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Concepes sobre Sade e Doena

Neste tema voc estudar sobre o objeto central da nossa rea de atuao, em torno do qual operam as organizaes de sade. um texto escrito pelo Prof. Paulo Chagastelles Sabroza Trata-se de uma discusso nos campos tanto terico, quanto prtico. A partir dele voc conhecer como evoluem historicamente as concepes sobre sade e doena, os seus significados, seus condicionantes e as conseqncias para as prticas assistenciais em sade. A dia-chave deste texto lhe apresentar diferentes concepes de sade e doena, em uma perspectiva histrica. A partir de seus estudos e sua experincia profissional, voc poder estabelecer relaes entre as diferentes concepes de sade, modelos assistenciais, condies de vida e organizao scio-espacial, em cada perodo considerado. Poder compreender e caracterizar as relaes entre a dimenso estratgica de todo esse processo, relacionada com a reproduo da formao social, e a dimenso da sade no cotidiano, vinculada aos projetos e condies de vida das pessoas. Ao longo do estudo e ao final, poder incorporar subsdios para a anlise da situao brasileira atual e de suas perspectivas, seja em relao a todo o setor sade, quanto especialmente na rea de ateno supletiva. O texto lhe colocar diante de grande quantidade de conceitos. A maioria destes servir como elemento de base para todo o Curso, em especial para a dimenso Tecnologias Assistenciais. Trata-se portanto, de um tema que deve alcanar grande importncia na estruturao e desenvolvimento de sua compreenso sobre sade e conseqentemente, sobre como lidar com a organizao de aes e prticas sanitrias. Curso de Aperfeioamento de Gesto em sade. Educao A Distncia/Escola Nacional de Sade Pblica

1. 2. 3. 4. 5. 6

Introduo: A Crise da Sade Pblica Complexidade e Processos Sade Doena Uma Histria de Conceitos e Representaes de Sade e Doena Mercantilismo, Colonialismo e Produo de Doenas Industrializao, Controle Social e Sade Pblica Capitalismo de Estado Desenvolvimento e Polticas de Sade

6. 7. 8. 9.

Capitalismo de Estado, Desenvolvimento e Polticas de Sade A Transio Demogrfica e a Ideologia do Desenvolvimento Doena, Pobreza e Desigualdade Medicina Preventiva e Histria Natural das Doenas

10. O Conceito de Transio Epidemiolgica e a Nova Agenda da Sade 11. Integrao Territorial, Segmentao Social e Transio Epidemiolgica Imperfeita 12. Capitalismo Tcnico-Cientfico e uma Nova Agenda da Sade Pblica

1. Introduo: A Crise da Sade Pblica Nos anos recentes vem se expressando, por toda parte, um sentimento de que os problemas de sade esto se acumulando e os modelos assistenciais no conseguem mais responder s expectativas das pessoas e s necessidades da sociedade. Junto com o desemprego e a violncia, a questo da sade sempre aparece com destaque entre as preocupaes identificadas como prioritrias, quando so realizados levantamentos nos diversos grupos populacionais. Os meios de comunicao expem, diariamente, as limitaes e mesmo absurdos que se acumulam no atendimento prestado pelos servios de sade, enfatizando os dramas individuais e colocando em questo sua funo social. Mesmo entre os profissionais do campo da sade pblica, generaliza-se a impresso de que uma crise profunda percorre sua rea de atuao, fazendo com que muitos dos conceitos e recursos tcnicos at a pouco valorizados paream obsoletos, resultando na disseminao de um sentimento crescente de mal estar, que dificulta a possibilidade de identificao de propostas alternativas capazes de recuperar a efetividade do setor Este sentimento de crise parece particularmente paradoxal quando se considera, por um lado, o impacto que os modelos de ateno sade, individual e coletiva, apresentaram neste sculo, resultando no aumento progressivo da durao mdia da vida, em nveis inditos na histria, compreendendo ainda uma extenso lenta, mas sempre continuada do acesso a cuidados mdicos e condies de saneamento para muitos grupos populacionais at ento excludos. Por outro, registramos o potencial de desenvolvimento cientfico e tecnolgico das prticas de ateno sade, possibilitado pelas recentes e revolucionrias transformaes nas cincias bio-mdicas, a partir da generalizao da aplicao da engenharia gentica e da informtica. Apesar destes avanos sociais, tecnolgicos e cientficos, a constatao de que a crise da sade concreta se impe. Isto nos obriga a analisarmos suas atuais caractersticas, determinantes e possibilidades de desdobramento, a partir de uma perspectiva que no reduza a complexidade do problema apenas ao fracasso do atual modelo assistencialista1.

modelo assistencialista1. Esta explicao simplificadora, disseminada reiteradamente pelos modernos meios de comunicao e incorporada ao senso comum, ao restringir sua explicao ao nvel das singularidades, acaba assumindo o que um efeito como causa, bloqueando uma viso mais construtiva e compreensiva do problema. Em sistemas complexos, como os da sade, durante as anlises das crises temos que considerar sua natureza e suas dimenses. Em relao natureza das crises de sistemas complexos2, identificamos aquelas que decorrem do esgotamento da sua dinmica, e resultam em desordem, ou reduo da complexidade em relao condio anterior. E outras que, ao contrrio, retratam a instabilidade dos sistemas quando, em conseqncia de processos de acumulao e desenvolvimento, esto em transformao para uma outra ordem de maior complexidade. Embora nem sempre seja fcil diferenci-las desde o incio, a crise atual da sade mais se assemelha com aquelas de desenvolvimento, onde as diferentes estruturas se encontram em estgios evolutivos distintos, muitas vezes, ainda que temporariamente, apresentando-se em contradio. Quanto s suas dimenses, ou modos de expresso, podemos destacar, alm da financeira, que sempre a mais discutida, a reduo da resolutividade das prticas. Isto nos remete s expectativas das pessoas em relao sade, e questo tica do valor da vida, da dissociao entre o discurso dominante e a experincia cotidiana. Na dimenso do financiamento identificamos que passaram a ser cada vez mais questionados o volume e a prioridade da aplicao dos recursos pblicos em sade. Tal discusso est mais forte em relao aos recursos dirigidos a assegurar a prestao de ateno mdica a populaes cada vez mais idosas, j excludas dos processos de trabalho e necessitando sempre de procedimentos de complexidade tecnolgica e custos crescentes.3 Ao mesmo tempo, a maior parte dessas pessoas no tem rendimento ou poupana privada capaz de assegurar o pagamento dos novos e custosos servios e medicamentos. Mas a crise atual da sade no se resume a isto. Um componente tambm marcante a descrena na efetividade da ateno mdica. Observamos uma crescente dvida em relao sua capacidade de contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas, e at mesmo quanto ao seu potencial de reduzir o sofrimento e a dor4. A medicalizao de diferentes problemas sociais, ampliando de modo injustificado a abrangncia e as expectativas em relao efetividade das aes de sade, certamente contribuiu para este ceticismo. Ao mesmo tempo, o modelo assistencial dos sistemas pblicos de sade priorizou a extenso de cobertura e a universalizao do acesso a algum tipo de cuidado, sem assegurar igualmente resolutividade ou ao menos satisfao com o atendimento recebido. A simples ateno das demandas de sade no resulta mais em eliminao dos problemas, que, ao contrrio, se acumulam. Mesmo quando so capazes de evitar ou retardar a morte, as prticas atualmente utilizadas no reduzem igualmente a morbidade. Isto tem resultado em uma grande revalorizao de prticas da medicina tradicional e de diferentes formas de curandeirismo, que, se tambm no curam, ao menos

de diferentes formas de curandeirismo, que, se tambm no curam, ao menos atendem necessidades essenciais de suporte psicolgico e de interao comunitria, com um custo capaz de ser absorvido pelas pessoas e pela sociedade. Nessa rea, a viso de mundo elaborada a partir de uma perspectiva cientfica e materialista vem perdendo terreno para outras, centradas em valores msticos. Estas se disseminam por toda a sociedade, principalmente nas periferias urbanas. Mesmo entre profissionais e pesquisadores de sade surpreendente a perda de confiana no uso da racionalidade cientfica como mtodo para resoluo de problemas, principalmente se considerarmos os imensos e recentes avanos nas diversas reas das cincias da vida. preciso levarmos em conta, entretanto, que h uma imensa distncia entre as possibilidades anunciadas pelo desenvolvimento tcnico-cientfico e suas prticas cotidianas, respaldadas ainda por modelos e meios limitados e simplificadores. Quanto dimenso tica, as condies em que vivem grande parte das pessoas no so compatveis com a idia de que a vida humana seja um valor absoluto. O uso disseminado das drogas, a ampliao da violncia, em suas diferentes formas, a difuso de diversos estilos de vida de alto risco, a degradao do ambiente e a persistncia da misria apontam que, ao contrrio, o respeito vida no ainda colocado em primeiro plano. 2. Complexidade e Processos Sade Doena Reconhecemos a questo dos processos sade-doena como expresso de crises no movimento indissocivel de reproduo e desgaste de organizaes vivas, dinmicas, de grande complexidade, semi-abertas em relao ao seu entorno e auto-reguladas por seu prprio sistema de informao. A partir desta compreenso, temos que explicitar o nvel de organizao da vida que estamos considerando, e analisar as diferentes dimenses dos processos, em cada nvel. Os nveis de organizao se definem por sua autonomia, mas contm e esto contidos em nveis de outra ordem, como caixas chinesas. Relaes de determinao e especificao mediam as categorias e variveis dos diferentes nveis, de tal modo que possvel que processos percorram os vrios nveis, se expressando de modo distinto em cada um deles5. Os processos sade-doena podem ser reconhecidos, a partir da posio do observador e aparecem, segundo cada posio, como alterao celular, sofrimento ou problema de sade pblica. A seleo de uma destas perspectivas definida tanto por questes metodolgicas como pelas possibilidades de ao eficaz do observador e sua viso de mundo. O quadro abaixo mostra, de modo esquemtico, os nveis de expresso dos processos sade-doena e como, no nvel individual, eles podem ser, simultaneamente, alteraes fisio-patolgicas para a dimenso orgnica; para o cidado, uma representao e um papel mediado por valores culturais, e para o indivduo singular, sofrimento. No nvel das sociedade, ou formaes scio-espaciais complexas, como a nossa, eles se expressam como problemas de sade pblica, na interface entre o Estado e a Sociedade, entre o particular e o pblico, entre o individual e o coletivo.

