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Trastornos miccionales en la infancia

Marta Fernndez Fernndez y Luis Miguel Rodrguez Fernndez Unidad de Nefrologa Peditrica Servicio de Pediatra. Hospital de Len
INTRODUCCIN Los trastornos miccionales son un motivo frecuente de consulta para el pediatra general, pero tambin para el nefrlogo o el urlogo peditricos e, incluso, para el neurlogo y el psiclogo infantiles. Se trata de una patologa situada a caballo entre varias disciplinas y con una consideracin relativamente benigna que provoca desinters entre mdicos y familiares1. Probablemente por esta razn, apenas existen estudios epidemiolgicos que aporten informacin sobre la prevalencia de la disfuncin del tracto urinario inferior, pero parece evidente que en una buena parte de las ocasiones nos encontramos ante cuadros sin alteraciones orgnicas que los sustenten. En el presente captulo prestaremos exclusivamente atencin a las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior y dejaremos aparte los trastornos miccionales debidos a patologa neurolgica (vejiga neuroptica), a malformaciones nefrourolgicas (abocamiento ureteral ectpico, vlvulas de uretra posterior, ureterocele,..) o a ciruga y/o iatrogenia del tracto urinario. Expondremos, en primer lugar, las manifestaciones clnicas que pueden acompaar a estas alteraciones utilizando la terminologa recomendada en el ao 2006 por la Sociedad Internacional de la Continencia en Nios (ICCS), describiremos, a continuacin, la forma en que deben ser estudiadas y los exmenes complementarios disponibles para su estudio, y finalizaremos presentando los cuadros clnicos que provocan ms frecuentemente trastornos miccionales, aportando recomendaciones para su tratamiento

Manifestaciones clnicas y Terminologa2 Presentamos los sntomas que pueden acompaar a las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior en las distintas edades, clasificndolos de acuerdo a su relacin con las fases de llenado o vaciado de la vejiga y utilizando la terminologa de la ICCS:

SNTOMAS DE ALMACENAMIENTO Frecuencia miccional aumentada o disminuida. La estimacin de la frecuencia miccional tiene relevancia a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical, y su utilidad aumenta cuando se interpreta junto con el aporte de lquidos. La observacin reiterada de que un nio realiza 8 o ms micciones cada da indica una frecuencia diurna aumentada, mientras que 3 o menos micciones diarias deben considerarse frecuencia diurna disminuida. Incontinencia urinaria. Se refiere a la presencia de escapes incontrolables de orina. Puede ser continua o intermitente. La incontinencia urinaria continua (trmino aplicable en cualquier edad) es un fenmeno casi exclusivamente asociado a malformaciones congnitas o a dao iatrognico del esfnter uretral externo. La incontinencia

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urinaria intermitente puede suceder durante el da o la noche y tiene relevancia a partir de los 5 aos de edad. El trmino enuresis equivale a incontinencia urinaria intermitente durante el sueo. La incontinencia intermitente diurna se produce durante la parte del da en la que el nio est despierto.
Urgencia. Se refiere a la sbita e inesperada experiencia de una inmediata necesidad de orinar y es aplicable a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical Nicturia. Se aplica a las situaciones en las que el nio despierta durante la noche por la necesidad de orinar. Tiene relevancia a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical; aunque en nios escolares es comn y no indica, necesariamente, malfuncin del tracto urinario inferior.

queos. Este sntoma es valorable ya a partir de los 3 aos de edad. OTROS SNTOMAS Maniobras de retencin. Estrategias observables que utilizan los nios, de forma consciente o no, para posponer la miccin o suprimir la urgencia. Son maniobras de retencin comunes permanecer de puntillas, cruzar las piernas forzadamente o colocarse en cuclillas con el taln presionando el perin. Este trmino tiene relevancia a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical Sensacin de vaciado incompleto. Slo es relevante a partir de la adolescencia porque los nios ms jvenes no reconocen este sntoma. Goteo postmiccional. Este trmino es aplicable cuando los nios refieren escapes involuntarios de orina inmediatamente despus de finalizar la miccin. Tiene relevancia a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical Dolor genital y del tracto urinario inferior. La mayora de los tipos de dolor descritos en adultos pueden, tericamente, ser presentados por un nio. Sin embargo, en la prctica peditrica, el dolor suele ser inespecfico y de difcil localizacin. ESTUDIO DIAGNSTICO HISTORIA CLNICA En la valoracin inicial deben participar tanto los padres como el nio, debiendo ser especficamente interrogados sobre la presencia de cada uno de los sntomas. En la Tabla I se presentan resumidas las informa-

