MINISTERIO DE SALUD

LIMA - PERU 2005

MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

Seora Doctora PILAR MAZZETTI SOLER MINISTRA DE SALUD

Seor Doctor RICARDO BUSTAMANTE QUIROZ DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

Seora Licenciada MIRIAM SALAZAR ROBLES DIRECTORA EJECUTIVA DE PROMOCION DE VIDA SANA

Elaboracin y redaccin Lic. Griselda Perez Luna CONSULTORA

Equipo Tcnico Direccin Ejecutiva de Promocin de Vida Sana Mg. Marlene Magallanes Corimanya (Responsable) Lic. Gina Rojo Franco (Responsable) Dr. Rogger Torres Lao Lic. Mara Elena Flores Ramirez Dra. Luca Sols Alcedo Dra. Milagritos Araujo Zapata Lic. Nancy Garca Luna Dr. Csar Fallaque Sols

Tabla de contenidos
Pgina I. Situacin de la Salud Sexual y Reproductiva en el Per II. Marco Terico Referencial para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva III. Objetivos IV. Aspectos Normativos 4.1. Poblacin sujeto de intervencin 4.2. Escenarios de Intervencin 4.3. Estrategias 4.4. Enfoques transversales 4.5. Unidades de Implementacin 28 29 29 30 32 27 4 19

V. Aspectos Tcnicos 5.1. Orientaciones Tcnicas Generales para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva 5.2 5.2.1. 5.2.2. Aspectos a desarrollar por poblacin sujeto de intervencin Por etapas de la vida Por programas de promocin de l salud 38 38 50 55 58 37

VI. Indicadores de Cambio de Comportamiento VII. Bibliografa

PRESENTACION
El Ministerio de Salud ha sealado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementacin de un Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en trminos generales, priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daos de las personas en especial de los nios, mujeres, adultos mayores y discapacitados. 1 La aplicacin del Modelo de Atencin Integral permitir no slo mejorar la calidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participacin de la ciudadana sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promocin de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad En este sentido, la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva deber trabajarse bajo un enfoque integral que abarque todo el ciclo de vida de las personas. Para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones especficas y diferenciadas durante cada una de estas etapas, ya que como sabemos las necesidades en esta rea son cambiantes segn se trate de nios, adolescentes, adultos y adultos mayores.2 Como se seala en los lineamientos de Promocin de la Salud (2005)3, sta se define como el proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y polticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre su salud y mejorarla. Asimismo, busca que los individuos y/o grupos puedan tener la posibilidad de identificar y lograr aspiraciones, satisfacer necesidades y poder cambiar o hacer frente a su entorno. Es as que la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, con nfasis en la Maternidad saludable, propone un trabajo intersectorial, involucrando a los individuos, familias y comunidad; a los decisores que generaran las polticas pblicas que promueven y protegen a la Salud Sexual y Reproductiva; y al personal de salud, quienes sern los encargados de reorientar los servicios a fin de que sean atractivos para la poblacin, y sern tambin los impulsores para el trabajo en los diferentes escenarios dnde se desarrolla el ser humano. Finalmente, debemos sealar que la Salud Sexual y Reproductiva es considerada un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de otros derechos y en ese sentido incluye el derecho de todas las personas a adoptar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva y a que sus decisiones sean respetadas sin discriminacin alguna. Entendiendo esta premisa, la Direccin General de Promocin de la Salud pone a disposicin este documento que pretende ser orientador en las acciones que desde nuestro sector - y desde otros se lleven a cabo para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva en el pas.

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MINSA/DGSP. La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). Lima, 2002. Doc. Int. MINSA/DGSP/Direccin Ejecutiva de Atencin Integral. Guas Nacionales de Atencin de la salud sexual y reproductiva. 2004. p.1 3 MINSA/DGPS. Consejo Nacional de Salud, Comit Nacional de Promocin de la Salud. Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud. Per, 2005.

I.

SITUACIN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL PER

____________________________________________________________________
Fecundidad: El ENDES 20044, seala una tasa global de fecundidad (TGF) de 2.4 hijos por mujer. Observando una reduccin de 44%, respecto a la misma tasa obtenida en la ENDES 1986. En el siguiente cuadro se observa la disminucin de la TGF obtenidas de las ltimas cinco encuestas demogrficas y salud familiar (ENDES).
Cuadro 1 Evolucin de las tasas especficas de fecundidad Tasas especficas de fecundidad por edad y tasa global segn varias encuestas, Per 1986-2004 Grupos de edad ENDES 1986 ENDES 1991-92 ENDES 1996 ENDES 2000 ENDES 2004

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Tasa global

79 184 199 161 122 64 14 4.3

74 200 193 157 109 47 14 4.0

75 179 162 140 99 44 7 3.5

66 140 134 112 79 32 6 2.9

61 113 115 108 66 19 3 2.4

Nota: Tasas para los tres aos que precedieron cada encuesta.

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Lima, 2001. p. 49. Actualizada al ENDES continuo 2004. p. 17)

El nivel de fecundidad no es uniforme en todo el pas, pues presenta marcadas diferencias segn el nivel educativo de la mujer, el nivel de urbanizacin y el departamento de residencia (INEI, 2001)5. En el rea rural la TGF es casi el doble que la obtenida en el rea urbana (3.6 y 2.0). Esta brecha entre fecundidad rural y urbana ha permanecido prcticamente invariable en las ltimas dcadas.6 La TGF en el pas sera de 1.5 hijos en promedio por mujer si todos los nacimientos no deseados pudiesen ser prevenidos. Como a la fecha no lo son, la tasa global observada como se muestra en el cuadro N 1- es de 2.4 hijos en promedio por mujer, un hijo ms que los deseados, es decir un 60 por ciento ms alta que la tasa global de fecundidad deseada. En la ENDES 2000 la tasa global de fecundidad deseada fue de 1.8 hijos en promedio por mujer. Si todos los nacimientos no deseados pudiesen ser prevenidos, las mayores reducciones en el nivel de la fecundidad en trminos absolutos se daran, entre las mujeres residentes en el rea Rural (1.6 hijos) y en las de la Sierra y la Selva (1.2 hijos en cada una).

INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Lima, 2001. p. 49. (Actualizacin de datos con el Informe Preliminar ENDES Continua 2004, p. 7). 5 Ibd. p. 49 6 Ibd. p. 49

En cambio, los menores niveles de reduccin se presentaran entre las mujeres residentes en Lima Metropolitana (0.5 hijos) y en el rea Urbana (0.6 hijos)7.
Cuadro 2 Niveles de fecundidad segn rea de residencia y edad de la entrevistada

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES contnua). Lima, 2005.

Atencin prenatal y parto: De acuerdo a la ENDES 2004, el 91 % de las mujeres, en el embarazo del nacimiento ms reciente, recibieron atencin prenatal de profesionales de la salud: mdicos, obstetrices y enfermeras. Los resultados de esta encuesta muestran que la brecha urbano/rural ha sido acortada de manera importante (97% en zona urbana y 82% en zona rural respectivamente). Sin embargo, a pesar que la cobertura ha mejorado, todava hay un porcentaje no cubierto por personal profesional que representa un 18% para el rea rural y un 8% a nivel nacional. Asimismo, se observa que en la Selva, el 79 % de las mujeres reciben atencin prenatal por profesionales de la salud, en comparacin con el 99 por ciento en Lima Metropolitana. Las diferencias ms importantes se presentan segn el nivel educativo de las mujeres, puesto que la atencin prenatal por profesionales cubre al 77 % de las mujeres sin educacin y llega al 98 por ciento entre las mujeres con educacin superior. La ENDES 2004, indag tambin si las gestantes haban consumido suplemento de hierro y por cunto tiempo durante el embarazo, es as que en el nacimiento ms reciente, el 65 % de las mujeres entrevistadas report que tom pastillas o jarabe de hierro, cobertura que se reduce a 46 % entre las mujeres sin educacin. Asimismo, existen diferencias apreciables en la cobertura segn rea de residencia: 71 % en el rea Urbana en comparacin con el 56 % en el rea Rural. Hay que observar que, en los nacimientos de orden 6 a ms, slo el 51 % de las madres reciben suplemento de hierro8.
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INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 10 INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 18

Respecto a la atencin de parto por profesionales de la salud, la ENDES 2004 reporta un incremento al 70% respecto del 58% del ao 2000. Las menores coberturas se encuentran entre las mujeres que no tienen educacin (23 %), las de alta paridez (31 %) y las que tienen residencia en el rea Rural (44 %). El nivel de atencin de los partos por profesionales de la salud en Lima Metropolitana (97 %) contrasta con el bajo nivel en la Sierra y Selva (51 % en ambos).
Cuadro 3 Atencin prenatal y del Parto por profesionales de la salud segn rea de residencia y nivel de educacin

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES continua). Lima, 2005.

El 70 % de los partos fueron institucionales, con diferencias significativas slo para las mujeres de mayor paridez (29 %) y las mujeres sin educacin (25 %). El 65 % de los partos ocurrieron en establecimientos del sector pblico, lo cual significa que del total de partos en establecimientos de salud el 92 % corresponde al sector pblico. Al igual que para la atencin del parto por profesionales de la salud, los menores niveles de partos institucionales se encuentran en la Sierra (50 %) y en el rea Rural (44 %)9.

Ibd. p. 19

Cuadro 4 Indicadores de cuidados maternos

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES continua). Lima, 2005.

Adolescentes: Fecundidad y Embarazo adolescente. El 13 % de las mujeres de 15 a 19 aos de edad ya son madres (10.7%) o estn gestando por primera vez (2.3%). (INEI, 200010 Las tasas de fecundidad de adolescentes se han mantenido relativamente estables y han sufrido una disminucin mucho menor que la TGF. Los mayores porcentajes de adolescentes que son madres o estn embarazadas se ubican en las zonas rurales y entre las que tiene menor nivel de educacin.11

10 11

Ibd. p. 56 Ibd. p. 56

Cuadro 5 Porcentaje de adolescentes que son madres o estn embarazadas por primera vez segn rea de residencia y nivel de educacin

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Lima, 2001. p. 58

En un re-anlisis de la ENDES, Raguz, (2002)12, evidenci que un 64% de las adolescentes gestantes no deseaba esa gestacin. La ENDES 2000 evidenci tambin que slo un 25% de las adolescentes de 15 a 19 aos desea por lo menos ser madres alguna vez, siendo el nmero ideal de uno a dos hijos. El embarazo no deseado caracteriza a la mayora de adolescentes gestantes, sin diferencia educativas, ni urbano-rurales (Ragz 2002)13 Entre las principales razones por las que se embarazan las adolescentes diferentes estudios aportan datos, Quintana & Vsquez Del Aguila (1999)14, Cceres (1999)15 y Vargas, Vargas y Prez Luna, (2000)16 refieren que las causas principales son los valores familiares trastocados y la crisis social generalizada. Se menciona como factores el abuso sexual, la falta de informacin tanto de padres como de hijos y la inadecuada comunicacin entre ellos. En el caso del varn se presentan motivaciones ligadas a los mandatos culturales respecto a ser hombre y a su propia masculinidad, donde l construye su identidad social sometindose a pruebas de valenta y riesgos y dejando de lado medidas de prevencin. Se seala asimismo que existen dificultades de acceso a mtodos anticonceptivos debido a que los adolescentes se inhiben de acudir a los establecimientos de salud por temor de ser censurados /as por sus padres o socialmente. Otros factores sealados son la percepcin del futuro como incierto y con escasas posibilidades de desarrollo.

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CENTRO DE LA MUJER PERUANA, FLORA TRISTN; MOVIMIENTO MANUELA RAMOS. Los consensos de El Cairo. Monitoreo como prctica ciudadana de las mujeres. Lima, Centro de la Mujer Peruana, Flora Tristn; Movimiento Manuela Ramos; 2003. p. 57 13 Ibd. p. 57 14 Ibd. p.170 15 CACERES, Carlos. La reconfiguracin del Universo Sexual. Cultura(s) sexual(es) y salud sexual entre los Jvenes de Lima a la vuelta de milenio. Lima, REDESS jvenes, 1999. p. 111. 16 VARGAS Rosana, VARGAS Elizabeth y PEREZ LUNA, Griselda. Guas Para estar ms cerca. Orientaciones para consejeros y consejeras en salud integral adolescente. Lima, Redess jvenes, 2000. p. 47-48.

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Edad de inicio de la relacin sexual.

Segn la ENDES 2000 el porcentaje de las mujeres que iniciaron relaciones sexuales antes de los 15 aos represent el 8.3%, las que lo hicieron antes de los 18 aos el 38.2%, mientras que el 58.2% lo hizo antes de cumplir los 20 aos. En el 2000, el 5.1% de las adolescentes entre 15 y 19 aos haban tenido relaciones sexuales antes de los 15 aos.17
Cuadro 6 Edad a la primera relacin sexual segn edad de las entrevistadas Porcentaje de mujeres entrevistadas que tuvo su primera relacin antes de los 15, 18, 20, 22, y 25 aos y edad mediana a la primera relacin, segn edad actual, Per 2000 Porcentaje que tuvo la primera relacin sexual antes de cumplir: Edad actual 15 5.1 6.8 6.4 8.6 9.0 9.4 9.1 8.0 8.3 9.2 18 NA 33.7 35.4 38.3 39.6 38.5 40.4 37.2 38.2 39.0 20 NA 53.7 55.7 59.4 58.5 60.0 57.7 57.2 58.2 58.2 22 NA NA 67.8 72.5 70.6 73.2 71.5 69.3 71.0 70.7 25 NA NA 79.8 83.8 83.1 82.7 82.1 78.6 82.2 82.2 77.8 34.2 14.7 5.4 4.0 2.5 2.6 12.4 6.5 5.9 5,654 4,739 4,245 4,077 3,476 3,132 2,529 22,198 17,459 17,534

Porcentaje que nunca ha tenido relaciones

Nmero de entrevistadas

Edad mediana la primera relacin

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 20-49 25-49, 2000 25-49, 1996

19.3 18.9 18.9 18.9 19.0 19.1 19.0 18.9

NA: No aplicable -: Menos del 50 por ciento de entrevistadas ha tenido su primera relacin antes de cumplir la edad inferior del intervalo.
Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. Lima, 2001. p. 87

Quintana & Vsquez (1999)18 y Cceres (1999)19 al igual que otros estudios encontraron que el patrn de edad de inicio sexual se diferencia de acuerdo al sexo. La edad promedio de inicio sexual era de 15.2 en las mujeres y 14.5 en los varones. Los hombres comienzan su vida sexual antes. Esta diferencia estara relacionada a las construcciones culturales de la masculinidad que alienta la expresin sexual de los varones y reprime la expresin de la sexualidad en las mujeres. Una caracterstica comn al inicio sexual es la falta de planificacin, ms de la mitad de las y los adolescentes reportan que su primera relacin no estuvo planificada (52.9% y 67.6% respectivamente). Se seala tambin cierta presin de los varones sobre las mujeres, pues estas ltimas reportan haber sido presionadas por sus parejas para tener relaciones sexuales, y aunque en menor proporcin resulta significativo que tambin los varones mencionen la presencia de presin de parte de las mujeres. (Quintana & Vsquez, 1999)20
17 18 19 20

Ibd. p. 21 Ibd. Ibd. p.81-82 Ibd. p. 136

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Respecto a la eleccin de la primera pareja sexual, tanto los estudios de Cceres, como el de Quintana & Vsquez reportan la presencia del enamorado/a, fundamentalmente en las mujeres, los varones sealan el inicio sexual con una amiga. Las trabajadoras sexuales casi no son mencionadas entre los adolescentes, pero cobran importancia relativa entre jvenes adultos.21 Los/as adolescente no iniciados sexualmente, al ser preguntados sobre su proyeccin sobre el inicio sexual sealan dos condiciones: la presencia de un afecto sincero y el deseo de estabilidad.22

Curiosidad sexual, masturbacin y enamoramiento.

Quintana & Vsquez reportan que en una primera etapa las curiosidades se encuentran vinculadas con el crecimiento, el cuerpo y sus nuevas funciones; posteriormente con la actuacin o ejercicio sexual propiamente dicho. En estas se incluyen las emociones y sentimientos que acompaan el proceso y que generan fantasas, temores y angustias difciles de manejar por las y los adolescentes.23 En los varones en los primeros aos la masturbacin cautiva prioritariamente su atencin, a medida que sta se integra a sus vivencias, la preocupacin se concentra en adquirir mayor experiencia y dominio respecto a su actuacin sexual: como comportarse cmo varn y dar placer a su pareja. Un tema que concita gran curiosidad e incluso ansiedad en la mayora de adolescentes varones y mujeres, es saber como se realizan las relaciones sexuales. En el caso de los varones la pornografa y en menor proporcin el prostbulo se convierten en fuentes de conocimiento sobre la sexualidad. Las mujeres, aunque no de modo generalizado encuentran en el grupo de amigas el espacio para explicitar sus dudas. Respecto a la masturbacin, Cceres (1999), encuentra en su estudio que para los varones la masturbacin es considerada como normal a ciertas edades. Inicialmente puede hasta dar status, pero a partir de cierta edad, cuestionara la capacidad de conseguir parejas sexuales, desarrollar una vida sexual normal y hasta ser asociada con problemas mentales.24 Sebastiani & Segil25, encuentran que la masturbacin es vista como un aspecto normal de la sexualidad en el caso de los hombres, pero es menos aceptada en el caso de las mujeres, sobre todo en el caso de las menores de 15 aos. Quintana & Vsquez (1999), encuentran que la experiencia de masturbacin se presenta predominantemente en los varones, asociada a la presin social que ejerce el medio. En trminos generales se observa desinformacin, algunos identifican la menstruacin como forma de masturbacin, y algunas mujeres refieren desconocer cmo se masturba una mujer.26

21 22

Ibd. p. 139 Ibd. p. 146 23 Ibd. p. 114 24 Ibd. p. 59 25 CACERES, Carlos (ed). Nuevos retos. Investigaciones recientes sobre salud sexual y reproductiva de los jvenes en el Per. Lima, Redess Jvenes, 1999. p. 53. 26 Ibd. p. 118-121.

