Clnica Psicoanaltica, Clnica Psiquitrica

DR. GABRIEL LOMBARDI

[Neurosis. Psicosis. Perversin. III Jornadas Municipales de Salud Mental. Lugar Editorial. Buenos Aires, 1992]

Cuando Daniela Pisante me invit a estas Jornadas hace ya unos cuantos meses y me coment que iban a llamarse Neurosis, Psicosis, Perversin, eleg este ttulo "Clnica psicoanaltica, Clnica psiquitrica", porque dadas las funciones que tengo en la universidad, me toca, me corresponde y he encontrado cierto gusto en reflexionar sobre qu es la clnica. Hay algo por lo que quiero comenzar, algo que me sorprende cada vez que pienso en estos temas. Me sorprende que la clnica sea tan reciente, que la clnica tenga a lo sumo dos siglos y medio, a lo sumo tres. Me sorprende que teniendo la medicina milenios de existencia sabemos que haba medicina, que haba teraputica, hace ya 4.000 o 5.000 aos que la clnica sea, sin embargo, algo que existe desde hace un par de siglos. Estrictamente podemos decir que hay clnica a partir de un mdico francs llamado Bichat. l extrae una leccin de quien tal vez ha sido el primer patlogo cientfico, Morgani, quien a mediados del siglo XVIII (1750-1760) crea esta disciplina de la anatoma patolgica sobre la base de la cual recin se podrn comenzar a agrupar sntomas en torno a una patologa orgnica demostrable y definida. De este hecho sorprendente se puede extraer la primera leccin muy importante: hay que distinguir muy bien entre clnica y teraputica. Aun las teraputicas de corte sugestivo que utilizan actualmente mdicos y psiclogos como tratamiento de la histeria, existen desde hace muchos siglos. La sugestin no solo se aplic para "curar" la histeria sino que se intent aplicar para curar absolutamente todo. La inespecificidad de los tratamientos existe desde hace mucho, en cambio la idea de que para ayudar al enfermo es necesario primero deslindar y determinar cientficamente su mal no existe desde hace tanto tiempo. Es un mdico ingls llamado Sydenham siglo XVII quien promociona esta idea que hoy nos parece tan obvia. El trmino clnica que deriva del griego, que muchos saben que tiene que ver con ir al lecho, el clnico sera el que se acerca al lechojams fue utilizado por los mdicos hasta 1600 y pico. De hecho, en el corpues Hippocraticum no existe el trmino clnica. Habra que preguntarse porqu recin en 1790 surge la clnica, cuando la medicina existe desde hace tanto tiempo. Hay una primera respuesta que tiene que ver con el hecho de que la ciencia tampoco surge hace tanto tiempo. Podramos decir que, para que surja la clnica tena que existir por ejemplo Descartes, tena que surgir una nueva forma de subjetividad. Tal vez el sujeto cartesiano sea el primero al que se le pueda llamar estrictamente as, sujeto, en el sentido moderno. Tena que surgir previamente algo del orden de un sujeto que se define a partir de su relacin con el pensamiento, con las palabras, con un "pienso" fundamental, de donde Descartes hace partir su filosofa y la filosofa moderna. No slo la filosofa, sino que la problemtica de la relacin del sujeto con el saber tal como se nos plantea hoy a psicoanalistas, antroplogos, lingistas, surge en ese momento en el que, en primer lugar, la relacin del sujeto con el saber es radicalmente cuestionada. A partir de que Descartes pone en duda toda su relacin con el saber, a partir de que debe extraer del cuestionamiento de esa relacin la suposicin de un sujeto, algo nuevo nace. Nace adems como consecuencia de la emergencia de cierta manera de tratar con el saber que es la elaboracin de las ciencias matemticas o fsicomatemticas que surgen despus del renacimiento, ya que slo entonces puede interrogarse en

