Aspectos Hormonales y Sexuales de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en Mujeres

Montserrat Graell Berna

Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria Seccin de Psiquiatra y Psicologa

mgraell.hnjs@salud.madrid.org

0. Agenda
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Regulacin Hormonal de la ingesta Factores de riesgo y Etiopatogenia en mujeres Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin Sexualidad en mujeres TCA Conclusiones

Introduccin
TCA son enfermedades con grave morbilidad tanto fsica como psicolgica.
Importantes complicaciones a largo plazo y cronicidad. Comprensin tradicional en base a factores culturales y ambientales, sin embargo estos conceptos son insuficientes para explicar caractersticas clnicas y psicolgicas y la baja frecuencia dado la universalidad de factores socioculturales.

Introduccin: Conceptos
ANOREXIA NERVIOSA Alteracin psiquitrica (negativa a mantenerse en peso normal, distorsin o importancia excesiva de la imagen corporal ) Prdida de peso con desnutricin (< 17,5 Kg/m2 o < 85% peso ideal) Amenorrea de mas de 3 meses BULIMIA NERVIOSA Alteracin psiquitrica. Antecedentes conducta anorxica Atracones Conducta compensatoria: vomitos, laxantes, ayuno, ejercicio TRASTORNO DE ALIMENTACION ATIPICO O NO ESPECIFICADO
Cuadros incompletos Sndrome de Ejercicio excesivo: Triada atltica

Introduccin: Conceptos
La vulnerabilidad biolgica es un factor necesario para que se desarrolle la enfermedad: factores predisponentes, desencadenantes.
(Halmi, 2003)

La alteracin del comportamiento alimentario produce adaptacin biolgica a la malnutricin: factores de mantenimiento. Algunas anomalas neurobiolgicas persisten tras recuperar el peso (Kaye & Strover 1999)

2.

Introduccin: Epidemiologa

TCA, sndromes clnicos: 90% mujeres vs. 10% hombres AN: Prevalencia poblacin general: 0.001% Prevalencia en mujeres jvenes de pases desarrollados: 0.5-1% Prevalencia en hombres: 7.5% de sndromes clnicos AN 0.000075%

Introduccin: Epidemiologa
BN: ms frecuente que AN
Prevalencia en mujeres jvenes de pases desarrollados: 2-5 % En las ltimas dcadas ha aumentado: x3 Ms frecuente tambin en hombres T.C.A.N.E. o Atpicos: sndromes ms frecuentes Prevalencia en mujeres jvenes de pases desarrollados: 3-8% T.A.Trastorno por Atracn: hombres 2% vs. mujeres 3.5%

Introduccin. Epidemiologa
Segn Edad hombres <13 13-14 >14 25-30% 15-20% 10-12% mujeres 75-70% 85-80% 90-88%
Serna, 2001. Raich, 2011

0. Agenda
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Regulacin Hormonal de la ingesta Factores de riesgo y Etiopatogenia en mujeres Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin Sexualidad en mujeres TCA Conclusiones

Regulacin del comportamiento alimentario

5-HT

Regulacin hormonal de la ingesta

Warren M P JCEM 2011;96:333-343

2011 by Endocrine Society

Tejido adiposo
RECEPTORES celulares y nucleares Leptina Adiponectina Resistina Visfatina Apelina y PAI-I

Quimiokinas

ESTEROIDES
Interleukinas

a TNF

Regulacin hormonal de la ingesta: Tejido Adiposo: Leptina

Sintetizada por adipocitos
Implicacin en la adaptacin del organismo al ayuno: Homeostasis energetica. Informacin a cerebro del estado nutricional.

Concentracin correlaciona con la masa grasa. Mayor concentracin en mujeres Despus de 2.5 das de ayuno las concentraciones de leptina se reducen en un 75%. Anorexia: hipoleptinemia. En renutricin: hiperleptinemia rpida y transitoria. Marcador de severidad.
Anorexia nervosa modelo de implicaciones funcionales de la hipoleptinemia: alteraciones eje hipotalamo-hipofisario-gonadal, tiroidea,IGF. Relacin con la liberacin pulsatil de LH y ovulacin.

