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Exploracin fsica del trax pleuropulmonar

En la exploracin del trax se utilizan como referencia las siguientes regiones y lneas anatomoclnicas: La unin del mango con el cuerpo al esternn, o ngulo de Louis, corresponde al segundo cartlago costal La bifurcacin de la trquea que se proyecta anteriormente sobre el ngulo esternal El borde superior de la escpula que corresponde a la segunda costilla El ngulo inferior de la escpula corresponde a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra dorsal Al flexionar el cuello la apfisis espinosa ms prominente suele ser la sptima cervical, en ocasiones puede ser la primera dorsal o, menos frecuente, ambas La bifurcacin de la trquea corresponde posteriormente al cuerpo de la cuarta dorsal. Se trazan lneas anatomoclnicas convencionales: La lnea medioesternal, es vertical y divide al esternn en dos partes iguales Las paraesternales siguen los bordes esternales La medioclavicular o mamaria, desciende desde la parte media de la clavcula La lnea axilar anterior desciende siguiendo el pliegue anterior de la axila La lnea axilar posterior desciende continuando la direccin del pliegue posterior de la axila La lnea vertebral sigue de arriba abajo las apfisis espinosas

229 La escapular desciende desde el ngulo inferior de la escpula La lnea axilar posterior separa la cara posterior de las laterales. La lnea axilar anterior es el lmite entre la cara anterior y las laterales. Caras clnicas del trax Anterior Posterior Laterales.

En la cara anterior del trax se incluyen las siguientes regiones: La regin supraclavicular que forma parte de la base del cuello y que en la prctica se le considera tambin parte del trax, ya que all se proyecta el vrtice pulmonar y los ganglios linfticos que reciben drenaje de los rganos contenidos en el interior del trax. Los lmites de la regin supraclavicular son el borde superior de la clavcula, el posterior del esternocleidomastoideo y el borde interno del trapecio. La regin infraclavicular se sita por debajo de clavcula, a ella le corresponden los dos primeros espacios intercostales; su parte externa, la ms deprimida, se le denomina fosa de Monenheim. Las regiones mamaria corresponden a los pectorales, el resto de la cara anterior son las regiones costales. En la cara posterior se encuentra la regin supraescapular, situada por arriba de la escpula, su limite su-

230 perior es una lnea que une la sptima cervical con el vrtice de la acromion. La regin escapular comprende todo el omoplato, se subdivide por la espina, en supraespinosa e infraespinosa. La regin interescapulovertebral se limita entre la columna vertebral y el borde interno de la escpula. Generalidades sobre la tcnica de exploracin del trax pleuropulmonar El paciente debe estar sentado y cmodo, en relajacin muscular, con los brazos a los lados del cuerpo y los antebrazos sobre los muslos; se requiere de temperatura ambiental e iluminacin adecuada. La regin por examinar debe estar descubierta por completo, en la mujer, por respeto al pudor, se descubre por separado, y con gentileza y siempre debe estar presente un auxiliar de consultorio, de preferencia del mismo sexo del explorado. El trax se explora en su totalidad, cara por cara y se aplica en todas ellas la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Inspeccin del trax La inspeccin del trax determina alteraciones en la forma, tamao, estado de la superficie y de los movimientos torcicos. El trax en el nio es cilndrico, en el adulto cilindrocnico, aplanado en sentido anteroposterior y con base

231 inferior; en el anciano hay aumento en el dimetro anteroposterior, por acentuacin de la curvatura dorsal de la columna y aplanamiento de los discos intervertebrales. Las alteraciones de la forma pueden ser bilaterales o unilaterales, entre las primeras se describe el trax en inspiracin permanente, tambin denominado en tonel o enfisematoso, se caracteriza por el aumento de los dimetros anteroposterior y vertical, los diafragmas estn descendidos, los espacios intercostales separados. En el trax tsico o en espiracin permanente hay aplanamiento en sentido anteroposterior, se observa en longilneos con escaso desarrollo muscular. En el pectum excavatum o trax en embudo o pecho excavado el esternn esta deprimido, llegado en algunos casos a estar casi en contacto con los cuerpos vertebrales, se debe al acortamiento congnito de las fibras de insercin del diafragma, el padecimiento de no ser resuelto ocasiona que el corazn se desplace hacia la izquierda con las consecuentes alteraciones cardiovasculares. En la xifosis dorsal hay disminucin importante de la capacidad respiratoria, la movilidad torcica est muy restringida y se hace solo a expensas del diafragma. La escoliosis o desviacin lateral de la columna produce asimetra importante entre los hemitrax, ocasiona disminucin de la capacidad respiratoria. Es comn que las deformidades se presenten asociadas, se denomina xifoescoliosis. En el trax de pjaro o en quilla, el esternn esta desplazado hacia delante con el consecuente aumento del dimetro anteroposterior, los cartlagos costales vecinos al esternn estn deprimidos.

232 Las alteraciones unilaterales del trax pueden ser abombamientos y depresiones, los primeros se presentan en los grandes derrames pleurales, cardiomegalias y hepatomegalias, entre otros. Los hundimientos o depresiones se presentan en las atelectasias, paquipleuritis y fibrotrax, son ms frecuentes en la infancia. Los movimientos respiratorios tienen un ciclo bifsico, con una fase inspiratoria y otra espiratoria. La parte del trax que se expande durante la inspiracin vara principalmente con el sexo y la edad, recibe el nombre de tipo respiratorio. En el nio la respiracin es abdominal, en la mujer es torcica superior y en el varn adulto, costoabdominal. Las modificaciones del tipo respiratorio sugieren algunas patologas, as, un nio con respiracin torcica podra tener algn problema abdominal, y una mujer con respiracin abdominal alguna patologa pleural o pulmonar. A los movimientos respiratorios se les estudia frecuencia, profundidad, simetra, ritmo y el esfuerzo para hacerlos. La frecuencia respiratoria en el adulto normal es de 17 a 20 por minuto, en el recin nacido oscila entre 40 y 60 por minuto. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea. La respiracin aumentada en frecuencia y profundidad recibe el nombre de hiperpnea o hiperven-

233 tilacin. La bradipnea es la disminucin de la frecuencia respiratoria. Son alteraciones en el ritmo respiratorio la respiracin quejumbrosa o anhelante, la de Cheyne-Stokes, la de Biot, y la de Kussmaul. La respiracin quejumbrosa o anhelante se acompaa de frecuentes suspiros, es comn en el sndrome de hiperventilacin en algunas neurosis. La respiracin de Cheyne-Stokes tpicamente tiene periodos prolongados de apnea, la respiracin se inicia por pequeos movimientos que van en aumento progresivo para luego disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea. Es comn en traumatismos craneales, hemorragia cerebral, coma urmico, meningitis e intoxicacin por opiceos. La respiracin de Biot consta de periodos de apnea con movimientos respiratorios activos e iguales, es frecuente en la meningitis y tambin en tumores y hemorragias cerebrales. La respiracin de Kussmaul tpicamente consta de una inspiracin profunda y ruidosa, despus una pausa, a la que sigue espiracin breve y quejumbrosa, seguida de nueva pausa; se observa en las acidosis metablicas, sobre todo en diabticos descompensados. La retraccin costal unilateral durante la inspiracin puede ser secundaria a fracturas costales, pleuritis con contractura de los msculos intercostales, derrame pleural, neumotrax, padecimientos pulmonares extensos y

234 obstruccin unilateral de bronquios por cuerpos extraos o tumores. En el enfisema avanzado es frecuente observar la falta de excursin bilateral de la cara torcica. Se denomina respiracin paradjica cuando el trax se deprime en inspiracin y se expande en espiracin, puede deberse a mltiples facturas costales. Se denomina tiro intercostal a la retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin, indica obstruccin bronquial y manifiesta una presin intratracica mucho menor que la atmosfrica, se presenta en grandes atelectasias. Palpacin La palpacin del trax permite confirmar y completar los datos de la inspeccin, en ello destaca los movimientos torcicos; la palpacin torcica permite adems despertar dolor en caso de inflamacin condrocostal y en las fracturas de costillas. Son importantes las palpaciones particulares, como las vibraciones bronquiales, las de la voz, las vocales y las pleurales (vibraciones pleurales). Objetivos de la palpacin del trax pleuropulmonar Una vez obtenidos los datos de la palpacin general del trax, se contina con los siguientes objetivos particulares: Movimientos torcicos mediante la amplexin y amplexacin Palpacin de vibraciones vocales, brnquicas y pleu-

235 rales (frmitos palpables) Delimitacin de los niveles de los hemidiafragmas Palpacin de laringe y trquea Explorar en busca de ganglios anormales en regiones supraclaviculares Buscar sensibilidad anormal.

La sensibilidad anormal se explora en particular en los sitios donde hay dolor o lesiones evidentes, como condritis, fracturas costales, del esternn, artritis, entre otros; la tcnica es simple, se palpa con la punta de los dedos tratando de despertar dolor, se presiona con gentileza procurando no molestar, el explorado informa si se produce dolor o no. Movimientos torcicos La frecuencia respiratoria se obtiene colocando la mano sobre el trax del paciente al mismo tiempo que se cuentan las respiraciones en un minuto. La amplexin y la amplexacin determinan anomalas en la amplitud y simetra de los movimientos respiratorios; la amplexin examina los movimientos torcicos en el eje anteroposterior; la amplexacin determina los movimientos hacia los lados. Para la amplexin se sita el examinador de pie y al lado derecho del paciente, se coloca una mano en la cara anterior del trax y la otra en la posterior, primero en la parte media de los hemitrax y despus en cada uno por separado, se le solicita al paciente que respire en forma normal y despus con respiraciones profundas, en esa forma se observa la excursin torcica comparando el trax explorado con el homlogo.

236 Para realizar la amplexacin de la cara posterior del trax, se colocan las manos en ese sitio y con los pulgares a poca distancia de las apfisis espinosas, el resto de las manos descansan con suavidad a cada uno de los lados del trax, se solicita al explorado que respire normalmente y despus en forma profunda, al tiempo que se aprecia la expansin torcica, prestando particular atencin a la igualdad o desigualdad entre ambos hemitrax; la amplexacin en la cara posterior del trax se realiza en el tercio superior, medio e inferior, se denominan respectivamente amplexacin superior, media e inferior. La maniobra puede hacerse en la cara anterior, aunque con menos aplicaciones prcticas. Frmitos palpables Los frmitos palpables son las vibraciones vocales, las brnquicas y pleurales, las vocales son la percepcin tctil de la voz transmitida a la pared del trax; las brnquicas o estertores pulmonares, se producen por estrecheces, espasmos bronquiales o secreciones en el rbol bronquial. Los frotes pleurales, se producen al rozar entre s las hojas visceral y parietal al estar inflamadas; se palpan sobre todo al final de la inspiracin, a diferencia de los estertores bronquiales no se modifican con la tos. Para explorar las vibraciones vocales se solicita al sujeto que pronuncie palabras ricas en consonantes y de tono grave, en seguida se aplica la palma y los dedos paralelos a los espacios intercostales; se comparan las vibraciones de ambos hemitrax; el procedimiento se inicia

237 en la parte superior del trax y se desciende por tramos hasta la base, con excepcin de las regiones escapulares. Las vibraciones vocales se reportan como normales, aumentadas, disminuidas o abolidas. Delimitacin del nivel de proyeccin de los hemidiafragmas Para delimitar la proyeccin de los hemidiafragmas sobre la pared torcica posterior se aplica el lado cubital de la mano paralela a los espacios intercostales, se le pide al paciente que pronuncie una palabra grave y en forma pausada y repetida, al mismo tiempo se desplaza progresivamente la mano hacia abajo hasta donde deja de percibirse el sonido con claridad, siendo ese sitio el nivel de proyeccin del diafragma. La exploracin se hace en ambos hemitrax, sobre todo en las caras posterior y laterales, el procedimiento debe ser simtrico y los hallazgos comparados; el hemidiafragma derecho est situado un poco ms alto que el izquierdo, entre la IX y X vrtebras dorsales. Palpacin de laringe y trquea La trquea normalmente est situada en la lnea media del cuello, cualquier desviacin debe anotarse; se explora con el paciente con la cabeza extendida ligeramente y se estima, mediante inspeccin y palpacin, el desplazamiento traqueal; en la parlisis de un hemidiafragma la trquea se desva hacia el lado enfermo; tambin se desva en padecimientos pleuropulmonares, por ejemplo, se rechaza hacia el lado sano en los grandes derrames pleurales y es impulsada hacia el lado enfermo en la pleuritis retrctil. La laringe puede fcilmente elevarse en procesos inflamatorios o neoplsicos de los rganos vecinos, tambin puede desplazarse en la parlisis diafragmtica.

238 La laringe puede presentar pulsaciones anormales transmitidas de aneurismas articos, cuando la arteria distendida pulsa sobre el bronquio izquierdo, la trquea se desplaza y la laringe se mueve en sincrona con el pulso arterial. Exploracin de ganglios supraclaviculares La regin del cuello alberga un tercio de los ganglios totales del organismo. Los ganglios del cuello pueden ser afectados por patologas de la boca, faringe, tiroides, odo, y patologas torcicas y abdominales. Los ganglios supraclaviculares pertenecen a la cadena cervical transversa, en el lado izquierdo estn en intima relacin con la desembocadura del conducto linftico torcico, y en el lado derecho con la gran vena linftica, la subclavia y la yugular. Por lo general las adenopatas supraclaviculares son consecuencia de neoplasias malignas pulmonares, a ellas les corresponde el 80%, el resto son secundarias de procesos inflamatorio pulmonares o pleurales. El ganglio de Virchow o de Troisier, es nico y rodeado de pequeos ganglios satlites, puede ser desde el tamao de una aceituna a una nuez, duro, indoloro y localizado en la fosa supraclavicular izquierda, casi siempre es secundario a una metstasis precoz de un carcinoma digestivo, de estmago, hgado, pncreas o recto. Las adenopatas supraclaviculares en el lado derecho casi siempre son metstasis de neoplasias pulmonares o del esfago.

239 Los ganglios escalnicos son parte de los ganglios cervicales inferiores profundos, se sitan profundamente en las regiones supraclaviculares, son aferentes del trax y casi nunca son palpables, pero con frecuencia se requiere su extraccin quirrgica para estudio histopatolgico. Percusin Mediante la percusin se aprecian las variaciones de sonoridad de la caja torcica y con ello se deduce si los rganos contenidos presentan alteraciones en su estado fsico. La percusin torcica permite adems delimitar los contornos de los rganos y los lmites entre regiones normales y patolgicas. Las vibraciones sonoras provocadas se modifican de acuerdo a la fuerza del golpe, grosor de la pared torcica, y la densidad de las estructuras subyacentes. De acuerdo con las diferencias en intensidad, tono y duracin, se describen las siguientes notas de percusin: Matidez Submatidez Resonancia o claro pulmonar Hiperresonancia Timpanismo.

La matidez es de intensidad suave, tono alto, de poca duracin, se obtiene al percutir el muslo o hgado. La submatidez tiene intensidad, tono y duracin media, se obtiene al percutir condensaciones pulmonares pequeas. La resonancia o claro pulmonar es de intensidad fuerte, tono bajo y de larga duracin, como al percutir el pulmn normal.

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La hiperresonancia es de intensidad muy fuerte, de tono bajo y de larga duracin, se obtiene al percutir el pulmn sobredistendido en enfisematosos. El timpanismo es de intensidad fuerte, tono bajo y larga duracin, como al percutir la cmara gstrica o cualquier otra vscera hueca abdominal distendida. El mtodo percutorio ms empleado es el digito-digital, en el cual los dedos de una mano, habitualmente el ndice o el medio, golpean los dedos de la otra mano que estn sobre la pared torcica. El trax se percute de arriba hacia abajo y comparando la regin con la homloga. La percusin solo permite alcanzar rganos o patologa que estn a no ms de 6 cm de profundidad. La percusin es un recurso til en grandes condensaciones pulmonares y en derrames pleurales, tambin en el neumotrax de ms de un 70%. Auscultacin La auscultacin del trax se realiza con el estetoscopio convencional, se escucha primero la respiracin tranquila y despus respiraciones ms profundas, posteriormente, de existir secreciones bronquiales, se hace toser al paciente para diferenciar un estertor de un frote pleural, al final se ausculta la transmisin de la voz. La auscultacin se realiza de arriba hacia abajo y comparando regiones equivalentes, debe escucharse por lo menos una respiracin completa en cada localizacin. El ruido respiratorio normal est conformado por el soplo gltico y el murmullo vesicular, el soplo gltico

241 es fisiolgico, tambin se llama ruido laringotraqueal, se produce al pasar el aire a travs de la hendidura gltica; el murmullo vesicular se produce por la entrada y salida del aire en los alvolos pulmonares, durante la inspiracin y la espiracin. Se consideran ruidos normales a los bronquiales, que se escuchan sobre la trquea y vas areas mayores, a los vesiculares que se perciben sobre los lbulos inferiores en la pared posterior y el broncovesicular que es un ruido intermedio que se ausculta en la regin interescapulovertebral y debajo de la clavcula. Son ruidos respiratorios anormales todos los auscultados en regiones que normalmente tienen vesiculares. La respiracin ruda o ruidosa es el aumento en la intensidad o volumen de los ruidos respiratorios. Los ruidos adventicios son los estertores y los frotes pleurales, los primeros son producidos por lquido o secreciones en el rbol bronquial, se clasifican segn su origen, en traqueales, bronquiales y broncoalveolares, y pueden ser roncantes, silbantes o crepitantes. Los estertores roncantes se deben a secreciones en trquea y bronquios mayores, son de carcter ronco y aparecen en las bronquitis crnica, bronquiectasias y en la fase terminal de muchas enfermedades o cuando hay depresin del sistema nervioso central, como en ciertas la intoxicacin alcohlica, . Los estertores roncantes se modifican o desaparecen con la tos y pueden ser inspiratorios y espiratorios. Los estertores silbantes o sibilancias son ocasionados

242 por cualquier factor que estreche o disminuya la luz bronquial, como en el espasmo bronquial, edema de mucosa, secreciones, aumento de lquido intersticial en los alvolos pulmonares. La causa ms comn de estertores silbantes espiratorios bilaterales es el asma bronquial, tambin se observan en las bronquitis, EPOC, entre otros. Los estertores bronquiolo-alveolares son crepitantes y ocasionados por lquido pulmonar en los alvolos pulmonares, son sobre todo inspiratorios y se modifican por la tos, reflejan patologa inflamatoria o congestiva de las vas areas terminales. Los frotes pleurales son inspiratorios y espiratorios, de timbre spero y no desaparecen con la tos; son debidos a la inflamacin pleural al rozar entre s las hojas pleurales inflamadas. Para auscultar la transmisin de la voz se le pide al paciente que cada vez que se coloque el estetoscopio en el trax, diga una palabra de tono grave; la voz puede auscultarse normal, aumentada, disminuida o abolida. La auscultacin de la voz debe hacerse en forma alterna, comparando ambos hemitrax y simtricamente en los hemitrax. La broncofona es el aumento en la intensidad de las vibraciones de la voz; pectoriloquia es la percepcin de la voz articulada. La egofona es la vibracin de la voz ms aguda y prolongada. El soplo tubario es la transmisin del soplo larngeo, durante la espiracin, hacia la pared costal a travs de reas condensadas del pulmn (normalmente solo se escucha espiracin prolongada)

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Sndromes pulmonares de exploracin fsica

La exploracin fsica pleuropulmonar identifica los siguientes sndromes pulmonares: Sndrome de condensacin pulmonar Sndrome de atelectasia pulmonar Sndrome de rarefaccin pulmonar Sndrome de derrame pleural Sndrome de neumotrax.

