SECCIN 3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

35 MTODOS DIAGNSTICOS 35 MTODOS DIAGNSTICOS

11 11

EXAMEN MICROSCPICO 11 OTROS MTODOS DE DETECCIN 11 CULTIVOS 11 Recogida.....................................................................................................................11 ................................11 Vas respiratorias altas..............................................................................................11 Vas respiratorias bajas.............................................................................................12 Orina..........................................................................................................................12 Hemocultivos.............................................................................................................12 Liquido cefalorraqudeo............................................................................................12 Aparato digestivo.......................................................................................................12 Exudados y lquidos corporales................................................................................12 Piel y tejidos blandos.................................................................................................12 Virales.........................................................................................................................13 Anlisis serolgicos 13 36 INFECCIONES EN EL HUSPED COMPROMETIDO 36 INFECCIONES EN EL HUSPED COMPROMETIDO 14 14

RESPUESTA INFLAMATORIA.......................................................................14 SISTEMA DEL COMPLEMENTO..................................................................14 RESPUESTA INMUNITARIA...........................................................................15 37 INFECCIONES HOSPITALARIAS 37 INFECCIONES HOSPITALARIAS Patgenos importantes Infecciones de vas urinarias Infecciones de las heridas Neumona Bacteriemia Otras 16 TABLA 381. TERAPUTICA ANTIBACTERIANA. TABLA 381. TERAPUTICA ANTIBACTERIANA. 16 16 16 16 16 16 16 18 18

Aminopenicilinas:......................................................................................................18 Penicilinas resistentes a la penicilinasa:..................................................................18 Carboxipenicilinas:...................................................................................................18 Ureidopenicilinas:.....................................................................................................18 PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LA - LACTAMASA..................19 CEFALOSPORINAS..........................................................................................19 AMINOGLUCSIDOS......................................................................................20
TETRACICLINAS........................................................................................................20

OTROS................................................................................................................20 QUINOLONAS...................................................................................................21 TABLA 383. Teraputica antifngica. 23 AGENTES S TPICOS............................................................................................23

AGENTES SISTMICOS.........................................................................................23 39. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES 39. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES 24 24

TABLA 393. Inmunizacion pasiva. 25 PROFILAXIS DE CONTACTOS POSTEXPOSICIN..........................................25 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ESTABLECIDA..................................26 40 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 40 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL 27 27

ENFOQUE 27 Uretritis en el varn...................................................................................................27 Epididimitis................................................................................................................27 Infecciones genitourinarias bajas en mujeres..........................................................27 Cervicitis mucopurulenta..........................................................................................27 Lesiones genitales ulcerativas...................................................................................27 Proctitis, proctocolitis, enteritis.................................................................................27 Artritis aguda.............................................................................................................28 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP) 28 Manifestaciones clnicas...........................................................................................28 Diagnstico................................................................................................................28 Tratamiento................................................................................................................28 INFECCIONES GONOCCICAS 28 Manifestaciones clnicas...........................................................................................28 Diagnstico................................................................................................................29 Tratamiento................................................................................................................29 SIFILIS 29 Manifestaciones clnicas...........................................................................................29 Diagnstico................................................................................................................29 Tratamiento................................................................................................................30 INFECCIONES POR CHLAMYDIA (Vase Cap. 61) 30 linfogranuloma venreo (LGV).................................................................................30 41 DIARREAS INFECCIOSAS 41 DIARREAS INFECCIOSAS 31 31

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DIARREA 31 Clostridium perfringens............................................................................................31 Bacillus cereus...........................................................................................................31 PATOGENOS INVASIVOS 31 Campylobacter jejuni.................................................................................................31 Vibrio parahaemolyticus............................................................................................31 Salmonella typhi (fiebre tifoidea)..............................................................................32 Otras salmonelas........................................................................................................32 Shigelosis...................................................................................................................32 Clera.........................................................................................................................33 GASTROENTERITIS VIRAL 33 DIARREAS PROTOZOARIAS AGUDAS 33 42 INFECCIONES NEUMOCCICAS 42 INFECCIONES NEUMOCCICAS 34 34

NEUMONIA NEUMOCCICA 34 Manifestaciones.........................................................................................................34 Complicaciones..........................................................................................................34 Hallazgos de laboratorio...........................................................................................34 INFECCIN NEUMOCCICA EXTRAPULMONAR 34 Meningitis neumoccica............................................................................................34 Endocarditis neumoccica........................................................................................35 Peritonitis neumoccica............................................................................................35 TRATAMIENTO 35 Neumona...................................................................................................................35 43 INFECCIONES ESTAFILOCCICAS 43 INFECCIONES ESTAFILOCCICAS INFECCIONES SUPERFICIALES SINDROME DE SHOCK TOXICO BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA NEUMONIA INFECCIN DE VIAS URINARIAS 44 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS 44 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS 36 36 36 36 36 36 37 37 38 38

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A 38 Faringitis estreptoccica...........................................................................................38 Infecciones estreptoccicas cutneas.......................................................................38 Linfangitis y sepsis puerperal....................................................................................38 Neumona y empiema................................................................................................39 INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B 39 Infecciones perinatales..............................................................................................39 Infecciones en el adulto.............................................................................................39 OTRAS INFECCIONES ESTREPTOCCICAS 39 Grupo C......................................................................................................................39 Grupo G......................................................................................................................39 Grupo D......................................................................................................................39 Estreptococos viridans...............................................................................................39 Estreptococos anaerobios..........................................................................................39 45 INFECCIONES POR ANAEROBIOS 45 INFECCIONES POR ANAEROBIOS 41 41

TTANOS 41 Epidemiologa y patogenia........................................................................................41 Manifestaciones clnicas...........................................................................................41 Diagnstico................................................................................................................41 Tratamiento................................................................................................................41 Prevencin.................................................................................................................41 BOTULISMO 41 Tratamiento................................................................................................................42 OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS 42 INTOXICACIN ALIMENTARIA..........................................................................42 INFECCIN TISULAR SUPURATIVA..................................................................42 INFECCIN LOCALIZADA DE PIEL Y TEJIDO BLANDO...............................42

CELULITIS DISEMINADA.....................................................................................42 MIONECROSIS POR CLOSTRIDIO (GANGRENA GASEOSA).........................42 SEPTICEMIA POR CLOSTRIDIOS.......................................................................43 INFECCIONES MIXTAS POR ANAEROBIOS 43 INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO POR ANAEROBIOS..........................43 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.....................................43 INFECCIONES PLEUROPULMONARES............................................................43 INFECCIONES INTRAABDOMlNALES...............................................................43 INFECCIONES PLVICAS.....................................................................................43 PIEL Y TEJIDOS BLANDOS...................................................................................43 INFECCIONES SEAS Y ARTICULARES...........................................................43 BACTERIEMIA........................................................................................................43 Tratamiento................................................................................................................44 46 46 ENFERMEDADES GRAMPOSITIVOS ENFERMEDADES GRAMPOSITIVOS CAUSADAS CAUSADAS POR POR OTROS OTROS MICROORGANISMOS 45 MICROORGANISMOS 45

DIFTERIA 45 Manifestaciones clnicas...........................................................................................45 Complicaciones..........................................................................................................45 Diagnstico................................................................................................................45 Tratamiento................................................................................................................45 LISTERIA MONOCYTOGENES 45 Epidemiologa y patogenia........................................................................................45 Tratamiento................................................................................................................45 CARBUNCO 46 Epidemiologa............................................................................................................46 Manifestaciones clnicas...........................................................................................46 Diagnstico................................................................................................................46 Tratamiento................................................................................................................46 47 INFECCIONES MENINGOCCICAS 47 INFECCIONES MENINGOCCICAS Epidemiologa Meningococcemia Meningitis Otras manifestaciones. Complicaciones Diagnstico Tratamiento Prevencin 48 INFECCIN POR HAEMOPHILUS Y BORDETELLA 48 INFECCIN POR HAEMOPHILUS Y BORDETELLA 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 48 48

HAEMOPHILUS INFLUENZAE 48 Epidemiologa............................................................................................................48 Manifestaciones clnicas...........................................................................................48 Diagnstico................................................................................................................48 Tratamiento................................................................................................................48 Prevencin.................................................................................................................48

BORDETELLA PERTUSSIS

48

49 ENFERMEDADES CAUSADAS POR MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS 49 49 ENFERMEDADES CAUSADAS POR MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS 49 ESCHERICHIA COLI 49 KLEBSIELLAENTEROBACTERSERRA TIA 49 PROTEUS, MORGANELLA, PROVIDENCIA 49 PSEUDOMONAS 49 BRUCELOSIS 50 Epidemiologa............................................................................................................50 Manifestaciones clnicas...........................................................................................50 Diagnstico................................................................................................................50 Tratamiento................................................................................................................50 TULAREMIA 50 Epidemiologa............................................................................................................50 Manifestaciones clnicas...........................................................................................50 Diagnstico................................................................................................................50 Tratamiento. ..............................................................................................................50 PESTE 50 50 TUBERCULOSIS Y OTRAS 50 TUBERCULOSIS Y OTRAS 52 52

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS 52 TUBERCULOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS...........................................52 DIAGNSTICO.........................................................................................................52 TRATAMIENTO. (Vase tabla 501).........................................................................53 Comentario.................................................................................................................53 OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS 53 51 GRIPE Y OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES 51 GRIPE Y OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES 54 54

GRIPE (INFLUENZA) 54 Epidemiologa............................................................................................................54 Manifestaciones clnicas...........................................................................................54 Complicaciones..........................................................................................................54 Diagnstico................................................................................................................54 Tratamiento/profilaxis...............................................................................................54 OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES 54 RINOVIRUS..............................................................................................................54 CORONAVIRUS........................................................................................................54 VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL.....................................................................55 VIRUS PARAINFLUENZA. ....................................................................................55 ADENOVIRUS..........................................................................................................55 TRATAMIENTO/PROFILAXIS 55 52 SARAMPIN, RUBOLA, VARICELA Y OTROS EXANTEMAS VIRALES56 52 SARAMPIN, RUBOLA, VARICELA Y OTROS EXANTEMAS VIRALES56

SARAMPION 56 RUBOLA (SARAMPIN ALEMN) 56 VARICELA-ZSTER 56 VARICELA................................................................................................................56 HERPES ZOSTER....................................................................................................56 VIROSIS PUSTULOSAS 57 VIRUELA...................................................................................................................57 VACUNA....................................................................................................................57 53 PAROTIDITIS 53 PAROTIDITIS Epidemiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento 54 INFECCIONES POR ENTEROVIRUS Y REOVIRUS 54 INFECCIONES POR ENTEROVIRUS Y REOVIRUS 58 58 58 58 58 58 59 59

ENTEROVIRUS 59 INFECCIONES POR POLIOVIRUS 59 Manifestaciones clnicas...........................................................................................59 Prevencin.................................................................................................................59 INFECCIONES POR VIRUS COXSACKIE Y ECHO 59 Meningitis asptica....................................................................................................59 Otras enfermedades...................................................................................................59 REOVIRUS 59 55 VIRUS HERPES SIMPLE (VHS) 55 VIRUS HERPES SIMPLE (VHS) 60 60

ENFERMEDADES CLINICAS 60 INFECCIONES OROFACIALES............................................................................60 INFECCIONES GENITALES..................................................................................60 PANADIZO HERPETICO........................................................................................60 INFECCIONES OCULARES...................................................................................60 ENCEFALITIS..........................................................................................................60 SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO....................................................................60 INFECCIONES VISCERALES...............................................................................60 INFECCIN NEONATAL........................................................................................60 DIAGNSTICO 61 TRATAMIENTO 61 56 INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS Y VIRUS DE EPSTEIN - BARR63 56 INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS Y VIRUS DE EPSTEIN - BARR63 INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS (CMV) 63 Manifestaciones clnicas...........................................................................................63 Diagnstico................................................................................................................63 Tratamiento y prevencion..........................................................................................63 INFECCIONES POR VIRUS DE EPSTEINBARR (VEB) 63 Epidemiologa y patogenia........................................................................................63 Manifestaciones clnicas...........................................................................................63

Diagnstico................................................................................................................64 Enfermedades malignas asociadas con VEB 64 57. 57. 65 65

ARBOVIRUS 65 DENGUE 65 Epidemiologa............................................................................................................65 Manifestaciones clnicas...........................................................................................65 RABIA 65 Epidemiologa............................................................................................................65 Manifestaciones clnicas...........................................................................................65 Diagnstico................................................................................................................66 Prevencin y tratamiento...........................................................................................66 58 INFECCIONES FUNGICAS Y RELACIONADAS 58 INFECCIONES FUNGICAS Y RELACIONADAS 67 67

CRIPTOCOCOSIS 67 Etiologa/patogenia....................................................................................................67 Manifestaciones clnicas...........................................................................................67 Diagnstico................................................................................................................67 Tratamiento................................................................................................................67 BLASTOMICOSIS 67 Etiologa/patogenia....................................................................................................67 Manifestaciones clnicas...........................................................................................67 Diagnstico................................................................................................................67 Tratamiento................................................................................................................67 HISTOPLASMOSIS 67 Mani1estaciones clnicas...........................................................................................68 Diagnstico................................................................................................................68 Tratamiento................................................................................................................68 COCCIDIOIDOMICOSIS 68 Manifestaciones clnicas...........................................................................................68 Diagnstico................................................................................................................68 Tratamiento................................................................................................................68 CANDIDIASIS 68 Manifestaciones clnicas...........................................................................................68 Diagnstico. ..............................................................................................................69 Tratamiento................................................................................................................69 ASPERGILOSIS 69 Manifestaciones clnicas...........................................................................................69 Diagnstico................................................................................................................69 Tratamiento................................................................................................................69 MUCORMICOSIS 69 ESPOROTRICOSIS 69 Tratamiento................................................................................................................70 ACTINOMICOSIS 70 Tratamiento................................................................................................................70 NOCARDIOSIS 70 Manifestaciones clnicas...........................................................................................70 Tratamiento................................................................................................................70

59 INFECCIONES POR RICKETTSIAS 59 INFECCIONES POR RICKETTSIAS

1 1

FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS (FMMR) 1 Manifestaciones clnicas.............................................................................................1 Diagnstico..................................................................................................................1 Tratamiento..................................................................................................................1 TIFUS MURINO (ENDEMICO) 1 Manifestaciones clnicas.............................................................................................1 TIFUS EPIDEMICO (TRANSMITIDO POR PIOJOS) 1 FIEBRE Q 2 60 INFECCIONES POR MYCOPLASMA . MYCOPLASMA PNEUMONIAE 60 INFECCIONES POR MYCOPLASMA . MYCOPLASMA PNEUMONIAE 3 3

Manifestaciones clnicas.............................................................................................3 Diagnstico..................................................................................................................3 Tratamiento..................................................................................................................3 61 INFECCIONES POR CHLAMYDIA 61 INFECCIONES POR CHLAMYDIA 4 4

INFECCIONES GENITALES POR C. TRACHOMATIS 4 Manifestaciones clnicas.............................................................................................4 Diagnstico..................................................................................................................4 Tratamiento..................................................................................................................4 LINFOGRANULOMA VENEREO (LGV) 4 Manifestaciones clnicas.............................................................................................4 Diagnstico..................................................................................................................4 Tratamiento..................................................................................................................5 TRACOMA Y CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTO 5 Epidemiologa..............................................................................................................5 Manifestaciones clnicas.............................................................................................5 Diagnstico..................................................................................................................5 Tratamiento..................................................................................................................5 PSITACOSIS 5 Diagnstico..................................................................................................................5 C. PNEUMONIAE 5 Manifestaciones clnicas.............................................................................................5 Diagnstico..................................................................................................................6 62 ENFERMEDADES PARASITARIAS 62 ENFERMEDADES PARASITARIAS 7 7

AMEBIASIS 7 Manifestaciones clnicas.............................................................................................7 Diagnstico..................................................................................................................7 Tratamiento..................................................................................................................7 PALUDISMO 7 Epidemiologa..............................................................................................................7 Manifestaciones clnicas.............................................................................................8 Tratamiento..................................................................................................................8 TABLA 621. Trntamiento del paludismo agudo.................................................8

LEISHMANIASIS 9 Tratamiento..................................................................................................................9 ENFERMEDAD DE CHAGAS 9 Manifestaciones clnicas...........................................................................................10 Diagnstico. ..............................................................................................................10 Tratamiento................................................................................................................10 TOXOPLASMOSIS 10 Manifestaciones clnicas...........................................................................................10 Diagnstico................................................................................................................10 Tratamiento................................................................................................................11 NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII 11 Tratamiento................................................................................................................11 GIARDIASIS 11 Tratamiento................................................................................................................11 CRIPTOSPORIDIASIS 12 ISOSPORIASIS 12 TRIQUINOSIS 12 Manifestaciones clnicas...........................................................................................12 ESQUISTOSOMIASIS 12 Epidemiologa/patogenia...........................................................................................12 Manifestaciones clnicas...........................................................................................12 NEMATODOS INTESTINALES 13 63 BORRELIOSIS DE LYME 63 BORRELIOSIS DE LYME Manifestaciones clnicas. Diagnstico. Tratamiento 64 OTRAS INFECCIONES DE IMPORTANCIA CLINICA 64 OTRAS INFECCIONES DE IMPORTANCIA CLINICA 1 1 1 1 1 2 2

INFECCIONES POR LEGIONELLA 2 Etiologa/epidemiologa...............................................................................................2 Manifestaciones clnicas.............................................................................................2 Diagnstico..................................................................................................................2 LEPRA 2 Manifestaciones clnicas.............................................................................................2 Diagnstico..................................................................................................................3 Tratamiento..................................................................................................................3 LEPTOSPIROSIS 3 Manifestaciones clnicas.............................................................................................3 Diagnstico..................................................................................................................3 65 INFECCIONES PIOGENAS LOCALIZADAS, ARTRITIS INFECCIOSA Y OSTEOMIELITIS 4 65 INFECCIONES PIOGENAS LOCALIZADAS, ARTRITIS INFECCIOSA Y OSTEOMIELITIS 4 ABSCESOS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 4 ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO 4 ABSCESOS INTRAABDOMINALES 4 ABSCESOS INTRAPERITONEALES.......................................................................4

ABSCESO RETROPERITONEAL.............................................................................5 ABSCESO VISCERAL................................................................................................5 ABSCESOS VARIOS...................................................................................................5 ARTRITIS INFECCIOSA 6 OSTEOMIELITIS 7 Tratamiento..................................................................................................................7

35 MTODOS DIAGNSTICOS
EXAMEN MICROSCPICO
Examen directo. til para el diagnstico de Borrelia (fiebre recurrente) o Plasmodium (paludismo) en extensiones de sangre. Extensin en fresco . Campo oscuro de lesiones genitales para sfilis. . Micosis superficiales (tia versicolor) de raspados cutneos, pelo o uas en una gota de KOH al 10 %. . Diagnstico de infecciones fngicas sistmicas (Cryptococcus en LCR, esfrulas de coccidioidomicosis en esputo). . Heces o drenaje duodenal para protozoos (amebiasis, giardiasis, criptosporidiasis) . Heces para infecciones helmnticas (ascaridiasis, trichuriasis, estrongiloidiasis, anquilostomiasis). . Extensiones de sangre para filariasis (microfilarias), enfermedad del sueo (tripanosomiasis). Tinciones . Comprobacin con tincin de Gram para clulas epiteliales contaminantes con poca resolucin e inmersin bajo aceite (azul: grampositivo; rosa: gramnegativo). . cido - alcohol (Ziehl - Nielsen, Kinyoun) para el diagnstico de tuberculosis, Cryptosporidium en heces, Nocardia (cido mineral en lugar de cido - alcohol). . Giemsa para Chlamydia procedente de ojos, uretra, crvix. . Wright o metenamina argntica para Pneumocystis carinii. . Romanowsky para Plasmodium, Leishmania. . Hematoxilina hierro tricromo para protozoos intestinales. Otras tinciones . Pruebas de anticuerpos fluorescentes para herpes simple o rabia en tejido cerebral. Legionella en tejido pulmonar, lquido pleural o esputo. . Influenza, parainfluenza o virus respiratorio sincitial (VRS) en clulas epiteliales nasales. Tambin son tiles los anlisis cromognicos ligados a enzimas (p. ej., VRS).

OTROS MTODOS DE DETECCIN

Aglutinacin de partculas de ltex. Prueba muy sensible para detectar antgenos neumoccicos, meningoccicos, estreptoccicos del grupo B, H. influenzae o criptoccicos (CRAG) en LCR. Hibridacin in situ. Hibridacin de pruebas con oligonucletidos marcados para secuencias especficas de grupo o de especie de diversos microorganismos (p. ej., CMV).

CULTIVOS Recogida
. Limpiar la piel con alcohol isopropilo al 70 % y despus yod

ril

Vas respiratorias altas

. Cultivos raramente tiles, excepto cuando se busca un patgeno especfico (S pyogenes, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphteriae, meningococos o gonococos). . Toma nica de faringe con torunda, 90 % de positivos para faringitis estreptoccica. . Cultivos farngeos, no indicados en ausencia de fiebre o de linfadenopata cervical ( < 5 % +)

Vas respiratorias bajas

. Deben realizarse tambin hemocultivos. . Ms probabilidad de obtener flora de vas bajas si < 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo a pequeo aumento. . Puede usarse broncoscopia con biopsia mediante cepillo o lavado broncoalveolar (LBA) para la recogida de Pneumocystis, M. tuberculosis, CMV y hongos. . Aspiracin con aguja percutnea: alto rendimiento, 5 % de riesgo de neumotrax

Orina
. Limpieza periuretral, importante en mujeres; desechar los primeros 25 mL. . Debe refrigerarse si no se enva al laboratorio en el plazo de 1 hora (puede mantenerse 4 a 6 horas). . Una muestra nica de > 10 microorganismos/mL en el varn y 2 muestras en la mujer sugieren infeccin, aunque tambin son sugestivas cifras de 2 102 en mujeres disricas sintomticas y de 2 103 en varones sintomticos (pueden tener r~ nto~ ms bajos si estn tratados con antibiticos o las muestras se han obtenido mediante sondaje o aspiracin suprapbica). . Incluso un crecimiento ligero es significativo en caso de recogida suprapbica. . En caso de sonda permanente, se debe desinfectar la sonda y efectuar la recogida directamente con jeringa y aguja estriles. . La tincin de Gram de la orina no centrifugada es sugestiva de infeccin si hay > 1 bacteria por 20 campos de inmersin en aceite. . Nunca cultivar las puntas o las bolsas de drenaje de Foley.

Hemocultivos
. Deben realizarse en todo paciente febril con escalofros, enfermedad grave, posible endocarditis o infeccin vascular o inmunosuprimido. . Optimo: 2 a 3 hemocultivos de 10 a 30 mL separados por 1 hora. . En caso de antibioterapia previa pueden ser tiles los frascos de resina y quiz sea preciso incrementar el nmero de cultivos. . Se evitar la recogida de la vena femoral, de cnulas intravasculares permanentes o los cultivos de sangre arterial.

Liquido cefalorraqudeo
. Recoger un mnimo de 2 mL para glucosa (con glucemia simultnea), protenas totales, recuentos celulares y cultivos. . En caso de tincin de Gram negativa, valorar la aglutinacin de partculas de ltex.

Aparato digestivo
. Los cultivos de heces, los anlisis de toxinas o ambos permiten detectar la diarrea causada por Salmonella, Shigella, Arizona, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile. . Si no se va a cultivar en el plazo de 1 hora, conservar en glicerol tamponado con fosfato.

Exudados y lquidos corporales

. Recogida ptima de pus mediante aspiracin con jeringa y aguja a travs de la piel desinfectada. . En los senos debe realizarse el cultivo mediante catter de plstico estril, aunque son ms definitorios los raspados o la biopsia.

Piel y tejidos blandos

. Habitualmente muy contaminados por flora normal, por lo que se debe aspirar con jeringa o cultivar biopsia en sacabocados. . Cultivar la punta del catter intravenoso (ltimos 5 cm) despus de desinfectar la piel para diagnosticar la infeccin de la va.

Virales
. Las torundas farngeas deben colocarse en un medio de transporte tamponado y rico en protenas. . Cultivos de LCR en los pacientes con meningitis o encefalitis. . Cultivos de heces para enterovirus o adenovirus. . Cultivos de orina para rubola y CMV. . Lquido pericrdico para diagnosticar miocarditis o pericarditis. . Cultivos de la capa leucocitaria parainfecciones por herpes y CMV. . Cultivo de biopsia cerebral para diagnosticar encefalitis herptica. . Cultivos de LBA o de tejido pulmonar para CMV. . Lavado nasal para deteccin de antgeno del VRS.

Anlisis serolgicos
. Medicin de anticuerpos IgM (p. ej., hepatitis A, VEB, toxoplasma), otros anticuerpos (p. ej., VIH, hepatitis B y C), o antgenos (p. ej., VIH, hepatitis B, CRAG), tiles para diagnosticar infecciones especficas agudas o crnicas. . La respuesta aguda y convaleciente (2 a 3 semanas) de los anticuerpos sricos puede establecer el diagnstico de brucelosis, fiebre Q, otras rickettsiosis o diversas enfermedades virales.
Para una revisin ms detallada, vase Plorde, J.J.: The Diagnosis of Infectious Diseases, captulo 80, en HPIM 12, p. 454.

36

INFECCIONES COMPROMETIDO

EN

EL

HUSPED

Un husped comprometido es el que presenta una deficiencia en una o ms de las defensas contra la infeccin. Estas defensas comprenden las barreras fsicas y qumicas, la respuesta inflamatoria, el sistema reticuloendotelial, el sistema del complemento y la respuesta inmunitaria especfica. La alteracin de las defensas puede surgir de trastornos congnitos, enfermedades adquiridas o medicamentos. Las infecciones provienen de la flora endgena o de la exgena, que pueden estar modificadas por el tratamiento antimicrobiano o por otros factores. En el husped comprometido, los patgenos habituales pueden presentarse de forma atpica, y los microorganismos oportunistas pueden resultar patgenos. La naturaleza del microorganismo infectante a menudo permite discernir defectos especficos de las defensas del husped. Siempre que sea posible, el tratamiento o la prevencin de la infeccin tratarn de corregir la defensa anormal del husped (p. ej., inmunoglobulina srica en los procesos hipogammaglobulinmicos). Infecciones que se acompaan de defectos comunes en la respuesta inflamatoria o Inmunitaria Defecto del Ejemplos de enfermedades Agentes etiolgicos husped o tratamientos que se comunes acompaan de defectos de infecciones

RESPUESTA INFLAMATORIA
Neutropenia. Procesos hematolgico ma lignos, quimioterapia cito txica, anemia aplsica. Quimiotactismo. Sndrome de Chdiak - Hi gashi. Sndrome de Job. Malnutricin calrico - pro teica. LES, leucemia mieloide H. influenzae. Enfermedad granuloma catalasa positivas: Estafilococos, E. coli, Klebsiella sp., P. aeruginosa, Can dida sp., Aspergi llus sp. Sndrome de Chdik - Hi gashi. Staph. aureus, Strep. pyogenes. Bacilos gramnegati vos, Staph. aureus Candida sp., Asper gillus sp. Staph. aureus, Strep. pyogenes Staph. aureus, H. in fluenzae Bacilos gramnegati vos. Strep. pneumoniae, Hongos y bacterias

Fagocitosis (celu lar). crnica. Defecto microbi cida. tosa crnica.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

C3 Congnito Hepatopata LES Congnito Congnito LES Drepanocitosis Staph. aureus Strep. pneumoniae Pseudomonas sp., Proteus sp. Neisseria sp., bacilos gramnegativos. N meningitidis N gonorrheae Strep. pneumoniae Salmonella s p.

C5 C6, C7, CX

Va alternativa Esplenectoma

RESPUESTA INMUNITARIA
Dficit o disfun cin de clu las T. kin, sarcoide, lepra lepro matosa. Aplasia & hipoplasia timi ca, enfermedad de Hodg Cndida sp., Asper gillus sp., Crypto coccus neoformans, H. simple y zster. P carinii, CMV, H. simple, M. avium intracelullare, C. neoformans, Candi da sp., Salmonella, Shigella, Strep. pneumoniae, H. in fluenzae, Staph au reus. Candida sp. Hongos, virus. Agammaglobulinemia de Bruton ligada a X, hipo H. influenzae, N meningitidis, K. pneumoniae, E. coli, G. Lamblia. P. carinii, enterovirus. G. Iamblia, hepatitis viral, Strep. pneu moniae, H. influen zae, Strep. pneumo niae, H. influenzae. Strep. pneumoniae, H. influenzae, ~. coli. Ataxia - telangiectasia. Strep. pneumoniae, otros estreptococos, L. monocytogenes, Mycobacterium sp

SIDA

Candidiasis mucocutnea. Dficit de purina nuclesi do fosforilasa. Dficit o disfun cin de clu las B. gammaglobulinemia varia ble comn, leucemia lin focitica crnica, mieloma mltiple, dficit de sub clase IgG. Dficit selectivo de IgA.

Dficit selectivo de IgM.

Dficit o disfun cin mixta de clulas T y B. Inmunodeficiencia combi nada grave. Wiskott - Aldrich.

Strep. pneumoniae H influenzae Staph. aureus, ru

bola G. Iamblia. C albicans, P. cari nii, varicela, rubo la, CMV. Infecciones observa das en las anoma las de las clulas T y B.

De Masur, H. y, Fauci, A. S.; HPIM12, P. 466.

Para una revisin ms detallada, vase Masur, H., y FauciA. S.: Infections in the Compromised Host, captulo 82, HPIM12, p. 464.

37 INFECCIONES HOSPITALARIAS
Patgenos importantes
. Bacilos GRAMNEGATIVOS, especialmente en vas urinarias reservorios en el medio hospitalario adquieren y transfieren resistencia antibitica por plsmidos (factores R). . STAPHYLOCOCCUS AUREUS. Algunas cepas en Europa y Amrica del Norte son resistentes a todos los antibiticos - lactmicos. . ENTEROCOCOS: Infecciones hospitalarias de vas urinarias; patgeno de las heridas en los pacientes tratados con cefalosporinas de amplio espectro. . Infecciones OPORTUNISTAS POR MICROORGANISMOS DE ESCASA VIRULENCIA: S. epidermidis, difteroide JK, hongos (Aspergillus, Candida).

Infecciones de vas urinarias

. Hasta el 40 % de las infecciones adquiridas en el hospital especialmente con sondas permanentes. . Para evitarlas, solamente deben emplearse sondas permanentes en caso de obstruccin vesical o para un control exacto de los lquidos; cambiar despus de 5 a 7 das. Utilizar sondaje intermitente cuando sea posible.