E podem ser analisados como processos relacionados reproduo das populaes, como elemento dos processos de produo e de consumo, como crises e possibilidades de controle social, ou questo relativa aos direitos humanos e cidadania. De qualquer forma, estar sempre na interseo de duas lgicas, a lgica da produo econmica e a lgica da reproduo da vida.

3. Uma Histria de Conceitos e Representaes de Sade e Doena O conceito de sade pode bem ser includo entre os considerados imprecisos, ou seja, aqueles que, embora aplicados a categorias concretas e de relevncia, no permitem sua definio com objetividade, a partir de elementos aceitos universalmente6. Nem por isto deixa de ser amplamente utilizado, tanto no campo da produo do conhecimento cientfico como na normatizao das relaes sociais. Podemos dizer que, ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites que explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a partir de questes centrais, ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos com os quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em determinado perodo histrico. Assim, conceitos como equilbrio, capacidade de realizao e bem estar, certamente compem seu ncleo central, embora no sejam suficiente para delimitar completamente o conceito de sade. Igualmente, doena, sofrimento, incapacidade e no atendimento de necessidades bsicas so conceitos externos que, por contraste, permitem sua construo. O termo construo foi utilizado para destacar que, embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a categoria sade s emerge a partir da sua elaborao por atores sociais concretos, no movimento das relaes das pessoas entre si, em sociedades. Sua representao exige um certo grau de abstrao, que no parece relevante quando a questo se refere apenas descrio de condies presentes, atuais. Est muito mais vinculada a uma concepo de vir a ser, de objetivos a serem alcanados, a um projeto de sade, seja em uma perspectiva individual ou social.

a um projeto de sade, seja em uma perspectiva individual ou social. Quando a Organizao Mundial de Sade conceituou sade como "o mais completo estado de bem estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas", certamente no estava propondo um critrio classificatrio, mas uma direo. J a idia de doena mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas competncias operacionais e algum tipo de explicao. Historicamente, ela muito anterior concepo de sade, estando presente, de diferentes formas, em todas as organizaes sociais conhecidas. Remetendo a questo da identificao e classificao da doena e dos doentes a um saber tcnico, que pressupe diviso de trabalho e transferncia de poder. Sabemos que h relaes estruturais entre as seguintes dimenses: o modo como uma formao social se organiza para atender suas necessidades; o modo como o espao que a contm por sua vez organizado; o conjunto de problemas de sade que expressa o nvel de desgaste resultante do movimento da reproduo e produo social em um determinado contexto territorial; as concepes elaboradas sobre as causas das doenas; as formas institucionalizadas de atender estes problemas; e ainda, as prticas assistenciais prevalentes. Quando ocorrem transformaes importantes nos processos de produo e na organizao social, ocorre necessariamente, ainda que no de forma simultnea, modificaes nos demais, atravs de processos interativos de estruturao. Isto resulta, nos perodos de transio, em dificuldades de acomodao entre as permanncias e mudanas. Tambm sabemos que, de alguma forma, processos e formas prprios de conjunturas scio-espaciais anteriores continuam atuantes nas novas organizaes, embora com caractersticas e funes distintas, como camadas e rugosidades que asseguram as relaes do passado com o presente. Assim, diversas concepes de sade e doena podem coexistir, atravs da persistncia de modelos antigos, mas que ainda atendem a necessidades atuais. Nas comunidades tradicionais de coletores e caadores, a ocorrncia de doenas era explicada de modo compatvel com sua viso de mundo, pela influncia de demnios e outras foras sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados. Esta viso mgica do processo sade-doena permitia um alto grau de manipulao e era complementada por cuidadosas observaes empricas sobre a utilidade medicinal de produtos naturais, transmitidas cuidadosamente de gerao a gerao7. A efetividade deste modelo dependia da grande interao destas populaes com seu ambiente e da fora de sugesto que a crena nos poderes dos feiticeiros induzia. Com a urbanizao e estratificao social, o poder de diagnosticar, controlar e explicar as doenas ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenes de deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo mgico de lidar com as doenas foi suplantado pelo modelo mstico, ou religioso, que se tornou hegemnico. A doena passou a ser vista como pecado, resultado da desobedincia a cdigos de condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribudo ao enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.

enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos. O sentimento de culpa passou a ser uma dimenso importante do processo social de adoecer, em um mundo dominado pela concepo religiosa. Nos segmentos populares, nas reas rurais e entre escravos, o modo tradicional ficou preservado, mas j destitudo de sua funo de controle social, muitas vezes desempenhado por mulheres idosas, mais capazes de assegurar sua transmisso cultural sem despertar a reao dos guardies da nova ordem. As relaes entre as comunidades e seus ambientes j no eram da mesma intensidade, e os mtodos tradicionais no eram mesmo adequados para responder aos novos problemas de sade que o aumento da densidade populacional, as pssimas condies de higiene e o aumento da carga de trabalho acarretaram. Diversas espcies de parasitas, que s esporadicamente infectavam humanos, a partir de seus reservatrios animais, puderam se tornar endmicos nas novas cidades e nas reas de agricultura intensiva irrigadas, milhares de anos atrs 8. A diminuio da expectativa de vida, devido mortalidade por doenas infecciosas, desnutrio, guerras e trabalho escravo, foi muito acentuada e a reposio da fora de trabalho s foi possvel atravs do aumento da natalidade, apoiada pelos cdigos religiosos. Ainda assim, acredita-se que vrios imprios antigos desfizeram-se sob o impacto destas condies insalubres. Nesta situao, e em uma perspectiva individual, o projeto de sade possvel se resumia em escapar da morte precoce. Na Grcia, com a escola de Hipcrates, e j sob uma cultura que privilegiava uma reflexo filosfica a cerca do mundo e a observao cuidadosa da natureza, uma medicina de elite pode ser implementada, tendo como princpio o equilbrio entre o indivduo e seu ambiente. Era uma medicina centrada no cuidado do corpo, onde o papel do mdico era procurar colaborar na restaurao da harmonia 9 Este modo de entender a sade e a doena tinha sua racionalidade na observao cuidadosa dos fenmenos, na concepo da doena enquanto fenmeno natural, e portanto passvel de explicao terica, e na transmisso do conhecimento em condies capazes de assegurar um certo controle sobre a competncia dos praticantes. Sob o Imprio Romano, esta doutrina clssica, mesmo que restrita apenas a certos grupos sociais, se difundiu pelo Ocidente. Explicaes e prticas relacionadas com o pensamento mgico, com o misticismo religioso e com a doutrina hipocrtica conviveram com a tradio emprica relacionada com o uso de ervas medicinais, integrando os modos de viver dos diferentes grupos sociais. Mesmo durante o perodo medieval, quando a ideologia religiosa dominante procurou impor uma viso unificada do mundo, estas diferentes concepes sobre sade e doena foram mantidas. Durante o sculo XIV teve incio uma pandemia de peste que devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da populao, desorganizando o processo social e trazendo outras concepes sobre sade e doena. No Ocidente criou-se ento toda uma cultura centrada no horror e na convivncia com a morte, impondo-se as idias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiaria foram massacrados, enquanto todas as diferentes prticas mdicas se mostravam absolutamente ineficazes10 .

ineficazes10 . tabela 1: evoluo da populao europia Desvinculada da concepo religiosa hegemnica e desenvolvida a partir da acumulao de observaes empricas, a prtica da quarentena, dirigida ao isolamento de pessoas e lugares sadios se imps, como uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais. Nos sculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina possibilitou uma onda de especulaes, prticas alternativas e tambm a volta observao dos fenmenos como fonte de conhecimentos mais teis que aqueles possibilitados pelas velhas doutrinas. Isto, claro, no estava acontecendo de modo isolado, e integrava toda uma nova concepo de mundo, transformaes nos processos sociais de produo e novas formas de organizao social do espao, pblico e privado. O humanismo, ideologia que colocou o homem como centro de referncia, aos pouco substituiu a concepo religiosa anterior. O Renascimento cultural e cientfico possibilitou uma maior compreenso da constituio do corpo humano, estudado detalhadamente por mdicos e artistas, e as doenas, como os outros fenmenos, passaram a ser atribudas a causas naturais. Os grandes avanos na fsica mecnica e na compreenso da composio qumica da matria resultaram na representao do corpo humano como uma mquina, passvel de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam ser corrigidos. Acompanhando as cincias naturais, preocupadas em descobrir e catalogar novas formas de vida de um mundo que estava sendo revelado, a clnica realizou um grande esforo de identificar, classificar e descrever doenas, novas e antigas. Apesar desses avanos conceituais, persistiam as limitaes tcnicas anteriores, e a eficcia dos atos mdicos era, na melhor das hipteses, quase nula. Muitas vezes, pelo contrrio, agravavam as condies dos seus pacientes, aumentando o risco de infeces. A ateno sade era limitada aos cuidados individuais dos doentes, sendo o diagnstico e o prognstico os procedimentos que inicialmente melhor incorporaram a racionalidade cientfica. 4. Mercantilismo, Colonialismo e Produo de Doenas Ainda que muitas reas de atuao humana tivessem sido alteradas no incio dos tempos modernos, as condies de vida e sade no foram inicialmente transformadas. Quanto ao que podemos considerar aes de sade, alm da prtica da clnica, neste perodo foi particularmente desenvolvida a funo pblica de ordenamento do espao urbano, fundamentada ainda na concepo clssica das relaes entre doena e sujeira. Mas tendo agora tambm a responsabilidade de organizar e vigiar o espao de produo e de reproduo social, atravs de diferentes modalidades de polcia mdica. A associao entre doenas pestilenciais e matria orgnica em decomposio era antiga, e havia orientado a organizao do espao urbano nas cidades do Imprio

