PUNTOS DE AUSCULTACION CARDIACA -Foco artico: borde esternal superior derecho. -Foco pulmonar: 3er espacio intercostal izquierdo.

-Foco tricuspdeo: 4to espacio intercostal izquierdo. -Foco mitral: 5to espacio intercostal izquierdo. *Es importante que los ubiques en una imagen de trax para una mejor comprensin.. un cordial saludo*

Tcnicas de exploracin

Trax posterior y pulmones Iniciar la exploracin con el paciente sentado; examinar el trax posterior y los pulmones. Inspeccin 1. Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformacin estructural. 2. Observar la simetra del trax posterior y su posicin y movilidad durante la respiracin. (Ver si hay abltamiento o retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin o deterioro del movimiento respiratorio.) 3. Observar el dimetro anterosposterior en relacin con el lateral del trax. 4. Normalmente el trax es simtrico; durante la respiracin se mueve con facilidad y sin deterioro. No hay abultamiento ni retraccin de los espacios intercostales.

5. La relacin del dimetro anteroposterior (AP) del trax con el lateral es aproximadamente de 1:2. Palpacin

1. Palpar el trax posterior con el paciente sentado; identificar reas de hipersensibilidad, masas o inflamacin. 2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetra, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posicin de las vrtebras. 3. Para valorar la excursin respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vrtebra con las manos paralelas a la dcima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensin y ver la simetra de las manos. 4. Producir frmito bucal y tctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla).

a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar reas simtricas de los pulmones con la mano en copa. b) Observar cualquier rea de aumento o disminucin del frmito. c) Si el frmito es dbil, pedir al paciente que hable ms alto y con voz ms profunda. 5. No debe haber hipersensibilidad a la palpacin; el movimiento del trax debe ser simtrico y sin retraso ni deterioro. 6. En la parte posterior, el frmito suele ser uniforme en todos los campos pulmonares.

Puede estar aumentado cerca de los grandes bronquios.

Puede estar disminuido o no existir en la parte anterior y posterior cuando disminuye el sonido de la voz, si la posicin no es erecta o hay estructuras subyacentes o exceso de tejido.

Es necesario diferenciar las diversas causas normales de aumento o disminucin del frmito de las patolgicas.

Percusin

Igual que la palpacin, el trax posterior se percute con el paciente sentado. 1. Percutir reas simtricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escpulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las lneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusin anormal. 4. Para el movimiento diafragmtico, percutir colocando el dedo pleximtrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escpula derecha. a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiracin; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo, b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al mximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia. c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centmetros.

d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del trax. Durante la respiracin normal, el borde ms bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la dcima apfisis espinosa torcica.

Auscultacin

Ayuda a valorar el flujo de[ aire a travs de los pulmones, la presencia de lquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones. 1. Sentar al paciente derecho.* 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco ms profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilacin.) 3. Colocar el estetoscopio en las mismas reas de la pared torcica que se percutieron, y escuchar una inspiracin y espiracin completa en cada rea. 4. Comparar reas simtricas de manera metdica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro: *Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el trax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares. Normalmente, durante la percusin hay resonancia en reas simtricas del pulmn. El ruido de la percusin puede alterarse por mala percusin, exceso de tejido o ambos, Ruidos respiratorios Durante la auscultacin, los ruidos respiratorios varan segn la proximidad de los grandes bronquios.

a) Son ms intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior. b) Son ms suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvolos. La duracin de los ruidos respiratorios vara con la inspiracin y la aspiracin. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarn los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)

Trax anterior y pulmones (El paciente debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.) Inspeccin 1. Inspeccionar el trax para observar alguna deformacin estructural. 2. Observar el ancho del ngulo costal. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiracin, cualquier abultamiento o retraccin de los espacios intercostales en la respiracin, el uso de los msculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiracin y msculos abdominales en la espiracin). 4. Observar cualquier asimetra del movimiento de la pared del trax durante la respiracin. 5. El ngulo en la punta del esternn se mide por los bordes costales derecho e izquierdo y la apfisis xifoides. Normalmente es menor de 90. 6. Normalmente el trax es simtrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiracin. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales.

