INTRODUCCION La presente investigacin se realiz con el propsito de recopilar y analizar informacin sobre temas que influyen en la lactancia materna

(LM) y alimentacin complementaria(AC) en el Per, integrndola en un documento dirigido a orientar y sustentar la convalidacin, reformulacin y/o formulacin de polticas, estrategias y programas enfocados a mejorar las prcticas de LM y AC, para contribuir a reducir la morbilidad, mortalidad y malnutricin en el Per. La evaluacin servir asimismo, como lnea de base para la implementacin del Plan de Accin de la Red Peruana de Lactancia Materna. El estudio ha sido desarrollado en enero del 2001 y tiene alcance nacional. Se emplearon varias metodologas para recolectar la informacin. Se revis una extensa bibliografa y se realizaron entrevistas y encuestas a profesionales, informantes clave, madres embarazadas, purperas y madres con hijos entre los seis meses y los 2 aos de edad, en las ciudades de Lima, Arequipa, Cuzco, Iquitos y Chiclayo, en 35 establecimientos de salud. Asimismo, en cada una de las visitas locales, se entrevist autoridades de gobierno, de universidades y de Organizaciones no Gubernamentales. Para fines metodolgicos y del anlisis comparativo se tuvo, como marco de referencia, la Evaluacin de la LM y Ablactancia en el Per, realizada en 1992 por Wellstart con el auspicio de USAID Per. ANTECEDENTES El Per tiene una poblacin estimada que supera los 25 millones de habitantes; ms del 70% vive en el rea urbana y el 14% es menor de 5 aos. Segn la Encuesta Nacional de Hogares 1997-1998, aproximadamente 4 de cada 10 peruanos (37%), viven en condiciones de pobreza. Desde 1992, la mortalidad infantil descendi de 53 a 33 por mil nacidos vivos en el ao 2000 (Encuesta Nacional de Demografa y Salud/ENDES IV). Sin embargo, los principales indicadores de salud restantes, no han mostrado avances importantes en los ltimos 5 aos. La malnutricin crnica, medida a travs del retardo en el crecimiento de los nios, se evidencia desde antes de los dos aos y es ms frecuente en el rea rural. Tuvo un descenso significativo de 36.7% en 1992 a 26.5% en 1996 pero contina en 25.4% (ENDES IV/ 2000). La prevalencia de diarrea, afecta ms a los nios de 6 a 23 meses considerando que 1 de cada 4 nios, tuvo, segn ENDES IV, un episodio de diarrea en las dos semanas previas a la encuesta vs. uno de cada cinco, en 1992.

PRACTICAS DE ALIMENTACION INFANTIL

Hemos tenido avances significativos en los indicadores de la lactancia materna que utiliza la Organizacin Mundial de la Salud. La lactancia materna sigue siendo la forma preferida (97.9%) de alimentar a los recin nacidos en el Per . En la actualidad, aproximadamente uno de cada dos nios vs. uno de cada cinco en 1992, inician la lactancia materna dentro de la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva(LME) en menores de 4 meses se ha incrementado de 40.3% en 1992 a 72.5% en la ENDES 2000. La prevalencia de LME en menores de seis meses se increment de 52.7% en 1996 a 67.2% en el ao 2000, segn ENDES; la duracin mediana de la LM casi se ha duplicado pasando de 2.15 meses a 4.1 meses en el 2000. La tasa de continuacin de la LM al ao de edad se ha incrementado del 69 al 79%.