antiga, e havia orientado a organizao do espao urbano nas cidades do Imprio Romano. No Renascimento, esta antiga concepo foi restaurada, sendo ento as doenas entendidas como diferentes tipos de putrefao, e portanto processos qumicos naturais, resultante da acumulao de gazes patognicos no ambiente. Conhecida como teoria dos miasmas, esta relao de associao passou a ser um componente relevante do pensamento ocidental sobre sade e doena, mantendo-se desde ento como uma explicao coerente11 . Desde o sculo XVII a peste progressivamente diminuiu sua fora, chegando mesmo a desaparecer espontaneamente da Europa, e a populao voltou a crescer continuamente. No entanto, doenas epidmicas, especialmente a varola, o tifo e uma forma extremamente virulenta de sfilis, continuaram a assolar aquela regio, particularmente nas reas urbanas e nos perodos de guerra, acompanhando a expanso da circulao de pessoas e mercadorias. Uma nova doena destruiu as plantaes de batata, vegetal que havia sido introduzida na Europa a partir das Amricas e se tornara o principal alimento das classes populares. O resultando foi uma grande epidemia de fome, com aumento da mortalidade e xodo populacional para outros continentes. Mas foi nas colnias que os processos de desgaste atingiram nveis extremamente elevados, anulando qualquer avano que poderia ter sido produzido pelo desenvolvimento do conhecimento e das tcnicas. O genocdio das populaes autctones e o trfico de escravos resultaram em nveis impensveis de sofrimento, doena e morte12. As questes das condies de vida, sade e doena passaram, a partir da, a serem consideradas na perspectiva de um determinado grupo social, os colonizadores, resultando em uma histria tendenciosa, onde o processo civilizatrio passou a um bem por si mesmo, capaz de justificar a submisso e mesmo a eliminao dos considerados brbaros. Este perodo de mais de 300 anos, que vai da metade do sculo XV at o incio do sculo XIX, deixou marcado no ainda incipiente projeto capitalista de sade a questo da diferena de valor da vida humana. A intensificao do comrcio, com grande aumento de acumulao de riquezas e circulao de pessoas e mercadorias, possibilitado pelo desenvolvimento das tcnicas, foi acompanhado do imenso desgaste dos trabalhadores, escravizados ou submetidos a novas formas de servido, a nveis extremos. Isto resultou em notvel incremento na transmisso e difuso de parasitas, no que pode agora ser considerado o primeiro grande ciclo de globalizao das doenas. Parasitas adaptados transmisso nas cidades europias, como o sarampo e a varola, produziram epidemias catastrficas nas comunidades tradicionais, quando foram introduzidos em populaes que no tinham nenhuma experincia imunolgica ou cultural. Ao mesmo tempo, os projetos dos colonizadores e at mesmo sua sobrevivncia fsica estiveram tambm seriamente ameaados. Malria, febre amarela, calazar e doena do sono matavam de modo seletivo aqueles que no tinham imunidade anterior, principalmente os migrantes europeus que vinham para as colnias nos trpicos.

Molstia associada s regies tropicais da frica, a febre amarela pela primeira vez difundiu-se pelas Amricas, acompanhando o trfico de escravos, com alta letalidade, e chegando mesmo produzir epidemias em regies de clima temperado, como Nova York. Pandemias de clera, at ento desconhecidas, atingiram at mesmo as principais cidades europias, afetando os diferentes grupos sociais, embora sempre de modo desigual. Os mtodos tradicionais de quarentena no conseguiam impedir a circulao ampliada dos parasitas emergentes nos novos circuitos espaciais de integrao global, e ainda resultavam em dificuldades e prejuzos crescentes para os comerciantes.

5. Industrializao, Controle Social e Sade Pblica A partir da metade do sculo XVIII, importantes transformaes passaram a ocorrer na Europa, com impactos notveis sobre as condies de vida e sade. O crescimento demogrfico anterior, a acumulao de capitais resultante da espoliao colonial, o fortalecimento dos Estados Nacionais, com crescentes funes reguladoras, o desenvolvimento tcnico de novas mquinas e a consolidao da lgica de produo capitalista possibilitaram a ampliao em nveis inditos da capacidade produtiva. A urbanizao acelerada e a industrializao so com freqncia os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as condies de produtividade como nas condies de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora. Mas estas transformaes tambm modificaram radicalmente as concepes sobre sade e doena e as formas daquelas sociedades intervirem nestas questes. Inicialmente o adensamento de pessoas em bairros operrios e fbricas sem nenhuma condio de saneamento, submetidas a forte desgaste pela carga excessiva de trabalho e alimentao inadequada, resultou em agravamento das condies de sade a um ponto capaz de ameaar at mesmo a sobrevivncia biolgica destes grupos sociais, e portanto a indispensvel reproduo ampliada da fora de trabalho.13 Mais uma vez na histria do Ocidente ocorreu incremento, por um perodo prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas altssimas de natalidade. Desnutrio, alcoolismo, doenas mentais e violncia atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos. Doenas conhecidas, como a febre tifide, e outras novas, importadas das colnias, como a clera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da populao, pelos precrios sistemas coletivos urbanos de distribuio de gua, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pnico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais insalubres. Os hospitais pblicos, onde principalmente os indigentes eram internados, particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz.

parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz. A tuberculose, conhecida havia sculos, encontrou novas condies de circulao, capaz de amplificar de tal modo sua ocorrncia e letalidade que passou a ser uma das principais causas de morte, atingindo principalmente jovens nas idades mais produtivas. H duzentos anos, essa imensa crise sanitria colocou em risco o projeto capitalista. A grande crise sanitria certamente no era apenas uma crise setorial. Expressava de modo muito sensvel os impasses e contradies acumulados no processo de reproduo daquela organizao social. Quando at mesmo a sobrevivncia das pessoas fica ameaada, o prprio pacto social pode vir a ser questionado. Epidemias e revoltas populares eram conhecidas formas de expresso das crises dos processo de reproduo social, sempre presentes nos modos de produo anteriores. Sabemos que, em sistemas abertos e complexos, o rudo e a contradio no so simplesmente disfuncionais, como nos sistemas simples e fechados. Ao contrrio, so tambm elementos indispensveis auto-organizao e capacidade de inovao. Os movimentos coletivos e organizados dos trabalhadores urbanos, reivindicando melhores salrios e condies de vida e trabalho, em confronto com os interesses individuais dos proprietrios dos meios de produo, foram processos emergentes que impuseram o encaminhamento de novas solues para a crise. O outro componente daquela organizao social que possibilitou sua superao, em interao no linear com os movimentos dos trabalhadores, foi a participao dos Estados Nacionais na regulamentao das condies de trabalho e de uso do espao urbano, atravs da introduo de legislaes especficas e mecanismos de controle social efetivos, capazes de assegurar melhores condies de vida aos trabalhadores, ainda que contrariando alguns proprietrios, mas no interesse do capitalismo em seu conjunto. Sob o paradigma da teoria dos miasmas, foram realizadas as reformas urbanas nos centros industriais que reduziram, de modo importante, a transmisso de vrias doenas e a mortalidade infantil. Ao mesmo tempo, o modelo da higiene procurava difundir nos grupos populares comportamentos considerados adequados para a sade, dirigidos principalmente aos problemas das crianas e da sexualidade, vinculados concepo de mundo burguesa. Teve incio tambm a aplicao de mtodos estatsticos para contabilizar as mortes e identificar diferenas de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo para o debate que marcou o perodo, sobre a importncia da determinao ambiental ou social. O projeto da sade pblica moderna nasceu ento, no incio do sculo passado, como um componente estratgico do processo de controle social sobre as condies de reproduo dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e mudanas nos padres culturais do proletariado, atravs de prticas normativas e educativas 14. Os avanos das cincias da vida observados na segunda metade do sculo XIX, com a identificao da estrutura celular, dos principais processos fisiolgicos e da teoria evolutiva das espcies, fundamentaram de modo cientfico a idia de sade enquanto situao de adaptao s condies do meio externo. Os modelo de necessidade de equilbrio entre os meios interno e externo de Claude Bernard, e da seleo natural

