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Organizao Pan-Americana da Sade

Escritrio Regional para as Amricas da

MINISTRIO DA SADE

Organizao Mundial da Sade

525 Twenty-third St. N.W., Washington, D.C. 20037 Tel: 202.974.3000 Fax: 202.974.3724 E-mail: chaparrc@paho.org E-mail: lutterch@paho.org www.paho.org

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas
Organizao Pan-Americana da Sade
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Organizao Mundial da Sade

Braslia - DF 2011

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

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Escritrio Regional para as Amricas da

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Organizao Mundial da Sade

Braslia - DF 2011

Organizao Pan-Americana da Sade Alm da Sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas. Washington, D.C.: OPS 2007 I. Ttulo 1. RECM-NASCIDO 2. CUIDADO DA CRIANA 3. NUTRIO INFANTIL, FISIOLOGIA 4. DESENVOLVIMENTO INFANTIL 5. PARTO, OBSTTRICO NLM WS420 Todos os direitos reservados. Este documento pode ser revisado, resumido, citado, reproduzido ou traduzido livremente, em parte ou em sua totalidade, com o devido crdito OPS, mas no pode ser vendido ou ter outro uso relacionado com fins comerciais. A verso eletrnica deste documento pode ser obtida em: www.paho.org. As ideias apresentadas neste documento so de responsabilidade de seus autores. Todas as precaues razoveis foram tomadas pelos autores para verificar as informaes contidas nesta publicao. Todo pedido de informao sobre este documento e/ou outras publicaes da Unidade de Sade da Criana e do Adolescente, Sade Familiar e Comunitria, FCH/CA, deve ser dirigido a: Sade da Criana e do Adolescente rea de Sade Familiar e Comunitria Organizao Pan-Americana da Sude 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, DC 20037-2895 www.paho.org. Citao recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Alm da sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas. Organizao Pan-Americana da Sade: Washington D.C., dezembro de 2007. Original em Ingls. Traduo e reviso: Felipe Minor e Guilherme Giugliani Reviso tcnica: Elsa Regina Justo Giugliani, Lilian Cordova do Esprito Santo e Fernanda Peixoto Cordova Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL), POPPHI, (http://www.pphprevention.org/job_aids.php) e A Book for Midwives, Hesperian Foundation (http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php).

Ttulo original: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition, health and development. 2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno SAF Sul, Trecho 2, Lotes 05/06, Edifcio Premium, Torre II, Sala 01 CEP: 70070-600, Braslia DF Tels: (61) 3306 8070/8032 Fax: (61) 3306 8023 E-mail: crianca@saude.gov.br Home page: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1251 Traduo: Felipe Minor e Guilherme Giugliani Reviso tcnica: Elsa Regina Justo Giugliani Lilian Cordova do Esprito Santo Fernanda Peixoto Cordova Colaboradores: Cristiane Madeira Ximenes Cristiano Francisco da Silva Anderson da Costa Neres Diagramao: Luiz Fellipe Ferreira Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL), POPPHI, e A Book for Midwives, Hesperian Foundation. Editora MS Normalizao: Mrcia Cristina Tomaz de Aquino Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 50p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 978-85-334-1774-8 Traduo de: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios / Camila Chaparro y ChessaLutter; Organizacin Panamericana de la Salud. 1. Recm-nascido (RN). 2. Assistncia ao parto. 3.Cuidado do lactente. I.Chaparro, Camila. II. Lutter, Chessa. III. Ttulo. IV. Srie. CDU 618.6 ______________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0041 Ttulos para indexao: Em ingls: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition. Em espanhol: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios.

Tabela de contedo
Introduo ............................................................................................................................................1 1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo ..........................................................4 Recomendao para a prtica ...........................................................................................................4 1.1 Histria sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical e prticas atuais ..................5 1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical e determinantes da transfuso placentria .............................................................................................5 1.3 Benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo umbilical ..........................................8 1.4 Benefcios no longo prazo do clampeamento tardio do cordo: nveis de ferro no lactente.......10 1.5 Status de ferro na infncia e desenvolvimento: nfase na preveno .........................................13 2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido ..............................................................................16 Recomendao para a prtica .........................................................................................................16 2.1 Benefcios imediatos do contato pele-a-pele ............................................................................16 2.2 Benefcios no longo prazo do contato pele-a-pele logo aps o parto ........................................18 3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto .............................................................19 Recomendao para a prtica .........................................................................................................19 3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo aps o parto ...............21 3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo .................................................................22 4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexo dos servios de sade e partos domiliciares ....................................................................................................................................24 4.1 Consideraes contextuais: prticas atuais de ateno ao parto nos estabelecimentos de sade e no domiclio ...........................................................................................................................25 4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas integrais de ateno ao parto .......28 4.2.1 Aumentar o acesso a informaes cientficas que apoiem prticas baseadas em evidncias ...29 4.2.2 Identificar os requisitos necessrios para a implementao das prticas recomendadas ...29 4.2.3. Estabelecimento e comunicao de polticas e guias locais, regionais e nacionais para a implementao das prticas recomendadas ....................................................................30 4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal .......................30 4.2.5 Organizao dos servios que realizam partos.................................................................32 4.2.6 Monitoramento e avaliao ............................................................................................32 5. Concluses .....................................................................................................................................33

IV

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas ....................34 Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes ....................................37 Referncias ..........................................................................................................................................40 Recursos adicionais e websites .............................................................................................................48

Quadro 1: Figura 1: Figura 2: Tabela 1: Quadro 2: Tabela 2: Figura 3: Figura 4. Tabela 3: Tabela 4:

Manejo ativo do primeiro perodo do parto para a preveno da hemorragia ps-parto ....3 Passos naturais da transfuso placentria ...........................................................................6 Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placentria ..................................................................................................................................7 Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo umbilical para os recm-nascidos (a termo, pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes ......8 Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando se retarda o clampeamento do cordo umbilical .............................................................................................10 Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demogrficas e Sade ......................................................................11 Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical.................................................................12 Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico de um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos at a adolescncia ..............15 Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu recm-nascido logo aps o parto .....................................................................................17 Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 pases que somam 90% das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obteno de cobertura universal com intervenes individuais ..................................................................................................20 Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o lactente ...........................................................................................................................21 Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia materna, neonatal e infantil, sade e nutrio ..........................................................................................................................26 Aes necessrias para assegurar a implementao das prticas essenciais de ateno ao parto ...............................................................................................................................31

Tabela 5: Figura 5: Quadro 3:

Agradecimentos

Este documento foi escrito por Camila Chaparro e Chessa Lutter (Organizao Pan-Americana da Sade). Os autores agradecem s seguintes pessoas, por sua valiosa contribuio: Wally Carlo (Universidade do Alabama em Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade/Bolvia), Kathryn Dewey (Universidade da Califrnia, Davis), Leslie Elder (Save the Children/ Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organizao Mundial da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Judith Mercer (Universidade de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organizao Mundial da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Patrick Van Rheenen (Centro Mdico Universitrio de Gronigen, Pases Baixos) e Steve Wall (Save the Children/Saving Newborn Lives). Tambm agradecem a Yehuda Benguigui e Ricardo Fescina (Organizao Pan-Americana da Sade) por seu apoio durante a elaborao deste documento.

VI

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Introduo
A combinao das prticas recomendadas neste documento nica, na medida em que supera a linha de diviso entre a ateno materna e neonatal e, desta maneira, pretende contribuir ao objetivo da ateno contnua s mes e recm-nascidos.

Na atualidade, sabe-se que o parto e o perodo ps-parto imediato so perodos de especial vulnerabilidade tanto para a me quanto para o recm-nascido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas aps o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes neonatais e 45% das mortes maternas. Por essa ra1,2

todas as mortes de menores de cinco anos) ofereceu a oportunidade para destacar vrias prticas simples, baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto, que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos recm-nascidos esquecidos durante o parto e perodo ps-parto.3 Contudo, enquanto a ateno hoje dividida de forma mais equitativa no que diz respeito sobrevivncia dos dois componentes do binmio me-beb durante o parto e o puerprio imediato, uma oportunidade crucial para implementar prticas simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutrio e a sade da me e do recm-nascido, pode estar sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordo umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio da amamentao exclusiva so trs prticas simples que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo na nutrio e na sade da me e do beb e, possivelmente, afetem o desenvolvimento da criana muito alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim, um programa de ateno integral que inclua essas trs prticas alm das prticas de ateno materna que se promovem para prevenir a morbidade e a mortalidade, tais como o manejo ativo do terceiro perodo do parto melhoraro, no curto e longo prazos, tanto a sade da me quanto a do beb.

zo, as prticas de ateno ao parto e ao perodo psparto imediato, que esto A quantificao recente da imensa contribuio da mortalidade neonatal mortalidade geral de menores de cinco anos (aproximadamente um tero de todas as mortes dos menores de cinco anos) ofereceu a oportunidade para destacar vrias prticas simples, baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto, que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos recmnascidos esquecidos durante o parto e perodo ps-parto. orientadas aos problemas mais srios e imediatos da me (ex. hemorragia psparto e infeco puerperal) e do recm-nascido (asfixia, baixo peso ao nascer, prematuridade e infeces graves) so as que recebem maior ateno no registro das intervenes em sade pblica. Apenas recentemente, o destino do recmnascido tem conseguido maior destaque, j que as iniciativas prvias haviam enfocado diretamente a sade e a segurana da me durante o parto, enquanto os programas de sobrevivncia infantil tendiam a se concentrar nas condies que afetam a sobrevida depois do perodo neonatal (depois dos primeiros 28 dias de vida). A quantificao recente da imensa contribuio da mortalidade neonatal mortalidade geral de menores de cinco anos (aproximadamente um tero de

Objetivos
Os objetivos do presente documento so dois. Primeiro, o atual conhecimento acerca dos benefcios imediatos e no longo prazo das trs prticas, na sade e na nutrio, ser revisado. Isto inclui:
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1. Clampeamento tardio do cordo umbilical. 2. Contato pele-a-pele imediato e contnuo entre

polticas de sade para a ateno me e ao recm-nascido. O pblico-alvo deste documento intencionalmente amplo, com o intuito de aumentar o conhecimento de uma grande variedade de pessoas a respeito das prticas recomendadas. Essas pessoas so essenciais na produo de uma mudana efetiva. Embora saibamos que os diversos indivduos envolvidos na ateno materna e neonatal necessitam de diferentes nveis de conhecimento para promover e implementar as prticas recomendadas, as evidncias cientficas e as recomendaes prticas includas neste documento so teis a todo o pblico. Por exemplo, obstetras, pediatras e enfermeiros obstetras vo solicitar mais informaes a respeito de como implementar as prticas, assim como fortes evidncias cientficas capazes de justificar a troca de suas prticas clnicas habituais. Por outro lado, os tomadores de decises podem estar mais interessados nas evidncias cientficas acerca dos benefcios que essas prticas oferecem sade em geral, mas tambm necessitam conhecer requisitos bsicos que permitam a eles definir como os sistemas e programas existentes podem ser adequados com o intuito de acomodar as prticas recomendadas. Por isso, para todos os grupos mencionados, o porqu e o como que existem por trs das prticas recomendadas so conhecimentos essenciais e, desta forma, este documento valioso tanto para os profissionais da sade quanto para os tomadores de decises em sade pblica. O clampeamento tardio do cordo umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio da amamentao exclusiva so trs prticas simples que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo na nutrio e na sade da me e do beb e, possivelmente, afetem o desenvolvimento da criana muito alm do perodo neonatal e do puerprio.

me e seu recm-nascido. 3. Incio precoce do aleitamento materno exclusivo.


Embora, claramente, existam vrias prticas essenciais de ateno durante o parto, as trs que sero revisadas geralmente no recebem ateno adequada, ou requerem nfase renovada, j que tm efeitos positivos para o estado nutricional, o qual, na maioria das vezes, no um elemento includo na discusso sobre as prticas de ateno ao parto. Em segundo lugar, pretende-se demonstrar que estas trs prticas so factveis e seguras, quando implementadas em conjunto, para benefcio de ambos, me e recm-nascido. Algumas recomendaes prvias sugerem que vrias prticas de ateno me e ao recm-nascido podem no ser compatveis umas com as outras. Por exemplo, o clampeamento do cordo logo aps o parto, recomendado at pouco tempo como uma parte do manejo ativo do terceiro perodo do parto5 (Quadro 1) com o propsito de colocar o recm-nascido em contato com sua me imediatamente depois do parto.6 As prticas de ateno ao parto tm sido descritas, em geral, sem considerar a ateno simultnea da me e do recmnascido (ex. os guias de manejo ativo, via de regra, no mencionam o recm-nascido). O presente trabalho oferece um modelo integral com passos, baseados em evidncia atual, que podem ser adaptados fcil e rapidamente a uma variedade de cenrios onde ocorre o parto.

Pblico-alvo
O pblico-alvo deste documento inclui os profissionais que atendem partos nos estabelecimentos de sade, assim como os tomadores de decises em sade pblica, que so responsveis pelo estabelecimento de
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Introduo

Quadro 1: Manejo ativo do terceiro perodo do parto para a preveno da hemorragia ps-parto
A hemorragia ps-parto a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas as mortes maternas, e a atonia uterina sua causa mais comum. Estima-se que, no mundo todo, ocorram 14 milhes de casos de hemorragia ps-parto ao ano. O manejo ativo do terceiro perodo do parto (segundo as recomendaes prvias) reduziu em 60% a incidncia de hemorragia ps-parto causada pela atonia uterina, a incidncia de hemorragia ps-parto de um litro ou mais e a necessidade de transfuses de alto custo e risco, e evitou complicaes relacionadas hemorragia ps-parto. Recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem revisado suas recomendaes para o manejo ativo, que inclui o clampeamento tardio do cordo umbilical, substituindo o clampeamento imediato. Considerando que jamais se tenha comprovado que o momento do clampeamento do cordo tenha efeito na hemorragia materna e, pelo contrrio, que exista evidncia de que uma placenta menos distendida mais facilmente eliminada, no se espera que essa troca afete a eficcia do manejo ativo na preveno da hemorragia ps-parto. No entanto, a eficcia do protocolo revisado deve ser formalmente avaliada. De acordo com a recomendao atual, o manejo ativo inclui trs passos que devem ser aplicados por um profissional qualificado: 1. Administrao de medicamento uterotnico (ex. 10 UI de ocitocina intra-muscular) logo aps o parto, para evitar atonia uterina. 2. Clampeamento tardio do cordo, corte do mesmo e expulso da placenta por meio de trao controlada do cordo: depois de pinar e cortar o cordo umbilical, mantm-se uma trao leve do cordo at que se apresente uma contrao uterina forte. Muito suavemente, puxa-se o cordo para baixo ao mesmo tempo em que se estabiliza o tero, exercendo uma contrao com a outra mo colocada sobre o osso pubiano da me. 3. Massagem uterina, realizada imediatamente aps a expulso da placenta e a cada 15 minutos durante as primeiras duas horas.

Organizaco do documento
As trs primeiras sees do documento registram cada uma das trs prticas da seguinte maneira: apresentam a recomendao para a prtica, seguida de discusso e anlise das evidncias, indicando os benefcios no curto e no longo prazos tanto para a me quanto para o beb. A seo final do documento apresenta a integrao dos passos em uma sequncia factvel e registra o que conhecido acerca das atuais prticas de ateno durante o parto. Conclu-

mos com uma discusso dos passos necessrios para superar as barreiras que dificultam a adoo, a implementao sustentada e a integrao dessas prticas essenciais durante a ateno ao parto.