Algunos sntomas de los TCA se relacionan con niveles bajos de leptina: amenorrea, hiperactividad fsica

Acciones de la leptina
Efectos metablicos
NPY Ingesta alimentaria Peso corporal Tono simptico Gasto energtico Papel permisivo en el desarrollo puberal Estimula la secrecin GnRH hipotalmico Ausencia: inhibicin secrecin gonadotrofinas

Sntesis de leptina

Hgado Pncreas

Msculo

Produccin de glucosa

Secrecin de insulina Captacin glucosa

Leptin regulates bone formation via the Sympathetic Nervous System Leptina regula la formacin sea (via SNS)
Hipotlamo

Leptina

Arcuato Ventromedial
GTG-sensitive neurons

CART

SNS
Adr2
PKA

?
ATF4

RANKL

Rankl

Adipocito

Molecular clock

c-myc

Cyclin D

Osteoclasto

Osteoblasto

Modificado de Karsenty G. Cell Metab 2006

Regulacin hormonal de la ingesta: Tejido Adiposo Adiponectina

Gen AMP1 (3q27) 30 kDa

Acciones gonadales directas (secrecin LH)

Efectos predominantemente metablicos Efecto protector en el desarrollo de la ateroesclerosis

Acciones de la Adiponectina
Correlacin negativa:
Anorexia nerviosa IMC Porcentaje grasa corporal Insulina en ayunas Triglicridos plasmticos

ADIPONECTINA
Obesidad Diabetes tipo 2

Sensibilidad a la insulina

Sangre

Msculo

Sntesis de lpidos Produccin de glucosa

Glucosa cidos grasos libres

Triglicridos Oxidacin de AGL

Regulacin del balance energtico: Aparato Digestivo

HIPOTLAMO
Neurona

Ingesta alimentaria
Melanocortina

Gasto energtico

Grelin a PYY3-36
Estmago

Leptina Adiponectina

Insulina Pncrea s
Resistin a

Tejido graso

Colon

Grelina
Peptido orexigeno Segregado por celulas oxinticas del estomago Produce disminucin de gonadotropinas Elevado en Anorexia nerviosa y amenorrea

Peptido YY
Anorexgeno Segregado en respuesta al ingreso calrico en el intestino Acta en Hipotlamo en receptor Y2 produciendo inhibicin pre-sinptica de la neuronas NY y estimulacin de neuronas propiomelanocortina (POMC) en el ncleo arquato de hipotalamo. Disminuye la ingesta de comida en ratas Elevado en Anorexia Nerviosa.

Neuropptidos
Seales de homeostasis nutricional Regulacin de seales que llegan al hipotalamo medial central desde el nucleo arcuato (responsable de la secrecin de GnRH)

Conexin de estado nutricional y reproduccin

Esteroides y Regulacin de la Ingesta

Sndrome de Turner tratados con esteroides sexuales para inducir caracteres sexuales femeninos y pubertad desarrollan sntomas de AN que cesan al suspender el tratamiento (Young
Administracion de etinil-estradiol en AN reducen la ingesta Tratamiento con antiandrgenos en bulmicas disminuye atracones (Naesen et al 2007)
(Gustavson 1989)
2010).

Estrgenos disminuyen la ingesta en ratas ovarectomizadas (Butera 2010)

Disminucin de 10% de ingesta calrica (menos apetito, aversin a sabores) en la fase periovulatoria o folicular del ciclo menstrual (estrgenos elevados) (Asarian &Geary 2006) ESTROGENOS SON ANOREXIGENOS

Esteroides y Regulacin de la Ingesta

Cul es el lugar del cerebro que acta el estrgeno?
Hipotlamo medio-basal: Incrementan la sensibilidad del cerebro a factores saciantes (leptina, glucosa, CCK) (Gao 2007, Musalov 2007) Medula dorsal (Musalov 2007) Sistema mesolimbico de recompensa (Dreher 2007) Qu Clulas tienen receptores estrognicos? Neuronas reguladoras de apetito que utilizan Neuropeptido Y , Agouti- related y PMOC Astrocitos hipotalamicos
(Bulstein 2009)

Esteroides y Regulacin de la Ingesta

Cules son los receptores de estrgenos y qu funciones tienen? Receptores nucleares Reguladores de la Transcripcin genetica (mRNA) en genes hipotalamicos moduladores de la ingesta Mutaciones y grados de expresin: diferente respuesta estrogenos ER alfa: media el efecto anorexgeno del estrogeno (Santollo 2007) ER beta Receptores de membrana
No efecto genetico Efecto en peso corporal (Roepke 2008)

Mutaciones de ER en Anorexia Nerviosa.

