Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Psicolgicas Ricardo Mera Lpez TEMA: IMPORTANCIA DE LA TERAPIA FAMILIAR EN EL PROCESO

PSICOTERAPUTICO CON NIOS Y ADOLESCENTES: Dentro del proceso psicoteraputico, realizado principalmente con nios y adolescentes, se hace evidente la necesidad de realizar la intervencin familiar, puesto que muchos de los pacientes que acuden a consulta (la mayora por problemas conductuales) hallan mejora temporal durante el proceso y brevemente despus del mismo, a lo cual comnmente se sigue una notable reaparicin de los sntomas por los cuales acuden a la consulta en busca de ayuda. Esto sucede porque muchas de las veces, las familias en las cuales los pacientes se ven inmersos e interactan da a da, se convierten en factores mantenedores de los problemas (que en la mayora de veces son los causantes de la aparicin de sntomas), por lo cual, en la mayora de casos, la intervencin familiar se hace necesaria, mejorando de esta manera los resultados obtenidos. Dentro de la aplicacin de dicha forma de terapia, siempre ser necesario tener en cuenta los procesos vitales de cada integrante de la familia, ya que por ejemplo, en el caso de los adolescentes, la intervencin en casi la totalidad de ocasiones se enfocar ms bien hacia: - El restablecimiento de lmites - Restablecer los roles - Reestructurar los sistemas de comunicacin entre los miembros de la familia. - Modificar las jerarquas. - Romper triangulaciones. - Ampliar la permeabilidad social. Dicho proceso se realiza siempre con la presencia de los padres o cuidadores, dentro de un ambiente adecuado en el cual se realiza un encuadre previo, es decir, se fijan normas de comunicacin que permitan el adecuado flujo de la terapia. Es menester del terapeuta el saber manejar adecuadamente el flujo o direccin que tome la sesin, aplicando oportunamente las tcnicas adecuadas a cada necesidad, siendo preciso muchas veces que el terapeuta se ale con ciertos miembros de la familia para otorgar cierto poder a determinada parte del sistema en detrimento de otra, o en otros casos, se hace necesario el uso del humor y del comportamiento paradojal como recurso (sobre todo en casos de problemas de conducta en adolescentes que tienen antecedentes de callejizacin o consumo de sustancias). Es as que se hace evidente la importancia de este tipo de psicoterapia, cuya importancia radica en que no toma en cuenta solamente el aspecto individual y psicodinmico del individuo, puesto que los enfoques que priorizaron la importancia de dicha dimensin de la psiquis se centraron excesivamente en la vida intrapsquica del individuo en detrimento de la influencia de su entorno social.

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De hecho, debemos tomar en cuenta que el ser humano es un ente bio-psico-social y espiritual, y no meramente un ser que se halla a merced de fuerzas inconscientes o de esquemas cognitivos que determinan su forma de ver y vivir la realidad. Por ello, debemos reconocer la importancia que tiene cada enfoque de la psicologa, puesto que cada uno de ellos muestra una porcin de la totalidad humana, siendo el deber de todo profesional de la salud mental el integrar de la manera ms adecuada los aportes de las mismas, dentro de un marco de eclecticismo prctico y coherente, que brinde resultados positivos al paciente que acude a nosotros.

