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Ano 1 - n. 1 - jul./dez.

2008 - ISSN 1984-283X

Edio Especial Temtica sobre

DIREITO SADE
vol. 1

Defensoria Pblica do Estado de So Paulo

Las garantas del derecho fundamental a la salud en Espaa

Ano 1 - n. 1 - jul./dez. 2008 - ISSN 1984-283X

Edio Especial Temtica sobre

DIREITO SADE
vol. 1
Coordenao Tcnica:

Ingo Wolfgang Sarlet

Defensoria Pblica do Estado de So Paulo

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Revista da Defensoria Pblica - Ano I - n. 1 - jan/jun. 2008

Escola de Defensoria Pblica do Estado de So Paulo Rua Boa Vista, 103 - 13 andar CEP 01014-001 - So Paulo - SP Tel. 11-3101-8455 e-mail: escola@dpesp.sp.gov.br

Revista da Defensoria Pblica


Ano 1 - n. 1 - jul./dez. 2008 - ISSN 1984-283X
Diretor da Escola da Defensoria Pblica do Estado: Gustavo Octaviano Diniz Junqueira Coordenao Tcnica: Ingo Wolfgang Sarlet Comisso Editorial: Flvio Amrico Frasseto Kathya Beja Romero Luciana Jordo da Mota Armiliato de Carvalho Luiz Eduardo de Toledo Coelho Maria Ceclia Remoli de Sousa Lopes Ndia Taffarello Soares Raquel Freitas de Souza Tiago Fensterseifer Marcus Vinicius Ribeiro Reviso: Bel Ribeiro Tiragem: 1.600 exemplares Produo Grfica: Pginas & Letras Editora Grfica

A Edepe, em suas revistas, respeita a liberdade intelectual dos autores, publica integralmente os originais que lhe so entregues, sem, com isso, concordar, necessariamente, com as opinies expressas.

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Sumrio

Volume 1 Editorial Gustavo Octaviano Diniz Junqueira ................................................................. Apresentao Cristina Guelfi Gonalves ................................................................................. Nota do Coordenador Cientfico Prof. Dr. Ingo Wolfgang Sarlet .......................................................................... DOUTRINA INTERNACIONAL Las garantas del derecho fundamental a la salud en Espaa Guillermo Escobar ...................................................................................... Direito (proteo) da sade Joo Carlos Loureiro ....................................................................................

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El derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos: las observaciones generales de la ONU Miguel Carbonell ......................................................................................... 75 El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional colombiana Rodolfo Arango ........................................................................................... 91

DOUTRINA NACIONAL O direito a prestaes de sade: complexidades, mnimo existencial e o valor das abordagens coletiva e abstrata Ana Paula de Barcellos .............................................................................. 133 Justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos: desafios e perspectivas Flvia Piovesan ........................................................................................... 161 Reserva do possvel, mnimo existencial e direito sade: algumas aproximaes Ingo Wolfgang Sarlet e Mariana Filchtiner Figueiredo ............................... 179

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Riscos da superlitigao no direito sade: custos sociais e solues cooperativas Leonardo Arquimimo de Carvalho e Luciana Jordo da Motta Armiliato de Carvalho ........................................ 235

Volume 2 Constitucionalidade das pesquisas com clulas tronco embrionrias Oscar Vilhena Vieira e Elosa Machado de Almeida ..................................... 257 O direito sade, o mnimo existencial e a Defensoria Pblica Ricardo Lobo Torres ................................................................................... 265 O direito sade e os determinantes sociais Sandra Regina Martini Vial e Christiano Augusto Seckler de Oliveira ...... 279

ARTIGOS DE DEFENSORES PBLICOS Direito a medicamentos: uma breve abordagem crtica Amanda Pontes de Siqueira ....................................................................... 293 As Defensorias Pblicas e a promoo dos direitos econmicos, sociais e culturais Carlos Weis ................................................................................................. 309 Direito sade, aes coletivas e individuais aspectos processuais Adriana Fagundes Burger e Christine Balbinot ......................................... 331 A Ao Civil Pblica ambiental como instrumento a ser utilizado pela Defensoria Pblica na efetivao do direito sade Eduardo Janurio Newton .......................................................................... 349 Defensoria Pblica e direito sade Joo Carlos Navarro de Almeida Prado .................................................... 363 Acesso Justia no Estado Democrtico de Direito: Acesso justia do idoso, na rea da sade e penal. Justia Restaurativa. A Defensoria Pblica Marcus Vincius Ribeiro .............................................................................. 377 Defensoria Pblica, direito fundamental sade, mnimo existencial, ao civil Pblica e controle judicial de polticas pblicas Tiago Fensterseifer ..................................................................................... 411

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Editorial

sempre repisada a possibilidade de um saber jurdico prprio ou peculiar das Defensorias Pblicas, dadas as suas peculiares tarefas em um pas que no consegue evoluir de era na afirmao dos direitos dos menos favorecidos. So comuns as crticas ao saber jurdico como um todo formalista, burocrtico e esttico, no se presta a solucionar problemas sociais apenas o silencia com respostas travestidas de legitimidade por intrincados procedimentos. H, inclusive, quem defenda que realmente este o seu papel: silenciar conflitos, ainda que mantendo o status quo, como medida de defesa da reproduo de um determinado tipo de sociedade. Partindo de tais premissas, a cincia jurdica uma grande reprodutora de releituras atoladas de citaes de obras antigas e argumentos de autoridade. A operao jurdica uma gigantesca mquina de adequar modelos e preencher formulrios, com a repetio de padres cada vez mais donos do texto. A meditao sobre cada caso concreto substituda por critrios de produtividade prprios das linhas de montagem, e as pessoas so reconhecidas apenas pelo seu papel social. Exigir mais do que isso do Direito seria discurso vazio, etreo, utpico. Resta a controvrsia: ser possvel ao Direito orientar novos comportamentos ao invs da repetio dos antigos, ou impor uma tendncia poltica s aes governamentais e s relaes privadas? A tarefa da Defensoria Pblica, que tem como misso a afirmao da cidadania pela realizao dos direitos dos hipossuficientes, exigindo o reconhecimento da dignidade humana mesmo ao mais marginalizado, parece caminhar neste sentido. Garantindo uma nova eficcia farta legislao que busca promover igualdade social e diminuio da pobreza, realizam-se paralelamente os objetivos da Carta Poltica e de todo o ordenamento jurdico que a ela se submete.

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com esta motivao e crena que buscamos promover as primeiras publicaes da Escola da Defensoria Pblica, sendo que a presente Revista seu primeiro passo. A Revista tem cunho cientfico, mas, pretensiosamente, no quer seguir os moldes tradicionais de reproduo do conhecimento jurdico, e sim ajudar a cumprir as tambm pretensiosas metas da instituio Defensoria Pblica: a implementao dos direitos previstos na Constituio e regulamentados (ou mal regulamentados, ou mail compreendidos) na legislao vigente. este saber jurdico voltado realidade que se quer fomentar, criar e produzir. Um saber que possa, sim, como trata o primeiro mote da Defensoria do Estado de So Paulo, ser um veculo de transformao social. Se este saber aina no tem dono ou padrinho, cumpre-nos adot-lo e foment-lo.

Gustavo Octaviano Diniz Junqueira


Diretor da Escola da Defensoria Pblica do Estado

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Apresentao

Em uma instituio to nova como a Defensoria Pblica de So Paulo, tm sido comuns as inauguraes e os momentos que consideramos histricos. No tenho dvidas de que a edio da primeira Revista da Defensoria Pblica, organizada por nossa Escola, mais um desses marcos que ocuparo grande destaque na histria institucional. Alm da edio n. 1, que por si s j merecia os aplausos, a matria escolhida dever conferir ao trabalho coletivo, sob coordenao tcnica do emitente Professor Dr. Ingo Wolfgang Sarlet, a marca de uma das mais completas obras do pas sobre Direito Sade, especialmente sob o enfoque do acesso justia a ser garantido aos mais pobres, ou seja, aos mais vulnerveis quando o assunto a prestao deste fundamental direito pelo Estado. A garantia dos direitos sociais, e especialmente o direito sade, tem se apresentado como um dos maiores desafios postos Defensoria Pblica no Brasil. Sem prejuzo de milhares de aes judiciais promovidas pela Defensoria Pblica, temos a comemorar, em So Paulo, a parceria firmada com a Secretaria de Estado da Sade, a partir de 2007, com a realizao de atendimentos administrativos em nossa unidade central da Capital, cujos procedimentos culminam com o fornecimento de medicamentos que, anteriormente, exigiam o ajuizamento da competente ao judicial. Acreditamos que esta iniciativa poder se converter em um verdadeiro paradigma de solues extrajudiciais que tenham como escopo a garantia do direito sade. A iniciativa apontada, o acervo das aes judiciais e, fundamentalmente, a presente obra traro grandes contribuies para o debate

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em torno de assunto to caro vida das pessoas, especialmente dos necessitados. Esperamos que esta primeira Revista da Defensoria Pblica consiga atender expectativa de contribuir positivamente para esse debate e para o alcance de solues. Aproveito para agradecer Escola da Defensoria Pblica do Estado, na pessoa de seu Diretor, e a todos os Professores e Defensores Pblicos que tiveram decisiva participao nesta edio histrica. Nosso muito obrigado. A todos, uma tima leitura e bom proveito, em prol dos necessitados.

Cristina Guelfi Gonalves


Defensoria Pblica-Geral do Estado de So Paulo

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Nota do Coordenador Cientfico

Sade e Direito de h muito se encontraram e tal encontro se transformou em relao to indissocivel quanto duradoura e complexa, isto sem falar nas permanentes tenses, que caracterizam tambm esta relao. No mbito da evoluo jurdica brasileira, a despeito da trajetria anterior, um dos principais marcos a ser sempre relembrado foi a insero da sade como bem jurdico fundamental na Constituio Federal de 1988, na condio de direito e dever fundamental, de titularidade universal (isto , na condio de direito de todos e de cada um) e dever do Estado, da sociedade e da prpria pessoa para com os outros e consigo mesma. Se evidente que no se pode atribuir ao fenmeno da constitucionalizao da tutela e promoo da sade, nem todos os mritos, nem todas as culpas, pelos sucessos e fracassos na efetivao de nveis de sade compatveis com as exigncias postas pela comunidade interna e internacional, tambm verdade que a partir da consagrao da sade como direito e dever fundamental, de modo especial pelo fato de serem aplicveis tambm as garantias inerentes a esta condio, ocorreram mudanas significativas em vrios planos, especialmente no que diz respeito ao fato de que cada vez mais se procura levar a srio a sade tambm como direito e dever, o que implica levar a srio a vinculao dos atores estatais e privados naquilo em que lhes compete zelar pela mxima eficcia e efetividade possvel do direito sade. Que a recorrente discusso a respeito dos limites e possibilidades da efetivao do direito sade no apenas se limita ao problema da legitimao do Poder Judicirio e do papel a ser por este exercido, mas abrange tambm todo o conjunto de instituies que atuam, em todas as frentes, na busca de um Pas e de uma populao mais saudvel, deveria ser sempre enfatizado. Com efeito, importa sublinhar aqui, alm da funo desempenhada pelo Ministrio Pblico e pela sociedade civil organizada, a crescente e necessria atuao da Defensoria Pblica que, organizada pelo Estado, mas voltada ao atendimento justamente da classe social mais atingida pela inefetividade dos direitos fun-

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damentais, representa uma mostra clara da correo da corrente afirmao de que um Estado Democrtico de Direito , acima de tudo, um Estado amigo dos direitos fundamentais, de tal sorte que se seguem ocorrendo violaes (por ao ou omisso) de direitos por parte de agentes estatais; o prprio Estado deve estar estruturado e organizado para evitar ou reprimir tais prticas. Com a saudvel previso da possibilidade (embora a discusso a respeito) de a Defensoria Pblica manejar tambm a Ao Civil Pblica, ser possvel, inclusive, superar a atomizao das demandas e zelar por uma tutela do direito sade de modo mais abrangente e equnime, sem prejuzo das aes individuais quando necessrio, visto que o direito sade, ainda que exercido mediante tutela processual coletiva, segue sendo, em primeira linha, direito individual, tendo como titular a pessoa e como objeto o seu bem-estar pessoal. Assim, com muita alegria e com honra que aceitei o convite da Escola da Defensoria Pblica do Estado de So Paulo para coordenar cientificamente este primeiro volume da revista que ora surge para integrar as publicaes de qualidade que temos j entre ns. Os textos reunidos, voltados discusso qualificada de aspectos tericos e problemas prticos de atualidade e relevncia, certamente encontraro a merecida receptividade e cumpriro o seu desgnio de contribuir para a qualificao do debate, que no deve cessar enquanto alguma pessoa no se puder sentir segura quanto efetiva tutela de seu direito sade. Est de parabns a Defensoria Pblica do Estado de So Paulo e esto de parabns todos os que tiverem acesso ao presente volume.

De Porto Alegre para So Paulo, Maro de 2008.

Prof. Dr. Ingo Wolfgang Sarlet

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DOUTRINA INTERNACIONAL

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Las garantas del derecho fundamental a la salud en Espaa

Las garantas del derecho fundamental a la salud en Espaa*


Guillermo Escobar
Professor Titular de Direito Constitucional da Universidade de Alcal de Henares (Espanha)

1. PRESUPUESTOS Un estudio, siquiera breve, de las garantas del derecho fundamental a la salud en Espaa, exige algunas precisiones previas sobre las garantas de los derechos en general y sobre el contenido y lmites del derecho a garantizar. 1.1. Algunas consideraciones sobre las garantas de los derechos fundamentales en general y de los derechos fundamentales sociales en particular. En Espaa apenas se ha teorizado sobre el concepto de garanta de los derechos fundamentales. Los tratados doctrinales y las aproximaciones generales ms conocidos distinguen la cuestin de las garantas del resto de los temas de la Teora general de los derechos fundamentales, pero no profundizan en su concepto ni en su significado (a los que parecen considerar poco problemticos), limitndose a proponer, ms que una clasificacin cientfica de las garantas, una enu-

* Este trabajo, cerrado en marzo de 2008, adelanta y sintetiza parte de los captulos V y IX de la obra colectiva, dirigida por el autor, Derechos sociales y tutela antidiscriminatoria, en curso ahora de elaboracin y que previsiblemente ver la luz a finales de 2008. Abreviaturas: CDESC = Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; CE = Constitucin Espaola de 1978; CEDH = Convenio Europeo de Derechos Humanos; CISNS = Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud; CP = Cdigo Penal; DA = disposicin adicional; DF = disposicin final; LAP = Ley de Autonoma del Paciente; LJCA = Ley de la Jurisdiccin Contencioso-Administrativa; LCC = Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud; LGS = Ley General de Sanidad; LOTC = Ley Orgnica del Tribunal Constitucional; LPL = Ley de Procedimiento Laboral; OG = Observacin General; PIDCP = Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos; PIDESC = Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; RD = Real Decreto; SNS = Sistema Nacional de Salud; STC = Sentencia del Tribunal Constitucional; STEDH = Sentencia del tribunal Europeo de Derechos Humanos; STS = Sentencia del Tribunal Supremo; STSJ = Sentencia del Tribunal Superior de Justicia

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meracin de las tcnicas concretas de proteccin de los derechos en el ordenamiento espaol.1 De entrada, debe sealarse que el concepto de garanta es esencial al concepto de derecho fundamental, no al concepto de derecho humano.2 El derecho fundamental es una categora propia del Derecho constitucional, lo cual implica, al menos, dos garantas: vinculacin del legislador y tutela judicial,3 las cuales normalmente no son predicables (o al menos no son predicables de manera necesaria) de los derechos humanos. Pretender unificar los conceptos de derecho fundamental y de derecho humano en uno solo puede ser una noble aspiracin pero choca demasiado con la realidad y con categoras bien asentadas en la dogmtica jurdica.4 En este trabajo va a hablarse exclusivamente de derechos fundamentales. Me parece importante distinguir entre determinar el contenido de un derecho y garantizar dicho contenido. Lo primero es decidir qu inmunidades, facultades o prestaciones quedan dentro y cules fuera del contenido de cada figura, tarea que es preferentemente jurdica (se trata de interpretar la Constitucin) pero tambin poltica, y que debe ser realizada de modo plural y abierto, dando primaca al legislador y permitiendo la intervencin del Tribunal Constitucional slo de forma excepcional.5 Una vez que ha quedado claro cul es (o cul no es) el contenido

Vid. L. M. DEZ-PICAZO, Sistema de derechos fundamentales, Thomson-Civitas, Madrid, 2003, pp. 69 y ss.; F. J. BASTIDA FREIJEDO y otros, Teora general de los derechos fundamentales en la Constitucin espaola de 1978, Tecnos, Madrid, 2004, pp. 196 y ss.; y S. SNCHEZ GONZLEZ (coord.), Dogmtica y prctica de los derechos fundamentales, Tirant lo Blanch, Valencia, 2006, pp. 71 y ss. Por mi parte, he intentado profundizar algo ms en Introduccin a la teora jurdica de los derechos humanos, Trama, Madrid, 2004, pp. 123 y ss. 2 Vid. G. ESCOBAR ROCA, Introduccin..., cit., esp. pp. 18-19, 27-31 y 123-124. 3 Me estoy refiriendo a derechos exigibles judicialmente desde la propia Constitucin, lo que I. SARLET llama derechos originarios. Vid. A eficcia dos direitos fundamentais, Livraria do Abogado, Porto Alegre, 8. ed., 2007, esp. pp. 371 y ss. y, sobre el derecho a la salud, p. 346, donde con contundencia se afirma que la fundamentalidad de este derecho constituye exigencia irrenunciable de cualquier Estado (social o no) que incluya entre sus valores esenciales la humanidad y la justicia. 4 Este es, me parece, el error fundamental de FERRAJOLI, el jurista que seguramente ms importancia ha otorgado al tema de las garantas. En Derechos y garantas (Trotta, Madrid, 1999) no distingue entre derechos humanos y derechos fundamentales, llegando a afirmar que los derechos reconocidos en los tratados internacionales son derechos fundamentales: si no cuentan con adecuados mecanismos de garanta no quiere decir que no sean derechos fundamentales sino que estamos ante una laguna que debe ser colmada mediante la interpretacin. Esta tesis, que resulta vlida para los derechos de la Constitucin, no lo es, a mi juicio, para los derechos de Derecho internacional. Para ms detalles, vid. mi comentario crtico a la citada obra de FERRAJOLI en Derechos y Libertades, n. 9, 2000, pp. 521 y ss.
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G. ESCOBAR ROCA, Introduccin..., cit., pp. 81-102.

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de un derecho fundamental puede iniciarse el anlisis de la vulneracin. Un derecho fundamental se vulnera cuando un sujeto interviene injustificadamente sobre las inmunidades o facultades que integran su contenido o cuando no cumple, total (omisin absoluta) o parcialmente (omisin relativa), las prestaciones que el derecho requiere. Es entonces cuando entra en juego el mecanismo de las garantas. Si la dogmtica puede caminar con relativa tranquilidad en el estudio de los derechos liberales sin una clarificacin del concepto de garanta, esto no sucede en relacin con los derechos sociales, que aqu sern entendidos como derechos fundamentales de prestacin. 6 A las distinciones anteriores debe aadirse otra, de especial relevancia para comprender el sentido de los derechos sociales. Los derechos liberales se cumplen con la abstencin y la entrada en juego de una intervencin relevante exige ya analizar si se ha vulnerado o no el derecho. Los derechos sociales se cumplen con la accin y esta raramente va a ser cuestionada: slo de forma excepcional van a producirse omisiones absolutas o acciones insuficientes, casos en los cuales (y slo en los cuales) puede plantearse el problema de la vulneracin del derecho. 7 Al ser el cumplimiento y la garanta acciones estatales, algunos autores tienden a confundirlas, lo que constituye un grave error.8 Llamando garanta al cumplimiento del derecho (e incluso, a veces tambin, a la determinacin de su contenido) se diluye la naturaleza propia de los derechos sociales y se pierde de vista la importancia y la necesidad de las acciones del legislativo y del ejecutivo y sus diferencias con la labor jurisdiccional o de otros sujetos no directamente obligados a cumplir los derechos sociales. En Espaa todava la doctrina mayoritaria niega la existencia misma de derechos fundamentales sociales, dada la (pretendida) falta de
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La cuestin de las garantas de los derechos sociales siempre ha sido considerada como problemtica, llegando incluso a constituir el principal leitmotiv de la Teora de los derechos sociales. Resulta significativo que las dos aportaciones ms relevantes realizadas al tema por la Dogmtica constitucional espaola lleven en su mismo ttulo el tema de las garantas: J. L. CASCAJO CASTRO, La tutela constitucional de los derechos sociales, CEC, Madrid, 1988 y G. PISARELLO, Los derechos sociales y sus garantas, Trotta, Madrid, 2007. Una de las obras de referencia sobre la materia, publicada en Espaa pero escrita en Argentina, no es tampoco un anlisis en profundidad de los derechos sociales sino un estudio (y desde luego, un estudio de toda solvencia) de sus garantas, especialmente de las judiciales: V. ABRAMOVICH y C. COURTIS, Los derechos sociales como derechos exigibles, Trotta, Madrid, 2002. Vid.R.ARANGO, El concepto de derechos sociales fundamentales, Legis, Bogot, 2005, pp.174 y ss. Yerra nuevamente FERRAJOLI, al denominar, en la obra citada, garanta primaria al cumplimiento de la obligacin de legislar.

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aplicacin a los mismos de la tcnica del derecho subjetivo.9 En realidad, estamos en presencia de un problema interpretativo, fuertemente condicionado ideolgicamente, pues las normas bien podran dar lugar a una concepcin diferente, que es la que aqu va a mantenerse.10 Se trata de partir de la configuracin de los derechos sociales como derechos fundamentales para, desde ah, interpretar las posibles normas reductoras de su justiciabilidad, y no al revs. La Constitucin espaola (CE) incluye, en su ttulo primero, una clasificacin de derechos que los divide en tres bloques, con distinto grado de proteccin: el mayor corresponde a los artculos 14-29, el intermedio a los artculos 30-38 y el menor a los artculos 39-52. En los bloques mayor e intermedio se reconocen algunos derechos sociales, y singularmente el derecho a la educacin, al que nadie niega la categora de derecho subjetivo. El problema viene con los derechos sociales incluidos en el bloque de proteccin menor, a los cuales la doctrina mayoritaria niega la condicin de derechos subjetivos y por tanto de derechos fundamentales. Dejando fuera el medio ambiente, que dudosamente es un derecho social, en el captulo tercero encontramos tres figuras literalmente calificadas como derechos:
Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud (art. 43.1). Los poderes pblicos promovern y tutelarn el acceso a la cultura, a la que todos tienen derecho (art. 44.1). Todos los espaoles tienen derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada (art. 47).

Estos cuatro preceptos se ubican dentro del captulo tercero del ttulo primero de la CE. El captulo tercero se intitula De los principios rectores de la poltica social y econmica y el ttulo primero De los derechos y deberes fundamentales.

P. ej., J. JIMNEZ CAMPO, Artculo 53: proteccin de los derechos fundamentales, en O. Alzaga Villamil (dir.), Comentarios a la Constitucin Espaola de 1978, Edersa, Madrid, t. IV, 1996, pp. 519 y ss. Tesis que ya avanc en La ordenacin constitucional del medio ambiente, Dykinson, Madrid, 1995, pp. 71-76. Por lo que conozco, slo me ha seguido G. PISARELLO, Derechos sociales y principio de no regresividad en Espaa, en C. COURTIS (comp.), Ni un paso atrs. La prohibicin de regresividad en materia de derechos sociales, Ediciones del Puerto, Buenos Aires, 2007, p. 312.

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La doctrina mayoritaria aplica a la salud, cultura y vivienda la clusula del artculo 53.3 CE, segn el cual:
El reconocimiento, el respeto y la proteccin de los principios rectores reconocidos en el Captulo tercero informar la legislacin positiva, la prctica judicial y la actuacin de los poderes pblicos. Slo podrn ser alegados ante la Jurisdiccin ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollan.

Nos encontramos entonces ante una contradiccin interna entre la ltima frase citada y otros preceptos constitucionales, sin duda ms importantes: por definicin (una Constitucin no normativa no es una Constitucin), todos los preceptos constitucionales vinculan a todos los poderes pblicos, y as se desprende del artculo 9.1 (Los ciudadanos y los poderes pblicos estn sujetos a la Constitucin). Por definicin, si existe un derecho (y los arts. 43.1, 44.1 y 47 hablan literalmente de derecho), debe existir tutela judicial del mismo, y as lo seala el artculo 24.1 (Todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos). Siendo esto as, caben dos posibilidades de salvar la contradiccin: a) Entender que la segunda frase del artculo 53.3 CE no se aplica a los derechos expresamente reconocidos como tales. Los artculos 43.1, 44.1 y 47 no reconocen principios sino derechos, y el artculo 53.3 slo se aplica a los principios. Ciertamente, los artculos 43.1, 44.1 y 47 se encuentran dentro del captulo tercero, pero tambin dentro del ttulo primero, que habla de derechos fundamentales. b) De no aceptarse lo anterior, entender que la expresin de acuerdo con no equivale a mediante previas sino a sin contradecir. Es decir, los derechos sociales podran exigirse, al menos en su contenido mnimo, aunque no existiera ley de desarrollo. Una vez dictada la ley de desarrollo, no podra exigirse, desde la tcnica del derecho subjetivo, ms de lo que da la ley, si bien la ley podra ser cuestionada desde otras tcnicas de proteccin distintas al derecho subjetivo (p. ej., los procesos de inconstitucionalidad de la ley). Los debates constituyentes y, sobre todo, los principios especficos de la interpretacin constitucional llevan a la misma conclusin.11

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Para ms detalles, G. ESCOBAR ROCA, La ordenacin..., cit., pp. 73-76.

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Para que exista un derecho fundamental debe existir un derecho subjetivo, es decir, un inters individual que puede exigirse ante los tribunales. No hay derechos fundamentales meramente objetivos. La tcnica del derecho subjetivo es, por tanto, indispensable, pero ello no quiere decir que sea la nica y ni siquiera la ms importante. De hecho, como vamos a ver en relacin con el derecho a la salud, existen otras tcnicas que seguramente sean ms tiles para proteger el derecho que la tcnica del derecho subjetivo. Las garantas de los derechos sociales, normalmente compatibles entre s, pueden clasificarse como sigue: a) Garantas directas o subjetivas, que activa el titular del derecho cuando el Estado ha incumplido sus obligaciones y aquel no ha obtenido la prestacin constitucionalmente debida. Los supuestos posibles de incumplimiento son los siguientes: - La ley no otorga prestaciones suficientes. - Existe ley pero su falta de desarrollo reglamentario impide el otorgamiento de las prestaciones. - Hay ley y reglamento pero el reglamento es ilegal, al prever menos prestaciones que las otorgadas por la ley. - Hay ley y reglamento. El reglamento no es ilegal pero otorga prestaciones insuficientes, por lo que puede reputarse directamente inconstitucional. - Hay ley y reglamento y ambos otorgan prestaciones suficientes pero uno de los dos no se cumple, bien por defectuosa interpretacin bien por falta de aplicacin. Pues bien, slo en el primer caso (sin duda, poco habitual) el titular del derecho tiene limitadas sus posibilidades de proteccin, pues en el Derecho espaol los ciudadanos no pueden recurrir directamente contra leyes inconstitucionales, limitacin que vale para todos los derechos fundamentales. En estos supuestos puede solicitarse al juez que plantee la cuestin de inconstitucionalidad (art. 163 CE) o puede llegarse al Tribunal Constitucional mediante el recurso de amparo para que dicho Tribunal se plantee a s mismo la cuestin de inconstitucionalidad (art. 55.2 LOTC), resolvindola en una Sentencia posterior. En los casos de inactividad o ilegalidad reglamentarias, interpretacin administrativa inconstitucional o puro o simple incumplimiento de la ley o del reglamento

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por la Administracin, existen vas de tutela ante la jurisdiccin contencioso-administrativa, previstas en la LJCA, que no es momento de detallar aqu. En todos estos supuestos de incumplimiento del derecho, el afectado tiene sobre todo dos vas, que suelen entenderse como incompatibles: los tribunales ordinarios (normalmente, de la justicia contenciosoadministrativa) y el Defensor del Pueblo (al resolver quejas individuales). b) Garantas indirectas u objetivas, que no son puestas en marcha por el sujeto afectado en un caso concreto sino por otros sujetos. Normalmente actan ante un incumplimiento generalizado e indirecto (no es necesario un ataque frontal) de un derecho, que afecta a una pluralidad de sujetos. Estas garantas son bsicamente de dos tipos: - Jurdico-coactivas: buscan la anulacin de la ley o reglamento vulnerador del derecho social. En Espaa cabe el recurso directo contra reglamentos ante la jurisdiccin contenciosoadministrativa, con amplia legitimacin, y el recurso de inconstitucionalidad contra leyes, con legitimacin muy restringida (50 parlamentarios, Presidente del Gobierno, Defensor del Pueblo, Gobiernos y Parlamentos autonmicos). - Jurdico-polticas: entre ellas, control parlamentario de la Administracin y, nuevamente, Defensor del Pueblo, que no slo protege intereses individuales sino tambin colectivos (p. ej., al elaborar sus Informes anuales o monogrficos). Las formas de proteccin de los derechos sociales no se agotan en las previstas en el ordenamiento, que son las enumeradas hasta ahora. Paralelamente, son muy importantes las garantas polticas y sociales.12 Sin una sociedad activa, con capacidad de exigir el cumplimiento de los derechos sociales fuera de los cauces previstos en la norma, seguramente los avances sern escasos. 1.2. Breve nota sobre el contenido y lmites del derecho a la salud El derecho a la salud (en rigor, a la proteccin de la salud), reconocido como derecho fundamental por el artculo 43.1 CE, ha sido desarrollado por ley, al menos desde 1986. La legislacin vigente

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Para una primera aproximacin al tema, G. PISARELLO, Los derechos..., cit., pp. 115-120 y 122-128.

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configura un autntico derecho subjetivo, esto es, un derecho judicialmente exigible por los particulares, resultando por tanto intil la polmica en torno al artculo 53.3 CE, y que en todo caso ya habamos dejado resuelta. As, los dos primeros prrafos del artculo 1 de la Ley 14/1986, General de Sanidad13 (LGS), hablan, literalmente, de derecho a la proteccin de la salud y el prrafo cuarto del mismo precepto confirma plenamente que nos hallamos ante un derecho subjetivo, al afirmar que, para su ejercicio (ms exactamente, para su cumplimiento primero y para su garanta despus), sus titulares estn legitimados, tanto en la va administrativa como jurisdiccional. La Ley 16/2003, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud14 (LCC), que se mueve en una lgica algo distinta, no contiene una
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El proceso de elaboracin de esta primera ley de desarrollo del derecho a la salud comienza en la primera legislatura socialista, con un borrador presentado por el ministro Ernst Lluch en diciembre de 1983. Este borrador disea un modelo sanitario totalmente novedoso en nuestro pas, creando un Sistema Nacional de Salud (SNS) inspirado en el National Health Service britnico y basado en cinco ejes fundamentales: la desvinculacin de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la superacin de una concepcin exclusivamente curativa de la sanidad, la universalizacin de la asistencia sanitaria, la unificacin de la red pblica y la descentralizacin. Debido a la presin de sectores conservadores y a divergencias dentro del propio Gobierno, la propuesta inicial socialista, especialmente hasta la aprobacin, en abril de 1985, por el Consejo de Ministros del Proyecto de Ley, perdi algo de su sentido transformador originario, si bien conserv, a mi juicio, sus principales rasgos originales. En el trmite parlamentario los partidos nacionalistas lograron potenciar la descentralizacin del sistema (y ello hasta lmites que lo alejaban del modelo britnico), prestando as su apoyo a la ley. En la votacin final no se obtuvo la aprobacin de los grupos parlamentarios popular (por no garantizarse la libre eleccin de mdico) y comunista (por posponerse la universalizacin en el sentido de gratuidad- de la sanidad). La LGS tiene naturaleza bsica (art. 2.1), salvo sus artculos 31.1 b) y c) (sobre determinadas potestades inspectoras) y 57 a 69 (sobre la organizacin de las reas de Salud), que quedan como Derecho supletorio del dictado por las Comunidades Autnomas. Paralelamente, se dict la Ley Orgnica 3/1986, por entenderse que las materias en ella reguladas estaban reservadas a este tipo normativo. Casi todo su contenido afecta, de una u otra forma, al derecho a la salud. As se seala en el artculo 1.1 de la propia Ley, que concreta su objeto en la regulacin general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud reconocido en el artculo 43 y concordantes de la Constitucin. La LGS ha sido objeto de un desarrollo normativo suficiente y de un grado de aplicacin, a grandes rasgos, bastante satisfactorio. La sanidad no se ha convertido en un campo habitual de confrontacin radical o global entre los principales partidos y la bonanza econmica de los ltimos aos ha hecho posible la separacin definitiva entre sanidad y Seguridad Social, as como un desarrollo importante de la red asistencial y de las prestaciones sanitarias pblicas. Hoy se sigue considerando a la LGS como uno de los pilares normativos fundamentales del Estado social espaol. Los ms de 16 aos transcurridos desde la entrada en vigor de la LGS llevaron a la necesidad de adaptarla a la evolucin posterior, especialmente de cara a la configuracin de un sistema sanitario de hecho modificado tras la fuerte (y ya concluida, en el momento de presentarse el proyecto) descentralizacin acaecida. El proyecto de ley, presentado por el segundo Gobierno del Partido Popular en noviembre de 2002, fue aprobado, tras un rpido y fructfero debate parlamentario (se tuvieron en cuenta buena parte de las enmiendas presentadas), por unanimidad de las Cmaras. La LCC modifica partes importantes de la LGS y regula un variopinto conjunto de cuestiones (lo que se demuestra, p. ej., en la relacin, contenida en su art. 2, de los principios que la informan), con

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frmula general de reconocimiento del derecho o de derechos asociados al mismo, sino que se preocupa tan slo de reconocer (al menos, expresamente) aquellos derechos que considera necesarios para la cohesin del Sistema Nacional de Salud (SNS), lo que guarda relacin, sobre todo, con el derecho a la igualdad (art. 4 LCC). Sin embargo, para el derecho a la salud la LCC resulta quizs ms importante que la propia LGS, por cuanto concreta con una precisin antes inexistente a nivel legal el contenido de las prestaciones que cabe exigir como parte del SNS. Inicialmente, en el artculo 3.1 se hace una alusin genrica a los derechos a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria y luego los artculos 7 a 19 detallan las prestaciones del SNS, sin que llegue a realizarse una conexin entre ambos tipos de preceptos. A mi juicio, de la interpretacin sistemtica (del conjunto de la LCC y de esta con la LGS) se deduce que las prestaciones del SNS forman parte del contenido del derecho fundamental subjetivo a la salud (esto es, pueden exigirse en ltima instancia ante los tribunales), salvo que por su contenido no quepa establecer una relacin clara con la salud individual de personas concretas. Estructuralmente, el derecho a la salud es, ante todo, un derecho de prestacin, en el sentido amplio del trmino (derecho a prestaciones fcticas y derecho a una determinada organizacin).15 Contiene tambin una faceta defensiva, de menor relevancia para la imagen tpica la figura y a la que no me referir en el presente trabajo. La determinacin del contenido del derecho ha sido realizada bsicamente por la LGS y la LCC, pero estos y otros textos deben ser confrontados con la Constitucin, pues podra darse el caso de que la ley hubiera dotado al derecho de un contenido o de unas garantas inferiores a las exigidas por la norma suprema. Adems, la ley debe ser interpretada de conformidad con la Constitucin, y ello exige saber previamente lo que la Constitucin impone. Para la determinacin del contenido constitucional del derecho se hace preciso conocer el bien
importantes novedades en materias como la funcin estatal de coordinacin general de sanidad, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) o la financiacin sanitaria. La fijacin de las prestaciones sanitarias es la aportacin ms trascendente de la Ley para el derecho a la salud. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin (RDCSC) desarrolla el alcance de las prestaciones sanitarias, y tiene por tanto una trascendencia constitucional evidente. La LCC tiene en su mayora carcter bsico (DF 1), si bien un buen nmero de preceptos no admite desarrollo autonmico, bien por ser dictados en ejercicio de competencias exclusivas, bien por ser de aplicacin nicamente a la Administracin General del Estado.
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R. ALEXY, Teora de los derechos fundamentales, CEC, Madrid, 1993, pp. 419 y ss.

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jurdico protegido16, en nuestro caso, la salud. El derecho a la salud tiene un alcance, en principio, finalista: como regla general, no puede exigirse la salud como tal (algo muchas veces imposible para la accin humana) sino ms bien que se realicen acciones en su favor (obligacin de medios), aunque en ocasiones pueden exigirse tambin resultados; pinsese sobre todo en los casos de enfermedades claramente susceptibles de curacin. La salud, como objeto del derecho a la salud, no es un concepto tpicamente jurdico, sino en parte cientfico, en parte cultural y en todo caso histrico. La dogmtica tiene el deber de dar cuenta de las definiciones al uso y de adaptarlas a un ordenamiento jurdico concreto, que tiene su propia lgica. Debe partirse al respecto, como resulta habitual, de la conocida declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud, que en su norma constitutiva, de 1946, defini a la salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedades y dolencias. Parece claro, y as lo reconoce con rotundidad la doctrina, que esta definicin no resulta sin ms aplicable al Derecho espaol, ya que incluye bienes no protegidos por el artculo 43 sino por otros preceptos de la CE (en general, los llamados condicionantes de la salud) y porque alude a un objetivo que no cabe pretender constituya una finalidad abarcable por el Derecho y la accin del Estado. Aqu tiene razn el dicho quien mucho abarca, poco aprieta. Desde la Medicina, todas las definiciones remiten a un estado de normalidad orgnica y funcional, delimitado negativamente como la ausencia de enfermedad. En esta direccin, la definicin ms precisa y exigente que encontramos en nuestro ordenamiento (y la que tomaremos como referencia en este captulo) se encuentra en el artculo 20.3 LCC, el cual, a la hora de fijar criterios para la incorporacin de nuevas prestaciones al SNS, viene a sealar que la salud guarda relacin, negativamente, con la ausencia de enfermedades, dolor y sufrimiento y, positivamente, con la esperanza de vida y con la autonoma personal. En definitiva, tener salud implica vivir los aos deseados, sin necesidad de ayuda de otras personas y desprovisto de enfermedades, dolor y sufrimiento (en estos dos ltimos casos, en el sentido sanitario de la expresin). Estos elementos deben ponerse en conexin con la idea de proteccin, pues el derecho fundamental no incluye cualesquiera medidas encaminadas a evitar la enfer-

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Con carcter general, M. CORNILS, Die Ausgestaltung der Grundrechte, Mohr, Tubinga, 2005, pp. 596 y ss.

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medad, el dolor o el sufrimiento o a promover la esperanza de vida o la autonoma sino nicamente las medidas sanitarias. Los elementos que integran la definicin de salud (y en especial los trminos enfermedad, dolor y sufrimiento) remiten, como adelantaba, a consideraciones cientficas, pero tambin culturales y por tanto histricas. No es igual, por ejemplo, la concepcin del sufrimiento de una u otra cultura o de uno u otro momento histrico dentro de la misma cultura. Sin embargo, no cabe caer en un relativismo cultural, pues existe un mnimo comn denominador que, dentro de las pautas dominantes en nuestro entorno, permite objetivar en alta medida el concepto de salud. Desde esta perspectiva, tal y como sucede con la mayor parte de los derechos sociales, cabe apreciar una tendencia a la ampliacin progresiva del concepto de salud, pues cada vez son mayores no slo los conocimientos cientficos (lo que antes se consideraba una molestia sin trascendencia es ahora calificado de enfermedad) sino tambin los anhelos y exigencias de bienestar de la sociedad. Por cuanto la salud tiene mucho de concepto abierto y por cuanto la salud resulta ser la antesala de la determinacin del contenido del derecho a la salud (las acciones que van a exigirse son aquellas necesarias para la proteccin del bien jurdico y no otras), se impone un dilogo colectivo para definirla en cada momento: no slo el Parlamento y la Administracin (y el personal sanitario a su servicio) tienen algo que decir sobre qu es enfermedad, dolor o sufrimiento o sobre qu grado de autonoma debe tener una persona o cuntos aos debe vivir sino tambin las sociedades cientficas y la llamada sociedad civil deben pronunciarse al respecto, lo que exige adecuados foros de participacin. La salud como bien jurdico-constitucional es nica, pues en ltima instancia mira siempre hacia el inters de personas concretas. A mi entender, las expresiones salud del artculo 43.1 CE y salud pblica del artculo 43.2 no aluden a objetos distintos sino a uno solo, que puede protegerse de dos maneras distintas:17 a) La proteccin de la salud individual abarca el conjunto de acciones dirigidas a tutelar la salud (esto es, conservar la vida, favorecer la autonoma y eliminar o paliar la enfermedad, el dolor y el sufrimiento) de personas concretas en casos concretos, normalmente a solicitud de
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Por todos, C. CIERCO SEIRA, Administracin pblica y salud colectiva, Comares, Granada, 2006, p. 8.

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estas. Los dos componentes tpicos del contenido del derecho, entendido en este sentido, son la asistencia sanitaria y, como prolongacin de esta, el derecho al medicamento. b) La proteccin de la salud pblica (tambin llamada colectiva) abarca el conjunto de acciones (en su mayora preventivas), dirigidas igualmente a tutelar la salud, en el sentido antes indicado, pero al margen o con independencia de la situacin concreta de personas concretas. Como es habitual, la determinacin de las acciones que integran esta forma de proteccin es ms difusa que en el caso anterior, pero hoy da la normativa internacional y los antecedentes histricos (recordemos que el Estado se preocup antes de proteger la salud colectiva polica sanitaria que la salud individual asistencia sanitaria ) permiten dibujar un conjunto bastante diferenciado y consolidado de actuaciones sobre las que difcilmente cabra marcha atrs, conformando as una suerte degaranta institucional de la salud pblica, ahora consolidada por obra del artculo 43.2 CE.18 Como regla general, la proteccin de la salud individual configura el contenido del derecho fundamental subjetivo y la proteccin de la salud pblica el carcter meramente objetivo de dicho derecho fundamental. Sin embargo, hay tambin algunas excepciones o supuestos de interseccin (acciones en defensa de la salud pblica que forman parte del contenido del derecho a la salud estrictamente considerado). Existe por tanto una parte del derecho fundamental que es meramente objetiva: sirve a los mismos intereses (la proteccin de la salud, que en ltima instancia es siempre salud individual) pero no siempre puede ser exigida ante los tribunales; desde otra perspectiva, puede afirmarse que forma ms bien parte de las garantas (objetivas) del derecho y no tanto de su contenido. As sucede con la parte sustancial de la poltica de salud pblica.19 Esta poltica, que cabe definir como
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A ttulo de ejemplo, pueden citarse las actuaciones en tres mbitos concretos: a) Campaas de vacunacin, cada vez ms exigentes, articuladas en torno a los calendarios de vacunacin aprobados por el CISNS. b) La drogadiccin. Adems de los tipos penales relacionados con la droga y de la amplia labor policial y judicial que ello conlleva, el Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, dependiente del Ministerio, ejecuta un amplio Plan de carcter transversal pero centrado fundamentalmente en la prevencin, mediante actuaciones de muy diverso signo. c) El tabaquismo. La reciente Ley 28/2005, de Medidas Sanitarias contra el Tabaquismo, ha supuesto un cambio radical en la lucha contra este problema. Como medida ms llamativa, se ha tipificado como infraccin administrativa el consumo de tabaco en los centros de trabajo, as como en los establecimientos abiertos al pblico, salvo en determinados establecimientos de mayor dimensin y, en todo caso, en las zonas habilitadas al efecto.

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aquella destinada a la prevencin y control de enfermedades al margen de la asistencia sanitaria concreta,20 forma parte de las prioridades de la LGS y de la LCC y se concreta en un amplio y variado conjunto de obligaciones de la Administracin, cuya vinculacin jurdica resulta sin embargo bastante relativa.21 Entre ellas cabe citar la realizacin de estudios epidemiolgicos y la planificacin y evaluacin sanitaria, basndose en un sistema organizado de informacin sanitaria, vigilancia y accin epidemiolgica (art. 8.1 LGS), la educacin sanitaria (exigida ya por el art. 43.3 CE), considerada elemento primordial para la mejora de la salud (art. 18.1), la difusin de la informacin epidemiolgica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud (art. 18.13) y el fomento de la investigacin cientfica en salud (arts. 18.15 y 106110). El artculo 65 LCC establece tambin obligaciones importantes, desprovistas sin embargo de sanciones en caso de incumplimiento; no es de extraar, por ello, que no siempre haya llegado a adoptarse una prctica plenamente coherente con los principios legales. No hay que olvidar, sin embargo, el valor aadido de esta normativa (desarrollo, en definitiva, del art. 43.2 CE) como lmite o justificacin de las intervenciones sobre derechos fundamentales (incluyendo el mismo derecho a la salud, en su faceta individual), algo ya previsto por el PIDCP y el CEDH, lo que en ltima instancia redunda en beneficio de la salud individual, habida cuenta de que, como sabemos, el bien jurdico protegido es el mismo. El contenido prestacional del derecho a la salud se divide a su vez en dos grandes elementos: la asistencia sanitaria y el medicamento.22 La primera comprende disponibilidad de establecimientos y personal
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La LCC incluye algunas acciones en materia de salud pblica que creemos forman parte del derecho subjetivo a la salud (sobre todo, art. 12.2 c) y d), desarrollado por los apartados 3 y 4 del Anexo II del RDCSC). La conversin de obligaciones administrativas en contenido del derecho subjetivo est ms clara en algunas leyes autonmicas.

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Hacemos esta precisin conceptual, pues la legislacin utiliza con frecuencia un concepto muy amplio de salud pblica, que prcticamente la identifica con la salud sin ms. Por otra parte, uno de las finalidades principales de la LGS, no conseguida del todo, fue integrar las medidas preventivas en el mbito de la asistencia sanitaria individual (p. ej., arts. 12.1 y 13.1 LCC), en cuyo caso nos encontraramos fuera, a mi entender, del concepto tpico de salud pblica. 21 P. ej., ninguna de las carencias de la sanidad espaola, que habitualmente se critican (p. ej., V. NAVARRO, El subdesarrollo social en Espaa, Anagrama, Barcelona, 2006, pp. 50-59) sera fcilmente superable mediante la mera invocacin de los mandatos constitucionales aplicables, al margen de la lgica de los derechos subjetivos. Desde luego, no cabe descartar (y resulta recomendable como estrategia procesal) la exigencia ante los tribunales de obligaciones legales de la Administracin, por la va del art. 43.1 CE. 22 La enumeracin de prestaciones que sigue, que no puede ser explicitada aqu, se inspira en la OG nm. 14, del Comit DESC, ampliada y adecuada a las peculiaridades del Derecho espaol.

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adecuados, accesibilidad fsica y econmica, extensin suficiente (cartera de servicios), integridad, continuidad y celeridad (asistencia en un perodo de tiempo razonable). El segundo comprende el acceso a los medicamentos derivados de la asistencia mdica, en condiciones de asequibilidad. Tras el examen de la amplia y compleja normativa espaola de desarrollo de los derechos a la asistencia sanitaria y al medicamento, slo se aprecian supuestos excepcionales de omisin absoluta de regular o de leyes o reglamentos cuya constitucionalidad es dudosa, normalmente por dos motivos principales: retroceso injustificado o diferencias de trato no justificadas. Estas intervenciones, que no es este el momento de exponer, tienen un carcter general; en relacin con las consideradas inconstitucionales, una vez realizadas las modificaciones normativas oportunas, dejaran de existir. Sin embargo, las intervenciones que suscitan con mayor frecuencia las reclamaciones de los ciudadanos23 yque tienen un carcter permanente (dada la gran amplitud de sus posibles autores y de sus formas de aparicin) son las que proceden de los particulares y, sobre todo, de las Administraciones sanitarias (incluyendo el personal sanitario dependiente del SNS), en su faceta de creadoras de actos administrativos y otorgantes de prestaciones organizativas, financieras y materiales. Como las intervenciones no normativas sobre la faceta prestacional del derecho a la salud pueden ser muy variadas, nos contentaremos con sealar el mtodo de anlisis de su constitucionalidad, con especial atencin a los lmites que ms frecuentemente se oponen al derecho a la salud. La amplsima variedad de intervenciones posibles, a la vista de las reclamaciones planteadas ante el Defensor del Pueblo y ante los tribunales, se reduce, en su mayora (la casustica es, por supuesto, mucho ms rica) a dos grandes tipos de supuestos:
- Por parte de la Administracin sanitaria, falta de disponibilidad o de celeridad suficientes, en cuyo caso lo habitual es que el ciudadano acuda a otro centro sanitario y exija despus el reintegro de los gastos ocasionados, en las circunstancias en las que ello es legalmente posible en el momento actual (sobre todo, urgencia vital y agotamiento de los plazos de espera previstos en determinadas Comunidades Autnomas). En estos casos (que son los que
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Debe destacarse, sin embargo, que tambin en los supuestos de inconstitucionalidad normativa que puedan detectarse cabra reclamacin individual: en los casos de leyes inconstitucionales, solicitando al juez el planteamiento de la cuestin de inconstitucionalidad; en el caso de los reglamentos inconstitucionales, solicitando su nulidad ante la jurisdiccin contencioso-administrativa y en los casos de omisin reglamentaria, exigiendo la adopcin del reglamento correspondiente ante esta misma jurisdiccin.

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suelen llegar a los tribunales pero que slo suponen una pequea parte de las intervenciones que se producen en la realidad), la intervencin se materializa en el acto administrativo que rechaza el reintegro. A mi juicio, ningn lmite constitucional puede justificar estas intervenciones: la Administracin no puede escudarse en razones presupuestarias para negarse a prestar la asistencia sanitaria necesaria para garantizar el bien protegido por el artculo 43.1 CE. - Por parte del personal sanitario adscrito al SNS, negativa al tratamiento mdico (rechazo inicial del paciente, no envo al especialista, no envo a un centro de referencia, negativa a prescribir los medicamentos adecuados, alta no consentida) o tratamiento mdico deficiente, inferior a los parmetros exigidos por la lex artis ad hoc. Normalmente, el paciente reclama, por la va de la responsabilidad patrimonial, tras sufrir un dao a su salud, muchas veces ya irreparable. En estos supuestos (haya o no dao) nos encontramos ante una intervencin fctica (no ante un acto administrativo), consistente en un determinado comportamiento mdico, que presenta formas variadas (desde una mera negativa verbal hasta una constancia en la historia clnica). Tampoco creo que exista aqu lmite constitucional alguno que pueda justificar la negativa al tratamiento.

Tras estas breves consideraciones generales sobre el derecho a la salud en el Derecho espaol, paso a describir el sistema de garantas propio de este derecho (en la visin reduccionista que estamos siguiendo: slo como derecho de prestacin), dejando fuera las garantas aplicables a todos los derechos fundamentales y que pueden encontrarse en cualquier manual de Derecho constitucional espaol. De entrada, advierto que voy a realizar una exposicin, adems de sinttica (se trata de ofrecer un panorama general, sin entrar en los detalles), de un tono preferentemente jurdico-descriptiva, con muy escasas alusiones (aunque alguna se har) a la utilizacin y utilidad real de las garantas desde el punto de vista sociolgico. 2. INFORMACIN La informacin recorre, en mltiples y variadas manifestaciones, toda la legislacin sanitaria espaola. Desde la perspectiva estricta de la garanta del derecho a la salud,24 como derecho prestacional,25 interesa destacar dos grupos de estas manifestaciones.
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El diagnstico queda fuera de este apartado, pues no es una garanta del derecho a la salud sino una prestacin que forma parte de su contenido (art. 12.2 b) y 13.2 e) LCC y apartados 2.1 y 5, respectivamente, de los Anexos II y III del RDCSC). 25 El derecho a la informacin sobre la propia enfermedad sirve como instrumento para el mejor ejercicio de la libertad de opcin incluida en la faceta defensiva del derecho a la salud pero que

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a) Derecho a la informacin sobre los servicios sanitarios, como instrumento para la mejor solicitud de los contenidos prestacionales del derecho a la salud. En general, todo ciudadano tiene derecho a la informacin sobre los servicios sanitarios disponibles, sobre su calidad y sobre sus requisitos de acceso (arts. 9 y 10.2 LGS, 7.2 y 26 LCC, 12.1 LAP y 12 RDCSC); en garanta de ello, se obliga a los servicios de salud a disponer de una gua o cartera de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las caractersticas asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios tcnicos (art. 12.2 LAP), as como a regular los procedimientos y los sistemas para garantizar el derecho a la informacin (art. 12.3 LAP). Tambin se reconoce la llamada informacin epidemiolgica, prevista ya por el artculo 8.1 LGS y definida como el derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para [la] salud individual y a que esta informacin sea difundida (arts. 18.13 LGS y 6 LAP). b) Informacin recopilada por el SNS, como medio necesario para la mejora de la normativa y de la poltica sanitaria, lo que indirectamente favorece, al modo de garanta objetiva, al derecho a la salud. Los instrumentos de informacin, previstos ya en la LGS (arts. 23, 40.13 y 16, 73.1 y 77.3, entre otros), se potencian y desarrollan en la LCC; aunque existen referencias a la informacin a lo largo de esta ltima, las mismas estas se concentran sobre todo en el captulo V, relativo al sistema de informacin sanitaria, que incluye una amplia relacin de obligaciones pblicas, dirigidas, entre otras cosas, a responder las necesidades de los ciudadanos (art. 53.1). El acceso pblico al sistema de informacin sanitaria se hace depender de un acuerdo del CISNS (art. 53.4), que hasta ahora no se ha producido.

no agota con ello su finalidad. Segn los artculos 4 y 5 de la Ley 41/2002, de Autonoma del Paciente (LAP), los pacientes tienen derecho a ser informados, de modo comprensible y adecuado a sus necesidades, por parte del mdico responsable, de la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. Este derecho puede limitarse al paciente en el llamado estado de necesidad teraputica, esto es, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Por su parte, se reconocen los derechos de acceso a la historia clnica, salvo cuando afecte a la confidencialidad de tercero o al derecho de los profesionales en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (art. 18 LAP), y de obtencin de certificados acreditativos del propio estado de salud (arts. 20 LAP y 10.2 RDCSC).

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3. PARTICIPACIN En desarrollo del artculo 129.1 CE, el artculo 5.1 LGS seala que Los Servicios Pblicos de Salud se organizarn de manera que sea posible articular la participacin comunitaria a travs de las Corporaciones territoriales correspondientes en la formulacin de la poltica sanitaria y en el control de su ejecucin, precisando el prrafo siguiente que a los efectos de dicha participacin se entendern comprendidas [entendemos que no con carcter exclusivo] las organizaciones empresariales y sindicales. Advierto de entrada un claro sesgo corporativista en la opcin del legislador (que posteriormente se diluye en el art. 53.1, que ms correctamente habla de criterios de participacin democrtica de todos los interesados), as como una previsin ciertamente extraa, pues no se entiende bien qu papel pueden tener las organizaciones empresariales en la participacin en un sector ajeno a sus intereses.26 De hecho, la propia LGS olvida despus a estas organizaciones, al regular los rganos concretos de participacin. La regla organizativa precitada es concretada por la propia LGS mediante la creacin de los Consejos de Salud, que bsicamente pueden ser de dos tipos: a) Consejos de Salud de cada Comunidad Autnoma, a cuya creacin obliga el artculo 53.2 LGS.27 Se han diseado a semejanza de los Consejos de Salud de rea, a los que me referir seguidamente, si bien con una composicin ms plural, abierta a las asociaciones de usuarios, aunque de forma minoritaria. b) Consejos de Salud de rea de Salud, regulados por el artculo 58 LGS, supletorio de la normativa autonmica. Segn la normativa estatal, son de obligatoria constitucin por las Comunidades Autnomas (art. 53.2 LGS) y estn formados por representantes de las entidades locales (el 50%), de los profesionales sanitarios titulados pertenecientes a los sindicatos ms representativos (al menos, el 25%) y por la Administracin sanitaria del rea de Salud (el resto). Diseados como rganos de asesoramiento y, sobre todo, de control (p. ej., son informados del anteproyecto del Plan de Salud y de la Memoria anual del rea y
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A no ser en el mbito de la salud laboral, regulado en los arts. 21-22. Ms ambiguamente, el art. 53.3 LGS seala que En mbitos territoriales diferentes [a la Comunidad Autnoma y al rea de Salud], la Comunidad Autnoma deber garantizar una efectiva participacin.

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verifican la adecuacin de las actuaciones en el rea de Salud a las normas y directrices de la poltica sanitaria y econmica), no han llegado a implantarse en la prctica. La LCC, que tiene entre sus objetivos regular la participacin en el mbito sanitario (arts. 1 y 5 i), adems de referirse a la misma en mbitos concretos, como los recursos humanos (art. 35.3), la investigacin (art. 45.3 b), el sistema de informacin sanitaria (art. 53.1 d) o la salud pblica (art. 66 e), crea un nuevo rgano de participacin de mbito nacional y tres mecanismos ms, de carcter potestativo: a) El Comit Consultivo del SNS, rgano dependiente del CISNS, presidido por el ministro de Sanidad y Consumo y formado por seis representantes de la Administracin General del Estado, seis de las Comunidades Autnomas, cuatro de la Administracin local, ocho de las organizaciones empresariales (nuevamente, desconozco con qu fin) y ocho de los sindicatos ms representativos de mbito nacional. Tiene como funciones informar, asesorar y formular propuestas sobre materias de especial inters para el funcionamiento del [SNS], entre ellas los proyectos normativos que afecten a las prestaciones sanitarias y las disposiciones del CISNS relacionados con los derechos de los pacientes (art. 67.2 LCC). En la prctica, el Comit Consultivo no est desempeando sus funciones. b) El Foro Abierto de Salud es un mecanismo que se pone en marcha con carcter temporal por iniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo, cuando este lo juzgue conveniente y con la composicin que en cada momento se determine (entendemos, que tambin por decisin del Ministerio), que puede invitar al afecto a organizaciones, consejos, sociedades o asociaciones, para el estudio, debate y formulacin de propuestas sobre temas especficos que en un determinado momento tengan impacto en el [SNS] (art. 67.3 LCC). No se conoce de la creacin de ningn Foro Abierto de Salud. c) Un enigmtico Foro Virtual, del que el artculo 67.4 LCC nicamente dice que se mantendr a travs de la red informtica. No se tiene noticia de su creacin. d) Las redes de conocimiento, que pueden ser creadas por las Administraciones sanitarias, para generar y transmitir conocimiento cientfico y favorecer la participacin social, como plataforma de difusin de la informacin, intercambio de experiencias y como apoyo a la toma

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de decisiones a todos los niveles del [SNS] (art. 68.1 LCC). No se conoce de la creacin de ninguna red de esta naturaleza. Paralelamente, el artculo 68.2 obliga a crear una infraestructura de comunicaciones, entendemos que como mecanismo de apoyo a las redes de conocimiento que eventualmente se pongan en marcha. En sntesis, nos encontramos, por un lado, con tres tipos de rganos de asesoramiento y control, dominados por representantes de la Administracin local, sindicatos y organizaciones empresariales, cuya actuacin y resultados apenas se conocen; por otro, con mandatos y habilitaciones de participacin que no han sido desarrollados. El fracaso del legislador es casi absoluto en este punto, por lo que debera reflexionarse sobre el acierto del diseo legal. A mi juicio, los instrumentos de participacin deberan servir, entre otras cosas, como instrumento de garanta del derecho a la salud (se gana legitimidad y se reducen los litigios28) y este cometido, con el actual diseo legal, se revela muy dificultoso.29 La participacin queda reducida al asesoramiento y al control y encorsetada en rganos que por su composicin mayoritaria no favorecen los intereses de los usuarios (sus intereses o son otros o no son especficos del sector), faltando voluntad poltica para poner en marcha otros mecanismos legalmente previstos, como el Foro Abierto de Salud, el Foro Virtual o las redes de conocimiento. Sera deseable que se ampliaran las posibilidades de participacin institucional de las organizaciones no gubernamentales en general y de las asociaciones de usuarios de la sanidad en particular, yendo ms all de las tmidas previsiones de la normativa autonmica, pero lo cierto es que tampoco parece existir demasiada presin al respecto. Tampoco se han ejercitado apenas los derechos previstos en la legislacin administrativa general ni se han aprovechado las posibilidades de participacin no corporativa abiertas (bien que de forma bastante retrica) por algunas casi todas las leyes autonmicas. 4. PLANIFICACIN Y EVALUACIN La progresividad y efectividad del derecho a la salud exigen una constante actividad de planificacin y evaluacin administrativa, que sirve
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Ms argumentos en N. DANIELS y J. SABIN, Limits to Health Care: Fair Procedures, Democratic Deliberation and the Legitimacy Problem for Insures, Philosophy and Public Affairs, vol. 26, n. 4, 1997, pp. 347-348. Otros apuntes en esta direccin en M. GUTIRREZ SASTRE, La participacin en los servicios pblicos de bienestar, CES, Madrid, 2005, pp. 98-100.

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de garanta objetiva al derecho a la salud. La LGS prev la formulacin de un plan integrado de salud, compuesto por el plan nacional de salud y los planes homlogos de las Comunidades Autnomas (arts. 70-77). Sin embargo, no ha llegado a aprobarse ninguno a nivel nacional. La LCC, por su parte, prev la formulacin por el CISNS de planes integrales de salud sobre enfermedades concretas (art. 64), habindose adoptado planes sobre la cardiopata isqumica, el cncer y la obesidad, nutricin y actividad fsica. En cuanto a la calidad, el artculo 69 LGS y los artculos 59 a 63 LCC establecen una serie de obligaciones administrativas, repartidas entre diversos rganos, como la Agencia de Calidad del SNS (elaborar y mantener una infraestructura de la calidad, formada por normas de calidad y seguridad, indicadores, guas de prctica clnica y asistencial y registro de buenas prcticas y de acontecimientos adversos), el CISNS (elaborar peridicamente planes de calidad), el Ministerio de Sanidad y Consumo y sus homlogos autonmicos (elaborar planes de calidad30 y fomentar la evaluacin externa y peridica de la calidad y la seguridad de los centros y servicios sanitario mediante auditoras independientes) y el Observatorio del SNS (elaborar estudios comparados de los Servicios autonmicos de Salud y un Informe anual sobre el estado del SNS).

5. CONTROL ADMINISTRATIVO Como garanta preventiva y fundamentalmente objetiva del derecho a la salud, la Administracin est obligada a llevar a cabo tareas permanentes de control de las actividades potencialmente peligrosas para la salud y del mismo sector sanitario, utilizando las tpicas tcnicas de la polica administrativa,31 como la autorizacin, prevista con carcter general en el artculo 25.1 LGS, o la inspeccin de los centros y establecimientos sanitarios, pblicos y privados (art. 30.1 LGS). Ambas tareas son concretadas por la legislacin autonmica y llevadas a cabo por las Administraciones sanitarias autonmicas.

30

El Ministerio de Sanidad y Consumo public en marzo de 2006 un Plan de Calidad para el SNS, entre cuyos contenidos figuran la proteccin y promocin de la salud y la prevencin, fomentar la equidad y mejorar la atencin a los ciudadanos utilizando las tecnologas de la informacin, propsitos todos ellos que sirven a la garanta objetiva del derecho a la salud. Ms ampliamente, C. CIERCO SEIRA, Administracin..., cit., pp. 188-193.

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La Alta Inspeccin, por su parte, regulada en los artculos 76 a 79 LCC, es ejercida por los rganos estatales competentes en materia de sanidad, para la garanta y verificacin del cumplimiento de las competencias estatales y de las Comunidades Autnomas en materia de sanidad y de atencin sanitaria del SNS, lo que evidentemente incluye el control del cumplimiento del derecho a la salud.32 En ltima instancia, la Administracin cuenta con la posibilidad de imponer sanciones. Con carcter general, cabe citar al respecto buena parte de los tipos sancionadores propios de la legislacin de consumo (sobre todo, art. 34 Ley 26/1984) y, con carcter especfico, el artculo 35 LGS, dirigido sobre todo a los centros sanitarios privados y escasamente utilizado, dada su inconcrecin.33 Ms especficamente, el Derecho disciplinario castiga diversas conductas de los profesionales sanitarios, siendo la salud el bien jurdico implcitamente protegido por alguno de los tipos correspondientes (art. 72 LEMPE); paralelamente, los colegios profesionales pueden imponer sanciones en caso de incumplimiento de los deberes propios de la deontologa sanitaria (art. 63 RD 1018/1980). Parte de la escasa jurisprudencia recada sobre sanciones en materia sanitaria utiliza el artculo 43.1 CE como criterio interpretativo, normalmente para confirmar la legalidad de la sancin impuesta por la Administracin.

6. PROCEDIMIENTOS EXTRAJUDICIALES DE RECLAMACIN Con el fin de evitar el recurso a la va judicial, el artculo 10.12 LGS reconoce el derecho de toda persona a utilizar las vas de reclamacin y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso deber recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. Por su parte, el artculo 12.2 LAP establece que se facilitar a todos los usuarios informacin sobre [] sugerencias y reclamaciones. No existe normativa estatal de desarrollo de estas previsiones.

32

La utilidad de la Alta Inspeccin para garantizar el derecho a la salud, anunciada ya en la STC 32/ 1983, apenas ha sido explorada. Un leve apunte en J. J. SOLOZBAL ECHAVARRA, Bases constitucionales de una posible poltica sanitaria en el Estado autonmico, Fundacin Alternativas, Madrid, 2006, p. 39. Bien es cierto que con la configuracin actual de la Alta Inspeccin las posibilidades reactivas no son muchas; vid., al respecto, M. REBOLLO PUIG, La Alta Inspeccin, en L. Parejo, A. Palomar y M. Vaquer (coords.), La reforma del Sistema Nacional de Salud, Marcial Pons, Madrid, 2004, pp. 159-166. El art. 35 se encuentra tan plagado de tipos sancionadores en blanco que raya la inconstitucionalidad.

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Los procedimientos extrajudiciales de reclamacin han sido desarrollados por la normativa autonmica, en la cual encontremos tres modelos de regulacin: a) Presentacin de reclamaciones ante cada centro sanitario: Castilla y Len (art. 26 Ley 8/2003), Navarra (Decreto 204/1994) y Pas Vasco (Decreto 175/1989). La normativa navarra es la ms garantista, al incluir la obligacin de respuesta al ciudadano en un plazo no superior a 20 das. b) Presentacin de reclamaciones ante una Oficina directamente dependiente de la Consejera competente en materia de sanidad: Cantabria (art. 56 Ley 7/2002) y Canarias (art. 12.6 Ley 11/1994), esta ltima con una regulacin muy detallada del contenido de la contestacin al ciudadano (art. 16.1 del Decreto 94/1999). c) Creacin de un Defensor del Paciente o Usuario de los servicios sanitarios pblicos de la Comunidad Autnoma, para la defensa del derecho a la salud frente a la Administracin sanitaria autonmica. Las Comunidades Autnomas que lo prevn han dictado normativas relativamente dispares, como se refleja en el siguiente cuadro comparativo: Centrndonos en el aspecto que ms nos interesa, la garanta subjetiva del derecho a la salud, observamos notables limitaciones en la configuracin del rgano en Castilla-La Mancha (donde la ley guarda silencio al respecto) y en Asturias, Baleares y Extremadura, pues en estas tres ltimas Comunidades el resultado del juicio negativo de la actuacin administrativa se circunscribe a proponer la apertura de un posible expediente sancionador, que slo abarca una pequea parte de las posibles vulneraciones del derecho, no resultando previsible que llegue a buen trmino. Por el contrario, las leyes de La Rioja y Madrid resultan ms acertadas, configurando un rgano con mayores posibilidades de actuacin, claramente inspiradas en la figura del Defensor del Pueblo. En todo caso, las acentuadas disparidades en la regulacin autonmica de las vas extrajudiciales de reclamacin no han de llevar, necesariamente, a diferencias sustanciales de proteccin, pues todo depender de la voluntad poltica de atender las reclamaciones, siendo para ello indiferente si son tramitadas por un centro hospitalario o por una institucin ad hoc. En otro orden de cosas, puede reclamarse contra los incumplimientos administrativos del derecho a la salud ante el Defensor del Pueblo

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Eleccin y duracin ASTURIAS (Ley 1/1992) Por el Consejero de Sanidad, segn terna del Consejo de Salud, por cuatro aos Por el Gobierno de Baleares, odo el Consejo de Salud, por cinco aos Por las Cortes Regionales, por seis aos

Independencia y cese Se proclama su plena autonoma e independencia pero no se impide su cese Se proclama su autonoma funcional pero no se impide su cese Se proclama su plena autonoma e independencia y se prohbe su cese discrecional Se proclama su plena autonoma e independencia pero no se impide su cese

Potestades Se reconoce potestad inspectora en sentido dbil

Garanta subjetiva Slo se prev la propuesta de instruccin de informacin reservada o expediente sancionador Slo se prev la propuesta al Consejo de Salud de exigencia de responsabilidad administrativa No hay previsiones

Garanta objetiva Memoria anual, sin indicarse expresamente que puede contener sugerencias Puede formular sugerencias y debe dar cuentas anualmente

BALEARES (Ley 5/2003)

No se reconoce expresamente potestad inspectora

CASTILLA-LA MANCHA (Ley 8/2000)

Se reconoce potestad inspectora en sentido fuerte No se reconoce expresamente potestad inspectora

Memoria anual, sin indicarse expresamente que puede contener sugerencias Dacin anual de cuentas, sin indicarse expresamente que puede presentar sugerencias

EXTREMADURA (Ley 10/2001)

Por el Gobierno de Extremadura, a propuesta del Consejo Regional de Consumidores y Usuarios, por cinco aos Por el Gobierno de La Rioja, a propuesta del Consejero de Salud, sin plazo. Por el Presidente de la Comunidad; a propuesta del Consejero de Sanidad, sin plazo

Slo se prev la propuesta al rgano competente de exigencia de responsabilidad administrativa

LA RIOJA (Ley 2/2002)

Se proclama su plena autonoma e independencia pero no se impide su cese Se califica de rgano independiente en el seno de la Consejera de Sanidad pero no se impide su cese

Se reconoce potestad sancionadora en sentido fuerte

La Administracin Memoria anual, est obligada a que puede incluir tener en cuenta sugerencias los informes y recomendaciones del Defensor La Administracin Memoria anual, est obligada a que puede incluir tener en cuenta sugerencias los comentarios, informes y recomendaciones del Defensor

MADRID (Ley 12/2001)

Se reconoce potestad sancionadora en sentido dbil

o sus homlogos autonmicos.34 Como hemos comprobado, a ttulo de ejemplo, mediante referencias anteriores a algunas actuaciones del Defensor del Pueblo de Espaa, estos rganos han desempeado una eficaz tarea en la garanta, subjetiva y objetiva, del derecho a la salud.35
34

Est por ver cmo se coordina su actuacin con la propia de los Defensores del paciente en las seis Comunidades Autnomas recin citadas (cuestin aludida slo en Asturias, donde se obliga al Defensor de los Usuarios a prestar colaboracin y apoyo al Defensor del Pueblo), problema que se complica en las que cuentan con Defensor autonmico (Asturias y Castilla-La Mancha). Para una sntesis de las actuaciones del Defensor del Pueblo de Espaa remitimos a la aportacin de Fernando Benito en FEDERACIN IBEROAMERICANA DE OMBUDSMAN, IV Informe sobre Derechos Humanos: Proteccin de la salud, Trama, Madrid, 2006, pp. 465-474. Disponible en http://www.portalfio.org/inicio/content/view/13/28/.

