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Cardiopatias e gravidez parte I

Heart diseases and pregnancy part I

Abstract Resumo

Apesar do desenvolvimento da assistncia s pacientes cardiopatas, a doena cardaca continua sendo uma das complicaes mdicas mais importantes da gestao. O atendimento gestante portadora de cardiopatia deve levar em conta as modificaes hemodinmicas que ocorrem na gravidez e a interpretao das mesmas nas diferentes fases da gestao. H pouco mais de 100 anos, a mulher portadora de cardiopatia era desencorajada a engravidar, porm, devido ao avano teraputico e cirurgia cardaca, houve melhora significativa no prognstico das gestantes cardiopatas. Objetivou-se com a presente reviso, informar ao toco-ginecologista, a abordagem das valvulopatias, o manejo clnico e a relao com o perodo gestacional.

Ernesto Antonio Figueir Filho1 Gabriel Cunha Bezerra1 Lus Augusto Avansini Carnelos1 Marcelo Santana Silveira1 Milene da Silva Dantas1 Rosemary de Araujo Martos1 Palavras-chave Gestao Cardiopatia Reviso Keywords Pregnancy Heart diseases Review

In spite of the development to the cardiac patients, the heart disease still is one of the most important medical complications during gestation. The management of cardiac diseases during pregnancy and the different aspects of these modifications due to the different phases of the gestation. Not less than 100 years ago, the pregnancy in a cardiac woman was strongly discouraged, however, due to the therapeutic progress and to the heart surgery, the prognostic the pregnant women with cardiac diseases had been improved. It was aimed with the present review to inform the obstetrician and gynecologist the management of the valve disease, the relationship with pregnancy and the clinical and delivery assessment.

Departamento de Gineco-Obstetrcia da Faculdade de Medicina Dr. Hlio Mandetta da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
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At u A L I z A o

Cardiopatias e gravidez parte I

Introduo
Durante o ciclo gravdico normal, sabe-se que em torno da 6 semana existe elevao do volume sanguneo materno que vai atingir seu pico na 24 semana chegando a ser 50% maior que o volume sanguneo pr-gravdico. Ocorre, concomitantemente, um aumento da freqncia cardaca (10 a 20 bpm) e, conseqentemente, do dbito cardaco (30 a 50%). Esse conjunto de alteraes gerais resultar em um aumento do gradiente de presso atravs da valva mitral, levando a um aumento da presso capilar pulmonar, precedido pelo aumento da presso intratrial. Muitas vezes, estes aumentos pressricos so compensados pela queda da presso arterial sistmica, sendo assim, o corao materno deve ser capaz de se adaptar a sobrecarga imposta pela gestao (Andrade, 2000). No entanto, a gestante pode possuir uma cardiopatia sintomtica ou assintomtica, compensada ou descompensada, podendo dificultar ou impedir a sua adaptao cardaca. Mundialmente, os problemas cardacos so considerados a maior causa de morte no ciclo gravdico-puerperal e, segundo Avila et al., 1999, a incidncia de cardiopatias na gestao no Brasil de 4,2%. H pouco mais de 100 anos, a mulher portadora de cardiopatia era desencorajada a engravidar, sendo que no caso de ocorrncia de gravidez era indicado o aborto teraputico. No entanto, atravs das conquistas da medicina, apoiadas nos avanos dos exames complementares, nas novas descobertas teraputicas e na consagrao da cirurgia cardaca, o prognstico das mulheres cardiopatas que engravidam melhorou sensivelmente. Devido ao aprimoramento das tcnicas anticonceptivas permitiu-se, tambm, que pacientes com risco cardiolgico possussem vida sexual ativa evitando, por conseqncia, uma gravidez de risco. Contribuiu-se, portanto, para o oferecimento de uma qualidade de vida at pouco tempo bastante limitada s cardiopatas (Andrade, 2000). O diagnstico da cardiopatia gestacional complexo, uma vez que alguns dos seus sinais e sintomas como lipotmia, dispnia e edema podem ser confundidos como tpicos da gestao. J as queixas como palpitaes, tosse seca noturna, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise, sncope, cansao exagerado e precordialgia devem ser tratados de forma mais rigorosa pelo obstetra. Os exames complementares, sempre aliados observao do quadro clnico em curso, so importantes instrumentos de auxlio na elaborao de diagnstico diferencial de cardiopatia gestacional e podem estabelecer o grau de repercusso antomo-funcional da leso cardaca. No devem, entretanto, ser utilizados isoladamente para estabelecer conduta teraputica na gestao (Avila et al., 1999).