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1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo


Recomendao para a prtica
Aps o beb ter nascido e ser secado com um pano limpo e seco, e se estiver completamente ativo e reativo*, ele pode ser colocado de bruos sobre o abdome da me, onde pode ser coberto com um cobertor seco e quente. O momento ideal para pinar o cordo de todos os recm-nascidos, independentemente de sua idade gestacional, quando a circulao do cordo umbilical cessou, o cordo est achatado e sem pulso (aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento).7 Depois de as pulsaes do cordo terem cessado (aproximadamente 3 minutos aps o parto), procede-se o clampeamento e o corte, de acordo com tcnicas estritas de higiene e limpeza. *Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no estiver respirando, melhor mant-lo no nvel do perneo da me, para permitir um fluxo ideal de sangue e oxigenao enquanto se realizam as medidas de reanimao. importante ressaltar que uma grande porcentagem de recm-nascidos (mais de 90%) responde aos passos iniciais da reanimao, que incluem secagem e estimulao. Uma porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenes de reanimao mais ativas para estabelecer uma respirao regular e aproximadamente a metade desses bebs responder sem manobras de reanimao mais complexas.8 Dessa maneira, na maioria dos casos, a reanimao pode realizar-se mesmo com o clampeamento tardio do cordo umbilical.

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1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

1.1 Histria sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical e prticas atuais


O debate sobre o momento adequado para pinar o cordo umbilical aps o nascimento tem sido documentado desde, pelo menos, o incio do sculo passado, quando as prticas obsttricas comearam a passar da prtica permanente de clampeamento tardio do cordo (i.e. 2 a 3 minutos aps o parto ou ao final das pulsaes do cordo), em 1935,9 para o clampeamento imediato do cordo umbilical (i.e. 10 a 15 segundos depois do parto), que parece ser a prtica atual e predominante em muitos cenrios onde ocorre o parto. No est claro por Independentemente de razes particulares que se encontrem por trs da mudana na prtica de retardar o clampeamento do cordo, est claro que existia muito pouca ou nenhuma evidncia cientfica que justifique o clampeamento imediato como prtica de maior benefcio para o recmnascido ou para sua me. que essa prtica foi alterada. Tem-se sugerido que diferentes fatores contriburam, incluindo o movimento geral no campo da obstetrcia em direo ao uso de tcnicas mais intervencionistas que incluram a substituio dos partos domiciliares pelos partos hospitalares, onde o clampeamento do cordo possibilita que bebs e suas mes abandonem a sala de parto mais rapidamente,10 onde a mulher d luz em posio de decbito dorsal no lugar da posio mais ereta e, alm disso, onde recebe mais analgsicos ou solues intravenosas, e onde o cordo umbilical e a placenta so manejados mais ativamente. Outras razes sugeridas para a instituio do clampeamento imediato do cordo incluem: medo do aumento da hiperbilirrubinemia e/ou policitemia no recm-nascido devido ao clampeamento tardio; presena de neonatologista ou pediatra na sala de parto, ansioso para atender ao recm-nascido; pressa por medir o pH e os

gases no sangue do cordo; e, finalmente, necessidade de colocar o beb em contato pele-a-pele com sua me to logo isso seja possvel.6 Independentemente de razes particulares que se encontrem por trs da mudana na prtica de retardar o clampeamento do cordo, est claro que existia muito pouca ou nenhuma evidncia cientfica que justifique o clampeamento imediato como prtica de maior benefcio para o recm-nascido ou para sua me.

1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical e determinantes da transfuso placentria
Durante um perodo de tempo aps o nascimento, ainda existe circulao entre o recmnascido e a placenta atravs da veia e das artrias umbilicais e, portanto, o momento do clampeamento do cordo umbilical ter profundos efeitos sobre o volume de sangue do recm-nascido aps o parto. Mediante a medio do volume de sangue residual placentrio aps o clampeamento da veia umbilical e/ou artrias em diferentes momentos, demonstrou-se que o sangue flui atravs das artrias umbilicais (do recm-nascido placenta) durante os primeiros 20 a 25 segundos aps o nascimento, mas desprezvel ao redor dos 40 a 45 segundos.11 Na veia umbilical, ao contrrio, o fluxo sanguneo continua da placenta para o recm-nascido por mais de trs minutos depois do nascimento; a partir da, o fluxo sanguneo insignificante. Segundo estudos que tentaram medir o volume sanguneo do recm-nascido depois de pinar o cordo em diferentes momentos, 12-18 o ponto mdio aproximado dos valores estimados foi de 40 ml/kg de sangue placentrio transfundi-

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do ao beb, depois de uma demora de pelo menos trs minutos para pinar o cordo.
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rpida e, logo em seguida, diminui lenta e gradualmente. Aproximadamente 1/4 da transferncia sangunea ocorre nos primeiros 15 a 30 segundos aps a contrao uterina do nascimento, entre 50 e 78% da transfuso ocorre durante os 60 segundos posteriores, e o restante at os trs minutos17 (Figura 1). A velocidade e a quantidade da transfuso podem ser afetadas por vrios fa-

Isso

O insuficiente volume sanguneo circulante provocado pelo clampeamento imediato do cordo umbilical pode ter efeitos negativos imediatos, que so mais evidentes nos prematuros e nos recm-nascidos de baixo peso devido ao seu menor volume sanguneo feto-placentrio inicial e sua adaptao cardiorrespiratria mais lenta.

representa aumento de aproximadamente 50% no volume de sangue total do recm-nascido. A transfuso placentria ocorre tambm para os recm-nascidos pr-termo, embora ela seja relativamente menor. Uma demora de 30 a 45 segundos permite um aumento do volume sanguneo de aproximadamente 8 a 24%, com uma transfuso ligeiramente maior aps o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do parto cesreo e 10-28 ml/kg depois do parto vaginal). 20,21 No incio, a velocidade de transfuso placentria

Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria

Distribuio do sangue entre o recm-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordo aps o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recm-nascidos a termo encontram-se no nvel do intrito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Reproduzido de van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 com permisso de BMJ Publishing Group.

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Figura 2: Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placentria

A figura mostra como a posio do beb pode afetar o tempo da concluso da transfuso placentria. Estima-se que, quando o beb colocado aproximadamente a 10 cm acima ou abaixo do nvel da placenta, a transfuso placentria completa ocorre em 3 minutos. Quando o beb colocado significativamente abaixo do nvel da placenta, aumenta-se a velocidade, mas no ocorre o mesmo com a quantidade total da transfuso. Se o beb colocado muito acima do nvel da placenta, a transfuso completa impedida.
Figura reproduzida com permisso de Patrick van Rheenen.

tores. A contrao uterina um fator que pode acelerar a velocidade da transfuso. Acredita-se que a contrao uterina que ocorre naturalmente entre os minutos um e trs aps a contrao do nascimento seja responsvel pelo ltimo passo da transfuso placentria.22 Um estudo constatou que, quando se administrava metilergonovina (droga ocitcica) imediatamente aps o parto, a transferncia de sangue placentrio ocorria dentro de um minuto aps a ocorrncia de uma contrao uterina, aproximadamente aos 45 segundos. A gravidade tambm tem seu papel na velocidade

de transferncia (Figura 2). Caso se mantenha o recm-nascido significativamente abaixo do nvel do tero, a gravidade parece acelerar a velocidade de transfuso, mas no modifica o volume total de sangue transfundido.23 Se o recm-nascido se mantm suficientemente acima do nvel do tero da me (50 a 60 cm, em um estudo), a transfuso placentria pode ser diminuda, em razo da reduo do fluxo de sangue atravs da veia umbilical.11 Aparentemente, entre 10 cm acima ou abaixo do nvel do tero da me, a quantidade e a velocidade da transfuso so aproximadamente idnticas.

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Tabela 1: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo umbilical para os recm-nascidos (a termo, pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes
Benefcios imediatos Recm-nascidos pr-termo/ baixo peso ao nascer
Diminui o risco de: Hemorragia intraventricular Sepse de incio tardo

Beneficios no longo prazo Mes


Indicao oriunda de ensaios clnicos sobre drenagem placentria de que placenta com menos sangue encurta o terceiro perodo etapa do Melhoram as reservas de ferro at os 6 meses de idade

Recm-nascidos a termo
Fornece volume adequado de sangue e de reservas de ferro no nascimento

Pr-termos/baixo peso ao nascer


Aumenta a hemoglobina com 10 semanas de idade

A termo
Melhora o estado hematolgico (hemoglobina e hematcrito) dos 2 aos 4 meses de idade

Diminui a necessidade de: Transfuso sangunea por anemia ou baixa presso sangunea Sufactante Ventilao mecnica

parto e diminui a incidncia de reteno da placenta.

Aumenta: Hematcrito Hemoglobina Presso sangunea Oxigenao cerebral Fluxo de glbulos vermelhos

1.3 Benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo umbilical (Tabela 1)


O insuficiente volume sanguneo circulante provocado pelo clampeamento imediato do cordo umbilical pode ter efeitos negativos imediatos, que so mais evidentes nos prematuros e nos recm-nascidos de baixo peso devido ao seu menor volume sanguneo feto-placentrio inicial e a sua adaptao cardiorrespiratria mais lenta. Um recente ensaio clnico randomisado controlado que avaliou o efeito do clampeamento tardio do cordo em 30 a 45 segundos em comparao com o clampeamento imediato do cordo umbilical (5-10 segundos) em recm-nascidos menores que 32 semanas de idade gestacional verificou uma incidncia significativamente menor de hemorragia intraven-

tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre aps a primeira semana de vida) nos recm-nascidos em que houve clampeamento tardio do cordo.24 Duas metanlises, realizadas com base em estudos em prematuros e recm-nascidos de baixo peso, tambm verificaram menor incidncia de hemorragia intraventricular quando se retarda o clampeamento do cordo.25,26 Os recm-nascidos pr-termo so mais suscetveis hemorragia intraventricular que os recm-nascidos a termo e o clampeamento imediato do cordo umbilical pode provocar hipotenso, a qual um fator de risco para hemorragia intraventricular.27 Embora ainda no investigado, os autores do recente ensaio clnico randomisado24 com clampeamento imediato propuseram que o aumento da incidncia de sepse tardia observado no grupo de clampeamento imediato (8/33 no grupo de clampeamento imediato versus 1/36 no

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

grupo de clampeamento tardio, p=0,03) podia dever-se ausncia de proteo das clulas progenitoras hematopoiticas primitivas (das quais o sangue do cordo umbilical muito rico), resultando no comprometimento da funo imune. Necessitamse mais investigaes para determinar com maior clareza a relao entre o O clampeamento tardio do cordo pode ser particularmente importante em lugares com poucos recursos e acesso limitado tecnologia cara, visto que o clampeamento tardio em recm-nascidos prematuros/ com baixo peso ao nascer tem sido associado reduo de dias necessitando de oxignio, menos dias ou diminuio da necessidade de ventilao mecnica, diminuio da necessidade de uso de surfactante e de transfuses devido hipotenso ou anemia. momento do clampeamento do cordo umbilical e a sepse, a qual se estima que represente aproximadamente (23%).28 Vrios estudos tm demonstrado outros benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo em recmnascidos de baixo ou muito baixo peso, que incluem nveis mais altos de hematcrito,29 de presso sangunea, de
29

tos nascidos a termo, demonstrou que o clampeamento tardio do cordo no esteve relacionado com aumento de risco de complicaes neonatais, sendo policitemia e ictercia as duas mais estudadas.34 Embora os recm-nascidos em que houve clampeamento tardio do cordo tivessem hematcrito significativamente maior nas primeiras 7 horas (2 estudos, 236 recm-nascidos) e entre 24 e 48 horas de vida (7 estudos, 403 recm-nascidos), nenhum sinal clnico de policitemia foi relatado nos estudos revisados. O tratamento da policitemia assintomtica somente indicado quando o hematcrito venoso excede 70%,35,36 j que nem todos os recm-nascidos com hematcrito elevado apresentaro hiperviscosidade,37,38 a qual considerada a causa dos sintomas clnicos. No entanto, em uma recente reviso sistemtica, o tratamento mais frequente da policitemia, a exsanguineotransfuso parcial, no mostrou benefcios no longo prazo no neurodesenvolvimento e, ao contrrio, revelou aumento do risco de enterocolite necrosante.39 Alm disso, a metanlise34 demonstrou que o clampeamento tardio do cordo umbilical no aumentou significativamente o valor mdio da bilirrubina srica nas primeiras 24 horas de vida (2 estudos, 163 recm-nascidos) ou s 72 horas de idade (2 estudos, 91 recm-nascidos) nem a incidncia de ictercia clnica entre 24 e 48 horas de idade (8 estudos, 1009 recm-nascidos) ou o nmero de recm-nascidos que necessitassem fototerapia (3 estudos, 699 recm-nascidos). Poucos estudos sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical tm includo desfechos maternos. Trs estudos recentes mediram a hemorragia materna, empregando mtodos quantitativos40,41 e qualitativos.41,42 Nenhum deles encontrou diferena significativa na quantidade de sangue perdido quantificada40 nem estimada41,42 em relao ao

1/4

das mortes neonatais

hemoglobina, de maior
30

transporte de oxignio (incluindo a oxigenao cerebral)31 e de maior fluxo de glbulos vermelhos.32 O clampeamento tardio do cordo pode ser particularmente importante em lugares com poucos recursos, onde se tem acesso limitado tecnologia cara, j que o clampeamento tardio em recmnascidos pr-termo/com baixo peso ao nascer tem sido associado reduo de dias necessitando de oxignio, menos dias ou diminuio da necessi33

dade de ventilao mecnica,29,33 diminuio da necessidade de uso de surfactante e de transfu29

ses devido hipotenso ou anemia.25 Uma meta-anlise recente, que incluiu neona-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando se retarda o clampeamento do cordo umbilical
Assumindo que a concentrao de hemoglobina de 170 g/L no nascimento e que existem 3,47 mg de ferro (Fe) por grama de hemoglobina (Hb), para um recm-nascido de 3,2 kg, a transfuso placentria de 40 ml/kg fornecer:

3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue 128 ml de sangue x 170 g Hb x 3,47 mg F = 75,5 mg Fe 1000 ml sangue g Hb

Esta quantidade de ferro , aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro para um beb de 6 a ll meses de idade (0,7 mg/dia).112

momento do clampeamento. Tampouco mostraram uma diferena significativa nos nveis de hemoglobina materna antes ou aps o parto.41 Tem-se especulado que uma placenta menos distendida e com menor quantidade de sangue pode ser mais fcil de ser expulsa da cavidade uterina,
43,44

