PRINCPIOS DE BIOSSEGURANA EM ODONTOLOGIA

INFECTION CONTROL IN DENTISTRY

Antonio Olavo Cardoso Jorge
Departamento de Odontologia da Universidade de Taubat Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos/UNESP

RESUMO
O cirurgio-dentista, higienista bucal, auxiliares e tcnicos de laboratrio de prtese esto expostos a grande variedade de microrganismos veiculados pelo sangue e pela saliva dos pacientes, os quais podem albergar agentes etiolgicos de doena infecciosa, mesmo sem apresentar os sintomas clnicos ou mesmo sem desenvolver a doena em questo. Uma cadeia potencial de infeco cruzada, de um paciente para outro estabelecida, atravs da contaminao de instrumentos e do pessoal odontolgico, pelos microrganismos procedentes do paciente. O objetivo deste trabalho foi, atravs de reviso de literatura, discutir os mtodos de controle de microrganismos utilizados pelo cirurgio-dentista na clnica odontolgica diria. Para preveno da infeco cruzada na clinica odontolgica, o profissional deve empregar processos de esterilizao dos materiais e seguir rigorosamente todos os procedimentos destinados a manter a cadeia assptica. Tais procedimentos so realizados em relao ao pessoal odontolgico, aos instrumentos e acessrios, ao equipamento e ao paciente. PALAVRAS -CHAVE: biossegurana, esterilizao, desinfeco, equipamento, proteo individual (EPI)

INTRODUO O objetivo prtico da microbiologia controlar microrganismos, para utilizar ou estimular aqueles com atividades teis e inibir ou destruir os que so nocivos. O conhecimento e a aplicao dos mtodos usados para destruir, remover ou excluir microrganismos fundamental para realizar adequadamente a prtica da odontologia. Os microrganismos so capazes de sobreviver em ambientes de diversas condies fsicas. Existem, entretanto, limitaes da capacidade de sobrevivncia de determinado microrganismo em um meio ambiente desfavorvel, as quais foram aproveitadas pelo homem como recurso para controle dos mesmos. As principais razes para se desenvolver o controle de microrganismos so: a) prevenir a transmisso de doena e infeco; b) prevenir a contaminao ou crescimento de microrganismos nocivos; e, c) prevenir a deteriorao e dano de materiais por microrganismos. A preocupao do homem em tornar os materiais isentos de microrganismos data de muito tempo. Ainda anterior a esta preocupao foi o fato do homem reconhecer a importncia de se proteger de fontes de infeco. Assim, por exemplo, o exrcito de Alexandre o Grande, fervia a gua para beber. Muitas outras civilizaes antigas preservavam os gneros alimentcios com sal, pela secagem e por aquecimento. Segundo Steiner, Doudoroff e Adelberg (1969), j em 1864, Lister, jovem cirurgio ingls, impressionado com os trabalhos de Pasteur, desenvolveu mtodos para impedir o acesso de microrganismos aos ferimentos cirrgicos, com a finalidade de evitar infeco microbiana (sepsia) nos tecidos aps cirurgia. Pela esterilizao escrupulosa dos instrumentos cirrgicos, usos de bandagens com anti-spticos (iodo) e conduzindo a cirurgia sob vaporizao de desinfetante para impedir a infeco pelo ar, conseguiu reduzir grandemente a sepsia cirrgica. Lister, h mais de 100 anos, recomendava aos cirurgies: a contaminao deve obrigatoriamente ser vista com seus olhos mentais de maneira distinta do que podem fazer seus olhos corporais. Hoje, uma rea ativa de pesquisas microbiolgicas a investigao de mtodos adicionais de preservao de alimentos e de impedientes de infeco por microrganismos do meio ambiente e originrios de