Infecciones de las heridas

. Generalmente flora del paciente introducida en el momento de la ciruga. . Factores de riesgo: Operaciones que afectan a sitios contaminados (intestino, vagina), ciruga prolongada, cuerpos extraos, hematomas, edad avanzada, mal estado de nutricin, diabetes, insuficiencia renal, tratamiento con glucocorticoides. . Infecciones precoces (24 a 48 horas): Usualmente Streptococcus del grupo A o especies de Clostridium. . Infecciones estafiloccicas: 4 a 6 das despus de la ciruga. . Bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias: Al menos 1 semana. . Los antibiticos profilcticos deben administrarse en el preoperatorio inmediato y solamente durante 24 a 48 horas despus de la intervencin (especialmente en ciruga de colon e histerectoma vaginal).

Neumona
. Principal causa de mortalidad por infecciones hospitalarias. . Especialmente bacilos gramnegativos y S. aureus adquiridos por aspiracin. . Factores de riesgo: Obnubilacin con tos y reflejo nauseoso ineficaces, enfermedad pulmonar subyacente o ICC con alteracin de los mecanismos de limpieza pulmonar, manipulacin instrumental de las vas respiratorias. . Prevencin: Colocar a los pacientes obnubilados en posicin de nadador, tratamiento de la ICC.

Bacteriemia
. Catteres vasculares infectados por S. epidermidis, S. aureus, bacilos gramnegativos, enterococos, Candida los ms importantes. . Los lquidos IV (dextrosa al 5 %) pueden estar contaminados por Enterobacter, Klebsiella Serratia, Pseudomonas cepacia, Citrobacter freundii . Prevencin: Evitar colocarlos en las piernas; insercin estril: cambiar cada 48 a 72 horas.

Otras
. Riesgo de infeccin por hepatitis B para el personal hospitalario que maneja muestras de sangre o pacientes sometidos a dilisis o que reciben hemoderivados. Evitar mediante precauciones para la sangre y la aguja, marcando toda la sangre y tejidos procedentes de pacientes infectados; inmunizacin frente a hepatitis B para el personal hospitalario con riesgo; inmunizacin rpida con inmunoglobulina antihepatitis B despus de la exposicin. . SIDA: Precauciones globales ante sangre y secreciones para proteger a los otros pacientes y al personal del hospital; dudoso papel de la profilaxis con AZT tras el pinchazo con aguja u otra exposicin a la sangre. . Enfermedad de los legionarios: Puede evitarse mediante hipercloracin o supercalentamiento del agua corriente del

hospital. . Colitis por Clostridium difficile. Precauciones entricas para los pacientes infectados.
Para una revisin ms detallada, vase Gardner, P., y Klimek J. J.: HospitalAcquired Infections, captulo 83, en HPIM12, pgina 468. Para una revisin ms detallada, vase Neu H. C.: Therapy and Prophylaxis of Bacterial Infections, captulo 85, p. 478 Dolin, R.: Antiviral Chemotherapy, captulo 86, p. 493, Bennett, J. E.: Antifungal Therapy, captulo 87, p. 497; Plorde J. J.: Therapy of Parasitic Infections, captulo 88, p. 498, en HPIM 1 2.

TABLA 381. Teraputica antibacteriana.

Frmaco PENICILINAS Penicilinas naturales: Penicilina G. Neumona neumoccica 600 000 U procana IM/12 h < 30 ml/min. Gonorrea ( - lactamasa negativo). IM x 2 d+ 1.0 g probenecid PO. Sfilis primaria, endocarditis por S viridans. Meningitis neumoccica y menin goccica. Penicilina VK Faringitis estreptoccica. Streptobacillus, .Spirillum, Fusos p/ro~hje es, Actinomyces israelii. 250 mg PO/6 h x 10 d en sangre, 300 g/ml en orina. 60 % absorbido 0.25 g~ 2 g/ml 2.4 millones U procana gre, 300 g/ml en orina, 6 g/ml 2.4 millones U benzatina IM Erysipelothrix, Listeria monocito genes, Pasteurella multocida Otros microorganismos sensibles: 3 millones U, 115 g/ml en san Necesita ajuste de dosis para Ccr Microorganismo/enfermedad Dosificacin Comentarios

Aminopenicilinas:
Ampicilina Shigelosis. 500 mg PO/6 h x 5 d~ 50 g/ml en orina. Endocarditis enteroccica. IV/8 h o estreptomicina 1 g IM/ 12 h x 6 sem. Amoxicilina IVU, bronquitis, otitis media por 2 g IV/6 h + gentamicina 1 mg/kg pia, 1 g IV . 35 g/ml en sangre, 500 g/ml en orina, 10 g/ml en 500 mg PO/8 h~ Shigella: 0.5 g ~ pico en sangre 10 g/ml, orina 1000 g/ml. 2 x absorcin oral de ampicilina, y debe reemplazarla excepto para 90 % de erupcin con monotera 0.25 g PO . 1.5 g/ml en sangre,

microorganismos sensibles.

Penicilinas resistentes a la penicilinasa:

Nafcilina abscesos. Dicloxacilina Infecciones superficiales por Staph. 0.250.5 g PO/ h. 0.5 g, 15 g/ml en sangre. S aureus y S epidermidis sensi 49g/d IV, 1.0g IV 70 g/ml en sangre 2 g/ml en LCR. bles: endocarditis, osteomielitis,

Carboxipenicilinas:
Ticarcilina nas. Infecciones graves por Pseudomo 4 a 6 h1 200300 mg/kg IV/d fraccionados/ > 2000 g/ml en orina, 50 lg/ml en bilis; 4.7 nmol Na/g pueden precipitar ICC; altas dosis pueden precipitar hipopotasemia, tiempo de hemorragia prolongado. Indanilcarbenicilina Pseudomonas. Solamente prostatitis o IVU por 328 mg (I tableta) PO/6 h x 7 d ml en orina. I g . 15 g/ml en sangre, 600 g/ 3.0 g IV . 190 g/ml en sangre,

Ureidopenicilinas:
Azlocilina Infecciones por Pseudomonas. 34.5 g IV/6 ht > 2000 g/ml en orina, 50 g/ml en bilis; menos acumulacin en insuficiencia renal que la ticarcili 3.0 g IV 190 g/ml en sangre

Mezlocilina

Infecciones por Pseudomonas.

34.5 g IV/6 ht cilina, ms activa frente a estrep

Mismas concentraciones que azlo

Piperacilina

Infecciones por Pseudomonas.

34.5 g IV/6 h

El mas activo frente a Pseudomo

PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LA - LACTAMASA

Amoxicilina/clavulanato Igual que amoxicilina; ms E. coli, 250 a 500 mg PO/8 h Cada tableta contiene amoxicili na + clavulanato en proporcin 2:1. 1.53 IV/IM/6 h Cada 1.5 g contiene 1 g de ampici lina y 0.5 g de sulbactam. Branhamella, N gonorrhoea, S aureus, Klebsiella, H influenzae - lactamasa (+). Ampicilina/sulbactam: Igual que ampicilina; ms E. coli,

S. aureus, Kleibsella, B. fragilis, Enterobacter, Acinetobacter, H. infiuenzae ! - lactamasa (+). Ticarcilina/clavulanato Igual que ticarcilina; ms S au

3.1 g IV/IM/4 a 6 h; para IVU3.2 g Cada dosis contiene 3 B de ticarci IV/IM/8 h lina y 0.1 0.2 g de clavulanato.

reus, k. coli, H. influenzae, Ente robacter, Klebsiella, - lactamasa (+)

CEFALOSPORINAS
1 generacin: Cefazolina Activa frente a S pneumoniae, S 0.5 a 1 g IV/68 ht 1.0 g IV - - - >. 110 g/ml en sangre > 1000 g/ml en orina, 50 lgjml en bilis. 0.25 g . 8 g/ml en sangre, 500 aureus, S. epidermidis, 80 % de k. coll, P miriabilis; profilctico para ciruga. Cefalexina/cefradina cos. Cefaclor 2.~ generacin: Cefuroxima H. influenzae, S. pneumoniae, me 750 mg/8 h a 3 g/8 h IVt 0.75 g IV 40 g/ml en sangre, > 1000 g/ml en orina 1030 g/ml en bilis, 120 g/ml en LCR.c~ Cefoxitina. cefotetn minal. ,Veis.~ena productora de penicilina. 2 g IM + probenecid 1 g PO 1000 g/ml en orina, 100 g/ml en bilis. 3.~ generacin: Cefatoxima Meningitis debida a Streptococcus I g IV/ 8 h a 2 g/4 ht 1.0 g IV, 80 g/ml en sangre, > 1000 g ml en orina, 15 g/ml en bilis, 10 g/ml en LCR. I g IV/ 8 h a 2 g 4 ht > 1000 g/ml en orina, 30 g/ml en bilis, 110 g/ml en LCR. Ceftriaxona Meningitis por gramnegativos: la I g IV IM/d a 2 g/12 ht I g, 150 g/ml en sangre, > 1000 g/ml en orina, 200 g/ml en bilis 130 g/ml en LCR, puede administrarse en inyeccin IM mayor parte de las infecciones por grampositivos (excepto S. faecalis) y gramnegativos (excep 1.0 g IV, 80 g/ml en sangre, grupo B, I ~oli, H. influenzae, N meningitidis, S. pneumoniae, infecciones por enterobacteri Ceftizoxima cluida meningitis. Infecciones por gramnegativos, in 1.0 g IV . 70 g/ml en sangre, Infecciones mixta, aerobias y anae 12 g IV/6 a 8 ht robias; profilaxis en ciruga abdo ningitis por N. meningitidis en nios y adultos jvenes. Infecciones respiratorias. Infecciones menores por estafiloco 0.250.5 g PO/6 a 8 ht g/ml en orina. 0.250.5 g PO/8 h (adultos). - - -

to Pseudomonas, anaerobios). Cefoperazona Activo frente a la mayor parte de 12g IV/12 ht las infecciones por grampositivos. t obactericeas y Pseudomo Ceftacidima Muy activo frente a Pseudomonas I g IV/I 2 h a 2 g/8 h ml en bilis. OTROS - LACTMICOS Imipenem Activo frente a cocos aerobios 0.5 g IV/8 h a 1 g/6 ht

una vez al da. 2.0g IV 250 g ml en sangre; reacciones con disulfiram. I g IV 80 g/ml en sangre, > 1000 g/ml en orina, 5 a 10 pg/

y enterobactericeas.

0.5 g IV . 30 g/ml en sangre, 100 g/ml en orina, 10 g/ml en bilis. Administrado con cilastati na, inhibidor de la dihidropetida

grampositivos y bacilos gramne gativos, incluidos S. Faecalis Pseudomonas; especies de anae robias, B. fragilis. Aztreonam Activo nicamente frente a bacte sa, para evitar hidrlisis. 0.5 g IV/12 h a 2 g/6 ht en bilis.

I g IV 160 g/ml en sangre, > 1000 g/ml en orina, 20 g/ml

nas aerobias gramnegativas.

AMINOGLUCSIDOS
Estreptomicina faecalis. I g IM diario Gentamicina gativos. Infecciones por aerobios gramne kg/8 h~ mximo, 12 g/ml constante. Todos los aminoglucsidos pueden causar nefrotoxicidad y ototoxicidad. Tobramicina Amicacina gativos. Ms activo frente a Pseudomonas Infecciones por aerobios gramne 8h 2 mg/kg ataque; luego, 1.02 mg/ 8 mg/kg ataque; luego, 5 mg/kg/ debe restringirse su uso. Mismos niveles que gentamicina. Menos resistencia al frmaco, pero 2 mg/kg ataque; luego, 1.02 mg/ g/ml en orina, 2 g/ml en bilis. Niveles sricos deseables: 5 a 10 g/ ml 1.5 mg/kg - - - >. 6 g/ml en sangre, 50 M. Tuberculosis tularemia, peste, I g IM 2 veces/semana - - brucelosis, endocarditis por S

TETRACICLINAS
Tetraciclina norrea. Doxiciclina del viajero. Rickettsia, Chlamydia, Mycoplas Rickettsia Chlamidia, Micoplas 250 a 500 mg PO/6 ht bilis; absorcin ~ por leche, anti cidos. 100 mg PO/12 h 100 g/ml en orina, 15 Il/ml en bilis, Evitar en embarazadas, nios; 100 mg . 2.5 g/ml en sangre, ma, Brucella, gonorrea, diarrea 0.25 g PO . 2.2 g/ml en sangre 100 g/ml en orina, 15 g/ml en ma, Brucella, enf. de Lyme, go

OTROS
Vancomicina tilcilinresistentes. Endocarditis por S faecalis en alrgicos a penicilina infecciones en hemodilisis. Colitis seudomembranosa. Cloranfenicol Bacterias anaerobias, fiebre macu 125 mg PO/6 h x 10 d 12.5 mg/kg IV PO/6 h I g IV, - - - >15 g/ml en sangre, 100 Activo frente a todos los gramposi 0.5 a 1.0 g IV/812 ht bilis. 0.5 g IV/8 h + aminoglucsido 0.5 g IV 30 g/ml en sangre, 100 g/ml en orina, 3 g/ml en tivos, incluidos estafilococos me

losa de las Montaas Rocosas, meningitis por H. influenzae, S pneumoniae, ~1. meningitidis. cada 25 000 tratados presenta anemia aplstica; ~ la vida media de tolbutamida, fenitona, warfa rina. Eritromicina ma. Legionella Clindamicina Rifampicina maco, M. Tuberculosis 500 mg/ g IV/6 h La mayor parte de las infecciones por Strep, Staph y anaerobios 600 mg PO/d ( 10 mg/kg) 600 mg PO/12 h x 4 d I g IV 10 g/ml en sangre; t los niveles sanguineos de teofilina. Infecciones estreptoccicas en alr 250 a 500 mg PO/6 h

g/ml en orina, 3 rg/ml en bilis, 1 /gml en LCR; niveles tras dosis oral equivalentes a IV; 1 de

0.25 G PO, 1.4 g/ml en sangre

gicos a la penicilina, Mycoplas

150 a 450 mg PO/6 h, 300 a 900 mg Ajustar la dosis en insuficiencia IV/6 600 mg PO/d ( 10 mg/kg) en sangre, 50 g/ml en onna, 100 g/ml en bilis, 0.5 g/ml en 600 mg PO/d x 4 d Profilaxis frente a H infuenzae 500 mg IV/6 a 8 h 250 a 500 mg PO/6 h x 10 a 14 d na; no debe utilizarse en el em 750 mg PO/8 h x 5 a 10 d 75 a 100 mg/kg/d en 4 dosis (combi sar erupcin, fiebre, ictericia, he mlisis en dficit de G a 6 - PD, agra nulocitosis, leucopenia. barazo Todas las sulfamidas pueden cau agrimcaos,io~rea,jciefenctrOJadede y pldoras anticonceptivas. Reaccin al disulfiram con el alco hol; potenciacin de la warfari heptica; 600 mg IV ~ 15 g/ml en sangre, 8 mg/kg 10 g/ml

Estafilococos con un segundo fr

Profilaxis meningoccica, Metronidazol T vaginalis. tis. Sulfadiacina Toxoplasmosis nado con pirametamina). Infecciones por anaerobios. 2.0 g PO

Colitis seudomembranosa. Absceso amebiano heptico, coli

Trimetoprim - sulfametoxazol Desplaza a warfarina, metotrexato Pneumocystis carinii zol/kg/d (4 amp = 2 DD/6 h).

IVU, bronquitis, diarrea metoprim + 100 mg sulfametoxa

I dosis doble (DD)/ 12 h 20 mg tn y clorpropamida de la albmina.

QUINOLONAS
Ciprofloxacino IVU, diarrea, infecciones cutneas 250 a 750 mg PO/12 h No utilizar en embarazadas o ni os; lesiones en cartlagos. y seas. La mayor parte de gram positivos y gramnegativos, excep to enterococos, anaerobios: mo derado frente a estreptococos y neumococos. Norfloxacino IVU (incluidas Pseudomonas). 400 mg PO/12 h x 7 a 10 d~ Igual que ciprofloxacino.
~ Necesidad de ajustes mnimos en insuficiencia renal t Necesidad de ajustes importantes en insuficiencia renal.

(140 edad) x peso (kg) Ajustes segn aclaramiento de creatinina: Cc, = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - administrada/8 h multiplicada por Cc, x 0,01. Cr (mg/dl) x 72 Para Ccr < 1000 ml/min, dosis

TABLA 382. Teraputica antiviral.

Infeccin Frmaco antiviral Administracin Dosificacin Comentarios

Influenza A: (profilaxis)

Amantadina

Oral

Adultos: 200 mg/d durante el perio

Debe ser administrado durante la

do de riesgo. o

duracin del brote. Debe reducirse la dosis en insuficiencia renal y en

Nios ~ 9 aos: 4.4 - 8.8 mg/ kg/d, no superar 150 mg/d. el anciano. Puede administrarse junto con la vacuna.

rimantadina

Oral

Igual que el anterior.

Todava no autorizada por la FDA. Puede ser mejor tolerada que la amantadina.

Influenza A (teraputica)

Amantadina o

Oral

Como el anterior durante 5 - 7 das.

Tanto amantadina como amantadi na son eficaces en la influenza no

que ninguna de ellas sea eficaz en la influenza complicada (p. ej., neumona). rimantadina Oral Como el anterior durante 57 das. influenza complicada en ensayos controlados con placebo. Virus respiratorio sincital Ribavirina Aerosol Administrado continuamente me Utilizado para el tratamiento de lac tantes y nios pequeos hospitali zados con neumona y bronquitis por VRS. Aciclovir es el frmaco de eleccin En estudio para el tratamiento de la

diante aerosol de partculas peque nas desde un reservorio que con tiene 20 mg/ml durante 3 - 6 das.

Encefalitis por herpes simple O

Aciclovir

IV

10 mg/kg/8 h durante 10 d. para esta infeccin, segn ensayos comparativos con vidarabina. Se obtienen resultados ptimos cuan do el tratamiento se inicia al princi pio de la enfermedad.

vidarabina

IV

15 mg/kg/d en venoclisis continua para 12 h durante 10d.

Herpes simple neonatal

Vidarabina

IV

30 mg/kg/d en venoclisis continua

La vidarabina reduce la mortalidad,

durante 12 h/d durante 10 das. aunque es frecuente la morbilidad O importante. Teraputicamente equivalente a aciclovir. aciclovir Herpes simple genital: infeccin primaria. precisar hospitalizacin, o si existen complicaciones neurolgicas. Oral 200 mg 5 veces/d durante 10 d. pacientes que no precisan hospitali zacin. Debe mantenerse una hi dratacin adecuada. Tpica Pomada al 5 %; 4 - 6 aplicaciones/d durante 7 - 10 das. miento oral. Puede emplearse en embarazadas con el fin de evitar el tratamiento sistmico. Los snto mas sistmicos y las zonas no trata das no se modifican. Herpes simple genital: infecciones recurrentes (tratamiento). sobre la tasa de recadas subsiguien tes. Aciclovir Oral 200 mg 5 veces/d durante 5 d. El efecto clnico es moderado y se incrementa cuando el tratamiento se inicia precozmente. Sin efecto Sustituida en gran parte por el trata Va de administracin preferida en IV Aciclovir 10 mg/kg/8 h durante 10d. IV 5 mg/kg/8 h durante 5 - 10 d. Se prefiere la va IV cuando la infec cin es lo bastante grave como para

Modificado de Dolin. R: HPIMI. ~. 494.

TABLA 383. Teraputica antifngica.

Agente Microorganismo/enfermedad Dosificacin Comentarios

AGENTES S TPICOS
Imidazoles y triazoles: Clotrimazol. econazol, micona zol, butoconazol. terconazol. Macrlidos polinicos: Nistatina Anfotericina B crema. Candidiasis cutnea/vaginal/oral. Candidiasis cutnea/vaginal/oral. Tpica 2 veces/d; oral 4 v/d Tpica 2 veces/d Oral: enjuagar y luego tragar. Candidiasis cutnea/vaginal/oral, tia versicolor, dermatofitosis. Tpica 2 veces al da, 1 tableta 5 Oral: disolver la tableta en la boca veces/d, lentamente.

AGENTES SISTMICOS
Griseofulvina Ketoconazol Dermatofitosis Blastomicosis, histoplasmosis para 500 mg PO/d. 200 - 800 mg PO diarios Eritema por fotosensibilidad. Hepatotoxicidad, disminucin de la testosterona srica, glucocorti coides suprarrenales; requiere ci do gstrico para su absorcin. 3 - 7.5 mg/kg PO/6 h 100 g/ml. Reducir dosis en insu ficiencia renal. Anfotericina B Blastomicosis, histoplasmosis, pa 0.3 - 0.6 mg/kg/d IV durante 6 - 10 semanas nos; controlar electrlitos y crea tinina. Fluconazol Candidiasis, criptococosis. 100 - 400 mg/d PO o IV Buena absorcin por va oral. Comenzar con una dosis de prue racoccidioidomicosis, mucormi cosis, coccidioidomicosis, aspergi losis, esporotricosis. ba de 1 mg; se puede doblar la dosis y administrar en das alter Controlar valores sricos (50 -

coccidioidomicosis. candidiasis, algunas coccidiodomicosis dise minadas, seudoalesqueriasis. Flucitosina (5 - FC) micosis. Criptococosis, candidiasis, cromo

39. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

. Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultneamente en lugares separados. . Las dosis mltiples de vacuna viva deben estar separadas por 1 mes como mnimo; la vacuna viva debe retrasarse 3 meses despus de la inmunizacin pasiva. . Las vacunas vivas estn contraindicadas en pacientes inmunosuprimidos, febriles o embarazadas. INMUNIZACIN ACTIVA. (Vanse tablas 391 y 392). INMUNIZACIN PASIVA. (Vase tabla 393).

TABLA 391. Inmunizacion activa de adultos normales.

Vacuna y tipo Administracin y grupo diana Comentarios Dosis reducida de toxoide diflnco en la Td en comparacin con la DTP para niitos. En adul Toxoides de dil~eria y ttanos IM al menos cada 10 artos; tambin tras heridas (Td). potenclalmente tetangenas si han pasado > 5 aos desde la ltima dosis. tos no inmunizados previamente administrar n munizacin pasiva ms Td en el momentO de Gripe. vacuna inactivada. IM o SC al principio del otoo. Para todos los adultos > 65 aos o con enfermedad crnica (vase tabla 392). alergia al huevo pueden ser inmunizados con precauciones especiales. Vacuna neumoccica de polisa SC una vez. Para todos los adultos >65 aos o crido 23valente. con mayor nesgo de infeccin grave (vase ta Sarampin. vacuna viva atenua SC una vez. Para todos los adultos nacidos des da. pus de 1956 y sin histona previa de infeccin o mmunlzacln. vas no son contraindicaciones para la revacu Parotiditis, vacuna viva atenuada. SC una vez. Para todos los adultos, en especiai varo nes sin histona de infeccin o inmunizacin pre

Las enfermedades febnles agudas son una con traindicacin. La mayora de los pacientes con

Puede administrarse simultneamente con la va cuna de la gnpe en lugares separados. No es necesano una pnueba serolgica de inmu nidad, ya que la infeccin o inmunizacin pre Para evitar la orquibs en varones susceptibles Existe una vacuna combinada sarampin - parotiditis. Solamente para mujeres que son anticuerpos (Hl) negativos y si se puede evitar el ambarazo durante

Rubcola. vacuna viva atenuada. SC una vez, Para todas las mujeres seronegativas, especlaimente aquellas en edad frtil. 3 meses.

TABLA 392. Inmunizacin activa de individuos con alto riesgo de adquirir o desarrollar intecciones graves.
Vacuna y tipo
Gnpe, vacuna inactivada.

Administracin y grupo diana

IM o SC anualmente. Para pacientes con enfenmedades crnicas cardacas, pulmonares, renales o metablicas,

Comentarios
Para reducir la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes con riesgo de complicacio nes de la gripe. Los nios solamente deben recibir vacuna por incisin. (Vase tambln tabla 391).

anemla intensa, inmunosupresin (incluida SIDA); per sonal sanitario al cuidado de estos pacientes; residentes en instituciones con estos pacientes. Vacuna neumoccica de polisa cndo 23valentc. SC una vez. La misma poblacin que para la vacuna de Ia gripe o pacientes con cinrosis, alcoholismo, asplenia

anatmica/funcional (p. ej., drepanocitosis), mieloma, sndrome nefrtico, escapes de LCR, inmunosupresin (p. ej., debida a infeccin por VIH), Hepatitis B, vacuna inactivada o recombinante de subunidades. 3 dosis IM en deltoides a los 0,1 y 6 meses. Para el perso nal sanitario expuesto a productos hemticos, contactos El embarazo no es una contraindicacin para la vacunacin de mujeres con alto nesgo de adquinr una infeccin por virus de hepati tis B.

familiares y sexuales de portadores, clientes y personal de instituciones para disminuidos mentales, pacientes que reciben hemodialisis o factores de la coagulacin, pacientes con mltiples compaeros sexuales, drogadic tos IV, presos grupos con infecciones altamente end micas, lactantes de madres HBaAg (+). Vacuna meningoccica de poli sacndo 4valente. SC una vez. Para control de epidemias y auxiliar de la quimioprofilaxis en contactos familiares; pacientes con

La infeccin de tipo B es la ms comn; no existe vacuna contra la infeccin de apo B. Administrar nfampicina tambin a los con tactos.

asplenia anatmica funcional (p. ej., drepanocitosis), de fectos en el componente terminal del complemento.

Vacuna del polisacndo B, Ha(~ mophilu~ injiu~n ae.

SC una vez. Para todos los nios de 18 - 24 meses y adul tos jvenes no inmunizados con alto nesgo de infeccin.

BCG, vacuna viva atenuada (tu berculosis).

SC o intradnmica, una vez. Para grupos con infeccin endmica alta; personal al cuidado de estos pacientes.

La inmunodeficiencia (p. ej. infeccin por ViH) es una contraindicac;n para la vacu

Adenovirus, vacuna viva atenua

PO una vez. nicamente para reclutas militares. da blvalente.

Rabia, vacuna de clulas diploi des humanas (HDCV).

Profilaxis preexposicin: 3 dosis IM los das 0, 7 y 28. Profilaxis postexposicin: 5 dosis IM los das 0, 3, 7, 14

Profilaxis preexposicin para individuos con alto nivel de exposicin (vetennanos, em pleados de laboratono). En EE.UU. no se recomienda la inmunizacin de nutina frente a la polio en adultos. Proteccin rpida: 2 dosis separadas por 4 se manas. Proteccin inmediata (incluso en el embarazo): administrar vacuna antipolio Contactos familiares de portador de S lvphi; Contraindicada en pacientes inmunosupnmi

y 20 con HRIG (vase tabla 393). Polio: 4 dosis los meses 0, 12, 34 y 916. Para adultos no in munizados en nesgo inmediato de exposicin. 3 dosis SC los meses 0, 12 y 612. Para pacientes no in

Vacuna viva atenuada (OPV). Vacuna inactivada (IPV).

munizados con inmunosupresin y sus contactos fami liares, sanitanos y viajeros expuestos al virus natural. Tifoidea vacuna de bacilos Fiebre amarilla, vacuna viva ate nuada. gistrados de vacunacin. SC en dos medias dosis separadas por 4 semanas. SC una vez cada 10 aos. Administrada en los centros re dos o embarazadas, o lactantes < 6 meses. SC cada 6 meses. Solamente si se requiere para entrar en mando precauciones al manipular alimen tos y bebidas. Encefalitis B japonesa, vacuna de vlnus mactlvados. Para viajeros a zonas rurales del Lejano Oriente, inclui das China y Corea.

Clera, vacuna de bacilos muer tos. el pas de destino.

La infeccin se evita ms eficazmente to

Administrada rutinariamente a nios en las zonas endmicas.

Modificado dc Finn. A.. Plotkin. S. A.: HPIMI. p. 47~.

TABLA 393. Inmunizacion pasiva.

Entermedad Preparado de eleccin Grupo diana y pauta Comentario

PROFILAXIS DE CONTACTOS POSTEXPOSICIN.

Hcpatitis A (IG). Inmunoglobulina (humana) Contactos en los centros de da, familiares y en insti vlaJeros al extranJero. i lepatitis B B (HBIG) Inmunoglobulina antihepatitis 1. Lactante de madres i ibsAg (+), 0.5 ml IM. Se suele administrar HBIG con dfoslstapaohpeladatajsti5 B Hasta 0.06 mL/kg IM para profilaxls precxposlcion en tucioncs de custodla, 0.02 ml/kg IM.

2 Posible contancto percutneo o s~:~.ual con hepati tis B 0.06 ml/kg IM. u a re e 1. Lactantes y niilos expuestos con alto nesgo de in feccin grave.

Varicela Inmunoglobulina antivaricela zster (VZIG).

2. Adultos susceptibles expuestos. 125 unidades (I vial)/10 kg IM (mnimo 125, mximo 625).

Ttanos Inmunoglobulina antitetnica (TIG).

Pacientes con hendas (excepto las pequeas y lim

Normalmente se administra tambin toxolde de tetanos y diftena (Td).

pias) y sin histona clara de inmunizacin antitetnica completa y actualizada 5003000 unidades IM, parte de la dosis infiltrada alrededor de la henda.

Rabia

Inmunoglobulina antirrbica humana (IIRIG)

Individuos sospechosos de haber tenido exposicin importante a un ammal rabloso o potenclalmente ra

Administrar precozmente y segulr con un aclo e dosis de vacuna antlnrabica los das 0, 3, 7, 14 y 28.

bioso. Los pacientes que se sabe son inmunes o estn totalmente inmunizados contra la rabia o precisan HRIG sino slo 2 dosis de vacuna antinrbica los das 0 y 3. 20 Ul/kg, la mitad inftitrada alrededor de la henda, la mitad IM.

Sarampin (IG).

Inmunoglobulina (humana)

Contactos familiares y estrechos susceptibles, dentro La vacuna antisarampionosa de rutina debe posponerse hasta 3 meses despus de administrar IG.

de los 6 das siguientes a la exposicin, en particular individuos inmunosuprimidos (incluidos aqullos con infeccin por VIH) y lactantes. 0.25 mg/kg IM.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ESTABLECIDA

Rubola Inmunogiobulina (humana) (IG). Botulismo Diftena una opcin. 0.55 ml/kg IM. Antitoxina tnvalente equina~. Mujeres embarazadas expuestas al principio del em feto. Pacientes con botulismo por alimentos o hendas. botulismo infantil. Antitoxina diftnca equina~. Pacientes con diagnstico clnico de diftena. la diflena cutnea. Ttanos Inmunogiobulina antitetnica (TIG). Para usar cstos productos deben realizarse pruebas de sensibilidad y, en caso necesario, desensibilizacin. Modificado de hnn, A., Plothn, S. A. HPIM12, p. 476 Pacientes con diagnstico clnico de ttanos. Probablemente sin valor en No se utiliza para tratar el La inmunizacin pasiva no asegura la protecci6n del barazo y en las que la conclusin del mismo no es

Para una revisin ms detallada, vase Finn, A., Plotkin, S. A.: Immunization, captulo 84, en HPIM12. D. 472.