occidente el saber que antes garantizaba Dios. Qu tiene que ver ese sujeto con la clnica? Ese sujeto tiene esencialmente que ver con la clnica porque la clnica es precisamente el primer acceso, la primera apertura del discurso universal de la ciencia a la subjetividad.' Ya no estamos hablando de filosofa, hablamos de ciencia. Es la primera apertura del discurso cientfico al sujeto, a la singularidad de un sujeto, a lo qu le pasa a un sujeto con su enfermedad. Esto no podra haberse planteado en la poca de Aristteles o de Hipcrates, tampoco haberse planteado en la poca de la escolstica. Eso es posible dadas esas condiciones, dada esa relacin particular del sujeto con el saber. Ese es el sujeto de la ciencia. El sujeto que puede plantearse como correlato de todas las articulaciones de significante, de textos, como correlato estructural del saber, pero extrado de l tambin, es el nico que es digno de ser reconocido como sujeto de la ciencia. Cuando nos encontramos con un retorno al oscurantismo, a las vas msticas, como en el caso de Jung, sucede que se liga nuevamente e indisolublemente al sujeto a cierto saber arquetpico del que sera imposible extraerlo. Sera imposible sacar al sujeto de la conexin con un saber arquetpico, al que l ya viene como adjudicado, sin poder dudar de l, sin poder cuestionarlo. Es por eso que Freud tiene que romper con Jung, pues eso no se puede sostener desde el psicoanlisis, que es un derivado de la ciencia y slo se ocupa del sujeto de la ciencia. Desde el psicoanlisis no se puede tener trato con ese homo psicologicus, con ese retorno a la psicologa en que consiste el sujeto junguiano, el sujeto atado a cierto saber arquetpico del que no se lo podra extraer. El saber del inconsciente es un saber al que Freud va a plantear como un saber del cual el sujeto puede por lo menos alternativamente en cada porcin de los complejos inconscientes extraerse. Eso es lo que da al anlisis su capacidad de lisis, de desanudamiento, de liberacin del sujeto del saber que lo oprime. Cuando la clnica surge Bichat encuentra que hay ciertas disposiciones de las enfermedades que siguen caminos bastantes raros en el organismo, caminos que tienen que ver con membranas apenas perceptibles, y muchas veces no con un rgano en particular. Lo que hace Bichat es en primer lugar atender a las patologas que responden a cierta generalidad, pero luego el mtodo clnico exige otras cuestiones, porque por ejemplo el mdico no puede hacer la autopsia de su paciente cuando todava no muri. Por eso cuando se trata del mtodo clnico de lo que se trata es de la observacin de lo superficial, de lo que le pasa a ese paciente y de lo que dice ese paciente que le pasa. Eso es lo decisivo, en la clnica no se trata solamente de la observacin, tambin se trata de la pregunta que el mdico le hace al paciente: adonde le duele a Ud.? No qu tiene, como se sola preguntar antes, sino adonde le duele. El lugar de ese dolor puede orientar al mdico en relacin a eso mucho ms general que es la patologa, pero la subjetividad del enfermo, el saber del paciente, est todo el tiempo en juego. Hay cierta frescura que despus la clnica pierde, hay cierta frescura en la relacin del sujeto con ese saber sobre su dolor, con ese saber sobre su padecimiento, y que pierde en particular por el desarrollo de cierta tecnologa que poco a poco permite, por lo menos en cierta medicina, olvidarse cada vez ms de la subjetividad, porque considera que es ms eficaz y muchas veces, en relacin a ciertas patologas, lo es. Pero hay algo a lo que Lacan llama "ese momento originalmente reprimido de la clnica", donde algo del orden de la subjetividad se manifiesta para despus ser olvidado por el mdico, que no quiere ocuparse del sujeto. Si lo hace, si el mdico de barrio se toma media hora para escuchar a la paciente histrica, es en todo caso porque la influencia del psicoanalista es bastante grande. Pero el mdico no lo hace con gusto, oculta un poco eso. El mdico de barrio sabe que si atiende a esa paciente media hora y la vuelve a citar de vez en cuando, eso por s solo tiene un cierto efecto en los sntomas. Es como de contrabando que se ocupan del sujeto, pues no es lo especfico de la medicina que ellos consideran prestigiosa, la de la tecnologa cara. Se sienten un poco charlatanes, curanderos.