animais ou outros seres humanos. O objetivo deste trabalho, foi atravs de reviso de literatura, discutir os mtodos de controle de microrganismos utilizados pelo cirurgio-dentista na clnica odontolgica diria. REVISO DE LITERATURA Esterilizao a destruio ou remoo de todas as formas de vida de um dado material. Este termo no pode ser usado com sentido relativo: um objeto ou substncia esto ou no esterilizados; jamais podero estar meio ou quase esterilizados. Desinfeco a destruio dos microrganismos patognicos, sem que haja, necessariamente a destruio de todos os microrganismos. Este termo empregado para objetos inanimados. Na prtica, o que se obtm a diminuio do nmero de microrganismos em dado local ou material a uma quantidade segura. Sepsia significa presena de microrganimos nos tecidos produzindo infeco. O termo anti-sepsia deriva da preveno de infeco aps atos cirrgicos. Atualmente significa a inibio da proliferao ou a destruio de microrganismos por agentes qumicos. Esse termo refere-se geralmente ao uso de substncias qumicas em pele e mucosas, portanto in vivo. Assepsia o conjunto de meios empregados para impedir a penetrao de microrganismos em locais que no os contenham. A tcnica cirrgica desenvolvida com a preocupao da manuteno da cadeia assptica. Todas as manobras como esterilizao do instrumental, anti-sepsia do campo operatrio, colocao de luvas, mscaras, etc., fazem parte da cadeia assptica. O Ministrio da Sade em Manual de Controle de Infeco Hospitalar (BRASIL, 1994), recomendou a classificao de Spaulding para objetos inanimados, conforme o risco potencial de transmisso de infeco que apresentam. Esta classificao tem sido utilizada rotineiramente tambm na Odontologia, j que no consultrio odontolgico o contato entre o instrumental e o paciente constante. Nesta classificao os materiais so considerados como artigos crticos, semi-crticos e no-crticos. Artigos crticos so todos aqueles que penetram nos tecidos subepiteliais, no sistema vascular e em outros rgos isentos de microbiota prpria, bem como todos queles que estejam conectados com eles. Instrumentos que tocam em pele e mucosa no ntegras tambm so considerados crticos. Estes artigos devem estar obrigatoriamente esterilizados ao serem utilizados. Artigos semi-crticos so todos aqueles que entram em contato apenas com mucosa ntegra, capaz de impedir a invaso dos tecidos subepiteliais. Estes artigos tambm devem estar esterilizados. Para artigos semi-crticos aceita-se desinfeco apenas para queles itens que no podem ser esterilizados por procedimentos fsicos. Artigos no-crticos so todos aqueles que entram em contato com pele ntegra e ainda os que no entram em contato direto com o paciente. Estes artigos devem sofrer procedimentos de desinfeco (GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000; GUIMARES JNIOR, 2001). Medidas de precaues universais ou medidas padro Representam conjunto de medidas de controle de infeco, para serem adotadas universalmente, como forma eficaz de reduo do risco ocupacional e de transmisso de microrganismos nos servios de sade (MARTINS, 2001). As precaues universais incluem: a) uso de barreiras ou equipamentos de proteo individual; b) preveno da exposio a sangue e fluidos corpreos; c) preveno de acidentes com instrumentos prfuro-cortantes; c) manejo adequado dos acidentes de trabalho que envolvam a exposio a sangue e fluidos orgnicos; d)manejo adequado de procedimentos de descontaminao e do destino de dejetos e resduos nos servios de sade. O uso de equipamentos de proteo individual (EPI) tem a finalidade de impedir que microrganismos provenientes de pacientes atravs de sangue, fluidos orgnicos, secrees e excrees de pacientes contaminem o profissional de sade e sua equipe. Os EPI incluem luvas prprias para cada procedimento, avental impermevel, gorro, mscara e culos de proteo.

ESTERILIZAO POR MTODOS FSICOS NO CONSULTRIO ODONTOLGICO Entre os mtodos fsicos de esterilizao existentes, dois so utilizados no consultrio odontolgico, devido a facilidade e segurana que oferecem: esterilizao por calor mido no autoclave e calor seco em forno Pasteur (estufa esterilizadora). Esterilizao em Autoclave A esterilizao pelo vapor de gua tem sido o mtodo padro de eliminao de microrganismos na Odontologia. No autoclave emprega-se vapor de gua saturado sob presso e a esterilizao ocorre a temperatura de 121 C por perodo de 15 a 30 minutos. Nos aparelhos de auto-vcuo, utiliza-se 132 a 1350 C (30 libras de presso) por 4 a 6 minutos. Este mtodo apresenta excelente penetrao do vapor, alcanando todas as superfcies do instrumento, apresenta tempo de ciclo relativamente curto e pode esterilizar lquidos que contenham gua. Nos autoclaves convencionais, o material dever sair do aparelho com a embalagem umedecida, o que denota cuidados para no danificar a mesma e contaminar o material. Atualmente existem autoclaves que apresentam dispositivos de secagem do material atravs de suco do ar, aproveitando o calor dos instrumentos que foram aquecidos pelo vapor. Para ser esterilizado em autoclave, o material rigorosamente limpo deve ser acondicionado em pacotes, os quais devem ser feitos com material que permita a passagem do vapor; o mais recomendado o papel manilha ou kraft. Pode-se tambm utilizar tecido de algodo cru ou filme de poliamida (50 a 100 um de espessura). Papel alumnio e caixas metlicas fechadas no podem ser utilizados, pois no permitem a passagem do vapor. Deve-se tomar com este aparelho, como precaues: a) no utilizar recipientes fechados; b) pode danificar itens plsticos e de borranha; c) pode corroer itens metlicos no-inoxidveis. Forno Pasteur O forno Pasteur consiste de uma cmara dotada de um aquecedor eltrico (resistncia) que aquece a cmara e o seu contedo; alm disso, existe um termostato que regula a temperatura desejada e um orifcio na parte superior que permite a colocao de um termmetro. A ao bsica do calor seco a oxidao dos microrganismos. Por este mtodo podem ser esterilizados materiais que no podem ser molhados como algodo, compressas de gaze, leos, gorduras, ceras e ps, desde que no se alterem pelo aquecimento. Para instrumentos metlicos e equipamentos de vidro considerado mtodo de esterilizao eficaz. Na estufa, deve-se utilizar a seguinte tcnica: a) colocar o material devidamente acondicionado sem sobrecarregar o forno; b) ligar o aparelho, regulando a temperatura de 160 ou 170 oC por meio do termostato; c) esperar que o aparelho atinja a temperatura desejada, controlando sempre por um termmetro colocado no orifcio que se encontra na parte superior do aparelho. O termostato serve apenas para uma regulagem grosseira da temperatura, pois no apresenta sensibilidade; d) a partir desse momento iniciar a contagem de tempo. Aps o perodo de esterilizao, no abrir a porta do aparelho imediatamente, pois o calor interno muito superior ao externo, podendo danificar os materiais, principalmente os vidros, como tambm, pode levar combusto de papel ou tecidos. No preparo prvio do material a ser esterilizado deve-se: a) lavar meticulosamente o material com escovas, pois qualquer resduo deixado no instrumento ir tornar-se duro e aderente a ele, ficando muito difcil a sua remoo posterior; b) depois de limpos, os materiais devem ser submetidos a secagem, que pode ser feita com jatos de ar e com toalhas de papel; c) papel alumnio o mais recomendado para o acondicionamento, entretanto, papel manilha ou kraft tambm podem ser utilizados. Para empacotar instrumentos individualmente (forceps, alavancas, descoladores etc.), pode-se usar envelopes de papel. Testes de Esterilidade