40

ENFERMEDADES

SEXUAL
ENFOQUE Uretritis en el varn

DE

TRANSMISIN

Diagnstico por 2 5 leucocitos por campo con inmersin en aceite de la secrecin. PMN con diplococos gramnegativos intracelulares -> N. gonorrhoeae (confirmar con cultivo); tratar como una infeccin gonoccica no complicada (vase ms adelante); tratar siempre a las parejas sexuales. nicamente PMN . cultivo o deteccin de antgeno para Chlamydia; tratar con tetraciclina, 0,5 g PO/6 h o doxiciclina, 100 mg/12 h x 7 das.

Epididimitis
Descartar torsin testicular (examen con Doppler o gammagrafa con Tc99m), tumor y traumatismo. Pacientes hasta 35 aos de edad: usualmente C. trachomatis; tratar con doxiciclina, 100 mg/12 h x 10 das. N gonorrhoeae; tratar con ceftriaxona, 250 mg IM, luego doxiciclina, 100 mg/12 h x 10 das. Ancianos o despus de manipulacin instrumental de vas urinarias , E. col o Pseudomonas ~ leve: tratar con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP/SMX) DD h; grave: tobramicina o gentamicina, 1,5 mg/kg., despus 1,0 mg/kg/8 h

Infecciones genitourinarias bajas en mujeres

Cistitis: 2 20 leucocitos/400 x campo en orina centrifugada de mitad de la miccin;2 102 bacterias/mL en cultivo. Uretritis: piuria y sntomas con cultivos de orina negativos, probablemente clamidias. Vaginitis: T. VAGINALIS secrecin purulenta profusa, amarillenta, trofozotos mviles en la extensin en fresco, tratar con una sola dosis de 2,0 g de metronidazol PO; VAGINOSIS BACTERIANA mal olor vaginal con aum. de secrecin blanca o gris, clulas clave en la extensin en fresco; tratar con metronidazol, 500 mg/12 h x 7 d; CANDIDIASIS prurito vulvar marcado con secrecin blanca espesa, elementos fngicos en el KOH al 10 %; tratar con miconazol o clotrimazol intravaginal, 100 mg/d x 7 d.

Cervicitis mucopurulenta
Secrecin amarillenta cervical con 2 10 PMN/campo con inmersin en aceite. ~ 50 % por clamidias, pero tratar tambin como cervicitis gonoccica (GC) (vase uretritis en el varn); tratar a la pareja.

Lesiones genitales ulcerativas

Descartar sfilis mediante examen en campo oscuro y VDRL. Vesculas o pstulas dolorosas: cultivo para herpes. Ulcera dolorosa, no vesicular: cultivo para herpes o chancroide, prueba para sfilis. Lesiones ulcerativas indoloras: prueba para sfilis. Tratamiento: Si se descartan herpes y sfilis y las lesiones persisten, valorar empleo de ceftriaxona, 250 mg IM, o eritromicina, 500 mg/6 h, o TMP/SMX DD, 1/12 h x 7 d.

Proctitis, proctocolitis, enteritis

Proctitis: tenesmo, estreimiento, dolor anorrectal, secrecin rectal mucopurulenta o hemtica; virus herpes simple y linfogranuloma venreo (C. trachomatis); cultivo para N gonorrhoeae. Proctocolitis y enterocolitis: en varones homosexuales, especialmente Campylobacter y Shigella. Enteritis: diarrea, hinchazn abdominal, espasmos sin sntomas anorrectales; en homosexuales, Giardia lamblia, Campylobacter, Shigella, E. histolytica

Artritis aguda
Sndrome artritis dermatitis gonoccica; la artritis infecciosa ms comn en personas sexualmente activas; cultivo de lquido sinovial, sangre, lesiones cutneas o LCR; diagnstico: (1) cultivo (+) de la mucosa o del compaero sexual; (2) lesiones cutneas pustulosas o hemorrgicas tpicas en extremidades, y (3) respuesta rpida a los antibiticos; tratar como una infeccin gonoccica diseminada (vase ms adelante). Sndrome de Reiter: 80 % HLAB27 +; C. trachomatis casi siempre asociado con la forma espordica; otros: Shigella, Campylobacter Salmonella, Yersinia, N gonorrhoeae, diagnstico por artritis aguda, no infecciosa, que persiste al menos 1 mes; ~ sacroiletis; conjuntivitis o uvetis aguda, lceras indoloras de la mucosa oral, balanitis circinada queratodermia blenorrgica.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP) Manifestaciones clnicas

Salpingitis tuberculosa: hemorragia vaginal anormal, dolor, esterilidad, 50 % posmenopusicas; diagnstico por biopsia de endometrio ~ granulomas, cultivo positivo o ambos. Salpingitis no tuberculosa: evoluciona desde cervicitis ~ endometritis ~ salpingitis (dolor abdominal bajo y plvico bilateral); asociado a DIU; hiperestesia a la movilizacin del cuello, hiperestesia del fondo uterino y de los anejos; aparicin de EIP gonoccica o por clamidias en el momento de la menstruacin en mujeres ms jvenes con cervicitis mucopurulenta. Perihepatitis y periapendicitis.

Diagnstico
Asociaciones: comienzo con las menstruaciones; hemorragia menstrual anormal reciente, DIU, salpingitis previa, relacin con varn afectado de uretritis. Laparoscopia, mxima especificidad. Biopsia de endometrio, sensible y especfica para endometritis Cultivar torundas endocervicales, aspiracin endocervical, colpocentesis, muestras por laparoscopia para Chlamydia y GC.

Tratamiento
Descartar urgencias quirrgicas (apendicitis, embarazo ectpico), descartar absceso plvico. Pautas de tratamiento: doxiciclina, 100 mg/12 h + cefoxitina, 2 g/6 h IV durante 48 h despus de la defervescencia; luego, doxiciclina, 100 mg PO/12 h durante 14 das total; clindamicina, 600 mg/6 + gentamicina, 2,0 mg/kg.; luego 1,5 mg/kg/8 h durante 4 d como mnimo; luego, clindamicina, 450 mg PO/6 h durante 14 das en total. Pacientes ambulatorios: ceftriaxona, 250 mg en dosis nica IM (o cefoxitina, 2 g IM y probenecid 1 g PO en dosis nica)+doxiciclina 100 mg/12 h x 14 d, con nueva evaluacin en 4872 h. Examinar a todos los compaeros sexuales; retirar el DIU.

INFECCIONES GONOCCICAS Manifestaciones clnicas

. Varones: uretritis tras una incubacin de 2 a 7 d; complicaciones raras con el tratamiento (epididimitis, linfadenitis inguinal, fstulas), GC rectal en homosexuales con dolor, prurito, tenesmo, secrecin rectal hemtica, mucopurulenta; infeccin farngea frecuentemente asintomtica. . Mujeres: uretritis y endocervicitis aguda no complicada ~ disuria, polaquiuria, aumento de la secrecin vaginal, la infeccin se extiende desde el endocrvix a las trompas de Falopio (EIP) en un 15 %, inflamacin aguda de las glndulas de Bartolini generalmente unilateral; frecuente la infeccin asintomtica de endocrvix, uretra, recto o faringe. . Nios: durante el parto pueden infectarse las conjuntivas, faringe, vas respiratorias o conducto anal profilaxis para la oftalma ~ gotas de nitrato de plata al 1 %, preparado oftlmico de eritromicina (ventaja: tambin profilaxis para Chlamydia). . Infeccin gonoccica diseminada (IGD): dos tercios de las mujeres en el momento de la menstruacin; aparece con gonococcemia (fiebre, poliartralgias, lesiones cutneas papulosas petequiales o necrticas, habitualmente en porcin distal de extremidades, tenosinovitis de varias articulaciones asimtricas) o artritis sptica (artritis

purulenta, por lo general en una articulacin).

Diagnstico.
La tincin de Gram del exudado uretral o endocervical es diagnstica, con diplococos gramnegativos dentro de los PMN, pero se necesita confirmar su identidad y determinar su susceptibilidad a la penicilina mediante cultivo en medio de Thayer - Martin con ~ CO2.

Tratamiento
. En todos los pacientes debe comprobarse VDRL y cultivos de control para GC 3 - 7 das despus del tratamiento. . Infeccin no complicada en adulta no embarazada: ceftriaxona, 250 mg en dosis nica IM + doxiciclina, 100 mg PO/ 12 h x 7 d; en caso de embarazo, sustituir la doxiciclina por eritromicina, 500 mg PO/6 h. . Con la pauta anterior son raros los fracasos teraputicos. Evaluar en busca de reinfeccin, buscar diagnstico alternativo . . Infeccin gonoccica diseminada: ceftriaxona, 1 g IV o IM/ da hasta 12 das despus de la resolucin de los sntomas; luego, completar un total de 7 - 10 das de tratamiento con amoxicilina, 500 mg PO/8 h (si el microorganismo es sensible a la penicilina); o acetilcefuroxima, 500 mg PO/12 h, amoxicilina 500 mg con cido clavulnico, 125 mg PO/8 h, o ciprofloxacino, 500 mg PO/ 12 h (si la paciente no est embarazada).

SIFILIS Manifestaciones clnicas

Sfilis primaria: ppula nica indolora ~ erosionada e indurada; habitualmente en pene, crvix o labios, aunque tambin en recto y boca; linfadenopata inguinal indolora en 1 semana, el chancro cura en 4 - 6 semanas. Secundaria: piel mculas rosadas, no pruriginosas, en tronco y extremidades, que pueden progresar a ppulas descamacin superficial o lesiones necrticas, rea intertriginosa lesiones anchas, hmedas, rosadas o grises (condilomas planos, muy infecciosos); placas mucosas ~ erosin indolora de color gris plateado con bordes rojos en boca o genitales puede haber sntomas generales. Sfilis latente: VDRL positivo, examen fsico y LCR normal; precoz < 1 ao, latente tarda > 1 ao. Neurosfilis sintomtica: meningovascular sndrome tipo ictus, puede tener prdromos de cefalea, vrtigo, insomnio, anomalas psicolgicas; parlisis general 20 aos de incubacin, ~ memoria, l reflejos, pupilas de ArgyllRobertson; tabes dorsal (25 a 30 aos) desmielinizacin de las columnas posteriores con marcha atxica de base amplia, trastornos vesicales, arreflexia, degeneracin trfica de las articulaciones, atrofia ptica. Sfilis cardiovascular (1040 aos): aortitis, insuficiencia artica, aneurisma sacular del arco artico ascendente y transverso. Gomas. Sfilis congnita.

Diagnstico
Examen en campo oscuro de todas las lesiones cutneas y aspirados salinos de los ganglios linfticos de la enfermedad secundaria; repetir en 3 das sucesivos antes de considerarlo negativo. Los anticuerpos fluorescentes directos pueden ser tan sensibles y especficos como el estudio microscpico en campo oscuro. Serologa no treponmica: VDRL, RPR (reagina plasmtica rpida); utilizada para el despistaje y la titulacin iniciales; el descenso de los ttulos est en relacin con la respuesta al tratamiento; aproximadamente un tercio de negativos en la sfilis primaria o tarda (falsos positivos en las infecciones agudas). Pruebas treponmicas (FTAABS, MHATP) para confirmar el diagnstico de sfilis en pacientes con VDRL o RPR positivos, permanecen positivos Neurosfilis asintomtica: Es necesario el examen del LCR en todo paciente seropositivo con signos neurolgicos o sfilis no tratada o de > 1 ao de duracin; El VDRL del LCR es muy especfico pero relativamente insensible.

Tratamiento
Sfilis precoz: primaria, secundaria o latente precoz penicilina benzatina, 1,2 millones de U IM en cada nalga una vez (tratamiento inadecuado para GC); tetraciclina, 500 mg PO/6 h x 14 d en caso de alergia. Latente, tarda o desconocida (latente tarda con LCR normal, cardiovascular, gomas) penicilina benzatina, 2,4 millones de U cada semana x 3; en caso de alergia, tetraciclina, 2 g PO/da x 30. Neurosfilis (asintomtica o sintomtica): penicilina G, 12 - 24 millones de U/da x 10 - 14 das, o penicilina procana 2,4 millones de U IM/da + probenecid 500 mg PO/6 h x 10 d; luego, penicilina benzatina, 2,4 millones de U semanales x 3. Embarazo: tratar con penicilina de acuerdo con el estadio. Reaccin de Jarisch - Herxheimer: fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, hipotensin moderada 28 horas despus del tratamiento; tratar con aspirina y reposo en cama. Seguimiento: Seguir VDRL cuantitativo en los meses 1, 3, 6 y 12; debe repetirse el tratamiento si no se produce un descenso de hasta 4 veces en 1 ao. Pacientes con neurosfilis: repetir puncin lumbar cada 3 - 6 meses durante 3 aos.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA (Vase Cap. 61) linfogranuloma venreo (LGV)

Clnica: lesin primaria (vescula o ppula indolora) ~ adenopata inguinal dolorosa, fstulas exudativas o ambas, con fiebre, escalofros, meningismo; proctitis en varones homosexuales (secrecin rectal mucopurulenta con tenesmo). Diagnstico: cultivo del aspirado de bubones, recto, uretra crvix; titulo de fijacin del complemento 2 1 :64 sugestivo. Tratamiento: tetraciclina, 0,5 g/6 h x 3 semanas; aspirar los ganglios fluctuantes para evitar su ruptura.
Para una revisin ms detallada, vase Holmes, K. K., y Handsfield, H. H.: Sexually Transmitted Diseases, capitulo 93, p. 524; Holmes, K. K: Pelvic Inflamatory Disease, captulo 94, p. 533; Holmes, K. K., Morse SA: Gonococcal Infections, capitulo 110, p. 593; Ronald, A. R., y Plummer, F. A.: Chancroid, captulo 117, p. 623, Holmes, K. K.: Donovanosis (Granuloma Inguinale), capitulo 118, p. 624; Lukehart, y S. A, Holmes, K. K: Syphilis, capitulo 128, p. 651; y Stamm, W. E., Holmes, K. K.: Chlamydial Infections, capitulo 155, pgina 765, en HPIM12.

41 DIARREAS INFECCIOSAS
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DIARREA
. Historia: Preguntar por fiebre, dolor abdominal, nuseas/ vmitos, caractersticas de las heces (acuosas, sanguinolentas, volumen), alimentos ingeridos recientemente (pescados, origen comn como en el picnic), viajes, exposicin sexual, otras enfermedades/medicamentos (inmunosupresores, antibiticos). . Exploracin fsica completa. . Examinar una muestra de heces (a simple vista y al microscopio). Cultivos para Salmonella, Shigella, Campylobacter en caso de presencia de leucocitos en heces. . Otras pruebas diagnsticas (p. ej., cultivos para Yersinia o vibriones, examen para huevos y parsitos) si estn justificadas. PATOGENOS BACTERIANOS NO INVASIVOS E. coli enterotxico . Epidemiologa: causa la mayor parte de las diarreas del viajero en Sudamrica, frica y Asia. . Clnica: 2472 h de incubacin; desde diarrea acuosa leve hasta coleriforme grave; febrcula ocasional, vmitos en < 50 %. . Tratamiento: reposicin de lquidos; los antibiticos pueden reducir la duracin de la enfermedad [tetraciclina, 7 5 mg/ kg/6 h x 2 d, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 (DD) mg/12 h x 5 d]; alivio sintomtico con subsalicilato de bismuto, 60 mL/h x 4; profilaxis: doxiciclina, 100 mg/d o TMP/SMX, 1 DD/da.

Clostridium perfringens
. Epidemiologa: incubacin 6 - 12 h despus de la ingestin de carne, aves o legumbres contaminadas. . Clnica: diarrea y dolor abdominal espasmdico; raramente dura ms de 24 h. . Tratamiento: reposicin de lquidos, antibiticos no. Staphylococcus aureus . Ingestin de enterotoxina preformada. . Epidemiologa: brotes en instituciones, incubacin corta (2 - 6 h); duracin corta ( < 10 h); altos porcentajes de ataques ( > 75 %). . Clnica: vmitos importantes. . Tratamiento: reposicin de lquidos.

Bacillus cereus
. Dos sndromes: uno como la toxina de E. coli. otro como la enterotoxina estafiloccica. . Epidemiologa: arroz hervido recalentado. . Tratamiento: lquidos.

PATOGENOS INVASIVOS Campylobacter jejuni

. Epidemiologa: segundo tras Giardia en cuanto a brotes transmitidos por el agua en EE.UU.; leche sin hervir, agua contaminada. . Clnica: incubacin de 2 - 6 d con fiebre, dolor espasmdico abdominal, diarrea, dura 25 d (hasta 34 semanas); asociado con artritis aguda reactiva. . Diagnstico: cultivo de heces a 420 C en medios especiales. . Tratamiento: eritromicina, 30 mg/kg./d, puede acortar su evolucin. . C fetus especialmente asociado con bacteriemia en pacientes con enfermedad crnica renal, heptica, neoplsica o alcohlica; requiere 4 semanas con gentamicina debido a la infeccin de lugares intravasculares.

Vibrio parahaemolyticus
. Epidemiologa: presente en las aguas costeras de todo el mundo, pero especialmente en Japn con la ingestin de pescado crudo. . Clnica: incubacin, 648 h; espasmos abdominales moderadamente intensos; escalofros y fiebre en la mitad

aproximadamente de los casos, duracin ~ 48 h. . Diagnstico: heces con numerosos PMN; cultivo. . Tratamiento: lquidos. Vibrio mimicus. Enfermedad diarreica aguda, especialmente tras la ingestin de ostras crudas a lo largo de la costa del golfo. Similar a V. parahaemolyticus.

E coli invasivo. Raro en EE.UU., E. de Europa, SE de Asia; sntomas similares a los de Shigella (vase ms adelante) excepto por menos vmitos y menor duracin; tratamiento. sintomtico. E. COLI enterohemorrgico. Epidemiologa: cepa 01 57:H7, carne poco cocinada, en especial hamburguesas. Puede aparecer sndrome Hemoltico-urmico.

Salmonella typhi (fiebre tifoidea)

. Epidemiologa: ingestin de alimentos, agua o leche contaminada; seres humanos solamente reservorio; ~ riesgo de infeccin en caso de malnutricin o antibioterapia previa. . Clnica: promedio de incubacin, 10 d (3 - 60), comienzo insidioso con cefalea, malestar, anorexia, fiebre durante 2 - 3 semanas; punteado rosado (mculas eritematosas de 2 - 4 mm en la porcin superior del abdomen); ~ de hgado y bazo en la segunda semana; la fiebre cede despus de la tercera semana. Complicaciones: hemorragia o perforacin intestinales, infeccin localizada (meningitis, condritis, periostitis, osteomielitis, artritis, pielonefritis), recadas, portador crnico. Diagnstico: leucopenia; 90% de hemocultivos positivos (primera semana); 75 % de coprocultivos positivos (tercera semana); 3 % de heces positivos > 1 ao; serologa menos especfica. Tratamiento: si es sensible, cloranfenicol, 50 mg/kg./d por va oral (dividido cada 68 h) ~ 30 mg/kg./d cuando el paciente est afebril durante 2 semanas, o ampicilina, 1 g/6 h IV o TMP/SMX, 1 DD/12 h x 2 semanas; toxemia potencialmente letal, prednisona, 60 mg, o dexametasona, 3 mg/kg., reducidas progresivamente durante 24 a 48 horas; portadores crnicos; vescula biliar normal; ampicilina, 6 g PO/d + probenecid, 1 g PO/d x 6 semanas, colecistectoma en caso de vescula patolgica, ms ampicilina durante 2 - 3 semanas.

Otras salmonelas
EPIDEMIOLOGA: adquiridas por ingestin de alimentos o bebidas contaminadas (en especial huevos o productos derivados); ~ riesgo con anticidos, frmacos antimotilidad, antibiticos, inmunosupresin, SIDA, drepanocitosis. GASTROENTERITIS: fiebre, dolor espasmdico abdominal, diarrea, leucocitos fecales. FIEBRE ENTRICA O PARATIFOIDEA: clnicamente imposible de distinguir de la fiebre tifoidea. BACTERIEMIA: usualmente prolongada; hemocultivos intermitentemente +; infeccin local; asociado con infecciones por Schistosoma. Infecciones PIGENAS LOCALES: con o sin gastroenteritis o bacteriemia previas; localizacin en zonas de enfermedad preexistente aneurismas, hueso adyacente a aneurismas articos, hematomas, tumores. DIAGNSTICO: heces o hemocultivo. TRATAMIENTO: los antibiticos no estn indicados para la gastroenteritis (pueden prolongar la excrecin), a menos que se haya comprobado bacteriemia, fiebre prolongada, > 50 anos de edad con aneurismas o prtesis vasculares; tratar con cloranfenicol, 3 g/d durante 2 semanas como mnimo; otros; ampicilina (si es sensible), TMP/SMX, cefalosporina de tercera generacin.

Shigelosis
EPIDEMIOLOGA: S sonnei es la ms comn en EE. UU: S. flexneri en los pases en desarrollo; incrementada en nios < 10 aos, en centros de atencin de da y en homosexuales. . CLNICA: sntomas 17 das despus de la exposicin; desde diarrea acuosa leve hasta disentera grave; mayor gravedad en lactantes, ancianos, S. dysenteriae tipo I, sin tratamiento la fiebre desaparece en 34 das, la diarrea dura hasta 12 semanas. . DIAGNSTICO: Recuento leucocitario normal o aumentado: coprocultivos. . TRATAMIENTO: reposicin de lquidos; los antibiticos hacen descender la fiebre, portadores; TMP/SMX, 1 DD/ 12 h x 56 d; ampicilina 50 mg/kg./d si es sensible; contraindicados los frmacos que reducen la motilidad.

Clera
. EPIDEMIOLOGA: Delta del Ganges, SE asitico, costa de Texas y Louisiana; epidmica transportada por el agua. . CLNICA: incubacin en 12 - 48 h, seguidas por la aparicin brusca de diarrea acuosa indolora, vmitos intensos ~ deshidratacin grave. . DIAGNSTICO: colocacin directa de heces en placa de agar TCBS (tiosulfato citrato sales biliares sacarosa). . TRATAMIENTO: reposicin de lquidos IV u oral (20 g de glucosa + 2,5 g de Na HCO3 + 3,5 g de NaCl + 1,5 g de KCI por litro de H20); tetraciclina, 500 mg/6 h x 2 d.

GASTROENTERITIS VIRAL
ROTAVIRUS. La causa ms importante de diarrea deshidratante grave en nios menores de 3 aos en todo el mundo; vmitos ( < 24 h), diarrea y febrcula, reposicin de lquidos. Virus NORWALK Y RELACIONADOS. Aparece durante todo el ao; un tercio de las epidemias de diarrea no bacteriana en los pases desarrollados; causa de epidemias diseminadas por alimentos y agua.

DIARREAS PROTOZOARIAS AGUDAS

(Vase cap. 62 abajo).
Para una revisin ms detallada, vase Carpenter, C. C. J.:Acute Infectious Dianrheal Diseases arid Bacterial Food Poisoning, captulo 92, p. S19, Keusch G. T: Salmonellosis, captulo 113, p. 609; Keusch, G. T.: Shigellosis, captulo 114, p. 613 Keusch, G. T.: Cholera, captulo 122, p. 632; y Greenberg, H. B: Viral Gastroenteritis, captulo 145, p. 714, en HPIM12.

42 INFECCIONES NEUMOCCICAS
NEUMONIA NEUMOCCICA Manifestaciones
. Distribucin usualmente segmentaria o lobar en adultos aunque puede ser en forma de infiltrado bronconeumnico. . A menudo precedida por coriza y seguida por escalofro brusco, fiebre con dolor pleurtico intenso y tos. . Si no se trata, la fiebre alta y la tos persisten durante 7 a 10 das, seguidos por defervescencia, son complicaciones frecuentes la distensin abdominal y el herpes labial. . Exploracin fsica: La palpacin del frmito puede estar 1 al principio, pero ~ con la condensacin, ruidos respiratorios tubricos y estertores crepitantes finos. . La defervescencia suele aparecer a las 12 a 36 horas de instaurar el tratamiento, aunque puede tardar hasta 4 das.

Complicaciones
. Pueden producirse atelectasias antes o durante el tratamiento, con recurrencia brusca del dolor pleurtico; por lo general, se resuelven con la tos y la respiracin profunda, aunque puede precisarse una broncoscopia. . Resolucin prolongada: la exploracin fsica suele ser normal en 2 - 4 semanas, pero la resolucin radiolgica puede tardar hasta 818 semanas. . El absceso pulmonar es raro, puede acompaar al tipo 3. . Denrame pleural50 %; por lo general, estnl y de absorcin espontnea. . Empiema: < 1 % de los casos tratados; puede tener pocas clulas al principio, pero progresa hasta formar un pus verdoso espeso; puede ocasionar cicatnces pleurales extensas si no se drena y complicarse con un absceso cerebral. . Pencarditis: Puede haber dolor precordial y roce pericrdico, pero debe pensarse en ella en todo paciente grave. . Artritis, especialmente en nios. . Puede aparecer leo paraltico en los pacientes graves. . Alteracin de la funcin heptica: son frecuentes las pruebas de funcin heptica alteradas y la ictericia leve.

Hallazgos de laboratorio
. La tincin de Gram del esputo muestra PMN y microorganismos grampositivos en forma de lanceta, aislados y en parejas. . Hemocultivo positivo en el 20 - 30 %. . Recuento leucocitario habitualmente de 12.000 a 25.000 clulas/L; si est normal o bajo, puede haber una infeccin fulminante con bacteriemia. . Pueden observarse microorganismos en la capa leucocitaria teida con Wrilzht: pensar en asnlenia n mi~ m~ mltiple. . RX de Trax: Generalmente de densidad homognea,aunque puede ser mayor en 1 lbulo o atpica en caso de enfermedad pulmonar subyacente.

INFECCIN NEUMOCCICA EXTRAPULMONAR Meningitis neumoccica

. En segundo lugar como causa de meningitis bacteriana tras el meningococo en adultos y tras Haemophilus influenzae en nios. . Puede ser el nico sitio de infeccin o asociarse con otitis, mastoiditis, sinusitis, fractura de crneo con escape de LCR, mieloma mltiple o drepanocitosis. . LCR turbio, aum. de protenas, dism. de glucosa, tincin de Gram usualmente positiva para bacterias. . Aglutinacin de ltex positiva en el 80 % de los pacientes con cultivo positivo. . 70 % de recuperaciones.

Endocarditis neumoccica
. Complicacin por lo general de neumona o meningitis. . Clnica: Fiebre alta, esplenomegalia, infecciones metastsicas. . Puede infectar vlvulas normales, en especial la artica con apancin rpida de destruccin valvular, insuficiencia cardaca y soplos audibles. . Hemocultivo siempre positivo sin tratamiento previo.

Peritonitis neumoccica
. Secundaria a bacteriemia transitoria, ~ en muchachas jvenes. . Asociada con sndrome nefrtico, cirrosis, cncer heptico. . Lquido asctico y hemocultivo positivos.

TRATAMIENTO Neumona
. Pruebas de sensibilidad importantes nicamente para cepas nuevas resistentes. . 600 000 U de penicilina G IV/12 h hasta que el paciente est afebril durante 48 a 72 h. . Las cefalosporinas, 12 g/d, son eficaces; emplear con precaucin si el paciente es alrgico a la penicilina. . Para cepas sensibles y enfermedad no complicada, entromicina, 2,0 g/d; clindamicina, 1,2 g/d; trimetoprim/sulfametoxazol, 1 DD/12 h. Peritonitis. Penicilina, 2 - 4 millones de U/d. Meningitis neumococica. Penicilina G, 18 a 24 millones de U IV/d; vancomicina (2 g/d) para cepas resistentes. Cloranfenicol, 50 mg/kg./d; cefotaxima o ceftriaxona en caso de alergia a la penicilina. Endocarditis neumnica. Penicilina G, 8 a12 millones de U IV/d; riesgo de lesin valvular o abscesos miocrdicos que pueden requerir ciruga. Artritis neumoccica. Los antibiticos sistmicos suelen ser suficientes, aunque puede precisar aspiracin. Empiema. Debe realizarse puncin diagnstica de todos los derrames pleurales; est indicado el tubo torcico en presencia de bacterias o pus franco. Prevencin. Vacunacin de todos los pacientes mayores de 55 aos y con cardiopata, enfermedad pulmonar, heptica o renal, diabetes, tumores malignos, pacientes con drepanocitosis mayores de 2 aos de edad. La dosis es de 0,5 mL IM administrada una sola vez.
Para una revisin ms detallada, vase Austrian, R.: Pneumococcal Infections, captulo 99, en HPIM12, p. 553.

43 INFECCIONES ESTAFILOCCICAS
INFECCIONES SUPERFICIALES
. Foliculitis. . Fornculos. . Hidrosadenitis supurativa. . Antrax. . Imptigo, que no es fcil de distinguir de la enfermedad causada por el estreptococo del grupo A. . TRATAMIENTO: por lo general calor local, jabones germicidas pero para enfermedad recurrente grave: dicloxacilina o cloxacilina, 500 mg/6 h durante 7 a 10 das. El tratamiento con rifampicina, 600 mg/d durante 5 das, permite eliminar el estado de portador y evitar recurrrencias.

SINDROME DE SHOCK TOXICO

. Criterios diagnsticos: fiebre alta, eritema solar difuso que descama las palmas y las plantas durante 12 semanas, hipotensin, afectacin de tres o ms sistemas orgnicos (digestivo, renal. heptico, hiperemia mucosa, 1, de plaquetas, mialgia con 1 de CK. desorientacin con LCR normal). . Comienzo agudo al principio de la menstruacin. . Sin relacin con la menstruacin: infecciones cutneas, infecciones tisulares focales, infecciones posparto y de la herida quirrgica (mnimos signos de infeccin con comienzo tpico al segundo da despus de la intervencin). . Secrecin vaginal: cultivo positivo para S. aureus pero hemocultivos negativos. . Tratamiento: corregir el shock; tratar la insuficiencia renal, la insuficiencia pulmonar y la CID; drenar las colecciones locales: comenzar tratamiento parenteral con nafcilina, oxacilina o cefazolina. . Hasta un 30 % de las mujeres pueden presentar recurrencias con las siguientes menstruaciones.

BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS
. Un tercio de los pacientes con bacteriemia no presentan un foco identificable; otros presentan infeccin local, un foco extravascular (piel, quemaduras, celulitis, osteomielitis, artrltls) o Intravascular (catteres IV, zonas de acceso para dilisis ~hllcO IV de drogas). Las infeccionec metastsicas y la endocarditis son complicaciones importantes de la bacteriemla. Segunda causa ms comn de endocarditis y pnmera entre los drogadictos. No adictos: 30 a 60 % afectan a vlvulas mitrales o articas normales, a menudo en pacientes ancianos con enfermedad subyacente; evolucin aguda con fiebre alta, anemia progresiva, frecuentes complicaciones emblicas y extracardacas. Adictos: v spide, muy frecuentes los mbolos pulmonares spticos. Diagnstico con hasta tres hemocultivos; cultivo de las lesiones cutneas, de orina (positivo hasta en un tercio de los pacientes con bacteriemia). TRATAMIENTO: nafcilina. 1,5 g/4 h, oxacilina, 2 g/4 h; puede anadirse gentamicina (1,5 mg/kg. seguidos por 1 mg/kg/8 h) durante 4872 h; cepas sensibles a penicilina: 4 millones de U/4 h; alrgicos a penicilina o resistencias a meticilina: vancomicina, 0,5 g/6 h. DURACIN DEL TRATAMIENTO: bacteriemia aislada con vlvulas cardacas normales y foco primario de infeccin eliminable2 semanas endocarditis del lado derecho del corazn en drogadictos2 semanas de tratamiento IV con aminoglucsido; todos los dems 4,6 semanas de antibiticos parenterales, endocarditis en vlvula protsica: penicilina o vancomicina + gentamicina, rifampicina. o ambas. 600 mg/ d x 6 semanas (por lo general se precisa ciruga). S. epidermidis. es un aislamiento frecuente en las bacteriemias hospitalarias primarias, especialmente con catteres IV y vlvulas protsicas (40 %); por lo general, resistente a mltiples antibiticos; tratamiento: vancomicina, 0,5 g/6 h durante 6 semanas (ms gentamicina, rifampicina o ambas en el caso de vlvulas protsicas).

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA

Puede ser hematgena o procedente de una infeccin contigua. Hematgena especialmente en nios menores de 12 anos; columna vertebral en adultos; en el 50 % precedidos por una infeccin estafiloccica superficial.

Aguda en nios; la de columna vertebral en adultos es de comienzo ms lento, en especial la de regin lumbar; aumento de la fusin sea. DIAGNSTICO: las gammagrafas pueden ser anormales la primera semana; RX, TC o IRM (vrtebras); aspiracin con aguja o biopsia sea antes del tratamiento; los cultivos del tracto fibroso no son fiables en la osteomielitis crnica. . TRATAMIENTO: nafcilina u oxacilina parenteral durante 4 - 6 semanas, igual que para endocarditis (o cefalosporinas, clindamicina, vancomicina para alrgicos a penicilina); ciruga para eliminar el hueso desvitalizado, drenar abscesos, aliviar la compresin medular. Drenaje cerrado o abierto (p. ej., cadera) de las articulaciones infectadas, esencial como coadyuvante de los antibiticos.

NEUMONIA
. El l % de las adquiridas en la comunidad, en especial durante las epidemias de gripe. . Nios mayores y adultos: habitualmente precedida por una infeccin respiratoria de tipo gripal. . Bronconeumona en la fibrosis qustica, infeccin hospitalaria en pacientes intubados o debilitados; neumona obstructiva con el cncer broncgeno. Necrosis con cavitacin, empiema o ambas complicaciones. . DIAGNSTICO: Tincin de Gram del esputo~numerosos PMN y cocos grampositivos; cultivo de esputo y hemocultivo . . TRATAMIENTO: Teraputica parenteral igual que para la endocarditis, durante 2 semanas a menos que se presenten complicaciones.

INFECCIN DE VIAS URINARIAS

. Despus de E. coli, 5. saprophytcus es la causa ms frecuente de IVU no obstructiva en mujeres sexualmente activas. . Tratamiento: sensible a ampicilina, trimetoprim, sulfamidas, nitrofurantona, en caso de recadas, buscar clculos renales.

Para una revisin ms detallada, vase Locksley, R. M.: Staphylococcal Infections, captulo l00, en HPIM12, p. 557.

44 INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A Faringitis estreptoccica
Edad ms alta 5 a 15 aos; normalmente grupo A, ocasionalmente C o G. DISEMINACIN de persona a persona, principalmente por enfermos agudos. INCUBACIN 24 d; dolor brusco de garganta, cefalea, malestar, fiebre; nuseas, vmitos, dolor abdominal en nios. EXPLORACIN fsica: Temperatura > 38C; eritema difuso, edema e hiperplasia linfoide; amgdalas aumentadas de tamaho y cubiertas por exudado blanquecino; ganglios cervicales aumentados de tamao; la fiebre suele ceder en 1 semana. La faringitis con fago lisognico que produce toxina entrognica en el husped sin anticuerpos neutralizantes se sigue de escarlatina; la erupcin aparece en los 2 das siguientes al dolor de garganta; primero el cuello, la porcin supenor del trax y la espalda, y despus el resto del cuerpo, a excepcin de palmas y plantas; erupcin difusa, eritema que se extingue, con elevaciones puntiformes de 12 mm (textura de papel de lija), incrementado a lo largo de los pliegos cutneos (confluencia lineal de petequias = lneas de Pastia), eritema y petequias del paladar blando; dura 4 - 6 das seguido por descamacin. COMPLICACIONES: Otitis media y sinusitis agudas, celulitis o absceso peritonsilar; antes de la era antibitica, meningitis, absceso cerebral, trombosis de los senos venosos cerebrales bacteriemia con infecciones metastsicas, secuelas tardas no supurativas: fiebre reumtica aguda (FRA), glomerulonefritis aguda (GNA). DIAGNSTICO: Debe realizarse cultivo o emplearse equipo de deteccin directa de antgeno extremadamente rara en nios menores de 3 aos o en adultos mayores; el ttulo de ASLO (antiestreptolisina O) confirma la infeccin estreptoccica reciente en los pacientes con FRA o GNA, pero no con infeccin estreptoccica aguda. TRATAMIENTO: Para evitar la FRA (si se administra dentro de los 9 das siguientes al comienzo): penicilina G benzatina, 1,2 millones de unidades IM (600 000 unidades si < 27 kg.) o penicilina VK, 125250 mg/6 h x 10 d; en pacientes alrgicos a penicilina: eritromicina, 250 mg/6 h x 10 d (resistencla en Japn); en caso de complicaciones supurativas se requleren dosis ms elevadas de penicilina.

Infecciones estreptoccicas cutneas

ERISIPELA: Infeccin cutnea aguda con afectacin marcada de los vasos llnfticos cutneos, por estreptococo del grupo A; especlalmente lactantes, nios pequeos y ancianos en la cara; comienzo brusco con fiebre, escalofros, malestar, cefalea, vmitos, entema dehiscente ~ vesculas y bullas ~ costras; aclaramiento central; distribucin en mariposa, puede haber fiebre alta y bacteriemia. Tratar con penicilina igual que la faringitis. PIODERMIA: Infecciones cutneas estreptoccicas purulentas y locahzadas (Impbgo); mximo a los 26 aos de edad especialmente en extremidades inferiores; ppulas ~ vesculas con eritema circundante ~ costras gruesas en 4 - 6 d, diagnosbco por culavo de la base de la lesin, tratar con penicilina igual que la faringitis; no causa FRA, pero la mayor parte de las veces precede a la GNA. CELULITIS: Inflamacin aguda de la piel y los tejidos subcutneos con dolor; entema, fiebre, linfadenopata regional o todas ellas; bordes no elevados o sealados como en la erisipela. Tratar con penicilina igual que la faringitis, elevar si es poslble; las infecclones graves pueden tratarse con penicilina IV (nafcilina o cefazolina si est implicado S. aureus).

Linfangitis y sepsis puerperal

Trazos lineales rojos desde un traumatismo local hata los ganghos lmftlcos reglonales aumentados de tamao, con escalofros, fiebre, malestar (posible bacteriemia). Tratar gual que la celulltis. La sepsis puerperal sigue a un aborto o un parto con invasin estreptoccica del endometrio y, posteriormente, de los linfbcos y la corriente sangunea.

Neumona y empiema
Rara; por lo general, secundaria a gripe, sarampin, tos ferina o varicela. Puede ser epidmica, con fiebre brusca, escalofros, mialgias, tos, hemoptisis y bronconeumona. Acumulacin precoz y rpida de lquido serosanguinolento de empiema; 10 a 15 % de bacteriemias. . TRATAMIENTO: 4 - 6 millones de unidades de penicilina G, IM o IV.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B Infecciones perinatales

. Corioamniolitis materna, aborto sptico, sepsis puerperal. . Una de las dos causas ms frecuentes de sepsis y meningitis neonatales; comienzo precoz (en los 10 d siguientes al parto) a partir del aparato genital materno con afectacin pulmonar, 2 por 1000 nacidos vivos, elevada mortalidad comienzo tardo > 10 d despus de la transmisin hospitaiaria, meningitis y bacteriemia, mortalidad ms baja. Tratar con penicilina a altas dosis; la adicin de gentamicina puede ser sinrgica.

Infecciones en el adulto
. Infecciones de vas urinarias en mujeres y en varones ancianos con prostatismo. . Lesiones gangrenosas supurativas en pacientes con diabetes insulinodependiente de comienzo en la edad adulta e insuficiencia vascular perifrica. . Otras: Endocarditis, artritis pigena, neumona, empiema, meningitis, peritonitis.

OTRAS INFECCIONES ESTREPTOCCICAS Grupo C

. Pueden causar faringitis, adenitis cervical, infecciones diseminadas de tejidos profundos. . Especialmente S. equismilis; brotes de S. zooepidemicus en la leche no pasteurizada.

Grupo G
. Bacteriemia a partir de celulitis o lceras de decbito con obstruccin linftica e insuficiencia venosa crnicas. . A menudo, enfermedad maligna subyacente, alcoholismo, drogadiccin.

Grupo D
. Infecciones de vas urinarias con anomalas estructurales. . Ulceras por decbito infectadas, abscesos intraabdominales. . Endocarditis enteroccica. Se debe usar penicilina a altas dosis o ampicilina ms un aminoglucsido por el sinergismo. . El estreptococo no enteroccico del grupo D (S bovis) causa bacteriemia o endocarditis, asociado con cncer decolon; sensible a penicilina.

Estreptococos viridans
. La causa ms frecuente de endocarditis bacteriana subaguda. . S. milleri puede causar abscesos hepticos y cerebrales, peritonitis y empiema.

Estreptococos anaerobios
. Encontrados en la cavidad de los abscesos con otras bacterias. . Miositis estreptoccicas: Edema, miositis crepitante, dolor, cadenas de cocos grampositivos en un exudado seropurulento de olor ftido. . Gangrena hemoltica estreptoccica: Necrosis de los tejidos subcutneo y drmico con diseminacin a lo largo de los planos fasciales, despus de traumatismos o ciruga. . Gangrena sinrgica progresiva: Lesin ulcerada alrededor de la incisin quirrgica rodeada por piel gangrenosa. . Ulcera penetrante crnica: Infeccin profunda de tejidos blandos que erosiona a travs del tejido subcutneo para formar una lcera. . Tratamiento: Drenaje de los abscesos, desbridamiento del tejido muerto, penicilina a dosis altas.

Para una revisin ms detallada, vase Bisno, A.: Streptococcal Infections, captulo 101, en HPIM12, p. 563.

45 INFECCIONES POR ANAEROBIOS

TTANOS Epidemiologa y patogenia
En Estados Unidos, en pacientes incompletamente inmunizados; puede seguir a ciruga, pruebas cutneas, inyecciones IM, quemaduras, lceras cutneas crnicas, otitis media, infecciones dentarias, aborto, embarazo o inyeccin de narctico; un 10 - 20 % sin antecedente de agresin o lesin detectable. Ttanos neonatal por infeccin del mun umbilical.

Manifestaciones clnicas
Periodo de incubacin 256 d (promedio 7 d); ms corto en los casos ms graves. Sntomas iniciales: dolor y rigidez de mandbula, abdomen o espalda; dificultad para la deglucion. 24 a 72 h ms tarde; rigidez, especialmente trismo, y espasmos reflejos; alerta; febrcula, sudoracin, taquicardia. Exploracin fsica: puede precipitar espasmos, reflejos tendinosos profundos hiperactivos; evaluar heridas, intensidad del trismo, posible compromiso respiratorio. La gravedad de los sntomas aumenta durante 35 das; mejora en 10 das; recuperacin completa por lo general en 4 semanas. Complicaciones: hipoxia; aspiracin; trombosis venosas; inestabilidad vasomotora; hipertensin; taquicardia, arritmias; neumona; fracturas vertebrales; lcera pptica aguda, leo paraltico, estrer imiento.

Diagnstico
Clnico; C. Tetani aislado en la herida solamente en un 30 %; puede aislarse en heridas sin ttanos.

Tratamiento
Drenaje de la herida infectada. Habitacin tranquila; evitar la aspiracin y las contracturas. Antisuero lo ms precozmente posible: inmunoglobulina antitetnica humana, 3000 a 6000 U IM si solamente se dispone de antisuero equino, administrar 10.000 U despus de realizar una prueba de hipersensibilidad. Inmunizacin primaria. . Relajacin muscular: diacepam, 40 a 120 mg/da. . Traqueostoma en caso de laringospasmo; ventilacin. . Penicilina G si se requiere para el tratamiento de la herida.

Prevencin
. Inmunizacin: nios ~ DPT a los 2, 4, 6 y 18 meses; adultos ~ tres dosis de Td (48 semanas, luego 6 meses a 1 ao despus) dosis de recuerdo cada 10 aos. . Profilaxis de la herida: toxoide y antitoxina administrados simultneamente con jeringas distintas y en lugares separados.

BOTULISMO
Etiologa y patogenia. Absorcin de toxina producida por Clostridium botulinum. El botulismo alimentario es debido a la ingestin de toxina preformada en los alimentos. El botulismo infantil es debido a la ingestin de esporas y la produccin de toxinas en el intestino de los lactantes. El botulismo de las heridas est causado por contaminacin con tierra que contiene C. botulinum productor de toxina; tambin acompada al abuso crnico de drogas, IV o subcutneo. Manifestaciones clnicas . Sntomas habitualmente 12 - 36 h despus de la ingestin (extremos de 3 h a 14 d). . Sntomas: disfuncin bulbar, parlisis simtrica de extremidades (ascendente o descendente); debilidad de los msculos respiratorios, estrenimiento; retencin urinaria; 1, de la salivacin y el lagrimeo. . Exploracin fsica: alerta, afebril; ptosis, 1, movilidad extrnseca del ojo, pupilas perezosas, debilidad flcida simtrica de paladar, lengua, laringe, msculos respiratorios y extremidades; leo paraltico y distensin

vesical. Datos de laboratorio. Examinar sangre, heces, contenido gstnco y alimentos sospechosos en busca de la toxina.

Tratamiento
. Intubacin o traqueotoma antes de la insuficiencia respiratoria. . Catrticos y enemas para eliminar la toxina no absorbida. . Antitoxina ABE trivalente (despus de comprobar la sensibilidad al suero de caballo) para el botulismo alimentario no se ha demostrado su utilidad en el botulismo infantil o el de las heridas. . Desbridar la herida; administrar penicilina.

OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS INTOXICACIN ALIMENTARIA

. C. perfringens. segunda o tercera causa ms frecuente en EE.UU.. . Fuentes alimentarias: carne recalentada, derivados de la carne, aves. . Los sntomas aparecen 824 h despus de la ingesta, condolor epigstrico, nuseas y diarrea acuosa. COLITIS RELACIONADA CON ANTIBIOTICOS. Debido a cepas de C. difficile productoras de toxina. Puede ocurrir durante el tratamiento o hasta 4 semanas despus del mismo con todos los antibiticos excepto estreptomicina o vancomicina (en especial clindamicina, ampicilina, cefalosporinas o aminoglucsidos). Manifestaciones clnicas. Por lo general, diarrea acuosa, espasmos e hiperestesia abdominal, fiebre, leucocitosis. Datos de laboratorio. El recuento leucocitario puede ser 1 a 50 000/L; examen de heces ~ leucocitos. Diagnstico. > 95 % de positivos en el anlisis de toxina en heces, patologa caracterstica en la sigmoidoscopia. Tratamiento. Leve : suspender los antibiticos; grave : vancomicina, 125 mg/ PO/6 h, o metronidazol, 500 mg PO/8 h x 7 a 10 das.

INFECCIN TISULAR SUPURATIVA

. Se aisla Clostridium en los dos tercios de los pacientes con perforacin intestinal (esp. C. ramosum, C perfringens. C. bifermentans). . C. perfringens aislado frecuentemente en los abscesos tuboovricos y plvicos (enfermedad local leve) hasta en el 20 % de las vesculas biliares patolgicas hasta en el 50 % de las colecistitis enfisematosas (gas en los conductillos biliares, especialmente en diabticos); empiema. Tratamiento. Por lo general requiere antibi6ticos de amplio espectro para la infeccin mixta.

INFECCIN LOCALIZADA DE PIEL Y TEJIDO BLANDO

Infeccin localizada, indolente, sin toxicidad sistmica. . Asociada con celulitis, abscesos perirrectales y lceras diabticas en pies.. Miositis supurativa localizada en los adictos a la herona. Tratamiento. Desbridamiento; antibiticos solamente necesarios en caso de sepsis sistmica.

CELULITIS DISEMINADA
. Presenacin brusca, con celulitis difusa, diseminada y fascitis, pero sin mionecrosis o hemlisis masiva. . Exploracin fsica: crepitacin subcutnea con escaso dolor localizado.. Asociacin con carcinoma de sigmoide o de ciego. Tratamiento. Incisin de la zona infectada y antibiticos de amplio espectro, casi uniformemente mortal en 48 horas.

MIONECROSIS POR CLOSTRIDIO (GANGRENA GASEOSA).

Se origina en heridas profundas y necrticas, quirrgicas o traumticas. Manifestaciones clnicas. Dolor brusco en la herida~ tumefaccin y edema local, exudado hemorrgico claro~ rpidamente toxemia, hipotensin, insuficiencia renal, aumento de conciencia del entorno. Diagnstico. Frotis de la herida que muestra bacilos positivos; biopsia congelada de msculo. Tratamiento. Desbridamiento amplio; penicilina G, 20 millones de U/da; alrgicos a penicilina: comprobar

sensibilidad a cloranfenicol (4 g/d), cefoxitina, clindamicina, metronidazol; posibilidad de oxgeno hiperbrico.

SEPTICEMIA POR CLOSTRIDIOS.

Diferenciar de la bacteriemia ransitoria cuando a menudo coexiste con otras bacterias; asociada con enfermedad digestiva, biliar o uterina. Etiologa. Principalmente despus de una infeccin uterina (esp. aborto sptico), de colon o de vas biliares. Manifestaciones clnicas. Sepsis; fiebre; escalofros 13 das despus del aborto, con malestar cefalea, mialgias intensas, hemlisis, secrecin plvica maloiiente; a menudo sin signos de localizacin; 50 % de hemlisis. Tratamiento. Penicilina G, 20 millones de U/d; drenaje de las zonas infectadas.

INFECCIONES MIXTAS POR ANAEROBIOS INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO POR ANAEROBIOS.

Gingivitis; infecciones farngeas; infecciones faciales (surgen de enfermedades de las mucosas, manipulaciones dentales), sinusitis y otitis. Complicaciones. Diseminacin por contigidad ~ osteomielitis de crneo o mandbula, abscesos cerebrales, empiema subdural; caudal ~ mediastinitis; infecciones pleuropulmonares.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

. Bacterias anaerobias en > del 85 % de los abscesos cerebrales (peptoestreptococos > fusobacterias > Bacteroides). . Extensin directa de la infeccin a partir de senos, mastoides u odo medio; o bien hematgena.

INFECCIONES PLEUROPULMONARES
. Neumona anaerbica por aspiracin: comienzo lento, febrcula, malestar, esputo; pacientes de riesgo ~ ancianos, alteracin de la conciencia; tincin de Gram del esputo ~ flora bacteriana mixta, RX Trax ~ infiltrados en los segmentos basales de los lbulos inferiores. . Neumonitis necrotizante: numerosos abscesos pequeos que afectan a varios segmentos. . Abscesos pulmonares por anaerobios: RX Trax ~ cavidades nicas o mltiples en los segmentos declives; anaerobios orales. . Empiema: en infecciones pulmonares de larga evolucin por anaerobios.

INFECCIONES INTRAABDOMlNALES.
Absceso subfrnico; absceso heptico (el 50 % tienen anaerobios).

INFECCIONES PLVICAS.
Absceso tuboovrico, aborto sptico, absceso plvico, endometritis, infeccin postoperatoria de la herida.

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

. Gangrena sinergstica: herida postoperatoria dolorosa, roja y tumefacta durante varios das ~ eritema con necrosis central. . Fascitis necrosante: infeccin fascial rpidamente diseminada por estreptococos del grupo A o por Peptostreptococcus y Bacteroides; celulitis por anaerobios de escroto, perineo, pared abdominal anterior ~ Gangrena de Fournier.

INFECCIONES SEAS Y ARTICULARES.

Infeccin de tejidos blandos adyacentes al hueso (maxilar y mandbula); artritis sepbca.

BACTERIEMIA.
Bacteriemia transitoria; puede aparecer como una sepsis por gramnegativos. Diagnstico. Considerarlo en caso de localizaciones avasculares, ausencia de aislados en el cultivo a pesar de una tincin de Gram positiva, falta de respuesta a los antibiticos.

Tratamiento
. Drenaje de los abscesos; reseccin del tejido muerto. . Infecciones por encima del diafragma (B. fragilis raro): 6 - 12 millones de U de penicilina G/d x 4 semanas para absceso pulmonar; en caso de resistencia a la penicilina, clindamicina, cloranfenicol, cefoxitina. . Ongen colnico (B. fragilis): clindamicina, 600 mg IV/8 h, ometronidazol, 500 mg IV/8 h ms aminogiucsido, cefoxitina y un aminoglucsico, imipenem, ampicilinasulbactam o ticarcilinacido clavulnico son alternativas. . SNC: penicilina G, 20 millones de U/d, y metronidazol, 500 mg IV/8 h.
Para una revisin ms detallada, vease Abrutyn, E.: Tetanus. Cap. 105, p. 577; Abrutyn, E.: Botulism, captulo 106, p. 579; Kasper, D. L.: Gas Gangrene and Other Clostridial Infections, captulo. 107, p. 580, y Kasper, D. L.: Infections due to Mixed Anaerobic Organisms, captulo 108, p. 584, en HPIM12.

46 ENFERMEDADES CAUSADAS POR OTROS MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS

DIFTERIA
Epidemiologa. Corynebacterium diphteriae; en EE.UU., incrementada en americanos nativos y en el noroeste del Pacfico en adultos indigentes con lesiones cutneas sintomticas habitualmente diseminada por gotitas.

Manifestaciones clnicas
. Incubacin 17 d; temperatura usualmente < 38C. . Nasofaringe y orofaringe: dolor a la deglucin, con una membrana gris espesa sobre amgdalas y faringe; laringe: extensin de la membrana con oclusin de la va area. . Cutneas: invade heridas, quemaduras y abrasiones.

Complicaciones
. Extensin de la membrana: obstruccin de la va area y aumento de la absorcin de la toxina. . Txicas: miocarditis; neuritis perifrica.

Diagnstico
. Demostracin del microorganismo (bacilo grampositivo en forma de maza) mediante tincin de Gram o de azul de metileno; cultivo en medio de Loeffler. . Antitoxina marcada con fiuorescena. . Produccin de toxina.

Tratamiento
. Antitoxina despus de comprobar la ausencia de hipersensibilidad al suero de caballo 20 000 - 40 000 U si farngea o larngea y < 48 h; 40 000 a 60 000 U en infecciones nasofarngeas; 80 000 a 100 000 U en enfermedad grave o 2 3 d. . Estado de portador agudo o crnico: eritromicina, 2 g/d x 7 d. . Inmunizacin (DPT): a los 2, 4, 6, 12 y 18 meses, 5 o 6 aos, y cada 10 anos con Td (toxoide tetnico y difteria).

LISTERIA MONOCYTOGENES Epidemiologa y patogenia

. El reservorio no est claro en la mayora de los pacientes, aunque existen brotes alimentarios (berzas, leche, queso mexicano). . Aumentada en pacientes con linfomas, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad cardiovascular o tratamiento con esteroides o citotxicos. Manifestaciones clnicas. Sepsis en recin nacidos meningitis; bacteriemia. Diagnstico. Cultivo.

Tratamiento
. Enfermedad grave: penicilina G, 240 000 a 320 000 U/kg./d en 6 dosis + tobramicina o gentamicina, 5 a 6 mg/kg./d en 3 dosis; durante 2 semanas en recin nacidos y embarazadas, 4 semanas en listeremia primaria; 4 a 6 semanas en endocarditis y pacientes inmunosuprimidos. . Infeccin del SNC: penicilina G, 320 000 a 480 000 U/kg./d en 6 dosis; no cefalosporinas en caso de alergia a penicilina, trimetoprim/sulfametoxazol, i5 y 75 mg/kg./d en 3 dosis durante 14 a 21 das.

CARBUNCO Epidemiologa
. Brotes en el sur de Europa, Oriente Medio, frica en EE.UU., en trabajadores que manipulan lana, pelo o pieles importados y no elaborados. . Infeccin por germinacin de esporas adquiridas por contacto, inhalacin, ingestin de carne contaminada o moscas.

Manifestaciones clnicas
. Cutneo: 95 % de los casos en EE.UU.. . Inhalacion: Enfermedad de los manipuladores de lana ~ mediastinitis, hemoptisis7 disnea sbita, cianosis, estridor shock, habitualmente mortal en 24 h; Menngeo: fuiminante con LCR hemorrgico, purulento o ambos. . Intestinal: diarrea sanguinolenta.

Diagnstico
. Tincion de Gram o tincin directa de anticuerpos fluorescentes del lquido habitualmente positivas, a menos que se haya realizado antibioterapia previa. . Cultivos habitualmente positivos en 24 horas.

Tratamiento
. Cutneo: penicilina procana, 2 millones de U/6 h hasta que ceda el edema, y luego PO x 7 - 10 das. . Inhalaciljn o menngeo: penicilina G, 20 millones de U IV/d (+ 300 a 400 mg/d de hidrocortisona en el menngeo). . Vacuna eficaz.
Para una revisin ms detallada, vase Holmes, R. K.: Diphteria, captulo 102, p. 569 Hoeprich, P. D.: Infections Caused by Listeria monocytogenes and Erysipelothrix rhusiopathiae Cap. 103, p. 573, y Holmes, R. K.: Anthrax, Cap. 104, p. 575, en HPIM 12.

47 INFECCIONES MENINGOCCICAS
Epidemiologa
. Diseminacin de persona a persona mediante las secreciones nasofarngeas tasa de ataques ms alta de 6 meses a 1 ao de edad. . Enfermedad causada por el grupo B (50 a 55 %) > C > W135 > Y > A (excepto en Alaska y noroeste del Pacfico). . Riesgos aumentados en contactos familiares, alcohlicos, nativos de Alaska, reclutas, pacientes con dficit del componente terminal del complemento.

Meningococcemia
. 30 a 50 % de los casos tienen meningococcemia sin meningitis. . Por lo general, prdromos inespecficos con tos, cefalea, dolor de garganta con fiebre brusca, escalofros, artralgias, dolores musculares un 75 % presenta erupcin petequial en axilas, flancos, muecas y tobillos. . Meningococcemia fulminante (sndrome de WaterhouseFriderichsen): 10 a 20 % de los pacientes con infeccin meningoccica, colapso vasomotor, grandes petequias y lesiones purpricas: elevada mortalidad. . Meningococcemia crnica: Fiebre intermitente, artralgias, erupcion (maculopapular).

Meningitis
. Nios de 6 meses a 10 aos; adultos jvenes. . Frecuentes sntomas de IRA con progresin a fiebre, vmitos, cafalea, confusin (comienzo brusco en un 25 %). . Diagnstico de presuncin por la meningitis y la erupcin petequial.

Otras manifestaciones.
. Conjuntivitis o sinusitis purulentas. . Neumona primaria. . Infecciones genitales idnticas a las producidas por gonococo.

Complicaciones
. Despus de la meningitis: convulsiones o sordera aguda en el 10 a 20 %, neuropata perifrica, parlisis de pares craneales, desaparece por lo general en 2 a 4 meses. . Artritis: 2 a 10 % en caso de meningococcemia; a menudo afectadas mltiples articulaciones durante el tratamiento.

Diagnstico
. Recuento leucocitario habitualmente entre 12 000 a 40 000, aunque puede ser normal o bajo. . Meningitis: LCR con glucosa < 35 mg/dL, 50 % presentan tincin de Gram + para bacterias, 100 a 40 000 PMN. . Cultivar sangre, LCR, lesiones cutneas. . Antgeno en lquido espinal mediante aglutinacin de ltex (no el grupo B).

Tratamiento
. Adultos: penicilina G, 12 - 24 millones de U/d; nios: 16 millones de U/m2/d durante 7 d o 4 a 5 das despus de estar afebnl. . Meningococcemia aislada: 5 a 10 millones de U/d. Alrgicos a penicilina: cloranfenicol, 4 a 6 g/d, cefotaxima o ceftnaxona.

Prevencin
. Vacuna para los brotes de A, C, Y, W135. . Profilaxis de los contactos prximos: rifampicina, 600 mg/12 h (5 a 10 mg/ g) x

Para una revisin ms detallada, vase Griffiss, J. M.: Meningococcal Infections, captulo 109, en HPIM12, p. 590.

48

INFECCIN BORDETELLA

POR

HAEMOPHILUS

HAEMOPHILUS INFLUENZAE Epidemiologa

. Afecta principalmente a nios de 6 a 48 meses. . Riesgo aumentado: contactos prximos de casos primarios, drepanocitosis, esplenectoma, agammaglobulinemia, enfermedad de Hodgkin, alcohlicos. . El 95 % de las enfermedades sistmicas es por el tipo b.

Manifestaciones clnicas
. MENINGITIS: la causa bacteriana ms frecuente entre los 9 meses y los 5 aos. . NEUMONA: bronconeumona o neumona lobular (75 % con empiema). . BACTERIEMIA: especialmente de 6 a 24 meses; mayor riesgo en drepanocitosis, esplenectoma, enfermedad de Hodgkin. . CELULITIS: mejilla o regin periorbitaria, rinorrea, fiebre, otitis media ipsolateral; hemocultivo generalmente positivo. . EPIGLOTITIS: media de 4 aos de edad H. influenzae tipo b es la causa principal 90 % de hemocuitivos positivos. . PIARTROSIS: < 2 aos de edad; grandes articulaciones aisladas que soportan peso. . OTRAS: segunda causa en importancia en la infancia de otitis media, sinusitis, bronquitis crnica, endocarditis, absceso cerebral.

