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Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin Hospitales Universitarios Virgen del Roco
Dr. Domingo Acosta Delgado. Dr Fernando Villamil Fernndez

ndice
1.-Introduccin Pag.3 2.- Caractersticas Clnicas del Paciente Diabtico Insuln-Deficiente ..Pag. 3 3.- Insulinoterapia Subcutnea en el paciente hospitalizado.......................................Pag. 4 - 7 4.- Insulinoterapia Endovenosa:...................................................................................Pag 8 13 5.- Transicin de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutnea... Pag. 14 6.-Ciruga en el Paciente Diabtico: Consideraciones Generales..Pag. 15 6.1.-Ciruga Menor.................................................. 6.1.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta y buen control..Pag. 15 6.1.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control ..Pag. 15 6.1.3.- En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.. Pag. 16 6.2.-Ciruga Mayor 6.2.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen controlPag 16 6.2.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.Pag 16-17 6.3.- Ciruga Menor o Mayor. 6.3.1.- En pacientes con DM 1 DM 2 tratados con insulinaPag. 17 7.-El paciente diabtico ante Procedimientos Diagnsticos: Medidas a tomarPag 18 7.1.-Pacientes con Diabetes mellitus tipo 1..Pag. 18 7.2.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulin-tratadosPag 18 7.3.- Pacientes con Diabets Mellitus Tipo 2 previamente insuln-tratados.Pag. 18 8.- Protocolo de Tratamiento Insulnico para parto o Cesrea en Mujeres con Diabetes Mellitus durante el embarazo 8.1.-Tratamiento Insulnico para Parto Vaginal...................................................Pag. 19-20 8.2.-Tratamiento Insulnico para parto por Cesrea........................Pag. 21-22 8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesrea. Pag. 22 23 8.4.- Documento de Control Glucmico para incluir en el Partograma...................Pag.24 9.-Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus 9.1.-Cetoacidosis Diabtica (CAD)Pag. 25 26 9.2.-Estado Hiperglucemica Hiperosmolar No Cetsico (EHHNC).Pag. 26 - 27 9..3.-Documento de Recogida de Datos de la CAD y el EHHNCPag. 28

1.- Introduccin:
La Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin de los Hospitales Universitarios Virgen del Roco ha credo necesario elaborar una serie de protocolos para el manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en base a los siguientes motivos: 1.- La hiperglucemia s frecuente en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocida previa 2.- Sabemos que la hiperglucemia es un marcador de peor evolucin en los paciente tanto en situacin crtica como no crtica 3.- La optimizacin del control glucmico mejora el pronstico en diferentes situaciones clnicas Cualquier grado de hiperglucemia en un paciente hospitalizado puede obedecer a algunas de las siguientes situaciones: a.- Hiperglucemia en un paciente no previamente diabtico conocido, en el contexto de una situacin crtica b.- Hiperglucemia en un paciente diabtico previamente conocido, con descontrol de su diabetes condicionado por el propio proceso clnico, la posible accin hiperglucemiante usada c.- Hiperglucemia en un paciente diabtico previamente conocido que por su proceso clnico de fondo necesita modificaciones de tratamiento ( permanencia en ayuna para ciruga programada o urgente, exploraciones, ect) d.- Hiperglucemia en el contexto de debut de una diabetes o por descompensacin aguda de una diabetes previamente conocida. Ante estas situaciones diversas hemos credo conveniente homogeneizar pautas de insulina endovenosa que puedan ser empleadas en estas situaciones diversas. 2.- Caractersticas Clnicas del Paciente Diabtico Insuln-Deficiente: A la hora de instaurar tratamiento para cualquier grado de hiperglucemia en un paciente diabtico es necesario valorar algunas caractersticas que puedan sugerir un cierto grado de insuln-deficiencia, lo cual va a suponer que para controlar la situacin ha de administrarse obligatoriamente insulina: * Diabetes Mellitus tipo 1 conocida * Pancreatectoma previa o disfuncin pancretica exocrina * Historia de amplias fluctuaciones de la glucemia * Historia de episodios de cetoacidosis diabtica * Historia de tratamiento insulnico previo en periodo > 5 aos * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 5 aos * Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 10 aos Haya o no datos clnicos de insuln-deficiencia, son muchas la situaciones en las que nos plantearemos la necesidad de administracin endovenosa o subcutnea de insulina, en base a que la normalizacin de la situacin metablica mejorar el pronstico y la evolucin de cualquier proceso agudo. Es por ello por lo que vamos a exponer algunos protocolos de tratamiento insulnico, tanto por va endovenosa como por va subcutnea