SNTOMAS MICCIONALES Dificultad para iniciar la miccin (hesitacin). El nio espera un periodo de tiempo considerable antes de comenzar a orinar. Es valorable slo a partir de los 5 aos de edad o en nios que ya han alcanzado el control vesical Esfuerzo. El nio aplica presin abdominal para iniciar y mantener la miccin. Si es observado, tiene relevancia a cualquier edad. Chorro miccional dbil. Se utiliza este trmino cuando se observa emisin de orina con poca fuerza o impulso escaso. Su presencia tiene relevancia ya desde el periodo de lactante. Intermitencia. Se utiliza cuando la miccin no se produce mediante un nico chorro continuo, sino mediante varios chorros pe-

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Tabla I. Informacin que debe ser recogida durante la realizacin de la historia clnica a nios con trastornos miccionales Antecedentes perinatales Desarrollo psicomotor Presencia de patologa orgnica i. Trastornos neurolgicos 1. Congnitos (centrales / perifricos) 2. Adquiridos (enceflicos / medulares) ii. Malformaciones nefrourolgicas (abocamiento ureteral ectpico, vlvulas de uretra posterior, ureterocele,) iii. Infecciones urinarias de repeticin / Sndromes febriles sin foco iv. Hipercalciuria / Litiasis urinaria v. Ciruga sobre el tracto urinario inferior (circuncisin,) Ingesta de frmacos con efectos sobre el tracto urinario inferior Secuencia del control de esfnteres i. Anal / Urinario ii. Diurno / Nocturno Hbito intestinal (estreimiento, encopresis) Integracin escolar Trastornos del comportamiento Actividad sexual en adolescentes Hbito miccional: DIARIO VESICAL

ciones que den ser recogidas al realizar la historia clnica de los nios con trastornos miccionales3,4. El registro de los sntomas miccionales en el domicilio bajo condiciones normales es crucial para la evaluacin de la funcin del tracto urinario inferior en nios. La ICCS ha publicado las recomendaciones sobre los datos que deben ser recogidos en un diario vesical (Tabla II)2. Protocolos menos exhaustivos deben recibir el nombre de cartas frecuencia-volumen y pueden utilizarse para el seguimiento de estos pacientes. Para valorar un diario vesical tiene mucha utilidad conocer que2:

la capacidad vesical esperada (CVE) se estima hasta los 12 aos con la frmula: [30 + (edad en aos x 30)], expresada en ml y se considera que debe alcanzar los 390 ml por encima de esa edad el volumen miccional mximo (VMM) se considera pequeo o excesivo si se encuentra, respectivamente, por debajo del 65% o por encima del 150% de la CVE. se considera poliuria la emisin, a cualquier edad, de un volumen de orina en en 24 horas superior a 2 L/m2 de superficie corporal

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Tabla II. Diario vesical: Datos que deben ser incluidos e informacin que debe ser obtenida Datos que deben ser incluidos Duracin de la documentacin Mnimo 48 h (incluyendo los volmenes de la nicturia) Informacin que puede ser obtenida

Micciones: Pauta y volmenes

-Frecuencia de micciones -Volumen diurno de orina (si no hay incontinencia o es de pequeo volumen, o se pesan los paales) -Volumen de orina de 24 h (si no existe enuresis o puede medirse el volumen de los escapes nocturnos) -Volumen medio por miccin -Volumen mximo por miccin

Episodios de nicturia

14 noches

Frecuencia de nicturia Frecuencia de incontinencia Severidad de la enuresis Presencia o ausencia de poliuria nocturna Frecuencia de sntomas Aporte de lquidos en 24 h Patrn de aporte de lquidos Tiempo pasado en la cama Frecuencia de defecacin Severidad de la encopresis