La psiquiatra por su parte tiene un problema para constituirse plenamente como disciplina mdica: que le falla el sustrato orgnico, le falla la hiptesis etiolgica que el mdico ubica en el cuerpo. Cuando Pinel por ejemplo el primero de los mdicos que se ocupan de las enfermedades mentales que es reconocido como gran clnico, uno de los padres de la psiquiatra comienza a agrupar sntomas se encuentran con que no hay una base orgnica a partir de la cual explicar el por qu de esa enfermedad, de ese conjunto de sntomas que se encuentran en ese paciente y que muchas veces reviste ciertas caractersticas tpicas. En tanto falla algo a nivel de la causa, a nivel de la etiologa, habr que inventar algn sustrato psicolgico del tipo de "trastornos de la voluntad", "trastornos del afecto", "del curso del pensamiento", "de la ideacin", etc, que hace que de todas maneras se pueda ir constituyendo una cierta "ciencia". Esta ciencia evoluciona sobre todo a partir de la observacin de enorme cantidad de pacientes, y permite deslindar ciertas constelaciones de sntomas que se repiten de un paciente a otro. Esto permite establecer ciertas tipologas que alcanzan su momento culminante con Kraepelin a comienzos de este siglo. Kraepelin, que comienza su primera edicin de su tratado con unas pocas pginas, termina escribiendo un tratado de 8 volmenes y 2500 pginas, que es lo ms desarrollado que se ha logrado hacer a nivel de la clnica psiquitrica. Tiene siempre un aspecto de clasificacin naturista, una especie de botnica de los sntomas, pero aun as lleg a expresiones de las cuales an el psicoanlisis tiene muchsimo que aprender. El psicoanlisis todava depende de la clnica psiquitrica, y seguramente va a seguir dependiendo de ella, de las distinciones sutiles de los psiquiatras como Kraepelin y Cl-rambault. En el siglo XX hay que destacar la irrupcin de dos sistemas que modifican mucho la clnica de comienzos de siglo: el psicoanlisis en primer lugar y los psicofrmacos en segundo. Es importante destacar que la ruptura no es estrictamente con la psiquiatra, que el punto de ruptura epistemolgico que permite a Freud fundar el psicoanlisis es ms bien con la Neurologa, puesto que Freud era un neurlogo. Adems, es a partir de que ha progresado suficientemente la patologa neurolgica que se puede determinar que la histeria no responde a las leyes de la patologa neurolgica. Hay un artculo importantsimo de Freud que es el Estudio comparativo de las parlisis histricas y neurolgicas, a partir del cual deslinda muy bien algo que ya haba sido imaginado por Charcot y algunos otros psiquiatras de fines del siglo pasado, pero que slo Freud se ocupa de demostrar cabalmente. Se trata de que la histeria no responde a una patologa que siga la distribucin de las inervaciones neurolgicas en el cuerpo, sino que sigue la manera en que se distribuyen las representaciones en el cuerpo. Cuando a una histrica se le paraliza el brazo, no se le paraliza el brazo con los lmites que impone la neurologa, sino que se le paraliza el brazo con los lmites que determina la concepcin vulgar del brazo, a lo que habi-tualmente se refiere el significante brazo. Por otra parte, la clnica freudiana es una clnica que se ocupa esencialmente de lo que para el enfermo es su enfermedad, no de lo que para el mdico es la enfermedad. La singularidad del padecimiento del paciente es llevada al mximo por Freud en la medida en que cede la palabra al paciente. Con lo que se encuentra Freud es con que precisamente all, en las cadenas de asociaciones del paciente, surge una nueva relacin causal, absolutamente novedosa, por la cual los sntomas histricos se explican por ciertas conexiones de representaciones que llevan a la sexualidad, la muerte, etc. Esa verdad freudiana que pasa por el mtodo de la asociacin libre, por cederle el lugar de sujeto al paciente, tiene