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7. CONTROL JUDICIAL DE LA ADMINISTRACIN La garanta ms intensa de proteccin de los derechos fundamentales, la va judicial, tambin resulta aplicable, como es obvio, al derecho a la salud (si no, no podra hablarse de derecho como tal), si bien con limitaciones importantes (ms fcticas que jurdicas), a las que seguidamente haremos mencin. El reparto de competencias se realiza todava entre la jurisdiccin social y la contencioso-administrativa, desde una discutible interpretacin del concepto de Seguridad Social de los artculos 9.5 LOPJ y 2 b) LPL. Sin embargo, la tendencia lgica es la progresiva concentracin del control judicial de la Administracin sanitaria en la justicia contencioso-administrativa, y a esta ltima dedicaremos las lneas que siguen (sin perjuicio de su aplicacin, mutatis mutandis, a la justicia social).36 Con carcter previo, se plantea el problema del acceso a la jurisdiccin, debiendo remitirnos al efecto al artculo 19.1 LJCA, que concede legitimacin a las personas fsicas o jurdicas que ostenten un derecho o inters legtimo, as como a las corporaciones, asociaciones, sindicatos y grupos [...] que resulten afectados o estn legalmente habilitados para la defensa de los derechos e intereses legtimos colectivos. En nuestro ordenamiento no estn previstas las acciones colectivas en materia de salud, lo que exige una interpretacin generosa del precepto citado (algo impuesto, por otra parte, por el art. 43.1 CE), a fin de posibilitar la apertura del proceso a solicitud de personas no individuales:37 si los
36

Excepcionalmente, el Tribunal Constitucional ha admitido alegaciones del derecho a la salud (recordemos que el art. 43.1 CE queda fuera del recurso de amparo) por la va del art. 15 CE (derecho a la vida e integridad). En efecto, inspirndose en el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, el Tribunal Constitucional ha sealado que el derecho a la salud o, mejor an, el derecho a que no se dae o perjudique la salud personal, queda comprendido en el derecho a la integridad personal del artculo 15 CE, si bien no todo supuesto de riesgo o dao para la salud implica una vulneracin del derecho fundamental a la integridad fsica y moral, sino tan slo aqul que genere un peligro grave y cierto para la misma (SSTC 35/1996, 119/2001, 5/2002, 62/ 2007 y 160/2007). Tngase en cuenta que, si no se diera el obstculo formal de la exclusin del art. 43.1 del recurso de amparo, lo correcto hubiera sido proteger estas situaciones por la va del derecho a la salud y no por la va del derecho a la vida e integridad. Dada la funcin educadora de esta doctrina sobre los tribunales ordinarios, no tengo nada que objetar, pero estos ltimos, no condicionados ya por el mencionado obstculo formal, deberan ya razonar sin problema a partir del art. 43.1. Ello no implica, obviamente, que deba concederse legitimacin activa a cualquier ciudadano, como con acierto se razona en la STSJ de la Comunidad Valenciana de 26 de octubre de 2001. En contraste, sobre un mbito prximo al derecho a la salud, vid. las tambin correctas SSTS de 16 y 23

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problemas son generales (pinsese sobre todo en el incumplimiento del elemento de disponibilidad del derecho), las soluciones tambin debern serlo. En otro orden de cosas, resulta criticable el dficit de legitimacin del Ministerio Fiscal y del Defensor del Pueblo para recurrir frente a vulneraciones generales de los derechos sociales. Una vez abierto el proceso, lo que va a discutirse es si hubo o no una intervencin sobre el derecho a la salud38 y, en caso afirmativo, si la intervencin fue o no legtima; en este ltimo caso, hubo vulneracin del derecho, lo que debera dar lugar a una sentencia estimatoria, con el contenido que despus veremos. Los tipos de pretensiones (y, correlativamente, de futuras sentencias) de tutela de la faceta prestacional del derecho a la salud39 son sobre todo dos: a) Los incumplimientos del derecho a la asistencia sanitaria o al medicamento pueden adoptar formas jurdicas diversas, que van desde la total omisin fctica hasta la produccin de un acto administrativo formalizado. A mi entender, todas estas intervenciones tienen cabida en el proceso contencioso-administrativo, si bien el objeto del recurso ser en cada caso, obviamente, diferente. En sntesis, podemos reclamar (y obtener) de la justicia contencioso-administrativa tres grandes tipos de resultados, entre otros posibles: la obligacin de la Administracin de aumentar o mejorar los servicios sanitarios disponibles, la obligacin del personal sanitario de otorgar una determinada prestacin y la indemnizacin en caso de daos (inclusive los morales) derivados del funcionamiento de la Administracin sanitaria. Este ltimo tipo de supuestos es el que acapara la prctica totalidad de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud, aunque este apenas sea citado expresamente. Como despus reiterar, ambas circunstancias son reveladoras de un dficit grave del sistema de garanta judicial del derecho
de enero de 1998, que admiten la legitimacin de diversas asociaciones para recurrir el reglamento de acreditacin de centros sanitarios para la prctica legal de la interrupcin voluntaria del embarazo.
38

En la lgica tradicional de la justicia revisora y liberal (en ambos casos, control de acciones), raramente van a calificarse de intervenciones las omisiones o los riesgos de intervencin: una nueva muestra de las dificultades de proteger adecuadamente la faceta prestacional del derecho a la salud en el marco judicial. Nos centramos seguidamente en los casos de alegacin directa del derecho a la salud. No se olvide que este derecho puede tambin protegerse en sede judicial mediante la interpretacin (alegacin indirecta, si se quiere) en muchos otros casos (p. ej., la salud como lmite de derechos de defensa o la vulneracin de las garantas de informacin o participacin).

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a la salud en Espaa, que no es exclusivo de esta figura: a los tribunales no llegan los problemas importantes, y cuando llegan, la jurisdiccin evita guiar su razonamiento en una perspectiva de derechos fundamentales. No puedo siquiera sintetizar la amplia y casustica jurisprudencia sobre la responsabilidade patrimonial de la Administracin sanitaria, remitindome in totum a otro trabajo anterior.40 Como aspecto positivo a resaltar, baste con apuntar aqu que de esa copiosa jurisprudencia se deriva, como efecto reflejo (si hay obligacin de indemnizar es porque previamente alguien incumpli un deber jurdico), una configuracin bastante exigente del contenido del derecho a la salud exigible a la Administracin en general y al personal sanitario en particular. b) La denegacin del derecho a la salud a un titular del mismo (circunstancia normalmente reconducible a la desigualdad de trato) puede ser tambin denunciada ante la justicia contencioso-administrativa, pudiendo solicitarse ante esta, segn los casos, la anulacin del acto discriminatorio o la puesta en prctica de una actuacin dirigida a paliar la desigualdad acaecida. En los dos supuestos, de llegarse a la conclusin de que se vulner el derecho a la salud, la sentencia estimatoria debe contener el fallo previsto en el artculo 71 LJCA, que otorga gran flexibilidad a los jueces y tribunales,41 los cuales pueden imponer a la Administracin la emisin o anulacin de un acto (p. ej., un reintegro de gastos sanitarios) o la prctica (p. ej., la dotacin de determinados medios en un hospital o la prestacin de un concreto tratamiento sanitario), modificacin o cese de una actuacin (p. ej., la autorizacin otorgada a una empresa que provoca daos a la salud), incluso fijando plazos para el cumplimiento del fallo (con las consecuencias del art. 112 LJCA), cuestin esta ltima especialmente importante en materia de salud. En cuanto a la prohibicin, dirigida a los tribunales, de determinar el contenido discrecional de los actos anulados (por olvido, el art. 71 nada dice sobre la discrecionalidad de la actividad administrativa que en su caso se imponga), creo que debe ser interpretada muy matizadamente, pues habr casos en los que apenas quede
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G. ESCOBAR ROCA, Derecho a la salud y responsabilidad de la Administracin sanitaria, Revista de Responsabilidad Civil, Circulacin y Seguro, n. 9, 2007, pp. 4 y ss. y la doctrina y jurisprudencia all citadas. Lamentablemente, nuestros jueces no suelen ser demasiado imaginativos al respecto, cuando la tutela del derecho a la salud bien requerira soluciones que se apartaran de los fallos tradicionales, excesivamente marcados todava, a nuestro juicio, por la impronta revisora, ms propia de la ptica liberal.

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margen para la discrecionalidad administrativa,42 bastante limitada, recordemos, cuando de derechos fundamentales se trata. Con carcter general, adems del acceso a la jurisdiccin, ya aludido, los principales problemas que plantea la garanta del derecho a la salud en el proceso contencioso-administrativo (similares a los planteados en general por los derechos sociales) son los siguientes: a) La necesidad de resoluciones judiciales rpidas, dada la peculiar naturaleza del bien jurdico afectado: en la mayora de los casos, una tutela tarda de la salud resultar una tutela intil. A estos efectos, la tardanza en dictar sentencia por los rganos de la justicia contencioso-administrativa, se revela claramente inconstitucional; no se trata, evidentemente, de un problema del derecho a la salud, sino de un mal endmico de la justicia contencioso-administrativa espaola, que no corresponde abordar aqu. Por otra parte, la posibilidad de solicitar en cualquier estado del proceso la adopcin de cuantas medidas aseguren la efectividad de la sentencia (art. 129.1 LJCA) queda diluida en el resto de la regulacin legal de las medidas cautelares, marcada todava por la perspectiva de una justicia predominantemente revisora, de corte liberal. En todo caso, la prctica habitual de los tribunales es reacia a la imposicin de medidas cautelares en general y, sobre todo, de medidas cautelares de contenido positivo. b) Frecuentemente, la dificultad de demostrar en cada caso que una determinada accin (y lo que ser ms frecuente, omisin) de la Administracin daa o no protege suficientemente la salud. En muchas ocasiones, esta demostracin depende de informes tcnicos, que quedan fuera del contenido del derecho a la asistencia jurdica gratuita, lo que potencia la desigualdad material de las partes, ya de por s frecuente en la defensa en juicio de los derechos sociales. Como estrategia procesal y hasta tanto no se ample el mbito legal de la justicia gratuita, se propone, por un lado, aprovechar los datos obrantes en las propias Administraciones pblicas, y, por otro, recabar el apoyo tcnico de asociaciones sin afn de lucro. c) La necesidad de un seguimiento de la ejecucin de las sentencias que estimen la vulneracin de la faceta prestacional del derecho a la salud. Tal y como tambin sucede en relacin con otros derechos
42

Vid., al respecto, las lcidas reflexiones de V. ABRAMOVICH y C. COURTIS, Los derechos sociales..., cit., pp. 138-160), en torno a seis ejemplos de fallos judiciales estimatorios de demandas de proteccin del derecho a la salud. En todos los casos analizados el margen otorgado a la discrecionalidad administrativa fue mnimo.

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sociales, pese a la va abierta por el artculo 108.1 LJCA, en Espaa apenas hay prctica judicial de vigilancia, en dilogo con la Administracin, de la ejecucin de este tipo de sentencias. Al respecto, me permito proponer una estrategia procesal de subversin de estas inercias, intentando transformar las habilitaciones del precitado artculo 108.1 en obligaciones del juez. Los problemas ms graves se van a plantear en relacin con las obligaciones personalsimas (esto es, aquellas que slo pueden ser cumplidas por la Administracin condenada), que son sobre todo las que incumben al elemento de disponibilidad del derecho, desde una perspectiva general; incluso en estos casos, siempre quedar, como posibilidad extrema, la deduccin de testimonio para la exigencia de la responsabilidad dimanante del artculo 410 CP. Tngase en cuenta que la mayor parte de las obligaciones que encontraremos en los fallos estimatorios van a ser no personalsimas, por lo que resulta posible que el juez imponga la ejecucin subsidiaria (p. ej., el tratamiento sanitario en un centro privado) con cargo a la Administracin condenada. Los tres problemas referidos, y sobre todo, la lentitud, caresta y formalismo del proceso contencioso-administrativo, motivan la escasa tradicin de proteccin judicial del derecho a la salud en Espaa: como hemos venido sealando, la prctica totalidad de las sentencias sobre su aplicacin directa se refieren a dos cuestiones muy concretas, ambas de escaso contenido garantista, el reintegro de gastos ocasionados en la sanidad privada (que afecta a la gratuidad, no a la asistencia en s misma) y la responsabilidad patrimonial de la Administracin sanitaria (que llega tarde, cuando se ha producido un dao). Hasta tanto la situacin actual se subvierta (lo que no parece fcil, pues deriva de problemas estructurales), no nos queda sino recomendar la potenciacin de las vas extrajudiciales de reclamacin aludidas en el apartado precedente.

8. PROTECCIN CIVIL Y PENAL Cuando cualquier persona provoca daos a la salud de otra entra en juego el sistema ordinario de responsabilidad civil, que puede ser extracontractual (art. 1902 CC) o, lo que ser ms frecuente (pues son los profesionales sanitarios los autores tpicos de este tipo de daos), contractual y, dentro de esta, como norma general, de incumplimiento de obligaciones de medios (contrato de servicios) o, excepcionalmente, de obligaciones de resultado (contrato de obra). La doctrina y jurisprudencia

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sobre la responsabilidad civil sanitaria es amplsima, no pudiendo entrar aqu siquiera en una sntesis de la misma, por exceder esta temtica de lo propiamente constitucional. Como cierre del sistema nacional de garantas del derecho a la salud, el Cdigo Penal protege, directa o indirectamente, este bien jurdico, mediante los grupos delictivos siguientes: a) Los delitos de lesiones (arts. 147-156) protegen frente al menoscabo de la integridad corporal o la salud fsica o mental de toda persona, sirviendo por tanto de garanta del derecho a la salud como derecho reaccional. El tipo bsico, que lleva aparejada la pena de prisin de seis meses a tres aos, castiga la produccin de lesiones que requieran objetivamente para su sanidad, adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. b) El delito de omisin del deber de socorro castiga con multa de tres a doce meses a quien no socorriere a una persona que se halle desamparada y en peligro manifiesto y grave, cuando pudiere hacerlo si riesgo propio ni de terceros (art. 195). Por su parte, segn el artculo 196, el profesional que, estando obligado a ello, denegase asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegacin o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, ser castigado con las penas del artculo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico, profesin u oficio, por tiempo de seis meses a tres aos. El delito del artculo 196 CP, que protege a todos los titulares del derecho,43 pone en manos de estos un arma fundamental para su defensa en los casos de incumplimiento por los profesionales sanitarios de sus obligaciones de cumplimiento del derecho a la salud. c) Los delitos contra la salud pblica, que garantizan objetivamente la salud individual, castigan con diversos grados de prisin y otras penas accesorias la elaboracin, venta y suministro de todo tipo de sustancias nocivas para la salud: a un tipo bsico (arts. 359-360) se suman tipos especiales sobre medicamentos (arts. 361-362), productos alimentarios (arts. 363-367) y drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas (arts. 368-378).

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La obligacin a la que se refiere el precepto es el correlato del derecho a la salud, no de su gratuidad.

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9. GARANTAS INTERNACIONALES En el mbito internacional, la proteccin del derecho a la salud se concentra en la garanta objetiva del derecho, mediante dos tcnicas fundamentales, no desconocidas en el mbito interno: a) El diseo y ejecucin de una amplia poltica de salud pblica, por parte sobre todo de la Organizacin Mundial de la Salud y de la Unin Europea.44 Las tcnicas utilizadas son muy variadas y cuentan con grados tambin muy distintos de vinculacin jurdica, pudiendo llegar incluso a normas que prevalecen sobre el Derecho interno y a rdenes coercitivas que se imponen a los poderes pblicos espaoles. Estas polticas favorecen ampliamente el derecho a la salud, por cuanto contribuyen de manera decisiva a evitar la aparicin y propagacin de muchas enfermedades. b) La obligacin del Estado espaol de presentar informes sobre la situacin (y evolucin, con respecto a la situacin anterior) del derecho a la salud (entre otros derechos sociales), ante organismos internacionales, como el CDESC o el Comit Europeo de Derechos Sociales, entre otros. La respuesta de estos organismos a los datos enviados por Espaa sobre el derecho a la salud es muy escueta y, en todo caso, apenas ha calado en la opinin pblica espaola. Por ello, la utilidad de esta tcnica de garanta es muy escasa. Por otra parte, de manera casi anecdtica, se abre a los ciudadanos la posibilidad de acudir a organismos internacionales en defensa de su derecho subjetivo a la salud, una vez agotadas las vas previstas en el Derecho interno: a) En el mbito de Naciones Unidas, pueden presentarse quejas individuales ante los Comits correspondientes por vulneracin de los artculos 5 e) de la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial y 11.1 f) y 12 de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer. Igualmente, pueden presentarse quejas individuales ante el Comit de Derechos Humanos, si bien no alegando directamente el derecho a la

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Para una panormica general, vid. la contribucin de Ana Salado en FEDERACIN IBEROAMERICANA DE OMBUDSMAN, IV Informe..., cit., pp. 30-50 y 123-139, as como C. CIERCO SEIRA, Administracin..., cit., pp. 90-117.

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salud (que, como tal, no est reconocido en el Pacto de Derechos Civiles y Polticos45), sino otros derechos relacionados con l.46 b) En el mbito del Consejo de Europa, pueden presentarse demandas ante el TEDH, alegando derechos conexos al derecho a la salud47 y quejas colectivas (por organizaciones gubernamentales y no gubernamentales) ante el Comit Europeo de Derechos Sociales, en este caso por vulneracin de los artculos 11 y 13 de la Carta Social Europea. c) En el mbito de la Unin Europea, los ciudadanos tienen muy limitado, como es sobradamente conocido, el acceso a los recursos. En algunos casos sus pretensiones de tutela del derecho a la salud se han visto satisfechas gracias al planteamiento por los tribunales nacionales de una cuestin prejudicial ante el TJCE; sin embargo, las limitaciones de esta va para la tutela del derecho subjetivo son evidentes, sobre todo si tenemos en cuenta que en Espaa la negativa de un juez a plantear una cuestin prejudicial no implica vulneracin del artculo 24.1 CE.48

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As, Comunicacin sobre el caso Eugene Linder contra Finlandia, de 23 de noviembre de 2005. P. ej., Comunicaciones sobre los casos Toonen contra Austria, de 4 de abril de 1994; Marcel Mulezzi contra Repblica Democrtica del Congo, de 23 de julio de 2004; o Bozena Fijalkowska contra Polonia, de 4 de agosto de 2005. Sobre el art. 2 CEDH (derecho a la vida), vid. las SSTEDH Oneryildiz contra Turqua, de 18 de junio de 2002 (Sala) y 30 de noviembre de 2004 (Gran Sala). En D contra Reino Unido, de 2 de mayo de 1997, se considervulnerado el art. 3 CEDH (prohibicin de la tortura) por deportar las autoridades britnicas a un ciudadano a su pas de origen, Saint Kitts, donde no tena garantizado el tratamiento mdico de la enfermedad que padeca; y a la misma conclusin se lleg en Melnik contra Ucrania, de 28 de febrero de 2006, por la falta de adecuada asistencia contra la tuberculosis a un condenado en prisin. En la STEDH Noveselov contra Rusia, de 3 de junio de 2005, las condiciones materiales de la detencin se declararon insalubres. Por su parte, en la STEDH Fadeyeva contra Rusia, de 10 de junio de 2005, se consider que los altos niveles de polucin, que afectaban a la salud de la demandante, vulneraron su derecho a la vida privada (art. 8 CEDH), al llegar la contaminacin hasta su domicilio. STC 201/1996.

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Direito (proteo da) sade

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Direito (proteo da) sade


Joo Carlos Loureiro
Professor da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (Portugal)

NOTA EDIO BRASILEIRA Num tempo de multiplicao da literatura constitucional luso-brasileira, do crescimento da cooperao entre os juristas dos nossos pases, a ttulo pessoal ou institucional, mas tambm de globalizao1 este descritor que parece oscilar entre o antema da demonizao e a atraco mgica neoliberal, mas que se revela mestio e complexo , de sublinhar que, dos dois lados do Atlntico, se nota, nos ltimos anos, uma verdadeira exploso de trabalhos no domnio da biotica e do direito da sade. Tambm a jurisprudncia no se tem revelado silente nessas matrias, chegando a ser desconcertante, ao menos para alguns observadores europeus, o activismo brasileiro, numa tentativa de dar efectividade ao texto constitucional, onde, nalguns casos, o princpio da separao de poderes no sai inclume. O trabalho que agora se apresenta ao leitor de terras de Vera Cruz foi originariamente escrito para uma conferncia, em 2004,2 promovida pelo Ius Gentium Conimbrigae, o que explica a nfase ao direito internacional da sade. Num tempo em que o constitucionalismo se diz em rede,3 esta abertura do Estado e da Constituio bem marca de uma

Uma segunda ou at mesmo uma terceira globalizao (cf., neste ltimo sentido, Antnio Avels NUNES, Neoliberalismo e direitos humanos, Lisboa, 2003, p. 77-78). Para uma anlise dos descritores globalizao e mundializao com outras indicaes bibliogrficas, cf. Joo Carlos LOUREIRO, Jovens e famlia, Estudos N.S. 3 (2004), p. 489-537, p. 493-496. O trabalho foi objecto de algumas revises e actualizaes quando da sua entrega para publicao em 2006. Para esta edio brasileira, a conjugao da nossa agenda com o pedido de celeridade do Senhor Professor Ingo Wolfgang Sarlet impossibilitaram-nos de proceder a uma reviso em termos substanciais. Em relao verso portuguesa, h, essencialmente, duas diferenas: eliminou-se o texto introdutrio escrito para os Estudos em Homenagem ao Professor Doutor Marcello Caetano no Centenrio do seu nascimento e acrescentou-se esta nota prvia edio brasileira. Sobre esta figura, cf. Joo Carlos LOUREIRO, Constituio e biomedicina: contributo para uma teoria dos deveres bioconstitucionais, Coimbra, 2003, vol. I; idem, bom morar no azul: a

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constelao ps-nacional.4 Alis, os textos constitucionais dos dois pases revelaram uma amizade pelo direito internacional5 ilustrada em matria de direitos fundamentais. No domnio do direito internacional, assistimos emergncia de um paradigma ps-westfaliano, configurando-se a sade como um verdadeiro bem pblico global.6 Com efeito, tambm aqui se pode, com propriedade, testemunhar dimenses de sobrecentrao na humanidade, para tomarmos de emprstimo uma frmula de Teilhard de Chardin.7 Exemplificando com o campo das doenas infecciosas, se durante muito tempo as questes eram encaradas como meramente nacionais, em meados do sculo XIX a preocupao do combate a estas enfermidades levou a um modelo de cooperao internacional, assente numa limitao da soberania, com respeito ao princpio basilar da no-ingerncia.8 Neste quadro, Robert Koch manifestava fortes dvidas quanto utilidade dessas convenes internacionais, sublinhando antes a necessidade de intervir ao nvel nacional.9 Hoje, doenas como a chamada sndrome respiratria aguda implicam o desenho de um sistema que vai para l do estatocentrismo (por exemplo, actores como as ONGs assumem agora uma participao institucionalizada) e do mero interesse nacional.10
constituio mundial revisitada, Boletim da Faculdade de Direito 82 (2006), p. 181-212, p. 211 [verso corrigida de um texto originariamente publicado no Brasil: cf. Luciano Nascimento SILVA (Coord.), Estudos jurdicos de Coimbra, Curitiba, 2007, p. 200-225]. 4 Cf. Jrgen HABERMAS, Die postnationale Konstellation: politische Essays, Frankfurt a. M., 1998. 5 Sobre esta, especificamente em relao ao ordenamento constitucional portugus, cf. Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Offenheit vor dem Vlkerrecht und Vlkerrechtsfreundlichkeit des portugiesischen Rechts, Archiv des Vlkerrechts (1996), p. 47-71; tambm, considerando j as alteraes constitucionais, Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Vital MOREIRA, Constituio da Repblica Portuguesa anotada, vol. I, Coimbra, 2007, especialmente as anotaes aos arts. 7 e 8 e, em matria de direitos fundamentais, ao art. 16. O n- 1 deste ltimo artigo consagra o princpio da clusula aberta ou da no-tipicidade de direitos fundamentais que, no constitucionalismo portugus, foi introduzido pela Constituio de 1911, por influncia da Constituio brasileira de 1891 (art. 78). Quanto a esta dimenso de abertura, em sede jusfundamental, no direito constitucional brasileiro, cf., por todos, Ingo Wolfgang SARLET, A eficcia dos direitos fundamentais, Porto Alegre, 2007, p. 92 ss. 6 David FIDLER, SARS, governance and the globalization of disease, New York, 2004, p. 49. Sobre o conceito de bens pblicos globais, cf. Inge KAUL; Isabelle GRUNBERG; Marca A. STERN, Global public goods: international cooperation in the 21st century, New York, Oxford, 1999. 7 Para uma aplicao, em termos de direito internacional, da leitura de Teilhard de Chardin, v. Joo Carlos LOUREIRO, Da sociedade tcnica de massas sociedade de risco: preveno, precauo e tecnocincia. Algumas questes juspublicsticas, in Estudos em homenagem ao Prof. Doutor Rogrio Soares, Coimbra, 2001, p. 797-891. 8 David FIDLER, SARS, governance and the globalization of disease, cit., p. 29-30. 9 David FIDLER, SARS, governance and the globalization of disease, cit., p. 30. 10 Para nos louvarmos em epgrafes de David FIDLER, SARS, governance and the globalization of disease, cit.

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Assistimos, pois, tambm aqui, ao desenvolvimento de um manto normativo do mundo, para utilizarmos com liberdade o ttulo de um trabalho discogrfico do grupo musical Gen Verde. Manto cujo reforo se anuncia, quando se procura recortar uma constituio parcial da sade ao nvel mundial, num quadro no raro marcado por conflitos e tenses em face de uma fragmentao constitucional e organizacional.11 No entanto, a interdependncia no deve fazer esquecer que, no pluriverso, os Estados continuam a desempenhar um papel-chave na proteco e na promoo da sade. Em Portugal, o SNS (Servio Nacional de Sade), e, no Brasil, o SUS (Sistema nico de Sade) so elementos fundamentais para a efectivao do direito proteco da sade. Tal no significa, no entanto, que no tenham de se confrontar com mudanas e que se no devam discutir os argumentos mobilizados em defesa de uma soluo do tipo servio nacional de sade. Se, na verso originria da Constituio de 76, a universalidade do sistema casava com gratuitidade sem prejuzo de o Tribunal Constitucional entender que se tratava de uma gratuitidade em sentido normativo, que no conflituaria com as taxas moderadoras12 , a mudana de redaco para tendencialmente gratuito veio, mais recentemente, abrir a porta, dentro de certos limites, a co-pagamentos.13 Discusso que conhece paralelo no Brasil, com parte da doutrina a recusar que, no quadro constitucional vigente, a universalidade de acesso ao SUS implique, sem mais, a gratuitidade.14 Em tempos de Constituio ps-dirigente, apesar de algumas resistncias ao seu abandono e o peso que a figura ainda assume em terras brasileiras,15 releva no esquecer a importncia de uma cidadania

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Ilustrando este ponto com as tenses entre a constituio econmica mundial e a constituio ambiental, cf. Joo Carlos LOUREIRO, bom morar no azul, cit., p. 211. Cf. o Acrdo n. 330/88, de 11 de abril de 1989. Para uma anlise deste acrdo e, de uma forma mais global, da jurisprudncia em matria de sade, cf. Lus Meneses do VALE, A jurisprudncia do Tribunal Constitucional sobre o acesso s prestaes concretizadoras do direito proteco da sade: alguns momentos fundamentais, Jurisprudncia Constitucional (2006/ 12), p. 12-47 (j com a referncia a alguns arestos de 2007). Cf. Jorge MIRANDA, Rui MEDEIROS, Constituio da Repblica Portuguesa anotada, vol. I, Coimbra, 2005, p. 657; Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Vital MOREIRA, Constituio da Repblica Portuguesa anotada, cit., p. 827. Recusando a equao universalidade=gratuitidade, cf. Ingo Wolfgang SARLET, A eficcia dos direitos fundamentais, cit., p. 346-348. Neste ponto, conhecida a importncia da recepo da teoria e dogmtica constitucionais portuguesas ps-25 de abril. Sublinha-se, pela sua especial importncia, o acolhimento da disserta-

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social.16 A comunidade poltica deve garantir que o acesso a um conjunto de bens fundamentais no esteja, em termos nucleares, dependente da (in)capacidade econmica de cada um. Assim, no h de ser o dinheiro ou o mrito a funcionar nesta esfera da justia,17 mas sim a necessidade. Coisa diferente que, alis, agita a teoria poltica e muitas discusses constitucionais, prende-se com a questo de saber se a funo de prestao dos cuidados ainda deve competir nuclearmente ao Estado, ou se este deve antes assumir primariamente a funo de garante, num quadro mais policntrico, em que se mobiliza um revalorizado princpio de subsidiariedade.18
o de doutoramento de Jos Joaquim Gomes CANOTILHO (Constituio dirigente e vinculao do legislador: contributo para a compreenso das normas constitucionais programticas, Coimbra, 1982; h uma segunda edio com um prefcio cujo ponto de partida resulta de alguma perplexidade de autores brasileiros em relao s alteraes da leitura da viso de Gomes Canotilho: cf. Prefcio, in Constituio dirigente e vinculao do legislador: contributo para a compreenso das normas constitucionais programticas, Coimbra, 2001). Sobre o pensamento de Gomes Canotilho a este propsito, em dilogo com a doutrina brasileira, cf. Jacinto Nelson de Miranda COUTINHO (Org.), Canotilho e a constituio dirigente, Rio de Janeiro/So Paulo, 2003; impe-se tambm agora a leitura de Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Brancosos e interconstitucionalidade: itinerrios dos discursos sobre a historicidade constitucional, Coimbra, 2006. Na significativa literatura brasileira sobre a constituio dirigente, cf., inter alia, Lenio STRECK, por exemplo, A concretizao de direitos e a validade da tese da constituio dirigente em pases de modernidade tardia, in Antnio Jos Avels NUNES, Jacinto Nelson de Miranda COUTINHO (Orgs.), Dilogos constitucionais: Brasil/Portugal, Rio de Janeiro/S. Paulo/Recife, 2004, p. 301-371; Ingo Wolfgang SARLET, Proibio do retrocesso, dignidade da pessoa humana e direitos sociais: manifestao de um constitucionalismo dirigente possvel, Boletim da Faculdade de Direito 82 (2006), p. 239-289 (com outras indicaes bibliogrficas). Refira-se ainda a leitura de Marcelo NEVES sobre a constitucionalizao simblica (v.g. A constitucionalizao simblica, So Paulo, 1994) e os reflexos sobre a normatividade constitucional, num pas que, em relao fora normativa da constituio (Konrad Hesse), tem uma histria atribulada, como resume Srgio Buarque de Holanda (Razes do Brasil, Lisboa, 2000, p. 189-190: As constituies feitas para no serem cumpridas, as leis existentes para serem violadas, tudo em proveito de indivduos e oligarquias, so fenmeno corrente em toda a histria da Amrica do Sul; v. tambm as reflexes de Gilberto BERCOVICI, Teoria do Estado e teoria da constituio na periferia do capitalismo: breves indagaes crticas, in Antnio Jos Avels NUNES, Jacinto Nelson de Miranda COUTINHO (Orgs.), Dilogos constitucionais: Brasil/Portugal, cit., p. 263-290, que mobiliza expressamente Srgio Buarque de Holanda). 16 A tese de uma cidadania social foi avanada por Thomas M. MARSHALL: cf. Citizenship and social class, Cambridge, 1950. 17 Aludimos obra de Michael WALZER, Spheres of justice: a defence of pluralism and equality, Oxford/Cambridge, 1983 (trad. As esferas da justia: em defesa do pluralismo e da igualdade, Lisboa, 1999). Registre-se que Walzer no autonomiza um domnio especfico da sade, antes o inclui no quadro mais vasto da segurana e da previdncia (Captulo III, esp. p. 93-101). Na doutrina neerlandesa, Margo J. Trappenburg [Soorten van gelijk: medisch-ethische discussies in Nederland, Zwolle, 1993, p. 269-336; em lngua inglesa e em sntese, cf. idem, Definig the medical sphere, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 6 (1997), p. 416-434] props, a partir do modelo de Walzer, autonomizar uma esfera mdica: sobre este ponto, cf. o que escrevemos em Joo Carlos LOUREIRO, Constituio e biomedicina: contribuio para uma teoria dos deveres bioconstitucionais, Parte III, vol. I, Coimbra, 2003 (em vias de publicao). 18 Para outras indicaes sobre o sentido e alcance do princpio da subsidiariedade, permitimo-nos remeter para Joo Carlos LOUREIRO, O poltico e o social em Deus caritas est: entre a justia e a caridade, Estudos N.S. 7 (2006), p. 53-122, esp. p. 116-119; tambm idem, Constitutionalism,

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Mas, como a escassez de recursos econmico-financeiros no pode ser ignorada na sugestiva frmula de Flvio Galdino,19 os direitos no nascem em rvores , importa esboar uma adequada teoria sobre a sua expresso em sede de direitos fundamentais, quer se trate de direitos, liberdades e garantias, quer de direitos econmicos, sociais e culturais. Teoria esta que no pode esquecer a importncia de um princpio da sustentabilidade que no se limita ao domnio ambiental, mas atravessa uma multiplicidade de territrios, o da segurana social20 (na frmula consagrada no Brasil, seguridade social) sade. Sustentabilidade das polticas que se ancora numa dimenso de futuro e numa leitura intergeracional da Constituio.21 Uma palavra ainda para dizer que a conjugao entre a brevidade da edio e as minhas (in)disponibilidades de agenda no permitem ir alm de uma mera republicao do texto de 2006, a que se abateram algumas gralhas. No foi, pois, possvel proceder a um desenvolvimento de alguns pontos ou a uma actualizao bibliogrfica ou jurisprudencial.

Last but not least, num tempo em que o ps-Bolonha 222 que contrapomos ao processo, iniciado em Bolonha, na Idade Mdia, e que conduziu ao surgimento de um conjunto de universidades, entre as quais a de Coimbra levou morte de um certo modelo de mestrado, no quadro do qual ensinmos Direito Constitucional da Sade, permitamme agradecer aos universitrios brasileiros que participaram nesta aventura em que discutimos as nossas leis fundamentais, desafiadas, no caso, por um rol de tpicos da gentica humana. Coimbra, Janeiro de 2008
diversity and subsidiarity in a postsecular age, em vias de publicao nas Actas do colquio Diritti della persona allalba del terzo millennio), in Un nuovo umanesimo per lEuropa Il ruolo delle Universit [ Incontro Europeo dei Docenti Universitari in occasione del 50o anniversario dei Trattati di Roma (1957-2007)/ A new humanism for Europe The role of Universities (European Meeting of University Professors on the occasion of the 50th anniversary of the Treaties of Rome (1957-2007) e tambm no Boletim da Faculdade de Direito 83 (2007). 19 Introduo teoria dos custos dos direitos: direitos no nascem em rvores, Rio de Janeiro, 2005. 20 Cf., para outros desenvolvimentos e indicaes bibliogrficas, Adeus ao Estado Social? O insustentvel peso do no-ter, texto, em vias de publicao, da comunicao apresentada ao Colquio organizado pela Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa por ocasio dos trinta anos da Constituio da Repblica Portuguesa. 21 Vide, por todos, a anlise de Ivo APPEL, Staatliche Zukunfts- und Entwicklungsvorsorge: zum Wandel der Dogmatik des ffentlichen Rechts am Beispiel des Konzepts der nachhaltigen Entwicklung im Umweltrecht, Tbingen, 2005, centrada em termos ambientais, mas cujo quadro teortico tem potencialidades fora desse domnio. 22 Referimo-nos a uma reforma dos estudos universitrios, em curso na Europa, que conhecida como processo de Bolonha. Independentemente do que se pense sobre ela, h verdadeiramente um depois de Bolonha que est a afectar tambm o ensino universitrio em Portugal.

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INTRODUO Falar hoje de direito (proteco da) sade implica ter presente a crise do Estado Social parte da doutrina refere-se j a Estado ps-social.23 No entanto, a reaco a certos aspectos patolgicos do Estado Social a sua verso obesa, o Estado-Providncia no deve levar, na multiplicidade de adjectivaes do Estado,24 a que o anunciado Estado elegante25 se transforme num Estado anorxico, incapaz de assegurar uma justia material, assente, como escrevia Marcello Caetano, numa distribuio equitativa dos bens da vida, de modo a proporcionar a cada um a possibilidade de fruir, atravs da igualdade de oportunidades, um quinho das riquezas culturais e materiais acumuladas pelo esforo colectivo.26 De acordo com o mote que me foi dado pela organizao27 direito sade e os limites permitidos pelo tempo de comunicao, procurarei apresentar um roteiro28 que compreende as seguintes etapas: 1) considerao do bem objecto do direito, isto , a sade; 2) a sade e suas inter-relaes; 3) determinao do(s) sistema(s) de referncia que nos permitem analisar a questo e apresentao de alguns aspectos da rede normativa mobilizvel, procedendo-se a um inventrio de preceitos que tecem o quadro da discusso;
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Entre ns, vide Vasco Pereira da SILVA, Em busca do acto administrativo perdido, Coimbra, 1996, p. 122 ss., e j antes em Para um contencioso administrativo dos particulares: esboo de uma teoria subjectivista do recurso directo de anulao, Coimbra, 1989, p. 56-61, e tambm Estruturas da Sociedade: liberdade e solidariedade, in Comisso Nacional Justia e Paz, Gaudium et Spes: uma leitura pluridisciplinar vinte anos depois, Lisboa, 1988, p. 125-133; no mesmo sentido, Maria Joo ESTORNINHO, A fuga para o direito privado, Lisboa, 1996, p. 47-80, 96 e 354. Sobre o Estado com adjectivos, cf. Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Estado ps-moderno e constituio sem sujeito, in idem, Brancosos e interconstitucionalidade: itinerrios dos discursos sobre a historicidade constitucional, Coimbra, 2006, p. 132 ss. A prpria nota de socialidade do Estado aparece tambm adjectivada: pense-se, por exemplo, na designao Estado social activo; vide, para esta formulao, Isabelle CASSIERS; Philippe POCHET; Pascale VIELLE, Ltat social actif: Vers un changement de paradigme?, in Pascale VIELLE; Philippe POCHET; Isabelle CASSIERS (dirs.), Ltat social actif: vers un changement de paradigme?, Bruxelles/Bern/ Berlin/ Frankfurt am Main/ New York/ Oxford/ Wien, 2005, p. 13-32. Colhemos a frmula na doutrina alem. Tendncias do Direito Administrativo Europeu, in Marcello CAETANO, Estudos de direito administrativo, cit., p. 429. Relembramos que a comunicao se inseria nas conferncias de Outono do Ius Gentium Conimbrigae . As dimenses da comunicao e agora as exigncias de publicao impediram que fossem abordadas outras dimenses, como, por exemplo, os meios de tutela deste direito.

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4) recorte de um conjunto de prticas, direitos e de actores que concorrem para a prossecuo do bem sade; 5) modos e meios de realizao (efectivao). 1. A SADE COMO BEM Na existncia humana confrontamo-nos com bens e males, pessoais ou comuns. A sade o bem objecto do direito, o bem protegido. Bem que surge adjectivado de bsico (John Finnis29 ), primrio (John Rawls30 ) ou como condio para o desenvolvimento (Amartya Sen31 ); j a sua determinao e densificao colocam-nos um pouco como Santo Agostinho32 a propsito do tempo: Se ningum mo pergunta, sei o que ; mas se quiser explic-lo a quem mo perguntar, no sei. Propomos os seguintes passos: a) Distino entre a sade como bem fundamental e a sade como superconceito que rene um conjunto de bens da corporeidade (por exemplo, vida, integridade pessoal, identidade gentica) e que nos remete para o direito da sade.33-34 No caso, trata-se de um uso restrito do conceito de sade, no se devendo perder de vista a inter-relacionalidade do bem e a sua especial articulao com outros bens bioconstitucionais. b) Compreenso da historicidade do bem sade, que no deve ser lida, no entanto, em termos dissolutores. Embora assente na condio psicossomtica do ser humano, h uma histria do par de referncia
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Natural law and natural rights, Oxford, 1982. A theory of justice, Cambridge (Mass.), 1971. Development as freedom, Oxford, 1999 (trad. Desenvolvimento como liberdade, Lisboa, 2003). Confisses, Lisboa, 2004, Livro XI, p. 567.
Repare-se que temos assistido a uma mutao do eixo do direito da sade: se, tradicionalmente, o centro era o direito administrativo (tipicamente, o direito de polcia sanitria) e, num certo momento, assumiram especial relevo o direito civil mdico (especialmente em torno das questes de responsabilidade) e o direito penal mdico, hoje, sem prejuzo da sua importncia, o direito constitucional, em especial a abordagem jusfundamental, marcante, a ponto de, com algum exagero, Brigitte FEUILLET (Rflexions dun privatiste, cit., p. 100 afirmar, louvando-se em J. MOREAU e D. TRUCHET (Droit de la sant publique, Paris, 2004, p. 12), que o direito da sade pblica se transformou num ramo do direito das liberdades pblicas. O recorte do objecto do direito da sade tem-se revelado controverso, havendo tambm uma questo em torno do nome. Quanto ao primeiro, na doutrina francesa, J.-M. AUBY (Le droit de la sant, Paris, 1981, p. 13) define o direito da sade como lensemble des rgles juridiques applicables aux actions de sant, mas excluindo a sade animal e dimenses do direito da segurana social, embora confessando que o fazia mais por razes prticas. Ainda no mesmo quadrante cultural,

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sade-doena, tendo de se ter presente o tempo e os contextos. Desta forma, vamos encontrar, na sntese de Diego Gracia,35 vrias concepes de sade na histria ocidental: doena como graa e desgraa, nomeadamente no judasmo, estabelecendo-se um nexo de causalidade entre pecado e doena, s seriamente questionado a partir de Job como justo sofredor; doena como desordem (chaos), no pensamento grego. Na modernidade, afirma-se a sade como felicidade, o que vai ter especfica repercusso na noo da Organizao Mundial de Sade: estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade. Contudo, a definio proposta pela OMS uma fonte de problemas,36 no escapando acusao de formulao de uma falsidade e proclamao de uma utopia.37 O texto percebe-se por uma anlise da sua gnese,38 na sequncia da II Guerra Mundial. Pensava-se que o desenvolvimento da sade mundial seria um caminho e um contributo indispensvel para a paz planetria. Brock Chisholm,39 que veio a ser o primeiro director da OMS, comentava, em 1946, nos trabalhos do Comit Tcnico Preparatrio:

Andr DEMICHEL (Le droit de la sant, Bourdeaux, 1999, p. 30) refere que a distino , em sua opinio, simples: Le droit de la sant comprend tous les actes qui prennent place dans le circuit de la sant depuis la prvention jusqu la gurison. Le droit de la mdicine se limite laspect thrapeutique de ce circuit, dlimit notamment par la qualit de ceux qui lont en charge les mdecins (p. 30).
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What kind of values? A historical perspective on the ends of medicine, in Mark J. HANSON, Daniel CALLAHAN (eds.), The goals of medicine: the forgotten issues in health care reform, Washington, D.C., 1999, p. 88-100. Daniel CALLAHAN, What kind of life: the limits of medical progress, Washington, 1990, p. 3440. Piet van SPIJK, Positive and negative aspects of the WHO definition of health, cit., p. 213214, sublinha que a utilizao de termos como absoluto ou completo nesta esfera highly problematic (p. 213), como ilustrado pelas pertinentes observaes de Galeno a este propsito. Na sntese de Spijk, a partir da doutrina galnica: Galen explained that there is an absolute equilibrium and a relative equilibrium. If we take the first as a standard for health, the term becomes useless because no real living human being will ever live in a state of absolute equilibrium or a state of absolute well-being (p. 213). Pedro LAN ENTRALGO, Antropologa mdica, Barcelona, 1984 (trad. Antropologia medica, Milano, 1988, p. 118). No quadro do Technical Preparatory Committee da OMS, foram apresentadas, na reunio de Paris (maro de 1946), vrias propostas de definio de sade: cf. Piet van SPIJK, Positive and negative aspects of the WHO definition of health, and their implications for a new concept of health in the future, in Paulina TABOADA; Kateryna Fedoryka CUDDEBACK; Patricia DONOHUEWHITE (eds.), Person, society and value: towards a personalist concept of health, Dordrecht/ Boston/ London, 2002, p. 209-227, especialmente p. 209.

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Apud Daniel CALLAHAN, What kind of life, cit., p. 35, com outras informaes sobre o contexto de emergncia do conceito.

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O mundo est doente e os males so devidos perverso do homem, sua inabilidade para viver com ele prprio. O micrbio no o inimigo: a cincia suficientemente avanada para o enfrentar no fossem as barreiras da superstio... A extenso da tarefa perante o Comit no conhece limites.40

Na sua gnese e afirmao encontra-se um contexto marcado pelo utilitarismo, pela crena nas possibilidades do Estado Social, pela ideia de que, depois das provaes da guerra, caminhar-se-ia para uma sociedade da abundncia41 e de bem-estar.42 Noutro lugar,43 procedemos a uma aproximao tipolgica do conceito de sade em termos que no iremos aqui aprofundar, mobilizando um conjunto de critrios que permitem a sua densificao, a saber: morfolgico, etiolgico, funcional, utilitrio e comportamental. Mas a sade um dos termos de um binmio que integra a doena e, neste ltimo caso, preciso ter presente, a partir da riqueza da lngua inglesa, a diferena de usos: disease a doena vista em termos mdicos , illness a doena vivida pelo paciente , e sickness, ou seja, a dimenso sciocultural da enfermidade.44 c) A naturalidade da sade reduzida a uma dupla acepo: por um lado, maiores possibilidades de induo de factores de doena (por exemplo, condies de trabalho e ambiente); por outro, medicalizao da vida, que significa uma reduo da esfera do que natural, do que do domnio do perigo para o que risco,45 aumentando as capacidades de interveno da medicina.

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The World is sick and the ills are due to the perversion of the man: his inability to live with himself. The microbe is not the enemy: science is sufficiently advanced to cope with it were not for the barriers of superstition The scope of the task before the Committee knows no bounds. 41 Diego GRACIA, Biotica clnica, Santa F de Bogot, 1998, p. 29. 42 Expresso que, alis, aparece na definio da OMS, levando Engelhardt (Concepts of health and disease, in A. CAPLAN, H.T. ENGELHARDT (eds.), Concepts of health and disease: an interdisciplinary perspective, London, 1981 apud Piet van SPIJK, Positive and negative aspects of the WHO definition of health, and their implications for a new concept of health in the future, in Paulina TABOADA; Kateryna Fedoryka CUDDEBACK; Patricia DONOHUE-WHITE (eds.), Person, society and value, cit., p. 209-227, p. 212) a comentar que such a definition of health packs the ambiguity of the concept of health into the ambiguity of a concept of well-being. 43 Aegrotationis medicinam ab iure peto? Notas sobre a sade, a doena e o direito, Cadernos de Biotica 11 (2001/25), p. 19-53, com as necessrias indicaes bibliogrficas. 44 Para uma aproximao etimolgica e semntica, cf., mais desenvolvidamente, Joo Carlos LOUREIRO, Aegrotationis medicinam ab iure peto, cit., p. 26-27. 45 Sobre este ponto, para a densificao e indicaes bibliogrficas pertinentes, permitimo-nos remeter para o nosso Da sociedade tcnica de massas sociedade de risco, cit.

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d) Assiste-se a uma reformulao do conceito de sade a partir da revoluo gentica: fala-se agora, por exemplo, de doentes sos,46 que, como escreve Lus Archer,47 tm sade na vida, mas doena no genoma. e) Bem pessoal, mas tambm pblico48 (sade pblica), obrigando ao concurso dos outros. Concurso genrico, isto , a cargo de todo e qualquer um dos membros da comunidade, o que se traduz juridicamente, desde logo, na discusso em torno de um dever fundamental,49 concurso que, da parte do Estado, se expressa tambm num conjunto de exigncias de aco (normas impositivas).50 Concurso especfico, na medida em que pressupe relaes especiais entre profissionais de sade e pacientes, tpica e tradicionalmente exemplificados na relao mdico-paciente, hoje questionada num contexto em que as equipas mdicas so, crescentemente, actores. 2. SADE E INTER-RELAES Como todos os bens, a sade marcada pela interdependncia, havendo que traar uma primeira fronteira entre as ameaas e as leses do bem os factos ou as aces que o pem em causa e as medidas positivas destinadas sua conservao e promoo.

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Christine SCHOLZ, Biographie und molekulargenetische Diagnostik, in Elisabeth BECK-GERNSHEIM (Hrsg.), Welche Gesundheit wollen wir?, Frankfurt a. M., 1995, p. 48. Genoma e intimidade, Cadernos de Biotica (1994/7), p. 63-69, especialmente p. 67.

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Vide, por exemplo, para o caso portugus, os indicadores de sade, em que se verificaram, apesar das disfunes do SNS, notveis progressos: cf. Antnio BARRETO, Clara Valadas PRETO, Indicadores sociais: Portugal, 1960-2000, in Antnio BARRETO (Org.), A situao social em Portugal 1960-1999, vol. II, Indicadores sociais em Portugal e na Unio Europeia, Lisboa, 2000, p. 93-101, 263-294.
Sobre a questo, v. Joo Carlos LOUREIRO, Constituio e biomedicina, cit. Por exemplo, em matrias como a segurana sanitria, que tem merecido grande interesse em sociedades de risco. Recordem-se, a este propsito, as necessidades de hemovigilncia, domnio em que se assistiu, especialmente aps os casos de contaminao na era da SIDA, a um reforo dos mecanismos de controlo. Tambm no domnio da farmacovigilncia e, mais recentemente, do que j designado como materiovigilncia (cf., para esta ltima designao, JeanMarie CLMENT, Cours de droit hospitalier, t. 1, Bourdeaux, 2004, p. 358, alis, com subsdios para os vrios pontos da literatura francesa). Esta centra-se nos chamados dispositivos mdicos, esfera na qual a legislao nacional transpe um conjunto de directivas. Falamos do DecretoLei n. 273/95, de 23 de outubro, com a ltima redaco resultante do Decreto-Lei n. 30/2003, de 14 de fevereiro, bem como os diplomas que estabelecem regimes especiais aplicveis aos dispositivos mdicos para diagnstico in vitro (Decreto-Lei n. 189/2000, de 12 de agosto, na redaco resultante do Decreto-Lei n. 311/2002, de 20 de dezembro) e os dispositivos mdicos implantveis activos (Decreto-Lei n. 78/97, de 7 de abril). Domnio da maior importncia tambm o da segurana sanitria dos alimentos: recorde-se, a este propsito, novos riscos que geraram crises como

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Em relao s primeiras os males que afectam o bem , identificamse as aces do prprio (condutas e estilos de vida arriscados), as ingerncias de outros, os riscos colectivos e ainda os perigos resultantes de factos naturais, embora se saiba que estas fronteiras entre riscos e perigos, entre catstrofes e calamidades,51 natureza e aco humana, so dcteis. Alis, a propsito do terramoto de Lisboa, que provocou uma importante discusso na Europa do tempo, j Rousseau advertia, contra Voltaire, que parte das consequncias decorria de erros humanos, nomeadamente do que hoje designaramos de m poltica urbanstica.52 Em termos jurdicos, esta dimenso levanta as seguintes questes: a) comeando pelas condutas da pessoa aptas a pr em causa sua sade, a discusso anda em torno de uma proteco dos direitos fundamentais contra si prprio (Grundrechtsschutz gegen sich selbst)53 deixamos agora de lado as situaes de portadores de anomalia psquica em que se imponha um internamento tutelar54 e da existncia de um dever fundamental de proteger sua prpria sade, independentemente dos seus reflexos para terceiros (embora, na maioria dos casos, em sistemas em que no o utilizador final a pagar, haja, em regra, reflexos para todos, pelo que se discutem, tambm aqui, problemas de justia distributiva55); b) em relao a aces de outros aptas a lesarem a sade, o descritor o conceito de ingerncia, podendo relevar o consentimento;

a da BSE, sem prejuzo de este domnio ser clssico (vide, para alguns apontamentos de natureza histrica, Galle BOSSIS, La scurit sanitaire des aliments en droit international et communautaire: rapports croiss et perspectives d harmonisation, Bruxelles, 2005, p. 15-17). Nesta rea, sublinhe-se o papel do direito europeu: cf. Klaus KNIPSCHILD, Europisches Veterinr- und Lebensmittelrecht, Eberhard SCHMIDT-ASSMANN, Bettina SCHNDORF-HAUBOLD (Hrsg.), Der Europische Verwaltungsverbund. Formen und Verfahren der Verwaltungszusammenarbeit in der EU, Tbingen, 2005, p. 87-102.
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Ernesto GARZN VALDEZ, Calamidades, Bracelona, 2004. Cf. Kurt BAYERTZ, Eine kurze Geschichte der Herkunft der Verantwortung, in Kurt BAYERTZ (Hrsg.), Verantwortung: Prinzip oder Problem?, Darmstadt, 1995, p. 3-71 e 50. Sobre a figura, cf., entre ns, Jos Carlos Vieira de ANDRADE, Os direitos fundamentais na Constituio Portuguesa de 1976, Coimbra, 2004, p. 319-320. Jos Carlos Vieira de ANDRADE, O internamento compulsivo de portadores de anomalia psquica na perspectiva dos direitos fundamentais, in: A Lei de Sade Mental e o internamento compulsivo, Coimbra, 2000, p. 71-91, p. 83. A outra modalidade o internamento de perigo. Robert L. SCHWARTZ, Life style, health status, and distributive justice, in Andrew GRUBB, Maxwell J. MEHLMAN (eds.), Justice and health care: comparative perspectives, Chichester/ New York, 1995, p. 225-250.

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no se devem descurar as hipteses em que h riscos, directos ou indirectos, para a sade, resultantes da aco, por exemplo, de empresas, no limite operantes na rea da sade. Esta face de Janus claramente ilustrada na produo de medicamentos, em que a utilizao de uma srie de substncias qumicas, cujos efeitos combinados nem sempre so suficientemente conhecidos, se traduz no que Ulrich Beck designou irresponsabilidade organizada.56 Em termos jurdicos, a referncia aqui o princpio da precauo,57 crescentemente afirmado, no apenas na doutrina, mas tambm na prpria jurisprudncia;58 c) quanto aos riscos colectivos provocados pelo homem pensese no caso da poluio resultante dos gases dos automveis e nos consequentes danos para os seres humanos impem-se medidas do Estado, no cumprimento de deveres de proteco,59 que podem ter como obrigados no s os condutores por exemplo, limites liberdade de circulao , mas os prprios fabricantes; d) finalmente, em relao s catstrofes naturais, a nica responsabilidade do Estado poder resultar da omisso das medidas possveis de preveno, no se podendo condenar o tufo. Quanto s segundas medidas positivas para a conservao e promoo do bem sade , importa distinguir entre os cuidados de sade, compreendendo prestaes mdicas e medicamentosas, e outros factores que para ele contribuem decisivamente, como a educao, a alimentao, a habitao se quisermos, o desenvolvimento como liberdade60 e o ambiente. Em termos internacionais, sublinha-se esta interdependncia da sade, articulada com outros factores designados como pr-condies

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Gegengifte: die organisierte Unverantwortlichkeit, Frankfurt a. M, 1988.


Sobre este princpio, cf. o que escrevemos em Da sociedade tcnica de massas sociedade de risco, cit. Ao nvel comunitrio, cf. os casos T-13/99 (Pfizer) e T-70/99 (Alpharma); na doutrina, comentando estas decises, Karl-Heinz LADEUR, The introduction of the precautionary principle into EU law: a pyrrhic victory for environmental and public health law? Decision-making under conditions of complexity in multi-level political systems, Common Market Law Review 40 (2003), p. 14551479 (autorizao de certos antibiticos para promover o crescimento de animais; riscos decorrentes da insero na cadeia alimentar). Para o desenvolvimento da categoria dos deveres de proteco, com as pertinentes indicaes bibliogrficas, permitimo-nos remeter para a nossa dissertao, Constituio e biomedicina, cit. Ttulo da citada obra de Amartya Sen.

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para a sade, como gua potvel, saneamento e alimentao adequados,61 sade ambiental, sade ocupacional, informao relativa sade.62 Em termos do seu contedo no quadro internacional,63 os cuidados de sade no se restringem aos que so prestados por mdicos, mas alargam-se aos de outros profissionais de sade (enfermeiros, paramdicos, etc.); compreendem cuidados primrios, secundrios e tercirios; incluem tambm o campo da sade mental. O direito sade uma expresso que est longe de ser pacfica marcado por zonas de sobreposio com esferas que so autonomamente protegidas, como a vida, a integridade fsica e a privacidade, a educao e a informao e a habitao, a alimentao e o trabalho.64

3. DIREITO SADE, SISTEMA DE REFERNCIA E REDES NORMATIVAS Se a sade um bem fundamental, interdependente, que pressupe obrigaes de respeito, de proteco e de promoo, importa agora situarmos o objecto da nossa anlise. Por um lado, teremos de articular direito sade e sistema de referncia; por outro, proceder a um esboo das redes normativas aplicveis. 3.1. Os sistemas de referncia Quando falamos de direito sade neste quadro, entendemos que nos pedem para o considerarmos, em primeira linha, a partir de uma perspectiva jus-internacionalista, como um dos direitos do homem.65 No entanto, embora consagrado numa srie de instrumentos internacionais,

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A OMS considerou a m nutrio como uma doena prevenvel no transmissvel (preventable noncommunicable disease (Global Estimates for Health Situation Assessment and Projections, WHO doc WHO/HST/90.2, 1990, apud Katarina TOMAEVSKI, Health rights, in Asbjrn EIDE; Catarina KRAUSE; Allan ROSAS (eds.), Economic, social and cultural rights: a textbook, Dordrecht/ Boston/London, 1995, p. 125-142, p. 132). Brigit C. A. TOEBES, The right to health as a human right in international law, Antwerpen/ Groningen/Oxford, 1999, p. 245-246. Neste ponto, cf. Brigit C. A. TOEBES, The right to health, cit., esp. p. 246-247. Brigit C. A. TOEBES, The right to health, cit., p. 260. J depois de elaborado este escrito foi publicado o artigo de Catarina Sampaio VENTURA, O direito sade internacionalmente conformado: uma perspectiva de direitos humanos, Lex Medicinae Revista Portuguesa de Direito da Sade 2 (2005/4), p. 49-68.

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na sua tutela continua a ser decisivo o quadro nacional. Deste modo, ao tratarmos do direito sade impe-se que se indique o sistema ou sistemas de referncia considerados: direito internacional, direito comunitrio e direito nacional (a partir da Constituio entendida como reserva de justia66 ); a um nvel mais fundo, poder-se-ia discutir se o sistema de referncia , ou pode ser, o direito natural, com todos os problemas que a expresso encerra.67 Neste ltimo plano, situar-nos-amos em torno da questo da fundamentao dos direitos em geral e do direito sade em particular, confrontando-nos com os diversos modelos propostos, desde uma matriz jusnaturalista s teorias do discurso. Repare-se que, no interior do direito nacional, possvel distinguir subsistemas, podendo o conceito de sade valer nuns casos, mas no noutros. 3.2. Redes normativas Em relao estruturao da normatividade relevante, verifica-se que: 1) tambm aqui estamos perante uma juridicidade em rede,68 marcada por um acrscimo de interpenetrao normativa, com destaque para a relevncia crescente das normas inter e supranacionais; 2) este processo o espelho, em sede normativa, da transformao do conceito de soberania, num tempo em que se desenvolve, globalmente, uma sociedade mundial, com traos cosmopolitas e internacionais neste ltimo caso, com o sentido etimolgico que o inter indicia e avana a integrao macrorregional (paradigmaticamente, as vias do Conselho da Europa e da Unio Europeia); 3) parte desta juridicidade assume hoje relevncia constitucional, afirmando-se um constitucionalismo multinvel e multiparamtrico,69 surgindo

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Entre ns, esta formulao foi difundida, na esteira da doutrina alem, por Jos Joaquim Gomes CANOTILHO que precisa agora, na sequncia de uma reelaborao da sua compreenso constitucional, que uma lei quadro fundamental da Repblica aspira ser uma modesta reserva de justia quanto aos problemas nucleares da comunidade (O tempo curvo de uma carta (fundamental) ou o direito constitucional interiorizado, Porto, 2006, p. 28). Mas este momento ser estrategicamente posto em parntesis. Sobre a rede no universo do direito, cf., por todos, Franois OST, Michael van de KERCHOVE, De la pyramide au rseau? Pour une thorie dialectique du droit, Bruxelles, 2002. Sobre este ponto e com outros desenvolvimentos e indicaes bibliogrficas, permitimo-nos remeter para Joo Carlos LOUREIRO, Desafios de Tmis, trabalhos dos homens (Constitucionalismo, constituio mundial e sociedade de risco), Nao e Defesa (2001/97), p. 43-59, agora republicado em Luciano Nascimento SILVA (Coord.), Estudos jurdicos de Coimbra, Curitiba, 2007, p. 185-200.

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problemas de interconstitucionalidade70 ou, em termos mais gerais, de internormatividade. A Constituio mundial em formao e a Constituio comunitria acolhem a sade como um bem fundamental, que tem de ser tomado a srio no quadro do bem comum mundial e europeu; 4) em matria de proteco da sade, como, alis, noutros domnios, o globalismo, isto , a reduo da globalizao sua face meramente econmica71 tem conduzido a uma eliminao das tradicionais barreiras protectoras do Estado sem que tenha sido acompanhado de suficientes medidas de proteco positiva. Este facto reforou as crticas, em termos de legitimao, a instncias de deciso transnacionais, sendo o caso de escola a Organizao Mundial do Comrcio.

3.2.1. Plano mundial


O nascimento do direito internacional da sade assenta suas razes nos esforos desenvolvidos a partir da segunda metade do sculo XIX, tendo em vista o combate s epidemias. A primeira conferncia sanitria internacional realizou-se em Paris, em 1851, tendo este processo levado constituio, em 1907, do Servio Internacional de Higiene Pblica.72 Mais tarde, aps a Primeira Guerra Mundial, foi criada a Organizao de Sade da Sociedade das Naes e, tambm com relevncia neste campo, a Organizao Internacional do Trabalho.73 No aprofundando o corte histrico, procedamos agora a um inventrio de algumas normas conformadoras da esfera do direito internacional da sade. Assim, no plano mundial, confrontamo-nos, em geral, com a Carta das Naes Unidas,74 a Constituio da Organizao Mundial de Sade,75
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Francisco Lucas PIRES, Introduo ao direito constitucional europeu, Coimbra, 1997; Paulo Castro RANGEL, Uma teoria da interconstitucionalidade (Pluralismo e constituio no pensamento de Francisco Lucas Pires), Thmis (2000/2), p. 127-151; Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Direito constitucional e teoria da constituio, Coimbra, 2003. Ulrich BECK, Was ist Globalisierung? Irrtmer des Globalismus: Antworten auf Globalisierung, Frankfurt a. Main, 1997 (trad. Qu es globalilizacin?: falacias del globalismo, respuestas a la globalizacin, Barcelona,/ Buenos Aires/ Mxico, 1998). Com sede em Paris. Para o seu papel no domnio da sade, cf. Brigit C. A. TOEBES, The right to health, cit., p. 13-14. Art. 13, 1, b; art. 55, b; art. 57, 1; art. 62, 1. Assinada, a 22 de julho de 1946, por representantes de 61 Estados, entrou em vigor a 7 de abril de 1948: cf., sobre esta conveno internacional, Gian Luca BURCI, Claude-Henri VIGNES, World Health Organization, The Hague/London/New York, 2004, p. 17-19.

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a Declarao Universal dos Direitos do Homem (DUDH)76 e o Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos (PIDESC).77 J em termos de instrumentos relativos a certas categorias de indivduos,78 refiram-se a Conveno para a eliminao de todas as formas de discriminao contra as mulheres79 e a Conveno dos direitos da criana.80 Verificam-se ainda interseces com outras normas relevantes, nomeadamente no quadro da OMC/GATT. Recordem-se, inter alia,81 as tenses entre o direito de propriedade intelectual, tal como aparece consagrado no Acordo sobre os aspectos dos direitos de propriedade intelectual relacionados com o comrcio (TRIPS) e a proteco da sade. Exemplo de escola o acesso aos medicamentos para portadores do VIH e doentes de SIDA e as polticas de produo de genricos pelo Brasil e pela ndia, alicerando sua posio em licenas obrigatrias, ou ainda atravs de importaes paralelas.82

3.2.2. Conselho da Europa


Ao nvel do sistema do Conselho da Europa no domnio macrorregional no consideramos outros espaos que no o continente europeu , deparamo-nos com um processo em que se compreende, desde logo, a Carta Social Europeia,83 que consagra a preveno da doena, a promoo da sade e o acesso a cuidados mdicos.84 J quanto Conveno

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Art. 25. Art. 12 Sobre o sentido desta proteco em sede de direitos fundamentais, mas em termos perfeitamente vlidos para a esfera dos direitos do homem, cf. Jos Carlos Vieira de ANDRADE, Os direitos fundamentais, cit., p. 138-139. Art. 12: sobre este preceito, cf. Brigit C.A. TOEBES, The right to health, cit., p. 52-55. Art. 24: quanto a este artigo, cf. Brigit C.A. TOEBES, The right to health, cit., p. 55-59. Com efeito, h outras zonas de discusso, por exemplo, o impacto do Acordo Geral sobre o Comrcio de Servios (GATS) sobre o seguro social de doena: cf. Gury CARRIN, Lassurance sociale maladie dans les pays en dveloppement: un dfi permanent, Revue internationale de scurit sociale 55 (2002/2), p. 73-89, p. 87. Desenvolvidamente, Debra LIPSON, GATS and trade in health insurance services: background note for WHO Commission on Macroeconomics and Health (http://www.cmhealth.org/docs/wg4_paper7.pdf). Sobre esta questo, cf. a Declarao de Doha (Doha Ministerial Declaration on the TRIPs Agreement and Public Health, WT/MIN(01)/DEC/2, par. 4, adoptada a 14 de novembro de 2001. De 1961, mas revista em 1996. Arts. 11 e 13, devendo ainda ser considerada a clusula geral de no-discriminao (Art. E). O Comit Europeu de Direitos Sociais (CEDS), no caso 14/2003 FIDH c./France, considerou que o direito aos cuidados de sade compreendia tambm os estrangeiros ilegais: cf. Adeline TOULLIER,

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Europeia dos Direitos do Homem, a propsito do art. 2, que acolhe o direito vida, discute-se se este pode operar como fundamento de um direito sade.85 Tambm o art. 3 proibio de tratamentos degradantes tem sido mobilizado para tentar evitar a expulso de doentes por razes de sade, nomeadamente no caso de infectados pelo VIH, para pases em que no possvel a continuao de tratamentos.86 Mais recentemente, a Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina87 consagra expressamente, no seu art. 3, que as Partes tomam, tendo em conta as necessidades de sade e os recursos disponveis, as medidas adequadas com vista a assegurar, sob a sua jurisdio, um acesso equitativo aos cuidados de sade de qualidade apropriada.

3.2.3. Sistema comunitrio Apesar de caber aos Estados-membros a organizao e a prestao dos cuidados de sade,88 h vrios preceitos, ao nvel do direito comunitrio primrio, que reconhecem Unio competncia no domnio
Aide mdicale dtat: les droits sociaux fondamentaux bafous, Droit Social (2005), p. 10111017, p. 1017; ainda sobre a Carta Social Europeia e a sade, cf. Henriette D.C. Roscam ABBING, The right to care for health: the contribution of the European Social Charter, European Journal of Health Law 12 (2005), p. 183-191.
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O que duvidoso e discutido: cf. Jonathan MONTGOMERY, Health care law, Oxford/ New York, 2003, p. 51. Esta norma tem sido mobilizada para obstar expulso de estrangeiros por razes de sade, havendo, no plano comparado, jurisprudncia nacional e internacional na matria. A questo foi discutida no caso D v United Kingdom(1997) 24 EHRR 423 (comentado por Colin HARVEY, The right to seek asylum in the European Union, European Human Rights Law Review (2004), p. 1736). Vide tambm os casos B.B. versus Frana, de 14 de setembro de 1998; Karara versus Finlndia, de 29 de maio de 1998; S.C.C. contra a Sucia, de 15 de fevereiro de 2000; Bensaid versus Reino Unido, de 6 de fevereiro de 2001. Na doutrina, entre outros, Steven BOUCKAERT (Medische aspecten van het vreemdelingenrecht en artikel 3 van het E.V.R.M. Een overzicht van de rechtspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens, de Raad van State en de burgerlijke Rechtbanken, 2 april 2004), Joseph KRULIC, La reconduite dun tranger atteint du SIDA: conclusions sur tribunal administratif de Versailles, 26 septembre 1996, Revue Franaise de Droit Administratif (1997), p. 315-317; Bertold HUBER (The application of human rights standards by German Courts to asylum-seekers, refugees and other migrants, European Journal of Migration and Law 3 (2001), p. 171-184) e Lucia MARZANO (La protection offerte par la Convention europenne des droits de lhomme aux demandeurs d asile et aux rfugis, Revue universelle des droits de lhomme 14 (2002), p. 176-189).

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Conveno para a proteco dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face s aplicaes da Biologia e da Medicina: Conveno sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (DR, I-A, 3 de janeiro de 2001).
F.J.L. PENNINGS, Nederlands socialezekerheidsrecht in een internationale context, Deventer, 2004, p. 294; sobre as competncias comunitrias em matria de sade, cf. Revue des Affaires Europennes / Law & European Affairs (2003/2004/2), nmero sobre a Europa da sade, e tambm cf. Gerald G. SANDER, Internationaler und europischer Gesundheitsschutz: Gesundheidsrecht in

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da proteco da sade.89 Em relao sade pblica, sublinha-se o art. 152 do Tratado da Comunidade Europeia. A Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia90 dispe, no art. 35, que
Todas as pessoas tm o direito de aceder preveno em matria de sade e se beneficiar de cuidados mdicos, de acordo com as legislaes e prticas nacionais. Na definio e execuo de todas as polticas e aces da Unio, ser assegurado um elevado nvel de proteco da sade humana.

Sabe-se da controvrsia em torno do seu valor,91 contudo, para alm de ter sido includa no Tratado Constitucional da Unio,92 cujo futuro ainda incerto, parte da doutrina e jurisprudncia pretende ver aqui o acolhimento identificador dos direitos fundamentais comunitrios.93

WHO, FAO/CAK, WTO und EU, unter besonderer Bercksichtigung des Lebensmittelrechts, Baden-Baden, 2004, p. 49.
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No curamos aqui dos diferentes fundamentos teorticos mobilizados para a compreenso da construo europeia (especialmente o (neo)funcionalismo, intergovernamentalismo, mas sem ignorar outras) e as suas implicaes no domnio das polticas de sade: sobre este ponto, cf. Elias MOSSIALOS, Martin McKEE, EU Law and the social character of health care, Bruxelles/ Bern/Berlin/Frankfurt am Main/New York/Oxford/Wien, 2004, esp. p. 44-53. Sobre este documento, cf., na doutrina portuguesa, Jorge MIRANDA, Curso de Direito Internacional Pblico, Cascais, 2002, p. 312-315; idem, Sobre a Carta de Direitos Fundamentais da Unio Europeia, Revista da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa (2000/1), p. 1721; AA.VV., Carta de Direitos Fundamentais da Unio Europeia, Coimbra, 2001; Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia A participao da Assembleia da Repblica, Lisboa, 2001; Rui de Moura RAMOS, A Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia e a proteco dos direitos fundamentais, in Estudos em Homenagem ao Prof. Doutor Rogrio Soares, Coimbra, 2002, p. 963-989; Maria Lusa DUARTE (A Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia, in Estudos em homenagem Professora Doutora Isabel de Magalhes Collao, vol. I, Coimbra, 2002, agora in Estudos de Direito da Unio e das Comunidades Europeias, II, Coimbra, 2006, p. 255-289; Fausto de QUADROS, Direito da Unio Europeia, Coimbra, 2004, p. 143-178; Ana Maria Guerra MARTINS, Curso de Direito Constitucional da Unio Europeia, Coimbra, 2004, p. 145-148; Jos Manuel VILALONGA, A Carta dos Direitos Fundamentais e o Direito Penal, O Direito 137 (2005), p. 755-770. Rui de Moura RAMOS, A Carta dos Direitos Fundamentais, cit., p. 987;. Maria Lusa DUARTE, A Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia, cit., p. 266-276, sublinha que se a Carta no tem fora jurdica formal, isto no significa a sua incapacidade de produzir efeitos jurdicos: vide, sobre este ponto, especialmente p. 271-276, referindo-se a uma relevncia jurdica da Carta, ainda que condicionada e, em certa medida, refm do significado que o Tribunal de Justia lhe venha a atribuir (p. 276). Sobre a dimenso da sade no Tratado Constitucional Europeu, cf. Henriette D.C. Roscam ABBING, Constitutional Treaty of the European Union, health and human rights, European Journal of Health Law 11 (2004), p. 337-345. Prodromos MAVRIDIS, La scurit sociale lpreuve de lintgration europenne: tude dune confrontation entre liberts du march et droits fondamentaux, Athnes/ Bruxelles, 2003.