Caso clnico: Pcte. de 13 aos, hijo nico, familia biparental, llega a consulta debido a la presencia de enuresis nocturna, adems de comportamientos propios del TOC, como por ejemplo: almacena platos sucios, uas, comida, ropa sucia, no camina por los lugares por los cuales camin su padre, no toca las cosas qua ha tocado su padre y adems se muestra desafiante y agresivo con la madre, que se muestra dependiente y sumisa, tanto en relacin con su hijo como con su esposo. El pcte. llega luego de realizar terapia por aproximadamente 6 meses con el anterior pasante de psicologa clnica, debido a que al inicio del presente ao lectivo, se produjo una acentuacin de los sntomas descritos. Se inicia la terapia realizando el encuadre teraputico y la recoleccin de datos, con lo cual se determina mejor la dinmica familiar. Acto seguido, en las sesiones siguientes, se efecta la aplicacin de diferentes tcnicas con el fin de reducir los sntomas obsesivos compulsivos. Se plantea adems la necesidad de un cambio de colegio en vista del bajo rendimiento del paciente. Las tcnicas, principalmente cognitivo conductuales, muestran al inicio una mejora en el paciente, sin embargo, los resultados duran muy poco tiempo y los sntomas reaparecen de forma recidivante. Hay una mejora mucho ms notable en las sesiones posteriores (3 6) con el uso de cineterapia y con el empleo de la desensibilizacin sistemtica para tratar los sntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, a la menor muestra de disfuncin entre los padres, el pcte. vuelve a manifestar los sntomas. En ese momento se pide a los padres que acudan juntos para la aplicacin de una sesin inicial de terapia sistmica, ante lo cual la madre se muestra renuente, posiblemente como una muestra de resistencia al cambio de la dinmica familiar. Adems, tanto el pcte. como la madre justifican la ausencia del padre de varias maneras (trabajo, salud) cuestin que sera desmentida por el mismo padre posteriormente. De esta manera, luego de dos semanas sin seguimiento se logra concretar la terapia con la presencia de toda la familia (Padre, madre e hijo). Al inicio, la madre y el hijo, se sitan juntos y a cierta distancia del padre, por lo cual la primera intervencin consiste en modificar la ubicacin de los miembros de la familia en las sillas, buscando que el hijo (paciente identificado) se ubique ms cerca del padre.

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Una vez realizado esto, se procede a fomentar la comunicacin del padre y la madre, buscando los motivos que han generado los impasses entre ellos, descubrindose en ese momento que el padre habra sido infiel a su esposa hace aproximadamente un ao con lo cual se inician los sntomas del hijo (que lleg a conocer el hecho de manera indirecta). En ese momento se enfatiz la necesidad de modificar la dinmica de la familia, haciendo que el padre retome su rol y que la madre haga lo mismo, puesto que a partir de dicho suceso la familia comenz a desligarse y los lmites para el hijo se hicieron difusos por la separacin y discusiones de los padres, producindose por ello la baja en el rendimiento acadmico. En ese momento se realiz adems la aplicacin de intervenciones tendientes a romper la coalicin que formaron la madre y el hijo contra el padre, en la cual la madre haca las veces de la vctima y el esposo el papel de agresor victimario, lo cual se comprob era ms bien falso y aumentado por los relatos de la madre, que presenta claros rasgos histrinicos y dependientes en su personalidad, causando cierta incompatibilidad con los rasgos paranoides de su esposo. En esta sesin el pcte. decide no colaborar debido a que dice sentirse ansioso por la cercana del padre, por lo cual se le seala que en dicha sesin no podr ni defenderse ni intervenir positivamente, debiendo esperar a la prxima (aumento del estrs). En la segunda sesin de terapia familar, el pcte. decide hablar, ante lo cual se busc fomentar el dilogo entre todos los integrantes de la familia. Una vez realizado esto, se procede a aplicar la inversin de roles entre el padre y el hijo, lo cual se realiz conjuntamente con estimulacin bilateral (para promover el reprocesamiento de la informacin y disminucin de la ansiedad). Los resultados fueron los siguientes: el padre y el hijo se acercaron, se abrazaron y plantearon una serie de nuevas conductas y reglas que permitan una mejor relacin entre ambos, ante lo cual la madre se muestra colaboradora y con la decisin de apoyar dichas conductas. En las semanas posteriores, los sntomas disminuyen progresivamente, hasta desaparecer por completo.