0. Agenda
1. Introduccin 2. Regulacin Hormonal de la ingesta 3. Factores de riesgo y Etiopatognicos hormonales en mujeres 4. Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin 5. Sexualidad en mujeres TCA 6. Conclusiones

Factores de riesgo y/o Etiopatognicos en Trastornos del Comportamiento Alimentario. Sexo biologico mujer Regulacin de apetito y conducta alimentaria: Dietas. Genticos: vulnerabilidad. 5HT, DA, BDNF, ER. Cromosoma 1, 2,13 (endofenotipos) Perinatales Apego-Crianza: transgeneracional Estilo de desarrollo emocional, cognitivo y social
Insatisfaccin Perfeccionismo

Cambios en la pubertad Rol de gnero femenino Familiares Deportes de riesgo Sociales y Culturales: presin a la delgadez

Factores riesgo y/ etiopatognicos hormonales en Trastornos del Comportamiento Alimentario.

Sexo biolgico mujer Exposicin a Esteroides fetales Pubertad

Factores Etiopatogenicos hormonales en TCA: Exposicin a esteroides fetales

Procopio y Marriott Arch Gen Psych 2007
Los hombres gemelos dicigtos de sexo opuesto, presentan una prevalencia AN: Superior a los varones controles. Semejante al de sus parejas mujeres. En embarazos con feto femenino se produce una sustancia, probablemente hormonal, que aumenta el riesgo de AN

Problemas metodologicos!!!! NO REPLICADO

Factores etiopatogenicos hormonales en TCA: Exposicin a esteroides fetales

Culbert et al 2008 N=586 Resultados: ms frecuencia de TCA en: 1 Mujeres (m.s.), 2Mujeres (s.o.), 3Hombres (s.o.) ,4Hombres (m.s.)

No atribuibles a ansiedad o socializacin: Las gemelas de sexo opuesto presentan niveles de TCA ms bajos que las mujeres controles criadas con uno o ms hermanos varones.
La masculinizacin del SNC por exposicin prenatal a testosterona puede contribuir a diferencias en cuanto al riesgo de TCA segn el sexo biolgico Factor protector!
Resultados no reproducidos por Revouri et al 2008.!

Factores etiopatognicos hormonales en TCA: PUBERTAD

Incrementa casos de TCA en mujeres (Bulik, 2002)

Los retos del desarrollo en adolescencia femenina: - Cambios fsicos: caracteres sexuales, incremento masa grasa. - Cambios conductuales: bsqueda sensaciones, relaciones sociales. - Desarrollo Cognitivo: control, planificacin, pensamiento abstracto, identidad, autonoma.

Factores etiopatognicos hormonales en TCA: PUBERTAD

Estrgenos y progesterona son factores de transcripcin de expresin de RNA mensajero de sistemas serotoninrgicos (5HT2A) en SNC (Hipotlamo) Incremento de la expresin gentica del TCA (heredabilidad) mediado y potenciado por factores psicosociales ventana vulnerabilidad (Klump et al., 2000, 2006, 2007)

Factores etiopatognicos hormonales en TCA: PUBERTAD

Incremento ponderal peripuberal: mayor en mujeres. Aumenta la materia grasa: aumenta la leptina. Ajuste de la regulacin hipotalmica de apetito ventana vulnerabilidad hormonal

+
Incremento de la insatisfaccin corporal y ansiedad.

Leptina segn genero

20

Nios

Nias

Leptina (ng/ml)

17,5
15 12,5 10 7,5

5
2,5 0

Adulto II

III IV VAdultoI Tanner

II III

IV

Argente J et al. J. Pediatrics 1997

0. Agenda
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Regulacin Hormonal de la ingesta Factores de riesgo y Etiopatogenia en mujeres Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin Sexualidad en mujeres TCA Conclusiones