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indubitvel que um dos elementos conformadores do direito da sade em cada um dos pases da Unio a normao comunitria. Desde o direito do medicamento, em que se destaca, do ponto de vista institucional, a Agncia Europeia de Avaliao de Medicamentos, ao direito mdico como direito profissional 94 , passando pelo impacto das liberdades de circulao na esfera dos cuidados de sade, a relevncia do direito comunitrio , tambm neste domnio, crescente. 95

3.2.4. Sistemas nacionais


O nvel nacional continua a ser fundamental em termos de tutela da sade. No caso portugus, numa perspectiva constitucional, assume especial relevo o art. 64 da CRP, que consagra um direito proteco da sade.96 Deixando de lado os nveis infraconstitucionais e normatividades de ndole deontolgica (maxime, os cdigos deontolgicos das diferentes ordens), uma leitura do referido preceito comprova que a nossa lei fundamental no limita a questo da sade esfera da medicina. Com efeito, no deixa de ser normativamente sublinhada a importncia de factores e domnios que concorrem para a sua proteco e promoo. Alm disso, como teremos oportunidade de aflorar, a CRP no silente no que toca a dimenses organizacionais, consagrando o Servio Nacional de Sade como locus fundamental de garantia do direito proteco da sade.

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Rigorosamente, mais amplo o domnio de relevncia do direito comunitrio, compreendendo no apenas os mdicos, mas outros profissionais de sade: cf., para este ponto, Elias MOSSIALOS, Martin McKEE, EU Law and the social character of health care, cit., p. 75-82. H outras questes de que agora no curamos. Por exemplo, em relao biotecnologia, como elemento fundamental no campo da sade, vrios artigos legitimam a interveno comunitria, desde os arts. 152, 4, e 175 ao art. 95, bem como a competncia prevista no art. 308, relativa ao programa-quadro para a investigao e desenvolvimento tecnolgico. O Tratado Constitucional da Unio consagra algumas alteraes, pretendendo-se, desde logo, construir um espao europeu comum de investigao. Vide agora Wolfgang WEISS, EU-Verfassungsvertrag der Biotechnologie, Medizinrecht (2005), p. 458-464. Para este artigo, cf. Jos Joaquim Gomes CANOTILHO, Vital MOREIRA, Constituio da Repblica Portuguesa Anotada, Coimbra, 1993, p. 340-343 [j depois da publicao original deste artigo, passou a estar disponvel a 4. ed.: vol. I, Coimbra, 2007]; e agora, com outras indicaes doutrinrias e jurisprudenciais, Jorge MIRANDA, Rui MEDEIROS, Constituio portuguesa anotada, t. I, Coimbra, 2005, p. 650-662 (anotao de Rui Medeiros).

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4. PRTICAS, DIREITOS E SUJEITOS 4.1. Prticas dos profissionais de sade

4.1.1. A esfera da medicalidade: o campo da medicina


O campo da medicina est agora perante um conjunto de desafios,97 a saber: a) desafio da tica, na medida em que alguns dos princpios que secularmente recortam o ethos mdico e, em conformidade, a esfera da medicalidade, so questionados. Com efeito, a partir de vrios modelos, maxime hiperautonomistas, pretende-se uma redefinio da esfera legtima de interveno, integrando o aborto a pedido e a eutansia voluntria; b) desafio da(s) poltica(s) socia(l)is, a partir de um conceito latssimo de sade como vimos ser o da OMS; c) desafio da esttica, ao pretender reconduzir para o domnio da sade um conjunto de intervenes que s num sentido dissolutor podem ser consideradas teraputicas;98 d) desafio da gentica, ao tentar expandir o campo de relevncia, nomeadamente em relao a doentes sos99 e sobretudo atravs da defesa do melhoramento gentico.100 Mais: adaptando a conhecida distino tomista entre actos do homem e actos humanos, teramos que diferenciar, no interior do campo profissional, actos do mdico e actos mdicos. Fala-se, pois, do abandono do carcter estritamente teraputico do acto mdico101 perante a prtica hospitalar de actos como a circunciso por motivos religiosos102 ou cirurgia por razes estritamente estticas.103
97 98

A lista no pretende ser exaustiva.

Alis, mesmo fora destes casos estticos, aumentam as hipteses em que, em termos estritos, no temos actos com escopos teraputicos. Pense-se, por exemplo, tambm, em regra, na esterilizao e no abortamento. A este propsito, Brigitte FEUILLET (Rflexions dun privatiste sur lvolution du droit de la sant, Revue Gnrale de Droit Mdical (2005/15), p. 7-13, p. 9) chama a ateno para as alteraes, em termos de texto, do art. 16, 3/1, do Code Civil. Assim, a expresso necessidade teraputica deu lugar necessidade mdica. Considera que a noo de sade da OMS, que se confortava com a afirmao do seu carcter desmesurado, o , nomeadamente em face de uma medicina do desejo, peut-tre de moins en moins (p. 9). 99 Cf. o que escrevemos supra. 100 A frmula integra-se numa conhecida distino de W. French ANDERSON (v.g., Prospects for human gene therapy, Science 226 (1984), p. 401-409) que apresentamos socorrendo-nos da sntese de Javier GAFO, Problemas ticos de la manipulacin gentica , Madrid, 1992, p. 207-208.

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A proteco e a promoo do bem sade pressupem um complexo de prticas de diferentes sujeitos que se traduzem em diversas posies jurdicas. Em primeiro lugar, pretende-se um conjunto de prestaes de cuidados de sade. Mas a esfera de interveno destes profissionais afirma-se ela prpria como controversa. 4.2. Posies jurdicas O bem sade pode ser objecto de tutela pelo sistema jurdico de referncia por meio de um conjunto de posies jurdicas (direitos, deveres, competncias) e tendo presente diferentes modos de interveno: ingerncia no bem e medidas de proteco e promoo do bem. No plano internacional, referem-se s obrigaes do Estado de respeitar, proteger e promover os bens em causa.104

4.2.1. O direito sade: dimenses


Em termos de delimitao do objecto da nossa exposio, teremos que o chamado direito sade, compreendido como posio jurdica subjectiva, surge quer como um direito de defesa (dimenso negativa) no ingerncia , quer como direito a prestaes (maxime, cuidados mdicos), ou seja, na sua dimenso positiva. Neste texto, centramo-nos na sua dimenso prestacional, sendo que tambm aqui se discute a natureza destes direitos, questionando alguma literatura se estaremos ou no perante direitos subjectivos em sentido estrito.105 Para alm disso, o prprio nome questionado, na medida em que no h um direito a ser saudvel,106 propondo-se outras designaes para
101 102 103 104

Benjamin PITCHO, Le statut juridique du patient, Bourdeaux, 2004, p. 85-92. Benjamin PITCHO, Le statut juridique du patient, cit, p. 86. Benjamin PITCHO, Le statut juridique du patient, cit, p. 96. Sobre estas obrigaes, vide agora, entre ns, Catarina Sampaio VENTURA, O direito sade internacionalmente conformado, cit., p. 63-66. Sobre esta questo, entre ns e por todos, v. Jos Carlos Vieira de ANDRADE, Os direitos fundamentais, cit., p. 387-391. Andr DEMICHEL (Le droit de la sant, cit., p. 20) considera a formulao direito sade incorrecta e ininteligvel.

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o direito (v.g., direito proteco da sade). Recorde-se que, no seu Comentrio ao art. 12, o Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais entendeu que devia ser compreendido como um right to the enjoyment of a variety of facilities, goods, services and conditions necessary for the realization of the highest attainable standard of health, integrando
not only to timely and appropriate health care, but also to the underlying determinants of health, such as Access to safe and potable water and adequate sanitation, an adequate supply of safe food, nutrition and housing, healthy occupational and environmental conditions, and Access to healthrelated education and information, including on sexual and reproductive health.107

Este direito proteco da sade pode ser lido tambm como um direito proteco em sentido prprio, distinto do direito sade como direito a prestaes (em sentido estrito).108 No primeiro caso, teramos um direito como correlativo da obrigao do Estado de impedir condutas de outros aptas a prejudicarem a sade do seu titular.109 No segundo, teramos prestaes traduzidas no acesso a cuidados de sade. 4.3. Bem e actores envolvidos (relaes intersubjectivas) Se comearmos por nos ater a uma perspectiva interna ao sistema, recortamos, em torno do bem sade, uma srie de actores envolvidos, a saber: a) o titular do direito sade; b) os destinatrios, no apenas os outros, mas o Estado, obrigado a um conjunto de prestaes materiais e normativas, entre as quais se
107

General Comment on article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (General Comment 14), apud Susan MARKS, Andrew CLAPHAM, International Human Rights Lexicon, Oxford, 2005, p. 200, com outros esclarecimentos (p. 200-201). Para um sentido amplo do direito a prestaes e a diferenciao entre direitos proteco e direitos a prestaes em sentido estrito, cf. Robert ALEXY, Theorie der Grundrechte, BadenBaden, 1985 (trad. Teoria de los derechos fundamentales, Madrid, 1993, p. 427 ss.). Nalguns casos, o dever de proteco assegura-se por meio da obrigao de condutas positivas. A este propsito, tenha-se presente a discusso na Alemanha, na sequncia da morte trgica de uma criana de 7 anos, Jessica, que os pais deixaram morrer de fome pesando ento 9 quilos. As situaes de maus-tratos e de negligncia tambm no campo da sade das crianas levam afirmao de um dever estatal de proteco, em que a imposio de exames de sade regulares surge como um meio adequado realizao do fim. A discusso, que no podemos prosseguir aqui, passa por saber se, sob pena de violao do princpio da proibio do dfice de proteco, no se est perante um dever jurdico-constitucionalmente fundado de exames mdicos: cf. Josef Franz LINDNER, Verpflichtende Gesundheitsvorsorge fr Kinder, Zeitschrift fr Rechstpolitik (2006/4), p. 115-118.

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contam a criao de entidades responsveis pelas esferas de prestao de cuidados e de prossecuo das outras dimenses de sade pblica. Ou seja, em linhas gerais, trata-se de um direito que pressupe a colaborao de uma srie de sujeitos: os pacientes, profissionais (mdicos, enfermeiros, paramdicos, terapeutas, farmacuticos) e os produtores (indstria farmacutica, de produtos mdicos), sem esquecer entidades de regulao entre ns, a nova Entidade Reguladora da Sade110 e de controlo. Nalguns pases111 h inclusive provedores do paciente, nacionais (Reino Unido, Grcia e Hungria), regionais (ustria e Noruega) ou locais (Finlndia112 ). Alm disso, para l das questes respeitantes liberdade de circulao dos pacientes, importa ter presente a liberdade de circulao e de estabelecimento dos profissionais de sade no espao da Unio.113 No plano internacional, para alm do papel dos Estados, que continuam a ser actores principais, realam-se as organizaes internacionais. Se a Organizao Mundial de Sade um actor chave, no se podem esquecer outras entidades que concorrem para a defesa e promoo da sade pblica. Numa listagem no exaustiva, David Fidler114 refere, em relao a organizaes integradas no sistema onusino, as seguintes: Organizao das Naes Unidas para a Agricultura e a Alimentao, Agncia Internacional de Energia Atmica, Organizao Internacional do Trabalho, Organizao Martima Internacional, Programa conjunto das Naes Unidas sobre a SIDA, Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura (UNESCO), Programa

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Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de dezembro. Sobre a ERS, vide Vital MOREIRA, A nova Entidade Reguladora da Sade em Portugal, Revista de Direito Pblico da Economia (2004/ 05), p. 103-159; Alexandra Pagar de CAMPOS, A rede de prestao de cuidados continuados de sade e a Entidade Reguladora de Sade: a continuao da reestruturao no sector da sade, Revista Portuguesa de Sade Pblica (2004/1), p. 71-74; tambm agora Rui NUNES, Regulao da sade, Porto, 2005. Finlndia, ustria, Grcia, Hungria, Israel, Noruega e Reino Unido. Sobre a figura, cf. Lars FALLBERG, Stephen MACKENNEY, Patient Ombudsmen in seven European countries: an effective way to implement patients rights?, European Journal of Health Law 10 (2003), p. 343-357. Cerca de 2.000 indivduos desempenham estas funes (Lars FALLBERG, Stephen MACKENNEY, Patient Ombudsmen, cit., p. 350). Na doutrina portuguesa, v. J. M. Coutinho de ABREU, Miguel GORJO-HENRIQUES, Livre circulao de mdicos na Comunidade Europeia e conhecimentos lingusticos, Temas de integrao (1998/5), p. 193-224.

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International law and public health materials on analysis of global health jurisprudence, Ardsley, New York, 2000, p. 73.

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Ambiental das Naes Unidas, agncias das Naes Unidas em matria de direitos do homem, Programa Internacional das Naes Unidas de Controlo da Droga (UNDCP) e Banco Mundial. Quanto a outras organizaes universais, indica o Fundo Monetrio Internacional (FMI), o Instituto Internacional da Vacina, a Organizao Internacional das Epizootias (OIE) e a Organizao Mundial de Comrcio (OMC). No plano macrorregional, refiram-se o Conselho da Europa e, em termos supranacionais, a Unio Europeia. Alm disso, no quadro de uma sociedade civil mundial em construo assumem relevo especial as ONGs.115 Actores com uma importncia crescente so as empresas transnacionais,116 cuja subjectividade internacional, tradicionalmente controvertida, crescentemente afirmada. 5. MODOS E MEIOS DE REALIZAO (EFECTIVAO) O direito proteco da sade realizado de formas distintas e confrontado com um conjunto de (im)possibilidades. Frances H. Miller refere, plasticamente, que os direitos do paciente e os recursos na esfera dos cuidados de sade so duas faces de uma moeda irregular.117 Este ltimo conceito possibilidades nuclear para a vida e para a aco humanas. Na realizao do bem, deparamo-nos com um conjunto de (im)possibilidades fcticas e jurdicas que condicionam os meios da sua efectivao, respeito, proteco e promoo. 5.1. Quadro de (im)possibilidades

5.1.1. Limites fcticos Podemos identificar fundamentalmente trs limites fcticos: a) meios econmico-financeiros; b) escassez de rgos; c) tecnologias disponveis. Os primeiros so correntemente mobilizados em sede de direitos econmicos, sociais e culturais, embora no sejam desconhecidos na esfera dos direitos, liberdades e garantias.118 Com efeito, a doutrina ensina
115

Sobre as ONGs no domnio da sade no quadro de uma sociedade mundial, cf. David P. FIDLER, International law and public health, cit., p. 74-79. Referindo-se especificamente a este domnio, v. David P. FIDLER, International law and public health, cit., p. 80-83. Introduction: patient rights and health care resources: two sides of an irregular coin, in: Frances H. MILLER (ed.), Rights and resources, Aldershot, 2003, p. xi-xxvi. Alis, como sublinham Stephen HOLMES e Cass R. SUNSTEIN (The Cost of Rights Why liberty depends on taxes, New York/London, 2000), tambm os direitos, liberdades e garantias tm

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que aqueles so direitos sob reserva do possvel,119 muito variados consoante os pases e com linhas de determinao dependentes, no quadro constitucional, de opes poltico-legislativas.120 Alm desta reserva do possvel em termos de meios econmicofinanceiros, 121 conhece-se tambm uma dimenso especfica num campo como as transplantaes, em que a escassez se verifica ao nvel dos rgos disponveis:122 este um terreno onde se discutem os

custos, tpico que, entre ns, foi particularmente realado por Jos Casalta NABAIS (Estado fiscal, cidadania fiscal e alguns dos seus problemas, Boletim de Cincias Econmicas 45-A (2002), p. 561-615, sublinhando que no h direitos de borla (p. 563); idem, A face oculta dos direitos fundamentais: os deveres e os custos dos direitos, Revista Direito Mackenzie 3 (2002/2), p. 9-30 (agora tambm em Jos Casalta NABAIS, Por um Estado fiscal suportvel: estudos de direito fiscal, Coimbra, 2005, p. 9-39).
119

A frmula foi desenvolvida na doutrina alem, mas difundiu-se, tendo sido objecto de recepo tambm entre ns (vide, por exemplo, Jos Carlos Vieira de ANDRADE, Os direitos fundamentais, cit., p. 190-191) e , em geral, na literatura jusfundamental em lngua portuguesa (cf., no caso brasileiro e por todos, Ingo Wolfgang SARLET, A eficcia dos direitos fundamentais, Porto Alegre, 2006, p. 298-303, que distingue trs densificaes da frmula, indo alm da nossa referncia do texto). Tambm sobre os sentidos e o alcance da frmula, cf. Gomes CANOTILHO (Metodologia fuzzy e camalees normativos na problemtica actual dos direitos econmicos, sociais e culturais, in: Estudos sobre direitos fundamentais, Coimbra, 2004, p. 97-114, especialmente p. 107-108). Especificamente no domnio da dimenso prestacional no campo da sade, sublinhando o seu carcter financeiramente condicionado, cf. Donatella MORANA, La salute nella costituzione italiana: profili sistematici, Milano, 2002, p. 73 No plano internacional, ao nvel do PIDESC, estabelece-se, no no 1 do art. 2o, que Cada um dos Estados Partes no presente Pacto compromete-se a agir (), no mximo dos seus recursos disponveis, de modo a assegurar progressivamente o pleno exerccio dos direitos reconhecidos no presente Pacto por todos os meios adequados, incluindo em particular por meio de medidas legislativas. Sobre o alcance deste preceito, cf. Magdalena SEPLVEDA, The nature of the obligations under the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, Antwerpen/ Oxford/New York, 2003, p. 311-378. A expresso no mximo dos seus recursos disponveis no pode ser interpretada, como esclarece Magdalena Seplveda, no sentido de o Estado ficar obrigado a utilizar todos os seus recursos (p. 315). Mas acrescenta que se estabelecem limites discricionariedade dos poderes pblicos. H um conjunto de critrios mobilizveis para o preenchimento deste parmetro, desde uma anlise comparada da estrutura de despesas ineficincia e corrupo administrativas (p. 316-317). Tambm sobre a densificao desta frmula, cf. Mary DOWELL-JONES, Contextualising the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: Assessing the economic deficit, Leiden/Boston, 2004, p. 44-51, que prope a sua leitura as referring to broad economic capacity than the narrow notion of State budgetary resources (p. 188). Impe-se, neste ponto, tomar a srio os contributos da economia da sade. H aqui determinantes que resultam de um quadro jurdico que protege um conjunto de bens jusfundamentais da corporeidade e que probe a comercializao de rgos. Segundo os dados constantes do documento Organ donation and transplantation policy options, 2006, p. 5 (http:// ec.europa.eu/health/ph_threats/human_substance/oc_organs/consultation_paper.pdf), no Ocidente morrem diariamente cerca de 10 pacientes por falta de rgos disponveis para transplante e que integram listas de espera. Como se esclarece no referido texto, dado o carcter relativamente selectivo da incluso o nmero de mortes ser mais elevado (p. 6).

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critrios de alocao ou afectao,123 havendo vozes que pretendem pr em causa o tradicional princpio da no comercializao.124 No que toca s possibilidades tcnicas, h uma ntida conexo com o requisito financeiro, ainda que este no seja suficiente. Com efeito, teremos de nos confrontar com a indisponibilidade da tcnica, em termos absolutos ou relativos (v.g., em virtude dos custos, no coberta financeiramente pelos mecanismos, estatais ou no, de cuidados de sade).

5.1.2. Limites jurdicos


Quanto aos limites jurdicos tero de ser considerados de acordo com as diferentes ordens de referncia, sendo pensveis e provveis tenses entre sistemas normativos. Comeando pelo plano nacional, tenham-se presentes os quadros, geral e especfico, de uma ordem constitucional. Em termos gerais, importa no esquecer a inter-relao entre bens, devendo a interveno legislativa, administrativa e judicial tomar em considerao outros bens que possam ser afectados. Em termos especficos, na organizao do sistema de sade so maiores as constries legislativas em Portugal, em que a lei fundamental impe um servio nacional de sade conformado segundo um conjunto de princpios estruturantes,125 do que na Alemanha, em face de uma Constituio muito mais lacnica neste domnio. No plano internacional, em relao s regulaes em curso, se deixarmos de parte as proclamaes globais de direitos, a maioria feita a partir de organizaes e instrumentos normativos especializados, com lgicas de interesses e de racionalidade distintos. Usando linguagem sistmica, podemos falar aqui de irritao do sistema e de formas de observao diferenciadas. Por exemplo, a OMS prossegue uma lgica de
123

Em relao aos critrios a utilizar na distribuio de rgos desde a histocompatibilidade ao tempo de espera cf., por exemplo, Urban WIESING, Organmangel und Allokationsprobleme aus ethischer Perspektive, in Eve-Marie ENGELS; Gisela BADURA-LOTTER; Silke SCHICKTANZ (Hrsg.), Neue Perspektiven der Transplantationsmedizin im interdisziplinren Dialog, BadenBaden, 2000, p. 26-34. 124 Em geral, sobre o princpio da no comercializao do corpo e dos seus elementos, cf. o nosso Constituio e biomedicina, vol. I, cit., III; j antes, precisamente no domnio das transplantaes, v. o nosso Transplantaes: um olhar constitucional, Coimbra, 1995, p. 42-46. A favor da venalizao dos rgos, h j uma literatura significativa, nomeadamente norte-americana: cf., por todos, James Stacey TAYLOR, Stakes and kidneys: why markets in human body parts are morally imperative, Aldershot/ Burlington, 2005.
125

Art. 64 CRP. Para um enunciado dos princpios constitucionais que estruturam o SNS, vide Joo Carlos LOUREIRO, Constituio e biomedicina, cit., vol. 1, III.

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tutela do bem sade que corresponde sua misso principal; j a OMC concebe-o, em primeira linha, como mais um domnio de liberalizao do comrcio, ainda que nos processos de transaco tenha de o tomar em considerao como fundamento de restries ao seu escopo principal. Mas a tenso e os conflitos no se confinam a este plano horizontal, mas alargam-se a zonas de conflito verticais, sendo que a normatividade mundial de organizaes como a OMC pretende estabelecer limites a entidades supranacionais como a Unio Europeia e aos prprios Estados nacionais. Em termos supranacionais, no quadro comunitrio, surgem tambm limites jurdicos s tradicionais capacidades de conformao do legislador nacional. 5.2. Os modos de realizao: o como da proteco da sade A descrio e a avaliao do como da proteco da sade dependem de uma srie de dimenses, a saber: a) acesso a qu?; b) acesso para quem?

5.2.1. Acesso a qu?


Ao contrrio do que se possa pensar, o direito internacional no garante, em termos genricos, o acesso gratuito aos cuidados de sade. No entanto, no quadro do tipo Estado Constitucional europeu126 como Estado Social, sem prejuzo dos diferentes modelos (sistema nacional de sade, financiado essencialmente pelos impostos; cuidados de sade dependentes de sistemas de seguros de sade), tem-se consagrado um acesso marcado pelo princpio da universalidade e a tendencial gratuitidade. No actual contexto, dois so os problemas que nos importa discutir: a) acesso a que sistema(s)? b) acesso a que prestaes?
126

Diferentemente se passam as coisas nos EUA, onde uma percentagem significativa da populao no est coberta em termos de assistncia mdica ou s o est de um modo muito deficiente. Ronald DWORKIN (Sovereign virtue, Cambridge (Mass.), 2000; trad. A virtude soberana: a teoria e a prtica da igualdade, So Paulo, 2005, p. 431) afirma que quarenta milhes de americanos estariam nessa situao, o que comprovaria a sua profunda injustia. Estamos perante o chamado modelo de Beveridge, em que os cuidados de sade so autonomizados em face da segurana social, baseando-se o sistema no princpio da universalidade e num financiamento por via fiscal: sobre ele, cf., entre ns, Ildio das NEVES, Direito da segurana social, Coimbra, 1996, p. 155-156.

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5.2.1.1. Acesso a que sistema(s)?


At h pouco tempo, a discusso centrava-se na configurao e no acesso a um sistema de cuidados de sade em que, em pases como Portugal, na esteira pioneira do Reino Unido,127 o modelo era o de um Servio Nacional de Sade, com o Estado a envergar a dupla veste de financiador e prestador; outros baseiam-se na matriz bismarckiana128 e assentam em sistemas de seguros de sade,129 subdividindo-se em sistemas de benefcios em espcie e sistemas de reembolso.

5.2.1.2. Os desafios
Este modelo tem sido desafiado a um duplo nvel: a) interno; b) externo. No plano interno, tem-se assistido a um processo de empresarializao do sistema, de parcerias com os sectores privado e social,130 de
128

Sobre esta, cf., na doutrina portuguesa, Ildio das NEVES, Direito da segurana social, cit., p. 149. No entanto, havia j seguros de sade obrigatrios, por deciso de autoridades locais (Gemeinde Zwangshilfskassen). Sobre este processo, cf., para uma sntese, Lutz D.H. SAUERTEIG, Health costs and the ethics of the German sickness insurance system, in AndreasHOLGER MAEHLE, Johanna GEYER-KORDESCH, Historical and philosophical perspectives on biomedical ethics: from paternalism to autonomy?, Aldershot/Burlington, 2002, p. 49-72, p. 50-51. Esta cobertura de sade levou a uma exploso da oferta no domnio dos cuidados de sade: por exemplo, entre 1876 (menos de uma dcada antes da entrada em vigor da Lei sobre seguro de doena) e 1900 assistiu-se a uma duplicao do nmero de mdicos na Alemanha (de 13 700 para 27 000). Para alm da Alemanha, cf., por exemplo, a Confederao Helvtica. Aqui, em outubro de 1890, um referendo alterou o texto constitucional, instituindo a obrigao da Federao de criar um seguro de doena e acidentes. Para uma sntese do desenvolvimento legislativo, cf. Tomas POLEDNA, Brigitte BERGER, ffentliches Gesundheitsrecht, Bern, 2002, p. 223-224. Estamos aqui a falar dos seguros obrigatrios, dos seguros sociais e no dos seguros complementares disponveis no mercado, mesmo em pases onde vigora o modelo do SNS. Num sistema como o alemo, temos uma diferenciao entre as entidades pagadoras as caixas de doena (Krankenkassen) e as entidades prestadoras de cuidados, desde os profissionais de sade aos hospitais. Em geral, sobre a dogmtica das parcerias pblico-privadas, cf. Pedro GONALVES, Entidades privadas com poderes pblicos: o exerccio de poderes pblicos de autoridade por entidades privadas com funes administrativas, Coimbra, 2005, que sublinha a importncia do tpico partilha de responsabilidades entre Estados e actores privados (p. 160), e apresenta as linhas gerais da figura nas p. 327-330; Eduardo Paz FERREIRA, O novo regime jurdico das parcerias pblico-privadas em Portugal, Revista de Direito Pblico da Economia (2003/ 4), p. 63-79; no domnio da sade as parcerias compreendem domnios como o financiamento, a construo e a operao dos prprios hospitais. Cf. sobre esta experincia, Jorge Abreu SIMES, As parcerias pblico-privadas no sector da sade em Portugal, Revista portuguesa de sade pblica (2004/4), p. 79-90; tambm Vasco Pinto do REIS, A interveno privada na

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introduo da Nova Gesto Pblica (New Public Management).131 A tradicional regulao em termos de direito pblico v-se confrontada com o desenvolvimento de uma crescente utilizao do direito privado. O sector do Daseinvorsorge,132 compreendido tradicionalmente como um domnio prestacional do Estado, questionado, afirmando-se os servios econmicos de interesse geral, no quadro de um Estado regulador. Se quisermos, fala-se agora de um Daseinvorsorge na concorrncia e por meio da concorrncia.133 Hoje, no quadro europeu, sustenta-se que no h, na esfera das polticas sociais, nenhuma garantia de um monoplio pblico.134 Na Alemanha, em que o chamado Sozialrecht 135 compreende tambm prestaes sociais no domnio da sade,136 as mudanas em curso permitiram a parte da doutrina pensar este ramo do direito como um direito econmico.137
prestao pblica: da expanso do Estado s parcerias pblico-privadas, Revista portuguesa de sade pblica (2004/4), p.121-136.
131

Em geral, cf. Pedro GONALVES, Entidades privadas com poderes pblicos, cit., p. 334-336, e tambm Vasco Moura RAMOS, Da compatibilidade do New Public Management com os princpios constitucionais, Coimbra, 2002 (para a densificao da frmula, p. 71-130, convocando vrias experincias). Para a sua expresso no domnio da sade, cf. a sntese de Antnio Correia de CAMPOS, Decentralization and privatization in Portuguese health reforms, Revista portuguesa de sade pblica (2004/4), p. 7-20, p. 8. Mais especificamente sobre o fenmeno da empresarializao, idem, Hospital-empresa: crnica de um nascimento retardado, Revista portuguesa de sade pblica (2003/1), p. 23-33, recordando que j o Estatuto Hospitalar de 1968 (Decreto-Lei no 48357/68) abria as portas, no art. 35, para a gesto empresarial. A frmula tem uma histria, tendo sido proposta por Ernst Forsthoff, na obra Die Verwaltung als Leistungstrger (1938). Partindo da situao histrica de alargamento do espao vital, mas da reduo do espao de senhorio, constri uma teoria de uma Administrao de Prestao.

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133

Jrgen KKLING, Bereiche ffentlicher Daseinsvorsorge in Deutschland: die Telekommunikationswirtschaft als Paradebeispiel einer Daseinsvorsorge im Wettebewerb, in Rudolf HRBEK, Martin NETTESHEIM (Hrsg.), Europische Union and mitgliedstaatliche Daseinsvororge, BadenBaden, 2002, p. 138-154, especialmente p. 140. 134 FAZ, 21 de maio de 2003, apud Andreas HNLEIN, Sozialrecht als Wirtschaftsrecht, Neue Zeitschrift fr Sozialrecht 15 (2003), p. 617-624. 135 Cf., por exemplo, Bertram SCHULIN, Gerhard IGL, Sozialrecht, Dsseldorf, 2002, p. 123. Reparese que o alcance da frmula direito social varia consoante os contextos, sendo que, nalguns pases, ainda cobre o direito do trabalho. Pense-se, por exemplo, no caso francs em que a revista Droit Social um bom espelho ou nos Pases Baixos. Mesmo para quem pacfica a separao entre o direito do trabalho e o direito da segurana social (v. Rudolf MOSLER [Rechtspolitik der Zukunft Arbeits- und Sozialrecht, in Michael HOLOUBEK, Georg LIENBACHER (Hrsg.), Rechtspolitik der Zukunft Zukunft der Rechtspolitk, Wien/ New York, 1999, p. 173220, p. 174-175] perspectiva-se uma nova convergncia e a necessidade de uma coordenao, em face das mutaes sociais. 136 Alis, a prestao de cuidados de sade um dos domnios clssicos da segurana social, tal como resulta do desenho da Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Assim, a Conveno n. 102, adoptada em 28 de junho de 1952 e ratificada por Portugal em 1992 (Res. 31/ 92, de 30/6, e Dec. PR 25/92, de 3/11), inclui os cuidados mdicos entre os domnios tpicos da segurana social. 137 Andreas HNLEIN, Sozialrecht als Wirtschaftsrecht, cit.

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No plano externo, embora na Unio Europeia as competncias em matria de prestao de cuidados de sade continuem centradas nos Estados-membros, tem-se assistido a uma comunitarizao que se traduz ou pode traduzir numa europeizao do acesso, questionando o tradicional princpio da territorialidade.138 Esta europeizao resulta de competncias noutras esferas que se repercutem no domnio da sade.139 O Regulamento n. 1.408/71140 veio permitir, no quadro da liberdade de circulao e visando-se a coordenao dos sistemas de segurana social, a tutela dos trabalhadores migrantes e dos seus dependentes que se mudassem para outro pas comunitrio. Para alm disso e este o ponto que nos importa considerar aqui s a ttulo excepcional se previa que os nacionais de Estados-membros tivessem direito a tratamento nos outros Estados. Com efeito, ou estvamos perante cuidados urgentes cujo estado venha a necessitar imediatamente das prestaes no decurso de uma estada no territrio de outro Estadomembro141 ou ento s mediante autorizao prvia seria possvel accionar a cobertura dos sistemas de proteco social nacionais.142 Na prtica, este recurso excepcional no levou a uma circulao significativa de pacientes. No entanto, jurisprudncia do Tribunal de Justia das Comunidades veio permitir-nos a releitura da normao comunitria.143 Importa, assim,
138

Sobre as excepes, cf. os arts. 13 e seg. do Regulamento 1408/71 (Regulamento (CEE) no 1408/ 71 do Conselho, de 14 de junho de 1971, relativo aplicao dos regimes de segurana social aos trabalhadores assalariados e aos membros da sua famlia que se deslocam no interior da Comunidade JO L 149 de 5.7.1971. Este Regulamento foi alterado diversas vezes, sendo a ltima o Regulamento (CE) 629/2006, de 5 de abril de 2006. Sobre a caracterizao do Estado Social como Estado territorial, em termos que, abstraindo de alguns aspectos histricos, desde logo a importncia da interveno pioneira de Bismarck para a consolidao do jovem Estado alemo, so susceptveis de transposio, cf. Thorsten KINGREEN, Doppelbelastung und Doppelbefreiung im grenzberschreitenden Sozialrecht, Ulrich BECKER/ Wolfgang SCHN (Hrsg.), Steuer- und Sozialstaat im europischen Systemwettbewerb, Tbingen, 2005, p. 239-256, p. 239-240. 139 F. L. J PENNINGS, Nederlands socialezekerheidsrecht in een internationale context, Deventer, 2004, p. 295 140 Foi aprovado entretanto o Regulamento (CE) n. 883/2004, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril, relativo coordenao dos sistemas de segurana social. Este diploma revogar os Regulamentos 1408/71 e 574/72, quando entrar em vigor o novo regulamento de aplicao. Em relao a este ltimo, veja-se a Proposta de Regulamento do Parlamento Europeu e do Conselho que estabelece as modalidades de aplicao do Regulamento (CE) n. 883/2004 relativo coordenao dos sistemas de segurana social (31-1-2006). 141 Art. 22, 1, a. 142 Art. 22, 1, c. 143 Considerando esta questo, cf. tambm a comunicao da Comisso (COM(2004) 301), Acompanhamento do processo de reflexo de alto nvel sobre a mobilidade dos doentes e a evoluo dos cuidados de sade na Unio Europeia, Bruxelas, 20-4-2004.

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ver em que medida se alargou o acesso comparticipado ou integralmente pago dos pacientes a cuidados de sade noutros pases da Unio, fora das hipteses tradicionais de tratamentos de urgncia tradicionalmente cobertos pelo famoso E-111, que agora deu lugar ao Carto Europeu de Seguro de Doena,144 ou dos casos de autorizao prvia da entidade responsvel pelo seu pagamento.145 Na base da reinterpretao esto dois acordos, Kohll146 e Decker.147 Ambos tinham nacionalidade luxemburguesa: o primeiro pretendia autorizao para efeitos de tratamentos odontolgicos da sua filha a se realizar na Alemanha, permitindo assim o seu reembolso; o segundo comprou um par de culos na Blgica, sem ter obtido autorizao prvia.148 Sustentaram os referidos cidados que a autorizao prvia para efeitos de reembolso um obstculo s liberdades de circulao, respectivamente de mercadorias (caso Nicolas Decker149) e de servios (caso Raymond Kohll150). No acrdo Kohll, o Tribunal de Justia decidiu que
os artigos 59o e 60o do Tratado se opem a uma legislao nacional que faz depender da autorizao do organismo de segurana social do beneficirio o reembolso, segundo a tabela do Estado de filiao, de
144

Cf., sobre ele, Annagrazia ALTAVILLA/ Allessandro dellERBA, La tessera europea dassicurazione malattia: verso una maggiore integrazione nell settore sanitario, Rivista Italiana di Medicina Legale 27 (2005), p. 269-302. Cf. o Regulamento n. 631/2004 e 2003/753/CE: Deciso no 191, de 18 de junho de 2003, relativa substituio dos formulrios E-111 e E-111-B pelo carto europeu de seguro de doena (Texto relevante para efeitos do EEE e do acordo UE/Sua.) (JO L 276 de 27-10-2003, p. 19-21); 2004/777/CE: Deciso n. 197, de 23 de maro de 2004, relativa aos perodos transitrios para a introduo do carto europeu de seguro de doena, nos termos do art. 5 da Deciso no 191 (Texto relevante para efeitos do EEE e do acordo UE/Sua (JO L 343 de 19-11-2004, p. 28-30). Art. 22 do Regulamento 1408/71. Acrdo do Tribunal de Justia de 28 de abril de 1998, Raymond Kohll contra Union des caisses de maladie (C-158/96), Colectnea da Jurisprudncia do Tribunal de Justia e do Tribunal de Primeira Instncia (1998-4), p. I-1931-I-1952. Acrdo do Tribunal de Justia de 28 de abril de 1998, Nicolas Decker contra Caisse de maladie des employs privs (C-120/95), Colectnea da Jurisprudncia do Tribunal de Justia e do Tribunal de Primeira Instncia (1998-4), p. I-1871-I-1887. Na doutrina portuguesa, sobre estes casos e com outros subsdios e desenvolvimento, cf. Pedro CABRAL, Da livre circulao de cuidados mdicos na Unio Europeia, Direito e Justia 14 (2002), p. 91-114; idem, As difficult as finding ones way in Chinatown: O enquadramento jurdico-comunitrio da liberdade de acesso a cuidados de sade transfronteirios na Unio Europeia, Revista da Ordem dos Advogados 64 (2004), p. 339-368. Fundou a sua pretenso na violao do art. 28 (antigo art. 30). Kohll indicou que teriam sido violados os arts. 49 (antigo art. 59) e 50 (antigo art. 60).

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despesas com tratamentos dentrios efectuados por um ortodontista estabelecido noutro Estado-Membro.151

No acrdo Decker, decidiu que


os artigos 30o e 36o do Tratado opem-se a uma legislao nacional por fora da qual um organismo de segurana social de um Estado-Membro recusa a um beneficirio o reembolso de um montante fixo para culos com lentes de correco comprados num oculista estabelecido noutro Estado-Membro, com fundamento no facto de que a compra de qualquer produto mdico no estrangeiro deve ser previamente autorizada.152

Esta jurisprudncia permitiu afirmar que a liberdade de circulao de bens e servios aplicvel tambm no domnio das prestaes de sade, contrariando, assim, a posio do governo luxemburgus e de outros que sustentavam a tese tradicional no sentido de as matrias de segurana social estarem excludas do domnio de aplicao destes preceitos. Estamos, para usar uma frmula tomada de emprstimo de Peebles, perante uma comunidade de circulao econmica.153 No entanto, discute-se o alcance desta abertura jurisprudencial fundada nos Tratados, nomeadamente: a) aplicabilidade das regras s hipteses da prestao de cuidados em regime ambulatrio, mas no prestao de sade no quadro de uma infra-estrutura hospitalar;154 b) limitao apenas aos sistemas de reembolso, mas no compreendendo os benefcios em espcie e os sistemas nacionais de sade?155 Em decises mais recentes acrdos Geraets-Smits156 /Peerboms e Vanbraekel157 deram-se alguns passos no sentido da clarificao. No primeiro caso, estava em causa uma cidad neerlandesa, sofrendo da
151 152

Acrdo Kohll, n. 54, p. I-1950. Acrdo Decker, p. I-1887. 153 Apud Miguel Poiares MADURO, Poltica social europeia e mercado comum: de resultado funcional a pilar de uma identidade poltica europeia?, Revista de Direito Pblico da Economia (2003/02), p. 317-341, p. 340. 154 Beatrix KARL, Competition law and health care systems, in: Martin McKEE; Elias MOSSIALOS; Rita BAETEN (eds.), The impact of EU law on health care systems, Bruxelles/Bern/Berlin/ Frankfurt a. M./New York/Oxford/Wien, 2003, p. 161-194, p. 171. 155 Yves JORENS, The right to health across borders, in Martin McKEE; Elias MOSSIALOS; Rita BAETEN (eds.), The impact of EU law on health care systems, Bruxelles/Bern/Berlin/Frankfurt. a. M./New York/Oxford/Wien, 2003, p. 83-122, p. 100). O Tribunal decidiu que no: cf. p. 102-103. 156 Ac.TJC, C-157/99 (B.S.M. Geraets-Smits/Stichting Ziekenfonds e H.T.M. Peerbooms/Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen).

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doena de Parkinson, que veio a ser tratada numa clnica alem, sem que tivesse sido obtida autorizao prvia. No segundo, tratava-se de um paciente em coma que necessitava ser sujeito a uma terapia intensiva especial que, nos Pases Baixos, s estava disponvel para pessoas com menos de 25 anos. No terceiro, uma cidad belga, J. Descamps,158 pretendia realizar uma operao em Frana, tendo solicitado a competente autorizao, que lhe foi denegada. No acrdo Smits, o Tribunal entendeu que as actividades mdicas caem no mbito de aplicao da liberdade de prestao de servios. Mas, neste contexto, o Ministrio Federal da Sade da RFA tomou posio no sentido de a relevncia desta deciso ser limitada apenas aos sistemas de reembolso dos custos e no aos de prestaes em espcie.159 Esta posio, que semelhante adoptada pelo Advogado-Geral, assenta numa diferente estruturao dos sistemas: no caso do reembolso de custos, os beneficirios das prestaes mdicas pagam o servio, enquanto os sistemas de seguros de prestaes em espcie so estruturados segundo um princpio de solidariedade,160 em que no haveria remuneraes. No entanto, o Tribunal no acolheu esta posio, entendendo que, para efeitos de aplicao do art. 49, no releva o facto de os cuidados mdicos serem ou no prestados em quadro hospitalar.161 Considerou que, no mbito da liberdade de prestao de servios, as normas restritivas esto sujeitas a um controlo tendo em vista apurar se h fundamentos para essa limitao do direito, uma justificao objectiva, que respeite princpios como a proporcionalidade e a no discriminao. Sintetizando a deciso do Tribunal de Justia, refiram-se que os fundamentos invocados para a no aplicabilidade do regime de liberdade de prestao de servios no quadro hospitalar so os seguintes:
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Ac. TJC, de 12 de julho de 2001 (Abdon Vanbraekel e outros contra Alliance nationale des mutualits chrtiennes (ANMC). 158 A aco foi proposta pelos herdeiros, Abdon Vanbraekel e seus seis filhos. 159 V. o n. 51: o Governo alemo considera ainda que os princpios estruturais que regem a prestao de cuidados mdicos fazem parte do domnio da organizao dos sistemas de segurana social e no do das liberdades econmicas fundamentais garantidas pelo Tratado CE, por os interessados no poderem ser eles prprios a decidir do contedo, do tipo e da importncia de uma prestao, bem como da sua remunerao. Cf. Thorsten KINGREEN, Das Sozialstaatsprinzip im europischen Verfassungsverbund, Tbingen, 2003, p. 509. 160 Thorsten KINGREEN, Das Sozialstaatsprinzip im europischen Verfassungsverbund, cit., p. 510. 161 Acrdos Vanbraekel, n. 41; Smits e Peerbooms, n. 53; Mller-Faur e van Riet, n. 38; Inizan, n. 16; 2006, n. 86.

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a) Risco grave para o equilbrio financeiro do sistema;162 b) Assegurar o objectivo de manuteno de um servio mdico e hospitalar equilibrado e acessvel a todos pode igualmente ser abrangido por derrogaes com base em razes de sade pblica previstas no artigo 46 CE, na medida em que contribua para a realizao de um nvel elevado de proteco da sade (acrdos, j referidos, Kohll, n. 50, Smits e Peerbooms, n. 73, e Mller-Faur e van Riet, n. 67); c) razes de sade pblica, nomeadamente a importncia para a manuteno da capacidade de tratamento ou de uma especialidade mdica no territrio nacional seja essencial para a sade pblica, ou mesmo para a sobrevivncia da sua populao.163 Em relao questo da aplicabilidade do regime desenhado no caso de estarmos perante um servio nacional de sade como nos casos britnico e portugus , o Tribunal pronunciou-se inequivocamente no sentido de
A circunstncia de o reembolso dos tratamentos hospitalares em causa ser ulteriormente solicitado a um servio nacional de sade como o que est em causa no processo principal no susceptvel de afastar a aplicao das regras da livre prestao de servios garantida pelo Tratado (v., nesta acepo, acrdos j referidos Smits e Peerbooms, n. 55, e Mller-Faur e van Riet, n. 39). O Tribunal de Justia decidiu que uma prestao mdica no perde a sua qualificao de prestao de servios na acepo do artigo 49 CE pelo facto de o paciente, aps pagar ao prestador estrangeiro o tratamento recebido, solicitar ulteriormente que os respectivos custos sejam suportados por um servio nacional de sade (v. acrdo Mller-Faur e van Riet, j referido, n. 103).164

De qualquer forma, embora caiam no mbito da liberdade de proteco de servios comunitariamente tutelada, a diferena entre cuidados hospitalares e no hospitalares releva em matria de exigncia de autorizao prvia. Em relao aos ltimos, no valem as razes apresentadas em sede de cuidados hospitalares para justificar precisamente o requisito de autorizao prvia.165
162 163 164 165

Apoiando-se no acrdo Kohll, n. 41. N. 74 do referido acrdo, citando o caso Kohll. N. 89 do acrdo de 2006 citado. Cf., mais desenvolvidamente, Koen LENAERTS, Droit communautaire et soins de sant : les grandes lignes de la jurisprudence de la Cour de justice des Communauts europennes (disponvel em http://www.ose.be/workshop/files/LenaertsFR.pdf), p. 17.

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Um dos temas com relevo prende-se com a questo das listas de espera e a possibilidade de, a partir da normao comunitria, se abrir caminho, nessa situao, para o acesso a prestaes mdicas noutros pases da Unio. No caso Yvonne Watts, The Queen / Bedford Primary Care Trust, Secretary of State for Health,166 o Tribunal confirmou que a exigncia de autorizao prvia para tratamento no estrangeiro no viola a legislao comunitria. Considerou que, num contexto de escassez de recursos, os Estados tm legitimidade para estabelecer listas de espera no acesso aos cuidados de sade.167 Mas densificou, na linha do acrdo Mller-Faur e van Riet,168 o conceito de atraso injustificvel, no sentido de o prazo aceitvel dever ter em conta uma avaliao mdica objectiva das necessidades clnicas do interessado de acordo com o seu estado patolgico, o seu historial, a evoluo provvel da doena, o grau de dor e/ou a natureza da sua deficincia no momento em que a autorizao solicitada.169 Alm disso, sustentou, no acrdo Leichte,170 que a fisioterapia e os servios de reabilitao no so havidos como prestaes hospitalares para efeitos de autorizao prvia. Estas aberturas no sentido da liberdade de circulao de pacientes peripatticos171 funcionam tambm como desafios para a promoo da eficincia e racionalizao dos sistemas nacionais.172 Finalmente, na geografia do acesso aos cuidados de sade, h tambm um conjunto de dimenses que so intraterritoriais e que encontram expresso na CRP.173
166 167

C- /04, de 16 de maio de 2006. Acrdo referido, n. 67. 168 Para um comentrio ao caso, cf. M. FLEAR, Case C-385/99 V.G. Mller-Faur v. Orderlinge Waarborgmaatschappij O.Z. Zorgverzekeringen U.A. and E.E.M van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij O.Z. Zorgverzekeringen, Judgment of the Court of 13 May 2003, Common Law Market Review 41 (2004), p. 209-233. 169 N. 68 do referido Acrdo. 170 C.8/02, de 18 de maro de 2004. 171 Colhemos a expresso em Vassilis HATZOPOULOS, A (more) social Europe: a political crossroad or a legal one-way? Dialogues between Luxembourg and Lisbon, Common Markel Law Review 42 (2005), p. 1599-1635, p. 1617. 172 Neste sentido, v. Vassilis HATZOPOULOS, A (more) social Europe, cit., p. 1617. 173 Como nos recorda Rui NUNES, Repensar a poltica de sade, cit., numa anlise das barreiras no-financeiras a um acesso equitativo, onde se incluem tambm a lngua e a cultura, enquanto no distrito de Coimbra existem cerca de 7 mdicos por cada mil habitantes, em Bragana ou Beja este nmero cifra-se em 1,2 por cada milhar de habitantes (p. 26). Tambm sobre o problema, cf., na mesma obra, Alexandre TEIXEIRA; Anabela TEIXEIRA; Sandra APARCIO, Equidade espacial: consideraes sobre as iniquidades regionais, p. 241-254.

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Esta considerao das dimenses geogrficas de acesso compreende duas componentes:174 1) a proximidade entre servios de prestao de cuidados e populaes; 2) a mobilidade pessoal. A estruturao da rede de cuidados de sade est tambm dependente de elementos como a eficincia175 e a eficcia,176 a sustentabilidade financeira, a disponibilidade de recursos humanos e a prpria qualidade de servios prestados.177 Algumas possibilidades tecnolgicas recentes, como a telemedicina, so uma via a explorar neste domnio.

5.2.2. Acesso a que prestaes? Quando discutimos o acesso a prestaes mdicas e medicamentosas, temos que comear por distinguir, de acordo com o critrio dos destinatrios, entre as situaes de excluso geral que vale para todos e relativa, ou seja, limitada s a alguns. As primeiras verificamse nos casos em que, havendo ou podendo haver tecnologia disponvel, o acesso interdito em funo da tutela de um conjunto de bens que podem ser postos em jogo. A proibio de acesso chamada clonagem reprodutiva ou das intervenes genticas na linha germinal178 so apenas dois exemplos. Quanto excluso relativa, trata-se da introduo de uma nota que se prende com a situao v.g., familiar ou etria e que tem originado srias controvrsias. Assim, em relao s tcnicas de procriao medicamente assistida discute-se se no deve ser radicalmente questionado o tradicional princpio da subsidiariedade,179 quanto
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Robin HAYNES, Geographical access to health care, in Martin GULLIFORD, Myfanwy MORGAN (eds.), Access to health care, London and New York, 2003, p. 13-35, p. 13. Sobre a eficincia neste domnio, cf. Rui NUNES, Repensar a poltica de sade, cit., p. 33-36, considerando, nomeadamente, os modelos de gesto adequados e, por exemplo, a utilizao de medicamentos genricos. Analisando as questes de ineficincia resultantes das carreiras mdicas, Teresa MARTINGO, Jos ESTVO-COSTA, As carreiras mdicas e as ineficincias do Servio Nacional de Sade, in Rui NUNES (Coord.), Poltica de Sade, cit., p. 47-71. Lus Cabral de MONCADA, Administrao e eficcia, Estado e Direito (1997/19-20), p. 55-105. A eficcia em termos de proteco de sade no pode deixar de tomar em considerao o acesso a cuidados de sade de qualidade: cf., no sentido da incorporao deste critrio na eficcia neste domnio, Petros TSANTILAS (Les modes de financement de la securit sociale, Athnes/ Bruxelles, 2004, p. 354). Art. 13 da Conveno sobre os direitos do homem e a biomedicina; Lei n. 12/2005, de 26 de janeiro, art. 8. Para este ponto, com as necessrias referncias bibliogrficas, cf. Joo Carlos LOUREIRO, Constituio e biomedicina, vol. 2, cit.

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ao critrio etrio, questiona-se, num mundo em que se assiste a uma grisalhizao da populao,180 se no ho de ser introduzidos limites, a partir de certa idade, ao acesso a certas prestaes (por exemplo, a dilise), num tempo em que alguns pretendem acrescentar s ideologias discriminadoras o idadismo (ageism).181 Em relao s prestaes cobertas por um sistema de sade, perante a falcia expressa no aforismo a sade no tem preo e um crescente consumo de cuidados de sade,182 obrigando a repensar a(s) responsabilidade(s)183 em matria de gastos de sade, o eixo do discurso transferiu-se da racionalizao para o racionamento. Este ltimo pode ser definido como uma deciso, justificada pela falta de recursos, de no atribuir certos cuidados a certas pessoas, mesmo que tal possa ser necessrio de um ponto de vista puramente mdico; a deciso baseia-se em critrios objectivos, previamente estabelecidos e respeitando as regras da nossa democracia.184 Diferente da fixao de prioridades no caso concreto, daqui no decorre que esses cuidados no possam ser prestados, mas de acordo com as regras de mercado. Daniel Callhan185 considera que o racionamento
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Sobre a passagem de representaes populacionais piramidais para modelos rectangulares, cf. Vern L. BENGTSON; Ariela LOWENSTEIN; Norella M. PUTNEY; Daphna GANS, Global aging and the challenge to families, in Vern L. BENGTSON, Ariela LOWENSTEIN (eds.), Global aging and challenges to families, New York, 2003, p. 1-24, esp. p. 6-9. Alexandre KALACHE (O envelhecimento da populao: a sade e os novos desafios sociais, Frum Gulbenkian de Sade. Ciclo de debates 2000/2001, Lisboa, 2002, p. 11-23, p. 13) refere a existncia de cerca de 600 milhes de pessoas idosas (60 anos ou mais), apresentando uma previso nos termos da qual esse nmero duplicar em 2025. Embora a maioria esteja concentrada nos pases desenvolvidos (cerca de 2/3), verifica-se que as alteraes demogrficas revelam que o mesmo processo est em curso nos pases em vias de desenvolvimento. Assim, comparando a Frana com o Brasil, registra, no primeiro, a duplicao do nmero de idosos de 7% para 14% entre 1865 e 1985; o segundo assistir mesma duplicao em termos percentuais em cerca de 20 anos (p. 20). O termo foi cunhado, em 1969, por Butler: cf. Gwen M. SAYERS, Tim NESBITT, Ageism in the NHS and the Human Rights Act 1998: An ethical and legal enquiry, European Journal of Health Law 9 (2002), p. 5-18, p. 6. Entre ns, cf. agora Antnio M. FONSECA, O envelhecimento: algumas questes de biotica, Cadernos de biotica 17 (2006/40), p. 105-121.

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Vide, centrando-se no caso francs, mas com elementos que o transcendem, Nathalie DESTAIS, Le systme de sant: organisation et rgulation, Paris, 2003, p. 67-75, que sublinha o carcter concentrado desse consumo. Na verdade, cerca de 5% da populao responsvel por aproximadamente metade das despesas em sade e 25% por 80% dos gastos neste domnio (p. 72), no deixando tambm aqui de se repercutirem desigualdades sociais (p. 73).
Analisando as vrias responsabilidades em matria de despesa de sade, cf. Nathalie DESTAIS, Le systme de sant, cit., p. 181-182. Gabrielle STEFFEN, Droit aux soins et rationnement: approche dune dfinition des soins ncessaires, Berne, 2002, p. 245. Symbols, rationality and justice: rationing health care, in Francis H. MILLER (ed.), Rights and resources, Aldershot, 2003, p. 337-349, p. 349.

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uma das condies necessrias para a universalidade do sistema, havendo o que se poderia chamar uma lei de ferro da economia da universalidade: para serem suportveis devem ser limitados (to be affordable they must be limited). Trata-se da sustentabilidade do sistema, um elemento que se afirma como um princpio constitucionalmente estruturante, num tempo em que aumentam os meios de diagnstico e os tratamentos. A exigncia a de que se cumpram requisitos de justia no processo de distribuio (afectao) dos recursos de sade. E isto pressupe concepes que respeitem a dignidade humana e no se baseiem em vises marcadas pelo utilitarismo social. Alm disso, importa tambm neste domnio tomar a srio a justia intergeracional, a implicar uma repartio temporalmente adequada dos recursos. No espao anglo-saxnico, a mxima some healthcare for all versus all healthcare for some.186 Exemplos de racionamento encontram-se, nos Estados Unidos, no projecto adoptado no Oregon e, ao nvel federal, no derrotado plano de sade do Presidente Clinton.187 6. CONCLUSO Em relao ao direito sade, sem a elegncia de Vivaldi, o tempo , ao nvel mundial, de quatro estaes: a) no Ocidente, a pujana primaveril e a consolidao estival da tecnologia biomdica contrastam duramente com o outono das prestaes, em que vo caindo folhas de um Estado Social,188 para muitos patologicamente compreendido como providencial;189
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Apud Rui NUNES, Repensar a poltica de sade, in Rui NUNES (Coord.), Poltica de sade, Porto, 2003, p. 13-45, p. 24. 187 Este compreendia um pacote bsico de cuidados de sade, que s incluiria a assistncia mdica necessria e adequada, frmula a densificar por um Conselho Nacional de Sade: cf. Ronald DWORKIN, Sovereign virtue, cit., p. 432. 188 Alis, no quadro do Estado Social possvel descortinar diferentes modelos, verificando-se aspectos de convergncia. Neste ltimo sentido, por exemplo, o prprio modelo escandinavo, tradicionalmente considerado como um caso exemplar de proteco social, associando universalidade e extenso e qualidade da cobertura, experimenta um conjunto de mudanas que permitem questionar a sua permanncia enquanto modelo autnomo. Cf., para esta discusso e por todos, Peter ABRAHAMSON, La fin du modle scandinave? La rforme de la protection sociale dans les pays nordiques, Revue franaise des affaires sociales 59 (2005/3), p. 105127. Neste artigo, d-se conta de escndalos e de crescente insatisfao com o sistema hospitalar pblico dinamarqus. O autor conclui que se pode continuar a falar de um modelo especfico escandinavo, mas que se registam tendncias de europeizao (p. 124). 189 Como sublinha Wolfgang KERSTING (Philosophische Sozialstaatsbegrndungen, in Nils GOLDSCHMIDT, Michael WOHLGEMUTH (Hrsg.), Die Zukunft der Sozialen Martwirtschaft, Tbingen, 2004, p. 8-26, p. 24), uma reforma do Estado Social que resista s condies de globalizao deve, mais fortemente do que antes, cooperar com o mercado.

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b) noutras paragens do mundo, exemplarmente em frica, assistese, com rarssimas excepes microclimticas, ao frio invernal do abandono, da desolao e da morte, com as populaes entregues meditica SIDA e s menos faladas doenas tropicais, como a assassina malria. Aqui, os abrigos prestacionais so difceis190 perante catstrofes e calamidades, entre responsabilidades humanas e factores s parcialmente controlveis; entre Estados falhados e Estados corruptos, que reeditam verses alargadas e patrimoniais do Estado, confundindo titularidade do poder e apropriao de bens. Nestas sociedades de males comuns, em que irrompe o clamor dos infra-homens como lhes chamou D. Hlder Cmara,191 h alguns sinais primaveris de esperana, missionrios (no sentido etimolgico da expresso, isto , enviados), religiosos ou leigos, que se solidarizam com os mais vulnerveis e que pagam, muitas vezes com a prpria vida, a coragem de serem solidrios. Se a compaixo, a solidariedade, a justia pilares de um mundo compreendido como comunidade de destino, sem prejuzo do arco-ris das diversidades nacionais e regionais, que fazem a sua riqueza tocam muitos, mas no os suficientes para responder persistente misria de parte significativa da humanidade, possam ao menos os cenrios das consequncias numa sociedade mundial de risco levar a que sejam tomados a srio os advogados da humanidade.192 E a busca da justia continua...193

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Um dos problemas mais relevantes, numa perspectiva de direito internacional da sade, prende-se com a distribuio dos recursos de sade num contexto internacional e com as profundas desigualdades neste plano. A necessidade de reforma ao nvel estatal ou mesmo, no limite, da sua construo, suscita questes de desenho institucional. Alm disso, em muitos pases, nomeadamente no continente africano, assume especial importncia a ajuda internacional e a interveno de ONGs. No quadro de um ethos global ou mundial (cf., por todos, os escritos de Hans KNG), tem-se vindo a sublinhar o papel das religies neste contexto: em geral, vide o nosso God, health and international law (a publicar), bem como, no domnio da afectao de recursos na esfera da sade, sublinhando os contributos do cristianismo e do islamismo, Christoph BENN, Admam A. HYDER, Equity and resource allocation in health care: dialogue between Islam and Christianity, Medicine, health care and philosophy 5 (2002), p. 181-189.

191 192

O escndalo dos infra-homens, Porto, 1970.


Recolhemos aqui o ttulo de uma obra de Walter JENS, Hans KNG (eds.), Anwlte der Humanitt: Thomas Mann, Hermann Hesse, Heinrich Bll, Mnchen/ Zrich, 1989. Sophia de Mello BREYNER, Catariana Eufmia, in Obra potica, III, 1990, p. 164.

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El derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos: las observaciones generales de la ONU
Miguel Carbonell
Instituto de Investigaciones Jurdicas de la UNAM.

1. INTRODUCCIN Una de las regulaciones mas completa del derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos es la que est prevista en el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales cuyo texto es el siguiente:
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. 2. Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarn las necesarias para: a) la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los nios; b) el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene en el trabajo y del medio ambiente; c) la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la lucha contra ellas; d) la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad.

El artculo transcrito ha sido objeto de una extensa y muy rigurosa Observacin General (la nmero 14) del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU, sobre la que vale la pena detenerse en virtud de que es poco conocida y de que nos suministra una multiplicidad de elementos interesantes para comprender las distintas dimensiones normativas del derecho a la salud1.
1

La OG 14 fue expedida durante el 22 periodo de sesiones del Comit, celebrado en el ao 2000; su texto puede ser consultado por ejemplo en Carbonell, Miguel, Moguel, Sandra y Prez Portilla, Karla (compiladores), Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Textos Bsicos, 2. edicin, Mxico, Porra, CNDH, 2003, tomo I, pp. 594-621.

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En varios aspectos, la OG 14 sigue las pautas metodolgicas que el Comit haba perfilado en otras Observaciones Generales (como por ejemplo la nmero 13 en materia de derecho a la educacin). Se trata de una metodologa que no haban tenido las anteriores observaciones generales del mismo Comit y que demuestra un trabajo ms serio y comprometido por parte de sus miembros. Esta nueva actitud viene a corroborar, por otro lado, la pertinencia de que los organismos internacionales se tomen con seriedad y hasta sus ltimas consecuencias los textos internacionales de derechos humanos. Pasemos a revisar el contenido de la OG 14. 2. DERECHO A LA SALUD Y DERECHOS FUNDAMENTALES En primer trmino, el Comit subraya que el derecho a la salud debe ser entendido como un derecho muy amplio, a partir del cual se genera no solamente la posibilidad de contar con atencin mdica en caso de enfermedad, sino que abarca una amplia gama de factores socioeconmicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano (prrafo 4; en el mismo sentido, ver prrafo 11). De esta forma, el Comit se aleja de posturas reduccionistas, lo que le permite, entre otras cosas, sealar la vinculacin que existe entre el derecho a la salud y los dems derechos fundamentales:
El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraa libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusin de la libertad sexual y gensica,2 y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos mdicos no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de proteccin de la salud que brinde a las personas

La salud gensica, se encarga de explicar el Comit en la nota al pie nmero 12 de su OG, significa que la mujer y el hombre estn en libertad para decidir si desean reproducirse y en qu momento, y tienen el derecho de estar informados y tener acceso a mtodos de planificacin familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su eleccin, as como el derecho de acceso a los pertinentes servicios de atencin de la salud que, por ejemplo, permitirn a la mujer pasar sin peligros las etapas de embarazo y parto.

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oportunidades iguales para disfrutar del ms alto nivel posible de salud (prrafo 8).

El Comit, haciendo un ejercicio de realismo, reconoce que ningn Estado tiene la capacidad para asegurar que toda su poblacin est sana, puesto que hay una serie de factores que son imposibles de controlar y que influyen en el goce o no de salud (tal es el caso de la propensin individual a sufrir una dolencia, la adopcin de estilos de vida malsanos o arriesgados, la falta de prevencin, etctera). En este sentido, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto nivel posible de salud (prrafo 9). 3. ELEMENTOS ESENCIALES El Comit seala que el derecho a la salud, en todas sus formas y niveles, comprende ciertos elementos esenciales e interrelacionados, que son los siguientes (prrafo 12): A) Disponibilidad: cada Estado Parte debe contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud y centros de atencin de la salud, as como de programas. B) Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminacin alguna, dentro de la jurisdiccin del Estado. La accesibilidad comprende cuatro distintas dimensiones: a) no discriminacin; b) accesibilidad fsica, de forma que los establecimientos, bienes y servicios estn al alcance geogrfico de todos los sectores de la poblacin, particularmente en el caso de los grupos vulnerables o marginados; c) accesibilidad econmica (asequibilidad), lo que implica que los servicios de salud estn econmicamente al alcance de todos, para lo cual hay que tener en cuenta las siguientes palabras del Comit: Los pagos por servicios de atencin de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes bsicos de la salud debern basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean pblicos o privados, estn al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares ms pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparacin con los hogares ms ricos; d) acceso a la informacin, lo que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informacin e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud.

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C) Aceptabilidad, es decir, que los establecimientos, bienes y servicios sean respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados, para lo cual se deber ser sensible a los requisitos de gnero y del ciclo de la vida, as como respetar la confidencialidad e intimidad de las personas de que se trate. D) Calidad, de forma que, adems de ser culturalmente aceptables, los servicios mdicos sean apropiados desde el punto de vista cientfico, para lo cual se requiere personal mdico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas. 4. CONDICIONES ESPECFICAS PARA CIERTAS ENFERMEDADES Luego de sealar las anteriores condiciones mnimas que se deben observar como consecuencia del derecho a la salud, el Comit se dedica a aportar consideraciones especficas sobre algunos tipos de enfermedades o sobre ciertos grupos humanos que requieren de atencin especial, relacionando cada caso con la correspondiente disposicin del artculo 12 del Pacto. As por ejemplo, el Comit se refiere a la salud materna, infantil y reproductiva en los siguientes trminos:
...es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil y materna, los servicios de salud sexuales y gensicos, incluido el acceso a la planificacin de la familia, la atencin anterior y posterior al parto, los servicios obsttricos de urgencia y el acceso a la informacin, as como a los recursos necesarios para actuar con arreglo a esa informacin (prrafo 14).

Con respecto a la higiene del trabajo y del medio ambiente el Comit afirma que es necesaria
...la adopcin de medidas preventivas en lo que respecta a los accidentes laborales y enfermedades profesionales; la necesidad de velar por el suministro adecuado de agua limpia potable y la creacin de condiciones sanitarias bsicas; la prevencin y reduccin de la exposicin de la poblacin a sustancias nocivas tales como radiaciones y sustancias qumicas nocivas u otros factores ambientales perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres humanos. Adems, la higiene industrial aspira a reducir al mnimo, en la medida en que ello sea razonablemente viable, las causas de los peligros para la salud resultantes del medio ambiente laboral (prrafo 15).

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Un lugar destacado para preservar la salud lo ocupa la prevencin de las enfermedades. Para lograr esa prevencin el Comit considera que se deben establecer programas educativos, orientados sobre todo a hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan relacin con el comportamiento; tal es el caso de las enfermedades de transmisin sexual, en particular el VIH/Sida, y las que afectan de forma adversa a la salud sexual y gensica. Los mencionados programas deben promover los factores sociales determinantes de la buena salud, como lo son la seguridad ambiental, la educacin, el desarrollo econmico y la igualdad de gnero (prrafo 16). 5. NO DISCRIMINACIN Como en casi todas sus observaciones generales, tambin en la OG 14 el Comit seala la obligacin de los Estados Parte de observar el mandato de no discriminacin. Segn el Comit
...es preciso hacer hincapi en la igualdad de acceso a la atencin de la salud y a los servicios de salud. Los Estados tienen la obligacin especial de proporcionar seguro mdico y los centros de atencin de la salud necesarios a quienes carezcan de medios suficientes, y, al garantizar la atencin de la salud y proporcionar servicios de salud, impedir toda discriminacin basada en motivos internacionalmente prohibidos, en especial en lo que respecta a las obligaciones fundamentales del derecho a la salud. Una asignacin inadecuada de recursos para la salud puede dar lugar a una discriminacin que tal vez no sea manifiesta. Por ejemplo, las inversiones no deben favorecer desproporcionadamente a los servicios curativos caros que suelen ser accesibles nicamente a una pequea fraccin privilegiada de la poblacin, en detrimento de la atencin primaria y preventiva de salud en beneficio de una parte mayor de la poblacin (prrafo 19).

Una manifestacin concreta del fenmeno discriminatorio se produce por el trato desigual que frente a los hombres reciben las mujeres.3 La discriminacin de gnero existe tambin en el mbito de la salud, por lo cual el Comit ha considerado oportuno hacer una mencin especial del tema, sugiriendo a los Estados que apliquen una perspectiva de gnero al asegurar ese derecho:

En general sobre este tema, Ferrajoli, Luigi y Carbonell, Miguel, Igualdad y diferencia de gnero, Mxico, CONAPRED, 2005.

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El Comit recomienda que los Estados incorporen la perspectiva de gnero en sus polticas, planificacin, programas e investigaciones en materia de salud a fin de promover mejor la salud de la mujer y el hombre. Un enfoque basado en la perspectiva de gnero reconoce que los factores biolgicos y socioculturales ejercen una influencia importante en la salud del hombre y la mujer. La desagregacin, segn el sexo, de los datos socioeconmicos y los datos relativos a la salud es indispensable para determinar y subsanar las desigualdades en lo referente a la salud (prrafo 20).

En consecuencia con lo anterior, Un objetivo importante deber consistir en la reduccin de los riesgos que afectan a la salud de la mujer, en particular la reduccin de las tasas de mortalidad materna y la proteccin de la mujer contra la violencia en el hogar (prrafo 21). Tambin los nios y los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y los pueblos indgenas merecen comentarios particulares del Comit (prrafos 22 a 27). 6. OBLIGACIONES DEL ESTADO Con base en la OG 3 (referida a la ndole de las obligaciones de los Estados parte del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales),4 el Comit desarrolla en la OG 14 un estudio para delimitar las obligaciones de los Estados Parte en materia de derecho a la salud. Este ejercicio, que ya se haba realizado para otros derechos (sealadamente en la OG 13 para el derecho a la educacin) es importante porque ofrece respuestas concretas y hasta cierto punto prcticas a la siguiente pregunta: qu deben hacer los Estados para cumplir con las disposiciones del Pacto en materia de derecho a la salud? El Comit se refiere a las obligaciones generales y a las obligaciones especficas. En el caso de las primeras menciona, entre otras, la prohibicin de regresividad en el derecho a la salud.5 Aunque el Comit no ofrece ejemplos concretos, no cuesta imaginar en qu casos estaramos frente a una medida regresiva; una medida de este tipo podra darse si el Estado decide dejar de suministrar gratuitamente un

Consultable por ejemplo en Carbonell, Miguel, Moguel, Sandra y Prez Portilla, Karla (compiladores), Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Textos Bsicos, cit., tomo I, pp. 497-503. Sobre el principio de prohibicin de regresividad, Abramovich, Vctor y Courtis, Christian, Los derechos sociales como derechos exigibles, 2. edicin, Madrid, Trotta, 2004, pp. 92 y siguientes.

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medicamento a personas que no tienen la capacidad econmica para adquirirlo, o si cierra un hospital, o si reduce el nmero de mdicos o de camas en un determinado centro sanitario. En estos casos, el Comit seala, como ya lo haba hecho en la OG 3, que la medida solamente ser aceptable si el Estado puede acreditar que estudi y desech la aplicacin de todas las medidas alternativas que fueran aplicables y que la medida tomada est justificada en referencia a la totalidad de las disposiciones del Pacto, y particularmente en relacin a la obligacin de utilizar plenamente el mximo de los recursos disponibles (prrafo 32). Si el Estado no la justifica de esta forma, estara violando el Pacto. Para examinar las obligaciones de carcter especfico, el Comit se vale de la misma metodologa que ha sido detallada desde la OG 3 y se refiere a las obligaciones de respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud. Respecto a la obligacin de respetar, el Comit seala que los Estados Parte debern
abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prcticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos mdicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de enfermedades mentales o la prevencin de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas... los Estados debern abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otros medios de mantener la salud sexual y gensica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la informacin relacionada con la salud, incluida la educacin sexual y la informacin al respecto, as como impedir la participacin del pueblo en los asuntos relacionados con la salud (prrafo 34).

Sobre la obligacin de proteger el Comit apunta que los Estados debern


Adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atencin de la salud y los servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; velar por que la privatizacin del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atencin de la salud; controlar la comercializacin de equipo mdico y medicamentos por terceros, y asegurar que los facultativos y otros profesionales de la salud renan las condiciones necesarias de educacin, experiencia y deontologa. Los Estados tambin tienen la obligacin de velar por que las prcticas sociales o tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atencin anterior y posterior al parto ni a la

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planificacin de la familia; impedir que terceros induzcan a la mujer a someterse a prcticas tradicionales, por ejemplo a la mutilacin de los rganos genitales femeninos; y de adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los nios, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de violencia desde la perspectiva de gnero. Los Estados deben velar asimismo por que terceros no limiten el acceso de las personas a la informacin y los servicios relacionados con la salud (prrafo 35).

Como se sabe, la obligacin de cumplir puede ser estudiada en trminos generales o en sus dos distintos significados: cumplir en el sentido de facilitar y cumplir en el sentido de promover. En trminos generales, el Comit seala que la obligacin de cumplir supone lo siguiente:
Los Estados deben garantizar la atencin de la salud, en particular estableciendo programas de inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas, y velar por el acceso igual a todos los factores determinantes bsicos de la salud, como alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios bsicos de saneamiento y vivienda y condiciones de vida adecuadas. La infraestructura de la sanidad pblica debe proporcionar servicios de salud sexual y gensica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas rurales. Los Estados tienen que velar por la apropiada formacin de facultativos y dems personal mdico, la existencia de un nmero suficiente de hospitales, clnicas y otros centros de salud, as como por la promocin y el apoyo a la creacin de instituciones que prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo debidamente en cuenta la distribucin equitativa a lo largo del pas. Otras obligaciones incluyen el establecimiento de un sistema de seguro de salud pblico, privado o mixto que sea asequible a todos, el fomento de las investigaciones mdicas y la educacin en materia de salud, as como la organizacin de campaas de informacin, en particular por lo que se refiere al VIH/Sida, la salud sexual y gensica, las prcticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol, tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas (prrafo 36).