Sndrome de condensacin pulmonar Sndrome de condensacin pulmonar es todo proceso que que hace denso al parnquima. Cuando un segmento, lbulo o todo un pulmn pierde su estructura normal y aumenta su densidad aparece la condensacin pulmonar; sucede en procesos inflamatorios y neoplsicos. La condensacin pulmonar puede coexistir con obstruccin bronquial o sin ella, en el primer caso es condensacin-atelectasia o sndrome de atelectasia pulmonar. Hallazgos en la condensacin pulmonar sin obstruccin bronquial En las condensaciones de cierta magnitud hay hipoquinesia que se corrobora mediante la amplexin y amplexacin; a la palpacin el frmito vocal est aumentado, a menos que coexista obstruccin bronquial y atelectasia. La percusin del rea consolidada es mate o submate dependiendo del tamao y/o profundidad de la lesin. La auscultacin puede revelar aumento del frmito vocal, pectoriloquia, broncofona y soplo tubario. La radiografa del trax revela las reas densas consolidadas.

244 Hallazgos en el sndrome de condensacin pulmonar con obstruccin bronquial (atelectasia) A la inspeccin hay hipoquinesia del lado afectado, que se corrobora mediante amplexin y amplexacin. El frmito vocal est ausente, ya que la voz no se transmite a travs de un bronquio obstruido. A la percusin hay matidez o submatidez dependiente del tamao y profundidad de la lesin. A la auscultacin hay ausencia del frmito vocal y de los sonidos respiratorios. Como se observa las diferencias ms importantes de ste sndrome con la condensacin con bronquio no obstruido, se refiere a la transmisin de la voz. La radiografa de trax confirma la condensacin pulmonar y se observa adems desviacin del mediastino y elevacin del diafragma hacia el lado afectado. La atelectasia es un estado patolgico que se caracteriza por la ausencia del aire en los alvolos, puede suceder en una porcin del pulmn o en su totalidad. La atelectasia pulmonar puede deberse a la obstruccin bronquial por secreciones bronquiales de cualquier naturaleza, cuerpos extraos o neoplasias, algunas veces la comprensin bronquial es extrnseca por tumores del mediastino o de ganglios linfticos crecidos. El pulmn actelectasiado o no aireado, disminuye en volumen y aumenta en densidad.

245 Las pequeas atelectasias de las bases pulmonares solo se identifican en estudios radiolgicos. El pulmn atelectasiado disminuye de volumen y la presin intratracica aumenta en tal forma que la trquea, los rganos del mediatino y el diafragma se desvan hacia el lado afectado. Sndrome de rarefaccin pulmonar El sndrome se caracteriza por sobredistensin de los alvolos pulmonares; hay distensin y ruptura alveolar, prdida de la elasticidad y atrapamiento de are con aumento del volumen pulmonar; el trax se haya en inspiracin permanente, incrementa su dimetro anteroposterior y desciende el diafragma. En el sndrome avanzado las costillas se hacen mas horizontales y el esternn se proyecta hacia delante, produciendo el trax en tonel. Hallazgos en el sndrome de rarefaccin pulmonar A la inspeccin hay aumento del trax en todos sus dimetros, sobre todo en el anteroposterior, producindose el trax en barril o tonel. Pueden observarse tiros intercostales, supraesternales o supraclaviculares. Es frecuente que el paciente se auxilie con los msculos accesorios de la respiracin. Los movimientos torcicos estn disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia. La amplexacin y la amplexin muestran hipoquinesia. Puede existir polipnea. Las vibraciones vocales palpables estn ausentes o disminuidas. Hay descenso de los hemidiafragmas.

246 A la percusin hay mayor resonancia y se comprueba el descenso de los hemidiafragmas y su poca movilidad. A la auscultacin el frmito vocal, la voz y los ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes, ya que el aire contenido en los pulmones transmite mal las vibraciones. Hay ausencia de la cualidad del murmullo vesicular. Pueden existir estertores roncantes o silbantes por secreciones bronquiales o por broncoespasmo. En la radiografa de trax los campos pulmonares se muestran grandes y con claridad exagerada, las costillas estn horizontales y los espacios intercostales ensanchados; el diafragma se observa descendido, aplanado y horizontal, y los senos costofrnico y cardiofrnico abiertos y con poca movilidad diafragmtica. El tejido pulmonar en general aparece bien definido observando algunas imgenes anulares. Sndrome pleural con derrame lquido Se denomina derrame pleural a cualquier lquido en la cavidad pleural en cantidad anormal, hay dos tipos, libre y enquistado. El lquido del derrame puede ser sangre, pus o lquido seroso por trasudado o exudado; otras veces es secundario a traumatismos. Son causa frecuente de derrame bilateral, tipo trasudado, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal y heptica. El carcinoma broncognico con metstasis a pleura ocasiona exudados.

247 Hallazgos en el sndrome pleural con derrame lquido A la inspeccin y la palpacin se demuestra hipoquinesia. La transmisin de la voz est disminuida. Mediante la percusin se manifiesta matidez e hipomotilidad diafragmtica en el lado afectado. A la auscultacin se observa disminucin o abolicin del murmullo vesicular y de la transmisin de la voz. En los rayos X, en el derrame libre, se observa una densidad uniforme con borde ntido, el seno costofrnico del lado enfermo est obliterado y se borra la imagen del diafragma; el borde que limita al derrame libre forma una curva cncava hacia arriba que se denomina curva de Damoiseau. Un derrame muy abundante desva las estructuras mediastnicas hacia el lado opuesto. El derrame libre se modifica con los cambios de posicin del paciente. Los rayos X en el derrame encapsulado qustico, muestran una densidad uniforme, con borde ntido y convexo, puede observarse engrosamiento pleural y la imagen del derrame no vara al cambiar al enfermo de posicin. Sndrome de neumotrax Se denomina neumotrax a la coleccin de aire en la cavidad pleural; puede ser secundario a traumatismos o bien por ruptura de bulas areas subpleurales, a esto ltimo se le denomina neumotrax espontneo.

248 Hallazgos en el sndrome de neumotrax A la inspeccin hay hipoquinesia del lado afectado; la palpacin corrobora la hipoquinesia y detecta disminucin y/o ausencia de las vibraciones vocales. La percusin da sonido de mayor resonancia, y en casos de neumotrax a tensin puede ser timpnico. A la auscultacin hay disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios o de la transmisin de la voz. Los rayos X muestran un aumento total de la transparencia en todo el hemitrax sin visualizacin de la sombra de los vasos, se observa una masa parahiliar bien limitada que corresponde al pulmn colapsado. En el neumotrax parcial o incompleto se visualiza una rea radio transparente que rodea el pulmn, el cual se observa limitado por una lnea bien definida que corresponde a la pleura visceral. Hallazgos en el sndrome pleural mixto (gas y lquido) Se denomina hidroneumotrax. El derrame lquido se colecta en la parte baja del hemitrax y el are en la superior, hay entre ambos una delimitacin muy bien definida, que en los rayos X se visualiza horizontal, se denomina nivel hidroareo. La imagen caracterstica es de opacidad densa producida por el lquido en la parte baja, que es homognea y borra el diafragma, y la hiperclaridad en la parte superior que es producida por el aire. A la inspeccin y palpacin hay hipoquinesia del lado afectado.

249 A la palpacin hay ausencia de las vibraciones vocales. La percusin es de mayor resonancia en la parte superior, que en algunos casos puede llegar al timpanismo. La percusin en la parte inferior puede ser mate o submate. La auscultacin revela disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios y de la transmisin de la voz. La radiografa de trax muestra la imagen caracterstica con nivel hidroareo. Glosario Ren Thophile Hyacinthe Lannec (Quimper, Bretaa 17 de febrero, 1781- 13 de agosto, 1826), mdico francs, inventor del estetoscopio. En 1816, debido a la dificultad embarazosa que el mdico senta al acercar su odo al trax de las pacientes cre un cilindro de madera de 30 cm de largo, origen del instrumento. Josef Leopold Auenbrugger o Leopold von Auenbrugg (19 de Noviembre de 1722, Graz, Austria; 17 de Mayo de 1809), mdico austraco que invent el mtodo de diagnstico mdico denominado percusin. Durante el ejercicio de su profesin se dio cuenta de que golpeando ligeramente el trax de sus pacientes podan intuirse las cualidades de los tejidos y rganos subyacentes. Esta tcnica quiz tenga sus orgenes en las pruebas de nivel de vino en los barriles de la bodega de su padre. Atelectasia La atelectasia es el colapso de una parte perifrica del pulmn (segmentaria o lobar) o de todo el pulmn, debido a la obstruccin de la va area, en bronquios o bronquiolos, o provocado por una respiracin muy superficial, que impide el intercambio gaseoso.

250 Debido a la obstruccin bronquial el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe o pasa a los alvolos vecinos a travs de los poros de comunicacin entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmn se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolucin espontnea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. El trmino atelectasia procede de atele (incompleto) y ktasis (expansin). Bronquiectasia La bronquiectasia es una dilatacin anormal e irreversible del rbol bronquial, encargado de conducir el aire desde la trquea hasta la unidad funcional respiratoria (alveolo pulmonar), que puede ser localizada o generalizada. Fue descrita por primera vez en 1819 por el mdico francs Ren Lannec. Neumotrax El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Causa un mayor o menor colapso del pulmn, con su correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria y hemodinmica del paciente. En cuanto a la etiologa puede ser: Traumtico: La causa del neumotrax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Espontneo: El neumotrax aparece sin ningn traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotrax espontneo primario (si no hay enfermedad

251 pulmonar subyacente) o neumotrax espontneo secundario (si el paciente sufra algn tipo de neumopata previa) A tensin: supone un tipo de neumotrax en el que el aire entra de forma progresiva a la cavidad pleural con mecanismo de vlvula y provoca el colapso pulmonar con desplazamiento contraleteral del mediastino Derrame pleural El derrame pleural es un acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. El lquido puede tener dos orgenes distintos, puede ser un exudado o un trasudado. El exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio, que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo, se diferencia del trasudado por la mayor riqueza de protenas y clulas. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un 40-72%, mientras que el exudado es ms frecuente en cuadros paraneumnicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis, (235%).

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Historias clnicas de padecimientos frecuentes

(En cada historia se incluye factores de riesgo, historia natural de la enfermedad y manifestaciones)

Otitis media aguda

Generalidades La otitis media aguda es una enfermedad comn y frecuentemente recurrente, se asocia con enfermedades inflamatorias de las vas respiratorias superiores. El padecimiento ha aumentado en los ltimos 10 aos, se presume que es consecuencia de la mayor asistencia de nios a las guarderas, se ha demostrado que estos nios tienen una incidencia de 2 a 3 veces mayor que los que se quedan en casa. Estudios prospectivos muestra la historia caracterstica recurrente del padecimiento. La enfermedad tiene una incidencia mayor entre los 6 meses y 1 ao de edad. Para cuando los nios llegan a la edad de 1 ao o tres aos, casi 2 tercios han sufrido 3 o ms episodios de otitis media recurrente, y lo comn es que sea al menos uno anual y as durante los siguientes 4 aos de edad; los episodios decrecen entre los 6 y 7 aos.

Factores de riesgo
Hay dos factores de riesgo bien establecidos, uno es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, el otro, anormalidades inmunolgicas. Los nios en general tienen ms dificultades en combatir infecciones por la inmadurez de su sistema inmunolgico y la trompa de Eustaquio es ms corta y ms recta en nios que en adultos, lo que contribuye a su disfuncin. Otro factor de riesgo es el reflujo de secreciones nasofarngeas hacia el odo medio a travs de la trompa de Eustaquio. La insuficiencia inmunolgica, particularmente de gammaglobulina, predispone a infecciones respiratorias superiores y otitis media. La infeccin respiratoria superior viral, como coofactor, es importante en la patogenia del padecimiento, por ejemplo, durante las epidemias de virus respiratorio sincitial aumenta significativamente la incidencia de otitis media. Otro factor de riesgo en nios es la inflamacin adenoidea (los adenoides son ms grandes en nios que adultos); la localizacin de las adenoides en faringe hace que su inflamacin y crecimiento obstruyan la trompa de Eustaquio, o bien que su infeccin se propague a la trompa.

253 Manifestaciones clnicas Clasificacin de la Otitis Media

Diagnstico Lquido en el odo medio o otorrea Lquido en el odo medio Lquido en el odo medio Inflamacin de la membrana timpnica (signos) Eritema de la membrana Ausencia de inflamacin en la membrana timpnica, puede estar opaca Membrana timpnica perforada Sntomas

Otitis media aguda Otitis media serosa

Fiebre, irritabilidad, vmito y dolor tico Asintomtico, aunque puede haber dificultades para dormir

Otitis media crnica supurativa

Otorrea

Con frecuencia no hay dolor, hay hipoacusia

Como se observa la otitis media se relaciona con dos manifestaciones: presencia de lquido anormal en el odo medio y la otorrea. La otoscopia, en particular la otoscopia neumtica, permite visualizar la membrana timpnica y su movilidad. La membrana timpnica sana se mueve un poco hacia adentro cuando se le aplica are a presin (mediante el otoscopio neumtico) y regresa a su posicin cuando se cesa la insuflacin. El lquido en el odo medio reduce o inmoviliza la membrana, tanto a la presin positiva como a la negativa. En la otitis media aguda la membrana timpnica presenta signos de inflamacin, como eritema, disminucin de la translucencia o franca opacidad, tambin hay prdida del reflejo luminoso, estas manifestaciones otoscpicas suelen coexistir con otalgia, y frecuentemente con fiebre, hipertermia, irritabilidad y vmito. Es importante distinguir entre la otitis media aguda y otitis media con derrame (otitis media serosa), en la primera la teraputica antimicrobiana es efectiva y no en la segunda. Tambin debe distinguirse entre otitis media con otorrea y otitis externa supurada, en la otitis media la historia clnica de ordinario revela el episodio inicial de otitis con las manifestaciones ya mencionadas, una vez que la membrana se perfora viene el alivio de las molestias. En contraparte el dolor de la otitis externa suele continuar o incluso aumentar despus de que aparece la otorrea, ya que el conducto auditivo externo adems de estar inflamado con frecuencia est obstruido. La otitis media crnica supurativa (sin colesteatoma) es un problema mdico que se caracteriza por supuracin crnica y persistente y perforacin timpnica, con un historial de ordinario mayor de 6 semanas; ste padecimiento sucede en nios jvenes que tienen problemas de inmunodeficiencia. La historia natural, la patognesis y

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el tratamiento de la otitis crnica supurada es muy diferente al de la otitis media aguda. De acuerdo con la historia natural de la otitis media aguda, el clnico se puede enfrentar con los siguientes cuadros clnicos:

Episodio de otitis media serosa (ver cuadro)

Se trata de un nio de 8 meses y medio de edad, previamente sano a excepcin de haber tenido hace 5 das una infeccin respiratoria superior que la madre relata como rinorrea, tos y malestar general, el episodio dur 3 das y cedi con tratamiento inespecfico. El da de hoy, dos das despus del cese de las manifestaciones respiratorias, la madre relata que el nio no duerme bien, que ha cambiado su patrn de sueo y que ha estado comiendo menos de lo habitual; la exploracin fsica muestra un nio irritable y por lo dems completamente asintomtico; no hay fiebre; la exploracin otoscpica muestra que la membrana timpnica derecha est opaca, sin signos inflamatorios, no est abombada ni perforada; el reflejo luminoso no existe. En la otoscopia neumtica la membrana tiene movilidad reducida, tanto a la presin positiva como negativa.)

Episodio recurrente de otitis media serosa

Bebe de 10 meses de edad que ha venido padeciendo episodios de otitis media serosa desde hace 4 meses, con una frecuencia aproximada de una vez cada 3 semanas, durando cada episodio de 3 a 4 das (el mismo cuadro clnico del ejemplo anterior pero repetido). A este nio se le deben realizar pruebas especficas de alteraciones inmunolgicas, exploracin detallada de la faringe en busca de adenoiditis y/o de reacciones inflamatorias virales o alrgicas, con el fin de investigar los factores de riesgo.

Otitis media aguda, en un nio con antecedentes recurrentes de otitis media serosa
Masculino de un ao de edad, con antecedentes de otitis media serosa recurrente en los ltimos 6 meses, con un episodio cada 3 semanas o cada mes y durando cada episodio de 5 a 6 das. Relata la madre que desde el da de ayer el nio no ha dejado de llorar, ha tenido hipertermia, escalofro y manifestaciones obvios de malestar general; a la exploracin del odo la membrana timpnica del lado derecho est abombada y eritematosa, el reflejo luminoso desplazado, no hay perforacin timpnica. La temperatura corporal es de 38.8 C. El nio no cesa de llorar y la exploracin otoscpica le exacerb sus molestias.

255 Otitis media aguda con membrana timpnica perforada

Continuando con el nio del caso anterior que es explorado dos das despus. La madre relata que el nio dejo de llorar hoy en la maana y que not la aparicin de secrecin purulenta a travs del conducto auditivo externo del odo derecho (manch la almohada). Al explorar el conducto auditivo externo se observa abundante secrecin purulenta la que una vez extrada permite visualizar la membrana timpnica inflamada y perforada, no hay reflejo luminoso.

Otitis media crnica en nio con antecedentes de otitis media aguda

Se trata de un nio con otorrea crnica de 6 semanas de evolucin. La exploracin de la membrana timpnica permite ver signos inflamatorios crnicos: perforacin timpnica, inmovilidad de la membrana la cual est opaca y sin reflejo luminoso.