Os principais indicadores de esterilidade so qumicos e biolgicos. Indicadores qumicos so tiras ou fitas de celulose impregnadas com substncias qumicas sensveis a determinadas temperaturas. So teis para controle do material que foi ou no submetido ao procedimento de esterilizao. Por outro lado, no podem ser interpretados como efetividade dos procedimentos. Indicadores biolgicos so representados por tiras de celulose, meios de cultura ou outros veculos, impregnados geralmente por esporos bacterianos. Os esporos bacterianos mais utilizados so do Bacillus subtilis para esterilizao pelo calor seco (forno) e o B. stearothermophylus para calor mido (autoclave). Para a realizao de testes biolgicos, deve-se colocar envelopes contendo os esporos no forno ou autoclave, em diferentes locais, inclusive dentro de caixas e pacotes. Submeter ao procedimento de esterilizao adequado. A seguir, abrir os envelopes, retirar assepticamente a tira de papel contendo esporos com auxlio de uma pina esterilizada e colocar no interior de tubos com meio de cultura (Tryptic Soy Broth). Incubar a 370 C por 48 horas, deixando na estufa por at oito dias para confirmao. Observar crescimento de microrganismos; quando positivo, fazer esfregao, corar pelo Gram e observar na microscopia presena de bacilos Gram-positivos esporulados. ESTERILIZAO / ODONTOLGICO DESINFECO POR MTODOS QUMICOS NO CONSULTRIO

Os desinfetantes so classificados de acordo com a eficcia em 3 grupos principais: a) alto nvel: fazem esterilizao. Agem contra fungos, bactrias em forma vegetativa (Gram-positivas e negativas), esporos bacterianos e vrus; b) nvel intermedirio: capazes de destruir todas as formas de microrganismos, exceto esporos; e, c) baixo nvel: no agem em vrus da hepatite, poliomielite, esporos e M. tuberculosis. Os principais grupos de desinfetantes utilizados em Odontologia encontram-se no Quadro 1. A esterilizao por mtodos qumicos lquidos seguem os seguintes passos: a) imergir o artigo na soluo adequada: utilizar EPI e garantir ventilao do local. Preencher o interior das tubulaes e reentrncias com auxlio de seringa, se necessrio, evitando a formao de bolhas de ar; b) respeitar o tempo de exposio indicado, mantendo o recipiente tampado; c) enxaguar os artigos, inclusive reentrncias com gua esterilizada e tcnica assptica. Recomendam-se mltiplos enxages para eliminar resduos do produto utilizado. Usar todo o contedo do recipiente de gua esterilizada de uma s vez. Evitar recipientes de mltiplo uso; d) secar externamente os artigos, com tcnica assptica e compressas estreis e acondicionar o artigo processado em recipientes ou invlucro adequado e estreis. PREVENO DE INFECO CRUZADA EM ODONTOLOGIA A preveno da infeco cruzada feita pelo emprego dos processos de esterilizao e de todos os procedimentos destinados a manter a cadeia assptica. Tais procedimentos so realizados em relao ao pessoal odontolgico, aos instrumentos e aos acessrios, ao equipamento e ao paciente. Referentes ao pessoal odontolgico O uso de vestimenta apropriada (Paramentao) pelo cirurgio-dentista e demais membros da equipe essencial, pois aerossis e mesmo gotas de sangue e saliva formados durante o tratamento dentrio vo contaminar o vesturio do dentista e de sua equipe. O uso de avental recm-lavado muito importante, j que as roupas ficam contaminadas aps os atendimentos. Existe tambm a possibilidade de introduo de microrganismos no consultrio pelas roupas do profissional. O avental deve ser usado exclusivamente no consultrio e substitudo freqentemente (no mnimo diariamente). Para procedimentos mais invasivos devem ser utilizados aventais descartveis. Quando ocorrer