La obligacin de cumplir en su aspecto de promover requiere de medidas positivas por parte de los poderes pblicos; dichas medidas comprenden, a juicio del Comit, lo siguiente: a) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al logro de resultados positivos en materia de salud, por ejemplo la realizacin de investigaciones y el suministro de informacin; b) velar por que los servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el personal sanitario sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de los grupos

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vulnerables o marginados; c) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente a la difusin de informacin apropiada acerca de la forma de vivir y la alimentacin sanas, as como acerca de las prcticas tradicionales nocivas y la disponibilidad de servicios; y d) apoyar a las personas a adoptar, con conocimiento de causa, decisiones por lo que respecta a su salud (prrafo 37). Como en los dems derechos, tambin en el derecho a la salud es importante la cooperacin internacional; lo es, por ejemplo, porque los Estados deben respetar el disfrute del derecho a la salud en otros Estados, as como impedir que otros Estados conculquen ese derecho. Lo es tambin porque los Estados, segn lo establece el Comit, deben facilitar el acceso a los establecimientos, bienes y recursos de salud esenciales en otros pases, siempre que sea posible, y prestar la asistencia tcnica que corresponda (prrafo 39). Adems, los Estados tienen la obligacin individual y solidaria, hasta el mximo de su capacidad, de cooperar en la prestacin de ayuda en casos de desastre y de asistencia humanitaria en situaciones de emergencia, incluida la prestacin de asistencia a los refugiados y los desplazados dentro del pas (prrafo 40). 7. OBLIGACIONES BSICAS Y OBLIGACIONES PRIORITARIAS Para ir concretando lo que se acaba de decir sobre las obligaciones de los Estados, el Comit seala que existen obligaciones mnimas que ningn Estado puede dejar de cumplir sin violar el Pacto;6 tambin seala que los Estados tienen obligaciones de prioridad comparable, que sin bien no forman parte de las obligaciones bsicas, deben ser atendidas con la mayor diligencia y prioridad por los Estados. Entre las obligaciones bsicas (que, repito, conforman el contenido mnimo del derecho a la salud) estn las siguientes (prrafo 43): A) Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados; B) Asegurar el acceso a una alimentacin esencial mnima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre;

Sobre este tipo de obligaciones, Abramovich, Vctor y Courtis, Christian, Los derechos sociales como derechos exigibles, cit., pp. 89-92.

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C) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias bsicas, as como a un suministro adecuado de agua limpia potable; D) Facilitar medicamentos esenciales, segn las definiciones peridicas que figuran en el Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS; E) Velar por una distribucin equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud; F) Adoptar y aplicar, sobre la base de pruebas epidemiolgicas, una estrategia y un plan de accin nacionales de salud pblica para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la poblacin; la estrategia y el plan de accin debern ser elaborados, y peridicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan debern prever mtodos, como indicadores y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de accin, as como el contenido de ambos, deber prestar especial atencin a todos los grupos vulnerables o marginados. Entre las obligaciones de prioridad comparable a las anteriores el Comit seala las siguientes (prrafo 44): A) Velar por la atencin de la salud gensica, materna (prenatal y posnatal) e infantil; B) Proporcionar inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad; C) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidmicas y endmicas; D) Impartir educacin y proporcionar acceso a la informacin relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con inclusin de los mtodos para prevenir y combatir esas enfermedades; E) Proporcionar capacitacin adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educacin en materia de salud y derechos humanos. El estudio de las obligaciones que los Estados Parte tienen en materia de derecho a la salud, que se acaba de hacer, puede servir para contestar a la pregunta de qu deben hacer los Estados para cumplir con las disposiciones del Pacto en materia de derecho a la salud? Otra pregunta importante es de qu manera o bajo qu circunstancias los

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Estados violan el artculo 12 del Pacto? Esta pregunta es relevante porque de que se responda correctamente depende el hecho de que seamos capaces de anudar las obligaciones que acabamos de revisar con situaciones concretas que suceden todava en los pases de Amrica Latina; en otras palabras, el estudio de las obligaciones que emanan del artculo 12 del Pacto solamente adquiere sentido si somos capaces, a travs de ellas, de sealar violaciones concretas al mismo. Ese es el tema del que se ocupa el Comit en la ltima parte de la OG 14. 8. VIOLACIONES AL PIDESC Para empezar el Comit, de nuevo apelando al realismo, seala que es importante distinguir entre la incapacidad de un Estado para cumplir con las obligaciones derivadas del Pacto y la renuencia de ese mismo Estado a cumplir con las mismas (prrafo 47); es decir, el Comit seala que las violaciones se pueden dar por imposibilidad material de atender lo dispuesto en el Pacto o bien por simple y pura negligencia. Siguiendo la metodologa establecida para sealar las obligaciones, el Comit divide el estudio de las violaciones al Pacto en violaciones de las obligaciones de respetar, violaciones de las obligaciones de proteger y violaciones de las obligaciones de cumplir. Como violaciones de las obligaciones de respetar el Comit seala los siguientes ejemplos:
...la denegacin de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud a determinadas personas o grupos de personas como resultado de la discriminacin de iure o de facto; la ocultacin o tergiversacin deliberadas de la informacin que reviste importancia fundamental para la proteccin de la salud o para el tratamiento; la suspensin de la legislacin o la promulgacin de leyes o adopcin de polticas que afectan desfavorablemente al disfrute de cualquiera de los componentes del derecho a la salud; y el hecho de que el Estado no tenga en cuenta sus obligaciones legales con respecto al derecho a la salud al concertar acuerdos bilaterales o multilaterales con otros Estados, organizaciones internacionales u otras entidades, como, por ejemplo, las empresas multinacionales (prrafo 50).

Como violaciones de las obligaciones de proteger el Comit seala los siguientes casos:
...la no regulacin de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o empresas violen el derecho

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a la salud de los dems; la no proteccin de los consumidores y los trabajadores contra las prcticas perjudiciales para la salud, como ocurre en el caso de algunos empleadores y fabricantes de medicamentos o alimentos; el no disuadir la produccin, la comercializacin y el consumo de tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas; el no proteger a las mujeres contra la violencia, y el no procesar a los autores de la misma; el no disuadir la observancia continua de prcticas mdicas o culturales tradicionales perjudiciales; y el no promulgar o hacer cumplir las leyes a fin de impedir la contaminacin del agua, el aire y el suelo por las industrias extractivas y manufactureras (prrafo 51).

Finalmente, como violaciones a las obligaciones de cumplir el Comit seala las siguientes:
...la no adopcin o aplicacin de una poltica nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud de todos; los gastos insuficientes o la asignacin inadecuada de recursos pblicos que impiden el disfrute del derecho a la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o marginadas; la no vigilancia del ejercicio del derecho a la salud en el plano nacional, por ejemplo mediante la elaboracin y aplicacin de indicadores y bases de referencia; el hecho de no adoptar medidas para reducir la distribucin no equitativa de los establecimientos, bienes y servicios de salud; la no adopcin de un enfoque de la salud basado en la perspectiva de gnero; y el hecho de no reducir las tasas de mortalidad infantil y materna (prrafo 52).

Antes de terminar su larga y muy ilustrativa OG 14, el Comit aborda algunas cuestiones relacionadas con la puesta en prctica del derecho a la salud, en cierta forma complementarias de lo que hasta aqu se ha dicho. As por ejemplo, seala que los Estados deben adoptar una legislacin marco para dar mayor efectividad a la estrategia nacional que deben dictar para hacer realidad el derecho a la salud (prrafo 56); con ello, el Comit seguramente busca evitar la dispersin normativa (que en esta materia puede ser especialmente perjudicial), as como permitir que el Estado en sus diferentes niveles de autoridad u organizacin administrativa logre un funcionamiento armnico y coordinado a fin de proteger de mejor manera el mencionado derecho. El Comit tambin considera importante que el derecho a la salud sea justiciable; esto supone que Toda persona o todo grupo que sea vctima de una violacin del derecho a la salud deber contar con recursos judiciales efectivos u otros recursos apropiados en los planos nacional e

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internacional. Todas las vctimas de esas violaciones debern tener derecho a una reparacin adecuada, que podr adoptar la forma de restitucin, indemnizacin, satisfaccin o garantas de que no se repetirn los hechos (prrafo 59). Para el Comit, tambin los juristas tienen un papel importante en la tutela del derecho a la salud: Los Estados Partes deben alentar a los magistrados y a los dems jurisconsultos a que, en el desempeo de sus funciones, presten mayor atencin a la violacin al derecho a la salud (prrafo 61). 9. LA SALUD DE LAS MUJERES Ya hemos visto que uno de los grupos tradicionalmente ms discriminados y vulnerables en relacin con el derecho a la salud son las mujeres; el Comit ha realizado en la OG 14 varias consideraciones especficas sobre la salud de las mujeres, lo cual refleja la importancia que el tema tiene. Seguramente como consecuencia de esa importancia, la salud de la mujer ha sido tambin objeto de una Recomendacin General por parte del Comit contra la Discriminacin de la Mujer de la ONU; se trata de la RG 24, por medio de la cual se interpreta el artculo 12 de la Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer (la llamada CEDAW).7 En Amrica Latina este tema tiene un inters aadido al que pudiera tener en otras regiones del planeta, ya que la discriminacin contra la mujer es muy intensa y forma parte, desgraciadamente, de la realidad regional. Por eso es que vale la pena detenerse a estudiar el contenido de la RG 24. El Comit (recuerde el lector que nos referimos a partir de ahora al Comit contra la Discriminacin de la Mujer) considera que hay diferencias biolgicas que afectan de forma diferente la salud del hombre y de la mujer, pero que tambin se producen diferencias como consecuencia de factores sociales, sealando que debe prestarse especial atencin a las necesidades y los derechos en materia de salud de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables y desfavorecidos como los de las emigrantes, las refugiadas y las desplazadas internas, las nias y las ancianas, las mujeres que trabajan en la prostitucin, las mujeres autctonas y las mujeres con discapacidad fsica o mental (prrafo 6).
7

La RG 24 se puede consultar en Carbonell, Miguel, Moguel, Sandra y Prez Portilla, Karla (compiladores), Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Textos Bsicos, cit., tomo I, pp. 689-700.

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El Comit aboga por la creacin de un sistema mdico que atienda especficamente las enfermedades que afectan a la mujer, y que sirva para prevenir la discriminacin de gnero:
Las medidas tendientes a eliminar la discriminacin contra la mujer no se considerarn apropiadas cuando un sistema de atencin mdica carezca de servicios para prevenir, detectar y tratar enfermedades propias de la mujer. La negativa de un Estado parte a prever la prestacin de determinados servicios de salud reproductiva a la mujer en condiciones legales resulta discriminatoria. Por ejemplo, si los encargados de prestar servicios de salud se niegan a prestar esa clase de servicios por razones de conciencia, debern adoptarse medidas para que remitan a la mujer a otras entidades que prestan esos servicios (prrafo 11).

Qu debe hacer el Estado para que pueda considerarse que atiende correctamente la diferencia entre hombres y mujeres en el mbito de la salud? El Comit seala los siguientes cinco aspectos que se deben tomar en cuenta (prrafo 12): A) Factores biolgicos que son diferentes para la mujer y el hombre, como la menstruacin, la funcin reproductiva y la menopausia, as como el mayor riesgo de la mujer a resultar expuesta a enfermedades transmitidas por contacto sexual; B) Factores socioeconmicos, como por ejemplo el desigual reparto de poder entre hombres y mujeres en el hogar y en el trabajo, lo que puede repercutir en la salud y en la nutricin de la mujer; tambin es relevante el hecho de que la violencia intrafamiliar afecta mayormente a las mujeres; las nias y adolescentes con frecuencia estn expuestas a abuso sexual por parte de familiares y hombres mayores, lo que conlleva el riesgo de sufrir daos fsicos y psicolgicos, as como embarazos no deseados; algunas prcticas culturales, como la mutilacin genital,8 tambin conllevan para la mujer un mayor riesgo de muerte y discapacidad; C) La falta de respeto a la confidencialidad de la informacin mdica afecta a hombres y mujeres, pero puede disuadir con mayor fuerza a la
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Sobre el tema de la mutilacin genital puede verse, para una primera aproximacin, Facchi, Alessandra, Mutilaciones femeninas y derecho positivo en De Lucas, J. (dir.), Derechos de las minoras en una sociedad multicultural, Madrid, CGPJ, 1999. El Comit de Discriminacin contra la Mujer se ha ocupado quiz con demasiada brevedad del tema en su Recomendacin General nmero 14, de 1990; consultable en Carbonell, Miguel, Moguel, Sandra y Prez Portilla, Karla (compiladores), Derecho Internacional de los Derechos Humanos. Textos Bsicos, cit., tomo I, pp. 648-650.

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mujer de acudir a consulta; esto repercute negativamente en la atencin mdica que tiene que ver con el tratamiento de enfermedades de los rganos genitales, con la utilizacin de mtodos anticonceptivos o con la atencin de abortos incompletos, as como en los casos en que la mujer ha sido vctima de violencia sexual o fsica. El Comit termina la RG 24 sealando una serie de medidas que los Estados deberan tomar para respetar el artculo 12 de la CEDAW; esas medidas son las siguientes: A) Situar una perspectiva de gnero en el centro de todas las polticas y los programas que afecten a la salud de la mujer y hacer participar a sta en la planificacin, la ejecucin y la vigilancia de dichas polticas y programas y en la prestacin de servicios de salud a la mujer; B) Garantizar la eliminacin de todas las barreras al acceso de la mujer a los servicios, la educacin y la informacin sobre salud, inclusive en la esfera de la salud sexual y gensica y, en particular, asignar recursos a programas orientados a las adolescentes para la prevencin y el tratamiento de enfermedades venreas, incluido el VIH/Sida; C) Dar prioridad a la prevencin del embarazo no deseado mediante la planificacin de la familia y la educacin sexual y reducir las tasas de mortalidad derivada de la maternidad mediante servicios de maternidad sin riesgo y asistencia prenatal. En la medida de lo posible, debera enmendarse la legislacin que castigue el aborto a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos; D) Supervisar la prestacin de servicios de salud a la mujer por las organizaciones pblicas, no gubernamentales y privadas para garantizar la igualdad del acceso y la calidad de la atencin; E) Exigir que todos los servicios de salud sean compatibles con los derechos humanos de la mujer, inclusive sus derechos a la autonoma, intimidad, confidencialidad, consentimiento y opcin con conocimiento de causa; y F) Velar por que los programas de estudios para la formacin de los trabajadores sanitarios incluyan cursos amplios, obligatorios y que tengan en cuenta los intereses de la mujer sobre su salud y sus derechos humanos, en especial la violencia basada en el gnero. Como puede verse, la RG 24 viene a complementar el estudio del derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos,

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que se haba emprendido en profundidad a partir de la OG 14; conviene apuntar que, para efectos interpretativos, el aplicador de las normas relativas deber estar atento a la interpretacin ms favorable; en principio, si se trata de aplicar el derecho a la salud a una mujer, se atender a la RG, aunque sin dejar de tener en cuenta la OG 14 en todo aquello en que resulte aplicable (en tanto que contiene una interpretacin ms amplia y general del derecho a la salud) y, particularmente, en todo lo que resulte ms beneficioso para la mujer.

El derecho a la salud en el jurisprudencia constitucional colombiana

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El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional colombiana*


Rodolfo Arango
Profesor asociado, Departamento de Filosofa, Universidad de los Andes (Bogot).

INTRODUCCIN: CONTEXTO FCTICO Y NORMATIVO En el ao 2001, el cubrimiento de poblacin asegurada en materia de seguridad social en salud era entre el 53% al 57% de la poblacin colombiana (Restrepo 2002, 26-27; Arrieta 2002, 14-15), siendo significativo el avance con respecto al cubrimiento de menos del 20% en 1994, pero an muy rezagado con respecto a la meta del 100% fijada por el Constituyente de 1991 y establecida para fines del ao 2000 por la Ley 100 de 1993.1 Las cifras correspondientes al ao 2001 no haban variado hasta 2004: con una poblacin cercana a los 44 millones y medio de habitantes segn proyecciones del DANE,2 entre el 43 al 47% de la poblacin, o sea, entre 19 y 21 millones de colombianos, no tienen asegurado todava su acceso al servicio pblico de seguridad social en salud. El Constituyente de 1991 quiso enfrentar la situacin de exclusin social, entre otras, mediante la reforma a la seguridad social. Es as como a partir de la Constitucin de 1991 el rgimen de la seguridad social en salud se sita en medio de dos tendencias. Por una parte, la realizacin del Estado social de derecho fundado, entre otros principios, en la dignidad humana y la solidaridad social.3 Tal principio de organizacin poltica tiene uno de sus desarrollos en el servicio pblico obligatorio de la seguridad social, el cual se presta bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los

* El presente artculo es una versin recortada de la investigacin realizada gracias al apoyo de la Fundacin Ford y la Universidad Externado de Colombia, Bogot (mayo 2004).
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Ley 100 de 1993, artculo 157 B inciso 2. Ello puesto que la ltima encuesta de poblacin se realiz en 1993. Al respecto es posible consultar en: www.dane.gov.co/inf_est/censo_demografia.htm (Censos y demografa). Constitucin Poltica, artculo 1.

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principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.4 En este marco, se inscribe el derecho de todos a acceder al servicio pblico de seguridad social en salud.5 La segunda tendencia se refiere a la liberalizacin y privatizacin de la prestacin del servicio pblico de la salud,6 lo cual supone un nuevo acuerdo poltico y social de cooperacin entre el sector pblico y el privado para alcanzar las metas fijadas por el propio constituyente cuando estableci que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social7 y que el Estado con la participacin de los particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprender la prestacin de los servicios en la forma que determine la Ley8. La anterior normatividad prefigura las tensiones entre los planos constitucional y legal en cuanto a las prestaciones inmediatamente exigibles que se desprenden de la garanta del derecho a la salud en contraste con la ampliacin progresiva y la prestacin del servicio en los trminos de Ley. En este contexto fctico y normativo se plantea la presente investigacin sobre el derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional. Su propsito principal es el de describir y analizar la evolucin de las decisiones de la Corte Constitucional en la materia, de forma que se disponga de informacin objetiva y suficiente de cara a posibles reformas de los mecanismos de proteccin constitucional de los derechos o del alcance de las competencias de los organismos encargados de su defensa. Para tal fin, la investigacin distingue entre mbitos de intervencin y funciones de la intervencin. La metodologa utilizada para describir y analizar la evolucin de las decisiones de la Corte Constitucional aborda diversos mbitos desde tres enfoques: a. los hitos de la jurisprudencia, que incluyen su tendencia bsica y sus excepciones; b. algunos ejemplos ilustrativos con la descripcin de los casos paradigmticos; c. el anlisis de los criterios empleados por la Corte para adoptar su decisin.9 De esta forma se busca cumplir con el propsito de la investigacin consistente en
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Constitucin Poltica, artculos 48. Constitucin Poltica, artculos 49. Constitucin Poltica, artculos 48, inciso 4; y 49, inciso 2, segunda oracin. Constitucin Poltica, artculos 48, inciso 2. Constitucin Poltica, artculos 48, inciso 3. La funcin asumida por la Corte en los diferentes mbitos se especificar al relacionar los criterios decisorios en cada caso. Ello porque el criterio empleado refleja o hace evidente la funcin que la justicia constitucional ha cumplido al adoptar la decisin. As, por ejemplo, si se tutela a un nio su derecho a una prestacin mdica no contemplada en el Plan Obligatorio de Salud pero que requiere con urgencia, y ello se hace con apoyo en el criterio de que el derecho a la salud es, en el caso de

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presentar un cuadro del estado del derecho a la salud desde una perspectiva evolutiva, descriptiva y analtica. La investigacin incluye luego tres apartados sobre la estadstica de la jurisprudencia constitucional en salud; al alcance de los cambios propuestos por algunos de los proyectos de reforma constitucional sobre el tema; y, al tratamiento del derecho a la salud en el derecho comparado. El escrito concluye con un resumen ejecutivo a manera de conclusiones. Es de advertir que para la presente investigacin se ha basado en gran parte en tres excelentes trabajos que de sistematizacin y anlisis de la jurisprudencia constitucional en materia de salud. Me refiero, por una parte, al documento DESC de la Defensora del Pueblo, cuyo autor es el joven investigador Oscar Parra Vera, y titulado El derecho a la salud en la Constitucin, la jurisprudencia y los instrumentos internacionales (Defensora 2002). El segundo es el escrito de Mnica Arbelez Rudas La proteccin del derecho a la salud en sede de tutela (Arbelez 2000). El tercero es un estudio realizado por Aquiles Arrieta con ttulo Comentarios a la creacin de jurisprudencia constitucional. El caso del acceso a los servicios de salud (Arrieta 2002). Por ltimo, quiero agradecer aqu a mi asistente de investigacin Paula Torres Holgun por el apoyo brindado, as como por su dedicacin y paciencia.

I. MBITOS Y FUNCIONES DE LA INTERVENCIN CONSTITUCIONAL EN SALUD Los mbitos en que ha intervenido la justicia constitucional en relacin con el derecho a la salud a los que nos referiremos abarcan: 1. la definicin del derecho; 2. los beneficiarios del derecho; 3. los alcance del derecho (vg. de sus obligaciones correlativas); 4. el acceso al servicio; y, 5. la calidad al servicio de salud. En todos los mencionados temas la Corte Constitucional ha cumplido diversas funciones; entre ellas, las funciones: (i) definitoria del derecho fundamental a la salud y sus obligaciones correlativas; (ii) de proteccin especial a personas o grupos en situacin de marginacin o discriminacin; (iii) de delimitacin y coordinacin de los

los menores de edad, un derecho fundamental, entonces la Corte ha ejercido una funcin definitoria del derecho fundamental a la salud, as como una funcin protectora de un grupo de personas que gozan de proteccin especial y una funcin de delimitacin de los planos constitucional y legal.

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niveles constitucional y legal; (iv) de control constitucional de la formulacin y ejecucin de las polticas pblicas en cuanto puedan afectar derechos fundamentales; (v) de integracin e inclusin social mediante el respeto a los principios, derecho y deberes constitucionales. 1. LA DEFINICIN DEL DERECHO El derecho a la salud ha sido interpretado, por regla general en la jurisprudencia constitucional, como un derecho fundamental por conexidad, con la excepcin expresa del derecho fundamental a la salud reconocido expresamente a los nios por artculo 44 de la Constitucin. No obstante, la Corte, en casos aislados, ha reconocido carcter fundamental al derecho a la salud para grupos de poblacin especialmente protegidos o cuando se trata de proteger el ncleo esencial del derecho a la salud (Defensora 2002, 41). a. Hitos, tendencia bsica y excepciones Desde un principio, la jurisprudencia constitucional ha reconocido el doble carcter del derecho a la salud, una vez como fundamental y otra como derecho constitucional de orden social. En sentencia T-484 de 1992, la Corte expresa este doble carcter, en ocasiones slo discernible en el caso concreto.10 Tal tesis tiene asidero en la doctrina constitucional que distingue entre los derechos fundamentales como derechos subjetivos directamente exigibles por sus titulares, y los llamados derechos sociales, econmicos y culturales, que requeriran para su exigibilidad de desarrollo legal previo. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha sostenido de manera continua y consistente que derechos del segundo grupo exhiben en ocasiones el carcter de fundamentales, en especial mediante la tesis de la conexidad inescindible entre el derecho social, en este caso la salud, y otros derechos en s mismos fundamentales, como, por ejemplo, el

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En sentencia T-484 de 1992 sostuvo la Corte: El derecho a la salud conforma, en su naturaleza jurdica, un conjunto de elementos que pueden agruparse en dos grandes bloques: el primero, que lo identifica como un predicado inmediato del derecho a la vida, de manera que atentar contra la salud de las personas equivale a atentar contra su propia vida. Por estos aspectos, el derecho a la salud resulta un derecho fundamental. El segundo bloque de elementos, sita el derecho a la salud con un carcter asistencial, ubicado en las referencias funcionales del denominado Estado Social de Derecho, en razn de que su reconocimiento impone acciones concretas. La frontera entre el derecho a la salud como fundamental y como asistencial es imprecisa y sobre todo cambiante, segn las circunstancias de cada caso, pero en principio, puede afirmarse que el derecho a la salud es fundamental cuando est relacionado con la proteccin a la vida. Los derechos fundamentales, solo conservan esta naturaleza, en su manifestacin primaria, y pueden ser objeto all del control de tutela.

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derecho a la vida, en el sentido de que la prestacin del servicio de salud es condicin sine qua non para la proteccin adecuada de este derecho. En sentencia T-533 de 1992 la Corte muestra cmo en el caso concreto de un indigente que requera una intervencin quirrgica para no quedar ciego, el derecho a la salud adquiere el carcter de fundamental, puesto que las consecuencias de manera inmediata se revelan como un estado de cosas contrario a lo querido por el orden constitucional, que protege la vida y la integridad fsica de las personas.11 La regla general del derecho a la salud como derecho fundamental por conexidad se plasm poco despus de manera clara y explcita en sentencia T-571 de 1992.12 Variaciones jurisprudenciales se han presentado en relacin con el objeto de la conexidad. Mientras que en la sentencia T-406 de 1992 el carcter fundamental del derecho a la salud puede darse, o bien en relacin con otros derechos fundamentales o con principios fundamentales (Arbelez 2000), a partir de la sentencia SU-111 de 1997 se ha sedimentado la regla segn la cual dicha conexidad se refiere a nicamente derechos fundamentales. Una clara excepcin a esta regla general la constituye el derecho fundamental explcito de los nios a la salud, como lo muestra la sentencia SU-225 de 1998. La discusin de la jurisprudencia constitucional se ha centrado en el alcance de la conexidad, esto es, en la determinacin de cules son los derechos fundamentales respecto de los cuales cabe reconocer la conexidad del derecho a la salud, y en consecuencia se tutela como derecho fundamental (Arrieta 2002, 11). Mientras que en la sentencia T-484 de 1992 la conexidad slo abarca el derecho a la vida, en la T-499 de 1992 se extiende a la vida digna,13 la integridad y el libre desarrollo de la personalidad.
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En sentencia T-533 de 1992, la Corte sent el siguiente precedente: Acreditado el carcter de indigente absoluto - (i) incapacidad absoluta de la persona de valerse por sus propios medios; (ii) existencia de una necesidad vital cuya no satisfaccin lesiona la dignidad humana en sumo grado; (iii) ausencia material de apoyo familiar - cabe reconocer en cabeza del sujeto y a cargo de la entidad pblica respectiva, el derecho a recibir la prestacin correspondiente, estableciendo - a la luz de las circunstancias - las cargas retributivas a su cargo (). En sentencia T-571 de 1992, dejo la Corte en claro qu entiende por derecho fundamental por conexidad: Los derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificacin en virtud de la ntima e inescindible relacin con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueron protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionara la vulneracin o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categora cuando la desatencin del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida. La Corte Constitucional ha sostenido reiteradamente que no solamente cuando la persona est al borde de la muerte se amenaza su derecho a la vida, sino que este derecho se ve igualmente

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Pero tal variacin se ha decantado bsicamente en la doctrina del derecho fundamental al mnimo vital,14 formula sta que resume todos los derechos fundamentales en cuya conexidad el derecho a la salud adquiere el carcter de fundamental (Arango/Lemaitre 2002). Por derecho fundamental al mnimo vital la Corte ha entendido la posicin jurdico constitucional que asegura el mnimo material necesario para garantizar las condiciones de una subsistencia acorde con la dignidad humana (T-426 de 1992, T-202 de 1995, T-011 de 1998, SU-225 de 1998, entre otras). b. Casos paradigmticos Un caso ilustrativo de la proteccin constitucional del derecho a la salud reconocido como fundamental por su conexidad con los derechos a la vida digna, a la integridad personal y a la autonoma o libre desarrollo de la personalidad lo constituye la sentencia T-499 de 1992. Se trataba de una mujer que sufra de una lesin en la columna vertebral y quien deba ser intervenida quirrgicamente. Ante la tardanza en la prestacin del servicio y el dolor que le impeda, incluso, subir y bajar escaleras, interpuso accin de tutela con el objeto de que se ordenara la operacin. Al revisar el caso, la Corte Constitucional15 precis que cuando una entidad se niega a prestar un servicio que requiere una persona para detener, o al menos mitigar, los dolores y sufrimientos que le produce una enfermedad, somete la persona a tratos crueles e inhumanos (Defensora 2002, 337). Con esta sentencia se inicia una lnea jurisprudencial de proteccin constitucional al derecho a la salud como fundamental por su conexidad con la vida digna y la integridad personal. Segn la Corte: Una lesin que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada mediante una intervencin quirrgica,

amenazado cuando su titular es sometido a una existencia indigna, indeseable o dolorosa (Sentencias T-027 de 1999, T-344 de 1999 y T-457 de 2001.
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Ver, entre otras, la sentencia de unificacin SU-225 de 1998 de la Corte Constitucional que al respecto sostiene: Excepcionalmente (la Corte) ha considerado que los derechos econmicos, sociales y culturales, tienen conexidad con pretensiones amparables a travs de la accin de tutela. Ello se presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la poblacin y el Estado, pudindolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el apoyo material mnimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del mnimo vital, la abstencin o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesin directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en accin de las garantas constitucionales. Sentencia T-499 de 1992. La Corte orden a la EPS que en el trmino de cuarenta y ocho (48) horas, ordenara llevar a cabo la totalidad de los exmenes mdicos necesarios con el fin de determinar si la accionante requera ser intervenida quirrgicamente y, en caso afirmativo, autorizar de manera inmediata la operacin.

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se constituye en una forma de trato cruel (CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su curacin. El dolor intenso reduce las capacidades de la persona, impide su libre desarrollo y afecta su integridad fsica y psquica. La autoridad competente que se niega, sin justificacin suficiente, a tomar las medidas necesarias para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de la dignidad humana y vulnera los derechos a la salud y la integridad fsica, psquica y moral de la persona. () El dolor envilece a la persona que lo sufre. Si quien est en el deber de impedirlo no lo hace, incurre con su omisin en la vulneracin del derecho a la integridad personal del afectado, quedndole a ste ltimo la posibilidad de ejercer las acciones judiciales para la proteccin inmediata de sus derechos fundamentales.16 La sentencia SU-043 de 1995 resume la doctrina prevaleciente sobre el carcter fundamental del derecho a la salud en el caso de los nios. Se trataba de un menor que padeca de esclerosis tuberosa y de una enfermedad incurable, a quien le fuera suspendido el tratamiento mdico por el Instituto de Seguros Sociales con base en la aplicacin del artculo 26 del decreto 770 de 1975. En esta ocasin la Corte tutel los derechos del menor, inaplic la normatividad infraconstitucional y orden a la entidad demanda la reanudacin del tratamiento mdico, dejando en claro que los derechos a la salud y a la seguridad social de los nios son derechos constitucionales fundamentales que deben tutelarse, como una obligacin del Estado, de conformidad con lo establecido en el artculo 44 de la Carta Poltica. Tal doctrina se reiter luego en la sentencia SU-225 de 1998 y constituye, en la actualidad, doctrina uniforme en la jurisprudencia de la Corte.

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Este precedente ha sido reiterado en diversas sentencias que enlista la Defensora del Pueblo (2002, 377-8), as: sentencia T-322 de 1997 (ciruga de reemplazos articulares en ambas rodillas para enfrentar una artritis aguda), T-796 de 1998 (suministro de prtesis ocular para un menor de edad), T-572 de 1999 (suministro de prtesis mamarias en situaciones donde se afecta la integridad fsica y psquica), T-1253 de 2000 (ciruga de reconstruccin del tendn de Aquiles que requera una persona con limitacin y dificultad para caminar), T-1255 de 2000 (transplante de cornea requerido con urgencia), T-1384 de 2000 (ciruga para el tratamiento de una hernia discal), T-1742 de 2000 (intervenciones e implantes de material de osteosntesis como tratamiento para una malformacin en una pierna), T-579 de 2000 (ciruga para enfrentar calcificaciones que generaban mucho dolor e impedimentos para mover el brazo), T-910 de 2000 (intervencin quirrgica para tratar una fractura facial), T-494 de 2001 (ciruga para resolver un clculo de colesterol), T-536 de 2001 (ciruga para el tratamiento de clicos que generaban calambres e imposibilidad de trabajar), T-791 de 2001 (ciruga de columna), T-676 de 2002, T-855 de 2002 (ciruga para tratar la incontinencia mixta que genera dolor inmenso, continuo uso de paales, imposibilidad de transporte en vehculos debido al dolor, necesidad de un cojn ortopdico para sentarse y dificultades para permanecer de pie).

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c. Criterios decisorios En punto a la definicin del derecho a la salud la Corte ha ejercido la funcin definitoria o de delimitacin conceptual del derecho por va de la formulacin de tres criterios: el criterio de la conexidad, el subjetivo y el material. Segn el primer criterio, se requiere para aceptar el carcter fundamental del derecho a la salud en un caso concreto que exista una conexin entre el derecho a la salud y otros derechos fundamentales como la vida, la integridad, la libertad o, en general, el derecho fundamental al mnimo vital. Por su parte, el criterio subjetivo puede ser de orden iuspositivo explcito, como en el caso de los menores de edad por voluntad del propio Constituyente,17 o de orden interpretativo, como cuando la Corte ha reconocido el derecho fundamental autnomo a personas o grupos especialmente protegidos, como es el caso de las personas con discapacidades18 o personas de la tercera edad, tambin denominados adultos mayores19 (por ejemplo, T-1219 de 2003). Por ltimo, respecto al criterio material, la Corte ha sostenido igualmente que la prestacin de salud ya reconocida por la ley o Plan Obligatorio de Salud adquiere el carcter de derecho fundamental autnomo, de forma que el incumplimiento de la misma constituira una posible vulneracin del derecho fundamental a la salud.20

2. LOS BENEFICIARIOS DEL DERECHO En aplicacin de los principios constitucionales de dignidad y solidaridad,21 as como de proteccin especial a grupos discriminados o marginados y a personas que se encuentran en situacin de debilidad manifiesta,22 la Corte ha reconocido como beneficiarios del derecho

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Constitucin Poltica, artculo 44. Corte Constitucional, Sentencia T-850 de 2002. En esta ocasin, la Corte tutel el derecho a la salud de una mujer de 19 aos con problemas mentales y en estado de pobreza, la cual requera una prestacin de salud frente a un posible embarazo. Corte Constitucional, Sentencia T-004 de 2002. La Corte en esta ocasin tutel el derecho a la salud de un adulto mayor y orden que se le suministraran los audfonos que requera. En igual sentido ver las sentencias T-1081 de 2001 y T-111 de 2003. Ver entre otras las sentencias de la Corte Constitucional T-859 de 2003 y T-860 de 2003. En la primera se trataba de un caso de dos personas a quienes una entidad prestadora de salud les negaba un tratamiento de rodilla por presuntamente no estar incluido en el plan obligatorio de salud. La Corte no comparti tal criterio y orden la prestacin. Constitucin Poltica, artculo 1. Constitucin Poltica, artculo 13.

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fundamental a la salud a menores de edad, a personas con pronstico no favorable de curacin, a mujeres embarazadas o luego del parto, a las minoras tnicas, a los adultos mayores, a las personas con alguna discapacidad, a los enfermos de SIDA, a las personas privadas de la libertad, a las personas en situacin de desplazamiento forzoso o a las personas en situacin de indigencia. a. Hitos, tendencia bsica y excepciones En el caso de los menores de edad, la jurisprudencia ha establecido, pese a la incertidumbre inicial, que no es constitucionalmente admisible denegar la prestacin de salud a un menor de edad con el argumento de que existe un pronstico no favorable de curacin. En efecto, si bien en sentencia T-200 de 1993 la Corte Constitucional hizo respetar una norma (Decreto 770 de 1975) en tal sentido, y deneg la tutela a un menor a quin se le suspendi un tratamiento ante el pronstico no favorable de curacin, pronto cambio radicalmente de posicin. A partir de una lectura amplia del concepto curacin, en sentencia T-001 de 1995 adopt la tesis segn la cual sta no necesariamente implica erradicacin total de los padecimientos, sino que involucra las posibilidades de mejora para el paciente, as como los cuidados indispensables para impedir que su salud se deteriore o disminuya de manera ostensible, afectando su calidad de vida. Tal doctrina se reafirma luego en la sentencia de unificacin SU-043 de 1995.23 Esta doctrina se ha extendido, por ejemplo, a pequeos que sufren sndrome de Down y parlisis cerebral pese a su diagnstico adverso24 al insistir vigorosamente en la atencin mdica integral, preferente y especializada que es exigible por parte de los enfermos con pronstico no favorable de curacin. Luego, en sentencia T-920 de 2000, la Corte extendi los beneficios de la prestacin de salud a las actividades de instruccin y educacin en el tratamiento de rehabilitacin de menores con discapacidad. Es as como en sentencia T-225 de 2003 la Corte reconoci dentro del contenido del derecho a la salud del menor afectado de sordera las terapias necesarias para su integracin a la sociedad. Es de observar que la juris-

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En sentencia SU-043 de 1995 la Corte destac que existe concepto mdico autorizado, segn el cual no obstante ser incurable la dolencia de la menor, su afeccin es controlable, lo cual habilita para que se le d tratamiento de soporte, mantenimiento y control para evitar el deterioro de su salud, desde luego indeseable y proscrito a la luz de la Constitucin y de la ley. En sentencia T-131 de 1995, la Corte menciona la declaratoria de nulidad por parte del Consejo de Estado de la expresin ...y que exista desde el principio pronstico favorable de curacin, contenida en el artculo 26 del decreto 770 de 1975.

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prudencia ha extendido estos beneficios no slo a menores de edad sino tambin a mayores de edad en situacin de discapacidad que, si bien su edad biolgica los hace mayores, de acuerdo a los mdicos tratantes su edad mental corresponde a la de un nio menor25 (Defensora 2002, 188). La tendencia bsica de proteger el derecho a la salud para personas de especial proteccin y ampliar el crculo de beneficiarios de manera que se incluya a los que, de otra manera, estaran excluidos del goce efectivo de la prestacin de salud, no supone la inexistencia de lmites constitucionales al reconocimiento de tal derecho. La Corte Constitucional tambin se ha preocupado por fijar condiciones para acceder gratuitamente al servicio pblico en caso de imposibilidad de asumir los costos de la prestacin. Por ejemplo, mediante sentencia T-421 de 2001 la Corte deneg el correspondiente amparo a una menor con problemas de crecimiento y que requera del suministro de hormonas para combatir dicha enfermedad. La Corte consider que no apareca demostrada la incapacidad econmica de los padres de la menor y que la obligacin de suministrarle medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud recae en primer lugar sobre los padres. b. Casos paradigmticos De los mltiples beneficiarios del derecho fundamental a la salud por conexidad es posible ilustrar, como casos paradigmticos, los relacionados con personas vctimas de desplazamiento forzoso, indgenas o personas privadas de la libertad, entre otras. El crculo de beneficiarios se ha determinado en cada caso segn las condiciones en que se encuentran los titulares del derecho, vg. la situacin de desarraigo y total despojo material, la diversidad cultural o la relacin especial de subordinacin y privacin de la libertad. En 1997, 128 familias de municipios de Choc y Antioquia vctimas del desplazamiento por accin de paramilitares interpusieron, cuatro aos despus, acciones de tutela por violacin de sus derechos fundamentales, entre ellos el derecho a la salud. A este respecto argumentaron que la atencin en salud era psima en el sitio de refugio, porque no se realizaban exmenes mdicos de diagnstico, no haba tratamientos por especialista y, adems, no se haca entrega de medicamentos. Mediante sentencia T-098 de 2002 la Corte Constitucional orden al Director Nacional de la Red de Solidaridad Social, procurar la ubicacin de los desplazados en el

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Sentencias T-920 de 2000 y T-197 de 2003.

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rgimen subsidiado, sin perjuicio de exigirle al hospital de Quibdo que, desde la misma fecha de la sentencia, procediera a atender a los desplazados de manera eficiente, suministrndoles los medicamentos necesarios, para luego repetir contra el FOSYGA. En esta sentencia se reitera jurisprudencia anterior en cuanto al trato preferente a los desplazados y se ordena su atencin incluso exceptuando la exigencia legal de estar inscrito en el Registro nico de Desplazados para acceder al servicio. En sentencia de unificacin SU-1150 de 2000, tesis reiterada en sentencia T1635 de 2000, la Corte fij en cabeza del Jefe del Estado la responsabilidad por la asistencia a la poblacin desplazada, luego de encontrar que slo el 22,1% de las personas desplazadas contaban con atencin de salud y que, adems, el 45% de dicha poblacin requera atencin psicolgica. En sentencia T-327 de 2001 la Corte consider que la interpretacin ms favorable a la proteccin de los derechos humanos de los desplazados hace necesaria la aplicacin de los Principios Rectores del Desplazamiento Interno como parte del cuerpo normativo supranacional que integra el bloque de constitucionalidad. Otro caso paradigmtico en relacin con la determinacin del grupo de beneficiarios del derecho a la salud lo constituyen los miembros de comunidades indgenas, precisamente por las diferencias que los caracterizan frente a los dems habitantes del pas. A la luz del principio fundamental de respeto a la diversidad tnica y cultural, la Corte, mediante fallo de constitucionalidad C-088 de 2001, convalid la norma legal que brinda especial proteccin de los indgenas al incluir el subsidio alimentario como elemento de la atencin en salud. Igualmente en el mismo fallo invoc el principio de autonoma de los pueblos indgenas para decidir sobre sus propios asuntos, y dej a salvo la regulacin legal que permite a las comunidades indgenas constituir sus propias administradoras del rgimen subsidiado en salud. Por ltimo, en dicha sentencia la Corte no consider que la exclusin de las comunidades indgenas del pago de cuotas moderadoras y copagos, violara el principio de solidaridad. Pero en cuanto a los indgenas con capacidad de pago incluidos en el rgimen contributivo y no en el subsidiado, la Corte aclar que s estn obligados a cancelar cuotas moderadoras y realizar copagos, pues no puede considerarse que existan razones culturales que los eximan del deber general de asistir a la financiacin del sistema. Un tercer grupo paradigmtico de beneficiarios delimitado jurisprudencialmente dada su especial condicin de sujecin, y a las dramticas

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condiciones prevalecientes en las crceles el pas es el de las personas privadas de libertad que, precisamente por tal condicin, se encuentran en una situacin desventajosa respecto del goce del derecho a la salud. Es por ello que la Corte declar el estado de cosas inconstitucional en materia de salud y asistencia mdica y suministro de medicamentos al personal recluido en las crceles del pas, y orden llevar a cabo los trmites administrativos, presupuestales y de contratacin indispensables para constituir o convenir un sistema de seguridad social en salud, bajo la modalidad subsidiada, que cobije a la totalidad de los centros de reclusin del pas, para detenidos y condenados. As mismo, la Corte ha defendido de manera reiterada los intereses de este grupo, tutelando de manera individual el derecho a la salud de los presos, en el caso de demoras en la prestacin del servicio, o de una dilacin injustificada en el traslado del paciente por parte de la Institucin Penitenciaria a un centro asistencial de salud (ver entre otras las sentencias T-153 de 1998, T-535 de 1998, T-606 de 1998, T-607 de 1998, T-530 de 1999, T-575 de 1999 y T-233 de 2001). c. Criterios decisorios En relacin con los crculos de beneficiarios, los jueces constitucionales y, en particular, la Corte Constitucional, han tenido como criterios decisorios la aplicacin de principios o derechos fundamentales para asegurar la proteccin especial a ciertos grupos de personas; controlar el cumplimiento de los preceptos constitucionales por parte de otras autoridades pblicas; y garantizar el respeto de mnimos materiales o condiciones de acceso a toda la poblacin, en especial la menos favorecida. En esta tarea la Corte cumple las siguientes tres funciones bsicas: (i) actualiza la proteccin especial establecida por la Constitucin en favor de diversas personas o grupos de personas que la requieren. Adems de los casos paradigmticos arriba mencionados, tambin ha protegido a madres solteras (T-1642 de 2000), mujeres embarazadas o madres despus del parto en situacin de desamparo o desempleo mediante el reconocimiento de un subsidio alimentario (T-106 de 1996, T-694 de 1996, T-662 de 1997, T-844 de 2002); a mayores adultos (T-004 de 2002) en situacin de indigencia para ser incluidos en programas de atencin mdica integral (T-149 de 2002); a enfermos de Sida en una reiterada jurisprudencia (T-484 de 1992, T-505 de 1992, T-1119 de 2002) no slo para asegurar la realizacin de exmenes mdicos de carga viral (T-849 de 2001) sino para el suministro de antiretrovirales en la cantidad y periodicidad indispensable (T-271 de 1995, T-328 de 1998, T-376 de 2003, T-919 de 2003); o, a personas con

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discapacidades fsicas o mentales que requieren, por ejemplo, de prestaciones corrientemente no clasificadas dentro de la esfera de proteccin del derecho a la salud como en el caso de la educacin o capacitacin espacial para asegurar su rehabilitacin o su integracin social (T-478 de 1995, T-556 de 1998, T-338 de 1999, SU-1167 de 2001); (ii) controla el diseo y la ejecucin de polticas pblicas, como ha sucedido en materia carcelaria con las sentencias de estados de cosas inconstitucionales en las crceles del pas o en materia de atencin a poblacin vctima del desplazamiento forzado; (iii) incluye o integra socialmente a enfermos de sida, mayores adultos, madres solteras, desplazados, personas con discapacidades, etc., buscando su proteccin frente a situaciones de marginacin y discriminacin. 3. LOS ALCANCES DEL DERECHO (VG. DE SUS OBLIGACIONES CORRELATIVAS) La principal labor de la Corte Constitucional en salud ha sido determinar el alcance del derecho constitucional y las obligaciones correlativas mediante la diferenciacin de las prestaciones de orden iusfundamental en contraste a las prestaciones legales. La tensin entre la vigencia inmediata del Estado social de derecho y los principios de dignidad humana y solidaridad social, por una parte, y el desarrollo legal progresivo de los derechos prestacionales y su prestacin por particulares y entidades oficiales, por otra parte, se ve reflejada en la jurisprudencia constitucional en la materia. Es as como la Corte ha establecido los lineamientos constitucionales a tener en cuenta por las entidades del sector salud, as como por los usuarios del mismo, de manera que se respeten los principios constitucionales y se haga posible el cumplimiento de las metas de extender los beneficios del progreso a toda la poblacin. En desarrollo de los principios de eficacia, universalidad y solidaridad, y en ejercicio de su atribucin constitucional de establecer los trminos en los cuales debe prestarse el servicio de seguridad social en salud, el legislador expidi la Ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.26 Para el cumpli-

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En esta ley se definen los alcances de la seguridad social integral como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias

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miento de dicha meta, se dise el sistema general de seguridad social de salud (SGSSS) con dos regmenes de cubrimiento: el rgimen contributivo y el subsidiado. El primero destinado a afiliados con capacidad de pago, entendiendo por tales los empleados y los trabajadores independientes, a cargo de los cuales est el pago mensual de aportes al sistema. Al segundo se encuentran afiliadas las personas sin capacidad de pago, y su vinculacin al sistema es subsidiada por el propio sistema.27 Ahora bien, el legislador previ temporalmente que las personas sin capacidad de pago que no hubieran entrado al sistema en calidad de afiliadas o beneficiarias, se entendan incorporadas al mismo en calidad de vinculadas, de forma que tuvieran acceso a la prestacin de servicios mdico asistenciales mediante los servicios ofrecidos por la red pblica de hospitales.28 Para efectos del ingreso al rgimen subsidiado de salud, el SGSSS ha establecido un Sistema de Identificacin de Beneficiarios SISBEN con miras a identificar la poblacin sin capacidad de pago y a clasificarla en niveles de los cuales depende el alcance de los beneficios del sistema y la proporcin de la prestacin a ser subsidiada. Igualmente, la ley establece, en desarrollo del mandato constitucional, un sistema mixto de entidades pblicas y privadas: las Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el rgimen contributivo y las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) para el rgimen subsidiado, ambas encargadas de la administracin de los recursos del sistema de salud. Adems, para la prestacin del servicio la ley igualmente dispone las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) a la prestacin de los servicios mdico asistenciales. En este contexto constitucional y legal, la jurisprudencia constitucional ha delimitado el alcance del derecho a la salud (o de sus obligaciones correlativas), bien sea asegurando la prestacin ms all de las obligaciones legales establecidas por el rgimen contributivo mediante el Plan Obligatorio de Salud (POS) que incluye las prestaciones a cargo de la
en salud y la capacidad econmica de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad.
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La ley ordena que un porcentaje de los ingresos nacionales y de las entidades descentralizadas se destine a subsidiar la demanda en salud; igualmente, un porcentaje de los aportes realizados por los afiliados al rgimen contributivo es trasladado como subsidio para el rgimen subsidiado (Arbelez 2000). La ley 100 de 1993 prevea que el rgimen vinculado desaparecera a fines de 2000 cundo se lograra la universalidad en el cubrimiento, debiendo quedar la poblacin adscrita al sistema bien mediante el rgimen contributivo o el subsidiado. No obstante, como ya se afirm, al presente por lo menos el 47% de la poblacin no est cubierto por ninguno de los dos regmenes y existe incertidumbre sobre la vigencia de la norma sobre rgimen vinculado.

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entidad de salud y a favor del asegurado, cuando ello se impone desde el plano constitucional para evitar la vulneracin de derechos fundamentales; o corrigiendo vacos y errores del rgimen subsidiado como es el caso en relacin con el diseo y aplicacin del SISBEN como por ejemplo la dilacin en la entrega del carn que acredita la calidad de beneficiario (ver, entre otras, las sentencias T-561 de 2003, T-645 de 2003), en directa aplicacin de los principios de igualdad de oportunidades y proteccin especial a personas en situacin de debilidad manifiesta. a. Hitos, tendencia bsica y excepciones La jurisprudencia de la Corte en torno al alcance del derecho a la salud ha consistido, en su mayor parte, en la determinacin de las obligaciones principales y accesorias, incluidas o excluidas del Plan Obligatorio de Salud. Una lnea jurisprudencial diferente y significativamente menor en nmero de sentencias es la relativa a los conflictos entre mdico y paciente (T-401 de 94) o su familia y que involucran otro tipo de derechos fundamentales asociados a la prestacin del derecho a la salud como el derecho a la autonoma, por ejemplo en casos de ambigedad genital (T-477 de 1995, SU-337 de 1999) o el derecho a una muerte digna (C-239 de 1997), o la libertad de cultos, como la transfusin sangunea en el caso de los testigos de Jehov (T-474 de 1996). La intervencin de la jurisdiccin constitucional se ha centrado en exigir el cumplimiento de obligaciones directa o indirectamente derivadas del Plan Obligatorio de Salud, de manera que las entidades prestadoras, pblicas o privadas, respeten los principios constitucionales, sin que la eficiencia y el lucro sean los mviles determinantes o exclusivos en la prestacin del servicio. En esta tarea la Corte ha enfatizado el principio de integralidad con que debe suministrarse la atencin y el tratamiento de salud al ordenar terapias fsicas necesarias para la plena recuperacin (T-179 de 2000, T-133 de 2001); el principio de la buena fe que debe guiar el cumplimiento del servicio, como por ejemplo al limitar la excepcin de no cumplimiento del contrato por no pago cuando la EPS se ha allanado a la mora mediante el recibo de la suma debida (T-059 de 1997); el principio de oportunidad de la prestacin, segn el cual la demora irrazonable en la atencin mdica o la dilacin injustificada en la prctica de una operacin constituyen violaciones de derechos fundamentales (T-046 de 1996, T-347 de 1996, T-260 de 1998, T-010 de 1999, T-344 de 2002); el principio de continuidad de la prestacin, como cuando la Corte orden la continuacin de un tratamiento de infertilidad ya iniciado por una EPS, pero

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luego abandonado por sus altos costos (T-572 de 2002), o a la continuidad del tratamiento a un enfermo de sida (T-411 de 2003). A la precisin de las obligaciones principales propias de la prestacin del servicio se suma la clarificacin respecto de obligaciones accesorias, derivadas del principio de confidencialidad, por ejemplo en el manejo de la historia clnica del paciente o el suministro de informacin sobre su estado (T-729 de 2002); del derecho a un consentimiento informado o cualificado, como sucede en el caso del cambio de sexo (T-477 de 1995); o del deber de control y vigilancia en cabeza del Estado, por ejemplo en materia de sanidad ambiental (T-380 de 1993, T-344 de 2002) o del control y vigilancia de la actividad privada en la prestacin del servicio pblico de la salud (C974 de 2002). La tendencia bsica de la jurisprudencia tambin abarca la delimitacin de obligaciones que trascienden el marco del Plan Obligatorio de Salud y van ms all de lo expresamente prescrito por el POS mediante la aplicacin preferente de los derechos fundamentales respecto del marco contractual y legal, principalmente para defender la vida, la dignidad y la integridad de la persona, mediante el reconocimiento del derecho fundamental a la salud por conexidad y su proteccin por va constitucional para evitar su vulneracin. Algunas de las prestaciones excluidas del POS y ordenadas por la Corte o los jueces constitucionales en desarrollo de los principios constitucionales son el suministro de prtesis para personas que han perdido alguno de sus miembros para buscar as su rehabilitacin (T-941 de 2000); el suministro de paales para mayores adultos con problemas de incontinencia (T-099 de 1999); el suministro de bolsas de colostoma (T-047 de 2003); el suministro de audfonos a personas de la tercera edad o con deficiencias del aparato auditivo (prestacin inicialmente denegada en la jurisprudencia constitucional T-042 de 1999, T-1662 de 2000 o T-041 de 2001 pero luego admitida en sentencia T-042 A de 2001, y reiterada, entre muchas otras, en las sentencias T-261, T-443 y T-506 de 2003); el suministro de hormona de crecimiento (T-666 de 1997, T-442 de 2000); el suministro de droga (viagra) contra la impotencia sexual en caso de afectacin psicolgica (T-926 de 1999, T-416 de 2001, T-004 de 2002) o la realizacin de cirugas oculares (T-533 de 1992, T-472 de 1999, T-860 de 1999, T-121 de 2000, T-1081 de 2001, T-827 de 2002, T-1096 de 2002). En este campo la tendencia de la Corte es la de ordenar el tratamiento o suministro mdico por parte de la EPS a la cual se encuentra afiliada la persona y, en muchos casos, reconocer a la entidad obligada a repetir

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contra el Estado, en particular contra el Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA), para el reembolso de los costos que por Constitucin o ley no le corresponde asumir como obligacin social a cargo de los particulares. La Corte tambin ha limitado el alcance del derecho a la salud en su jurisprudencia, por lo menos en lo que hace al contenido prestacional no exigible por va constitucional. En efecto, ha sostenido que es la familia del enfermo y no las EPS la obligada al cuidado de personas con afecciones psicolgicas cuando el nivel de agresividad del paciente ha disminuido hasta el punto de ser posible su tratamiento ambulatorio (T-209 de 1999). Por otra parte, la Corte ha convalidado la negativa de una EPS a remitir a su afiliado para ser atendido mediante medicina alternativa, cuando no est demostrada la eficacia de un tratamiento o medicamento por parte de las instancias de control respectivas (T-076 de 1999). Igualmente, la jurisprudencia constitucional ha denegado las tutelas del derecho a la salud cuando se pretende obligar a las EPS la realizacin de cirugas estticas, salvo que se trate de intervenciones tendientes a mitigar el dolor (T-119 de 2000) o evitar implicaciones serias para la salud, como en el caso de la obesidad (T-171 de 2003). b. Casos paradigmticos Representativos de la jurisprudencia relativa al alcance de los derechos y las obligaciones iusfundamentales en salud son los casos en los cuales la justicia constitucional fundamenta la orden de prestacin del servicio por parte de una EPS no obstante el hecho de no estar obligada legal o contractualmente a ello. En las condiciones concretas del caso, en particular en presencia de situaciones de urgencia que ponen en riesgo la persona, la Corte aplica el principio de solidaridad y los deberes sociales de los particulares para garantizar el goce del derecho fundamental de la salud por conexidad. Dos casos sirven para ilustrar el punto enunciado. El primero concierne a una mujer que presentaba un sangrado en sus odos y que luego de esperar 6 meses a la cita con un especialista, pasados diecisiete meses no le haban realizado aun los exmenes ordenados por el especialista (T-366 de 1999). El segundo se refiere a otra mujer beneficiaria del Seguro Social con diabetes a quien le fuera ordenado un examen oftalmolgico pero que a la fecha de presentacin de la accin de tutela no se le haba practicado an por la inexistencia de un contrato entre la entidad de seguridad social y una clnica especializada (T-367 de 1999). En ambos

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casos la Corte consider que el derecho a obtener un diagnstico de la enfermedad, para lo cual se requiere la realizacin de los exmenes respectivos, hace parte del derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna. A juicio de la Corte, cuando la vida y la salud de las personas se encuentren grave y directamente comprometidas por causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagnsticos dilatados, drogas no suministradas, con fundamento en razones econmicas aun si estn contempladas en normas legales o reglamentarias, pero que estn supeditadas a la Constitucin, cabe inaplicar dichas normas en el caso concreto en cuanto obstaculicen la proteccin solicitada (Defensora 2002, 105). En otras ocasiones la Corte ha antepuesto la proteccin constitucional de la vida y la integridad en conexidad con la salud al tutelar a mujeres que requeran intervenciones quirrgicas urgentes (T-150 de 2000 y T-484 de 2000), pero que por razones de falta de cotizacin de las semanas mnimas exigidas por la ley o por la mora en el pago de los aportes a la salud, no eran ordenadas por parte de las entidades prestadoras con fundamento en la ley o el contrato (T-199, T-1053 y T-1173 de 2003). Para la Corte, si bien es cierto que las personas afiliadas tienen la obligacin de realizar el pago cumplido de los aportes en salud, la entidad prestadora no puede, pese al no pago, invocar su derecho al no cumplimiento cuando est en peligro la vida del afiliado. En tal evento est ordenada constitucionalmente la ejecucin de la intervencin, sin desmedro del derecho de la entidad a exigir posteriormente del beneficiario la cancelacin de lo debido. Un caso en el cual la Corte se ha esmerado en avanzar en la construccin doctrinal de una dogmtica de derechos fundamentales y de su vulneracin, es el decidido en T-1279 de 2001. En esta ocasin, el padre de un menor que sufra de una rinitis alrgica leve persistente interpuso una accin para obligar a la EPS a la que estaba afiliado costear la prctica de un examen de alergias. En esta oportunidad, la Corte procedi a delimitar el alcance del derecho fundamental a la salud de un menor de edad y dej en claro que, tratndose de un padecimiento que no compromete la vida digna o la integridad del menor sino que slo le genera molestias, no se presenta una vulneracin del derecho fundamental cuando la entidad prestadora se niega a practicar exmenes excluidos del plan obligatorio de salud. En este caso, la Corte sostuvo en relacin con el alcance del derecho y las obligaciones correlativas: El

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test de alergias no est contemplado por el P.O.S., es decir, no est comprendido dentro del alcance del derecho a la salud protegido por el legislador. Adicionalmente, como se indic, dejar de practicar el examen en el caso concreto tampoco pone en riesgo derecho fundamental alguno, lo cual implica que en este evento no est constitucionalmente ordenado aumentar el mbito de proteccin del derecho, amparado mediante tutela. c. Criterios decisorios En el mbito de la determinacin del alcance del derecho a la salud, la Corte ha aplicado bsicamente criterios que le permiten distinguir entre el plano constitucional y el plano legal. En este punto vuelven a ser importantes los criterios tenidos en cuenta por la Corte para definir el carcter fundamental del derecho, en la medida que de ello depende la proteccin por la justicia constitucional; pero a tales criterios se vienen a sumar los principios de razonabilidad y proporcionalidad, ya que la efectiva proteccin del derecho no slo depende de su fundamentalidad sino de la vulneracin o amenaza del mismo, por ejemplo, como consecuencia del incumplimiento de las obligaciones correlativas. En este terreno la Corte cumple entonces esencialmente cuatro funciones: (i) ejerce el control constitucional de delimitacin y coordinacin de los niveles constitucional y legal, en particular al impedir que la ejecucin de los contratos de salud se lleve a cabo en desmedro de los derechos fundamentales; en este punto es crucial entender que el contrato de salud no es un simple contrato privado, en el que la autonoma de la voluntad privada sea el factor determinante, sino que tiene adems un carcter pblico debido a su objeto, razn por la cual el Estado se ve llamado a intervenir en la libertad de un mbito tradicionalmente privado. (ii) intermedia en la distribucin y asignacin de cargas pblicas mediante la exigibilidad de obligaciones principales y accesorias en materia de salud; (iii) sirve de rbitro de conflictos que pueden presentarse entre paciente y/o familia, y entidad prestadora de salud; (iv) ejerce una funcin pedaggica, cuando enfatiza que el sistema de salud depende de la cooperacin de afiliados, entidades prestadoras y Estado, as como de la coordinacin de mltiples niveles de obligaciones, en todo lo cual los abusos de las partes de los usuarios al exigir ms de lo que la sociedad est obligada a reconocerles, y las entidades prestadoras al negar lo que constitucionalmente estn obligadas a reconocer en forma oportuna e integral deben evitarse, como tambin la visin que evala el sistema de salud slo en trminos econmicos.

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4. EL ACCESO AL SERVICIO DE SALUD a. Hitos, tendencia bsica y excepciones El acceso al servicio de salud es un asunto que concierne tanto a los afiliados al sistema, bien sea mediante el rgimen contributivo o subsidiado, como al 47% de la poblacin que an no se encuentra incluida en el sistema general de seguridad social en salud. Ya nos hemos referido indirectamente al acceso al servicio por parte de los contribuyentes cuando abordamos el tema del alcance del derecho, por ejemplo en relacin con las prestaciones excluidas del POS. Es importante entonces referirse ahora a la tarea que han cumplido los jueces constitucionales en relacin con el acceso al servicio de la poblacin subsidiada o de la poblacin an no cubierta por el sistema. El problema de acceso al servicio por parte de personas afiliadas al rgimen contributivo o al subsidiado tiene que ver con el goce efectivo del derecho. Dicho acceso se ve afectado, entre otras causas, por dilaciones injustificadas. La Corte ha garantizado una y otra vez el acceso al servicio al reconocer vulneraciones al derecho a la salud por la no prestacin oportuna de las prestaciones debidas (T-042, 281, 347 de 1996, T-688 de 1998, T-010 de 1999, T-190, 227, 229 y 539 de 2000). Resultado de la reiterada jurisprudencia en la materia es lo que la misma Corte ha venido en llamar las hiptesis fcticas mnimas para evaluar la razonabilidad del plazo que se toma una entidad prestadora para garantizar el acceso efectivo al servicio de salud. En la sentencia T-889 de 2001 de la Corte Constitucional estableci que para la prestacin oportuna de un servicio mdico, no es razonable el plazo que es indeterminado o cuya determinacin es librada a decisiones eventuales dentro de un rango temporal muy amplio cuando (i.) la gravedad de la enfermedad requiere un tratamiento urgente, (ii.) el tipo de procedimiento ordenado por los mdicos, al diferirse en el tiempo, pierde efectividad para aliviar el dolor o evitar la progresin fatal de la enfermedad, y (iii.) la entidad podra disponer de recursos para fijar en un lapso menor las caractersticas y la frecuencia del tratamiento requerido. Estos son los elementos fcticos mnimos cuya comprobacin conduce a la concesin de la tutela que presente, (...) quien necesita y reclama una atencin mdica oportuna. Por su parte, los problemas de acceso al servicio por parte de personas pobres mediante el rgimen subsidiado tienen que ver fundamentalmente con el diseo y la aplicacin del Sistema de Seleccin

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de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN).29 Como bien lo ha diagnosticado la doctrina, la jurisprudencia y lo recoge ahora la Defensora del Pueblo, el acceso a travs del rgimen subsidiado tiene como trasfondo el dilema propio de la distribucin de bienes escasos. La situacin de pobreza que vive Colombia hace que los recursos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la poblacin econmicamente desfavorecida. Los principales problemas sobre los que la jurisprudencia se ha pronunciado en torno al rgimen subsidiado, se concentran en las dificultades para realizar las entrevistas, las deficiencias en las mismas y el prolongado lapso de tiempo despus de la entrevista sin que se haga efectivo el acceso (Defensora 2002, 173-4). En algunos casos, se ha ordenado que los enfermos graves o algunos sujetos de especial proteccin sean vinculados inmediatamente al rgimen subsidiado (T-436 de 2003). En otros eventos, se ha ordenado que el SISBEN agilice la encuesta y/o la inclusin del afectado en la lista de candidatos que esperan su afiliacin. En este campo la Corte ha reconocido diversos derechos y establecido algunas subreglas constitucionales, como lo recuerda la investigacin de la Defensora del Pueblo: El derecho al habeas data es vulnerado cuando la administracin es negligente en la recoleccin de datos para la clasificacin en el SISBEN (T-307 de 1999); las autoridades encargadas del SISBEN deben comunicar a los beneficiarios los cambios que se presentan en la clasificacin en categoras y en la prestacin de los servicios de salud (T-003 de 2000); ante situaciones de urgencia en las que est en riesgo la vida de las personas, deben agilizarse los trmites administrativos necesarios para acceder a los servicios mdicos del rgimen subsidiado de salud (T-723 de 2000); existe un derecho a la reclasificacin en el SISBEN conforme a datos reales; el carn de afiliado al SISBEN no es el que otorga el derecho a la atencin mdica en casos donde se configura la situacin de hecho generadora de derechos (T-961 de 2001); adems, las situaciones de vulnerabilidad, como el estado de embarazo, y las circunstancias de debilidad manifiesta, deben ser tenidas en cuenta como elementos relevantes para focalizar los beneficios del rgimen subsidiado (T-1083 de 2000).

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El SISBEN es un conjunto de reglas, normas y procedimientos, que permiten obtener informacin socioeconmica de los sectores ms vulnerables en las reas rural y urbana a fin de clasificar a las personas segn niveles de los cuales se hace depender el acceso a las diversas prestaciones.

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En relacin con la poblacin del rgimen vinculado que an no accede al servicio de salud, la jurisprudencia de la Corte ha recalcado la obligacin que tienen los Departamentos de asegurar el acceso al servicio de las personas que no se encuentran ni en el rgimen contributivo ni en el subsidiado.30 Segn la Corte en sentencia T-053 de 2002: Una persona que requiera indispensablemente atencin mdica y el acceso a ella est garantizado por una entidad territorial, tiene el derecho a: (i) recibir de sta informacin sobre el servicio de salud, los beneficios con que cuenta y lo que debe hacer para recibir la atencin que requiera; (ii) a que sta le indique especficamente la institucin encargada de prestarle el servicio y (iii) a que le acompae en el proceso que culmine con la atencin, de tal forma que se le garantice el goce efectivo de sus derechos constitucionales a la vida, a la integridad fsica y a acceder a los servicios de salud. b. Casos paradigmticos Algunos casos paradigmticos de acceso al servicio de salud pueden ser mencionados para ilustrar la posicin de la Corte Constitucional en este mbito. El primero se refiere a la negativa de las entidades prestadoras de salud a atender a trabajadores respecto de los cuales el patrono est en mora de cancelar las cuotas correspondientes. En estas ocasiones la Corte ha observado que negar al trabajador el acceso al servicio de salud, bien sea a cargo del patrono o de la EPS, resulta inconstitucional, pues constituye una restriccin desproporcionada de su derecho a la salud. La Corte ha sostenido tambin que la terminacin del contrato laboral, no es razn suficiente para que la entidad interrumpa la continuidad del servicio de salud (T-1079 de 2003). En sentencia de unificacin SU-592 de 1999 la Corte deja en claro que patrono y EPS tienen una responsabilidad compartida a fin de proteger el derecho a la salud del trabajador.31
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Segn el artculo 157 de la Ley 100, a partir del ao 2000, todo colombiano deber estar vinculado al Sistema a travs de los regmenes contributivo o subsidiado. Adems, progresivamente se unificarn los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el POS. Por su parte el Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud establece que [l]as personas, sin capacidad de pago, que no hayan podido afiliarse al rgimen subsidiado por disponibilidad de recursos para subsidios a la demanda, debern ser atendidas, en calidad de vinculados, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud pblicas o Empresas Sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. Sostiene en esta oportunidad la Corte que las EPS cuentan con los instrumentos para cobrar los aportes y tienen el deber jurdico de administrar eficientemente los recursos. Existe pues una responsabilidad compartida entre la EPS y el patrono, por lo cual puede ser procedente que, en determinados casos, y segn las particularidades de las diversas situaciones, los jueces de

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Un segundo caso se relaciona con las dificultades que enfrentan personas pertenecientes al rgimen subsidiado como las que acceden al servicio en calidad de vinculadas. Una de tales dificultades tiene que ver bien con el diseo o la realizacin de la encuesta para acceder al sistema subsidiado. Una mujer soltera, embarazada y desempleada fue clasificada en nivel III del SISBEN, lo que la exclua del servicio gratuito de salud en caso de embarazo. La Corte tutel su derecho fundamental de la salud y la de su hijo en conexidad con el derecho a la vida (T-1083 de 2000) y recogi la jurisprudencia sobre deberes del estado en la distribucin de recursos escasos a la poblacin pobre. A este respecto sostuvo la Corte en sentencia T-499 de 1995: La realizacin del principio de igualdad en la asignacin de recursos escasos consiste en garantizar, a los posibles beneficiarios, el acceso, en condiciones de igualdad, a los procedimientos por medio de los cuales las instituciones distribuyen esos recursos. Si bien la eleccin de los principios y procedimientos particulares de distribucin que cada entidad establece con base en la ley forman parte de su autonoma operativa, stos no pueden contrariar los parmetros que se derivan de los principios y valores constitucionales: todos los posibles beneficiarios deben tener iguales oportunidades de acceso; el procedimiento no puede favorecer a ningn grupo de beneficiarios en particular; los mecanismos de seleccin no pueden conducir a establecer discriminaciones contrarias a la Carta, etc. En este orden de ideas, por lo menos en las dos situaciones siguientes, es innegable la dimensin constitucional de la controversia: (1) cuando el procedimiento es constitucionalmente adecuado, pero alguna de sus etapas o requisitos se violan o pretermiten y esto determina que un beneficiario sea excluido del subsidio, al cual habra accedido si el procedimiento se hubiera cumplido a cabalidad; (2) el procedimiento se observa, no obstante su diseo contrara las normas constitucionales, por ejemplo, se descubre que los mecanismos aplicados implican una exclusin sistemtica de personas caracterizadas por algn factor relacionado con la raza, el sexo o la edad. c. Criterios decisorios En materia de acceso al servicio de la salud, la jurisprudencia constitucional se encarga de, por una parte, incluir a los excluidos y, por

tutela ordenaran a uno o al otro el cumplimiento de las prestaciones de salud que eran necesarias para proteger un derecho fundamental. Ello refuerza a su vez la opcin del trabajador para reclamar bien sea al empleador o a la EPS (Defensora 2002, 118).

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otra, establecer reglas claras que permitan al legislador y a las instancias reguladoras atender a los parmetros constitucionales que enmarcan la prestacin del servicio. Los criterios decisorios tienen en cuenta las circunstancias concretas de cada caso, con lo que se hace justicia a la situacin particular de las personas, como sucede, por ejemplo, respecto de la formulacin de la encuesta del SISBEN o su realizacin en la prctica. Tales criterios se ocupan igualmente de delimitar y coordinar los niveles constitucional, legal y administrativo, por ejemplo al dejar en claro que el acceso igualdad de oportunidades al servicio de la salud depende muchas veces de la base informacional y su equitativa difusin por parte de los rganos ejecutores. Parte entonces de la labor de la Corte Constitucional con respecto a la distribucin de recursos escasos en calidad de subsidios a la poblacin pobre para posibilitar el acceso a los servicios de seguridad social, ha sido detectar los problemas existentes32 y subrayar los deberes que tienen las autoridades con miras a asegurar la proteccin efectiva de los derechos de la poblacin. As, en sentencia T-149 de 2002 mencion la Corte tres de dichos deberes: 1) el deber de precisar, mediante una definicin clara, los elementos que constituyen el supuesto de hecho para reconocer una determinada prestacin pblica en cabeza de una persona; 2) el deber de acopiar informacin emprica suficiente para establecer si la persona que solicita la asistencia o proteccin cae bajo la hiptesis del supuesto de hecho que justifica asignarle una prestacin; 3) el deber de evaluar el impacto que una decisin determinada inclusin o exclusin de la persona a un programa tiene sobre el cumplimiento presente y futuro de los objetivos del programa.33 En la sentencia T-683 de 2003, la Corte neg el tratamiento por fuera del POS a una persona que aduca la imposibilidad de trabajar por su dolencia y a quien, no obstante, se le demostr tener cinco cuentas bancarias activas, haciendo evidente su capacidad de sufragar el medicamento. En este caso, relativo a la distribucin de recursos de asistencia social a mayores adultos en situacin de pobreza, la Corte aplic el criterio de la transparencia en el manejo de la informacin necesaria para
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Segn sentencia T-149 de 2002 tales problemas tienen que ver, entre otras cosas, con la ambigedad o la incoherencia de los fines del programa, la incertidumbre suscitada por una evidencia emprica insuficiente o la no sostenibilidad econmica del programa amenazan con frustrar la debida prestacin de la seguridad social y el cumplimiento de los deberes sociales del Estado respecto de los ms necesitados. 33 Aqu, sin embargo, la relevancia de un anlisis consecuencialista se limita a apreciar el impacto de la decisin sobre los derechos de la persona. Un anlisis del impacto econmico de la decisin es materia que corresponde tratar al ejecutivo y al legislativo al formular y aprobar la poltica pblica respectiva.