1.4 Beneficios no longo prazo do clampeamento tardio do cordo: nveis de ferro no lactente (Tabela 1)
O clampeamento tardio do cordo umbilical aumenta o volume sanguneo do recm-nascido e, desta maneira, eleva o nvel de suas reservas de ferro ao nascer (Quadro 2), o qual foi demonstrado ser importante para prevenir deficincia de ferro e anemia durante a infncia. Estima-se que at 50% dos lactentes, nos pases em desenvolvimento, sero anmicos no final do primeiro ano de vida46; em alguns pases, inclusive, a estimativa excede essa porcentagem (Tabela 2). Embora a deficincia de ferro seja somente uma das causas de anemia, sem dvida a principal causa em lactentes e crianas e contribui com aproximadamente 50% dos casos de anemia. O pico de prevalncia de anemia ocorre entre os 6 e 24 O clampeamento tardio do cordo umbilical tem papel importante na reduo dos altos nveis de anemia durante a infncia.

o que, talvez,

contribua para ter menos complicaes durante o terceiro perodo do parto. Uma placenta com menor quantidade de sangue pode ser o resultado do clampeamento tardio do cordo ou da prtica de drenagem placentria, a qual envolve o clampeamento imediato e a seco do cordo umbilical, retirandose imediatamente aps a pina do lado materno, a fim de permitir que o resto do sangue placentrio drene livremente. Uma reviso da Cochrane de dois estudos sobre o efeito da drenagem placentria em desfechos maternas mostrou que essa prtica reduziu significativamente a durao do terceiro perodo do parto e a incidncia de reteno da placenta nos 30 minutos aps o parto.44 Outro estudo mais recente, no includo na reviso, revelou significativa reduo de tempo na expulso da placenta com a realizao da drenagem placentria.
45

10

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Tabela 2: Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demografia e Sade*
Prevalncia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de idade 6 a 9 meses
frica Subsaariana Benin 2001 Benin 2001 Burkina Faso 2003 Camares 2004 Congo (Brazzaville) 2005 Etipia 2005 Gana 2003 Guin 2005 Lesoto 2004 Madagascar 2003/2004 Malawi 2004 Mali 2001 Ruanda 2005 Senegal 2005 Tanznia 2004 Uganda 2000/2001 Armnia 2005 Egito 2005 Jordnia 2002 Republica Moldvia 2005 sia Central Cazaquisto 1999 Quirguisto 1997 Turcomenisto 2000 Uzbequisto 1996 sia do Sul e Sudeste Asitico Camboja 2000 ndia 1998/1999 Amrica Latina e Caribe Bolvia 2003 Haiti 2000 Honduras 2005 Peru 2000 71 81 63 59 89 86 67 72 75 80 53 71 51 64 37 50 85 70 90 75 79 78 60 72 23 53 38 59 42 40 45 64 67 61 55 62 48 45 38 59 90 90 93 84 72 76 74 82 65 86 91 79 77 81 83 83 75 60 47 45 86 86 99 81 74 73 86 80 64 90 88 91 68 88 88 84 66 67 65 59 89 89 96 81 69 69 84 87 58 78 84 86 64 92 83 76 45 57 51 44 83 83 95 67 67 51 76 82 52 66 74 86 55 85 75 64 32 49 31 33

10 a 11 meses

12 a 23 meses

24 a 35 meses

frica do Norte, frica Ocidental, frica/Europa

*Fonte: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, 19 de setembro de 2007.

meses de idade; esse perodo do desenvolvimento mental e motor importante e sensvel carncia de ferro. A anemia durante a infncia um srio problema de sade pblica, com consequncias no

longo prazo tanto na sade quanto em aspectos socioeconmicos e sociais. Os mecanismos e a evidncia dos efeitos negativos e, talvez, irreversveis da deficincia de ferro so discutidos na seo 1.5.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical

A linha azul escura indica os requerimentos estimados de ferro corporal para manter nveis de hemoglobina adequados e que so necessrios para o crescimento (isto , a referncia dos requerimentos de ferro). As linhas azuisclaras e cinzas indicam os nveis de ferro corporal disponveis nos primeiros 12 meses de vida (incluindo as reservas de ferro ao nascimento e o ferro do leite materno) para quatro situaes diferentes de peso ao nascer e momento do clampeamento do cordo.19 A interseo de cada linha azul-clara/cinza com a linha azul escura indica o ponto no qual o ferro corporal se torna insuficiente para apoiar o crescimento e manter as concentraes de hemoglobinas. Em quase todas as regies do mundo, o problema da anemia comea muito antes do final do primeiro ano de vida, tal como se observa na Tabela 1. As reservas de ferro ao nascimento so forte preditores do status de ferro e anemia mais tarde na infncia.47,48 Em muitas populaes, a elevada prevalncia de anemia, j evidente entre os 6 e 9 meses de idade, indica que os depsitos de ferro ao nascimento no so adequados. Para os recm-nascidos a termo, com peso de nascimento adequado, nascidos de mes com nveis adequados de ferro e nos quais se retardou o clampeamento do cordo umbilical, estima-se que as reservas de ferro sejam adequadas (por exemplo, para manter os nveis de hemoglobina e prover ferro suficiente para o crescimento) aproximadamente at os 6-8 meses de idade19 (Figura 3). No entanto, as grvidas, nos pases em desenvolvimento, so, com frequncia, anmicas, e os nascimentos de bebs prtermo e de baixo peso so comuns. Desta forma, o clampeamento tardio do cordo umbilical tem um papel importante na reduo dos altos nveis de anemia durante a infncia. Oito estudos examinaram o efeito do momento do clampeamento do cordo umbilical em relao evoluo hematolgica e ao status de ferro

12

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

nos recm-nascidos a termo depois das primeiras semanas de vida.


41,42,49-54

idade gestacional; dessa maneira, os menores, os prematuros tero, no incio da vida, reservas menores de ferro. Alm disso, eles podem reduzir suas pequenas reservas de ferro mais rapidamente devido maior velocidade de crescimento, para o qual o ferro um componente necessrio. Um estudo envolvendo 37 lactentes prematuros (com idade gestacional entre 34 e 36 semanas) escolhidos ao acaso, nos quais houve clampeamento tardio do cordo (aos trs minutos depois do parto) ou clampeamento imediato (mdia de 13,4 segundos) apontou concentraes significativamente maiores de hemoglobina no grupo no qual se retardou o clampeamento do cordo, tanto na primeira hora de vida quanto com dez semanas de idade.30

Muitos desses estudos fo-

ram includos em recente reviso sistemtica.34 Os autores dessa reviso concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical, de pelo menos dois minutos, foi benfico para os nveis de ferro do lactente no longo prazo (2-6 meses de idade). O estudo mais recente includo na reviso sistemtica, que teve o acompanhamento mais longo e a maior amostragem, foi um ensaio clnico randomisado controlado envolvendo 476 lactentes nascidos na Cidade do Mxico, com acompanhamento at os 6 meses de idade. Os lactentes nos
42

quais se retardou o clampeamento do cordo umbilical (aproximadamente um minuto e meio aps o nascimento) tiveram volume corpuscular mdio, concentrao de ferritina e concentrao total de ferro corporal aos 6 meses significativamente mais elevados em comparao com os lactentes cujos cordes umbilicais foram pinados imediatamente (aproximadamente 17 segundos depois do nascimento). A diferena nos depsitos de ferro corporal aos 6 meses entre os dois grupos foi equivalente a mais de um ms de requerimentos de ferro. O efeito do clampeamento tardio foi ainda maior nos lactentes que haviam nascido com peso menor que 3.000 gramas, nascidos de mes com deficincia de ferro ou que no haviam recebido frmulas ou leites fortificados com ferro. Existem poucos estudos em que foram analisados os resultados da evoluo, no longo prazo, em lactentes prematuros/com baixo peso ao nascer, apesar desses lactentes provavelmente receberem significativos benefcios do clampeamento tardio do cordo, j que o risco dessas crianas de desenvolverem deficincia de ferro e anemia maior. As reservas de ferro ao nascer se relacionam positivamente com o tamanho do recm-nascido e a

1.5 Status de ferro na infncia e desenvolvimento: nfase na preveno


Os efeitos negativos da deficincia de ferro no desenvolvimento tm sido objeto de investigao ao longo das ltimas dcadas, tanto em animais como em seres humanos. Os experimentos em animais servem para simular, da maneira mais aproximada possvel, a deficincia de ferro nos humanos e para conhecer os efeitos da deficincia de ferro que ocorre durante diferentes momentos do desenvolvimento (ex. vida fetal at o desmame), enquanto se controlam os diversos fatores ambientais que dificultam a interpretao de resultados em seres humanos.55 Existem diferentes mecanismos que foram elucidados empregando modelos animais por meio dos quais a deficincia de ferro durante a infncia afetaria negativamente o desenvolvimento. Prevenindo a anemia por deficincia de ferro durante a infncia pode-se assegurar que as crianas aproveitaro e otimizaro a educao recebida.

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Esses mecanismos incluem mielinizao, dendritognese, sinaptognese e neurotransmisso. O efeito negativo no desenvolvimento dos lactentes deficientes de ferro tambm pode ser explicado por um fenmeno denominado isolamento funcional, que se refere a uma variedade de comportamentos apresentados pelos lactentes deficientes em ferro e com anemia (ex. so mais temerosos, cautelosos, hesitantes, infelizes e tensos, exibindo menos prazer e tendendo a ser mais apegados a suas mes durante o ensaio56), o que pode contribuir para seu menor desenvolvimento. A interao entre fatores nutricionais e ambientais pode dificultar a interpretao dos resultados dos estudos em seres humanos, j que os lactentes mais comumente afetados pela deficincia de ferro provm, geralmente, de classes socioeconmicas mais baixas, as quais, por suas condies, podem contribuir para um desenvolvimento mais pobre: falta de estmulo no lar, menor educao e coeficiente intelectual das mes, depresso materna, pais ausentes, baixo peso ao nascer, desmame precoce, infeces parasitrias, nveis elevados de chumbo no sangue e desnutrio em geral. No entanto, mesmo de56

de idade, os participantes de classe socioeconmica mdia que apresentaram deficincia crnica de ferro na infncia e que receberam tratamento tiveram pontuao em torno de 9 pontos abaixo nas provas cognitivas em comparao com seus pares de nvel socioeconmico similar que no haviam sofrido de anemia por deficincia de ferro58 (Figura 4). Nos adultos jovens de nvel socioeconmico mais baixo, a diferena nos resultados das provas cognitivas associadas deficincia de ferro durante a infncia quase triplicou, passando para 25 pontos, mostrando o efeito negativo no desenvolvimento quando se combinam nvel socioeconmico baixo e deficincia de ferro. A durao do efeito da anemia por deficincia de ferro durante a infncia foi tal que os adultos jovens de classe socioeconmica mdia com baixos nveis de ferro durante sua infncia obtinham pontuaes nas provas que no diferiam daquelas alcanadas por adultos jovens de nvel socioeconmico baixo que tiveram nveis adequados de ferro durante a infncia. Desta maneira, prevenindo a anemia por deficincia de ferro durante a infncia, pode-se assegurar que as crianas aproveitaro e otimizaro a educao recebida. De forma similar, um estudo realizado com lactentes de 6 meses de idade mostrou tempos de conduo mais lentos para respostas auditivas do tronco cerebral em lactentes com anemia por deficincia de ferro, comparados com ndices normais, sugerindo que a mielinizao podia ter se alterado nos lactentes que sofriam de anemia por deficincia de ferro.59 De particular preocupao o fato de, durante o ano de acompanhamento do estudo e mesmo aps 4 anos60 , os lactentes originalmente anmicos no puderam alcanar as crianas do grupo controle mesmo aps o tratamento para corrigir a anemia. A partir destes estudos, parece que o tratamento de anemia j estabelecida pode no ser suficiente

pois de controlar essas diferenas, descobriu-se que a anemia por deficincia de ferro durante a infncia (dos 6 aos 24 meses de idade) est associada a menor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/ emocional.
55

Inclusive, so mais preocupantes os

resultados de estudos que mostram deficincias persistentes no desenvolvimento de lactentes anmicos ou deficientes crnicos de ferro que receberam tratamento para corrigir a deficincia e/ou a anemia. Em alguns estudos, os efeitos ainda se mantm alm de 10 anos depois do tratamento.57 Um estudo recente de acompanhamento de uma coorte de adolescentes da Costa Rica que foram testados para deficincia de ferro e anemia na infncia mostrou que, aos 19 anos

14

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico, de um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos at a adolescncia
CSE mdia, Bom ndice de ferro CSE baixa, Bom ndice de ferro CSE mdia, Deficincia crnica de ferro CSE baixa, Deficincia crnica de ferro

Escores cognitivos

9 pontos de diferena

25 pontos de diferena

Idade em anos

O status de ferro e a classe socioeconmica (CSE) afetaram, cada um, a pontuao inicial (P=0,01 para deficincia crnica de ferro nas famlias de CSE mdia e P=0,003 para deficincia crnica de ferro nas famlias de CSE baixa). Com o tempo, somente se observaram modificaes nos indivduos do grupo com deficincia crnica de ferro que pertenciam a famlias de CSE baixa (P=0,02 para as modificaes dos lactentes aos 5 anos de idade e P=0,04 para as modificaes dos 5 aos 19 anos). Cada participante representado uma vez: bom nvel de ferro (n=67) comparado com deficincia crnica de ferro (n=20) em famlias de CSE mdia e boa reserva de ferro (n=65) comparada com deficincia crnica de ferro (n=33) em famlias de CSE baixa. Os smbolos so colocados na idade mdia em cada avaliao.
Reimpresso com permisso de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113. Copyright 2006, American Medical Association. Todos os direitos reservados.

para prevenir os efeitos negativos e de longo prazo no desenvolvimento. Portanto, deve-se enfatizar a necessidade de implementar intervenes dirigidas preveno do desenvolvimento da deficincia de ferro. Alm disso, luz dos informes recentes sobre os potenciais efeitos negativos da suplementao de

ferro na morbidade e no crescimento em subgrupos particulares de crianas (ex. lactentes com ferro adequado61), intervenes como o retardo do clampeamento do cordo umbilical, que ajudam a manter nveis adequados de ferro, so de particular importncia.

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2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido

Recomendao para a prtica


Aps o nascimento, colocar o recm-nascido, se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o abdome ou trax da me, de bruos, com a pele do recm-nascido em contato com a pele da me. Enquanto a pele da me auxilia a regular a temperatura do recm-nascido, cobrir as costas do beb e o abdome e trax da me com um cobertor seco e aquecido, protegendo a cabea do recm-nascido com um gorro ou um pano para evitar a perda de calor. Na medida do possvel, manter o beb e a me nesta posio pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando todos os procedimentos de rotina e realizando superviso frequentemente, a fim de detectar qualquer complicao. O contato pele-a-pele no deve estar limitado sala de parto; deve ser praticado to frequentemente quanto possvel durante os primeiros dias de vida, para manter a temperatura do recm-nascido, promover a amamentao e fortalecer o vnculo entre a me e o seu beb. O contato pele-a-pele entre a me e seu recmnascido imediatamente aps o parto (colocar o beb sem roupa, de bruos, sobre o trax ou abdome desnudo da me, e cobri-los com um cobertor aquecido) ajuda na adaptao do recm-nascido vida extra-uterina. Essa prtica promove a amamentao logo aps o parto, pois aproveita o primeiro perodo de alerta e o comportamento inato do beb de abocanhar e sugar a mama durante a primeira hora de vida, geralmente sem requerer nenhuma ajuda em particular.62,63 Devido importncia do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto para a sobrevivncia neonatal e para a manuteno da amamentao (que se analisar na seo 3), as prticas e condies que permitam a amamentao imediata e exclusiva so essenciais. O contato pele-a-pele logo aps o parto tambm traz benefcios adicionais no curto e longo prazos, alm do estabelecimento da amamentao, incluindo o controle da temperatura e o vnculo me-filho.