contaminao com sangue ou saliva, deve-se submeter a roupa temperatura de 70 0 C por 15 a 30 minutos ou mergulhar em soluo aquosa de hipoclorito de sdio (gua sanitria diluda em quatro partes de gua) por trinta minutos. A seguir proceder a lavagem habitual, separadamente das roupas da famlia. Outro item importante so os sapatos, os quais deveriam ser trocados no consultrio, no se devendo usar os mesmos sapatos que foram utilizados na rua. QUADRO 1 Principais esterilizantes e ou desinfetantes utilizados em odontologia, citando suas indicaes de uso e recomendaes
DESINFETANTE Glutaraldedo INDICAES DE USO
Esterilizao a frio de artigos crticos termossensvel Desinfeco de alto nvel de artigos termosensveis (2% por 30 min)

ARTIGOS
Artigos no descartveis metlicos Instrumentais Artigos de borracha, silicone, nylon, teflon, ou PVC

RECOMENDAES
Manusear sempre com EPI No misturar artigos de metais diferentes (corroso eletroltica) Usar a soluo em recipiente de vidro ou plstico com tampa No deixar a temperaturas acima de 25 0C

OBSERVAES
Materiais muito porosos como ltex podem reter o desinfetante, caso no haja bom enxage Os alcalinos ou neutros so menos corrosivos que os cidos Embora considerado desinfetante/ esterilizante, seu uso limitado pelos vapores irritantes, odor desagradvel e comprovado potencial carcinognicos Concentrao: 770GL ou 70% Recomendam-se 3 aplicaes de 10 min para superfcies Contra-indicado para acrlico, enrijece borrachas e tubos plsticos. Acondicionamento em frasco fechado, escuro e em local arejado

Formaldedo

Esterilizao a frio de artigos crticos termossensvel Tempo de esterilizao: 18 horas Tempo de desinfeco: 30 min

Instrumental Artigos de poliestireno e nylon Peas de acrlico

Manusear sempre com EPI Usar a soluo em recipiente de vidro ou plstico com tampa No deixar a temperaturas acima de 25 0C

lcoois

Desinfeco de nvel intermedirio de artigos e superfcies

Materiais de vidro Superfcies externas de instrumentos metlicos Superfcies de bancadas Artigos metlicos Cadeira odontolgica

Manusear com EPI Imergir ou friccionar o produto na superfcie do artigo; deixar secar e repetir 3 vezes o procedimento Pode ser usado na desinfeco concorrente (entre pacientes)

Iodo

Desinfeco de nvel intermedirio lcool iodado (0,5-1% em lcool 70%) Iodforos na concentrao de 3050 mg/L de iodo livre Desinfeco de nvel intermedirio e baixo Descontaminao de superfcies e de artigos metlicos e de vidro

Materiais de vidro Superfcies externas de instrumentos metlicos Bancadas e demais superfcies

Manusear com EPI Aps a exposio, remov-lo com frico com lcool, para evitar os efeitos corrosivos em metais

Fenol Sinttico

Descontaminao prvia de instrumentos metlicos Desinfeco de artigos semicrticos

Manusear com EPI Friccionar a superfcie ou objeto imergido com escova, antes de iniciar a contagem do tempo de exposio Em superfcies, passar pano mido com gua aps tempo de exposio necessrio Anti-sptiico: 0,12 a 0,7% Superfcies: soluo de 2 a 5% de clorexidine em lcool 70% Manusear com EPI Uso limitado pela presena de matria orgnica, capacidade corrosiva e descolorante

So absorvidos por materiais porosos e o efeito residual pode causar irritao No so prontamente inativados pela matria orgnica Superfcies: tcnica recomendada a spraywipe-spray Estocagem deve ser em lugares fechados, arejados e escuros (frascos opacos) No utilizar em metais e mrmore pela ao corrosiva

Clorexidine

Anti-sptico bucal e da pele Desinfeco de superfcie

Superfcies do equipamento odontolgico

Hipoclorito de Sdio

Desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies Descontaminao de superfcies: 10 minutos, em 1% de cloro ativo

Materiais de vidro Superfcies e bancadas

Gorros descartveis devem ser usados rotineiramente no atendimento odontolgico, j que vrias pesquisas tm demonstrado contaminao dos cabelos dos dentistas e de seus auxiliares. Alm disso, cabelos representam importante fonte de infeco, j que podem conter inmeros microrganismos. A Odontologia representa profisso, por suas caractersticas, em que a distncia entre paciente e profissional pequena. O dentista est com sua boca muito prxima do paciente, existindo a possibilidade de, ao