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acceder a los subsidios. En palabras del Alto Tribunal: En el proceso de toma de decisiones administrativas deben observarse, por lo tanto, las exigencias mnimas que se desprenden del derecho al debido proceso frente a las actuaciones de la administracin y los principios que rigen el ejercicio de la funcin pblica, como la igualdad, la imparcialidad, la publicidad y la eficacia (artculo 209, inciso 1, C.P.). Con respecto a la transparencia y al manejo de la informacin aspectos ambos relevantes en el presente proceso no sobra resaltar lo importante que resulta su acatamiento. La transparencia del proceso decisorio no slo facilita su inteligibilidad para el ciudadano, sino que promueve un trato digno y justo de la persona solicitante. Lo contrario es instaurar un proceso secreto e incontrolable en el que el ciudadano ignora la forma y las razones que llevan a la administracin a una decisin con implicaciones vitales para el solicitante. 5. LA CALIDAD AL SERVICIO DE SALUD Un aspecto neurlgico del goce del derecho a la salud es el buen funcionamiento de su prestacin por parte de las entidades pblicas y privadas encargadas para ello. La calidad del servicio hace parte de dicho desempeo adecuado, puesto que las fallas y deficiencias del sistema de salud repercuten casi siempre en la lesin o amenaza de los derechos de los beneficiarios. Para el mantenimiento del nivel de calidad en la prestacin del servicio pblico de la salud es indispensable el ejercicio permanente y oportuno del control y vigilancia por parte de los organismos del Estado que tienen dicha funcin. En este campo la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha insistido en que la administracin de la seguridad social debe ser expresin del ejercicio racional y razonable de la funcin pblica y de la justicia como caracterstica primordial del orden social (T-149 de 2002). a. Hitos, tendencia bsica y excepciones La jurisprudencia constitucional, en sede tanto de constitucionalidad como de tutela, ha examinado diversos aspectos relacionados con la calidad del servicio pblico y fijado condiciones mnimas a satisfacer por parte de las entidades prestadoras. Se trata de una larga lista de sentencias que se inicia tempranamente y que ejemplifica la colaboracin armnica entre las instancias judiciales, legislativa y ejecutiva en la realizacin del derecho a la salud mediante la organizacin, regulacin, direccin, vigilancia y control del servicio. Una de las primeras sentencias con incidencia sobre la calidad del servicio de la salud tiene que ver con el artculo 2 de la Ley 14 de 1962, que

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exige ttulo profesional de mdico y cirujano para poder ejercer la medicina y la ciruga. La norma fue demandada, entre otras razones, por vulnerar el derecho al trabajo de los llamados mdicos empricos. Mediante sentencia C-377 de 1994 la Corte Constitucional declar exequible la norma y precis que si bien la Constitucin garantiza la libertad de escoger profesin u oficio, tambin autoriza al legislador a exigir ttulos de idoneidad, regular, vigilar y controlar el ejercicio de las profesiones u oficios que implican un riesgo social para la comunidad o los derechos de los dems,34 dejando a salvo la prctica de la medicina por parte de chamanes y curanderos dentro de la tradicin cultural indgena.35 Tal doctrina viene a reiterarse en sentencia C-038 de 2003 donde la Corte encontr razonable la exigencia legal de un ttulo de idoneidad adicional o de especialista para el ejercicio de la radiologa e imgenes diagnsticas, con la finalidad de proteger la salud de los asociados en mltiples campos y en situaciones que muchas veces revisten gravedad, bien que sin duda alguna forma parte del inters general o pblico. En ese mismo ao la Corte inicia una lnea jurisprudencial sobre la calidad del servicio mediante la tutela del derecho a la salud ante la negligencia cientfica o administrativa de las entidades encargadas de su prestacin. Para la Corte, la negligencia no puede constituir una justificacin vlida para negar la proteccin efectiva del derecho a la salud a los pacientes, menos todava cuando se trata de menores (T-443 de 1994, T-705 de 1999, T-242 de 2000, T-387 de 2001, T-324 de 2003). Dicha negligencia puede consistir, por ejemplo, en la dilacin prologada para brindar el servicio, la ausencia de procedimientos para evaluar la situacin del paciente, la deficiente informacin para tomar decisiones, la suspensin del tratamiento o la medicacin, etc. Posteriormente, mediante sentencia T-533 de 1996 la Corte ampli el espectro de conductas que atentan contra la calidad del servicio al estimar que se vulnera el derecho a la salud cuando una entidad prestadora cambia unilateralmente las condiciones o reglas del juego que

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No obstante en esta ocasin, como posteriormente en sentencia C-226 de 1994 en relacin con la profesin de bacterilogo, la Corte precis que tales regulaciones slo son legtimas constitucionalmente si se fundamentan de manera razonable en el control de un riesgo social, y no se traducen en una restriccin desproporcionada o inequitativa del libre ejercicio de las actividades profesionales o laborales (C-226 de 1994). Puntualiz la Corte en relacin a la posibilidad legal de exigir ttulos de idoneidad para ejercer la medicina: Todo lo dicho no implica que en algunos grupos especiales, tales como las tribus indgenas, no puedan existir brujos, chamanes o curanderos que se dediquen a su oficio segn sus prcticas ancestrales. Su actividad est protegida por el artculo 7 de la Constitucin, que asigna al Estado la obligacin de reconocer y proteger la diversidad tnica y cultural.

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rigen la relacin con el afiliado, por ejemplo en lo que respecta a preexistencias no cubiertas por el seguro de salud. Tal doctrina se ha reiterado luego en sentencias SU-054 de 1998, SU-1554 de 2000 y T-549 de 2003. Una contribucin adicional a la promocin de la calidad de la salud lo constituye la concesin legal de estmulos e incentivos sin carcter salarial para los trabajadores y profesionales de la salud que trabajen en regiones alejadas de los centros urbanos. Al analizar la constitucionalidad de un artculo de la Ley 100 de 1993 la Corte precis que el Gobierno Nacional puede contar con facultades extraordinarias para manejar dichos estmulos. Quizs una de las decisiones ms importantes para la salvaguarda de la calidad de la salud es la sentencia C-1165 de 2000 mediante la cual la Corte declar inconstitucionales algunas normas de la Ley 344 de 1996 en cuanto reducan la cotizacin de solidaridad del rgimen contributivo. A juicio de la Corte medidas fiscales como las demandadas bien podran tomarse si la cobertura de la seguridad social en salud ya hubiera abarcado la totalidad de la poblacin colombiana o si se encontrara demostrado que la disminucin de los recursos ocurre como consecuencia de haber disminuido el nmero de quienes necesitan acudir al rgimen subsidiado por no poder cotizar al rgimen contributivo. No obstante, no siendo ese el caso, la Corte invalid dichas disposiciones y enfatiz que tal realidad es aun lejana, por lo que las normas que buscan la racionalizacin del gasto pblico no pueden desconocer la prioridad del gasto pblico social sobre cualquier otra asignacin (art. 366 CP). Por otra parte, la Corte ha reconocido el mbito de libre configuracin legislativa en relacin con la organizacin del sistema de salud, todo ello dentro del marco de respeto a los principios fundamentales. En efecto, en sentencia C-616 de 2001 la Corte declar exequible la decisin legislativa de permitir la prestacin del servicio de salud por parte de las EPS por intermedio de instituciones prestadoras de salud propias, siempre y cuando no se genere una posicin dominante en el mercado.36 Adems, mediante sentencia C-1489 de 2000 la Corte encontr que el privilegio del subsidio a la demanda como la existencia de entidades con funcin de intermediacin para el desarrollo de la prestacin de servicios de salud en el rgimen sub-

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Sostuvo en esta oportunidad la Corte que no era contrario a la Constitucin que el legislador, en ejercicio de su potestad de configuracin legislativa, pretenda promover una prestacin eficiente y oportuna del servicio mediante un modelo que diferencia funcionalmente entre la administracin por parte de las EPS y la prestacin de los servicios asistenciales por las IPS, pero que a la vez permite a las EPS prestar los servicios a travs de sus propias IPS.

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sidiado (ARS), se ajustan al margen de configuracin legal del servicio pblico de salud establecido constitucionalmente, sin que ello implique la destinacin de gastos a actividades diferentes de la prestacin de servicios de salud. Una excepcin a la lnea jurisprudencial anterior es la sentencia C-116 de 1999, mediante la cual la Corte declar inexequible el artculo 57 de la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. Dicha norma haba sido demandada por vulnerar la libertad de expresin y el derecho al trabajo de los mdicos al restringir la posibilidad de dar a conocer sus servicios a travs de medios diferentes a publicaciones de carcter cientfico. La Corte Constitucional consider que si bien la prctica de la medicina debe estar sometida a altos niveles tanto tcnicos como cientficos de competitividad, seriedad, responsabilidad e idoneidad, la norma demandada al limitar la forma en que los profesionales de la medicina podan promocionar sus servicios restringa desproporcionadamente sus libertades y derechos fundamentales. Finalmente no debe olvidarse que la calidad del servicio de la salud depende en gran parte de la calidad de los medicamentos. En sucesivas sentencias de tutela la Corte ha dejado en claro que son las acciones populares el mecanismo judicial procedente para la defensa del derecho colectivo a la calidad de los medicamentos (T-1451 de 2000 y SU-1116 de 2001, reiteradas en la sentencias T-966 de 2002). No obstante, en circunstancias de indefensin, urgencia y riesgo inminente para los derechos fundamentales, ha admitido la procedencia de la accin de tutela para evitar un perjuicio potencial inminente e irremediable (T-322 de 1994). b. Casos paradigmticos La calidad del servicio de salud es un objetivo fundamental, tanto a nivel de la prestacin del servicio mediante la atencin bsica a la poblacin aun no incluida en el sistema de aseguramiento, como en materia del suministro de medicamentos o tratamientos idneos, incluso por fuera del POS, para la recuperacin de la salud. Ejemplo de lo primero lo constituyen las sentencias de tutela en las que la Corte ha tutelado el derecho a la salud frente a la prctica de entidades suministradoras de energa de suspender el suministro ante la mora en el pago del servicio por parte de clnicas y hospitales, entre otras entidades. En sentencias T-881 de 2002 y T-134 de 2003 la Corte recalca la importancia del principio

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de prestacin continua del servicio de energa a los llamados bienes constitucionalmente protegidos como hospitales, crceles o instalaciones de seguridad area o terrestre. A juicio de la Corte, la interrupcin del servicio por parte de las entidades prestadoras, ante el no pago del servicio por parte de clnicas u hospitales, carece de justificacin constitucional puesto que del correcto funcionamiento de estos centros depende directamente de dichos servicios. Por su parte, la calidad del servicio de salud depende, en muchas ocasiones, de tratamientos y medicamentos excluidos del POS pero ordenados por el mdico tratante. Por ejemplo, el mdico tratante de una persona que sufra de artritis reumatoide agresiva consider que la paciente necesitaba de un medicamento diferente a aquellos ya suministrados sin xito, pero el cual no se encontraba incluido en el POS. Ante la negativa de la EPS a suministrar el medicamento con fundamento en que no se encontraba en el listado del POS y que el comit tcnico cientfico haba conceptuado que aun no se haban agotado todos los medicamentos posibles para tratar la enfermedad, la afectada interpuso una accin de tutela contra la entidad de salud. La Corte Constitucional al revisar el fallo de instancia reiter37 la subregla constitucional segn la cual prevalece el concepto de mdico tratante incluso cuando el comit tcnico cientfico de la entidad considera que el suministro de un medicamento no es necesario y que, adems, existen otras posibilidades teraputicas. La Corte considera que es el mdico tratante es la persona ms competente para determinar si un paciente realmente necesita un medicamento y con qu grado de urgencia. No obstante, la Corte equilibra la balanza a favor de la razonabilidad en el uso de los recursos del sistema de salud al permitir que las EPS pueden llegar a desatender las rdenes de los mdicos tratantes cuando ellas son evidentemente inapropiadas, como cuando se ordena el suministro de un tratamiento o medicamento innecesario o inadecuado (T-1325 de 2001, T-223, T-644 y T-048 de 2003). c. Criterios decisorios El tema de la calidad del servicio de la salud, ms que cualquier otro, ha dado lugar a la intervencin de la Corte Constitucional en dos planos: la revisin constitucional de las decisiones legislativas que
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Ver, entre otras, las sentencias T-666 de 1997, T-155 de 2000, T-179 de 2000, T-378 de 2000, T284 de 2001.

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establecen el marco normativo general del sistema de salud y el examen constitucional de los actos de regulacin por parte de las autoridades pblicas que ejercen esta facultad, as como de las actuaciones de las entidades pblicas y privadas encargadas de la prestacin del servicio. En ambos planos la Corte ha aplicado criterios decisorios en los que se reconoce un amplio margen de configuracin legislativa al Congreso en la materia segn lo querido por el Constituyente y plasmado en los artculos 48 y 49 de la Constitucin. Pero nuevamente la jurisprudencia constitucional se apoya en los criterios de razonabilidad y proporcionalidad al definir los contornos de las competencias legales y administrativas del Estado regulador. Es aqu donde surge con mayor claridad la funcin de instancia de deliberacin crtica y justificacin poltico-constitucional que cumple la Corte Constitucional respecto de las decisiones de organizacin y funcionamiento del servicio pblico. En ejercicio de su papel, la Corte ha respetado el criterio de eficiencia, competitividad y libertad de empresa por parte de las entidades prestadoras de salud, lo que corresponde a la decisin del constituyente de permitir la prestacin del servicio por particulares bajo la direccin, vigilancia y control de las autoridades pblicas. A este criterio se suma, no obstante, el criterio del mnimo material indisponible por parte de las entidades reguladoras y prestadoras del servicio. Tal mnimo coincide con el respeto a los principios, derechos y deberes constitucionales. Tanto a las autoridades como a los particulares les est vedado desconocer los principios, derechos y deberes establecidos en la Constitucin al desplegar sus competencias y ejercer sus libertades. La Corte Constitucional cumple aqu la tarea de gua normativo del sistema tanto en el plano de su diseo y funcionamiento como ocurre, ejemplo, con el respaldo a las decisiones de los mdicos tratantes de autorizar tratamientos y medicamentos no incluidos en el POS , o en el plano de su vigilancia y control. II. CONTEXTOS EMPRICO Y NOTAS DE DERECHO COMPARADO El siguiente apartado tiene el propsito de suministrar alguna informacin y hacer un breve anlisis sobre algunos aspectos relacionados con el derecho a la salud y la justicia constitucional. Para ello se aborda la escasa estadstica disponible (1) y se hace una breve alusin al derecho comparado en relacin con la garanta del derecho a la salud (2).

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1. Estadstica de la jurisprudencia La estadstica de acciones de tutela y fallos de constitucionalidad y de tutela es totalmente deficiente en el pas.38 Los datos que a continuacin se mencionan y sirven de base para realizar algunas observaciones fueron obtenidos mediante la dispendiosa labor de bsqueda manual o mecnica de la informacin. Ello explica que slo sean parciales e incompletos. El doctor Oscar Dueas, magistrado auxiliar de la Corte Constitucional, afirma basado en informacin de esta corporacin que desde 1992 hasta el 31 de enero de 2004, llegaron a la Corte Constitucional colombiana, para su eventual revisin, 850.569 expedientes de tutela.39 La utilizacin de este mecanismo de proteccin ha ido en aumento ao tras ao. Mientras que en 1992 se recibieron en la Corte 10.732 expedientes de tutela, en 1995 fueron 29.950, en 1998 fueron 38.248 y en 2001 el nmero ascendi a 133 mil expedientes. Segn el mismo doctor Dueas para 1999 el 23% de los casos se relacionaban con salud.40 Por su parte, el doctor Aquiles Arrieta trae en su escrito sobre la jurisprudencia constitucional en materia de salud los siguientes datos: En 1999 de las 86.324 tutelas interpuestas en todo el pas,41 el 24.6% (21.313) fueron de salud. En el ao 2000 el nmero de tutela aument a 131.765 y el 18.9% (24.913) fueron de salud. En el ao 2001 el nmero de tutelas aument muy poco, 133.273, pero el porcentaje de tutelas en salud s aument, pues pas a ser el 25.6% (34.226). En el ao 2002 la tendencia continu, incrementando levemente. Para el 1 de diciembre de 2002 se haban presentado 140.095 tutelas de las cuales tan el 25.03% (35.072) eran de salud42 (Arrieta 2002, 23).

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Ni siquiera la Corte Constitucional cuenta con informacin estadstica al respecto. Es urgente tomar medidas en este campo, ya que se desperdicia importante conocimiento sobre la marcha institucional y valiosos datos para la evaluacin de las polticas pblicas, no slo en el campo de la salud sino en general de todos los servicios pblicos. Las acciones de tutela y de constitucionalidad, y las respectivas decisiones (en el caso de la tutela, las decisiones de todos los jueces del pas) podran ser una base confiable para diagnosticar problemas y encontrar soluciones. Oscar Dueas, El principio de solidaridad en el pensamiento de los pueblos andinos. Ponencia presentada al XIII Congreso Iberoamericano de Seguridad Social en Salvador de Baha entre el 23 y 26 de marzo de 2004 (publicada por la Universidad Autnoma de Colombia, pgs. 14 y 15). Ibidem. Los datos que aqu se presentan fueron suministrados por el departamento de sistemas de la Corte Constitucional. Al finalizar el ao el consolidado fue el siguiente: se presentaron un total de 143.888 tutelas en todo el pas de las cuales 42.756 fueron de salud, es decir el 29.7%

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Una corta investigacin de campo43 permiti verificar los siguientes datos en relacin con las sentencias de tutela proferidas por la Corte Constitucional en sede de revisin: en 1994, de un total de 582 sentencias proferidas, 360 (61.9%) correspondieron a sentencias de tutela, de las cuales 21 (5.8 %) versan sobre el derecho a la salud, siendo concedidas 13 tutelas (61.9%) y denegadas 8 (38.1%) de ellas. Para 1998 el total de sentencias proferidas por la Corte fue de 805, de las cuales 565 fueron de tutela (70.2%), 79 (14%) de las cuales se relacionan con el derecho a la salud, habiendo sido concedidas total o parcialmente 66 (87.4%) y denegadas 13 (12.6%) de ellas. En 2003 la Corte se pronunci en 1206 oportunidades, de las cuales 868 (72%) fueron sentencia de tutela, y de stas 290 (33.4%) se refirieron al derecho a la salud, habiendo sido concedidas total o parcialmente 194 (66.9%) y denegadas 95 (32.8%). Como se puede observar, tanto el nmero de decisiones de tutela como el porcentaje de las referidas a la salud, ha venido en aumento a lo largo de los aos.44 2. Derecho comparado No es aqu el lugar ni la ocasin para hacer un estudio extenso de derecho comparado sobre el derecho a la salud en diferentes ordenamientos jurdicos. Debemos resignarnos a la presentacin de algunos lineamientos que sirven para la comprensin del papel que juega la justicia constitucional en la realizacin de este derecho a nivel internacional. En pases desarrollados que han adoptado la estructura poltico-jurdica del Estado constitucional, social y democrtico de derecho por ejemplo los pases de Europa central los derechos sociales como la salud se encuentran asegurados para toda la poblacin a nivel legislativo. Tal es el caso de Alemania, Francia, Espaa o Italia, por mencionar slo algunos donde encontramos una infraestructura administrativa y jurisdiccional especializada para asegurar la vigencia de las funciones sociales del Estado, como por ejemplo, la proteccin de la asistencia mdica a toda la poblacin,
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Agradezco a este respecto a mi asistente de investigacin Paula Torres Holgun. No se incluyen aqu los derechos al medio ambiente sano o a la salubridad, que son vistos como derechos colectivos, salvo afectacin directa de derechos fundamentales individuales. En informe especial de mbito Jurdico, Legis AoVI N. 135, Bogot, 18 al 31 de agosto de 2003, pg. 2B se recoge una estadstica segn la cual entre los aos 1992 y 2001, el nmero de tutelas revisadas por la Corte fue de 5671 (68.16%). De estas, un total de 3312 (58.4%) fueron concedidas y 2359 (41.6%) fueron negadas. El ao de mayor nmero de tutelas revisadas fue el 2000, con 1340. De estas 820 (61.19%) fueron concedidas y 520 (38.8%) negadas. El de mayor nmero de tutelas negadas fue 1992, con el 53.2%, y el de tutelas concedidas fue 1999 con 69.21%.

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bien sea mediante su prestacin por parte del Estado (como en Inglaterra), o por el Estado con la colaboracin de los particulares (como en Alemania o Espaa); lo importante es que la universalidad del acceso a la salud est garantizada. En estas sociedades bien ordenadas, en los trminos de John Rawls, la jurisdiccin constitucional, por regla general, no interviene para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud, puesto que existe una jurisdiccin especializada para la aplicacin de la ley: la jurisdiccin social. Los Tribunales constitucionales de estas sociedades slo cumplen una funcin que podramos llamar de control, en el sentido de que slo intervienen en casos excepcionales, cuando se intenta el desmonte de la legislacin social por debajo de los mnimos compatibles con la dignidad humana. En contraste, en pases en va de desarrollo no existe, o existe de manera precaria, una infraestructura administrativa y de control, una legislacin y una jurisdiccin sociales en las que se realice el Estado social de derecho. La pobreza, la desigualdad y la exclusin, unidas a la carencia de recursos econmicos por parte del Estado, la corrupcin de autoridades y particulares y las precisiones de intereses supranacionales, son una constante que favorece la vulneracin de los principios, derechos y deberes ms fundamentales de la persona. En esta realidad de los pases no bien ordenados,45 el reconocimiento a nivel constitucional del derecho fundamental a la salud, ya sea por decisin constituyente (Brasil en 198846 o Colombia en 1991 respecto de los menores de edad47 ), o sea por interpretacin de los tribunales constitucionales como en el caso colombiano o el sudafricano,48 deja entrever la creciente conciencia sobre la necesidad de asegurar, como mnimo, la dignidad humana a toda la poblacin, mediante la realizacin de los derechos sociales fundamentales.49 Naturalmente a esta pretensin se oponen sectores y personas sobre las que recae directa o indirectamente la

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En la categora de pases no bien ordenados pueden incluirse economas tan dispares como la colombiana, boliviana, brasilea o argentina, pero tambin buena parte de los pases del frica o del Este Europeo. Ingo Wolfgang Sarlet, Algumas consideraes em torno do contedo, eficcia e efectividade do direito sade na Constituio de 1988, en: Revista Dilogo Jurdico Num. 10, Janeiro 2002, Salvador-Baha-Brasil, p. 3. Artculo 44 de la Constitucin. Cass R. Sunstein. Social and Economic Rights? Lessons from South Africa (May 2001). U of Chicago, Public Law Working Paper N. 12; U Chicago Law & Economics, Olin Working Paper N. 124; Frank I. Michelman. The constitution, social rights, and liberal political justification. International Journal of Constitutional Law Volume 1, Issue 1, January 2003: pp. 13-34. Cfr. Rodolfo Arango, La justiciabilidad de los derechos sociales fundamentales, Revista de Derecho Pblico N. 12, Facultad de Derecho, Universidad de los Andes, Bogot 2001, 185-212.

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redistribucin econmica implcita en la garanta constitucional del derecho a la salud, pese a las claras decisiones constituyente, legislativa y jurisprudencial. Si bien a la Corte Constitucional colombiana se le critica una excesiva injerencia en este tipo de problemas, en otros pases no bien ordenados, con incipiente desarrollo del Estado constitucional, social y democrtico de derecho, pertenecientes a diversas tradiciones jurdicas, la intervencin de los jueces constitucionales para la garanta de mnimos iusfundamentales es frecuente, y cumple funciones similares. En efecto, en India, Surfrica, Hungra y otros pases del Este, los jueces constitucionales cumplen funciones similares o equivalentes a las desempeadas por los jueces constitucionales y de tutela en Colombia. Para tomar slo el ejemplo de Sudfrica, encontramos que, en este pas, los jueces constitucionales han intervenido para proteger la exigibilidad judicial de un mnimo de derechos sociales, econmicos y culturales (Sunstein 2001, 11 ss.), entendidos stos como derechos de desarrollo progresivo, pero que no por ello dejan de ser exigibles judicialmente segn el principio de razonabilidad. As, en el caso Grootboom, la Corte Constitucional surafricana ampar el derecho a una vivienda digna de 900 personas, entre ellas 510 nios, que habitaban un tugurio con condiciones de vida deplorables y que haban estado por varios aos en una lista de espera para recibir vivienda social. Segn la interpretacin de la Corte la Constitucin no slo impone el deber de adoptar planes de largo plazo para asegurar vivienda a los sectores de menores ingresos, sino adems el deber de procurarles vivienda temporal en condiciones dignas. La Corte concluy que la ausencia de una plan razonable de vivienda temporal para ayudar a personas que no tienen donde vivir, vulner sus derechos constitucionales. Vctor Abramovich y Cristian Courtis y mencionan tres casos relevantes en materia de salud en Argentina. El primero es el caso de la Asociacin Benghalensis y otros contra el Ministerio de Salud y Accin Social presentado ante la Cmara Nacional en los Contencioso Administrativo Federal, y cuya sentencia fue confirmada por la Corte Suprema de Justicia de la Nacin Argentina el 1 de junio de 2000. En dicho fallo se conden al Estado a dar cumplimiento a su obligacin de asistencia, tratamiento y en especial, suministro de medicamentos en forma regular, oportuna y continua a aquellos enfermos que padecen las consecuencias del virus HIV/SIDA que se encuentran registrados en los hospitales y efectores sanitarios del pas, despus de haber reconocido la legitimidad de un grupo de ONGS encargadas de luchar contra el SIDA para interponer, en nombre de todos los afectados por dicha enfermedad, el recurso de

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amparo tendiente a la proteccin de dicho derecho social, que era negado aun cuando exista una norma legal que obligaba a la prestacin del servicio mdico a los enfermos de SIDA, en los mismos trminos en que fue condenado el Estado (Abramovich/Courtis 2002, 139-140). El segundo caso es el caso conocido como Hospital Leonidas Lucero, en el cual la Cmara Civil y Comercial de Baha Blanca, Provincia de Buenos Aires, sostuvo que 34 enfermos de SIDA atendidos en dos hospitales diferentes tenan derecho no slo al suministro inicial, sino a la continuidad del tratamiento con retrovirales para su enfermedad por parte del Estado. De esta forma, el Estado no poda eludir su obligacin aduciendo que ya haba suministrado inicialmente lo medicamentos (Abramovich/Courtis 2002, 143-144). Finalmente, en el caso de Maria Cecilia Viceconte contra el Estado Nacional Argentino, la Cmara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo sostuvo que el Estado tena la obligacin de garantizar la produccin y consecuente reparticin de una vacuna contra la llamada Fiebre Hemorrgica Argentina, una enfermedad viral de fcil contagio que slo se presentaba en ese pas, y que por ser poco rentable econmicamente, los laboratorios privados haban decidido no producir, sin tener en cuenta que la enfermedad era mortal, y que dada su exclusiva locacin geogrfica, no era producida en alguna otra parte del mundo. Si bien el Estado sostuvo que ya haba destinado una partida presupuestal para la vacuna, los jueces comprobaron serios retrasos en los cronogramas de la produccin, lo que violaba su obligacin de hacer frente a la enfermedad de manera eficaz y oportuna, razn por la cual el Estado fue condenado (Abramovich/Courtis 2002). En resumen, la intervencin de los jueces constitucionales en materia de derechos sociales, incluido el derecho a la salud, es algo generalizado en varios pases que han adoptado el modelo de Estado constitucional, democrtico y social de derecho. En estos pases los tribunales constitucionales garantizan la exigibilidad judicial de los derechos sociales mnimos que se deducen del orden constitucional. Los casos de Colombia y Sudfrica son paradigmticos en este sentido. CONCLUSIONES 1. El derecho a la salud es uno de los mejores termmetros para medir la vigencia del Estado social de derecho. Ello porque si las personas enfermas no tiene la posibilidad de acceder efectivamente a los servicios de asistencia mdica no es posible hablar de un Estado social, el cual se

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caracteriza por garantizar la realizacin mnima de los derechos sociales, econmicos y culturales. 2. El constituyente opt por un modelo poltico de Estado social de derecho en el que se garantiza el derecho a la salud para toda la poblacin en forma solidaria y eficiente. Tal modelo supone una tensin entre, por una parte, la garanta constitucional del derecho a la salud y, por otra, el carcter progresivo de este derecho y su necesario desarrollo legal. 3. La justicia constitucional, en particular la Corte Constitucional, en una profusa jurisprudencia, ha resuelto la tensin entre la salud como derecho y como servicio pblico de desarrollo legal, mediante la teora del derecho fundamental a la salud por conexidad. Segn esta teora, la salud es y debe recibir la proteccin especial de un derecho fundamental cuando, de no hacerlo, se ponen en riesgo otros derechos fundamentales como la vida, la integridad personal o la libertad. 4. La intervencin de la justicia constitucional en materia del derecho a la salud se manifiesta en por lo menos cinco mbitos: la definicin del derecho; sus beneficiarios; su alcance; el acceso y la calidad al servicio. Tal intervencin ha tenido lugar en dos niveles: individual, mediante la proteccin inmediata del derecho fundamental a la salud en casos concretos; y, general, mediante el control constitucional al diseo, organizacin y funcionamiento del sistema general de seguridad social en salud. 5. En ejercicio de la intervencin de los jueces de tutela y la Corte Constitucional en los distintos mbitos de la salud, los jueces constitucionales cumplen claras y precisas funciones: (i) de definicin del derecho fundamental a la salud y sus obligaciones correlativas; (ii) de proteccin especial a personas o grupos en situacin de marginacin o discriminacin; (iii) de delimitacin y coordinacin de los niveles constitucional y legal; (iv) de control constitucional a la formulacin y ejecucin de las polticas pblicas en cuanto puedan afectar derechos fundamentales; (v) de integracin e inclusin social mediante el respeto a los principios, derecho y deberes constitucionales; (vi) de legitimacin jurdico poltica del ordenamiento jurdico; (vii) de interlocucin con las instancias reguladoras encargadas del control y vigilancia de los servicios pblicos. 6. Una apreciacin global del nmero de sentencias proferidas por la Corte Constitucional y los jueces de tutela del pas muestra un aumento tanto del nmero de acciones de tutela y de sentencias de revisin relativas al derecho a la salud. Si en el ao 1994 representaban ests ltimas el 5.8% del total de sentencias de la Corte, en 1998 era ya el 14% y en 2003

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el 33.4%. Las tutelas concedidas por la Corte oscilan entre el 60 y el 70%. En su tarea de sentar reglas jurisprudenciales claras la Corte contribuye a que los derechos sociales, econmicos y culturales se realicen efectivamente de manera progresiva. 7. La poblacin an no cubierta por el sistema de salud oscila entre el 43 y el 47% de la poblacin, segn diversos estudios. Pese al aumento importante del cubrimiento en la ltima dcada, actualmente entre 19 y 21 millones de personas no tienen garantizado su acceso al sistema de salud mediante el rgimen contributivo ni el subsidiado. 8. Los problemas de acceso y calidad del servicio prestado por EPS y ARS, pblicas o privadas, han aumentado, como lo demuestra el aumento de demandas de tutela. La solucin a esta problemtica no parece radicar en prohibir la accin de tutela en relacin con los derechos sociales, entre ellos el de salud. 9. Por el contrario, las actuaciones de la justicia constitucional en el campo de la salud ofrecen un diagnstico cualitativo de los retos que enfrenta la sociedad y las instituciones polticas colombianas para la realizacin efectiva del Estado social de derecho. Tales retos tiene que ver con el respeto a la vida, la integridad y la dignidad humanas, como cuando la justicia constitucional ha intervenido para evitar que la dilacin injustificada de la prestacin del servicio ocasione un perjuicio irremediable a la persona. 10. La posibilidad de acudir a la accin de tutela para evitar la vulneracin del derecho fundamental a la salud por conexidad con otros derechos fundamentales, ha permitido brindar proteccin especial a grupos discriminados o marginados y a personas que se encuentran en situacin de debilidad manifiesta, entre ellos a menores de edad; personas con pronstico no favorable de curacin; mujeres embarazadas o luego del parto; las minoras tnicas; adultos mayores; personas con discapacidad; enfermos de SIDA; personas privadas de la libertad; personas vctimas de desplazamiento forzoso; o, personas en situacin de indigencia. 11. La jurisprudencia constitucional ha servido igualmente para fijar el alcance del derecho fundamental a la salud por conexidad, mediante la delimitacin de las obligaciones correlativas y sus titulares. Las sentencias de revisin subrayan la corresponsabilidad que existe entre el titular del derecho, su familia, las entidades prestadoras del servicio, el patrono en caso de asalariados y el Estado, para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. Ello porque la indefinicin o falta de certeza sobre el

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alcance de los derechos y obligaciones de los actores sociales favorece su desconocimiento, lesiona los principios de reciprocidad, solidaridad y dignidad humana, y fractura el orden social. 12. La Corte Constitucional como instancia de reflexin jurdico poltico ha servido como rbitro en la distribucin de los beneficios y cargas del sistema de salud en caso de conflicto. Tambin se ha ocupado de evaluar la razonabilidad y proporcionalidad del diseo y funcionamiento del sistema de salud para garantizar el acceso de todos al mismo y su calidad. 13. La intervencin de la justicia constitucional en el mbito del derecho a la salud muestra la necesidad de un desarrollo legal que aborde la complejidad del tema. La creacin de una legislacin social y de una jurisdiccin social de tutela son prioridades legislativas que en un periodo de ampliacin y consolidacin del Estado constitucional, democrtico y social de derecho. La jurisprudencia constitucional sobre la materia constituye un invaluable material de diagnstico y anlisis en este campo. La justicia constitucional debe seguir cumpliendo las funciones que ha venido cumpliendo en materia del derecho a la salud mientras no sea sustituida por una justicia especializada que asegure el mismo o mayor nivel de eficacia en la proteccin de este derecho constitucional. 18. La estadstica de la jurisprudencia constitucional en salud requiere de mayor desarrollo. Puede ser un importante indicador del funcionamiento de los servicios pblicos y, en general, de la marcha de las instituciones encargadas de su prestacin. Se requiere de una estadstica ms detallada que permita apreciar las situaciones de vulneracin o amenaza de los derechos, los potenciales o reales infractores, las conductas generales contrarias a los derechos, las rdenes impartidas por los jueces constitucionales, el costo de las decisiones judiciales, los vacos jurdicos existentes, etc. 19. La experiencia de derecho comparado muestra que Colombia no es un caso aislado en relacin con la constitucionalizacin del derecho ordinario y la intervencin de la justicia constitucional en materia de proteccin de los derechos de prestacin. La salud, adems, es un derecho constitucional y un objetivo pblico que trasciende los marcos del contrato privado entre beneficiario y entidad aseguradora. Los pases desarrollados que han adoptado el modelo poltico del Estado constitucional, democrtico y social de derecho, cuentan con una legislacin, estructura administrativa y sistema judicial especializado en lo social. En ellos, por lo general, no se requiere la intervencin constitucional en materia de salud. Por el contrario, en los pases del tercer mundo dicha

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intervencin cumple importantes funciones para proteger contenidos constitucionales esenciales, fortalecer la legitimidad del Estado, mediante la ampliacin y consolidacin de la institucionalidad necesaria para garantizar a todos los habitantes, e incluir a las personas y sectores marginados o discriminados por la lgica del mercado 20. La presente investigacin muestra la importancia que ha adquirido la accin de tutela para la proteccin del derecho a la salud, en particular de los sectores ms dbiles de la poblacin. Tambin disipa la idea de que la jurisdiccin constitucional atenta contra la estabilidad del sistema de seguridad social en salud; por el contrario, son los jueces constitucionales quienes han permitido que lentamente se vaya construyendo una dogmtica seria y bien fundamentada de los titulares, el contenido de las prestaciones y el reparto de las cargas implcitas en la realizacin del derecho a la salud. No es recortando la accin de tutela y las facultades de la justicia constitucional que se logra la construccin del Estado social de derecho. Bibliografa ABRAMOVICH, Vctor/ COURTIS, Cristian. Los derechos sociales como derechos exigibles, Trotta, Madrid 2002. ARRIETA, Aquiles. Comentarios a la creacin de jurisprudencia constitucional. El caso del acceso a los servicios de salud, Bogot 2002 (Manuscrito). ARANGO, Rodolfo/LEMAITRE, Julieta (2002). Jurisprudencia constitucional sobre el derecho al mnimo vital, Estudios Ocasionales, Centro de Investigaciones Socio-Jurdicas (CIJUS), Facultad de Derecho, Universidad de los Andes, Bogot. ARANGO Rodolfo (2002). Promocin de los derechos sociales constitucionales por va de proteccin judicial, en: Otras miradas de la justicia. El Otro Derecho n. 28, ISLA, Bogot, pp. 103-122. ARANGO Rodolfo (2001). La justiciabilidad de los derechos sociales fundamentales, Revista de Derecho Pblico n. 12, Facultad de Derecho, Universidad de los Andes, Bogot 2001, pp. 185-212. ARANGO Rodolfo (1997). Los derechos sociales fundamentales como derechos subjetivos, Pensamiento Jurdico n. 8, Facultad de Derecho y Ciencias Polticas, Universidad Nacional, pp. 63-72. ARBELEZ Rudas, Mnica (2000). La proteccin del derecho a la salud en sede de tutela. Consideraciones doctrinarias y lneas jurisprudenciales

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de la Corte Constitucional. Trabajo presentado como monografa a la Especializacin en Derecho Constitucional de la Facultad de Derecho, Ciencias Polticas y Sociales, Universidad Nacional de Colombia, Bogot. BELALCAZAR, Isabel (2002). Derecho a la salud, dignidad humana y solidaridad. Trabajo presentado como monografa a la Especializacin en Derecho Constitucional de la Facultad de Derecho, Ciencias Polticas y Sociales, Universidad Nacional de Colombia, Bogot. DEFENSORA DEL PUEBLO (2002). El derecho a la salud en la Constitucin, la jurisprudencia y los instrumentos internacionales. Autor Oscar Parra Vera. Serie Desc, Bogot. DUEAS, Oscar. El principio de solidaridad en el pensamiento de los pueblos andinos. Ponencia presentada al XIII Congreso Iberoamericano de Seguridad Social en Salvador de Baha entre el 23 y 26 de marzo de 2004 (publicada por la Universidad Autnoma de Colombia, pgs. 14 y 15). GARCA VILLEGAS, Mauricio/Uprimny Ypes, Rodrigo (2002). La reforma a la tutela: ajuste o desmonte?, Revista de Derecho Pblico, n. 15, Facultad de derecho, Universidad de los Andes, Bogot, pp. 245-286. MICHELMAN, Frank I (2003). The constitution, social rights, and liberal political justification. International Journal of Constitutional Law Volume 1, Issue 1, pp. 13-34. RUGGERI, Antonio (2002). The Principle of Reasonableness and the Distinctiveness of Constitutional Interpretation, en: Ars Interpretandi, Yearbook of Legal Hermeneutics 7, pp. 239-298. RESTREPO ZEA, Jairo (2002). El seguro de salud en Colombia Cobertura universal?, Revista Gerencia y Polticas de Salud n. 2. SARLET, Ingo Wolfgang (2002). Algumas consideraes em torno do contedo, eficcia e efectividade do direito sade na Constituio de 1988, en: Revista Dilogo Jurdico n. 10, Salvador-Baha-Brasil. SUNSTEIN, Cass R. Social and Economic Rights? Lessons from South Africa (2001). U of Chicago, Public Law Working Paper n. 12; U Chicago Law & Economics, Olin Working Paper n. 124 UPRIMNY, Rodrigo/RODRGUEZ, Csar/GARCA-VILLEGAS, Mauricio (2003). Entre el protagonismo y la rutina: Anlisis sociojurdico de la justicia en Colombia, en: Culturas Jurdicas Latinas de Europa y Amrica en tiempos de globalizacin, Fix-Fierro, Hctor/ Friedman, Lawrece / Prez Perdomo, Rogelio (eds), Universidad Autnoma de Mxico, Mxico, pp. 231-305.

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O direito a prestaes de sade: complexidades, mnimo existencial e o valor das abordagens coletiva e abstrata
Ana Paula de Barcellos
Mestre e Doutora em Direito Pblico.Professora Adjunta da UERJ. Advogada

I. O DIREITO CONSTITUCIONAL A PRESTAES DE SADE. ALGUMAS COMPLEXIDADES Falar de eficcia jurdica dos comandos constitucionais que tratam do direito sade significa dizer que h um conjunto de prestaes de sade exigveis diante do Judicirio por fora e em conseqncia da Constituio. Mais que isso, tal afirmao significa que os poderes constitudos esto obrigados a colocar disposio das pessoas tais prestaes, seja qual for o plano de governo ou a orientao poltica do grupo que, a cada momento, estiver no poder. Embora simples de enunciar, a questo est longe de ser singela. Na realidade, em um contexto de recursos pblicos escassos, aumento da expectativa de vida, expanso dos recursos teraputicos e multiplicao das doenas, as discusses envolvendo o direito sade ou, mais precisamente, o direito a prestaes de sade formam, provavelmente, um dos temas mais complexos no debate acerca da eficcia jurdica dos direitos fundamentais. Por certo agradvel afirmar de forma singela que os direitos vida e sade so protegidos constitucionalmente e devem, portanto, ser assegurados pelo Poder Judicirio. A verdade, porm, que quando se busca mapear de forma mais precisa o sentido e o alcance dessa afirmao, problemas complexos surgem e no possvel fugir deles. Diversas razes compem esse quadro de complexidade.

Em primeiro lugar, os enunciados normativos que versam sobre vida e sade (como, e.g., o art. 196 da Constituio) buscam proteger e promover um bem da vida que no convive facilmente com gradaes. No h alguma coisa que possa ser descrita com simplicidade como um nvel mnimo de sade ou ainda um mnimo de vida. Ou faz-se um determinado tratamento e obtm-se a cura, ou o indivduo permanecer

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doente ou morrer. Nesta esteira, o que seria o mnimo para o portador de leucemia em um estgio tal que a nica prestao que lhe pode trazer alguma esperana o transplante de medula? Ou para algum com cncer? Em um contexto de recursos escassos, como o Direito pretende lidar com essa circunstncia? certo que essa primeira dificuldade apenas aparente do ponto de vista lgico. Se o critrio para definir o que exigvel do Estado em matria de prestaes de sade for a necessidade de evitar a morte, a dor ou o sofrimento fsico, simplesmente no ser possvel definir coisa alguma. Praticamente toda e qualquer prestao de sade poder se enquadrar nesse critrio, pois exatamente para tentar evitar a morte, a dor ou o sofrimento que elas foram desenvolvidas.1 Na verdade, a maior ou menor eficcia das disposies constitucionais que tratam do tema deve estar relacionada s prestaes de sade disponveis, e no s condies melhores ou piores de sade das pessoas, mesmo porque muitas vezes no h qualquer controle sobre o resultado final que uma determinada prestao de sade produzir no paciente.

O TJRJ, por exemplo, excluiu os aparelhos auditivos do rol de prestaes exigveis entendendo que eles no so indispensveis preservao da sade, v.: TJRJ, j. 13.02.2007, AI 2006.002.27573, Rela. Desa. Cssia Medeiros: Agravo de Instrumento - Antecipao de tutela ao de obrigao de fazer - Fornecimento gratuito de aparelho auditivo a pessoa necessitada. Deciso que, em Ao de Obrigao de Fazer proposta em face do Estado do Rio de Janeiro e do Municpio do Rio de Janeiro, concedeu a antecipao de tutela requerida, para determinar aos rus que forneam autora o aparelho de surdez descrito na inicial. Encontra-se pacificado neste Tribunal o entendimento no sentido de que decorre dos artigos 6 e 196 da Constituio Federal e da Lei n. 8.088/90 a responsabilidade solidria do Estado e dos Municpios relativamente ao fornecimento gratuito de medicamentos a pessoas necessitadas (verbete sumular n. 65). Embora o aparelho auditivo possa assegurar agravada melhoria na sua qualidade de vida, inexiste prova inequvoca de que o mesmo indispensvel preservao de sua sade ou que esta se encontre em risco. Precedentes do Tribunal. Provimento do recurso para revogar a antecipao de tutela deferida. No mesmo sentido, TJRJ, j. 02.08.2006, Ap. Civ. 2006.001.32130, Rela. Desa. Suimei Meira Cavalieri: Sade pblica. Aparelho auditivo. Hipossuficincia econmica. Ponderao entre o mnimo existencial e a reserva do possvel. A Constituio da Repblica assegura o direito sade e prev, em contrapartida, o dever do Estado, mediante polticas sociais e econmicas, de viabilizar o acesso universal igualitrio a servios e aes para sua proteo e recuperao (art. 196). Para tanto, os recursos pblicos, j to escassos, devem ser destinados a pessoas hipossuficientes economicamente, a fim de atender ao maior nmero de necessitados e de forma igualitria, como determina a Lei Maior. Desse modo, o Poder Pblico cumpre seu papel quando assegura o mnimo existencial sob o limite da reserva do possvel, uma vez que a realizao do direito social sade, consistente em uma prestao positiva, est subordinada s possibilidades do oramento. Na espcie, a insuficincia auditiva comprovada pela autora no se apresenta de forma grave a justificar o desembolso pelo oramento pblico de to elevada quantia (R$ 4.600,00). fcil imaginar que a postulao coletiva de tal equipamento comprometeria a receita pblica destinada a atender, com prioridade, os casos de urgncia e enfermidade grave. Desprovimento do recurso.

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A questo, portanto, que prestaes de sade podem ser judicialmente exigidas do Poder Pblico, a serem prestadas diretamente por ele ou pelo particular com custeio pblico, caso a Administrao no possa ou no tenha meios de executar a prestao. Embora seja particularmente til, do ponto de vista lgico, a distino entre vida e sade de um lado, e prestaes de sade de outro, ela no minimiza a dureza do tema sob a perspectiva pessoal e emocional e no resolve automaticamente o problema. A segunda dificuldade se coloca inexoravelmente: se essa a questo, que prestaes de sade devem ser oferecidas pelo Poder Pblico afinal? Ou, de outra forma, a que prestaes de sade os indivduos tm direito, ao menos nesse momento histrico, e, portanto, podem exigir? Como corrente, novas prestaes de sade esto em constante desenvolvimento (felizmente) a custos cada vez maiores: parece invivel conceber um sistema pblico de sade que seja capaz de oferecer e custear, para todos os indivduos, todas as prestaes de sade disponveis. Com efeito, difcil imaginar que a sociedade brasileira seja capaz de pagar (ou deseje faz-lo) por toda e qualquer prestao de sade disponvel no mercado para todos os seus membros.2 Ou seja: por vezes, a rede pblica de sade no oferecer populao determinadas prestaes j disponveis na tecnologia diagnstica e/ou teraputica. A definio de quais prestaes de sade so constitucionalmente exigveis envolve uma escolha trgica,3 pois significa que, em determinadas situaes, o indivduo no poder exigir judicialmente do Estado prestaes possivel-

Ronald Dworkin, Sovereign virtue. The theory and practice of equality, 2000, p. 1-16, 65-73 e 308-19. O autor tenta propor critrios para definir quanto a sociedade (norte-americana, por natural) estaria disposta a pagar a ttulo de prestaes de sade. A discusso j comeou a chegar ao STF e o ponto foi observado, ainda que de forma indireta, pela Ministra Ellen Gracie ao deferir em parte suspenso de tutela antecipada requerida pelo Estado de Alagoas para limitar a responsabilidade do Estado ao fornecimento dos medicamentos previstos na portaria pertinente do Ministrio da Sade. V. STF, DJU 05.03.2007, STA 91, Rela. Min. Ellen Gracie: Entendo que a norma do art. 196 da Constituio da Repblica, que assegura o direito sade, refere-se, em princpio, efetivao de polticas pblicas que alcancem a populao como um todo, assegurando-lhe acesso universal e igualitrio, e no a situaes individualizadas. A responsabilidade do Estado em fornecer os recursos necessrios reabilitao da sade de seus cidados no pode vir a inviabilizar o sistema pblico de sade. No presente caso, ao se conceder os efeitos da antecipao da tutela para determinar que o Estado fornea os medicamentos relacionados (...) e outros medicamentos necessrios para o tratamento (...) dos associados, est-se diminuindo a possibilidade de serem oferecidos servios de sade bsicos ao restante da coletividade. Guido Calabresi e Philip Bobbitt, Tragic Choices (The conflicts society confronts in the allocation of tragically scarce resource), 1978.

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mente indispensveis para o restabelecimento ou a manuteno de sua sade. Esta uma deciso que, verdadeiramente, gostaramos de evitar. E este problema nos leva a um terceiro. certamente penoso para um magistrado negar, e.g., o transplante ou o medicamento importado que poder salvar a vida do autor da demanda, pelo fato de tais prestaes no estarem compreendidas no mnimo existencial que decorre da Constituio nem constarem de qualquer outra norma jurdica ou de uma opo poltica adicional veiculada pelo Legislativo ou pelo Executivo.4 Nesse contexto, as impresses psicolgicas e sociais do magistrado, a quem cabe afinal aplicar a Constituio, no podem ser desconsideradas. Um doente com rosto, identidade, presena fsica e histria pessoal, solicitando ao Juzo uma prestao de sade, percebido de forma inteiramente diversa da abstrao etrea do oramento e das necessidades do restante da populao, que no so visveis naquele momento e tm sua percepo distorcida pela incredulidade do magistrado, ou ao menos pela fundada dvida de que os recursos pblicos estejam sendo efetivamente utilizados na promoo da sade bsica.5 Um levantar de olhos e um olhar ao lado, todavia, embora no sejam capazes de diminuir o drama humano envolvido nessas situaes, revelam outros dramas e proporcionam um enfoque mais global do problema. Se terrvel negar uma determinada prestao de sade a um indivduo, que dizer das milhares de mes que morrem no momento do parto porque os hospitais pblicos dos trs nveis federativos no as assistem? Ou o que dizer das crianas que morrem antes do primeiro aniversrio por falta de acompanhamento peditrico bsico?6 Ou daquelas que morrem em decorrncia de doenas relacionadas com a falta de saneamento, ou as vtimas de malria, hipertenso, diabetes, doena de chagas etc.? A rigor, a nica diferena que distingue o autor de uma demanda judicial dessas milhares de pessoas que estas no tm capacidade de mobilizao, nem diante do Judicirio, nem diante da mdia; afora isso,

Lei estadual do Rio Grande do Sul n. 9.494, de 7 de janeiro de 1992, dispe sobre a obrigatoriedade de tratamento e internamento a portadores de AIDS e d outras providncias. Na medida em que avance o debate jurdico sobre o oramento e as polticas pblicas, possvel que essa percepo do magistrado, amplamente compreensvel, sofra alguma alterao. Alguns dados estatsticos sobre mortalidade infantil e materna podem ser encontrados no site: <tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2005/matriz.htm>.

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as duas situaes so igualmente dramticas e envolvem decises, no primeiro caso, do magistrado e, no segundo, do Legislativo e da Administrao, acerca das prioridades na rea de sade. A falta de exposio pblica das deficincias da sade bsica acaba por produzir um resultado perverso, que fazer com que ningum parea se sentir pessoalmente responsvel pela escolha igualmente trgica de investir os recursos em outras prioridades, deixando as pessoas desamparadas. Como se tais decises houvessem sido tomadas por alguma modalidade contempornea de mo invisvel, e no pelos homens; como se no se tratasse afinal de uma deciso, mas de uma fatalidade, ou no mximo de uma culpa social, coletiva, difusa e inconsistente. Na realidade, tanto em um caso como no outro, isto , tanto quando o magistrado nega ou concede determinada prestao de sade, como quando o Poder Pblico a coloca ou no disposio (ou quando determinadas prestaes so oferecidas em algumas reas e no em outras), o fato que sempre h uma deciso, explcita ou implcita, uma escolha que prioriza determinadas situaes de necessidade em detrimento de outras. Ao imaginar-se que, atravs do Judicirio, no mbito de aes individuais, toda e qualquer prestao de sade pode ser obtida, criam-se vrios problemas que do origem a um crculo vicioso em que, no fim, a autoridade pblica exime-se da obrigao de executar as opes constitucionais na matria a pretexto de aguardar as decises judiciais sobre o assunto, ou mesmo sob o argumento de que no h recursos para faz-lo, tendo em vista o que gasto para cumprir essas mesmas decises judiciais. Ocorre que e neste ponto surge o quarto foco de complexidade na matria dificilmente se procura o Judicirio para obter tratamento, e.g., de hipertenso, diabetes, desnutrio, malria, doena de chagas, hepatite A, dengue, clera, leptospirose, febre tifide e paratifide, esquistossomose, infeces intestinais, ou, ainda, para atendimento cardiolgico, oftalmolgico ou ginecolgico preventivo, pr e ps-natal, ou, por fim, para que o Judicirio ordene ao Poder Pblico a realizao ou custeio de um parto. E assim no porque essas necessidades estejam sendo atendidas perfeita e espontaneamente pelo Poder Pblico, mas porque a questo no chega aos olhos do Judicirio e a doutrina no tem discutido o tema a ponto de formar um massa crtica consistente. Ou seja: a sade bsica no acudida nem pelo legislador, nem pelo administrador, embora este seja um dever jurdico que lhes imposto pela Constituio, nem pelo Judicirio.

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Algumas tentativas de lidar de forma mais adequada com as questes suscitadas acima tm sido discutidas pela doutrina e mesmo pela jurisprudncia. No presente estudo vai-se tratar apenas de duas delas: a tentativa de construo de um mnimo existencial em matria de prestaes de sade e a colocao do debate, sem prejuzo do plano individual, tambm no plano das discusses coletivas e abstratas. II. TENTATIVA 1 DE LIDAR COM A QUESTO: A CONSTRUO DE UM MNIMO EXISTENCIAL EM MATRIA DE PRESTAES DE SADE A Constituio de 1988 ocupou-se das condies materiais de existncia dos indivduos, pressuposto de sua dignidade, dedicando-lhe considervel espao no texto constitucional e impondo a todos os entes da Federao a responsabilidade comum de alcanar os objetivos relacionados com o tema. Nesse contexto, como se sabe, a sade foi um tema tratado com especial destaque. Nada obstante isso, boa parte dos enunciados normativos que tratam do tema assume a forma de princpios ou subprincpios que apresentam indeterminao, maior ou menor, em relao aos efeitos ou fins que pretendem atingir e, alm disso, admitem uma multiplicidade de meios e condutas capazes de realizar tais efeitos ou fins. Esta, portanto, uma questo importante: que efeitos os enunciados constitucionais em matria de sade pretendem produzir? Qual , especificamente, o seu objeto? A resposta convencional a essas questes simplesmente elimina o problema, transferindo-o integralmente para o Legislativo, ou mesmo para o Executivo. Ou seja: caberia a eles dispor a respeito dessas disposies constitucionais, concretizando-as e determinando-lhes o sentido. Essa, todavia, em primeiro lugar, no uma resposta intelectualmente honesta. Em muitos momentos possvel identificar os efeitos pretendidos pelas disposies constitucionais, como se ver na seqncia. Alm disso, a soluo de ignorar o problema tambm no compatvel com os princpios da supremacia da Constituio e do Estado de direito constitucional. Imaginar que cabe ao direito ordinrio preencher de sentido as disposies constitucionais, em toda sua extenso, como se a Carta Magna fosse formada por um conjunto de clusulas vazias e o legislador ou o administrador pudessem livremente dispor a respeito do seu contedo, subverte a relao hierrquica existente entre a Constituio

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e a ordem jurdica em geral. A que estaro vinculados Legislativo e Administrao, afinal, se no aos objetivos e fins constitucionais? Embora Legislativo e Administrao tenham um papel importante na concretizao das metas constitucionais, se lhes competisse fixar livremente o contorno desses fins, que superioridade haveria na Constituio? Por fim, remeter ao legislador e/ou administrador a determinao total dos efeitos dos enunciados em matria de sade esvazia inteiramente a fundamentalidade de tais comandos. Lembre-se que a consagrao constitucional de tais previses teve e tem, sobretudo, o propsito de formar um limite atuao, ou omisso, dos poderes constitudos, em garantia das minorias e de todo e qualquer indivduo.7 Se tudo passa a depender da prpria atuao desses poderes, perde-se o sentido e a proteo. Qual seria, ento, a resposta adequada para a questo dos efeitos dos comandos constitucionais? Muitas vezes no possvel, realmente, precisar em toda a extenso o efeito planejado pelo enunciado, mas apenas um contedo mnimo. E assim porque no momento em que determinadas condies que compem esse mnimo so desrespeitadas, h consenso8 de que o princpio foi violado. Ou seja: possvel identificar um ncleo de condutas exigveis e, para alm desse ncleo, o

Gilmar Ferreira Mendes, Direitos fundamentais e controle de constitucionalidade, 1998, p. 43: A submisso dessas posies a regras jurdicas opera um fenmeno de transmutao, convertendo situaes tradicionalmente consideradas de natureza poltica em situaes jurdicas (grifo no original). O recurso ao consenso social no introduz um dado de subjetividade ou de decisionismo extra questo ou diverso do que j comum a qualquer interpretao jurdica ou deciso judicial. A interpretao como um todo necessita recorrer, com maior ou menor intensidade e freqncia, ao sentido que razoavelmente se extrai de expresses e idias em dado meio social e histrico. De toda sorte, registre-se apenas que s se pode falar de consenso social em um Estado no qual os direitos individuais, ao menos os direitos tpicos de liberdade, sejam respeitados de forma consistente e contnua e no qual a imprensa seja livre. No Brasil, felizmente, estas so condies que se desenvolveram de forma bastante razovel desde a promulgao da Carta de 1988. Certamente corriqueiro que no haja consenso a respeito de muitos temas pontuais no mbito da sociedade. No que diz respeito dignidade humana, isso tambm acontece. Superado o ncleo bsico do princpio, natural que haja diferentes concepes do que significa a dignidade e de como ela pode ser alcanada. Entretanto, se a sociedade no for capaz de reconhecer a partir de que ponto as pessoas se encontram em uma situao indigna, isto , se no houver consenso a respeito do contedo mnimo da dignidade, estar-se- diante de uma crise tica e moral de tais propores que o princpio da dignidade da pessoa humana ter se transformado em uma frmula totalmente vazia, um signo sem significado correspondente. Se no possvel vislumbrar a indignidade em nenhuma situao, ou todos os indivduos desfrutam de uma vida digna e a sequer se cogitar do problema , ou simplesmente no se conhece mais a noo da dignidade.

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enunciado constitucional poder ser desenvolvido em funo das opes do Legislativo e do Executivo em cada momento histrico. Note-se que em um Estado democrtico e pluralista conveniente que seja assim, j que h diversas concepes da dignidade que podero ser implementadas de acordo com a vontade popular manifestada a cada eleio. Nenhuma delas, todavia, poder deixar de estar comprometida com essas condies elementares, necessrias existncia humana (mnimo existencial), sob pena de violao de sua dignidade que, alm de fundamento e fim da ordem jurdica, pressuposto da igualdade real de todos os homens e da prpria democracia.9 A identificao desse ncleo, associado ao conceito de mnimo existencial, igualmente um meio de lidar com outra dificuldade nessa seara: o problema dos custos, ao qual se far referncia adiante. Em suma, e j aplicando a discusso ao tema da sade: as prestaes que fazem parte do mnimo existencial sem o qual restar violado o ncleo da dignidade da pessoa humana, compromisso fundamental do Estado brasileiro so oponveis e exigveis dos poderes pblicos constitudos. claro que, alm desse conjunto de prestaes mnimas, o Poder Pblico poder optar por atender outras necessidades de sade, e bom, e constitucional, que o faa. A diferena em relao ao mnimo existencial est em que, em relao a este, o Judicirio pode praticar um ato especfico: determinar concretamente o fornecimento da prestao de sade com fundamento na Constituio e independentemente de existir uma ao especfica da Administrao ou do Legislativo nesse sentido. H aqui um ponto importante. O Judicirio poder e dever determinar o fornecimento das prestaes de sade que compem o mnimo, mas no dever faz-lo em relao a outras que estejam fora desse conjunto. Salvo, claro, quando as opes polticas dos poderes constitudos afora e alm do mnimo hajam sido juridicizadas e tomem a forma de uma lei.10 Tambm aqui caber ao Judicirio dar execuo lei. No caso do mnimo existencial, entretanto, a eficcia decorre diretamente do texto constitucional e prescinde da interveno legislativa. Ou

Juan Carlos Gavara de Cara, Derechos fundamentales e desarrollo legislativo La garanta del contenido esencial de los derechos fundamentales en la Ley Fundamental de Bonn, 1994, p. 219 e 227. Lei estadual do Rio Grande do Sul n. 9.494, de 7 de janeiro de 1992, dispe sobre a obrigatoriedade de tratamento e internamento a portadores de AIDS e d outras providncias.

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seja: compete ao Judicirio, portanto, determinar o fornecimento do mnimo existencial independentemente de qualquer outra coisa, como decorrncia das normas constitucionais sobre a dignidade humana e sobre a sade. Cabe-lhe tambm, na seqncia, implementar as opes polticas juridicizadas que vierem a ser tomadas na matria alm do mnimo existencial, na forma das leis editadas. A questo a ser colocada, portanto, simples de enunciar, embora difcil de responder: em que consiste o mnimo existencial em matria de sade? Algumas idias podem ajudar a reflexo sobre o tema. Ora, se todos so igualmente dignos, no possvel proceder a qualquer distino com base em argumentos pessoais ou particulares. Tendo esse aspecto em vista, pode-se cogitar de dois parmetros capazes de diferenciar as prestaes de sade. O primeiro diz respeito relao entre o custo da prestao de sade e o benefcio que ela poder proporcionar para o maior nmero de pessoas, tendo em vista a quantidade daqueles que necessitam dessa espcie de prestao. Isto : a preferncia seria da prestao de sade capaz de, pelo menor custo, atender de forma eficaz o maior nmero possvel de indivduos ( o caso, e.g., das campanhas de preveno de epidemias atravs da administrao de vacinas em massa). Este parmetro, embora informado por uma saudvel idia de economicidade, certamente merece uma srie de crticas, sendo a principal a de que ele consagra um critrio utilitarista, como aponta John Rawls.11 Pela lgica utilitarista justifica-se o sacrifcio de alguns na medida em que tal ao reverta em benefcio maior para a maioria, o que faz sentido sob um ponto de vista puramente majoritrio e diante de uma situao inevitvel de escassez e escolha, mas no se harmoniza com a idia de igualdade essencial de todos. Um segundo parmetro, que talvez seja capaz de sanar parcialmente os vcios do primeiro, propugna pela incluso prioritria no mnimo existencial daquelas prestaes de sade de que todos os indivduos necessitaram e.g., o atendimento no parto e o acompanhamento da criana no ps-natal , necessitam e.g., o saneamento bsico e o atendimento preventivo em clnicas gerais e especializadas, como cardiolgica, ginecolgica etc. , ou provavelmente ho de necessitar e.g.,

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John Rawls, Uma teoria da justia, 1993, p. 40 e ss.

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o acompanhamento e controle de doenas tpicas da terceira idade, como a hipertenso, o diabetes, entre outras. A lgica desse critrio assegurar que todos tenham direito subjetivo a esse conjunto comum e bsico de prestaes de sade como corolrio imediato do princpio constitucional da dignidade da pessoa humana, podendo exigi-lo caso no seja prestado voluntariamente pelo Poder Pblico.12 Isso, lembre-se, afora tudo o que venha a ser decidido politicamente e juridicizado pelos grupos eleitos a cada momento. interessante observar que as concluses acima se harmonizam em boa parte com as quatro prioridades estabelecidas pela prpria Constituio para a rea da sade, a saber:
(i) a prestao do servio de saneamento (arts. 23, IX; 198, II; e 200 IV); (ii) o atendimento materno-infantil (art. 227, 1, I); (iii) as aes de medicina preventiva (art. 198, II); e (iv) as aes de preveno epidemiolgica (art. 200, II).

Concretizando um pouco mais essas prioridades, pode-se dizer que o atendimento materno-infantil (o saneamento ser abordado ao final) descreve o acompanhamento pr e ps-natal da gestante e da criana, cujo objetivo principal prevenir ou tratar doenas que possam afetar a sade da me ou do menor, assegurando tambm um parto saudvel. Isso porque, como se sabe, tanto o parto como os primeiros anos de uma criana constituem um perodo vital para a formao de suas condies de sade para o resto da vida.13 As aes de medicina preventiva so representativas de um conjunto especialmente amplo de aes de sade, no qual pode ser includa a preveno epidemiolgica. Afora a questo das epidemias, que envolvem formas especficas de preveno como a aplicao de vacinas, a pulverizao de substncias para o extermnio de transmissores de molstias etc. , a idia de aes de medicina preventiva exigir ainda um pouco mais de detalhamento.
12

TJRJ, j. 05.08.2003, Ap. Civ. 2003.001.07643, Rel. Des. Carlos C. Lavigne de Lemos: A sade est includa entre os direitos sociais, sendo dever comum Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, entes polticos que tm responsabilidade solidria. Princpios do mnimo existencial e da reserva do possvel, que decorrem da dignidade da pessoa humana. Informaes sobre a importncia da formao da criana de 0 a 6 anos podem ser encontradas no site da Secretria de Estado de Assistncia Social (SEAS), Programa Ateno criana de 0 a 6 anos. Disponvel em: <www.presidencia.gov.br>.

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Um parmetro interessante, que poder ser utilizado pelo Judicirio na matria, so as condies mnimas obrigatrias para os planos de sade, conforme institudo pela Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que disps sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. A Lei n. 9.656/98, art. 12, instituiu quatro modelos de planos bsicos, fixando as condies mnimas que cada qual dever obrigatoriamente oferecer. Os modelos tm as seguintes denominaes e seguem apresentados em ordem crescente de abrangncia dos servios oferecidos: (i) atendimento ambulatorial; (ii) internao hospitalar; (iii) atendimento obsttrico; e (iv) atendimento odontolgico. As operadoras, naturalmente, podero oferecer planos mais amplos e sofisticados; em qualquer caso, entretanto, no podero oferecer menos do que o fixado em lei. O plano que trata apenas de atendimento ambulatorial (art. 12, I, da Lei n. 9.656/98) o mais limitado de todos, note-se ter de oferecer, obrigatoriamente, nos termos da lei: (i) consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas; (ii) servios de apoio diagnstico; e (iii) tratamento e demais procedimentos ambulatoriais.14 Estas prestaes, sem excluso de outras, so certamente espcies do gnero medicina preventiva, de modo que devero ser oferecidas obrigatoriamente pelo Estado. Ou seja, o particular poder exigir, e o Judicirio determinar, que o sistema pblico de sade realize gratuitamente, e.g., o parto, fornea a vacina necessria, faa o acompanhamento ps-natal da criana, oferea o atendimento preventivo de clnica geral e especializada, entre outros. Tambm o Ministrio Pblico e a Defensoria Pblica podero, com grande proveito para os interesses coletivos e/ou difusos e produzindo um impacto coletivo mais relevante (CF, art. 129, III), pleitear judicialmente que tais servios estejam disposio da populao na quantidade e qualidade necessrias, em cada localidade e de forma permanente, ainda que para isso seja necessria a incluso obrigatria da despesa no oramento seguinte. Nesse particular, as associaes, e em especial as associaes de moradores, nos termos da Lei n. 7.347/85, podero igualmente pleitear que o servio seja prestado adequada e regularmente, ou que a comunidade possa utilizar
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Luiz Antonio Rizzatto Nunes, Comentrios lei de plano privado de assistncia sade, 2. ed., 2000, p. 2-3 e 37 e ss.

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instituies privadas equivalentes que existam na regio, enquanto no houver estabelecimento pblico disponvel na rea.15 Mais adiante se voltar ao tema da dimenso coletiva das prestaes de sade. certo que o intrprete e o aplicador devero ter especial cuidado para que no sejam violados os princpios da razoabilidade, da economicidade e da isonomia no caso concreto. Isso porque no ser razovel ou isonmico que o paciente que obteve tratamento, por fora de deciso judicial, em instituio privada, disponha de condies de atendimento muito superiores relativamente queles que vm sendo atendidos pelo servio de sade prestado pelo Poder Pblico. Tambm a escolha da instituio privada que atender o paciente-autor dever observar o princpio isonmico e o da economicidade, de modo a evitar favorecimento de algumas instituies em detrimento de outras de mesmo padro, bem como a opo por condies luxuosas (ou obviamente superiores ao padro mdio) custa do errio pblico. Por fim, ao lado do atendimento materno-infantil e das aes de medicina preventiva, o saneamento entendido como o processo que inicia com a captao ou derivao da gua, seu tratamento, aduo e distribuio, e finda com o esgotamento sanitrio e a efuso industrial uma das medidas de sade bsica mais importantes da atualidade,16 merecendo tratamento parte, j que apresenta outras dificuldades. Algumas informaes sobre a importncia do assunto sero particularmente teis. Estima-se que 80% das doenas e mais de 1/3 da taxa de mortalidade mundiais decorram da m qualidade da gua

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Andreas J. Krell, Controle judicial dos servios pblicos bsicos na base dos direitos fundamentais sociais. In Ingo Wolfgang Sarlet (org.), A constituio concretizada Construindo pontes com o pblico e o privado, 2000, p. 34 e 57: O controle dos Tribunais de Contas, onde houver, se restringe aos aspectos formais dos gastos. At hoje existem municpios onde se gasta legalmente! mais dinheiro em divertimentos populares (contratao de trios eltricos) ou na manuteno da Cmara do que em toda rea de sade pblica. (...) Um oramento pblico, quando no atende aos preceitos da Constituio, pode e deve ser corrigido mediante alterao do oramento consecutivo, logicamente com a devida cautela. Em casos individuais, pode ocorrer a condenao do Poder Pblico para a prestao de determinado servio pblico bsico, ou o pagamento de servio privado (exemplo: reembolso das despesas de atendimento em hospital particular). Existente como h obrigao (e omisso) do Estado na matria, parece razovel aplicar analogicamente o art. 249 do Cdigo Civil de 2002: Se o fato puder ser executado por terceiro, ser livre ao credor mand-lo executar custa do devedor, havendo recusa ou mora deste, sem prejuzo da indenizao cabvel. Apenas um detalhe: exige-se, porm, prvia deciso judicial que assim autorize. Em 5 de janeiro de 2007 foi editada a Lei n. 11.445, que estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico.

