FIEBRE SIN FOCO y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Joaquim Garca i Serra R2- Pediatra H.G.U Elx Junio 2010

FIEBRE EN PEDIATRA
Uno de los principales motivos consulta en UPED Sntoma que ms preocupacin causa a padres------ FIEBREFOBIA Sobretratamiento y conductas agresivas Valor Clnico

FIEBRE SIN FOCO

Fiebre: Temperatura corporal superior a 38 C medida a nivel timpnico/axilar. O mayor de 385C medida a nivel rectal. La temperatura axilar, sublingual y tica NO ES RECOMENDABLE USARLAS EN NEONATOS NI LACTANTES Fiebre sin foco: Duracin < 72 horas, no se descubre causa tras anamnesis y exploracin fsica adecuadas. Fiebre prolongada de origen desconocido: Temperatura > 38.3C, > 10 das, NO periodo afebril > 48 horas. Ausencia de diagnstico tras 1 semana de estudio hospitalario 3 en ambulatorio.

FIEBRE SIN FOCO

ETIOLOGA: AGUDA
Mayora cuadros: VIRUS (coxackie, ECHO, adeno, rota, influenza) BACTERIAS: Dependiendo edad:
<3 meses: Riesgo IBG elevado (10-18%)
Neonatos: SGB, E.Coli, Listeria, Lactantes: Neumococo, S. Aureus N. Meningitidis, Salmonella,

3-36 meses: 2% riesgo bacteriemia oculta > 36 meses: Las infecciones bacterianas son ya localizadas.

ESTUDIO DEL NIO FEBRIL

CASOS NECESITAN ATENCIN INMEDIATA:
Obstruccin va area Aspecto sptico Actividad convulsiva Alteracin nivel de conciencia Exantema petequial Signos neurolgicos T > 41C (hiperpirexia) Lactantes < 3 meses

ESTUDIO DEL NIO FEBRIL

Anamnesis: Edad, signos y sntomas acompaantes, T mx, antecedentes perinatales, enf anteriores, calendario vacunal, tratamientos previos, reactividad, irritabilidad alteracin sueo o alimentacin. Exploracin fsica:
< 3 meses: Escala de YIOS 3 - 36 meses: Escala de Yale > 36 meses

ESTUDIO DEL NIO FEBRIL

Pruebas complementarias:
Hemograma: Grado de leucocitosis/ leucopenia.
Cuanto mayor N leucocitos, mayor riesgo de IBG. (> 15.000/mm3 de leucos, > 10.000/mm3 neutrfilos) > 1.500 cayados en < 3 meses y >500 en > 3 meses. ndice infeccioso: Neutrfilos inmaduros/ totales > 0,12 (en primer mes) > 0,2 (en segundo mes) Leucopenia, signo de mal pronstico.

Bioqumica:
PCR: Solo fiable si fiebre >12 h. > 6h comienza a elevarse, pico mx 36-48 h. Cifras > 40 mg/l Sospecha bacteriana Procalcitonina: Se eleva de forma precoz >3h. > 0.5 ng/ml IBG y > 2 ng/ml Sepsis, meningitis En menores de 3 das no es til. No en vricas, conectivopatias o autoinmunes. S en ID.

ESTUDIO DEL NIO FEBRIL

Anlisis de orina:
Tira reactiva: Mtodo til y barato. Interesan Nitritos y leucocitos. Si Nitritos + indica bacteriuria con E 98% y S 50% Sedimento: : 4-10 leucos/c : 50 leucos/c Urocultivo: Prueba definitiva para ITU

Rx. Trax: si signos/ sntomas respiratorios o si

leucocitosis > 20.000 o fiebre > 4 das.

LCR: Para realizar bioqumica y cultivo.

FIEBRE SIN FOCO

ACTITUD ANTE NIO FEBRIL

Importante!!! Diferenciar los tres grupos de edad

ACTITUD ANTE NIO FEBRIL

Nios < 1 Mes
Riesgo de IBG ELEVADO: (12-18%)
Sist inmune inmaduro --- favorece rpida diseminacin. Pocos sntomas, T >37.5 a tener en cuenta !!!