Palpacin

(Tiene los mismos fines al examinar el trax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensin del movimiento diafragmtico, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetra y grado de expansin cuando el paciente inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frmitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazn, hgado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frmito.) 3. Comparar reas simtricas, 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario. Percusin

1. Con los brazos del paciente descansando cmodamente a los lados, se percute el trax anterior y lateral. Comenzar abajo de las clavculas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto. 2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortige la vibracin. Continuar hacia abajo sealando el espacio intercostal en que se escucha la matidez heptica a la derecha y la cardiaca a la izquierda. 3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. 4. En el lado izquierdo se produce un ruido timpnico sobre la cmara gstrica de aire, un poco ms abajo del punto de la matidez heptica a la derecha. 5. La percusin sobre el corazn producir un ruido mate. En el lado derecho se percutir el borde superior del hgado, que produce una nota mate.

Puntos de Auscultacin

Escuchar en la parte anterior y lateral del trax la distribucin de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio. La auscultacion se hara de izquierda a derecha en forma de zig-zag y de forma descendente.

1.
Auscultacin pulmonar: El paciente inspira y espira siguiendo las indicaciones del mdico, que colocar la campana o membrana alternativamente a cada lado de la columna vertebral, hacia el costado y en la zona anterolateral derecha del trax (en la izquierda los ruidos cardiacos ahogan los pulmonares), y sobre ambas clavculas. Auscultacin cardiaca: El paciente, sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del mdico. La membrana se coloca en la punta del esternn, por debajo de la articulacin de ambas clavculas con este y a la altura aproximada del pezn, puntos donde se oyen mejor respectivamente las vlvulas tricspide, pulmonares y artica y mitral. En algunos casos se oye mejor con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. Auscultacin digestiva:

Se

escuchan

los

movimientos

intestinales

por

cuadrantes.

Otras auscultaciones: Adems de las anteriores, las ms frecuentes, a veces se deben auscultar las cartidas (las arterias que llevan la sangre a la cabeza) o las femorales (las arterias que llevan la sangre hacia los miembros inferiores), para descartar estrecheces en

Indicar al

paciente el procedimiento a realizar y solicitar su consentimiento, recuerde que el trax debe estar desnudo.

2.

Colocar al paciente en el borde de la cama con los pies colgando, palmas de las manos sobre sus piernas, espalda recta y cuello ligeramente flexionado.

3.

Solicitar al paciente que evite hablar durante la auscultacin, y solamente lo haga cuando el mdico as lo indique, ya que ello interfiere con la interpretacin de los sonidos adems de resultar incmodo para el explorador

4.

Iniciar auscultando la cara anterior del trax en los siguientes puntos: a).- zona traqueal o esternal superior b).- segundo espacio intercostal derecho y luego el izquierdo

5.

Continuar la auscultacin en las regiones laterales

6.

En cara posterior se debe reconocer y auscultar los siguientes puntos, siempre de manera alterna y comparativa entre un hemitrax y otro, siguiendo la tcnica del zig-zag a). pices pulmonares b).Regin Interescapulovertebrales c). Bases pulmonares

Dr. Eduardo Camacho Contreras Dr. Jos Luis Rodrguez Dr. Enrique Pineda Larios

las mismas. SIMBOLOGIA DE LA PRACTICA SONIDOS PULMONARES

SONIDO Soplo Traqueal Soplo Bronquial

ZONAS DE AUSCULTACION Zona de proyeccin de la trquea Segundo espacio intercostal derecho e izquierdo Regiones costales pices pulmonares Bases pulmonares Regin esternal superior Regin interescapulovertebral Bases pulmonares

SIMBOLOGIA

Murmullo Vesicular Murmullo Broncovesicular Estertores

Sibilancias

Vrtices pulmonares Cara anterior del trax Zona traqueal Cara anterior y posterior de trax Zona traqueal Segundo espacio intercostal derecho e izquierdo

Roncus

Estridor

GENERALIDADES La auscultacin es el mtodo semiolgico bsico en el examen fsico de los pulmones. Para llevarla acabo, el examinador se coloca atrs del paciente, quien no debe forzar la cabeza ni inclinar excesivamente el tronco. De igual modo debe permanecer con el trax desnudo y respirar de manera pausada y profunda, con la boca entreabierta y sin hacer ruido. La auscultacin se realiza en la cara anterior, regiones laterales y cara posterior del trax.