equilbrio entre os meios interno e externo de Claude Bernard, e da seleo natural dos mais aptos de Darvin se mostraram muito pertinentes enquanto paradigmas capazes de integrar questes como ordem, diferena e mudana. A metfora das sociedades como um grande organismo permitiu a elaborao da noo de patologia social e que fossem desde ento propostos mtodos prprios para o estudo das doenas neste nvel, dando incio estatstica vital e epidemiologia. Uma concepo positiva de sade, vinculada a condies de vida adequadas, pode ento ser elaborada e difundida amplamente, ficando as enfermidades bem caracterizadas como resultado da pobreza e da injustia, e sua possibilidade de superao vinculada ao progresso social. O desenvolvimento da teoria microbiana das doenas, apontando para a ocorrncia de agentes externos especficos como suas, contribuiu decisivamente para a superao dos modelos metafsicos e msticos anteriores, e, ao reconhecer a importncia fundamental das condies dos hospedeiros nos processos infecciosos e a relao entre falta de higiene e presena de agentes de doenas, foi de importncia marcante na consolidao da concepo de sade como estado de equilbrio do indivduo com seu habitat. Ao mesmo tempo, veio possibilitar aes diretas sobre os processos sade-doena, no nvel individual e coletivo atravs de aes especficas eficazes, que no exigiam mudanas no modo de vida e na estrutura social. Formas de interveno sobre mecanismos de transmisso de doenas passaram a ser promovidas pelos agentes polticos e econmicos locais, e implementadas por um outro tipo de profissional de sade, o sanitarista, vinculado ao Estado e atuando atravs de aes limitadas no tempo e no espao, as campanhas sanitrias. Em pouco tempo, as grandes epidemias deixaram de fazer parte do perfil de sade e doena das populaes urbanas dos pases centrais 15 O modelo epidemiolgico da trade causal considerava os agentes, o ambiente e os seres humanos como categorias de um mesmo nvel do mundo natural, no que se refere determinao das doenas. As aes de sade deveriam ser capazes de identificar o elo mais fraco da trade e atuar especificamente sobre ele. Nas reas rurais, e principalmente nas colnias, este modelo, que dependia das transformao das condies de vida do conjunto da populao, com reflexos diretos sobre a sade, no foi implementado. Aqui o controle social era exercido pelas mais diversas formas de violncia institucionalizadas, sem encontrar resistncia organizada por parte dos trabalhadores, e a mortalidade excessiva foi, durante algum tempo, simplesmente contrabalanada pela importao de escravos e pela migrao de novos colonos. Ainda no incio deste sculo, epidemias de doenas transmissveis, principalmente a febre amarela e a malria, produziam impacto dramtico na mortalidade nas cidades e nos principais canteiros de obras localizados nos pases perifricos, causando prejuzos ao comrcio e dificultando a expanso do capitalismo. A soluo, na poca, veio atravs do incentivo pblico s pesquisa bio-mdicas, principalmente aquelas dirigidas s doenas tropicais, e formao de equipes de trabalho organizadas em moldes militares, capazes de intervir com disciplina e

trabalho organizadas em moldes militares, capazes de intervir com disciplina e eficcia quando necessrio, as campanhas sanitrias.16 A interveno focal, localizada, limitada apenas ao controle de certas enfermidades definidas como prioritrias na perspectiva dos governantes, foi a estratgia caracterstica de atuao sobre a sade nas formaes capitalistas perifricas, na conjuntura do capitalismo molecular competitivo. Unidades econmicas autnomas organizavam os espaos de produo e de reproduo da fora de trabalho de modo integrado, a partir do controle local exercido pelo mesmo ator social, seja no engenho ou na fbrica com seu bairro operrio. O sucesso destas campanhas sanitrias tem sido destacado, tanto por seus resultados no controle de processos epidmicos como pelo exemplo de articulao entre conhecimento cientfico, competncia tcnica e organizao do processo de trabalho em sade. Mas, na medida em que no foram efetivamente modificadas as condies de vida dos diferentes grupos sociais, no produziam impacto sobre a sade como um todo, ou mesmo sobre a mortalidade geral, que continuou muito alta, principalmente devido aos nveis elevadssimos da mortalidade infantil. As outras questes de sade, aquelas que no interferiam diretamente nas condies de produo, foram deixadas por conta das medicinas tradicional e popular. A ateno s demandas de cuidados de sade das pessoas era questo de natureza particular, na medida dos recursos de cada um, ficando os servios pblicos assistenciais voltados queles que necessitavam de internao compulsria, como loucos, tuberculosos e leprosos, e os servios filantrpicos dirigidos aos indigentes. De qualquer modo, as tcnicas disponveis interferiam pouco na evoluo natural das doenas mais freqentes.

6. Capitalismo de Estado, Desenvolvimento e Polticas de Sade Durante algum tempo foi inegvel o sucesso deste modelo de organizao social, centrado na competio e na diviso social do trabalho, tanto no incremento da produo econmica como na elaborao de conhecimento cientfico e no controle daqueles problemas de sade definidos como prioritrios.

Em uma perspectiva de conjunto, entretanto, os conflitos decorrentes da luta de classes e da luta pelo controle dos mercados resultaram, na primeira metade deste sculo, em instabilidade social, revoltas, revolues e contra revolues e ainda duas guerras de abrangncia mundial, que produziram mortes, mutilaes e sofrimento em dezenas de milhes de pessoas, em uma escala indita na histria da humanidade. Mesmo o controle conseguido sobre as doenas transmissveis foi obscurecido por uma nova catstrofe de mbito global, a epidemia de gripe que assolou diversos pases na segunda dcada do sculo, relacionada com a amplificao da transmisso do vrus nos cenrios de guerra. Em poucos anos, milhes de pessoas morreram desta doena, sem que os servios de sade mais uma vez mostrassem qualquer eficcia. A derrocada econmica da dcada de trinta, a sucesso de guerras e a ameaa da revoluo socialista impuseram uma reestruturao do modelo de organizao scioespacial capitalista, com profundos impactos sobre as diversas dimenses da economia e da vida, inclusive sobre o projeto de sade e os modelos assistenciais. A crise que culminou mais de cem anos de acumulao do capitalismo molecular competitivo resultou, na metade deste sculo, na emergncia e consolidao do modelo capitalista monopolista e de planejamento estatal, assegurando mais cinco dcadas de desenvolvimento econmico e social. Os estados nacionais, alm das suas funes tradicionais de regulao das relaes econmicas e de trabalho, manuteno da ordem e defesa da propriedade e do territrio, passaram a desempenhar novas funes, inerentes ao modelo desenvolvimentista. Alm de regularem a disputa pelos mercados e assumirem a responsabilidade de criar a infra-estrutura necessria industrializao, passaram a desempenhar de modo ativo, atravs de polticas sociais, funes direcionadas a assegurar a reproduo ampliada dos trabalhadores e consumidores urbanos. Essa nova funo se processou atravs da implementao de novas estratgias de controle social, de modo a minimizar crises, revoltas populares e epidemias. Para isto, redirecionaram recursos para o consumo dos diferentes grupos sociais urbanos, que de outro modo teriam sido transformados em lucros e investidos na produo. O confronto dos Estados Unidos com a Unio Sovitica, e a constituio de dois blocos de pases em antagonismo, resultaram em grande incentivo pesquisa e produo de armamentos, com impacto tambm sobre vrias outras reas estratgicas. Ao mesmo tempo, a necessidade de consolidao dos blocos levou formulao e financiamento de projetos de cooperao internacional em vrias reas. Esse processo causou importante impacto sobre as condies de vida e sade, mas tambm aumentou muito a dependncia das formaes perifricas em relao s grandes potncias mundiais. A seleo e difuso de sementes de cereais de produtividade muito maior, ainda que dependentes da aplicao crescente de insumos industrializados, como adubos qumicos, pesticidas e mecanizao, aumentou muito a produo de alimentos, nos pases centrais e perifricos, viabilizando a transferncia macia de pessoas dos campos para as cidades. Esta transformao tecnolgica, conhecida como revoluo verde, tambm assegurou a dependncia das reas rurais aos grandes centros urbanos, rompendo com sua

a dependncia das reas rurais aos grandes centros urbanos, rompendo com sua tradicional autonomia. A maior disponibilidade de alimentos e o controle de certas doenas transmissveis possibilitou grande crescimento da populao mundial, sobretudo nos pases perifricos. No perodo do capitalismo de estado a concentrao dos investimentos em apenas alguns poucos plos econmicos resultou em importantes desigualdades regionais. Houve concentrao de capital, energia e trabalhadores nestes centros industriais, induzida pelas polticas e investimentos pblicos. A outra caracterstica espacial marcante foi a necessidade de integrao das mais diferentes unidades territoriais, de modo a viabilizar os fluxos indispensveis de insumos, mercadorias e trabalhadores. Com isto, grandes movimentos populacionais passaram a ocorrer, entre as regies e das reas rurais para as metropolitanas. Mas estes processos de urbanizao e crescimento populacional, dissociados da industrializao, da criao em larga escala de novos empregos nas indstrias e do movimento de organizao dos trabalhadores, no resultaram em mudanas na estrutura social e nas condies de vida destes contingentes populacionais urbanos. Eles passaram a depender diretamente, para sua sobrevivncia e controle social, das polticas pblicas. Durante muito tempo este intenso crescimento urbano foi considerado disfuncional, um certo tipo de inchamento, patologia social do subdesenvolvimento. Sabe-se agora que a produo ampliada, simultnea e integrada do desenvolvimento e do subdesenvolvimento, uma caracterstica inerente do capitalismo. E este s pode materializar-se atravs da reproduo de desigualdades sociais e espaciais, nas vrias escalas, de pases, regies e lugares. S assim so assegurados os gradientes que viabilizam os fluxos, garantindo o dinamismo do processo econmico 17. Durante a segunda metade deste sculo, este crescimento das populaes urbanas foi fundamental para consolidar um imenso contingente de novos consumidores de produtos industrializados, inclusive de insumos de sade, motivados pelas mensagens dos meios de comunicao de massa. Os Estados Nacionais, atravs de suas polticas sociais, de sade, educao e saneamento, tiveram a responsabilidade de garantir suas condies de vida em nveis capazes de assegurar sua reproduo ampliada e controlar o risco de epidemias nas cidades. O projeto de desenvolvimento econmico, tendo as polticas pblicas como vetores de organizao da economia e do espao social, produziu transformaes profundas nas condies de reproduo social, na determinao dos processos sade-doena, nas concepes cientficas e populares sobre estes fenmenos e ainda, nos modelos assistenciais.