Antc embarazo y parto ( cultivo recto-vaginal, fiebre periparto, HBR) Todo neonato con Fiebre debe ser ingresado
Estado / Esfuerzo respiratorio
No alteracin, vigoroso. Compromiso leve-moderado (Taquipnea, retraccin, quejido). Distrs respiratorio con esfuerzo inadecuado (apnea, fallo respiratorio) . 1 3 5

Ninos 1-3 Meses

Riesgo bacteriemia oculta

Riesgo de IBG MODERADO: (5-10%) Perfusin Perifrica

Rosado, extremidades calientes. Moteado, extremidades fras. Plido, shock. 1 3 5

EF: Escala de YIOS

>7: riesgo elevado IBG

Afectividad.
Sonre y/o no irritable. Irritable consolable Irritable no consolable 1 3 5

Algoritmo de actuacin < 3 meses

Fiebre sin foco en < 3 meses
Hemograma Hemocultivo Si >12h------PCR Analtica orina Si diarrea-----Coprocultivo Si leucos >15.000 y/o > 4 das o sintomatologa ----Rx trax

SIEMPRE

< 1 mes

Ampicilina Gentamicina Ampicilina + Cefotaxima / Ceftriaxona

Aspecto sptico (YIOS > 7) No aspecto sptico

Realizar PL 1-3 meses

Cumple Rochester (TODOS)

< 1 mes

Realizar PL e ingreso hospitalario.

Observacin No cumple Rochester

Entre 1 y 3 meses

No cumple Rochester Ingreso para observacin sin ATB

Tratamiento como sepsis

Cumple Rochester (TODOS)

Observacin domiciliaria y control ambulatorio en 24-48 horas. Explicar a padres signos a vigilar

 Criterios de Rochester
Buen aspecto general Lactante previamente sano:
Nacido a trmino. No antibioterapia neonatal. No ha recibido ni recibe ATB. No tratado de hiperbilirrubinemia inexplicada. No hospitalizado previamente. Sin enfermedades crnicas o de base. No hospitalizado ms tiempo que su madre

No evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos osteoarticular u oido. Valores de laboratorio

Leucos entre 5.000-15.000 y Cayados < 1.500 < = 10 leucos/campo en sedimento < = 5 leucos/campo en heces

 Domicilio lejos del hospital o imposibilidad acceso rpido al mismo Imposibilidad de control peditrico a las 24-48 horas Imposibilidad contacto telefnico con los padres Padres poco fiables Angustia familiar Malas condiciones socio-sanitarias Rechazo total de la alimentacin Enfermedad crnica subyacente

Algoritmos de actuacin

< 1 mes

> 1 mes

- Dejar en observacin unas horas. - Hacer analtica tras >12 h de fiebre

1L

 Criterios bajo riesgo IBG:

Leucocitos 5.000-15.000 Neutrfilos inmaduros < 1.500 PCR < 30 mg/l PCT <0.6 ng/ml Neutrfilos inmaduros/ totales < 0,12 (en primer mes) 0,2 (en segundo mes) Sedimento urinario: < 5 leucos/campo

ACTITUD ANTE NIO FEBRIL

Nios de 3 a 36 meses
Riesgo de IBG MENOR: 2 %
Mayor riesgo de bacteriemia oculta

EF: Escala de Yale: < 10 bajo riesgo y > 16 alto riesgo IBG
Parmetro clnico Coloracin Respuesta social Reaccin a los padres NORMAL 1 pto
Sonrosada Sonrie / Alerta Llora brevemente se calma / est contento Fuerte / No lloro Piel y ojos Normales Mucosas hmedas Despierto Si dormido se despierta

MODERADO 2 ptos
Palidez extremidades acrocianosis Sonrie / Alerta brevemente Llanto intermitente

GRAVE 3 ptos
Palidez / cianosis color grisceo No sonrie /fascie ansiosa inexpresivo Llanto contnuo Responde con dificultad Dbil Piel pastosa / pliegue ojos hundidos Mucosas seca Tendencia al sueo No se despierta

Calidad llanto Hidratacin

Lloriqueo / sollozo Piel y ojos Normales Boca seca Cierra los ojos breve/ Se despierta con dificultad

Conciencia

Algoritmo de actuacin 3 -36 m

Fiebre sin foco en 3-36 meses
Mal estado general o aspecto sptico (Yale > = 16)

Hipotenso

INGRESO Con: Expansin volemia y/ inotrpicos. Tomar TA Aporte de O2 ATB iv: Cefota o Ceftriaxona

Buen estado general y sin antecedentes

T axilar < 39.5

NORMOTENSO Hemograma, hemocultivo, PCR PCT, PL, Anlisis de orina, urocultivo, Rx Trax. INGRESO CON Cefotaxima o Ceftriaxona i.v.