Glosario
Hipoacusia (Hipo-, debajo + gr, kousis, audicin + -ia) Disminucin de la capacidad auditiva. La hipoacusia es la prdida parcial de la capacidad auditiva. Segn su etiologa, pueden distinguirse tres tipos: Hipoacusia de transmisin o de conduccin. Hipoacusia neurosensorial o de percepcin. Hipoacusia mixta. El test o prueba de Rinne Compara la calidad de la percepcin de sonidos entre la transmisin mediante la va area y la transmisin por va sea (a travs del mastoides) en un slo odo, es monoaural. Se coloca el diapasn vibrando sobre el mastoides, a continuacin, se acerca a la oreja, entonces se le pregunta al paciente, cuando ha escuchado el sonido con mayor intensidad. Es positivo cuando la transmisin por va area es mayor que la transmisin por va sea. Esto indica una audicin normal o una hipoacusia de percepcin. Es negativo cuando la intensidad por va sea es mayor que la de la va area. Esto es indicativo de la hipoacusia de transmisin.

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El test de o prueba de Weber Evala ambos odos a la vez, es biaural. Se coloca el diapasn en la lnea media, y segn que odo perciba mejor el sonido, se dar un diagnstico: Hipoacusia de percepcin: el sonido se lateraliza hacia el lado sano. Normal: el sonido no se lateraliza, se escucha igual por ambos odos. Hipoacusia de transmisin: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. Otorrea (Oto-+gr, rhia, flujo) Cualquier secrecin del odo, especialmente la secrecin purulenta.

Litiasis biliar
Generalidades Se estima que en el pas de Norteamrica hay aproximadamente 30 millones de pacientes con colelitiasis; estudios ecogrficos en personas de 30 a 65 aos de edad muestran, en asintomticos, que el 18.8% de las mujeres estn afectadas y el 9.5% de los varones. La edad es el riesgo ms importante para la enfermedad, menos del 2% se presenta en nios, sin incluir a las litiasis secundarias a enfermedades hemolticas. Los clculos vesiculares pueden ser de colesterol, mixtos o de pigmentos biliares. Los de colesterol y los mixtos son responsables del 80% de los casos. Los clculos de pigmento son asociacin frecuente de enfermedades hemolticas.

Factores de riesgo
Son factores de riesgo para la litiasis biliar las alteraciones en la secrecin de lpidos biliares y los predisponentes, de orden gentico, que influyen sobre la precipitacin del colesterol biliar y la ulterior formacin de litiasis. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis; el padecimiento es frecuente en adultas por incremento en la saturacin biliar por el efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol; el embarazo es un factor de riesgo independiente que aumenta con la multiparidad. En los ltimos meses de la gestacin aumenta la secrecin y saturacin biliar de colesterol, hay disfuncin motora vesicular y formacin de colelitiasis que desaparecen espontneamente en el puerperio, todo resultara del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su normalizacin posparto.

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La administracin exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es muy posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico. La obesidad predispone a la litiasis al aumentar la secrecin del colesterol biliar, probablemente se deba a un aumento en la sntesis corporal del colesterol, fenmeno que se revierte a la normalidad cuando los individuos regresan a su peso ideal. La dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar su secrecin y saturacin biliar, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Se ha demostrado el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, se atribuye a su contenido de esteroides vegetales, lo que identifica un factor diettico de riesgo, al comer leguminosas, para el desarrollo de la litiasis biliar. Entre los medicamentos que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipomiantes, como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol y aumenta su secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y excrecin de sales biliares, creando condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos. La reseccin quirrgica del leon distal y la ileitis terminal o enfermedad de Crohn, determinan un alto riesgo litognico por la mala absorcin de sales biliares que excede la capacidad de la sntesis heptica, reduciendo su secrecin y condicionando una bilis sobresaturada. La colelitiasis puede presentarse en asociacin familiar y el riesgo aumenta en familiares de pacientes portadores de clculos biliares, ello sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado algn marcador gentico. El padecimiento es ms comn en familiares de primer grado.

Manifestaciones
Los sntomas causados por litiasis biliar pueden ser inespecficos, incluyen nusea, meteorismo y dolor en cuadrante superior derecho. Muchas veces la enfermedad es asintomtica, de hecho el 85% de los casos diagnosticados, mediante estudios de imagen, corresponden a esta categora, se trata de personas con sntomas inespecficos al igual que los tiene la poblacin general no enferma; aunque un padecimiento asintomtico puede de pronto tornarse asintomtico, se calcula que entre el 2 o 3% de las colelitiasis astintomticas desarrollaran sntomas en algn momento del primer ao, por ello es recomendable la colecistectoma profilctica. El inicio de la enfermedad con un cuadro clnico agudo de colecistitis es responsable de menos del 1% al ao. El cuadro clnico tpico de colelitiasis se instala con clicos vesiculares episdicos despus de la ingestin de ciertas comidas y se acompaa de nuseas.

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En la colelitiasis no complicada la exploracin fsica suele ser negativa, siendo la ecografa la clave diagnstica, al mostrar la imagen de vescula con clculos. El dolor tpico de la colelitiasis se describe como intermitente, episdico, con el historial de haberse presentado varias veces y con las mismas caractersticas, localizado en el cuadrante superior derecho o en epigastrio y que sobreviene 15 a 30 minutos despus de la ingestin de alimentos tpicamente condimentados o grasos; el dolor es intenso y dura aproximadamente entre 3 a 4 horas, se asocia con nuseas y en ocasiones con vmito. Se localiza en el cuadrante superior derecho o en epigastrio a veces se irradia a la espalda del mismo lado. Usualmente desaparece con analgsicos o con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, otras veces simplemente desaparece por si solo. El clico tpicamente puede repetirse con las mismas caractersticas semiolgicas, en das, semanas o meses y de ordinario con los mismos precipitantes de la dieta. El enfermo por lo comn identifica las comidas precipitantes o instalantes de la enfermedad y evita consumirlas. Para el mdico el conocimiento de los antecedentes de episodios dolorosos similares es crucial para reconocer el padecimiento.

Colecistitis aguda Historia natural; factores de riesgo

La colecistitis aguda puede ser litisica o no litisica, la primera es responsable del 95% de los casos y se presenta cuando los clculos obstruyen en conducto cstico. En la colecistitis aguda sin litiasis (alitisica) el padecimiento puede ser causado por edema de la mucosa del conducto cstico, en ella concurren factores como sepsis, traumatismos, alcoholismo, colagenopatas, SIDA y diabetes. La colecistitis aguda es ms frecuente en mujeres que en hombres y es ms comn con el aumento de la edad en ambos sexos. La colecistitis aguda es la complicacin ms seria y comn de la colelitiasis, otras complicaciones incluyen piocolecisto, perforacin de la vescula, peritonitis y fstula vesicoenteral que puede secundariamente causar obstruccin intestinal por el clculo, a ello se le denomina leo biliar. La colecistitis no litisica es causada por microorganismos como Vibrio cholerae, salmonela, leptospira y listeria. La diferenciacin clnica entre la colecistitis litisica y no litisica en un episodio agudo es difcil de hacer, aunque los antecedentes de clicos colelitisicos y los hallazgos de imagen, sobre todo ecogrficos, facilitan el diagnstico. Los exmenes de laboratorio en la colecistitis no complicada muestran leucocitosis y neutrofilia, las enzimas, bilirrubinas, lipasa o amilasa suelen ser normales. Los estudios de imagen de abdomen superior certifican que el 95% de la colecistitis son litisicas.

259 Resumen de manifestaciones y su semiologa:

Dolor sbito, intenso, en el abdomen superior derecho, particularmente en epigastrio e hipocondrio derecho, a veces irradiado a la espalda del mismo lado. Antecedentes de episodios clicos similares, recurrentes, con la misma duracin y que se presentan despus de la ingestin de comidas particularmente condimentadas y grasosas. El dolor se acompaa habitualmente de nuseas y vmitos. La exploracin del abdomen corrobora el dolor en hipocondrio y en ocasiones el signo de Murphy es positivo. Puede haber hipertermia leve.La biometra hemtica muestra leucocitosis y neutrofilia. El perfil bioqumico suele ser normal. Los estudios de imagen certifican la inflamacin del rgano y la existencia o no de colelitiasis.

Enunciado de ejemplo
Femenina de 46 aos de edad, multigesta, ingresa a la sala de urgencias con dolor en abdomen superior. Existe el antecedente de clicos abdominales similares desde hace 2 aos. El interrogatorio revela que los clicos se han presentando de 3 a 4 por mes y siempre a la media hora aproximada de ingerir alimentos grasos o muy condimentados; la duracin de cada episodio doloroso es de aproximadamente 3 a 4 horas, cediendo 15 o 20 minutos despus con medicamentos antiespasmdicos; en todos lo casos el dolor se acompao de nuseas y vmitos de contenido alimentario, en numero de 3 o 4, que presentaba casi de inmediato al dolor y con su misma duracin. El da de hoy ingresa con dolor intenso en abdomen superior derecho, relata que es similar a los anteriores pero que ahora es ms intenso, prolongado y mejor localizado en la regin subcostal derecha y que la duracin se ha prolongado (a su llegada al hospital tena 7 horas de duracin); desde el inicio el dolor se acompao de nuseas y vmitos que continan en su ingreso. La exploracin fsica certifica dolor en cuadrante superior derecho, defensa muscular en el mismo sitio y signo de Murphy positivo; la temperatura corporal es de 38.2 C, pulso 82 por minuto y regular; una hora despus de su llegada se reportan los exmenes de laboratorio que muestran leucocitosis de 16,200: la ecografa visualiza la vescula biliar calculosa y con inflamacin aguda de sus paredes. Hoy, 8 horas despus de su ingreso, se programa para ciruga. Previamente se le han administrado analgsicos y antibiticos (en ste cuadro clnico la clave diagnstica se da en el cambio en la semiologa de las manifestaciones (sntomas, signos y datos de laboratorio) y la comprobacin del padecimiento en los estudios de imagen.

260 Patologas abdominales agudas y sus manifestaciones

Apendicitis aguda
Dolor en cuadrante inferior derecho que horas antes se localiz en epigastrio Fiebre de bajo grado, menor de 38 C. Signos de irritacin peritoneal, como contractura abdominal, rebote, silencio abdominal entre otros.. Sensibilidad localizada en el punto de McBurney, reconocido a la palpacin y percusin del abdomen. Resistencia muscular abdominal. Leucocitosis. Son signos peritoneales importantes de la apendicitis aguda los siguientes.: Signo de Psoas (dolor en el sitio apendicular al flexionar el muslo sobre el abdomen que se registra al explorar el abdomen). Signo del Obturador (dolor en el sitio apendicular a la rotacin interna del muslo derecho). Signo de Dunphy (dolor en el sitio apendicular que se incrementa al toser).

Pancreatitis aguda
El inicio del dolor puede ser de horas o de das El dolor aparece despus de la ingestin de bebidas alcohlicas o alimentos, en ste ltimo caso cuando coexiste con colecistopatas. Dolor en epigastrio irradiado hacia la espalda en hemicinturn o transficitvo. Las nuseas, vmitos y distensin abdominal son acompaantes frecuentes. El abdomen es doloroso y con resistencia abdominal, en ocasiones distensin. Hipertermia baja, en ocasiones afebril. Hipotensin y/o colapso vascular (en casos graves). Amilasa alta en sangre en las primeras horas. Estudios de imagen que revelan patologa pancretica y/o de vas biliares..

261 Obstruccin intestinal

El inicio es de horas o das. De ordinario hay el antecedente de ciruga abdominal o de obstrucciones previas. Dolor clico. Son acompaantes frecuentes nusea, vmitos, distensin abdominal y en las obstrucciones intestinales de larga duracin no hay evacuacin de gases ni de heces y el vmito adquiere caractersticas fecaloides. El abdomen est distendido y es depresible. Los estudios de imagen son muy orientadores. lcera pptica perforada. El antecedente de dolor abdominal ulceroso puede existir. Es ms frecuente en valores que en mujeres (3:1). Dolor de inicio brusco. Se localiza en hipogastrio, oras veces es difuso. Son acompaantes frecuentes, nuseas, vmito, fiebre, distensin abdominal y silencio abdominal. La hipertermia es frecuente. El abdomen es resistente a la palpacin, la pared abdominal est en contractura (abdomen en tabla). Los estudios de imagen son definitorios.

Cardiologa
Insuficiencia cardiaca Historia natural; factores de riesgo
Las causas ms comunes de insuficiencia cardiaca crnica son hipertensin arterial y arteriopata coronaria, otras causas incluyen: valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas, enfermedad pulmonar crnica y tumores cardacos. La insuficiencia cardiaca es ms comn con el aumento de la edad, el riesgo es mayor en pacientes con sobrepeso, diabetes, fumadores, consumidores de alcohol o cocana.

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La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crnica, derecha, izquierda o global, la aguda puede presentarse como primer episodio y, la crnica, puede tener exacerbaciones agudas. La insuficiencia cardiaca izquierda aguda se inicia con disnea sbita, de corta evolucin y con frecuencia culmina en pocos minutos en edema pulmonar. La presentacin subaguda se manifiesta con disnea progresiva crnica asociada con retencin sistmica de lquidos, evoluciona en da o pocas semanas. El episodio agudo sugiere dao extenso en la funcin del corazn, suele ser manifestacin de infarto miocrdico, otras veces es por insuficiencia aguda de la vlvula mitral que ocasiona regurgitacin, desde el ventrculo izquierdo a la aurcula del mismo lado, por ruptura de las cuerdas tendinosas que soportan la vlvula; menos veces puede ser por endocarditis bacteriana, diseccin artica, entre otros. La historia de la insuficiencia cardiaca aguda secundaria a infarto y/o alteraciones valvulares mitrales puede ser cambiada con oportunas intervenciones mdicas o quirrgicas. La insuficiencia cardiaca crnica izquierda la mayora de las veces es por anormalidades en la funcin ventricular izquierda relacionadas con un alto llenado diastlico del ventrculo derecho, sangre que expulsa al sistema pulmonar y que despus arriba, por las venas pulmonares, a un ventrculo izquierdo insuficiente e incapaz de expulsarlo; se trata, en resumen, de un disparidad en funcin, entre un ventrculo derecho suficiente y un ventrculo izquierdo insuficiente. Esta alteracin fisiopatolgica produce disnea, algunas veces de reposo pero habitualmente secundaria al esfuerzo, y cuando la disfuncin es mayor, sobreviene edema pulmonar. La insuficiencia cardiaca suele mantener un curso estable, y complicarse con un episodio sbito agudo o subagudo con empeoramiento de los sntomas; la descompensacin cardiaca puede reflejar algn problema mdico coincidente o ser debida al abandono total o parcial del tratamiento, alteraciones en la dieta o en la actividad fsica. Los problemas cardiovasculares coincidentes pueden ser arritmias, eventos isqumicos, hipertensin o anormalidades valvulares, los procesos sistmicos incluyen, fiebre, infecciones, anemia, entre otros.

Insuficiencia cardiaca global

Los signos y sntomas caractersticos de la insuficiencia cardiaca global incluyen disnea de esfuerzo, disnea de reposo, ortopnea (disnea en el decbito), edema de miembros inferiores, taquicardia, ingurgitacin yugular, edema agudo pulmonar, ascitis y hepatomegalia; las manifestaciones en general, son progresivas. Si no es posible corregir la causa que provoca la insuficiencia cardiaca finalmente puede causar la muerte del paciente.

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A la auscultacin del trax puede haber ritmo de galope, arritmias cardiacas, estertores crepitantes pulmonares y sibilancias bronquiales. Asimismo derrame pleural. En la inspeccin generalmente se detectan ingurgitacin yugular y pulsos carotdeos alterados.

Insuficiencia cardiaca izquierda

Son manifestaciones de insuficiencia cardiaca izquierda la disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema agudo pulmonar, fatiga e intolerancia al ejercicio. La disnea es el sntoma ms comn, la mayora de las veces se relaciona con la actividad fsica. La ortopnea es la disnea que se presenta cuando el paciente adopta la posicin recumbente o semirrecumbente y se alivia al elevar el tronco sobre el cuerpo (sentarse o pararse); se presenta al aumentar el retorno venoso perifrico, sobre todo desde las extremidades inferiores, a la circulacin central, a un ventrculo derecho suficiente que, al expulsar la sangre hacia la circulacin pulmonar, termina por llegar a un ventrculo izquierdo insuficiente. La ortopnea no es sntoma especfico de la insuficiencia cardiaca, ya que se presenta en enfermedades pulmonares. Los enfermos con pequea o moderada insuficiencia cardiaca no experimentan ortopnea y menos si estn debidamente medicados. La tos nocturna es manifestacin comn. La disnea paroxstica nocturna es una manifestacin aguda que de ordinario despierta al paciente, la disnea se presenta en promedio entre 1 a 3 horas despus de acostarse; los sntomas evolucionan rpidamente en 10-30 minutos. La disnea se relaciona con el ejercicio fsico, es el sntoma ms caracterstico de la insuficiencia cardiaca izquierda. La fatiga, que aparece ms pronto que la disnea, es sntoma comn e inespecfico, y frecuente en la insuficiencia cardiaca izquierda, es ocasionada por la isquemia muscular secundaria a poca perfusin tisular y consecuente anoxia.

Insuficiencia cardiaca derecha

La insuficiencia cardiaca derecha crnica se expresa en forma florida con edema en miembros inferiores, ascitis, derrame pleural o derrame pericrdico, ingurgitacin yugular y hepatomegalia, es causada al aumentar la presin hidrosttica capilar en la circulacin sistmica, lo que ocasiona trasudacin. Los grados menores solo experimentan edema en miembros inferiores. La exploracin fsica puede incluir, dependiendo del caso, la siguiente informacin: Ingurgitacin yugular. Estertores pulmonares hmedos.

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Galope ventricular. Reflujo hepatoyugular. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia (FC > 120 lat/min). Edema perifrico..

Clasificacin
La clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) para la insuficiencia cardiaca valora la actividad fsica del paciente con insuficiencia cardiaca, definiendo cuatro clases en base a la valoracin subjetiva que hace el mdico durante la anamnesis (interrogatorio) sobre la presencia y severidad de la disnea. Grado I: No limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la actividad fsica a pesar de la disfuncin ventricular (confirmada, por ejemplo, mediante ecocardiografa). Grado II: ligera limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando en fatiga, disnea, palpitaciones. Las molestias desaparecen con el reposo. Grado III: Marcada limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con actividades fsicas menores (caminar). Desaparecen con el reposo. Grado IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Aparecen los sntomas an en reposo. Segn los criterios de Framingham, para diagnosticar a la IC se necesitan (insuficiencia cardiaca) 2 criterios mayores o 1 mayor ms 2 menores.

Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la radiografa de trax). Edema agudo de pulmn. Galope de tercer ruido.