Outra considerao importante o estabelecimento e a anlise dos medicamentos que podero ser utilizados, bem como dos possveis ajustes necessrios no caso de alteraes no quadro-clnico da paciente. A administrao da droga deve levar em considerao os efeitos sobre a me, o feto, o trabalho de parto, a amamentao, o perodo gestacional, o tempo de utilizao da droga, os efeitos txicos e a natureza da droga bem como a cardiopatia em questo. Algumas drogas de uso freqente na cardiologia e sua relao com o risco apresentado no perodo gestacional esto relacionadas na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificao dos frmacos usados com maior freqncia em cardiologia de acordo com o risco na gravidez.

A Furosemide Hidroclorotiazida Digoxina Digitoxina Lanatosdeo C Heparina Nitroglicerina Alfametildopa Clonidina Verapamil Pindolol Labetolol Metoprolol Sotalol Prazosin Hidralazina Penicilina Amplicilina Amoxicilina Cefalosporina Diazepnico Hipnomidato + A5

B Xilocana Quinidina Procainamida Amiodarona Propafenona Propranolol cido acetil saliclico Atropina Nadolol Espironolactona Clortalidona Nifedipina Amicacina Cloranfenicol Atenolol Kanamicina Tetracilina Gentamicina Atropina Diltiazen

C Anticoagulante oral Estreptoquinase Uroquinase RtPa Triclopidina Nitroprussiato de sdio Inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA)* Hipolipemiantes* Hidantoinatos

Sulfato de magnsio Anfotericina B

Classe A ausncia de evidncias de risco, portanto no esto excludos no 1 semestres; classe B risco dependente da idade gestacional e da concentrao plasmtica materna da droga; classe C evidncia de risco fetal em humanos, mas o risco aceitvel quando no h outra alternativa teraputica; *frmaco contra-indicado. Fonte: Avila et al., 1999.

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A cardiopatia reumtica a mais freqente em nosso meio, representando 52,3% das cardiopatias na gestao, seguida pelas etiologias chagsica e congnita. Dentre as cardiopatias congnitas, as mais freqentes so: comunicao interatrial (CIA), comunicao interventricular (CIV) e a estenose pulmonar (Prado et al., 2005). O atendimento gestante portadora de cardiopatia deve levar em conta as modificaes hemodinmicas que ocorrem na gravidez, em relao ao dbito cardaco, sobrecarga de volume, variaes dos nveis pressricos e saber interpret-las nas diferentes fases da gestao. Assim, a ateno gestante portadora de cardiopatia deve ser multiprofissional, realizando-se consultas simultneas entre o obstetra e o cardiologista durante o pr-natal. Este deve ser iniciado o mais precocemente possvel pelo obstetra, com avaliao mensal ou quinzenal at o stimo ms de gestao e, a partir da, quinzenal ou mesmo semanal, at o parto. Sem dvida, somente com um adequado atendimento cardiolgico previne-se o aparecimento de complicaes graves, at fatais, incluindo insuficincia cardaca materna e fetal, endocardite infecciosa, edema agudo dos pulmes, fenmenos tromboemblicos, arritmias, principalmente fibrilao atrial, taquicardia paroxstica materna e/ou fetal (Porto, 1998).