Episodios de incontinencia diurna 14 das Episodios de enuresis Volumen de orina en los escapes nocturnos* Otros sntomas miccionales Aporte de lquidos: Volumen, pauta y tipo Hora de acostarse y de levantarse Movimientos intestinales Encopresis
* Requiere pesada de paales

14 noches 7 noches 14 das Mnimo 48 horas 14 das 14 das 14 das

se considera poliuria nocturna la emisin, durante la noche, de un volumen de orina superior al 130% de la CVE para la edad. se denomina orina residual la que permanece en la vejiga despus de la miccin. El volumen normal de orina residual es cero, mientras que repetidas mediciones

de orina residual superiores a 20 ml se consideran patolgicas. Volmenes entre 0 y 20 ml representan la zona lmite. EXPLORACIN FSICA3 La exploracin fsica de los nios con trastornos miccionales debe ser cuidadosa y, adems de la valoracin general, debe pres-

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tarse especial atencin a las caractersticas de los genitales externos y a la localizacin del meato uretral externo. Durante la inspeccin deben buscarse asimetras en las extremidades inferiores o alteraciones cutneas de la regin lumbo-sacra que sugieran una anomala espinal oculta. La exploracin neurolgica debe ser completa, siendo necesarias la valoracin de la marcha y de la sensibilidad perineal junto con la exploracin de los reflejos lumbosacros (tono y reflejo anal, reflejos bulbo-cavernosos). La exploracin debe completarse con la observacin de la miccin, especialmente cuando el nio o sus padres refieren que presenta alteraciones en el chorro miccional.

sangunea y urinaria y con una prueba de concentracin urinaria3. Adems, cuando se sospeche por la historia clnica, debe ser descartada la presencia de hipercalciuria puesto que se manifiesta con clnica de vas urinarias bajas en aproximadamente un tercio de los casos5. Estudios de imagen. No est indicada la realizacin de ningn estudio de imagen de forma protocolizada en todos los nios con trastornos miccionales. Se exponen a continuacin algunos de los exmenes que pueden ser necesarios para descartar trastornos neurolgicos o para explorar la va urinaria: Radiografa de columna lumbo-sacra: Es til para la deteccin del defecto de fusin vertebral o espina bfida oculta. Esta anomala ocurre en, al menos, el 5% de la poblacin y en ocasiones se asocia con patologa neurolgica subyacente, pero es excepcional que las alteraciones de la funcin vesical sean su nica manifestacin clnica6. Aunque tampoco est indicada su realizacin en el estudio inicial, tambin puede aportar informacin sobre la presencia de malformaciones esquelticas complejas en pacientes con mala evolucin3. Resonancia nuclear magntica: Es el mtodo diagnstico para confirmar la presencia patologa neurolgica enceflica o medular de origen congnito o adquirido cuando se sospeche por la historia clnica, la exploracin fsica (anomalas cutneas lumbo-sacras, defectos neurolgicos u ortopdicos,..) o los hallazgos de la radiografa de columna. Nunca est indicada en el estudio inicial de los trastornos miccionales. Ecografa abdominal: Aporta informacin sobre la presencia de malformaciones ne-

EXMENES COMPLEMENTARIOS Los hallazgos de la historia clnica deben orientar al mdico sobre las exploraciones complementarias que ser necesario practicar en cada paciente, pero para decidir el momento de su realizacin deber tenerse tambin en cuenta la repercusin del cuadro clnico sobre la autoestima y el estado anmico del nio. Los exmenes de laboratorio y los estudios de imagen servirn para descartar patologa orgnica subyacente; mientras que los estudios urodinmicos permiten detectar alteraciones funcionales responsables de trastornos miccionales. Exmenes de laboratorio. La evaluacin mnima de un nio con sospecha de trastorno vesical funcional incluye la realizacin de un sistemtico y sedimento urinario y de un urocultivo. Si existe sospecha de afectacin de la funcin renal, como sucedera en los casos de nefropata por reflujo, es preciso ampliar el estudio con una bioqumica