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Para las mujeres uno de los temas vetados es el autoerotismo, de l no se habla. Esto segn los autores nos estara indicando como el imperativo de represin de la sexualidad femenina mantiene su poder. Una manifestacin de la sexualidad que cobra importancia en la adolescencia es la aparicin de relaciones de enamoramiento. Entre las mujeres est presente la desilusin y la decepcin provocada por las razones poco equitativas en que se desarrollan la relacin con los enamorados donde tienen que asumir un rol pasivo y en los varones se encuentra muy presente la prescripcin respecto al control y dominio de las emociones debido a la fantasa de que el enamoramiento genera una situacin de vulnerabilidad que las mujeres pueden utilizar. Planificacin familiar y necesidad insatisfecha: Los resultados de la ENDES continua 200427 revelan que siete de cada diez mujeres en unin conyugal (71 %) usaban algn mtodo anticonceptivo, que representa un incremento de dos puntos porcentuales al encontrado en la ENDES 2000. Este pequeo incremento correspondi casi en su totalidad a los mtodos tradicionales, cuya prevalencia pas de 18 a 22 % entre ambas encuestas; mientras que el uso de mtodos modernos se redujo de 50 a 47 % entre ambos periodos. En cuanto al uso de mtodos modernos especficos, la inyeccin contina siendo el mtodo ms utilizado (11 %) a pesar que disminuy cuatro puntos porcentuales respecto a la ENDES 2000. Entre los mtodos modernos que disminuyeron en el porcentaje de uso, se encuentra la esterilizacin femenina que pas de 12 a 10 por ciento, el DIU de 9 a 7 % entre el 2000 y el 2004. Sin embargo, el uso del condn se ha incrementado en tres puntos porcentuales al pasar de 6 a 9 % en el mismo periodo. De todos los mtodos, ya sean modernos o tradicionales, el ritmo o abstinencia peridica contina siendo el ms utilizado. Es significativo su uso en mujeres que tienen entre 25 y 44 aos de edad, en las que tienen menor nivel educativo, y entre las que tienen uno, dos, cuatro o ms hijos. Segn la ENDES 2004, la prevalencia anticonceptiva por edad es menor entre las mujeres de 15 a 19 aos (57%). Segn Ragz,28 es preocupante que el segundo mtodo ms usado en adolescentes sea el ritmo especialmente cuando un 77% de ellas no es capaz de identificar su ciclo frtil. Las altas tasas de discontinuidad de mtodos se deben no solo a efectos colaterales sino tambin a embarazos no deseados, en la mayora de casos.

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28

INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 12. Ibd. p. 58

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Cuadro 6 Uso de Mtodos Anticonceptivos entre mujeres en unin Segn rea de Residencia y Regin Natural Aos 2000 y 2004

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES continua). Lima, 2005.

La ENDES continua 2004, seala que el 9 por ciento de las mujeres casadas o unidas estaran con necesidad insatisfecha de planificacin familiar (10 % en el ao 2000). Cabe resaltar, que la necesidad insatisfecha es mayor entre las mujeres ms jvenes, 17 % de las adolescentes (15 a 19 aos), en comparacin con apenas el 5 por ciento entre las mujeres de 45 a 49 aos de edad. Los niveles de necesidad insatisfecha revelan slo en parte el potencial de la demanda de planificacin familiar en el pas. La informacin recolectada en la ENDES Continua 2004 permite estimar la demanda total de tales servicios, tanto para espaciar como para limitar. La demanda total incluye tres componentes29: Las mujeres con necesidad insatisfecha de planificacin familiar; Las mujeres que actualmente estn usando mtodos anticonceptivos (necesidad o demanda satisfecha); y Las mujeres actualmente embarazadas o amenorricas que informaron falla de mtodo pues quedaron embarazadas mientras lo usaban.

29

INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 15.

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Mortalidad materna y aborto: Segn la ENDES 2000, la tasa promedio nacional de mortalidad materna es de 185 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos.30
Cuadro 7 Evolucin de la tasa de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos Aos: 1996-2000(*) Evolucin de la tasa de mortalidad materna por 100 mil nacidos vivos, 1996-2000(*) Ao 1996 Ao 2000

265

185

Fuente: Instituto Cunto. Anuario estadstico Per en nmeros 2002 (sobre la base de las ENDES 1996 Y 2000). (*) Estimaciones hechas para los siete aos anteriores a cada encuesta. Tomado de COMIT DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE PARA LA DEFENSA DE LOS DERECHOS DE LA MUJER CLADEM. Diagnstico sobre la situacin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos: 19952002. Lima, 2003. p. 18

Para el ao 2000, la tasa entre las mujeres de 15 a 19 aos era de 308 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, cifra superior en 60% a la tasa promedio nacional. Segn Ferrando (2004)31 el porcentaje de muertes maternas que corresponden a adolescentes luego de haber descendido en los aos 2000 y 2001 (11.9 % y 11.1% respectivamente) volvi a incrementarse los aos 2002 y 2003 (14.5% y 15.7% respectivamente).
Cuadro 8 Adolescentes (%) que mueren por causas maternas Aos: 1997-2003(*)

Ao 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Adolescentes (%) que mueren por causas maternas Muertes Maternas % adolescentes 769 15.6 739 15.6 691 13.3 655 11.9 656 11.1 567 14.5 550 15.7

FERRANDO, Delicia. El aborto clandestino en el Per. Nuevas evidencias. CMP Flora Tristn y Pathfinder International. Lima, Presentacin en power point hecha el da 28 de Mayo 2004.

30 31

Ibd. p. 123 FERRANDO, Delicia. El aborto clandestino en el Per. Nuevas evidencias. CMP Flora Tristn y Pathfinder International. Lima, Presentacin en power point hecha el da 28 de Mayo 2004.

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Segn el Ministerio de Salud en el ao 1998 el 11% de las muertes maternas se debi a aborto y el 88 % a causas obsttricas directas (hemorragias en el embarazo y en el parto, infecciones en el aparato genitourinario, parto obstruido o complicaciones en el puerperio) correspondiendo el mayor nmero de casos (51%) a mujeres en edades entre 15 y 24 aos (CLADEM 2002)32 Entre las causas asociadas a la mortalidad materna, Anderson (2000)33 en un estudio en zonas rurales, seala la escasa valoracin de las mujeres en sus entornos familiares y comunales a lo cual se ha aunado la intensificacin de su trabajo debido a migraciones laborales forzosas de la familia, convirtindose el puerperio en peligroso debido a la escasez de mano obra en los ncleos familiares, y debido a que el poder de decisin sobre los recursos del grupo familiar que se requieren utilizar en caso de riesgo obsttrico, no est en manos del esposo ( quien generalmente valora ms a la mujer) sino de la mujer o varn mayor de la familia. Otro elemento que segn Jeanine Anderson est presente en las muertes maternas es la aversin al riesgo y el acceso a dinero efectivo. El primero se explica en economas de escasez e inseguridad donde se teme una inversin sin que se confirme indiscutiblemente un riesgo real de muerte de la mujer embarazada. Para esta investigadora, los bajos niveles en el uso de servicios de salud por parte de las mujeres embarazadas en el pas son tambin un reflejo de las barreras tnicas y culturales, combinadas con los bajos niveles de educacin femenina. Si bien no existen cifras oficiales sobre el nmero de abortos inducidos practicados en el pas existen estimaciones indirectas como las realizadas por Delicia Ferrando, que dan una idea sobre la magnitud del problema.34 Para el 2004 ella estim que se produciran 410 mil abortos y de ellos el 14% sern adolescentes. De todas las mujeres hospitalizadas por aborto: 10.4% tienen entre 15-19 aos. La cifra ha aumentado notablemente desde el 2000 en que la misma investigadora estim en 352,000 el nmero de abortos inducidos anualmente.35

ITS /VIH SIDA: En el pas de un total de 16,917 casos de SIDA notificados hasta el 31 de Mayo de 2005, casos acumulados 1983-2004- al Ministerio de Salud, el 1% de ellos fueron transmitidos por va parenteral, un 2% por va vertical y un 97% por va sexual.36 Al 2003 se notificaron 1,071 casos de Sida y 2,395 casos de VIH. A Mayo del 2005 se han notificado 699 casos de SIDA y 1,837 casos de VIH. La razn de la enfermedad Hombre/Mujer se est acortando, as en el ao 1990 la razn fue de 11.3 a 1 y en el ao 2004 la razn se estim en 3.32 a 1.

32 33

Ibd. p.18 ANDERSON, Jeanine y col. Mujeres de negro. La muerte materna en zonas rurales del Per. Lima, 2000 34 FERRANDO, Delicia. El aborto clandestino en el Per. Nuevas evidencias. CMP Flora Tristn y Pathfinder International. Lima, Presentacin en power point hecha el da 28 de Mayo 2004. 35 Ibid 36 Oficina General de Epidemiologa. Ministerio de Salud. Situacin del VIH/SIDA en el Per. Boletn Epidemiolgico Mensual. Lima, Mayo, 2005.

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Cuadro 9 Casos de SIDA segn sexo y ao de diagnstico, 1995-2003 Casos de SIDA, segn sexo y ao de diagnstico, 1995-2003 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 871 928 894 796 807 688 434 571 222 250 187 242 242 250 172 192 3.92 1,093 3.71 1,178 4.78 1,081 3.29 1,038 3.33 1,049 2.75 938 2.52 606 2.97 763

Aos Hombres Mujeres Razn Hombre/mujer Total

2003 760 277 2.74 1037

Fuente: Instituto Cunto Anuario estadstico Per en nmeros 2002 (sobre la base de Ministerio de Salud Programa de control de enfermedades de transmisin sexual y SIDA PROCETSS). Tomado de COMIT DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE PARA LA DEFENSA DE LOS DERECHOS DE LA MUJER CLADEM. Diagnstico sobre la situacin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos: 1995-2002. Lima, 2003. p. 20 y completado con el document de la Oficina General de Epidemiologa. Ministerio de Salud. Situacin del VIH/SIDA en el Per. Boletn Epidemiolgico Mensual. Lima, agosto 2004.

Segn datos aportados por el MINSA, en el 2001, la mayora de personas con SIDA adquirieron el VIH cuando eran adolescentes o jvenes (70% del total de casos corresponden a personas entre 20 y 39 aos). El cuadro N 10 presenta los resultados de la ENDES Continua 2004, referente al conocimiento y la prevencin del VIH/SIDA, por caractersticas seleccionadas: edad, estado conyugal, lugar de residencia, regin natural y educacin.
Cuadro 10 Conocimiento y prevencin del VIH/SIDA segn edad, estado conyugal, residencia, regin natural y educacin

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Como se observa en la tabla anterior, 92% de adolescentes ha escuchado hablar sobre VIH SIDA (5% ms que lo registrado en el 2000), pero sin embargo el 15% no sabe como evitarlo, lo cual evidencia la necesidad de informacin en este grupo etreo.37 Asimismo, los porcentajes de entrevistadas que conocen sobre el VIH/SIDA aumentan con la escolaridad al pasar del 47 % en la poblacin analfabeta al 100 % entre la poblacin con educacin superior. La conducta sexual individual y el uso de condones son determinantes claves del nivel de riesgo de contraer Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). En la ENDES Continua 2004 se hicieron preguntas sobre uso de condn a las mujeres que tuvieron relaciones sexuales en los ltimos 12 meses. El uso del condn est poco extendido entre las mujeres pues tan solo el 9 % de stas lo usaron en su ltima relacin sexual con su esposo o compaero. Se observaron mayores proporciones de uso entre las jvenes de 15-19 aos (10 %) y aqullas que se encuentran en el tramo reproductivo de 30- 39 aos (115); as como en las mujeres con residencia en el rea Urbana (11 %) y entre stas las que residen en Lima Metropolitana (12 %) y las que tienen algn ao de educacin superior (16 %)38.
Cuadro 11 Uso de condones por tipo de pareja

Fuente: INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (ENDES continua). Lima, 2005.

37 38

Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 26. Ibd. P.

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Violencia Sexual: En el ao 1998, la Polica Nacional registr 4,677 casos de violacin sexual, y en 1999 la cifra descendi ligeramente a 4,126. En 1,999, un 35% de los casos ocurri en Lima y el 17% en la costa norte del pas, 11% en la sierra sur, 10% en la selva y 6% en la sierra central (CLADEM 2002)39 Durante el primer semestre del ao 2003, el Instituto de Medicina Legal realiz 4.996 atenciones en el servicio de Obstetricia y Sexologa Forense a mujeres y nias vctimas de delitos contra la libertad sexual (violacin, seduccin y actos contra el pudor). El grupo etreo femenino ms afectado por este tipo de violencia lo conformaron las mujeres entre los 6 y 17 aos, representando el 76% (3.809) del total de vctimas mujeres afectadas. Segn estas cifras, durante el primer semestre del 2003 se atendieron a 27 casos de mujeres afectadas al da, ms de 1 mujer vctima por hora40
Cuadro 12 Violacin de la Libertad Sexual, por sexo y grupo etreo Primer semestre del 2003.

Fuente: Ministerio Pblico. Gerencia de Planificacin, Racionalizacin y Estadstica. Instituto de Medicina Legal. Elaboracin: Movimiento Manuela Ramos

La ENDES Continua 2004, seala que la forma ms comn de violencia reciente son los empujones, sacudidas o le tiraron con algo, informada por el 11 % de las mujeres alguna vez unidas; y las bofetadas o retorcidas de brazo (8 %), situaciones que se observan especialmente entre las mujeres que residen en la Sierra; tienen educacin secundaria; y las de menor edad (15 -24 aos). Con relacin a si hubo episodios de violencia alguna vez durante la relacin con la pareja, se puede apreciar que ms de la tercera parte de las mujeres (35 %), informaron haber sufrido en algn momento empujones, sacudidas o les tiraron con algo por parte de la pareja; y el 8% han sido alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo. El 10 % informaron haber sido forzadas a tener relaciones sexuales en algn momento, con considerables diferencias para los grupos estudiados: el 17 % entre las mujeres sin
39

40

Ibd. p. 23 http://www.manuela.org.pe/violen_sex.asp

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educacin, las residentes en la Sierra (12 %) y aquellas mujeres con edades de 40 y ms aos (13 %). Si bien el 24 % de mujeres reportaron golpes con puo u objeto alguna vez, existen tambin algunas diferencias en este caso. El tipo de violencia es mayor en mujeres con edades entre 35 a 39 aos, las que residen en la Selva; y las que tienen educacin primaria41. Segn el estudio multicntrico de la OMS42 sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres, en la ciudad de Lima el 51% de las mujeres entrevistadas, actualmente con pareja o que anteriormente tuvieron pareja, reporta haber sufrido alguna vez violencia fsica o sexual por parte de su pareja. En el departamento del Cusco esta prevalencia se eleva al 68.9%. El mayor peso relativo se ubica en la violencia fsica con el 48.4% y 60.9% de mujeres violentadas en Lima y Cusco respectivamente. La violencia sexual perpretada por la pareja ha sido experimentada alguna vez por casi la mitad de las mujeres en edad frtil (46.6%) del departamento del Cusco y casi la cuarta parte de las mujeres en Lima (22.5%). Segn estudios realizados el ao 2000 en Tacna, y en el ao 2002 en el Callao, sobre la influencia de la violencia domstica en las complicaciones del embarazo, Rojo43 concluy que el mayor nmero de mujeres (75% y 80% respectivamente) haba experimentado violencia psicolgica, seguida de violencia fsica (11.7% y 36% respectivamente) y finalmente tambin se registr violencia sexual (4.4% en el primer estudio y 33.3% en el segundo). Las mujeres que sufrieron estos cuatro tipos de violencia durante el embarazo presentaron complicaciones gastrointestinales, infecciones vaginales, sndromes nerviosos, preeclampsia y amenaza de aborto entre otros. Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos, define la violencia durante el embarazo como Violencia o amenazas de violencia fsica, sexual o psicolgica/emocional ocasionadas a la mujer embarazada. Una encuesta de hogares mostr que hay una probabilidad del 60,6% que una mujer embarazada sea agredida que una mujer que no lo est. Se cita a la violencia como una complicacin del embarazo con mayor frecuencia que a la hipertensin, la diabetes o cualquier otra complicacin seria44. La hoja informativa del Programa Mujer, Salud y Desarrollo, dedicada a la violencia domstica durante el embarazo cita la investigacin Abuse of Pregnant Women and Adverse Birth Outcome. Journal of the American Medical Association, 267:1992, dnde se seala que entre las principales consecuencias fsicas de la violencia domstica durante el embarazo se encuentran las infecciones vaginales, sangrado vaginal, complicaciones durante el parto, aborto espontneo, bajo peso al nacer, ruptura de membranas, infeccin uterina, entre otras. Segn una investigacin realizada por DEMUS45 un dato sumamente importante es aquel referido a la relacin que existe entre el agresor y la mujer vctima: por lo general el agresor s se conoce con su vctima y slo en el 28.1% de los casos aqul resulta desconocido. Las relaciones agresor-vctima ms comunes son las de vecindad (21.9%) y parentesco (cuado, to, padre, padrastro) (15.6%).
41 42

Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2004 (Informe preliminar). Lima, 2005. p 29. GUEZMES, Ana; PALOMINO, Nancy y RAMOS, Miguel. Violencia sexual y fsica contra las mujeres en el Per Estudio Multicntrico de la OMS.CMP Flora Tristn; Universidad Peruana Cayetano Heredia; OMS. Lima, 2002 43 ROJO, Giina. Influencia de la Violencia de la pareja en el embarazo no planificado, Hospital de Calana, Tacna 2000. Influencia de la Violencia de la pareja en las complicaciones del embarazo, C.S. Callao, 2002. 44 Battering and Pregnancy. Midwifery Today 19:1998). 45 VARGAS, Mery, SILES, Abraham, ACEVEDO, Juan Francisco, SIBILE, Patricia. Actuacin de la Polica Nacional y el Instituto Legal frente a las agresiones sexuales a mujeres. En CACERES, Carlos (ed). Nuevos retos. Investigaciones recientes sobre salud sexual y reproductiva de los jvenes en el Per. Lima, Redess Jvenes, 1999.p. 138-139.