T axilar > 39.5

No exploraciones. Antitrmicos. Observacin domiciliaria. Control peditrico en 24-48

Explo complementarias

Cumple criterios

No cumple criterios Leucocitosis < 15.000 PCR < 40 No foco objetivado

Hemograma, hemocultivo, PCR PCT. Anlisis orina (Sedimento y urocultivo). Rx Trax. PL slo si decaimiento, irritabilidad, fontanela abombada, rigidez nuca o menngeos +

Leucocitosis > 15.000 PCR > 40 Ingreso para observacin Leucocitosis > = 25.000 PCR > 100 Ingreso y Cefotaxima o Ceftriaxona iv Foco Tratarlo especficamente

VALORACIN PARA ANALTICA

Menor de 6 meses Fiebre de ms de 4 das de evolucin Rechazo total alimentacin Enfermedad crnica subyacente Contacto conocido con infeccin bacteriana potencialmente grave

Algoritmo s de actuacin
Realizar PL??

Realizar PL sisi < 12 meses Realizar PL < 12 meses

Algoritmos de actuacin
Fiebre sin foco en > 3 aos
< 3 das de evolucin > 3 das de evolucin Buen estado general Valorar segn: Estado general Duracin / caractersticas fiebre Estudios Tratamientos previos Observacin domiciliaria y antitrmicos. Control peditrico en 24-48 h Ingreso. Valorar ATB segn resultados y sospecha clnica Hemograma, hemocultivo, Anlisis orina (sedimento, urocultivo), Rx Trax. PL si meningismo, clnica menngea ATB previa Alteracin estado general

Valorar ingreso si: -Alteracin estado general -> 7 das de evolucin

FIEBRE + PETEQUIAS
DESCARTAR IBG MENINGOCOCCEMIA ( 2%no blanquean a la vitropresin Lesin purprea, roja y pequeo tamao, casos) Criterios bajoVirales: Enterovirus, Influenza, VRS, CMV, Infecciones riesgo: No Petequias por encima lnea intermamilar infecciosas: Hematolgicas, reumatolgicas No presentar: Mialgias, artralgias intensas con < 24h, contactos febriles con enf
meningoccica, exantema macular grisceo.

> 48 h de fiebre sin menngeos ni MEG o brota despus de varios das

Erupcin del meningococo.

1- Maculo-papuloso 2- Petequial-purprica 3- Equimosis

Erupcin otras infecciones: superficial, rojo ms brillante, pequeas petequias que no

confluyen.

Fiebre de Origen Desconocido

Temperatura > 38.3C, > 10 das, NO periodo afebril > 48 horas. Ausencia de diagnstico tras 1 semana de estudio hospitalario 3 en ambulatorio. Etiologa: Nios enf de base: sospecha orientada en relacin a su proceso
toma de frmacos

Nio sano:
Infecciones: PNA, osteomielitis, endocarditis, abcesos,
TBC, Lyme, brucelosis, fiebre tifoidea, bartonelosis, VEB, CMV, Aspergilosis, Leishmaniosis, malaria,..

Conectivopatas: AIJ, FR, LES, vasculitis, EII, Kawasaki, Oncohematolgicas: Leucemias, Linfomas (Hodgkin), tumores,
histiocitosis, sd mielodisplsicos,..

Fiebre de Origen Desconocido

Anamnesis:

Caractersticas fiebre: comienzo, duracin, intensidad, Sntomas acompaantes Episodios intercurrentes Antecedentes personales y familiares

Exploracin fsica:

Estado general, nutricional, situacin emocional Aparatos y sistemas

Pruebas complementarias:
1 NIVEL:
PCR, LDH, ASLO, Tira de orina

Fiebre de Origen Desconocido

Hemograma, Frotis sangre perifrica, Bioqumica bsica, Hemo, uro y coprocultivo, Mantoux, FF, Serologa (VEB, Imagen: Rx Trax, Eco abdominal
CMV, Salmonella, Lyme, Leishmania, Brucela, Bartonella, Hepatitis, Estudio de malaria.