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Reflujo hepatoyugular. Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento (por diuresis)..

Criterios menores *
Edema de los miembros inferiores. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia (FC > 120 lat/min). (*) Slo vlidos si no pueden ser atribuidos a otras condiciones mdicas (Hipertensin pulmonar, EPOC, cirrosis, ascitis, o sndrome nefrtico).

Enunciado de ejemplo
Masculino de 65 aos de edad, fumador desde hace 12 aos de una cajetilla al da de cigarrillos, diabtico desde hace aproximadamente 40 aos, ingresa al hospital una hora despus del inicio de un ataque brusco de disnea 3 horas despus de haberse acostado, la disnea tuvo alivio moderado al asumir la posicin erecta y caminar unos cuantos minutos, pero la molestia persisti durante 40 minutos, a los 15 minutos de inicio de la disnea present tos con expectoracin moderada, espumosa y de color rosado. Contina con disnea en su ingreso al hospital. El examen inicial en el hospital muestra un paciente disneico, con polipnea y cianosis perifrica; la auscultacin precordial revela galope ventricular mejor audible en el quinto espacio intercostal izquierdo, la frecuencia cardiaca en 114 por minuto y arrtmica y la presin arterial 170/85. La auscultacin pulmonar revel estertores hmedos finos en las bases pulmonares. En la radiografa de trax hay cardiomegalia y edema pulmonar bilateral. El Electrocardiograma identifica frecuencia cardiaca alta, fibrilacin auricular y crecimiento ventricular izquierdo, no hay hallazgos de isquemia coronaria. De inmediato se prescriben medicamentos apropiados para la insuficiencia cardiaca aguda con dramtica mejora a los 30 minutos, disminuye la disnea en un 80% y desaparecen la cianosis y la tos. Una hora despus y ya con bastante mejora se transfiere a la sala de cuidados intensivos en donde hubo regresin gradual de toda su sintomatologa; hoy, 24 horas despus, el paciente esta completamente sintomtico y se decide enviarlo a un cuarto de hospitalizacin para estudios posteriores.

266 Insuficiencia cardiaca izquierda crnica; disnea de esfuerzo Enunciado de ejemplo

Masculino de 56 aos de edad, hipertenso desde hace 14 aos y con tabaquismo positivo de una cajetilla al da por mas de 15 aos, consulta por disnea al realizar ejercicio fsico y atenuada con el reposo; la molestia se presenta al caminar aproximadamente 200 metros planos, con paso normal, y se atena al reposar para desaparecer totalmente a los 15 minutos. La molestia tiene ocho meses de evolucin, y ha presentado varios episodios con las mismas caractersticas, con la variable de que en forma progresiva la disnea aparece cada vez al caminar distancias menores y requiere de mas tiempo de reposo para que se atenu o desaparezca, al principio se presentaba al caminar 600 metros planos y desapareca a los cinco minutos de descanso, progreso lentamente hasta ser como en la actualidad a los 200 metros y requerir al menos 15 minutos de reposo. La exploracin fsica revela presin arterial de 160/100, el resto de la exploracin fsica es normal. La radiografa de trax muestra cardiomegalia moderada.

Insuficiencia cardiaca crnica; ortopnea Enunciado de ejemplo

Femenina de 58 aos de edad, diabtica desde hace 8 aos e hipertensa desde hace 11; es obesa con ndice de masa corporal de 34; consulta por presentar desde hace aproximadamente 9 meses disnea que se sucede al caminar aproximadamente 500 metros planos, y se alivia despus de sentarse 15 minutos. La molestia ha estado estable en estos meses; de 10 das a la fecha, al estar acostada siente dificultad para respirar sintindose impulsada a adoptar una posicin que le eleve la cabeza y el trax hacia la vertical (sentarse). La la disnea en el inicio tenia una frecuencia de una vez por noche, y se presentaba en la primera media hora de estar dormida, durando aproximadamente 20 minutos; en los ltimos 5 das la dificultad para respirar es contina al grado de tener que dormir sentada colocndose 3 almohadas bajo su espalda. La exploracin fsica revela hipertensin arterial de 180/105, el resto de la exploracin es normal. Insuficiencia cardiaca hepatomegalia. derecha crnica: edema, ingurgitacin yugular y

Enunciado de ejemplo
Femenina de 56 aos, obesa, con diagnstico de hipertensin arterial hace 15 aos, consulta por edema en extremidades inferiores; se inicia despus de medioda ascendiendo paulatinamente en una hora de los pies, a los tobillos; y aproximadamente para las ocho de la noche el edema esta por debajo de ambas rodillas; es bilateral,

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blanco, blando y no doloroso. En la maanas amanece sin l, pero el ciclo se repite cada da y en la misma forma a medida que el da transcurre. La molestia se inicio hace aproximadamente un mes, al principio solo involucraba ambos pies y 10 das despus ya interesaba tobillos, en los ltimos 5 das el edema incluye ambas extremidades hasta por debajo de las rodillas. La exploracin fsica muestra piernas con edema aumentadas de volumen hasta en dos veces, el edema se certifica mediante el signo de la fvea; el edema no es caliente ni doloroso. La exploracin fsica revela ingurgitacin yugular y crecimiento del hgado que se palpas 4 centmetros por debajo del borde costal derecho a nivel de la lnea medioclavicular, el lmite superior del rgano, obtenido por percusin, se encuentra en el quinto espacio intercostal de la misma lnea. La exploracin precordial muestra taquicardia (102 x minuto) y galope ventricular. El resto de la exploracin fsica es normal.

Glosario
Paroxismo [paroxysm] Exacerbacin o acceso violento de una enfermedad. Edema [oedema] Hinchazn blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presin y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular. Incremento de lquido en el espacio intersticial. Edema perifrico, ascitis, edema cerebral, entre otros. Fibrilacin auricular Es un trastorno del ritmo cardaco (arritmia) que por lo general (puede cursar con frecuencia baja) implica una frecuencia cardiaca rpida en la cual las cmaras superiores del corazn (aurculas) son estimuladas y se contraen de manera muy desorganizada y anmala. En una fibrilacin y flutter auricular, las aurculas son estimuladas a contraerse con demasiada rapidez y de manera diferente a la actividad normal que se origina del ndulo sinoauricular. En la fibrilacin auricular la contraccin de las aurculas es ineficaz y sin coordinacin, en el flutter el patrn de contraccin tiene una organizacin peculiar. De ordinario en la fibrilacin auricular se genera un pulso irregularmente irregular. Angiocardiografa [angiocardiography] Visualizacin radiogrfica del corazn y sus vasos sanguneos tras inyectarles una sustancia radio opaca.

268 Tirotoxicosis Generalidades

La tirotoxicosis se sucede al exponerse el organismo a altas cantidades de hormona tiroidea, ello produce cambios metablicos y alteraciones fisiolgicas. Debe hacerse una distincin entre tirotoxicosis e hipertiroidismo, ste ltimo denota el aumento en la produccin de hormona tiroidea, la tirotoxicosis es el sndrome clnico que de ello resulta. La ingestin excesiva de hormona tiroidea puede producir tirotoxicosis, pero de acuerdo con la definicin anterior, ello no debe ser considerado hipertiroidismo, aunque los trminos en la prctica son intercambiables. La causa ms frecuente de tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, siendo responsable del 60 al 90% de los casos en mujeres. El padecimiento es ms frecuente en el sexo femenino. Otras causas que pueden producir tirotoxicosis son ndulos tiroideos, tiroiditis, y otras mucho menos frecuentes. La enfermedad de Graves, tambin llamada enfermedad de Basedow o de Parry, es secundaria al aumento de produccin de la hormona tiroidea en una glndula tiroides que tiene crecimiento difuso. Entre las caractersticas clnicas de la enfermedad de Graves se incluye fundamentalmente exoftalmos y edema pretibial. Es un padecimiento autoinmune en el cual algunas inmunoglobulinas se unen con receptores que activan la TSH, estimulando la produccin de hormona y el crecimiento de la glndula. La secuencia precisa de los eventos inmunolgicos no estn claramente identificados; factores genticos de riesgo juegan un importante papel en el desarrollo de ste padecimiento en individuos de raza blanca. Algunos estudios prueban la influencia de las hormonas sexuales en la mujer. La respuesta autoinmune puede ser promovida por algunos factores no bien definidos, entre ellos, la exposicin a excesos de yodo, infecciones virales o bacterianas, estrs, supresin de medicamentos glucocorticoides, el parto, teraputica con litio, tabaquismo, y por la accin del interfern, entre otros.

Manifestaciones clnicas
El tpico caso de enfermedad de Graves se da en una mujer, entre los 20 y 30 aos de edad, que en fecha reciente inicia nerviosismo, dificultad para controlar las emociones, agitacin y alteraciones en el sueo. La paciente es logorreca e intranquila, tiene dificultades para socializar e interactuar con los dems. El interrogatorio pone de manifiesto intolerancia al calor, sudacin excesiva, palpitaciones, debilidad muscular, aumento en la frecuencia de las evacuaciones, perdida de peso a pesar de buen apetito. La oligomenorrea y la amenorrea son frecuentes en premenopusicas.

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Al examen fsico la piel est caliente y hmeda, el cabello es fino y se pierde en abundantes cantidades al peinarse o cepillarse. La onicolisis es frecuente (separacin de la ua de su lecho). Es comn la ginecomastia en varones, se presenta por aumento de la produccin de estrgenos. Hay temblor fino en los dedos de la mano, que aumenta o se presenta al pedir al paciente que los separe entre si. La hiperreflexia tendinosa es comn as como numerosas manifestaciones oculares, como mayor separacin entre el prpado superior e inferior, retraccin del prpado superior y parpadeo frecuente, estos signos no son indicativos de oftalmopata por enfermedad de Graves, a menos que se acompaan de exoftalmos. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen taquicardia sinusal y elevacin de la presin sistlica. Las contracciones cardiacas son vigorosas e hiperactivas. A la auscultacin el primer ruido cardiaco est aumentado en intensidad y es frecuente auscultar un tercer ruido y un soplo sistlico. La fibrilacin auricular es frecuente y puede contribuir a la insuficiencia cardiaca. En algunos casos hay atrofia y debilidad muscular y periodos de parlisis peridicas por hipokalemia. Algunos casos cursan con hiperkalemia. Algunas veces se encuentran alteraciones mentales, que varan de la excitacin leve al delirio, en otras hay agotamiento que progresa hasta la depresin mental grave. El exoftalmos puede ser grave o maligno y en estos casos se acompaa de tumefaccin simtrica localizada. El diagnstico clnico suele ser dificultoso en pacientes con enfermedad mnima, as como en enfermos que tienen otros padecimientos coexistentes. El examen fsico de la glndula es importante para determinar tamao, consistencia, contorno y la presencia de ndulos tiroideos; la temperatura a nivel de la glndula puede estar aumentada, sobre todo en los bocios grandes y difusos, en estos casos puede percibirse Thrill (soplo palpable) y al auscultar la glndula, soplo continuo. El 6% de las mujeres con hipertiroidismo tienen ndulos tiroideos. El crecimiento difuso de la glndula puede ser el dato ms importante de la exploracin en la enfermedad de Graves. Un ndulo tiroideo duro puede representar un cncer tiroideo, pero se requiere del diagnstico histopatolgico. El examen de la glndula tiroidea debe iniciarse solicitando al paciente que degluta saliva o un sorbo de agua mientras se observa el contorno del cuello en busca de los movimientos normales de la glndula durante la deglucin, al mismo tiempo se buscan anormalidades del tamao glandular. La palpacin de la glndula debe incluir la exploracin de todos los ganglios linfticos del cuello. De encontrar un ndulo tiroideo, debe precisarse su medida en las tres dimensiones, o al menos en las dos dimensiones ms grandes.

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En los exmenes de laboratorio es til la determinacin de T4 libre, T3, y niveles de TSH, estos exmenes suelen ser suficientes para el diagnstico de la enfermedad de Graves. Los niveles de T3 de ordinario estn importantemente elevados en la mayor parte de los casos, as como los de T4; aunque en algunos casos la estimulacin de los receptores TSH producen grandes cantidades de T3, por lo que los niveles de T3 aparecen importantemente elevados mientras los de T4 permanecen normales. Los niveles de TSH con frecuencia no son detectables y ello es til para excluir que el padecimiento se deba a alta produccin de sta hormona. El gamagrama radioactivo con yodo es especialmente til en la identificacin de ndulos tiroideos fros, o no funcionales. La ecografa tiroidea de alta definicin puede identificar ndulos tiroideos de 1 a 3 mm de dimetro, aunque ndulos de este tamao pueden no tener significacin clnica relevante. La ecografa es til para distinguir entre tumoraciones lquidas y slidas. La aspiracin de un ndulo tiroideo mediante gua ecogrfica es til para obtener material para citologa, sobre todo en ndulos difciles de palpar. La ecografa no distingue entre una tumoracin maligna y una benigna, as como tampoco identifica las extensiones subesternales de la glndula o sus metstasis, en ello son tiles la resonancia magntica y la tomografa computarizada.

Presentaciones clnicas
De ordinario se trata de una mujer de mediana edad que manifiesta alguno o varios de los siguientes sntomas: Sntomas generales: intolerancia al calor, transpiracin excesiva, baja de peso con apetito conservado, hiperquinesia, nerviosismo, fatiga fcil e insomnio. Sntomas neuromusculares: perdida de la fuerza, disminucin de atrofia o masas musculares, hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteracin de la motricidad fina. Sntomas oftalmolgicos: retraccin del prpado superior, exoftalmos, parpadeo y lagrimeo excesivo. Sntomas cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, arritmias, aumento de la presin diferencial, hipertensin sistlica; en personas de edad avanzada, angina de pecho e insuficiencia cardiaca congestiva. Sntomas digestivos: polidipsia, aumento del apetito, aumento en el nmero y frecuencia de las defecaciones o diarrea. Sntomas dermatolgicos: pelo fino, piel suave y hmeda y en ocasiones caliente, cada del pelo, aumento de la sudoracin y onicolisis.

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Para identificar el padecimiento como enfermedad de Graves se requiere uno o varios de los siguientes signos caractersticos: Bocio. Exoftalmos Edema sin signo de la fvea. Fatiga, prdida de peso con aumento del apetito. Los dos signos ms caractersticos de la enfermedad de Graves son exoftalmos y el edema sin signo de la fvea. El bocio o crecimiento tiroideo puede estar presente en otras formas de hipertiroidismo. Realizar el diagnstico de hipertiroidismo en los casos floridos es bastante fcil; los sntomas y signos varan con la edad del paciente, en los jvenes predominan las manifestaciones secundarias al hipermetabolismo como hiperquinesia, intolerancia al calor y sudoracin; en las personas de edad avanzada predominan los signos y sntomas cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la funcin tiroidea en todo paciente de edad que tenga instalacin brusca de fibrilacin auricular o de insuficiencia cardiaca congestiva; los ancianos en vez de aparecer agitados, pueden mostrar sntomas de depresin. En las mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

Resumen
De ordinario es una paciente femenina, de mediana edad, sin antecedentes importantes y que presenta la sintomatologa florida antes mencionada; los sntomas pueden tener una evolucin de 10, 15 das o meses, en donde las manifestaciones han aparecido gradualmente y han empeorado en el tiempo. El examen clnico y los exmenes de laboratorio confirman el diagnstico. Otras veces se trata de pacientes con sntomas mnimos, en ellos suele dificultarse el diagnstico. Finalmente puede tratarse de una persona de la tercera edad que inicia de sbito sntomas cardiovasculares, como fibrilacin auricular o insuficiencia cardiaca, y los sntomas clsicos de hipertiroidismo estn ausentes o son mnimos.

272 Glosario
Exoftalmus Ex+ gr. ophtalms, ojo. Protrusin anormal del globo ocular; d.t. exorbitis, exorbitismo, proptosis ocular, oftalmocele, oftalmoptosis. Amenorrea A-, neg. + gr. men, meens, mes + gr, rhia, flujo. F.falta o interrupcin de la menstruacin. Oftalmopata Oftalmo + -pata. Toda enfermedad de los ojos. Logorrea logo-+ gr.rhin, fluir. F.verbosidad excesiva o anormal; d.t. lalorrea, verborrea. Oligo Gr. ligos, poco. Componente inicial que entra en la formacin de voces castellanas con su significacin originaria. Oligomenorrea Oligo-+gr.men, meens, mes + gr. rhia, flujo. Fvea Lat. fosita, hoyo, fosa o cliz; trmino aplicado a diversas depresiones de la estructura del cuerpo, especialmente la fosita central de la retina.

Cncer de pulmn Generalidades

El cncer de pulmn es la causa ms frecuente de muerte en adultos en los Estados Unidos de Norteamrica, afecta por igual a ambos sexos. Ms del 99% de los carcinomas pulmonares se originan en el epitelio respiratorio dando lugar al carcinoma broncognico. Para fines prcticos, el carcinoma broncognico se divide en dos tipos, de clulas no pequeas (80%) y de pequeas clulas (20%), que incluyen a los subtipos de carcinoma de clulas escamosas y carcinoma de grandes clulas. El cncer pulmonar de clulas no pequeas es el tipo ms comn de cncer pulmonar y generalmente crece y se disemina ms lentamente que el cncer pulmonar de clulas pequeas.

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De acuerdo con la American Cncer Society, alrededor del 15% de todos los casos de cncer pulmonar son cncer pulmonar de clulas pequeas. Este tipo de cncer es un poco ms comn en los hombres que en las mujeres; casi siempre es causado por el consumo de cigarrillo y es poco comn en las personas que nunca han fumado. El cncer pulmonar de clulas pequeas generalmente comienza en los bronquios en el centro del trax. Aunque las clulas cancerosas son pequeas, crecen rpidamente y forman grandes masas (tumores) que se pueden diseminar con celeridad a otras partes del cuerpo, incluyendo el cerebro, el hgado y el hueso. Se conocen tres tipos diferentes de este cncer: Carcinoma de clulas pequeas (cncer de clulas en avena) La mayora de los cnceres pulmonares de clulas pequeas corresponden al primer tipo. Carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes Carcinoma combinado de clulas pequeas El adenocarcinoma es el ms frecuente subtipo del carcinoma de clulas no pequeas, responde por el 32% de todos los cnceres pulmonares, la mayor parte de estos se asocian con tabaquismo; aunque tambin es el ms comn de los cnceres en los no fumadores.

Incidencia y prevalencia
En la primera dcada del siglo XX el cncer de pulmn era bastante raro. Hoy en da, se diagnostican en los Estados Unidos de Norteamrica aproximadamente, 170 mil nuevos casos cada ao y casi el mismo nmero muere anualmente a consecuencia de la enfermedad. El carcinoma pulmonar es la causa ms comn de muerte tanto en hombres como mujeres, siendo responsable del 28% de la muerte por cncer en adultos. La sobrevida a cinco aos incluso con tratamiento es del 14%.