7. A Transio Demogrfica e a Ideologia do Desenvolvimento Na sade, a descoberta e sntese, em escala industrial, de antibiticos e inseticidas, capazes de eliminar vetores de doenas, de hormnios e medicamentos realmente eficazes para muitas doenas, veio modificar radicalmente as prticas da sade pblica e da clnica mdica. Estas passaram cada vez mais a se caracterizar pelas intervenes fundamentadas no conhecimento tcnico-cientfico, em detrimento das prticas tradicionais. A disseminao desta medicina moderna ocorreu como parte integrante de um projeto de mundo em mudanas e de um desenvolvimento imaginado linear. Nesta ideologia evolucionista, todas as diferentes formaes scio-espaciais seguiriam, na medida em que fossem ocorrendo as acumulaes necessrias, a mesma trajetria, passando pelas mesmas etapas histricas j registradas pelas naes desenvolvidas. Um modelo importante que expressa esta concepo o da transio demogrfica, que procura apresentar as relaes entre crescimento e estruturas das populaes e seus diversos padres de mortalidade e natalidade, nas diferentes etapas de desenvolvimento. A previso feita por Maltus no sculo passado, de inevitveis crises sociais, decorrentes da relao desfavorvel entre o contnuo crescimento das populaes e o lento aumento da produo de alimentos, veio ser refutada, mesmo antes do incremento da produtividade agrcola, pelas mudanas nos padres reprodutivos. Quando se analisa grandes sries histricas de estatsticas de mortalidade e estimativas de natalidade, disponveis para alguns pases e cidades europias desde a metade do sculo XVIII, pode-se reconhecer, com regularidade, quatro perodos, que se sucederam em um intervalo de duzentos anos18: 1. Um perodo inicial, onde a mortalidade era muito alta, com taxas acima de 25 por mil habitantes, e grande variao entre os anos, devido ocorrncia de epidemias com alta letalidade. As taxas de natalidade, tambm muito altas, nos limites do potencial reprodutivo da espcie humana, eram apenas um pouco maiores, assegurando apenas a reposio da populao e um pequeno crescimento. A estrutura etria mostrava uma pirmide de base ampla, com uma proporo elevada de crianas e um nmero muito reduzido de idosos, de mais de 60 anos. A curva de mortalidade proporcional apresentava uma concentrao de bitos em crianas de menos de um ano e de um a quatro anos. Em uma etapa seguinte, as mortes por doenas epidmicas so controladas, e as taxas de mortalidade passam a cair, regular e rapidamente, em decorrncia das transformaes sociais observadas no incio do sculo

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decorrncia das transformaes sociais observadas no incio do sculo passado. A natalidade continua alta, e at aumenta um pouco, devido ao menor desgaste e mortalidade das mulheres no parto. A populao cresce exponencialmente, a taxas elevadas. 3. Em seguida, a mortalidade continua a cair, mas com menor velocidade, pois j foram controladas as causas mais vulnerveis s mudanas nas condies ambientais. O fenmeno marcante passa a ser a queda progressiva e continuada da natalidade, atravs da difuso de prticas anti-concepcionais tradicionais nas famlias dos trabalhadores urbanos, a partir do aumento da preocupao com questes como o trabalho feminino e o custo de manuteno dos filhos. A populao continua crescendo, mas as taxas so cada vez menores. Uma quarta etapa volta a mostrar uma aproximao de natalidade e mortalidade, e portanto um crescimento pequeno. Mas agora com taxas muito baixas, em torno de dez por mil habitantes, peso irrelevante da mortalidade por doenas infecciosas e uma estrutura populacional distinta, com elevado percentual de pessoas e bitos nos grupos mais idosos.

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Esta relativamente rpida e recente modificao na estrutura populacional, acompanhando um grande aumento na expectativa de vida, de cerca de 40 anos para mais de 70 vida, foi certamente um marco na histria da espcie humana. importante registrar que, nos pases capitalistas centrais, ela no decorreu da incorporao de tcnicas especficas de controle de doenas, mas fundamentalmente das grandes transformaes estruturais observadas nas suas formas de organizao social.

Indicadores de mortalidade, passveis de serem calculados a partir dos registros civis, foram ento amplamente utilizados para caracterizar as diferenas de nvel de desenvolvimento entre regies e pases, e para avaliar o impacto de polticas sociais e transformaes econmicas. Trs se mostraram particularmente sensveis: O coeficiente de mortalidade infantil, ou nmero de bitos de crianas de menos de um ano de idade para cada mil nascidos vivos. A mortalidade proporcional por doenas infecciosas e parasitrias, ou o percentual dos bitos neste grupo de causas em relao ao total de bitos registrados. A mortalidade proporcional em idosos, de 50 e mais anos de idade, ou o percentual dos bitos neste grupo de idade em relao ao total de bitos.

percentual dos bitos neste grupo de idade em relao ao total de bitos. A precariedade dos registros de bitos e nascimentos prejudicava muitas vezes as comparaes, comumente s estando disponveis estatsticas confiveis para reas urbanas. Ao centrar a preocupao relacionada com as questes demogrficas no crescimento absoluto da populao, deixou-se em segundo plano caractersticas que posteriormente se mostrariam da maior relevncia. A diminuio da natalidade, associada ao aumento da expectativa de vida resultou tambm na reduo da populao ativamente envolvida nos processos de trabalho, com novas implicaes sociais. Nas formaes scio-espaciais perifricas a tendncia de queda da mortalidade s ocorreu mais de cem anos depois do inicio da transio demogrfica na Europa, e por fatores determinantes muito distintos. Estiveram mais relacionados difuso do conhecimento tcnico- cientfico e aos programas de cooperao internacional. 8. Doena, Pobreza e Desigualdade A questo da desigualdade e da persistncia da pobreza, apesar do contnuo desenvolvimento dos meios de produo, passou a dominar o debate poltico no campo da sade pblica, influenciando tambm a produo acadmica e levando a proposta de aes especficas para atender os excludos. O ciclo vicioso da doena e da pobreza foi uma metfora que presidiu as discusses sobre sade e desenvolvimento, nas dcadas de quarenta a sessenta, colocando a questo da produtividade individual e reatualizando a antiga polmica do sculo passado sobre qual seria a melhor estratgia para assegurar as desejadas transformaes na qualidade de vida.

Grupos de esquerda propunham a reduo da pobreza atravs do desenvolvimento econmico e social, enquanto outros de direita identificavam apenas nas prticas cientficas as possibilidades concretas de romper o ciclo vicioso, a partir do aumento da produtividade dos trabalhadores e do sistema social como um todo, depois da reduo das doenas.

Na perspectiva do Estado e do desenvolvimento scio-econmico, a sade passara a ser concebida ora como meio, recurso estratgico capaz de assegurar a produtividade do sistema, ora como subproduto, resultado da evoluo das tcnicas e das relaes sociais. Para os trabalhadores assalariados, a idia de sade veio representar cada vez mais a capacidade de poder trabalhar e de assegurar o atendimento de suas necessidades bsicas e as de suas famlias. Nas formaes sociais perifricas, como o Brasil, a aplicao das novas tcnicas de controle de doenas, por inseticidas, medicamentos, hidratao oral e saneamento, resultou na rpida queda da mortalidade infantil e da mortalidade por doenas infecciosas, principalmente malria, tuberculose e mais recentemente as diarrias infecciosas, sem que tenham ocorrido simultaneamente transformaes na organizao social19 Programas de cooperao internacional apoiaram com recursos financeiros e transferncia de tecnologias as aes de controle de doenas, em escala global, como parte integrante da proposta de consolidao de blocos polticos e militares. Campanhas verticais permanentes, institucionalizadas, com forte organizao burocrtica, foram ento utilizadas para implementar, em reas consideradas estratgicas, as novas prticas de sade, mesmo na ausncia de uma rede de servios assistenciais com cobertura adequada. A erradicao total do vrus da varola, a eliminao da febre amarela urbana das Amricas, a interrupo da transmisso da malria e da doena de Chagas, na maior parte das reas anteriormente endmicas, a eliminao da poliomielite e o controle da raiva urbana e do sarampo comprovaram a efetividade destas prticas. Como no ocorreu simultaneamente uma reduo nas taxas de natalidade, as populaes passaram a crescer exponencialmente, at com taxas maiores que 3% ao ano, exercendo fortes presses sobre os recursos pblicos e sobre o ambiente. Algumas dcadas depois, a disseminao de tcnicas anti-concepcionais, tambm atravs de campanhas verticais, com orientao tcnica e financiamento internacional, resultou na queda progressiva da natalidade e na tendncia ao envelhecimento da populao, novamente com reduo da proporo daqueles economicamente ativos. De certo modo, pode-se dizer que nestes pases teria ocorrido um tipo comprimido de transio demogrfica, tendo se passado, em menos de cinqenta anos, o que nos pases centrais levou mais de dois sculos para ocorrer. Mas os determinantes e as conseqncias destes processos so muito diferentes nas duas condies histricas, de modo que a experincia daqueles no parece ser de muita utilidade quando se procura analisar os desdobramentos demogrficos, culturais e sanitrios dessa interveno recente e indita nos padres de reproduo social das classes populares dos pases perifricos. 9. Medicina Preventiva e Histria Natural das Doenas A necessidade de preservar a sade da fora de trabalho urbana, j com algum grau de especializao profissional, imps, nos pases industrializados, uma importante mudana na agenda da sade pblica. Esta passou a dar nfase a ateno individual e a aplicao de medidas de preveno de doenas, particularmente aquelas relacionadas reproduo da populao e ao desgaste dos adultos jovens.