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frourolgicas asociadas, de dilatacin de la va urinaria y de nefropata cicatricial y sobre las caractersticas de la vejiga urinaria (trabeculada, pared engrosada,..). Es, adems, una tcnica excelente para medir el volumen residual o postmiccional. Es imprescindible cuando existen antecedentes de infeccin urinaria, cuando se sospecha miccin no coordinada o cuando la respuesta al tratamiento inicial es mala. En el resto de los casos es aconsejable por su inocuidad y fcil accesibilidad3. Cistouretrografa miccional seriada (CUMS): Esta tcnica informa sobre la presencia de reflujo vsico-ureteral, sobre las caractersticas de la uretra proximal y posterior, y sobre la existencia de alteraciones en la morfologa vesical. Despus de la miccin sirve para valorar el residuo postmiccional. Su realizacin puede ser necesaria en casos de dilatacin del tracto urinario superior y est siempre indicada cuando los trastornos miccionales se asocian a infecciones urinarias7. Gammagrafa renal con DMSA Tc-99 : Aunque no aporta informacin sobre las caractersticas de la vejiga y de las vas urinarias, esta tcnica es el patrn oro para la deteccin de dao renal y su realizacin puede ser necesaria cuando los trastornos miccionales se acompaan de infecciones urinarias febriles o de sospecha de nefropata cicatricial7. Otros estudios de imagen como la urografa i.v., el renograma isotpico o la TAC craneal o abdominal, estn indicados en pocas ocasiones y ante sospechas diagnsticas concretas. Estudios urodinmicos. La urodinmica es la disciplina que trata de evaluar la funcin del tracto urinario inferior de forma cuanti-

ficada mediante instrumentos de registro8. Se trata, por tanto, de una prueba esencial para el diagnstico de los trastornos miccionales. Sin embargo, alguna de las tcnicas utilizadas (cistometra) tiene un carcter invasivo, no exento de complicaciones, por lo que su realizacin se reserva para casos seleccionados3: cuadros de vejiga hiperactiva con urge-incontinencia que no responde al tratamiento emprico con anticolinrgicos y nios con sospecha clnica de miccin no coordinada. Ms controvertida es su indicacin en pacientes con reflujo vsico-ureteral con mala respuesta a la quimioprofilaxis o en los que se plantea tratamiento quirrgico, y en nios con infecciones urinarias de repeticin y sospecha clnica de disfuncin miccional. En la Tabla III se presentan los instrumentos disponibles para la valoracin urodinmica en la infancia segn las recomendaciones de la ICCS2, y describimos adems, a continuacin, con ms detalle, alguna de esas tcnicas: Obsevacin miccional durante 4 horas: Se trata de una tcnica nueva, cientficamente validada, para evaluar la funcin vesical en los lactantes. Implica la observacin continua de un lactante que se mueve libremente con frecuentes medidas ecogrficas del llenado vesical y de la orina residual despus de cada miccin. Los volmenes miccionales pueden medirse tambin mediante pesada de los paales2. Flujometra: Se trata de un procedimiento no invasivo de medicin del flujo urinario que puede ser repetido fcilmente de forma fiable, permitiendo estudios comparativos8. Se define flujo urinario como el volumen de orina que pasa por la uretra en la unidad de tiempo, expresado en ml/seg. Durante el desarrollo de una flu-

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Tabla III. Instrumentos del estudio urodinmico en nios Tcnica Diario vesical Edad Desde los 5 aos Datos Volumen miccional Frecuencia miccional Volumen total de orina Sntomas y su frecuencia

Flujometra y medicin de volumen residual

Desde los 5 aos

Volumen miccional Morfologa de la curva de flujo Tasa de flujo de orina (flujo mximo) Orina residual

Cistometra

Todas las edades

Actividad y presin del detrusor Capacidad vesical cistomtrica Acomodacin vesical Actividad y competencia del esfnter

Observacin miccional durante 4 horas

Lactantes

Volumen miccional Frecuencia miccional Orina residual Observacin de los sntomas

jometra tienen especial inters la valoracin del flujo mximo (para lo que existen tablas especficas9) y de la morfologa de la curva8. Es el procedimiento ms comn en la prctica urodinmica peditrica junto con la medida ecogrfica de la orina residual (ver ms atrs) y constituye uno de los estudios iniciales para la valoracin del vaciado vesical y para el seguimiento de la ciruga desobstructiva uretral8. Su valor aumenta con la realizacin simult-

nea de un electromiograma de suelo plvico, cuando est disponible2. Cistometra o cistomanometra: Esta tcnica pretende dar una explicacin fisiopatolgica a los sntomas que experimenta el paciente durante el llenado vesical8. Durante esta fase, se valoran la relacin presin/volumen de la vejiga y la competencia o funcin de la uretra8. El volumen es el del lquido (suero fisiolgico o agua desti-