3.- Insulinoterapia Subcutnea en el paciente hospitalizado:

PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA

3.1.-Recomendaciones Generales1:
Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, siempre por debajo de 180 Monitorizacin: o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 2 horas despus de las comidas, a las 23 horas y de madrugada

3.2.-Clculo de los requerimientos iniciales de insulina: Las dosis individuales de insulina varan ampliamente, segn las caractersticas de los pacientes y la situacin clnica. Segn esto y los niveles de glucemia se harn los ajustes posteriores2.
Aunque pueden influir otras circunstancias, tanto en los requerimientos como en la distribucin de la dosis de insulina, la alimentacin va ser un dato fundamental3 y distinguiremos dos situaciones: Pacientes que comen y Pacientes que no comen

3.2.1.-Pacientes que comen:

a.- Pacientes tratados previamente con insulina: Deber tenerse en cuenta los requerimientos insulnicos del paciente y las condiciones clnicas que puedan modificarlo. La cantidad de insulina a administrar ser inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio: a.1.- Control aceptable: Se respetar su misma pauta a.2.- Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal, administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial, teniendo en cuenta siempre las circunstancias clnicas que puedan modificar la situacin metablica b.- Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales: Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,4 UI/Kg/da o Glucemia al ingreso entre 150 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/da o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,6 UI/Kg/da
c.- Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c.1.- Pacientes tratados slo con dieta: * Glucemias < 150 mg/dl: Usar slo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo Basal a 0,4 0,5 UI/ Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria c.2.- Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: Suprimir los agentes orales * Si Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia entre 150 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria

Dosis Total

Tratamiento Insulnico Propuesto en Pauta Bolo- Basal Insulina Desayuno Almuerzo Cena

23 horas

5 0,4 UI/Kg Prandial 50%, repartida

entre las tres comidas

____ UI de
Anlogo Rpido
Humalog, Novorapid, Apidra

____ UI de
Anlogo Rpido
Humalog, Novorapid, Apidra

____ UI de
Anlogo Rpido
Humalog, Novorapid, Apidra

Regular Humana
(Actrapid)

Regular
(Actrapid)

Regular
(Actrapid)

Basal 50%

____ UI de
NPL NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir)

____ UI de
NPL
NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir)

____ UI de
NPL
NPH Glargina (Lantus) Detemir (Levemir)

Nota: Los anlogos de accin rpida se administrarn entre 0 15 minutos antes de las comidas.
La Insulina Regular se administrar 30 minutos antes de las comidas

Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS):

Para corregir cualquier grado de hiperglucemia, aadiendo a la dosis de insulina programada Glucemia capilar Pre-comida < 40 UI / Da 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 40 80 UI / Da > 80 UI / Da DCS: Insulina Adicional 1 UI 2 UI 3 UI 4 UI 5 UI 7 UI 7 UI 10 UI 8 UI 12 UI

Pauta

150 199 200 249 250 299 300 349 > 349

de

Insulina con Mezclas Prefijadas:

Ocasionalmente podr plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina. Los requerimientos suelen ser entre 0,4 - 1,0 UI/Kg/da, y se aplicar a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea sta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrar en tres dosis repartidas

Insulinas Mezclas (Inicio: 0,4 1,0 UI/Kg/da)

____ UI
Asp/NPH 30/70
(Novomix 30)

____ UI
Asp/NPH 30/70
(Novomix 30)

____ UI
Asp/NPH 30/70
(Novomix 30)

Lispro/NPL 25/75
(Humalog Mix-25)

Lispro/NPL 25/75
(Humalog Mix-25)

Lispro/NPL 25/75
(Humalog Mix-25)

Lispro/NPL 50/50 (Humalog Mix50)