O modelo da histria natural das doenas, proposto por Leavell e Clark,20 serviu de orientao tanto para os projetos de sade pblica como para a prtica mdica durante cinco dcadas, ainda sendo amplamente utilizado. Sua lgica central reconhecer a doena como processo dinmico, que percorre os corpos dos indivduos. Doena que tem seus determinantes tambm no ambiente em que estes vivem, permitindo que sejam identificados diferentes perodos na evoluo desses processos patognicos e distintas oportunidades de intervenes mdicosanitrias. Os perodos da histria natural de uma doena so: O pr-patognico, ou de atuao dos determinantes ambientais e sociais, anteriores ao incio das manifestaes patolgicas, dividido em inespecfico e de induo, ou de exposio a determinantes especficos. O patognico, quando j h alteraes de normalidade, podendo ser prclnico, ou assintomtico, e clnico, ou sintomtico. O perodo de incapacidade, temporria ou permanente, em que h readaptao do doente s suas condies normais ou a uma nova condio de vida, quando persistem seqelas limitantes.

O ponto de perspectiva deste modelo a da clnica mdica. Os conceitos de normalidade e condies normais de vida so portanto, tecnicamente definidos, como tambm o a classificao das diferentes formas de doenas. As oportunidades de interveno passaram a ser analisadas tanto por sua eficcia, como pela relao custo-benefcio, sendo reconhecidas as seguintes: A promoo da sade, ou interveno sobre os determinantes sociais, ambientais e comportamentais inespecficos. A preveno, ou atuao sobre determinantes especficos, como situao de imunidade ou exposio a agentes patgenos. O tratamento, dividido em tratamento precoce, ainda no perodo assintomtico, e tratamento das doenas j estabelecidas. A recuperao, quando se procura superar as limitaes decorrentes das doenas e promover a reinsero do doente na sociedade.

Considerando as relaes custo-benefcio e as limitaes da medicina preventiva em conceber e propor transformaes estruturais nas sociedades, priorizou-se as aes nos nveis de preveno especfica e o diagnstico e tratamento precoces.

Ao estender sua abrangncia da enfermidade estabelecida ao perodo prpatognico, passou-se a considerar como objeto de ateno da prtica mdica, em sua modalidade preventiva, no mais apenas os doentes, mas o conjunto da populao, pois, afinal, todos podem vir a adoecer e tero que morrer. Na dimenso da sade pblica, o modelo da medicina preventiva se mostrou poderoso instrumento de mudanas, ampliando as possibilidades de atuao dos servios de sade, propondo a integrao da ateno mdica com as aes preventivas, de controle ambiental e de educao para a sade. O novo modelo transferiu a ateno da sade pblica do espao de transmisso das doenas para os corpos das pessoas e seus locais de moradia e trabalho, com implicaes importantes para assistncia sade e para as estratgias de controle social. Um outro bloco de disciplinas, constitudo pela epidemiologia, a administrao de servios, o planejamento em sade e as cincias do comportamento, veio a responder pelo corpo conceitual e metodolgico das cincias da sade que passou a orientar as novas prticas. O conceito de populao, entendido simplesmente como coletivo de indivduos residentes em uma determinada unidade territorial, definida por critrios polticoadministrativos, tornou-se central para as propostas de sade implementadas no contexto do capitalismo de estado. Alm das doenas capazes de dificultar o desenvolvimento dos processos produtivos, passaram tambm a serem consideradas como problemas de sade aquelas com elevada freqncia nos diversos grupos populacionais. Atravs do conceito de doena de massa, transformava-se o doente em unidade operacional das campanhas institucionais. Procedimentos de screening na populao geral e em grupos de risco passaram a constituir instrumentos importantes, tanto para o levantamento da magnitude e monitoramento dos problemas como para seu diagnstico precoce, induzindo uma maior demanda dos servios mdico-assistenciais. A sfilis e a tuberculose so exemplos de doenas de massa que finalmente vieram a ser controladas atravs de exames peridicos associados a tratamento com novos e eficazes medicamentos. Tambm algumas enfermidades caractersticas da infncia, como a difteria, tiveram sua expresso muito reduzida pela oferta e demanda de vacinao nos servios pblicos.

O monitoramento dos problemas de sade dependia do diagnstico dos casos, notificao e consolidao sistemtica das informaes em informes estatsticos regulares de uso restrito aos servios. A vigilncia epidemiolgica passou a ser atividade prioritria21. A efetividade deste modelo assistencial estava diretamente relacionado extenso de cobertura dos servios, capacidade de programao das aes de sade e ampliao e mobilizao da demanda individual por cuidados curativos e preventivos. Estas condies nem sempre estiveram presentes, mesmo nos pases centrais, fazendo com que segmentos numerosos da populao ficassem excludos dos benefcios das novas formas de prevenir e curar doenas. No Brasil, apenas na dcada de setenta a proposta da medicina preventiva foi implantada, atravs da reforma do ensino mdico e da sade pblica. Na dcada seguinte, pela primeira vez pode ser constatada a dissociao entre o aumento da pobreza, medido a partir da queda do valor do salrio mnimo real em So Paulo e o aumento da mortalidade infantil. Enquanto ocorria a progressiva queda do poder aquisitivo dos trabalhadores urbanos, a mortalidade infantil continuou diminuindo de modo importante, mostrando que j no era mais um indicador sensvel das condies de desenvolvimento22. Medidas de sade pblica, como o saneamento das periferias urbanas, programas ampliados de vacinao, a disseminao da rehidratao oral e a reduo da natalidade nos grupos de alto risco foram os determinantes desta relao aparentemente paradoxal23. tabela 2: evoluo da mortalidade infantil no Brasil Nas grandes cidades, a crescente medicalizao das diferentes queixas dos grupos populares foi outro processo estratgico promovido atravs dos servios pblicos de sade, na medida em que ampliou imensamente o mercado por servios e produtos. Ao mesmo tempo, se mostrou eficaz instrumento de controle social, viabilizando sistemas de informao capazes de monitorar tendncias na populao e transformar em demanda por servios de sade as reivindicaes populares, que de outra forma, poderiam se expressar como revolta em relao s suas condies de vida. Nestas circunstncias, para estes grupos sociais, a idia de sade foi sendo associada cada vez mais ao acesso a servios mdico-assistenciais, embora estes mostrassem baixa resolutividade em relao aos seus problemas concretos.24 Para o Estado, ausncia de crises. 10. O Conceito de Transio Epidemiolgica e a Nova Agenda da Sade Pblica A diminuio das taxas de mortalidade e o aumento na expectativa de vida certamente tinham que resultar em importantes mudanas na composio das principais causas de morte. A progressiva reduo daquelas antes denominadas potencialmente evitveis, como as infecciosas, as atribuveis desnutrio e a problemas relacionados ao parto, fez com que a preocupao com outras causas, principalmente as enfermidades cardiovasculares e as neoplasias, passassem para um primeiro plano, nos pases centrais. A importncia crescente destas no foi simplesmente uma decorrncia da maior durao da vida mdia, ou da diminuio relativa das demais. Naqueles pases onde h vrias dcadas j existiam estatsticas confiveis de sade, pode ser constatado

h vrias dcadas j existiam estatsticas confiveis de sade, pode ser constatado que, a partir dos anos quarenta, ocorreu aumento real na freqncia de mortes por estes grupos de causas, nos vrios grupos etrios. Possivelmente, este aumento esteve associado a comportamentos e exposio a novos produtos, relacionados ao modo de vida nas metrpoles altamente industrializadas. Na dcada de cinqenta um novo modelo, o da Multicausalidade das Doenas,25 passou a fundamentar uma outra proposta de pesquisas epidemiolgicas. Difundiu-se o uso de mtodos estatsticos nas pesquisas em sade e tipos de estudos controlados, com o propsito de identificar fatores etiolgicos relacionados s doenas que passaram a ser problemas de sade. Alguns xitos importantes, como a identificao da relao entre fumo e cncer de pulmo, contriburam para sua consolidao na rea cientfica. De certo modo, este modelo apenas estendia s doenas no transmissveis a mesma concepo de que cada doena deveria ter fatores causais externos e especficos, e que estes poderiam ser identificados atravs da aplicao rigorosa do mtodo cientfico. Apesar dos xitos iniciais, esta expectativa no se concretizou, resultando em distanciamento entre a pesquisa epidemiolgica e as prticas assistenciais. Retomando a perspectiva desenvolvimentista, um outro modelo denominado de Transio Epidemiolgica foi proposto para descrever estas importantes mudanas nos perfis de causas de morte, que acompanharam a Transio Demogrfica. Este serviu de referncia para as importantes modificaes na agenda da sade pblica nos pases centrais, que ocorreram nos anos oitenta, quando foram definidas novas prioridades e propostas de ateno sade. Esgotadas as esperanas de identificao dos agentes etiolgicos, a extenso do modelo de preveno especfica s doenas no transmissveis foi implementado atravs de programas centrados no diagnstico precoce e no monitoramento individual da evoluo clnica, atravs de exames de sade peridicos, com notvel efetividade. Mesmo sendo reconhecida a relao de determinao entre as condies de vida nas cidades industrializadas e o aumento destas enfermidades, a viabilidade de transformaes estruturais na organizao social no podia ainda ser considerada. A questo da preveno foi progressivamente direcionada para a identificao de fatores de risco no nvel individual e para o reconhecimento e modificao de estilos de vida particulares a eles vinculados. Fatores de risco so apenas marcadores capazes de vincular a uma certa condio ou caracterstica individual a probabilidade de adoecer e morrer, sem conotao de causalidade ou eficcia preditiva quando aplicados a casos singulares. Apesar destas limitaes, o uso do conceito se generalizou nas cincias da sade, nos servios e na sociedade.22 O acesso s informaes de sade, a possibilidade individual de modificao de comportamentos de risco, o monitoramento peridico de marcadores clnicos de doenas e o acesso a servios de sade especializados, de uso intensivo de tecnologia, passaram a ser os condicionantes da efetividade da nova proposta. A avaliao de eficcia e custo-benefcio destes procedimentos passou a ser uma prioridade de pesquisa, chamada de epidemiologia clnica27, que deslocou para um segundo plano as pesquisas de base populacional.