un efecto sobre la clnica muy importante. Hace que el teatro de la histeria tienda a disiparse. Ya no encontramos las formas clsicas de la histeria por lo menos en las reas de influencia del psicoanlisis, ya no encontramos esas formas tan espectaculares como eran por ejemplo los paroxismos, y mucho menos los ataques con determinadas secuencias, con fases ms o menos precisas que las histricas hacan para Charcot: aura, fase tnica, fase clnica, etc., que hacan asimilar la histeria a una forma de epilepsia. Esa era la manera en que presentaban su enfermedad para Charcot las histricas. Con Freud ellas encuentran que basta con que hablen para que las escuche. Freud, lejos de pensar que como siguen diciendo los mdicos aun hoy "no tienen nada", le presta la mxima atencin, piensa que all hay un padecimiento que es del orden de lo ms exquisitamente subjetivo que le pasa al

ser humano. El sistema explicativo freudiano de la relacin de los sntomas con su causa, lo que podramos llamar usando un trmino de la medicina la psicopatologa freudiana, es tan nuevo, tan revolucionario, y tan poderoso al lado de los sistemas explicativos que haba encontrado la psiquiatra, que tiene una influencia muy fuerte sobre ella, incluso sobre su clnica. Los psiquiatras despus de Freud se van a ver coaccionados a tratar ellos tambin de inventar sistemas explicativos, si es que no quieren tomar parcial o totalmente el sistema freudiano. Surgirn entonces los sistemas existenciales y otros que se desarrollan sobre todo en la primera mitad de este siglo, sistemas que llevan a los psiquiatras lamentablemente a prestarle cada vez ms atencin a la psicopatologa y cada vez menos a la clnica casi pura que haba sido la suya durante el siglo pasado. Podemos decir que el ltimo gran clnico es de Clerambault dcada del 20/30, el maestro de Lacan en psiquiatra. De Clerambault hace descripciones sutiles, admirablemente sutiles y tiles hoy en da para el psicoanlisis, de los fenmenos elementales del automatismo mental. Esa clnica sutil termina all en parte porque si bien de Clerambault pinta esos cuadros tan exquisitos a nivel de la clnica, por otro lado la etiologa que l plantea supone una desconexin brutal del sujeto con la causa de su padecimiento: l plantea una hiptesis etiolgica puramente mecnica. Por ejemplo, en relacin a los fenmenos del automatismo mental dice que se trata de un efecto de no se qu fricciones de las membranas que envuelven al sistema nervioso, hiptesis absolutamente insostenible y que est a aos luz de la sutileza de esa clnica que l da a luz. Hay un efecto de agotamiento de la clnica psiquitrica bien estudiado por Bercherie quien la da casi por concluida en la dcada del 30. Este efecto de agotamiento depende de la prevalencia de sistemas explicativos a la manera del psicoanlisis, pero mucho menos potentes que el psicoanlisis. Bercherie plantea que hay una suerte de agotamiento natural despus de las descripciones tan sutiles y exhaustivas de Kraepelin, de Clerambault, Seglas, etc., que ya no habra nada para descubrir. El psicoanlisis, de hecho, produce un efecto de reduccin clnica. Ya no se encuentra en la histeria ni en las otras neurosis tal vez tampoco, esos cuadros tan floridos que uno encontraba a comienzo de siglo. Por lo menos ya no se encuentran en Buenos Aires, o no tan frecuentemente, porque basta con alejarse un poco de las reas de influencia del psicoanlisis para observar todava algunos de esos casos espectaculares que encontramos relatados en los antiguos manuales. Pero es sobre todo la irrupcin de los psicofrmacos lo que va a producir una suerte de barrido, de dilucin del inters por la clnica. Tanto la eficacia como la inespecificidad de los psicofrmacos el hecho de que las benzodiacepinas se puedan indicar para enormes cantidades de padecimientos, el hecho de que el Haloperi-dol