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Terapia familiar: Conceptos generales: El modelo sistmico (Interaccional o comunicacional): Los conceptos de la Pragmtica de la Comunicacin, en la Teora General de Sistemas y en conceptos Cibernticos. son las contribuciones cientficas de los autores que a continuacin mencionaremos (dcada de los aos cuarenta), las que sirvieron de soporte terico al inicio del desarrollo del modelo sistmico o interaccional. Las bases epistemolgicas de la Terapia Familiar Sistmica y del modelo sistmico son: BERTALANFFY: Teora General de Sistemas RUSSEL. Teora de los Tipos lgicos WIENER: Ciberntica SHANNON: Teora Matemtica de la Comunicacin. VON NEUMANN: Teora de los Juegos. Visin de la Patologa: No se considera la patologa como un conflicto del individuo, sino como una patologa de la relacin. El punto de partida es el principio de que toda conducta es comunicacin. La persona se encuentra inserta en un "sistema" siendo los miembros de ese sistema interdependientes. Por tanto, un cambio en un miembro afecta a todos los miembros del sistema. El sntoma tiene valor de conducta comunicativo; el sntoma es un fragmento de conducta que ejerce efectos profundos sobre todos los que rodean al paciente; el sntoma cumple la funcin de mantener en equilibrio el sistema. La terapia va dirigida a intervenir activamente en el sistema para modificar las secuencias comunicativas defectuosas. En los anteriores modelos de salud mental, la unidad de diagnstico y tratamiento es el individuo, en el modelo interaccional o sistmico, dicha unidad es el sistema (dada, trada o ms personas). As pues, la Terapia Familiar trata de modificar el equilibrio de la relacin patognica entre los miembros de la familia, a fin de facilitar nuevas formas de relacin. Un sntoma de cualquier miembro de la familia en un momento determinado se ve como expresin de un sistema familiar disfuncionante. Para comprender el sntoma se debe comprender no solo al portador del sntoma, sino tambin a la familia y al sistema familiar, ya que el sntoma cumple la funcin de mantener el equilibrio del sistema familiar. Se podra establecer una regla emprica: Cuando el "por qu" de un fragmento de conducta permanece oscuro, la pregunta "para qu" puede proporcionar una respuesta vlida. Corrientes: TRANSICIONAL: Ackerman, Bloch, Boszszormeny-Nagy, Framo. EXISTENCIAL: Satir, Duhl, Kempler COMUNICACIONAL: Jackson. Weakland, Weatzlawick

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ESTRATGICA: Haley, Madanes. ESTRUCTURAL: Minuchin, Montalvo. ESCUELA DE ROMA: Andolfi, Menghi, Saccu. GRUPO DE MILN: Incalmente: Mara Selvini-Palazoli, Prata, Boscolo y Cecchin. Actualmente: Mara Selvini, Sorrentino, Cirillo y Matteo Selvini. La comunicacin humana: Desde la perspectiva de la teora general de sistemas, la familia es un sistema autocorrector y dinmico y por lo tanto, nuestras observaciones debern ir dirigidas tanto hacia las transacciones que suceden en su interior, como hacia la estructura interna del sistema; dicho de otro modo, lo que nos interesar ser conocer la interaccin entre los miembros, sus modos de relacin y las reglas que rigen esa relacin. Por el contrario, el pasado, el conocimiento de los "por qus en las relaciones" y la existencia de vctimas y verdugos como consecuencia de aplicar el modelo causa-efecto, no poseer ningn inters dentro de este enfoque. Axiomas de la comunicacin: A partir de los trabajos de Bateson, las investigaciones sobre la teora de la comunicacin adoptaron un enfoque sistmico, donde toda conducta era concebida de manera relacionar y representaba una forma de comunicacin. Watzlawick y cols. Han concretado dichos axiomas del siguiente modo: A) Es imposible NO COMUNICARSE. B) Toda comunicacin tiene un nivel de CONTENIDO y un nivel RELACIONAL. C) La naturaleza de una relacin depende de la forma de PUNTUAR 0 PAUTAR LAS SECUENCIAS de comunicacin que cada participante establece. D) Las personas utilizan tanto la comunicacin DIGITAL como la ANALGICA. E) Todos los intercambios comunicacionales son SIMTRICOS o COMPLEMENTARIOS, segn estn basados en la igualdad o en la diferencia. Estructura familiar: Cada familia posee peculiaridades que no son equiparables a las de sus miembros, considerados aisladamente ("el todo es ms que la suma de las partes").Cualquier cambio en un elemento influye en todos los dems y el todo volver a influir en los elementos haciendo que el sistema se torne diferente (totalidad). Se rige por reglas que slo tienen validez y sentido en su seno (identidad). Vive de las interrelaciones entre sus miembros, consideradas como circulares. La causalidad circular, diferente de la lineal, incide en la observacin y comprensin de las relaciones presentes entre los miembros de una familia. Se autorregula con la compensacin de los fenmenos contrarios: homeostasis y cambio. Quiere esto decir que las realimentaciones pueden ser negativas o positivas. Las primeras anulan o atenan el impulso al cambio, favoreciendo la homeostasis. Las segundas amplan y refuerzan los estmulos para cambiar, favoreciendo el crecimiento