2 NIVEL y 3 NIVEL:
Segn clnica

Tratamiento Fiebre
Objetivo: mejorar estado paciente PARACETAMOL IBUPROFENO
Combinacin ambos

MEDIDAS FSICAS OTROS

Tratamiento Fiebre
PARACETAMOL
Va oral: 10-15 mg/kg/dosis cada 4/6 h. Mx 60-70 mg/
kg/da

Dosis txica: > 150 mg/kg Para riesgo:

Administrar solo cuando fiebre, o dolor leve moderado Mejor con jeringa Recordar distintas presentaciones con distintas concentraciones
Solucin gotas 100 mg/ml: (Apiretal, Gelocatil, Febrectal): Peso x 0.15 Jarabe 120 mg/ 5 ml: (Febrectal, Termalgin): Peso/ 2 Supositorios 150 mg (lactantes), 250 - 300 mg (prescolares), 600 mg (escolares)

Tratamiento Fiebre
IBUPROFENO
Va oral: 24 mg/kg/dosis cada 6/8 h. Mx 30-40 mg/
kg/da. En mayores de 6 meses. Antipirtico // Antiinflamatorio

Dosis Txica: > 100 mg/kg Para riesgo:

Administrar solo cuando fiebre, o dolor leve moderado Mejor con jeringa Recordar distintas presentaciones con distintas concentraciones Jarabe 100 mg/ 5ml: ( Genricos, Dalsy, Junifen, ): Peso/ 3
Jarabe 200 mg/ 5 ml, 40 mg/ ml: ( Junifen 4%, Dalsy 40, Apirofreno,): Peso/ 6 De 25 a 40 kg Dosis de 200 mg fijas > 40 kg 400 mg

Tratamiento Fiebre
Combinacin Paracetamol Ibuprofeno

Paracetamol e ibuprofeno, actan de forma similar,se

aborben bien GI, se metabolizan en higado, se excretan poco en orina perfil farmacocintico y farmacodinmico similar el uso simultneo puede aumentar el riesgo terico de toxicidad Numerosos autores en bsquedas exhaustivas no han encontrado evidencia Publicaciones recientes prueban mayor eficacia pero sin poder asegurar su seguridad. NO SE ACONSEJA EL USO SECUENCIAL DE AMBOS FRMACOS

Infeccin Tracto Urinario

Infeccin Tracto Urinario

Presencia de bacterias en orina PATOLOGA MS FRECUENTE EN LACTANTE CON FSF !!!! Prevalencia
2-5 % en pediatra 4.1-7.5% en lactantes Ms frecuente varones hasta 6 meses, luego ms en nias

Conceptos:
Bacteriuria asintomtica: presencia de recuento significativo de bacterias en orina sin
sintomatologa.

Cistouretritis: infeccin de vejiga / uretra. Pielonefritis aguda: Infeccin del parnquima renal y del tejido pielocalicial ITU recurrente: Infecciones de orina de repeticin sintomticas sin patologa nefrolgica asociada Recada: Aislamiento del mismo grmen de una ITU dentro de las 6 primeras semanas tras
suspender tratamiento

Reinfeccin: Nueva ITU por grmen diferente o por el mismo con > 6 semanas Infeccin Persistente: se mantiene durante y despus del tratamiento

Infeccin Tracto Urinario

Etiologa:
E. Coli (70-90%) Proteus Mirabilis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas, enterococos, estafilococos

Patogenia:
Va infeccin:
Hematgena: por sepsis. Neonatos Ascendente: bacterias procedentes intestino y genitales por uretra

Factores Predisponentes:
Bacterianos: capacidad de adherencia, fimbrias, Husped:
Reflujo vesico-ureteral: flujo retrgrado de orina desde la vejiga al urter y rin Uropata obstructiva, ectasias pielocaliciales, clculos, fimosis, divertculos vesicales Vejiga neurgena, hbito retentor, Inmadurez inmunitaria, inmunodeficiencias

Infeccin Tracto Urinario

Clnica:
Neonatos: Anorexia, fiebre, hipotermia, vmitos, diarrea, prdida peso,
decaimiento, deshidratacin, irritabilidad. peso, sintomas digestivos

Lactantes: Fiebre, anorexia, estancamiento pondero-estatural, prdida Preescolares: Disuria, polaquiuria, tenesmo, retencin urinaria,

incontinencia, urgencia miccional, dolor lumbar abdominal, fiebre, vmitos, afectacin del estado general,

Exploracin fsica:
Descartar globo vesical, masas abdominales, Palpacin abdominal, puo percusin bilateral, rea genital: fimosis, sinequias vulvares, anomalas meato, eritema vaginal,.