Classificao das cardiopatias durante a gestao (New York Heart Association)


As pacientes foram classificadas pela New York Heart Association em dois grupos: um favorvel, no qual esto as pacientes em grau funcional I e II; e um desfavorvel, para as pacientes em grau funcional III e IV. O grupo favorvel foi ainda subdividido, por Andrade, 2000, em Ia e IIa (para pacientes que no fazem uso de medicao cardiolgica para controle do estado hemodinmico) e Ib e IIb (para aquelas pacientes usurias de medicao). Com esta classificao permitiu-se a avaliao de pacientes hipertensas e possibilitou-se a incluso de pacientes que usam outro tipo de medicao por meio do risco associado gestao (Ra). A avaliao do risco deve ser analisada no perodo prgestacional, durante os trimestres da gravidez e posteriormente realizao de processos invasivos como cirurgia cardaca, valvuloplastias, angioplastias, implantes de prteses metlicas ou biolgicas, ou de marcapasso artificial. (Andrade, 2000). A Tabela 2 demonstra resumidamente as classes de risco gestacional das cardiopatias durante a gravidez.

Valvulopatias e cirurgia cardaca na gestante


A doena reumtica hoje responsvel por 52,3% dos casos de cardiopatia na gravidez, registrados no Brasil, seguida pela doena de Chagas e doenas congnitas (Feitosa et al., 1991; Avila et al., 1999). Entre as patologias as mais freqentes so as doenas valvares (93,2%) (Arnoni et al., 2003), dentre elas a estenose mitral (EM) representando 80 a 90% dos casos, enquanto que as leses mitroarticas comparecem com freqncia de 5 a 10%, e as leses articas isoladas com 5% (Andrade, 2000). Devido a sua importncia, recomenda-se a profilaxia da febre reumtica com penicilina benzatina, 1.200.000 U IM a

Avaliao do risco gravdico


Avalia-se o risco gestacional (Rg) atravs da frmula Rg=(Ro+Rc) Ra, onde Ro o risco obsttrico, Rc o risco cardiolgico e Ra o risco das doenas associadas. O risco obsttrico aumenta de acordo com uma progresso aritmtica e o risco cardiolgico atravs de uma progresso geomtrica. Podem-se citar como risco associado patologias como diabetes mellitus, lpus eritematoso sistmico, adrenocorticismo, tireoideopatia e outras doenas de base.

Tabela 2 - Classificao das cardiopatias durante a gestao.

Classe Ia Classe Ib Classe IIa Classe IIb Classe III Classe IV


New York Heart Association.

Sem limitao da atividade fsica, sem uso de anticoagulante. Sem limitao da atividade fsica, porm, em uso de anticoagulante. Com pequena ou moderada limitao, sem uso de anticoagulante. Com pequena ou moderada limitao, em uso de anticoagulante. Com moderada ou grande limitao (sintomas com atividade habitual). Incapacidade fsica (sintomatologia em repouso).

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cada trs semanas, durante a gestao, e aplicao da dose de reforo quando do trabalho de parto. Poder ser utilizada sulfadiazina ou eritromicina, se necessrio. A profilaxia da endocardite infecciosa est indicada em gestantes que apresentam valvopatias reumticas, prolapso mitral com insuficincia valvar, prtese valvar, cardiopatias congnitas no corrigidas com risco de endocardite infecciosa. Preconizase ampicilina na dose de 2 g intra-vascular (IV) e depois 1 g via oral (VO) a cada 6 h, por 24 h. Associa-se gentamicina, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal (mximo de 80 mg IM ou IV por dose), administrada 30 a 60 min antes da interveno, e mais duas doses subseqentes com intervalo de 8 h (Prado et al., 2005).

Estenose Mitral (EM)