segundo plano as pesquisas de base populacional. Resultados positivos na avaliao das tendncias da mortalidade por doenas cardiovasculares, diabetes e vrias formas importantes de cncer vieram contribuir para a consolidao deste modelo. Nele, a responsabilidade em grande parte transferida para os indivduos, na medida de suas possibilidades e interesses. O atendimento destas demandas no seria mais relevante nem para a dinmica do processo de produo nem para a reproduo e o controle social da populao. Esta singularizao radical da questo da sade levou at mesmo a que se passasse a questionar a pertinncia de propostas de sade pblica, no novo contexto social. A emergncia da pandemia de AIDS veio recolocar o problema da relao entre o individual e o coletivo em outros termos, alm de mostrar a vulnerabilidade das sociedades atuais, impondo a elaborao de novos projetos de sade, nos diferentes nveis. O modelo capitalista de estado, centrado na industrializao, no uso intensivo de energia e no planejamento econmico e social, j apresentava sinais de esgotamento desde a dcada de 70. A queda continuada da produtividade da economia e a questo ecolgica, definida pelo esgotamento dos recursos no renovveis e a poluio, representam duas dimenses crticas da crise mais geral. Dezenas de milhes de casos de pessoas infectadas com AIDS vieram dramaticamente expressar as limitaes de seu projeto de sade pblica. 11. Integrao Territorial, Segmentao Social e Transio Epidemiolgica Imperfeita Quando se analisa a questo da transio epidemiolgica em pases como o Brasil, freqentemente se considera que eles apresentam atualmente um padro misto, ou ento intermedirio, decorrente de uma transio ainda no completada, ainda em andamento28. tabela 3: evoluo da mortalidade proporcional no Brasil Isto parecem descrever parte importante dessa nossa realidade complexa, justificando o que tem sido denominado de heterogeneidade estrutural29. Certamente o modelo de modernizao conservadora aqui implantado, resultou na permanncia de formaes espaciais e estruturas polticas e econmicas arcaicas, configurando o que se denomina domnio conservador. Mas a concepo linear, de que as diferenas de perfis de sade decorre apenas da persistncia de pases, regies e lugares em estgios diferentes de um nico modelo de desenvolvimento e transio epidemiolgica, vem sendo cada vez mais questionada30. O conceito de transio epidemiolgica foi elaborado apenas a partir da anlise do comportamento das causas de mortalidade. Quando se considera tambm os padres de morbidade, v-se que nestes pases muitas enfermidades infecciosas continuam prevalentes,31 embora o acesso s diversas formas de ateno mdica tenha efetivamente reduzido tanto a mortalidade como a freqncia de formas graves. No seria mesmo esperado que o atual modelo mdico-assistencial, centrado no atendimento de doentes, tivesse impacto sobre os processos de transmisso dos

atendimento de doentes, tivesse impacto sobre os processos de transmisso dos parasitas. A questo que, ainda assim, nas ltimas dcadas vrias doenas infecciosas foram controladas, ou mesmo tiveram sua transmisso interrompida, atravs da aplicao sistemtica de aes simples, de forma programada, quando isto passou a ser considerado prioridade. Mas outras, ao contrrio, parecem estar fora de controle, apresentando tanto aumento na incidncia como maior difuso espacial, em relao sua rea anterior19. tabela 4: casos de doenas O importante aumento de mortalidade de adultos jovens, principalmente homens, por causas violentas outra caracterstica do que vem sendo chamado o terceiro padro. Para entendermos esta proposta, e suas implicaes, precisamos compreender melhor as relaes entre o recente processo de reestruturao econmica, que vem sendo chamado de globalizao, as novas formas de espacializao dos processos sociais e sua relao com a produo da violncia e de certas doenas infecciosas agora consideradas emergentes ou reemergentes. Uma das caractersticas mais importantes do capitalismo de estado foi a integrao territorial, atravs da construo de redes interligando todas as unidades espaciais, e estendendo a influncia das metrpoles muito alm de seus limites e vizinhanas. No Brasil, isto foi assegurado pela construo, com recursos pblicos, de uma extensa malha rodoviria. Grandes desigualdades regionais, interligadas por redes fsicas, criaram as condies adequadas para o intenso fluxo de pessoas e mercadorias. Assim, viabilizou-se a transmisso ampliada daqueles parasitas capazes de se adaptarem a estes circuitos.33 Um exemplo foi a intensificao da transmisso da malria na Amaznia, a partir da metade da dcada de 70. Esta endemia, que havia sido at ento mantida sob controle, deixou de responder s medidas dos programas tradicionais, e s regrediu depois que os garimpos da regio foram fechando, e a mobilidade populacional diminuiu34 A concentrao de pessoas, das mais distintas procedncias, nas regies metropolitanas, muitas delas sem emprego fixo, e portanto com alta mobilidade, resultou em grande aumento da taxa de contato social, e portanto do risco de transmisso de parasitas de pessoa a pessoa. No foi por acaso que a maior epidemia de meningite meningoccica e a maior concentrao de casos de AIDS ocorreram em So Paulo. Mais recentemente, outros determinantes sociais e espaciais, relacionados com as transformaes no processo de produo vieram contribuir para a crise sanitria. Entre muitas modificaes em curso, podemos destacar a progressiva transferncia do eixo da produo industrial de uso intensivo de energia para processos de uso intensivo de informao e, como conseqncia, a diminuio das vantagens comparativas de escala que trazia a concentrao das atividades produtivas em uma mesma regio metropolitana. A desconcentrao territorial da produo, a informatizao acelerada, levando a uma necessidade muito menor de postos de trabalho. Acompanham uma qualificao muito maior dos trabalhadores, associada ao imenso desenvolvimento dos meios de comunicao e a uma nova diviso internacional do trabalho, dirigida pelas

comunicao e a uma nova diviso internacional do trabalho, dirigida pelas corporaes transnacionais. Condicionamentos que deram incio a transformaes que progressivamente se propagam e influenciam todas as estruturas das organizaes scio-espaciais35. A distncia fsica deixou de ser relevante, e unidades produtivas dinmicas passam a se localizar at em pontos distantes do territrio, e mesmo alm dos limites das fronteiras tradicionais, desde que isto represente maior competitividade, configurando uma rede integrada de unidades do circuito superior, ou tcnico-cientfico global. O papel dos Estados nacionais no planejamento econmico e na implementao da infra-estrutura de estradas, energia e comunicao deixa de ser fundamental, e eles passam a serem impelidos a minimizar o custo do setor pblico, como estratgia de assegurar o aumento crescente de produtividade, com prejuzos para as aes de controle de doenas. Este aumento de produtividade representa, como sempre, transferncia de recursos que eventualmente seriam utilizados no consumo e reproduo da populao para novos investimentos, agora mediados pela setor financeiro internacional. Uma questo central passou a ser a manuteno e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes urbanas, com desemprego e reduo dos investimentos pblicos em polticas sociais. No entanto, sem risco de revoltas e crises sanitrias capazes de trazer limitaes reestruturao econmica. As estratgias tem sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora como economia informal, ora como estratgia de sobrevivncia popular, se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele representa custos sociais mnimos para o capital e para o Estado, e ainda gera renda que garante a reproduo, o consumo ampliado e transferncia importante de recursos para o circuito principal.36 Embora sua importncia seja varivel entre as diversas metrpoles, o circuito capitalista inferior urbano est presente, e aumentando, tambm nos pases centrais. Do ponto de vista social, representa uma nova pobreza, muito distinta da pobreza rural dos domnios conservadores, e que tem sido denominada de pobreza radical, pois escolarizada e tem conhecimento da sua situao de desigualdade. Ela no se v mais, numa perspectiva realista, a mudana desta condio. E sendo urbana e estando exposta aos contrastes todo o tempo pelos meios de comunicao de massa, irada37. Duas caractersticas marcantes deste circuito, mais importante que o nvel da renda, so a baixa incorporao de inovaes tcnico-cientficas e a ausncia de seguridade social. Uma nova segmentao da populao urbana produzida. Aqueles integrados ao circuito principal. Os denominados vulnerveis, por sua insero no circuito inferior, dinmico mas inseguro. E os excludos, aqueles que no conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda, e acabam perdendo at mesmo sua condio de cidadania38. O setor que mais cresce o dos vulnerveis, por suas caractersticas demogrficas e pela dinmica dos processos econmicos. Eles no devem ser considerados uma