ADAPTACION HORMONAL EN LA ANOREXIA NERVIOSA

Warren M P JCEM 2011;96:333-343

2011 by Endocrine Society

ADAPTACION HORMONAL EN ANOREXIA NERVIOSA

Bajo Gasto Energtico Incremento del CORTISOL

Incrementa la gluconeognesis Disminuye la utilizacin perifrica de glucosa

Descenso de GONADOTROPINAS
Disminuye la fertilidad

ADAPTACIONES APROPIADAS

EJE GONADAL EN ANOREXIA NERVIOSA

RESISTENCIA ADQUIRIDA A GH REDUCCION DE LA Bioactividad de IGF-1 Descenso testosterona Descenso Estradiol Prdida de estimulacin ovrica Baja masa grasa (otra fuente de estrgenos)

Tejido graso EN ANOREXIA NERVIOSA

Baja leptina Elevada Adiponectina Baja Resistina

GRELINA EN ADOLESCENTES ANORXICAS

Control Diagnstico +25% IMC (DE) +50% IMC (DE)

1000
NS

Ghrelin (pg/ml)

750

Elevacin Grelina:
Seal de insuficiencia energtica Funcin reproductora, supresin:
* gonadotrofinas

500

250

* desarrollo puberal * funcin gonadal

n=20 n=16 n=16 n=16

CT-V

AN-1

AN-2

AN-3

Soriano-Guilln et al. J Pediatr 2003

TEJIDO OSEO EN ANOREXIA NERVIOSA

-OSTEOPENIA / OSTEOPOROSIS
Baja T3, estradiol, progesterona, GH/IGF1, leptina, resistina Elevado cortisol y grelina.

Cuando la enfermedad aparece en la adolescencia puede impedir llegar al pico crtico de masa sea (alrededor de los 20 aos).

Densitometra al diagnostico inicial en Anorexia Nerviosa del Adolescente

15 (21,7%)

41 (59,4%)
N= 69 Edad media: 14,55 s.d.1,3 aos Tiempo Evolucin: 10 s.d. 6,7 meses Edad Menarquia: 11,91 s.d. 1,15 aos IMC medio: 15,01 s.d. 1,4 Kg/m2 Tiempo de Amenorrea: 9,4 s.d. 3,4 meses

BIOMARCADORES DE EVOLUCION EN ANOREXIA NERVIOSA DEL ADOLESCENTE. Estudio ANABEL. Graell et al

TEJIDO OSEO EN ANOREXIA NERVIOSA OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS

AUMENTA el riesgo de fractura ESCASA RESPUESTA A SUSTITUTIVOS HORMONALES (Liu et al 2006, Sim et al 2009 Reviews) CONTROVERSIA CON BIFOSFONATOS LA REABSORCION OSEA NO SE NORMALIZA HASTA RETORNO DE LA MENSTRUACION: normalizacin de Estrgenos endgenos Otros neuropptidos como leptina (que estimula receptores beta-2 adrenrgicos en hueso)
(Misra et al 2008)

Anlogos de Leptina Amenorrhea in AN : Leptin analogues

ADAPTACION HORMONAL EN BULIMIA NERVIOSA

Hipersinsulinemia inducida crnica Disfuncin menstrual: irregular (37-64%) y amenorrea (540%), con mas riesgo si: Bajo IMC Historia de anorexia nerviosa Baja ingesta de grasa Ejercicio excesivo Bajo T4, LH, FSH y Estradiol

ADAPTACION HORMONAL EN BULIMIA NERVIOSA

Morfologa de Ovario Poliqustico (76-100%) mediado por insulinemia Baja T3 por bajo gasto energtico en reposo, baja T4 es de mal pronstico Cortisol normal o incrementado Baja Leptina Alta grelina Densidad Mineral Oseo alterada pero depende de historia de AN.

Twelve-point circadian levels of obestatin, acylated total ghrelin, and PYY in AN-R, AN-BP, and BN patients and controls.

Grelina

ANR

Obestatina

ANR

control PYY

Germain N et al. JCEM 2010;95:3057-3062

2010 by Endocrine Society

Existe relacin la psicopatologa con las neurohormonas reguladoras de la ingesta?