Diagnstico
. 70 % de cultivos y tinciones de Gram positivos. . Deteccin de antgeno en suero, LCR, orina. . Hemocultivos positivos hasta en un 80 %.

Tratamiento
. CLORANFENICOL, 100 mg/kg. (hasta 4 g/d) fraccionados/6 h., ampicilina, 200 - 400 mg/kg./d (hasta 6 g) fraccionada/4 h, o ambos, con cambio a ampicilina si es sensible. . Para RESISTENCIAS mltiples: cefotaxima, ceflriaxona, ceftacidima, cefuroxima, ceftizoxima (vase cap. 38). Tambin preferida por muchos autores como teraputica primaria en caso de enfermedad grave. . AMBULATORIO: amoxicilina, 50 mg/kg./d hasta 2 g/d; en caso de resistencia, cefaclor, trimetoprim/sulfametoxazol.

Prevencin
. PROFILAXIS: rifampicina, 20 mg/kg. (hasta 600 mg)/d x 4 d para los contactos familiares si los otros nios < 4 aos. . VACUNA de toxoide diftrico polirribosa ribitol fosfato capsular para nios a los 18 meses.

BORDETELLA PERTUSSIS
Manifestaciones clnicas. > 50 % de los casos se producen en lactantes; incubacin 521 das, con estornudos, fiebre, rinorrea, anorexia durante 12 semanas ~ paroxismos de tos. Bronquitis prolongada en adultos. Diagnstico. Sugerido por el contacto, tos ferinao, linfocitosis penfnca; cultivo; anticuerpos fluorescentes. Tratamiento. Eritromicina, 4050 mg/kg./d (mximo 2 g/d) fraccionados/6 h durante 14 das Prevencion. Vacuna DTP a los 2, 4, 6 y 18 meses.
Para una revisin ms detallada, vase Waagner, D. C., McCracken, G. H. Jr.: Haemophilus Infections, captulo 115, p. 616; Freij, B. J., y McCracken, G. H. Jr.: Whooping Cough, Cap. 116, p. 620, en HPIM12.

49

ENFERMEDADES CAUSADAS POR MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS

ESCHERICHIA COLI
. IVU: causa > 75 %. . Infecciones peritoneales y biliares. . Bacteriemia: casi siempre originada en vas urinarias, biliares o intraperitoneo. . Abscesos: especialmente en las zonas de administracin de insulina en diabticos (con formacin de gas); en extremidades isqumicas, heridas quirrgicas, flemones perirrectales en leucmicos. Diagnstico. No puede diferenciarse con tincin de Gram; crece fcilmente en los cultivos. Tratamiento. Infeccin no complicada (si es sensible)~ampicilina, 24 g/d, IV, IM o PO, infecciones graves ~ ampicilina, hasta 12 g/d; cefazolina, 1 g/68 h, gentamicina o tobramicina, 1,5 mg/kg. seguidos por 1 mg/kg/8 h; para meningitis, ceftriaxona, 12 g/12 h; cefotaxima, 12 g/4 h (adultos).

KLEBSIELLAENTEROBACTERSERRA TIA
. Klebsiella. IVU complicada y obstructiva, vas biliares, cavidad peritoneal, odo medio, mastoides, senos paranasales, meningitis, neumona (especialmente en alcohlicos, diabticos, neumopatas crnicas). . Serratia y Enterobacter: neumona, IVU, bacteriemia (especialmente hospitalaria). Diagnstico. La tincin de Gam puede ser sugestiva de Klebsiella, con una cpsula grande. Crece fcilmente en los cultivos. Tratamiento. Klebsiella suele ser susceptible a aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin; Serratia presenta frecuentemente resistencias mltiples, por lo que son importantes las pruebas de sensibilidad; tratamiento emprico en el paciente grave ~ tobramicina o gentamicina (35 mg/kg./d o amicacina, 15 mg/kg./d) ms cefalotina o cefazolina, 412 g/d durante 10 - 14 das.

PROTEUS, MORGANELLA, PROVIDENCIA

. Infecciones cutneas. . Odos y senos mastoideos: muy destructivo; puede extenderse para causar trombosis de los senos, meningitis, absceso cerebral y bacteriemia. . Infeccionesoculares: lceras corneales, especialmente despus de traumatismos. . Peritonitis: aislado tras perforacin. . IVU: bacteriuria crnica, uropata obstructiva, clculos renales. . Bacteriemia: 75 % originadas en vas urinarias; imposible de distinguir de otros gramnegativos. Diagnstico. Cultivo. Tratamiento. P. mirabilis habitualmente sensible a penicilinas; bacteriuria ~ ampicilina, 0,5 g/4 - 6 h; infeccin grave~6 - 12 g de ampicilina IV+tobramicina o gentamicina 35 mg/kg./d. Las cefalosporinas de tercera generacin suelen ser activas como monoterapia.

PSEUDOMONAS
. Infecciones asociadas con lesin tisular local (quemaduras, heridas) o I de la resistencia del husped (fibrosis qustica prematuridad, leucemia, neutropenia). . Piel y tejidos subcutneos. . Osteomielitis. . Odo, mastoides, senos paranasales: otitis maligna en diabticos. . Ojo: ulceraciones corneales. . Vias urinarias: uropatia obstructiva y manipulacin. . Vias respiratorias: neumona, poco frecuente. . Meningitis: secundaria a puncin lumbar, anestesia espinal, traumatismo craneal. . Bactenemia: pacientes debilitados, lactantes prematuros, neutropnicos; tumores malignos, despus de ciruga de vias biliares o urinarias. . Endocarditis: despus de ciruga a corazn abierto; abuso IV de drogas.

Tratamiento. Ticarcilina o piperacilina, 1620 g IV/ d + tobramicina, 35 mg/kg./d; ceftacidima + tobramicina; imipenem, tobramicina o amicacina en caso de resistencia.

BRUCELOSIS Epidemiologa
. Cuatro especies: B. melitensis (cabras), B. suis (cerdos), B.abortus (vacas), B. canis (perros). . Exposicin a tejidos infectados (trabajadores de mataderos carniceros), leche o productos derivados.

Manifestaciones clnicas
. Brucelosis aguda: incubacin 7 - 21 das; generalmente comienzo insidioso con febricula, malestar, fatiga, sudoracin; 10 - 20 % de esplenomegalia. . Localizada: osteomielitis de vrtebras lumbosacras; artritis de rodilla; abscesos esplnicos; orquioepididimitis; endocarditis. . Crnica: mala salud durante > 1 ao despus del comienzo.

Diagnstico.
Cultivo positivo de sangre, ganglios linfticos, mdula osea; serologa: IgG en correlacin con la infeccin activa, ttulos 2 1:160 son sugestivos.

Tratamiento.
Tetraciclina, 500 mg/6 h x 3 - 6 semanas + estreptomicina, l g/12 h x 2 semanas, o trimetoprim/ sulfametoxazol, 480/2.400 mg/d x 4 semanas.

TULAREMIA Epidemiologa.
Francisella tularensis transmitida por contacto con piel de conejos, ardillas, ratas almizcleras, castores, venados, vacas o por mordedura de garrapata; en EE.UU. por pieles de conejo, mordedura de garrapata o mosca del ciervo.

Manifestaciones clnicas
. Incubacin 25 das, seguida de fiebre, escalofros, cefalea, mialgias. . Ulceroglandular: 75 a 85 % por inoculacin cutnea; ppula ) lcera en sacabocados con base necrtica; adenopatas regionales grandes e hiperestsicas. . Pulmonar: tos no productiva, infiltrados irregulares bilaterales, mortalidad elevada. . Tifoidea: fiebre sin lesiones cutneas ni adenopatas.

Diagnstico
. Serologa: elevacin al cudruple del ttulo de aglutinacin en 2 - 3 semanas; sugestivo un titulo aislado 2 1:160. . Tincin de Gram habitualmente negativa; el cultivo (agar sangre glucosa - cistena) requiere un aislamiento especial.

Tratamiento.
Estreptomicina, 7,5 - 10 mg/kg/12h IM x x 7 - 10 das, en casos graves, 15 mg/kg/12 h x 48 a 72 h o gentamicina, 1,7 mg/kg/8 h; la fiebre responde en 2 das.

PESTE
Epidemiologa. Los seres humanos se infectan con Yersinia pestis por picadura de la pulga de los roedores; concentrada en el sudoeste de EE.UU.. Manifestaciones clnicas. Bubnica ~ ganglios linfticos aumentados de tamao y dolorosos, fiebre, cefalea, postracin 27 das despus de la picadura de la pulga; puede evolucionar a sepsis, neumona con afectacin multilobular.

Diagnstico. Laboratorio: leucocitosis de 15.00020.000 (hasta 100.000), ~ de SGOT; CID; frotis del aspirado de los bubones en tincin de Wayson o de Giemsa ~ formas bipolares, en imperdible; cultivos generalmente positivos, aunque pueden requerir 48 a 72 h. Tratamiento. Estreptomicina, 7,5 a 15 mg/kg. IM/12 h; tetraciclina, 5 a 10 mg/kg/6 h IV, o ambos, durante 3 a 4 d tras la desaparicin de la fiebre; tratar a los contactos con tetraciclina, 250 mg/6 h.
Para una revisin ms detallada, vase Schaberg, D. R. y Turck M.: Diseases Caused by GramNegative Enteric Bacilli, Cap. l l l, p. 600; Sanford, J. P.: Melioidosis and Glanders, Cap. 112, p. 606; Kaye D: Brucellosis, Cap. l l9, p. 625; Kaye, D.: Tularemia, Cap. 120, p. 627; Palmer, D. L.: Plague and Other Yersinia Infections, captulol21, p.629, Plorde, J.J.: Bartonellosis, Cap. 123, p. 633, y MacGregor, R. R.: Infec tions Caused by Animal Bites and Scratches, captulo98 p. 550, en HPIM12.

50 TUBERCULOSIS Y OTRAS
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS TUBERCULOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS
Tuberculosis (TBC) PRIMARIA: Habitualmente asintomtica; neumonitis de la zona media o inferior del pulmn con aumento de tamaho de los ganglios linfticos hiliares. REACTIVACIN: Enferrnedad consuntiva crnica con perdida de peso y febrcula. La afectacin pulmonar es la ms frecuente, aunque puede producirse enfermedad extrapulmonar, incluso ampliamente diseminada. TBC pulmonar: Los segmentos apicales posteriores de los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores son los lugares tpicos para la reactivacin de la enfermedad; comienzo generalmente insidioso; tos crnica con esputo mucopurulento escaso; hemoptisis en caso de enfermedad cavitaria. Pleuresa con derrame: Dolor pleurtico brusco secundario a la formacin de derrame prximo a la lesin primaria perifrica; generalmente en pacientes jvenes, aunque en EE.UU. la mitad son > 35 aos y un tercio presentan TBC pulmonar simultnea; lquido: > 30 g/L ( > 3,0 g/dL) de protenas, 1 de linfocitos; un tercio son PPD negativos; buena respuesta al tratamiento; el empiema requiere drenaje quirrgico. Pericarditis: Habitualmente por drenaje del ganglio linftico infectado o extensin de la pleuresa puede aparecer taponamiento o pericarditis constrictiva crnica tarda. Peritonitis: Diseminacin hematgena, origen linftico abdominal o GU; comienzo insidioso; diagnstico por cultivo del lquido de paracentesis o biopsia. Larngea y endobronquial: Generalmente con enfermedad pulmonar avanzada; laringitis ~ ronquera, bronquitis ~ tos y hemoptisis escasa; altamente infecciosa; responde bien al tratamiento. Adenitis: Escrfula: adenitis cervical crnica, inmediatamente por debajo de la mandbula, elstica, no dolorosa; diagnstico mediante biopsia quirrgica para cultivo y examen histolgico, con tratamiento en el momento de la ciruga o inmediatamente antes para prevenir fstulas; en njnos < 5 aos, generalmente M. scrofulaceum y M. intracellulare. Esqueltica: Enfermedad o mal de Pott: infeccin de la columna vertebral torcica media con erosin anterior de los cuerpos vertebrales; puede haber grandes abscesos; responde a la quimioterapia aislada a menos que exista compromiso neurolgico. Genitourinario: TBC renal generalmente como piuria y hematuria microscpica con urocultivos estriles puede ocasionar cavitacin del parnquima renal y estenosis ureteralmujeres: salpingitis y esterilidad; varones: prstata y vesculas seminales. Menngea: Signos menngeos y de pares craneaies LCR: ~ protenas, ~ glucosa, linfocitosis. Ocular: Coriorretinitis, uvetis; tubrculos coroideos en la TBC miliar. Digestiva: Se produce iletis en caso de enfermedad cavitaria pulmonar extensa y deglucin de microorganismos; diarrea y fstulas crnicas. Suprarrenal: La afectacin cortical puede ocasionar insuficlencla. Cutnea: Lupus vulgaris. Miliar: hebre, anemia, esplenomegalia, 4 - 6 semanas de enfermedad: ndulos finos en RX Trax, biopsia transbronquial, heptica y de mdula sea positiva en dos tercios de los casos, ms fulminante en individuos previamente enfermos con infiltrados pulmonares difusos y esputo positivo PPD a menudo negativo.

DIAGNSTICO
Deteccin en esputo, lquidos corporales o tejidos mediante tincin para cidoalcohol resistentes o fluorescencia con auraminarodamina (no especfica para M. tuberculosis). El aislamiento primario puede tardar hasta 48 semanas; tcnicas radiomtricas con medios lquidos pueden detectar crecimiento en 1 2 semanas. RX Trax: Lesin primaria cicatrizada con ganglio hiliar calcificado y lesin perifrica ~ complejo de Ghon, infiltrados multinodulares, cavitacin o ambos en los segmentos apicales posteriores de lbulos superiores. Pruebas cutneas: Reaccin positiva > 10 mm de induracin al PPDS; la mitad de los pacientes con TBC miliar y un tercio de aqullos con pleuresa de novo son PPD negativos.

(Vase tabla 501) TAI RT. AO M E T N

TAsLA 501. TratAmiento de btuberculosis.

Pauta (dosificaci6n farmacolgica en adultos)

Isoniacida 300 mg y rifampicina 600 mg/d durante 912 meses. Isoniacida 300 mg y etambutol 15 mg/kg./d durante 1218 meses. Isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, piracinamida 2 g y estreptomicina 1 g o etambutol 15 mg/kg./d durante 2 meses, seguido por uno de los siguientes: 1. Isoniacida 300 mg y rifampicina 600 mg/d durante 4 meses. 2. Isoniacida 900 mg, rifampicina 600 mg y estreptomicina 1 g dos veces a la semana durante 6 meses. Isoniacida 300 mg y rifampicina 600 mg/d durante 1 mes seguidos por isoniacida 900 mg y rifampicina 600 mg dos veces a la semana durante 8 meses.

Comentario
Pauta usual para el tratamientoinicial de todos los pacientes; si se sospecha resistencia a frmacos, aadir etambutol, 15 mg/kg. La pauta eficaz menos txica; adecuada para pacientes con enfermedad mnima; pauta de eleccin para embarazadas. Fase inicial intensiva para pautas de corta evolucin, las pautas de corta evolucin solamente han demostrado ser eficaces en condiciones de estrecha supervisin del paciente. Eficacia demostrada en programas de tratamiento ambulatorio de Arkansas. No se ha comparado con otras pautas. Modificado de Daniel, T. M., captulo 125, en HPIM12, p. 643. Mejora sintomtica en 2 - 3 semanas; conversin del esputo habitualmente en 2 meses. Insuficiencia renal: isoniacida y etambutol 2 - 3 veces por semana o despus de cada dilisis; dosis de rifampicina sm cambios. Sospechar resistencia a los frmacos en Hait, Sudeste asitico, Latinoamrica, y comenzar tratamiento con isoniacida, rifampicina y etambutol, con o sin piracinamida. Profilaxis: 1 ao de isoniacida, 300 mg/d, para todos los pacientes con PPD+ c de 35 aos y con cualquier PPD + en pacientes con SIDA, enfermedad de Hodgkin, esteroides crnicos, insuficiencia renal y RX Trax patolgica en pacientes ancianos no tratados.

OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

U ulcerans. Causante de la lcera de Buruli, pequeo ndulo indoloro ~ ulceracin granulomatosa extensa en extremidades se produce en Australia y frica. M. marinum. Infeccin por exposicin a peces de agua dulce o salada; ganglio con diseminacin linftica o lcera; sensible a rifampicina, etambutol, tetraciclina, trimetoprim/ sulfametoxazol, debe cultivarse a 30 - 32C. M. kansasii. Pigmento con la exposicin a la luz, crece a 37C, puede identificarse en las tinciones iniciales por unas bandas transversas destacadas enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis, pero con sntomas ms leves; enfermedad diseminada en caso de pancitopenia, leucemia de clulas vellosas, tumores malignos, trasplantes de rganos, SIDA; tratar con rifampicina y etambutol o isoniacida. M. scrofulaceum. Linfadenitis en nios con escasos sntomas sistmicos tratamiento quirrgico. M aviumintracellulare. Enfermedad pulmonar igual a la TBC, siendo factores de riesgo la enfermedad pulmonar subyacente y la edad; linfadenitis en nios; enfermedad diseminada con fiebre, anemia, leucocitosis hepatoesplenomegalia. Infeccin fulminante sin respuesta ceiular en pacientes con SIDA; puede ocasionar diarrea intensa; hemocultivos positivos. Tratamiento: Malo 3 - 6 frmacos dependiendo de las pruebas de sensibilidad (isoniacida, rifampicina, etambutol, etionamida, piracinamida, cicloserina, amicacina, capreomicina, clofazamina, ansamicina). M. fortuitum y M. chelonei. Crecimiento en 15 semanas en la mayor parte de los medios. M. fortuitum: Infeccin postraumtica y postoperatoria de piel y tejidos blandos. M. chelonei. Infecciones pulmonares y enfermedad diseminada. A menudo resistente, pruebas de sensibilidad ms fiables: amicacina, cefoxitina, doxiciclina, gentamicina, eritromicina, sulfamidas.
Para una revisin ms detallada, vase Daniel, T. M.: Tuberculosis, cap. 125, p. 637, y Freedman, S. D.: Other Mycobacterial Infections, captulo 127, p. 649, en HPIM12.

51

GRIPE Y OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES

GRIPE (INFLUENZA) Epidemiologa

. Principales epidemias por cambios antignicos; reclasificacin de segmentos genmicos con expresin de una nueva neuraminidasa (N) o hemaglutinina (H) de la influenza A. . La influenza B presenta menos variaciones, con brotes en escuelas y campamentos militares.

Manifestaciones clnicas
. Comienzo brusco de cefalea, fiebre, escalofros, tos, dolor de garganta y mialgias. . La enfermedad aguda se suele resolver en 25 das.

Complicaciones
. Neumona primaria por gripe: Fiebre persistente, disnea esputo escaso; RX Trax: infiltrados intersticiales difusos; 1 en caso de cardiopata, en especial estenosis mitral. . Neumona bacteriana secundaria: Mejora 2 - 3 das despus de la gripe aguda, posteriormente fiebre y tos productiva; Streptococcus pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. . Sndrome de Reye: Aparicin de nuseas y vmitos, sntomas del SNC (letargo delirio, convulsiones); aum. SGOT, SGPT y amoniaco, en especial tras influenza B; LCR normal; relacionado con el tratamiento con aspirina. . Miositis, rabdomilisis: Hiperestesia muscular marcada con 1 de CPK y aldolasa.

Diagnstico
. Aislamiento del virus en frotis farngeos, lavados nasofarngeos o esputos en cultivo de tejidos en 4872 h. . Serologa: elevacin al cudruple en la inhibicin de la hemaglutinacin, ttulos de fijacin del complemento en 10 - 14 d.

Tratamiento/profilaxis
. Tratamiento sintomtico, pero sin salicilatos en pacientes menores de 16 aos. . La amantadina en la influenza A reduce los sntomas sistmicos si se comienza en las primeras 48 h ~ 200 mg/d durante 3 -5 d, la rimantadina posee menos efectos secundarios sobre el SNC (nerviosismo, ansiedad, insomnio). . Vacuna inactivada para influenza A y B anual, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica, mayores de 65 aos y personal mdico puede administrarse simultneamente amantadina durante los brotes hasta que la vacuna sea eficaz (2 semanas).

OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS VIRALES RINOVIRUS.

Epidemiologa. Principal causa del resfriado comn; picos estacionales en otoo y primavera; diseminacin por contacto con secreciones infectadas. Manifestaciones clnicas. Incubacin 12 d. seguida de rinorrea, estornudos, congestin nasal, dolor de garganta; sntomas sistmicos poco frecuentes en nios puede causar bronquitis, bronquiolitis, bronconeumona; exacerbacin del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

CORONAVIRUS.
Epidemiologa. 10 - 20% de los resfriados, en especial a finales de otoo, principio del invierno y primavera. Manifestaciones clnicas. Incubacin 3 d, duracin 67 das. Similar al nnovirus.

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL.

Epidemiologa. Principal patgeno respiratorio en nios pequeos, pico a los 2 - 3 meses; enfermedad respiratoria baja en lactantes pequelios (2025 % de los ingresos hospitalarios por neumona); patgeno hospitalario en adultos. Manifestaciones clnicas. Lactantes: rinorrea, febrcula y tos ) afectacin de vas respiratorias bajas en el 2540 % especialmente grave en caso de cardiopata congnita adultos resfriado comn con sntomas sistmicos moderados ocasionalmente, afectacin respiratoria baja grave en pacientes inmunocomprometldos. Diagnstico. Aislamiento de las secreciones respiratorias diagnstico rpido por inmunofluorescencia o ELISA de los lavados nasales; serologa (LCR) til en mayores de 4 meses. Tratamiento. Ribavirina en aerosol en los lactantes hospitalizados.

VIRUS PARAINFLUENZA.
Epidemiologa. Principal causa de enfermedad respiratoria baja, especialmente crup, en nios. Manifestaciones clnicas. Nios: fiebre aguda, coriza dolor de garganta, tos; puede progresar a tos perruna y estridor franco; nios mayores y adultos: resfriado comn. Diagnstico. Cultivos virales.

ADENOVIRUS.
Epidemiologa. Nios, reclutas diseminado a travs de aerosoles, inoculacin del saco conJuntival o fecaloral. Manifestaciones clnicas. Infeccin respiratoria alta aguda con rinitis; fiebre faringoconjuntival: conjuntivitis bilateral, febrcula, rinitis, dolor de garganta, adenopata cervical; enfermedad respiratoria aguda (ERA) en reclutas con fiebre tos, coriza; enfermedad diarreica aguda en nios pequeos, cistitis hemorrgica; queratoconjuntivitis epidmica. Diagnstico. Cultivo, serologa. Tratamiento. Vacuna viva atenuada frente a tipos 4 y 7; estimula los anticuerpos protectores contra las ERA subsiguientes.

TRATAMIENTO/PROFILAXIS
Para el tratamiento antimicrobiano y la prevencin de la infeccin mediante inmunizacin, vanse caps. 38 y 39.
Para una revisin ms detallada, vease Dolin, R.: Influenza, captulo. 139, p., 695, y Common Viral Respiratory Infections, captulo. 140, p. 700, en HPIM12.

52

SARAMPIN, RUBOLA, VARICELA OTROS EXANTEMAS VIRALES

SARAMPION
Epidemiologa. Transmitido por las gotitas de secreciones nasofarngeas; altamente contagioso; mayores brotes en adolescentes y adultos jvenes. Manifestaciones. Incubacin, aproximadamente 10 d; postenormente malestar, irritabilidad, fiebre alta, conjuntivitis, tos intensa, coriza; 34 d despus de los sntomas prodrmicos ~ manchas de Koplik en la boca seguidas, 12 d despus por erupcin en frente ~ cara ~ tronco. Complicaciones. Crup, bronquitis, bronquiolitis, neumona intersticial de clulas gigantes (nirlos inmunocomprometidos); conjuntivitis; miocarditis; hepatitis; glomerulonefritis aguda; neumona bacteriana; encefalomielitis: 1 de cada 1.000 pacientes, por lo general 47 d despus de la erupcin (fiebre alta, somnolencia, coma, mortal en el 10 %), complicacin tarda ~ panencefalitis esclerosante subaguda. Diagnstico. Leucopenia durante los prdromos < 2.000 linfocitos/L es un signo de mal pronstico, clulas gigantes multinucleadas en las secreciones; cultivo para virus; tincin inmunofluorescente de las clulas epiteliales respiratorias o urinarias; serologa. Profilaxis. Inmunizacin pasiva con 0,25 mL/kg. de rglobulina (hasta 15 mL) especialmente para nios < 3 aos, embarazadas, pacientes con tuberculosis, vacuna viva atenuada a los 15 meses. Los individuos inmunocomprometidos no deben vacunarse; en caso de exposicin, administrar 0,5 mL/ kg. de gammaglobulina.

RUBOLA (SARAMPIN ALEMN)

Manifestaciones clnicas . Incubacin 14 - 21 d; prdromos de malestar, cefalea, fiebre, conjuntivitis leve. . La erupcin maculopapulosa comienza en frente y cara, tronco y extremidades; ganglios linfticos aumentados de tamao, especialmente los postauriculares y suboccipitales; artralgias. . Rubola congnita: conducto arterioso permeable, comunicacin interventricular, estenosis pulmonar, enturbiamiento corneal, cataratas, coriorretinitis; microcefalia, retraso mental, sordera; relacionada con la infeccin materna en el primer trimestre. Diagnstico. Cultivos para virus; serologa; anticuerpos hemaglutinantes en el segundo da de la erupcin. Prevencion. No debe administrarse la vacuna viva atenuada a mujeres que puedan quedarse embarazadas en los 3 meses siguientes o a pacientes inmunosuprimidos.

VARICELA-ZSTER VARICELA
. Incubacin 10 -21 d; 90 % de afectacin entre personas susceptibles. . Prdromos de fiebre y lasitud ~ maculoppulas, vesculas y costras en diversas fases de evolucin; primero en tronco y cara. Complicaciones. Sobreinfeccin bacteriana (cutnea); neumonitis hasta en el 20 % de los adultos; miocarditis; lesiones corneales; artritis; glomerulonefritis aguda, hepatitis, ataxia cerebelosa aguda, encefalitis, sndrome de Reye.

HERPES ZOSTER
. Reactivacin del virus latente de los ganglios de las races dorsales. . Dolor en el dermtomo durante 48 - 72 h erupcin eritematosa lesiones vesiculares. Complicaciones. Meningoencefalitis; angitis granulomatosa con hemipleja contralateral; 40 % de diseminaciones cutneas en casos de linfoma. Diagnstico. Extensin de Tzanck clulas gigantes multinucleadas en la base de las lesiones; inmunofluorescencia especfica; cultivo de virus; deteccin de antgeno; serologa. Profilaxis. Inmunoglobulina varicelazster (IGVZ) para pacientes inmunodeficientes < 15 aos en las 7296 h de la

exposicin, y para recin nacidos de madres infectadas con comienzo entre el 5 da antes y el 20 despus del parto. Tratamiento. Zster oftlmico analgsicos, atropina, antivirales tpicos (IUDR, araA, aciclovir); varicela o zster en el paciente inmunocomprometido aciclovir, 10 mg/kg. IV/8h x 10d.

VIROSIS PUSTULOSAS VIRUELA.

Epidemiologa. ltimo caso natural en 1977 diseminada mediante transmisin por va area. Manifestaciones clnicas. Incubacin 1417 d, con prdromos de fiebre, cefalea, mialgias, erupcin eritematosa transitoria lceras dolorosas en la mucosa bucal y ppulas en las extremidades vesculas hemorrgicas; infecciosa hasta que se desprenden las costras (3 semanas). Diagnstico. Microscopa electrnica del lquido de las vesculas en busca de partculas virales o precipitacin en agar de antgeno procedente de las vesculas; cultivo de clulas.

VACUNA.
Virus utilizado para inducir inmunidad frente a la viruela, tan slo est indicado para los empleados de laboratorio relacionados con la viruela (no para tratar VHS, ni verrugas). Complicaciones. Vacuna gangrenosa (destruccin de grandes zonas de piel), eccema vacunal (infeccin extensa en el paciente con eccema), vacuna generalizada.
Para una revisin ms detallada, vase Ray. C. G.: Measles (Rubeola), Cap. 141, p. 705; Ray, C. G.: Rubella (German Measles) and Other Viral Exanthems, Cap. 142, p. 707; Fnedman, H. M.: Smallpox, Vaccinia, and Other Poxviruses captulo 143, p. 709, y Whitley, R. J.: VaricellaZoster Virus Infections, captulo 136, p. 686, en HPIM12.

53 PAROTIDITIS
Epidemiologa
Paramixovirus; su nico reservorio son los seres humanos. Transmitido por las secreciones salivales o la orina infectadas desde 6 das antes de la parotiditis hasta incluso 2 semanas despus. Incubacin 12 - 25 d; mximo entre los 10 y los 19 aos.

Manifestaciones clnicas
Adenitis salival: por lo general, parotiditis brusca con dolor marcado, la piel sobre la glndula no est caliente o enrojecida (frente a la parotiditis bacteriana); fiebre 38 - 39 C, malestar, cefalea, anorexia. Orquiepididimitis: 20 - 35 % de varones pospuberales; por lo general, 7 - 10 d despus de la parotiditis, con recrudecimiento del malestar, los escalofros y la fiebre; la mitad se sigue de atrofia testicular, esterilidad en caso de atrofia bilateral. Pancreatitis: dolor e hiperestesia abdominal raramente complicados por shock o seudoquiste; puede verse aumento de amilasa con parotiditis aislada (pero la lipasa solamente aumenta en caso de pancreatitis). SNC: la mitad de los pacientes con parotiditis muestran aumento de clulas en el LCR, generalmente 3 - 10 d despus del comienzo de la misma rarosencefalitis verdadera, sndrome paraltico tipo poliomelitis, mielitis transversa, ataxia cerebelosa. Otras: tiroiditis subaguda, dacrioadenitis, neuritis ptica, iritis, conjuntivitis, miocarditis, hepatitis, prpura trombocitopnica, neumona intersticial, poliartritis migratoria (especialmente en varones de 20 - 30 aos).