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utilizada pela populao ou da falta de esgotamento sanitrio adequado.17 Trata-se de doenas como a hepatite A, dengue, clera, diarria, leptospirose, febre tifide e paratifide, esquistossomose, infeces intestinais, dentre outras, que afetam particularmente crianas de at 5 (cinco) anos.18 So conhecidas no meio mdico, cruelmente, como doenas de pobre, ou doenas do subdesenvolvimento.19 Desde meados da dcada de 80, a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera o saneamento como a medida prioritria em termos de sade pblica mundial,20 at porque, de acordo com essa instituio, US$ 1 investido em saneamento representa uma economia de US$ 5 em gastos com prestaes de sade curativas. No Brasil, embora as informaes estatsticas utilizem como base exclusivamente os domiclios permanentes urbanos, estima-se que, em mdia, apenas 66,3% da populao urbana seja atendida por rede coletora de esgoto pblica e 80,64% dos domiclios permanentes urbanos sejam abastecidos pela rede geral de distribuio de gua. Esses percentuais, claro, variam de acordo com a regio do pas e so sensivelmente menores que a mdia na regio Nordeste.21 Pois bem. Se o Poder Pblico competente no implementa aes de saneamento bsico adequadas, o que se pode fazer? O que se pode exigir judicialmente? A questo, como se v, ainda mais complexa do que as que foram abordadas at aqui, e seu exame admite uma subdiviso entre o saneamento bsico propriamente dito e medidas acessrias que contribuem para a melhoria das condies de saneamento. O saneamento propriamente dito descreve a estrutura acima referida, que inicia com a captao ou derivao da gua, seu tratamento, aduo e distribuio, e finda com o esgotamento sanitrio e a efuso
17

Catherine Allais, O estado do planeta em alguns nmeros. In Barrre Martine (org.), Terra, patrimnio comum, 1992, p. 250, apud Paulo de Bessa Antunes, Direito ambiental, 1996, p. 259. V. tambm sobre o tema Lo Heller, Saneamento e sade , 1997 (Disponvel em: www.opas.org.br/ambiente/UploadArq/Saneam_Saude_Final.pdf.). R. Franceys; J. Pickford; R. Reied, Gua para el desarrollo del saneamiento in situ, OMS, 1994, p. 9-10. Elida S, A reciclagem como forma de educao ambiental, Revista de Direito Ambiental 4:123, 1996. R. Franceys; J. Pickford; R. Reied, Gua para el desarrollo del saneamiento in situ, OMS, 1994, p. 4. Dados mais detalhados podem ser obtidos no site: <tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2005/ matriz.htm>.

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industrial.22 De sua prpria descrio pode-se perceber que o saneamento propriamente dito no um servio que se possa isolar, considerando cada indivduo por ele beneficiado. Mais que isso, a construo das estaes de beneficiamento de gua e de tratamento de esgoto, da malha distribuidora e coletora e assim por diante atinge pelo menos um Municpio, no mais das vezes uma regio metropolitana inteira (CF, art. 25, 3), e, por natural, definitiva. Trata-se de um monoplio natural: a convivncia de duas estruturas de saneamento, atendendo mesma regio, no possvel ou plausvel. Por isso mesmo, o saneamento tradicionalmente considerado um servio pblico cuja execuo, diferentemente do que se passa com a educao e a sade,23 s pode ser delegada aos particulares nos termos do art. 175 da Carta, ou seja, mediante concesso ou permisso precedida de procedimento licitatrio. Assim, de acordo com os paradigmas atuais do direito constitucional, no possvel que um indivduo, ou mesmo o Ministrio Pblico, a Defensoria Pblica ou a associao de moradores, diante da ausncia de estruturas de saneamento em determinada localidade, possam pleitear sua construo pela iniciativa privada. Nada obstante a fundamentalidade do bem que a sade pblica, a deciso que determinasse a execuo do servio de saneamento por uma empresa privada violaria outros subsistemas constitucionais de forma muito intensa. Considerando que apenas existir um prestador do servio de saneamento em cada localidade,24 uma deciso judicial sobre a matria, nos termos acima, estaria afastando a execuo do servio pelo prprio Poder Pblico, seu titular, alm de decidir de forma definitiva a respeito no apenas da convenincia da concesso a particulares de sua execuo, como tambm acerca do prprio concessionrio. Desse modo, o mximo que parece possvel pretender a incluso obrigatria no oramento do ano seguinte da verba destinada a tal fim25

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No que diz respeito ao saneamento, a competncia para a prestao do servio ser ou dos Municpios, se se tratar de interesse local (art. 30, V), ou dos Estados, conforme se cuide de interesse comum regional (art. 25, 3). A prpria Constituio autoriza expressamente a prestao dos servios de sade e de educao pelos particulares, concomitantemente com o Poder Pblico, de modo que no se aplica aqui o art. 175 da Constituio, como se v dos arts. 199 e 209 da Carta. Ainda que seja possvel desmembrar o processo de saneamento em si, de modo que empresas diversas executem, e.g., o tratamento da gua e a coleta do esgoto, de toda sorte, em relao a cada uma dessas etapas s poder haver um prestador do servio. Considerando-se a atual jurisprudncia do STF em matria de oramento pblico, seria til, ainda, acrescentar que tal determinao no se esgotaria na autorizao dos gastos pertinen-

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ou, alternativamente, a juzo da autoridade administrativa competente, e respeitado o mesmo prazo, a delegao da execuo do servio a particulares, observado o procedimento constitucional e legal prprio. Em suma: ou a Administrao investe os recursos pblicos reservados no oramento na construo das estruturas prprias de saneamento, ou delega sua execuo aos particulares. O Poder Pblico estar obrigado a produzir o resultado saneamento no prazo fixado o exerccio seguinte , cabendo-lhe a escolha de como faz-lo. A situao diferente quando se trate de medidas acessrias que contribuem para a melhoria das condies de saneamento, a que faz referncia o art. 23, IX, da Constituio, valendo notar que o dispositivo referido confere competncia comum a todos os entes federativos para a promoo de tais medidas.26 So exemplos dessas medidas o recolhimento e o tratamento do lixo domstico, a drenagem e limpeza de rios e valas etc. Nessas hipteses, caso o Poder Pblico se recuse ou simplesmente no tenha meios para prestar tais servios em determinada localidade, nada impede que, por fora de deciso judicial, eles sejam executados por empresas ou entidades privadas, na forma como j se exps acima. III. TENTATIVA 2 DE LIDAR COM A QUESTO: DISCUTINDO O DIREITO A PRESTAES DE SADE SOB AS PERSPECTIVAS COLETIVA E ABSTRATA O quadro que se exps resumidamente no primeiro tpico deste estudo e os problemas descritos assumem como ponto de observao o individual e subjetivo. Ou seja, que servios devem ser oferecidos pelo Estado aos indivduos, que podero, portanto, exigi-los, caso no sejam prestados. A mesma questo, porm, pode ser visualizada sob outra perspectiva. Parece no haver dvida de que as polticas pblicas em matria de sade, dentre outros objetivos, tero, necessariamente, de atender sade bsica da populao, e alguns parmetros para a construo de um mnimo existencial na matria j foram descritos acima. Imagine-se, porm, que, a despeito do que dispe a Constituio, em determinada localidade do pas no haja posto de sade ou que, embora ele exista, no haja mdicos
tes, abarcando tambm e principalmente a execuo concreta dos atos necessrios implementao do servio em questo.
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CF: Art. 23. competncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios: (...) IX promover programas de construo de moradias e a melhoria das condies habitacionais e de saneamento bsico.

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suficientes para atender ao quantitativo populacional; que no exista atendimento mdico gestante ou criana nem servios diagnsticos ou tratamentos ambulatoriais adequados. Imagine-se ainda que, a despeito da inexistncia desses servios, o oramento municipal e/ou estadual do ano examinado no destina recursos para atender a essa necessidade. Veja-se bem. Se o indivduo tem direito s prestaes referidas acima porque se concluiu que o Estado tem realmente o dever jurdico de oferecer tal servio. E se isso verdade, esse dever existe no apenas em face do autor de uma eventual demanda judicial, mas tambm em face de todos aqueles que se encontrem em situao equiparvel. Isto , aqueles que no tiveram acesso a alguma das prestaes referidas (e que eventualmente morreram na fila de um hospital pblico sem atendimento) no deixaram de ter direito a este servio, do ponto de vista jurdico, pela circunstncia de no terem ido a juzo postul-lo individualmente. Dito de outro modo: da mesma forma que um indivduo pode ir a juzo postular que o Estado cumpra o seu dever jurdico, tambm aqueles privados da fruio do mesmo bem ou servio porque, e.g., ele no prestado em determinada localidade podero, diretamente ou por meio de algum substituto processual,27 pretender judicialmente que o Estado cumpra seu dever, e.g., de instalar um posto de sade na regio. Em outras palavras: se o direito individual prestao existe, deve haver igualmente a possibilidade de tutela coletiva (para defesa de direitos coletivos ou difusos), sobretudo quando se trate de pretenses materiais necessrias dignidade humana. Mas possvel avanar um pouco mais no raciocnio. Se o Estado tem o dever de oferecer determinada prestao em matria de sade por fora do prprio texto constitucional isto , se se trata de uma prioridade definida pela Constituio sob a forma de um consenso mnimo oponvel a todos os grupos polticos , parece lgico concluir que o Poder Pblico est obrigado a tomar decises oramentrias coerentes com esse dever. Veja-se: se o Estado est obrigado, pela Constituio, a oferecer servios que custam dinheiro, concluir que o mesmo Estado estaria absolutamente livre para investir os recursos disponveis como lhe parea melhor inclusive livre para no investir nos servios referidos parece um contra-senso.

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Como o Ministrio Pblico ou a Defensoria Pblica, por exemplo.

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Nesse cenrio, se h carncia de postos de sade, Executivo e Legislativo esto obrigados, no mbito do oramento, a destinar os recursos necessrios prestao de tais servios. A no alocao de verbas nesses termos descrever uma deliberao incompatvel com a Constituio e, por isso mesmo, invlida. E se se trata de um dever jurdico isto , o dever de alocar os recursos necessrios para a prestao de servios exigidos constitucionalmente , sua inobservncia deve poder ser objeto de controle jurisdicional. Em outras palavras: se se entende que um indivduo tem direito a determinada prestao de sade porque se concluiu que o Estado tinha o dever a rigor prvio de oferec-la, no apenas ao autor da demanda, mas a todos que necessitem da mesma providncia. E se h de fato esse dever oponvel ao Estado por se haver concludo que a prestao de sade integra o conceito de mnimo existencial , o Poder Pblico deve estar obrigado a destinar recursos para custear a prestao de sade referida em carter geral, sendo invlida a no alocao oramentria nesses termos. O que se quer destacar com esses exemplos que a discusso acerca do direito a prestaes de sade no tem no deve ter reflexos apenas individuais. Para alm do controle individual, e sem prejuzo dele, possvel cogitar de controles coletivos e mesmo abstratos. O controle coletivo j foi referido acima. Quanto ao controle abstrato, sua possibilidade decorre da seguinte circunstncia: destinar recursos para determinadas finalidades especficas constitui uma regra constitucional cuja inobservncia gera invalidade que deve poder ser sanada ou por meio de Ao Direta de Inconstitucionalidade (ou representao por inconstitucionalidade, a ser apreciada pelos Tribunais de Justia28) ou, eventualmente, por meio de ADPF (assumindo que a questo envolver preceito fundamental29), em qualquer caso perante o Supremo Tribunal Federal. certo que as conexes descritas acima entre o controle individual e o coletivo e entre este e o abstrato talvez tenham sido
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A ADIn seria cabvel apenas em face de leis oramentrias federais e estaduais, j que no cabe ADIn em face de leis municipais. Estas poderiam ser discutidas em abstrato em face das Constituies dos Estados-membros, dependendo de seu teor. A tradicional jurisprudncia do STF entendia incabvel ADIn contra lei oramentria por visualizar nela lei de efeitos concretos (QO na ADIn 1640-DF, DJ 03.04.98, Rel. Min. Sydney Sanches). No julgamento da ADIn 2.925-DF (Rela. Min. Ellen Gracie, DJU 19.12.2003, Rel. p/ acrdo Min. Marco Aurlio), porm, vrios Ministros registraram a convenincia de modificar esse entendimento, tanto assim que a ADIn foi conhecida. Parece, no entanto, que o tema ainda se encontra em discusso na Corte.

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apresentadas de forma excessivamente singela. A elaborao consistente dessas ligaes exige o exame srio de todos os aspectos pertinentes do problema que, entretanto, no sero discutidos aqui.30 Seja como for, parece irrefutvel a concluso de que, sem prejuzo e para alm do controle individual, os controles coletivo e abstrato tm um papel relevante a desempenhar na defesa dos aspectos materiais da dignidade humana e do que se identificou acima como mnimo existencial, ainda que a extenso e a profundidade desse papel ainda estejam em discusso. Na verdade, a importncia das modalidades de controle coletiva e abstrata alimentada de forma particular pelas limitaes prprias ao controle subjetivo individual, que em determinados ambientes podem desencadear efeitos colaterais pouco desejveis. para esse aspecto particular do tema que se pretende chamar ateno. O controle subjetivo individual isto , a demanda individual ajuizada pelo interessado, titular do direito subjetivo tem, por sua prpria estrutura e natureza, de lidar com o argumento da reserva do possvel. Com efeito, diante da alegao do Poder Pblico de que no h recursos ou de que os recursos disponveis esto vinculados a outras despesas, nos termos do oramento, h pouco que o magistrado possa fazer para examinar o ponto de forma consistente. A possibilidade de levar a cabo percias do oramento e da execuo oramentria dos entes pblicos no mbito de aes individuais no parece plausvel. Assim, no mais das vezes, o magistrado tem trs opes: (i) ignorar o argumento; (ii) curvar-se a ele; ou (iii) fazer um juzo de razoabilidade genrico, baseado na sua percepo (parcial) da realidade e no seu bom senso. Um magistrado pode considerar que uma prestao de R$ 50.000,00 deve ser custeada pelo Poder Pblico, pois tal valor, imagina o juiz, provavelmente no
30

V., sobre o tema, dentre outros, Celso Antnio Bandeira de Mello, Controle judicial dos atos administrativos, Revista de Direito Pblico 65:27-38, 1983; Maria Paula Dallari Bucci, As polticas pblicas e o direito administrativo, Revista Trimestral de Direito Pblico 13:134-44, 1996; Fbio Konder Comparato, Ensaio sobre o juzo de constitucionalidade de polticas pblicas, Revista dos Tribunais 737:11-22, 1997; Andreas Krell, Controle judicial dos servios pblicos bsicos na base dos direitos fundamentais sociais. In Ingo Wolfgang Sarlet (org.), A Constituio concretizada: construindo pontes entre o pblico e o privado, p. 25-60, 2000; Luiza Cristina Fonseca Frischeisen, Polticas pblicas. A responsabilidade do administrador e do ministrio pblico, 2000; Amrico Bed Freire Jnior, O controle judicial de polticas pblicas, 2005; Ana Paula de Barcellos, Neoconstitucionalismo, direitos fundamentais e controle das polticas pblicas, Revista de Direito Administrativo 240:83 e ss., 2005; Eduardo Appio, Controle judicial das polticas pblicas no Brasil, 2006; Ana Paula de Barcellos, Constitucionalizao das polticas pblicas em matria de direitos fundamentais: o controle polticosocial e o controle jurdico no espao democrtico. In Cludio Pereira de Souza Neto e Daniel Sarmento (org.), A constitucionalizao do direito, 2007, p. 599-636.

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interfere gravemente com as disponibilidades de recursos pblicos; fosse o custo de R$ 500.000,00, porm, talvez a concluso fosse diversa; fosse outro o juiz, possvel que outras fossem as concluses. Essa dificuldade, porm, parece ser substancialmente minimizada uma vez que o controle sobre a omisso estatal na prestao de determinado bem ou servio se coloque no plano coletivo (para defesa de direitos difusos ou coletivos) e sobretudo no plano abstrato (constitucionalidade de alocaes oramentrias), e isso por algumas razes. Em primeiro lugar, a discusso coletiva ou abstrata exigir naturalmente um exame do contexto geral das polticas pblicas discutidas o que em geral no ocorre no contexto de aes individuais , tornando mais provvel esse exame, j que os legitimados ativos (Ministrio Pblico, Defensoria Pblica e associaes) tero melhores condies de trazer tais elementos aos autos e discuti-los. Ser possvel ter uma idia mais realista de quais as dimenses da necessidade (isto , qual o custo mdio, por ms, do atendimento de todas as pessoas que se qualificam como titulares daquele bem ou servio) e qual a quantidade de recursos disponvel como um todo.

Em segundo lugar, comum a afirmao de que, preocupado com a soluo dos casos concretos o que se poderia denominar de microjustia , o juiz fatalmente ignora outras necessidades relevantes e a imposio inexorvel de gerenciar recursos limitados para o atendimento de demandas ilimitadas: a macrojustia.31 Ora, na esfera coletiva ou abstrata examina-se a alocao de recursos ou a definio de prioridades em carter geral (e.g., o dever de construir um posto de sade), de modo que a discusso ser prvia ao eventual embate pontual entre micro e macrojustias. Lembre-se ainda, como j se referiu, que a prpria Constituio estabelece percentuais mnimos de recursos que devem ser investidos em determinadas reas: o que se passa com educao, sade (CF, arts. 198, 2, e 202) e com a vinculao das receitas das contribuies sociais ao custeio da seguridade social (CF, art. 195). Nesse caso, o controle em abstrato da alocao oramentria de tais recursos s finalidades impostas pela Constituio torna-se substancialmente mais simples.

31

Richard A. Posner, Economic analysis of law, 1992; Gustavo Amaral, Direito, escassez e escolha em busca de critrios jurdicos para lidar com a escassez de recursos e as decises trgicas, 2001; e Flvio Galdino, Introduo teoria dos custos dos direitos. Direitos no nascem em rvores, 2005.

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bem de ver que a noo de mnimo existencial foi em boa parte desenvolvida para minimizar, e qui neutralizar, essa primeira dificuldade observada no mbito do controle subjetivo individual. A idia a de que o argumento da reserva do possvel no pode ser suscitado contra a exigibilidade do mnimo existencial, pois seu contedo descreve o conjunto de prioridades constitucionalmente definidas para a ao estatal. Isto , prioritariamente a qualquer outra atividade, cabe ao Estado empregar recursos para o atendimento daquilo que se entenda, em determinado momento histrico de uma sociedade, o mnimo existencial. Assim, se algum indivduo demonstra encontrar-se desprovido dos bens ou servios inerentes a esse mnimo, porque o Estado, em um momento anterior, ter agido de forma inconstitucional, destinando recursos a outros fins sem haver atendido, antes, a prioridade constitucional. Nesse contexto, ao empregar o conceito do mnimo existencial o juiz est dispensado de examinar o argumento da reserva do possvel, uma vez que essa questo j ter sido avaliada quando da construo do prprio conceito. Nada obstante a grande utilidade e importncia dessa idia, a verdade que seu emprego no mbito das aes individuais eventualmente enseja dois efeitos colaterais pouco desejveis. Em primeiro lugar, compreensvel a dificuldade que o magistrado possa ter de conter-se nos limites do mnimo existencial, sobretudo em reas como as que envolvem prestaes de sade e assistenciais. Negar a um doente com rosto, identidade, presena fsica e histria pessoal, que solicita ao Juzo uma prestao de sade no includa no mnimo existencial nem autorizada por lei, mas sem a qual ele pode vir mesmo a falecer, uma deciso ntima dura e, por isso mesmo, freqentemente no tomada.32 O tema j foi examinado acima.
32

STJ, DJU 07.10.2002, RMS 13.452/MG, Rel. Min. Garcia Vieira: Constitucional e Administrativo. Mandado de Segurana. Objetivo: reconhecimento do direito de obteno de medicamentos indispensveis ao tratamento de retardo mental, hemiatropia, epilepsia, tricotilomania e transtorno orgnico da personalidade. Denegao da ordem. Recurso ordinrio. Direito sade assegurado na Constituio Federal (arts. 6 e 196 da CF). Provimento do recurso e concesso da segurana; STJ, DJU 04.09.2000, RMS 11.183/PR, Rel. Min. Jos Delgado: Constitucional. Recurso ordinrio. Mandado de segurana objetivando o fornecimento de medicamento (riluzol/ rilutek) por ente pblico pessoa portadora de doena grave: esclerose lateral amiotrfica ELA. Proteo de direitos fundamentais. Direito vida (art. 5, caput, CF/88) e direito sade (arts. 6 e 196, CF/88); STJ, DJU 09.02.2004, MS 8.740/DF, Rel. Min. Joo Otvio de Noronha: Administrativo. Mandado de segurana. Doena congnita grave. Mielomeningocele infantil. Necessidade de tratamento por meio de aparelho teraputico no fabricado no pas. Dever do Estado. Direito fundamental vida e sade; e STJ, DJU 23.09.2004, REsp 625.329/RJ, Rel. Min. Luiz Fux: Recurso especial. SUS. Fornecimento de medicamento. Paciente com bcio difuso txico com hipertiroidismo. Direito vida e sade. Dever do Estado.

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Os problemas aqui so vrios. A prestao de sade concedida por um magistrado a determinado indivduo deveria poder ser concedida tambm a todas as demais pessoas na mesma situao, pois o contedo do mnimo existencial dado por prestaes em relao s quais seja factvel afirmar que todos os indivduos tm direito, e no apenas aqueles que vo ao Judicirio.33 Se a deciso judicial que concede determinado bem ou servio no pode ser razoavelmente universalizada, acaba-se por consagrar uma distribuio no mnimo pouco democrtica dos bens pblicos: todos custeiam sem que tenham decidido faz-lo determinadas necessidades de alguns, que tiveram condies de ir ao Judicirio e obtiveram uma deciso favorvel. Repita-se que no caso do mnimo existencial, diferentemente, h sim uma deciso poltica fundamental constitucional , pela qual toda a sociedade comprometeu-se a custe-lo para assegurar a dignidade de todos os homens, ao menos em patamares mnimos. O ponto j foi examinado e no preciso voltar a ele. Ao mesmo tempo em que tais prestaes so concedidas a autores isolados de aes judiciais, centenas de pessoas morrem sem atendimento adequado na rede pblica de sade por falta de prestaes que, por certo, estariam compreendidas no conceito de mnimo existencial. Talvez a omisso na oferta de tais prestaes seja imputvel a outras razes que podem ir desde prioridades inconstitucionais na alocao de recursos, m gesto, at a prtica de crimes que no guardem relao alguma com o custo gerado pela deciso judicial referida. impossvel no considerar, entretanto, que a verba necessria ao cumprimento da deciso judicial sai de uma mesma rubrica e reduz os recursos disponveis para o atendimento do restante da coletividade. No h como eliminar tais problemas e no o caso, por bvio, de impedir o processamento de demandas individuais, mas de tentar, paralelamente a elas, discutir a questo em outras sedes, de modo a produzir mais igualdade, ampliar a efetividade das disposies constitu33

Veja-se que preciso estabelecer aqui um equilbrio entre o dever ser e a distncia mxima que ele pode manter do ser antes de se tornar intil e perder sua capacidade de transform-lo. As prestaes do mnimo existencial devem ser concebidas considerando a capacidade financeira e econmica de uma dada sociedade em determinado momento histrico. Seria intil construir um conceito inteiramente aistrico e incapaz de se comunicar com a realidade. Por outro lado, o carter normativo (dever ser) do mnimo existencial est em impor determinadas prioridades na utilizao dos recursos globais existentes.

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cionais e evitar efeitos colaterais observados no contexto das demandas individuais. Com efeito, uma vez que o tema deixe de ser discutido quase que exclusivamente no mbito de aes individuais, para receber ateno tambm sob a perspectiva do controle coletivo e/ou abstrato, as distores referidas podero ser minimizadas. At porque decises tomadas no contexto desses controles j sero gerais, por sua prpria natureza, atingindo a sociedade como um todo e, com isso, eliminando a distribuio desigual de que se tratou acima e produzindo maior igualdade no atendimento da populao, sobretudo daquela que no tem acesso ao Judicirio. A prpria percepo, por parte dos magistrados, de que as opes pblicas na alocao de recursos no so aleatrias ou puramente caprichosas, mas sujeitam-se a alguma forma de controle vinculado realizao dos fins constitucionais, pode contribuir para uma melhor adequao ao seu papel institucional nesse contexto.

Em segundo lugar, e sob outra perspectiva, uma outra limitao inerente ao controle individual e subjetivo envolve a possibilidade de adaptao do conceito de mnimo existencial s alteraes pelas quais a sociedade venha passar. Embora menos comum, at porque menos freqente no tempo, essa limitao merece tambm uma nota.
O conceito de mnimo existencial construdo historicamente, em face das circunstncias e possibilidades da sociedade, tanto financeiras e econmicas quanto culturais, tomado o termo em sentido abrangente. A alterao desse quadro, ao longo do tempo, justificar a rediscusso e adaptao daquele conceito, sobretudo para fins de sua ampliao. Nada obstante, o magistrado, diante de uma demanda individual que lhe caiba conhecer e decidir, dificilmente ter condies de fazer essa avaliao. Faltarlhe-o sobretudo dados sobre, e.g., a expanso da capacidade financeira e econmica da sociedade, a situao do atendimento, pelo pas afora, das necessidades associadas ao conceito de mnimo existencial com o qual se vinha operando at ento, dentre outras consideraes relevantes. No mbito do controle coletivo ou abstrato, diversamente, tais elementos podero ser examinados de forma mais consistente, viabilizando a evoluo madura da noo de mnimo existencial e o avano da discusso. No deixa de ser curioso observar que, quando se trata de aes individuais, ou o magistrado sucumbe tentao descrita acima concedendo, generosamente, as prestaes que lhe so solicitadas pelas partes, sem maiores preocupaes , ou restringe-se, conscienciosamente, aos limites daquilo que se convencionou integrar o mnimo

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existencial. Se esta segunda postura for adotada, os problemas indicados antes perdem importncia. Nada obstante, em face da passagem do tempo e da alterao das circunstncias sociais, se o nico espao de discusso para o tema for formado pelo conjunto de aes individuais, a ausncia de dados para anlise poder levar cristalizao do conceito de mnimo existencial. Mais uma vez, a convivncia de aes coletivas e abstratas com as individuais poder vir a superar essa limitao. Por fim, uma ltima observao relevante. Embora toda e qualquer discusso judicial que determine prestaes ou imponha custos ao Poder Pblico possa ser descrita como uma interferncia nas polticas pblicas, parece certo que quando essa interferncia ocorre no plano das demandas coletivas ou das aes abstratas de controle de constitucionalidade seu impacto substancialmente maior. Uma crtica que se poderia formular desde logo pode ser enunciada nos seguintes termos: por que o Direito e o Judicirio, a pretexto de interpretao do texto constitucional, deveriam, ou mesmo poderiam, imiscuir-se com um tema como esse polticas pblicas , tipicamente reservado deliberao poltica majoritria? A definio e a execuo das polticas pblicas j estariam submetidas ao controle polticosocial dos grupos de oposio e da populao em geral, que manifesta sua opinio sobre o assunto ao menos nas eleies. A invaso pelo Direito, e pela Constituio em particular, do espao prprio do pluralismo poltico produziria alega-se um grave desequilbrio em prejuzo da democracia. No h dvida de que definir quanto se deve gastar de recursos pblicos, com que finalidade, em que e como so decises prprias da esfera de deliberao democrtica, e no do magistrado. A prpria Constituio o reconhece ao dispor sobre as competncias do Executivo e do Legislativo no que diz respeito elaborao do oramento, sua execuo e controle. Assim, certo, a invaso dessa seara pelo Direito poderia produzir um desequilbrio equivocado, que sufocaria o funcionamento regular e o desenvolvimento da democracia. Nada obstante, h trs outras assertivas, que tambm so certas, e que devem ser consideradas nesse mesmo contexto.

Em primeiro lugar, tornou-se corrente a afirmao de que o gozo minimamente adequado dos direitos fundamentais, ou de pelo menos alguns deles, indispensvel para o funcionamento regular da democracia e, especificamente, para a existncia do prprio controle social das polticas pblicas. Isto , ainda que no se quisesse reconhecer um valor autnomo a tais direitos e sua proteo, ao menos ser preciso assumir

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dois axiomas para que as pessoas possam participar do procedimento de deliberao: 34 reconhecer que todos os indivduos so livres e iguais.35 Sem o respeito a um conjunto bsico de direitos fundamentais, os indivduos simplesmente no tm condies de exercer sua liberdade, de participar conscientemente do processo poltico democrtico e do dilogo no espao pblico.36 Em outras palavras: o sistema de dilogo democrtico no tem como funcionar adequadamente se os indivduos no dispem de condies bsicas de existncia digna.37 Essa constatao terica ganha especial significado em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como o Brasil, nos quais uma quantidade significativa da populao habilitada formalmente a participar do processo democrtico vive em situao de pobreza extrema. Alguns dados ajudam a visualizar o quadro. Segundo informao disponvel no site do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MDS, em maro de 2006, mais de 8,6 milhes de famlias receberam o benefcio do Bolsa-Famlia,38 desti34

John Rawls, Uma teoria da justia, 1993, p. 221. V. tambm p. 81 e 222. Mais especificamente, vale conferir os seguintes trechos de seu Liberalismo poltico, 1992, p. 32 e 33: En especial, el primer principio, que abarca los derechos y libertades iguales para todos, bien puede ir precedido de un principio que anteceda a su formulacin, el cual exija que las necesidades bsicas de los ciudadanos sean satisfechas, cuando menos en la medida en que su satisfaccin es necesaria para que los ciudadanos entiendan y puedan ejercer fructferamente esos derechos y esas libertades. Ciertamente, tal principio precedente debe adoptarse al aplicar el primer principio. 35 Aulis Aarnio, Reason and Authority, 1997, p. 217 e ss.; e Robert Alexy, Derechos, razonamiento jurdico y discurso racional, Revista Isonomia 1:48-9, 1994. 36 Jrgen Habermas, Direito e democracia entre facticidade e validade, vol. I, 2003, p. 154 e ss.; Antnio Cavalcanti Maia, Direitos humanos e a teoria do discurso do direito e da democracia. In Ricardo Lobo Torres e Celso Albuquerque Mello (orgs.), Arquivos de direitos humanos, vol. II, 2000, p. 58 e ss.; Rogrio Soares do Nascimento, A tica do discurso como justificao dos direitos fundamentais na obra de Jrgen Habermas. In Ricardo Lobo Torres (org.), Legitimao dos direitos humanos, p. 451-98, 2002; Gustavo Binenbojm, A nova jurisdio constitucional brasileira, 2001, p. 47 e ss.; e Cludio Pereira de Souza Neto, Fundamentao e normatividade dos direitos fundamentais: uma reconstruo terica luz do princpio democrtico. In Ricardo Lobo Torres e Celso de Albuquerque Mello (orgs.), Arquivos de direitos humanos, vol. IV, 2002. 37 Sobre o tema das relaes entre democracia e direitos fundamentais, v. Landelino Lavilla, Constitucionalidad y legalidad. Jurisdiccin constitucional y poder legislativo. In Antonio Lpez Pina (org.), Divisin de poderes e interpretacin Hacia una teora de la praxis constitucional, 1997, p. 58-72; Toms de la Quadra; Antonio La Pergola; Antonio Hernndez Gil; Jorge Gustavo RodrguezZapata; Zagrebelsky; Francisco P. Bonifcio; Erhardo Denninger e Conrado Hesse. Metodos y criterios de interpretacin de la Constitucin. In Antonio Lpez Pina (org.), Divisin de poderes e interpretacin Hacia una teora de la praxis constitucional, 1997, p. 134; e Francisco Fernndez Segado, La teora jurdica de los derechos fundamentales en la Constitucin Espaola de 1978 y en su interpretacin por el Tribunal Constitucional, Revista de Informao Legislativa 121:77, 1994: (...) los derechos son, simultneamente, la conditio sine qua non del Estado constitucional 38 Disponvel em: <www.mds.gov.br/ascom/bolsafamilia/bf_poruf_part.pdf>. Acesso 20.05.2006.

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nado a famlias que tenham renda per capita mensal de at R$ 100,00. A informao oficial d conta, porm, que o programa atinge apenas cerca de 60% a 85% das famlias pobres (variando em funo do Estado examinado).39 possvel imaginar ento, de acordo com a avaliao oficial, que haja ao menos 11 milhes de famlias cujos membros vivem com at R$ 100,00 mensais. Imagine-se que em cada uma dessas famlias haja 3 (trs) indivduos habilitados para participar do processo democrtico: 33 milhes de pessoas vivendo em situao de pobreza extrema. Note-se que no foram includas na estatstica as famlias cuja renda per capita ultrapassa R$ 100,00, mas que no atinge, e.g., R$ 415,00, valor do salrio mnimo a partir de 1.03.2008. O ponto no novo, nem especialmente complexo. Em condies de pobreza extrema ou miserabilidade, e na ausncia de nveis bsicos de educao e informao, a autonomia do indivduo para avaliar, refletir e participar conscientemente do processo democrtico estar amplamente prejudicada. Nesse ambiente, o controle social de que falavam os crticos do controle jurdico apresenta graves dificuldades de funcionamento. H mais, porm. Na ausncia de controle social, a gesto das polticas pblicas no ambiente das deliberaes majoritrias tende a ser marcada pela corrupo, pela ineficincia e pelo clientelismo,40 este ltimo em suas variadas manifestaes: seja nas relaes entre Executivo e parlamentares freqentemente norteada pela troca de favores41 , seja nas relaes entre os agentes pblicos e a populao. Nesse contexto, manipulado em suas necessidades bsicas,42 o povo acaba por perder a autonomia crtica em face de seus representantes. fcil perceber que corrupo, ineficincia e clientelismo minam a capacidade das polticas pblicas de atingirem sua finalidade: garantir e promover os direitos fundamentais e, em particular, com prioridade, o mnimo existencial. Os recursos pblicos so gastos,
39

Disponvel em: <www.mds.gov.br/ascom/bolsafamilia/bf_atendimento_uf.pdf>. Acesso em: 20.05.2006.

40

Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa, 2001, p. 740: Clientelismo: prtica eleitoreira de certos polticos que consiste em privilegiar uma clientela (conjunto de indivduos dependentes) em troca de votos; troca de favores entre quem detm o poder e quem vota.
O contingenciamento prvio, por parte do Poder Executivo, e posterior liberao de verbas de interesse dos parlamentares, tendo em conta seu nicho de atuao poltica, um exemplo dessa espcie de relacionamento. Em geral por meio de polticas de assistencialismo populista que geram uma dependncia permanente entre o eleitor e o agente pblico.

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mas o status geral dos direitos fundamentais na sociedade sofre pouca melhora ou apenas melhoras transitrias e, a fortiori, as condies da populao de participar adequadamente do processo democrtico permanecem inalteradas. O ciclo ento se renova: sem controle social, persistem a corrupo, a ineficincia e o clientelismo. Mais recursos pblicos so desperdiados e muito pouco se produz em favor da promoo dos direitos fundamentais. Esse, portanto, o primeiro registro importante a ser feito.

Em segundo lugar, a discusso sobre onde estabelecer a fronteira entre o direito constitucional e a poltica, apesar de poder e dever ser travada tambm no plano terico, depende substancialmente das opes constitucionais concretas que cada pas haja formulado. A deliberao majoritria que deu origem, no Brasil, Carta de 1988, pode ter decidido conferir um espao mais amplo ao direito, e impor maiores condicionamentos jurdicos aos poderes pblicos, do que, e.g., a Constituio da Noruega ou do Chile.
E embora as decises veiculadas nas Constituies possam ser legitimamente criticadas e interpretadas de forma mais restrita ou abrangente em funo do arcabouo terico empregado pelo intrprete, elas certamente no podem ser ignoradas. Seria no mnimo irnico que o terico do direito, a pretexto de defender o espao democrtico, ignorasse a deliberao majoritria concretizada na Constituio, para substitu-la por sua prpria convico sobre a matria.

Em terceiro lugar, importante no transformar a questo em uma falsa escolha entre dois extremos. No existem apenas duas opes radicais: a colonizao total da poltica pelo direito ou a absoluta ausncia de controle jurdico em matria de polticas pblicas. Existem possibilidades intermedirias de controle aguardando desenvolvimento.
Algumas concluses podem ser esboadas quanto aos temas que se acaba de examinar. A primeira delas a de que, no contexto de pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento como o Brasil, o debate em torno do controle jurisdicional de polticas pblicas em muitas ocasies est relacionado de forma direta com a garantia e promoo daqueles direitos elementares reconhecidos como necessrios ao prprio funcionamento da deliberao democrtica. Ou seja, a discusso brasileira se desenvolve, no mais das vezes, em um momento prvio, de construo das condies indispensveis para a existncia afinal de um debate pblico e democrtico. Junte-se a isso, no caso brasileiro,

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que a Carta de 1988 decidiu juridicizar variados temas nesse ambiente; a inconvenincia que algum terico visualize nessa opo no altera o fato da sua existncia. Em todo caso e essa uma segunda concluso importante , deve-se reconhecer a necessidade de conteno daquilo que se poderia denominar de messianismo jurdico. Exatamente por fora do ambiente poltico e social dos pases em desenvolvimento (de que o Brasil um exemplo), a frustrao e a impacincia com o ritmo e os frutos do processo democrtico ordinrio podem conduzir ao desprezo ainda que velado por esse processo, capaz de alimentar a tentao de malversar o direito para transform-lo em instrumento de afirmao da concepo poltica do intrprete. O lembrete de que o direito constitucional e a poltica majoritria so fenmenos diversos, ainda que prximos, da maior importncia nesse contexto. IV. CONCLUSO A efetivao do direito sade se localiza na fronteira tormentosa e pouco ntida entre o campo do Direito e o do processo poltico majoritrio. bem verdade que a implementao judicial desse direito envolve necessariamente uma diminuio da esfera de deciso poltica do Poder Pblico. Nada obstante, igualmente correto que a promulgao de uma Constituio escrita e rgida j traduz um ideal de limitao do processo majoritrio, bem como que a supremacia da Lei Fundamental no constitui apenas um artifcio retrico. Alm disso, o que se tem vista, diante do direito sade, no algo de secundrio ou suprfluo, mas a titularidade de uma posio subjetiva vinculada satisfao de uma necessidade vital, pressuposto essencial da dignidade humana. Tratando-se, porm, de um direito prestacional, avolumam-se dificuldades tericas e prticas relacionadas sua exigibilidade em juzo. A tais dificuldades o direito sade agrega, ainda, e com especial evidncia, os problemas psicolgicos de se tomar uma deciso crucial vida do jurisdicionado, sem perder de vista a unidade do Direito, uma viso global do Estado e da sociedade, e a escassez de recursos para fazer frente a necessidades ilimitadas. Enfim, o tema, como se v, no nada fcil. O presente estudo, porm, pretendeu fixar alguns parmetros para a efetivao judicial do direito sade, posicionando-se de forma clara a

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favor da ampliao do papel dos controles coletivo e abstrato na matria, a fim de que as decises tomadas tenham subsdios melhores e em maior nmero, bem como de potencializar e universalizar os benefcios das medidas. Mas alm claro da concretizao dos direitos fundamentais e da potencializao da democracia brasileira, o grande objetivo do artigo foi contribuir para a intensificao do debate acadmico acerca de um tema to complexo e importante como o direito sade.

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Justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos: desafios e perspectivas


Flvia Piovesan
Professora doutora em Direito Constitucional e Direitos Humanos da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Professora de Direitos Humanos dos Programas de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, da Pontifcia Universidade Catlica do Paran e da Universidade Pablo de Olavide (Sevilha, Espanha); visiting fellow do Human Rights Program da Harvard Law School (1995 e 2000), visiting fellow do Centre for Brazilian Studies da University of Oxford (2005), visiting fellow do Max Planck Institute for Comparative Public Law and International Law (Heidelberg 2007), procuradora do Estado de So Paulo, membro do CLADEM (Comit Latino-Americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher), membro do Conselho Nacional de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana e membro da SUR Human Rights University Network.

1. INTRODUO O objetivo deste artigo enfocar a experincia brasileira no que se refere justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos, seus desafios e perspectivas. Inicialmente, ser examinada a proteo dos direitos sociais e econmicos luz da Constituio Brasileira de 1988, com destaque s inovaes e aos avanos dela decorrentes, ao ineditamente contemplar estes direitos no universo dos direitos fundamentais. A partir da anlise constitucional, ser examinada a justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos perante as Cortes nacionais, com o estudo de casos relativos aos direitos sade e educao, avaliandose a resposta das Cortes nacionais quanto interpretao e implementao dos direitos sociais e econmicos. Por fim, sero lanadas concluses a respeito da justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos no Brasil, com nfase em seus desafios e perspectivas. 2. PROTEO DOS DIREITOS SOCIAIS E ECONMICOS NA CONSTITUIO BRASILEIRA DE 1988 A Constituio Brasileira de 1988 simboliza o marco jurdico da transio democrtica e da institucionalizao dos direitos humanos no

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pas. O texto constitucional demarca a ruptura com o regime autoritrio militar instalado em 1964, refletindo o consenso democrtico ps-ditadura. Aps vinte e um anos de regime autoritrio, objetiva a Constituio resgatar o Estado de Direito, a separao dos poderes, a Federao, a Democracia e os direitos fundamentais, luz do princpio da dignidade humana. O valor da dignidade da pessoa humana, como fundamento do Estado Democrtico de Direito (art. 1, III, da Constituio), impe-se como ncleo bsico e informador de todo ordenamento jurdico, como critrio e parmetro de valorao a orientar a interpretao do sistema constitucional. Introduz a Carta de 1988 um avano extraordinrio na consolidao dos direitos e garantias fundamentais, situando-se como o documento mais avanado, abrangente e pormenorizado sobre a matria, na histria constitucional do pas. a primeira Constituio brasileira a iniciar com captulos dedicados aos direitos e garantias, para, ento, tratar do Estado, de sua organizao e do exerccio dos poderes. Ineditamente, os direitos e garantias individuais so elevados a clusulas ptreas, passando a compor o ncleo material intangvel da Constituio (art. 60, 4). H a previso de novos direitos e garantias constitucionais, bem como o reconhecimento da titularidade coletiva de direitos, com aluso legitimidade de sindicatos, associaes e entidades de classe para a defesa de direitos. De todas as Constituies brasileiras, foi a Carta de 1988 a que mais assegurou a participao popular em seu processo de elaborao, a partir do recebimento de elevado nmero de emendas populares. , assim, a Constituio que apresenta o maior grau de legitimidade popular. A Constituio de 1988 acolhe a idia da universalidade dos direitos humanos, na medida em que consagra o valor da dignidade humana como princpio fundamental do constitucionalismo inaugurado em 1988. O texto constitucional ainda reala que os direitos humanos so tema de legtimo interesse da comunidade internacional, ao ineditamente prever, dentre os princpios a reger o Brasil nas relaes internacionais, o princpio da prevalncia dos direitos humanos. Trata-se, ademais, da primeira Constituio Brasileira a incluir os direitos internacionais no elenco dos direitos constitucionalmente garantidos. Quanto indivisibilidade dos direitos humanos, h que se enfatizar que a Carta de 1988 a primeira Constituio que integra, ao elenco dos direitos fundamentais, os direitos sociais e econmicos, que nas Cartas anteriores restavam pulverizados no captulo pertinente ordem

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econmica e social. Observe-se que, no Direito brasileiro, desde 1934, as Constituies passaram a incorporar os direitos sociais e econmicos. Contudo, a Constituio de 1988 a primeira a afirmar que os direitos sociais so direitos fundamentais, tendo aplicabilidade imediata. Nesse passo, a Constituio de 1988, alm de estabelecer no art. 6o que so direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, ainda apresenta uma ordem social com um amplo universo de normas que enunciam programas, tarefas, diretrizes e fins a serem perseguidos pelo Estado e pela sociedade. A ttulo de exemplo, destacam-se dispositivos constitucionais constantes da ordem social, que fixam, como direitos de todos e deveres do Estado, a sade (art. 196), a educao (art. 205), as prticas desportivas (art. 217), dentre outros. Nos termos do art. 196, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. 1 No campo da educao, a Constituio determina que o acesso ao ensino obrigatrio e gratuito direito pblico subjetivo, acrescentando que o no oferecimento do ensino obrigatrio pelo Poder Pblico, ou sua oferta irregular, importa responsabilidade da autoridade competente. Para os direitos sociais sade e educao, a Constituio disciplina uma dotao oramentria especfica, 2 adicionando a possibilidade de interveno federal nos Estados em que no houver a observncia da aplicao do mnimo exigido da receita resultante de impostos estaduais na manuteno e desenvolvimento do ensino e nas aes e servios pblicos de sade (art. 34, VII, e).
1

A respeito, observa Varun Gauri: A review conducted for this paper assessed constitutional rights to education and health care in 187 countries. Of the 165 countries with available written constitutions, 116 made reference to a right to education and 73 to a right to health care. Ninetyfive, moreover, stipulated free education and 29 free health care for at least some population subgroups and services. Brazil offers a compelling example of the force of human rights language. The Brazilian Constitution of 1988 guarantees each citizen the right to free health care. Although the constitutional guarantee has not eliminated shortages and inequalities in the sector, that provision had real bite in 1996, when a national law initiated a program of universal access to highly active anti-retroviral therapy (HAART) for Aids patients, free of charge (Varun Gauri, Social Rights and Economics: Claims to Health Care and Education in Developing Countries, World Development, vol. 32, n 3, 2004, p.465). Quanto ao direito educao, dispe o art. 212 da Constituio: A Unio aplicar, anualmente, nunca menos de 18, e os Estados, o Distrito Federal e os Municpios 25%, no mnimo, da receita resultante de impostos, compreendida a proveniente de transferncias, na manuteno e no

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A ordem constitucional de 1988 acabou por alargar as tarefas do Estado, incorporando fins econmico-sociais positivamente vinculantes das instncias de regulao jurdica. A poltica deixa de ser concebida como um domnio juridicamente livre e constitucionalmente desvinculado. Os domnios da poltica passam a sofrer limites, mas tambm imposies, por meio de um projeto material vinculativo. Surge verdadeira configurao normativa da atividade poltica. Como afirma J. J. Gomes Canotilho: A Constituio tem sempre como tarefa a realidade: juridificar constitucionalmente esta tarefa ou abandonla poltica, o grande desafio. Todas as Constituies pretendem, implcita ou explicitamente, conformar o poltico.3 Cabe ainda mencionar que a Carta de 1988, no intuito de proteger maximamente os direitos fundamentais, consagra dentre as clusulas ptreas, a clusula direitos e garantias individuais. Considerando a universalidade e a indivisibilidade dos direitos humanos, a clusula de proibio do retrocesso social,4 o valor da dignidade humana e demais princpios fundamentais da Carta de 1988, conclui-se que esta clusula alcana os direitos sociais. Para Paulo Bonavides, os direitos sociais no so apenas justiciveis, mas so providos, no ordenamento constitucional da garantia da suprema rigidez do pargrafo 4 do art. 60.5 So, portanto, direitos intangveis, direitos irredutveis, de forma que tanto a lei ordinria como a emenda Constituio que afetarem, abolirem ou suprimirem os direitos sociais padecero do vcio de inconstitucionalidade. Desde o processo de democratizao do pas e em particular a partir da Constituio Federal de 1988, os mais importantes tratados internacionais de proteo dos direitos humanos foram ratificados pelo Brasil,6 destacando-se, no mbito dos direitos sociais e econmicos, a
desenvolvimento do ensino. Quanto ao direito sade, os recursos oramentrios sero dispostos em conformidade com os critrios estabelecidos no art. 198 da Constituio.
3

Jos Joaquim Gomes Canotilho, Direito Constitucional e Teoria da Constituio. Coimbra, Livraria Almedina, 1998. A respeito da necessria aplicao progressiva dos direitos sociais e econmicos e da conseqente clusula da proibio do retrocesso social, ver art. 2, 1 do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, bem como o General Comment n. 03 do Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (General Comment n. 3, UN doc. E/1991/23). Paulo Bonavides, Curso de Direito Constitucional. So Paulo, Malheiros, 2000. Dentre eles, destacam-se: a) Conveno Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura, em 20 de julho de 1989; b) Conveno contra a Tortura e outros Tratamentos Cruis, Desumanos ou Degradantes, em 28 de setembro de 1989; c) Conveno sobre os Direitos da Criana, em 24 de setembro de 1990; d) Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos, em 24 de janeiro de 1992; e) Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, em 24 de janeiro de 1992; f)

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ratificao do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais em 1992 e do Protocolo de San Salvador em matria de direitos econmicos, sociais e culturais, em 1996. Alm dos significativos avanos decorrentes da incorporao, pelo Estado Brasileiro, da normatividade internacional de proteo dos direitos humanos, o ps-1988 apresenta a mais vasta produo normativa de direitos humanos de toda a histria legislativa brasileira. A maior parte das normas de proteo aos direitos humanos foi elaborada aps a Constituio de 1988, em sua decorrncia e sob a sua inspirao. A Constituio Federal de 1988 celebra, deste modo, a reinveno do marco jurdico normativo brasileiro no campo da proteo dos direitos humanos, em especial dos direitos sociais e econmicos. 3. JUSTICIABILIDADE DOS DIREITOS SOCIAIS E ECONMICOS NAS CORTES BRASILEIRAS Considerando o alcance da proteo constitucional dos direitos sociais e econmicos, importa avaliar o grau de justiciabilidade destes direitos nas Cortes Brasileiras. A anlise jurisprudencial ser concentrada nos casos referentes aos direitos sade e educao submetidos s Cortes superiores, em particular o Supremo Tribunal Federal e o Superior Tribunal de Justia. 3.1. Casos relativos ao direito sade

3.1.1. Casos relativos ao fornecimento de medicamentos e ao acesso assistncia mdico-hospitalar


Reiteradas decises proferidas pelo Supremo Tribunal Federal (STF) consagram o direito sade como decorrncia do direito vida, determinando
Conveno Americana de Direitos Humanos, em 25 de setembro de 1992; g) Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, em 27 de novembro de 1995; h) Protocolo Conveno Americana referente Abolio da Pena de Morte, em 13 de agosto de 1996; i) Protocolo Conveno Americana em matria de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (Protocolo de San Salvador), em 21 de agosto de 1996; j) Estatuto de Roma, que cria o Tribunal Penal Internacional, em 20 de junho de 2002; k) Protocolo Facultativo Conveno sobre a Eliminao de todas as formas de Discriminao contra a Mulher, em 28 de junho de 2002; e l) os dois Protocolos Facultativos Conveno sobre os Direitos da Criana, referentes ao envolvimento de crianas em conflitos armados e venda de crianas e prostituio e pornografia infantis, em 24 de janeiro de 2004. A estes avanos, soma-se o reconhecimento da jurisdio da Corte Interamericana de Direitos Humanos, em dezembro de 1998.

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o fornecimento gratuito de medicamentos a pessoas carentes, a pessoas portadoras do vrus HIV e a pessoas portadoras de outras doenas graves. A ttulo exemplificativo, destaca-se deciso do STF no RE 271286 AgR/RS, na qual afirmou o direito sade como conseqncia constitucional indissocivel do direito vida. A deciso adicionou que o direito pblico subjetivo sade representa prerrogativa jurdica indisponvel, cabendo ao Estado formular e implementar polticas que visem a garantir a todos, inclusive aos portadores do vrus HIV, o acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica e mdico-hospitalar. Ressaltou que o poder pblico no pode transformar norma programtica em promessa constitucional inconseqente. Neste sentido, a distribuio gratuita de medicamentos permitiria conferir efetividade aos preceitos constitucionais, representando um gesto reverente e solidrio de apreo vida e sade das pessoas, especialmente daquelas que nada tm e nada possuem, a no ser a conscincia de sua prpria humanidade e sua essencial dignidade.7 Acrescentou ainda o STF que
o sentido de fundamentalidade do direito sade que representa, no contexto da evoluo histrica dos direitos bsicos da pessoa humana, uma das expresses mais relevantes das liberdades reais ou concretas impe ao Poder Pblico um dever de prestao positiva, que somente se ter por cumprido, pelas instncias governamentais, quando estas adotarem providncias destinadas a promover, em plenitude, a satisfao efetiva da determinao ordenada pelo texto constitucional.

Em outro caso, afirmou o STF:


entre proteger a inviolabilidade do direito vida, que se qualifica como direito subjetivo inalienvel assegurado pela prpria Constituio da Repblica (art. 5, caput), ou fazer prevalecer, contra essa expressa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundrio do Estado, entende-se que razes de ordem tico-jurdica impem ao julgador uma s possvel opo: o respeito indeclinvel vida.8

No mesmo sentido, destacam-se as decises proferidas pelo STF nos casos RE 232335, AI 232469, RE-236200, AI-236644, AI-238328-AgR, RE-242859, RE-247900, RE-264269, RE-267612, RE-273042, RE-273834, RE 255627AgR/RS AI 238328 AgR/RS; SS 702 AgR/DF; AI 486816 AgR/ RJ, dentre outros. No RE 195192/RS, em grau de mandado de segurana para aquisio e fornecimento de medicamento para doena rara, envolvendo criana e adolescente, a deciso do STF determinou ao Poder Pblico proporcionar meios para alcanar sade e frisou a responsabilidade linear da Unio, Estados e Municpios, devido ao Sistema nico de Sade. STF, DJ, Seo 1, de 13.02.1997, n. 29, p.1.830.

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No mesmo sentido, as decises do Superior Tribunal de Justia (STJ) endossam o direito sade como dever do Estado, que dever propiciar aos necessitados no qualquer tratamento, mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento. Deste modo, deve ser assegurado o medicamento mais eficaz e adequado ao tratamento, mesmo que no previsto em portaria do Ministrio da Sade, com fundamento nos direitos sade e vida.9 O Superior Tribunal de Justia tem ainda rompido com uma tica formalista procedimental, a fim de assegurar o direito sade. A ttulo de exemplo, cite-se medida judicial concedida em ao civil pblica para proteger direito vida e sade de criana portadora de doena grave, reformando deciso de Tribunal estadual que teria extinto o processo sem julgamento de mrito, por considerar que o Ministrio Pblico no teria legitimidade para a defesa de interesse individual indisponvel. O argumento central da deciso foi que
a busca pela entrega da prestao jurisdicional deve ser prestigiada pelo juiz, de modo que o cidado tenha, cada vez mais facilitada, com a contribuio do Poder Judicirio, a sua atuao em sociedade, quer nas relaes jurdicas de direito privado, quer nas de direito pblico.10

Em outro caso, tambm rompendo com uma tica formalista em prol da implementao do direito sade, o STJ decidiu destrancar recurso especial sob o argumento de que a sade dever do Estado, sendo que a falta de medicamentos poderia acarretar morte prematura de criana com doena grave e atrofia muscular espinhal.11 No mesmo sentido, em reiteradas decises, o STJ tem autorizado levantamento de saldo de Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS) para tratamento de molstia grave, mesmo que no previsto em norma.12
9

Ver RMS 17903. Na mesma direo, destacam-se decises que determinam ser o fornecimento de medicamentos um dever do Estado: Resp 684646; Resp 658323; AgRg na STA (suspenso de tutela antecipada) 59; AGSS 1408; AgRg na STA 83; RMS 17425;Resp 625329; Resp 507205; Resp 430526; RMS 13452; RMS 11129; Resp 212346; Resp 325337; RMS 5986; RMS 11183; Resp 57608. No Resp 658323, afirmou o STJ: O Sistema nico de Sade (SUS) visa a integralidade da assistncia sade, seja individual ou coletiva, devendo atender aos que dela necessitem em qualquer grau de complexidade. No Resp 656979 reconheceu que o fornecimento gratuito de medicamentos responsabilidade solidria da Unio, dos Estados e dos Municpios. STJ, Resp 662033. STJ, MC 7240. Dentre outras decises, destacam-se STJ, Resp 644557; STJ, Resp 686500.

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Contudo, constatam-se, ainda, decises que, com fundamento em uma tica liberal clssica e na clusula da separao dos poderes, afastam a justiciabilidade do direito sade. A respeito, cite-se deciso proferida no RE 259508 AgR/RS, em que se discutia a aplicao de lei estadual do Estado do Rio Grande do Sul, que previa distribuio gratuita de medicamentos a pessoas carentes e a portadores de HIV/AIDS, mediante acordo entre Estado e Municpio de Porto Alegre. O STF entendeu que no lhe cabia examinar a efetivao do acordo, na medida em que no lhe cabe controlar critrios de convenincia e oportunidade da Administrao para atender demanda da populao na rea da sade, sob justificativa de que seria ofensa ao princpio da separao de poderes. H tambm decises que negam a justiciabilidade aos direitos sociais com fundamento na insuficincia de recursos oramentrios. A respeito, destaca-se deciso do STJ, no MS 6.564/RS, em que se sustentou:
no sistema jurdico-constitucional brasileiro, a nenhum rgo ou autoridade dado realizar despesas sem a devida previso oramentria. A dotao consignada no oramento, para o fim da efetivao da despesa, seja de qual natureza for, obriga aos rgos da Administrao, sob pena de incorrer no desvio de verbas.13

3.1.2. Casos relativos a tratamento diferenciado


H ainda decises do STF14 que, luz de um recorte de classe, permitem internao hospitalar na modalidade diferena de classe, mediante o pagamento da diferena pelo paciente. O argumento que a Constituio Federal estabelece o direito sade e o acesso universal e igualitrio aos servios e aes para promoo, proteo e recuperao. Conseqentemente, o direito sade no deve sofrer embaraos impostos por autoridades administrativas, no sentido de reduzir ou dificultar o seu acesso. Para a deciso, no h quebra de isonomia, pois no se estabeleceu tratamento desigual entre pessoas em uma mesma situao, mas facultou-se atendimento diferenciado em situao diferenciada, sem nus extra ao sistema pblico. H decises do STF e do STJ que ressaltam a absoluta prioridade da criana e do adolescente na efetivao do direito sade, assegu13

Sobre o tema, ver Alessandra Gotti Bontempo, Direitos Sociais: Eficcia e Acionabilidade luz da Constituio de 1988, Curitiba, Ed. Juru, 2005, p. 274. Ver STF, RE 226835 / RS; RE 261268/RS.

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rando a internao e o tratamento diferenciado para criana e adolescentes no Sistema nico de Sade.15 Tambm h decises do STJ16 que, a fim de garantir o direito sade de presos, autorizam a priso domiciliar, considerando o estado crtico de sade (por exemplo, na hiptese de doena grave e de psoperatrio com quimioterapia e medicamentos) e a falta de estrutura bsica do sistema penitencirio.

3.1.3. Casos relativos responsabilidade por dano sude e ao alcance de contratos de seguros de sade
H um nmero significativo de decises judiciais a respeito do alcance e da cobertura de seguros em planos privados de sade com base no Cdigo de Defesa do Consumidor. Neste sentido, h decises que acolhem pedidos de dano moral em caso de recusa de seguro sade em custear o tratamento de segurado regularmente contratado com suspeita de cncer.17 H ainda decises que reconhecem a abusividade de clusula que, em contrato de seguro-sade, afasta tratamento de molstias infectocontagiosas de notificao compulsria, como o caso da AIDS.18 Estas decises se inspiram no princpio da interpretao favorvel ao consumidor, tendo em vista a relao desigual e assimtrica entre o consumidor e o fornecedor. H decises judiciais proferidas pelo STJ que fixam indenizao por responsabilidade civil, em razo do no fornecimento de remdios que teria levado o paciente perda de rim, com base no argumento de que a omisso no fornecimento de remdio certamente configura inequvoca responsabilidade apta a produzir o dever de indenizar,19 bem como h
15 16 17 18

Neste sentido, ver STJ, Resp 577836; Resp 95168; Resp 128909; e Resp 89612. STJ, HC 19913/SP. STJ, AgRg no AG 520390. STJ, AgRg no RESP 265872; AgRg no Resp 251722; Resp 255064; Resp 311509; Resp 244841; Resp 24097; Resp 304326; Resp 255065 (em relao cirrose). No mesmo sentido, considera-se abusiva a clusula que determina a limitao temporal ao tratamento e internao, conforme decises em Resp 251024 e Resp 158728. Por outro lado, h uma tendncia minoritria de julgados que considera vlida a excluso de AIDS definida no contrato do convnio (Resp 160307). Neste caso, o STJ condenou o Estado do Rio de Janeiro a indenizar o paciente em 500 salrios mnimos a ttulo de danos morais e uma penso vitalcia correspondente metade do que receberia quando perdeu o rim (STJ condena o Rio por no dar remdio a transplantado, Folha de S.Paulo, 28 de junho de 2005, p.C-6; Rio ter que indenizar transplantado que perdeu rim, O Estado de S.Paulo, 28 de junho de 2005, p. A-18).

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decises que fixam indenizao por responsabilidade civil, em razo de deficincia fsica decorrente de gestante que fez uso de talidomida.20 Por fim, h decises judiciais que relacionam o direito informao e o direito sade, endossando existir um manifesto risco sade pblica quando obstaculizada a informao populao sobre paralisao de obras em hospitais e suspenso de aquisio de medicamentos pela administrao.21 3.2. Casos relativos ao direito educao

3.2.1.Casos relativos ao ensino fundamental


Diversos julgados reconhecem a absoluta relevncia do direito ao ensino fundamental, com destaque deciso do STF que assim afirmou:
Conforme preceitua o artigo 208, inciso IV, da Carta Federal, consubstancia dever do Estado a educao, garantindo o atendimento em creche e prescola s crianas de zero a seis anos de idade. O Estado Unio, Estados propriamente ditos, ou seja, unidades federadas, e Municpios deve aparelharse para a observncia irrestrita dos ditames constitucionais, no cabendo tergiversar mediante escusas relacionadas com a deficincia de caixa.22

Na mesma direo, h decises que reforam o dever do Estado de garantir vaga em creche para crianas de 0 a 6 anos, em especial com a edio da Emenda Constitucional n. 14, de 1996, ao estabelecer que os Municpios atuaro prioritariamente no ensino fundamental e na educao infantil (Constituio Federal, art. 211, 2, com a redao dada pela Emenda Constitucional n. 14/96).23 O STJ tem compartilhado do mesmo entendimento a respeito do direito ao acesso ao ensino fundamental. A ttulo de exemplo, destaca-se deciso em ao civil pblica com o objetivo de assegurar creche para criana de 0 a 6 anos com fundamento no dever constitucional do Estado e no direito subjetivo da criana. Adicionou ainda o STJ:
No se pode relegar direito educao de criana a plano diverso da garantia constitucional. O Estado tem o dever de educao mediante
20 21 22 23

STJ, Resp 60129. STJ, AgRg na STA 29. STF, RE 411518/SP. No mesmo sentido: RE 398722/SP; RE 377957/SP; RE 411332; RE 402024; AI 410646 AgR; RE 411518; RE 352686/SP; dentre outros.

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oferecimento de creche para crianas de 0 a 6 anos. O que no soa lcito repassar este dever para instituies particulares e deixar crianas em fila de espera.24

3.2.2. Casos relativos matrcula em instituies de ensino superior e cobrana de mensalidades escolares
H ainda um significativo universo de casos relativos matrcula em Universidades e cobrana de mensalidades escolares. A tendncia majoritria das decises, em se tratando de estudantes inadimplentes do ensino superior, tem sido no sentido de que no se pode condicionar a renovao de matrcula ao pagamento de mensalidade atrasada, restando consagrado o direito renovao de matrcula.25 Somam-se, tambm, diversos julgados sobre o tema da transferncia de ofcio de agente pblico e matrcula em Universidade, bem como a matrcula de seus dependentes no ensino fundamental. Quanto ao direito matrcula em Universidade, decorrente de transferncia de servidor pblico civil ou militar por interesse da Administrao, destacamse dois entendimentos distintos: a) os servidores pblicos e seus dependentes tm direito matrcula em instituio de ensino do local de destino, observado o requisito da congeneridade em relao instituio de origem;26 e b) os servidores pblicos e seus dependentes tm direito matrcula em estabelecimento superior em seu novo domiclio, em qualquer poca do ano, e em qualquer instituio de ensino, pblico ou privado, no importando se a universidade de origem for um estabelecimento particular.27 H decises restritivas que entendem que os dependentes de servidor pblico removido de ofcio no tm direito matrcula em
24

Resp 575280/SP. No mesmo sentido, destaca-se o Resp 503028, reconhecendo a legitimidade do Ministrio Pblico para pleitear vaga em creche. Ver decises do STJ, RESP 611394/RN; Resp 311394; Resp 365771; Resp 384491; AgRg Resp 491202. STJ, Resp 732727/PE; AG Resp 626989/RS; AG RespSP 529352/PR; Resp 710382/RJ; Resp 707944/RN; Resp 689608; AgRg no Resp 621555; Resp 732727; AGRESP 621555 RJ; Resp 667639 RJ, dentre outros. STJ, AERESP 391048 DF; AGA 426484 DF; Resp 602820 PE; Resp 611073 RN; Resp 436163 DF; EResp 388942 DF; Resp 550287 RN; Resp 643746/RJ; AGRESP 538080 RJ; RESP 433777 PE; RESP 600365 RJ, dentre outros.

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instituio de ensino fundamental pblico.28 H ainda decises que entendem que, se o vnculo com a Administrao no for permanente (mas transitrio), o dependente no tem direito transferncia,29 diversamente de decises que, apesar da falta de previso legal, objetivando evitar prejuzo ou retrocesso situao do educando, mantm a transferncia da matrcula na hiptese de cargo em comisso.30 4. JUSTICIABILIDADE DOS DIREITOS SOCIAIS E ECONMICOS NAS CORTES BRASILEIRAS: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Considerando os casos relativos justiciabilidade dos direitos sade e educao nas Cortes superiores brasileiras, conclui-se ainda ser reduzido o grau de provocao do Poder Judicirio para demandas relacionadas implementao dos direitos sociais e econmicos. Observa-se tambm que as demandas judiciais so em sua vasta maioria de cunho individual, e no coletivo. Quanto ao direito sade, as decises judiciais proferidas asseguram este direito como uma prerrogativa constitucional inalienvel e indisponvel, decorrente do direito vida. A este direito as decises correlacionam o dever do Estado de formular e implementar polticas que visem a garantir a todos, inclusive aos portadores do vrus HIV, o acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica e mdicohospitalar. Ao efetuar a ponderao de bens envolvidos, as decises tecem expressa opo pelo respeito vida, como direito subjetivo inalienvel assegurado pela prpria Constituio, em detrimento de interesse financeiro e secundrio do Estado. O objetivo assegurar o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao() enfermo(a) maior dignidade e menor sofrimento. Neste sentido, h uma tendncia jurisprudencial que rompe com uma viso formalista e procedimental do direito em prol da relevncia do direito vida. No tocante especificao do sujeito de direito, surge o recorte de classe para autorizar o tratamento diferenciado, permitindo internao
28 29 30

STJ, RESP 648180 RJ; RESP 487795 RJ. STJ, Resp 363986 MG; Resp 548246 PB; MC 1500 RN. STJ, ERESP 143991/RN; ERESP 239402/RN; ERESP 109721/PR; RESP 553661/RN; AGA 515497/ RJ; RESP 267626/DF; RESP 316727/PR; RESP 143992/RN; RESP 155052/RN; RESP 142438/CE.

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hospitalar na modalidade diferena de classe, mediante o pagamento da diferena pelo paciente. Todavia, o recorte geracional que se faz mais expresso e corrente, mediante decises judiciais que ressaltam a absoluta prioridade da criana e do adolescente na efetivao do direito sade, assegurando-lhes a internao e o tratamento diferenciado no Sistema nico de Sade. Embora a tendncia majoritria das decises seja no sentido de efetivar a proteo constitucional do direito sade, h uma tendncia minoritria que, com fundamento em uma tica liberal clssica e na clusula da separao dos poderes, afasta a justiciabilidade do direito sade. O argumento central que no cabe ao Poder Judicirio controlar critrios de convenincia e oportunidade da Administrao para atender demanda da populao na rea da sade, sob justificativa da ofensa ao princpio da separao de poderes, bem como da ofensa a critrios de dotao oramentria, com base ainda no princpio da reserva do possvel. No sob a tica de direitos (human rights approach), mas sob a tica das relaes de consumo, vislumbra-se um universo significativo de decises a respeito do alcance e da cobertura de seguros em planos privados de sade com base no Cdigo de Defesa do Consumidor. A tendncia jurisprudencial predominante afastar clusulas abusivas de contratos de seguro-sade, que negam tratamento de molstias infectocontagiosas, como o caso da AIDS. Estas decises se inspiram no princpio da interpretao favorvel ao consumidor, tendo em vista a relao assimtrica entre o consumidor e o fornecedor. Portanto, no mbito do direito sade, percebe-se que a jurisprudncia oscila, de um lado, em assegurar o acesso sade, mediante o fornecimento de medicamentos, como um direito constitucional inviolvel, e, de outro, em tratar a sade como uma relao de consumo, entre consumidor e fornecedor, merecendo o primeiro, como parte vulnervel, maior proteo jurdica. No se discute a qualidade dos servios de sade prestados, mas, sobretudo, o acesso a estes servios, seu alcance e sua cobertura. As demandas so, sobretudo, individuais. Importa realar, especialmente no caso das demandas individuais a respeito de fornecimento de medicamentos para portadores do vrus HIV, que esta foi, inclusive, uma estratgia de litigncia. Isto , optou-se por demandas individuais em detrimento de demandas coletivas, sob o risco de as ltimas serem afastadas pelo Poder Judicirio, ainda com elas pouco familiarizado,

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temendo, inclusive, o amplo impacto social de uma deciso de alcance coletivo. Foram os ganhos judiciais individuais que propiciaram a resposta legislativa universal, mediante a adoo de lei que determinou o fornecimento obrigatrio e gratuito de medicamentos a todos portadores do vrus HIV. Isto , em razo da larga jurisprudncia que condenava o Poder Pblico a oferecer gratuitamente medicamentos s pessoas portadoras do vrus HIV, foi aprovada a Lei n. 9.313, de 13 de novembro de 1996, que dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS, cabendo ao Sistema nico de Sade fornecer toda medicao necessria a seu tratamento. Considerando a urgncia das questes que envolviam a epidemia de AIDS, o movimento de defesa dos direitos das pessoas portadoras do vrus HIV privilegiou a judicializao das reivindicaes, sustentando a auto-aplicabilidade dos dispositivos constitucionais e a atuao junto ao Poder Executivo, atravs da participao em vrios projetos, conselhos e comisses, o que vem permitindo uma extensa regulamentao sobre o tema no mbito do Sistema nico de Sade, atravs de Portarias Ministeriais e Interministeriais.31 elaborao legislativa conjuga-se a adoo de polticas pblicas consideradas, atualmente, exemplares no tratamento da Aids,32 compreendendo o protagonismo do Brasil na esfera internacional, com destaque iniciativa no mbito da Comisso de Direitos Humanos da ONU de propor uma resoluo, ao final aprovada, considerando o acesso a medicamentos para a Aids, malria e tuberculose como um direito humano fundamental, o que acabou por contribuir para o pleito da quebra de patentes da produo de medicamentos para a Aids no mbito da Organizao Mundial do Comrcio.33 Quanto ao direito educao, tal como ocorre com o direito sade, de um lado h decises judiciais que asseguram a efetivao do direito
31

A consolidao dessas normas encontra-se na publicao do Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Nacional de DST e AIDS, organizada por Miriam Ventura, Legislao sobre DST e AIDS no Brasil, 2. ed., outubro/2000. Varun Gauri, ao enfocar o impacto da Lei n. 9.313, de 13 de novembro de 1996, aponta: Partly as a result, in major Brazilian cities AIDS deaths have dropped sharply, falling over 40% during 1997-02 (ob.cit., p. 465). Em 24 de junho de 2005, o Governo brasileiro anunciou que quebrar a patente do medicamento Kaletra, do laboratrio norte-americano Abbott, usado no tratamento de portadores do vrus da Aids. (Governo d dez dias para quebrar patente, Folha de S.Paulo, 25 de junho de 2005, p. C-1; Costa assume Unaids e refora presso por quebra de patentes, O Estado de S.Paulo, 28 de junho de 2005, p. A-18)

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ao ensino fundamental. Uma vez mais, a este direito constitucional correlaciona-se o dever do Estado relativamente educao, de forma a garantir, por exemplo, o atendimento em creche e pr-escola s crianas de zero a seis anos de idade. Tal como apontam decises na rea da sade, as decises afetas ao direito educao realam a importncia de conferir observncia irrestrita aos ditames constitucionais, no cabendo afast-los sob o argumento de insuficincia oramentria. Por outro lado, tal como ocorre no campo da sade, h um universo de demandas fundamentadas no sob a tica dos direitos (human rights approach), mas sob a das relaes de consumo. Neste sentido, destacamse os casos relativos matrcula em Universidades e cobrana de mensalidades escolares. Reitere-se que a tendncia majoritria das decises, em se tratando de estudantes inadimplentes do ensino superior, tem sido no sentido de que no se pode condicionar a renovao de matrcula ao pagamento de mensalidade atrasada, restando consagrado o direito renovao de matrcula. Novamente, confere-se maior proteo jurdica parte mais vulnervel de uma relao vista como de consumo. No mbito do direito educao tambm constatam-se demandas de natureza individual, e no coletiva. No se discute a qualidade da educao prestada, mas, sobretudo, o acesso educao e seu alcance. As decises judiciais estudadas, seja na rea da sade ou da educao, no mencionam os tratados internacionais de proteo dos direitos humanos, nem tampouco as observaes gerais dos Comits da ONU. O silncio quanto incorporao dos parmetros protetivos mnimos da ordem internacional revela tanto o desconhecimento do Poder Judicirio a respeito da matria e sua vocao refratria ao Direito Internacional, como tambm a no utilizao de tais instrumentos internacionais de direitos humanos pelos prprios litigantes. O incipiente grau de provocao do Poder Judicirio para demandas envolvendo a tutela dos direitos sociais e econmicos revela a apropriao ainda tmida pela sociedade civil dos direitos econmicos, sociais e culturais como verdadeiros direitos legais, acionveis e justiciveis. Como aludem Asbjorn Eide e Allan Rosas:
Levar os direitos econmicos, sociais e culturais a srio implica, ao mesmo tempo, um compromisso com a integrao social, a solidariedade e a igualdade, incluindo a questo da distribuio de renda. Os direitos sociais, econmicos e culturais incluem como preocupao central a proteo aos

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grupos vulnerveis. () As necessidades fundamentais no devem ficar condicionadas caridade de programas e polticas estatais, mas devem ser definidas como direitos.34

No Brasil, apenas 30% dos indivduos envolvidos em disputas procuram a Justia estatal,35 existindo uma clara relao entre ndice de desenvolvimento humano e litigncia, ou seja, acentuadamente maior a utilizao do Judicirio nas regies que apresentam ndices mais altos de desenvolvimento humano.36 O incipiente grau de provocao do Poder Judicirio para demandas envolvendo a tutela dos direitos sociais e econmicos no Brasil reflete ainda um estranhamento recproco entre a populao e o Poder Judicirio, tendo em vista que ambos apontam o distanciamento como um dos maiores obstculos para a prestao jurisdicional. De acordo com pesquisa realizada pela IUPERJ/ABM, 79,5% dos juzes entendem que uma dificuldade do Judicirio considerada essencial est radicada no fato de ele se encontrar distante da maioria da populao. No mesmo sentido, pesquisas conduzidas no apenas no Brasil, mas na Argentina, Peru e Equador, evidenciam que 55% a 75% da populao apontam para o problema da inacessibilidade do Judicirio.37
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Asbjorn Eide e Allan Rosas, Economic, Social and Cultural Rights: A Universal Challenge. In Asbjorn Eide, Catarina Krause e Allan Rosas, Economic, Social and Cultural Rights, Martinus Nijhoff Publishers, Dordrecht, Boston e Londres, 1995, p.17-18. Para Paul Farmer: The concept of human rights may at times be brandished as an all-purpose and universal tonic, but it was developed to protect the vulnerable. The true value of human rights movements central documents is revealed only when they serve to protect the rights of those who are most likely to have their rights violated. The proper beneficiaries of the Universal Declaration of Human Rights (...) are the poor and otherwise disempowered. (Paul Farmer, Pathologies of Power, Berkeley, University of California Press, 2003, p. 212). Como explica Maria Teresa Sadek, as razes para isso so inmeras, indo desde a descrena na lei e nas instituies at a banalizao da violncia. () Por outro lado, ainda que em menor grau que no passado, baixa a conscientizao da populao tanto sobre seus direitos, como sobre os canais institucionais disponveis para a soluo de seus litgios. Maria Teresa Sadek (org.), Acesso Justia. So Paulo, Fundao Konrad Adenauer, 2001, p. 7. Para Maria Tereza Sadek, No que se refere s regies, o IDH permite afirmar que o Nordeste e o Norte renem os mais baixos indicadores socioeconmicos do pas, durante todo o perodo. Em contraste, o Sul, o Sudeste e o Centro-Oeste apresentam as melhores condies no que diz respeito s dimenses captadas pelo IDH. notvel como quanto mais alto o IDH, melhor a relao entre processos entrados e populao. Ou seja, acentuadamente maior a utilizao do Judicirio nas regies que apresentam ndices mais altos de desenvolvimento humano. Maria Tereza Sadek, Ferno Dias de Lima e Jos Renato de Campos Arajo, O Judicirio e a Prestao da Justia. In Maria Teresa Sadek (org.), Acesso Justia. So Paulo, Fundao Konrad Adenauer, 2001, p. 20-21. Ver Alejandro M. Garro, Access to Justice for the poor in Latin Amrica. In Juan E. Mndez, Guillermo ODonnel e Paulo Srgio Pinheiro (orgs.), The (Un)rule of Law & the Underprivileged in

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Este estranhamento recproco tem implicado um reduzido universo de demandas submetidas ao Poder Judicirio a respeito dos direitos humanos. Para a formao de uma jurisprudncia protetora dos direitos humanos, bem como para a consolidao do Poder Judicirio como um locus de afirmao de direitos, fundamental que a sociedade civil, mediante suas mltiplas organizaes e movimentos, acione de forma crescente o Poder Judicirio, otimizando o potencial emancipatrio e transformador que o direito pode ter. S assim haver um Judicirio mais aberto, prximo e com maior responsabilidade social e poltica. S assim haver maior transparncia e accountability dos deveres do Estado no tocante implementao dos direitos sade e educao.38 Ainda que incipiente, a justiciabilidade dos direitos sociais e econmicos na experincia brasileira capaz de invocar um legado transformador e emancipatrio, com a ruptura gradativa de uma viso conservadora e formalista do Poder Judicirio. Assinalam-se, como caso emblemtico, as decises judiciais acerca do fornecimento gratuito de medicamentos que, somadas a articuladas e competentes estratgias de litigncia, fomentaram transformaes legislativas e a adoo de polticas pblicas consideradas exemplares na rea. necessrio, contudo, avanar em estratgias de litigncia no mbito nacional que otimizem a justiciabilidade e a exigibilidade dos direitos econmicos e sociais, como verdadeiros direitos pblicos subjetivos,39 por meio do empowerment da sociedade civil e de seu ativo e criativo protagonismo. H que se reinventar a relao com o Poder Judicirio, ampliando seus interlocutores e alargando o universo de demandas, para converter
Latin America, University of Notre Dame Press, Notre Dame, 1999, p. 293. Ver tambm Flavia Piovesan, A Litigncia de Direitos Humanos no Brasil: Desafios e Perspectivas no uso dos Sistemas Nacional e Internacional de Proteo. In Flavia Piovesan, Temas de Direitos Humanos, 2. ed., 2003, p. 410
38

Para Varun Gauri: From the perspective of social rights, participation, empowerment, transparency, and accountability in service delivery are important for ensuring health care and education quality. (Varun Gauri, ob.cit., p. 470) Note-se que, em razo da indivisibilidade dos direitos humanos, a violao aos direitos econmicos, sociais e culturais propicia a violao aos direitos civis e polticos, eis que a vulnerabilidade econmico-social leva vulnerabilidade dos direitos civis e polticos. Para Amartya Sen: A negao da liberdade econmica, sob a forma da pobreza extrema, torna a pessoa vulnervel a violaes de outras formas de liberdade. () A negao da liberdade econmica implica a negao da liberdade social e poltica (Amartya Sen, Development as Freedom, Alfred A. Knopf, New York, 1999, p. 08).