Em se tratando de EM, o que se observa um aumento combinado das alteraes cardio-fisiolgicas normais da gestante sendo representado principalmente por aumento exagerado da presso capilar pulmonar e elevao danosa da presso intratrial esquerda podendo evoluir para edema agudo de pulmo e fibrilao atrial aguda. Os perodos de maior risco so aqueles no tero final da gestao, parto e puerprio (Andrade, 2000). O tratamento nas gestantes com EM visa reduzir a freqncia cardaca com restrio da atividade fsica (repouso absoluto no leito) alm do uso de betabloqueadores, digitlicos e diurticos. A diminuio da volemia obtida com a restrio de ingesto de lquidos e sdio e o uso de diurticos, evitando-se os tiazdicos no 3 trimestre, por causarem plaquetopenia neonatal. A freqncia pode ser controlada com o uso de propranolol, ou com digitlicos, que so de particular interesse nas pacientes que desenvolvem fibrilao atrial aguda. So drogas com utilidade os vasos dilatadores, nitratos e hidralazina, no sentido de diminuir o retorno venoso (Andrade, 2000). Os betabloqueadores mais utilizados so o propranolol, pindolol, nadolol e atenolol. As doses variam de 40 a 160 mg/dia de propranolol, 40 a 80 mg/dia de nadolol, 100 a 150 mg/dia de atenonol, 10 a 30 mg/dia de pindolol, de preferncia fracionados em 3 vezes ao dia. O verapamil, um antagonista do clcio, empregado na dose de 80 a 120 mg/dia (Porto, 1998). O edema agudo de pulmo geralmente a principal causa imediata ou complicao determinante do bito nas pacientes cardiopatas portadoras de estenose mitral (Feitosa et al., 1991).

As pacientes com grave quadro clnico de EM ou hemoptise que no respondem ao tratamento clnico podem ser tratadas com valvoplastia com cateter-balo, por comissurotomia mitral, ou mesmo por substituio valvar (Duarte et al., 2003; Andrade, 2000). A comissurotomia mitral est atualmente restrita s pacientes que apresentam contra-indicaes para a realizao de valvoplastia mitral, pois a cirurgia cardaca com circulao extra-corprea se acompanha de mortalidade fetal de aproximadamente 30% (Prado et al., 2005). Vrios centros vm realizando a comissurotomia mitral com mortalidade fetal variando de 5 a 15%. importante salientar que a maioria das mulheres com EM discreta (rea valvar em torno de 2 cm) toleram bem as mudanas hemodinmicas da gravidez com apenas o tratamento clnico, o que no acontece com aquelas com EM severa onde a rea da valva mitral menor que 1,2 cm e o risco de vida materna e fetal esto aumentados (Andrade, 2000). O incremento em rea da valva mitral, aps valvoplastia mitral por cateter balo ou comissurotomia mitral, poderia ser relevante em mulheres com estenose mitral em idade frtil, podendo-se admitir possibilidade de gestao com menor risco materno-fetal (Cardoso et al., 1998). Outros autores, entretanto, afirmam que a cirurgia cardaca aumenta o risco de morte materna (Feitosa et al., 1991). As intervenes cirrgicas cardacas maternas durante a gestao so eventos raros, demonstrado pelo estudo do Grupo de Cardiopatia e Gravidez do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia que de 1968 at 2002 realizou 74 cirurgias cardacas em gestantes (Arnoni et al., 2003). As Tabelas 3 e 4 demonstram as principais causas e os principais tipos de cirurgia cardacas realizadas em gestantes. Uma vez indicado o procedimento cirrgico cardaco durante a gravidez, atentam-se aos cuidados para se evitar o trabalho de parto pr-termo, as diversas situaes que podem alterar o fluxo sanguneo materno placentrio e ainda os riscos de teratogenicidade (Kuczkowski, 2003). Recomenda-se que a mesma seja realizada em normotermia, pois em hipotermia h o risco de arritmia no perodo de aquecimento assim como de fibrilao materna e contraes uterinas. Deve-se ainda, manter uma PA mdia > 60 mmHg, uso de uteroltico profiltico, cardiotocografia contnua e dopplerfluxometria obsttrica durante o procedimento cirrgico materno. Para conter a intensidade da bradicardia fetal observada no incio da circulao extracorprea indicado o perfusato hipertnico de glicose (Avila et al.,1999; Andrade, 2000; Mahli et al., 2000; Kuczkowski, 2003; Arnoni et al., 2003).

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Tabela 3 - Principais causas de indicaes cirrgicas cardacas em gestantes.

Tabela 4 - Principais tipos de cirurgias cardacas realizadas em gestantes.