Lispro/NPL 50/50
(Humalog Mix-50)

Lispro/NPL 50/50
(Humalog Mix-50)

3.2.2.-Pacientes que NO comen:

a.- Pacientes sin insulina previa: a.- Suspender ADOs b.- Si Glucemia 150 mg/dl: b.1.- Insulina Basal a 0,3 UI/Kg Dosis Correctora Suplementaria b.2.- Slo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas b.3.- Posibilidad de Insulinizacin intravenosa IV

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b.- Pacientes con tratamiento insulnico previo: b.1.- Si ayuno < 8 horas: Administrar insulina la noche anterior: Si Glucemia 150 mg/dl, no administrar DCS Si Glucemia > 150 mg/dl, administrar DCS b.2.- Si ayuno > 8 horas: Administrar insulina la noche anterior Iniciar perfusin de Insulina IV a las 8 horas

3.3.- Clculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora Suplementaria de Insulina subcutnea
1.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calcular mediante la Regla del 1800, actuando de la siguiente manera

1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) = = Factor de Sensibilidad (FS) {Glucosa Actual Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad = Dosis Correctora Suplementaria de Insulina
2.- Para pacientes sin tratamiento insulnico previo, el Factor de Sensibilidad se puede calcular dividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg)

3.4.- Ajuste de la dosis programada de insulina: Si se necesitan dosis de correccin con frecuencia, debe aumentarse la dosis programada para el da siguiente, para as acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina4

7 3.4.- INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA. Hoja de Control Glucmico e Insulina Administrada Paciente: Historia: Cama: Espacio reservado para Etiqueta Fecha de inicio: Hacer Glucemia capilar:
Antes de D A C; ___horas despus de las comidas; a las 23 horas; 2-3 madrugada

Fecha

Objetivo de Control Glucmico antes de las comidas: 80 150 mg/dl AD DD AA DA AC DC Mad

Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento

4.- INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA 4.1.-Indicaciones de Insulinoterapia Endovenosa: Indicacin Cetoacidosis Diabtica Estado Hiperglucmico Hiperosmolar Periodo Post-operatorio tras la ciruga cardiaca Trasplante de Organo Infarto de Miocardio o Shock Cardiognico Accidente vascular Cerebral Hiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis de corticoides Diabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentacin oral Paciente quirurgico crticamente enfermo que requiere ventilacin mecnica Estrategia para calculo de dosis de insulina, para inicio o reinicio de terapia subcutnea en DM 1 o DM 2 Periodo preoperatorio intra operatorio y postoperatorio Nivel de Evidencia A A B E A E E E A C C

4.2.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEAS SEPARADAS1: (Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 37)
Va 1.- Suero glucosado 5 %, A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%, Nutricin Enteral, parenteral,
etc).

Va 2.Suero fisiolgico 0,9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid) (0.1 UI/ml) Suero fisiolgico 0,9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid) (1 UI/ml)

Recomendaciones Generales:
Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl, siempre por debajo de 180 Monitorizacin: o Hacer glucemia capilar cada hora, hasta que sta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas. o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas, y si sigue permaneciendo en rango, se harn determinaciones de glucemia capilar cada 4 horas En los pacientes crticos, el control de glucemia capilar puede estar indicado cada hora, incluso si permanecen en situacin estable

Inicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa, sta
se iniciar de la siguiente manera: En todo paciente crtico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl Iniciar por o Algoritmo 1: La mayora de los pacientes o Algoritmo 2: Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a ciruga cardiovascular Pacientes sometidos a trasplante de rgano slido o trasplante de islote Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/da

Cambio de Algoritmo:
Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas Si el paciente realiza una ingesta oral, se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior durante las 4 horas post-ingesta

Tratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl)

Parar la infusin de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administracin de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusin de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, empleando el Algoritmo inmediatamente inferior

Cundo avisar al mdico?