Diagnstico
Datos de laboratorio: linfocitosis relativa en la parotiditis no complicada; leucocitosis marcada en caso de orquitis; amilasa aumentada, LCR: 10002000 leucocitos con PMN precozmente (ms alto que la meningitis aseptica en caso de virus de la poliomielitis, coxsackie y echo). Cultivo de sangre, frotis faringeo, LCR, orina; en cultivo tisular, inmunofluorescencia positiva en 2 - 3 das. Serologa: incrementos cudruples en el ttulo mediante ELISA, FC (antgeno S precoz, V tardio).

Tratamiento
. Prednisona, 60 mg/d reducidos progresivamente durante 7 - 10 d, puede proporcionar un alivio sintomtico en la orquitis . Prevencin: Vacuna viva atenuada (0,5 mL IM) despus del ao de edad; contraindicada en caso de reaccin de hipersensibilidad, enfermedad febril, tumor maligno o embarazo.
Para una revisin ms detallada, vase Ray, C. G.: Mumps, capitulo 146, en HPIM12, p. 717.

54

INFECCIONES REOVIRUS

POR

ENTEROVIRUS

ENTEROVIRUS
Caractersticas. Picornavirus: pequeos, RNA de una sola cadena, pueden sobrevivir en aguas residuales y agua clorada con restos orgnicos. Es frecuente la infeccin asintomtica; epidmica en verano y otoo. Transmisin fecaloral; incubacin 210 d. Dos tercios de los aislados se encuentran en nios < 9 aos. Diagnstico. Asilamiento del virus en garganta, heces, liquidos corporales, LCR positivo 10 - 85 % (excepto poliomielitis), pero puede anidar en heces durante 4 meses.

INFECCIONES POR POLIOVIRUS Manifestaciones clnicas

. 90 % subclnicas o leves, poliomielitis abortiva ~ enfermedad febril inespecifica durante 2 - 3 d. . Meningitis asptica: generalmente recuperacin completa. . Poliomielitis paraltica: la fiebre recurre 5 - 10 d despus con irritacin meningea, parlisis flcida asimtrica, ausencia de reflejos tendinosos profundos, sensibilidad normal; 625 % bulbar; la recuperacin contina hasta durante 6 meses.

Prevencin
. OPV (vacuna de polio oral): virus vivo atenuado; 2, 4, 12 meses de edad; ventajas ~ facilidad de administracin, inmunizacin secundaria de los contactos no inmunes, riesgo de poliomielitis paralitica (I por cada 3,7 millones de dosis). . IPV: inactivada; 4 dosis (3 dosis separadas por 48 semanas, luego 1 dosis 6 - 12 meses despus).

INFECCIONES POR VIRUS COXSACKIE Y ECHO Meningitis asptica

. Sntomas: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, confusin. . Datos de laboratorio: < 500 leucocitos en LCR (puede haber~ PMN inicialmente), proteinas ligeramente ~, glucosa normal. . Cultivos de LCR generalmente positivos precozmente. . > 90 % de recuperaciones completas.

Otras enfermedades
. Enfermedad generalizada del recin nacido: infeccin fulminante por enterovirus. . Miocarditis y pericarditis: 50 % por virus coxsackie B. . Exantemas: Enfermedad manopieboca por virus coxsackie A 1 6. . Herpangina: fiebre aguda, dolor de garganta, pequeas vesculas en la mitad posterior del paladar, virus coxsackie A . Mialgia epidmica: fiebre sbita, dolor abdominal alto, virus coxsackie B.

REOVIRUS
Caracteristicas. RNA de doble cadena, infecciones respiratorias altas espordicas, exantemas, neumona, hepatitis, encefalitis.
Para una revisin ms detallada, vase Ray, C. G.: Enteroviruses and Reoviruses, capitulo 144, en HPIM12, p. 712.

55 VIRUS HERPES SIMPLE (VHS)

ENFERMEDADES CLINICAS INFECCIONES OROFACIALES
Infeccin primaria: faringitis y gingivoestomatitis con fiebre, malestar y mialgias durante 314 das. Reactivacin: lesiones faciales intraorales, labiales o nasolabiales. Pacientes inmunosuprimidos (entre ellos pacientes con SIDA): pueden presentar una mucositis grave; con eccema atpico, infecciones orofaciales graves (eccema herptico) con diseminacin a rganos viscerales; asociado con eritema multiforme.

INFECCIONES GENITALES
Primaria: fiebre, cefalea, malestar, mialgias con dolor local, prurito, disuria, adenopatia inguinal hiperestsica; 80 % de las mujeres: afectacin de crvix, uretra o ambos. Recurrencias: 90 % de las infecciones por VHS2 sufrirn recurrencia en 1 ao, frente al 55 % de las infecciones por VHS 1 . Rectal y perianal: especialmente en varones homosexuales; dolor anorrectal, secrecin, tenesmo, estreimiento; disfuncin autonmica con parestesias sacras, impotencia, retencin urinaria.

PANADIZO HERPETICO.
Infeccin de un dedo con edema sbito, eritema, lesiones vesiculares o pustulosas; puede ser imposible de distinguir de las infecciones pigenas, pero la ciruga puede exacerbarlo.

INFECCIONES OCULARES
Causa ms frecuente de ceguera corneal en EE.UU.. Queratitis: dolor de comienzo agudo, visin borrosa, quemosis, conjuntivitis, lesiones dendriticas de la crnea.

ENCEFALITIS
Causa ms frecuente de encefalitis viral espordica aguda en EE.UU.; > 95 % por VHSI. Sntomas: comienzo agudo de fiebre y sntomas focales del lbulo temporal. Diagnstico: biopsia cerebral.

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

. Disfuncin del sistema nervioso autnomo con entumecimiento, hormigueo de nalgas, retencin urinaria, estreimiento, que se resuelve en das a semanas. . Mielitis transversa con parlisis simtrica de extremidades inferiores o sndrome de Guillain - Barr. . Parlisis de Bell tras reactivacin del VHS 1 .

INFECCIONES VISCERALES
. Esofagitis: disfagia, dolor subesternal, prdida de peso; especialmente en esfago distal, diagnstico mediante cultivo y examen citolgico de las secreciones tomadas por endoscopia. . Neumonitis por VHS: en pacientes gravemente inmunosuprimidos; extensin de traqueobronquitis herptica ~ neumonitis necrotizante focal; diseminacin hematgena neumonitis intersticial bilateral; mortalidad > 80 %. . Hepatitis: inmunosupnmidos; fiebre; elevacin de bilirr tbina, SGOT.

INFECCIN NEONATAL
. Neonatos ( < 6 semanas de edad): presentan el porcentaje ms elevado de infecciones viscerales o del SNC. . 70 % de VHS2 procedente de secreciones genitales infectadas en el parto.

DIAGNSTICO
Diagnstico rpido. Demostracin de clulas gigantes o inclusiones intranucleares en la tincin de Wright, Giemsa (preparacin Tzanck) o Papanicolau de los raspados de la base de las lesiones; el VHS se diferencia del VHZ por inmunofluorescencia. Cultivo generalmente positivo en 48 - 96 h; serologa til unicamente durante la infeccin primaria.

TRATAMIENTO
/. Infecciosas mucocutneas por VHS. .4 Pacientes inmunosuprimidos. /. Episodios, primero o recurrente, agudos sintomticos: aciclovir IV (5 mg/kg/8 h) o aciclovir oral (400 mg PO/6 x 7 - 10d), alivia el dolor y acelera la curacin. En lesiones externas localizadas puede ser beneficiosa la pomada de aciclovir al 5 % aplicada 4S veces al da. Supresin de la enfermedad por reactivacin: aciclovir IV (5 mg/kg/8 h) u oral (400 mg PO 3 - 5 veces/d), administrado dianamente evita las recurTenCias durante el periodo de alto riesgo, p. ej., periodo inmediatamente posterior al trasplante. B. Pacientes inmunocompetentes. 1. Herpes genital. a. Primeros episodios: aciclovir oral (220 mg PO 5 veces/ d x 10 - 14 d) es el tratamiento de eleccin. Aciclovir IV (5 mg/kg/8 h x 5 d) se administra en caso de enfermedad grave o complicaciones neurolgicas tales como meningitis aseptica. La pomada o crema tpica al 5 % aplicada 4 - 6 veces/d x 7 - 10 das puede ser beneficiosa en pacientes sin afectacin cervical, uretral o faringea. b. Herpes genital recurrente sintomtico: Aciclovir oral (200 mg PO 5 veces/d x 5 d), efecto moderado sobre la reduccin de las lesiones y el tiempo de excrecin viral No se recomienda su uso rutinario en todos los episodios. Supresidn del herpes genital recurrente: Aciclovir oral diario, cpsulas de 200 mg 2 - 3 veces/d, 400 mg PO 2 veces/d, previenen la reactivacin de las recurrencias sintomticas; uso limitado actualmente a ciclos de 6 meses en las recurrencias frecuentes. 2. VHS orolabial. a. Primer episodio: Aciclovir oral, 200 mg 4 - 5 veces/d. b. Episodios recurrentes: Aciclovir tpico en pomada: carece de beneficios clnicos. c. No se recomienda aciclovir oral de forma rutinaria. 3. Panadizo herptico: Aciclovir oral, 200 mg 5 veces/d x 7 - 10 das. 4. Proctitis por VHS: Aciclovir oral (400 mg PO 5 veces/d) es til para acortar la duracin de la infeccin. En pacientes inmunosuprimidos o en infecciones graves puede ser til aciclovir IV, 5 mg/kg/8 h. 5. Infecciones oculares herpticas. a. Queratitis aguda: Trifluorotimidina, vidarabina, idoxuridina, aciclovir e interfern tpicos, todos ellos son beneficiosos. Puede precisarse desbridamiento; los esteroides tpicos pueden empeorar la enfermedad. . Infeccin del SNC por VHS. A. Encefalitis por VHS: Aciclovir intravenoso, 10 mg/kg/8 h (30mg/kg/d)x20d, o vidarabina (15mg/kg/d) reducen la mortalidad; aciclovir es el agente preferido. B. Meningitis asptica por VHS: No existen estudios sobre quimioterapia antiviral sistmica. Si es preciso administrar tratamiento IV, deber utilizarse aciclovir a razn de 1530mg/kg/d C Radiculopatia autonmica: No existen estudios. III. Infeccin neonatal por VHS: Vidarabina intravenosa (30 mg/kg./ d) o aciclovir (30 mg/kg./d). Los neonatos parecen tolerar esta alta dosis de vidarabina. IV Infecciones viscerales por VHS. A Esofagitis por VHS: Deber pensarse en aciclovir (l5 mg/kg. d) o vidarabina ( i 5 mg/kg./d) sistmicos. B Neumonitis por VHS: Sin estudios controlados; se valorar el empleo de aciclovir (15/mg/kg/d) o vidarabina (t5 mg/kg./d) sistmicos. V VHS diseminado: Sin estudios controlados, se probar con aciclovir o vidarabina intravenosos. No existen pruebas de que eltratamiento reduzca la mortalidad. VI. Eritema multiforme asociado con VHS: Observaciones aisladas sugieren que las cpsulas de aciclovir oral 2 - 3 veces/d suprimen el eritema multiforme.
Modificado de Corey, L.: HPIM12, p. 685.

Para una revisin ms detallada, vase Corey, L.: Herpes Simplex Viruses, captulo 135, en HPIM12, p. 681.

56 INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS

VIRUS DE EPSTEIN - BARR

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Epidemiologa y patogenla . Infectado un 1 % de recin nacidos en EE.UU.. . Diseminacin por contacto ntimo repetido o prolongado: centros de atencin diurna, transmisin venrea, 0,1410% de transmisin por unidad de sangre con transfusin de leucocitos viables. . Enfermedad clnica en el feto o el recin nacido por infeccin materna primaria. . El virus persiste indefinidamente en los tejidos del husped y puede reactivarse durante la inmunosupresin.

Manifestaciones clnicas
. Infeccin congnita por CMV: enfermedad por inclusiones citomeglicas en 5 % de fetos infectados de madres con infeccin primaria petequias, hepatoesplenomegalia, ictericia; 3050 % presentan microcefalia, calcificaciones cerebrales o ambas; 20 - 30 % de mortalidad en caso de enfermedad grave; la mayor parte de las infecciones congnitas son clnicamente inaparentes al nacer. . Perinatal: adquirida durante el parto por infeccin del canal del parto o contacto con la leche materna causa rara de neumona intersticial prolongada en lactantes prematuros. . Mononucleosis por CMV: INCUBACIN 20 a 60 d; DURACIN 2 - 6 semanas; fiebre alta prolongada, profunda fatiga, malestar, mialgias, cefalea, esplenomegalia (son raras las faringitis exudativas y la adenopata cervical, a diferencia del VEB); linfocitosis con > 10% de formas atpicas;lmoderada de SGOT y fosfatasa alcalina. . Husped inmunocomprometido: mximo riesgo 14 meses despus de un trasplante de rganos, con fiebre, leucopenia, hepatitis, neumona, colitis, retinitis; neumona en un 20 % de receptores de mdula sea; muy frecuente en pacientes con SIDA.

Diagnstico
. Cultivo: puede ser positivo en das, con ttulo alto (infeccin congnita, SIDA o tratamiento inmunosupresor), o en varias semanas (mononucleosis por CMV) Ia orina o la saliva pueden dar cultivos positivos durante meses o aos. Anlisis con vial - concha (shell vial): deteccin del antgeno precoz en cultivo tisular en 1 da. Serologa: se eleva el anticuerpo, pero puede no detectarse hasta 4 semanas despus de la infeccin primaria.

Tratamiento y prevencion
Retinitis, colitis: ganciclovir (DHPG), 5 mg/kg./ 12 h IV x 14 d, seguidos por 5 mg/kg./d, 57 d/semana. Neumonitis por CMV en reeeptores de trasplantes de mdula sea: ganciclovir ms inmunoglobulina antiCMV. Prevencin empleando sangre y rganos seronegativos para receptores seronegativos; inmunoglobulina antiCMV y aciclovir en receptores de trasplantes.

INFECCIONES POR VIRUS DE EPSTEINBARR (VEB) Epidemiologa y patogenia

TRANSMITIDO por la saliva (raramente por transfusiones sanguneas). Presente en la orofaringe hasta 18 meses despus de la infeccin primaria, puede aislarse en el 25 a 50 % de los lavados orofaringeos de pacientes con trasplante renal y prctieamente en todos los pacientes con SIDA. Los linfocitos B infectados son estimulados policlonalmente para producir inmunoglobulina.

Manifestaciones clnicas
SNTOMAS: incubacin 48 semanas; rnalestar, anorexia, escalofrios, seguidos de faringitis, fiebre y linfadenopata.

EXPLORACIN FSICA: > 90 % febriles; faringitis difusa; adenopata cervical, 50 % de esplenomegalia. En los adultos de ms edad a menudo falta la faringitis. EVOLUCIN clnica: la faringitis persiste durante 7 - 10 das; fiebre 7 - 14 d; el malestar puede persistir ms de 34 semanas. COMPLICACIONES: hematolgicas ~ anemia hemoltica autoinmunitaria, trombocitopenia, granulocitopenia; ruptura esplnica durante la segunda o tercera semana de la enfermedad; neurolgicas ~ parlisis de pares craneales, encefalitis; hepatitis; cardacas ) pericarditis, miocarditis rara; puede haber infeccin fulminante con sndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X.

Diagnstico
. ANTICUERPOS HETERFILOS: antieuerpos frente a hematies de carnero eliminados mediante absorci6n eon hemates de vaca; 1015 % pueden ser negativos en la primera semana pueden ser positivos hasta 9 meses despus del comienzo de la enfermedad. . LINFOCITOSIS ATPICA: Linfoeitos T aetivados. . ANTICUERPOS ESPECFICOS: IgM para VCA (viral capsid antigen = antgeno de la cpside viral) diagnstica de infeecin primaria; IgGVCA positivo de por vida. Seroeonversin a EBNA (antgeno nuelear) diagnstiea de infeeein primaria. Tratamiento. Tratamiento de sostn glueoeorticoides en caso de obstrueein de la va area, anemia hemoltiea o tromboeitopenia intensas.

Enfermedades malignas asociadas con VEB

. Linfoma de Burkitt, eneer nasofarngeo anaplsieo. . Linfomas de elulas B, sobre todo en paeientes inmunosuprimidos (trasplante de rganos, ataxia telangieetasia,
Para una revisin ms detallada, vase Hirseh, M. S.: Cytomegalovirus Infeetion, eaptulo 138, p. 692, y Schooley, R. T.: EpsteinBanr Virus Infeetions, Including Infectious Mononueleosis, eap

57.

ARBOVIRUS
Las infecciones por arbovirus son transmitidas por mosquitos, por lo que se diseminan desde finales de la primavera hasta principios del otoo. Manifestaciones clnicas. Difieren segn la edad y el virus; < 1 ado de edad ~ fiebre sbita y convulsiones, rigidez de extremidades, reflejos patolgicos; 5 - 14 aos ~ cefalea, fiebre, somnolencia, nuseas, vmitos, fotofobia, rigidez de nuca; adultos ~ fiebre brusca, nuseas con vmitos, cefalea intensa confusin; puede haber temblores, anomalas de los pares craneales, reflejos patolgicos (succion y hociqueo). (Vase Tabla 571) Datos de laboratorio. Leucocitosis leve a moderada LCR: 1001000 leucocitos, 1 precoz de PMN, protenas ligeramente ~, glucosa normal. Tratamiento. De sostn ~ diacepam parenteral para las convulsiones; utilizar fenobarbital x 6 - 12 meses en caso de enfermedad grave.

DENGUE Epidemiologa
. Transmitido por mosquitos Aedes en el Sudeste de Asia, Sur del Pacfico, frica, Caribe y Amrica Central. . Fiebre hemorrgica dengue (FHD) casi exclusivamente en pacientes previamente inmunes.

Manifestaciones clnicas
. Dengue: prdromos de fiebre, faringitis, cefalea intensa, dolor e hiperestesia ocular a la presin, vmitos, dolor abdominal, fiebre alta, mialgias y dolor seo. Erupcin maculopapulosa (das 35), generalmente en nidos y en adultos no nativos. . FHD: fiebre (comienzo agudo, contina durante 27 das); manifestaciones hemorrgicas (petequias, prpura, epistaxis); trombocitopenia; hemoconcentracin (un 20 % presentan Hcto ~ ). . Sndrome de shock por dengue: hipotensin, presin del pulso ~ 20 mmHg. Diagnstico. Elevaeion de la FC espeefiea o de los antieuerpos inhibidores de la hemaglutinaein. Antieuerpos IgM en las infeeeiones primarias; eomplejos inmunitarios en laFHD. Tratamiento. Reposiein de lquidos; dudoso papel de la heparina en la CID.

RABIA Epidemiologa
. En EE.UU., easos humanos por mordeduras de mofetas mureilagos, mapaehes o animales domstieos de fuera del pas. . Mxima prevalencia: Sudeste Asitico, Filipinas, Africa, subcontinente indio. . Transmisin persona a persona a travs de trasplantes corneales.

Manifestaciones clnicas
. Prdromo: 14 das de fiebre, cefalea, malestar, mialgias, anorexia, faringitis; 50 a 80 % presentan parestesias, fasciculaciones o ambas en el sitio de inoculacin. . Encefalitis: actividad motora excesiva, excitacin, agitacin, alucinaciones, espasmos musculares, convulsiones, parlisis focal, hiperestesia, fiebre, disfuncin autonmica (pupilas dilatadas, irregulares, 1 de lagrimeo y salivacin). . Disfuncin de tronco cerebral: parlisis de pares craneales 50 % hidrofobia (contraccin involuntaria de los msculos respiratorios al ingerir lquidos); el predominio de disfuncion precoz del tronco cerebral la diferencia de otras encefalitis.

. Complicaciones tardas: supervivencia media 4 das, con soporte respiratorio se prolonga la supervivencia y los pacientes pueden presentar un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, diabetes inspida, arritmias cardacas; los raros supervivientes han recibido profilaxis previa o posterior a la exposicin.

Diagnstico
. Aislamiento del virus en la saliva o el cerebro mediante inoculacin al ratn. . Serologa: elevacin al cudruple del anticuerpo neutralizante o ttulos de anticuerpos en LCR > 1:64 (si se ha administrado vacuna antirrbica). . Deteccin del antgeno: tincin para anticuerpos fluorescentes de frotis de impresin corneal; biopsia cutnea o cerebral.

Prevencin y tratamiento
. Indicaciones de la profilaxis postexposicin: contacto fsico con saliva, exposicin a animales salvajes escapados y eon riesgo (murcilagos, mofetas, coyotes, ZOITOS, mapaches), o prueba positiva para anticuerpos fluorescentes en el cerebro del animal capturado. . Tratamiento de la herida local: limpieza enrgica con agua y jabn, toxoide tetnico, antibiticos. . Inmunizacin pasiva postexposicin: inmunoglobulina antirrbica humana (RIG) 20 U/kg. (la mitad localmente en la herida, la otra mitad IM), o globulina equina, 40 U/kg. . Inmunizacin activa postexposicin: vacuna de clulas diploides humanas (HDCV), 1 mL IM los das 0, 3, 7, 14 y 28. . Profilaxis preexposicin: personas de riesgo (veterinarios, espelelogos, trabajadores de laboratorio, manipuladores de animales ) HDCV, 1 mL IM los das 0, 7, 21; comprobar que el ttulo de anticuerpos neutralizantes sea 2 1:5, dosis de recuerdo cada 2 aos o ambos.
Para una revisin ms detallada, vase Corey, L.: Rabies, Rhabdoviruses, and Marburglike Agents, eaptulo 147, p. 720; y Sanford, J. P.: Arbovirus Infeetions, eaptulo 148, p. 725, en HPIM12.

58 INFECCIONES FUNGICAS Y RELACIONADAS

CRIPTOCOCOSIS Etiologa/patogenia.
Infeccin por inhalacin de Cryptococcus neoformans; un 50 % con linfoma, sarcoide, tratamiento esteroideo o SIDA subyacentes.

Manifestaciones clnicas
. Meningoencefalitis: a menudo ausencia de fiebre y rigidez de nuca; alteracin del estado mental, edema de papila, frecuente parlisis de pares craneales. . Pulmonares: 40 % con dolor torcico, 20 % con tos, ~ I infiltrado denso bien circunscrito. . Diseminada: con lesiones cutneas papulosas o ulceradas y afectacin de mltiples rganos y del SNC. Raramente prostatitis, osteomielitis, endoftalmitis, hepatitis, pericarditis, endocarditis o absceso renal aislados.

Diagnstico
. LCR: 50% tinta china+, glucosaJ protenasl; 20600 leucocitos/,uL; 90 % de LCR con antgeno criptoccico +; en el SIDA, 99 % de antgeno criptoccico + en suero. . Pulmonar: cultivo de esputo + en el 10 %; antgenos sricos + en el 33 %; precisa biopsia para el diagnstico. . Biopsia y cultivo de las lesiones cutneas. Puede confundirse con un molusco contagioso en los pacientes con SIDA.

Tratamiento.
Anfotericina B, 0,3 mg/kg./d + flucitosina, 37,5 mg/kg/6 h (mantener niveles sricos entre 50 - 100 IlL/ mL) x 6 semanas; anfotericina B, 0,50,6 mg/kg./d aislada x 6 semanas; fluconazol, 200 - 400 mg/d x 10 - 12 semanas una vez negativo el cultivo de LCR. Pacientes con SIDA: tratamiento de mantenimiento de por vida con anfotericina B, 1 mg/kg. semanal, o fluconazol, 200 mg PO/d.

BLASTOMICOSIS Etiologa/patogenia.
Inhalacin de Blastomyces dermatitidis, estados del sudeste, centrales y del medio Atlntico.

Manifestaciones clnicas
. Neumona aguda que cura espontneamente. . Crnica: fiebre progresiva, tos, prdida de peso, lesiones cutneas (pstula pequea ~ lesin verrucosa, costrosa o ulcerada); dos tercios de los pacientes presentan RX Trax patolgica; lesiones osteolticas.

Diagnstico.
Demostracin en extensin en fresco, cultivo o estudio histolgico.

Tratamiento.
Enfermedad progresiva o meningitis: anfotericina B, 0,50,6 mg/kg./d hasta un total de 2,02,5 g; enfermedad indolente: ketoconazol, 400 - 800 mg/d x 6 - 12 meses.

HISTOPLASMOSIS
Etiologa/patogenia. Inhalacin de Histoplasma capsulatum; en EE.UU., estados del sudeste, medio Atlntico y centrales.

Mani1estaciones clnicas
. Enfermedad pulmonar aguda, la mayor parte asintomticas o leves; adenopata hiliar; eritema nodoso y eritema multiforme. . Enfermedad pulmonar crnica: perdida de peso; RX Trax ~ infiltrados apicales fibronodulares; un 33 % se estabilizan o mejoran espontneamente. . Enfermedad aguda diseminada: fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopata, ictericia, anemia, leucopenia; un 25 % presentan lceras induradas en boca, nariz o laringe; un 50 % de las RX Trax muestran ndulos diferenciados o un patrn miliar. . Oculares: uveitis con prueba cutnea +; ninguna en caso de enfermedad activa.

Diagnstico
. Serologa: FC > 1:32 sugestiva, pero no diagnstica; puede haber reaccin cruzada con blastomicosis. La prueba cutnea carece de valor en el diagnstico de la enfermedad aguda y puede causar seroconversin. . Cultivo ( + en 2 - 6 semanas) o examen histolgico.

Tratamiento.
Igual que la blastomicosis en los pacientes con sistema inmunitario normal. Se tratar a los pacientes con SIDA mediante anfotericina B (no ketoconazol); pueden requerir tratamiento indefinido de mantenimiento con 1 mg/kg. IV semanal.

COCCIDIOIDOMICOSIS
Etiologa/patogenia. Infeccin por inhalacin de artrosporas de Coccidioides immitis; California, Arizona, oeste de Texas, Nuevo Mxico.

Manifestaciones clnicas
Infeccin PULMONAR SINTOMTICA: RX Trax infiltrado, adenopata hiliar o derrame pleural; puede haber eosinofilia leve. Infeccin PULMONAR CRNICA PROGRESIVA: tos, esputo, + fiebre, prdlda de peso. DISEMINACIN: fiebre persistente, malestar, adenopatia hiliar o paratraqueal; lesiones en hueso, piel, meninges, articulaciones.

Diagnstico
FROTIS en fresco y CULTIVO (biorriesgo) de esputo, orina, pus. SEROLOGA: puede no producirse seroconversin hasta 8 semanas despus del comienzo de la enfermedad pulmonar primaria, FC + en LCR es diagnstica de infeccin. PRUEBA CUTNEA: cambia entre el tercero y el vigsimo primer da, aunque a menudo es negativa en los pacientes con enfermedad cavitaria o diseminada.

Tratamiento
Pacientes graves ) anfotericina B, 05,0,7 mg/kg./d x 10 - 12 semanas; meningitis anfotericina intratecal prolongada. Enfermedad no meningea ) ketoconazol, 200 - 400 mg/ d x 1 ao. Cavidad nica de pared fina ) tiende a resolverse espontneamente; responde mal a los antifngicos. Fluconazol e itraconazol son nuevos agentes teraputicos prometedores en la coccidioidomicosis crnica.

CANDIDIASIS
Etiologa/patogenia. Aumento del riesgo: maceracin cutnea, embarazo, diabetes, SIDA, enfermedad hematolgica maligna, tratamiento con antibiticos o esteroides.

Manifestaciones clnicas
AFTA ORAL: placas blancas indoloras en boca y lengua. Candidiasis CUTNEA: reas intertriginosas rojas y maceradas. Candidiasis mucocutnea crnica: lesiones cutneas hiperqueratsicas circunscritas, uas distrficas, alopecia parcial, afta oral y

vaginal; puede haber hipofuncin de glndulas paratiroides, suprarrenales o tiroides. Defectos en la funcin de las clulas T. DIGESTIVA: ulceraciones del esfago distal. HEMATGENA: fiebre; abscesos retinianos; infiltrado nodular pulmonar; endocarditis.

Diagnstico.
Demostracin de seudohifas en la extensin fresco; cultivo; examen histolgico.

Tratamiento
CUTNEA: nistatina, ciclopirox, imidazol, en cremas tpicas 2 veces/da. ORAL: clotrimazol, 1 tableta disuelta en la boca 5 veces/da; suspensin de nistatina enjuague y deglucin, 4 - 6 veces/d; fluconazol, 100 mg PO/d x 7 - 14 d. ESOFGICA: ketoconazol, 200 - 400 mg PO/d; fluconazol, 100 a 200 mg PO o IV/d x 14 - 21 d; grave~anfotericina B, 0,3 mg/kg./d x 5 - 10 d. VESICAL: irrigacin con anfotericina B, 50 mg en 1 L x 5 d. Diseminada: anfotericina B, 0,4 - 0,5 mg/kg. IV/d + flucitosina, 37,5 mg/kg/6 h PO x varias semanas; fluconazol, 200 mg PO o IV/d x 4 semanas.

ASPERGILOSIS
Etiologa/patogenia. Inhalacin de esporas en pacientes inmunosuprimidos: < 500 PMN, esteroides a altas dosis, frmacos citotxicos.

Manifestaciones clnicas
Aspergilosis BRONQUIAL ALRGICA: asma preexistente, eosinofilia, anticuerpos IgE frente a Aspergillus, infiltrados pulmonares transitorios. Aspergilosis PULMONAR ENDOBRONQUIAL: tos productiva crnica, hemoptisis, enfermedad pulmonar crnica preexistente. Aspergiloma: pelotones de hifas en el interior de un quiste o cavidad pulmonar. INVASIVA: neumona aguda en pacientes inmunosuprimidos; ocasionalmente muy diseminada, con afectacin endocrdica y de mltiples rganos. SINUSITIS: crnica en pacientes no inmunosuprimidos; puede extenderse a la rbita y el cerebro.

Diagnstico
. El aislamiento repetido en esputo es sugestivo de colonizacin o infeccin. . Pelotas de hongos en la RX Trax. Histopatologa y cultivos (hemocultivo rara vez + ).

Tratamiento.
Lobectomia en caso de hemoptisis grave con pelotones de hongos. Invasiva: anfotericina B o itraconazol para frenar el proceso o curarlo.

MUCORMICOSIS
ETIOLOGA/PATOGENIA. Infeccin por Rhizopus o Mucor en paclentes con diabetes mellitus mal controlada (senos paranasales y nariz); enfermedad hematolgica maligna o trasplante de rganos (pulmn); uremia, malnutricin intensa, diarrea (gastrolntestinal). DIAGNSTICO. Biopsia y estudio histolgico de las hifas no tabicadas; difcil de cultivar. TRATAMIENTO. Control de la diabetes; reduccin de frmacos mmunosupresores; desbridamiento amplio + dosis mximas toleradas de anfotericina B durante 10 - 12 semanas como mnimo; curacin en 50 %.