Factores de riesgo
El fumar cigarrillos es el factor de riesgo ms frecuente en el cncer del pulmn, se estima que es responsable de aproximadamente del 87% de todos cnceres en varones y del 85% en mujeres. Se calcula que un varn fumador tiene el riesgo de desarrollar cncer de un 17.2%, mientras que en las mujeres es de 11.6%; el riesgo es mucho menor en no fumadores (1.3% en varones y 1.4% en mujeres). El humo del cigarrillo contiene al menos 60 carcingenos conocidos. Hay estudios que demuestran que el fumador pasivo tiene un incremento significativo en el riesgo de desarrollar carcinoma de pulmn; la exposicin pasiva de 25 aos o ms aumenta el doble riesgo de padecer cncer de pulmn (en el no fumador). En resumen est comprobada la relacin causal entre humo de cigarrillo y cncer bronquial. Las evidencias estadsticas y experimentales, as como la frecuente observacin de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables.

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Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acrolena, formaldehdo y xido nitroso. El epitelio bajo y el metaplsico, que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo, son ms sensibles a la accin de los carcingenos y la ausencia de factores defensivos mecnicos y funcionales favorece la penetracin de los carcingenos y el contacto de stos con las clulas en fase proliferativa. La exposicin a asbestos se asocia con el mesotelioma, el riesgo es mayor si el expuesto a asbestos es fumador o se expone al humo del cigarro como fumador pasivo. La exposicin a radiacin ionizante se relaciona con el cncer de pulmn en estudios hechos en mineros expuestos a uranio radioactivo. Ello es debido al gas radn que produce ionizaciones capaces de cambiar la informacin gentica produciendo mutaciones y carcinomas; la exposicin a radn es la causa numero 2 despus en la produccin de cncer neurognico despus del tabaquismo. La asociacin de enfermedad crnica obstructiva y cncer de pulmn ha sido demostrada, como un factor de por si y no porque el paciente con el padecimiento crnico haya fumado; en los individuos de mediana edad, con enfermedad crnica obstructiva, el cncer de pulmn sobrepasa a las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte. Algunos virus se implican como generadores de cncer broncognico, entre ellos el virus del papiloma humano, el JC virus, el virus simiano 40, el virus BK y cytomegalovirus. Entre los factores de riesgo no modificables se encuentra el sexo, siendo el carcinoma de pulmn mayor en varones que en mujeres, aunque la incidencia en mujeres va en incremento. Algunos estudios sugieren que estando ambos sexos a la misma exposicin del humo del cigarrillo, las mujeres son ms susceptibles. Numerosos estudios han demostrado que la incidencia del cncer pulmonar es mayor a grupos familiares que tienen consistentemente una herencia mendeliana de un gen autosmico. Se estima que la segregacin de ste locus es responsable por al menos la mitad de todos los cnceres pulmonares diagnosticados en las edades de 50 y 60 aos, y del 22% de los cnceres diagnosticado en los 70 aos.

Manifestaciones clnicas
El cncer de pulmn es con mucha frecuencia clnicamente silencioso. Las manifestaciones de ordinario se dan en los estadios finales del padecimiento. Los comunes son los siguientes:
Disnea. Hemoptisis. Tos crnica que en un tosedor crnico, que ha cambiado su semiologa.

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Estertores silbantes. Dolor torcico. Perdida de peso, fatiga y anorexia. Disfona. Hipocratismo digital (rara vez). Disfagia (casos muy avanzados). Los sntomas pueden ser divididos en 4 categoras: Los causados localmente por el crecimiento tumoral. Los producidos por invasin del tumor a estructuras adyacentes. Los resultantes por enfermedad metastsica. Manifestaciones de sndromes paraneoplsicos.

El crecimiento del tumor en forma local con frecuencia ocasiona tos, o el cambio semiolgico de la tos, en un tosedor crnico. De modificarse la tos crnica del fumador, obliga al clnico a realizar investigaciones para descartar el carcinoma pulmonar. La hemoptisis, de cualquier cantidad, se presenta cuando hay lesiones ulcerosas en la mucosa respiratoria, aunque la causa ms frecuente de hemoptisis es la bronquitis, pero su presencia en un fumador crnico obliga a investigaciones minuciosas. La obstruccin tumoral de una va respiratoria puede ocasionar estertores silbantes, que, de ser unilaterales en un fumador crnico, es mandatario de investigaciones clnicas pertinentes. La obstruccin de la va respiratoria puede producir atelectasia o neumona a consecuencia de la obstruccin, con las manifestaciones correspondientes. En ocasiones el carcinoma broncognico produce cavitaciones y/o abscesos pulmonares, con las manifestaciones correspondientes. La invasin local del tumor puede producir dolor torcico, disnea y derrame pleural, otras veces el dolor es por compresin de nervios, del corazn o grandes vasos. El derrame pleural, como consecuencia de metstasis pleurales, se presenta en aproximadamente en el 10 a 20% de los pacientes en el momento del diagnstico, con frecuencia es signo de que el tumor est fuera del beneficio por recesin quirrgica. La invasin del pericardio puede producir taponamiento cardiaco y arritmias. Como se aprecia todas las manifestaciones sealadas son tardas y aparecen cuando la enfermedad a progresado. Se han descrito una variedad de sndromes asociados a la invasin tumoral, entre ellos el sndrome de la vena cava superior, que se caracteriza por edema de la cara y aumento de la presin venosa en venas de cabeza y cuello; el sndrome de Horner que

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acontece al invadirse los nervios de la cadena cervical simptica, se caracteriza, en su mxima expresin clnica, por anhidrosis unilateral de la cara, ptosis y miosis. Puede aparecer disfona al invadirse el nervio larngeo recurrente, ya por invasin directa del tumor al mediastino o por crecimiento de los ganglios linfticos con metstasis; la disfona es importante porque denota que el tumor no es candidato a reseccin. El sndrome de Pancoast se manifiesta en los tumores que involucran el pex pulmonar y la fisura del sulcus, es consecuencia de la invasin del plexo braquial as como de la cadena cervical simptica; se manifiesta por dolor en hombro y brazo y sndrome de Horner. La enfermedad metastsica secundaria a carcinoma broncognico puede incluir cerebro, huesos, hgado y corteza suprarrenal. En cualquier fumador que presente estas metstasis debe sospecharse el carcinoma broncopulmonar. El carcinoma metasttico puede manifestarse de inicio por metstasis en los ganglios cervicales y supraclaviculares. Las metstasis en la piel son raras pero es importante reconocerlas ya que la biopsia puede de inmediato identificar el problema. Los sndromes paraneoplsicos se presenta aproximadamente en el 10% de los enfermos con carcinoma broncognico. Las manifestaciones sindrmicas pueden dividirse en sistmicas, endocrinas, neurolgicas, cutneas, hematolgicas y renales. Las manifestaciones sistmicas son no especficas e incluye prdida de peso, anorexia y fiebre.

Manifestaciones radiogrficas
Un gran nmero de carcinomas broncognicos se detectan inicialmente en una radiografa en pacientes asintomticos, el hallazgo ms frecuente es un ndulo pulmonar solitario. La radiografa de trax suele ser el estudio radiolgico ms importante en la evaluacin de los ndulos pulmonares, sobre todo si hay radiografas anteriores para ser comparadas; la estabilidad de una lesin sugiere que el ndulo es benigno, otros datos sugerentes de benignidad son que el ndulo pulmonar este calcificado, en particular si las calcificaciones son concntricas o slidas. Si un ndulo dobla su tamao en menos de 6 meses debe considerarse benigno (los carcinomas crecen ms lentos). El TAC y la resonancia magntica son muy tiles para determinar el tamao de la lesin y la existencia de metstasis. La citologa en esputo tiene una sensibilidad aproximada entre el 60-70% para detectar el carcinoma broncognico, aunque con frecuencia este estudio no identifica la variedad del tumor, en ello es preferible la biopsia. Otros mtodos para establecer el diagnstico incluyen el examen citolgico de lquido pleural, la biopsia directa o por aspiracin de ganglios metastsicos y la biopsia de lesiones de la piel. Entre los mtodos invasivos tiene valor particular la broncoscopia, la biopsia por aguja, el estudio citolgico de material obtenido por aspiracin, la mediastinoscopia y la toracotoma.

277 Casos clnicos

La mayor parte de las veces el carcinoma de pulmn se manifiesta con signos y sntomas ya cuando la enfermedad se ha diseminado; aproximadamente el 10% de los cnceres pulmonares no presentan sntoma alguno en el momento del diagnstico; desafortunadamente muchas de las manifestaciones del cncer pulmonar no son especficos del padecimiento.

Primer caso clnico

Paciente masculino de 51 aos de edad, fumador de una cajetilla diaria de cigarrillos por ms de 35 aos, tosedor crnico y que en un examen rutinario se realiza el hallazgo de ndulo pulmonar solitario. De inmediato se inician estudios conducentes a determinar si el ndulo pulmonar es benigno o maligno, y de ser maligno saber si esta diseminado o no. Los estudios incluyen TAC, resonancia magntica, broncoscopio, citologa por aspiracin, entre otros.

Segundo caso clnico

Femenina de 52 aos de edad, fumadora y tosedora crnica, fuma desde hace 40 aos una cajetilla de cigarros al da, y tiene tos crnica, sobre todo en las maanas al levantarse y se acompaa de escasa secrecin mucosa. Relata que de un mes a la fecha la tos es ms intensa, la expectoracin ms abundante, y en una ocasin present esputo hemoptoico. La exploracin fsica es normal as como la radiografa de trax. Se inician estudios, sobre todo broncoscopia y citologa mediante aspiracin bronquial, TAC y resonancia pleuropulmonar, para descartar la posibilidad de carcinoma pulmonar.

Tercer caso clnico

Paciente masculino de 48 aos de edad, fuma cajetilla y media de cigarrillo desde hace ms de 30 aos y es tosedor crnico. Haba estado asintomtico hasta hace 8 das que inicia dolor torcico, intenso y lancinante, referido a la regin costal derecha y submamaria del mismo lado, la molestia se atena al acostarse sobre el lado enfermo y empeora con los movimientos respiratorios. Relata que desde que aparicin dolor la tos se ha vuelto ms frecuente y que el dolor se agrava al toser y con los movimientos respiratorios. La exploracin del trax da el caracterstico sndrome de derrame pleural, como hipomotilidad del hemotrax, matidez a la percusin y silencio respiratorio, entre otros. La radiografa de trax confirma el derrame pleural.

Cuarto caso clnico

Masculino de 56 aos de edad, fumador de ms de una cajetilla al da durante los ltimos 40 aos y tosedor crnico desde hace aproximadamente 15 aos. Haba

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estado asintomtico hasta que hace una semana not disminucin de la abertura palpebral del ojo izquierdo, cada del prpado superior del mismo lado y un doctor al explorarlo le notificas que la pupila est disminuida de tamao, en relacin con el otro ojo. La exploracin no revela anormalidad alguna a excepcin del sndrome de Horner. Se realizan estudios y en los de imagen, TAC y resonancia, se encuentra una masa tumoral en la parte superior del trax.

Glosario
Fibrosocopia La fibrobroncoscopia es un mtodo bien establecido para el diagnstico del cncer de pulmn. De gran sensibilidad y especificidad en casos sospechosos de neoplasia pulmonar Quimioterapia Tratamiento de las enfermedades por la administracin de sustancias qumicas que actan contra la causal de las mismas; pueden ser para enfermedades infecciosas, parasitarias o neoplsicas. EPOC En medicina EPOC acrnimo de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. En Ingls COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). La enfermedad pulmonar obstructiva crnica se caracteriza por la presencia de una obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo, causada, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anmala al humo del tabaco. Slo un 20-25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposicin al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual. Enfisema (gr. emphseema) estado patolgico funcional u orgnico que se caracteriza por superdistensin de los alvolos pulmonares. Un enfisema pulmonar se define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento permanente de los espacios areos dstales a los bronquolos terminales, con destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Es una enfermedad crnica comprendida junto con la bronquitis crnica en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). El nombre viene del griego emphysema que significa soplar el aire o insuflar. Bronquitis crnica La bronquitis crnica es una enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorias asociada con exposicin prolongada a irritantes respiratorios no especficos, incluyendo microorganismos y acompaado por hipersecrecin de moco y ciertas

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alteraciones estructurales en el bronquio, tales como fibrosis, descamacin celular e hiperplasia de la musculatura lisa. El cigarrillo es la causa mas comn de bronquitis crnica y no hay pre-condicin por sexo, edad o raza . Otros factores como infecciones por bacterias, virus o hongos, asi como contaminantes ambientales del aire, incluyendo polucin industrial (por ejemplo, carbn, cereales y metalrgica) son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crnica. Pueden verse afectados hasta un 5 % de la poblacin y tiende a ocurrir mas en mujeres y personas mayores de los 45 aos Cianosis La cianosis provoca la coloracin azulada de piel, mucosas y lechos ungueales y suele ser debida a la existencia de por lo menos, 5g de hemoglobina reducida en la sangre circulante, de pigmentos hemoglobnicos anmalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hemates o glbulos rojos. La cianosis central resulta de la hipoxemia arterial causada por alteracin de la funcin pulmonar (hipoventilacin alveolar (PaCO2 > 47 mm Hg; PaCO2: Presin parcial de anhdrido carbnico), alteraciones de la ventilacin-perfusin, trastornos de difusin de oxgeno) o por la existencia de cortocircuitos o shunt intracardiacos derecha-izquierda (defectos septales cardacos), entre los grandes vasos (conducto arterioso) o en los pulmones. Tambin puede observarse en la policitemia vera en ausencia de desaturacin arterial de oxgeno, debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen el color azulado. Atelectasia (Gr. ateles, imperfecto+gr. xtasis, extensin+-ia) expansin incompleta de los pulmones en el recin nacido. Disfona (Dis-+gr.phoone, voz+-ia) perturbacin de la intensidad, tono y timbre de voz. Sndrome de Claude-Bernard-Horner El Sndrome de Claude Bernard-Horner, es un sndrome causado por una lesin al nervio simptico de la cara y se caracteriza por pupilas en contraccin (miosis), ptosis, enoftalmos y sequedad facial. Puede agregarse adems inyeccin conjuntival (ojo rojo). La va simptica que se ve comprometida en este sndrome tiene tres niveles neuronales: 1. Nivel central o neurona de primer orden: desde el hipotlamo, pasando por el tronco enceflico, hasta la mdula espinal cervical-torcica (C8-T2) 2. Nivel preganglionar o neurona de segundo orden: desde la mdula espinal, cruza la cavidad torcica por superior, y asciende por el cuello hasta el ganglio cervical superior, a la altura del ngulo de la mandbula

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3. Postganglionar o neurona de tercer orden: desde el ganglio cervical superior, da origen a las vas nerviosas del ojo y del rostro en forma separada.
Sndrome de Pancoast

El sndrome de Pancoast tambin se llama tumor del vrtice superior o sndrome pico-costo-vertebral. Es consecuencia de la extensin local de un tumor del vrtice pulmonar, que acaba afectando a la pleura y a la base del cuello. Aunque puede ser de cualquier variedad histolgica, predomina en el lado derecho del carcinoma epidermoide de pulmn (curiosamente porque el epidermoide suele ser de localizacin central). Aparece en el 4% de los cnceres pulmonares. En las manifestaciones clnicas hay dolor en la cara cubital del antebrazo: Es el sntoma ms precoz y se debe a la afectacin del octavo nervio cervical y del primer y segundo torcico (sndrome radicular por afectacin del plexo braquial). Tambin cursa con dolor en el hombro, braquialgia que caractersticamente se irradia al borde cubital del brazo. Incluso puede haber atrofia de los msculos de la mano. Ptosis (Gr. piosis, cada) Prolapso o descenso de un rgano o parte. Cada total o parcial del prpado superior. Anhidrosis (An- + gr-hidros, sudor + -osis) Disminucin o supresin del sudor; d.t. adiapneusta isquidrosis.

Enfermedades vasculares perifricas arteriosclerticas Historia natural; factores de riesgo

Entre los factores de riesgo destacan los siguientes: Tabaquismo: a mayor nmero de cigarrillos fumados diariamente y por largo tiempo, mayor probabilidad de desarrollar arteriopata aterosclertica. Colesterol total: niveles por encima de 200 mg / dl identifican a las personas con riesgo potencial, por encima de 240 mg / dl, el riesgo es muy alto. Hipertensin arterial: existe un componente gentico, vinculndose adems con la obesidad y la dieta hipersdica. Edad: el proceso comienza en la adolescencia, con un incremento mayor despus de los 30 aos. Sexo: incidencia mayor en el sexo masculino.

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Diabetes: sta enfermedad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de arteriopata perifrica. El sedentarismo repercute negativamente, por facilitar la ateroesclerosis y aumentar la coagulacin. Las enfermedades vasculares arteriales de las extremidades inferiores son parte de un padecimiento sistmico arteriosclertico, son mas frecuentes en diabticos, en fumadores y en mayores de 70 aos, siendo frecuente la asociacin de enfermedad coronaria con isquemia cerebrovascular. La incidencia de enfermedad vascular es diferente por gnero y edad. En los varones la mitad de nuevos casos se presenta en la quinta dcada de la vida, pero la incidencia de la claudicacin intermitente aumenta con la edad, mientras que en mujeres la presentacin de la enfermedad es ms tarda, aunque despus de los 60 aos las cifras son casi similares sobre todo si la mujer es fumadora. Al principio el padecimiento puede ser asintomtico, al avanzar las lesiones aparece claudicacin intermitente o isquemia crtica y severa de las extremidades inferiores; el tipo de manifestacin se relaciona con la severidad de la obstruccin arterial y la reducida perfusin a los msculos esquelticos y piel de las piernas.

Manifestaciones
El sntoma ms frecuente es la claudicacin intermitente, seguido por dolor isqumico de reposo, gangrena y ulceracin. El dolor de la claudicacin se localiza de acuerdo al sitio ocluido, puede ser en glteo, muslo o pantorrilla; la oclusin del segmento arterial femoropoplteo produce dolor en pantorrilla o pie; tpicamente la claudicacin aparece despus de cierto ejercicio y desaparece con el reposo, se describe como calambre en la regin muscular afectada y el paciente se ve obligado a suspender la marcha, puede ocurrir en una pierna o en ambas; es bastante rara la referencia del dolor al pie. En la oclusin de la aorta terminal o de las ilacas el dolor es referido a regin gltea o muslos. El dolor nocturno y de reposo significa isquemia severa y afectacin arterial extensa, difusa y distal. Puede tardar aos la progresin de claudicacin a dolor de reposo, a menos que ocurra trombosis en el sitio ya parcialmente obstruido, en ese caso evoluciona ms rpidamente, incluso en horas. El dolor de reposo tpicamente se presenta en la noche cuando el paciente asume la posicin horizontal lo que impide que la gravedad ayude al flujo arterial. La evaluacin de todo paciente se inicia con la anamnesis, despus el examen fsico y en particular los pulsos perifricos. La calidad del pulso percibido se clasifica en cinco categoras entre 0 y 4, siendo 0 la ausencia de pulso y 4 pulso normal.