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lada) infundido en la vejiga a un flujo constante a travs de un catter vesical muy fino, y la presin es la medida dentro de la vejiga y la obtenida mediante un catter rectal que monitoriza la presin abdominal. La presin del detrusor, por tanto, equivaldr a la diferencia entre la presin intravesical y la presin abdominal3. En un estudio mediante cistometra se valoran los siguientes parmetros: Actividad del msculo detrusor: la constatacin de contracciones involuntarias del detrusor permiten establecer el diagnstico de vejiga hiperactiva8. Acomodacin vesical: Valora la distensibilidad vesical y est representada por la morfologa de la curva que relaciona el incremento de volumen con el incremento de presin. La disminucin de la acomodacin traduce el fracaso de la vejiga como reservorio8. Sensacin de llenado vesical: Slo puede explorarse en nios que han alcanzado el control vesical y valora la presin a la que el nio muestra deseo de orinar en sus tres estados: primer deseo miccional, deseo miccional normal y urgencia miccional8. Capacidad vesical: Es el volumen vesical retenido por el nio antes de orinar. Tiene utilidad comparar la capacidad vesical mxima cistomanomtrica con la CVE. La funcin uretral se valora realizando un electromiograma de suelo plvico durante la cistometra2. Estudios de presin/flujo (instantnea miccional): Relacionan la presin del detrusor con el flujo urinario durante la fase de vaciado vesical. Es, por tanto, una tcnica invasiva, pero tambin la nica que

permite realizar el diagnstico diferencial entre miccin obstruida y afectacin de la contractilidad del detrusor3. Desgraciadamente, durante la infancia no existen criterios de normalidad incontrovertibles, por lo que su utilidad se ve limitada en esta poca de la vida8. Videourodinmica: Consiste en la visualizacin radiolgica del tracto urinario inferior mediante cistouretrografa durante la realizacin de la cistometra y de los estudios de presin/flujo. Obtener, de esta manera, informacin integrada sobre la morfologa y la funcin ha sido posible mediante el desarrollo de programas informticos y de tcnicas de digitalizacin8,10. Urodinmica ambulatoria: Pretende la obtencin de registros ms fisiolgicos utilizando un llenado natural del tracto urinario e intentando estudiar la sintomatologa durante la actividad habitual del paciente. Sin embargo, es especialmente difcil su realizacin en un nio y debe tenerse, adems, en cuenta que los valores de los distintos parmetros son diferentes a los del estudio convencional11, al que, por el momento, no puede sustituir. CUADROS CLNICOS Dentro de los trastornos miccionales de la infancia, el cuadro clnico que se manifiesta con ms frecuencia es la enuresis (incontinencia intermitente nocturna2). Esta entidad es motivo de otro captulo en este libro, pero debe recordarse que en aproximadamente el 10 % de los casos se acompaa de otra sintomatologa miccional12. Habitualmente los trastornos que se manifiestan durante el da y que reflejan disfun-

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cin del tracto urinario inferior suelen clasificarse atendiendo a su presentacin durante las fases de llenado o vaciado vesical13,14. Sin embargo, tal como se seala en la revisin de la ICCS2, probablemente tiene ms utilidad una descripcin correcta de los sntomas (incontinencia, frecuencia miccional, volumen miccional y aporte de lquidos) que encuadrar a los nios con esta patologa en alguno de los mltiples subgrupos clnicos y no es raro que un paciente evolucione desde un cuadro de urge-incontinencia a una hipoactividad vesical. A continuacin, presentamos, en cualquier caso, los cuadros con los que se manifiestan ms frecuentemente las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior. VEJIGA HIPERACTIVA Y URGE-INCONTINENCIA La caracterstica bsica de la vejiga hiperactiva, trmino que reemplaza a inestabilidad vesical, es la urgencia miccional, de forma que puede decirse que la presentan los nios que manifiestan este sntoma2. Este cuadro clnico tiene origen en la presencia de contracciones no inhibidas del msculo detrusor durante la fase de llenado vesical o, menos frecuentemente, en la existencia de hipoacomodacin vesical14, aunque para utilizar los trminos hiperactividad del detrusor o hipoacomodacin vesical es necesaria una evaluacin cistomtrica previa. Adems de urgencia miccional, los nios con este cuadro clnico suelen presentar frecuencia miccional elevada e incontinencia (hablaremos de urge-incontinencia cuando existe incontinencia en presencia de urgencia) diurna y/o nocturna. Es posible que el cuadro incluya tambin nicturia, que los pacientes refieran dolor vesical o que se observen en ellos maniobras de retencin3,14.