 Exploraciones complementarias

Infeccin Tracto Urinario

Tira reactiva de orina: Ms rpido, asequible. Primera prueba a realizar.
Nitritos: Muy especficos, poco sensible Leucocitos: Ms sensibles , menos especficos Ambos: sensibilidad del 93 %

Sedimento orina:
Orina centrifugada

: 4-10 leucos/c : 50 leucos/c Urocultivo: Diagnstico definitivo de ITU. Importante tcnica recogida
Puncin suprapbica: cualquier recuento Gram + > 1.000 UFC Gram Sondaje vesical: > 10.000 UFC/ml Chorro miccional: > 100.000 UFC/ml Bolsa colectora: >100.000 UFC/ml

Infeccin Tracto Urinario

Recogida Correcta muestras orina
Puncin suprapbica: Mejor mtodo para obtener cultivos no contaminados Indicado en neonatos y cuando balanitis, vaginitis Realizar 30 min despus de 30-60 min de miccin previa Bolsa Colectora: Importante lavar bien genitales externos Cambiar la bolsa cada 40-60 min Retirar inmediatamente despus miccin Mtodo cribaje. Slo fiable resultado -, si + realizar otras tcnicas Sondaje vesical: Riesgo de contaminacin Riesgo de provocar ITU por arrastre de grmenes Mitad Chorro miccional: De eleccin en nios que controlan esfnteres Tras lavar bien En bote estril, desechar siempre primera parte miccin

 Exploraciones complementarias

Infeccin Tracto Urinario

Analtica sangre: Importante en urgencias para descartar PNA Tcnicas imagen:
Hemograma Indicaciones: Bioqumica: ITU en varn, cualquier edad Primera PCR
Primera ITU en Tcnicas imagen: nia menor de 3 aos Segunda ITU en Ecografa Renal:nia de 3 aos ms

Primera ITU a cualquier edad en nios con antecedentes familiares de ITU, Infeccin aguda: POCO SENSIBLE: aumento difuso tamao, anormalidad en va urinaria, patrn miccional anmalo, HTA retraso aumento o disminucin ecogenicidad, prdida diferenciacin crticopondero-estatural

medular. Descartar malformaciones nefro-urolgicas

Gammagrafa Isotpica:
Detecta inflamacin parnquima renal. Mejor tcnica para dx Sobretodo utilizada para detectar secuelas: cicatrices renales.

Cisto-ureterografa miccional seriada (CUMS)

Introduccin sustancia radioopaca por uretra, placas seriadas con vejiga llena y miccin Diagnostica malformaciones renales, reflujo vesicoureteral

Infeccin Tracto Urinario

f

Manejo clnico
Medidas generales:
Analgsicos, abundante hidratacin, micciones frecuentes, higiene perineal Circuncisin, liberacin de adherencias balano-prepuciales o labiales

Protocolo de actuacin

Lactantes /Neonatos

Trimetropin-Sufametoxazol V.O. 3-5 das 8:40 mg/kg/da cada 12 h

Afebril

> 2 aos

ATB va oral 7-10 das Cefuroxima-axetilo 15-30 mg/kg/da cada 12 h

Neonatos

Ampicilina + gentamicina i.v 5-7 das 10-14 das con ATB v.o.

ITU
< 3 meses

Febril (Sospecha PNA)

Criterios de ingreso: Inmunodeprimidos

Lactantes

Cefotaxima / gentamicina

Quimioprofilaxis No cumple criterios ingreso: Lactantes Admon Nioscon i.v. dosis i.v. Antibioterapia PNA ATB va oral Una vez finalizado tto ATB Fluidoterapia i.v. QUIMIOPROFILAXIS Mantener hasta resultados CUMS Trimetropin- Sulfametoxazol Paso a v.o. cuando mejora Ajustar segn Antibiograma

Anomalas nefrourolgicas Mal estado general Dificultad toma ATB Rechazo alimentario Problemas seguimiento

PREGUNTAS Y MUCHAS GRACIAS DUDAS