2.1 Benefcios imediatos do contato pele-a-pele (Tabela 3)


As prticas rotineiras de cuidado ao recmnascido, como o banho e a antropometria, podem afetar negativamente o contato logo aps o parto entre a me e o seu beb,64 assim como o incio da amamentao,65 pois o contato pele-a-pele, contnuo e ininterrupto, favorece a primeira ma-

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2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido

Tabela 3: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu rcem-nascido logo aps o parto
Benefcios imediatos Lactente
Melhora a efetividade da o tempo de obteno de suco efetiva Diminui a dor causada Regula/mantm a tempe- pelo ingurgitamento ratura corporal Melhora a estabilidade cardiorrespiratria* mamrio

Benefcios no longo prazo Lactente


Existe associao

Me
Melhoram os comportada me

Me
Melhoram os comportamentos de afeto e apego

primeira mamada e reduz mentos de afeto e vnculo positiva entre ndices de primeiros 4 meses psparto e maior durao de amamentao

aleitamento materno nos da me

*Recm-nascidos prematuros

mada.62 O contato pele-a-pele durante a primeira hora aps o nascimento promove um comportamento pr-alimentar organizado, no qual o recm-nascido inicia movimentos de busca e suco espontneos, a seguir localiza a mama, abocanha o mamilo e comea Devido importncia do aleitamento materno exclusivo para a sobrevivncia neonatal e para a posterior evoluo da amamentao, as prticas e condies que permitam a amamentao imediata e exclusiva so essenciais. a sugar.66,67 O endereo eletrnico www.breastcrawl. org proporciona um vdeo impactante sobre como um recm-nascido encontra o peito de sua me e inicia a amamentao logo aps o nascimento. Um recente ensaio clnico randomizado mostrou que os recmnascidos que tiveram contato pele-a-pele logo aps o parto com suas mes, j no primeiro minuto aps o nascimento e continuando durante uma hora e meia, em mdia, apresentaram ndice significativamente maior de sucesso na primeira mamada (p=0,02) e apresen-

taram tempo menor para ter uma amamentao efetiva (p=0,04) em comparao com recmnascidos que haviam sido envoltos em cobertores e colocados perto da me, de acordo com os procedimentos de rotina do hospital.68 Considerando que a produo de leite determinada pela frequncia com a qual o beb suga e esvazia o peito, a suco iniciada o mais cedo possvel, frequente e efetiva, importante para estabelecer a produo de leite e prevenir perda excessiva de peso neonatal.69 Como pouco leite e perda de peso do recm-nascido so razes muito frequentes de abandono da amamentao ou do incio da suplementao com frmulas e outros lquidos, o efeito do contato pele-a-pele para estabelecer a amamentao efetiva logo aps o parto tem implicaes bvias na evoluo da amamentao no curto e longo prazos. A suplementao prematura com frmula ou outros lquidos reduz a frequncia da suco e inicia um crculo vicioso potencial, em que a suplementao deve ser aumentada continuamente em virtude da diminui-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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o da produo de leite materno. O contato pele-a-pele logo aps o parto tambm traz benefcios para a me e para o beb, independentemente do seu papel no estabelecimento da amamentao. A regulao trmica um componente essencial para a preveno da morbidade neonatal,3 particularmente nos recm-nascidos de baixo peso, e o contato pele-a-pele prov um mtodo barato, seguro e efetivo para a manuteno da temperatura do recm-nascido. Demonstrouse que o contato pele-a-pele to efetivo quanto o uso da incubadora para aquecer um beb hipotrmico. Os recm-nascidos colocados em contato
70

to pele-a-pele benfico para todos os recm-nascidos, devido a seus efeitos positivos na amamentao, na regulao da temperatura do recm-nascido e no apego me-filho, todos componentes essenciais para a sobrevivncia neonatal.

2.2 Benefcios no longo prazo do contato pele-a-pele logo aps o parto (Tabela 3)
Os efeitos positivos do contato pele-a-pele em relao prtica da amamentao durante o perodo ps-parto imediato podem estender-se at a infncia tardia. Reviso Cochrane recentemente atualizada, relativa ao contato pele-a-pele, mostrou igualmente benefcios em longo prazo, incluindo os ndices de aleitamento materno nos primeiros 4 meses ps-parto, assim como a durao total da amamentao.63

pele-a-pele com suas mes atingiram temperatura corporal significativamente maior que a dos bebs colocados no bero, possivelmente como resposta
71

trmica temperatura da pele materna (intermediada pela ocitocina), em resposta ao contato pele-a63

pele com seu recm-nascido.72 Uma reviso Cochrane, recentemente atualizada, sobre os efeitos do contato pele-a-pele, mostrou melhoria das condutas de afeto e apego, tanto no curto prazo (i.e. 36 a 48 horas depois do parto) como no longo prazo (i.e. 1 ano de idade); embora o efeito do contato pele-a-pele nesses desfechos se atenue com o tempo.63 Em um estudo, as mes que tiveram contato pele-a-pele informaram ter menos dor devido ao ingurgitamento mamrio, que geralmente ocorre no terceiro dia aps o parto.73 Outros benefcios do contato pele-a-pele incluem maior estabilidade cardiorrespiratria nos recm-nascidos pr-termo tardio74 e menor durao do choro, em comparao aos recm-nascidos que no tiveram contato pele-a-pele com suas mes.75 Embora o contato pele-a-pele seja promovido especificamente como um mtodo para favorecer a regulao da temperatura corporal dos recm-nascidos de baixo peso (mtodo canguru76), provavelmente o conta-

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2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido

3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto


Recomendao para a prtica
Depois do parto, adiar, pelo menos durante a primeira hora de vida, qualquer procedimento rotineiro de ateno ao recm-nascido que separe a me de seu beb, com o objetivo de permitir o contato pele-a-pele ininterrupto entre a me e o beb. Essa prtica incentiva e promove o incio da amamentao durante a primeira hora de vida.77 Oferecer apoio qualificado s mes durante a primeira mamada e, quando necessrio, tambm nas mamadas seguintes, para assegurar que o recm-nascido tenha uma boa suco e mame efetivamente. O apoio deve ser oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensvel ao desejo de privacidade da me. As mes devem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanncia da me com o beb em alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar prticas que demonstraram ser prejudiciais para a amamentao (separao da me e seu recm-nascido, uso de alimentao pr-lctea e outros lquidos nolcteos, e uso de mamadeiras e chupetas). A importncia do aleitamento materno para a nutrio infantil e para a A importncia da amamentao para a nutrio infantil e para a preveno da morbidade e mortalidade infantis, assim como a preveno de enfermidades crnicas, bem reconhecida. preveno da morbidade e mortalidade infantis, assim como a preveno de enfermidades crnicas, bem reconhecida. Dessa maneira, a amamentao um componente essencial para a sobrevivncia materno-infantil e dos programas de sade. Recentemente, o impacto do aleitamento materno na sobrevivncia neonatal e infantil foi quantificado em uma anlise de dados de mortalidade de 42 pases que representaram 90% das mortes do mundo no ano 2000.78 Das intervenes estudadas, estimou-se que a amamentao exclusiva durante os 6 primeiros meses de vida, seguida do aleitamento materno continuado dos 6 aos 11 meses de idade, era a interveno isolada mais efetiva para prevenir mortalidade infantil, estimando que ela previna 13% de todas as mortes em menores de cinco anos (Tabela 4). Portanto, o aleitamento materno imediatamente aps o parto (i.e. durante a primeira hora aps o parto) crucial para a sobrevivncia imediata. O incio

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 pases que somam 90% das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obteno de cobertura universal com intervenes individuais
Estimativa de preveno de mortes em menores de 5 anos Proporo de Nmero de 3 todas as mortes mortes (x10 )
Intervenes preventivas Amamentao Tratamento de mosquiteiros ou paredes internas com inseticidas Alimentao complementar Zinco Parto em condies higinicas Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Higiene, gua, saneamento Esterides pr-natais Manejo da temperatura do neonato Vitamina A Toxide tetnico Nevirapina e alimentao substituta Antibiticos para ruptura prematura de membranas Vacina contra sarampo Tratamento de preveno intermitente anti-malrica na gravidez
Intervenes de tratamento Terapia de reidratao oral Antibiticos para sepse Antibiticos para pneumonia Anti-malricos Zinco Reanimao nenoatal Antibiticos para desinteria Vitamina A

1301 691 587 459 (351)* 411 403 326 264 227 (0)* 225 (176)* 161 150 133 (0)* 103 22

13% 7% 6% 5% (4%)* 4% 4% 3% 3% 2% (0%)* 2% (2%)* 2% 2% 1% (0%)* 1% <1%

1477 583 577 467 394 359 (0)* 310 8

15% 6% 6% 5% 4% 4% (0%) 3% <1%

* Os nmeros representam o efeito nos 2 nveis em que a evidncia est includa, 1 (suficiente) e 2 (limitado), e os valores entre parnteses apresentam o efeito quando apenas o nvel de evidncia 1 aceito. Intervenes para as quais um s valor citado esto todas classificadas como nvel 1.

Reimpresso com a permisso de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet 2003;362:65- 71.)

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3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto

precoce do aleitamento materno tambm tem sido relacionado manuteno da amamentao por mais tempo, e est associado a muitos outros resultados adicionais positivos no longo prazo, na nutrio e na sade da me e da criana.
79

cina devido a seu rico contedo de importantes fatores imunolgicos (tanto secretores quanto celulares), agentes antimicrobianos, antiinflamatrios e vitamina A, todos importantes para a proteo imediata e no longo prazo contra infeces. O leite humano, como alimento exclusivo e estril para o recm-nascido, tambm previne a introduo de patgenos causadores de doenas por meio de lquidos contaminados (incluindo a gua utilizada para preparar frmulas, assim como o leite em p) ou alimentos. Dar outros lquidos ou slidos no somente constitui uma rota potencial de ingresso de patgenos, como tambm causa dano intestinal, o qual facilita o ingresso destes no organismo do lactente. A contaminao do leite em p com o Enterobacter sakazakii e com outras bactrias tem sido associada a mortes

3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo aps o parto (Tabela 5)
O incio o mais cedo possvel aps o parto e a amamentao exclusiva so dois componentes importantes e relacionados entre si, que estabelecem o efeito protetor do aleitamento materno contra morbi-mortalidade neonatal. O incio imediato da amamentao assegura que o recm-nascido receba o colostro, geralmente conhecido como a primeira va-

Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o lactente
Beneficios imediatos * Lactente
Previne a morbidade e a mortalidade neonatais O aleitamento materno logo aps o parto est as- Possvel efeito protetor sociado a maior durao da amamentao O aleitamento materno logo aps o parto est associado a maior durao do aleitamento materno exclusivo nos transtornos do estado de nimo materno

Benefcios no longo prazo Lactente


Diminui o risco de : Otite mdia aguda cfica Hospitalizao por infeco do trato respiratrio inferior Dermatite atpica Obesidade Diabetes tipo 1 e 2 Leucemia da infncia Sndrome da morte sbita infantil Enterocolite necrosante Melhor desenvolvimento motor Perda mais rpida de peso aps a gravidez Diminui o risco de: Diabetes tipo 2 Cncer de ovrio Cncer de mama

Me
Estimula a liberao da ocitocina, que provoca a contrao uterina

Me
A amenorrea lactacional ajuda a postergar futuras reservas de ferro materno

Gastroenterite inespe- gestaes e protege as

*Beneficios imediatos do incio da amamentao exclusiva o mais cedo possvel

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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neonatais (devido s infeces invasivas sistmicas) e de particular preocupao nos bebs prematuros e recm-nascidos de baixo peso, os quais so mais suscetveis infeco provocada por esses organismos (enterocolite necrosante, septicemia e meningite).
80

materna ps-parto,86 ainda que se necessite maior investigao para estabelecer a natureza temporal desta relao. Existem algumas evidncias de que a amamentao possa ser protetora frente a transtornos do estado de nimo da me, devido a seus efeitos favorveis sobre a reduo do estresse e a atenuao da resposta inflamatria, a qual aparentemente estaria envolvida na patognese da depresso.87 Embora os problemas de sade mental tenham recebido relativamente pouca ateno na sade pblica, particularmente nos pases em desenvolvimento, a relao entre amamentao e depresso ps-parto no deve ser ignorada, na medida em que alguns estudos tm demonstrado que a depresso ps-parto pode ter efeitos negativos na nutrio, no crescimento e no desenvolvimento do lactente.88 Esse campo precisa de maior investigao. Uma durao mais prolongada da amamentao tem sido associada a benefcios para a me no longo prazo, incluindo diminuio do risco de desenvolver diabetes tipo 2, cncer de ovrio e de mama.