Ante cualquier cambio ( ) de glucemia plasmtica mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora Cuando la glucemia es > 360 mg/dl

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Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos, tras la administracin de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuacin de la perfusin de insulina

Control de los niveles de Potasio:

Siempre se ha de comprobar la existencia de una funcin renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, actuando de la siguiente manera: K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administracin de insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4 5 mEq/l K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

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Glucemia (mg/dl)

Algoritmos Insulina IV Insulina (UI/hora) Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 < 60 = Hipoglucemia * Ver nota 0 0 0 0,2 0,5 1 0,5 1 2 1 1,5 3 1,5 2 4 2 3 5 2 4 6 3 5 8 3 6 10 4 7 12 4 8 14 6 12 16 Algoritmo 4

< 70 0 70 109 1,5 110 119 3 120 149 5 150 179 7 180 209 9 210 239 12 240 269 16 270 299 20 300 329 24 > 330 28 > 360 30 * Si la glucemia es < 60 mg/dl, adems de parar la infusin de insulina, se administrar
Glucosa al 50%: 25 50 ml, haciendo una glucemia a los 30 minutos

Perfusin de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones: ClNa 0,9%, 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0,1 UI/ml) ClNa 0,9%, 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml)

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4.3.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK5 (Glucosa Insulina Potasio)

(Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11) Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en lneas separadas puede ser el Protocolo GIK, el cual consiste en administrar glucosa insulina potasio a travs de un nico sistema. La solucin obtenida se llama Solucin GIK, la cual se prepara aadiendo a un suero glucosado una determinada cantidad de insulina, y una determinada cantidad de potasio. Por la propia naturaleza de la mezcla, cualquier cambio en el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de lquidos y glucosa. Esta solucin puede ser til para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero en circunstancias de determinada estabilidad clnico-metablica: periodos de ayuna cortos, intervenciones quirrgicas regladas, exploraciones radiolgicas, etc.

Solucin GIK:
Suero Glucosado 10% 500 cc + + 10 mEq/l de Cloruro Potsico + + 15 UI de Insulina regular A pasar a 100 cc/hora. Se medir glucemia capilar cada 2 horas Si la Glucemia est entre 120 200 mg/dl, se seguir as Si Glucemia > 200 mg/dl, se incrementar la insulina en 5 UI, pasando al mismo ritmo. (*) Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl, se reducir la insulina en 5 UI la insulina, pasando al mismo ritmo (**)

(*) Eso supone aumentar la perfusin de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusin de insulina en 1 Ui por hora

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4.4.-Documento de Control Glucmico con Insulinoterapia Endovenosa Paciente: Historia:

Espacio reservado para Etiqueta

Fecha Hora

Glucemia Algoritmo

Fluidos IV (cc/hora) 5% 10% Otros

14 5.- Transicin de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutnea Para la transicin de tratamiento insulnico endovenoso a tratamiento insulnico por va subcutnea es necasario: Conocer los requerimientos insulnico durante las 24 horas previas. Puede ser til tambin conocer los requerimientos de las ltimas seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolacin a las 24 horas Una vez calculada dicha cantidad, La mitad de ella se aportar en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con anlogos de insulina de accin prolongada (Glargina o Levemir) o La Insulina NPH deber administrarse habitualmente en dos dosis o Los anlogos de insulina de accin prolongada Glargina o Levemir se administrarn inicialmente en una sola dosis, habitualmente despus de la cena La otra mitad se administrar en forma de insulina prandial, antes de cada una de las comidas principales, administrando un tercio de dicha cantidad antes de cada comida Solapamiento de la insulinoterapia por va endovenosa y la pauta subcutnea: Es necesario que se mantenga la perfusin endovenosa hasta pasadas 2 horas aproximadamente de la primera administracin de la insulina subcutnea.

Ejemplo: Si un paciente ha estado en tratamiento con insulinoterapia endovenosa a una perfusin de 2 UI/hora para control de su diabetes, eso ha supuesto que ha necesitado 48 Ui en 24 horas. Al pasarlo a insulinoterapia subcutnea, esas 48 Ui se administrarn de la siguiente manera: 24 Ui en forma de insulina basal (NPH, Glargina o Levemir) 28 Ui repartidas entre las tres comidas 8 Ui en desayuno 8 ui en el almuerzo 8 Ui en la cena