se pueda indicar para una esquizofrenia, una mana, para algunas formas graves de neurosis y para otros cuadros hace que hoy en da un clnico no tenga ya ni siquiera tiempo de fijarse en la evolucin de una esquizofrenia para saber si es de la forma clnica catatnica o paranoide, porque la catatona es rpidamente barrida no en todos los casos pero s en muchos por la eficacia del haloperidol. La bsqueda del detalle clnico ha perdido sentido para el psicofarmaclogo. Esto plantea mltiples problemas: por un lado no se inventan otras cosas, la clnica se empobrece y por otro el psicofrmaco por s solo no es algo demasiado bueno, ni siquiera para el psictico, que muchas veces es menos lo que se cura que lo que se atonta con el haloperidol. No digo que no nos sea til incluso a los psicoanalistas que exista un psicofarmaclogo que deje inicialmente al psictico en condiciones de hablar. Los psicofrmacos ayudan en eso. Pero lo cierto es que la clnica clsica tiende a reducirse es lo que se encuentra cada vez ms en los manuales de psiquiatra a aquellos factores clnicos que son modificables de un modo positivo o negativo por los medicamentos, y es eso solamente lo que determina ahora las categoras clnicas.

En las propagandas con que a los mdicos nos bombardean permanentemente los visitadores, lo que se nos muestra es una clnica donde todo se reduce a algunos estudios del tipo de los test multifactoriales de personalidad donde cuenta exclusivamente lo que es modificable por el medicamento en un sentido positivo o en un sentido inverso. Se hacen tablitas, se toman todos esos factores pseudo-cuantificables en que se descompone la personalidad psquica, lo que le da a los trabajos una fachada cientfica, y lo que es del orden de la subjetividad queda totalmente barrido. All, adems del empobrecimiento clnico, adems de la des-subjetivacin, el olvido de la causa, de la etiologa, es completo. Se la busca a veces ridculamente digo ridculamente despus del psicoanlisis en cosas que le pasaran al cerebro. Ayer le una sntesis de un artculo donde relataban que por un test magntico se trat de determinar si los surcos cerebrales de las esquizofrnicas son ms anchos o menos anchos que en la persona normal, o que en el esquizofrnico varn. Los datos son siempre muy inespecficos; se encuentra algo pero no se sabe bien por qu; se investiga mucho, pero por supuesto a ningn cientfico le interesa la consideracin cientfica del Nombre del Padre. Quienes han llevado esto a su mxima expresin son los mdicos de la Asociacin Americana de Psiquiatra, que han establecido ese manual conocido como el DSM III, y que se han dado como objetivo de estudio establecer una especie de clasificacin sindrmica, no hablan ya de enfermedades mentales sino de sndromes, de colecciones de sntomas concebidos con la finalidad exclusiva de servir al psicofarmaclogo. Se toman esencialmente aquellos datos que pueden ser modificados por los medicamentos. Lo que tena que ver con ciertas enfermedades que el psicoanlisis reconoce como tales, como una unidad, la de la histeria, por ejemplo, han sido descuartizadas en "trastornos somatoformes", "trastornos de ansiedad", "trastornos disociativos", etc. En el DSM III, a diferencia del DSM II, la nocin de histeria fue directamente barrida, ya no la consideran una nocin til, y es mucho mejor calificarla de esa manera que permite a los tratamientos ser ms precisos. Con el tiempo eso se va a imponer, a pesar de los psicoanalistas, como ya sucedi bastante en Estados Unidos y en Europa. Cuando hablan de un cuadro, por ejemplo uno de los "trastornos somatoformes", dicen que para hacer el diagnstico de lo que se podra llamar una histeria polisintomtica basta con encontrar en las mujeres 14 de los 37 sntomas enumerados y en los hombres 12. Entonces, basta con encontrar cuantos sntomas tiene el paciente ahora