Como um exemplo do impressionante impacto que pode ter a amamentao exclusiva e iniciada logo aps o nascimento sobre a morbidade e mortalidade neonatal, um estudo recente, realizado em Gana, estimou que o incio da amamentao na primeira hora de vida pode reduzir a mortalidade neonatal, por todas as causas, em 22%, e que os recm-nascidos amamentados exclusivamente tinham quatro vezes menos probabilidade de morrer. Em outro estudo,
81

realizado na rea rural de Gmbia, o uso de alimentao pr-lctea esteve associado probabilidade de morte neonatal 3,4 vezes mais alta. Finalmente, o
82

aleitamento materno exclusivo tambm previne sangramento intestinal clnico e subclnico, causado pela alimentao mista (particularmente devido ao uso do leite de vaca), que pode impactar negativamente no estado nutricional do lactente, especialmente em suas reservas de ferro. Como o ferro no se perde facilmente do corpo, exceto no caso de sangramento, a leso do intestino devido alimentao mista pode provocar perda de sangue, o que contribui para deteriorao do estado nutricional. A amamentao iniciada logo aps o parto tambm benfica para a me, j que a suco estimula a liberao de ocitocina endgena, que induz a contra83

3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo (Tabela 5)


A prtica da amamentao logo aps o parto tambm ajuda a estabelecer padres de amamentao de maior durao. A amamentao logo aps o parto tem sido associada ao aleitamento materno exclusivo por mais tempo.89 Por outro lado, o momento em que ocorre a primeira mamada tambm se relaciona positivamente com a durao total da amamentao.90-92 Manter o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida, seguido de amamentao continuada at que a criana tenha dois anos de idade ou mais, como recomenda a OMS,93 traz benefcios evidentes para a sade e a nutrio da criana, por oferecer preveno contnua contra doenas e

o uterina84 e, portanto, pode reduzir o sangramento materno depois do nascimento. A atonia uterina a causa primria da hemorragia ps-parto, e a hemorragia ps-parto a principal causa de mortalidade materna no mundo, representando 25% das mortes maternas.
85

A no-amamentao ou a suspenso da amamentao precocemente parece estar associada depresso

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3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto

fornecer quantidade adequada de nutrientes. A prtica do aleitamento materno est associado diminuio do risco de otite mdia aguda, gastroenterite inespecfica, hospitalizao por infeco respiratria baixa grave, dermatite atpica, obesidade, diabetes tipos 1 e 2, leucemia infantil, sndrome de morte infantil e enterocolite necrosante.86 Para a me, o estabelecimento da amamentao e a amamentao frequente e em livre demanda ajudam a espaar outras gestaes graas amenorreia lactacional. A amenorreia lactacional pode trazer benefcios para o estado nutricional da me, particularmente com respeito ao ferro, j que previne a perda de ferro durante o perodo menstrual. Uma durao mais prolongada da amamentao tem sido associada a benefcios para a me no longo prazo, incluindo diminuio do risco de desenvolver diabetes tipo 2, cncer de ovrio e de mama.86 O aleitamento materno exclusivo tambm acelera a perda de peso ganho na gravidez, o que considerando o aumento nas taxas de sobrepeso e obesidade entre as mulheres em idade reprodutiva nos pases em desenvolvimento poderia representar um benefcio considervel.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e partos domiciliares
Devido ateno durante a gravidez, o parto e o perodo ps-parto envolverem dois indivduos cuja sade e nutrio esto estreitamente ligadas, ao se fazer recomendaes para as prticas de ateno ao parto devem ser avaliados os benefcios relativos de cada prtica no curto e longo prazos, tanto para a me quanto para a criana. Acima de tudo, essas recomendaes devem estar baseadas no melhor nvel de evidncia cientfica disponvel. Prticas que se tornaram rotinas ou que so implementadas por convenincia, embora no tenham respaldo da evidncia cientfica, como o clampeamento imediato do cordo umbilical, devem ser identificadas e desencorajadas, e substitudas por prticas que estejam baseadas em evidncias cientficas. Por exemplo, como resposta s evidncias crescentes em relao ao benefcio do clampeamento tardio do cordo umbilical, foram feitas revises do protocolo sobre o manejo ativo do terceiro perodo do parto, a principal estratgia para prevenir a hemorragia ps-parto. O manejo ativo, por meio de uma sequncia de passos que reduzem a incidncia de atonia uterina (a principal causa de hemorragia psparto), tem se mostrado efetivo na diminuio da incidncia de hemorragia grave e da necessidade de transfuses sanguneas caras e de risco.5,94,95 Os protocolos anteriores para o manejo ativo do terceiro perodo do parto incluam 1) injeo de ocitcico logo aps o nascimento da criana, 2) clampeamento e corte imediatos do cordo umbilical e 3) remoo da placenta pela trao controlada do cordo umbilical.5 Contudo, a contribuio especfica do clampeamento imediato do cordo umbilical para a atonia uterina isto , independentemente da injeo de ocitcico e da trao controlada do cordo umbilical, nunca foi estabelecida. Tampouco parece existir um mecanismo fisiolgico que respalde a incluso do clampeamento imediato do cordo umbilical entre as recomendaes para prevenir hemorragia ps-parto. Portanto, considerando o clampeamento imediato do cordo umbilical ser um benefcio duvidoso para a me e um bvio prejuzo ao recm-nascido, ele foi retirado dos guias de manejo ativo do terceiro perodo do parto, que atualmente incluem 1) injeo de ocitcico logo aps o nascimento da criana, 2) clampeamento tardio do cordo umbilical, seguido pela remoo da placenta por meio da trao controlada do cordo umbilical e 3) massagem uterina.94 Tambm essencial assegurar que as prticas da ateno ao parto estejam integradas umas com as outras, no s porque afetaro tanto a me como a criana, mas tambm para que possam ser implementadas facilmente. A importncia de cada componente, porm, no pode ser ignorada. Por exemplo, alguns autores tm sugerido que colocar a criana sobre o abdome da me imediatamente depois do parto (a fim de facilitar o contato pelea-pele imediato) era um dos vrios fatores que reforavam a prtica do clampeamento do cordo umbilical imediato durante o sculo passado.6 Isto provavelmente ocorria devido mais pouca nfase

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4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

dada importncia do momento do clampeamento do cordo umbilical do que incompatibilidade entre as duas prticas, visto que colocar o recmnascido imediatamente em contato pele-a-pele com a me pode ser feito sem a
De todas as prticas recomendadas previamente como parte do manejo ativo do terceiro perodo do parto, o clampeamento imediato do cordo umbilical tem sido a mais prontamente adotada, embora seja o componente dos antigos protocolos de manejo ativo que tem o menor nvel de evidncia cientfica a apoiar sua implementao, levando ao seu abandono nos guias de manejo ativo revisados recentemente.

para a me e o recm-nascido, de contarem com uma ateno qualificada e imediata, infelizmente nem todas as prticas atuais de ateno nos hospitais esto de acordo com as evidncias cientficas nem so totalmente benficas, tanto para a me quanto para o recm-nascido. Tendo em vista que o nmero de partos em estabelecimentos de sade continua crescendo em 1996, representavam 42% dos partos na frica, 53% na sia e 75% na Amrica Latina96 imperativo identificar especificamente as prticas que podem ser prejudiciais sade da me e do recm-nascido e instituir prticas baseadas em evidncias cientficas. Por exemplo, tm sido identificadas muitas prticas hospitalares que interferem no estabelecimento da amamentao, em particular a prtica de oferecer gua glicosada ou frmula no recm-nascido utilizando-se de mamadeira. A separao da me e da criana recm-nascida tambm tem se mostrado prejudicial para o estabelecimento da amamentao nas mes primparas.97 Alm disso, os prestadores de cuidados de sade frequentemente no so suficientemente treinados para apoiar e ajudar o estabelecimento da amamentao. Embora a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), implementada pela OMS e UNICEF no incio da dcada de 1990, tenha identificado prticas hospitalares prejudiciais amamentao e tenha ajudado a melhorar a capacitao dos servidores da sade para o apoio ao aleitamento materno, infelizmente no tem havido monitoramento da certificao na IHAC nem novos investimentos de sade pblica nessa rea. De maneira similar, um estudo recente sobre a aplicao das prticas durante o terceiro perodo do parto na Europa revelou que entre

necessidade

de

clampea-

mento imediato do cordo umbilical. No entanto, com a integrao das prticas de ateno, que antes no eram consideradas de uma forma integrada, surgem novas questes de pesquisa que ajudaro a refinar a implementao dessas prticas (Apndice 1). A Figura 5 apresenta proposta de sequncia de passos que integram o manejo ativo do terceiro pero-

do do parto (incluindo o clampeamento tardio do cordo umbilical), o contato pele-a-pele entre me e recm-nascido, e o incio imediato do aleitamento materno exclusivo, que deve ser considerada para todos os casos de parto vaginal (Apndice 2). Essa proposta uma estrutura bsica para integrao dos passos, mas adaptaes podem ser necessrias de acordo com as diferentes condies no momento do parto (ex. posio da me durante o parto, nmero de pessoas ajudando no parto) e prticas culturais predominantes.

4.1 Consideraes contextuais: prticas atuais de ateno ao parto nos estabelecimentos de sade e no domiclio
Embora os partos realizados nos estabelecimentos de sade possuam o benefcio bvio,

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Figura 5: Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia materna, neonatal e infantil, sade e nutrio
Depois do parto, seque imediatamente o recm-nascido. Se a criana estiver reativa, coloque-a deitada de bruos sobre o abdome da me*. Matenha o recm-nascido coberto com um cobertor ou uma toalha, para evitar perda de calor. *Se o recm-nascido estiver plido, flcido, ou sem respirao, melhor mant-lo no nvel do perneo materno para permitir o fluxo ideal de sangue e oxigenao enquanto efetuada a reanimao. O clampeamento imediato do cordo umbilical pode ser necessrio, se os cuidados imediatos de reanimao no puderem ser oferecidos sem o clampeamento e o corte do cordo umbilical.

1.

a temperatura do recm-nascido, cubra ambos com um cobertor ou toalha quentes e secos, para evitar perda de calor. Cubra a cabea do recm-nascido com um gorro ou um pano.

5.

Remoo da placenta por meio da trao controlada do cordo umbilical e aplicando contrapresso sobre o tero.

2. 3.

Administre ocitocina (10 U.I por via intramuscular) logo depois do parto.

6.

Massageie o tero pelo abdome depois da remoo da placenta. Durante a recuperao, apalpe o tero pelo abdome a cada 15 minutos, por duas horas, para verificar se ele est firme e monitore o volume do sangramento vaginal. Deve-se procurar protelar os procedimentos de rotina (ex. pesagem e banho do recm-nascido) por pelo menos uma hora, para que a criana e a me possam ficar em contato ininterrupto pele-a-pele e para que comece a amamentao. Se necessrio, oferea-se para ajudar a me durante a primeira mamada, sendo sensvel a sua necessidade de contato ntimo.

Depois que as pulsaes do cordo umbilical cessarem (aproximadamente 3 minutos depois do parto), clampeie e corte o cordo, seguindo tcnicas rigorosas de higiene.

7.

8.

Aguarde!

Agora !

4.
26

Coloque o recm-nascido diretamente sobre o abdme ou trax da me, deitado de bruos, com sua pele em contato com a pele da me. Embora a pele da me ajude a regular

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

65% e 74% dos servios de atendimento ao parto na ustria, Dinamarca, Finlndia, Hungria e Noruega tm a poltica de esperar o cordo umbilical parar de pulsar antes de clampelo, enquanto que 68% a 90% das unidades de parto da Blgica, Frana, Irlanda, Itlia, Holanda, Portugal, Espanha, Sua e Reino Unido tm a poltica de clampear o cordo umbilical imediatamente. Um estudo anterior, em 15 centros universitrios de ateno obsttrica em 10 pases (das AmAs prticas que tm se mostrado prejudiciais ou em nada benficas sade da me ou do recm-nascido devem ser eliminadas, e as prticas de ateno apropriadas, integradas e baseadas em evidncias cientficas, tais como as descritas neste documento, devem se tornar as prticas padres de ateno durante o parto.

quado sobre regulao trmica, as prticas empregadas para o controle da temperatura eram consistentemente inadequadas.100 O entendimento das razes e barreiras dessa resistncia mudana das prticas ser essencial para o desenvolvimento efetivo e sustentvel de novas estratgias. Estudo qualitativo que investigou as razes pelas quais os mdicos nem sempre adotam as prticas de ateno perinatal baseadas em evidncias cientficas incluiu, como razes para isto, a falta de acesso informao cientfica ou incapacidade para compreender a literatura cientfica, alm de falta de tempo ou de recursos materiais, atitudes dos profissionais que resistem mudana tanto quanto guias clnicos e polticas conflitantes.101 Embora esse estudo tenha sido realizado com mdicos de hospitais da Amrica Latina, provvel que barreiras similares existam em outras regies. Estratgias para superao dessas barreiras sero discutidas na seo 4.2. Partos domiciliares tambm podem incluir prticas de ateno ao recm-nascido que ponham em risco a amamentao imediata e exclusiva, assim como o controle da temperatura da criana. Embora os costumes variem de regio para regio, prticas de ateno prejudiciais observadas com frequncia em partos domiciliares incluem: administrao de alimentos pr-lcteos102-105; atraso do incio da amamentao por horas ou dias106; banho precoce do recm-nascido (durante as primeiras 6 horas depois do nascimento,105-107 o que diminui a temperatura do recm-nascido e pode remover o vrnix (substncia cremosa e branca presente na pele do recm-nascido, a qual mostrou ter propriedades antimicrobianas109); no alimentar o beb ou descartar o colostro; ou a coloca-

ricas do Norte e do Sul, frica, sia e Europa) revelou uma variabilidade similar das prticas entre e nos pases, porm, em mdia, o clampeamento imediato do cordo umbilical era praticado em 79% das vezes. De todas as prticas recomendadas previamente como parte do manejo ativo do terceiro perodo do parto,

o clampeamento imediato do cordo umbilical tem sido a mais prontamente adotada, embora seja o componente dos antigos protocolos de manejo ativo que tem o menor nvel de evidncia cientfica a apoiar sua implementao. Embora o conhecimento das prticas baseadas em evidncias cientficas seja necessrio, isto nem sempre suficiente para assegurar sua aplicao sob a forma de intervenes apropriadas. Por exemplo, um estudo sobre prticas para controle da temperatura realizado com profissionais da sade de 7 pases mostrou que, embora entre 2/3 a 3/4 dos profissionais da sade pesquisados tenham conhecimento ade-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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o do beb no cho, ao invs de mant-lo em contato com a me (geralmente sem sec-lo) at que a placenta seja retirada.106 Alguns estudos tm demonstrado que as mes que do luz em seus domiclios apresentam maior probabilidade de fornecer alimentao pr-lctea para seus bebs102-104 e tm menos chances de amamentar posteriormente de maneira exclusiva do que as mes que deram luz em estabelecimentos de sade. Existem poucos dados referentes ao clampeamento do cordo umbilical em partos domiciliares, e embora se pense que o clampeamento tardio do cordo seja praticado frequentemente nesses casos, essa suposio se baseia principalmente em histrias anedticas. As estratgias propostas para diminuir a mortalidade materna e neonatal incluem o aumento dos partos realizados em centros de sade de primeiro nvel de ateno por pessoal qualificado e, caso o atendimento no estabelecimento de sade no seja possvel, deve-se assegurar, ao menos, a presena de uma pessoa qualificada. No entanto, baseado nas descries anteriores das prticas de ateno tanto nos estabelecimentos de sade quanto nos domiclios, o simples aumento de partos hospitalares ou a oferta de atendimento qualificado nos partos domiciliares podem assegurar maior cobertura de partos com ateno qualificada, mas no asseguram a qualidade da ateno nem a melhora da sade e da nutrio. As prticas de ateno adequadas, integrais e baseadas em evidncias cientficas, tais como as descritas neste documento, devem ser adotadas como prticas modelo na ateno ao parto, e as prticas que tm se mostrado prejudiciais ou em nada benficas sade da me ou do recm-nascido devem ser proscritas.

4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas integrais de ateno ao parto
Profundas mudanas na prtica clnica so necessrias para assegurar que os recm-nascidos e suas mes se beneficiem das prticas integrais de ateno ao parto que vm sendo recomendadas atualmente. No entanto, o processo de implementar as recomendaes baseadas em evidncias cientficas na prtica um desafio. Para implementar as prticas integrais de ateno ao parto recomendadas neste documento como modelos de prticas de ateno, seria benfica a realizao de avaliao e anlise da situao nacional e local a respeito das prticas atuais de ateno e das barreiras mudana. Essa avaliao deveria incluir a reviso de protocolos e guias, a observao das prticas atuais e a investigao qualitativa para identificar as barreiras mais importantes para a mudana entre os diferentes profissionais que assistem o parto. A maioria dos pases implementa algumas aes relacionadas ao manejo ativo do terceiro perodo do parto e ao incentivo amamentao. No entanto, existe pouca informao a respeito do tempo de clampeamento do cordo umbilical. As histrias anedticas e a escassa informao sugerem, contudo, que o clampeamento imediato do cordo mais frequente que o tardio. E mesmo quando existem protocolos e/ ou guias recomendando o clampeamento tardio do cordo umbilical, no existem informaes disponveis a respeito do cumprimento desta recomendao. Informaes a respeito da prtica do contato pele-a-pele imediato e contnuo tambm so escassas. Embora muitos hospitais pratiquem alojamento conjunto, isso usualmente comea aps a primeira hora aps o parto, depois que o recm-nascido foi banhado pela equipe de enfer-

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4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

magem e examinado pela equipe mdica. Tambm, quando finalmente colocada em contato com a me, muitas vezes a criana j est vestida e enrolada, o que impede o contato pele-a-pele. A documentao das prticas e barreiras atuais, juntamente com a anlise que destaque os benefcios da adoo das novas prticas integrais de ateno ao parto, importante para o desenvolvimento de um plano de implementao das mudanas necessrias na prtica clnica e para organizar os servios de ateno ao parto, de modo a facilitar sua aplicao. O plano poderia se beneficiar com a incorporao de vrias estratgias para a superao de barreiras adoo de prticas baseadas em evidncias cientficas.