ESPOROTRICOSIS
ETIOLOGA/PATOGENIA. Inoculacin de Sporothrix schenckll en el tejido subcutneo por traumatismos mnimos, aumento de riesgo; empleados de guarderas, floristas, jardineros. MANIFESTACIONES CLNICAS. Ppula roja indolora en el lugar de inoculacin, con extensin proximal a lo

largo de los canales linfticos. DIAGNSTICO. Cultivo del pus, liquido articular, esputo o biopsia de piel.

Tratamiento
. CUTNEA: yoduro potsico saturado en dosis crecientes hasta 4,5 a 9 mL/d hasta 1 mes despus de la resolucin completa. . EXTRACUTNEA: anfotericina B; itraconazol resulta prometedor.

ACTINOMICOSIS
Etiologa/patogenia. Infeccin por rotura de la mucosa o aspiracin de Actinomyces, bacteria ramificada muy grampositiva y anaerobia. Manifestaciones clnicas. Cervicofaciales; torcicas, abdominales; plvicas; aumentan con DIU. Diagnstico. Cultivo y datos histolgicos de invasin tisular (no cido alcohol resistente).

Tratamiento
. CERVICOFACIAL LEVE: penicilina V, tetraciclina oral o eritromicina, 500 mg/6 h x 2 - 4 meses. . TORCICA Y ABDOMINAL: penicilina G, 2 - 6 millones de U IV/ d x 6 semanas, seguidos por penicilina o tetraciclina, 500 mg PO/6 h durante 6 - 12 meses; drenaje de los tejidos necrticos y los abscesos.

NOCARDIOSIS
Etiologa/patogenia. Infeccin mediante inhalacin o traumatismo local por N. asteroides; mayor riesgo: esteroides, cncer, proteinosis alveolar pulmonar, SIDA, enfermedad granulomatosa crnica.

Manifestaciones clnicas
. Neumona: fiebre y tos productiva; infiltrado cavitacin. . SNC: abscesos mltiples; si un absceso se rompe al ventrculo meningitis purulenta. Diagnstico. Microorganismos ramificados dbilmente cido alcohol resistentes en los cortes histolgicos o en el frotis de pus o esputo.

Tratamiento
. Drenaje quirrgico de abscesos o empiemas. . Sulfisoxazol, 25 mg/kg. PO o IV/6 H para alcanzar una concentracin mxima en sangre de 10 - 15 mg/dL, o trimetoprimsulfametoxazol PO o IV, a razn de 50 mg/kg./d de sulfametoxazol, en 2 dosis dianas, x 6 a 12 meses.

Para una revisin ms detallada, vase Bennett, J. E.: Fungal Infections, captulo 151, p. 743, y Bennett, J. E.: Actinomycosis and Nocardiosis, captulo 152, p. 752, en HPIM12.

59 INFECCIONES POR RICKETTSIAS

FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS (FMMR)
Epidemiologa. Transmisin de Rickettsia rickettsii por mordedura de garrapata infectada; > 50 % de los casos en los estados del Atlntico sur y centrales del sur.

Manifestaciones clnicas
. Incubacin 312 d: comienzo brusco de cafalea intensa, escalofrios, postracin, mialgias generalizadas, fiebre hasta 3940 C; ocasionalmente tan slo febricula, anorexia y letargo. . Erupcin: lesiones maculosas rosadas en extremidades, con afectacin de palmas y plantas el cuarto da de fiebre~ maculoppulas ~ petequias ) equimosis; la erupcin se extiende en direccin centripeta y afecta a la cara. . Infeccin grave: shock con gangrena de extremidades, nalgas, lbulos de las orejas, nariz. . Manifestaciones neurolgicas: cefalea intensa, inquietud, rigldez de espalda, insomnio, LCR normal. . Evolucin: en los casos leves, todos los sntomas desaparecen en 2 semanas sin tratamiento; las muertes se suelen producir en la segunda semana.

Diagnstico
. Serologa: WeilFelix OX19 > 1:40, OX2 > 1:20 al dcimo da; elevacin al cudruple de los anticuerpos de FC. . La inmunofluorescencia de las lesiones cutneas puede ser poslbva al cuarto da.

Tratamiento.
Cloranfenicol, 50 mg/kg., o tetraciclina, 25 mg/kg. inicial, luego divididos/6 h hasta que el paciente est afebril durante 24 h.

TIFUS MURINO (ENDEMICO)

Epidemiologa. Transmisin de Rickettsia rickettsii por la rata con Rickettsia typhi, predominantemente urbano, a finales de verano; prevalente en los estados del sudeste y de la Costa del Golfo.

Manifestaciones clnicas
. Incubacin 816 d: cefalea, dolor de espalda, artralgias, nuseas, escalofrios; cefalea frontal intensa, fiebre, tos no productiva; la fiebre suele durar 12 d. . Erupcin: lesiones precoces en axila y superficie interna del brazo erupcin maculosa roja, delimitada, generalizada y brusca en porcin superior de aWomen, hombros, trax, brazos, muslos maculopapulosa; escasa afectacin de extremidades, palmas, plantas o cara. . Manifestaciones neurolgicas: cefalea frontal intensa. . Evolucin: recuperacin rpida tras la defervescencia; raros casos mortales. Diagnstico. Elevacin cudruple de los anticuerpos es pecficos de FC en la tercera semana; WeilFelix OX 19 > 160 al dcimo da. Tratamiento. Igual que para la FMMR, aunque raramente son necesarios los antibiticos por va parenteral.

TIFUS EPIDEMICO (TRANSMITIDO POR PIOJOS)

Epidemiologa. Infeccin por exposicin a heces del piojo corporal con Rickettsia prowazekii; nuevas epidemias por pacientes con tifus recurrente (enfermedad de BrillZinsser) o ardillas voladoras. Manifestaciones clnicas

 . Incubacin 7 d: cefalea brusca, escalofrios, fiebre, malestar; sntomas ms graves que en el tifus murino. . Erupcin: macular en pliegues axilares, tronco y extremidades. . Neurolgicos: cefalea, espasticidad general hasta agitacin extrema, estupor y coma. . Complicaciones: hiperazoemia, trombosis, gangrena cutnea. . Enfermedad de BrillZinsser: episodio de recrudescencia aiios despus de un ataque inicial con buena recuperacin. Diagnstico. Elevacin de la serologa especfica de FC, OXI9 positivo; en la enfermedad de Brill - Zinsser, elevacin de IgG especifica ya en el 4.o da. Tratamiento. Igual que para la FMMR, la fiebre suele desaparecer despus del segundo da.

FIEBRE Q
Epidemiologa. Inhalacin de polvo o ingestin de leche contaminada por Coxiella burnetti; contacto con ganado ovino o vacuno infectado. Manifestaciones clnicas . Incubacin 19 d: cefalea, escalofrios, fiebre, malestar mlalglas, anorexia; tos seca y dolor torcico despus del 5 o d; un 20 % presentan enfermedad prolongada con fiebre durante ms de 4 semanas. . Hepatitis: un tercio de los pacientes con enfermedad prolongada; granulomas en la biopsia. . Endocarditis: endocarditis subaguda con hemocultivo negativo. Diagnstico. Titulo alto de FC al antgeno de fase I. Tratamiento. Tetraciclina o cloranfenicol durante 2 semanas como minimo; la endocarditis puede precisar tratamiento durante 25 aos adems de ciruga.

Para una revisin ms detallada, vase Woodward, T. E.. Rickettsial Diseases, capitulo 153, en HPIM12, p. 753.

60 INFECCIONES POR MYCOPLASMA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Manifestaciones clnicas
. Faringitis, traqueobronquitis, miringitis bullosa, neumona.

Epidemiologa. 50 % de las neumonas en los estudiantes universitarios; los anticuerpos solamente protegen durante varios aos.

. Casi todos presentan tos; la fiebre puede persistir 1 a 2 semanas si no se instaura tratamiento, con malestar y debilidad prolongados. . Los hallazgos fsicos pueden ser mnimos, a pesar de las extensas alteraciones que se observan en la radiografa de trax. . Complicaciones raras: meningoencefalitis, polineuritis? artritis monoarticular, sndrome de StevensJohnson, pencarditis, miocarditis, hepatitis, CID, anemia hemoltica.

Diagnstico.
. Laboratorio: 25 % con leucocitosis 10 000 a 15 000 VSG > 40 en los dos tercios de los casos. . Elevacin al cudruple en los anticuerpos de FC. . Crioaglutininas: aparicin de IgM frente al antgeno I en los pacientes del grupo sanguineo 0; positivo en la mitad en la primera semana de enfermedad hasta las 6 semanas.

Tratamiento.
Eritromicina, 500 mg/6 h, o tetraciclina 250 mg/6 h x 10 a 14 das si la enfermedad es leve, 21 das si es grave.
Para una revisin ms detallada, vase Clyde W. A., Jr.: Mycoplasma Infections, capitulo 154, en HPlMi2, p. 763.

61 INFECCIONES POR CHLAMYDIA

INFECCIONES GENITALES POR C. TRACHOMATIS
Epidemiologa. La enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en EE.UU.; causada por serovariantes D hasta K; incidencia mxima alrededor de los 20 aos de edad.

Manifestaciones clnicas
Uretritis no gonoccica (UNG) y posgonoccica (UPG); hasta un tercio de los pacientes asintomticos. Epididimitis: principal causa en varones menores de 35 aos. Sndrome de Reiter: hasta un 70 % de los varones con Reiter no diarreico sin tratar, con uretritis positiva para Chlamydia. Proctitis: sntomasdolor rectal leve, tenesmo, secrecion de moco; linfogranuloma venreo (LGV) ms grave. Cervicitis mucopurulenta: a menudo asintomtica, secrecin amanllenta en el examen con espculo. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP), perihepatitis, esterilldad. Sndrome uretral: el microorganismo ms comn en mujeres jvenes con disuria aguda, polaquiuria y piuria con cultivos de orina negativos para bacterias.

Diagnstico
Deteccin del antgeno: inmunofluorescencia directa de las secreciones infectadas, ELISA. Cultivo: crecimiento difcil en cultivo de tejidos excepto para las cepas de LGV. Serologa: incremento cudruple en la FC o anticuerpos por microinmunofluorescencia tiles en LGV, neumona del lactante o perihepatitis.

Tratamiento
Uretritis: tetraciclina, 500 mg PO/6 h; doxiciclina, 100 mg PO/12 h, o entromicina, 500 mg PO/6 h x 7 d. Cervicitis: tetraciclina, 500 mg PO/6 h x 14 d; en pacientes embarazadas, eritromicina, 500 mg PO/6 h x 14 d. Se tratar para Chlamydia a todos los pacientes con gonorrea y a sus compaeros sexuales.

LINFOGRANULOMA VENEREO (LGV)

Epidemiologa. Enfermedad de transmisin sexual por las cepas Ll, L2 o L3; transmisin no sexual ocasional.

Manifestaciones clnicas
Lesin GENITAL PRIMARIA: en heterosexuales, 3 das a 3 semanas despus de la exposicin; pequea vescula indolora o lcera no indurada que a menudo pasa desapercibida. Infeccin RECTAL PRIMARIA: mujeres y varones homosexuales; proctitis. Sndrome INGUINAL: linfadenopata inguinal dolorosa 2 a 6 semanas despus de la exposicin; en dos tercios es unilateral; puede progresar a ndulos y fstulas. SNTOMAS GENERALES: fiebre, escalofros, cefalea, meningismo, anorexia, artralgias, mialgias. COMPLICACIONES: absceso perirrectal, fstulas, estenosis.

Diagnstico
Datos de LABORATORIO: leucocitosis, VSG elevada; pueden elevarse las pruebas de funcin heptica. CULTIVO del aspirado del bubn y del recto.

SEROLOGA: sugestivo un ttulo de FC 2 1:64.

Tratamiento.
Tetraciclina, 500 mg/6 h, o sulfamida, 4 g/d x 3 semanas; aspirado de todos los bubones.

TRACOMA Y CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTO Epidemiologa

Tracoma: serovariantes A, B y C; propagacin ojo a ojo en zonas endmicas. Conjuntivitis de inclusin: transmisin sexual mediante las secreciones genitales infectadas.

Manifestaciones clnicas
Tracoma endmico: conjuntivitis con pequeos folculos linfoides en nios por lo general > 2 aos; crnea con infiltracin leucocitaria y vascularizacin superficial (pannus) cicatrizacin conjuntival ~ eversin de pestaas ~ ulceracin corneal ~ ceguera. Cepas genitales: conjuntivitis folicular aguda unilateral y linfadenopata periauricular en adultos jvenes sexualmente activos.

Diagnstico
. Diagnstico clnico del tracoma clsico en presencia de dos de los siguientes: (1) folculos linfoides sobre la conjuntiva tarsal superior, (2) cicatrizacin conjuntival, (3) pannus vascular y (4) folculos lmbicos. . Frotis de conjuntiva teidos con Giemsa o inmunofuorescencia; cultivo; anticuerpos no diagnsticos.

Tratamiento.
Tetraciclina o eritromicina tpicas durante 21 a 60 das, o eritromicina oral durante 3 semanas, como alternativa, personas adultas no embarazadas pueden ser tratadas con tetraciclina oral durante 3 semanas.

PSITACOSIS
Epidemiologa. Transmisin respiratoria de C. psittaci de alguna especie aviaria, en especial psitcidos (loros, periquitos). Manifestaciones clnicas. Incubacin 7 a 14 d fiebre escalofros, cefalea, tos seca, mialgias; esplenomegalia en el 10 a 70 %.

Diagnstico
. Datos de laboratorio: generalmente infiltrado irregular en la RX Trax, recuento leucocitario normal o elevado, pruebas hepticas por lo general normales. . Diagnstico por cultivo o serologa (aunque puede haber reacciones cruzadas con C. trachomatis o C. pneumoniae). Tratamiento. Tetraciclina, 500 mg/6 h durante un mnimo de 7 das despus de la defervescencia.

C. PNEUMONIAE
Epidemiologa. Especie de conocimiento reciente, infeccin frecuente en adultos jvenes (hasta un 40 % de seroprevalencia.)

Manifestaciones clnicas
. Faringitis aguda, sinusitis, bronquitis.

. Neumona ~ enfermedad leve que semeja una neumona por Mycoplasma, principalmente en adultos jvenes; puede ser grave en adultos de ms edad.

Diagnstico
. Difcil de cultivar. . No se dispone de deteccin del antgeno. . Serologa, incremento cudruple de los anticuerpos de la FC; no se distingue de C. trachomatis o C. psittaci. Tratamiento. Tetraciclina, 500 mg/PO/6 h, o eritromicina, 500 mg PO/6 h x 10 a 14 d.
Para una revisin ms detallada, vase Stamm, W. E., Holmes, K. K.: Chlamydial Infections, captulo 155, en HPIM12, pgina 765.

62 ENFERMEDADES PARASITARIAS
AMEBIASIS
Epidemiologa. Infeccin causada por la ingestin de quistes de E histolytica, riesgo: mala higiene (pobreza, malas condiciones sanitarias, retraso mental), homosexuales.

Manifestaciones clnicas
Eliminacin asintomtica del quiste: frecuente. INTESTINALES: diarrea intermitente con heces acuosas, con moco y sangre o ambas; la disentera fulminante es menos frecuente. ABSCESO HEPTICO: comienzo insidioso o brusco con fiebre sudoracin, prdida de peso, dolor en HD, nuseas, leucocitosis; 1 de SGOT y bilirrubina en los casos ms graves. PLEUROPULMONARES: extensin directa a la cavidad pleural derecha y el pulmn en el 10 a 20 % de casos con absceso heptico. OTRAS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES: pericarditis, peritonitis, absceso cerebral.

Diagnstico
Identificacin: quistes en las heces formadas; trofozotos mviles en las heces lquidas. Serologa: + en > 90 % de los pacientes con absceso heptico y en la mayora de los casos con disentera amebiana. Absceso heptico: gammagrafa hepatica, ecografa o TC son muy sensibles (debe diferenciarse del absceso pigeno y del quiste hidatdico).

Tratamiento
Portador asintomtico: yodoquinol, 650 mg PO/8 h x 20 d, o furoato de diloxanida (en los CDC), 500 mg PO/8 h x 10 das. Enfermedad intestinal: LEVE O MODERADA metronidazol, 750 mg/8 h x 5 a 10 d + agente luminal (yodoquinol o furoato de diloxanida como anteriormente, o tetraciclina, 500 mg PO/6 h x 5 d), GRAVE metronidazol + dehidroemetina, 1.0 a 1.5 mg/kg. IM diariamente x 5 d o emetina, 1 mg/kg. IM/d x 5 d. Extraintestinal: metronidazol + agente luminal, o fosfato de cloroquina, 1 g/d x 2, seguido de 500 mg/d x 4 semanas + dehidroemetina o emetina durante 10 d; aspiracin encaso de ruptura inminente o falta de respuesta al tratamiento mdico en 72 h.

PALUDISMO Epidemiologa
. Cuatro especies: Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum; transmitido por picadura de la hembra del mosquito Anopheles. . La infeccin comienza con la unin a un receptor especfico situado en la superficie del hemate; la mayora de los africanos occidentales son resistentes a P. vivax. . P falciparum resistente a frmacos en zonas del sudeste asitico, oeste del Pacfico, Amrica Central, Sudamrica, frica, India. . Parasitemia limitada en el rasgo falciforme, la talasemia y el dficit de G6PD.

Manifestaciones clnicas
. P. vivax o P. ovale: incubacin 10 a 14 d, prdromos de mialgias, cefalea, escalofros antes del paroxismo de escalofros, fiebre brusca seguida por defervescencia; se produce en das alternos en el caso de infeccin sincronizada. . P. malariae: paroxismos cada tercer da; ms leve y crnico; nefropata por complejos inmunitarios. . P. falciparum: comienzo insidioso con fiebre irregular; esplenomegalia, cefalea, confusin, hipotensin, edema; frecuentes sntomas digestivos; encefalopata, funcin renal anormal. . Complicaciones del P. falciparum: insuficiencia pulmonar aguda el tercer o cuarto da del tratamiento; fiebre hemoglobinricahemlisis intravascular masiva ) hemoglobinuria insuficiencia renal aguda; paludismo cerebral; hipoglucemia; neumona por aspiracin. Diagnstico. Recuento leucocitario normal o ~1, VSG 1 . Frotis de sangre fino y grueso con tincin de Wright o Giemsa: P. vivaxhemates inmaduros (grandes) puntos rojos difusos (puntos de Schuffner); P. ovalehemates a menudo ovales; P. malariaeformas en banda~; P. falciparumpequeos anillos, a menudo dos puntos de cromatina, gametocitos en forma de banana.

Tratamiento
. Vase tabla 621.
TABLA 621. Infeccin En infeccin grave.

Trntamiento del paludismo agudo.

Pauta

P falciparum y P malanae sensibles a cloroquina. P vivax y P ovale. P falciparum resistente a cloroquma.

En infeccin grave Cloroquina, 0 mg de base/kg. (600 mg mx) PO; inmediatamente despus 5 mg/kg. (600 mg mx) a las 6, 24, 48 h 10 mg/kg./d x 3 d. Cloroquina, 10 mg base/kg. (600 mg mx) en venoclisis durante 8 h, luego 15 mg base/kg. (900 mg mx) en venoclisis durante 24 h. Igual que para P malariae ms fosfato de primaquina, 26.3 mg (15 mg de base) PO/d x 14 d (despistaje de dficit de G6PD). Quinina, 10 mg de sal/kg. (650 mg mx) PO/8 h x 57 d + tetraaclina (no en embarazadas o <8 aos) 4 mg/kg. (250 mg max) PO/ 6 h x 7 d, o pirimetamina, 1 mg/kg. y sulfadoxina, 20 mg/kg. (75/ 1500 mg mx) inmediatamente; o mefloquina, 1250 mg PO en dosis nica con ~ 250 ml de agua. Quinina, 7 mg de sal/kg. (400 mg mx) en venoclisis durante 30 min seguido inmediatamente por 10 mg de sal/kg. (600 mg mx) IV/8 h (venoclisis durante 2 a 6 h) x 7 d. Si no se dispone de quinidina, puede usarse giuconato de quinidina, 10 mg de sai/kg. en venoclisis durante 1 hora (monitorizacin ECG) seguida de venoclisis de 0.02 mg/kg./min x 3 d. Modificado de White, N. J., y Plorde, J. J.: HPIM12, p. 786. . Paludismo falcparo grave: exanguinotransfusin si parasitemia > 10 %; debe evitarse la dexametasona, el manitol y la heparina. . Profilaxis. (Vase tabla 622.) TABLA 622. Profilaxis del paludiamo.
ObjetivoPauta Supresin en reas sin resistencia a la cloroquina. Prevencin de recada por P. vivax y P ovale. Supresin en reas con resistencia a la cloroquina. Cloroquina, 5 mg de base/kg./ semana (300 mg mx) o proguanil, 3 mg/kg./d (200 mg mx). Administrar cualquiera de las pautas desde 1 semana antes de entrar en la regin hasta 6 semanas despus de abandonarla. Fosfato de primaquina, 26.3 mg (15 mg de base) PO/d x 14 d

durante las ltimas 2 semanas de tratamiento supresor. No existe pauta segura y fiable para todas las reas. La estrategia comprende: 1. Cloroquina, 10mgdebase/kg/ semana (600 mg mx). 2. Mefloquina, 250 mg semanales x 4 semanas (comenzando 1 semana antes del viaje), seguidos por 250 mg en semanas alternas hasta 4 semanas despus de abandonar la zona. 3. Doxiciclina, 1.5 mg/kg./d (100 mg mx). 4. Tratamiento presuntivo con tres tabletas de 25/500 mg de pirimetamina/sulfadoxina. Modificado de White, N. J., y Plorde, J. J.: HPIM12, p. 786.

LEISHMANIASIS
Epidemiologa. Infeccin por especies de Leishmania transmitidas por flebtomos; la evolucin est determinada por la inmunidad celular y la especie. Manifestaciones clnicas Leishmaniasis VISCERAL (kalaazar)L. donovani; incubacin 3 meses, puede presentar lesin cutnea primaria; fiebre, diarrea, tos esplenomegalia, linfadenopata, cirrosis en un 10%, pancitopenia, hipoalbuminemia, aumento de inmunoglobulinas; amiloidosis e hiperpigmentacin, sobreinfecciones, hemorragia digestiva tarda. Leishmaniasis CUTNEA DEL VIEJO MUNDO L. tropica, L. major, L. aethiopica; incubacin 2 a 24 meses; ppula que evoluciona hasta lcera necrtica y posteriormente a cicatriz hipopigmentada en cara o piernas. Leishmaniasis CUTNEA DEL NUEVO MUNDO Y MUCOCUTNEA L. mexicana, L. braziliensis; lesiones nodulares o ulcerativas en manos, orejas y cara que curan por lo general; las lesiones ulcerativas en piernas por L. braziliensis s. s. braziliensis pueden curar o dar lugar a lesiones metastsicas en
"Leishmaniasis mucocutnea 01.jpg"

nasofaringe meses o aos despus.

Leishmaniasis CUTNEA DIFUSA diseminacin cutnea masiva sin afectacin visceral.

"Leishmaniasis cutnea difusa 01.jpg"

Diagnstico. Biopsia o aspiracin de las lesiones cutneas, mdula sea, ganglios linfticos; tincin de la capa leucocitana; prueba de aglutinacin directa, la prueba cutnea con leishmanina no est estandarizada ni muy extendida.

Tratamiento
. VISCERAL: gluconato de antimonio sdico, 10 mg/kg. (adultos) o 20 mg/kg. (nios) IV o IM/d x 20 a 30 d, en las recadas, 20 mg/kg./d x 40 a 60 d; casos resistentesanfotericina B, 0.5 a 11 mg/kg. en das alternos, o pentamidina, 34 mg/kg. en das alternos x 5 a 25 semanas; en investigacin interfern gamma. . CUTANEA: ciclo corto de las pautas anteriores (10 d), las inyecciones intralesionales y el calor local pueden acelerar la curacin. . MUCOCUTNEA Y DIFUSA: gluconato de antimonio sdico, 20 mg/kg./d x 30 d.

ENFERMEDAD DE CHAGAS
Epidemiologa. La infeccin por Trypanosoma cruzi es transmitida por chinches de la familia reduvius, casi siempre entre la poblacin pobre de las zonas rurales de Amrica Central y del Sur.

Manifestaciones clnicas
. Infeccin aguda: chagoma indurado, linfadenopata, signo de Romada (edema periocular unilateral indoloro) ~ malestar, fiebre, anorexia, edema facial; raramente miocarditis con insuficiencia cardaca. . Fase indeterminada asintomtica de la infeccin crnica puede progresar hasta infeccin sintomtica . Infeccin crnica sintomtica: miocarditis con insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo y de la conduccin (BRD el ms frecuente); megaesfago con disfagia, aspiracin, dolor torcico; megacolon con dolor abdominal, estreimiento, obstruccin, perforacin, septicemia y muerte.

Diagnstico.
Infeccin agudaexamen de la capa leucocitaria, frotis fino o grueso de sangre; cultivo en medios o en ratones; xenodiagnstico permitiendo a chinches no infectadas que se ahmenten de la sangre de los pacientes y examinando el contenido intestinal de las mismas 30 das despus. Infeccin crnica (con o sin sntomas) serologa, p. ej., FC, anlisis de inmunofluorescencia (IFA), ELISA; elevado porcentaje de falsos positivos confirmar con otras dos pruebas serolgicas.

Tratamiento.
Infeccin agudanifurtimox, 8 a 10 mg/kg./d en adultos, 12.5 a 15 mg/kg./d en adolescentes, 15 a 20 mg/ kg./d en nios de 1 a 10 aos, divididos en 4 dosis al da durante 90 a 120 d (existente en los CDC). Infeccin crnicano existe tratamiento mdico satisfactorio.

TOXOPLASMOSIS Manifestaciones clnicas

. Linfadenopata: infeccin adquirida aguda en husped inmunocompetente, casi siempre afectados los ganglios cervicales y postauriculares; menos de la mitad de los pacientes presentan tambin confusin, malestar, rigidez de nuca, dolor de garganta, erupcin maculosa que respeta palmas y plantas, hepatoesplenomegalia, linfocitosis reactiva. . Afectacin ocular: 35 % de todas las coriorretinitis; generalmente reactivacin de enfermedad congnita; los sntomas sistmicos son raros. . Inmunocomprometidos: mayor reactivacin de la infeccin latente con la inmunosupresin por trastornos linfoproliferativos, enfermedades hematolgicas malignas, trasplantes de rganos > 50 % de afectacin del SNC, LCRligero incremento de mononucleares y protenas, glucosa norrnal. . Toxoplasmosis intracerebral en pacientes con SIDA: cefalea, convulsiones, disminucin del estado mental, hallazgos neurolgicos, puede haber fiebre o escalofros; por lo general, no est aumentado el ttulo de anticuerpos, LCR normal o con leucocitosis y 1 protenas, 1 glucosa; TClesiones masa resaltadas por contraste, < 2 cm de dimetro, particularmente en ganglios basales, raramente encefalitis; IRMms sensible que la TC.

Diagnstico
. Cultivo de tejidos, intraperitoneal en ratones. . Examen histolgico: demostracin de taquizotos en los cortes de tejido (p. ej, biopsia cerebral). . Serologa: Prueba con tincin de Sabin - Feldman y determinacin de IgG con IFA, positiva 1 a 2 semanas (mximo a las 4 a 8 semanas) despus de la infeccin; FC positiva para IgG a las 3 a 8 semanas (mximo a los 3 a 8 meses); toxoplasmosis ocular con ttulos por lo general positivos bajos; enferrnedad aguda en

mujeres embarazadasIgM.

Tratamiento.
Pirimetamina inicial, 100mg PO/d x 1 a 2 d, seguido de 1 mg/kg. hasta 25 mg/d (50 mg en inmunodeficiencias) + cido folnico, 5 a 20 mg/d + sulfadiacina, 75 mg/kg. PO de dosis inicial, seguido por 75 a 100 mg/kd/d (mximo 8 g/d? en 4 dosis fraccionadas durante 4 a 6 semanas en caso de corlorretinltls activa o 4 a 6 semanas despus de la resolucin de la enfermedad activa en los pacientes con inmunosupresin reversible (p. ej., tratamiento glucocorticoideo). Los pacientes con SIDA se tratarn de por vida. En caso de toxicidad por sulfamidas, administrar pirimetamina, 50 a 75 mg PO/d + clindamicina, 2.7g/d IV o 1.2 a 1.8 g/d PO.

NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Epidemiologa/patogenia. Transmisin de los protozoos por va area; la mayor parte de las reactivaciones de neumona Mayor riesgo: lactantes prematuros, malnutridos nios con inmunodeficiencias primarias, tratamiento inmunosupresor (en especial glucocorticoides) en cncer y trasplante de rganos; SIDA. Manifestaciones clnicas. Neumonadisnea, fiebre tos seca; los sntomas pueden ser sutiles en los pacientes con SIDA. Diagnstico. Tincin para estudio histopatolgico con metenamina argntica o Wright-Giemsa del esputo inducido lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial o todos ellos biopsia pulmonar abierta.

Tratamiento
. Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), 20/100mg/kg/d PO o IV en cuatro dosis x 14 d en los pacientes sin SIDA y x 21 d en los pacientes con SIDA; 6080 % de los pacientes con SIDA presentan erupcin, fiebre y leucopenia. . Pentamidina: 4 mg/kg./d IM o en venoclisis lenta x 14 d en los pacientes con SIDA; 50 % presentan hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia, hiperazoemia, disfuncin heptica. . Dapsona, 100 mg PO/d+trimetoprim, 5 mg/kg. PO/6h x 14 a 21 d en casos levesmoderados; comprobar la G6PD. Profilaxis. TMP/SMX, 5/25 mg/kg. PO/d en pacientes sin SIDA; pentamidina, en aerosol para los pacientes con SIDA y los pacientes VIH~ con clulas T CD4 + < 200/L.

GIARDIASIS
Epidemiologa/patogenia . Ingestin de quistes de protozoo Giardia lamblia. . Causa ms frecuente de brotes de diarrea acuosa en EE.UU.. . Mayor riesgo: suministros de aguas contaminadas, homosexuales masculinos, nios en guarderias; dficit de Ig (en particular IgA), aclorhidria. Manifestaciones clnicas. Diarrea de 1 a 3 semanas. Diagnstico. Identificacin del quiste en las heces o del trofozoito en las heces diarreicas, secreciones duodenales (Enterotest) o biopsias yeyunales.