CLASIFICACION DE RUIDOS PULMONARES 1. Ruidos Normales: a). Ruido traqueal b). Respiracin bronquial c). Murmullo vesicular d). Respiracin broncovesicular 2. Ruidos Anormales

a). Discontinuos: Estertores Secos: a). Sibilantes Estertores Humedos: a). Finos (pequeas burbujas) b). Gruesos (medianas y grandes burbujas) b). Continuos Roncus Sibilancias Estridor 2. Ruidos vocales a). Egofona b). Pectoriloquia
1. Ruidos Respiratorios Normales a). Soplo Traqueal -Muestra dos componentes: inspiratorio y espiratorio -Es audible en la regin donde se proyecta la trquea y regin esternal. -Es originado por el paso del aire a travs de la hendidura gltica y la propia trquea -El componente inspiratorio es soplante, despus del cual hay un corto intervalo de silencio que lo separa del componente espiratorio, mas fuerte y mas prolongado

b). Roncantes

b). Soplo bronquial -Corresponde al ruido traqueal audible en la zona donde se proyectan los bronquios de mayor calibre, en la cara anterior del trax y proximidades del esternn -Es muy similar al ruido traqueal, del cual se distingue solo por su componente espiratorio menos intenso

c). Murmullo vesicular

-Los ruidos respiratorios que se escuchan en la mayor parte del trax se deben a la turbulencia del aire circulante al chocar contra las partes salientes de las bifurcaciones bronquiales y al pasar de una cavidad a otra de dimetro diferente, como de los bronquiolos a los alveolos y viceversa -El componente inspiratorio es mas intenso, duradero y de tonalidad mas alta que el componente espiratorio -El murmullo vesicular es un sonido mas dbil y suave que la respiracin bronquial -Este sonido se escucha en bases, vrtices y regiones costales del trax

d). Murmullo broncovesicular -En este sonido se suman las caractersticas de la respiracin bronquial con las del murmullo vesicular -La intensidad y la duracin de la inspiracin y espiracin son de igual magnitud, ambas son mas fuertes que el murmullo vesicular -Se escucha predominantemente en la regin interescapulovertebral

2. Ruidos Respiratorias Anormales Discontinuos -Corresponden a los estertores, lo cuales son ruidos audibles en la inspiracin o espiracin, superpuestos a los ruidos respiratorios normales. Hay dos tipos:

a). Estertores finos -Se producen por la abertura secuencial de las vas areas cuando existe lquido o exudado presentes en el parnquima pulmonar -Se escucha en ambos tiempos de la respiracin -Se modifican con la tos -Pueden compararse al ruido producido por el roce de un puado de cabellos junto al odo -Se escuchan principalmente en zonas pulmonares sometidas a influencia de la fuerza de gravedad (bases pulmonares)

b). Estertores gruesos -Se originan por la abertura y cierre de las vas areas que contienen secreciones viscosas y espesas (bronquitis crnica o bronquiectasias) -Son mas graves y de mayor duracin que los estertores finos

-Se modifican con la tos y se pueden escuchar en todas las regiones del trax, pero principalmente en bases pulmonares

3. Ruidos Respiratorios Anormales Continuos a). Roncus -Son ruidos graves e intensos que se originan por la vibracin de las paredes bronquiales y del contenido gaseoso cuando hay estrechamiento en estos conductos, por espasmo, edema de la pared o presencia de secreciones adheridas a las paredes de la va respiratoria. -Ocurren en la inspiracin y espiracin -Son fugaces, cambiantes y aparecen y desaparecen en breves periodos

b). Sibilancias -Son ruidos agudos originados por el paso del aire a travs del rbol traqueobronquial que han disminuido su calibre por obstruccin o constriccin -Aparecen en la inspiracin y espiracin -Generalmente son mltiples y diseminadas por todo el trax -Se auscultan principalmente en la regin de los pices pulmonares y cara anterior de trax -Caractersticos del asma -Cuando las sibilancias son circunscritas a determinada regin indican la presencia de obstruccin parcial por neoplasia o cuerpo extrao

c). Estridor -Es un ruido agudo y sibilante producido por obstruccin parcial de la laringe o la traquea y puede deberse a difteria, laringitis aguda, cncer larngeo y estenosis traqueal -Se ausculta en la zona traqueal y esternal superior

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenmenos sonoros que produce la respiracin se originan en dos estructuras fundamentales: las vas areas (laringe, trquea y bronquios) y los alvolos pulmonares.

Murmullo vesicular (respiracin alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiracin y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del trax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares. Respiracin bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior. Respiracin broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre spero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares. RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:

y ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o hmedos y SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los bronquios

Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiracin. Se produce por obstruccin (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secrecin se modifica con la tos (bronquitis, asma) Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiracin. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeo calibre (asma) Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal

y HUMEDOS: debidos al paso de aire a travs de bronquios y alvolos ocupados por secreciones (exudado, transudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiracin.

Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por lquido. Se auscultan en inspiracin (edema agudo de pulmn, neumona lobular, infarto de pulmn). A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-lquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)

y FROTES PLEURALES: implican inflamacin de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torcica.