4.2.2 Identificar os requisitos necessrios para a implementao das prticas recomendadas


Uma barreira significativa para a mudana das prticas que vem sendo documentada em alguns lugares a falta de qualificao profissional para empregar as novas prticas ou tcnicas. Felizmente, para as prticas recomendadas neste documento, as qualificaes requeridas no so novas (exceto, talvez, para o contato pele-a-pele) nem altamente tcnicas. No entanto, estreitamente associado ao processo de aquisio de novas habilidades, contribuindo para a resistncia mudana, est o medo do pouco familiar, em dois sentidos: no da execuo de uma nova tcnica e no do desconhecimento do resultado dela. Faltando experincia prvia que os guie, os profissionais da sade tm receio em relao aplicao das novas prticas por si s, e poderiam atribuir a elas qualquer resultado negativo que advenha. Portanto, materiais de capacitao apropriados, que expliquem como realizar cada prtica, por que cada prtica importante, e que respondam a perguntas e preocupaes relativas implementao (ex. risco de policitemia neonatal com o clampeamento tardio do cordo umbilical) so essenciais. Materiais de capacitao apropriados, que expliquem como realizar cada prtica, por que cada prtica importante, e que respondam a perguntas e preocupaes relativas ao assunto, so essenciais.

4.2.1 Aumentar o acesso a informaes cientificas que apiem prticas baseadas em evidncias
O conhecimento das evidncias para estas prticas, como o fornecido por este documento, necessrio e deve basear toda prtica clnica, o currculo das faculdades de medicina e enfermagem, e as polticas de sade pblica. Embora o livre acesso a informaes pela internet a respeito de prticas de ateno materno-infantil (como nas fontes listadas ao final deste documento) pode estar fora do alcance de uma parcela da populao devido a barreiras econmicas, idiomticas, entre outras, o acesso internet est aumentando em muitos locais. Portanto, necessrio explorar mtodos menos tradicionais para aumentar o acesso evidncia cientfica, como, por exemplo, mtodos de aprendizagem virtual, os quais podem incorporar componentes mais interativos e visuais.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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4.2.3. Estabelecimento e comunicao de polticas e guias locais, regionais e nacionais para a implementao das prticas recomendadas
O estabelecimento do por que e do como por trs de cada prtica recomendada ser essencial implementao destas prticas. No entanto, para assegurar que este conhecimento se traduza em intervenes apropriadas, ele deve ser implementado dentro de polticas locais, regionais e nacionais de ateno durante o parto. Estas polticas, por sua vez, precisam ser ampla e consistentemente disseminadas e comunicadas. Embora polticas e guias regionais e nacionais, sozinhos, no sejam suficientes para assegurar a implementao em nvel individual, eles so importantes para a mudana tanto das prticas atuais quanto das futuras e fornecem a base para o ensino, no currculo mdico, de prticas baseadas em evidncias cientficas, e tambm podem reduzir um pouco o medo sentido pelos mdicos relativo implementao de novas tcnicas. Isto particularmente importante, visto que revises recentes das Recomendaes para a Preveno da Hemorragia Ps-Parto da OMS instruem para o clampeamento tardio do cordo umbilical,94 em contraste com o previamente estabelecido e amplamente disseminado pelos guias, que recomendavam o clampeamento imediato. Mudanas nas prticas clnicas estabelecidas, resultantes da implementao das recomendaes revisadas da OMS para o clampeamento tardio do cordo umbilical, precisam de traduo em guias profissionais e polticas nacionais e internacionais, textos acadmicos e material de capacitao, e na padronizao da prtica de ateno clnica. Como normas e polticas conflitivas ou pouco claras podem se tornar barreira importante implementao das mudanas, fundamental que as normas revisadas, em nvel local, regional e nacional, levem em conta a natureza integral das

prticas de ateno durante o parto, de modo tal que uma prtica no seja implementada em benefcio da me mas em prejuzo ao recm-nascido, e vice-versa. Como demonstra este documento, devido estreita ligao entre a sade materna e a do recm-nascido, as prticas de ateno perinatal frequentemente afetam ambos, recm-nascido e me. Para melhorar os indicadores de sade pblica relacionados sade materno infantil, necessrio que as mudanas ocorram em grande escala. Sem um esforo bem orquestrado em nvel local, regional e nacional, a disseminao dessas prticas pode demorar anos ou at dcadas para acontecer. Em nvel local ou hospitalar, ser importante identificar aqueles indivduos que possam motivar e lembrar os mdicos para que eles continuem implementando as prticas recomendadas, e tambm que comuniquem efetiva e consistentemente esta poltica hospitalar a qualquer novo membro da maternidade. Isto ser particularmente importante nos hospitais universitrios, onde existe uma rotatividade frequente de estudantes, internos e residentes, que esto aprendendo por meio da observao das prticas aplicadas pelos mdicos e enfermeiros.

4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal


A defesa baseada nas evidncias cientficas para aumentar a conscincia e o conhecimento entre os tomadores de deciso uma parte importante do processo para a implementao das mudanas. A argumentao contnua necessria para engajar estas pessoas que, em diversos nveis, tomam as decises, a fim de iniciar e manter o processo de implementao. Para as prticas indicadas neste documento, importantes aliados incluem associaes profissionais internacionais, nacionais e regionais de obstetrcia e ginecologia, pediatria, neonatologia, enfermagem obsttrica e estudiosos acadmicos de destaque nestes

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4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das prticas essenciais de ateno ao parto
Desenvolver materiais de advocacia. Esses materiais podero incluir informaes sobre as prticas recomendadas e as evidncias cientficas, a prevalncia de anemia em recm-nascidos e crianas pequenas, a relao entre anemia e desenvolvimento cognitivo, normas atuais, guias e protocolos a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical e as mudanas propostas. Revisar e atualizar protocolos nacionais e profissionais. Revisar e atualizar as informaes em textos mdicos, de enfermagem obsttrica, e obstetrcia. Realizar a capacitao em servio para as prticas recomendadas. Incluir sesses sobre as prticas recomendadas em conferncias de obstetrcia, pediatria, neonatologia e enfermagem obsttrica. Publicar artigos sobre a importncia das prticas recomendadas em jornais e revistas femininas. Expandir a implementao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a reavaliao de hospitais certificados.

campos. Uma vez que se tenha conseguido o apoio e o entusiasmo dessas associaes e acadmicos, necessrio iniciar o processo de implementao e dar visibilidade s praticas integrais de ateno que se esto promovendo. Essas associaes e acadmicos geralmente so responsveis por iniciar a reviso dos novos protocolos e guias para a prtica clnica, pela orientao do contedo das revistas mdicas, pela atualizao dos textos mdicos, pelo ensino dos novos profissionais e pelo fornecimento da capacitao em servio (Quadro 3). Dependendo do pas, o Ministrio da Sade tambm uma pea-chave. A defesa realizada pelas mulheres grvidas tambm essencial. Em muitos lugares, as gestantes podem ter muito pouco ou mesmo nenhum acesso a informaes sobre as prticas de ateno ao parto que so aplicadas no seu cuidado, nem mesmo se essas prticas so muito agressivas ou se carecem de benefcio (ou mesmo se tem potencial de dano) para sua

prpria sade ou para a do recm-nascido. O aumento do conhecimento da mulher sobre a importncia que a ateno apropriada tem para sua prpria sade e para a do recm-nascido ajudar a formar uma massa crtica que incentivar a institucionalizao dessas prticas durante o parto. Alm disso, fornecer-lhe conhecimento sobre a importncia das prticas corretas, que idealmente comeam na ateno pr-natal, ajudar a assegurar no s uma implementao menos brusca das novas prticas (j que as mulheres tero uma melhor ideia do que esperar durante o parto), mas tambm a criao de uma demanda para a implementao dessas prticas. Idealmente, para aumentar o impacto e a cobertura das prticas recomendadas e evitar a duplicao de esforos, a implementao e a defesa das prticas recomendadas neste documento devem ser harmonizadas e coordenadas com os esforos de iniciativas globais j existentes para melhoria da sade materno

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infantil (ex. Saving Newborn Lives, Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, Partnership for Maternal, Newborn and Child Health). Como fica evidente pelos nomes destas iniciativas, o nvel em que cada uma delas enfoca as prticas de ateno tanto maternas como neonatais diferente. A combinao das prticas recomendadas neste documento nica, visto que supera a linha divisria entre a ateno materna e neonatal, contribuindo, desta forma, para o verdadeiro objetivo de ateno contnua para a me e o recm-nascido. Alm disso, a evidncia do impacto a curto e longo prazos destas prticas para ambos, me e recm-nascido, refora a importncia da anlise das prticas de ateno, no contexto do binmio me-filho, em vez de consider-los separadamente. As prticas combinadas, descritas neste documento, devem ser integradas com outras prticas de ateno pr-natal, perinatal e ps-natal atualmente defendidas por essas iniciativas (ex. imunizaes pr-natais, preveno da asfixia neonatal, sepse e hemorragia ps-parto).

a amamentao com pouca ou nenhuma ajuda. Se isto no for possvel, o contato pele-a-pele deve ser iniciado na sala de parto e a me e o recm-nascido cobertos com um lenol ou cobertor enquanto so removidos para a sala de recuperao ou para o alojamento conjunto. necessrio que essa transio seja realizada da maneira mais suave e cmoda possvel para a me e o recm-nascido, e que, quando removidos, exista a disponibilidade imediata de uma cama. A revitalizao e a expanso da Iniciativa Hospital Amigo da Criana, alm da incorporao das prticas de ateno promovidas por este documento, podem servir como um catalisador para a sua implementao, assim como a organizao dos servios para facilitar este propsito.

4.2.6 Monitoramento e avaliao


A implementao das prticas recomendadas deve ser monitorada e rigorosamente avaliada para determinar se est sendo bem-sucedida e mantida ao longo do tempo. Indicadores de processo e de impacto devem ser monitorados (idealmente includos nos sistemas de monitoramento j estabelecidos) e os resultados devem ser comunicados aos tomadores de deciso apropriados, em nvel hospitalar, regional e nacional. Obviamente, a habilidade do hospital ou do pas para monitorar e avaliar o processo de implementao ir depender enormemente do sistema de informao j estabelecido. A comunicao dos resultados em nvel regional ou nacional ser importante para determinar onde se devem realizar as mudanas ou modificaes no processo de implementao e quais so as prticas mais desafiadoras ou difceis de serem implementadas. Os profissionais de sade querero saber se o esforo que esto realizando, modificando as prticas, est tendo algum efeito. Portanto, a comunicao dos resultados, em nvel local e nacional, ser de suma importncia.

4.2.5 Organizao dos servios que realizam partos


A implementao das prticas de ateno essenciais durante o parto pode ser enormemente facilitada por meio da reorganizao fsica dos ambientes dos estabelecimentos de sade, particularmente em lugares onde existe elevado nmero de nascimentos, onde as salas de parto precisam ser ocupadas e desocupadas rapidamente e o espao fsico tende a ser escasso. Idealmente, uma me deveria permanecer em contato pele-a-pele com o recm-nascido, na sala de parto, pelo menos durante a primeira hora aps o parto. Este lugar apresenta, provavelmente, maior nvel de privacidade, e se evitar as interrupes durante o perodo crtico, no qual o recm-nascido est alerta e desperto e tem mais possibilidades de iniciar

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4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

5. Concluses
medida que a mortalidade infantil diminui nos pases em desenvolvimento, ela vem se concentrando, de maneira crescente, no perodo neonatal. Durante as primeiras 24 horas aps o parto, concentram-se mais de 45% de todas as mortes neonatais e maternas. As prticas de ateno integrais durante o parto, benficas para a sade e a nutrio da me e do recm-nascido, promovidas neste documento, so de carter preventivo para evitar a mortalidade neonatal e tambm podem proteger as mes. No entanto, as evidncias dos benefcios vo muito alm da sobrevivncia, demonstrando efeitos no longo prazo na sade da me e da criana, e na nutrio e desenvolvimento cognitivo desta. Ao contrrio de muitas intervenes para salvar vidas, a implementao dessas prticas no implica custos recorrentes. Uma vez estabelecida como uma prtica recomendada de ateno, milhes de mes e recm-nascidos colhero seus benefcios.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas


Embora as trs prticas tenham se mostrado benficas e seguras, quando analisadas separadamente, surgem algumas perguntas tanto nos aspectos clnico/fisiolgicos como nos operacionais quando as prticas so integradas.

Perguntas clnico/fisiolgicas para investigao


Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e clampeamento tardio do cordo umbilical

Embora a segurana e o benefcio do clampeamento tardio do cordo umbilical em recm-nascidos de peso adequado para a idade gestacional (a termo34,113 e prematuros25,26) estejam relativamente bem estabelecidos, os efeitos no curto e longo prazos do clampeamento tardio do cordo umbilical em recm-nascidos pequenos para a idade gestacional no foram especificamente investigados. Os recm-nascidos pequenos para a idade gestacional constituem aproximadamente 24% dos nascimentos nos pases em desenvolvimento.114 Existem boas evidncias de que os recm-nascidos pequenos para idade gestacional tm o nvel de ferro comprometido115 e um maior risco de desenvolver anemia, comparados com recm-nascidos com peso adequado para a idade gestacional, devido a maior velocidade de crescimento. Em vista disto, o clampeamento tardio do cordo umbilical pode ser de particular importncia para esse grupo. Alm disso, provvel que nos pases em desenvolvimento o risco da sndrome de policitemia-hiperviscosidade seja mais baixo que nos pases industrializados.116
Eficcia dos guias revisados de manejo ativo para preveno da hemorragia ps-parto.

A eficcia e efetividade dos guias de manejo do terceiro perodo do parto recentemente revisados (que agora incluem o clampeamento tardio do cordo umbilical) para prevenir hemorragia ps-parto no tm sido avaliadas. No existe nenhuma razo fisiolgica para esperar que a incluso do clampeamento tardio do cordo umbilical no protocolo de manejo ativo diminua a efetividade deste. Ao contrrio, existem evidncias que pode ser benfico para o terceiro perodo do parto uma placenta com menos sangue. No entanto, a eficcia e efetividade do protocolo revisado devem ser avaliadas.