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Antes de finalizar esta seccin es necesario sealar que siendo nuestro pas pluricultural, no siempre la informacin que se tiene, principalmente la cualitativa refleja el pensar y sentir de todas las culturas que existen al interior del pas, por lo que antes de iniciar una intervencin, es necesario hacer un diagnstico de la problemtica a enfrentar en cada mbito. Esto puede hacerse mediante la investigacin de fuentes secundarias (estudios previos existentes) o fuentes primarias (encuestas cuantitativas y/o cualitativas ad hoc). Luego, en base a los hallazgos de este diagnstico, elegir la intervencin ms apropiada para cada escenario.

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II

MARCO TEORICO REFERENCIAL PARA LA PROMOCION DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. __________________________________________________________________

Salud: El modelo de atencin integral en salud46 adscribe a una definicin de salud formulada bajo una perspectiva de desarrollo humano, indicando as que la Salud es la capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permite a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo. Como se seala en el documento en mencin, esta definicin pone nfasis en rescatar la integridad de la persona y la necesidad de orientar los esfuerzos en salud hacia el logro de su mximo potencial de desarrollo. Las acciones de salud deben posibilitar a las personas al logro de las mejores posibilidades de realizacin plena. Segn el Ministerio de Salud (2004)47 la salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado la obligacin de respetar, proteger y facilitar su ejercicio. El derecho a la salud incluyendo la salud sexual y reproductiva es un derecho inclusivo y amplio que no slo abarca la atencin de los principales factores de riesgo de la salud, sino tambin la promocin de la adquisicin de los factores que determinan que una persona pueda gozar de una verdadera salud sexual y reproductiva durante el transcurso de su vida. La salud reproductiva48 se define como un estado general de bienestar fsico, mental y social y no una mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. En consecuencia la salud reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual segura y satisfactoria y para reproducirse, y la libertad para decidir cuando y como y con qu frecuencia hacerlo. El concepto implica el ejercicio de una sexualidad responsable basada en relaciones de igualdad y equidad entre los sexos, el pleno respeto de la integridad fsica del cuerpo humano y la voluntad de asumir la responsabilidad por las consecuencias de la conducta sexual. Segn Moscoso y Galds (1993)49 existen tres elementos bsicos incluidos en tal concepto: La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva; y aptitud para regularla de conformidad con una tica personal y social. La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza, culpabilidad, de creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la relacin sexual o la perturben. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

Para estas autoras el concepto de salud reproductiva en las mujeres se refiere a la capacidad para gozar de relaciones sexuales sin miedo a tener infecciones vaginales, gestaciones no deseadas o la coercin, regular la fertilidad sin efectos secundarios
46 47

MINSA/DGSP. La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS). Lima, 2002. Doc. Int. MINSA/DGSP/Direccin Ejecutiva de Atencin Integral. Guas Nacionales de Atencin de la salud sexual y reproductiva. Lima, 2004. p.2 48 Ibd. p. 1 49 CACERES, Carlos F. y Sobrevilla, Luis A. (edt.) Sexualidad humana. Manual para educadores y profesionales de salud. Lima, Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1993. p. 26-27

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desagradables o peligrosos, a tener una gestacin y parto sin riesgo y tener y criar nios sanos50 Sealando adems, que la salud reproductiva masculina debe esta referida al derecho de los hombres a controlar sus cuerpos, criar los hijos que deseen y permanecer libres de enfermedades. La salud sexual es la capacidad de disfrutar y expresar nuestra sexualidad sin riesgos de Infecciones transmitidas sexualmente, embarazos no deseados, coercin, violencia y discriminacin. Para el Ministerio de Salud (2004)51 la sexualidad y la reproduccin son parte intrnsinseca de la salud sexual y reproductiva. Mientras que la sexualidad est presente y forma parte de toda la vida, la reproduccin es la capacidad temporal de procrear que tienen hombres y mujeres. Derechos sexuales y reproductivos: Segn el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo celebrada en El Cairo en 1994, Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos ya reconocidos en documentos nacionales e internacionales sobre derechos humanos, entre ellos el derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero y espaciamiento de los hijos, a disponer de la informacin, la educacin y los medios para ello, el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva, el derecho a adoptar decisiones sobre la reproduccin sin sufrir discriminacin, coercin y violencia. 52 A partir del Programa de esta Conferencia Internacional podemos inferir que los derechos sexuales incluyen el derecho humano de la mujer y del hombre a tener control respecto de su sexualidad, incluida su salud sexual y reproductiva, a decidir libre y responsablemente respecto de estas cuestiones sin verse sujeto/a a coercin, discriminacin y violencia. Para Profamilia (1998)53 el concepto de dignidad humana que sirve de base a los derechos sexuales y reproductivos descansa sobre dos pilares fundamentales: La no instrumentalizacin del ser humano: la persona debe ser considerada como un fin en s misma, no como un medio para lograr un fin. La capacidad de autodeterminarse, implica el derecho de cada cual a buscar el sentido de su propia existencia, segn le resulte ms satisfactorio, la posibilidad de la persona de escoger un curso de accin determinado de acuerdo con sus propios valores, prioridades y conciencia, sin que medien interferencias extraas a su voluntad.

Estos dos presupuestos abarcan tanto a hombres como a mujeres, por encontrarse dentro del marco universalizante de los derechos humanos, pero en el campo de los derechos sexuales y reproductivos fueron pensados y construidos teniendo como destinatarios a las mujeres, por lo que est pendiente incluir las necesidades y demandas de los varones.
50 51

Ibd. p. 27 MINSA/DGSP/Direccin Ejecutiva de Atencin Integral. Guas Nacionales de Atencin de la salud sexual y reproductiva. Lima, 2004. p.1 52 Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y desarrollo. El Cairo, 5 a 13 de Septiembre de 1994. En Ministerio de Defensa Comit de Prevencin y Control del VIH/SIDA de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per. COPRECOS. Salud Sexual/Salud Reproductiva y Derechos Sexuales /Derechos Reproductivos. Instrumentos Internacionales. Lima Per 2002. p. 43 53 PROFAMILIA. Derechos Sexuales y Reproductivos de los varones. Una reflexin acerca de la masculinidad y los derechos. Bogota, 1998. p. 29

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Los derechos sexuales y reproductivos se orientan al mejoramiento de la vida, al bienestar y al logro de relaciones personales sanas y equitativas, permiten que la sexualidad y la reproduccin se ejerzan con libertad, respetando la dignidad de las personas, permitindole a los seres humanos el disfrute de una sexualidad sana segura y con el menor riesgo posible. Los derechos sexuales y reproductivos son parte inseparable del derecho a la salud y los derechos humanos, abarcan no solo la atencin en salud oportuna y apropiada sino los principales factores sociales, econmicos y culturales determinantes de la salud. Estos derechos como parte del derecho a la salud estn protegidos por la legislacin internacional y documentos de las Naciones Unidas. Entre los principales derechos sexuales y reproductivos de varones y mujeres tanto adultos/as como adolescentes y jvenes podemos citar los siguientes: Derecho a recibir informacin, educacin y orientacin oportuna de calidad sobre el propio cuerpo y la sexualidad, incluyendo temas como mtodos anticonceptivos, riesgo de embarazo, aborto, ITS y VIH SIDA. Derecho a una educacin formal que incluya temas de salud sexual y reproductiva como derechos, en diferentes escenarios. Derecho a explorar el propio cuerpo y sexualidad sin miedo, vergenza, culpa u otros impedimentos. Derecho a ser libre para elegir la propia pareja y decidir tener o no tener relaciones sexuales sin presiones, manipulacin, discriminacin o violencia. Derecho a expresar la sexualidad en condiciones dignas, placenteras, seguras sin ningn tipo de discriminacin por la orientacin sexual. Derecho a una sexualidad libre y placentera independiente de la reproduccin y el estado civil. Derecho a la informacin, acceso y eleccin voluntaria de mtodos anticonceptivos seguros que protejan de las ITS incluido el VIH SIDA y del embarazo no deseado. Derecho a vivir una maternidad y paternidad voluntaria y sana, decidiendo libre y responsablemente si tener o no hijos, cundo y cuntos tener. Derecho a compartir la responsabilidad del control de la reproduccin entre hombres y mujeres, en condiciones de equidad que posibiliten la toma de decisiones libres e informadas. Derecho a acceder a una atencin de salud de calidad de bajo costo, donde se resuelvan las necesidades, se brinde un trato respetuoso y se guarde confidencialidad. Derecho a participar de manera individual u organizada en la planificacin y ejecucin de programas y formulacin de polticas sobre salud sexual y reproductiva. Derecho a la atencin de calidad con enfoque de equidad, gnero e interculturalidad.

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Sexualidad: Para el Ministerio de Salud del Per (2004)54 la sexualidad forma parte de la vida de las personas durante toda su existencia y se desarrolla a travs de los aos sobre la base del conocimiento, valores, creencias y costumbres de su entorno social. La sexualidad es una realidad con la que viven a diario todas las persona, trasciende lo fsico (relaciones sexuales); se traduce en las diferentes formas (conductas) que tienen las diferentes personas para expresarse, y relacionarse con su entorno social y constituye una de las fuentes ms importantes de comunicacin, bienestar, amor y placer tanto fsico como mental, pero tambin constituye uno de los ejes fundamentales sobre los que se construyen las desigualdades. Segn Quintana & Vsquez55 podramos definir la sexualidad diciendo que es una dimensin subjetiva inherente a la persona humana, formando parte de nuestra existencia, comprometiendo la afectividad, intelectualidad, sociabilidad, creatividad y todos los otros mbitos que son esenciales al ser humano. La sexualidad se encuentra condicionada por la sociedad y la cultura particular en la que se desarrolla y por la forma particular en que se va integrando el conjunto de experiencias vitales por las que atraviesan las personas. La sexualidad va ms all de las funciones de la reproduccin y se sita en los mbitos del erotismo y del placer, as como de la comunicacin, la expresin de afecto y amor, todo lo que se produce en un contexto de diversidad. En ese sentido podemos entender el placer experimentado por los bebs al chupar los objetos, el disfrute de los nios/as pequeos/as al acariciarse los genitales y los impulsos sexuales de las personas mayores. Gnero: Segn el Ministerio de Salud del Per (2004)56 el gnero se refiere a las construcciones sociales psicolgicas, culturales e histricas que se asignan a hombres y mujeres en una sociedad y tiempo determinado. Estas caractersticas tambin incluyen los prejuicios y estereotipos, que se tienen de hombres y mujeres. Segn Quintana & Vsquez, el gnero adjudica caractersticas, funciones y responsabilidades distintas a los seres humanos slo por el hecho de ser hombres y mujeres. As las caractersticas consideradas masculinas y femeninas son producto de la socializacin, en este proceso intervienen activamente diferentes actores sociales entre los que destaca la familia como espacio de socializacin primaria, la escuela, el grupo de amigos, los medios de comunicacin, las instituciones de la sociedad civil entre otros. En ese sentido gnero alude a construcciones culturales y subjetivas que se encuentran asociadas a ser mujer y hombre, y a las relaciones que se establecen entre ambos. Identidad de gnero Segn Quintana & Vsquez la identidad de gnero se refiere a aquel aspecto de la identidad integral que alude al modo en que cada uno percibe su propia individualidad como varn o mujer57. No es determinada solamente por el sexo biolgico, sino por el hecho de haber vivido desde el nacimiento las experiencias, costumbres y mandatos culturales atribuidos a cierto gnero. La masculinidad y la femineidad son entonces independientes del sexo biolgico, mientras la identidad sexual se asocia ms a este aspecto.
54 55

Ibd. p. 1 QUINTANA SANCHEZ, Alicia y VASQUEZ DEL AGUILA, Ernesto. Construccin social de la sexualidad adolescente. Lima, Instituto de Educacin y salud, 1999. Ibd. p. 15-16 56 Ibd. p. 4 57 Ibd. p. 77

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La identidad de gnero alude a construcciones sociales, culturales y psicolgicas con respecto a ser varn o mujer, as como la forma particular en que cada individuo las interioriza. Roles de gnero Son los comportamientos, tareas y responsabilidades consideradas masculinas y femeninas. Estos roles estn condicionados por factores tales como la edad, clase social, religin, pertenencia a grupos tnicos, origen regional, tradiciones y por cambios inducidos por los procesos de desarrollo (Minsa 2004)58. Podemos identificar tres tipos de roles principales: Productivo Incluye la produccin de bienes y servicios remunerados en dinero o especies. Generalmente aparece como el rol principal del hombre, y a pesar de la creciente incorporacin de la mujer en el mercado de trabajo se considera un rol secundario para ella. Este rol en el caso de las mujeres se lleva a cabo en peores condiciones, tiene menos reconocimiento, prestigio y les otorga menos poder de decisin y autonoma Reproductivo Incluye la reproduccin biolgica y aquellas actividades necesarias para garantizar el bienestar familiar. Est relacionado con las tareas domsticas vinculadas con la proteccin, cuidado y crianza de los hijos. Comunitario Asociado con las actividades y tareas que aporten al desarrollo comunitario. Generalmente lo realizan las mujeres como extensin de su rol productivo, asegurando el mantenimiento y la provisin de recursos de consumo colectivo, como el agua, la educacin y otros. Segn Quintana & Vsquez59 el sistema de relaciones y controles sociales plantea limitaciones y exigencias para ambos, as el varn tiene que demostrar constantemente que es un hombre lo cual significa correr riegos, no parecer dbil ni afeminado, no mostrar sus afectos en tanto que la mujer debe ser delicada, femenina y tranquila. An se mantienen los roles tradicionales en los que se determina que el mbito de la mujer es el privado la casa- y el del varn es el pblico -la calle- lo que refuerza inequidades de gnero. Enfoque de gnero en la salud Estas construcciones culturales y subjetivas que conforman el gnero se manifiestan en una valoracin desigual, en relaciones de dominio y subordinacin, en acceso y control diferencial de los recursos, suponen desventajas en todos los mbitos para las mujeres (incluida su salud) as como costos en la salud de los hombres. Estas valoraciones desiguales se expresan por ejemplo en la mayor cantidad de alimentos que reciben los nios en desmedro de las nias y que dan como resultado una mayor prevalencia de desnutricin entre stas ltimas. La asignacin de la identidad masculina asociada a correr riesgos puede explicar la sobremortalidad masculina por causa de accidentes y violencias.
58 59

Ibd. p. 5 Ibd. p.84-89

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La construccin social de lo permitido y prohibido para hombres y mujeres, influyen en diferentes tipos de conocimientos, actitudes y comportamientos frente a la proteccin de la propia salud y la de los dems. De esta manera las mujeres descuidan su propia salud por velar la salud de sus hijos y los varones difcilmente acuden a buscar ayuda mdica o consultan por alguna enfermedad, para ellos esto significara una muestra de debilidad que no es compatible con su condicin de ser varn. En el campo de la salud sexual y reproductiva especficamente, las prescripciones asociadas a ser varn qu implican experiencias sexuales y tener diferentes parejas, pueden llevar sobre todo a los adolescentes a riesgos de contagio de infecciones de transmisin sexual y VIH SIDA. En el otro lado el mandato social de la mujer a ser fiel, y a no tomar la iniciativa para el uso de mtodos de proteccin sexual, puede conducirla tambin a una situacin de riesgo de contagio de infecciones de transmisin sexual y VIH SIDA. El diferente acceso a informacin y control sobre el uso de mtodos anticonceptivos, puede llevar a embarazos no deseados. Generalmente es el varn quien decide en la pareja si se usa o no un mtodo anticonceptivo. Asimismo estas relaciones de dominacin y subordinacin entre hombres y mujeres pueden permitirnos entender la violencia de gnero, que implica riesgos para la salud y hasta para la vida de muchas mujeres en nuestro pas. Salud Materna: La salud materna tiene como bien proteger la vida - y su calidad a futuro- de la madre y su hijo/a. El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas - en el ms amplio sentido de la definicin universalmente aceptada de salud - incidir significativamente en el mejoramiento de lvida de las personas, las familias, las comunidades y de todo el pas. La reduccin de la mortalidad y la morbilidad asociadas al proceso reproductivo - materna, fetal, neonatal, infantil - sigue siendo un desafo importante para el logro de un mejor desarrollo humano. Cada muerte asociada a este proceso debe ser registrada y, analizada en relacin a las circunstancias, directa o indirectamente asociadas a ella, a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas muertes consideradas "evitables". En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud (2000) lanza la iniciativa "Reducir los riesgos del embarazo", en la cual se plantea los siguientes propsitos60: 1. Cada embarazo debera ser deseado; 2. Toda mujer embarazada y su hijo debieran tener acceso a atencin por personal calificado; 3. Cada mujer debera tener acceso a un establecimiento asistencial para obtener una atencin apropiada cuando se presentan complicaciones en su embarazo. La iniciativa, Reducir los Riesgos del Embarazo (RRE) considera que el trabajo con individuos, familias y comunidades con un enfoque de promocin de la salud- es el enlace fundamental que asegura el proceso continuo recomendado de asistencia durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Adems, se reconoce que la disponibilidad de servicios de calidad no producir los resultados de salud deseados si no hay ninguna posibilidad de estar sano, tomar decisiones saludables y poder actuar conforme a esas decisiones saludables61.