Patologia Estenose mitral Insuficincia mitral Dupla leso mitral Outras valvulopatias Mixona atrial Insuficincia coronariana Aneurisma artico ascendente Total
Adaptado de Arnoni et al., 2003.

% 44,8 6,8 22,4 19,0 3,4 1,8 1,8 100,0

Cirurgia Comissurotomia mitral Troca de vlvula mitral Troca de vlvula artica Remoo de mixoma Outras cirurgias Revascularizao de miocrdio Troca da aorta ascendente com um tubo valvar Total
Adaptado de Arnoni et al, 2003.

% 36,2 43,1 8,7 3,5 5,1 1,7 1,7 100,0

O perodo gestacional indicado para a cirurgia cardaca materna situa-se entre a 12 e 28 semanas, pois antes da 12 semana a organognese fetal pode ser afetada e aps a 28 semana h o risco de trabalho de parto pr-termo (Arnoni et al., 2003; Pomerantzeff et al., 1998; Andrade, 2000). O risco da mortalidade materna em cirurgia cardaca durante a gravidez est entre 1 e 5% no sendo diferente das cirurgias em mulheres no grvidas. Os fatores de risco que contribuem para a mortalidade da paciente cirrgica cardaca durante a gestao so as pacientes pertencentes s classes III e IV NYHA, reoperao e idade superior a 35 anos. A mortalidade fetal durante o perodo gestacional alta variando entre 16 e 33%, com mdia de 18,6% (Arnoni et al., 2003; Mahli et al., 2000).

ser seguida a conduta clssica, usando simpaticomimticos (dobutamina e/ou dopamina) associados a nitroprussiato de sdio na dose mnima efetiva e que no deve ultrapassar 6 h de infuso, devido ao risco progressivo de intoxicao do concepto com cianeto. Estas medidas visam levar a termo a gestao ou obter tempo adequado para encaminhamento ao tratamento cirrgico (Avila et al., 1999).

Insuficincia artica
As leses articas so pouco freqentes durante a gestao, sendo predominante a insuficincia artica sobre a estenose. Devido diminuio da resistncia perifrica que ocorre na gestante comum que ela tolere bem a insuficincia artica sem maiores alteraes sistmicas devido diminuio do refluxo valvar artico. Normalmente acompanha a estenose artica como leso secundria, porm quando isolada tem menor risco e aceitvel. O tratamento o mesmo utilizado nos casos de insuficincia mitral. (Avila et al.,1999).

Insuficincia Mitral (IM)


Observa-se uma leso normalmente bem tolerada, sendo provavelmente atenuada pela diminuio de resistncia vascular perifrica observada na gestante. A clnica a mesma da paciente no gestante, porm com maior intensidade devido sobrecarga natural da gestao (dispnia e palpitaes, quando associadas s arritmias cardacas tipo extrassstoles ou fibrilao atrial) (Avila et al., 1999). O tratamento inicial indicado inclui o uso de digital (digoxina, nas doses de 0,25 mg a 0,50 mg /dia), diurtico (furosemide, nas doses de 40-60 mg/dia) e vasodilatador (hidralazina, na dose mdia de 75 mg/dia, associada a nitratos, na dose de 30 mg/dia) (Prado et al., 2005). Sendo que no deve ser negligenciado o uso da reposio de potssio. Na fase de manuteno do tratamento, o uso de diurtico deve ser criterioso e na dose mnima necessria para a estabilizao do quadro clnico. Em casos refratrios ao tratamento anterior deve