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Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas

Momento do clampeamento do cordo umbilical e sua relao com a administrao da ocitocina

Como os guias de manejo ativo anteriores no permitiam o clampeamento tardio do cordo umbilical, a administrao de ocitocina ocorria durante o parto ou imediatamente aps e se clampeava e cortava o cordo imediatamente depois disso. Embora nenhum efeito negativo seja esperado, no foi investigado se o clampeamento tardio do cordo umbilical seguido da administrao de ocitocina imediatamente aps o parto provocaria efeitos no recm-nascido. Embora a ocitocina seja administrada rotineiramente nas mes, em vrios e diferentes cenrios de parto, para acelerar o trabalho de parto, e venha demonstrando que a ocitocina (tanto exgena como endgena) se transfere para o recm-nascido via placenta,117 pouca investigao tem se realizado acerca dos efeitos negativos potenciais no recm-nascido da administrao da ocitocina.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e cesariana

Poucos estudos tm analisado o efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical durante a cesariana em comparao com os partos vaginais. Na Amrica Latina, as cesarianas representam metade ou mais dos nascimentos em alguns locais. O clampeamento tardio do cordo umbilical pode ocorrer durante as cesarianas: um estudo demonstrou que a transfuso placentria ocorria com o clampeamento tardio do cordo umbilical durante as cesarianas (evidenciado pelo aumento da hemoglobina e do hematcrito nas primeiras horas aps o parto, comparado com o clampeamento imediato do cordo umbilical).40 Nesse estudo, os recm-nascidos foram colocados sobre o corpo das mes e o cordo umbilical foi clampeado trs minutos aps o nascimento. Nenhum estudo investigou os efeitos no longo prazo do clampeamento tardio do cordo umbilical no nvel de ferro ou status hematolgico nas crianas nascidas por cesariana.
Contato pele-a-pele aps cesariana

No tem sido investigada a viabilidade da implementao do contato pele-a-pele (ou alternativas igualmente benficas) e da amamentao imediata, assim que seja seguro e possvel, aps as cesarianas. Como uma alternativa possvel, um estudo investigou os benefcios do contato pele-a-pele entre o pai e o recm-nascido aps cesariana, mostrando menos tempo de choro e melhora nos comportamentos pr-alimentares.118 A aceitabilidade dessa opo para os diferentes cenrios deve ser avaliada.

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Perguntas para investigao operacional


Prtica atuais e normas durante a ateno ao parto

Existe muito pouca informao sobre a frequncia do uso das prticas discutidas neste documento, particularmente a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical e do contato pele-a-pele. necessria reviso dos manuais clnicos e das normas, assim como avaliao das prticas atuais observadas em diferentes cenrios de parto (tanto nas instituies de sade quanto nos domiclios) e por diferentes profissionais de sade, para avaliar como sua implementao pode ocorrer de maneira efetiva.
Barreiras adoo das prticas recomendados

necessria informao adicional sobre as barreiras que impedem a adoo de prticas de cuidados perinatais baseados em evidncias em regies especficas, para desenvolver os materiais para implementao e focar de maneira apropriada a advocacia favorvel.
Coordenao com outras prticas baseadas em evidncias

Existem, obviamente, muitas outras prticas essenciais durante a ateno ao parto alm das tratadas neste documento (i.e. cuidados com o cordo umbilical com tcnica assptica, reanimao neonatal, imunizaes). essencial avaliar e documentar como integrar da melhor maneira possvel a combinao das prticas consideradas aqui com outras prticas pr-natais e ps-natais tanto para a me como para o recm-nascido.
Consideraes especiais para a implementao em partos domiciliares

Os limitados dados disponveis a respeito das prticas durante a ateno ao parto em domiclios e as consideraes especiais para a implementao das prticas recomendadas neste cenrio (ex. capacitao de parteiras, adaptao das prticas tradicionais e culturais, recursos limitados) fazem desta uma importante rea de pesquisa.

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Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas

Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes


Existem muito poucas excees em que o clampeamento tardio do cordo umbilical, o contato pele-a-pele imediato e o incio da amamentao exclusiva no devem ser realizados. Em seguida, algumas situaes comuns em que a aplicao de um ou mais dos procedimentos recomendados pode ser questionada.

Clampeamento tardio do cordo umbilical e


a criana deprimida ou asfixiada.

Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no estiver respirando, melhor mant-lo no nvel do perneo para permitir um fluxo sanguneo e oxigenao ideais enquanto medidas de reanimao so realizadas. O fluxo sanguneo adequado necessrio para o estabelecimento da respirao, pois a circulao pulmonar requer um aumento de 8-12% do dbito cardaco do feto para 40-50% do dbito cardaco do recm-nascido.119 O clampeamento imediato do cordo umbilical em recm-nascidos deprimidos priva-os da nica fonte de sangue e oxignio, com potenciais repercusses no curto e longo prazos. importante ressaltar que a maioria (mais de 90%) dos recm-nascidos responde s manobras iniciais de reanimao, incluindo secagem e estimulao corporal. Uma pequena porcentagem, menos de 10%, requer manobras de reanimao mais ativas para estabelecer uma respirao regular, e aproximadamente metade desses recm-nascidos responde sem maiores problemas s manobras de reanimao.8 possvel aplicar presso ventilatria positiva com mscara e balo, ou mesmo realizar reanimao completa com intubao, sem seccionar o cordo umbilical.7 Contudo, em casos de asfixia grave, quando o cordo est plano ou sem pulso no momento do nascimento (indicando a falta de circulao feto-placentria), pode ser indicado o clampeamento imediato do cordo umbilical para que se d incio prontamente s manobras de reanimao necessrias.
circular de cordo.

O momento apropriado para o clampeamento do cordo umbilical quando este est enrolado em volta do pescoo do recm-nascido (circular de cordo) ainda controverso. Contudo, evidncias crescentes indicam que o clampeamento e corte do cordo umbilical antes do nascimento da criana pode ser prejudicial, aumentando o risco de hipovolemia, anemia, paralisia cerebral e morte.120 A circular de cordo, combinada com as compresses do cordo durante as contraes uterinas, comprometer o volume

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sanguneo fetal. O clampeamento e o corte do cordo umbilical antes do parto podem levar hipovolemia fetal, impedindo o equilbrio da circulao feto-placentria aps o nascimento. Recomenda-se que a integridade do cordo seja mantida tanto quanto possvel, escorregando o cordo sobre a cabea ou os ombros da criana (quando permitido pela distenso do cordo).121
mes diabticas.

Crianas de mes diabticas podem apresentar maior risco de desenvolver policitemia devido ao comprometimento da distribuio de oxignio durante a gestao, resultando em hematcrito mais elevado no nascimento. Contudo, os efeitos benficos do clampeamento tardio do cordo umbilical para as reservas de ferro (que tm se mostrado frequentemente comprometidas em recm-nascidos de mes diabticas122) e, dessa forma, o nvel de ferro no longo prazo123, podem compensar qualquer efeito negativo potencial de um hematcrito neonatal elevado.
sensibilizao materna pelo fator Rh.

Embora a transfuso feto-maternal possa ocorrer durante o trabalho de parto e o nascimento, existem tambm evidncias de que durante a gestao (j no primeiro trimestre), ocorra o chamado microquimerismo (tanto materno quanto fetal).124-126 pouco provvel que o momento de clampeamento do cordo umbilical afete a transferncia de clulas fetais me ou clulas maternas ao beb. Tem sido sugerido que clampeamento tardio do cordo, por meio da diminuio do volume de sangue placentrio retido na placenta, pode realmente diminuir a possibilidade de transfuso materno-fetal. Um estudo comparando os efeitos dos diferentes mtodos de manejo de retirada da placenta sobre a transfuso materno-fetal demonstrou que o clampeamento ao final das pulsaes do cordo seguido da drenagem da placenta causa menor grau de transfuso materno-fetal em comparao com o clampeamento imediato do cordo ou com o clampeamento imediato do cordo seguido de drenagem da placenta.127
transmisso do vrus HIV da me para a criana.

No se sabe o quanto o clampeamento tardio do cordo umbilical aumenta o risco de transmisso do HIV da me para a criana. No entanto, no existem evidncias biolgicas de que, permitindo-se o equilbrio do sangue placentrio (ex. sangue que tinha estado circulando entre a placenta e o feto durante a gestao) entre a placenta e o recm-nascido ao se postergar o clampeamento do cordo umbilical, aumentaria a transferncia de vrus

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Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes

no sangue (seja HIV ou outros vrus) para o recm-nascido. Quando a placenta se separa, a integridade do sinciciotrofoblasto e do endotlio fetal pode ser comprometida, permitindo a transferncia do vrus; no entanto, a separao da placenta provavelmente no deve ocorrer antes do tempo recomendado para o clampeamento do cordo (aproximadamente 3 minutos depois do nascimento). Porm, para reduzir a possibilidade de transmisso do HIV durante o parto, essencial que o contato entre o sangue da me (ex. sangramento de episiotomia ou laceraes) e do recm-nascido seja evitado.

Contato pele-a-pele e
mes HIV positivas.

O contato pele-a-pele deve ser incentivado devido aos seus outros efeitos benficos alm da ajuda no estabelecimento da amamentao imediata.

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Referncias
1. Lawn JE, Cousens S, Zupan K, Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? The Lancet 2005;365(9462):891-900. 2. World Health Organization. Health and the Milennium Development Goals. Geneva: World Health Organization, 2005. 3. Bhutta ZA, Darmstadt GL, Hasan BS, Haws RA. Community-based interventions for improving perinatal and neonatal health outcomes in developing countries: A review of the evidence. Pediatrics 2005;115:519-617. 4. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidencebased, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? The Lancet 2005;365:977-988. 5. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labour. British Medical Journal 1988;297:1295-1300. 6. Philip AGS, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? NeoReviews 2004;5:142-154. 7. van Rheenen P, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. British Medical Journal 2007;333:954-958. 8. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, et al. ILCOR Advisory Statement: Resuscitation of the Newly Born Infant An advisory statement from the pediatric working group 17. 16. 15. 14. 13. 12. 11. 10. 9. of the International Liason Committee on Resuscitation. Pediatrics 1999;103(4):e56. Book N. Icterus neonatorum. The Canadian Medical Association Journal 1935:269-272. Montgomery T. The umbilical cord. In: Montgomery T, ed. Fetal physiology and distress: Paul B. Hoeber, Inc., 1960: 900-910. Yao AJ, Lind J. Blood flow in the umbilical vessels during the third stage of labor. Biology of the Neonate 1974;25:186-193. DeMarsh QB, Windle WF, Alt HL. Blood volume of newborn infant in relation to early and late clamping of umbilical cord. American Journal of Diseases of Children 1942;63:1123-1129. Oh W, Blankenship W, Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion. Annales paediatrici. International review of pediatrics 1966;207:147-159. Saigal S, ONeill A, Surainder Y, Chua L, Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics 1972;49(3):406-419. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatrica 1963;52:497-512. Whipple GA, Sisson TRC, Lund CJ. Delayed ligation of the umbilical cord: Its influence on the blood volume of the newborn. Obstetrics and Gynecology 1957;10(6):603-610. Yao AJ, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after

40

Referncias

birth. The Lancet 1969:871-873. 18. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745-750. 19. Dewey KG, Chaparro CM. Session 4: Mineral metabolism and body composition Iron status of breast-fed infants. Proceedings of the Nutrition Society 2007;66(3):412-422. 20. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC, Wardrop CAJ, Holland BM. Infants blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery. Pediatrics 2006;117(1):93-98. 21. Narenda A, Beckett CAT, Kyle E, al. e. Is it possible to promote placental transfusion at preterm delivery? Pediatric Research 1998;44:453. 22. Yao AJ, Hirvensalo M, Lind J. Placental transfusion-rate and uterine contraction. The Lancet 1968:380-383. 23. Linderkamp O. Placental transfusion: Determinants and effects. Clinics in Perinatology 1982;9(3):559-592. 24. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: A randomized controlled trial. Pediatrics 2006;117:1235-1242. 25. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858. CD003248.pub2. 26. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A sys33. 32. 31. 30. 29. 28. 27.

tematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2007;93:138-144. Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Human Development 1989;19(2):103-110. Lawn JE, Wilczynska-Ketende K, Cousens S. Estimating the causes of 4 million neonatal deaths in the year 2000. International Journal of Epidemiology 2006;35:706-718. Kugelman A, Borenstein-Levin L, Riskin A, et al. Immediate versus delayed umbilical cord clamping in premature neonates born < 35 weeks: a prospective, randomized, controlled study. American Journal of Perinatology 2007;24(5):307-315. Ultee K, Swart J, van der Deure H, Lasham C, van Baar A. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34 to 36 weeks gestation: A randomized controlled trial. Archives of Disease in Childhood. Fetal and neonatal edition 2007;[Epub ahead of print]. Baenziger O, Stolkin F, Keel M, et al. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: a randomized controlled trial. Pediatrics 2007;119(3):455-459. Nelle M, Fischer S, Conze S, Beedgen B, Brischke EM, Linderkamp O. Effects of later cord clamping on circulation in prematures [abstract]. Pediatric Research 1998;44(420). Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, Jones JG, Turner TL, Wardrop CAJ. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomised trial. Bmj 1993;306:172-175.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

41

34.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs. early clamping of the umbilical cord in fullterm neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297(11):1241-52.

G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. The Lancet 2006;367:1997-2004. 43. Dunn PM. Controversies in neonatal resuscitation. Emirates Medical Journal 1993;1 (Supplement):5-8. 44. Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 4. Art. No.: CD004665. DOI: 10.1002/14651858. CD004665.pub2. 45. Sharma JB, Pundir P, Malhotra M, Arora R. Evaluation of placental drainage as a method of placental delivery in vaginal deliveries. Archives of Gynecology and Obstetrics 2005;271(4):343-345. 46. Gillespie S, Johnston JL. Expert Consultation on Anemia: Determinants and Interventions. Ottawa: The Micronutrient Initiative, 1998. 47. Miller MF, Stoltzfus RJ, Mbuya NV, et al. Total body iron in HIV-positive and HIV-negative Zimbabwean newborns strongly predicts anemia throughout infancy and is predicted by maternal hemoglobin concentration. Journal of Nutrition 2003;133:3461-3468. 48. Hay G, Refsum H, Whitelaw A, Lind Melbye E, Haug E, Borch-Iohensen B. Predictors of serum ferritin and serum soluble transferrin receptor in newborns and their associations with iron status during the first 2 y of life. American Journal of Clinical Nutrition 2007;86:64-73.

35.

Werner EJ. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Clinics in Perinatology 1995;22(3):693-710.

36.

Oh W. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Pediatric Clinics of North America 1986;33(3):523-532.

37.

Drew J, Guaran R, Grauer S. Cord whole blood hyperviscosity: Measurement, definition, incidence and clinical features. Journal of Paediatrics and Child Health 1991;27:363-365.

38.

Ramamurthy RS, Brans YW. Neonatal polycythemia: I. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics 1981;68(2):168-174.

39.

Dempsey EM, Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review. Archives of Disease in Childhood. Fetal and neonatal edition 2006;91:2-6.

40.

Ceriana Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et al. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2006;117(4):e779-e786.

41.

van Rheenen P, de Moor L, Eschbach S, de Grooth H, Brabin BJ. Delayed cord clamping and haemoglobin levels in infancy: a randomized controlled trial in term babies. Tropical Medicine and International Health 2007;12(5):603-616.

42.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez

42

Referncias

49.