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Los pulsos que se examinan de rutina son el femoral, poplteo, tibial posterior y pedio. En lneas generales, la normalidad de pulsos dstales, pedio y/o tibial posterior, supone adecuada perfusin distal. Por otro lado, la ausencia de pulsos no significa necesariamente perfusin insuficiente. Esto puede ocurrir en pacientes con calcificacin vascular, en los cuales la onda de pulso no se transmite por rigidez de la pared arterial. La ausencia del pulso femoral puede indicar obstruccin del segmento aortoilaco o ilacas. Pulso femoral presente con pedio y tibial posterior ausente revela obstruccin del segmento femoropoplteo o de las arterias por debajo de la bifurcacin de la popltea. Deben palparse las arterias en ambas extremidades y compararlas entre si. La evaluacin fsica comprende el examen fsico completo, con atencin particular a arritmias, soplos cardiacos, soplos carotdeos y aneurisma de la aorta abdominal. En las piernas, adems de los pulsos arteriales, se investiga en particular cambios de color, infecciones, ulceraciones. La claudicacin severa o isquemia importante produce atrofia de los msculos de la pantorrilla, perdida del vello y engrosamiento de las uas; en la isquemia severa hay dolor del reposo, palidez en las extremidades sobre todo al elevarlas y rubor de dependencia, que aparece al colgar las piernas fuera de la cama. La isquemia severa puede causar inicialmente ulceracin en la parte ms distal de los dedos de los pies, las lceras son dolorosas, no sangran al ser manipuladas y con frecuencia tienen material necrtico en su base; la gangrena seca (sin infeccin) usualmente comienza en los dedos de los pies o en el pie mismo y puede ocurrir sin ulceracin.

Las Presiones Segmentarias e ndice Tobillo / Brazo

Registra la presin arterial sistlica de los diferentes segmentos de la extremidad inferior: muslo, pantorrilla y tobillo, para ello se utilizan manguitos de diferentes medidas, aunque el de tobillo es idntico al utilizado normalmente para medicin de la presin arterial en el brazo. Se insufla el manguito hasta alcanzar la presin sistlica y al desinsuflar se auscultan las arterias dstales con el estetoscopio Doppler. Como presin de referencia se utiliza la presin arterial sistlica del brazo. El procedimiento determina la relacin entre la presin del tobillo y del brazo, que representa el porcentaje de la presin arterial de la extremidad respecto a la sistmica: ndice tobillo / brazo (ITB). La ITB correlaciona con los cuadros clnicos, el ndice normal es de 0.95 a 1.2, en la claudicacin es de 0.4 a 0.95 y de 0 a 0.5 en la isquemia severa. El ITB es un procedimiento de fcil realizacin, basta utilizar un manguito de presin comn, un manmetro y un estetoscopio Doppler.

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En caso de arterias calcificadas no comprimibles la presin arterial registrada es ms alta que la real y potencialmente falsa normal.

Otros estudios
El estudio morfolgico por excelencia es la angiografa. A pesar de ser invasivo y de requerir hospitalizacin al menos transitoria, sigue siendo vital en la toma de decisiones de tipo teraputico al plantearse ciruga tradicional o endovascular. La ecografa dplex consiste en asociar imgenes de ecografa a tiempo real con un sistema Doppler capaz de visualizar distintas reas de la arteria, la tecnologa asigna colores arbitrarios a la sangre en movimiento segn la direccin del flujo. El examen tiene poca utilidad como estudio no invasivo nico y los hallazgos son en general clnicamente predicibles, basados solamente en un examen fsico bien realizado. La angioresonancia, es una tecnologa en pleno desarrollo en patologa vascular perifrica y es posible que sea tan efectiva como la angiografa, con la ventaja de mostrar vasos dstales permeables, de muy bajo flujo, que la angiografa demuestra. Otros exmenes de laboratorio deben incluir al menos electrocardiograma y biometra hemtica completa ya que una anemia significante influye en al transporte de oxgeno y en la severidad de los sntomas.

Enunciado de ejemplo
Paciente de 60 aos de edad, fumador de cajetilla y media diaria desde hace ms de 30 aos, diabtico desde hace 12 aos; consulta por dolor en la pantorrilla derecha al realizar ejercicio fsico, es intenso, y cede a los 10 minutos de reposo, pero que se vuelve a presentar si realiza la misma cantidad de ejercicio; relata que la manifestacin se le ha venido presentando durante los ltimos 5 aos, al inicio al caminar de 500 a 600 metros planos o al subir las escaleras de 2 pisos; el dolor se mantuvo estable durante un ao y medio aproximadamente (al caminar las mismas distancias), pero de entonces a la fecha ha evolucionado para ser cada vez con menos distancias caminadas, as, de 6 meses a la fecha, la claudicacin se sucede a los 100 metros planos. La exploracin fsica revela hipotricosis en ambas extremidades inferiores, piel delgada y plida y uas gruesas y quebradizas, no hay ulceraciones en pies ni tobillos. La exploracin de los pulsos arteriales revela ausencia del pulso femoral derecho as como los dstales a ste sitio, sin embargo el pulso femoral izquierdo esta presente, as como el tibial de ste mismo lado. Los exmenes de laboratorio muestran 200 de glucosa en sangre, radiografa de trax normal y en el electrocardiograma hay muestras de infarto antiguo en la pared ventricular izquierda. La presin arterial es normal. Se hospitaliza para exmenes complementarios.

284 Glosario
Aneurisma Un aneurisma (del griego ), es una dilatacin localizada de una arteria o vena ocasionada por una degeneracin de la pared. Los aneurismas ms frecuentes son los arteriales y su localizacin ms habitual radica en la base del cerebro (el polgono de Willis) y la aorta. Los aneurismas articos son comunes en la aorta abdominal, pueden crecer hasta un gran dimetro, incluso 15 centmetros y romperse. Angiologa [angiology] La angiologa (del gr. angio, vaso y -logia, estudio) es la especialidad mdica que se encarga del estudio de los vasos del sistema circulatorio y del sistema linftico; incluyendo la anatoma de los vasos sanguneos (como arterias, venas, capilares) y la de los linfticos, adems de sus enfermedades. La rama mdico-quirgica que se ocupa del diagnstico y tratamiento de las enfermedades de los vasos sanguneos (arterias y venas) se denomina Angiologa o ciruga vascular perifrica. Arteriografa [arteriography] La arteriografa es un proceso de diagnstico por imagen cuya funcin es el estudio de los vasos arteriales que no son bien visibles mediante la radiologa convencional. Se habla de arteriografa cuando el objeto de estudio son las arterias, si fueran las venas se habla de flebografa, ambas tcnicas se agrupan en lo que se conoce como angiografa. Esta tcnica se basa en la administracin por va intravascular, es una tcnica invasiva, de un contraste radiopaco. La cineangiocoronariografa es un procedimiento de gran utilidad en el diagnstico de la enfermedad coronaria y valoracin preoperatoria. mbolo Un mbolo es un objeto extrao capaz de viajar por el torrente sanguneo, pudiendo provocar la oclusin o bloqueo de un vaso sanguneo de menor dimetro al del mbolo. En ocasiones es la migracin de un trombo a un sitio diferente de donde se form inicialmente, puede ser arterial y/o venoso, este puede provocar la oclusin o bloqueo de un vaso sanguneo de menor dimetro, del que originalmente se deriv. Las microembolias que se originan y parten de la bifurcacin carotdea son causa frecuente de insuficiencia vascular cerebral transitoria. Efecto Doppler El efecto Doppler, llamado as por Christian Andreas Doppler, consiste en la variacin de la longitud de onda de cualquier tipo de onda emitida o recibida por un objeto en movimiento.

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Doppler propuso este efecto en 1842 en una monografa titulada ber das farbige Licht der Doppelsterne und einige andere Gestirne des Himmels (Sobre el color de la luz en estrellas binarias y otros astros). Auscultacin Doppler. Estetoscopio de gran utilidad clnica en enfermedades vasculares perifricas y en la auscultacin fetal. Ecocardiograma Doppler-color. Estudio no invasivo de altsimo rendimiento diagnstico. Requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografa de rutina en pacientes con hipertensin sin sntomas o evidencia clnica de dao orgnico cardaco. Enfermedad de Buerger Llamada tambin tromboangetis obliterante, la enfermedad de Buerger es una vasculitis de pequeos vasos descrita por primera vez por Leo Buerger en 1908. Es ms frecuente en varones que en mujeres y de causa desconocida, en el que el papel del tabaquismo juega un papel primordial, hasta el punto de que el abandono del tabaco mitiga o incluso detiene de una forma radical la evolucin de la enfermedad. Es ms frecuente en poblaciones mediterrneas y asiticas y su relacin con haplotipos y posible componente gentico es discutido. Enfermedad de Raynaud Definicin: se conoce como fenmeno de Raynaud a la aparicin de episodios vasoespticos isqumicos de las extremidades caracterizados por cambios de la coloracin cutnea distal como cianosis o palidez seguidas de rubor. Se denomina enfermedad de Raynaud la existencia del fenmeno de Raynaud sin una enfermedad asociada que lo explique, mientras que el sndrome de Raynaud es la situacin en la que el fenmeno de Raynaud se asocia a una patologa que lo desencadena Las crisis se inician en la punta de los dedos. La palidez, de unos minutos de duracin, va acompaada de pinchazos, parestesias y fro. Seguidamente se inicia la fase de cianosis y fro que generalmente no desaparece espontneamente. Sigue la fase de hiperemia reactiva con aparicin de rubicundez. Posteriormente, el color del miembro vuelve a la normalidad. Las manifestaciones son bien delimitadas y confinadas a los dedos de manos y pies, aunque puede afectarse la nariz y orejas. La palidez tiene lugar durante la fase isqumica de fenmeno y se debe a un vasoespasmo digital. Durante la isquemia, las arteriolas, vnulas y capilares se dilatan. La cianosis es secundaria a la presencia de sangre sin oxigenar en estos vasos. Las causas precisas del fenmenos de Raynaud no son conocidas. El vasoespasmo que se produce puede ser una respuesta anormal a estmulos vasoconstrictores que en condiciones normales solo producen una modesta contraccin de los msculos lisos de los vasos y que en la enfermedad de Raynaud puede ocasionar la obliteracin de las arteriolas.

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El diagnstico se basa en los criterios de Allen y Brown (1932): Ataques intermitentes de decoloracin isqumica de las extremidades Ausencia de oclusiones arteriales orgnicas Distribucin bilateral Los cambios trficos, en caso de estar presentes, se limitan a la piel y en ningn caso consisten en gangrena Ausencia de otras condiciones o enfermedades sistmicas que puedan desencadenar el fenmeno de Raynaud Duracin de mas de dos aos. Flebitis La flebitis es la inflamacin de la pared de una vena, superficial o profunda. Algunos de los sntomas de la flebtis son que la zona se encuentre roja, caliente y con dolor. Se puede encontrar en 2 tipos: Flebotrombosis: se caracteriza por un cogulo poco adherente. Se encuentra flotando por la vena y no obstruye completamente el flujo sanguneo. Hay un riesgo alto de que se produzca un embolia. Tromboflebitis: se caracteriza por un cogulo que est adherido completamente a la pared de una vena obstruida e inflamada. No hay mucho riesgo de embolia, pero puede dejar importantes secuelas (sndrome posflebtico). Linfedema Un linfedema es un edema provocado por obstruccin linftica o por penuria o ausencia de vasos linfticos. Al examen fsico se distingue del edema por insuficiencia venosa en que ste, al presionar sobre l, deja una huella llamada fvea. El edema linftico de larga evolucin se fibrosa y por ello al dejar de presionarlo no queda ninguna marca. Variz o vrices Las varices o vrices (singular variz) son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazn. Las ms habituales son las de los miembros inferiores.

Nefrolitiasis Historia natural; factores de riesgo

La nefrolitiasis es la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en vas urinarias.

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Es un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y final es la formacin de clculos en las vas urinarias, con consecuencias determinadas por la obstruccin. El padecimiento tiene una frecuencia mayor entre los 15 y 45 aos, de 10% en varones y 5% en mujeres; esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, convierte al padecimiento en un problema de salud publica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos del primer episodio. En las ltimas 2 dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de la etiopatogena del padecimiento y su tratamiento mdico y quirrgico, en esto ultimo resalta el advenimiento de la litotricia extracorprea en 1984. En cuanto a la etiopatogenia hay consenso en 3 teoras que explican la mayor parte de los problemas, todos pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del Ph y la temperatura; la sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta lograr dimensiones clnicamente significativas; en este proceso complejo participan los solutos calcio, oxalato, cido ctrico y cistina y diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato. La matriz orgnica del calculo que significa entre el 2 al 10% del peso, constituye un nido de agregacin de cristales, aunque su papel definitivo no esta bien determinado. Algunas caractersticas epidemiolgicas se han identificado en pacientes con urolitiasis entre ellos la gentica que explica la mayor frecuencia entre familiares de primer grado, con un 60% de pacientes con antecedentes positivo. La frecuencia es menor en individuos de raza negra y en aborgenes americanos. La gentica es ms clara en pacientes con litiasis secundaria a enfermedades congnitas como la cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan. Otros factores intrnsecos explicaran su mayor frecuencia en varones, doblando en casustica a las mujeres, particularmente entre los 15 y 46 aos de edad. Entre los factores ambientales asociados a la nefrolitiasis estn el clima y la dieta, es mayor la incidencia en zonas con climas mediterrneo o desrtico, la incidencia disminuye en rea tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis. El anlisis rutinario de la composicin qumica de la litiasis puede ser clave en la teraputica de prevencin: 3/4 de las litiasis son de oxalato de calcio, de ellas el 35% son de oxalato de calcio puro y el 40% de oxalato de calcio con hidroxoyapatitia o carbonato y apatitia, el 1% son de oxalato de calcio y cido rico El padecimiento es recurrente y por ello es comn que se este frente a un nuevo episodio doloroso de una enfermedad que tiene aos de evolucin y mltiples eventos similares.

Manifestaciones
La obstruccin calculosa de la pelvicilla renal, urter o vejiga ocasiona dolor intenso, agudo, de inicio sbito localizado de acuerdo al sitio obstruido. El dolor que se origina en la pelvis renal se localiza en la parte superior del abdomen y en el flanco correspondiente, el dolor de urter, dependiendo de la altura de la

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obstruccin, se localiza en abdomen superior, medio, inferior, pelvis, testculos e incluso perineo; el dolor de la vejiga se refiere a la pelvis o la regin suprapbica. El clico nefrtico es de inicio sbito, se localiza en los sitios ya mencionados y en todos los casos es muy til el antecedente personal o familiar del padecimiento, as como el sntoma asociado de hematuria macroscpica o microscpica, que es mandatario.

Semiologa de los sntomas

El dolor es de inicio abrupto y muy intenso, se acompaa de intranquilidad y agitacin, distensin abdominal y vmitos y nuseas. La magnitud del clculo no se asocia necesariamente a la intensidad del dolor, sin embargo el sitio obstruido se identifica porque el dolor se refiere a los dermatomas y races nerviosas correspondientes. Es as como los clculos renales localizados en pelvicilla y en el urter alto producen dolor en la fosa lumbar correspondiente, por debajo de la dcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral; el dolor se puede irradiar al flanco y cuadrante de abdomen superior del mismo lado. Los clculos en el urter medio y bajo, producen dolor irradiado hacia el hipogastrio y rea inguinoescrotal o al labio mayor correspondiente. Durante el dolor el enfermo se agita, no encuentra sitio ni posicin adecuados, se moviliza constantemente, se acuesta, sienta, levanta y se desespera en inquietud alarmante. La duracin del dolor vara desde unos cuantos minutos, horas o hasta das, en trminos generales depende de la emigracin, descenso y expulsin del clculo. La molestia se atena con analgsicos o antiespasmdicos, a veces no desaparece y solo disminuye de intensidad persistiendo como molestia subaguda en la regin lumbar o en todo el abdomen. El dolor puede irradiarse en hemicinturn al hipocondrio correspondiente, a la ingle o genitales externos, no se alivia con ninguna postura y se intensifica con los movimientos bruscos. El clculo en el tercio inferior de urter, en el urter intravesical o en la vejiga, que son rganos que comparten la misma inervacin, produce dolor que se acompaa de manifestaciones vesicales como poliaquiria, disuria y/o hematuria que puede ser macroscpica o microscpica. Los exmenes radiolgicos son de gran utilidad, en particular la tomografa computarizada que ha reemplazado a la urografa excretora intravenosa como examen inicial de evaluacin, es la prueba ms til para definir el grado y extensin de la obstruccin urinaria, tambin para identificar litiasis radiolcidas, como las de cido rico. La ecografa es de gran utilidad para valorar la hidronefrosis o hidrourter, pero puede no identificar la litiasis cuando es muy pequea, tampoco delinea con exactitud el sitio de obstruccin.

289 Fractura intertrocantrica de cadera Generalidades

El 90% de las fracturas intertrocantricas acontece en personas de la tercera edad y son consecuencia de una simple cada del enfermo desde su propia altura. En los Estados Unidos de Norteamrica, la incidencia en mujeres es de 63 por cada 100 mil habitantes, en varones, de 34 por cada 100, 000. La fractura intertrocantrea es ms frecuente que la fractura del cuello del fmur. Son factores de riesgo, la edad avanzada, la coexistencia de otros padecimientos, el sedentarismo y, por supuesto, la osteoporosis. Otros factores de riesgo son disminucin de la agudeza visual, de la capacidad muscular, de la masa muscular y de grasa alrededor de la cadera, tambin hipotensin ortosttica, disminucin de los reflejos profundos, enfermedades vasculares y la coexistencia de otros padecimientos musculoesquelticos. El mecanismo de la fractura casi siempre es el mismo: la persona cae desde su propia altura sobre una parte corporal cercana a la cadera, como cara externa y superior del muslo, regin gltea o directamente sobre el trocnter mayor. En resumen, los siguientes factores suelen estn presentes en el mecanismo de la lesin: Al caer el individuo de su propia altura el cuerpo se apoya en el suelo en una regin cercana a la cadera. Los reflejos naturales protectores son inadecuados para impedir la cada o reducir la intensidad del impacto. Los factores que pudieran absorber la energa del impacto, como masa muscular y grasa alrededor de la cadera, estn disminuidos y por ello son inadecuados. La densidad del hueso est disminuida o es insuficiente para impedir el impacto (osteoporosis).