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este Poder em um locus de afirmao de direitos, que dignifique a racionalidade emancipatria dos direitos sociais e econmicos como direitos humanos, nacional e internacionalmente garantidos.

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Reserva do possvel, mnimo existencial e direito sade: algumas aproximaes1


Ingo Wolfgang Sarlet
Doutor em Direito do Estado pela Universidade de Munique. Estudos em nvel de Ps-Doutorado em Munique (bolsista CAPES/DAAD e Max-Planck) e Georgetown. Professor Titular de Direito Constitucional da Faculdade de Direito e do Programa de Mestrado e Doutorado em Direito da PUCRS. Representante brasileiro e correspondente cientfico junto ao Instituto Max-Planck de Direito Social Estrangeiro e Internacional (Munique). Professor do Doutorado em Direitos Humanos da Universidade Pablo de Olavide (Sevilha) e da Escola Superior da Magistratura do RS (AJURIS). Juiz de Direito em Porto Alegre.

Mariana Filchtiner Figueiredo


Mestre em Direito (Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS). Especialista em Direito Municipal (Centro Universitrio Ritter dos Reis UniRITTER). Advogada da Unio. Integrante do NEDF Ncleo de Estudos e Pesquisas em Direitos Fundamentais (PUCRS/CNPq).

I. INTRODUO Passadas j quase duas dcadas desde a promulgao da Constituio Federal de 1988 (doravante denominada simplesmente CF), possvel afirmar que o debate em torno dos direitos fundamentais e da eficcia social (efetividade) que os mesmos alcanam no cotidiano das pessoas no perdeu em atualidade, mas, pelo contrrio, lamentavelmente (em se considerando aqui justamente o problema da falta de efetividade!) segue ocupando a pauta dos grandes desafios para o Estado e a sociedade. Neste contexto, a judicializao crescente das mais diversas demandas, notadamente no que diz com a concretizao do direito (fundamental social) sade, vem cobrando uma ao cada vez mais arrojada por parte dos aplicadores do Direito, em especial do Estado-Juiz, que freqentemente provocado a manifestar-se sobre questes antes menos comuns, como a
1

O presente ensaio foi redigido em boa parte em co-autoria, embora substancialmente embasado em escritos anteriores do primeiro autor (Ingo Wolfgang Sarlet), especialmente no que diz com os primeiros dois captulos, dedicados, respectivamente, aos direitos sociais e ao mnimo existencial como direitos fundamentais e reserva do possvel, de tal sorte que a co-autoria propriamente dita se refere, portanto, mais ao terceiro captulo, que focaliza especificamente as relaes entre o mnimo existencial, a reserva do possvel e o direito sade, sem prejuzo da colaborao da segunda autora na reestruturao parcial dos contedos dos captulos anteriores, a formatao das referncias etc., embora extrados de textos anteriores do primeiro autor.

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alocao de recursos pblicos, o controle das aes (comissivas e omissivas) da Administrao na esfera dos direitos fundamentais sociais, e at mesmo a garantia da proteo de direitos (e deveres) fundamentais sociais na esfera das relaes entre particulares. No toa, portanto, que tambm tem crescido o nmero dos que se dedicam discusso da legitimidade da interveno judicial nesta seara, o que, no seu conjunto e considerando o amplo acesso s redes de informao, tem levado a uma sofisticao do debate e a uma evoluo significativa tanto no que diz com a quantidade, quanto no respeitante qualidade (ainda que no linear) da produo doutrinria e jurisprudencial. Por outro lado, verifica-se que a maioria das questes postas em causa na esfera pblica segue em aberto, assim como segue quase que desenfreada a busca por critrios seguros (?) que possam garantir a construo de um processo decisrio (tambm, mas no exclusivamente na esfera jurisdicional) constitucionalmente adequado, mas, acima de tudo, condizente com a mais legtima expresso do justo. Sem que aqui se pretenda aprofundar o debate em toda a sua extenso, o que j seria invivel em face das limitaes espaciais de um artigo, e sem falar na evidente complexidade da matria, o presente estudo tem por mira traar alguns delineamentos acerca da relao entre a designada reserva do possvel e o assim chamado mnimo existencial, na condio de critrios materiais para assegurar a eficcia e efetividade dos direitos fundamentais, mais especificamente, na esfera do direito sade. Embora ambas as categorias (reserva do possvel e mnimo existencial) guardem conexo com os direitos fundamentais em geral, a opo pelo enfoque especfico (sade) se justifica no apenas em face dos limites espaciais j referidos, mas tambm pela necessidade de uma adequada concretizao do tema luz de alguns exemplos. De resto, o expressivo nmero de aes judiciais envolvendo a obteno de prestaes materiais no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), atualmente j apreciadas em todas as instncias jurisdicionais do pas, por ora, a despeito dos esforos de sistematizao j empreendidos, ainda no logrou encontrar um equacionamento relativamente uniforme ou mesmo uniformemente aceito quanto maioria das questes polmicas. Postas essas premissas, e desde logo anunciando que o propsito o de agregar algo que possa ser til para o desenvolvimento do debate no Brasil, passamos a estabelecer a pauta mnima a ser enfrentada. Num primeiro momento, havero de ser tecidas algumas consideraes preliminares sobre o contedo e a eficcia dos direitos sociais e do mnimo

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existencial na sua condio de direitos fundamentais (II), para ento, com base j em alguns pressupostos tericos e acordos semnticos, discutir alguns dos principais aspectos vinculados ao conceito e possveis manifestaes da assim designada reserva do possvel, inclusive no que diz com a sua influncia na esfera do mnimo existencial (III). Na ltima parte (IV), sero ento analisadas algumas das questes relevantes no campo do direito sade e que envolvem a aplicao dos institutos da reserva do possvel e do mnimo existencial nesta seara, notadamente no que esto em causa a eficcia e efetividade do direito fundamental sade no sistema constitucional brasileiro.

II. OS DIREITOS SOCIAIS E O MNIMO EXISTENCIAL COMO DIREITOS FUNDAMENTAIS NA ORDEM CONSTITUCIONAL BRASILEIRA 1 Os direitos sociais como direitos fundamentais Embora para a absoluta maioria das pessoas possa (e mesmo deva) soar como elementar a afirmao de que a sade tambm para o Direito um bem fundamental e, portanto, assegurado mediante direitos, garantias e deveres fundamentais, segue havendo controvrsias a respeito de se os direitos sociais, econmicos, culturais e ambientais (DESCA) so autnticos direitos fundamentais ou, em o sendo, se esto sujeitos a um regime jurdico substancialmente equivalente. De outra parte, segue havendo discusso sobre eventual distino entre o que se tem designado de direitos humanos e o que, especialmente na tradio do constitucionalismo do segundo ps-guerra (segunda metade do sculo XX) passou a ser chamado de direitos fundamentais. Neste sentido, portanto, h que se estabelecer alguns acordos semnticos e conceituais, ainda que para reafirmar uma determinada posio sobre os respectivos tpicos. Assim, reafirma-se a possvel distino entre os direitos humanos considerados como aqueles assegurados no plano do direito internacional (portanto, assegurados a qualquer pessoa independentemente de seu vnculo com determinado Estado, alm de oponveis ao prprio Estado perante as instncias supranacionais de tutela) e os direitos fundamentais como sendo aqueles consagrados no plano do direito constitucional de cada Estado.2

Cf., em especial, I. W. Sarlet, A Eficcia dos Direitos Fundamentais, 8. ed., Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2007, p. 33 e ss., com amplas referncias doutrinrias e maior desenvolvimento.

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Considerando a perspectiva assumidamente dogmtico-jurdica (mas no formal-positivista) da abordagem, reafirma-se desde logo a necessidade de uma leitura constitucionalmente adequada tambm da fundamentao (inclusive filosfica), da prpria fundamentalidade e do contedo dos direitos sociais. a Constituio Federal de 1988 o referencial que nos servir de guia, assim como os compromissos (ou eventuais descompromissos) expressa e/ou implicitamente firmados pelo Constituinte em relao a determinadas concepes de justia (abarcando a prpria noo de justia social3) e com determinada ordem de valores, j que, de acordo com concepo amplamente consagrada, os direitos fundamentais (e os sociais no fogem regra) expressam uma ordem de valores objetivada na e pela Constituio.4 Uma primeira constatao que se impe, e que resulta j de um superficial exame do texto constitucional, a de que o Poder Constituinte de 1988 acabou por reconhecer um conjunto heterogneo e abrangente de direitos (fundamentais) sociais, o que, sem que se deixe de admitir a existncia de diversos problemas ligados a uma precria tcnica legislativa e sofrvel siste3

Registre-se aqui a intensa discusso a respeito da noo de justia social e a existncia de crticas at mesmo no que diz com a prpria expresso justia social. Sobre o tema, v., dentre tantos, W. Kersting (org.), Politische Philosophie des Sozialstaats , Gttingen: Velbrck Wissenschaft, 2000. Entre ns e dentre outros almejando justamente uma compreenso integrada com o direito constitucional positivo a recente abordagem de L. F. Barzotto, Justia Social. Gnese. Estrutura e Aplicao de um Conceito, in: Direito & Justia - Revista da Faculdade de Direito da PUC/RS, vol. 28, 2003, especialmente p. 122 e ss., ainda carente como, de resto, qualquer trabalho cientfico de alguns contrapontos, como, por exemplo, as observaes feitas pelo primeiro autor no seu Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais na Constituio Federal de 1988, 3. ed., Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2004, p. 91 (especialmente nota de rodap n. 215). Igualmente enfrentando o tpico pela perspectiva do direito constitucional e analisando a questo dos direitos humanos, v. G. Binembojm, Direitos Humanos e Justia Social: as Idias de Liberdade e Igualdade no Final do Sculo XX. In R. L. Torres (org.), Legitimao dos Direitos Humanos, Rio de Janeiro: Renovar, 2002, p. 223-250; C. P. de Souza Neto, Fundamentao e Normatividade dos Direitos Fundamentais: Uma Reconstruo Terica Luz do Princpio Democrtico. In L. R. Barroso (org.), A Nova Interpretao Constitucional, Rio de Janeiro: Renovar, 2003, p. 285-326, enfocando tambm a problemtica da fundamentalidade material dos direitos sociais e de sua conexo com o mnimo existencial; bem como J. A. Leite Sampaio, Direitos Fundamentais, Retrica e Historicidade. Belo Horizonte: Del Rey, 2004, p. 59 e ss. 4 A respeito deste tpico, v., por todos (no mbito da doutrina estrangeira), K. Hesse, Grundzge des Verfassungsrechts der Bundesrepublik Deutschland (existe traduo para o portugus, publicada pela Editora Srgio Fabris, Porto Alegre), 20. ed., Heidelberg: C. F. Muller, 1995, p. 133 e ss. Entre ns, alm da obra do primeiro autor A Eficcia dos Direitos Fundamentais, cit., p. 155-166, onde este desenvolveu de modo mais detido esta dimenso dos direitos fundamentais, luz de farta doutrina nacional e estrangeira, v. o profundo contributo de D. Sarmento, A Dimenso Objetiva dos Direitos Fundamentais. In R. L. Torres e C. A. Mello (orgs.). Arquivos de Direitos Humanos, vol. IV. Rio de Janeiro: Renovar, 2003, p. 63-102; assim como, mais recentemente, L. Martins e D. Dimoulis, Teoria Geral dos Direitos Fundamentais, p. 118 e ss.

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matizao (que, de resto, no constituem uma particularidade do texto constitucional), acaba por gerar conseqncias relevantes para a compreenso do que so, afinal de contas, os direitos sociais como direitos fundamentais. Neste sentido, verifica-se, desde logo e na esteira do que j tem sido afirmado h algum tempo entre ns, que tambm os direitos sociais abrangem tanto direitos (posies ou poderes) a prestaes (positivos) quanto direitos de defesa (direitos negativos ou a aes negativas), partindose aqui do critrio da natureza da posio jurdico-subjetiva reconhecida ao titular do direito, bem como da circunstncia de que os direitos negativos (notadamente os direitos no-interveno na liberdade pessoal e nos bens fundamentais tutelados pela Constituio) apresentam uma dimenso positiva (j que sua efetivao reclama uma atuao positiva do Estado e da sociedade), ao passo que os direitos a prestaes (positivos) fundamentam tambm posies subjetivas negativas, notadamente quando se cuida de sua proteo contra ingerncias indevidas por parte dos rgos estatais, de entidades sociais e tambm de particulares.5 Que tais constataes no podem ter o condo de tornar obsoleta e equivocada a possvel classificao dos direitos fundamentais em direitos de defesa e direitos a prestaes muito embora assim tenha sido sustentado por alguns afigura-se como evidente. Isto, especialmente em se tendo presente a distino entre texto (enunciado semntico) constitucional e norma jurdica (resultado da interpretao do texto), de acordo com o qual pode haver mais de uma norma contida em determinado texto, assim como normas sem texto expresso que lhes corresponda diretamente.6 Assim, a partir de um certo texto h como extrair uma norma (ou normas) que pode (ou no) reconhecer um direito como fundamental e atribuir uma determinada posio jurdico-subjetiva (sem prejuzo dos efeitos jurdicos j decorrentes da dimenso objetiva) pessoa (individual ou coletivamente), posio que poder ter como objeto uma determinada prestao (jurdica ou ftica) ou uma proibio de interveno.7
5 6

Sobre o ponto remetemos a I. W. Sarlet, A Eficcia..., cit., p. 281 e ss. A respeito, no mbito da doutrina nacional, indispensvel a consulta da obra de L. L. Streck, Hermenutica Jurdica e(m) Crise: uma explorao hermenutica da construo do Direito, 5. ed., Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2004, p. 310 e ss., em captulo que ostenta o significativo ttulo O carter no-relativista da hermenutica ou de como a afirmao a norma (sempre) o produto da atribuio de sentido a um texto no pode significar que o intrprete esteja autorizado a dizer qualquer coisa sobre qualquer coisa. Cfr. paradigmaticamente demonstrado por R. Alexy, Theorie der Grundrechte. Frankfurt am Main: Suhrkamp 1994, p. 53 e ss. (quando apresenta seu conceito de norma de direito fundamental)

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Para demonstrar o exposto, bastaria aqui referir o exemplo do direito moradia (como direito negativo, podendo bloquear negativamente aes do Estado ou de particulares que lhe so contrrias, como no caso da vedao da penhora) e, como direito positivo, podendo servir de fundamento a uma atuao do Estado no sentido de assegurar mediante determinadas prestaes jurdicas ou materiais o acesso a uma moradia,8 o que tambm se aplica ao direito sade, como teremos a oportunidade de ver com maior detalhamento na ltima parte do presente estudo. Se os direitos sociais na sua dimenso de direitos a prestaes (que, segundo Alexy, correspondem aos direitos a prestaes em sentido estrito, sob o aspecto de direitos subjetivos a prestaes materiais vinculados aos deveres estatais do Estado na condio de Estado Social de Direito9) tambm implicam direitos subjetivos negativos impedindo, por exemplo, restries que violem o seu respectivo ncleo essencial, que, por sua vez, sempre sero desproporcionais10 , h que destacar que a Constituio de 1988 incluiu no seu rol de direitos sociais tpicos direitos de carter negativo (defensivo), como do conta, entre outros, os exemplos do direito de greve, da liberdade de associao sindical, das proibies de discriminao entre os trabalhadores (direitos especiais de igualdade). A partir disso, ao se empreender uma tentativa de definio dos direitos sociais, cumpre aceitar a vontade expressamente enunciada do Constituinte, no sentido de que o qualificativo de social no est exclusivamente vinculado a uma atuao positiva do Estado na implementao e garantia da segurana social, como instrumento de compensao de desigualdades fticas manifestas e modo de assegurar um patamar pelo

e, mais adiante, especialmente no ponto em que examina a dimenso subjetiva dos direitos fundamentais como direitos de defesa e direitos a prestaes (p. 159 e ss.).
8

V. I. W. Sarlet, O direito fundamental moradia na Constituio: algumas anotaes a respeito de seu contexto, contedo e possvel eficcia. In J. A. Sampaio (org.). Crise e Desafios da Constituio, Belo Horizonte: Del Rey, 2003, p. 415-469. Com efeito, para R. Alexy, ob. cit., p. 395 e ss., os direitos a prestaes em sentido estrito (direitos sociais) se distinguem dos direitos a prestaes em sentido amplo, j que estes dizem com a atuao positiva do Estado no cumprimento dos seus deveres de proteo, j decorrentes da sua condio de Estado democrtico de Direito e no propriamente como garante de padres mnimos de justia social, ao passo que os direitos a prestaes em sentido estrito (direitos sociais) dizem com direitos a algo (prestaes fticas) decorrentes da atuao do Estado como Estado Social. Neste sentido, v. H. Scholler, O Princpio da Proporcionalidade no Direito Constitucional e Administrativo da Alemanha. In Revista Interesse Pblico (RIP), no 2, 1999, p. 93-107. Sobre o tema, v. tambm e por ltimo, M. F. Figueiredo, Direito fundamental sade: parmetros para sua eficcia e efetividade, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2007, especialmente p. 177 e ss.

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menos mnimo de condies para uma vida digna (o que nos remete ao problema do contedo dos direitos sociais e de sua prpria fundamentalidade). Tal considerao se justifica pelo fato de que tambm so sociais direitos que asseguram e protegem um espao de liberdade e a proteo de determinados bens jurdicos para determinados segmentos da sociedade, em virtude justamente de sua maior vulnerabilidade em face do poder estatal, mas acima de tudo social e econmico, como demonstram justamente os direitos dos trabalhadores.11 O fato de que em outras ordens constitucionais, como o caso de Portugal, que oferece o exemplo mais prximo, tais direitos (dos trabalhadores) tenham sido por ocasio da primeira grande reviso constitucional de 1982 deslocados para o captulo dos direitos, liberdades e garantias, que, por sua vez, corresponde, de certa forma, a direitos de cunho em primeira linha (mas no exclusivamente) defensivo nunca impediu que a doutrina portuguesa a eles se referisse como liberdades sociais.12 Assim, parece evidente que tambm entre ns, com ainda maior razo, no h justificativa especialmente por fora das especificidades j referidas e ante a ausncia de qualquer distino entre os diversos direitos sociais para que se possa e muito menos se deva chancelar tal diversidade de tratamento, ainda que em termos conceituais. Para alm das observaes que j indicam (mesmo que ainda no em toda a sua extenso) a complexidade e diversidade dos direitos sociais, preciso, ainda que sumariamente, investir na discusso a respeito da prpria fundamentalidade dos direitos sociais, ressaltando que tambm nesta esfera no h como adotar tese manifestamente divorciada do direito constitucional positivo brasileiro. Para este efeito, relembre-se que a noo de direitos fundamentais como direitos reconhecidos e assegurados por uma determinada Constituio (sendo assim passveis de diferenciao em relao aos direitos humanos, considerados como aqueles reconhecidos pelo direito positivo internacional) encontra-se necessariamente vinculada ao que se tem chamado de dupla fundamentalidade formal e

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Para um maior desenvolvimento especialmente do conceito e classificao dos direitos fundamentais sociais, v., I. W. Sarlet, Os direitos fundamentais sociais na Constituio de 1988. In I. W. Sarlet (org.), Direito pblico em tempos de crise: estudos em homenagem a Ruy Ruben Ruschel, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 1999, p. 140 e ss., bem como alguns desenvolvimentos mais recentes na j referida obra A Eficcia..., p. 281 e ss. Cf. J. C. V. de Andrade. Os Direitos Fundamentais na Constituio Portuguesa de 1976. 3. ed. Coimbra: Almedina, 2004, p. 385 e ss.

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material, designadamente a circunstncia de que se cuida de bens jurdicos que, na tica do Constituinte, expressa ou implicitamente enunciada, so dotados de suficiente relevncia e essencialidade (fundamentalidade material) a ponto de merecerem e necessitarem de uma proteo jurdica e normatividade reforada em relao at mesmo s demais normas constitucionais, mas especialmente no que diz com sua excluso do mbito da disponibilidade plena dos poderes constitudos.13 Em sntese, embora lamentando o cunho sumrio das razes expostas, mas tendo em vista a absoluta necessidade de traarmos as diretrizes basilares das consideraes subseqentes, firma-se aqui posio em torno da tese de que pelo menos no mbito do sistema de direito constitucional positivo nacional todos os direitos sociais so fundamentais, tenham sido eles expressa ou implicitamente positivados, estejam eles sediados no Ttulo II da CF (dos direitos e garantias fundamentais) ou dispersos pelo restante do texto constitucional, ou se encontrem ainda (tambm expressa e/ou implicitamente) localizados nos tratados internacionais regularmente firmados e incorporados pelo Brasil.14 Como corolrio desta deciso em prol da fundamentalidade dos direitos sociais na ordem constitucional brasileira, e por mais que se possa, e, at mesmo (a depender das circunstncias e a partir de uma exegese sistemtica) por mais que se deva reconhecer possveis diferenas de tratamento, os direitos sociais, por serem fundamentais, comungam do regime pleno da dupla fundamentalidade formal e material dos direitos fundamentais.15 Com efeito, para alm de poderem ser reconhecidos
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Cf. I. W. Sarlet, A Eficcia..., cit., p. 86 e ss., na esteira de juristas como R. Alexy, ob. cit., p. 473 e ss., e J. J. G. Canotilho. Direito Constitucional e Teoria da Constituio. 7. ed. Coimbra: Almedina, 2003, p. 378-380. A respeito da abertura material dos direitos fundamentais na ordem constitucional brasileira, remete-se leitura, do primeiro autor, de A Eficcia..., cit., p. 90 e ss. Considerando a inviabilidade de desenvolver o ponto neste contexto, recorda-se aqui pelo menos a necessidade de, em virtude do sentido literal mnimo, portanto, da vontade expressamente manifestada pelo Constituinte, ter como fundamentais (alm de outros, a teor do disposto no art. 5, 2 da Constituio) todos os direitos estabelecidos no Ttulo II (Dos Direitos e Garantias Fundamentais), no sentido de que no cabe aos poderes constitudos, com base em critrios de fundamentalidade material alheios s opes do Constituinte (j que este, em primeira linha, quem decide sobre quais bens tutelar como fundamentais, e no a teoria de base preferida do intrprete), subtrair parte dos direitos ali enunciados do regime jurdico que lhes prprio. Como contraponto, v., entre ns, as importantes teses divergentes (em parte inclusive entre si) de R. L. Torres, Teoria dos Direitos Fundamentais, Rio de Janeiro: Renovar, p. 243 e ss; e C. P. de Souza Neto, Fundamentao e Normatividade dos Direitos Fundamentais.... In BARROSO, Luis Roberto (org.). A Nova Interpretao Constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2003, p. 298 e ss.

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como protegidos contra uma supresso e eroso pelo poder de reforma constitucional (por fora de uma exegese necessariamente inclusiva do art. 60, 4, inciso IV, da CF) os direitos sociais (negativos e positivos) encontram-se sujeitos lgica do art. 5, 1, da CF, no sentido de que a todas as normas de direitos fundamentais h de se outorgar a mxima eficcia e efetividade possvel, no mbito de um processo em que se deve levar em conta a necessria otimizao do conjunto de princpios (e direitos) fundamentais, sempre luz das circunstncias do caso concreto. Em outras palavras, tambm as normas de direitos sociais (inclusive de cunho prestacional) devem, em princpio, ser consideradas como dotadas de plena eficcia e, portanto, direta aplicabilidade, o que no significa (e nem poderia) que sua eficcia e efetividade devero ser iguais.16 Ainda neste contexto, preciso recordar que uma concepo satisfatria de direitos fundamentais sociais somente pode ser obtida com relao a uma ordem constitucional concreta, pois o que fundamental para uma sociedade pode no o ser para outra, ou no o ser da mesma forma, o que no afasta a necessidade de se considerar a existncia de categorias universais (portanto, universalizveis) no que diz com a fundamentalidade de certos valores, como o caso da vida e da dignidade da pessoa humana, ainda que tambm estes valores caream de uma adequada contextualizao, especialmente quando se cuida de transformlos em realidade.17 , pois, justamente considerando o elo entre direitos fundamentais sociais, vida e dignidade da pessoa humana, que, ademais, dizem com necessidades existenciais de todo e qualquer indivduo, que, na seqncia, se estar a examinar o assim designado mnimo existencial e sua relao com os direitos sociais.

2 O mnimo existencial e sua conexo com os direitos fundamentais na ordem constitucional brasileira A vinculao dos direitos (fundamentais) sociais com o que passou a ser designado de uma garantia de um mnimo existencial evidente, mas igualmente evidente que tambm aqui h uma srie de aspectos controversos que, j h algum tempo, integram a pauta das discusses a respeito dos direitos fundamentais. Entre ns, muito embora o tema no
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Neste sentido, de modo mais desenvolvido, v., I. W. Sarlet, A Eficcia..., cit., p. 281 e ss. Cf., novamente, I. W. Sarlet, A Eficcia..., cit., p. 81 e ss.

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venha a ser exatamente novo, no faz, contudo, muito tempo que tem sido objeto de estudos mais sistemticos. Nesta seara, destaca-se a contribuio de Ricardo Lobo Torres, autor, ao que se sabe, do primeiro ensaio especialmente dedicado ao tema no Brasil, j h mais de quinze anos e pouco aps o advento da Constituio de 1988, publicado na prestigiada Revista de Direito Administrativo..18 Desde ento, o prprio autor citado tem revisitado o tema, ampliando o horizonte de seus estudos e aperfeioando seu rico arcabouo argumentativo.19 Adentrando desde logo este aspecto do tema, possvel afirmar que a noo de um direito fundamental (e, portanto, tambm de uma garantia fundamental) s condies materiais que asseguram uma vida com dignidade teve sua primeira importante elaborao dogmtica na Alemanha, onde, de resto, obteve tambm um relativamente precoce reconhecimento jurisprudencial. Com efeito, em que pese no existirem, de um modo geral, direitos sociais tpicos, notadamente de cunho prestacional, expressamente positivados na Lei Fundamental da Alemanha (1949) excepcionando-se a previso da proteo da maternidade e dos filhos, bem como a imposio de uma atuao positiva do Estado no campo da compensao de desigualdades fticas no que diz com a discriminao das mulheres e dos portadores de necessidades especiais (para muitos no considerados propriamente direitos sociais) , a discusso em torno da garantia do mnimo indispensvel para uma existncia digna ocupou posio destacada no apenas nos trabalhos preparatrios no mbito do processo constituinte, mas tambm aps a entrada em vigor da Lei Fundamental de 1949, a qual foi desenvolvida pela doutrina, mas tambm no mbito da prxis legislativa, administrativa e jurisprudencial. Na doutrina do ps-guerra, o primeiro jurista de renome a sustentar a possibilidade do reconhecimento de um direito subjetivo garantia positiva dos recursos mnimos para uma existncia digna foi o publicista Otto Bachof que, j no incio da dcada de 1950, considerou que o princpio da dignidade da pessoa humana (art. 1, inc. I, da Lei Fundamental da Alemanha, na

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Cf. R. L. Torres, O Mnimo Existencial e os Direitos Fundamentais. In Revista de Direito Administrativo, n. 177, 1989, p. 20-49. Cf., sobretudo, R. L. Torres, A Metamorfose dos Direitos Sociais em Mnimo Existencial. In I. W. Sarlet (Org.), Direitos Fundamentais Sociais: estudos de direito constitucional, internacional e comparado, Rio de Janeiro: Renovar, 2003, p. 1-46.

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seqncia referida como LF) no reclama apenas a garantia da liberdade, mas tambm um mnimo de segurana social, j que, sem os recursos materiais para uma existncia digna, a prpria dignidade da pessoa humana ficaria sacrificada. Por esta razo, o direito vida e integridade corporal (art. 2, inc. II, da LF) no pode ser concebido meramente como proibio de destruio da existncia, isto , como direito de defesa, impondo, ao revs, tambm uma postura ativa no sentido de garantir a vida.20 Cerca de um ano depois da paradigmtica formulao de Bachof, o Tribunal Federal Administrativo da Alemanha (Bundesverwaltungsgericht), j no primeiro ano de sua existncia, reconheceu um direito subjetivo do indivduo carente a auxlio material por parte do Estado, argumentando, igualmente com base no postulado da dignidade da pessoa humana, no direito geral de liberdade e no direito vida, que o indivduo, na qualidade de pessoa autnoma e responsvel, deve ser reconhecido como titular de direitos e obrigaes, o que implica principalmente a manuteno de suas condies de existncia.21 Ressalte-se que apenas alguns anos depois o legislador acabou regulamentando em nvel infraconstitucional um direito a prestaes no mbito da assistncia social (art. 4, inc. I, da Lei Federal sobre Assistncia Social [Bundessozialhilfegesetz]). Por fim, embora transcorrido cerca de duas dcadas da referida deciso do Tribunal Administrativo Federal, tambm o Tribunal Constitucional Federal acabou por consagrar o reconhecimento de um direito fundamental garantia das condies mnimas para uma existncia digna. Da argumentao desenvolvida ao longo desta primeira deciso, extrai-se o seguinte trecho:
certamente a assistncia aos necessitados integra as obrigaes essenciais de um Estado Social. [...] Isto inclui, necessariamente, a assistncia social aos cidados, que, em virtude de sua precria condio fsica e mental, encontram-se limitados nas suas atividades sociais, no apresentando condies de prover a sua prpria subsistncia. A comunidade estatal deve assegurar-lhes pelo menos as condies mnimas para uma existncia digna e envidar os esforos necessrios para integrar estas pessoas na comunidade, fomentando seu acompanhamento e apoio na famlia ou por terceiros, bem como criando as indispensveis instituies assistenciais.22

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Cf. O. Bachof, Begriff und Wesen des sozialen Rechtsstaates. In VVDStRL n. 12 (1954), p. 42-3. Cf. BVerwGE 1, 159 (161 e ss.), deciso proferida em 24.06.1954. Cf. BVerfGE 40, 121 (133).

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Em que pesem algumas modificaes no que tange fundamentao, bem quanto ao objeto da demanda, tal deciso veio a ser chancelada, em sua essncia, em outros arestos da Corte Constitucional alem, resultando no reconhecimento definitivo do status constitucional da garantia estatal do mnimo existencial.23 Alm disso, a doutrina alem entende que a garantia das condies mnimas para uma existncia digna integra o contedo essencial do princpio do Estado Social de Direito, constituindo uma de suas principais tarefas e obrigaes.24 Neste sentido, o indivduo deve poder levar uma vida que corresponda s exigncias do princpio da dignidade da pessoa humana, razo pela qual o direito assistncia social considerado, pelo menos na Alemanha e, de modo geral, nos pases que integram a Unio Europia, a principal manifestao da garantia do mnimo existencial alcana o carter de uma ajuda para a auto-ajuda (Hilfe zur Selbsthilfe), no tendo por objeto o estabelecimento da dignidade em si mesma, mas a sua proteo e promoo.25 Desenvolvendo os aspectos j referidos, a doutrina (mas tambm a jurisprudncia) constitucional da Alemanha passou a sustentar que e, em princpio, as opinies convergem neste sentido a dignidade propriamente dita no passvel de quantificao.26 A necessria fixao, portanto, do valor da prestao assistencial destinada garantia das condies existenciais mnimas, em que pese sua viabilidade, , alm de condicionada espacial e temporalmente, dependente tambm do padro socioeconmico vigente.27 No se pode, outrossim, negligenciar a circuns-

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Para tanto, v. BVerfGE 78, 104, reiterada em 82, 60 e 87, 153. Ressalte-se que nas duas ltimas decises, tratou-se da problemtica da justia tributria, reconhecendo-se para o indivduo e sua famlia a garantia de que a tributao no poderia incidir sobre os valores mnimos indispensveis a uma existncia digna. Cuidou-se, contudo, no propriamente de um direito a prestaes, mas, sim, de limitar a ingerncia estatal na esfera existencial, ressaltando-se aqui tambm uma dimenso defensiva do direito fundamental ao mnimo para uma existncia digna. Note-se que o princpio da dignidade humana passa, sob este aspecto, a constituir limite material ao poder de tributar do Estado. Neste sentido a paradigmtica proposio de um dos principais tericos do Estado Social na Alemanha, H. F. Zacher, Das soziale Staatsziel. In Isensee-Kirchhof (org.), Handbuch des Staatsrechts der Bundesrepublik Deutschland (HBStR), vol. I, Heidelberg, CF Muller, 1987, p. 1.062 e ss. Esta a oportuna formulao de V. Neumann, Menschenwrde und Existenzminimum. In NVwZ, 1995, p. 425. Cf. novamente e por todos, V. Neumann, ob. cit., p. 428-9. Cf. C. Starck, Staatliche Organisation und Staatliche Finanzierung als Hilfen zur Grundrechtsverwirklichungen?. In C. Starck (Org). Bundesverfassungsgericht und Grundgesetz, Festgabe aus Anla des 25 jhrigen Bestehens des Bundesverfassungsrerichts, vol. II (BVerfG und GG II), Tbingen: J. C. Mohr (Paul Siebeck), 1976, p. 522.

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tncia de que o valor necessrio para a garantia das condies mnimas de existncia evidentemente estar sujeito a cmbios, no apenas no que diz com a esfera econmica e financeira, mas tambm no concernente s expectativas e necessidades do momento.28 De qualquer modo, tem-se como certo que a garantia efetiva de uma existncia digna abrange mais do que a garantia da mera sobrevivncia fsica, situando-se, portanto, alm do limite da pobreza absoluta. Sustentase, nesta perspectiva, que se uma vida sem alternativas no corresponde s exigncias da dignidade humana, a vida humana no pode ser reduzida mera existncia.29 Registre-se, neste contexto, a lio de Heinrich Scholler, para quem a dignidade da pessoa humana apenas estar assegurada quando for possvel uma existncia que permita a plena fruio dos direitos fundamentais, de modo especial, quando seja possvel o pleno desenvolvimento da personalidade.30 Tal linha de fundamentao, em termos gerais e consoante j destacado, tem sido privilegiada tambm no direito constitucional ptrio, ressalvada especialmente alguma controvrsia em termos de uma fundamentao liberal ou social do mnimo existencial e em relao a problemas que envolvem a determinao do seu contedo,31 j que, no se h de olvidar, da fundamentao diversa do mnimo existencial podem resultar conseqncias jurdicas distintas, em que pese uma possvel convergncia no que diz com uma srie de aspectos.32 Ainda no contexto do debate jurdico-constitucional alemo, verificase uma distino importante no concernente ao contedo e alcance do prprio mnimo existencial, que tem sido desdobrado num assim designado mnimo fisiolgico, que constitui, por compreender as condies materiais mnimas para uma vida condigna, no sentido da proteo contra
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Neste sentido, R. Breuer, Grundrechte als Anspruchsnormen. In Verwaltungsrecht zwischen Freiheit, Teilhabe und Bindung, Festgabe aus Anlass des 25 jhrigen Bestehens des Bundesverwaltungsgerichts (FS fr das BVerwG, Mnchen: CH Beck, 1978, p. 97. Esta a lio de V. Neumann, ob. cit., p. 428 e ss. Cf. H. Scholler, Die Strung des Urlaubsgenusses eines empfindsamen Menschen durch einen Behinderten, in: JZ 1980, p. 676 (wo ein Dasein mglich ist, welches sich grundrechtlich entfalten kann, insbesondere wo die Mglichkeit der Persnlichkeitsentfaltung besteht). Para alm da paradigmtica formulao de Ricardo Lobo Torres e da literatura j referida, vale conferir, ainda, o ensaio de F. F. Scaff, Reserva do Possvel, Mnimo Existencial e Direitos Humanos. In Revista Interesse Pblico ,vol. 32, 2005, p. 213 e ss., aderindo ao conceito e fundamento proposto por Ricardo Lobo Torres. Em sentido semelhante quele desenvolvido no texto, v. M. F. Figueiredo, Direito fundamental sade..., cit., especialmente p. 188 e ss. Neste sentido, embora no tenha adentrado este debate, a pertinente observao de C. P. de Souza Neto, Fundamentao e Normatividade dos Direitos Fundamentais..., cit., p. 308 e ss.

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necessidades de carter existencial bsico, o contedo essencial da garantia do mnimo existencial, e um assim designado mnimo existencial sociocultural, que, para alm da proteo bsica j referida, objetiva assegurar ao indivduo um mnimo de insero em termos de tendencial igualdade na vida social.33 Ao passo que na Alemanha e segundo orientao doutrina e jurisprudencial prevalente o contedo essencial do mnimo existencial encontra-se diretamente fundado no direito vida e na dignidade da pessoa humana (abrangendo, por exemplo, prestaes bsicas em termos de alimentao, vestimenta, abrigo, sade ou os meios indispensveis para a sua satisfao), o assim designado mnimo sociocultural encontra-se fundado no princpio do Estado Social e no princpio da igualdade no que diz com o seu contedo material.34 Do exposto a partir da experincia germnica que, evidncia, no a nica e tambm no isenta de possveis e importantes crticas, mas que seguramente, em termos de repercusso sobre o direito comparado, certamente a mais relevante resultam j pelo menos duas constataes de relevo e que acabaram por influenciar significativamente os desenvolvimentos subseqentes. A primeira, diz com o prprio contedo do assim designado mnimo existencial, que no pode ser confundido com o que se tem chamado de mnimo vital ou um mnimo de sobrevivncia, de vez que este ltimo diz com a garantia da vida humana, sem necessariamente abranger as condies para uma sobrevivncia fsica em condies dignas, portanto, de uma vida com certa qualidade. No deixar algum sucumbir fome certamente o primeiro passo em termos da garantia de um mnimo existencial, mas no e muitas vezes no o sequer de longe o suficiente. Tal interpretao do contedo do mnimo existencial (conjunto de garantias materiais para uma vida condigna) a que tem a despeito de divergncias sobre a extenso do contedo da garantia prevalecido no apenas na Alemanha, mas tambm na doutrina e jurisprudncia constitucional comparada, notadamente no plano europeu, como d conta, em carter ilustrativo, a recente contribuio do Tribunal Constitucional de Portugal na matria, ao reconhecer tanto um direito negativo quanto um direito positivo a um mnimo de sobrevivncia condigna, como algo que o Estado no apenas no pode subtrair ao indivduo, mas
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Neste sentido, v. o recente relato de J. M. Soria, Das Recht auf Sicherung des Existenzminimums. In JZ 13/2005, especialmente p. 647-48. Cf., ainda, J. M. Soria, Das Recht auf Sicherung des Existenzminimums, cit., p. 647-48.

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tambm como algo que o Estado deve positivamente assegurar, mediante prestaes de natureza material.35 Em que pese certa convergncia no que diz com uma fundamentao jurdico-constitucional a partir do direito vida e do princpio da dignidade da pessoa humana, e tomando como exemplo o problema do contedo das prestaes vinculadas ao mnimo existencial, verifica-se que a doutrina e a jurisprudncia alems partem de um modo mais cauteloso da premissa de que existem diversas maneiras de realizar esta obrigao, incumbindo ao legislador a funo de dispor sobre a forma da prestao, seu montante, as condies para sua fruio, etc., podendo os tribunais decidir sobre este padro existencial mnimo, nos casos de omisso ou desvio de finalidade por parte dos rgos legiferantes.36 Relevante, todavia, a constatao de que a liberdade de conformao do legislador encontra seu limite no momento em que o padro mnimo para assegurar as condies materiais indispensveis a uma existncia digna no for respeitado, isto , quando o legislador se mantiver aqum desta fronteira.37 Tal orientao, de resto, a que aparentemente tem prevalecido na doutrina e jurisprudncia supranacionais e nacionais (constitucional) europia,38 e, de algum modo, parece ter sido assumida como substancialmente correta tambm por expressiva doutrina e jurisprudncia sul-americanas, como do conta importantes contribuies oriundas da Argentina39 e da Colm35

Cf. a deciso proferida no Acrdo n. 509 de 2002 (versando sobre o rendimento social de insero), bem como os comentrios tecidos por J. C. Vieira de Andrade, ob. cit., p. 403 e ss; e, mais recentemente, por R. Medeiros, Anotaes ao art. 63 da Constituio da Repblica Portuguesa. In J. Miranda e R. Medeiros, Constituio Portuguesa Anotada, tomo I, Coimbra: Coimbra Editora, 2005, p. 639-40. Esta a posio de R. Breuer, ob. cit., p. 97. Tambm o Tribunal Federal Constitucional atribui ao legislador a competncia precpua de dispor sobre o contedo da prestao. Neste sentido, v. BVerfGE 40, 121 (133) e 87, 153 (170-1). Cf. o j referido leading case do Tribunal Constitucional Federal (BVerfGE 40, 121 [133]). Ainda que no se trate do reconhecimento de um direito a prestaes propriamente dito, o Tribunal Constitucional Espanhol, na Sentena n. 113/1989, entendeu que [e]s incompatible con la dignidad de la persona el que la efectividad de los derechos patrimoniales se leve al extremo de sacrificar el mnimo vital del deudor, privndole de los medios indispensables para la realizacin de sus fines personales. Se justifica as, junto a otras consideraciones, la inembargabilidad de bienes y derechos como lmite del derecho a la ejecucin de las sentencias firmes (In F. R. Llorente (org.). Derechos Fundamentales y Principios Constitucionales (Doctrina Jurisprudencial), Barcelona: Ed. Ariel, p. 73). J admitindo um direito s prestaes vinculadas ao mnimo existencial, v. a j citada deciso do Tribunal Constitucional de Portugal, na esteira de jurisprudncia anterior, ainda que em princpio tmida e partindo da primazia da concretizao pelos rgos legiferantes. V. especialmente V. Abramovich; C. Courtis, Los derechos sociales como derechos exigibles, Madrid: Trotta, 2003, apresentando e comentando um expressivo elenco de casos envolvendo os direitos sociais e o mnimo existencial no limitado experincia da Argentina.

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bia.40 Entre ns, basta, por ora, lembrar o crescente nmero de publicaes e de decises jurisdicionais, inclusive proferidas por Tribunais Superiores, neste ltimo caso, com destaque para a rea da sade, que justamente constitui o enfoque a ser explorado na ltima parte deste ensaio.41 preciso frisar, por outro lado, que tambm no que diz com o contedo do assim designado mnimo existencial, bem como no concernente sua proteo e implementao, existe uma gama variada de posicionamentos a respeito das possibilidades e limites da atuao do Poder Judicirio nesta seara, de tal sorte que essa temtica aqui no ser especificamente examinada. De outra parte, mesmo que no se possa adentrar em detalhes no exame do tpico, firma-se posio no sentido de que o objeto e contedo do mnimo existencial, compreendido tambm como direito e garantia fundamental, havero de guardar sintonia com uma compreenso constitucionalmente adequada do direito vida e da dignidade da pessoa humana como princpio constitucional fundamental. Neste sentido, remete-se noo de que a dignidade da pessoa humana somente estar assegurada em termos de condies bsicas a serem garantidas pelo Estado e pela sociedade onde a todos e a qualquer um estiver garantida nem mais nem menos do que uma vida saudvel.42 Assim, a despeito de se endossar uma fundamentao do mnimo existencial no direito vida e na dignidade da pessoa humana, h que se encarar com certa reserva (pelo menos nos termos em que foi formulada) a distino acima referida entre um mnimo existencial fisiolgico e um mnimo sociocultural, notadamente pelo fato de que uma eventual limitao do
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Inventariando e comentando a jurisprudncia constitucional da Colmbia, v. Rodolfo Arango; Julieta Lamaitre (dirs.), Jurisprudncia constitucional sobre el derecho al mnimo vital. In Estudos Ocasionales CIJUS, Bogot: Ediciones Uniandes, 2002. V. aqui, entre outras e por todas, a deciso emblemtica proferida pelo Supremo Tribunal Federal, relatada pelo Ministro Celso de Mello (Agravo Regimental no RE 271.286-8/RS, publicada no DJU em 24.11.2000), no qual restou consignado igualmente em hiptese que versava sobre o fornecimento de medicamentos pelo Estado (no caso, paciente portador de HIV) que a sade direito pblico subjetivo, no podendo ser reduzido promessa constitucional inconseqente. Mais recentemente, v. a paradigmtica deciso monocrtica do STF proferida na ADPF 45, igualmente da lavra do Ministro Celso de Mello, afirmando embora no tenha havido julgamento do mrito a dimenso poltica da jurisdio constitucional e a possibilidade de controle judicial de polticas pblicas quando se cuidar especialmente da implementao da garantia do mnimo existencial. Tal entendimento foi reiterado em deciso mais recente relatada pelo mesmo Ministro Celso de Mello (RE 436996/SP) reconhecendo um direito subjetivo de acesso a uma vaga na rede pblica para crianas de at seis anos de idade em creches e prescolas com fundamento tambm na noo de mnimo existencial e, de modo especial, com suporte normativo expresso no art. 208, inciso IV, da CF. Cf., I. W. Sarlet, Dignidade..., cit, p. 59-60.

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ncleo essencial do direito ao mnimo existencial a um mnimo fisiolgico, no sentido de uma garantia apenas das condies materiais mnimas que impedem seja colocada em risco a prpria sobrevivncia do indivduo, poder servir de pretexto para a reduo do mnimo existencial precisamente a um mnimo meramente vital (de mera sobrevivncia fsica). De outra parte, at mesmo a diferena entre o contedo do direito vida e da dignidade da pessoa humana, que, a despeito dos importantes pontos de contato, no se confundem,43 poder vir a ser negligenciada. Convm destacar, ainda nesta quadra, que a dignidade implica uma dimenso sociocultural, que tambm constitui elemento nuclear a ser respeitado e promovido,44 razo pela qual determinadas prestaes em termos de direitos culturais (notadamente mas no exclusivamente no caso da educao fundamental) havero de estar sempre includas no mnimo existencial como, de resto, j vinha tambm sustentando importante doutrina nacional, mesmo em se tratando de autores que assumem uma preferncia por uma fundamentao de cunho mais liberal.45 Dito isso, o que importa, nesta quadra, a percepo de que a garantia (e direito fundamental) do mnimo existencial independe de expressa previso constitucional para poder ser reconhecida, visto que decorrente j da proteo da vida e da dignidade da pessoa humana. No caso do Brasil, embora no tenha havido uma previso constitucional expressa consagrando um direito geral garantia do mnimo existencial, no se poderia deixar de enfatizar que a garantia de uma existncia digna consta do elenco de princpios e objetivos da ordem constitucional econmica (art. 170, caput), no que a nossa Carta de 1988 resgatou o que j proclamava a Constituio de Weimar, de 1919. De outra parte, os

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Sobre esta temtica, remetemos igualmente a I.W. Sarlet, Dignidade..., cit., p. 88-89; assim como, de modo especial, ao ensaio de M. Kloepfer, Vida e dignidade da pessoa humana. In I. W. Sarlet (org.), Dimenses da Dignidade. Ensaios de Filosofia do Direito e Direito Constitucional, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2005, p. 153 e ss. V. por todos Peter Hberle, A Dignidade humana como fundamento da comunidade estatal. In I. W. Sarlet (org.), Dimenses da Dignidade. Ensaios de Filosofia do Direito e Direito Constitucional, especialmente p. 116 e ss. Aqui se remete novamente aos aportes j referidos de Ricardo Lobo Torres, mas tambm adotando linha argumentativa prxima A. P. Barcellos, O Mnimo Existencial e Algumas Fundamentaes: John Rawls, Michael Walzer e Robert Alexy. In R. L. Torres (org.), Legitimao dos Direitos Humanos, Rio de Janeiro: Renovar, 2002, p. 11 e ss., e, mais recentemente, da mesma autora, A Eficcia dos Princpios Constitucionais. Dignidade da Pessoa Humana, Rio de Janeiro: Renovar, 2003. Explorando j uma fundamentao vinculada s necessidades humanas, v. a contribuio de P.G.C. Leivas, Teoria dos Direitos Fundamentais Sociais, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2006, especialmente p. 123 e ss.

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prprios direitos sociais especficos (como a assistncia social, a sade, a moradia, a previdncia social, o salrio mnimo dos trabalhadores, entre outros) acabaram por abarcar algumas das dimenses do mnimo existencial, muito embora no possam e no devam ser (os direitos sociais) reduzidos pura e simplesmente a concretizaes e garantias do mnimo existencial, como, de resto, j anunciado. Por outro lado, a previso de direitos sociais no retira do mnimo existencial sua condio de direitogarantia fundamental autnomo e muito menos afasta a necessidade de se interpretar os demais direitos sociais luz do prprio mnimo existencial, notadamente para alguns efeitos especficos, que agora no sero objeto de ateno mais detida. Neste contexto, h que se enfatizar que o mnimo existencial compreendido como todo o conjunto de prestaes materiais indispensveis para assegurar a cada pessoa uma vida condigna, no sentido de uma vida saudvel46 (e a vinculao com o direito sade, tomado aqui em seu sentido mais amplo proposital e ser retomada no ltimo segmento!) tem sido identificado, por alguns, como constituindo o ncleo essencial dos direitos fundamentais sociais, ncleo este blindado contra toda e qualquer interveno por parte do Estado e da sociedade.47 Considerando a relevncia deste ponto para uma srie de questes nucleares da teoria e prtica dos direitos fundamentais, mas especialmente no tocante relao entre o mnimo existencial e os direitos fundamentais de um modo geral, preciso recordar que no se endossa a tese de acordo com a qual o contedo em dignidade da pessoa humana equivale necessariamente ao ncleo essencial dos direitos fundamentais.48 Com efeito, consoante j demonstrado em outra ocasio, no certo que todos os direitos fundamentais tenham um fundamento direto na dignidade da pessoa humana, e, portanto, um contedo certo em dignidade, assim como no correto afirmar que o contedo em dignidade dos direitos (que sempre varivel) seja sempre equivalente ao ncleo essencial dos direitos fundamentais.49
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Cf. o conceito de dignidade da pessoa humana proposto por I. W. Sarlet, Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais, cit., p. 62. Cf., por exemplo, seguindo esta linha argumentativa, P. do C. V. A. Martins, A Proibio do Retrocesso Social como Fenmeno Jurdico. In E. Garcia (coord.), A Efetividade dos Direitos Sociais, Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2004, p. 412 e ss., referindo-se, todavia, noo de necessidades bsicas como ncleo essencial dos direitos sociais (noo esta similar a de um mnimo existencial), ncleo este blindado contra medidas de cunho retrocessivo. Cf. demonstrado, pelo primeiro autor, em Dignidade..., cit., p. 118 e ss. V. neste sentido, novamente do primeiro autor, Dignidade..., cit., p. 77 e ss.

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O mesmo aplica-se aos prprios direitos fundamentais sociais, que, como antes demonstrado, no se reduzem dimenso positiva e tambm no se limitam ao mnimo existencial, ainda mais em se considerando as peculiaridades e a extenso do elenco dos direitos positivados na Constituio de 1988. Assim, verifica-se que mesmo no tendo um contedo que possa ser diretamente reconduzido dignidade da pessoa humana ou, de modo geral, a um mnimo existencial, os direitos fundamentais em geral e os direitos sociais em particular nem por isso deixam de ter um ncleo essencial. Que este ncleo essencial, em muitos casos, at pode ser identificado com o contedo em dignidade destes direitos e que, especialmente em se tratando de direitos sociais de cunho prestacional (positivo) este contedo essencial possa ser compreendido como constituindo justamente a garantia do mnimo existencial, resulta evidente. Por outro lado, tal constatao no afasta a circunstncia de que, quando for o caso, este prprio contedo existencial (ncleo essencial = mnimo existencial) no o mesmo em cada direito social (educao, moradia, assistncia social, etc.) no dispensando, portanto, a necessria contextualizao (o que uma moradia digna, por exemplo, varia significativamente at mesmo de acordo com as condies climticas), bem como a necessria utilizao de uma interpretao, simultaneamente tpico e sistemtica,50 designadamente quando estiver em causa a extrao de alguma conseqncia jurdica em termos de proteo negativa ou positiva dos direitos sociais e do seu contedo essencial, seja ele, ou no, diretamente vinculado a alguma exigncia concreta da dignidade da pessoa humana. De todo o exposto e a despeito de uma srie de outros aspectos que ainda poderiam ser colacionados, h como extrair, ainda, outra constatao de relevo tambm para os desenvolvimentos subseqentes, qual seja, a impossibilidade de se estabelecer, de forma apriorstica e acima de tudo de modo taxativo, um elenco dos elementos nucleares do mnimo existencial, no sentido de um rol fechado de posies subjetivas negativas e positivas correspondentes ao mnimo existencial.51 Alm disso, encontrase vedada at mesmo a fixao pelo legislador de valores fixos e
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Sobre o tema v. as indispensveis e paradigmticas contribuies de J. Freitas, A Interpretao Sistemtica do Direito, 4. ed., So Paulo: Malheiros, 2004, bem como de A. Pasqualini, Hermenutica e Sistema Jurdico Uma Introduo Interpretao Sistemtica do Direito, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 1999. Ao mnimo existencial aplica-se, portanto para deixar suficientemente enfatizado este ponto , a noo de uma dupla funo prestacional (positiva) e defensiva (negativa) de modo geral inerente aos direitos fundamentais em geral e aos direitos sociais em particular.

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padronizados para determinadas prestaes destinadas a satisfazer o mnimo existencial, notadamente quando no prevista uma possibilidade de adequao s exigncias concretas da pessoa beneficiada e se cuidar de um benefcio nico substitutivo da renda mensal. O que compe o mnimo existencial reclama, portanto, uma anlise (ou pelo menos a possibilidade de uma averiguao) luz das necessidades de cada pessoa e de seu ncleo familiar, quando for o caso. Tudo isso, evidentemente, no afasta a possibilidade de se inventariar todo um conjunto de conquistas j sedimentadas e que, em princpio e sem excluir outras possibilidades, servem como uma espcie de roteiro a guiar o intrprete e de modo geral os rgos vinculados concretizao dessa garantia do mnimo existencial.52 Por outro lado, seja com relao aos direitos sociais a prestaes de um modo geral, seja relativamente prpria garantia do mnimo existencial, no h como desconsiderar que uma das principais (se no a principal!) objees esgrimidas em matria de concretizao dos direitos sociais diz respeito dimenso economicamente relevante desses direitos, que, embora comum a todos os direitos fundamentais de todas as dimenses, acaba assumindo particular relevncia quando se cuida da efetivao dos direitos fundamentais como direitos a prestaes. Com efeito, argumenta-se que as prestaes necessrias efetivao dos direitos fundamentais dependem sempre da disponibilidade financeira e da capacidade jurdica de quem tenha o dever de assegur-las. Por conta de tal objeo, sustenta-se que os direitos a prestaes e o mnimo existencial encontram-se condicionados pela assim designada reserva do possvel e pela relao que esta guarda, entre outros aspectos, com as competncias constitucionais, o princpio da separao dos Poderes, a reserva de lei oramentria, o princpio federativo. Este precisamente o tpico a ser abordado no prximo segmento. III A RESERVA DO POSSVEL: ALGUMAS DIMENSES E CONEXES Justamente pelo fato de os direitos sociais na sua condio (no exclusiva!) de direitos a prestaes terem por objeto prestaes estatais
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precisamente neste sentido que compreendemos a proposta de A. P. de Barcellos, ob. cit., p. 247 e ss., ao incluir no mnimo existencial a garantia da educao fundamental, da sade bsica, da assistncia aos desamparados e do acesso justia, pena de fecharmos de modo constitucionalmente ilegtimo (ou, pelo menos, problemtico) o acesso satisfao de necessidades essenciais, mas que no estejam propriamente vinculadas (pelo menos, no de forma direta) s demandas colacionadas pela ilustre autora.

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vinculadas diretamente destinao, distribuio (e redistribuio), bem como criao de bens materiais, aponta-se, com propriedade, para sua dimenso economicamente relevante. J os direitos de defesa, por serem, na sua condio de direitos subjetivos, em primeira linha dirigidos a uma conduta omissiva, so geralmente considerados destitudos desta dimenso econmica, na medida em que o bem jurdico que protegem (vida, intimidade, liberdades, etc.) pode ser assegurado como direito subjetivo exigvel em Juzo independentemente das circunstncias econmicas, ou, pelo menos, sem a alocao direta, por fora de deciso judicial, de recursos econmicos. De qualquer modo, preciso que se deixe consignado, que a referida irrelevncia econmica dos direitos de defesa (negativos) no dispensa alguns comentrios e esclarecimentos mais detidos. Com efeito, j se fez meno que todos os direitos fundamentais (inclusive os assim chamados direitos de defesa), na esteira da obra de Holmes e Sunstein e de acordo com a posio entre ns sustentada por autores como Gustavo Amaral53 e Flvio Galdino,54 so, de certo modo, sempre direitos positivos, no sentido de que tambm os direitos de liberdade e os direitos de defesa em geral exigem, para que sejam efetivados, um conjunto de medidas positivas por parte do poder pblico e que sempre abrangem a alocao significativa de recursos materiais e humanos para sua proteo e efetivao de uma maneira geral. Assim, no h como negar que todos os direitos fundamentais podem implicar um custo, de tal sorte que esta circunstncia no se limita aos direitos sociais de cunho prestacional. Apesar disso, seguimos convictos de que, para o efeito de se admitir a imediata aplicao pelos rgos do Poder Judicirio, o corretamente apontado fator custo de todos os direitos fundamentais nunca constituiu um elemento impeditivo da efetivao pela via jurisdicional. exatamente neste sentido que deve ser tomada a referida neutralidade econmico-financeira dos direitos de defesa, visto que a sua eficcia jurdica (ou seja, a eficcia dos direitos fundamentais na condio de direitos negativos) e a efetividade naquilo que depende da possibilidade de implementao jurisdicional no tem sido colocada na dependncia da sua possvel relevncia econmica. J no que diz com os direitos sociais a prestaes, seu custo assume especial relevncia no mbito de sua eficcia e efetivao, significando, pelo menos para grande parte da doutrina, que a efetiva realizao das prestaes reclamadas
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Cf. G. Amaral. Direito, Escassez & Escolha, p. 69 e ss. Cf. F. Galdino, Introduo Teoria do Custo dos Direitos, p. 147 e ss.

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no possvel sem que se aloque algum recurso, dependendo, em ltima anlise, da conjuntura econmica, j que aqui est em causa a possibilidade de os rgos jurisdicionais imporem ao poder pblico a satisfao das prestaes reclamadas. Por outro lado, se a regra da relevncia econmica dos direitos sociais prestacionais pode ser aceita sem maiores reservas, h que se questionar, todavia, se efetivamente todos os direitos desta natureza apresentam dimenso econmica, havendo, neste contexto, quem sustente a existncia de excees, apontando para direitos sociais a prestaes economicamente neutros (no implicam a alocao de recursos para sua implementao), no sentido de que h prestaes materiais condicionadas ao pagamento de taxas e tarifas pblicas,55 alm de outras que se restringem ao acesso aos recursos j disponveis. preciso observar, contudo, que, mesmo nas situaes apontadas, ressalta uma repercusso econmica ao menos indireta, uma vez que at o j disponvel resultou da alocao e aplicao de recursos, sejam materiais, humanos ou financeiros em geral, oriundos, em regra, da receita tributria e outras formas de arrecadao do Estado. Diretamente vinculada a esta caracterstica dos direitos fundamentais sociais a prestaes est a problemtica da efetiva disponibilidade do seu objeto, isto , se o destinatrio da norma se encontra em condies de dispor da prestao reclamada (isto , de prestar o que a norma lhe impe seja prestado), encontrando-se, portanto, na dependncia da real existncia dos meios para cumprir com sua obrigao.56 J h tempo averbou-se que o Estado dispe apenas de limitada capacidade de dispor sobre o objeto das prestaes reconhecidas pelas normas definidoras de direitos fundamentais sociais,57 de tal sorte que a limitao dos recursos constitui, segundo alguns, limite ftico efetivao desses direitos.58 Distinta (embora conexa) da disponibilidade efetiva dos recursos, ou seja, da possibilidade
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Cf., novamente, D. Murswiek. In HBStR, p. 254. Assim, entre ns, J. R. L. Lopes. In Direitos Humanos, Direitos Sociais e Justia, p. 131. No mesmo sentido, v. G. F. Mendes. In CDTFP n. 3 (1993), p. 28, ressaltando que a efetividade dos direitos sociais se encontra na dependncia da atual disponibilidade de recursos por parte do destinatrio da pretenso. Tambm A. Krell, Controle judicial dos servios pblicos bsicos, p. 40 e ss., em importante ensaio sobre o tema, aceita esta dependncia dos direitos sociais prestacionais da existncia de recursos para sua efetivao, sem, contudo, negar-lhes eficcia e efetividade. Cf. G. Brunner, Die Problematik der sozialen Grundrechte, p. 14 e ss. Esta, dentre outros, a lio de C. Starck. In BVerfG und GG II, p. 518.

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material de disposio, situa-se a problemtica ligada possibilidade jurdica de disposio, j que o Estado (assim como o destinatrio em geral) tambm deve ter a capacidade jurdica, em outras palavras, o poder de dispor, sem o qual de nada lhe adiantam os recursos existentes.59 Encontramo-nos, portanto, diante de duas facetas diversas, porm intimamente entrelaadas, que caracterizam os direitos fundamentais sociais prestacionais. justamente em virtude destes aspectos que se passou a sustentar a colocao dos direitos sociais a prestaes sob o que se denominou de uma reserva do possvel60 que, compreendida em sentido amplo, abrange mais do que a ausncia de recursos materiais propriamente ditos indispensveis realizao dos direitos na sua dimenso positiva.61 A construo terica da reserva do possvel tem, ao que se sabe, origem na Alemanha, especialmente a partir do incio dos anos de 1970.62 De acordo com a noo de reserva do possvel, a efetividade dos direitos sociais a prestaes materiais estaria sob a reserva das capacidades financeiras do Estado, uma vez que seriam direitos fundamentais dependentes de prestaes financiadas pelos cofres pblicos. A partir disso, a reserva do possvel (Der Vorbehalt des Mglichen) passou a traduzir (tanto para a doutrina majoritria quanto para a jurisprudncia constitucional na Alemanha) a idia de que os direitos sociais a prestaes materiais dependem da real disponibilidade de recursos financeiros por parte do Estado, disponibilidade esta que estaria localizada no campo discricionrio das decises governamentais e parlamentares, sintetizadas no oramento pblico.63 Tais noes foram acolhidas e desenvolvidas na jurisprudncia do Tribunal Constitucional Federal da Alemanha, que, desde o paradigmtico caso, numerus clausus, versando sobre o direito de
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A este respeito, v. tambm G. Brunner, Die Problematik der sozialen Grundrechte, p. 16. Entre ns, tal dimenso cresce em relevo se levarmos em conta o problema da repartio de competncia no mbito do Estado Federal e, acima de tudo, na repartio das receitas tributrias e sua afetao e aplicao, temtica que aqui no h como desenvolver. Sobre o tema, enfatizando o direito sade, v. a contribuio de M. M. Gouva, O direito ao fornecimento estatal de medicamentos. In A Efetividade dos Direitos Sociais, 2004, p. 255-84. Entre ns, v. G. F. Mendes, in: CDTFP n. 3 (1993), p. 28. Mais recentemente, v. as contribuies de R. L. Torres, A cidadania multidimensional..., p. 292 e ss., assim como P. G. Gonet Branco. In Hermenutica constitucional e direitos fundamentais, p. 145 e ss. Na doutrina lusitana, posiciona-se favoravelmente ao reconhecimento do limite da reserva do possvel J. C. Vieira de Andrade, Os Direitos Fundamentais, p. 201. Nesse sentido, com especial ateno ao direito sade, v. recente contribuio de M. F. Figueiredo, Direito Fundamental sade..., p. 131 e ss. J. J. G. Canotilho, Direito Constitucional e Teoria da Constituio, p. 108. A. Krell, Direitos sociais e controle judicial..., p. 52.

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acesso ao ensino superior, que firmou entendimento no sentido de que a prestao reclamada deve corresponder quilo que o indivduo pode razoavelmente exigir da sociedade. Com efeito, mesmo em dispondo o Estado dos recursos e tendo o poder de disposio, no se pode falar em uma obrigao de prestar algo que no se mantenha nos limites do razovel.64 Assim, poder-se-ia sustentar que no haveria como impor ao Estado a prestao de assistncia social a algum que efetivamente no faa jus ao benefcio, por dispor, ele prprio, de recursos suficientes para seu sustento. O que, contudo, corresponde ao razovel tambm depende de acordo com a deciso referida e boa parte da doutrina alem da ponderao por parte do legislador.65 A partir do exposto, h como sustentar que a assim designada reserva do possvel apresenta pelo menos uma dimenso trplice, que abrange a) a efetiva disponibilidade ftica dos recursos para a efetivao dos direitos fundamentais; b) a disponibilidade jurdica dos recursos materiais e humanos, que guarda ntima conexo com a distribuio das receitas e competncias tributrias, oramentrias, legislativas e administrativas, entre outras, e que, alm disso, reclama equacionamento, notadamente no caso do Brasil, no contexto do nosso sistema constitucional federativo; c) j na perspectiva (tambm) do eventual titular de um direito a prestaes sociais, a reserva do possvel envolve o problema da proporcionalidade da prestao, em especial no tocante sua exigibilidade e, nesta quadra, tambm da sua razoabilidade. Todos os aspectos referidos guardam vnculo estreito entre si e com outros princpios constitucionais, exigindo, alm disso, um equacionamento sistemtico e constitucionalmente adequado, para que, na perspectiva do princpio da mxima eficcia e efetividade dos direitos fundamentais, possam servir no como barreira instransponvel, mas inclusive como ferramental para a garantia tambm dos direitos sociais de cunho prestacional. Por outro lado, no nos parece correta a afirmao de que a reserva do possvel seja elemento integrante dos direitos fundamentais,66 como

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Cf. BVerfGE 33, 303 (333). Esta a ponderao de D. Wiegand. In DVLB 1974, p. 657. Neste sentido, pelo menos, a recente afirmao de J. Schfer, Classificao dos Direitos Fundamentais, p. 67. Nas palavras do autor, a reserva do possvel um elemento que se integra a todos os direitos fundamentais. Em verdade, o prprio autor na esteira da doutrina precedente reconhece na reserva do possvel uma condicionante jurdica ou concreta efetivao dos direitos, de tal sorte que, a despeito da contradio, resulta claro que o autor

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se fosse parte do seu ncleo essencial ou mesmo como se estivesse enquadrada no mbito do que se convencionou denominar de limites imanentes dos direitos fundamentais. A reserva do possvel constitui, em verdade (considerada toda a sua complexidade), espcie de limite jurdico e ftico dos direitos fundamentais, mas tambm poder atuar, em determinadas circunstncias, como garantia dos direitos fundamentais, por exemplo, na hiptese de conflito de direitos, quando se cuidar da invocao desde que observados os critrios da proporcionalidade e da garantia do mnimo existencial em relao a todos os direitos fundamentais da indisponibilidade de recursos com o intuito de salvaguardar o ncleo essencial de outro direito fundamental. Neste contexto, h quem sustente que, por estar em causa uma verdadeira opo quanto afetao material dos recursos, tambm h de ser tomada uma deciso sobre a aplicao destes, que, por sua vez, depende da conjuntura socioeconmica global, partindo-se, neste sentido, da premissa de que a Constituio no oferece, ela mesma, os critrios para esta deciso, deixando-a a cargo dos rgos polticos (de modo especial ao legislador) competentes para a definio das linhas gerais das polticas na esfera socioeconmica.67 justamente por esta razo que a realizao dos direitos sociais na sua condio de direitos subjetivos a prestaes de acordo com oportuna lio de Gomes Canotilho costuma ser encarada como sendo sempre tambm um autntico problema em termos de competncias constitucionais, pois, segundo averba o autor referido, ao legislador compete, dentro das reservas oramentais, dos planos econmicos e financeiros, das condies sociais e econmicas do pas, garantir as prestaes integradoras dos direitos sociais, econmicos e culturais.68 Como d conta a problemtica posta pelos que apontam para um custo dos direitos (por sua vez, indissocivel da assim designada reserva do possvel), a crise de efetividade vivenciada com cada vez maior agudeza pelos direitos fundamentais de todas as dimenses est diretamente conectada com a maior ou menor carncia de recursos disponveis para o atendimento das demandas em termos de polticas sociais. Com efeito, quanto

vislumbra na reserva do possvel um limite ftico e jurdico que incide, em princpio, em relao a todos os direitos fundamentais.
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Neste sentido, posiciona-se J. C. Vieira de Andrade, Os Direitos Fundamentais, p. 200 e ss. Cf. J. J. G. Canotilho, Constituio Dirigente, p. 369.