El porcentaje de nios de 6 a 9 meses que segn ENDES recibieron algn tipo de comida semislida en las 24 horas previas a la encuesta, ha mejorado de 62.4% en 1992 a 79.4% en la ENDES 2000, mostrando un discreto descenso con respecto a la ENDES 96, en que se report un 82.3%. Sin embargo, es importante destacar que existen limitaciones en esta informacin pues la ENDES no especifica la cantidad, frecuencia ni espesor de la comida recibida, y en los prrafos siguientes apreciaremos que las sopas y alimentos diluidos siguen siendo, como en 1992, los preferidos por las madres para ofrecer a sus pequeos hijos. CONOCIMIENTOS, CREENCIAS Y PRACTICAS DE ALIMENTACIN INFANTIL Aunque la actitud y conducta de la madre frente a la alimentacin del nio es ms positiva que en 1992, la alimentacin complementaria inadecuada sigue siendo el problema prioritario de la alimentacin infantil en el Per. El calostro es ms valorado y en general la lactancia materna es a libre demanda. Los beneficios de la lactancia materna son percibidos predominantemente desde la perspectiva del beb. Las madres poseen conocimientos sobre la adecuada alimentacin complementaria , sin embargo stos no se reflejan en sus prcticas. Saben que lo correcto es iniciar con mazamorras y purs pero deciden empezar con sopas para que el nio no se atore. Las decisiones de las madres sobre la alimentacin infantil resultan de un proceso complejo en el cual intervienen las recomendaciones del personal de salud para la adopcin de prcticas positivas pero tambin influyen notablemente los consejos de la familia, principalmente madres y suegras, que manejan un conjunto de creencias errneas, profundamente arraigadas en nuestra cultura, que interfieren negativamente. La introduccin temprana de aguitas e infusiones contina amenazando la exclusividad de la lactancia. La ingestin de abundantes lquidos para favorecer la produccin de leche es otra creencia difcil de erradicar. La preparacin de los pezones durante el embarazo es percibida por las mujeres y ciertos profesionales de salud como necesaria para facilitar la lactancia. POLTICAS La propuesta de revisin de las normas de promocin de la lactancia materna hecha en 1991 por el Ministerio de Salud no se ratific e incluso, durante el segundo quinquenio de los 90, el Reglamento de 1982, intent ser derogado por presiones de la compaas comercializadoras afortunadamente contrarrestadas por la sociedad civil e internacional. En 1992 el Ministerio de Salud a travs del SubPrograma de Crecimiento y Desarrollo adopta la decisin de implementar la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Nio en el Per; selecciona cuatro hospitales ( Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital San Bartolom, Instituto Materno Perinatal del MINSA y Hospital Nacional Guillermo Almenara de EsSALUD) reconocindolos por su larga y exitosa trayectoria a favor de la lactancia materna en nuestro pas. Instaura asimismo la Celebracin de la Semana Mundial de la Lactancia Materna, que en la actualidad est institucionalizada a nivel nacional. A partir de 1993 y hasta 1996 se lleva a cabo la capacitacin intensiva de profesionales de salud a travs de dos grandes proyectos, uno del MINSA auspiciado por UNICEF y OPS/OMS y otro, el de PROCAME de la UPCH financiado por USAID/Per. En 1997, se promulga la Ley General de Salud la cual no promociona explcitamente la lactancia materna en ninguno de sus artculos. De otro lado los monitoreos del Cdigo de Comercializacin de Sucedneos llevados a cabo en 1999 y 2000 y los datos recogidos en la

evaluacin 2001, muestran que las donaciones e infracciones al Cdigo en la mayora de establecimientos pblicos de MINSA y EsSALUD, han disminuido de modo significativo. Sin embargo en provincias existe an, por parte del personal de salud, bastante desconocimiento del Cdigo. En el Sector Privado las violaciones del mismo son numerosas. LEGISLACIN Y TRABAJO DE LA MUJER Respecto a 1992, la legislacin laboral de proteccin a la maternidad y la lactancia sufri un importante retroceso con la derogacin de algunas leyes como la que otorgaba una hora de lactancia hasta que el hijo cumpliese un ao de edad. La obligatoriedad de las empresas de contar con guarderas, ya no existe. Debido a la presin de la sociedad civil en alianza con algunos legisladores se han restablecido algunos de estos derechos, como, por ejemplo, la hora diaria de lactancia, en enero del 2001. Las condiciones de trabajo de las mujeres respecto a 1992, han empeorado debido a la fuerte recesin, al mayor subempleo, y a las fuertes exigencias de trabajo que incluyen largas jornadas laborales. De otro lado el temor a la prdida del trabajo hace que las pocas mujeres con empleo formal no hagan prevalecer sus derechos a pesar de conocerlos. El motivo trabajo es considerado una causa vlida para abandono de la lactancia. SERVICIOS DE SALUD