falar, lanar partculas de saliva nele. O uso de mscara protege o paciente, alm de promover proteo contra a inalao ou ingesto dos aerossis, protegendo as regies da boca e nariz. Devem ser sempre utilizadas no atendimento de todos os pacientes e so obrigatoriamanente descartveis. Devem apresentar boa qualidade de filtrao e so seguras durante 1 hora de uso. Quando do uso do aerossol do alta rotao, a segurana das mscaras reduzida para 20 minutos (GLICK, 1996). O uso do alta rotao para remoo de tecido dentrio ou materiais de restauraes produz partculas que so arremessadas, com grande velocidade, no rosto do profissional e da auxiliar. evidente que se no houver uma proteo entre a boca do paciente e o globo ocular do profissional, essas partculas contaminadas podero atingir a crnea, lesando-a e contaminando-a. Existem relatos na literatura sobre presena de partculas de amlgama no globo ocular de dentistas que trabalhavam sem culos protetores. Existem tambm casos de infeces oculares graves por vrus do herpes simples produzindo lcera dendrtica do olho, que pode levar a perda da viso. Os culos, com protees laterais, devem ser utilizados por todos os membros da equipe odontolgica e pelo paciente. Aps o atendimento, os culos contaminados devem ser lavados com sabonetes lquidos germicidas ou solues anti-spticas, enxaguados e enxugados com toalhas de papel. As luvas devem ser usadas para a proteo do profissional e de seus pacientes, quando forem tocar em sangue, saliva, mucosas e tecidos. As pessoas do consultrio devem usar luvas quando vo tocar em sangue (mesmo coagulado ou seco), em saliva e em superfcies contaminadas por esses fluidos. As luvas devem ser usadas mesmo num simples exame na cavidade bucal e devem ser trocadas a cada atendimento odontolgico. As mos enluvadas podem ser lavadas somente durante o atendimento ao mesmo paciente, no se devendo, entretanto, utilizar detergente. O uso de luvas no dispensa em hiptese nenhuma a lavagem das mos antes de coloc-las. A lavagem criteriosa preliminar das mos reduz a quantidade de bactrias da pele, prevenindo irritaes pelo crescimento de microrganimos e produtos provenientes dos mesmos, abaixo das luvas. Segundo Lima e Ito (1993), as seguintes normas devem ser seguidas no uso das luvas: a) nunca tentar desinfetar as luvas quando estiverem sujas de sangue ou outros fluidos orgnicos. Descart-las; b ) nunca atender pacientes de risco ou alto-risco com luvas no estreis; c) nunca tentar desinfetar as luvas por imerso em meios qumicos; d) nunca atender ao telefone, abrir portas, gavetas, fumar, etc, de luvas aps atendimento ao paciente, sem desinfet-las ou usar uma sobreluva. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2000) preconiza os seguintes lembretes tcnicos sobre uso de luvas na prtica odontolgica: a) enquanto estiver de luvas, no manipular objetos fora do campo de trabalho (canetas, fichas de pacientes, maanetas, etc); b) retirar as luvas imediatamente aps o trmino do tratamento do paciente; c) no tocar na parte externa das luvas ao remov-las; d) lavar as mos assim que retirar as luvas; e) as luvas no protegem de perfuraes de agulhas, mas est comprovado que elas podem diminuir a penetrao de sangue em at 50% de seu volume; f) uso de dois pares de luvas formalmente indicado em procedimentos cirrgicos de longa durao ou com sangramento profuso, conferindo proteo adicional contra a contaminao. O dentista pertence ao grupo de risco para a Hepatite B, com incidncia de pelo menos 3 vezes em relao populao em geral e a forma mais efetiva de preveno a vacina. Atualmente, campanhas de vacinao tm sido realizadas e os dentistas esto sendo vacinados. Segundo Ferreira (1995), 92% dos dentistas do estado de So Paulo foram vacinados em 1995. Por outro lado, a vacinao no significa que a preocupao com as hepatites virais deixou de existir, visto que a vacina apenas para hepatite B e os pacientes no so, na maioria, vacinados. Referentes aos instrumentos e acessrios Testes microbiolgicos demonstraram que todos os instrumentos dispostos na bandeja, para cirurgia ou outro tratamento qualquer, ficam contaminados aps atendimento, mesmo aqueles que no forem usados. Estes instrumentos so contaminados pela deposio de aerossis constitudos pelo sangue, saliva, tecidos e fluidos orgnicos entre outros.