60 61

Salud materno perinatal: http://www.llanchipal.cl/Index.html Santarelli, C. Trabajo con Individuos, Familias y Comunidades para mejorar la salud de la madre y el recin nacido. OMS. 2002.

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La promocin de la salud en el objetivo de lograr una maternidad saludable en el pas- tiene como propsito contribuir a otorgar poder de decisin a las mujeres, las familias y las comunidades para mejorar y aumentar su control sobre la salud de la madre y el recin nacido. Bajo el marco de los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud62, proponemos trabajar los siguientes aspectos: Alianzas intra e intersectoriales para la Promocin de la Maternidad Saludable (PMS): La salud materna es una responsabilidad compartida entre el sistema de salud, la poblacin, sus organizaciones y las diferentes instancias del estado. Se deber desarrollar mecanismos de coordinacin con los municipios, las instituciones educativas y otras instituciones en el mbito regional y local para favorecer el desarrollo de entornos y estilos que promuevan una vida saludable para la poblacin, especialmente para las mujeres y nios. Colocar el tema de la salud materna en las agendas pblicas, generando polticas y planes de desarrollo que la favorezcan, a nivel regional y local. Promover el acceso de las mujeres, los varones, la familia y la comunidad en procesos de toma de decisiones a nivel regional y local. Fortalecer la accin comunitaria: Reconocer y revalorar el rol de los agentes comunitarios como actores claves para la promocin de la Salud Materna. Incorporar el tema de la promocin de la Salud Materna en la agenda de las redes sociales existentes en la comunidad. Reconocer y revalorar la importancia de la participacin activa de las organizaciones sociales en la promocin de la Salud Materna. Reorientar servicios de salud materna: Organizar los servicios de salud materna con el enfoque de promocin de la salud en los mbitos intra y extramural. Generar competencias entre el personal de salud para que brinden atencin con enfoque de promocin de la salud. Promover el ejercicio de corresponsabilidad social en el desarrollo de la comunidad. Generar evidencias de la efectividad de las intervenciones en promocin de la salud materna que aporten informacin relevante para el diseo de polticas que protejan la salud de la madre y el nio. Buscar recursos e inversin para la PMS: Desarrollar estrategias de abogaca para involucrar a otros actores sociales principalmente gobiernos regionales y locales en el compromiso de reasignar recursos para mejorar la calidad de vida de las mujeres y nios. En el sector salud se deber generar que los diversos niveles operativos asignen en forma creciente mayores recursos econmicos para el desarrollo de actividades vinculadas a la promocin de la salud Materna. Promover la relacin con la cooperacin tcnica y financiera nacional e internacional para obtener mayores recursos para el trabajo en promocin de la Salud Materna.
62

MINSA. Lineamientos de poltica de Promocin de la Salud. Per. 2005. p.21.

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Las intervenciones propuestas se organizan en cuatro reas prioritarias: Desarrollo de aptitudes y capacidades para mantenerse sanos, tomar decisiones saludables y responder a las emergencias obsttricas y neonatales. Mayor conciencia social de los derechos, las necesidades y los problemas potenciales relacionados con la salud de la madre y el recin nacido. Fortalecimiento de los vnculos para lograr el apoyo social entre las mujeres, los hombres, las familias y las comunidades y con el sistema de salud. Mejoramiento de la calida de la atencin, los servicios de salud y las interacciones con mujeres, hombres, familias y comunidades.

A continuacin se presenta el marco estratgico para el desarrollo de intervenciones para la Promocin de la Maternidad Saludable, el cual contiene los lineamientos de poltica, las metas cualitativas propuestas, las reas prioritarias a desarrollarse y los entornos en los cuales se desarrollaran las actividades propuestas. Marco estratgico para el desarrollo de intervenciones para la Promocin de la Maternidad Saludable en el Per Lineamientos de Poltica
Alianzas intra e intersectoriales para la PMS. Fortalecer la accin comunitaria. Reorientar servicios de salud materna. Buscar recursos e inversin para la PMS.

Meta
Facultar a las mujeres, hombres, familias y comunidades en el cuidado de la SM Aumentar el acceso y la utilizacin de SS de calidad en SM

reas Prioritarias

Entornos

Desarrollar Aptitudes y Capacidades Aumentar la Conciencia Social

Mejorar la Calidad de SSM Fortalecer los vnculos

Familia y Viviendas Comunidad y Municipios Instituciones Educativas Centros Laborales Servicios de Salud

Aumento Generacin de Polticas Pblicas para la Promocin de la Salud Materna

Sostenibilidad

Sistema de salud del distrito/comunidad

Adaptado de: Trabajo con Individuos, Familias y Comunidades, para mejorar la salud de la madre y el RN. OMS. 2002.

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III. OBJETIVOS

3.1 Objetivo General Definir las orientaciones tcnicas a seguir para la puesta en prctica de la promocin de la salud sexual y reproductiva en el marco del modelo de abordaje de promocin de la salud, a nivel de las Direcciones Regionales, Redes y Microrredes de Salud en coordinacin con otras entidades pblicas y privadas que estn relacionadas con el tema. 3.2 Objetivos Especficos Uniformizar los criterios para la promocin de la salud sexual y reproductiva por etapas de la vida, en la familia y la comunidad. Uniformizar los criterios para la promocin de la salud sexual y reproductiva en los escenarios a travs de los Programas de Familia y Vivienda Saludable, Promocin de la salud en Instituciones Educativas, Municipios y Comunidades Saludables y Centros Laborales Saludables.

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IV. ASPECTOS NORMATIVOS

__________________________________________________________________________________________

4.1.

Poblacin sujeto de intervencin.

Para el desarrollo de las acciones de Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva la poblacin objetivo sern los nios, adolescentes, adultos y adultos mayores, es decir la persona por etapas de vida, la misma que permitir identificar las brechas entre los diferentes grupos de edad y sexo, mejorando la planificacin que facilite la priorizacin y la seleccin de intervenciones costo-efectivas que influyan sobre los riesgos crticos y minimicen las brechas entre los diversos grupos poblaciones, al mismo tiempo que permitan la identificacin de acciones sinrgicas intra e intersectoriales63. Las personas, mujeres y varones, en las diferentes etapas de vida, en el contexto de su familia y comunidad, sern abordadas en los escenarios donde se desarrollan en forma individual o colectiva: Vivienda, Institucin Educativa, Municipio y Centro Laboral. Bajo este contexto, las personas son el centro de las acciones y son reconocidas en su carcter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. Partiendo de la persona como poblacin objetivo, podemos reconocer adems: La familia, quien cuenta con el recurso del afecto para facilitar el crecimiento sano y estable de sus hijos/as. Las personas que pueden vivir de manera responsable y segura su sexualidad son aquellas en que la familia les ha brindado comprensin y orientacin oportuna, para que puedan desarrollar su autoestima y aprendan a cuidar de s mismas y de los dems, y les haya permitido adquirir la capacidad de responsabilizarse de sus actos y acciones. Los miembros de la familia tienen la oportunidad de educarse y de aprender a proteger sus cuerpos y a cuidar de su sexualidad, su salud y su vida. Es importante reconocer que las decisiones de los hijos frente a la sexualidad estn influidas por la orientacin y el ejemplo de los padres o quienes estn en el lugar de ellos. Las personas que se sienten amadas y valoradas son aquellas que tendrn conductas de autocuidado de su salud sexual y reproductiva y podrn vivir su sexualidad de una manera satisfactoria segura y responsable. La comunidad, porque constituye un espacio privilegiado para la interaccin y la integracin de personas y familias. Para promover comportamientos y practicas saludables y que stas sean efectivas y sostenidas. Se intervendr con la comunidad promoviendo hbitos y comportamientos saludables para preservar y fomentar la salud sexual y reproductiva, aprovechando reuniones de las organizaciones propias de la comunidad, como la organizacin vecinal o comunal, los clubes de madres, el vaso de leche, las asociaciones de comedores populares, las juntas de administracin de agua y saneamiento (JAAS), ONGs, organizaciones juveniles y sociedad civil en general. En cada uno de estos grupos se har promocin de la salud a nivel de la persona y por etapas de vida: nias y nios, las y los adolescentes, adulto y adulto mayor. 4.2.
63

Escenarios de intervencin.

MINSA/DGPS. Consejo Nacional de Salud, Comit Nacional de Promocin de la Salud. Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud. Per, 2005. p. 16.

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La Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva deber desarrollarse a todo nivel, en los servicios de salud y especialmente en el mbito extramural, en los diversos escenarios donde la gente vive, estudia, juega, trabaja; etc. Ello significa que los trabajadores de salud debern reorientar su atencin con el enfoque de Promocin de la Salud y debern desarrollar competencias para el trabajo en comunidad y realizar alianzas estratgicas que le permitan involucrar a otros actores sociales que participaran en el proceso de generar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva para la poblacin. Asimismo se debern aprovechar los medios audiovisuales y otros espacios, dentro y fuera de los servicios de salud, para dar mensajes de promocin de la salud. Por otro lado, siendo que los Programas de Promocin de la Salud estn determinados por el escenario de intervencin y los ejes temticos priorizados, a travs del cual se organizan y se implementan las acciones, teniendo en cuenta los enfoque y ejes transversales en su diseo, las acciones de Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva se desarrollaran a travs de los siguientes programas:

a). Familias y Viviendas Saludables: El Programa de Familia y Vivienda Saludable es el conjunto de acciones integradas orientadas a promover comportamientos y hbitos que contribuyan a generar estilos de vida saludables entre los miembros de una familia, as como mecanismos de prevencin, buscando que el grupo familiar genere capacidades en la mejora de sus condiciones y que la vivienda se ajuste a estndares locales y regionales. Este programa fomenta la construccin de una cultura de vida y salud, basada en la solidaridad, respeto, desarrollo de valores y principios64. Siendo la familia el mbito donde la persona nace, crece, se forma y se desarrolla. La Constitucin Poltica del Per65, en su artculo 4, reconoce a la Familia como una institucin natural y fundamental de la sociedad, es su unidad bsica 66 primer espacio de socializacin del ser humano67 en el que se generan derechos, deberes y relaciones, orientados al bienestar y desarrollo integral de las personas y donde se aprenden valores fundamentales para la convivencia social. Considerando que en nuestro pas en las ltimas dcadas se han producido cambios en el modelo familiar, caracterizados por el aumento de la familia extendida, el aumento de las jefaturas de hogar femeninas, el establecimiento del doble ingreso por hogar como normal y la extensin de la convivencia. En ese sentido se debe estar preparado para apoyara a los diferentes tipos de familia existentes basados en el fin fundamental de la proteccin mutua en especial de aquellos miembros que por razones de edad, maduracin, entre otras, se encuentren en una posicin ms vulnerable. La intervencin en la familia ser brindando informacin sobre salud sexual y reproductiva, sensibilizndolos sobre su rol socializador, y favoreciendo la adquisicin de habilidades psicosociales, hbitos y comportamientos saludables para preservar la salud sexual y reproductiva de sus miembros, en todas las etapas de la vida; a travs de diferentes acciones educativo promocionales.

64 65 66

MINSA, DGPS. Programa Familia y Vivienda Saludable. Doc. Interno. Constitucin Poltica del Per. 1993. Decreto Legislativo 346. Art. 2, Lineamientos de Poltica del Sector Salud 2001-2012, aprobados por Resolucin Suprema N 014-2002-SA, Tercer Principio Bsico; OPS, La Familia y la Salud CD44/10 67 Plan Nacional de Accin por la Infancia y la Adolescencia. Principio Rector 4.

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Por otro lado, una vivienda saludable 68es aquel espacio fsico que propicia condiciones satisfactorias para la persona y la familia, reduciendo al mximo los factores de riesgo existentes en su contexto geogrfico, econmico, social y tcnico. Una vivienda que promueve un adecuado nivel de salud sexual y reproductiva, es aquella que puede garantizar mnimamente la privacidad e intimidad para la expresin sana de los afectos y sexualidad de sus miembros y que posee una distribucin que facilita las relaciones y la convivencia adecuada de las personas. b). Instituciones Educativas Saludables: Las instituciones educativas constituyen el segundo espacio de socializacin ms importante para nios y adolescentes por su papel en la transmisin de conocimientos y valores. La misin de la escuela es ofrecer una formacin integral a los educandos que los prepare para ser competentes y productivos a su sociedad. En este sentido las instituciones educativas se convierten en espacios estratgicos de formacin y desarrollo, pues es all donde los alumnos elaboran conocimientos, fortalecen hbitos e internalizan los valores que los conducirn hacia una vida plena. Una escuela saludable es aquella, en la que mediante una gestin participativa y democrtica, se mejora la calidad de vida de los nios y adolescentes, promoviendo una cultura de salud, estilos de vida y espacios saludables. Para ello, es necesario trabajar con la comunidad educativa, involucrando tanto a los docentes como a los propios nios o adolescentes y a los padres de familia. Una escuela que promueve un adecuado nivel de salud sexual y reproductiva es aquella que cuenta con polticas y acciones de educacin sexual (incluyendo el VIH SIDA), promoviendo as la satisfaccin de las necesidades bsicas de aprendizaje en materia de sexualidad para lograr un desarrollo socio afectivo saludable y armnico de nios/as y jvenes.

c). Municipios y Comunidades Saludables: El municipio es considerado como el escenario ideal para las acciones promocionales por ser el ncleo del desarrollo local donde se puede tener mayor impacto sobre las determinantes de la salud con procesos y logros en corto, mediano y largo plazo. A nivel local es donde mejor se puede estimular la participacin ciudadana y el compromiso poltico. El trabajo en este escenario propone buscar espacios de concertacin con las autoridades municipales para que los gobiernos regionales y locales asuman la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva como parte de la inversin del capital humano ligado al desarrollo regional y sustentable, promoviendo municipios saludables. Un municipio empieza a ser saludable cuando sus instituciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes. Para ello se requiere involucrar a las autoridades locales o regionales, a los lderes sociales y polticos, a las organizaciones locales y a los ciudadanos en general en torno a la idea de mejorar las condiciones de salud y bienestar de sus habitantes. Es necesario promover, desde el sector, la participacin comunitaria tanto en la planificacin local como en la implementacin, evaluacin y toma de decisiones. Un municipio que promueve un adecuado nivel de Salud Sexual y Reproductiva es aquel que genera polticas y programas elaborados concertadamente con las principales

68

Concepto modificado por el Equipo Tcnico de Promocin de Vida Sana de la DGPS MINSA de la Organizacin Panamericana de la Salud. En: http://www.per.ops-oms.org/cente/ceremonia-central.htm

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organizaciones de la sociedad civil, instituciones y vecinos de la localidad y que responde a las necesidades en salud sexual y reproductiva detectados por ellos mismos. Promueve el ejercicio de una sexualidad informada, sana, segura, sin presin o violencia de los miembros de la colectividad y vela porque se den las condiciones adecuadas para lograr una maternidad saludable, para el desarrollo adecuado y sin riesgos priorizando los embarazos desprotegidos (por ejemplo madres solteras, adolescentes y mujeres mayores solas). d). Centros Laborales: Promoviendo la seguridad laboral y fomentando un ambiente de trabajo saludable. Un ambiente de trabajo saludable es esencial, no slo para lograr la salud de los trabajadores, sino tambin para brindar un aporte positivo a la productividad, la motivacin laboral, el espritu de trabajo, la satisfaccin en el trabajo y la calidad de vida general. Es importante que se desarrollen habilidades y responsabilidades personales y colectivas relacionadas con la gestin de la salud, la seguridad, el autocuidado y el desarrollo personal de los trabajadores, sus organizaciones y las comunidades de su entorno. El centro laboral que promueve un adecuado nivel de salud sexual y reproductiva es aquel que favorece que los trabajadores manejen informacin, desarrollen habilidades y responsabilidades personales y colectivas en la gestin y el autocuidado de su salud sexual y reproductiva y adems garantiza un ambiente laboral en que se respete la integridad fsica, psicolgica y social de las personas eliminando todo tipo de violencia basada en las diferencias sexuales y de gnero, acoso sexual y discriminacin (trabajadores con SIDA p.e.). Asimismo, aquel que proteja la salud de la mujer gestante trabajadora y lactante, respetando la normatividad laboral vigente.