Segn la ENDES IV 2000, ms del 80% de los nacimientos del rea urbana y el 25% del rea rural se produce en algn establecimiento de salud, lo cual muestra una tendencia a la institucionalizacin del parto. De otro lado, los controles prenatales constituyen una excelente oportunidad para la promocin de la LM, que no se aprovecha sistemticamente, considerando que la mayora de embarazadas acude como mnimo a tres controles. Entre 1994 y 1997 se acreditaron 90 hospitales como Amigos de la Madre y el Nio, lo cual ha originado cambios significativos y muy favorables en los servicios pblicos de salud, en relacin a los conocimientos, actitudes y prcticas dirigidas al fomento, proteccin y apoyo de la LM y AC. Pero los hallazgos de la presente investigacin, en la cual se evaluaron 17 de los 90 Hospitales Amigos acreditados muestran que slo uno, el Hospital Dos de Mayo, cumple con los Diez Pasos de la IHAMN. Todos los restantes cumplen con tener normas escritas y con no dar biberones, ni chupones y la mayora (15/17) con el alojamiento conjunto las 24 horas, pero se ha evidenciado que los hospitales evaluados muestran un peligroso retroceso, de grado variable, para el cumplimiento de los otros siete pasos. Entre ellos, destaca el paso 5, esencial para dar sostenibilidad a los logros reportados a nivel nacional, sobre ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la produccin de leche an en caso de que sean separadas de sus hijos, que slo lo cumplen 3 de los 17. El sector privado no muestra avances con respecto a 1992. Sin embargo resulta alentador que desde fines del 2000 el SubPrograma de Crecimiento y desarrollo del MINSA viene brindando apoyo tcnico a la Iniciativa de Clnicas Amigas de la Madre y el Nio, auspiciada por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y el UNICEF en 15 clnicas privadas de Lima.

CAPACITACIN Entre 1992 y 1997, se capacit intensivamente en LM a personal involucrado en la atencin materno infantil de los servicios pblicos de salud, con fines de implementar la IHAMN.. Desde 1997 ha sido ostensible la reduccin de cursos de capacitacin en LM por el MINSA. Respecto a 1992, la currcula universitaria de las facultades de medicina, enfermera, nutricin y obstetricia ha incrementado la carga horaria en los temas de LM y AC. Sin embargo, la evaluacin 2001, muestra que es necesario aumentar las horas tericas y sobretodo las prcticas, pues resultan insuficientes para garantizar la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clnico de la LM y AC durante la formacin de pregrado. Existen ONGs que a travs de proyectos realizan enseanza y promocin de la LM dirigida principalmente a promotores de salud, parteras y agentes comunitarios. INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION Durante los ltimos 9 aos se han realizado acciones de comunicacin que han contribuido a mejorar determinadas prcticas de lactancia materna. La consejera es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM. La radio y la televisin son considerados los medios de comunicacin masiva de mayor impacto. La Semana Mundial de la Lactancia Materna se ha constituido en el eje principal de las actividades de IEC para promover las prcticas apropiadas de LM. Respecto a la produccin de mensajes, por lo general predominan materiales educativos comunicacionales producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre reportada como insuficiente y que no siempre respeta la idiosincrasia local. Los medios de comunicacin estn subutilizados; los periodistas se interesan en la LM y muchos tienen disposicin a capacitarse pero muy pocos reciben informacin. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta por la potencialidad de establecer alianzas que podran resultar en un gran impacto poblacional. La mayora de los entrevistados seala a las abuelas, al padre y al grupo de adolescentes, como audiencias de inters a tener en cuenta para las actividades de IEC. APOYO FINANCIERO Y PRINCIPALES INTERVENCIONES PARA PROMOVER Y MEJORAR LA ALIMENTACIN INFANTIL En los aos 1993 a 1995 se invirti en proyectos de capacitacin para capacitadores dirigidos a lograr la implementacin de la IHAMN por el MINSA, auspiciado por UNICEF, OPS/OMS y por el proyecto PROCAME de la UPCH, financiado por USAID/Per . Desde fines de 1995, los recursos especficos para LM han ido decreciendo, al emplear la estrategia de integracin temtica, lo cual ha ido diluyendo los recursos. Existen varias instituciones que ejecutan acciones para mejorar el estado nutricional de la poblacin, entre las principales estn el Ministerio de Salud, el Ministerio de Pesquera, el Ministerio de la Presidencia, el Ministerio de Promocin de la Mujer y Desarrollo Humano, los municipios y las organizaciones no gubernamentales. Los programas y proyectos ejecutados por los organismos gubernamentales muestran duplicidad en determinadas zonas del pas, insuficientes e inadecuadas evaluaciones de impacto y dbil e inadecuada presencia del