pela dinmica dos processos econmicos. Eles no devem ser considerados uma classe social, pois entre eles existem trabalhadores assalariados, empresrios, autnomos, contraventores e desempregados. Tambm no podem ser classificados como lumpen, pois integram um circuito dinmico e produtivo da sociedade. O problema que, quando um trabalhador deste circuito incapacitado, por doena, acidente ou velhice, tende a ser deslocado, com sua famlia, para o grupo dos excludos. evidente que os nveis de desgaste, projetos de sade e perfis epidemiolgicos dos grupos sociais que integram os diferentes segmentos so muito diferentes. Os integrados tem expectativa de vida, problemas de sade e acesso a servios, atravs dos planos de sade, semelhantes aqueles dos pases centrais, independentemente do lugar onde vivem. Pode-se esperar que a forte presso pelo aumento de produtividade e instabilidade no emprego v aumentar os problemas da sade mediados pelo stress, mas ao tambm induzir mudanas no estilo de vida, como meio de assegurar competitividade. Os excludos urbanos, certamente tem altas taxas de mortalidade, mas no existem propostas de sade especficas para este grupo social. Pode-se esperar que tuberculose, desnutrio, alcoolismo e doenas mentais sejam problemas muito importantes entre eles. tabela 5: Principais agravos no Brasil Os vulnerveis so o grupo mais complexo, onde os problemas de sade se avolumam, impondo novos modelos assistenciais. Como no esto mais diretamente vinculados aos setores mais dinmicos da economia, sua sade no mais um recurso indispensvel ao desenvolvimento. Por outro lado, no tem acumulao individual que garanta sua sobrevivncia quando no esto aptos para o trabalho. Dependem fundamentalmente dos servios pblicos, que no foram organizados para responder com a eficcia necessria aos seus problemas. O aumento de expectativa de vida faz com viver com a doena venha ser um componente importante do projeto de sade deste grupo, sendo crtico o cenrio de futuro, quando as coortes atuais em atividade, estiverem, por idade ou incapacidade, excludas do trabalho e de renda.

A desterritorializao, a ausncia de vnculo empregatcio estvel e a ruptura da estrutura familiar tradicional levaram a uma grande mobilidade, com maior taxa de contato social e exposio a ambientes e situaes de risco.

Como conseqncia, criou-se condies de produo e difuso da violncia e de certas doenas infecciosas, aquelas transmitidas por contato pessoa a pessoa, por vetor mecnico, como seringas, e por insetos bem adaptados ao ambiente transformado pelas atividades humanas. Atualmente estes novos processos crticos no apresentam perspectiva de soluo, atravs da aplicao dos recursos de sade convencionais. Alm disso, como os circuitos e grupos convivem no mesmo espao, a segmentao social no impede que os problemas sejam compartilhados, com certeza de forma desigual, mas difundindo um agudo sentimento de insegurana por toda a sociedade. 12. Capitalismo Tcnico-Cientfico e uma Nova Agenda da Sade Pblica A pandemia de AIDS e o risco de emergncia de outros parasitas, impuseram novamente a preocupao com estratgias de controle de doenas transmissveis, na escala supranacional, da biosfera. So processos capazes de colocar em risco no apenas o processo integrado de produo, mas at mesmo a sobrevivncia de populaes. Casos com grandes possibilidades de difuso atravs das novas facilidades de transporte e em decorrncia da intensificao da circulao de pessoas e mercadorias, na economia globalizada Um modelo de vigilncia e interveno estratgica, de abrangncia global, vem sendo implementado, a partir do modelo do Centro de Controle de Doenas de Atlanta, nos EUA, de modo a assegurara notificao, o isolamento laboratorial e se necessrio, a conteno de parasitas emergentes em qualquer parte do mundo39. Um outro componente da dimenso estratgica do projeto de sade pblica globalizado a induo da identificao de prioridades regionais. Assim, permite-se o direcionamento dos recursos pblicos, de modo seletivo e atravs de critrios tcnicos, para aquelas doenas e setores onde possam ser mais efetivos. Abandonase o princpio de cobertura universal e de unificao de prioridades que prevaleceu no modelo anterior. Isto vem sendo fortemente apoiado pelo Banco Mundial, atravs da disseminao do modelo de carga das doenas,40 que introduz conceitos como incapacidade e anos potenciais de vida perdidos no clculo de uma nova gerao de indicadores de sade. No Brasil, a incorporao nas prticas de sade desta dimenso estratgica de interesse global ainda insipiente, embora inevitvel. O projeto de sade do Estado Brasileiro parece haver chegado a um impasse, devido superposio de objetivos e modelos mal resolvidos, inerentes a conjunturas passadas,41 respondendo a mltiplos interesses que no so aqueles do conjunto da populao, nem esto relacionados com o desenvolvimento das foras produtivas. O que bem caracterstico da nossa modernizao, pactuada com poderes regionais conservadores. De qualquer modo, a fragmentao territorial e o aprofundamento da segmentao social colocam em questo a viabilidade de um projeto comum, ainda que mantendo a concepo operacional de Sistema nico de Sade. Trs componentes se impem: O assistencialismo, voltado aos grupos dos excludos, tanto aqueles dos bolses de pobreza nos domnios conservadores como, e principalmente, os novos excludos urbanos. Como feito em muitos pases, por razes ticas e

novos excludos urbanos. Como feito em muitos pases, por razes ticas e morais, urgente a implantao de programas de distribuio gratuita de alimentos e medicamentos, eliminando a dor e a fome agudas, e o controle de doenas transmissveis. A preservao da sade e da capacidade de trabalho daqueles integrados nos processos dinmicos do circuito principal, atravs da difuso mais eficaz de informaes sobre sade, induzindo mudanas nos estilos de vida, minimizando fatores de risco bem conhecidos, e da implementao de modelo assistencial centrado na eficcia dos procedimentos mdicos. Para aqueles que integram o circuito inferior, o projeto de sade pblica tem que estar centrado na implementao de programas efetivos de preveno especfica de doenas, particularmente as no transmissveis para as quais j se dispe h dcadas de recursos preventivos eficazes, capazes de reduzir a incidncia e o risco de evoluo para formas graves, e para o tratamento das enfermidades tratveis, de modo a assegurar a recuperao da sade.

Os servios pblicos de sade tem tambm que assumir sua dimenso comunitria, j que esto na interface do circuito inferior com as polticas de Estado, podendo atuar como instrumento de controle social ou na promoo da sade42. Com o fim dos projetos desenvolvimentistas e das mudanas no papel do Estado, as possibilidades de avano social e de transformaes nas condies de vida passaram, efetivamente, para o mbito da sociedade civil. Especificamente, para o espao do circuito inferior urbano, onde diferentes concepes de sade interagem. A esto as condies de autonomia que possibilitam a construo de alternativa ao modelo medicalizante imposto e que no atende s suas necessidades bsicas. No estamos propondo o retorno s prticas alternativas, mas a clara definio daquilo que de competncia dos servios de sade, atravs da aplicao de tcnicas com fundamentao cientfica, e do que s pode ser elaborado e resolvido a partir de prticas comunitrias. Grupos de ajuda mtua, assistncia psicolgica por grupos religiosos, mutires comunitrios para aes de saneamento e vacinao, aes comunitrias de ateno aos idosos, incapacitados e crianas vulnerveis, grupos de apoio aos dependentes de drogas, so exemplos de como as solues tem sido encontradas neste nvel. Uma aproximao entre servios pblicos e prticas assistenciais comunitrias j est ocorrendo, como exemplificam certos projetos de ateno integral s crianas e os programas de mdicos da famlia. A proposio de modelos com nfase na promoo da sade,43 atravs de aes comunitrias efetivas nas transformaes das condies de vida, vem recebendo recentemente apoio de agncias internacionais, apontando seus interesses na anlise das possibilidades de construo de uma sade pblica no estatal, concebida a partir da lgica da vida, e no da perspectiva da economia. Embora o nosso Sistema nico de Sade tenha sido proposto assim, a questo do financiamento vem ocupando quase inteiramente o espao dos debates, sem que tenham ocorrido mudanas relevantes no modelo assistencial. S recentemente foram definidas aes estratgicas, como a nova forma de financiamento das aes bsicas pelos municpios, capazes de apoiar a

financiamento das aes bsicas pelos municpios, capazes de apoiar a implementao de projetos de promoo da sade. A municipalizao dos servios de sade criou as possibilidades de desenvolvimento deste tipo de prticas comunitrias, na medida em que define com clareza a competncia e a composio dos conselhos de sade, em todos os nveis, dando condies para o debate sobre a melhor forma de utilizao dos recursos pblicos, com participao de representantes dos diferentes atores sociais. Esta mesma municipalizao, entretanto, na medida em que refora o poder de deciso de polticos locais, tambm possibilita o reforo do uso clientelista dos recursos de sade, os direcionando para prticas assistencialistas ineficazes. Os profissionais de sade pblica, nesta interseo crtica, podem vir a ter, atuando junto com os grupos sociais organizados, um papel relevante na composio de uma nova proposta, de interesse do Estado e da populao, mas centrado nos problemas concretos das pessoas, que articule o conhecimento cientfico e o saber popular, a capacidade tcnica de prevenir e curar certas enfermidades com a competncia de viver com aquelas que no podem ser curadas, e de dar assistncia respeitosa morte, integrados em um s projeto de vida e sade.