4.2.3.

Estrategias de intervencin.

a). Comunicacin y Educacin para la salud, que consiste en la aplicacin de metodologas de educacin y comunicacin participativas, en diversos escenarios y en los espacios individual, familiar y comunitario; para propiciar que los grupos objetivos adopten nuevos hbitos y comportamientos saludables en Salud Sexual y Reproductiva, y que estos sean incorporados en sus prcticas cotidianas. Ello se puede hacer a travs de sesiones educativas grupales, con participacin activa de las personas, reconociendo y revalorando su saber previo, construyendo juntos los nuevos mensajes de salud, con apoyo de material educativo elaborado y validado localmente. Asimismo, es importante desarrollar procesos de formacin y de desarrollo de competencias en el personal de salud, tales como planeamiento estratgico de la comunicacin educativa, mercadeo social, planificacin de base de la comunidad y tcnicas de comunicacin interpersonal. La formacin flexible y la educacin a distancia son tambin estrategias interesantes que pueden llevarse a cabo. Es importante que se utilicen mtodos de aprendizaje participativos que refuercen los valores individuales, las normas grupales, que promuevan el desarrollo de habilidades, sociales, la competencia en la comunicacin y la resolucin de conflictos, e incidir en promover la responsabilidad, la toma de decisiones y el desarrollo de la autoestima y la autodeterminacin, reconociendo por ejemplo el grado de madurez en los y las adolescentes.

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Una estrategia especialmente efectiva es el trabajo en grupo de iguales o pares (nio a nio, madre a madre, etc.), que permite en general mayor adecuacin de los contenidos, estrategias, mayor motivacin y credibilidad de la informacin. La educacin para la salud en el mbito de la sexualidad y salud sexual reproductiva es particularmente relevante, porque permite identificar, cuestionar y cambiar una serie de nociones, percepciones, relaciones, estereotipos y roles que se convierten en barreras para el autocuidado del cuerpo, y el desarrollo de una sexualidad sana, segura, responsable y libre de coercin y violencia as como de un nivel adecuado de salud sexual y reproductiva. b). Abogaca y polticas pblicas, es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destinadas por un lado, a superar resistencias, prejuicios y controversias; y por otro lado, a conseguir compromisos y apoyo para las polticas de promocin de salud. La abogaca es hacer pblica una idea o propuesta, es llamar la atencin de la comunidad y de quienes toman decisiones sobre un problema o tema de importancia, para ponerlo en agenda y actuar sobre ste. Se pueden desarrollar mecanismos a travs de las Mesas de concertacin, Mesas de lucha contra la pobreza, Foro salud, Sociedad Civil Organizada, Asociacin de ONGS., etc. A travs de ellas se deben impulsar polticas pblicas saludables desde todos los sectores gubernamentales en torno a la promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, de manera que incidan positivamente sobre los factores determinantes de esta (alimentacin, vivienda, saneamiento bsico, educacin, medio ambiente, ingresos, etc.) y que constituyan un vehculo esencial para las acciones que reduzcan las inequidades sociales y econmicas. Es importante la movilizacin, obtencin de apoyos y alianzas polticas y sociales para la influencia acumulativa en la esfera pblica con un objetivo estratgico de cambio, en este caso la proteccin, promocin y defensa de los derechos Sexuales y Reproductivos. Si bien se ha conseguido una serie de avances en las ltimas dcadas, se necesita incidir en polticas de Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes, jvenes y personas adultas mayores. En polticas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, que permitan la vivencia de una sexualidad responsable, sin riesgos de embarazos no deseados ni enfermedades de transmisin sexual incluido el SIDA.

c). Participacin comunitaria en salud, que consiste en fomentar el empoderamiento individual y comunitario en torno a la salud. El primero se refiere la capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal (ejerciendo derechos y responsabilidades ciudadanas); y el segundo supone que los individuos acten colectivamente con el fin de conseguir una mayor influencia y control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad. Es importante incorporar el tema de promocin de la Salud Sexual y Reproductiva en la Agenda de las Redes Sociales existentes. La participacin comunitaria en salud es la intervencin de la comunidad y sus organizaciones en la toma de decisiones, asumiendo de manera libre y consciente, el ejercicio de sus derechos y las responsabilidades especficas para la promocin y conservacin de la salud personal, familiar y comunitaria, en forma coordinada con el sector salud.

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La participacin comunitaria en Salud Sexual y Reproductiva es la estrategia que va a permitir a los pobladores hacer vigente el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, coordinando desde sus diferentes instancias organizativas con el sector salud diferentes acciones que permitan generar las condiciones para la vivencia de una sexualidad sana, placentera, segura, sin riesgos y sin coercin ni violencia en todas las etapas de la vida, incluyendo el ejercicio de una maternidad deseada y saludable.

4.2.4.

Enfoques transversales.

a). Enfoque de equidad de gnero, es decir, desarrollar intervenciones dirigidas a ampliar las opciones que faciliten los procesos de autonoma y autodeterminacin de mujeres y hombres para decidir sobre su futuro tanto a nivel individual como el de la comunidad donde viven. La participacin comprometida de mujeres y hombres en igualdad de oportunidades resulta fundamental para el logro de una cultura de la salud orientada al desarrollo integral, ya sea individual o comunitario. La equidad de gnero en salud procura la eliminacin de diferencias innecesarias, injustas y evitables entre hombres y mujeres, en relacin con las oportunidades de disfrutar de salud y las probabilidades de enfermar, sufrir discapacidad o morir prematuramente por causas prevenibles. Las inequidades entre hombres y mujeres se traducen en causas de morbilidad y mortalidad especficas as como en problemas, necesidades, y expectativas de atencin diferentes en cada una de las etapas de su vida. As, en el rea de la salud sexual y reproductiva, las mujeres adolescentes enfrentan situaciones de presin para el inicio temprano de relaciones sexuales, embarazos no deseados, problemas nutricionales y sobrecarga de trabajo domstico, violencia domstica mientras los varones sufren ms de violencia en la calle, accidentes de trnsito y de enfermedades de transmisin sexual como el SIDA. Por lo cual es necesario promover la capacidad y respeto de las decisiones frente a cuestiones sexuales, incluyendo la eleccin de pareja, el inicio sexual, el acceso a mtodos anticonceptivos, el ser madre o no, escoger la manera de vivir la expresin de su sexualidad sin ser sometido a presin ni tener que asumir riesgos innecesarios. La equidad de gnero en la salud reproductiva procura identificar y modificar las causas que estructuran relaciones de poder-subordinacin que coloca principalmente a las mujeres en situacin de desventaja para acceder y controlar los recursos de atencin de la salud para su propio beneficio. El enfoque de equidad de gnero procurar identificar y modificar los saberes y prcticas respecto a la sexualidad y salud sexual y reproductiva que reproducen inequidades entre hombres y mujeres, de empoderar principalmente a las mujeres para que estn en condiciones de acceder y controlar los recursos de salud en su propio beneficio, comprometiendo en esta tarea a todas las instituciones y actores sociales que tienen que ver con el bienestar y la condiciones de vida que influyen en la salud sexual y reproductiva. Asimismo este enfoque requiere desarrollar estrategias que promuevan la responsabilidad masculina, y la mejora de la calidad de vida de los hombres. El enfoque de gnero en la promocin de la Salud Sexual y Reproductiva nos permitir identificar por ejemplo cmo las diferentes normas sociales para varones y mujeres respecto a la sexualidad (estmulo a la expresin o al contrario represin de la misma), devendrn en diferentes vulnerabilidades, problemas, necesidades y expectativas en hombres y mujeres.

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Frente a cada momento del desarrollo de la sexualidad y a aspectos de la salud sexual y reproductiva deberemos preguntarnos, cuales son las expectativas sociales, las normas, prescripciones, lo que est permitido y prohibido, los roles a desempear segn se es hombre o mujer y de que manera afecta a su salud, asimismo deberemos analizar como juega el poder, al interior de las relaciones y cual es la condicin de la mujer respecto al varn. Por ejemplo, en relacin a la decisin de iniciarse sexualmente o no en la adolescencia Finalmente tendremos que analizar tambin quin tiene acceso a los recursos informativos de conocimientos y quin tiene el poder y manejo sobre ellos. Por ejemplo, en el caso del recurso de informacin sobre mtodos anticonceptivos en la pareja. b). El enfoque de interculturalidad en la promocin de salud, supone desarrollar en los prestadores de salud, tanto valores de solidaridad y respeto, como competencias y habilidades que les permitan reconocer y valorar la relacin con el otro, comprendiendo las diferentes lgicas que sustentan sus conocimientos. Partiendo del hecho que las diferencias culturales, sociales, econmicas y lingsticas son las que componen el complejo teln de fondo sobre el cual se construyen los procesos de salud enfermedad de la poblacin peruana. Este enfoque permitir reconocer que existen una serie de patrones culturales de cuidado de la salud que son sumamente valiosos y efectivos - tales como el uso de plantas medicinalesque merecen se estudiados adecuadamente, revalorizados y que podran ser recuperados para el uso actual. El enfoque de interculturalidad en la promocin de la salud sexual y reproductiva implicara por ejemplo una mejor comprensin de los cuidados en el embarazo que realizan las culturas indgenas, enriqueciendo la atencin prenatal no slo para las mujeres que residen en las zonas indgenas sino tambin en las grandes urbes. Asimismo, nos ayudara a una mejor comprensin del proceso de la menstruacin y otras funciones fisiolgicas del organismo femenino, lo que repercutira finalmente en la comprensin de los temores y recelos frente al uso de mtodos anticonceptivos.

c). Enfoque de equidad y derechos en salud, que implica reconocer la salud como un derecho humano fundamental y contribuir a la consolidacin de una cultura democrtica de los deberes y derechos de las personas, grupos y pueblos, en la que cada actor social participe responsablemente a favor del mantenimiento de la salud, del bienestar individual y colectivo. Significa construir ciudadana en salud, sobre la base de una autntica participacin que propicie el desarrollo de iniciativas autnomas, con criterios de descentralizacin y relaciones equitativas en cada localidad. El enfoque de derechos en salud incluye el derecho de todas las personas a gozar del ms alto nivel de salud sexual y reproductiva. Implicara el reconocimiento y promocin de los derechos sexuales y reproductivos que abarcan el derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero y espaciamiento de los hijos, a disponer de la informacin, la educacin y los medios para ello; el derecho a adoptar decisiones sobre la reproduccin sin sufrir discriminacin, coercin y violencia; el derecho humano de la mujer y del hombre a tener control respecto de su sexualidad, incluida su salud sexual y reproductiva, y a decidir libre y responsablemente respecto de estas cuestiones sin verse sujeta/o a la coercin, la discriminacin y la violencia.

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4.3.

Unidades de Implementacin.

Las orientaciones tcnicas propuestas en el presente documento, deben ser coordinados por las Direcciones de Promocin de la Salud de cada una de las DISAs y DIRESAs, a travs de los cuatro Programas de la DGPS que son: el Programa de Familias y Viviendas Saludables, el Programa de Promocin de la Salud en las Instituciones Educativas, el Programa de Municipios y Comunidades Saludables y el Programa de Centros Laborales Saludables. A nivel ms descentralizado, sern los equipos constituidos para tal fin en las Redes y Microrredes de Salud que conforman los establecimientos del Ministerio de Salud, los encargados de su implementacin. La implementacin y coordinacin de las Orientaciones Tcnicas para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva se har en estrecha vinculacin con el Ministerio de Educacin, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Economa, el Ministerio de Trabajo, el CONAJU, as como los gobiernos locales y la comunidad: organizaciones sociales de base, incluyendo las organizaciones de mujeres, comits de salud, asociacin de padres de familia, asociaciones de vecinos, asociaciones y organizaciones juveniles entre otros.

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V. ASPECTOS TCNICOS ___________________________________________________________________

5.1. Orientaciones Tcnicas Generales para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva. Para implementar las Orientaciones Tcnicas para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva ser imprescindible considerar los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud, los cuales proponen romper paradigmas vigentes, generar mecanismos de coordinacin intersectorial, fortalecer la ciudadana, contribuir a la descentralizacin y al fortalecimiento de los gobiernos locales y a la reorientacin de los servicios promoviendo la participacin de la poblacin en procesos de toma de decisiones y vigilancia ciudadana. Basndonos en los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud, proponemos los siguientes lineamientos para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva: 1. Desarrollar alianzas intra e intersectoriales para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, mediante la articulacin de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual. - Trabajar en coordinacin con las diez estrategias sanitarias nacionales, especialmente con la ESN Salud Sexual y Reproductiva (la cual formamos parte del comit tcnico como DGPS), ESN VIH/SIDA, ESN Pueblos Indgenas y ESN Salud Mental. - Promover convenios de cooperacin tcnica con Ministerios y organizaciones (gubernamentales y no gubernamentales) que constituyen nuestros aliados potenciales. - Promover acciones de sensibilizacin y capacitacin a diversos actores sociales para el logro de voluntades de trabajo en la visin de obtener una adecuada salud sexual y reproductiva en el Per. 2. Promover la participacin comunitaria conducente al ejercicio de la ciudadana, reconociendo y revalorando el rol de los agentes comunitarios y la participacin activa de las organizaciones sociales en la promocin de la salud y el desarrollo local. - Capacitar en temas de Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, con nfasis en maternidad saludable, a los Agentes Comunitarios de Salud. - Sensibilizar a los lderes sociales para la defensa y promocin de la Salud Sexual y Reproductiva. - Involucrar en nuestro trabajo a las organizaciones sociales de base. 3. Reorientar los servicios de salud sexual y reproductiva con enfoque de promocin de la salud en los mbitos intra y extra mural. - Capacitar al personal de salud en temas de Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, con nfasis en maternidad saludable, as como en el modelo de abordaje para la Promocin de la Salud (especialmente en enfoques y estrategias). - Generar documentos normativos que orienten el trabajo intra y extra mural para la Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva a nivel nacional. 4. Reorientar la inversin hacia la promocin de la salud y el desarrollo local. - Desarrollar acciones de abogaca a nivel local, regional y nacional que logren obtener recursos para el trabajo en promocin de la salud sexual y reproductiva. - Realizar acciones de sensibilizacin y abogaca que logren Involucrar a las instituciones (pblicas y privadas) que operan a nivel regional y local a comprometer presupuestos para las acciones de promocin de la salud sexual y reproductiva, con nfasis en maternidad saludable.

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5.2

Aspectos a desarrollar por poblacin sujeto de intervencin.

5.2.1. Por etapas de la vida. Promocin de una sexualidad saludable, plena y responsable en el/la nio/a (0 - 9 aos). La sexualidad forma parte de la vida de las personas desde el inicio hasta el final de su existencia y se desarrolla a travs de los aos sobre la base del conocimiento, valores, creencias y costumbres de su entorno social. La sexualidad tiene una naturaleza subjetiva y social y en ella juega un importante papel la afectividad, tanto por su intensidad como por su profunda significacin. Se puede afirmar entonces que la sexualidad se va configurando a partir de la interaccin del sujeto con otras personas que actan como mediadores entre el individuo y la cultura de la sexualidad. Segn la teora psicoanaltica69 la sexualidad infantil y el desarrollo afectivo atraviesan una serie de etapas en las cuales se experimenta placer en diferentes zonas del cuerpo. La primera de estas etapas del desarrollo psicosexual esta caracterizada por la recepcin pasiva y dependiente del placer. La principal actividad es la succin y en esta primera etapa es fundamental la relacin con la madre, que es la persona ms importante en la vida del beb, los cuidados amorosos que ella pueda dispensarle, las diferentes expresiones de afecto y ternura, permitirn que el /la beb constituya una base de confianza y seguridad que lo acompaarn durante toda la vida. Con el inicio del segundo ao de vida aproximadamente, se inicia otra etapa en la que emergen dos conductas importantes la marcha y el lenguaje. El nio/a encuentra placentero el momento en que aprende a controlar sus esfnteres. Mientras tanto la dependencia ha disminuido, la obstinacin ha aumentado as como el egosmo y la dificultad para compartir. Al alcanzar mayor independencia del adulto, comienza a descubrir las relaciones entre los objetos, sus funciones y empieza a reconocerse a s mismo por sus aspectos externo. Entre lo tres y los cuatro aos el nio que se ha ido adaptando poco a poco a los deseos de los padres y a las exigencias de la realidad, inaugura otra etapa en el que alcanza importancia el conocimiento de las diferencias sexuales, la exploracin del propio sexo y el tocamiento de los genitales as como una relacin muy estrecha con el padre del sexo opuesto y por momentos celos y rivalidad con el padre del mismo sexo. El reconocimiento de si mismos como seres sexuados se logra en este periodo en el que adems empiezan a identificarse con los roles que realizan los adultos con su mismo sexo. Segn la teora psicoanaltica posteriormente se inicia otra etapa que coincide con la escolaridad y donde se privilegia la actividad intelectual y donde los impulsos sexuales no se manifiestan de manera directa. Partiendo de que la sexualidad es un fenmeno sociocultural diverso en el tiempo y en el espacio vamos a entender que la sexualidad se construye socialmente, debemos otorgar importancia a diversos agentes sociales que intervienen en la tarea de formacin de la misma, la familia, los profesores y personas significativas. Las actitudes y mensajes que el nio/a reciba frente a sus diversas expresiones sexuales, irn cargando de diferentes significados a las mismas.