No es excepcional que en la evolucin de este cuadro, debido a una contraccin mantenida del suelo plvico que trata de evitar la incontinencia por urgencia, se produzca una disinergia secundaria detrusor-esfnter que se manifestar por una miccin anormal con chorro miccional intermitente. El diagnstico de esta entidad es clnico y slo se recomienda la realizacin de estudio urodinmico cuando no responde al tratamiento inicial o se acompaa de sntomas de vaciado vesical, anomalas del tracto urinario, infecciones urinarias de repeticin, ciruga plvica previa o existencia de neuropata15. El tratamiento inicial incluye la realizacin de uroterapia estndar y el empleo de frmacos anticolinrgicos (ver ms abajo). Ocasionalmente puede ser necesaria la utilizacin de estimulacin elctrica de las vsceras pelvianas o de sus nervios aferentes, de neuromodulacin o de profilaxis antibacteriana14. INCONTINENCIA POR APLAZAMIENTO DE LA MICCIN Se aplica este trmino al cuadro que presentan nios con incontinencia diurna que retrasan voluntaria y habitualmente su miccin, habitualmente en situaciones especficas, utilizando maniobras de retencin. Se asocia a menudo a baja frecuencia miccional y a urgencia debida a la gran plenitud vesical. Algunos nios aprenden, incluso, a disminuir el aporte de lquidos para aumentar los intervalos entre micciones y disminuir los episodios de incontinencia. Incluimos aqu esta entidad porque, con frecuencia, se acompaa de comorbilidad psicolgica o de trastornos del comportamiento2. MICCIN DISFUNCIONAL Se prefiere este trmino al de disfuncin miccional porque puede inducir a error.

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Nos estamos refiriendo exclusivamente a nios que presentan alteraciones durante la miccin, sin aportar ninguna informacin sobre la fase de llenado vesical, aunque es perfectamente posible que un mismo paciente presente miccin disfuncional y sntomas de llenado como la incontinencia2. Los nios con este trastorno contraen el esfnter uretral durante la miccin, aunque este trmino no puede ser aplicado si ese hecho no ha sido demostrado mediante cistometra invasiva o se ha observado en repetidas flujometras un patrn en stacatto (vaciamiento en oleadas) o de miccin fragmentada2. Distintas entidades pueden ser responsables de una miccin disfuncional13,14: Disinergia congnita detrusor-esfnter estriado: Disinergia congnita patolgica idioptica: exageracin de la disinergia fisiolgica que se da en el lactante y que impide el vaciado efectivo de la vejiga. Con frecuencia se asocia a reflujo vsico-ureteral. Sndrome uro-facial de Ochoa: cuadro de herencia autonmica recesiva que asocia a la disinergia una disfuncin de la musculatura facial, de modo que los nios parecen llorar cuando se ren. Fue descrito en Colombia, y en Espaa la mayor parte de los casos comunicados son de etnia gitana. Casi la mitad de los casos desarrollan una insuficiencia renal crnica durante su evolucin14. Disinergia adquirida detrusor-esfnter estriado: Durante la miccin se produce un aumento de presin en el tracto de salida de la vejiga que provoca la inhibicin de la contraccin del detrusor