Estenose artica
A estenose valvar artica durante a gestao rara, entretanto quando presente e de grau elevado resulta em alto risco materno-fetal, acompanhada de alta mortalidade. Segundo Arias e Pineda (1978) apud Tumeleiro et al., 2004, a mortalidade materna de 17,4% e a fetal de 34%, referindo mortalidade materna de 40% nos abortamentos teraputicos. A fisiopatologia mostra um alto risco, uma vez que o aumento no trabalho ventricular esquerdo pode no se traduzir por aumento correspondente do fluxo sanguneo. Se o volume sistlico no aumenta, ocorre taquicardia, que leva reduo do fluxo da coronria (que ocorre na distole),
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por diminuio do tempo de enchimento ventricular. Deve-se ressaltar ainda que a vasodilatao arterial fisiolgica da gravidez deletria nessas pacientes, por aumentar o gradiente valvar. Desse modo, pacientes com estenose grave podem falecer por insuficincia cardaca ou apresentar morte sbita por diminuio aguda do retorno venoso, seja por hipotenso ou por perdas sanguneas fisiolgicas do parto e puerprio. Portanto, fica aconselhado que a gestante se submeta a cirurgia de correo, independente do perodo gestacional, quando possuir um gradiente pressrico acima de 70 mmHg e for sintomtica ou, ento, com rea valvar menor que 1 cm. Tem sido descrito alta incidncia de defeitos congnitos nos conceptos de pacientes com leses importantes sem correo cirrgica prvia (Avila et al.,1999). Das opes de correo valvar temos: a valvoplastia com cateter-balo ou cirurgia (troca valvar ou comissurotomia artica). A escolha ser feita com observao do estado valvar, tendo em vista que a correo por cateter-balo uma alternativa secundria e extrema no tratamento da estenose artica complicada, devido a sua alta morbidade e dos resultados imediatos no satisfatrios. (Avila et al., 1999).

Paciente com prtese valvar


A evoluo da portadora de prtese valvar no ciclo gravdico-puerperal depende de vrios fatores, entre os quais o tipo, o nmero e a localizao das prteses, o tempo de evoluo ps-operatria, o ritmo cardaco e a funo ventricular esquerda. A maioria das portadoras de prteses mecnicas bem funcionantes, mesmo as mltiplas, capaz de tolerar a sobrecarga hemodinmica da gravidez. O maior risco devido ao estado de hipercoagulabilidade da gestante, associado a uma prtese valvar mecnica, o que poderia elevar o risco de fenmenos tromboemblicos, estando relacionado anticoagulao inadequada dessas pacientes. Este aspecto poderia ser atenuado por um controle rigoroso da anticoagulao, a qual aumenta os riscos do concepto: abortamentos, bitos fetais, prematuridade e retardo de crescimento intra-uterino, alm de malformaes. O esquema de anticoagulao mais aceito heparina subcutnea na dose de 10.000 a 40.000 U/dia, mantendo o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) duas vezes o valor basal. Heparina de baixo peso molecular enoxiparina 20 mg a cada 12 h, ou fraxiparina 7.500 UI a cada 12 h; dicumarnico dose de acordo com a International Normatization Relation (INR): em prteses mecnicas manter INR = 2,5 a 3,5 e deve ser suspenso no primeiro e no ltimo

trimestre para evitar a sndrome do Warfarin e a hemorragia materna e perinatal do recm-nascido. (Avila et al., 1999; Andrade, 2000; Massonetto et al., 1994; Pomerantzeff et al., 1998; Prado et al., 2005). A heparina dever ser usada at a 12 semana e aps a 36 semana de gestao. A dose profiltica individualizada entre 20.000 a 40.000 UI/dia por via subcutnea, suspendendo seu uso 6 h antes do parto ou cesrea. Em caso de emergncia hemorrgica, utilizar sulfato de protamina. Os dicumarnicos (Warfarin = Marcoumar) so anticoagulantes orais (ACO) utilizados entre a 12 e 36 semanas de gestao. Frente ao risco de parto pr-termo, a substituio dos cumarnicos por heparina deve ser antecipada (Duarte et al., 2003). As bioprteses tm a vantagem de dispensar a anticoagulao, mas tm uma menor durabilidade e, com alguma freqncia, necessitam de reoperao. Alm disso, h o risco de endocardite infecciosa e podem deteriorar-se mais rapidamente em jovens, em virtude da incidncia possivelmente maior de calcificao durante a gestao. Podem apresentar disfuno por ruptura ou por estenose, como maiores complicaes. Enquanto as disfunes de bioprteses tm uma evoluo mais lenta, as disfunes de prtese mecnicas (trombose) so mais agudas e freqentemente permitem pouco tempo para que sejam realizados o diagnstico e o tratamento, com elevada mortalidade. Por isso aconselhvel engravidar aps seis meses ou menos de seis anos da colocao da prtese (Avila et al., 1999; Andrade, 2000; Massoneto et al., 1994; Pomerantzeff et al., 1998; Prado et al., 2005).