y cuantos ha tenido a lo largo de la semana para ver qu medicacin le corresponde. A eso se ha reducido la clnica. Las consideraciones etiolgicas se dejan de lado. Esto es explcito en el DSM III. Ellos dicen que no se ocupan de cuestiones etiolgicas ni etiopatognicas, y que no se ocupan tampoco de la patogenia, es decir, del mecanismo. Esa es la clnica que tiende a prevalecer ahora. Pasemos ahora a hablar brevemente de la clnica de Jacques Lacan que es, de lejos, la clnica ms sutil que se ha ideado de los trastornos de los que nos ocupamos los psicoanalistas. Qu es la clnica para Lacan?. Quiero comenzar a responder esa pregunta destacando una restriccin que destaca Lacan a propsito de la clnica psicoanaltica: dice que hay una clnica, pero que en primer lugar esa clnica el psicoanlisis la toma de la psiquiatra. Esa clnica es anterior al discurso analtico, es la clnica de Kraepelin, de Clerambault, ese raro psiquiatra que si bien tuvo en 1920/30 su poca ms productiva jams cit a Freud posiblemente jams lo haya leido para no contaminarse . La clnica clsica de los psiquiatras es una clnica de la que el psicoanlisis depende. Lo dice as en la introduccin a la Edicin alemana de los Escritos: "hay tipos de sntomas, hay una clnica, solamente que ella es anterior al discurso psicoanaltico". Y agrega que si el discurso psicoanaltico aporta alguna luz a nivel de la clnica, si el psicoanlisis ha generado una clnica nueva, para transmitir esa clnica como algo cierto, como algo cientfico, matemticamente transmisible, en eso depende no ya del psiquiatra. En eso el psicoanalista depende del discurso histrico. Esto es muy importante para entender de que se trata la clnica psicoanaltica.

La clnica psicoanaltica no es el acto analtico. Un psicoanalista puede serlo sin hacer clnica, por su acto, por el hecho de que l soporta la transferencia, pero a lo mejor ni siquiera se ha percatado de cual es el sntoma de su paciente. Esto se constata habitualmente en las supervisiones: el analista funciona como tal, pero sin embargo jams ha discernido exactamente cul es la estructura y qu transformaciones tuvo el sntoma esencial que padece su paciente. Se constata cotidianamente que hay psicoanlisis sin clnica. Por otra parte, la clnica psicoanaltica comienza en el punto en que es el paciente y no el analista el que se entera de cual es su sntoma, en que es el paciente su propio clnico, en que es l quien advierte que padece de ese sntoma, cosa que debera elaborarse en todo comienzo del anlisis. Pero para eso no basta con que el psicoanalista sepa psiquiatra y que el paciente sufra trastornos compulsivos, o histricos, que se pueden detectar a travs de un examen clnico. Esto nos interesa por que a partir de all comienza la nocin de sntoma en sentido analtico. Es importante que el sujeto advierta que eso a l le molesta, que por eso es un sntoma, y que l quiere desembarazarse de eso. En la neurosis tiende a imperar cierta egosintona del sntoma por la cual el sujeto lo incorpora como una parte de su personalidad, de su forma de ser y no lo reconoce entonces como sntoma. La clnica psicoanaltica empieza all en el momento en que es el sujeto quien advierte cual es su sntoma. En psicoanlisis no consideramos otra cosa como sntoma. En cuanto a la transmisin de la clnica el discurso psicoanaltico depende entonces del discurso histrico. Y no slo a nivel de lo que pasa en el consultorio sino a nivel de la transmisin en una enseanza. Lacan insista en que cuando enseaba no estaba en posicin de analista sino que lo haca desde un lugar que era ms parecido al del sujeto histrico. Si tenemos en cuenta por otro lado, que el anlisis exige una cierta histerizacin del discurso del paciente de que se trate, sea obsesivo, sea fbico, sea perverso, entonces se entiende bien que sea el discurso histrico al que Lacan le provee