y da lugar a un vaciamiento intermitente e incompleto, a acmulo en la vejiga de orina residual y elevacin de la presin vesical durante los episodios de contraccin del suelo plvico. Suele tratarse de nios retenedores con frecuencia miccional muy baja y en los que la miccin se realiza en pequeas fracciones, es incompleta y es ayudada por la prensa abdominal3,14. El cuadro puede acompaarse de incontinencia y, frecuentemente, asocia estreimiento y/o infeccin urinaria3. Se ha mencionado la presencia de reflujo vsico-ureteral en el 50% de los nios con disinergia 14 . Una forma especialmente grave de este trastorno recibe el nombre de sndrome de Hinman incluye problemas psicolgicos y/o familiares junto a incontinencia diurna, enuresis, estreimiento-encopresis, miccin incompleta e intermitente junto con infecciones urinarias de repeticin16. Disinergia detrusor-esfnter liso del cuello vesical: Se trata de una entidad infrecuente de etiologa desconocida en la que se produce un espasmo caracterstico del cuello vesical, identificable radiolgicamente, que coincide con la relajacin del esfnter externo demostrable con electromiografa14. El tratamiento de la miccin disfuncional puede incluir segn los casos: correccin del estreimiento, medidas conductuales para la normalizacin del hbito miccional con uroterapia, biofeedback, cateterismo vesical intermitente limpio y/o utilizacin de frmacos (toxina botulnica, profilaxis antiinfecciosa,..)14. VEJIGA HIPOACTIVA Este trmino sustituye al de vejiga perezosa (lazy bladder) utilizado antiguamente

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y est reservado para nios con baja frecuencia miccional y con necesidad de aumentar la presin intraabdominal para iniciar, mantener o completar la miccin. Habitualmente se constata un patrn interrumpido en la flujometra, pero para utilizar este trmino es necesaria su demostracin mediante cistometra invasiva2. INCONTINENCIA POR STRESS Los nios con este trastorno presentan escapes de pequeas cantidades de orina coincidiendo con el esfuerzo o con el aumento de la presin intraabdominal por otras razones. Es un cuadro raro si no existe alteracin neurolgica y debe ser distinguido de la incontinencia que se produce en nios que retrasan la miccin y no llegan a tiempo al bao 2. El cuadro llamado incontinencia mixta, que incluye urge-incontinencia e incontinencia por stress, es tambin infrecuente en nios. FRECUENCIA URINARIA DIURNA EXTRAORDINARIA Los nios con este trastorno orinan a menudo (al menos una vez cada hora) y con volmenes pequeos (< 50% de la CVE, habitualmente mucho menos), slo durante el da. La incontinencia urinaria no es habitual y el hbito nocturno es normal para la edad2. INCONTINENCIA PO R LA RISA (GIGGLE INCONTINENCE) Afecta sobretodo a nias, con funcin vesical normal cuando no estn rindose, que presentan un vaciado vesical completo especficamente durante o inmediatamente despus de la risa. Este cuadro debe distinguirse de situaciones ms comunes (vejiga hiperactiva, vejiga hipoactiva o aplazamiento de la miccin) en las que se producen escapes durante prdidas sbitas de concentracin como la risa2,14.

REFLUJO VAGINAL Puede decirse que presentan este trastorno algunas nias prepuberales que experimentan incontinencia de moderado o pequeo volumen en los 10 minutos que siguen a una miccin normal cuando no se aprecia ningn otro mecanismo subyacente y el atrapamiento de orina en la vagina es obvio. Este cuadro no se asocia a otros sntomas de vas urinarias bajas2. COMORBILIDAD Diversas entidades clnicas deben ser valoradas cuando se estudian nios con trastornos miccionales. La presencia de estreimiento y/o encopresis debe ser perfectamente recogida en la historia clnica porque estas dos situaciones pueden ser la consecuencia (contraccin voluntaria crnica del suelo de la plvis14) o el origen de los trastornos miccionales17. La infeccin urinaria e incluso la bacteriuria asintomtica son motivos frecuentes de consulta que llevan a la deteccin de alteraciones en el funcionamiento vesical y el reflujo vesico-ureteral puede ser provocado por una miccin disfuncional14. Adems, estos nios deben ser interrogados sobre la presencia de alteraciones del sueo (parasomnias, apneas del sueo,..) y deben ser descartadas en ellos las entidades neuropsiquitricas, especialmente el trastorno por dficit de atencin-hiperactividad (TDAH), y las dificultades de aprendizaje2,14. MEDIDAS TERAPUTICAS Cuando se fueron describiendo las distintas entidades clnicas que pueden manifestarse con trastornos miccionales, se mencionaron