15 6.- Ciruga en el Paciente Diabtico: Consideraciones Generales En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo ( 12- 16 horas antes) o su atencin en el Hospital de Da de Diabetes Identificar tipo de DM y Grado de Control habitual, as como hacer una estimacin clnica del grado de insulin-deficiencia que el paciente pueda tener Se har una Valoracin clnica, que incluye: Valoracin del grado de control metablico reciente Despistaje de complicaciones crnicas Deteccin de Factores de Riesgo Cardiovascular asociados Valorar el ajuste de insulina retardada del da previo a la intervencin Programacin de la intervencin a primera hora siempre que sea posible Establecer Objetivos glucmicos lo ms estrictos posibles Si se requiere ayuna previa, programar perfusin endovenosa de insulina, mediante Protocolo de Insulina Endovenosa en lneas separadas o Protocolo GIK

6.1.-Ciruga Menor: 6.1.1.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta y buen control Siempre que resulte posible, programar intervencin a primera hora de la maana Mantener en ayunas antes de la ciruga y hasta probar tolerancia por va oral despus de la intervencin Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 2 4 horas No suelen necesitar tratamiento especial 6.1.-Ciruga Menor: 6.1.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales y buen control Valorar sustituir las sulfonilureas de larga duracin por secretagogos de corta duracin En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo a la intervencin Siempre que sea posible, programar intervencin a primera hora de la maana Mantener en ayunas antes de la ciruga y hasta probar tolerancia por va oral despus de la intervencin Omitir los agentes orales del desayuno Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 2 4 horas No suelen necesitar tratamiento especial Restablecer agentes orales con la primera ingesta

16 6.1.-Ciruga Menor: 6.1.3.-En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales y mal control Estabilizar previamente con insulina subcutnea (sc) En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo a la intervencin o atencin en el Hospital de Da de Diabetes (HDD) Siempre que sea posible, programar intervencin a primera hora de la maana Mantener en ayunas Omitir los agentes orales y/o insulina de la hora del desayuno Iniciar a las 8 de la maana Insulinoterapia IV, mediante: Protocolo de Infusin GIK Protocolo de Infusin Glucosa Insulina en lneas separadas Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinizacin transitoria), cuando se inicie la dieta Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6.2.-Ciruga Mayor: 6.2.1- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales con buen control En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo a la intervencin o atencin en HDD Siempre que sea posible, programar intervencin a primera hora de la maana Mantener en ayunas Omitir los agentes orales de la hora del desayuno A las 8 de la maana, iniciar Insulinoterapia IV mediante: Protocolo de Infusin GIK Protocolo de Infusin Glucosa Insulina en lneas separadas Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinizacin transitoria) cuando se inicie la dieta Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales 6.2.-Ciruga Mayor: 6.2.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales con mal control En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo a la intervencin o atencin en HDD Se intentar, en la medida de lo posible estabilizar previo a la intervencin, con Insulina subcutnea (sc) en pautas multidosis Siempre que sea posible, se programar la intervencin a primera hora de la maana Mantener en ayunas Omitir los agentes orales o insulina de la hora del desayuno Se ha de valorar la posibilidad de correccin de insulina retardada del da previo

17 Iniciar Insulinoterapia IV a las 8 horas, mediante: Protocolo de Infusin GIK Protocolo Infusin Glucosa Insulina en lneas separadas Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas Transferir a insulinoterapia sc (insulinizacin transitoria) cuando se inicie la dieta Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales

6.3.-Ciruga Menor o Ciruga Mayor: 6.3.1.-En pacientes con DM 1 DM 2 tratados con insulina Se ha de tener en cuenta que en su tratamiento previo habitual, siempre se necesita un una pauta insulinica de base, siendo conveniente un rgimen bolobasal Es conveniente estabilizar previamente la situacin metablica con pauta de insulina sc en rgimen multidosis En funcin de la situacin, podr considerarse el ingreso el da previo a la intervencin o atencin preferente en HDD Administrar la insulina retardada de la noche anterior, con posible reduccin (administrar slo dos tercios) Siempre que sea posible, intervenir a primera hora de la maana El da de la intervencin, mantener en ayunas Omitir insulina sc de la hora del desayuno Iniciar insulinoterapia endovenosa a las 8 horas. Podemos plantearnos dos opciones de Insulinoterapia IV: Infusin GIK Infusin Glucosa Insulina en lneas separadas: Insulina: 1 UI /hora 0,02 UI/Kg/hora 0,04 0,05 UI/kg/hora para Ciruga cardiovascular Glucosa: 7 8 grs / hora Medir Glucosa Capilar antes y despus de la ciruga Si la duracin es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas Restablecer pauta de Insulinoterapia sc cuando se reinicie dieta oral Siempre se ha de tener en cuenta que la Insulinoterapia iv se ha de parar entre una y tres horas despus de haber administrado la primera dosis de insulina subcutnea