en primer lugar de esta categora discursiva. La histeria es un discurso. Cuando la histrica mostraba de una manera espectacular, en 1890, sus sntomas bajo las formas de un paroxismo, un ataque, lo que estaba mostrando no era slo su padecer, sino que lo hace con fines de comunicacin, de lazo social, con fines discursivos, con fines de interrogacin del Otro en cuanto al deseo, con el objetivo a inducirlo a elaborar un saber sobre su padecimiento, etc. Hay una definicin muy precisa que da Lacan de la clnica psicoanaltica: "Es lo real en tanto que es lo imposible de soportar". Qu puede querer decir que la clnica es lo real en tanto que es lo imposible de soportar? La lectura ms comn que se hace de esto que es una lectura que yo afirmo que es absolutamente errnea es que es lo imposible de soportar para el analista. Si lo planteamos en esos trminos otra vez recaemos en la ideologa de la contratransferencia, en lo que le pasa al analista como sujeto, cuando precisamente la condicin que establece Lacan para el acto del analista es que la posicin del analista no sea una posicin del sujeto. Hay un solo sujeto cuando se trata de la clnica bajo transferencia, y a la condicin de sujeto el analista necesariamente debe cedrsela a su paciente. Cuando Lacan dice: "la clnica psicoanaltica es lo real en tanto que es lo imposible de soportar" de lo que se trata es de lo imposible de soportar para el sujeto histrico, por lo tanto en la clnica dependemos del decir y del saber que est en juego a nivel del paciente. A mi modo de ver est mal plantear al analista como identificado a la figura del sujeto supuesto saber. La menor experiencia clnica que tengamos, sea del lado del paciente o del lado del analista, nos ensea que no es tanto el saber que se le supone al analista. Si se le supone cierto saber en todo caso tiene que ver con los puntos en que el analista no sabe. Sin embargo, es precisamente a partir de esos puntos en que el analista no sabe, en que el saber del analista incluso est estructuralmente fallado, en que hay una imposibilidad respecto del saber, es en esos puntos que surge lo que es
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del orden del deseo del analista, que para el sujeto es deseo del Otro. La definicin de Lacan contina as: "El inconsciente es a la vez de ese real la va y la huella por el saber que constituye". Lo real en juego no slo es lo que de real se manifiesta en el carcter insoportable e insensato del sntoma, sino que es ese real al que se accede por la relacin del sntoma, siguiendo ciertas huellas inconscientes, las huellas mnmicas de Freud, con lo reprimido originario. Esta es la configuracin freudiana de lo real, de lo imposible de ir ms all mediante representaciones, de lo imposible de hacer consciente para el sujeto, eso que hace que el inconsciente sea siempre irreductible a la profundizacin consciente. El inconsciente es menos profundo dice Lacan por all que irreductible a la profundizacin consciente. Uno puede asociar dos o tres cosas pero finalmente aparece ese agujero que se chupa las representaciones, ese borde de lo simblico donde los significantes pareciera que caen en un abismo irrecuperable, hasta que despus en el momento menos esperado resurgen de lo reprimido. Ese lugar que es el lugar de la falla a nivel de la doble relacin, epistmica y de goce, con el Otro, es falla a nivel de lo sexual. Donde en el propio inconsciente no hay una representacin adecuada del Otro, del Otro del Otro sexo, en este lugar es donde se sita lo que de lo real se actualiza a travs del anlisis. Por esa va accede el sujeto no el analista a lo real, yendo del significante al significante hasta que, con la ayuda de la interpretacin que es una interpretacin ciega puede ser calculada pero siempre est sujeta a la verificacin y al camino y las huellas que siga despus