Tratamiento
. QUINACRINA, 100 mg PO/8 h x 5 d; 70 a 95 % de eficacia; puede producir trastornos digestivos. . METRONIDAZOL, 2 g PO/d x 3 d o 750 mg PO/8 h x 5 d; 95 % de eficacia; menores efectos secundarios; no debe emplearse en el embarazo. . Examen de los contactos familiares y de las parejas sexuales de los pacientes.

CRIPTOSPORIDIASIS
Epidemiologa. Transmisin fecaloral de ooquistes; mayor riesgo homosexuales, guarderias, inmunosupresin, J, Ig, SIDA. Manifestaclones clnicas. Espasmos abdominales, diarrea. Diagnstico. Demostracin de ooquistes en las heces. Tratamiento. Curacin espontnea en los pacientes inmunocompetentes; no se ha demostrado la eficacia del tratamiento en los pacientes inmunosuprimidos.

ISOSPORIASIS
Epidemiologa. Ingestin de quistes de Isospora belli; aumentado en nios de zonas tropicales, homosexuales masculinos y pacientes con SlDA. Manifestaciones clnicas. Espasmos abdominales, diarrea. Diagnstico. 50 % con eosinofilia; ooquistes cidoalcohol resistentes en heces, aspirados duodenales, biopsias yeyunales. Tratamiento. TMP/SMX, 160 a 800 mg PO/6 h x 10 d, luego/8 h x 3 semanas.

TRIQUINOSIS
Epidemiologa/patogenla. Ingestin de carne contaminada por larvas enquistadas de Trichinella spiralis, especialmente de cerdo y de morsa; prevalencia en Europa, Nueva Inglaterra, Louisiana, Hawaii, Alaska.

Manifestaciones clnicas
. Asintomtica enfermedad grave . Fase intestinal (comienza 12 das despus de la ingestin): diarrea, dolor abdominal, nuseas, fiebre. . Invasin muscular (comienza 7 das despus de la ingestin): fiebre, edema periorbitario, conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales, dolor e hiperestesias musculares, hemorragias subconjuntivales, eritema maculopapuloso. . Pulmn: hemoptisis, condensacin en la RX Trax. . SNC: polineuritis, meningitis, encefalitis, LCR normal. . Cardacas: miocarditis con taquicardia persistente, ICC anomalas del STT en un 20 %. Diagnstico. Eosinofilia; serologa; demostracin de las larvas en la biopsia muscular. Tratamiento. Tiabendazol, 25 mg/kg/12 h (mx 3 g/d) x 5 a 7 d, o mebendazol, 400 mg PO/8 h x 14 d; prednisona, 20 a 60 mg/d en caso de manifestaciones miocrdicas, alrgicas o del SNC.

ESQUISTOSOMIASIS Epidemiologa/patogenia
. Infeccin tras contacto con agua que contenga el parsito en fase infectiva (cercarias)emigracin a los pulmonesvenas porta, donde madura hasta esquistosoma adulto, anatoma patolgica debida a la reaccin granulomatosa a los huevos, dependiente de la duracin e intensidad de la exposicin. . S. mansoni. Sudamrica (Brasil, Venezuela, Surinam), Islas del Caribe, frica, Oriente Medio. . S. japoncum: China, Filipinas. . S. haematobium: frica, Oriente Medio.

Manifestaciones clnicas
. Esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama): S. mansoni y japonicum; prurito intenso; 2 a 6 semanas ms tarde fiebre escalofros, cefalea, angioedema, debilidad, dolor abdominal, dlarrea; puede durar 2 a 3 meses.

. Fibrosis heptica: S. mansoni y S. japonicum. . Glomerulonefritis e hipertensin pulmonar. . Vas urinarias: S. haematobium; disuria y hematuria, obstruccin anatmica, hidrourter, hidronefrosis, insuficiencia renal rara. Diagnstico. Esquistosomiasis aguda: eosinofilia > 50 %, serologa positiva identificacin de huevos en heces (S. mansoni, S. japonicum) u orina (S. haematobium). Tratamiento. Praziquantel, 40 mg/kg. PO en dosis nica o 20 mg/kg. separados por 24 horas para S. mansoni o S. haematobium; 20 mg/kg/4 h x 3 dosis para S. japonicum.

NEMATODOS INTESTINALES
ENTEROBIASIS (LOMBRICES). Epidemiologa. Ingestin de huevos de Enterobius vermicularis; la infeccin helmntica ms frecuente. Manifestaciones clnicas. Prurito anal nocturno. Diagnstico. Identificacin de los huevos en la zona perianal usando una cinta adhesiva de celofn al extremo de un depresor lingual. Tratamiento. Mebendazol, 100 mg PO en dosis nica (no en lactantes o embarazadas), o pamoato de pirantel, 11 mg/kg. (mx 1 g) PO en dosis nica. TRICHURIASIS (TRICOCEFALO). Epidemiologa. Ingestin de huevos embrionados de Trichuris trichiuria; especialmente en los trpicos y en el sudeste de EE.UU.; es la infeccin helmntica ms frecuente en los norteamericanos que regresan de los trpicos. Manifestaciones clnicas. Sntomas nicamente en caso de infeccin intensa, especialmente en nios nuseas, dolor abdominal, diarrea. Diagnstico. Identificacin de los huevos en las heces. Tratamiento. Mebendazol, 100 mg PO/12 h x 3 d. ASCARIDIASIS. Epidemiologa. Ingestin de huevos embrionados de Ascaris lumbricoides procedentes de los alimentos o la tierra contaminada; las larvas emigran a travs de la pared intestinal pulmones deglucin yeyuno. Manifestaciones clnicas. Fiebre, tos disnea, eosinofilia, infiltrados pulmonares migratorios, doior abdominal en caso de infeccin intensa, malabsorcin. Diagnstico. Huevos en heces; expulsin del gusano adulto. Tratamiento. Mebendazol, 100 mg PO/12 h x 3 d, o pamoato de pirantel, 11 mg/kg. PO en dosis nica. ANQUILOSTOMIASIS (UNCINARIASIS). Epidemiologa. Infeccin por la penetracin cutnea de larvas filariformes de Ancylostoma duodenale o de Necator americanus; emigran a travs de los pulmones hasta el intestino. Manifestaciones clnicas. En caso de enfermedad grave, anemia por dficit de hierro e hipoalbuminemia. Diagnstico. Identificacin de los huevos en las heces. Tratamiento. Mebendazol o pamoato de pirantel como en la ascaridiasis. ESTRONGILOIDIOSIS. Epidemiologa. Infeccin por la penetracin cutnea de larvas de Strongyloides stercoralis; despus de su emigracin a travs del pulmn, los adultos maduran en el intestino delgado; pueden producirse autoinfecciones, en las cuales las larvas invaden la mucosa intestinal o la piel perianal sin pasar por la fase de suelo. Manifestaciones clnicas. Erupciones cutneas transitorias con eritema maculoso, urticaria, tos, disnea, broncospasmo, dolor epigstrico, hiperestesia, nuseas, pacientes debilitados o inmunodeprimidosextensa diseminacin de las larvas a rganos extraintestinales. Diagnstico. Identificacin de las larvas en muestras fecales frescas, aspirados duodenales o biopsias yeyunales; eosinofilia excepto eri los casos muy graves. Tratamiento. Tiabendazol, 25 mg/kg. PO/12 h x 2 a 3 d ( 2 a 7 d en caso de infeccin diseminada).

TREMATODOS. (Vase HPIM12, cap. 171.) INFECCIONES POR CESTODOS (TENIAS) (Vase HPIM 12, cap. 171)

63 BORRELIOSIS DE LYME
bucin mundial, transmitida por garrapatas de la familia Ixodes durante el verano.

Manifestaciones clnicas.
Periodo de incubacin 3 a 32 das. Tres fases caractersticas; sin embargo, los pacientes pueden no presentar la erupcin o comenzar con hallazgos de las fases 2 3. Muchos pacientes no recuerdan la picadura de la garrapata. . Fase 1: Eritema migratoriomcula o ppula roja ~ gran lesin anular con borde rojo y centro ms claro en el sitio de la picadura de la garrapata; cefalea intensa, leve rigidez de nuca, fiebre, escalofros, malestar, fatiga, artralgias. Dura va nas semanas. . Fase 2: Despus de semanas a meses, 15 % de los pacientes presentan anomalas neurolgicas francasmeningitis, encefalitis leve, neuritis craneal, radiculopata, mononeuritis mltiple, corea, mielitis. LCR 100 linfocitos, protenas altas, glucosa normal o baja. Un 8 % con enfermedad cardaca: bloqueo AV, miocarditis. Dura algunas semanas. . Fase 3: Despus de varias semanas a 2 aos, el 80 % de los pacientes no tratados presentan artritis oligoarticular de grandes articulaciones, en particular rodillas, que dura semanas o meses con recurrencias.

Diagnstico.
Serologa: ~ anticuerpos IgG especficos despus de 2 a 3 semanas; pueden presentar reaccin cruzada con T. pallidum. El cultivo puede ser positivo al principio de la enfermedad en sangre, piel y LCR, pero es difcil de realizar
Para una revisin ms detallada, vase Plorde, J. J.: Therapy of Parasitic Infections, captulo 88, p. 498 Plorde, J.J.: Amebiasis, captulo 158, p. 778; Plorde, J. J, White, N. J.: Malaria, captulo 159, p. 782; Locksley, R. M.: Leishmaniasis, captulo 160, p. 789; Kirchoff, L. V.: Trypanosomiasis, captulo 161, p. 791; Murray, H. W:. Toxoplasmosis, captulo 162, p. 795; Walzer, P. D.: Pneumocystis carinii Pneumonia, captulo 163, p. 799; Plorde, J. J.: Babesiosis, captulo 164, p. 801; Plorde, J. J.: Giardiasis, captulo 165, p. 802; Plorde, J. J.: Cryptosporidiosis, captulo 166, p. 803; Plorde, J. J.: Trichomoniasis and Other Protozoan Infections, captulo 167, p. 805; Plorde, J. J.: Trichinosis, captulo 168, p. 807; Greene, M. B.: Filariasis, captulo 169, p. 809, Nash, T. E.: Schistosomiasis, captulo 170, p. 813; Plorde, J. J., Ramsey, P. G.: Nematodes, Cestodes, and Hermaphroditic Trematodes, captulo 171, p. 817, en HPIM 12.

Tratamiento
. Precoz (fase 1): Tetraciclina, 250 mg PO/6 h; penicilina V, 500 mg PO/6 h, o eritromicina, 250 mg PO/6 h x 10 a 30 das. . Meningitis, neuropatas, bloqueo AV (fase 2): Penicilina G, 20 millones de U IV/d en dosis fraccionadas, o ceftriaxona, 2glVolM/d x 14 d. . Artritis (fase 3): Doxiciclina, 100 mg PO/12 h, o amoxicilina, 500 mg con probenecid, 500 mg PO/6 h x 30 d.
Para una revisin ms detallada, vase Steere, A. C.: Lyme Borreliosis, captulo 132, en HPIM12, p. 667.

64 OTRAS INFECCIONES DE IMPORTANCIA CLINICA

INFECCIONES POR LEGIONELLA Etiologa/epidemiologa
. Bacilos aerobios gramnegativos con complejos requerimientos de crecimiento; crecen en los sistemas de distribucin de agua caliente de los edificios, ocasionando brotes de origen comun. . Infeccin por inhalacin respiratoria de aerosoles ambientales; incubacin 2 a 10 das. . Mayor riesgo en caso de fumadores, insuficiencia renai crnica, enfermedad maligna o inmunosupresin.

Manifestaciones clnicas
. NEUMONA: malestar, cefalea, tos no productiva ) tos productiva de esputo mucoide, dolor torcico pleurtico, mialgia; puede haber sntomas digestivos, alteracin del sensorio. Pueden requerirse 4 a 5 das para mostrar una respuesta clnica a pesar de los antibiticos. Complicaciones: 10 a 15 % con insuficiencia respiratoria; hipotensin, shock absceso pulmonar, empiema; CID; insuficiencia renal. . FIEBRE PONTIAC: enfermedad aguda de tipo gripal, que cura espontneamente, de 25 das de duracin.

Diagnstico
. Datos de laboratorio: leucocitos normales o~(20% > 20 000), VSG ~, proteinuria leve. . RX Trax: 65 % con infiltrados parenquimatosos pulmonares unilaterales ~ bilaterales; un tercio muestran derrame pleural. . Los cultivos requieren medios selectivos. Tincin inmunofluorescente de muestras: menos sensible que el cultivo. La deteccin del antgeno en orina es sensible y especfica, pero la antigenemia puede persistir durante meses despus de una pasada infeccin. . Serologa: elevacin cudruple del ttulo hasta 2 1: 128 o un solo ttulo 2 1 :256. Tratamiento. Eritromicina, 0.5 a 1 g/6 h IV o PO x 21 d. Aadir rifampicina, 600 mg/d, en caso de enfermedad grave o paciente inmunocomprometido.

LEPRA
Etiologa/epidemiologa. Infeccin granulomatosa crnica por Mycobacterium leprae; transmisin de persona a persona, probablemente a partir de las secreciones nasales de pacientes lepromatosos no tratados.

Manifestaciones clnicas
. Lepra INICIAL: una o ms mculas o placas hipopigmentadas o hiperpigmentadas, a menudo anestsicas. . TUBERCULOIDE: inicialmcula hipopigmentada, afectacin nerviosa precoz; pueden palparse los nervios cubital, peroneo y auricular mayor ~ atrofia muscular; contracturas; traumatismos, ulceraciones corneales. . LEPROMATOSA: mculas hipopigmentadas, ndulos, placas, ppulas, especialmente en cara, orejas, muecas, nalgas y rodillas; prdida de la porcin lateral (cola) de las cejas; sntomas nasales precoces ~ obstruccin nasal, laringitis, ronquera. . LMITE (borderline): tuberculoide lmiteaumento de las lesiones cutneas y afectacin de mltiples nervios perifricos; lepromatosa lmitelesiones cutneas heterogneas y simtricas. . ESTADOS REACCIONALES: eritema nodoso leproso (ENL) en la lepra lepromatosa reaccin de inversin. . COMPLICACIONES: la causa ms frecuente de incapacitacin de la mano en el mundo; traumatismos e

infecciones secundanas crnicas ~ prdida de dedos; ceguera.

Diagnstico.
Demostracin de bacilos cidoalcohol resistentes en los frotis cutneos y en las biopsias cutneas o de nervios, aunque puede ser negativa en la forma tuberculoide VDRL falso positivo en el 10 a 20 % de los casos lepromatosos, serologa sensible en un 95 % de los casos lepromatosos y en un 30 % de los tuberculoides.

Tratamiento
. TUBERCULOIDE, TUBERCULOIDE LMITE: dapsona, 50 a 100 mg/d + rifampicina, 600 mg/d x 6 a 12 meses, seguidos por dapsona sola x 18 meses. . LMITE, LEPROMATOSA LMITE: dapsona + rifampicina durante 2 aos como mnimo si es sensible a la dapsona. . LEPROMATOSA: dapsona + rifampicina + clofazamina, 50 a 200 mg/d desde 2 aos como mnimo o indefinidamente.

LEPTOSPIROSIS
Epidemiologa. Infeccin por contacto con la orina o tejidos de animales infectados a travs de abrasiones o de las mucosas; dos tercios por exposicin incidental a agua conta minada.

Manifestaciones clnicas
. INCUBACIN de 10 d como promedio; FASE LEPTOSPIRMICA: cefalea brusca, mialgias intensas, escalofros, fiebre alta, sufusin conjuntival, infeccin farngea, hemorragias cutneas, erupciones maculopapulosas en tronco; dura 49 d. . FASE INMUNE: aparicin de IgM; fiebre, meningismo o ambos (50 a 90 % de pleocitosis en LCR). . SNDROME DE WEIL: leptospirosis intensa con ictericia, hiperazoemia. . MENINGITIS ASPTICA. . MIOCARDITIS.

Diagnstico
. Datos de laboratorio: > 70 % de PMN frecuente en la fase leptospirmica; puede haber > 70 000 leucocitos; las plaquetas pueden ser < 30 000; la mitad de los casos muestran aumento de CK en la primera fase; proteinuria leve. . Cultivo de sangre o LCR durante la primera fase, o de orina durante la segunda, en medio semislido (de Fletcher). Pueden excretarse leptospiras por la orina durante meses despus de la enfermedad. . Serologa: elevacin cudruple de la aglutinacin; 6.o 12.~ da de enfermedad. Tratamiento. Doxiciclina, 100 mg PO/12 h x 7 d, til en los 4 das siguientes al comienzo, penicilina G, 1.5 millones de U/6 h x 7 d incluso despus del quinto da; puede producirse una reaccin de JarischHerxheimer. Prevencin. Doxiciclina, 200 mg PO a la semana.

Para una revisin ms detallada, vase Bernstein, M. S., y Locksley, R. M.: Legionella Infections, captulo 124, p. 634; Miller, R. A.: Leprosy (Hansens Disease), captulo 126, p. 645; Sanford, J. P.: Leptospirosis, captulo 130, p. 663, en HPIM 12.

65 INFECCIONES PIOGENAS LOCALIZADAS, ARTRITIS INFECCIOSA Y OSTEOMIELITIS

ABSCESOS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Imptigo: lesiones eritematosas y pruriginosas mltiples que evolucionan a vesculas, pstulas y finalmente costras; estreptococos del Grupo A, menos a menudo Staph. aureus complicacionesabscesos metastasicos, glomerulonefritis aguda; cuidados locales, dicloxacilina, 250 a 500 mg PO/6 h en casos graves. Abscesos cutneos: 25 % por Staph. aureus aislado, el resto infecciones mixtas o por anaerobios; incisin y drenaje, dicloxacilina, 250 a 500 mg PO/6 h. Paroniquia: infeccin periungueal, agudaStaph. aureus; crnicaCandida; drenar. Tendinitis supurativa: hinchazn e hiperestesia sobre la vaina, flexin de los dedos, dolor a la extensin del dedo, incisin inmediata, antibiticos IV. Mordeduras humanas: limpieza meticulosa, por lo general no se suturan; amoxicilinacido clavulnico, 250 a 500 mg PO/8 h. Ulceras cutneas crnicas: colonizadas por bacterias, no precisan cultivos de rutina o antibiticos a menos que aparezca celulitis, osteomielitis, fiebre o absceso.

ABSCESOS DE CABEZA Y CUELLO

PAROTIDITIS SUPURADA: pacientes ancianos y crnicos con sequedad de boca, Staph aureus; dolor e hinchazn unilateral, fiebre, escalofros, pus a la expresin del conducto; tratar con antibiticos sistmicos antiestafiloccicos. ABSCESO PERIAMIGDALAR: estreptococos del grupo A y anaerobios, fiebre, dolor de garganta, linfadenopata cervical, dolor unilateral irradiado a la oreja con la deglucin, aumento de tamao de la amgdala y paladar blando; penicilina IV y asplraclon con agu)a. ANGINA DE LUDWIG: celulitis de los espacios sublingual y submaxilar; elevacin de la lengua, edema, induracin, absceso apical de los molares mandibulares; penicilina o clindamicina IV + gentamicina; asegurar la va area. ABSCESO RETROFARNGEO: disfagia, estridor, dolor, fiebre, masa; puede extenderse al mediastino; incisin y drenaje inmediatos penicilina o clindamicina IV + gentamicina. INFECCIONES DE LOS ESPACIOS FARNGEOS LATERALES: fiebre, leucocitosis, trismo si son anteriores; pueden dar lugar a tromboflebitis supurada de la vena yugular con bacteriemia, embolias pulmonares spticas, trombosis de los senos venosos intracraneales; drenaje y penicilina o clindamicina IV + gentamicina.

ABSCESOS INTRAABDOMINALES ABSCESOS INTRAPERITONEALES

Por VSCERAS PERFORADAS, TRAUMATISMOS O INFECCIONES POSTOPERATORIAS. La mayor parte requieren drenaje y antibiticos sistmicos frente a bacilos aerobios gramnegativos, anaerobios y enterococos. Absceso SUBFRNICO: espacios supraheptico y subheptico, espacio subfrnico izquierdo, transcavidad de los epiplones; la fiebre puede ser escasa, puede haber dolor referido al hombro, hipo; un 90 % son complicaciones de la ciruga, con sntomas 3 a 6 semanas despus de la intervencin.

 Absceso ABDOMINAL MEDIO: en los cuadrantes inferiores y entre las asas intestinales; por apendicitis, enfermedad de Crohn, diverticulitis, ciruga; fiebre, dolor, masa palpable, niveles hidroareos en las placas en bipedestacin; los abscesos apendiculares por lo general se pueden tratar con antibiticos solamente. Absceso PLVICO: por apendicitis, diverticulitis, salpingitis; fiebre y molestias abdominales bajas, puede haber diarrea o polaquiuria, puede haber una masa palpable en la exploracin rectal o vaginal; drenaje quirrgico aunque, en el caso de la salpingitis, puede resolverse con antibiticos solamente (vase cap. 40).

ABSCESO RETROPERITONEAL
Absceso RETROPENTONEAL ANTERIOR: entre el peritoneo posterior y la fascia renal anterior; por pancreatitis o perforacin de colon ascendente o descendente o de duodeno; fiebre, dolor abdominal o en flanco, hiperestesia, masa palpable. Absceso PERIRRENAL: entre las fascias renales anterior y posterior (contiene rin, glndula suprarrenal y urter); generalmente por ruptura de un absceso renal debido a pielonefritis: gramnegativos anaerobios, estafilocn~nc infto~ n mixta; fiebre, escalofros, dolor unilateral en flanco, disuria, puede haber una masa palpable; leucocitosis, piuria, cultivo de orina positivo en el 60 % y hemocultivo en el 20 a 40 %; los pacientes siguen sin estar afebriles > 5 d despus de comenzar el tratamiento antibitico de la IVU; TC ms sensible que ecografa; antibiticos sistmicos, drenaje del pus por va percutnea o mediante ciruga.

ABSCESO VISCERAL
Absceso HEPTICO: amebiano (vease cap. 62) o pigeno (por bacteriemia portal o sistmica, colangitis ascendente, extensin directa, traumatismo, criptognico aerobios gramnegativos, estreptococos, anaerobios, estafilococos); la mayor parte de los abscesos son nicos, con comienzo subagudo durante semanas, fiebre, escalofros, nuseas, anorexia, prdida de peso, un 50 % de los pacientes presentan dolor en HD y hepatomegalia; en caso de abscesos mltiples, por lo general son microscpicos y de comienzo ms agudo (por bacteriemia u obstruccin biliar completa) anemia, leucocitosis, fosfatasa alcalina elevada; la ecografa o la TC muestran por lo general masas llenas de lquido; hemocultivos positivos en el 50 % de los pacientes. Tratamiento con antibiticos frente a los microorganismos aislados; si se desconoce la bacteriologa, clindamicina (o metronidazol) y aminoglucsido; puede aadirse ampicilina. La mayora de los pacientes precisan tambin drenaje percutneo o ciruga. Absceso ESPLNICO: La mayora son pequeas lesiones mltiples y asintomticas; en caso de sntomas, por lo general se trata de un absceso nico por bacteriemia, infarto esplnico infectado o infeccin contigua; estafilococos, entreptococos, anaerobios, bacilos gramnegativos, Candida (en neutropnicos); comienzo subagudo, fiebre, leucocitosis, dolor e hiperestesia (pueden ser referidos al hombro izquierdo), esplenomegalia; ecografa y TC son diagnsticas. Tratar con antibiticos sistmicos (como en el absceso heptico) y drenar por va percutnea o mediante ciruga. Absceso RENAL: corteza Staph. aureus (hematgeno); medulabacilos gramnegativos (pielonefritis). Comienzo agudo con fiebre, escalofros, dolor e hiperestesia costovertebral piuria solamente si es medular; leucocitosis; la ecografa o la TC mostrarn un defecto lleno de lquido; tratar con antibiticos sistmicos, analgsicos, lquidos; el drenaje quirrgico no suele ser necesario, puede ayudar al drenaje percutneo.

ABSCESOS VARIOS
. Absceso RETROFASCIAL: entre las fascias del psoas y del transverso (contiene a los msculos psoas y cuadrado lumbar) procedente de vrtebras, articulaciones iliaca y sacroiliaca, hematgeno; dolor abdominal, dolor de cadera, especialmente a la extensin o la rotacion interna, RX perdida de la lnea del psoas, desplazamiento

del urter, TC o IRM para detectarlo; son necesarios antibiticos sistmicos junto con drenaje. . Absceso PROSTTICO: varones de mediana edad, la mayora afebriles, con polaquiuria, retencin y disuria; puede haber hematuria, dolor perineal, secrecin uretral; exploracin rectalhiperestesia y crecimiento prostticos frecuentes aunque puede ser normal; piuria y bacteriuria; bacilos aerobios gramnegativos y estafilococos; tratar con antibiticos; si es necesario el drenaje, se har por incisin transuretral o perineal. . Absceso RECTAL: casi siempre superficial y perirrectal, puede tener fstula; doloroso, palpable, a menudo visible; incisin y drenaje, incluso si no flucta o el paciente est neutropnico; antibiticos en caso de celulitis extensa. Valorar posible colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn si no se cura o es recurrente.

ARTRITIS INFECCIOSA
ARTRITIS SPTICA NO GONOCCICA. Etiologa. 75 % cocos grampositivosen particular Staph. aureus, tambin neumococos, estreptoeocos (grupos A, G y viridans; grupo B en neonatos), Staph epidermidis en prtesis articulares; 20 % bacilos gramnegativos Pseudomonas en drogadictos y neonatos, H. influenzae en nios < 5 aos; por lo general siembra hematgena de la sinovia. Manifestaciones clnicas. Sinovitis monoarticular, casi siempre en grandes articulaciones de carga (rodillas > caderas > tobillo, mueca, hombro, codo, esternoclavicular, sacroilaca; articulaciones interfalngicas raramente afectadas). Grampositivoscomienzo bruseo con hinchazn, dolor, calor y restriccin de la movilidad de la articulacin (cadera spticael derrame puede ser difcil de detectar el dolor puede ser mnimo o referido a la ingle, nalgas, cara iateral del muslo o cara anterior de la rodilla); hemocultivos positivos en un 50 %. Gramnegativospuede ser indolente durante ms de 3 semanas, ms frecuente la osteomielitis. Prtesis articularessntomas leves durante semanas o meses, puede haber fstula de drenaje; se produce infeccin en el 14 % de las prtesis en un plazo de 10 aos, que se inerementa despus de la revisin; es frecuente la osteomielitis concomitante. Diagnstico. Lquido sinovial turbio eon > 10 000 leucocitos/L (90 % neutrfilos) en el 33 a 50 % de los pacientes, tincin de Gram positiva en el 79 a 95 % de las infecciones por grampositivos y en el 50 % de las debidas a gramnegativos; cultivos de lquido articular por lo general positivos; prtesis articulares, aflojamiento de la implantacin y osteomielitis a RX; TC o IRM en las artieulaeiones profundas (cadera, hombro); gammagrafa inespecfica. Tratamiento. Antibiticos intravenosos, drenaje articular, inmovilizacin de la articulacin, retirada de la prtesis articular infectada. Grampositivosnafcilina IV (penicilina para estreptococos), cefazolina o vancomicina inicialmente, seguidas por antibiticos orales; gramnegativosdos frmacos IV en principio (p. ej., ampicilina o ticarcilina y un aminoglucsido) seguidos por antibiticos orales (p. ej., quinolona o cefalosporina). Duracinestreptoccica 2 semanas, otros microorganismos 3 a 6 semanas. Drenaje del lquido articular purulento mediante aspiracin con aguja (diariamente los primeros 5 a 7 das), artroseopia o ciruga (valorar si se trata de la articulacin de la cadera, el hombro o esternoclavicular; cultivo persistentemente positivo, derrame purulento presente > 7 das, tabicaciones). ARTRITIS GONOCCICA. (Vase cap. 40.) OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS AGUDA INFECCIOSA DE CURACIN ESPONTNEA. Rubola, hepatitis B, parotiditis, coxsackievirus, adenovirus, parvovirus, algunos arbovirus. ARTRITIS MONOARTICULAR CRNICA. Lentamente progresiva. M. tuberculosis, Coccidioides, Sporothrix, Histoplasma, sifiltica, enfermedad de Lyme; tambin pueden ser agudas Candida, Blastomyces.

OSTEOMIELITIS
Etiologa. Infeccin hematgena o por contiguedad (p. ej., traumatismo, prtesis articular infectada, lcera cutnea crnica); metfisis de huesos largos en nios, vrtebras y metfisis de huesos largos en adultos; Staph. aureus y Staph. epidermidis los ms frecuentes, bacilos gramnegativos, anaerobios, polimicrobiana especialmente en el caso de lceras de los pies en diabticos. Manifestaciones clnicas. 50 % de los pacientes presentan dolor vago en la extremidad o la espalda durante 13 meses, poca o ninguna fiebre; los nios pueden presentar un comienzo agudo con fiebre, irritabilidad, letargo e inflamacinlocal de < 3 semanas de duracin; hiperestesia localizada, espasmos musculares, puede haber seno de drenaje, sobre todo en el caso de prtesis articular infectada. Diagnstico. Hemocultivo (a menudo negativo en la osteomielitis crnica) y cultivo de hueso (biopsia sea profunda, no cultivos de la salida del seno); aparecen anomalas radiolgicas 2 2 semanas despus de la infeccin Ia gammagrafa puede ser positiva ya a los 2 das de la infeccin, aunque difcil de interpretar en caso de inflamacin suprayacente; TC o IRM son los ms definitorios.

Tratamiento
Osteomielitis HEMATGENA AGUDA: antibiticos IV contra los microorganismos identificados (nafcilina o cefazolina como tratamiento emprico) durante 2 semanas como mnimo, seguidos por antibiticos PO durante un total de 4 a 6 semanas desbridamiento en caso de mala respuesta en 48 horas, absceso de tejidos hlandos o artritis sptica. Osteomielitis CRNICA: drenaje, desbridamiento de los secuestros (hueso necrtico), retirada de la prtesis articular injcrtos seos, cobertura con colgajos de piel y msculo, antibiticos IV x 4 a 6 semanas despus de la ltima intervencin quirrgica. Osteomielitis CRNICA ACOMPAADA DE INSUFICIENCIA VASCULAR: valorar la situacin vascular y la tensin tisular de oxgeno; desbridamiento ms antibiticos de amplio espectro IV x 4 a 6 semanas, o antibiticos supresivos a largo plazo, o clruga ablatlva.
Para una revisin ms detallada, vase Hirschmann, J. V.: Localized Infections and Abscesses, captulo 91, p. 513, Rotrosen, D.: Infectious Arthritis, captulo 96, p. 544; Mader, J. T.: Osteomyelitis, captulo 97, p. 5~8, en HPIM12.