O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicao do EPI especfico. Deve-se levar em considerao riscos em relao ao material biolgico, qumico e trmico. A Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade (BRASIL, 1994), recomenda considerar no processamento de artigos: a) independentemente do processo a ser submetido, todo artigo dever ser considerado como contaminado, sem levar em considerao o grau de sujidade presente; b) os passos seqnciais devem ser limpeza ou descontaminaco, desinfeco e/ou esterilizao e estocagem, conforme o objetivo do artigo; c) necessrio classificar o artigo de acordo com o risco potencial de infeco envolvido em seu uso e definir o tipo de processamento a que ser submetido (desinfeco ou esterilizao); d) para que a remoo da sujidade ou matria orgnica no se constitua em risco pessoa que os manuseia e ao local onde esta limpeza ou descontaminao realizada, imprescindvel o uso de EPI. O passo inicial para processamento dos instrumentos odontolgicos a descontaminao ou desinfeco terminal, que pode ser realizada: a) imerso completa do artigo em soluo desinfetante (acompanhado ou no de frico), por 30 minutos; b) imerso do artigo em gua em ebulio por 30 minutos; ou, c) autoclavagem prvia do artigo ainda contaminado, sem uso do ciclo de secagem. A seguir, proceder a limpeza, na qual se deve realizar a frico mecnica dos artigos, utilizando gua e sabo, auxiliada por escovas e esponja. Uma alternativa eficiente o uso de aparelho de ultra-som com detergentes/desencrostantes. Enxaguar abundantemente com com gua potvel e corrente e secar o material. A secagem dos artigos objetiva evitar interferncia da umidade nos produtos e poder ser feita em estufa regulada para este fim ou com toalhas de papel descartvel. Aps acondicionamento adequado, o material dever ser esterilizado ou desinfetado e armazenado em armrios ou gavetas destinados a esse fim, aps esfriamento temperatura ambiente. Importante lembrar, quando o material estiver embrulhado em papel, que o mesmo est queimado pelo calor e pode romper-se com muita facilidade. Uma vez rompido o papel, os instrumentos devem ser reembalados e submetidos novamente esterilizao. A identificao e a data de esterilizao devem ser colocados no pacote antes da esterilizao, para evitar-se o rompimento do invlucro. Evitar armazenamento do material embaixo de pias e em ambientes com muita circulao de pessoas (corredores). Semanalmente, as gavetas ou armrios devem ser desinfetados. Quando bem empacotados e acondicionados, o invlucro mantm os instrumentos estreis por 30 dias com segurana. Os invlucros somente devem ser abertos pelo profissional imediatamente antes do uso. A remoo dos instrumentos dos pacotes, para guard-los em caixas ou gavetas, assim como mant-los em desinfetantes, mesmo com todos os princpios de assepsia deve ser evitada. Referentes ao equipamento e acessrios Todas as superfcies do equipamento odontolgico nas quais o pessoal odontolgico tocou no atendimento anterior, ou que foram contaminados com os aerossis devem ser desinfetadas. Na desinfeco de superfcie podem ser utilizados: lcool 70% (ou 770 GL), compostos sintticos do iodo, soluo alcolica de clorexidine (2 a 5% em lcool a 70%), compostos fenlicos ou hipoclorito de sdio (0,5%) de acordo com o material da superfcie. Preconiza-se a tcnica spray-wipe-spray (MILLER, 1993; SAMARANAYAKE, 1993) que inclui a pr-limpeza e a desinfeco, e consiste em aplicar o desinfetante na superfcie com auxlio de um borrifador; a seguir, limpar a rea com toalha de papel e realizar nova aplicao do desinfetante. Durante o atendimento odontolgico, muitos objetos, superfcies, instrumentos e equipamentos tornamse contaminados. O mnimo de aparelhos e objetos necessrios devem ser colocados prximo ao paciente ou includos na sala de atendimento. Deve ser previamente estabelecido quais itens do consultrio sero cobertos, esterilizados ou desinfetados aps cada atendimento. O uso de barreiras mecnicas que protegem as superfcies (folhas de alumnio ou plstico, campos cirrgicos) so eficazes no controle da infeco cruzada e devem ser utilizadas sempre que possveis. Importante tambm, o controle de p ou eletrnicos nas cadeiras e torneiras. Referentes aos pacientes