69

ALEXANDER, Franz y ROSS Helen (edit). Psiquiatra dinmica. Buenos Aires, Paidos, 1978.

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Desde una lectura de gnero comprenderemos los procesos mediante los cuales nios y nias construyen su ser masculino y femenino desde que nacen en cada cultura. Lo que se les permite, prohbe, el estimulo a determinadas actividades y no a otras, el tipo de juego y juguetes que se estimula segn sean nios o nias. Los aspectos importantes a desarrollar en esta etapa son: Promover el conocimiento, valoracin y aceptacin del nio/a fomentado el desarrollo de su autoestima como persona sexuada, poniendo en prctica diferentes tipos de actividades acordes a sus capacidades. Fomentar habilidades psicosociales: toma de decisiones, comunicacin asertiva y negociacin, como base de conductas sexuales responsables. Promover valores de respeto, tolerancia, equidad, responsabilidad y solidaridad. Establecer una comunicacin clara, abierta y horizontal con los nios/as. Favorecer en los nios/as actitudes de confianza que faciliten la bsqueda de informacin, comunicacin y apoyo en fuentes responsables e informadas. Favorecer el desarrollo socio-afectivo de los/as nios/as promoviendo la formacin de valores y actitudes positivas en torno a su sexualidad. Proveer informacin clara, sencilla y oportuna sobre su cuerpo y sexualidad, de acuerdo a las diferentes necesidades de aprendizaje de los nios/as de acuerdo a su edad y las diferentes etapas de su desarrollo psicosexual. Fomentar en los nios/as la valoracin, cuidado e higiene del cuerpo. Fomentar en los nios/as la aceptacin y valoracin de los aportes que pueden brindarles los y las adolescentes, adultos/as y adultos/as mayores y fomentar una relacin horizontal entre ellos/as. Fomentar la valoracin y aprecio de la vida en familia como espacio primario y fundamental para la formacin de la personalidad y el desarrollo psicosexual de nios y nias. Fomentar el establecimiento de familias con modelos adultos afectivos, coherentes y que establezcan lmites apropiados. Fomentar en los/as adultos la aceptacin de diferentes conductas sexuales tales como: estimulacin de zonas ergenas, autoerotismo, juegos sexuales, curiosidad sexual, como parte normal y saludable del desarrollo psicosexual de los nios/as. Favorecer conductas de proteccin en nios/as frente a la violencia, el abuso sexual y la prostitucin infantil. Desarrollar la capacidad de respetar y promover la equidad entre roles y funciones asignados a nios y nias Favorecer el cuestionamiento de estereotipos de gnero: feminidad asociada a pasividad y masculinidad asociada a impulsividad, y represin de sentimientos. Impulsar la posibilidad de que nios y nias puedan desarrollar todas sus potencialidades fsicas, emocionales e intelectuales, promoviendo el acceso a todo tipo de juegos y juguetes estimulando la ternura y la proteccin en los nios y la destreza fsica y la asertividad en las nias. Impulsar las distribuciones equitativas a tareas. nios y nias de responsabilidades y

Promover la informacin y el ejercicio de los derechos del nio/a. Promover un adecuado manejo del tiempo libre.

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Fomentar adecuados hbitos de nutricin y prctica del deporte.

Promocin de la salud sexual y reproductiva en la y el adolescente (10-19 aos). La adolescencia es una etapa de la vida en que las vivencias sexuales cobran especial importancia, debido principalmente a los cambios fsicos y psquicos que se producen as como por los mandatos y prescripciones que perciben sobre el desempeo, expresin y represin de su sexualidad. Varios son los logros que deben consolidarse en esta etapa, desde el descubrimiento de un cuerpo distinto, pero a su vez conocido, afirmar su individuacin como un ser autnomo e independiente, proyectar el futuro, desarrollar un sistema de valores apropiados as como desarrollar una identidad sexual. La sexualidad en esta etapa, est caracterizada por la subordinacin de todas las excitaciones sexuales a la esfera genital y la orientacin del impulso a un objeto sexual concreto. Entre las principales manifestaciones de la sexualidad adolescente, podemos identificar la curiosidad sexual asociada a los diferentes cambios que se producen en su cuerpo, las fantasas sexuales, el autoerotismo o masturbacin, la atraccin sexual y el enamoramiento. En esta etapa en que los adolescentes toman distancia de sus padres y los adultos, en busca de su independencia, los pares se convierten en la mejor fuente de soporte y ayuda, ya que permiten al adolescente sentir apoyo, organizar su vida, recibir y dar afecto y sentirse acompaado. Ellos/as satisfacen la necesidad de filiacin con otros que comparten la misma experiencia y proporciona un medio para integrar y armonizar dicotomas fruto de la crisis por la que el adolescente atraviesa. Si bien es cierto que la identidad de gnero se inicia desde el momento del nacimiento, una etapa muy importante en este proceso es la adolescencia, pues en esta etapa la tarea central del desarrollo es la consolidacin y afirmacin de la identidad. Segn Quintana y Vsquez70 el y la adolescente se ven exigidos a definir su identidad de gnero, en un contexto social cargado de significados sociales y culturales que dan rumbo y en muchos casos parametran sus definiciones. La transgresin a los imperativos sociales recibe todo el peso de la sancin social. Los mandatos culturales de exaltacin de la sexualidad en el varn y de su represin en la mujer, lleva a los adolescentes a utilizar el recurso de la reserva y el alarde para poder enfrentar estos mandatos, manteniendo an su sexualidad en el mbito de lo prohibido, sin acceder por lo tanto a una prctica sexual placentera y responsable.

Los aspectos importantes a desarrollar en esta etapa son: Promover el conocimiento, valoracin y aceptacin del adolescente, ayudndolo/a a reconocer sus capacidades y limitaciones, fomentado el desarrollo de su autoestima como persona sexuada. Fomentar habilidades para la vida: toma de decisiones, comunicacin asertiva y negociacin, como base de conductas sexuales responsables.

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Ibd. p. 79.

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Fortalecer la toma de decisiones de los/as adolescentes, reforzando la capacidad de definir los problemas vinculados a su sexualidad y por la mejor decisin para luego aplicarla cabalmente. Estimular que el/la adolescente aprenda a comunicarse de manera asertiva es decir de forma clara directa y sin ofender a los dems. Favorecer que el/la adolescente sea capaz de identificar los criterios y mecanismos de una negociacin as como se ejercite en ellos para manejar situaciones de presin vinculados a situaciones en el ejercicio de su sexualidad. Promover en ellos solidaridad. valores de respeto, tolerancia, equidad, responsabilidad y

Favorecer que los/as adolescentes puedan identificar los pasos a seguir en la elaboracin de un plan de vida, reconocer las ventajas de su desarrollo y ejercitarse en l. Contribuir al desarrollo de sujetos capaces de reconocer prejuicios, as como valores, problemas y desafos en relacin a la sexualidad. Proporcionar informacin clara, oportuna y con informacin actualizada sobre la etapa adolescente, cambios y vivencia de la sexualidad. Promover que los adolescentes puedan compartir los sentimientos asociados a estos cambios (menarquia, polucin, caractersticas sexuales primarias y secundarias). Facilitar el desarrollo de la capacidad crtica frente a los mensajes de los medios de comunicacin en relacin a los valores, modelos y contenidos ligados a la sexualidad que estos transmiten. Fomentar la valoracin y cuidado e higiene del cuerpo. Proporcionar informacin sobre el rol de los establecimientos de salud y otras instituciones privadas que trabajan en salud sexual y reproductiva, informando las situaciones sobre las que pueden consultar y la importancia de acudir a ellos para conservar la salud. Fomentar en los y las adolescentes la aceptacin y valoracin de los aportes que pueden brindarles los y las nias, adultos/as y adultos/as mayores y fomentar una relacin horizontal entre ellos/as. Fomentar familias conformadas por adultos afectivos, coherentes y que establezcan lmites apropiados. Fomentar la valoracin y aprecio de la vida en familia como espacio primario y fundamental para la construccin de la identidad sexual de los/as adolescentes. Fomentar en los adultos la aceptacin de diferentes expresiones como: autoerotismo, fantasas sexuales, atraccin fsica, deseo sexual, enamoramiento como parte normal del desarrollo psicosexual de los/as adolescentes. Desarrollar la capacidad de respetar y promover la equidad en roles y funciones asignados a adolescentes varones y mujeres Propiciar el cuestionamiento de estereotipos de gnero en relacin a expresiones de afecto, enamoramiento, inicio sexual, uso de MAC en hombres y mujeres as como roles paternos y maternos entre otros. Promover el respeto a las diferentes formas de asumir la masculinidad y feminidad, fomentando el respeto y la no discriminacin a las minoras sexuales Distribucin equitativa entre hombres y mujeres de responsabilidades y tareas tanto en el hogar como en la escuela.

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Favorecer conductas de proteccin en adolescentes frente a la violencia, al abuso sexual y a la prostitucin. Promover que los/as adolescentes tengan informacin sobre sus derechos y deberes ciudadanos en salud. Promover que los adolescentes conozcan sus derechos sexuales y reproductivos, las responsabilidades que de stos se derivan y estn en condiciones de ejercerlos. Promover una comunicacin amplia sobre temas de sexualidad entre las parejas ya sean estables u ocasionales. Fomentar la informacin ampla sobre opciones frente a la maternidad, cuestionando la maternidad como nica opcin de identidad de las mujeres, as como el cuestionamiento de la menarquia como smbolo de ser mujer es igual a ser madre. Promover la difusin adecuada de los conocimientos sobre la reproduccin de la vida humana, orientada a la paternidad y maternidad responsable, sana y sin riesgos. Promover una amplia informacin sobre sntomas y forma de prevencin de las ITS / VIH SIDA, enfatizando la postergacin del inicio sexual, la abstinencia, la fidelidad mutua en la pareja y la necesidad de informacin adecuada para el uso del condn. Fomentar un adecuado manejo del tiempo libre as como la prctica de deporte y ejercicio. Promover la asociatividad de los adolescentes, mediante su pertenencia a grupos juveniles. Facilitar el acceso y promover la participacin de los adolescentes en diferentes escenarios. Impulsar la participacin de los adolescentes en el desarrollo de acciones de autocuidado de la salud reproductiva en la comunidad, en coordinacin con otros actores sociales de la comunidad. Difundir informacin sobre importancia de cuidados prenatales para maternidad saludable en la gestacin adolescente. Fomentar la continuidad educativa de las gestantes adolescentes. Favorecer la igualdad de oportunidades de las madres jvenes de sus posibilidades de empleo, estudio y asistencia mdica. Fomentar el retraso de un segundo embarazo a fin de que la madre como el beb alcancen niveles ptimos de desarrollo Brindar soporte comunitario a la embarazada adolescente a fin de que pueda recibir atencin adecuada en el parto y puerperio.

Gestante y madre adolescente

Promocin de la salud sexual y reproductiva en el adulto varn y mujer (20-59 aos). La sexualidad en los adultos est caracterizada por la madurez sexual, adaptando la gratificacin sexual a las demandas de la realidad social externa. Esta fase tiene su expresin en la maternidad y paternidad y en la formalizacin de las relaciones de pareja en el matrimonio o convivencia.

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Segn diversos autores, la forma en que viven la sexualidad y la reproduccin y las relaciones de pareja, los hombres y mujeres es bastante diferente. Olavarria (2004)71 plantea que lo que produce erotismo y satisfaccin sexual no es lo mismo, pues ambos provienen de diferentes experiencias, en el varn ligada predominantemente al placer y en la mujer asociada desde un inicio a la reproduccin. Respecto a la construccin de la masculinidad del hombre adulto, Cceres (2002)72 y Olavarra (1998) 73 coinciden en sealar que la socializacin masculina como demandante de sucesivas y permanentes pruebas de virilidad as como la existencia de modelos hegemnicos contra los que se evala la hombra en proceso. En ese sentido la condicin de ser hombre es una cualidad de la cual nunca se puede estar seguro pues en cualquier momento puede llegar a perderse. La masculinidad si bien tiene un aspecto vinculado a la expresin de los impulsos, a la posibilidad de la expresin de una sexualidad activa con mltiples parejas, tiene tambin un aspecto asociado a la proteccin y cuidado, el ser padre est asociado a poder mantener una familia, que expresara el rol proveedor que se le asigna. La construccin de la feminidad en la mujer est ineludiblemente asociada a la maternidad, y a la represin del placer y a la expresin del cuidado hacia otros. Segn Vargas (2004)74, muchas mujeres an creen que es el hombre el que sabe, el que siente placer y frente al cual ellas son simples acompaantes, sienten temor a expresar sus deseos y necesidades sexuales pues piensan que podran lastimar al varn o ser consideradas mujeres de la calle. Dixon-Muller (1999)75 refiere que existen cuatro elementos de la sexualidad: las parejas sexuales, las prcticas sexuales, los significados culturales y subjetivos asociados a la sexualidad y el nivel del impulso sexual y el placer en cada individuo, que se relacionan directamente con la conducta anticonceptiva y el riesgo de ITS /VIH SIDA, y otros aspectos de la salud sexual y reproductiva. La declinacin del periodo reproductivo, se desarrolla con lentitud. El climaterio se da sin embargo de una manera distinta en el hombre y en la mujer. En la mujer el cese de la estimulacin gonadal, va a traerle una serie de sntomas fsicos como los sofocos, la sequedad vaginal y las irregularidades de la menstruacin. Si bien la menopausia es el fin de la capacidad reproductiva no est en nada relacionado con la posibilidad de seguir experimentando placer. Muchas mujeres liberadas del temor a un embarazo pueden disfrutar mejor de su vida sexual. Sin embargo las construcciones sociales asociadas a esta etapa desvalorizan a la mujer pues como ya se mencion con anterioridad, el valor de la mujer est centrado en su capacidad de ser madre, ligando la sexualidad exclusivamente a la reproduccin.

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OLAVARRIA, Jos .Simposium Negociacin y satisfaccin sexual: complejidades de la relacin de pareja. VII Congreso Peruano y V Congreso Latinoamericano de salud sexual y reproductiva. De los silencios privados a las soluciones pblicas Presentacin en power point hecha el da 27 de Noviembre 2004 72 CACERES, Carlos; SALAZAR, Ximena; ROSASCO, Ana Mara; FERNANDEZ, Percy. Ser Hombre en el Per de hoy. Una mirada a la salud sexual desde la infidelidad, la violencia y la homofobia. Lima, Redess Jvenes, 2002. p. 41-43 73 OLAVARRIA, Jos; BENAVENTE Cristina y MELLADO, Patricia. Masculinidades y equidad de gnero en Amrica Latina. Santiago de Chile, FLACSO, 1998. p.15-18 74 VARGAS, Trixsy. Simposium Negociacin y satisfaccin sexual: complejidades de la relacin de pareja. VII Congreso Peruano y V Congreso Latinoamericano de salud sexual y reproductiva. De los silencios privados a las soluciones pblicas Presentacin en power point hecha el da 27 de Noviembre 2004. 75 DIXON MUELLER, Ruth. Las conexiones entre sexualidad y salud reproductiva.En SEIDENSTEIN, Sondra y MOORE, Kirsten Editoras. Aprendiendo sobre Sexualidad. Una manera prctica de comenzar. The Population Council. International Womens Coalition.Santiago de Chile, 1999.