Caso clnico
Paciente femenina de 83 aos de edad, diabtica desde hace 20 aos, con osteoporosis generalizada y disminucin de la agudeza visual por cataratas bilateral, su estilo de vida es sedentaria y su dieta es hipocalrica e hipoproteica; todo lo anterior la expone a debilidad muscular y fragilidad sea y la hacen propensa a fracturas an en caso de traumatismos leves. Consulta por dolor en cadera derecha de1 hora de duracin despus de caer de su propia altura, sobre su cadera derecha presentando dolor en regin inguinal derecha, intenso, constante, exacerbado con los movimientos activos de la cadera afectada, acompaado de limitacin de movimientos e incapacidad para ponerse de pie y para caminar. En la exploracin fsica se observa fciles de dolor, acortamiento de la extremidad inferior derecha con deformidad en rotacin externa y limitacin de los movimientos activos y pasivos de la articulacin.

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Los exmenes de laboratorio reportaron relevante lo siguiente: Hb 9.7 y glucosa en sangre 250 mg/dL. Las radiografas AP de pelvis. muestran fractura intertrocantrica de cadera derecha tipo II inestable, desplazada. Se realiza valoracin preoperatorio; se transfunden dos unidades de sangre en paquete globular y dos das despus es intervenida quirrgicamente, efectuando reduccin cruenta y fijacin interna del foco de la fractura intertrocantrica mediante placa de Richards de 135 de 4 orificios, obteniendo reduccin y fijacin adecuada, se sutura la herida quirrgica y es trasladada a la sala de recuperacin posquirrgica, sin complicaciones postoperatorias, actualmente se encuentra cursando su segundo da postoperatorio, con dolor leve en sitio de herida quirrgica, afebril, sin signos de inflamacin, con escasa secrecin serohemtica.

Glosario
Fractura conminuta Aquella en el que el hueso o parte de l, se fragmenta en varios trozos pequeos. Fractura subcapital La que se produce en un hueso inmediatamente por debajo de su cabeza; especialmente una fractura intracapsular del cuello del fmur en la unin de su cabeza con el cuello. Fractura expuesta Fractura abierta en la que a travs de la abertura de las partes blandas se exterioriza el hueso.

Comparacin de fracturas intracapsulares y

Clasificacin Extracapsulares No unin No Necrosis avascular No

extracapsulares
Tratamiento Reduccin y Osteosntesis

Pronstico Generalmente bueno con el tratamiento

Localizacin Intertrocantricas subtrocantricas Intracapitales Subcapitales Transcervicales Basicervicales

Intracapsulares

Si (contacto con liquido sinovial el cual hace lsis

Si (lesin de vasos ascendentes)

Reduccin y Osteosntesis en primeras horas. Prtesis total

Depende del grado de desplazamiento y del compromiso vascular

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Glosario de trminos en espaol Sntomas generales

Fiebre Fever F.(Patol.) Fenmeno patolgico que se manifiesta por elevacin de la temperatura normal del cuerpo y mayor frecuencia del pulso y la respiracin. febre(m) lat. fiebre Astenia [asthenia] F.(Patol.) Falta o decaimiento considerable de fuerzas. a(n)- -/- gr. no + -sthn(eia) - gr. vigor, fuerza Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. asthneia con el significado actual desde el s. VI, muy frecuente en Galeno, s. II d.C., reintroducida en 1790 asthnie en fr. Miastenia [myasthenia] F.(Patol.) Astenia muscular. La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (voluntarios) del cuerpo. my(o)- -/- gr. ratn, msculo + {a(n)- -/- gr. no + -sthn(eia) - gr. vigor, fuerza Hipertermia [hyperthermia, hyperthermy] F.(Patol.) Aumento patolgico de la temperatura del cuerpo. Hypr gr. en exceso, ms que + therm(o) gr. caliente gr. cient. temperatura + - gr.

292 Leng. base: gr. Neol. s. XIX. En fr. hyperthermie en 1877; a partir del adj. propio de mdicos antiguos hyprtermos caliente en exceso. Fatiga. (De fatigar). F Agitacin duradera, cansancio, trabajo intenso y prolongado. Sensacin de cansancio o perder fuerza, de ordinario en relacin con el esfuerzo fsico. Fatiga crnica: Es una afeccin de cansancio o agotamiento fuerte y prolongado (fatiga), que no se alivia con el descanso y no est causado en forma directa por otras enfermedades (probablemente sea a causa de virosis crnic). Para diagnosticar este sndrome, el grado de cansancio debe ser lo suficientemente fuerte como para disminuir en un 50% la capacidad de la persona para participar en las actividades diarias. Mialgia [myalgia] F.(Patol.) Dolor muscular, miodinia. my(o)- -/- gr. ratn, msculo + -alg - gr. dolor Fibromialgia [fibromyalgia] F.(Patol.) Dolor provocado por patologas que afectan a las fibras musculares. La fibromialgia se refiere a un grupo de trastornos comunes reumticos no articulares, caracterizados por dolor y rigidez de intensidad variable de los msculos, tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango de otros sntomas. Lo padece entre el 3% y el 6% de la poblacin mundial y es visto ms comnmente en individuos de entre 20 y 50 aos. fibr(am) lat. fibra + -o- gr. + my(o)- -/- gr. ratn, msculo + -alg - gr. dolor

293 Lumbalgia [lumbago] F.(Patol.) Lumbago, mialgia lumbar. La lumbalgia o lumbago es un sndrome msculo esqueltico caracterizado por dolor focalizado en la espalda baja (zona lumbar). Se produce por la distensin de los msculos lumbares. Se origina por distintas causas y formas, siendo las ms comunes el estrs, el sobre-esfuerzo fsico y las malas posturas al caminar o sentarse. Diaforesis [diaphoresis] F.(Fisiol.) Sudoracin profusa por causas fisiolgicas como ejercicio, respuesta emocional, temperatura ambiental, o por causas patolgicas. di gr. a travs de + -phor(o)- - gr. que lleva + -- gr. + -si(s)/-s(o)- gr. Leng. base: gr. Antigua. En gr. diaphrsis es evaporacin, sudoracin en Sorano (s. I-II d.C.), pas a lat. tardo diaphorsis, a lat. y castellano mediev., sin embargo en otras lenguas modernas su introduccin es mucho ms tarda. Adinamia [adynamia] F.(Patol.) Extremada debilidad muscular que impide los movimientos del enfermo. La adinamia es la ausencia de movimiento o reaccin, lo que puede llevar a un estado de postracin. Las causas pueden ser fsicas o psicolgicas. El trmino proviene del griego, con el prefijo a que denota negacin y dynamis que significa fuerza. Se manifiesta por falta de fuerza, debilidad, ausencia de iniciativa fsica y emocional como consecuencia de un estado patolgico.

294

Oftalmologa
Lagrimeo Accin de lagrimear. Flujo independiente de toda emocin del nimo, por no poder pasar las lgrimas desde el lagrimal a las fosas nasales, o ser su secrecin muy abundante por irritacin del ojo. Epfora. (Del gr. , aflujo). F.Med. Lagrimeo copioso y persistente que aparece en algunas enfermedades de los ojos. Hipermetropa [hypermetropia, hypermetropy] F.(Oftalmol.) Defecto de la visin consistente en percibir confusamente los objetos prximos por formarse la imagen ms all de la retina. hypr gr. en exceso, ms que + metr(o)- gr. medida + -p - gr. vista Leng. base: gr. Neol. s. XIX. En fr. hypermtropie en 1866. Miopa [myopia] F.(Oftalmol.) Defecto de la visin consistente en que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a cierta distancia del ojo forman foco en un punto anterior a la retina. my- gr. guiar, cerrar el ojo + -p - gr. vista Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. myp o mypsis en mdicos del s. IV d.C. como Oribasio o Ps. Galeno con significado anlogo; etimol. se explica porque los miopes para ver mejor cierran un poco el ojo.

295 Astigmatismo [astigmatism] M. (Oftalmol.) Defecto de visin debido a curvatura irregular de superficies de refraccin del ojo. El astigmatismo (del griego a sin, stigma punto) es un estado ocular que generalmente proviene de un problema en la curvatura de la crnea, lo que impide el enfoque claro de los objetos que se encuentran cercanos o lejanos. La crnea, que es redonda, sufre un achatamiento en sus polos, lo cual produce distintos radios de curvatura en el eje del ojo, por ende cuando la luz llega al ojo, especficamente en la crnea, la imagen que se obtiene es poco ntida y distorsionada. A(n)- -/- gr. no + stigm(at)- gr. punto + -ismos gr. proceso patolgico Presbicia. F.Med. Defecto de la visin consistente en que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a cierta distancia del ojo forman foco en un punto posterior a la retina. La presbicia, tambin denominada vista cansada, es un defecto o imperfeccin de la vista que consiste en la disminucin de la capacidad de acomodacin del ojo, por lo cual los objetos situados cerca de l se ven con dificultad, conservndose bien la visin lejana. La causa puede ser congnita por alteracin de los msculos de la acomodacin. Con el paso de los aos, en general despus de los cuarenta aos, se reduce la capacidad de adaptacin del cristalino (pierde flexibilidad) y aumenta la distancia del ojo a la que se encuentra el punto prximo. Este defecto se corrige con lentes convergentes.

296 Catarata [cataract] F.(Oftalmol.) Opacidad del cristalino del ojo que impide el paso de los rayos luminosos y conduce a la ceguera. kata-rrk-ts gr. trampilla, verja, celosa . Existen fundamentalmente dos tipos: catarata congnita: producida por la existencia de una lesin hereditaria o una agresin sobre el embrin durante su desarrollo (p.e rubola) catarata adquirida: es el tipo ms frecuente y es la principal causa de prdida de visin entre los mayores de 55 aos, est causada por la acumulacin de clulas muertas en el cristalino, existen varias modalidades: senil Traumtica Diabtica Por radiacin Amaurosis [amaurosis] F.(Oftalmol.) Privacin total de la vista, ocasionada por lesin en la retina, en el nervio ptico o en el encfalo, sin ms seal exterior en los ojos que una inmovilidad constante del iris. amaur- gr. que no brilla + --sis gr. proceso patolgico . La amaurosis fugax denomina un fenmeno de prdida visual transitoria mono o binocular. En un sentido ms especfico se reserva el trmino a la prdida de visin monoocular transitoria (generalmente de menos de 10 minutos de duracin) producida por una alteracin de la circulacin retiniana en la mayoria de los casos por microembolos procedentes de la arteria cartida o del corazn.

297 Diplopia [diplopia] F.(Oftalmol.) Visin doble de los objetos. di- - [] gr. dos + -plo- gr. multiplicado por + -p - gr. vista La diplopa es el trmino que se aplica a la visin doble, la percepcin de dos imgenes de un nico objeto. La imagen puede ser horizontal, vertical o diagonal. Cuando desaparece al cerrar un ojo, tiene por lo general dos causas, por parlisis de los msculos oculomotores, con la consiguiente desalineacin de los ojos, formndose la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo o en caso de estrabismo. Si al cerrar un ojo no desaparece la doble imagen, esta es causada generalmente por defecto de correlacin entre las lentes del ojo. Si al mirar con un ojo con visin doble, usando un filtro polarizado, se encuentra al girar el filtro que desaparece la doble imgen, esta se forma por birrefringencia en el cristalino Escotoma [scotoma] Skoto- gr. oscuridad + -ma gr. Un escotoma es una zona de ceguera parcial, temporal o permanente. Es debida a una lesin de la retina, del nervio ptico o por una alteracin vascular presente, por ejemplo, durante ataques de migraa. Conjuntiva [conjunctiva] F.(Anat.) Membrana mucosa muy fina que tapiza interiormente los prpados de los vertebrados y se extiende a la parte anterior del globo del ojo, reducindose al pasar sobre la crnea a una tenue capa epitelial. con-iunc-t-u(a) lat. membrana conjuntiva Leng. base: lat. Medieval. En lat. es membrna conjunctva y est atestiguado en lat. y castellano mediev.

298 Conjuntivitis [conjunctivitis] F.(Patol.) Inflamacin de la conjuntiva. La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva, membrana mucosa que recubre el interior de los prpados de los vertebrados y que se extiende a la parte anterior del globo ocular. Son manifestaciones comunes (enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo) y otras dependendientes de su causa (legaas matutinas en las infecciosas, adenomegalia en las vricas y prurito en las alrgicas, entre otras. Tracoma [trachoma] M. (Oftalmol.) Conjuntivitis granulosa y contagiosa, que llega a causar la ceguera. El tracoma es una enfermedad oftalmolgica crnica provocada por la bacteria Chlamydia trachomatis. Entre sus sntomas destacan enrojecimiento y conegestin conjuntivals, secreciones, fotofobia, lagrimeo excesivo y, en ltima instancia, la ceguera irreversible. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en la actualidad hay unos seis millones de personas invidentes como resultado de esta enfermedad, lo que la convierte en una de las tres causas principales de la ceguera. Clamidias [Chlamydia] F.pl. (Microbiol.) Gnero de bacterias intracelulares semejantes a virus, Gram negativas, que provocan varias enfermedades del ojo, entre ellas el tracoma y enfermedades de transmisin sexual. Xeroftalmia [xerophthalmia] r(o)- gr. seco + ophthalm(o)- gr. ojo + - gr.

299 La xeroftalmia es una enfermedad de los ojos caracterizada por la sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la crnea. El trmino xeroftalmia procede del griego xers(seco) + ophthalms (ojo) + ia. La xeroftalmia se debe a una disminucin de la funcin de las glndulas lagrimales, con menor produccin de lgrimas. Con el tiempo se produce un engrosamiento de la crnea y una disminucin de la agudeza visual. Otros sntomas de la xeroftalmia son el escozor o quemazn de ojos, sensacin de cuerpo extrao, picor o prurito, legaas y enrojecimiento conjuntival. Para diagnosticar la ausencia de lacrimacin, se realiza la prueba de Schirmer, que consiste en colocar una tira de papel secante colgando del prpado inferior y observar cunta longitud del papel se empapa de lgrimas Pterigoides [pterygoid] 1. Adj. (Anat.) Que tiene forma de ala. 2. M. (Anat.) Apfisis con forma de ala del hueso esfenoides. 3. M. (Anat.) Hueso del crneo que forma parte del paladar. Pteryg(o)- -/- gr. ala, ave + -eid(s) -/- gr. que tiene el aspecto de Leng. base: gr. Antigua reintroducida con cambio de significado. En gr. pterigoeids () es que tiene forma de ala; reintroducida en anatoma en fr. ptrygode en 1690.

300 Chalazin [chalazion] M. (Oftalmol.) Tumor del prpado producido por la inflamacin. El chalazin se desarrolla dentro de las glndulas de Meibomio, al bloquearse el conducto, las cuales son glndulas sebceas que producen aceites para la formacin de la pelcula superficial de las lgrimas que lubrican los ojos. El prpado tiene aproximadamente 100 de estas glndulas, localizadas cerca a las pestaas. Glaucoma [glaucoma] Glauk- gr. verde azulado + --ma gr. tumor m. (Oftalmol.) Enfermedad del ojo, as denominada por el color verdoso que toma la pupila, caracterizada por el aumento de la presin intraocular, dureza del globo del ojo, atrofia de la papila ptica y ceguera. El glaucoma es un trastorno en el cual aumenta la presin dentro del globo ocular, daando el nervio ptico y causando prdida de visin. El tipo ms comn es el glaucoma de ngulo abierto. Normalmente no da sntomas y por eso se ha conocido como el ladrn de la vista. Probablemente sea causado por la obstruccin del humor acuoso por parte del ojo. El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar del ojo y luego fluye por las pupilas hasta la cmara interna. Luego, la red trabecular drena el lquido al canal de Schlemm y finalmente al sistema venoso. Todos los ojos tienen una determinada presin intraocular que est causada por la resistencia del flujo acuoso en los canales trabeculum y Schlemm. Si la presin intraocular es demasiado alta (ms de >21.5mm Hg), la presin ejercida en las paredes del ojo resulta en una compresin de las estructuras oculares.

301 El glaucoma de ngulo cerrado agudo se caracteriza por una subida aguda de la presin intraocular. Esto ocurre en un ojo susceptible cuando la pupila se dilata y frena el fluido que pasa a travs de ella, resultando en un bloqueo de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. El glaucoma de ngulo cerrado agudo puede causar malestar, disminucin del campo visual (visin borrosa) y puede desembocar en una prdida de visin irreversible en un corto espacio de tiempo. Esta es una situacin ocular que requiere un tratamiento urgente e inmediato. Muchas personas con glaucoma sufren halos alrededor de luces brillantes y prdida de nitidez caractersticos de esta enfermedad. Otorrinolaringologa Hipoacusia [hypoacusia] F.(Patol.) Prdida parcial de la capacidad auditiva. hyp gr. cient. bajo nivel de (sign. 1 debajo de) + akou- gr. or + -s gr. vrtigo [vertigo] Uertgo lat. giro, vrtigo El vrtigo es una alucinacin en la percepcin del movimiento. El paciente siente que las cosas dan vueltas alrededor suyo o que es l quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carcter rotatorio y se puede acompaar de manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin). Puede ser central o perifrico. Otorrea [otorrhoea, otorrhea] t(o)- / gr. odo, oreja + rho gr. flujo F.(Patol.) Flujo mucoso o purulento procedente del conducto auditivo externo, y tambin de la caja del tmpano cuando, a consecuencia de enfermedad, se ha perforado la membrana timpnica.

302 Otorragia [otorrhagia] F.(Patol.) Flujo de sangre por el odo. t(o)- / gr. odo, oreja + -rrag() - gr. flujo violento. Otalgia [otalgia] F.(Patol.) Dolor de odos. t(o)- / gr. odo, oreja + -alg - gr. dolor Acfeno [tinnitus] Akou- gr. or + phain- gr. mostrarse + -o esp. El tinnitus o acfenos es un fenmeno perceptivo que consiste en percibir golpeos o silbidos en el odo, que no proceden de ninguna fuente externa. Puede ser provocado por gran nmero de causas. El ruido se supone que se produce por el aumento de la actividad de las reas cerebrales que intervienen en la audicin, y aparece asociado a los trastornos del aparato auditivo. No se limita a un campanilleo, puede percibirse en forma de pitido, zumbido grave o agudo, ronroneo, siseo, estruendo o cantar de grillos, entre otros sonidos. La forma ms habitual tiene su origen en lesiones del odo interno, la cclea, por exposicin a ruidos muy intensos. Otras causas pueden ser las infecciones y las lesiones, as como el uso de algunos medicamentos. Anosmia [anosmia] A(n)- -/- gr. no + od(s)- - [, ] gr. olor + -sm(o)- gr. + - gr. F.(Patol.) Prdida completa o parcial del olfato.