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y la transformacin (morfognesis). Posee un orden jerrquico que permite la viabilidad del grupo, mediante sus propias funciones y estructura. El concepto de ESTRUCTURA describe la totalidad de las relaciones existentes entre los elementos de un sistema dinmico. La estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia. 0 dicho de otro modo: el conjunto de demandas funcionales que indica a los miembros como deben funcional. As pues, una familia posee una estructura que puede ser vista en movimiento. La estructura familiar no constituye una entidad inmediatamente observable por parte del observador. Los datos del terapeuta y su diagnstico se logran experimentalmente en el proceso de asociarse con la familia. El terapeuta analiza el campo transaccional en el que se relaciona con la familia, para lograr as un diagnstico estructural. Dichos datos se organizan en el mapa familiar. En el mapa familiar podemos plasmar la existencia de: ALIANZAS Y COALICIONES Por "alianza" se entiende la unin y el apoyo mutuo que se dan, entre s, dos personas. La alianza supone compartir intereses sin estar dirigida contra nadie. La "coalicin", en cambio, es la unin de dos miembros contra un tercero. Es un acuerdo de alianzas establecido para mutuo beneficio de los aliados frente a un tercero. La coalicin divide a la trada en dos compaeros y un oponente. SUBSISTEMAS El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las dadas, como la de marido-mujer, madre-hijo o hermano - hermana, pueden ser subsistemas. Los subsistemas pueden ser formados por generacin, sexo, inters o funcin. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. As, por ejemplo, el "subsistema conyugal" (matrimonio), se constituye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la intencin expresa de constituir una familia. La pareja debe desarrollar pautas en las que cada esposo apuntala la accin del otro en muchas reas. Debern ceder parte de su individualidad para lograr un sentido de pertenencia. El "subsistema parental" (padres), se constituye al nacer el primer hijo. El funcionamiento eficaz requiere que los padres y los hijos acepten el hecho de que el uso diferenciado de autoridad constituye un ingrediente necesario del subsistema parental. Ello se convierte en un laboratorio de formacin social, para los nios, que necesitan saber cmo negociar en situaciones de poder desigual.