componente de prevencin. Su nfasis ha estado en la distribucin de alimentos, con nulo o insuficiente componente de educacin nutricional. Si bien los proyectos realizados por ONGs han tenido resultados positivos para las prcticas de lactancia, no han tenido mayor xito en lo que respecta a la alimentacin complementaria. En enero del 2001 el gobierno peruano ha nombrado una Comisin Multisectorial de Alimentacin y Nutricin que se espera aborde integralmente esta problemtica. CONCLUSIONES Los indicadores internacionales de lactancia materna y alimentacin complementaria han tenido significativa mejora, con respecto a 1992. La implementacin de la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Nio ha resultado en la acreditacin de 90 hospitales. La evaluacin realizada en enero del 2001 a 17 de los 90 hospitales acreditados, muestra un peligroso retroceso en el cumplimiento de los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa. La malnutricin crnica afecta a uno de cada cuatro nios en el Per, se evidencia desde antes de los dos aos y es ms frecuente en el rea rural. La alimentacin complementaria contina siendo el problema principal de la alimentacin infantil. Las sopas y caldos de baja densidad energtica continan siendo los alimentos preferidos por las madres para iniciar la AC. Las mujeres con empleo formal a pesar de conocerlos, no hacen prevalecer sus derechos legales a practicar la lactancia materna. La currcula de formacin de pregrado de las facultades de medicina, enfermera, obstetricia y nutricin incluye un nmero insuficiente de horas tericas y sobretodo de horas prcticas, las cuales resultan insuficientes para garantizar la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clnico de la LM y AC . La consejera es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM. La Semana Mundial de la Lactancia Materna es el eje principal de las actividades de IEC para promover las prcticas apropiadas de LM. Los materiales educativos sobre LM y AC son producidos principalmente en Lima, en cantidad reportada como insuficiente y no siempre respetan la idiosincrasia local. Las abuelas, el padre, los/las adolescentes y los periodistas son audiencias importantes para las actividades de IEC en LM y AC.

RECOMENDACIONES Dar sostenibilidad y mejorar an ms los logros obtenidos por el Per, en los indicadores internacionales de lactancia materna y alimentacin complementaria, para lo cual se propone:

Que el MINSA incluya en la agenda regular de los establecimientos de salud que atienden madres y nios, el monitoreo, supervisin y evaluacin con retroalimentacin de los resultados sobre el cumplimiento de la IHAMN, con una periodicidad no mayor de 6 meses.

Que el MINSA disponga se incorpore en la agenda regular de los establecimientos las actividades de capacitacin continua sobre alimentacin infantil, con nfasis en la alimentacin complementaria y en la adquisicin de habilidades y destrezas, includa la consejera en LM y AC para el manejo exitoso de casos clnicos.

Que se impulse la puesta en marcha de la Red Peruana de Lactancia Materna, como una estrategia de sostenibilidad que evidencie el compromiso de la sociedad civil con los logros alcanzados.

Que las Universidades incrementen la carga de horas tericas y prcticas sobre LM y AC, en la curricula de formacin de pregrado de las facultades de ciencias de la salud.

RECOMENDACIONES PARA LA RED PERUANA DE LACTANCIA MATERNA Que adquiera personera jurdica en el plazo ms breve. Que seleccione y conforme una red de impulsadores sociales de LM que incluya lderes motivados de Lima, Chiclayo, Arequipa, Cuzco e Iquitos en su etapa inicial. Que difunda los resultados de la presente investigacin abogando por la toma de decisiones informadas para la implementacin de polticas, programas e intervenciones que contribuyan a mejorar las prcticas de LM y AC y los niveles de salud materno infantil en nuestro pas. Que desarrolle actividades de IEC dirigidas a apoyar a personas e instituciones comprometidas con la promocin, fomento y educacin en LM y AC. Que promueva y/o desarrolle mensajes integradores sobre LM y AC, apropiados para las zonas del pas en los cuales se difundan, en concordancia a los hallazgos de la presente investigacin. Que desarrolle actividades de capacitacin, con nfasis en la adquisicin de conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo correcto de casos clnicos . Que fomente y fortalezca la capacitacin dirigida a lograr que el Per cuente con un nmero creciente de Consultores Internacionales Certificados en Lactancia Materna. (IBCLCs).

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