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7.- El paciente diabtico ante Procedimientos Diagnsticos:

Medidas a tomar 7.1.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1
En el tratamiento habitual de un paciente con DM 1, siempre requiere un aporte basal de insulina. Si el ayuno es corto (< de 8-12 horas) se puede actuar de la siguiente manera: Administrar la insulina la noche anterior. Se pueden plantear dos Alternativas Teraputicas durante el ayuno: 1.-Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30% si anlogos de accin prolongada; o reducir 50% si NPH: Corregir con insulina suplementada cada 3-4h si anlogos o cada 4-6h si es humana regular 1U por cada 50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL). 2.- O slo utilizar insulina suplementada cada 3-4h si anlogos de accin rpida o cada 4-6h si es regular humana: 1U por cada 50 mg/dL a reducir por encima del objetivo (150 mg/dL). Si el ayuno es mayor o el paciente est muy hiperglucmico: Es preferible una perfusin endovenosa en lneas separadas o GIK y suspender slo despus de iniciar su insulina basal habitual.

7.2.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insuln-tratados

Si no come, puede no requerir insulina ni Agentes Orales si: est estable no estresado ni francamente hiperglucmico (glucemia basal menor de 150 mg/dL). Si slo es para una prueba diagnstica administrar el AO la noche anterior. No administrar esa maana. Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: 1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo 150 mg/dL - (a veces 1U/50mg/dL) cada 34 horas hasta situarse en menos de 180mg/dL.

7.3.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 previamente insulin-tratado

En general, requiere insulina basal Pero si no come puede no requerir insulina basal si: Est estable, no estresado ni francamente hiperglucmico (glucemia basal menor de 150mg/dL). Bajo requerimiento de insulina previa. Ayuno corto. Si slo es para una prueba diagnstica administrar su insulina la noche anterior. No administrar esa maana: Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada (Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: 1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo (a veces 1U por cada 50mg/dL) cada 3-4 horas. Si el ayuno es mayor de 12 horas y/o altos requerimientos insulina: Preferible insulina intravenosa (IV) mediante Protocolo GIK o Protocolo de Insulina Endovenosa en Lneas Separadas a 1U/h.

19 8.- PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INSULINICO ENDOVENOSO PARA PARTO O CESAREA EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO ( GESTACIONAL O PREGESTACIONAL) 8.1.- Tratamiento Insulnico para el PARTO VAGINAL en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional)

Paciente: Fecha:

Historia: Espacio reservado para la etiqueta

Se colocarn dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiolgico: El Suero Glucosado ir a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiolgico , donde va la insulina, se adaptar al ritmo necesario segn la glucemia. Pauta Insulnica: Se infundirn los siguientes sueros, en Y: 1.- Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto) * Aadir 15 mEq de Cloruro Potsico en cada frasco de 500 cc 2.- Suero fisiolgico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo segn la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-140 mg/dl: *141-170 mg/dl: *171-200 mg/dl: * 201 mg/dl: Infusin de insulina parada 1 ml/ hora ( 1Ui/ hora) 2 ml/hora ( 2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora ( 4 Ui / hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 Ui/hora)

+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada miccin + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusin de insulina, mantener la infusin de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia (ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusin de insulina endovenosa administrada. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habr que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habr que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio) Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia:
Parar la infusin de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%

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Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administracin de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl Reinstaurar la perfusin de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, segn el algoritmo indicado

Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusin endovenosa de insulina, es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una funcin renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinacin del mismo cuando empiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera: * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administracin de insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l. * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estn por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3 mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estn en rango adecuado (entre 3,3 5,3 mEq/l), seguir las normas indicadas y hacer determinacin de potasio cada 6 8 horas, siempre que permanezca la perfusin endovenosa de insulina