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En el caso del hombre la capacidad reproductiva dura ms que en el caso de la mujer. Sin embargo las oscilaciones de la capacidad orgstica que se producen en esta edad, los impulsan a compensar su capacidad disminuida con una creciente productividad competitiva. Al igual que en la adolescencia, la potencia sexual y la destreza en cada acto se convierten en el eje de la expresin de su sexualidad. En trminos generales cabe destacar que las presiones sobre la hombra y la feminidad, as como las prcticas legitimadas en uno u otro caso, pueden influir sobre la salud sexual de hombres y mujeres y sobre su felicidad y bienestar en general. Los aspectos importantes a desarrollar en esta etapa son: Promover el reconocimiento del rol que cumplen las personas, familias y comunidades en el cuidado de la salud (incluyendo la salud sexual y reproductiva), incentivando que asuman sus responsabilidades en la preservacin y el cuidado de la misma Fomentar el conocimiento sobre los derechos sexuales y reproductivos, como parte constitutiva de los derechos humanos y garanta para alcanzar el ms elevado nivel de salud sexual y reproductiva posible. Promover el respeto a la diversidad sexual Promover el desarrollo adecuado de una sexualidad responsable que permita el establecimiento de relaciones de equidad y respeto mutuo entre ambos sexos y contribuya a mejorar la vida de las personas. Proveer informacin sobre las caractersticas de la sexualidad en esta etapa, sobre las diferentes formas de expresin del deseo sexual en hombres y mujeres, cuestionando diferentes estereotipos como el de la doble moral al interior de las parejas. Fomentar decisiones responsables y voluntarias sobre la procreacin y sobre la eleccin de mtodos de planificacin familiar, asegurando el acceso a informacin y educacin sobre los mismos. Promover la incorporacin del varn en los cuidados de la salud sexual y reproductiva. Promover que los varones participen ms y asuman una mayor responsabilidad prctica en la planificacin de la familia. Promover la participacin del varn y la mujer en todas las esferas de la vida familiar y en las responsabilidades domsticas, la crianza de los hijos y las labores domsticas. Proveer de informacin a los padres y tutores a fin de que puedan educar en cuestiones sexuales y reproductivas a sus hijo/as teniendo en cuenta sus necesidades y niveles de desarrollo psicosexual y sus caractersticas culturales. Fomentar en los padres, tutores y otros adultos la aceptacin de nios/as y adolescentes a expresarse y manifestarse libremente. Proveer de informacin educacin y orientacin oportuna sobre una conducta sexual responsable y sobre la prevencin eficaz de las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH, privilegiando la importancia de la fidelidad mutua y de la informacin apropiada para el uso eficaz del condn. Fomentar la informacin sobre las condiciones necesarias para una maternidad y paternidad saludable y segura respetando las costumbres locales.

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Fomentar la informacin ampla sobre opciones frente a la maternidad, reconocindola como el derecho a una libre decisin y no como una opcin de realizacin nica. Asimismo proveer informacin sobre fertilizacin asistida a aquellas mujeres que deseen ser madres y no estn biolgicamente preparadas. Promocin de la participacin de la pareja y/o familia en el acompaamiento de la mujer en el momento del embarazo, parto y puerperio. Proveer de informacin y orientacin a las mujeres en edad de procrear, especialmente a las gestantes y lactantes, enfatizando la importancia del consumo de alimentos ricos en yodo y hierro que son propios de cada zona. Proveer informacin sobre el cncer de cuello uterino y el cncer de mama enfatizando en la necesidad del autocuidado y el autoexamen para conservar la salud. Informacin sobre instrumentos legales para contrarrestar prcticas discriminatorias de los empleadores contra las mujeres como las que exigen declaracin de embarazo como condicin para la contratacin. Informacin sobre instrumentos legales para contrarrestar prcticas discriminatorias de los empleadores contra los hombres y mujeres como las que exigen la prueba de VIH. Ofrecer informacin sobre derechos y favorecer el empoderamiento de las mujeres a fin de que puedan velar por su integridad fsica, promoviendo conductas de proteccin frente a la violencia, al abuso sexual y a la prostitucin. Cuestionar estereotipos respecto a las identidades y roles de gnero en relacin a expresiones de afecto, uso de Mtodos anticonceptivos, roles paternos y maternos entre otros. Cuestionar la identidad femenina asociada a pasividad, sufrimiento y entrega a los dems y la identidad masculina asociada a fuerza, impulsividad, descontrol de los impulsos y no reconocimiento de necesidad de ayuda. Promover el respeto a las diferentes formas de asumir la masculinidad y feminidad, fomentando el respeto y la no discriminacin a las minoras sexuales. Informar a las mujeres sobre el consentimiento informado en diferentes acciones vinculadas a su salud sexual y reproductiva a fin de que puedan ejercer su derecho a elegir lo que les conviene, preservando su salud fsica y emocional.

Gestantes y lactantes Especialmente en zonas rurales fomentar la sensibilizacin de pareja y miembros mayores de la familia sobre la importancia de cuidados prenatales y puerperales en la conservacin de la salud y la vida de la mujer y el bienestar del beb. Fomentar la informacin y el respeto en proveedores de salud respecto a costumbres perinatales de las mujeres especialmente en zonas rurales. Fomentar el derecho y responsabilidad de la lactancia materna en las mujeres, no solamente como medio de alimentacin privilegiada para el beb, sino como un elemento importante de la adquisicin de sentimientos de confianza y seguridad necesarios para su desarrollo afectivo y psicosexual. Fomentar el soporte comunitario, impulsando los sistemas de vigilancia comunal para apoyar a la embarazada desprotegida, especialmente cuando son mayores.

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Promocin de la salud sexual y reproductiva en el adulto mayor varn y mujer (60 aos a ms). En esta etapa tanto las mujeres como los hombres obtienen mltiples gratificaciones en el hecho de sentirse capaces de pensar, hacer, percibir y tener conciencia de si mismo en una actividad o realizacin especiales. Tambin en esta etapa las necesidades receptivas de dependencia dominan la relacin del individuo de edad con su ambiente. Al avanzar la edad, la conciencia sobre la decadencia de sus propias capacidades sensitivas lo vuelve hipersensitivo con respecto a la realizacin de sus necesidades dependientes. Pero no todos los cambios de esta edad son negativos, o los que lo son no siempre obedecen a "problemas de la edad"; tambin existen aspectos positivos. Uno de los aspectos positivos ms importantes de la tercera edad es la capacidad de estabilidad y continuidad, cualidad que proporciona al anciano la aureola de persona digna de confianza, capaz de recibir confidencias y de entregar consejos sabios. Segn Lagos (2004)76 en esta etapa se producen una serie de cambios fisiolgicos, producto del proceso de envejecimiento que va a afectar la vivencia de la sexualidad. En la mujer la excitacin es mas lenta, disminuye la lubricacin, se produce un debilitamiento de la musculatura vaginal y por lo tanto las contracciones vaginales son dbiles; asimismo el factor estimulante es de mayor importancia para incrementar la tensin sexual. En el hombre las erecciones son menos firmes, se reduce la cantidad de semen, disminuye la intensidad de la eyaculacin, existe menor necesidad de eyacular y se prolonga el periodo refractario, es decir, el espacio de tiempo para lograr una nueva ereccin y emisin de semen. La sexualidad se transforma en sus manifestaciones y motivaciones, si bien el inters sexual permanece se adapta a las condiciones del envejecimiento. Como parte de este proceso se produce agotamiento fsico y psquico, enfermedades fsicas y mentales, prdida de atractivos fsicos, preocupacin por el trabajo o economa y en ocasiones prdida de la pareja. Vargas (2004)77 plantea que existen una serie de ideas y creencias sociales que afectan la vivencia de la sexualidad en esta etapa. Se cree que la vida, el amor y el romance son patrimonio exclusivo de los jvenes, y se idealiza la belleza del rostro y los cuerpos jvenes asociados con atraccin sexual y xito. En este contexto la actividad sexual en las personas mayores es considerada inapropiada y hasta inmoral. Las normas y prescripciones sociales afectan an mas la expresin de la sexualidad en las mujeres en esta etapa en la imagen social predominante la de las abuelitas generalmente asexuadas en el imaginario popular. Sin embargo las mujeres ya liberadas de los temores Asimismo surgen temores a que su cuerpo o desempeo no sea del agrado de los varones. Para los varones, existen mitos que se centran en la importancia de la ereccin del pene para toda actividad sexual, y del coito como una nica forma de sexo real. Entonces en los hombres mayores se acentan los sentimientos de inseguridad por la prdida de la potencia sexual.

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LAGOS, Gloria. Simposium. Mitos y realidades de la sexualidad del adulto mayor. VII Congreso Peruano y V Congreso Latinoamericano de salud sexual y reproductiva. De los silencios privados a las soluciones pblicas , Noviembre 2004.
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VARGAS, Trixsy. Simposium. Mitos y realidades de la sexualidad del adulto mayor. VII Congreso Peruano y V Congreso Latinoamericano de salud sexual y reproductiva. De los silencios privados a las soluciones pblicas Presentacin en power point hecha el da 26 de Noviembre 2004.

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En trminos generales es necesario destacar que en esta etapa se mantienen los sentimientos necesidades y expresiones sexuales, que estar informados sobre los cambios que se pueden presentar en la respuesta sexual, es importante para poder vivir una vejez tranquila, sexualmente activa y satisfactoria. Los aspectos importantes a desarrollar en esta etapa son: Promover el reconocimiento y puesta en vigencia de los derechos sexuales y reproductivos, como parte constitutiva de los derechos humanos y garanta para alcanzar el ms elevado nivel de salud sexual y reproductiva posible. Facilitar el acceso a la informacin de la salud sexual y reproductiva del adulto/a mayor por medio de tecnologa apropiada. Fomentar la autonoma de los/as adultos/as mayores a fin de que puedan valerse por si mismos/as. Fortalecer las capacidades de los adultos/as mayores a fin de puedan brindar apoyo a la educacin en general y a la educacin sexual de los nios y adolescentes de la familia. Brindar informacin sobre la fisiolgicos y emocionales. menopausia y la andropausia: cambios fsicos,

Proveer de informacin referente al ejercicio de la sexualidad en esta etapa de la vida, cuestionando los estereotipos referentes a la experimentacin del placer sexual, sobre todo de la mujer. Fomento del cuidado familiar y comunitario para las personas de edad, eliminando las violaciones y otras agresiones. Proveer informacin sobre el cncer de cuello uterino y el cncer de mama enfatizando en la necesidad del autocuidado y el autoexamen para conservar la salud. Proveer informacin sobre cncer de prstata en los varones y abordar los estereotipos respecto a cuestionamiento de la virilidad asociados al examen (tacto anal) Fomentar el fortalecimiento de la autoestima, el desarrollo de potencialidades y la participacin en diferentes actividades recreativas y culturales.

La familia: La familia es componente fundamental para el desarrollo humano y comunitario, es el mbito donde los procesos de salud y enfermedad tienen su impacto ms significativo, pues ah se inician los hbitos y prcticas para una vida saludable, que luego son complementados en la escuela, permitiendo articular sus fortalezas en beneficio de la comunidad; es as que los paradigmas sembrados en la niez por el padre y la madre, la informacin y educacin en la escuela, familia y comunidad, son una sumatoria de esfuerzos que facilitan que surjan en la familia un estilos de vida saludables para el mejoramiento de la calidad de vida78 El Rol de la familia en el proceso de formacin de la sexualidad y la promocin de la salud sexual y reproductiva es muy importante, ya que ella cuenta con el recurso del afecto para facilitar el crecimiento sano y estable de sus hijos/as.
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MINSA/DGPS. Programa de Familias y Viviendas Saludables. Lima, Octubre del 2004.

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En la vida diaria existen una serie de barreras que encuentra la familia para cumplir con su misin educadora respecto a la sexualidad, la vergenza, el desconocimiento de la sexualidad y el cuerpo, las dificultades en la comunicacin, la manipulacin en nombre del afecto y las relaciones desiguales entre sus miembros, en las que unos pueden tener ms poder que otros. Es importante reconocer que las decisiones de los hijos frente a la sexualidad estn influidas por la orientacin y el ejemplo de los padres o quienes estn en el lugar de ellos. Las personas que se sientes amadas y valoradas son aquellas que tendr conductas de autocuidado de su salud sexual y reproductiva y podrn vivir su sexualidad de una manera satisfactoria segura y responsable. Aspectos a desarrollar: Fomentar vnculos familiares caracterizados por el afecto, la orientacin y proteccin y permitan la autonoma y crecimiento de cada uno de sus miembros, de acuerdo a sus necesidades y expectativas. Promover al interior de la familia la distribucin de actividades y responsabilidades compartidas que permitan a hombres y mujeres el desarrollo de sus potencialidades y la expresin de sus afectos. Incentivar la participacin de todos los miembros de la familia en la toma de decisiones que atae al bienestar de la misma. Educar con equidad a los miembros de la familia en conductas asertivas en relacin a la sexualidad. Propiciar la generacin y prctica de valores intrafamiliares: responsabilidad, solidaridad, equidad y respeto por el otro. Educar en sexualidad por etapas de vida, favoreciendo desde el ejemplo un mejor aprendizaje. Promover la comunicacin directa y clara s como la responsabilidad en la pareja como un factor decisivo en la bsqueda del cuidado de si mismo y del otro. Fomentar las expresiones respetuosas de amor y el derecho a la intimidad. Fortalecer la eliminacin de barreras de informacin sobre salud sexual y reproductiva al interior de la familia, favoreciendo el acceso a fuentes cientficas sencillas y confiables. Rescatar el rol de la familia como institucin que fomenta el compromiso de sus miembros en el ejercicio de sus derechos y responsabilidades en torno a su salud sexual y reproductiva. Respetar la toma de decisiones informadas de los miembros de la familia: varones y mujeres en relacin a las expresiones de su sexualidad. En el caso de los nios pequeos las diferentes formas de expresin de autoerotismo, en los adolescentes y jvenes adems del autoerotismo, el enamoramiento, la opcin de abstinencia y postergacin de inicio sexual as como el inicio sexual responsable y protegido, y la fidelidad mutua en la pareja como medio de conductas sexuales y reproductivas

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saludables. En el caso de los adultos la posibilidad del disfrute de su sexualidad sin riesgos, presin o coercin, as como una maternidad o paternidad satisfactoria y en el caso de los adultos mayores la expresin de diferentes formas de su sexualidad. Favorecer la eliminacin de todas las formas de violencia domstica y violencia basada en gnero al interior de la familia.

La comunidad: El Ministerio de Salud (2004) 79 define la comunidad como el conjunto de personas que comparten una cultura e intereses en un mismo espacio geogrfico. Se ubican tanto en reas urbanas y rurales. La definicin incluyen todas las formas de agrupaciones existentes en la sociedad. Los miembros de la comunidad ganan su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que han sido desarrolladas en el pasado y que pueden ser modificadas en el futuro. Ellos exhiben una conciencia de su identidad como grupo y comparten sus necesidades en un compromiso para satisfacerlas. Para el mejoramiento de la salud en general y la salud reproductiva en particular es importante promover comportamientos y prcticas saludables, que sean efectivas y sostenidas, y por esta razn es necesario poner en accin el sujeto de la salud que es la comunidad. Aspectos a desarrollar: Informar y sensibilizar a la comunidad en relacin al respeto de los derechos sexuales y reproductivos de nios/as, adolescentes, jvenes y adultos/as; promoviendo la vigencia, ejercicio y goce de estos. Contribuir a la valoracin en las diferentes instancias de la comunidad de la importancia de la sexualidad en la vida personal, social y cultural, ofreciendo espacios y condiciones para ejercer los derechos sexuales y reproductivos de cada integrante. Desarrollar un proceso de planificacin participativa que permita recoger las necesidades en cada comunidad en el tema de salud sexual y reproductiva, con la finalidad de identificar, evaluar y priorizar con el involucramiento de la poblacin las principales necesidades en salud sexual y reproductiva segn etapa de vida y plantear posibles soluciones a implementar con involucramiento de los diferentes actores. Este proceso de planificacin participativa debe desarrollarse al interior de las asambleas comunitarias y otros espacios de reunin, aprovechando las redes sociales existentes. Las principales actividades a considerar son:
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Identificacin y anlisis de problemas Identificacin de alternativas de solucin Seleccin de alternativas mas viables Formulacin de medidas de apoyo Monitoreo y evaluacin de la efectividad de las medidas.

MINSA/DGPS. Programa de Municipios y Comunidades Saludables. Lima, octubre del 2004.

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Coordinar y concertar intersectorialmente y multisectorialmente para el establecimiento de un sistema de vigilancia de aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva. Promocin de un sistema de vigilancia ciudadana. Por ejemplo: Promocin de un sistema de vigilancia de la maternidad saludable. Promocin de un sistema de vigilancia de embarazos mas desprotegidos: por ejemplo en la adolescencia, en madres solteras y en mujeres mayores, en zonas urbanas y principalmente rurales Promocin de la cultura del buen trato, relaciones armnicas entre los miembros de la familia y la comunidad. Promover e involucrar a las autoridades municipales, agentes comunitarios (promotores de salud, parteras, vigas de salud) y otros lderes locales en acciones a favor de la salud sexual y reproductiva, reconociendo y revalorando su rol como actores claves para la promocin de la salud. A travs de: Acceso constante a informacin tcnica en salud sexual y reproductiva as como en metodologas participativas a fin de que puedan desarrollar competencias. Estmulos y motivaciones que mejoren la calidad de su trabajo y garanticen la continuidad del mismo. Involucrar a las autoridades y funcionarios municipales en la promocin de la salud sexual y reproductiva facilitando su acceso constante a informacin sobre el tema y a experiencias innovadoras y exitosas, reconociendo e impulsando su rol de liderazgo en estos procesos. Fortalecer los recursos humanos en salud en las organizaciones sociales de base, incluyendo las organizaciones de mujeres, comits de salud, asociacin de padres de familia, asociaciones de vecinos entre otros. A travs de acciones de educacin en salud y en coordinacin con los promotores de salud. Elaborar un directorio y un mapeo de instituciones, organizaciones y recursos de la comunidad en salud sexual y reproductiva. Incorporar el tema de promocin de la salud sexual y reproductiva en la Agenda de las Redes Sociales existentes.