Lanzkowsky P. Effects of early and late clamping of umbilical cord on infants haemoglobin level. British Medical Journal 1960;2:1777-1782.

burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years. Archives of Pediatric Adolescent Medicine 2006;160(11):1108-1113. 59. Rocangliolo M, Garrido M, Peirano P, Walter T, Lozoff B. Delayed maturation of auditory brainstem responses in iron-deficient anemic infants. American Journal of Clinical Nutrition 1998;68(3):683-90. 60. Algarin C, Peirano P, Garrido M, Pizarro F, Lozoff B. Iron deficiency anemia in infancy: Long-lasting effects on auditory and visual system functioning. Pediatric Research 2003;53(2):217-223. 61. Dewey KG, Domellf MD, Cohen RJ, Rivera LL, Hernell O, Lnnerdal B. Iron supplementation affects growth and morbidity of breast-fed infants: Results of a randomized trial in Sweden and Honduras. Journal of Nutrition 2002;132:3249-3255. 62. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breastfeed. The Lancet 1990;336:1105-1107. 63. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3.:Art.No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub2. 64. Awi DD, Alikor EA. The influence of preand post-partum factors on the time of contact between mother and her newborn after vaginal delivery. Nigerian Journal of Medicine 2004;13(3):272-5. 65. Awi DD, Alikor EA. Barriers to timely initiation of breastfeeding among mothers of healthy full-term babies who deliver at the

50.

Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 mo of age. American Journal of Clinical Nutrition 1997;65:425-431.

51.

Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord clamping on iron stores in infants born to anemic mothers: A randomized controlled trial. Indian Pediatrics 2002;39:130-135.

52.

Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of cord clamping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatrics 1997;34:103-106.

53.

Wilson EE, Windle WF, Alt HL. Deprivation of placental blood as a cause of iron deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children 1941:320-327.

54.

Pao-Chen W, Tsu-Shan K. Early clamping of the umbilical cord: A study of its effect on the infant. Chinese Medical Journal 1960;80:351-355.

55.

Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency and brain development. Seminars in Pediatric Neurology 2006;13:158-165.

56.

Grantham-McGregor S, Ani C. A review of the studies of iron deficiency on cognitive development in children. Journal of Nutrition 2001;131:649S-668S.

57.

Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105(4).

58.

Lozoff B, Jimenez E, Smith JB. Double

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

43

University of Port Harcourt Teaching Hospital. Nigerian Journal of Clinical Practice 2006;8(1):57-64. 66. Varendi H, Porter RH, Winberg J. Does the newborn baby find the nipple by smell? The Lancet 1994;344(8928):989-990. 67. Widstrom A, Ransj-Arvidson AB, Christensson K, Matthiesen AS, Winberg J, Uvns-Moberg K. Gastric suction in healthy newborn infants. Effects on circulation and developing feeding behaviour. Acta Paediatrica Scandinavica 1987;76(4):566-572. 68. Moore E, Cranston Anderson G. Randomized controlled trial of very early motherinfant skin-to-skin contact and breastfeeding status. Journal of Midwifery and Womens Health 2007;52(2):116-125. 69. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112(3 Pt 1):607-619. 70. Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC, Erikkson B, Hojer B. Randomised study of skin-to-skin versus incubator care for rewarming low-risk hypothermic neonates. The Lancet 1998;352:1115. 71. Christensson K, Siles C, Moreno L, et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in health full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatrica 1992;81(607):488-493. 72. Bergstrm A, Okong P, Ransj-Arvidson AB. Immediate maternal thermal response to skin-to-skin care of newborn. Acta Paediatrica 2007;96:655-658. 73. Shiau S-H. Randomized controlled trial of kangaroo care with full-term infants: effects 81. 80. 79. 78. 77. 76. 75. 74.

of maternal anxiety, breast milk maturation, breast engorgement, and breastfeeding status (Dissertation): Case Western Reserve University, 1997. Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus conventional incubator for physiological stabilization. Acta Paediatrica 2004;93(6):779-785. Christensson K, Cabrera T, Christensson E, Uvns-Moberg K, Winberg J. Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Paediatrica 1995;84(5):468-73. Rey M. Manejo racional del nio prematuro [Rational management of the premature infant]. I Curso de Medicina Fetal y Neonatal. Bogot, Colombia, 1983: 137-151. American Academy of Pediatrics (AAP). Policy Statement: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115(2):496506. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet 2003;362:65-71. Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora CG. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: Systematic reviews and meta-analyses. Geneva: World Health Organization, 2007. Drudy D, Mullane NR, Quinn T, Wall PG, Fanning S. Enterobacter sakazakii: An emerging pathogen in powdered infant formula. Clinical Infectious Diseases 2006;42:996-1002. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirk-

44

Referncias

wood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386. 82. Leach A, McArdle TF, Banya WA, et al. Neonatal mortality in a rural area of The Gambia. Annals of Tropical Medicine 1999;19(1):33-43. 83. Matthiesen AS, Ransj-Arvidson AB, Nissen E, Uvns-Moberg K. Postpartum maternal oxytocin release by newborns: effects of infant hand massage and sucking. Birth 2001;28(1):13-19. 84. Chua S, Arulkumaran S, Lim I, Selamat N, Ratnam SS. Influence of breastfeeding and nipple stimulation on postpartum uterine activity. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;101(9):804-805. 85. World Health Organization (WHO) Department of Reproductive Health and Research. Maternal mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva, 2004. 86. Ip S, Chung M, Raman G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report/Technology Assessment 2007(153):1-186. 87. Kendall-Tackett K. A new paradigm for depression in new mothers: the central role of inflammation and how breastfeeding and anti-inflammatory treatments protect maternal mental health. International Breastfeeding Journal 2007;2:6. 88. Prince M, Patel V, Shekhar S, et al. No health without mental health. The Lancet 2007;370:859-877. 89. Chandrashekhar TS, Joshi HS, Binu V, Shankar PR, Rana MS, Ramachandran U. Breast-feeding initiation and determi97. 96. 95. 94. 93. 92. 91. 90.

nants of exclusive breast-feeding: A questionnaire survey in an urban population of western Nepal. Public Health Nutrition 2007;10(2):192-7. Lawson K, Tulloch MI. Breastfeeding duration: prenatal intentions and postnatal practices. Journal of Advanced Nursing 1995;22(5):841-849. Ekstrom A, Widstrom A, Nissen E. Duration of breastfeeding in Swedish primiparous and multiparous women. Journal of Human Lactation 2003;19(2):172-178. Rautishauser IH, Carlin JB. Body mass index and duration of breastfeeding: a survival analysis during the first six months of life. Journal of Epidemiology and Community Health 1992;46:559-565. World Health Assembly Resolution. Infant and young child nutrition. WHA 54.2, 18 May 2001. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization: Department of Making Pregnancy Safer, 2007. McCormick ML, Sanchvi HCG, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002;77:267-275. World Health Organization (WHO). Covering maternity care, a listing of available information. 4th ed. Geneva: World Health Organization, 1997. Perez-Escamilla R, Pollitt E, Lnnerdal B, Dewey KG. Infant feeding policies in maternity wards and their effect on breast-feeding success: An analytical overview. American

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

45

Journal of Public Health 1994;84(1):89-97. 98. Winter C, Macfarlane A, Deneux-Tharaux C, et al. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2007;114:845-854. 99. Festin MR, Lumbiganon P, Tolosa JE, et al. International survey on variation in practice of the management of the third stage of labour. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(4):286-291. 100. Dragovich D, Tamburlini G, Alisjahbana A, et al. Thermal control of the newborn: knowledge and practice of health professional in seven countries. Acta Paediatrica 1997;86(6):645-650. 101. Belizan M, Meier A, Althabe F, et al. Facilitators and barriers to adoption of evidencebased perinatal care in Latin American hospitals: a qualitative study. Health Education Research 2007;[Epub ahead of print]. 102. Duong DV, Binns CW, Lee AH. Breastfeeding initiation and exclusive breast-feeding in rural Vietnam. Public Health Nutrition 2004;7(6):795-799. 103. Afzal M, Quddusi AI, Iqbal M, Sultan M. Breastfeeding patterns in a military hospital. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2006;16(2):128-31. 104. Chhabra P, Grover VL, Aggarwal OP, Dubey KK. Breast feeding patterns in an urban resettlement colony of Delhi. Indian Journal of Pediatrics 1998;65(6):867-72. 105. Osrin D, Tumbahangphe KM, Shrestha D, et al. Cross sectional, community based study of care of newborn infants in Nepal. British Medical Journal 2002;325:1063-1067.

106. Darmstadt GL, Syed U, Patel Z, Kabir N. Review of domiciliary newborn-care practices in Bangladesh. Journal of Health and Population Nutrition 2006;24(4):380-393. 107. Fikree FF, Ali TS, Durocher JM, Rahbar MH. Newborn care practices in low socioeconomic settlements of Karachi, Pakistan. Social Science and Medicine 2005;60(2005):911-921. 108. Bergstrm A, Byaruhanga R, Okong P. The impact of newborn bathing on the prevalence of neonatal hypothermia in Uganda: A randomized, controlled trial. Acta Paediatrica 2005;94:1462-1467. 109. Marchini G, Lindow S, Brismar H, et al. The newborn infant is protected by an innate antimicrobial barrier: peptide antibiotics are present in the skin and vernix caseosa. British Journal of Dermatology 2002;147(6):1127-1134. 110. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002. 111. World Health Organization (WHO). MPS Technical Update: Prevention of postpartum haemorrhage by active management of the third stage of labour. Geneva: World Health Organization, 2006. 112. Institute of Medicine. Iron. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001. 113. van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reduc-

46

Referncias

ing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals of Tropical Paediatrics 2004;24:3-16. 114. de Onis M, Blossner M, Villar J. Levels and patterns of intrauterine growth retardation in developing countries. European Journal of Clinical Nutrition 1998;52 Suppl 1:S5S15. 115. Siimes MA. Iron nutrition in low-birthweight infants. In: Stekel A, ed. Iron nutrition in infancy and childhood (Nestle Nutriton Workshop Series 4). New York: Raven Press, 1984: 75-94. 116. van Rheenen P, Gruschke S, Brabin BJ. Delayed umbilical cord clamping for reducing anaemia in LBW infants--implications for developing countries. Annals of Tropical Paediatrics 2006;26:157-167. 117. Malek A, Blann E, D.R. M. Human placental transport of oxytocin. Journal of Maternal and Fetal Medicine 1996;5(5):245-55. 118. Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Christensson K. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth 2007;34(2):105-114. 119. Mercer JS. Neonatal transitional physiology: A new paradigm. Journal of Perinatology and Neonatal Nursing 2001;15(4):56-75. 120. Mercer JS, Skovgaard RL, Peareara-Eaves J, Bowman TA. Nuchal cord management and nurse-midwifery practice. Journal of Midwifery and Womens Health 2005;50:373379. 121. Schorn M, Blanco J. Management of the nuchal cord. Journal of Nurse Midwifery 1991;36:131-132.

122. Georgieff MK, Landon MB, Mills MM, et al. Abnormal iron distribution in infants of diabetic mother: spectrum and maternal antecedents. The Journal of Pediatrics 1990;117(3):455-461. 123. Georgieff MK, Wewerka SW, Nelson CA, deRegnier R-A. Iron status at 9 months of infants with low iron stores at birth. The Journal of Pediatrics 2002;141:405-409. 124. Lo ES, Lo YM, Hjelm NM, Thilaganathan B. Transfer of nucleated maternal cells into fetal circulation during the second trimester of pregnancy. British Journal of Haematology 1998;100(3):605-606. 125. Bianchi DW. Prenatal diagnosis by analysis of fetal cells in maternal blood. The Journal of Pediatrics 1995;127(6):857-856. 126. Petit T, Dommergues M, Socie G, Dumez Y, Gluckman E, Brison O. Detection of maternal cells in human fetal blood during the third trimester of pregnancy using allele-specific PCR amplification. British Journal of Haematology 1997;98(3):767771. 127. Ladipo OA. Management of third stage of labour, with particular reference to reduction of feto-maternal transfusion. British Medical Journal 1972;1:721-723.

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Recursos adicionais e websites


Alm das referncias listadas nas pginas anteriores, os seguintes websites podem fornecer informaes adicionais sobre os tpicos discutidos neste documento. Todos os websites estavam vigentes at outubro de 2010.

Sobrevivncia materna e neonatal


Saving Newborn Lives, Save the Children http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/ Partnership for Maternal, Newborn and Child Health http://www.pmnch.org Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI) http://www.pphprevention.org/index.php O POPPHI um projeto de trs anos de durao, financiado pela USAID. Ele se focaliza na reduo da hemorragia ps-parto. O contedo do website contm documentos sobre polticas, resumos tcnicos e um conjunto de instrumentos para o manejo ativo do terceiro perodo do parto, incluindo uma demonstrao animada. Os recursos esto disponveis em ingls, espanhol e francs. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ International Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and treatment of postpartum haemorrhage http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp Access Program http://www.accesstohealth.org/ O ACESS Program um programa de cinco anos, financiado pela U.S. Agency for International Development (USAID), que visa melhorar a sade e a sobrevivncia das mes e de seus recm-nascidos.

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Recursos adicionais e websites

Deficincia de ferro, anemia e outras deficincias de micronutrientes


Iron Deficiency Project Advisory Service (IDPAS) http://www.idpas.org/ IDPAS Iron World inclui um esboo de pginas da web com um conjunto diverso de documentao relacionada nutrio e micronutrientes, com nfase na preveno e no controle da anemia por deficincia de ferro. WHO Global Database on Anemia http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/ Esta base de dados inclui dados por pas a respeito da prevalncia de anemia e valores mdios de concentrao de hemoglobina. WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html Micronutrient Initiative http://www.micronutrient.org/home.asp A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project http://www.a2zproject.org/

Importncia da nutrio para a sade, o desenvolvimento e o alcance das metas de Desenvolvimento do Milnio
Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for largescale action, The World Bank, 2006 Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de la Organizacin Panamericana de la Salud http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Recursos da amamentao
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI) http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/ http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html WHO publications on infant and young child feeding http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html Inclui material atualizado (janeiro/2006) para a implementao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana (capacitao de profissionais de sade e gestores de polticas de sade, com sees adicionais para cenrios com alta prevalncia de HIV); o Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno; e publicaes sobre amamentao e alimentao complementar. LINKAGES http://www.linkagesproject.org/ USAID fundou o projeto de 10 anos LINKAGES Project (1996-2006) para fornecer informao tcnica, assistncia e capacitao a organizaes que trabalham com amamentao, alimentao complementar, prticas alimentares das mes, e o mtodo da amenorreia da lactao. O website inclui instrumentos de assessoramento, capacitao, aconselhamento, monitoramento e ferramentas de avaliao da alimentao dos bebs em perodo de amamentao e das crianas pequenas. Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html Breastcrawl (UNICEF India) http://www.breastcrawl.org Fornece um vdeo assim como recursos para a promoo do contato pele-a-pele como estmulo ao incio da amamentao aps o parto.

Formato fechado: 21 x 27,9 cm Papel Couch Fosco LD 115g/m2 (miolo) Papel Couch Fosco LD 170g/m2 (capa) CTP, impresso e acabamento: Editora Grfica Ipiranga Ltda. Braslia, junho de 2011.

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Recursos adicionais e websites

Interesses relacionados