21 8.2.- Tratamiento Insulnico para el PARTO por CESAREA en mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo ( gestacional o pregestacional) Paciente: Fecha: Historia: Espacio reservado para la etiqueta

Se colocarn dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiolgico: El Suero Glucosado ir a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiolgico , donde va la insulina, se adaptar al ritmo necesario segn la glucemia. Pauta Insulnica: Se infundirn los siguientes sueros, en Y: 1.- Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto): * Aadir 15 mEq de Cloruro Potsico en cada frasco de 500 cc 2.- Suero fisiolgico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo segn la glucemia: * < 70 mg/dl: *70-90 mg/dl: *91-110 mg/dl *111-130 mg/dl: *131 - 150 mg/dl: *151 170 mg/dl: *171 190 mg/dl: *190 mg/dl: Infusin de insulina parada 0,5 ml/ hora (0,5 Ui/ hora) 1 ml/hora (1 Ui / hora) 2 ml/hora (2 Ui / hora) 3 ml/hora (3 Ui / hora) 4 ml/hora (4 Ui/hora) 5 ml/hora ( 5 Ui/hora) 6 ml/hora ( 6 UI/hora) Determinar cuerpos cetnicos

+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora + Es necesario hacer cetonuria en cada miccin + Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusin de insulina, mantener la infusin de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia ( ver abajo) + Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto para valorar el incremento de la perfusin de insulina endovenosa administrada. + En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habr que incrementar su aporte y en caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habr que suprimir el aporte de ClK (Ver abajo el apartado Control de los valores de Potasio)

Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia:

Parar la infusin de insulina Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administracin de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl

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Reinstaurar la perfusin de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, segn el algoritmo indicado

Control de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusin endovenosa de insulina, es necesario conocer los niveles de potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una funcin renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinacin del mismo cuando empiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera: * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administracin de insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l. * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estn por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3 mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estn en rango adecuado (entre 3,3 5,3 mEq/l), seguir las normas indicadas y hacer determinacin de potasio cada 6 8 horas, siempre que permanezca la perfusin endovenosa de insulina 8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el Parto Vaginal o Cesrea * Cualquier tipo de pauta insulinica que la mujer venga realizando durante la gestacin (multidosis, bomba de insulina, etc, ) quedar temporalmente suspendida, y se iniciar la administracin endovenosa de insulina, segn el protocolo establecido * La perfusin de endovenosa de suero glucosado e insulina se iniciar en el momento que se inicie la induccin del parto, se mantendr durante todo el mismo y tambin en el post-parto inmediato, hasta que la mujer reinicie su alimentacin oral, de tal manera que el aporte endovenoso se mantendr hasta pasadas una dos horas de la primera administracin de insulina subcutnea. * Incluso si la mujer ingiere algn alimento durante el periodo de induccin, puede mantenerse la perfusin endovenosa de insulina, regulando la cantidad a los valores de glucemia alcanzados * En caso de una induccin fallida, la pauta endovenosa se mantendr durante la misma y hasta una- dos horas despus de la primera administracin subcutnea de insulina, manteniendo la dosis de insulina subcutnea que la paciente tena. * Finalizada la necesidad de administracin endovenosa de insulina tras el parto o cesrea, siempre que sea necesario ( sobre todo en los casos de diabetes pregestacional) se programar una pauta de insulina subcutnea, habitualmente en rgimen bolo basal, teniendo en cuenta no parar la perfusin endovenosa de insulina hasta pasadas una dos horas de la primera administracin subcutnea de insulina. La cantidad de insulina subcutnea a administrar ser similar a la que la paciente tena antes de quedar embarazada o, en caso de que no se conozca sta, podremos usar como referencia la cantidad total que usaba la paciente previa al parto y ser reducida en un tercio, de tal manera que de la cantidad resultante, la mitad se administrar en forma de insulina retardada y la otra mitad en forma de insulina rpida, la cual a su vez ser repartida en tres fracciones similares, para cubrir desayuno, almuerzo y cena: Ejemplo: Si al final del embarazo, una mujer ha venido a usar 60 Ui de insulina, tras el