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El "subsistema fraterno" (hermanos), es el primer laboratorio social en el que los nios pueden experimentar relaciones con sus iguales. En el mundo fraterno, los nios aprenden a negociar, cooperar y competir. El suprasistema engloba los sistemas con los que la familia mantiene contacto. El sistema familiar que hemos descrito se relaciona con otros segn su capacidad para dar y recibir informacin. El suprasistema incluye la familia de origen, el colegio, el trabajo, los amigos, las asociaciones de todo tipo, etc. Las informaciones que produce enriquecen el sistema familiar y contribuyen a su crecimiento. CLASES DE LMITES Los "lmites" de un subsistema estn constituidos por las reglas que definen quines participan, y de qu manera. La funcin de los lmites reside en proteger la diferenciacin del sistema. Grficamente, los tres tipos de lmites, se representan: * lmite CLARO --- Lmite claramente definido * lmite DIFUSO --- Lmite permeable * lmite RGIDO --- Lmite no permeable La familia con lmites difusos recibe el nombre de "familia aglutinada"; la familia con predominio de lmites rgidos, se llamar "familia desligada". Los miembros de familias aglutinadas (lmites difusos) pueden verse perjudicados en el sentido de que el exaltado sentido de pertenencia requiere abandono de la autonoma. La conducta de un miembro de la familia afecta de inmediato a los otros y el stress individual repercute intensamente a travs de los lmites y produce un rpido eco en otros subsistemas. As pues, la familia aglutinada responde a toda variacin en relacin con lo habitual con una excesiva rapidez e intensidad. Los miembros de familias desligadas (lmites rgidos) pueden funcionar en forma autnoma, pero poseen desproporcionado sentido de independencia y carecen de sentimientos de lealtad y pertenencia y, de requerir ayuda mutua cuando la necesitan. Estas familias toleran una amplia gama de variaciones individuales entre sus miembros. El stress que afecta a uno de sus miembros no atraviesa los lmites inadecuadamente rgidos. As, pues, la familia desligada tiende a no responder cuando es necesario hacerlo. Por tanto, las operaciones en los extremos del continuo sealan reas de posible patologa. El terapeuta debe operar como un delineador de lmites, que clarifique los lmites difusos y abra los lmites excesivamente rgidos. REGLAS: El concepto ms simple y claro que puede darse de las "reglas" es que son acuerdos relacionales que prescriben o limitan los comportamientos individuales en una amplia gama de reas comportamentales, organizando su interaccin en un sistema razonablemente estable. Las reglas pueden ser conocidas, implcitas o secretas.
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MITO FAMILIAR: Por mito familiar entiende "un nmero de creencias bien sistematizadas-y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de su relacin". Estos mitos familiares contienen muchas de las reglas secretas de la relacin; reglas que se mantienen ocultas, sumergidas en la trivialidad de los clichs y las rutinas del hogar. APLICACIN DE TCNICAS EN LA TERAPIA FAMILIAR: Existen numerosas tcnicas que deben ser aplicadas de acuerdo a la naturaleza de las demandas y por supuesto, tomando en cuenta las caractersticas de la familia. Entre las tcnicas ms empleadas tenemos: Dibujo familiar, doblaje, escultura familiar, inversin de roles, silla vaca, fantasa activa, arreglo de ubicacin, preguntas circulares, intervencin paradojal, aumento del estrs. Cada una se utiliza dentro del proceso teraputico, en el momento necesario, tomando en cuenta que el terapeuta debe mantener especial atencin a la manera en la cual se relaciona con el sistema familiar, teniendo que en varias ocasiones variar la distancia que mantiene con el mismo, llegando inclusive a formar diadas o alianzas que permitan modificar la dinmica familiar con fines teraputicos (desestabilizando el sistema). Otros puntos importantes a trabajar en la terapia familiar: Desarrollo adecuado de la primera entrevista. Identificacin de coaliciones y triangulaciones en los subsistemas Identificacin del lenguaje analgico Identificacin de los procesos de lealtad familiar (delegaciones, parentalizacin) Adecuada aplicacin de las tcnicas Concepcin del diagnstico como un proceso dinmico Desarrollo de un estilo personal que permita mantener distancia o lograr implicacin con el sistema, dependiendo del momento teraputico.

BIBLIOGRAFA: Annimo (s/f). TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA. Foro infancia y adolescencia Los Millares, Almera. Leveton, E. TERAPIA FAMILIAR PARA EL ADOLESCENTE EN CRISIS. Mxico: Editorial Pax. Minuchin, S. y Fishman, C. (2004) TCNICAS DE TERAPIA FAMILIAR. Buenos Aires: Editorial Paids.

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