PSICOPATOLOGIA - LEPTINA
Leptina con Tendencia a Adelgazar independientemente de IMC en 57 AN (Ehrlich et al 2009) No relacin Leptina/Psicopatologia (Monteleone, 2000) Leptina con Puntuacin en Subescala Preocupacin por la comida del EDE-Q y algunas escalas de EDI-2 no independiente de IMC.
Leptina es marcador de masa grasa: Mujeres con baja masa grasa tienen ms psicopatologa. No es mediador de psucopatolog (Lawson et al 2011)

Psicopatologia-Neurohormonas

EMBARAZO Y TRASTORNOS COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Embarazo y TCA
Menos embarazos planificados (hasta 50%) (Bulik 2011, Carrera 2011) Cede sintomatologa TA aunque con incremento en ultimo trimestre (Bayo 2006) y reaparece a los 6-12 meses Mas abortos espontneos y voluntarios (Swann et al 2009) Menos incremento de peso durante embarazo Crecimiento Intrauterino Retardado o R.N. bajo peso Mas cesreas 35-60% de Depresin Post-parto

Embarazos de Riesgo

Embarazo y TCA
Apego maternal durante embarazo: Si TCA pasado: miedo a reactivacin sntomas Si TCA activo: miedo al embarazo, a su capacidad como madre, a contagiar la enfermedad a las hijas, culpa, miedo a la muerte, miedo a no poder frenar los cambios corporales. Algunas Dificultades en la vinculacin precoz
M. Carrera. 13 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com Febrero 2012, Psiquiatria.com

0. Agenda
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Regulacin Hormonal de la ingesta Factores de riesgo y Etiopatogenia en mujeres Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin Sexualidad en mujeres TCA Conclusiones

Sexualidad en las mujeres TCA

Algunas evidencias en la literatura acerca prevalencia de disfunciones sexuales en los diferentes subtipos de TCA No se tiene en cuenta en el tratamiento excepto en el contexto del abuso sexual e historia de trauma. La disfuncin sexual es frecuente en los TCA (Pinheiro et al, Int J Eating Disord, 2010)

Sexualidad en las mujeres TCA

98% de TCA adultas algn tipo de relacin de pareja

Relaciones de pareja a lo largo de la vida

Perdida de inters sexual o lbido

En Anorexias (restrictivas o purgativas): relacin con IMC

Baja satisfaccin sexual Dispareunia

Sexualidad en las mujeres TCA

Incremento de Ansiedad sexual
Tensin ante y en las relaciones sexuales

Parejas sin relacin sexual intima incluso con evitacin

Casi 50% evitacin relacin sexual o no completa.

Promiscuidad, Embarazos no planificados

En BN

Fisiopatologia de la Sexualidad en mujeres TCA 1.- Hipogonadismo hipogonadotropo por la desnutricin - Fluctuaciones del IMC se relacionan con inters sexual 2.- Psicopatologia especfica - Insatisfaccin/Distorsin/vergenza corporal
- Disconfort contacto fsico - Sentimiento de ineficacia -Alteracin conciencia interoceptiva -Baja Autoestima -Inseguridad social -Miedo a madurar

Fisiopatologia de la Sexualidad en mujeres TCA

3.- Otra Psicopatologia

-Ansiedad -Depresin -Rasgos de Personalidad -Evitacin de Daos -Auto-directividad -Impulsividad -Perfeccionismo: preocupacin por el error, dudas de

accin

0. Agenda
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Regulacin Hormonal de la ingesta Factores de riesgo y Etiopatogenia en mujeres Aspectos hormonales de la Clnica y Evolucin Sexualidad en mujeres TCA Conclusiones

8.

Conclusiones

TCA proporcionan claves para la comprensin del control neuro-endocrino de la perdida de peso, reproduccin y osteoporosis inducida nutricionalmente. Es probable que exista una vulnerabilidad hormonal a padecer TCA y que interacte con gentica. La adaptacin hormonal provoca gran parte de la clnica de los trastornos de alimentacin. El tratamiento es restaurar el estado nutricional y el estado mental.

Muchas gracias por su atencin!

Gonzalo Morand Lavin Montserrat Graell Berna Mar Faya Barrios Eduardo Paolini Ramos Angel Villaseor Montarroso Silvia Gutierrez Priego Patricia Andrs Nestares Victoria Cabellos Raquel Encinas Enfermeria UTCA Maestros/Profesores Pedagogia Teraputica MIR/PIR Alumnos MASTER TCA y OBESIDAD Voluntarios mgraell.hnjs@salud.madrid.org