5.2.1. Por Escenarios de intervencin. La vivienda. Los aspectos a desarrollar a fin de que una vivienda se incorpore a la promocin de la salud sexual y reproductiva son: Promover la separacin de espacios para dormir entre la pareja, los nios y adolescentes. Promover la separacin de espacios para dormir diferenciados por sexo en la adolescencia. Promover la separacin de espacios para dormir diferenciados para adolescentes y nios/as.

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Promover espacios que garanticen privacidad en diferentes momentos del aseo y muda de ropa. Fomentar viviendas y entornos seguros que disminuyan la posibilidad de violencia externa (violaciones sexuales) a los componentes de la familia. Propiciar espacios y ambientes saludables para los miembros de la familia. Promover el acceso a los espacios recreativos.

Asimismo:

Las Instituciones Educativas. Los aspectos a desarrollar a fin de que una Institucin Educativa se incorpore a la promocin de la salud sexual y reproductiva son: Promover la incorporacin de contenidos sobre sexualidad, salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos en las sesiones educativas, acordes a las necesidades, edad y sexo de los alumnos. Partiendo de un diagnstico de necesidades de aprendizaje de los alumnos, elaborando un plan de trabajo y las guas de las sesiones educativas, que debern desarrollarse con metodologa participativa, incidiendo en la comunicacin oral y la resolucin de problemas. Las sesiones educativas sobre sexualidad, salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos deberan tener como objetivos centrales: Acceso constante a informacin tcnica en salud sexual y reproductiva as como en metodologas participativas a fin de que puedan desarrollar competencias. Facilitar la expresin de las diferentes inquietudes y preocupaciones de los alumnos/as referidas a la sexualidad. Potenciar sus capacidades hacindolos responsables de su salud fsica, psicosocial, salud sexual y reproductiva y de su vida en general. Favorecer actitudes de solidaridad, tolerancia y aceptacin del otro y el desarrollo de la capacidad de respetar y promover la equidad entre varones y mujeres. Contribuir al desarrollo de sujetos crticos, capaces de identificar y cuestionar estereotipos y prescripciones sobre las manifestaciones de la sexualidad y las formas de ser varn y mujer permitidos socialmente. Promover a travs de la participacin activa de los alumnos en el aula (proponiendo temas, y normas que los rijan); el desarrollo de la autoestima y habilidades psicosociales como negociacin, toma de decisiones y comunicacin asertiva; indispensable para el ejercicio de una sexualidad responsable y segura. Fomentar la conciencia en los diferentes grupos de la importancia de la solidaridad y el respeto a las escolares embarazadas a fin de estimularlas a seguir estudiando y no abandonar la escuela.

Fomentar procesos de capacitacin a los docentes, especialmente a los tutores que contemplen: Aspectos informativos sobre psicologa evolutiva, sexualidad, salud sexual y reproductiva, derechos sexuales y reproductivos, as como desarrollo de

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habilidades para la vida, incluida la autoestima, negociacin, comunicacin asertiva y toma de decisiones. Metodologas participativas que faciliten a los alumnos hagan suyos los conocimientos de acuerdo a sus vivencias, inquietudes y necesidades. Aspectos vivenciales que les permita conectarse con sus propias sentimientos y experiencias a fin de propiciar una mayor empata con la vivencia de los/as alumnos/as y permitirles identificar y cuestionar algunas actitudes. Aspectos informativos sobre democracia y coparticipacin en el aula como polticas favorables al autocuidado de la salud y la ciudadana de los alumnos y la propia. Aspectos de monitoreo y evaluacin a todas las acciones. Sensibilizacin e informacin a las asociaciones de padres y madres de familia sobre el desarrollo psicosexual de los/as nios/as y adolescentes, la salud sexual y reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos as como la importancia de su rol como padres y madres en la formacin y educacin sexual de sus hijos/as, favoreciendo procesos de desarrollo de habilidades que les permita a su vez generar habilidades para la vida en sus propios hijos/as. Promover la capacitacin conjunta entre nios/as adolescentes y adultos significativos: maestros/as, padres y madres. Promover el entrenamiento de promotores escolares y lderes juveniles en temas vinculados a la sexualidad y la salud sexual y reproductiva as como en metodologas participativas a fin de que puedan desarrollar acciones de informacin y orientacin a sus pares. Implementar los lugares de escucha al interior de las escuelas, como espacios privilegiados que promueven comportamientos y prcticas de vida saludable, a travs del fortalecimiento de factores protectores y promoviendo decisiones informadas y autnomas respecto a la sexualidad y la salud sexual y reproductiva. Estos lugares de escucha estaran atendidos por profesores tutores y promotores escolares entrenados a fin de poder brindarles orientacin y en caso de as requerirlo derivarlos a los proveedores del centro de salud con el que se coordine. Sensibilizar a los medios de comunicacin a fin de que puedan convertirse en aliados en la promocin de la salud sexual y reproductiva en la comunidad. Promover que la infraestructura de las escuelas garantice condiciones de seguridad para el adecuado desarrollo de la salud sexual y reproductiva de las alumnas y alumnos. Favorecer que los locales de las instituciones educativas puedan ser utilizadas los fines de semana a fin de convertirse en espacios de recreacin y ejercicio del deporte, tanto para los propios alumnos como otros nios/as y adolescentes de la comunidad.

El municipio. Los aspectos a desarrollar a fin de que un Municipio se incorpore a la promocin de la salud sexual y reproductiva son: Diagnostico participativo sobre salud sexual y reproductiva local (con nfasis en la maternidad segura y saludable), involucrando a principales actores sociales de la comunidad.

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A partir del diagnstico, en coordinacin con el rea municipal respectiva y en el marco del convenio con el centro de salud y organizaciones de base e involucrando a otros actores relevantes de la comunidad se procedera a desarrollar estos planes de intervencin. Estos planes requieren mnimamente: 1. Capacitacin a las mujeres y varones de las organizaciones sociales de base mas representativas de la comunidad (vaso de leche, comedores populares, comits de salud, asociacin de vecinos entre otros) sobre la sexualidad y la salud sexual y reproductiva segn etapas de vida y la importancia de su rol en el autocuidado de su salud y de los miembros de su familia. 2. Difusin de mensajes educativos sobre el tema, a travs de la radio local y los altoparlantes del distrito. 3. Capacitacin a funcionarios y personal de los municipios sobre salud sexual y reproductiva y derechos sexuales y reproductivos 4. Participacin en las diferentes mesas de concertacin existentes, colocando el tema de salud sexual y reproductiva. 5. Promocin de campaas de sensibilizacin a la poblacin sobre temas ejes en salud sexual y reproductiva, utilizando medios artsticos culturales en fechas claves. 6. Participar en la elaboracin de los presupuestos participativos y proponer se incluya una partida para la promocin de la salud sexual y reproductiva.

Promover y fortalecer a nivel distrital sistemas de vigilancia comunitaria. De la maternidad saludable. De embarazos ms desprotegidos: por ejemplo en la adolescencia, en madres solteras y en mujeres mayores, en zonas urbanas y principalmente rurales. De todas las formas de violencia, especialmente la domstica y sexual

Coordinar el control de locales pblicos que funcionan como discotecas clandestinas y que expenden licor y otras drogas a menores. Desarrollar programas de maternidad saludable que impliquen: identificacin de gestantes, orientacin sobre la importancia del control prenatal en el centro de salud, informacin sobre el parto y los cuidados del embarazo, parto y puerperio, as como del recin nacido en el hogar. Es importante que estos programas se desarrollen para mujeres adultas y para adolescentes de manera independiente respetando las caractersticas de la cultura adolescente. Promover la utilizacin de espacios y el establecimiento de convenios con Institutos, Escuelas de Arte, para el desarrollo de actividades recreativas y culturales artsticas para adolescente y jvenes organizados que pudieran adems desarrollar acciones de sensibilizacin a la comunidad. Promover que las bibliotecas municipales incorporen publicaciones sobre los temas de sexualidad y salud sexual y reproductiva, en formatos sencillos y cortos.

Desarrollar actividades artsticas culturales dirigidas a nios/as y adolescentes as como actividades educativas sobre temas de sexualidad con metodologas activas y participativas como teatro, video forum, cine forum entre otros.

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El centro laboral. Los aspectos a desarrollar a fin de que un Centro Laboral se incorpore a la promocin de la salud sexual y reproductiva son: Diagnstico participativo sobre necesidades de aprendizaje sobre salud sexual y reproductiva sexualidad y

A partir del diagnostico, proceder a desarrollar planes de intervencin. Estos planes requieren mnimamente: 1. Capacitacin a los/as trabajadores sobre la sexualidad, la salud sexual y reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos en un tiempo reglamentado legalmente en el horario laboral. 2. Si tuviera cuna o guardera para los hijos de los trabajadores, capacitar a los responsables del cuidado sobre el desarrollo psicosexual de los nios/as y la importancia del vnculo afectivo promoviendo la acciones de estimulacin temprana. 3. Insertar en las actividades recreativas por vacaciones escolares, talleres formativos sobre sexualidad para los hijos/as de los trabajadores, atendiendo a sus intereses y necesidades. 4. Ofrecer charlas informativas opcionales a los trabajadores sobre temas detectados de inters en el diagnostico.

Promover la importancia de adecuadas condiciones de trabajo en la salud fsica y mental de las personas. Promover en el personal de la organizacin la utilizacin de las vacaciones, como un espacio para descansar fsica y mentalmente y disfrutar con la familia y amigos. Fomentar el cumplimiento de normas legales que protegen el ejercicio de la maternidad saludable para mujeres y varones en el pas (permisos para asistir a los controles prenatales, lactancia materna, descansos, etc). Promover la eliminacin de todas las formas de discriminacin en el trabajo (discriminacin sexual, discriminacin por ser portador del VIH, entre otras) Fomentar acciones de informacin sobre distintas formas de acoso sexual y Propiciar el reconocimiento de todas las formas de violencia en el trabajo y promover acciones para su denuncia, sancin y erradicacin.

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VI.

INDICADORES DE CAMBIO DE COMPORTAMIENTO

___________________________________________________________________
A continuacin hacemos algunas propuestas de indicadores de proceso por etapas de la vida y por escenarios que podran utilizarse para hacer el seguimiento de las diferentes acciones llevadas a cabo en la promocin de la salud sexual y reproductiva.
Etapas de la vida y escenarios Niez ( 0 9 aos) Indicador N de nios/as pre-escolares que reconocen sus genitales con nombre propio N de nios/as que conocen sobre las diferencias sexuales, el aparato reproductor y el ciclo reproductivo, segn su edad y sus intereses % de adolescentes que conocen sobre el ciclo reproductivo, y mtodos anticonceptivos incluyendo el condn. % de adolescentes varones y mujeres que reportan conversar con sus parejas sobre las relaciones sexuales % de adolescentes que tomaron una decisin informada para el inicio de sus relaciones sexuales % de adolescentes que usan mtodos anticonceptivos en su primera relacin sexual % de adolescentes que nombran y explican el significado de sus derechos sexuales y reproductivos % de adolescentes que conocen y manejan tcnicas de toma de decisiones, negociacin y comunicacin asertiva. % de adolescentes que participan en asociaciones o grupos juveniles Gestante y madre adolescente % de gestantes adolescentes que conocen y participan activamente en sus controles prenatales % de gestantes y/o madres adolescentes que continan sus estudios % de gestantes que conocen la importancia de la vacuna antitetnica para el desarrollo de un embarazo saludable y seguro % de madres adolescentes que dan de lactar a sus bebs los primeros seis meses Edad adulta (20 a 59 aos) % de hombres y mujeres que nombran y explican el significado de sus derechos sexuales y reproductivos % de hombres y mujeres que conocen y tiene una actitud positiva para el uso de mtodos anticonceptivos para planificar su familia % de hombres que participan en la crianza de los hijos y las labores domsticas % de mujeres que conocen y valoran el examen de papanicolaou anual y el examen de mama, para el cuidad de su salud sexual y reproductiva % de mujeres que conocen sus derechos sexuales e identifican las instituciones que prestan ayuda en casos de acoso sexual y violacin sexual % de hombres y mujeres que aceptan diferentes formas de expresar la masculinidad y la feminidad

Adolescencia (10 a 19 aos)

Gestantes % de gestantes que conocen la importancia y participan activamente en sus cuidados prenatales % de gestantes que conocen la importancia de la vacuna antitetnica para el desarrollo de un embarazo saludable y seguro

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 Adulto mayor (60 a ms aos).

% de gestantes que desarrollan actividades de estimulacin prenatal. % de mujeres que planificaron su embarazo o que decidieron salir embarazadas % de madres que dan de lactar a sus bebs los seis primeros meses

% de adultos/as mayores que nombran y explican el significado de sus derechos sexuales y reproductivos % de adultos mayores que tiene informacin completa sobre la menopausia y la andropausia % de mujeres que conocen sus derechos sexuales e identifican las instituciones que prestan ayuda en casos de acoso sexual y violacin sexual % de mujeres mayores que conocen, valoran y llevan a cabo el examen de Papanicolaou anual y el despistaje precoz de cncer de mama para el cuidado de su salud sexual y reproductiva % de varones mayores que conocen, valoran y llevan a a cabo el examen de prstata para el cuidado de su salud sexual y reproductiva % de varones y mujeres mayores que inician actividades sociales, intelectuales y artsticas % de familias que participan en sesiones educativas relacionadas al ejercicio de una adecuada salud sexual y reproductiva. % de familias sensibilizadas para el desarrollo de un plan de vida familiar. % de jefes de hogar que participan en sesiones educativas con temas referidos a los derechos sexuales y reproductivos. % de adultos en la familia que participan en sesiones educativas referidos a temas de promocin de una cultura de paz y buen trato. % de familias de generan y practican valores intrafamiliares como la solidaridad, equidad y respeto por el otro. % de familias que tienen acceso a la informacin confiable en salud sexual y reproductiva % de familias con prcticas asertivas en relacin a la sexualidad de sus miembros % de viviendas con espacios que garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales de los adultos, de acuerdo a sus diferentes costumbres % de viviendas que han acondicionado espacios separados para dormir entre la pareja, los nios y adolescentes. % de escuelas que desarrollan sesiones educativas sobre sexualidad y salud sexual y reproductiva % de escuelas que favorecen la conformacin de consejos estudiantiles que participen activamente en las decisiones que ataen al bienestar de la comunidad educativa % de escuelas que desarrollan talleres de capacitacin para profesores sobre psicologa evolutiva, sexualidad, salud y derechos sexuales y reproductivos % de escuelas que desarrollan charlas informativas sobre desarrollo psicosexual de los nios/as y adolescentes, a los padres de familia % de pares promotores y tutores entrenados en temas de sexualidad y salud sexual y reproductiva % de lugares de escucha sobre salud integral y salud sexual y reproductiva funcionando

Familia

Vivienda

Escuela

Municipio % de municipios que desarrollan sistemas de vigilancia comunitaria sobre maternidad saludable, embarazos desprotegidos , prevencin de violencia % de bibliotecas municipales que incorporan publicaciones sobre temas de

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Centro Laboral

sexualidad y salud sexual y reproductiva % de actividades artsticos culturales sobre el tema que se desarrollan desde la municipalidad % de casas maternas de espera con gestin comunitaria N de polticas pblicas generadas por el gobierno regional y/o local % de centros laborales que cumplen en el permiso de una hora para controles prenatales y lactancia de las gestantes y madres. % de centros laborales que desarrollan acciones de capacitacin sobre sexualidad, salud sexual y reproductiva as como derechos sexuales y reproductivos. % de centros laborales que desarrollen acciones de capacitacin en el fomento de una cultura de paz y buen trato. % de centros laborales con cuna o guardera que capacitan a su personal sobre desarrollo psicosexual y sociafectivo de los nios/as

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VII.

ANEXOS
Anexo N 1 Marco Legal

___________________________________________________________________

Los dispositivos legales se enmarcan en acuerdos internacionales asumidos por nuestro pas, como:

y compromisos

Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. CEDAW 1981.Aprobada por el Per en 1982. Convencin sobre los Derechos del Nio de 1990. Aprobada por el Per en 1990. Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la mujer (Belem do Par) de 1994. Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo celebrada en el Cairo 1994. Renovacin de los acuerdos de la Asamblea de Poblacin y Desarrollo celebrada en el Cairo, 2004. Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing 1995. Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud. Otawa 1986 Segunda Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. Adelaida 1988 Tercera Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. Sundsvall 1991 Cuarta Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. Yakarta 1997 Quinta Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. Mxico 2000 Declaracin del Milenio. Objetivos y Metas del Milenio. 2004

Asimismo en los lineamientos de poltica sectorial, las prioridades nacionales de salud y las estrategias sanitarias nacionales del Ministerio de Salud y rganos rectores: Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud. Resolucin Suprema N 014-2002-SA que aprueba los Lineamientos de Poltica Sectorial para el periodo 2002-2012 y los Principios Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial para el quinquenio agosto 2001-Julio 2006. Resolucin Ministerial del Ministerio de Salud N 729 2003, que aprueba el documento La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial del Ministerio de Salud N 774-2004-MINSA, que aprueba las Estrategias Sanitarias Nacionales.

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VIII. BIBLIOGRAFA ___________________________________________________________________

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