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las distintas opciones teraputicas disponibles y que vamos a presentar ahora con ms amplitud. UROTERAPIA De acuerdo con las recomendaciones de la ICCS, nos referimos en este apartado a las medidas teraputicas no quirrgicas ni farmacolgicas utilizadas en la disfuncin del tracto urinario inferior2. La uroterapia estndar (rehabilitacin miccional) es no intervencionista e incluye las siguientes medidas: Informar sobre la funcin normal del tracto urinario inferior y la forma en que est alterada en el nio que se est tratando. Dar instrucciones sobre que puede hacer el nio: regular el hbito miccional, adoptar una postura correcta durante la miccin, evitar las maniobras de retencin,.. Aportar consejos sobre el estilo de vida: aporte de lquidos, prevencin del estreimiento. Documentar los sntomas y el hbito miccional, utilizando diarios vesicales o cartas de frecuencia-volumen. Apoyar y dar estmulo mediante un seguimiento regular del paciente. Dentro de la uroterapia deben incluirse algunas intervenciones especficas: Ejercicios para entrenamiento del suelo plvico2. Tcnicas de modificacin conductual2. Estimulacin elctrica: Aplicacin de corriente elctrica por va perineal o transcutnea como estmulo de las vs-

ceras pelvianas o de sus nervios aferentes14. Neuromodulacin nerviosa directa o mediante acupuntura: Pretende inhibir la conducta inestable de los reflejos neuronales vesicales14. Biofeedback: Tcnica mediante la que un proceso fisiolgico, normalmente inconsciente, se presenta al paciente y al terapeuta como una seal visual, auditiva o tctil3. Cateterizacin vesical simple: Vaciado regular de la vejiga mediante sondaje vesical realizado por el propio paciente o sus familiares con el fin de evitar el acmulo de orina residual14. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico actual de los trastornos miccionales prcticamente se reduce a la utilizacin de anticolinrgicos en la vejiga hiperactiva y, menos habitualmente, al uso de alfa-1 bloquentes por va sistmica y/o relajantes musculares (toxina botulnica por va transperineal) en la miccin disfuncional. En la Tabla IV presentamos los frmacos anticolinrgicos ms utilizados, sus preparados comerciales y su posologa recomendada3. Debe recordarse que estos frmacos no estn exentos de efectos secundarios, entre los que se incluyen: piel, boca y ojos secos, estreimiento, cefalea, cambios de humor, prdida de apetito y aumento del riesgo de infeccin urinaria por la presencia de orina residual. Al tratamiento de la patologa miccional debe aadirse en numerosas ocasiones el tratamiento de los otros cuadros clnicos

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Tabla IV. Frmacos anticolinrgicos tiles en el tratamiento de trastornos miccionales Frmaco Cloruro de oxibutinina Cloruro de trospio Tolterodina Dosis 0,1-0,3 mg/Kg/da en dos o tres dosis 20 mg cada 12 horas 1-2 mg cada 12 horas Presentacin comercial Ditropan comprimidos de 5 mg Uraplex comprimidos de 20 mg Detrusitol Urotrol 1-2 mg cada 24 horas Urotrol Neo

que la acompaan. As, puede ser necesaria la administracin de profilaxis antiinfecciosa (reflujo vsico-ureteral, infecciones urinarias de repeticin) o de metilfenidato (TDAH). TRATAMIENTO QUIRRGICO. Diversas tcnicas quirrgicas pueden tener indicacin atendiendo al cuadro clnico responsable de los trastornos de la miccin, pero su uso est reservado a situaciones excepcionales. IDICACIONES PARA REMITIR AL PACIENTE A ATENCIN ESPECIALIZADA Es posible el diagnstico y el seguimiento por el pediatra general de la mayora de los pacientes con trastornos miccionales sin patologa orgnica. Sin embargo, ser imprescindible el manejo por atencin especializada y la prctica de un estudio urodinmico en las siguientes situaciones2,3,14: Cuadros sospechosos de vejiga hiperactiva que no responden a un intento teraputico con uroterapia estndar y anticolinrgicos. Cuadros de miccin disfuncional (en los cuadros leves es posible realizar un intento con uroterapia estndar).

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