Pacientes com histria mdica de febre reumtica, endocardite, prteses ou disfunes de vlvulas cardacas, etc., so mais susceptveis aquisio de infeces no consultrio, devendo ser atendidos sob cobertura antibitica. Pacientes com diabetes e imunodeficincias tambm so mais susceptveis s infeces, devendo receber cuidados adicionais. A anti-sepsia da cavidade bucal pode reduzir de 50 a 75% a quantidade de microrganismos na boca do paciente. Uma correta anti-sepsia pr-cirrgica ou pr-tratamento altamente satisfatria, caracterizando uma medida muito eficiente no controle da infeco cruzada no consultrio odontolgico. Na anti-sepsia podem ser utilizados: soluo de clorexidina (de 0,12 a 0,2%), compostos de iodo (Povidona-Iodine, PVP-I, de 1 a 1,5%) e gua oxigenada a 10 volumes. Bochechos com anti-spticos antes do atendimento do paciente representa medida eficaz para diminuir a quantidade de microrganismos da cavidade bucal. Pode-se utilizar gluconato de clorexidina (0,12 a 0,2%) e gua oxigenada a 10 volumes. O uso de culos protetores para prevenir contaminao ocular do paciente deve ser utilizado rotineiramente durante procedimentos odontolgicos, principalmente quando do uso de aparelhos de altarotao. Outros itens importantes Sabes lquidos so mais eficientes para lavagem de mos. Preferencialmente utilizar sabo lquido com anti-septicos. Sabo em barra possibilita crescimento de microrganismos. Os aerossis bacterianos podem ser eficazmente reduzidos pelo uso de suctores de alta potncia, devendo ser sempre utilizados. Filmes radiogrficos devem ser envolvidos em filme plstico antes da colocao na boca do paciente. Aps a exposio, o filme deve ser desembrulhado para ser revelado, tomando-se cuidado para no ocorrer contaminao. No revelar filmes com luva de atendimento de pacientes, para evitar contaminao da caixa de revelao (retirar as luvas ou usar sobreluvas). Sempre que possvel, deve-se utilizar dique de borracha nos procedimentos operatrios para minimizar a produo de aerossol de saliva e sangue contaminado. Alm disso, ao retrair os tecidos, o dique de borracha ajuda a evitar leso nos tecidos e o subseqente sangramento. Aconselha-se o uso de toalhas de papel como rotina, em todo o consultrio. Exames microbiolgicos tm demonstrado que toalhas de pano apresentam culturas positivas para um nmero muito grande de microrganismos bucais, o que poderia agir como elo na infeco cruzada. Deve-se preferencialmente utilizar toalhas de papel branco, pois as de papel pardo ou coloridas geralmente so produzidas com papel de qualidade inferior e so mais contaminadas Tcnicos de laboratrio e pacientes so freqentemente expostos a patgenos atravs das moldagens dentrias, modelos de gesso, prteses e aparelhos ortodnticos. Modelos de gesso devem ser desinfetados por dez minutos, utilizando-se imerso em iodforos ou hipoclorito de sdio. Moldagens devem ser lavadas com gua para remoo de sangue, saliva e detritos e desinfetadas por imerso de acordo com o material conforme apresentado no Quadro 2. Prteses e aparelhos ortodnticos devem ser desinfetados por imerso em desinfetante por 10 minutos (iodforos e os hipocloritos), antes e aps ajustes nos laboratrios. Aps desinfeco as peas devem ser lavadas em gua para remoo de resduos dos produtos. DISCUSSO Infeco cruzada a passagem de agente etiolgico de doena, de um indivduo para outro susceptvel. No consultrio odontolgico, so quatro as vias possveis de infeco cruzada: a) do paciente para o pessoal odontolgico; b) do pessoal odontolgico para pacientes; c) de paciente para paciente atravs do pessoal odontolgico; e, d) de paciente para paciente por intermdio de agentes como instrumentos, equipamentos e pisos. O cirurgio-dentista, higienista, auxiliares e tcnicos de laboratrio de prtese esto expostos a grande variedade de microrganismos veiculados pelo sangue e pela saliva dos pacientes. Em pesquisa realizada nos