Prolapso de Valva Mitral (PVM)


O prolapso de valva atrial encontrado em mais ou menos 15% das mulheres com idade frtil. O PVM caracterizado por degenerao mixomatosa dos folhetos mitrais, geralmente o posterior. As cordas tendneas so alongadas e adelgaadas. A redundncia dos folhetos mitrais produz protuso localizada ou generalizada dos folhetos dentro do trio esquerdo. O PVM pode estar associado a outras leses cardacas (cardiopatia reumtica, miocardiopatias, sndrome de marfan e CIA). As complicaes graves so: insuficincia mitral importante, endocardite infecciosa e morte sbita. Observa-se nas gestaes reduo dos fenmenos auscultatrios e mesmo ecocardiogrficos, como resultado do aumento fisiolgico do volume diastlico final, alm da diminuio da resistncia vascular perifrica. O aumento da volemia poderia realinhar o aparelho valvar pelo aumento das dimenses do ventrculo esquerdo e pelo alongamento

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do eixo longitudinal do ventrculo. Verifica-se uma evoluo materno-fetal satisfatria nessas pacientes. Os betabloqueadores podem ser indicados para aquelas pacientes com dor pr-cordial e taquiarritmias. Apesar de a profilaxia para endocardite infecciosa no ser recomendada por todos, ela aplicada no parto vaginal e na cesrea de paciente com insuficincia mitral ou espessamento valvar sendo realizada atravs de amoxilina 2 g via

oral (VO) 1 h antes do procedimento, nos alrgicos usa-se clindamicina 600 mg VO, de 1 a 2 h antes ou meia hora antes por clindamicina 600 mg IV ou a cefazolina 1,0 g. No parto deve ser utilizada, em portadoras de cardiopatias de risco grave ou intermedirio, a ampicilina 2 g intravenosa associada a gentamicina 1,5 mg/kg (dose mxima de 120 mg) 1 h antes e ampicilina 1 g 6 h aps o parto. (Duarte et al., 2003; Avila et al., 1999).

Leituras suplementares
1. Andrade J. Patologias cardacas na gestao. So Paulo:

Edusp; 2000.

7. Kuczkowski KM. Nonobstetric surgery during pregnancy:

2. Arnoni RT, Arnoni AS, Bonini RCA et al. Risk factors

what are the risks of anesthesia? Obs Gyn Surv 2003; 59:52-56. pregnancy: review of factors influencing fetal outcome. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1622- 6.

associated with cardiac surgery during pregnancy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1605-8.

8. Mahli A, Izdes S, Coskun D. Cardiac operations during

3. Avila WS, Lopes CMC, Tedoldi CL et al. Sociedade Brasileira

de Cardiologia. Consenso Brasileiro sobre cardiopatia e gravidez: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bra Cardiol 1999; 72(Supl III); 13-5. Avaliao comparativa entre valvoplastia percutnea e comissurotomia a cu aberto na estenose mitral. Arq Bras Cardiol 1998; 415-21.

9. Massoneto JC, Born D, Almeida PAM, Moron AF.

Cirurgia Cardaca em Gestantes. Femina 1994; 22: 493-501.

4. Cardoso LF, Rati MAN, Pomerantzeff PMA et al.

10. Pomerantzeff PMA, Bencio A, Brando CMA et al.

Cirurgia valvar em gestantes: experincia em oito casos. Arq Bras Cardiol 1998; 70: 403-8. de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 1042-48. teraputica. So Paulo: Artes Mdicas; 2005.

11. Porto CC. Doenas do corao: preveno e tratamento. Rio 12. Prado FC, Ramos J, Valle JR. 22 ed. Atualizao 13. Tumeleiro RT, Duda NT, Tognon AP et al. Valvoplastia

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