el analizante es su sendero hacia lo real, hasta que el sujeto va del significante a la falla del significante, al agujero del que el significante es el borde. Solo l sabe, solo l detenta los resortes por los que l como sujeto tiene que ver con ese real que se manifiesta a travs de ciertos bordes que llamamos representantes de la representacin en Freud o significantes en Lacan. Esto no tiene nada que ver con un conocimiento. Cuanto ms el sujeto se entera de cules son esos significantes, menos conoce acerca de la significacin, del mismo modo en que el cientfico. Cuanto ms parte el tomo el fsico con la ayuda de las matemticas y la tecnologa, en partculas subatmicas, menos conoce, porque cada vez ms lo que estaba por conocer se le esfuma en partculas cada vez ms pequeas y ms ajenas a lo que pueda ser un objeto de conocimiento. Su objeto se le fuga hacia lo infinitamente pequeo y peor an, hacia la indeterminacin del azar. La definicin de Lacan tiene una tercera parte: "Hacindose un deber repudiar lo que implica la idea de conocimiento". En la clnica psicoanaltica, en la clnica freudiana, no se trata nunca de una relacin entre un sujeto que conoce y un sujeto por conocer. Si habra un objeto por ejemplo a nivel de la causa, a nivel de la etiologa para conocer, en realidad se trata de un objeto que sustituye a la causa, porque en cierto sentido no hay causa, o la causa est dada por la inexistencia del Otro del Otro sexo. Es esta la causa de la neurosis y tambin de la psicosis. Si hay algo que sustituye a la causa que no hay en psicoanlisis, es esa entidad a la que Lacan llam objeto a y que no es jams un objeto de conocimiento. En realidad cuando surge un objeto que podra ser de conocimiento, por ejemplo una alucinacin, o en el caso del fenmeno del doble cuando la mirada est encarnada por m mismo pero fuera de m mismo, en esos momentos en que habra algo para conocer a nivel del objeto a, se desdibuja todo lo dems. Lo que se produce es un efecto sbito, violento, catastrfico incluso, de prdida de realidad. Habra que ver si a eso un cientfico querra llamarle conocimiento, ms bien lo llamara locura o sin razn, o delirio o alucinacin. Termino con una breve cita del texto de Lacan "Psicoanlisis y Medicina". Este texto ilumina la relacin que, lo sepamos o no, tenemos con el discurso mdico, se trata de la relacin que todos tenemos con ese discurso cada vez que pasamos, en el deslizamiento fcil y permanente de la clnica a la teraputica, y como sin querer buscamos curar por vas que no son las de la clnica psicoanaltica. Pues esas vas son las de una clnica que slo avanza en su orientacin hacia lo

real, en la medida en que suspende los ideales teraputicos, aun si produce efectos teraputicos notables. Lo decisivo, el objetivo propio del psicoanlisis consiste en producir una nueva relacin del sujeto con la causa de su deseo, con lo que es la causa de su accin y con lo que es la causa secundariamente de sus sntomas. Solo poniendo entre parntesis el furor por curar, se avanza en el sentido de la clnica, siguiendo al sujeto por el cual psicoanlisis es el acceso del sujeto a la causa de su deseo, deseo que podr tener en acto. Esa es la solicitud que procura el anlisis. Ya Sydenham tena cierta idea de esto cuando deca que casi todas las mujeres padecen algo de histeria, salvo las que trabajan mucho, las que por sus condiciones de vida llevan una existencia laboriosa. Tambin crea a diferencia de lo que pensaban Hipcrates o Galeno que los hombres tambin pueden padecer de histeria, sobre todo aquellos que hacen una vida sedentaria. Sydenham tena cierta idea de que la neurosis tiene algo que ver con la inaccin, con la inhibicin, con la distancia del sujeto respecto de su acto, del acto donde, sea de una manera ms cabal o ms desviada, de todas formas pone en acto su deseo, que es su esencia misma.