Estados Unidos, Crawford (1982) verificou que 45% do pessoal odontolgico havia se contaminado no trabalho. A maior porcentagem havia adquirido infeces respiratrias (70%), 14% infeces dos dedos e mos e 9% infeces oculares. Pesquisa realizada entre 1245 dentistas americanos revelou que 14% haviam sido expostos hepatite B. Dos cirurgies orais examinados (609), cerca de 25% haviam sido expostos. Est comprovado que o vrus da hepatite B (HBV), um dos agentes infecciosos mais resistentes, permanecendo vivel em instrumento contaminado, seco, por mais de duas semanas (Mac Ghee, 1982). A maioria dos agentes desinfetantes no exerce ao sobre tais vrus. O HBV transmitido por vrias vias e pode estar presente no sangue em concentraes muito elevadas; assim, quantidades insignificantes de sangue (0,000025 ml) podem transmitir o vrus. Dada a sua grande resistncia aos agentes qumicos deve-se utilizar mtodos adequados de esterilizao para todos os instrumentais odontolgicos sendo inaceitvel o emprego de desinfeco de instrumental por agentes qumicos. Embora a preocupao deva estar concentrada na preveno de todas doenas transmissveis, sem dvida a preocupao maior com a sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) que causada pelo vrus HIV. De 1982 at fevereiro de 2000, foram registrados 184.506 casos de AIDS no Ministrio da Sade (Controle de infeces na prtica odontolgica em tempos de aids: manual e condutas, Brasil, 2000). O vrus est presente nas secrees do organismo como saliva, suor, lgrimas e urina. Sangue e smen tambm veiculam grande quantidade de vrus e so seguramente as vias pelas quais geralmente ocorre transmisso. A transmisso do HIV atravs da saliva tem sido objeto de muita discusso. Os que no aceitam esta hiptese afirmam que o vrus no sobrevive muito tempo fora da clula. Neste particular deve-se levar em considerao alguns aspectos a respeito da cavidade bucal: primeiro, que o vrus isolado da saliva tem comprovado poder de infectividade, pois o mesmo infecta culturas de linfcitos in vitro; segundo, que na saliva esto presentes clulas sanguneas provenientes do sulco gengival/bolsa periodontal, que seguramente esto acima dos 0,001 ml de sangue necessrio para se efetivar a transmisso da doena. Portanto, sendo o sangue um dos meios responsveis pela transmisso do vrus e a saliva contendo clulas sanguneas, todo profissional de odontologia deve por obrigao, adotar normas de preveno de infeco cruzada, bloqueando assim , a disseminao da doena no consultrio. Salienta-se tambm, a dificuldade que existe em se identificar todos os portadores do vrus da AIDS e a ocorrncia de portadores assintomticos do HIV que no sabem que so portadores. Recomenda-se aos profissionais que tomem medidas de segurana ao tratarem os pacientes, agindo como se todos fossem portadores inaparentes de microrganismos com potencial para causar doena infecciosa (Medidas de Precaues Padro ou Universal). Para se compreender o mecanismo de infeco cruzada, basta observar o que se passa dentro do consultrio, aps o paciente estar sentado na cadeira odontolgica. O instrumental esterilizado foi disposto adequadamente e o profissional lavou criteriosamente as mos e colocou luvas. Porm, num dado momento o refletor precisa ser posicionado, a cadeira precisa ser abaixada, novo instrumental precisa ser retirado da gaveta, as seringas de ar e gua so manipulados, as peas de alta e baixa rotao so tocadas. Tudo o que for tocado pelo profissional, torna-se teoricamente contaminado. Alm disso, todas as superfcies expostas da sala ficam contaminadas por aerossis e gotculas produzidos pela pea de mo, seringas de ar e gua, escovas, taas de polimento, etc. No caso do paciente ser portador de uma doena infecciosa, todo o consultrio, bem como o pessoal odontolgico tornam-se contaminados pela microbiota normal do paciente e tambm pelo agente etiolgico da doena que o acomete. Os pacientes podem albergar agentes etiolgicos de determinada doena, mesmo sem apresentar os sintomas clnicos ou mesmo sem desenvolver a doena em questo. Uma cadeia potencial de infeco cruzada, de um paciente para outro foi estabelecida, atravs da contaminao de instrumentos e do pessoal odontolgico, pelos microrganismos procedentes do primeiro paciente. A poeira que flutua no consultrio pode conter microrganismos patognicos. Assim, antes do atendimento ao novo paciente, medidas efetivas devem ser tomadas para impedir a cadeia de infeco cruzada. Segundo Roitman, Travassos e Azevedo (1991) a populao microbiana do ar no tem traos de especificidade; ela composta de espcies presentes nos ecossistemas terrestres e aquticos trazidos para a atmosfera junto com a poeira ou em gotas de gua formadas durante a evaporao. O ar acima das reas habitadas pode conter microrganismos patognicos disseminadas pela tosse ou presentes em utenslios e excrementos do homem e animais. O tempo de sobrevivncia dos microrganismos no ar depende de suas caractersticas e das condies ambientais. Os esporos so relativamente resistentes, enquanto as clulas

vegetativas so eliminadas mais rapidamente. A irradiao solar, temperatura e precipitaes so fatores ambientais que controlam a populao microbiana do ar. Em 1882, foi demostrado que a tuberculose podia ser transmitida por aerossis pela boca e trato respiratrio de uma pessoa infectada a outra (BIER, 1984). No atendimento ao paciente, geralmente o cirurgio-dentista e sua auxiliar que fazem todo o trabalho no consultrio: atendem o paciente, limpam e esterilizam os instrumentos, desinfetam os equipamentos e as dependncias do consultrio, marcando hora e outras atividades. neste ambiente que podem originar-se cadeias e rotas de contaminao de doenas infecciosas (LIMA; ITO, 1992). As infeces que podem ocorrer no consultrio so em tudo semelhantes s infeces hospitalares, hoje to estudadas, que representam serissimos riscos aos pacientes em tratamento. O cirurgio-dentista deve obrigatoriamente controlar as infeces dentro do consultrio odontolgico com o maior rigor, para que o dentista no venha a descobrir, mais tarde, que foi negligente, colocando em risco sua vida, de seus pacientes, de seus auxiliares e de seus prprios familiares. Muitas doenas podem ser contradas no consultrio dentrio. Causadas por vrus so citadas principalmente: catapora, hepatite (B, C e D), conjuntivite herptica, herpes simples, herpes zoster, mononucleose infecciosa, sarampo, rubola, caxumba e AIDS. Causadas por bactrias so importantes: tuberculose, sfilis, pneumonia, infeces por estafilococos, estreptococos, pseudomonas e klebsielas. ABSTRACT Dentists, dental hygienists, dental assistants and prostheses laboratory technician are exposed to a great variety of microorganisms from patients blood and saliva. These patients can be healthy carriers of pathogens and have non-apparent or subclinical infections. A potential cross infection route is verified from one patient to another via contaminated objects and through the dental staff. The aim of this study was to discuss, through literature review, the methods of microorganisms control used by the dentists during the clinical routine. For crossinfection control in the dental clinics, the staff must apply the instruments sterilization process and follow rigorously all the procedures to the maintenance of the aseptic chain. Such procedures must be applied to the dental staff, instruments and equipments and also to the patients. KEYS WORDS: biosecurity, sterilization, desinfection, individual protection equipment

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