303 hiposmia [hyposmia] hyp gr. cient. bajo nivel de (sign. 1 debajo de) + od(s)- - [, ] gr. olor + -sm(o)- gr. + - gr. F.(Patol.) Capacidad olfativa reducida. Parosmia [parosmia] Percepcin de olores imaginarios. Cuando son desagradables se denomina cacosmia. Puede ser debida a trastornos psicolgicos, epilepsia, uso de cietos antibiticos, traumatismos craneoenceflicos con lesin del lbulo temporal o frontal y tras gripes o catarros nasales. Rinorrea [rhinorrhoea, rhinorrhea] rhn(o)- -/- gr. nariz + rho gr. flujo F.(Patol.) Excrecin excesiva de moco por la nariz. Cacosmia [cacosmia] Perversin del sentido del olfato, que hace agradables los olores repugnantes o ftidos. Epistaxis [epistaxis] ep() gr. sobre + stag- gr. gotear + -si(s)/s(o)- gr. F.(Patol.) Hemorragia nasal. Puede ser producida por traumatismos, irritacin local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, por rascados de la mucosa nasal, infeccin crnica, hipertensin, leucemia, defectos de la coagulacin, entre otras. Boca, faringe y laringe Glositis [glossitis] glss(a) gr. lengua + -tis gr. enfermedad, inflamacin F.(Patol.) Inflamacin de la lengua.

304 La glositis es la inflamacin aguda o crnica de la lengua. Comnmente se caracteriza por edema, ardor, cambio de color o, segn el caso, descamacin de la lengua. Puede ser causada por varios factores tales como: infecciones, heridas, alergias, quemaduras, alcoholismo, tabaquismo, etc. En los casos severos puede generar atrofia. Una forma particular es la glositis atrfica de Hunter, propia de la anemia perniciosa, caracterizada por el alisamiento, abrillantamiento, reblandecimiento y enrojecimiento lingual. Sinusitis [sinusitis] Sinus lat. seno + -tis gr. enfermedad, inflamacin F.(Patol.) Inflamacin de los senos del crneo. Se denomina sinusitis a la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. Generalmente obedece a infeccin por agentes bacterianos, virales u hongos. Hay una forma aguda y una forma crnica. La forma aguda dura menos de tres semanas y la forma crnica ms de tres meses. Tambin se suele describir una forma subaguda intermedia que dura de tres semanas a tres meses. Se caracteriza por dolor e inflamacin en la zona del seno inflamado, en ocasiones flujo trasnasal, pudiendo o no aparecer hipeetermia o fiebre. Septicemia [septicaemia, septicemia] Sp- gr. pudrir + -t-ik-os/- gr. } + -haim - gr. sangre. La septicemia, tambin conocida como bacteriemia, trmino mdico que se utiliza para diagnosticar una infeccin generalizada por la presencia de bacterias en la sangre.

305 Amigdalitis [amygdalitis] Amygdl() gr. almendra, gr. cient. amgdala + -tis gr. enfermedad, inflamacin F.(Patol.) Inflamacin de las amgdalas. F.(Patol.) Fetidez del aliento. Sialorrea [sialorrhoea, sialorrhea] F.(Patol.) Flujo exagerado de saliva. Ptialismo Ptyal(o)- gr. saliva + rho gr. flujo ptialismo (del gr. ptyalisms) m. Med. Secrecin anormal de saliva.

Gastrointestinal Anorexia [anorexia] A(n)- -/- gr. no + oreg- gr. apetecer + -s gr. 1. F.(Patol.) Falta anormal de ganas de comer. 2. F.(Patol.) Anorexia nerviosa: Trastorno de la conducta alimentaria que afecta fundamentalmente a mujeres adolescentes; consiste en una prdida deliberada de peso acompaada de un temor irracional a engordar y de una distorsin de la imagen corporal de manera que el paciente se cree gordo aunque est esqueltico. Hiporexia [hyporexia] Hyp gr. cient. bajo nivel de (sign. 1 debajo de) + oreg- gr. apetecer + -s gr. F.(Patol.) Prdida parcial del apetito.

306 Nusea [nausea] Nas gr. nave + - gr. F.(Patol.) Gana de vomitar. Repugnancia o aversin que causa algo. Leng. base: lat. del gr. Antigua. En gr. nauta significa mareo (malestar producido por los movimientos del barco al navegar), nusea; pas a lat. nausea en s. I a.C. con valores semejantes a los actuales; despus a lat. medieval y castellano medieval. Disfagia [dysphagia] Dys- - gr. dificultad + phag(o)- gr. comer + - gr. F.(Patol.) Dificultad o imposibilidad de tragar. Odinofagia [odynphagia] Odyn- gr. dolor + -o- gr. + phag(o)- gr. comer + - gr. F.(Patol.) Sensacin dolorosa al tragar alimento. Pirosis [pyrosis] Pyr(o)- gr. fuego, fiebre violenta + --sis gr. proceso patolgico F (Patol.) Sensacin como de quemadura, que sube desde el estmago hasta la faringe, acompaada de flatos y excrecin de saliva clara. Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. prsis es quemadura, pero en mdicos desde Dioscrides, s. I d.C., tiene el mismo valor que el actual, reintroducida en fr. pyrosis en 1771. Gastritis [gastritis] Gastr(o)- -/- gr. cient. estmago (sign. 1 vientre) + -tis gr. enfermedad, inflamacin

307 F.(Patol.) Inflamacin del estmago. En la gastritis la mucosa gstrica est infllamada. Las causas pueden ser varias, como los malos hbitos alimenticios, abuso de analgsicos (aspirina, piroxicam, indometacina, entre otras.) o infeccin por Helicobacter pylori. Hipo. (Voz imit.). Movimiento convulsivo del diafragma, que produce una respiracin interrumpida y violenta y causa algn ruido. Leng. base: esp. Medieval. Trmino onomatopyico docum. en esp. en 1429. Acolia [acholia] A(n)- -/- gr. no + khol() gr. bilis + - gr. Acolia es debida a la falta de bilirrubina y sus derivados en el intestino provocando la ausencia de color en las heces; a esta falta de color se le conoce como acolia. Es sntoma de algunas patologas, como la obstruccin de vas biliares, hepatitis, acompaando a la ictericia y la coluria. Melena [melaena] Melan(o)- / gr. negro Melena es la evacuacin rectal de material negro y ftido, el resultado de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada y digerida en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Otras veces la melena es producida por degradacin de la sangre por las bacterias del colon. Leng. base: gr. Antigua en dos palabras. En gr. en Hipcrates, s. V a.C., aparece mlaina nosos enfermedad negra que se caracteriza por arrojar

308 heces negras; los mdicos posteriores no vuelven a hablar de ella y usan, por el contrario, la expresin mlana diakhrmata heces negras; el uso moderno del trmino, influido por Hipcrates, a partir de 1803 en fr. mlaena. Diarrea [diarrhoea, diarrhea] Di gr. a travs de + rho gr. flujo. Sntoma que consiste en evacuaciones de heces lquidas y frecuentes. Leng. base: gr. Antigua. En gr. dirroia es expulsin patolgica de lquido desde Hipcrates, s. V a.C., no necesariamente del vientre, pas a lat. del s. I d.C. diarrhoea; en lat. tardo tiene el sentido actual que aparece tambin en castellano mediev. Tenesmo [tenesmus] Ten-/ton- - [] gr. tensar, extender + -e- gr. + -sm(o)- gr. m. (Patol.) Pujo, gana frecuente de evacuar o de orinar con dificultad y con dolores. Leng. base: lat. del gr. Antigua. En gr. teinesms desde Hipcrates, s. V a.C., pas a lat. tnesmus (s. I d.C.), luego a lat., fr. y castellano mediev. Esteatorrea [steatorrhoea, steatorrhea] Steat(o)- -/- gr. tocino, grasa compacta + rho gr. flujo F.(Patol.) Presencia de exceso de grasa en las heces. Regurgitacin. F.Accin y efecto de regurgitar.

309 Coluria [choluria] Khol() gr. bilis + -our - gr. miccin, orina Se llama coluria a la orina oscura. F.(Patol.) Presencia de bilis, concretamente bilirrubina, en la orina. Vmito.Del lat. vomtus. El vmito, tambin llamado emesis, es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del estmago a travs de la boca 1. m. Accin de vomitar. 2. m. Aquello que se vomita. Ictericia [jaundice] Ikter(o)- gr. ictericia (amarillo) + -ik-os/- gr. + - gr. La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas (paladar, conjuntiva). Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 a 2,5 mg/dl. El aumento de la bilirrubina puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o indirecta de la bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones: se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. Leng. base: gr. Antigua. En gr. se usa kteros desde Hipcrates, s. V a.C., para enfermedades que provocan coloracin amarilla. La palabra moderna

310 est formada sobre el adj. ictrico y es mediev. porque aparece en castellano mediev. Hematemesis [haematemesis] Haim(ato)- -/- gr. sangre + eme- gr. vomitar + -si(s)/-s(o)- gr. F.(Patol.) Vmito de sangre. Es la expulsin de sangre por la boca, en forma de vmito, procedente del aparato digestivo. Cualquier lesin del aparato digestivo, desde la boca hasta los intestinos, por ejemplo en la gastritis alcohlica, vrices esofgicas, lcera pptica que erosiona a un vaso sanguneo, entre otros padecimientos. Estreimiento. M. Accin y efecto de estreir o estreirse. El estreimiento es una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal vara entre las personas, desde un par de veces al da hasta tres veces a la semana. Para identificar el problema debe copnsiderarse el hbito defecatorio normal o habitual de lpaciente. Disentera [dysentery] Dys- - gr. dificultad + enter(o)- gr. intestino + - gr. F.(Patol.) Enfermedad infecciosa y especfica que tiene por sntomas caractersticos la diarrea con pujos y alguna mezcla de sangre. Leng. base: gr. Antigua. En gr. dysenter con significado anlogo dsde Hipcrates, s. V a.C., pas a lat. (s. I d.C.) dysenteria, lat. y castellano mediev.

311 Respiratorio y cardiovascular Disfona [dysphonia] Dys- - gr. dificultad + -phn - gr. articulacin vocal F.(Patol.) Trastorno de la fonacin. La disfona o ronquera es un trmino general que describe cambios anormales en la voz ya sea en tonalidad, intensidad o volumen o en la altura. Los cambios en la voz se deben habitualmente a un trastorno relacionado con la cuerdas vocales. Cuando se habla o canta las cuerdas se juntan y a medida que el aire es expulsado por los pulmones, vibran y producen sonido. Mientras ms unidas y pequeas sean, ms rpido vibran. Ello produce una voz ms aguda El engrosamiento o edema de las cuerdas vocales impide que stas se junten convenientemente, lo que produce cambios en la voz. Disnea [dyspnoea] Dys- - gr. dificultad + -pnoi(a) - gr. respiracin F.(Patol.) Dificultad de respirar. La disnea es una sensacin subjetiva y por lo tanto de difcil definicin. Quiz una de las mejores definiciones la ofrezca la American Thoracic Society la disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiracin que engloba sensaciones cualitativas distintas que varan en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales mltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiolgicas comportamientos secundarios. Leng. base: gr. Antigua reintroducida. En gr. dspnoia desde Hipcrates, s. V a.C., luego en lat. dyspnoea (s. I d.C.); reintroducida en s. XVI.

312 Hemoptisis [haemoptysis, hemoptysis] Haim(ato)- -/- gr. sangre + -o- gr. + pty- [] gr. escupir + -si(s)/-s(o)- gr. F (Patol.) Expectoracin de sangre proveniente de la trquea, los bronquios o los pulmones. Esputo [sputum] Sptu(m) lat. salivazo m. (Fisiol.) Moco o flema, mezclado con saliva, que se expectora en patologas pulmonares. Bronquitis [bronchitis] Bronkh- gr. bronquio + -tis gr. enfermedad, inflamacin F.(Patol.) Inflamacin aguda o crnica de la membrana mucosa de los bronquios. Asma [asthma] Asth-m(a) -/- gr. jadeo + -ma gr. F.(Patol.) Enfermedad de los bronquios, caracterizada por accesos ordinariamente nocturnos e infebriles, con respiracin difcil y anhelosa, tos, expectoracin escasa y espumosa, y estertores sibilantes. Neumona [pneumonia, pneumony] Pnem(n) gr. pulmn + - gr. F.(Patol.) Inflamacin del tejido pulmonar. Pulmona. pnem(n) gr. pulmn + - gr. Pleurodinia [pleurodynia] Pleur() gr. costillas, costado + odyn- gr. dolor + - gr. F (Patol.) Dolor en los msculos de las paredes del pecho.

313 ortopnea [orthopnoea, orthopnea] Ortho- gr. recto, derecho + -pnoi(a) - gr. respiracin f.Fvertical. Neurologa Dislalia [dyslalia] Dys- - gr. dificultad + lali gr. charla La dislalia es un trastorno en la articulacin de los fonemas. Se trata de una incapacidad para pronunciar correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas. El lenguaje de un nio disllico muy afectado puede resultar ininteligible. Disartria [dysarthria] Dys- - gr. dificultad + arthr(o)- gr. articulacin + - gr. La disartria es un trastorno del habla cuya etiologa se atribuye a una lesin del sistema nervioso central y perifrico. Se distingue de una afasia motora en que no es un trastorno del lenguaje, sino del habla; es decir, el paciente manifiesta dificultades asociadas con la articulacin de fonemas. Dislexia [dyslexia] Dys- - gr. dificultad + leg- lat. leer (sign. 1 coger) + -s gr. Se llama dislexia al trastorno de la lectura que imposibilita su realizacin correcta. Aunque convencionalmente el trmino se aplique tambin a la dificultad para una correcta escritura, en este caso el trmino mdico apropiado es el de disgrafa. En trmino ms tcnicos, en psicologa y psiquiatra se define la dislexia como una discrepancia entre el potencial de aprendizaje y el nivel de rendimiento de un sujeto, sin que existan problemas

314 sensoriales, fsicos, motores o deficiencias educativas (segn el DSM-IV). Coma [coma] Kma gr. sueo profundo M. (Patol.) Estado patolgico que se caracteriza por la prdida de la conciencia, la sensibilidad y la motricidad. En medicina, el coma es un estado severo de prdida de conciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ictus, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Letargo [lethargy] Lthargo- gr. letargo m. (Neurol.) Sntoma de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o txicas, caracterizado por un estado de somnolencia profunda y prolongada. Nefrologa Nefrologa [nephrology] Nephr(o)- gr. rin + log() - gr. estudio razonar F (Medicina) Especialidad mdica que estudia las enfermedades del rin. Dilisis [dialysis] Di gr. separacin (sign. 1 a travs de) + lsis gr. descomposicin 1. F.(Qumica) Proceso de difusin selectiva a travs

315 de una membrana, que se utiliza para la separacin de molculas de diferente tamao. 2.F (Teraputica) Dilisis renal: dilisis extracorprea que elimina de la sangre el exceso de urea producido por una insuficiencia del rin. Hemodilisis [haemodialysis, hemodialysis] haim(ato)- -/- gr. sangre + -o- gr. + {di gr. separacin (sign. 1 a travs de) + lsis gr. descomposicin F.(Tcn. instrum. y diagns.) Tcnica de depuracin sangunea extrarrenal con circulacin extracorprea. litotricia [lithotrity] Lith(o)- gr. piedra + thryp- gr. hacer pedazos + -s gr. F.(Ciruga) Operacin de pulverizar o desmenuzar, dentro de las vas urinarias, el rin o la vescula biliar, las piedras o clculos que all haya, a fin de que puedan salir por la uretra o las vas biliares segn el caso. Nefritis [nephritis] Nephr(o)- gr. rin + -tis gr. enfermedad, inflamacin F(Patol.) Inflamacin de los riones. Nefrtico, ca [nephritic] Nephr(o)- gr. rin + -tis gr. enfermedad, inflamacin + -ik-os/- gr. 1Adj. (Anat.) Renal, perteneciente o relativo a los riones. 2Adj. (Patol.) Que padece nefritis.

316 Nefrona [nephron] Nephr(o)- gr. rin + -n gr. + -a esp. F.(Histol.) Unidad estructural y funcional bsica del rin, responsable de la purificacin de la sangre; su funcin principal es filtrar la sangre para regular el agua y las sustancias solubles, reabsorbiendo lo que es necesario y excretando del resto como orina; est situada principalmente en la corteza renal. Nefropata [nephropathy] Nephr(o)- gr. rin + ptheia gr. enfermedad F.(Patol.) Estado anormal del rin, especialmente la asociada con otros procesos patolgicos. Nefrosis [nephrosis] Nephr(o)- gr. rin + --sis gr. proceso patolgico F.(Patol.) Enfermedad del rin caracterizada por edema, albuminuria, bajo nivel de albmina en plasma, aumento del colesterol en la sangre. Hidronefrosis [hydronephrosis] Hydr(o)- - gr. agua + nephr(o)- gr. rin + --sis gr. proceso patolgico F.(Patol.) Dilatacin de la pelvis renal por la accin mecnica de la orina retenida. Uemia [uraemia, uremia] Or(o)- gr. orina + -haim - gr. sangre F.(Patol.) Conjunto de sntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, producidos por la acumulacin en la sangre y en los tejidos de venenos derivados del metabolismo orgnico eliminados por el rin cuando el estado es normal.

317 Psiquiatra Psykh() gr. alma, gr. cient. mente + iatr(e) gr. mdicina F.(Psiquiatra/Psicol.) Ciencia mdica que trata de las enfermedades mentales. Esquizofrenia La esquizofrenia (del griego, schizo: divisin o escisin y phrenos: mente) es un diagnstico que describe un grupo de sntomas y signos caracterizados por una mutacin sostenida de varios aspectos particulares del funcionamiento psquico, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social. Psicosis [psychosis] 1F.(Psiquiatra/Psicol.) Nombre general que se aplica a todas las enfermedades mentales. 2.F.(Psiquiatra/Psicol.) Enfermedad mental caracterizada por delirios o alucinaciones, como la esquizofrenia o la paranoia. Neurosis [neurosis] En psicologa clnica, el trmino se usa para referirse a trastornos mentales que distorsionan el pensamiento racional y el funcionamiento a nivel social, familiar y laboral adecuado de las personas.