23 parto, la cantidad a administrar ser de 42 ( se reduce una tercera parte de 60); De esas 42 Ui, la mitad (21) se administrar en forma de insulina retardada. La otra mitad (otras 21) se repartir entre las tres comidas principales : en este caso 7 Ui en desayuno, 7 Ui en el almuerzo, 7 Ui en la cena *Es necesario tener en cuenta que en la mayora de los casos de diabetes gestacional (sobre todo aquellas que requieren escasas cantidades de insulina, y cuyo tratamiento se ha iniciado despus de la 30 semana de gestacin) , no suelen requerir insulina tras el parto. En estos casos se har una glucemia basal, y si es normal ( < 100 mg/dl) no se administrar ms insulina

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8.4.-Documento de Control Glucmico para incluir en el Partograma Paciente:

Espacio reservado para Etiqueta

Historia: Hora Glucemia mg/dl K+

mEq/l

Fecha

Insulina (UI/hora)

Fluidos IV (cc/hora 5% 10%

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9.- Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus6:

Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperglucmico Hiperosmolar (Diabetes Care 2006; 29: 2739 48)

9.1.-Tratamiento de la Cetoacidosis Diabtica (CAD):

1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacin
Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiolgico 0,9%: 1000 cc/hora Deshidratacin leve: o Sodio Srico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal Suero hiposalino 0,45% 250 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratacin Niveles de Sodio Srico Bajos Suero Salino Fisiolgico 0,9%: 250 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratacin Shock Cardiognico: o Monitorizacin hemodinmica, valorando el uso de expansores del plasma Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 250 ml/ hora

2.- INSULINA: Va endovenosa:

*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusin de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la cada de la glucemia es menor al 10% ( cada menor de 50 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl Controlar los niveles de electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 4 horas, hasta que se estabilice la situacin. Tras la resolucin de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar una pauta de insulina subcutnea multidosis. Continuar con la infusin endovenosa de insulina hasta 1 2 horas despus de la administracin dev la insulina subcutnea, para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. En los pacientes que no tenan insulina previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente segn necesidades. Descartar siempre cualquier factor precipitante .

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3.- POTASIO:
Comprobar la existencia de una funcin renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administracin de insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

4.- BICARBONATO:

*Slo se plantear su administracin con pH 7.0 *Administrar la mitad del dficit calculado en las primeras doce horas: Dficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido] pH < 6,9: o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y administrar en 2 horas o Repetir la administracin de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7 o Controlar cifras de K pH entre 6,9 7: o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y administrar en 1 hora o Repetir la administracin de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7 o Controlar las cifras de K

9.2.-Tratamiento del Estado Hiperglucmico Hiperosmolar No Cetsico (EHHNC)

1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxin
Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiolgico 0,9%: 1000 cc/hora Deshidratacin leve: o Sodio Srico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal Suero hiposalino 0,45%: 250 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratacin Niveles de Sodio Srico Bajos Suero Salino Fisiolgico 0,9%: 250 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratacin Shock Cardiognico: o Monitorizacin hemodinmica, valorando el uso de expansores del plasma

27 Cuando la glucemia alcance valores de 200 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 250 ml/ hora

2.- INSULINA:
*Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusin de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la cada de la glucemia es menor al 10% ( cada menor de 50 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl * Mantener niveles de glucemia entre 250 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea 315 mOsm/Kg y el paciente est alerta .

3.- POTASIO:
Comprobar la existencia de una funcin renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K entre 4 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas

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9.3.- DOCUMENTO DE RECOGIDA DE DATOS

CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR

Fecha-hora

Glucosa

CO3H

pH

Anin Gap

pO2-CO2

Insulina

Fluidos

Orina

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Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 37 Moghissi E, Hirsch IB, Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control task force. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34: 99 - 116 3 Moghissi E. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004; 71: (10): 801 8. 4 Diabetes Care in the hospital. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. American Diabetes Association. Diabets Care 2007; 30: S27 S30
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5
6

Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11 Diabetes Care 2006; 29: 2739 48