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mais diminuta a disponibilidade de recursos, mais se impe uma deliberao responsvel a respeito de sua destinao, o que nos remete diretamente necessidade de buscarmos o aprimoramento dos mecanismos de gesto democrtica do oramento pblico,69 assim como do prprio processo de administrao das polticas pblicas em geral, seja no plano da atuao do legislador, seja na esfera administrativa, como bem destaca Rogrio Gesta Leal,70 o que tambm diz respeito ampliao do acesso justia como direito a ter direitos capazes de serem efetivados e, alm disso, envolve a discusso em torno da necessidade de evitar interpretaes excessivamente restritivas no que diz com a legitimao do Ministrio Pblico para atuar na esfera da efetivao tambm dos direitos sociais.71 Alm disso, assume carter emergencial uma crescente conscientizao por parte dos rgos do Poder Judicirio de que no apenas podem como devem zelar pela efetivao dos direitos fundamentais sociais, mas que, ao faz-lo, havero de obrar com mxima cautela e responsabilidade, seja ao concederem (seja quando negarem) um direito subjetivo a determinada prestao social, ou mesmo quando declararem a inconstitucionalidade de alguma medida estatal com base na alegao de uma violao de direitos sociais, sem que tal postura, como j esperamos ter logrado fundamentar, venha a implicar necessariamente uma violao do princpio democrtico e do princpio da separao dos Poderes. Neste sentido (e desde que assegurada a atuao dos rgos jurisdicionais, quando e na medida do necessrio) efetivamente h que se dar razo a Holmes e Sunstein quando afirmam que levar direitos a srio (especialmente pelo prisma da eficcia e efetividade) sempre tambm levar a srio o problema da escassez.72 Parece69

Sobre a participao democrtica, e de modo geral, o controle social do oramento pblico e da atuao do poder pblico na consecuo das metas constitucionalmente fixadas, v., entre ns e dentre outros, o instigante ensaio de F. F. Scaff, Controle Pblico e Social da Atividade Econmica. In Anais da XVII Conferncia Nacional da OAB, vol. I, 1999, p. 925-941, bem como, mais recentemente, a monografia de A. da C. Ricardo Schier, A Participao Popular na Administrao Pblica: o Direito de Reclamao, Rio de Janeiro, Renovar, 2002. Cf. R. G. Leal, Administrao Pblica e Sociedade, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2006, especialmente p. 57 e ss., cuidando do tema luz da teoria discursiva e da concepo de uma democracia deliberativo-procedimental de matriz habermasiana. Sobre o tpico, designadamente a respeito da atuao do Ministrio Pblico nesta seara, v., entre outros, o recente estudo de P. R. F. Porto, Direitos Fundamentais Sociais. Consideraes acerca da legitimidade poltica e processual do Ministrio Pblico e do sistema de justia para sua tutela, Porto Alegre, Livraria do Advogado, 2006. Cf. S. Holmes. C. Sunstein; The Cost of Rights..., p. 94 (Taking rights seriously means taking scarcity seriously), bem como, de modo geral, p. 87 e ss., em que os autores demonstram como a escassez afeta as liberdades e discutem o papel do Poder Judicirio na imposio de encar-

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nos oportuno apontar aqui (mesmo sem condies de desenvolver o ponto) que os princpios da moralidade e eficincia,73 que direcionam a atuao da administrao pblica em geral, assumem um papel de destaque nesta discusso, notadamente quando se cuida de administrar a escassez de recursos e otimizar a efetividade dos direitos sociais. Neste contexto, dada a ntima conexo desta problemtica com a discusso em torno da assim designada reserva do possvel na condio de limite ftico e jurdico efetivao judicial (e at mesmo poltica) de direitos fundamentais e no apenas dos direitos sociais, consoante j frisado , vale destacar que tambm resta abrangida na obrigao de todos os rgos estatais e agentes polticos a tarefa de maximizar os recursos e minimizar o impacto da reserva do possvel. Isso significa, em primeira linha, que se a reserva do possvel h de ser encarada com reservas,74 tambm certo que as limitaes vinculadas reserva do possvel no so, em si mesmas, necessariamente uma falcia. O que tem sido, de fato, falaciosa, a forma pela qual muitas vezes a reserva do possvel tem sido utilizada entre ns como argumento impeditivo da interveno judicial e desculpa genrica para a omisso estatal no campo da efetivao dos direitos fundamentais, especialmente de cunho social. Assim, levar a srio a reserva do possvel (e ela deve ser levada a srio, embora sempre com as devidas reservas) significa tambm, especialmente em face do sentido do disposto no art. 5, 1, da CF, que cabe ao poder pblico o nus da comprovao da falta efetiva dos recursos indispensveis satisfao dos direitos a prestaes, assim como da eficiente aplicao dos mesmos. Por outro lado, para alm do fato de que o critrio do mnimo existencial como parmetro do reconhecimento de direitos subjetivos a prestaes por si s j contribui para a produtividade da reserva do possvel,75 h que se explorar outras possibilidades
gos ao poder pblico notadamente no que diz com a alocao dos recursos. Entre ns, embora no se esteja aqui a aderir (assim como no caso de Holmes & Sunstein) s concluses dos autores, vale conferir as anlises j referidas de G. Amaral, Direito, Escassez & Escolha, e de F. Galdino, Introduo Teoria do Custo dos Direitos.
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A respeito da relevncia e da operatividade do princpio da eficincia no campo da efetivao de direitos fundamentais, notadamente dos direitos sociais, v., entre outros, F. Galdino, Introduo Teoria dos Custos dos Direitos, p. 255 e ss., ainda que se possa discordar do autor no que diz com alguns aspectos de sua proposta terica, o que aqui no ser objeto de desenvolvimento. Cf. a oportuna advertncia de J. Freitas, A Interpretao Sistemtica do Direito, 3. ed., p. 211. Enfatizando que no h como ignorar a contingncia da limitao de recursos, mas relativizando a sua incidncia no campo do mnimo existencial, alm de apontar para a necessidade de priorizao das destinaes oramentrias, v., mais uma vez, A. P. Barcellos, A Eficcia Jurdica dos Princpios Constitucionais, especialmente p. 236 e ss.

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disponveis na nossa ordem jurdica e que, somadas e bem utilizadas, certamente havero de reduzir de modo expressivo, se no at mesmo neutralizar, seu impacto, inclusive no que diz com prestaes que transcendam a garantia do mnimo existencial. Neste contexto, tambm assume relevo o j referido princpio da proporcionalidade, que dever presidir a atuao dos rgos estatais e dos particulares, seja quando exercem funo tipicamente estatal, mesmo que de forma delegada (com destaque para a prestao de servios pblicos),76 seja aos particulares de um modo geral.77 Alm disso, nunca demais recordar que a proporcionalidade haver de incidir na sua dupla dimenso como proibio do excesso e de insuficincia,78 alm de, nesta dupla acepo, atuar sempre como parmetro necessrio de controle dos atos do poder pblico, inclusive dos rgos jurisdicionais, igualmente vinculados pelo dever de proteo e efetivao dos direitos fundamentais. Isto significa, em apertadssima sntese, que os responsveis pela
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Sem que aqui se possa discorrer sobre a natureza, funo e mesmo o controle da prestao de servios pblicos com base nos direitos fundamentais, registra-se ser no mnimo questionvel a afirmao de que, embora os servios pblicos sejam essenciais ao exerccio de alguns direitos fundamentais, no h um direito de acesso aos servios pblicos, como parece afirmar A. S. Arago, Servios Pblicos e Direitos Fundamentais. In D. Sarmento; F. Galdino (org.). Direitos Fundamentais: Estudos em Homenagem ao Professor Ricardo Lobo Torres, Rio de Janeiro: Renovar, 2006, p. 3. Com efeito, considerando-se que a prestao de servios pblicos, especialmente os enquadrveis como essenciais (sendo, de qualquer sorte, discutvel a existncia de servio no essencial no contexto do Estado social e democrtico de Direito na sua feio atual), diz diretamente com a efetiva fruio dos direitos fundamentais na sua dupla dimenso negativa e positiva (basta recordar os exemplos da segurana pblica, do acesso justia, do saneamento bsico, do fornecimento de energia, bem como das prestaes em matria de educao e de sade, entre tantos outros), no mnimo haveria de se reconhecer um direito fundamental a todos os servios pblicos essenciais. De todo modo, a despeito da divergncia apontada, o prprio autor referido, em seu importante e culto ensaio, no deixa de enfatizar que o fundamento ltimo da qualificao jurdica de determinada atividade como servio pblico ser pressuposto da coeso social e geogrfica de determinado pas e da dignidade dos seus cidados (p. 2). Sobre o tema, especialmente no que diz com os direitos fundamentais sociais, v. especialmente D. Sarmento, Direitos Fundamentais e Relaes Privadas, Rio de Janeiro: Renovar, p.332 e ss., e, por ltimo, I. W. Sarlet, Direitos Fundamentais Sociais, Mnimo Existencial e Direito Privado. In Revista de Direito do Consumidor n. 61, janeiro-maro de 2007, p. 90 e ss. Sobre o ponto, v. especialmente, dentro outros no mbito da doutrina estrangeira, C. W. Canaris, Direitos Fundamentais e Direito Privado, especialmente p. 119 e ss., e, entre ns, I. W. Sarlet, Constituio e Proporcionalidade: o direito penal e os direitos fundamentais entre a proibio de excesso e a proibio de insuficincia, in: Revista Brasileira de Cincias Criminais, n. 47, mar.-abr. de 2004, p. 60-122; L. L. Streck, Da proibio de excesso (bermassverbot) proibio de proteo deficiente (Untermassverbot): de como no h blindagem contra normas penais inconstitucionais, in: Revista do Instituto de Hermenutica Jurdica n 2, 2004, p. 243284; e, mais recentemente, L. Feldens, , A Constituio Penal. A Dupla Face da Proporcionalidade no Controle de Normas Penais, Porto Alegre, Livraria do Advogado, 2005, p. 107 e ss.

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efetivao de direitos fundamentais, inclusive e especialmente no caso dos direitos sociais, em que a insuficincia ou inoperncia79 (em virtude da omisso plena ou parcial do legislador e administrador) causa impacto mais direto e expressivo, devero observar os critrios parciais da adequao (aptido do meio no que diz com a consecuo da finalidade almejada), necessidade (menor sacrifcio do direito restringido) e da proporcionalidade em sentido estrito (avaliao da equao custo-benefcio para alguns, da razoabilidade no que diz com a relao entre os meios e os fins), respeitando sempre o ncleo essencial do(s) direito(s) restringido(s), mas tambm no podero, a pretexto de promover algum direito, desguarnecer a proteo de outro(s) no sentido de ficar aqum de um patamar minimamente eficiente de realizao e de garantia do direito. Neste contexto, vale o registro de que a proibio de insuficincia assume particular nfase no plano da dimenso positiva (prestacional) dos direitos fundamentais, o que remete, por sua vez, questo do mnimo existencial, que volta a assumir um lugar de destaque tambm nesta seara, embora no se possa aqui desenvolver mais estes pontos. Outra possibilidade, j referida, diz com o controle (que abrange o dever de aperfeioamento, resultante dos deveres de proteo) judicial das opes oramentrias e da legislao relativa aos gastos pblicos em geral80 (inclusive da que dispe sobre a responsabilidade fiscal), j que com isso se poder, tambm, minimizar os efeitos da reserva do possvel, notadamente no que diz com sua componente jurdica, tendo

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No que diz com a terminologia adotada (que, no nosso caso, a de proibio de insuficincia), so vrias as opes disponveis na literatura, como do conta as contribuies de J. J. G. Canotilho, Direito Constitucional e Teoria da Constituio, p. 267 e ss. (proibio por defeito, entre ns adotada por L. L. Streck, Da proibio de excesso (bermassverbot) proibio de proteo deficiente..., p. 243 e ss. e L. Feldens, A Constituio Penal..., p. 108 e ss., que fala em proteo deficiente, e J. Freitas, O Controle dos Atos Administrativos e os Princpios Fundamentais, p. 38 e ss. (proibio de inoperncia) , no sendo o nosso intento adentrar aqui a discusso em torno do tpico. Consigna-se que, a despeito de correta a observao de F. F. Scaff, Reserva do Possvel, Mnimo Existencial e Direitos Humanos. In Revista Interesse Pblico, n. 32, 2005, p. 225, no sentido de que embora o primeiro autor (I. W. Sarlet) tenha, na esteira de Alexy, de h muito sustentado a aplicao de um modelo de ponderao na soluo concreta dos problemas envolvendo a eficcia e efetividade dos direitos sociais (no apenas, mas com nfase no mnimo existencial) no tenha, por outro lado, o primeiro autor explorado a questo financeirooramentria, isto no significa que tal aspecto no esteja presente nas digresses tecidas no que diz com a eficcia dos direitos fundamentais, at mesmo pelo fato de que se cuida de aspectos inerentes problemtica da reserva do possvel (notadamente na sua dimenso jurdica) e nas questes envolvendo o custo dos direitos de um modo geral. Que decises tomadas em casos concretos mediante a adequada ponderao fatalmente, pelo menos em

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em conta a possibilidade (ainda que manuseada com saudvel e necessria cautela) de redirecionar recursos (ou mesmo suplement-los) no mbito dos recursos disponveis e, importa frisar, disponibilizveis. Com efeito, o que se verifica, em muitos casos, uma inverso hierrquica tanto em termos jurdico-normativos quanto em termos axiolgicos, quando se pretende bloquear qualquer possibilidade de interveno neste plano, a ponto de se privilegiar a legislao oramentria em detrimento de imposies e prioridades constitucionais81 e, o que mais grave, prioridades em matria de efetividade de direitos fundamentais. Tudo est a demonstrar, portanto e como bem recorda Eros Grau, que a assim designada reserva do possvel no pode ser reduzida a limite posto pelo oramento, at porque, se fosse assim, um direito social sob reserva de cofres cheios equivaleria, na prtica como diz Jos Joaquim Gomes Canotilho a nenhuma vinculao jurdica.82 Importa, portanto, que se tenha sempre em mente, que quem governa pelo menos num Estado Democrtico (e sempre constitucional) de Direito a Constituio, de tal sorte que aos poderes constitudos impe-se o dever de fidelidade s opes do Constituinte, pelo menos no que diz com seus elementos essenciais, que sempre sero limites (entre excesso e insuficincia!) da liberdade de conformao do legislador e da discricionariedade (sempre vinculada) do administrador e dos rgos jurisdicionais. Nesta seara, embora j se tenham verificado expressivos avanos, seja em termos doutrinrios, seja no plano jurisprudencial, h que seguir investindo significativamente. Alm disso, o eventual impacto da reserva do possvel certamente poder ser, se no completamente neutralizado, pelo menos minimizado,

diversas ocasies, resultam diretamente em afetao do oramento e das finanas pblicas sempre foi evidente, o que no significa como ora se volta a enfatizar que no seja o caso de resgatar, ainda que em parte, uma lacuna em termos de maior desenvolvimento deste tpico, que, todavia, reclama em virtude da mirade de aspectos que suscita um enfrentamento mais privilegiado do que aqui seria possvel, pelo menos neste momento, empreender. Tem razo o autor, todavia, ao sustentar a absoluta necessidade de se investir no aprofundamento da anlise sobre a questo do financiamento dos direitos, assim como dos aspectos relativos ao controle da destinao e desvinculao constitucionalmente ilegtima das vinculaes oramentrias (as presentes consideraes foram extradas basicamente de I. W. Sarlet, A Eficcia dos Direitos Fundamentais, 8. ed., p. 383).
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R. G. Leal, O Controle Jurisdicional de Polticas Pblicas no Brasil: possibilidades materiais. In I. W. Sarlet (org.), Jurisdio e Direitos Fundamentais, vol. I, Tomo I, p. 157 e ss., bem lembra a existncia de polticas pblicas constitucionais vinculantes. Cf. E. R. Grau, Realismo e Utopia Constitucional. In F. L. X. Rocha; F. Moraes (coords.), Direito Constitucional Contemporneo. Estudos em Homenagem ao Professor Paulo Bonavides, Belo Horizonte: Del Rey, 2005, p. 125.

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mediante o controle (tambm jurisdicional!) das decises polticas acerca da alocao de recursos, inclusive no que diz com a transparncia das decises e a viabilizao do controle social sobre a aplicao dos recursos alocados no mbito do processo poltico.83 Uma vez que a possibilidade de satisfao dos direitos reconhecidos pela Constituio (e tambm na esfera da legislao infraconstitucional) guarda vinculao com escolhas estratgicas sobre qual a melhor forma de aplicar os recursos pblicos, tal como recordam Holmes e Sunstein, h, de fato, boas razes de ordem democrtica a indicarem que as decises sobre quais direitos efetivar (assim como sobre em que medida se deve fazlo!) devam ser feitas do modo mais aberto possvel e com a garantia dos nveis mais efetivos de informao da populao, destinatria por excelncia das razes e justificativas que devem sustentar as decises tanto dos agentes polticos em geral quanto dos juzes.84 De outra parte, no se deve olvidar que uma srie de garantias constitucionais, como o caso da inafastabilidade do controle jurisdicional (art. 5, XXXV, da CF), viabilizam o acesso ao Judicirio, sempre que haja leso ou ameaa de leso a direito, sem que se possa excluir qualquer direito e, em princpio, qualquer tipo de ameaa de leso ou leso, ainda que veiculada por meio de polticas pblicas, decorrente da falta destas. De outra banda, conectado com a reserva do possvel e com a distribuio das competncias no campo do sistema estatal, de um modo geral no que diz com os deveres prestacionais vinculados aos direitos fundamentais, importa mencionar o papel do princpio da subsidiariedade, cuja operatividade transcende a sua j tradicional importncia no mbito do sistema federativo, ainda mais quando conectado com o princpio (e

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Nesse sentido, conferir F. K. Comparato, O Ministrio Pblico na defesa dos direitos econmicos, culturais e sociais. In GRAU, Eros Roberto e CUNHA, Srgio Srvulo da (orgs.) Estudos de direito constitucional em homenagem a Jos Afonso da Silva. So Paulo: Malheiros, 2003, p. 256/257. Bem destacando e desenvolvendo diversas das questes vinculadas ao controle de polticas pblicas e o problema do controle das normas oramentrias, vale conferir o ensaio de A. P. de Barcellos, Constitucionalizao das polticas pblicas em matria de direitos fundamentais: o controle poltico-social e o controle jurdico no espao democrtico. In Revista de Direito do Estado, n. 3, jul.-set./2006, p. 17/54. Segue texto original em ingls no qual embasamos, com ajustes, o nosso entendimento: Because rights result from strategic choices about how best to deploy public resources, there are good democratic reasons why decisions about which rights to protect, and to what degree, should be made in as open a maner as possible by a citizenry as informed as possible, to whom political officials, including judges, must address their reasonings and justifications. S. Holmes; C. Sunstein, The Cost of Rights: Why Liberty Depends on Taxes. New York : W. W. Norton & Company, 1999, p. 227.

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dever!) de solidariedade e a prpria dignidade da pessoa humana. Sem que se possa tambm quanto a este ponto aprofundar o debate, h que recordar de acordo com a precisa e oportuna lio de Jrg Neuner que o princpio da subsidiariedade assume, numa feio positiva, o significado de uma imposio de auxlio e, numa acepo negativa, a necessria observncia, por parte do Estado, das peculiaridades das unidades sociais inferiores, no podendo atrair para si as competncias originrias daquelas.85 Neste sentido, ainda na esteira de Neuner, o princpio da subsidiariedade assegura simultaneamente um espao de liberdade pessoal e fundamenta uma primazia da auto-responsabilidade, que implica, para o indivduo, um dever de zelar pelo seu prprio sustento e o de sua famlia.86 J luz destas sumrias consideraes e a despeito de toda a controvrsia em torno do significado do princpio da subsidiariedade, vislumbra-se aqui a premente necessidade de valorizar a sua operatividade, designadamente no campo da distribuio de encargos no mbito da efetivao de padres mnimos de justia social entre os rgos estatais e a sociedade, o que no significa necessariamente aderir a uma fundamentao prevalentemente liberal dos direitos fundamentais e muito menos implica uma cogente reduo dos direitos sociais (especialmente na sua dimenso positiva) subsidiariedade, questes que aqui no podero ser enfrentadas. De outra parte, o princpio da subsidiariedade, compreendido (tambm) no sentido de uma exigncia do exerccio efetivo da autonomia e da cobrana de pelo menos uma co-responsabilidade pessoal (que, por bvio, dever observar os critrios da proporcionalidade e atender s circunstncias pessoais), acaba por atuar inclusive na compreenso do prprio contedo e significado do princpio da dignidade da pessoa humana, temtica que por si s j demandaria uma investigao especfica e que, de resto, guarda conexo com o princpio da solidariedade. No que diz com a atuao do Poder Judicirio, no h como desconsiderar o problema da sua prudente e responsvel autolimitao funcional (do assim designado judicial self restraint), que evidentemente deve estar sempre em sintonia com a sua necessria e j afirmada legitimao para atuar, de modo proativo, no controle dos atos do poder pblico em prol da efetivao tima dos direitos (de todos os direitos) fundamentais.87 Que a
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Cf. J. Neuner, Los Derechos Humanos Sociales, p. 254-255. Cf. J. Neuner, Los Derechos Humanos Sociales, p. 255. Sobre o tema, v. a imprescindvel contribuio de C. A. Mello, Democracia Constitucional e Direitos Fundamentais, 2004.

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atuao dos rgos jurisdicionais sempre provocada no apenas no dispensa, como inclusive exige, uma contribuio efetiva dos demais atores polticos e sociais, como o caso do Ministrio Pblico, das agncias reguladoras, dos Tribunais de Contas, das organizaes sociais de um modo geral, bem como dos cidados individualmente considerados, resulta evidente, mas nem sempre corresponde a uma prtica institucional efetiva nesta seara. Tambm neste contexto assumem relevo os princpios da moralidade e probidade da administrao pblica, de tal sorte que mesmo sem desenvolver o ponto possvel afirmar que a maximizao da eficcia e efetividade de todos os direitos fundamentais, na sua dupla dimenso defensiva e prestacional, depende, em parte significativa (e a realidade brasileira bem o demonstra!) da otimizao do direito fundamental a uma boa (e portanto sempre proba e moralmente vinculada) administrao. Por derradeiro, j nos encaminhando para o fechamento desta etapa e cientes de que diversos aspectos desafiam maior desenvolvimento (alm de outros que sequer foram tangenciados), reafirmamos aqui o nosso entendimento de que embora o contedo judicialmente exigvel dos direitos sociais como direitos a prestaes no possa ser limitado garantia do mnimo existencial, quando este estiver em causa (e pelo menos nesta esfera) h que reconhecer aquilo que j se designou de direito subjetivo definitivo a prestaes (como tem sido o caso de Robert Alexy e Jos Joaquim Gomes Canotilho, entre outros) e, portanto, plenamente exigvel tambm pela via jurisdicional. As objees atreladas reserva do possvel no podero prevalecer nesta hiptese exigveis, portanto, providncias que assegurem, no caso concreto, a prevalncia da vida e da dignidade da pessoa, inclusive o cogente direcionamento ou redirecionamento de prioridades em matria de alocao de recursos, pois disso que no fundo se est a tratar.88 At mesmo a tese de que a reserva do possvel poderia servir de argumento eficiente a afastar a responsabilidade do Estado (por ao ou omisso, vale dizer!) no nos parece possa ser aceita, ainda mais de modo generalizado, na esfera das prestaes que inequivoca88

Neste sentido, v., na mesma linha do que o primeiro autor j vem sustentando pelo menos desde a publicao da sua tese de doutoramento na Alemanha (I. W. Sarlet, Die Problematik der sozialen Grundrechte in der brasilianischen Verfassung und im deutschen Grundgesetz: eine rechtsvergleichende Untersuchung, Frankfurt am Main: Peter Lang, 1997) e posteriormente na obra A Eficcia dos Direitos Fundamentais (j referida e com primeira edio de 1998), por ltimo, a enftica e bem fundamentada manifestao de C. A. Molinaro e M. G. Milhoranza, Alcance poltico da jurisdio no mbito do direito sade. In A. de Assis (coord.), Aspectos polmicos e atuais dos limites da jurisdio e do direito sade, Porto Alegre: Notadez, 2007, p. 220 e ss.

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mente dizem com o mnimo existencial. Que a defesa de um direito subjetivo definitivo na esfera das prestaes vinculadas ao mnimo existencial e a superao da reserva do possvel especialmente neste mbito aqui retomada sem maior desenvolvimento no afastam a necessidade de se discutir uma srie de problemas (parte dos quais j anunciados) e no respondem todas as indagaes, resulta evidente. Neste sentido, empreenderemos no prximo segmento a tentativa de ilustrar alguns dos aspectos com base no exemplo do direito sade. Por outro lado, antes de prosseguirmos, consideramos oportuna a referncia ao pensamento de Jorge Reis Novais89 ao afirmar que a reserva do possvel (antes de atuar como barreira intransponvel efetivao dos direitos fundamentais, importa acrescentar!) deve viger como um mandado de otimizao dos direitos fundamentais, impondo ao Estado o dever fundamental de, tanto quanto possvel, promover as condies timas de efetivao da prestao estatal em causa, preservando, alm disso, os nveis de realizao j atingidos, o que, por sua vez, aponta para a necessidade do reconhecimento de uma proibio do retrocesso, ainda mais naquilo que se est a preservar o mnimo existencial.90

IV. O DIREITO SADE E SUA EFICCIA E EFETIVIDADE ENTRE A RESERVA DO POSSVEL E O MNIMO EXISTENCIAL 1. Breves referncias em torno do direito sade como direito (e dever) fundamental Que a sade constitui um bem essencial da e para a pessoa humana e por esta razo tem sido objeto de tutela tanto como direito humano, quanto como direito fundamental, seja na esfera do direito internacional, seja por parte do direito interno dos Estados, aqui vai assumido como pressuposto, assim como aqui j se parte da constatao de que, semelhana dos demais direitos sociais, a sade tambm um direito fundamental no sistema constitucional brasileiro (arts. 6, 196 e ss. da CF) comungando da
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J. R. Novais. Os Princpios Constitucionais Estruturantes da Repblica Portuguesa. Coimbra: Coimbra Editora, 2004, p. 295. Sobre a proteo contra um retrocesso v., do primeiro autor, A Eficcia dos Direitos Fundamentais, p. 442 e ss., bem como a recente coletnea de C. Courtis (Comp.), Ni un paso atrs. La prohibicin de regresividad en matria de derechos sociales, Buenos Aires: Editores del Puerto, 2006. Por ltimo, v. ainda F. Derbli, O Princpio da Proibio de Retrocesso Social na Constituio de 1988, Rio de Janeiro: Renovar, 2007.

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j referida dupla fundamentalidade formal e material que justamente qualifica os direitos fundamentais como tais. Todavia, ainda que aqui se esteja a privilegiar uma abordagem pautada pela tica dos direitos fundamentais, convm no olvidar que a sade tambm constitui um dever fundamental. Tal afirmativa decorre, pelo menos no que se refere ao Estado, diretamente da dico do texto constitucional que, no art. 196, prescreve: a sade direito de todos e dever do Estado, salientando a obrigao precipuamente estatal de proteo e efetivao desse direito. Isso no significa, todavia a no ser que se pretenda sustentar uma interpretao literal e restritiva que o dever fundamental de proteo (e promoo) da sade no gera efeitos na esfera das relaes entre particulares, uma vez que estes se encontram tambm vinculados (na condio de destinatrios) s normas que asseguram direitos e impem deveres fundamentais.91 Basta lembrar que a ofensa integridade fsica e corporal de outrem freqentemente causa de conduta punvel na esfera penal, assim como de estipulao de indenizao no mbito cvel. Por outro lado, argumenta-se ainda em favor da existncia de um dever da prpria pessoa (e de cada pessoa) para com sua prpria sade (vida, integridade fsica e dignidade pessoal), hbil a justificar, dependendo das circunstncias do caso concreto, at mesmo a interveno judicial visando proteo da pessoa contra si mesma, em homenagem ao carter (ao menos em parte) irrenuncivel da dignidade da pessoa humana e dos direitos fundamentais, como ocorre, por exemplo, nos casos de internao compulsria e de cogente submisso a determinados tratamentos. Por isso, no pode o direito sade ser simplesmente reconduzido (velha) noo de direito pblico subjetivo, j que manifestamente vigente nas relaes entre particulares, mesmo que tal dimenso no venha a dispensar alguma reflexo adicional. De outra parte, sempre lembrando que a sade, na condio de bem jurdico, tutelada tanto como direito humano quanto fundamental92 (assim
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A respeito da eficcia dos direitos fundamentais sociais nas relaes entre particulares v. especialmente D. Sarmento, Direitos Fundamentais e Relaes Privadas, Rio de Janeiro: Lmen Jris, 2003, p. 332 e ss., e, mais recentemente, I. W. Sarlet, Direitos Sociais, Mnimo Existencial e Direito Privado. In Revista de Direito do Consumidor n. 61, jan.-mar./2007, p. 90-125. Nesse sentido, cf. I. W. Sarlet, Algumas consideraes em torno do contedo, eficcia e efetividade do direito sade na Constituio de 1988. In Revista Dilogo Jurdico. Salvador, CAJ Centro de Atualizao Jurdica, n. 10, jan./2002. Disponvel em <http://www.direitopublico.com.br>; C. A. Molinaro e M. G. Milhoranza, Alcance poltico da jurisdio no mbito do direito sade. In A. de Assis (Coord.), Aspectos polmicos e atuais dos limites da jurisdio e do direito sade, Porto Alegre: Notadez, 2007, p. 220 e ss.; M. F. Figueiredo, Direito Fundamental Sade: parmetros para sua eficcia e efetividade, Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 2007.

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como lhe so inerentes um conjunto de deveres fundamentais), importa destacar que tambm (e de modo particularmente significativo) a sade, como bem tutelado pelo Direito, marcada como bem sinala e desenvolve Joo Loureiro por uma forte interdependncia, que aponta tanto para a existncia de zonas de convergncia e superposio com outros bens (direitos e deveres) que constituem tambm objeto de tutela autnoma (privacidade, moradia, trabalho, alimentao, entre outras), mas que tambm reclama seja considerada tanto a existncia de uma fronteira (seguramente no estanque) entre os diversos males que afetam a sade (aes da prpria pessoa e de terceiros, riscos coletivos provocados pelo homem e catstrofes naturais) e as medidas para conservao e proteo (poderamos acrescentar aqui a promoo) da sade.93 Alm disso, embora no se possa desconsiderar que tambm no caso da sade existe toda uma rede normativa que atua como sistema jurdico de referncia para a sua proteo e promoo, no sentido de uma verdadeira juridicidade em rede,94 que abrange tanto o sistema de proteo internacional (incluindo aqui o regional e toda a produo normativa que aqui poder ter relevncia) quanto o nacional, com destaque para especialmente no caso do Brasil a Constituio. Ainda nesta fase preliminar e para espancar qualquer dvida a respeito de nossa posio, enfatiza-se que a circunstncia de que o direito sade tal como expressamente dispe o texto constitucional brasileiro (art. 196, da CF) direito de todos, e, portanto, direito de titularidade universal e no apenas atribuda aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas, tal como estabelecido no art. 5, caput, da CF. Mesmo ausente previso expressa relativamente titularidade universal, parece elementar que a sade semelhana, alis, de outros direitos fundamentais , por sua direta ligao com os direitos vida e integridade fsica e corporal, que, por sua natureza, so direitos de todos (e de qualquer um), no poderia ser compreendida seno de um modo tambm universal, ou seja, como direito de toda e qualquer pessoa humana, brasileira ou no.95 Se, por um lado, inquestionvel que

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Cf. J. C. Loureiro, Direito (proteo da) sade. In Estudos em Homenagem ao Professor Doutor Marcello Caetano, Coimbra: Coimbra Editora (Edio da Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa), 2006, p. 664 e ss. Cf., novamente J. C. Loureiro, Direito ( proteo da) sade..., p. 666 e ss. Isso no significa, contudo, que as polticas pblicas de sade no possam ser objeto de discusso, notadamente quando se trate de atender a coletividades de estrangeiros e no situaes emergenciais que podem envolver estrangeiros que se encontram no Brasil. De qualquer modo, cuida-se de situao bastante delicada em toda a longa zona de fronteira brasileira e que desafia um equacionamento inclusive em termos de relaes internacionais.

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o direito sade direito de todos, no se pode, por outro, agasalhar a tese de que se cuida de um direito coletivo e que, por ser direito coletivo, no poderia ser objeto de deduo individualizada em Juzo, especialmente para alm das hipteses previamente previstas na legislao infraconstitucional. Com efeito, tanto equivocada a tese de que os direitos sociais so em primeira linha direitos coletivos, quanto de ser afastada a tese de que no cabem demandas individuais.96 Em primeiro lugar, o fato de todos os direitos fundamentais (e no apenas os sociais) terem uma dimenso transindividual (coletiva e difusa) em momento algum lhes retira a condio de serem, em primeira linha, direitos fundamentais de cada pessoa, ainda mais quando a prpria dignidade sempre da pessoa concretamente considerada. Pela mesma razo, no se poderia afastar a possibilidade da tutela individual, o que no significa dizer que existem problemas a serem enfrentados e que em muitos casos (mas no em todos!) a tutela judicial mais adequada e efetiva deva ocorrer de modo coletivo. Os direitos sociais o que sempre tivemos o cuidado de enfatizar97 so sempre tambm individuais e, portanto, direitos de todos e de cada um,98 o que assume particular relevncia no campo da sade. Seguindo com o detalhamento de alguns dos aspectos centrais da dogmtica constitucional tambm aplicvel ao direito sade, importa retomar aqui a classificao dos direitos fundamentais em direitos de defesa (negativos) e direitos a prestaes (positivos), visto que o direito sade, dependendo da funo que assuma no caso concreto, pode ser reconduzido assim como os direitos fundamentais de um modo geral e tal como j anunciado a ambas as categorias, com reflexos relevantes em termos de eficcia e efetividade. Com efeito, na condio de direito de defesa, o direito sade assume a condio de um direito

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Como, apenas em carter ilustrativo, pretende F. F. Scaff, Sentenas Aditivas, Direitos Sociais e Reserva do Possvel. In Revista Dialtica de Direito Processual n. 51, junho de 2007, p. 79 e ss. A divergncia quanto a este ponto, todavia, no neutraliza os mritos inquestionveis da abordagem do autor, especialmente naquilo em que explora as possibilidades da utilizao das assim designadas sentenas aditivas e outros aspectos de suma relevncia relativos efetivao dos direitos sociais. Cf., do primeiro autor, Eficcia dos Direitos Fundamentais, apontando para o que igualmente serve como um dos argumentos para justificar a incluso dos direitos fundamentais sociais no rol das assim designadas clusulas ptreas da Constituio, a despeito da formulao adotada pela CF no seu art. 60, 4, IV. Cf. tambm a recente manifestao de V. Rigo, Sade: direito de todos e de cada um. In A. de Assis (org.), Aspectos Polmicos e Atuais dos Limites da Jurisdio e do Direito Sade, p. 173 e ss.

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proteo da sade e, em primeira linha, resguarda o titular contra ingerncias ou agresses que constituam interferncias na e ameaas sua sade, sejam oriundas do Estado, sejam provindas de atores privados. J como direito a prestaes, o direito sade pressupe a realizao de atividades por parte do destinatrio (o Estado ou mesmo particulares) que asseguram a fruio do direito. Em sentido amplo, abrange a consecuo de medidas para salvaguarda do direito e da prpria sade dos indivduos (deveres de proteo), bem como a organizao de instituies, servios, aes, procedimentos, enfim, sem os quais no seria possvel o exerccio desse direito fundamental (deveres de organizao e procedimento). Em sentido estrito (acompanhando aqui a terminologia proposta por Robert Alexy) a dimenso prestacional traduzse no fornecimento de servios e bens materiais ao titular desse direito fundamental (atendimento mdico e hospitalar, entrega de medicamentos, realizao de exames da mais variada natureza, prestao de tratamentos, ou seja, toda uma gama de prestaes que tenham por objeto assegurar a sade de algum). Embora a sua dupla dimenso negativa e positiva, certo que tambm com relao ao direito sade o texto constitucional, salvo algumas pistas, no define exatamente at que ponto a sade h de ser tutelada negativa e positivamente. Que isto no pode ser legitimamente utilizado como argumento a afastar, por exemplo, a possibilidade de interveno jurisdicional, resulta evidente, embora, por outro lado, esteja a indicar a relevncia de uma adequada concretizao por parte do legislador e, no que for cabvel, da administrao pblica. De qualquer modo, j possvel extrair da Constituio que necessariamente o direito proteo e promoo da sade abrange tanto a dimenso preventiva quanto promocional e curativa da sade, bastando uma rpida leitura do que dispe o art. 196. Nesse sentido, ao referir-se recuperao, a Constituio de 1988 conecta-se com a chamada sade curativa, quer dizer, a garantia de acesso dos indivduos aos meios que lhes possam trazer, seno a cura da doena, pelo menos uma sensvel melhora na qualidade de vida, o que, de modo geral, ocorre nas hipteses de tratamento contnuo. Alm disso, as expresses reduo do risco de doena e proteo parecem guardar relao com a idia de sade preventiva, isto , a efetivao de medidas que tenham por escopo evitar o surgimento da prpria doena, inclusive pelo contgio. O termo promoo, enfim, atrela-se busca da qualidade de vida, por meio de aes que objetivem

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melhorar as condies de vida e sade das pessoas.99 Por todo o exposto, verifica-se que a nossa Carta Magna guarda sintonia explcita com a garantia do mais alto nvel possvel de sade, tal como prescreve o art. 12 do Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (PIDESC) de 1966, regularmente ratificado e incorporado pelo Brasil.100 Da mesma forma, a concepo adotada pelo Constituinte de 1988 mostra-se afinada com o conceito proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS), no prembulo de cuja Constituio define-se a sade como o completo bem-estar fsico, mental e social, noo que de longe supera a acepo de sade como a mera ausncia de doenas. Ainda que compreendido como uma espcie de imagem-horizonte101 (portanto, tambm um ideal a alcanar), esse conceito salienta a necessidade de assegurar o equilbrio entre a pessoa e o meio que a circunda, bem como a cogente considerao do mnimo existencial como garantindo uma vida saudvel em harmonia, portanto, com a concepo de mnimo existencial advogada neste estudo, que em hiptese alguma admite uma reduo do mnimo existencial a um mnimo apenas fisiolgico ou vital. Que a interpretao do conceito de sade e do prprio mnimo existencial dever sempre levar em considerao a realidade circundante (cultural, social, geogrfica e climtica, etc.) e as circunstncias pessoais do titular j foi suficientemente enfatizado. De outra parte, resulta notrio que tambm na esfera do direito sade h que se equacionar toda uma gama de questes atinentes aos limites fticos e jurdicos sua plena realizao. Assim, no prximo e ltimo segmento deste ensaio, iremos, luz de alguns exemplos, avanar um pouco mais na discusso das relaes entre o direito sade e a assim designada reserva do possvel, especialmente quando em causa a garantia do mnimo existencial. 2. Tpicos sobre a efetividade do direito sade na fronteira entre a reserva do possvel e o mnimo existencial Premissa central da anlise que se passa a empreender a circunstncia de que no se poder desconsiderar que o direito sade,
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G. A. D. Schwartz, Direito sade: efetivao em uma perspectiva sistmica. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 27 e p. 98-99. Art. 12, alnea 1: Os Estados Partes do presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel possvel de sade fsica e mental. Redao do dispositivo conforme texto aprovado pelo Decreto legislativo n. 226, de 12 de dezembro de 1991 e promulgado pelo Decreto n. 591, de 06.07.1992, que incorporaram ao direito interno brasileiro o Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais no Brasil. M. Scliar, Do mgico ao social: A trajetria da sade pblica. Porto Alegre: L&PM, 1987, p. 32-33.

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como os demais direitos fundamentais, encontra-se sempre e de algum modo afetado pela assim designada reserva do possvel em suas diversas manifestaes, seja pela disponibilidade de recursos existentes (que abrange tambm a prpria estrutura organizacional e a disponibilidade de tecnologias eficientes) e pela capacidade jurdica (e tcnica) de deles se dispor (princpio da reserva do possvel). Por outro lado, a garantia (implcita) de um direito fundamental ao mnimo existencial opera como parmetro mnimo dessa efetividade, impedindo tanto omisses quanto medidas de proteo e promoo insuficientes por parte dos atores estatais, assim como na esfera das relaes entre particulares, quando for o caso. Em outras palavras e apenas retomando aqui o que j havia sido anunciado, em matria de tutela do mnimo existencial (o que no campo da sade, pela sua conexo com os bens mais significativos para a pessoa) h que reconhecer um direito subjetivo definitivo a prestaes e uma cogente tutela defensiva, de tal sorte que, em regra, razes vinculadas reserva do possvel no devem prevalecer como argumento a, por si s, afastar a satisfao do direito e exigncia do cumprimento dois deveres, tanto conexos quanto autnomos, j que nem o princpio da reserva parlamentar em matria oramentria nem o da separao dos poderes assumem feies absolutas.102 Nesta linha de entendimento, alm de significativa doutrina, tambm j se tem pronunciado a jurisprudncia, inclusive no mbito do Superior Tribunal de Justia e do Supremo Tribunal Federal.103
102

Cf., por todos, R. Alexy, Theorie der Grundrechte. Frankfurt am Main: Suhrkamp 1994, lembrando que justamente em tempos de crise (quando at mesmo a garantia dos direitos sociais mnimos poderia colocar em risco a necessria flexibilidade econmica) a proteo de posies jurdicas fundamentais na esfera social, por menor que seja, se revela indispensvel. Ademais da conhecida deciso proferida pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADPF 45, Relator Ministro Celso de Mello, podem ser citados, a ttulo exemplificativo, algumas recentes decises. Apreciando o AI 564035, a Exma. Sra. Ministra Crmen Lcia Antunes Rocha, afirma expressamente que [d]e se enfatizar que a educao compe o mnimo existencial, de atendimento estritamente obrigatrio pelo Poder Pblico, dele no podendo se eximir qualquer das entidades que exercem as funes estatais. O mnimo existencial afirma o conjunto de direitos fundamentais sem os quais a dignidade da pessoa humana confiscada. E no se h de admitir ser esse princpio mito jurdico ou iluso da civilizao, mas dado constitucional de cumprimento incontornvel, que encarece o valor de humanidade que todo ser humano ostenta desde o nascimento e que se impe ao respeito de todos. No mbito do Superior Tribunal de Justia, a 1 Turma, em voto relatado pelo Exmo. Sr. Ministro Luiz Fux no julgamento do RESP 811608/RS, pronunciou-se no sentido de que [a] escassez de recursos pblicos, em oposio gama de responsabilidades estatais a serem atendidas, tem servido de justificativa ausncia de concretizao do dever-ser normativo, fomentando a edificao do conceito da reserva do possvel. Porm, tal escudo no imuniza o administrador de adimplir promessas que tais, vinculadas aos direitos fundamentais prestacionais, quanto mais considerando a notria destinao de preciosos recursos pblicos para reas que, embora tambm inseridas na zona de ao pblica, so menos prioritrias e de relevncia muito inferior aos valores bsicos da sociedade,

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Que o em princpio cogente reconhecimento de direitos subjetivos (inclusive originrios e, portanto, diretamente fundados na Constituio, a despeito da inexistncia de regulamentao especfica pelo legislador) a prestaes na esfera do mnimo existencial tambm no caso da sade, em que o impacto econmico seguidamente muito expressivo (comparado com o custo do mnimo existencial em outros casos, como o da moradia e do ensino fundamental, por exemplo) no afasta a possibilidade e a necessidade de se discutir uma srie de questes da emergentes resulta evidente, a principiar pela prpria definio do que constitui o mnimo existencial em cada caso. Dentre os inmeros aspectos que aqui poderiam ser colacionados e avaliados, situa-se o problema das tcnicas processuais adequadas de tutela dos direitos fundamentais.104 Neste contexto, destaca-se (por sua conexo direta com a questo da reserva do possvel) a em geral equvoca equiparao entre as noes de eficcia plena e exigibilidade direta de direitos subjetivos a prestaes e a categoria do direito lquido e certo como fundamento para concesso de liminar em mandado de segurana. Com efeito, o mnimo existencial est sujeito demonstrao e discusso com base em elementos probatrios, notadamente no que diz com as necessidades de cada um em cada caso, assim como em relao s alternativas efetivamente eficientes e indispensveis de tratamento. A mera apresentao de uma requisio mdica atestando determinada doena e indicando determinado tratamento no se encontra, por certo, imune contestao, seja para o efeito de demonstrar a desnecessidade daquele tratamento ou mesmo a existncia de alternativa, seja, de opo, embora igualmente eficiente, seja mais econmica, viabilizando o atendimento para outras pessoas com o mesmo comprometimento oramentrio. Da mesma forma, possvel que o prprio tratamento recomendado no seja nem mesmo o melhor disponvel ou o que de fato seja o menos invasivo para a prpria pessoa que se pretende tutelar.
representados pelos direitos fundamentais. Analisando a contraposio entre reserva do possvel e mnimo existencial na busca de efetivao do direito sade, a Exma. Sra. Ministra Eliana Calmon, a partir de anteriores precedentes de ambos os Tribunais Superiores, assim se posicionou, no julgamento do RESP 898458: [n]o julgamento do REsp 865.839/RS, proferi votovista a partir da anlise de precedentes do Supremo Tribunal Federal (AgRg no RE 393.175-0/RS e AgRg no RE 410.715-5/SP). A concluso foi no sentido de que, embora venha o STF adotando a Teoria da Reserva do Possvel em algumas hipteses, em matria de preservao aos direitos vida e sade no aplica tal entendimento, por considerar que ambos so bens mximos e impossveis de ter sua proteo postergada.
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Sobre o tema v. especialmente L. G. Marinoni, Tcnica Processual e Tutela dos Direitos, So Paulo: Revista dos Tribunais, 2004.

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Outro problema a ser considerado diz respeito gratuidade dos servios de sade prestados pelo poder pblico e s relaes entre o sistema de sade pblica e os assim designados planos de sade privados, j que se revela como sendo de difcil sustentao, ainda mais num pas como o Brasil, caracterizado por tanta desigualdade social, que um particular que disponha de recursos suficientes para financiar um bom plano de sade privado (sem o comprometimento de um padro digno de vida para si e sua famlia, e sem prejuzo, portanto, do acesso a outros bens fundamentais como educao, moradia, etc.) possa acessar, sem qualquer tipo de limitao ou condio (j que no se trata de uma excluso do sistema de sade pblica) o sistema de sade, nas mesmas condies de algum que no esteja apto a prover com recursos prprios a sua sade pessoal. O simples argumento de que quem contribui (impostos) j est a pagar pelo acesso sade pblica no pode vingar no contexto de uma sociedade acentuadamente desigual, em que a maioria da populao se encontra na faixa isenta de imposto sobre a renda, muito embora as fontes especficas de financiamento do sistema de sade. Em termos de direitos sociais (e, neste caso, existenciais) bsicos, a efetiva necessidade haver de ser um parmetro a ser levado a srio, juntamente com os princpios da solidariedade, da subsidiariedade e da proporcionalidade. Assim, a conexo entre o princpio da isonomia (que impe um tratamento desigual entre os desiguais) compreendido, por bvio, na sua perspectiva substancial e o princpio da proporcionalidade, operante no apenas pelo prisma do Estado e da sociedade, mas pelo prisma do indivduo (no sentido daquilo que este pode esperar do Estado), revela que, no mnimo, o tema da gratuidade do acesso sade (que no constitui a regra no direito comparado) merece ser cada vez mais discutido, pelo menos para efeitos de uma distribuio mais eqitativa das responsabilidades e encargos, maximizando assim o acesso em termos do nmero de pessoas abrangidas pelo sistema e buscando uma maior qualidade dos servios. Nesta quadra, ganha relevo a necessidade de efetivao do mnimo existencial em ateno s circunstncias concretas do indivduo que requer a tutela, num sentido de que a garantia resguarda o direito de ser tratado como igual, e no propriamente o direito a prestaes iguais,105 cabendo ponderaes conforme a hiptese de fato. Ao contrrio do que defende
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A citao encontra-se em J. R. Novais, Os Princpios Constitucionais Estruturantes..., p. 109.

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parcela da doutrina,106 a universalidade dos servios de sade no traz, como corolrio inexorvel, a gratuidade das prestaes materiais para toda e qualquer pessoa, assim como a integralidade do atendimento no significa que qualquer pretenso tenha de ser satisfeita em termos timos. A concepo de igualdade substancial (inclusive no que diz com a observncia das diferenas) designadamente num contexto constitucional e social de um pas que, como o Brasil, luta por uma distribuio mais justa da riqueza, a restrio gratuidade das prestaes (pelo menos sua compreenso prxima a de uma tendencial gratuidade, tal como passou a estabelecer a Constituio portuguesa aps uma reviso quanto a este ponto107 ) de ser pelo menos levada a srio, tendo sido, de resto, objeto de algum reconhecimento, seja no que diz com algumas polticas pblicas,108 seja na esfera jurisprudencial e doutrinria.109 Tais consideraes, contudo, no afastam a necessidade (a despeito da existncia mesmo de condies financeiras) tal como sustenta expressiva doutrina e jurisprudncia no plano do direito comparado de se reconhecer sempre um direito subjetivo em casos de urgncia, normalmente compreendidas como aquelas em que a vida humana se encontrar em risco iminente, a exigir providncias efetivas e imediatas. Em carter ilustrativo, citamos aqui as contribuies de Mathieu

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Com fundamentao mais aprofundada, confira-se a posio defendida por M. Weichert, Sade e Federao na Constituio Brasileira, 2004, especialmente p. 158/162, sobre os princpios da universalidade e igualdade; e p. 169/171, quanto ao atendimento integral. O texto constitucional portugus, que inicialmente previa o acesso universal, igualitrio e gratuito aos servios de sade, passou a estabelecer: Art. 64 (Sade). 1. Todos tm direito proteco da sade e o dever de a defender e promover. 2. O direito proteco da sade realizado: a) Atravs de um servio nacional de sade universal e geral e, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito. [...]. A alterao do texto j fora antecipada pela jurisprudncia do Tribunal Constitucional lusitano, que no Acrdo 330/89 antes, portanto, da alterao formal da Constituio j admitira a fixao de taxas moderadoras para o acesso aos cuidados pblicos de sade. Em carter ilustrativo, refere-se que a legislao estadual gacha j prev a necessidade de prvia comprovao da carncia de recursos econmicos por parte do cidado-requerente, como pressuposto prestao estatal de medicamentos excepcionais, nos termos da Lei n. 9.908, de 16.06.1993. No mbito do Sistema nico de Sade, o art. 43 da Lei n. 8.080/90 preserva a gratuidade apenas no que se refere a aes e servios pblicos j contratados, a indicar que a gratuidade no a regra geral do SUS (Art. 43: A gratuidade das aes e servios de sade fica preservada nos servios pblicos contratados, ressalvando-se as clusulas dos contratos ou convnios estabelecidos com as entidades privadas). Cf., entre outros, I. W. Sarlet, A Eficcia..., especialmente p. 346 e ss; G. B. N. Azem, Direito sade e comprovao da hipossuficincia. In A. de Assis (Coord.), Aspectos Polmicos e Atuais dos Limites da Jurisdio e do Direito Sade, p. 13/25; e M. F. Figueiredo, Direito fundamental sade..., p. 170 e ss.

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(Frana),110 Arango e Lamaitre (Colmbia),111 Abramovich e Courtis (Argentina e outros),112 assim como Canotilho e Novais (Portugal).113 Retoma-se aqui a exortao j lanada acima, no sentido de que a salvaguarda da vida , de regra, prioritria em relao reserva do possvel, ainda que tendo por conseqncia (ou mesmo pressuposto) eventual comprometimento de outras demandas ou eventuais ajustes oramentrios, o que, evidncia, somente poder ser aferido definitivamente diante do caso concreto. Por outro lado, no podemos ser ingnuos a ponto de ter como irrelevantes as questes vinculadas reserva do possvel, j que esta, para alm das consideraes de ordem financeiro-oramentria estrita, envolve tambm aspectos outros, tais como disponibilidade efetiva de leitos, aparelhos mdicos avanados, profissionais de sade habilitados, etc. Alm disso, assume relevo a exigncia de capacidade de deciso especfica (percia) acerca das diretrizes teraputicas a serem observadas quanto prestao de sade requerida. Isso porque os protocolos clnicos e as diretrizes teraputicas do SUS, que uniformizam as condutas de tratamento no mbito do sistema de sade brasileiro, tm por base o trabalho de profissionais especializados, buscando (pelo menos vale, em princpio, a presuno), acima de tudo, a garantia de eficincia e segurana dos tratamentos e medicamentos indicados, encontrando-se abertos participao da comunidade cientfica, a quem viabilizada a possibilidade de opinar sobre o protocolo em estudo, antes que seja definitivamente aprovado e estabelecido. Por isso, a deciso acerca da garantia do mnimo existencial muitas vezes demandar um exame mais acurado da pretenso formulada em juzo, pois nem sempre se estar diante de tratamentos e medicamentos eficientes e seguros, podendo em muitos casos ser temerria a extrapolao das decises tcnico-cientficas constantes dessas diretrizes. Com isso, no se est evidentemente a concordar com
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B. Mathieu. La protection du droit la sant par le juge constitutionnel. A propos et partir de la dcision de la Cour constitutionnelle italienne no 185 du 20 mai 1998. In Cahiers du Conseil Constitutionnel, n. 6, 1998. Disponvel em <http://www.conseil-constitutionnel.fr/cahiers/ccc6/ mathieu.htm>. Acesso em 18.04.2005. R. Arango; J. Lamaitre (dirs.). Jurisprudencia constitucional sobre el mnimo vital. Caracas: Ediciones Uniandes, 2002. V. Abramovich; C. Courtis. Los derechos sociales como derechos exigibles. Madrid: Editorial Trotta, 2002. J. J. G. Canotilho. Direito Constitucional e Teoria da Constituio. 7. ed. (reimp.) Coimbra: Almedina, 2003; J. R. Novais. Os Princpios Constitucionais Estruturantes da Repblica Portuguesa. Coimbra: Coimbra, 2004.

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o entendimento de que no pode ser imposto ao Estado medicamento ou procedimento muito oneroso, da mesma forma como no se est a endossar decises judiciais ou doutrina que reconheam apenas a possibilidade de exigir judicialmente do Estado o fornecimento de bens ou servios previstos na legislao ou, como no caso dos medicamentos, em protocolos aprovados pelo Ministrio da Sade ou pelas Secretarias de Sade dos Estados ou Municpios. Importa no olvidar que as exigncias do mnimo existencial podem ser comuns a uma comunidade de pessoas, mas o remdio deve ser adequado ao mal especfico de cada um e, de resto, ser adequado ao tratamento naquele caso, isto sem adentrar a questo da atualizao peridica dos protocolos, entre tantos outros aspectos que poderiam ser colacionados. Como mencionado anteriormente, os princpios da proporcionalidade e da razoabilidade devem sempre servir de critrio para a deciso judicial. Nesse sentido, pode-se dizer que no se mostra razovel, por exemplo, compelir o Estado a fornecer ou custear medicamentos e tratamentos experimentais, assim compreendidos aqueles no aprovados pelas autoridades sanitrias competentes (o que no significa que a opo tcnica do setor governamental respectivo no possa e mesmo deva ser sindicada em determinadas hipteses), ou que o foram para finalidade diversa daquela pretendida pelo interessado, e que sequer constituram objeto de testes minimamente seguros, de tal sorte que o autor da demanda, em alguns casos, pode estar servindo como mera cobaia, o que, no limite, poder implicar at mesmo violao da prpria dignidade da pessoa humana, que, em situaes mais extremas, importa at mesmo no dever de proteo da pessoa contra si mesma por parte do Estado e de terceiros. Num sentido ainda mais amplo, igualmente no se configura razovel a condenao do Estado em obrigao genrica, ou seja, ao fornecimento ou custeio de todo medicamento ou tratamento que vier a ser criado ou descoberto, conforme a evoluo cientfica, ainda que oportunamente aprovado pelo rgo sanitrio tcnico competente. Lembrese que nem sempre o novo sinnimo do melhor (mais eficiente e seguro para o prprio titular do direito sade e, por vezes, para a prpria comunidade em que se insere), seja em termos de diretrizes teraputicas, seja em termos oramentrios propriamente ditos. Sem dvida no razovel, ademais, a imposio de prestao de determinada marca de remdio, quando existente outra opo, similar em segurana e eficincia, mas de menor custo econmico, disponvel no mercado e no prprio

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sistema pblico de sade isso para no mencionar a necessidade de indicar-se preferencialmente o princpio ativo, isto , a denominao cientfica das substncias prescritas e, sempre que possvel, optar-se pelos medicamentos popularmente conhecidos como genricos, desde que, convm repisar, assegurada a eficincia e segurana. Em sentido semelhante, sem prejuzo de outras implicaes em termos ticos, a exigncia de intervenes desnecessrias e/ou inteis, como ocorre, em carter ilustrativo, com exames e cirurgias que podem, com vantagens acima de tudo para a prpria sade da pessoa, ser substitudos por outras formas de diagnstico e tratamento. Tudo isto, portanto, converge com a exortao j lanada no que diz com a necessidade de averiguao (e, portanto, produo de prova e sujeio ao contraditrio) do que efetivamente representa o mnimo existencial em cada caso e qual a necessidade (no apenas financeira!) em dar atendimento ao pleito. Outro problema que ganha contornos cada vez mais complexos (e que aqui se aborda superficialmente), pelo menos em face das crescentes demandas judiciais a este respeito, a pretenso de condenao do Estado prestao de medicamentos e tratamentos no previamente elencados nas listas do sistema de sade e normalmente indicados por profissionais sem qualquer tipo de vnculo com esse sistema (particulares, na linguagem coloquial). Refira-se, inicialmente, que tais listagens condensam as diretrizes teraputicas e protocolos clnicos para um amplo espectro de doenas, sem contudo, e evidncia, abrangerem todas as doenas, nem tampouco abarcarem toda a espcie de tratamento existente. Se as listas asseguram segurana e eficincia s indicaes que contm, conforme comprovado pelas autoridades sanitrias competentes, ao mesmo tempo no so capazes de dar resposta a todas as demandas. Alm disso, na medida em que a prestao postulada muitas vezes diz respeito ao mnimo existencial, e, portanto, com a garantia da dignidade na vida e na prpria morte das pessoas que buscam o tratamento, pensamos que, ademais das questes j tratadas anteriormente, o ponto talvez mais importante seja uma revitalizao do papel ativo do Judicirio nessas questes. Em termos mais pragmticos, isto significa que mesmo se o tratamento postulado (desde que demonstrada sua adequao e necessidade) no se inclui em nenhuma das listas oficiais, nem tenha sido abarcado por uma das hipteses de falta de razoabilidade antes colacionadas, parece-nos inarredvel que o juiz deva assumir um papel mais ativo na conduo da demanda. Nesse sentido, deve formular dvidas quanto ao

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receiturio mdico e, sendo necessrio, solicitar o auxlio de profissional especializado, no sentido de certificar-se da eficincia e segurana do tratamento requerido pela pessoa interessada. Se no h protocolos clnicos ou mesmo diretrizes teraputicas estabelecidos, h necessidade de prova cientfica robusta que embase a postulao feita, o que, evidncia, no resta (sempre) atendido apenas mediante apresentao de receiturio firmado pelo profissional da sade que tem relao direta com o interessado, de tal sorte que, ao menos, haver de poder a questo ser submetida ao contraditrio, sem prejuzo da concesso de tutela antecipada, quando as circunstncias o indicarem. Importa destacar, neste mesmo contexto, que a necessria garantia de efetividade do mnimo existencial, ainda mais no que diz com a sade, tambm passa pela considerao dos princpios da precauo e preveno, especialmente no que diz com a observncia de critrios cientficos e garantias de segurana e eficcia do tratamento, no s (at mesmo pelo fato de o critrio mais importante ser o da mais eficaz proteo sade), mas tambm em virtude da racionalizao e otimizao dos recursos pblicos. Ainda sobre a necessidade de repensar o papel do Poder Judicirio, no se pode deixar de lembrar que o magistrado atua nas vestes do EstadoJuiz e, neste sentido, cumpre-lhe tambm (mesmo diante das limitaes prprias jurisdio e relao processual que concretamente tem diante de si) atuar no sentido da fiscalizao das provas trazidas pelas partes envolvidas, assim como do cumprimento da deciso exarada, notadamente quando deferida uma prestao no mbito do sistema pblico de sade. Deve o magistrado verificar com rigor tanto a prescrio mdica, como j mencionado, quanto as alegaes trazidas pelas entidades pblicas a respeito da negativa da prestao, inclusive no que concerne ao comprometimento das contas pblicas. A prpria exigncia (salvo excees plenamente justificadas) de prvio requerimento administrativo da prestao pode, a depender da perspectiva e das circunstncias, ser considerada no necessariamente um mero bice de acesso jurisdio, o que seria de todo inaceitvel, mas como critrio de avaliao da (in)ocorrncia de urgncia do pleito veiculado e, portanto, da necessidade (ou no) de tutela (im)prorrogvel da pretenso, visto que, se a prova da negativa estatal em fornecer a prestao solicitada um indicativo de urgncia tutela judicial requerida, a ausncia de prova do pedido administrativo pode servir de atenuante para o ente estatal que, somente em juzo, ter sido informado da necessidade reclamada pelo requerente e, em princpio, apenas ento, poder tomar as primeiras medidas

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administrativas necessrias ao cumprimento dos deveres materiais relacionados salvaguarda da sade dessa pessoa. Esse mesmo papel ativo tambm exigvel no acompanhamento da fruio do bem alcanado judicialmente, pelo controle judicial, por exemplo, por meio da exigncia de prestao de contas por parte do beneficirio da prestao material, demonstrando, por exemplo, que retirou a medicao, ou que realizou a cirurgia, ou que se mantm sob o tratamento de sade solicitado. Enfim, o que se constata a esta altura que seguimos nos deparando com toda uma gama de aspectos que pelo menos esto a merecer maior ateno e que, a partir de uma anlise crtica, bem como considerados no seu conjunto, podem contribuir para um avano na matria. Por outro lado, o que mais importa, ao fim e ao cabo, que no se confunda a necessidade de se levar a srio todas as dimenses e conexes da reserva do possvel (embora sempre com reservas, como bem destacou o j lembrado Juarez Freitas) com a inaceitvel obstaculizao da plena eficcia e efetividade do mnimo existencial, inclusive no que diz com a sua exigibilidade, no apenas na condio de um direito derivado (de igual acesso s prestaes j estabelecidas na legislao infraconstitucional), mas tambm como direito subjetivo originrio e definitivo a prestaes, o que se revela ainda mais premente em matria to sensvel como a da sade e da vida humana. V Referncias bibliogrficas ABRAMOVICH, Vctor; COURTIS, Christian. Los derechos sociales como derechos exigibles. Madrid: Editorial Trotta, 2002. ALEXY, Robert. Theorie der Grundrechte. Frankfurt am Main: Suhrkamp 1994 (h traduo para o espanhol: Teora de los derechos fundamentales, trad. E. G. Valds, Madrid: Centros de Estdios Constitucionales, 1997). AMARAL, Gustavo. Direito, Escassez & Escolha, Rio de Janeiro: Renovar, 2001. ANDRADE, Jos Carlos Vieira de. Os Direitos Fundamentais na Constituio Portuguesa de 1976. 2. ed. Coimbra: Almedina, 2001; 3. ed., 2004. ARAGO, Alexandre Santos de. Servios Pblicos e Direitos Fundamentais. In SARMENTO, Daniel; GALDINO, Flvio (orgs.). Direitos Fundamentais: Estudos em Homenagem ao Professor Ricardo Lobo Torres. Rio de Janeiro: Renovar, 2006, p. 1-30.

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Riscos da superlitigao no direito sade: custos sociais e solues cooperativas

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Riscos da superlitigao no direito sade: custos sociais e solues cooperativas


Leonardo Arquimimo de Carvalho
Pesquisador da Escola de Direito de So Paulo da Fundao Getlio Vargas.

Luciana Jordo da Motta Armiliato de Carvalho


Defensora Pblica do Estado de So Paulo.

INTRODUO As diversas polticas edificadas por um governo para um determinado ambiente social formam o conjunto de compromissos que norteiam a atuao dos agentes pblicos. Uma poltica materializa as posturas adotadas pelos atores que participam do ambiente decisrio. Aquela, num cenrio ideal, deve necessariamente sintetizar os conflitos de interesse e as necessidades do grupo ao qual se destina. As polticas pblicas, como conseqncia, resumem os compromissos governamentais na gesto dos interesses pblicos. Tradicionalmente tratadas como questes adstritas s responsabilidades do executivo, recentemente passaram a integrar a agenda dos sujeitos deslegitimados atividade. Assim, em diferentes ambientes atores pblicos e privados aderiram ao uso de medidas garantidoras de efetividade nos compromissos propositivos. Este fenmeno no apenas domstico, sendo comuns nos sistemas da civil law e da common law aes destinadas garantia e execuo dos compromissos pblicos assumidos pelo Estado. Em estruturas polticas democrtico-liberais bem consolidadas a ampliao das discusses sobre a efetivao das agendas contratadas pelos governos tem sido reconhecida como interveno extraordinria de sujeitos no-clssicos na adjudicao de polticas pblicas. Inicialmente, possvel afirmar que as agendas das polticas pblicas so fixadas pelo executivo, numa inverso imprpria diviso das funes republicanas, com influncias endgenas ou exgenas do legislativo. Porm, mais recentemente, o judicirio passou tambm a influenciar as decises polticas, ocupando um espao que, originaria-

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mente, deveria ser exercido pelo executivo. Aqui, durante um determinado perodo, estudiosos do Law and Economics chegaram a afirmar que as decises adotadas pelos judicirios de pases da common law eram mais eficientes que aquelas adotadas pelos legislativos dos mesmos pases. De qualquer maneira, as deficincias na execuo dos compromissos pblicos assumidos redundam em algumas possibilidades: i) inefetividade, ii) insuficincia, iii) no-universalidade, iv) inconstncia; e v) ineficcia. As qualidades negativas demonstram a falncia de uma poltica pblica que redunda, como conseqncia, na insatisfao que chega ao Poder Judicirio e passa a demandar do mesmo um papel mais ativo em substituio aos gestores. No Brasil, o panorama que se constitui atualmente o da multiplicao de aes judiciais com a finalidade de assegurar, perante o Poder Judicirio, o cumprimento das polticas pblicas de sade previstas na Constituio Federal de 1988 (CF/88). Com a previso de que, como direito social, toda pessoa tem direito ao acesso a medicamentos, insumos, equipamentos e demais produtos necessrios preservao da sade, as demandas judiciais, quando da obstaculizao por parte das polticas deficitrias, passam a ser, aparentemente, um dos caminhos mais eficientes concretizao do direito sade. Com a opo realizada pelo Estado de que o fornecimento de medicamentos, atravs da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM),1

Como podemos constatar, historicamente, a assistncia farmacutica vinha sendo desenvolvida de forma centralizada pela CEME, e se resumia ao binmio aquisio e distribuio de medicamentos, bsicos e de programas estratgicos, para os estados. Estes, ento, se responsabilizavam pela distribuio dos medicamentos para os municpios, quase sempre utilizando as estruturas regionais para a efetivao desse processo. (...) A desarticulao da assistncia farmacutica e a irregularidade no abastecimento de medicamentos no nvel ambulatorial culminaram com o processo de desativao da CEME em 1977. Neste momento, o discurso em defesa da consolidao de uma Poltica Nacional de Medicamentos incorpora novos argumentos, apontando o envelhecimento populacional, o aumento da expectativa de vida, o processo irracional de uso de medicamentos, a dificuldade de acesso aos medicamentos essenciais, as alteraes epidemiolgicas, visto o surgimento de novas patologias e do recrudescimento de outras, como o caso da tuberculose, bem como a necessidade de promover o uso racional dos medicamentos essenciais. Assim, no ano seguinte e como resultado de amplo processo de debate, foi publicada a Portaria n. 3.916 (Brasil, 1998), a chamada Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), que revelou as intenes do governo com relao ao setor farmacutico, constituindo-se num guia norteador das aes no campo da assistncia farmacutica. A PNM dispe sobre as diretrizes, prioridades e responsabilidades das esferas de governo no mbito do Sistema nico de Sade, propondo o acompanhamento e avaliao da implantao da poltica. Estabeleceu, portanto, uma estrutura bsica coordenao de atividades em assistncia farmacutica, envolvendo setor pblico, setor privado e demais atores do campo farmacutico.

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est condicionado ao cumprimento dos requisitos contidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas de Dispensao, especialmente no que se refere aos medicamentos de alto custo, o acesso distribuio tem sido refreado, e do Poder Judicirio passou-se a exigir decises destinadas a concretizar o direito sade. A adoo da PNM deu origem a um conjunto relevante de dificuldades, e a judicializao das polticas pblicas de sade se fortaleceu neste particular. Diante das limitaes observadas nas polticas pblicas da rea da sade, ao judicirio foi atribuda uma parcela relevante da responsabilidade de equacionar a questo e, em ltima instncia, criar polticas pblicas. Esta postura parece problemtica. O presente ensaio objetiva discutir de forma inicial a eficincia das aes judiciais para a concretizao do direito social sade, o custo social e econmico destas demandas e tambm a possibilidade de aplicao de solues cooperativas no-judiciais para o atendimento das necessidades dos destinatrios do sistema de sade. De qualquer maneira, apesar de o ensaio estabelecer uma viso panormica do sistema nacional de sade, seu objetivo identificar os problemas e as solues observadas no Estado de So Paulo. Para tanto, o presente ensaio ser dividido em trs momentos. No primeiro, o objetivo estabelecer uma breve anlise sobre os principais problemas observados na busca do Direito Sade, sugerindo a existncia de uma superlitigao na rea. No segundo, pretende apresentar uma anlise econmica das aes judiciais tendo como pano de fundo as questes jus-econmicas da eficcia e da eficincia. Por fim, so apresentadas algumas sugestes de natureza cooperativa com o objetivo de mitigar os problemas na rea da sade. Desde logo importante indicar que o presente ensaio no se pauta por paradigmas especficos sobre a implementao da poltica de sade. Assim, no so utilizados princpios centrados no modelo da sade pblica ou da economia da sade. O ensaio no pretende indicar uma soluo para o problema que, estima-se, deve ampliar-se de forma geomtrica nos prximos anos. Porm, uma informao no pode ser

(MAYORGA, Paulo et alii . Assistncia farmacutica no SUS: quando se efetivar?. In MISOCZKY, Maria Ceci; BORDIN, Ronaldo. Gesto local em sade: prticas e reflexes. Porto Alegre: Dacasa, 2004, p. 199-201)

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desconsiderada no percurso construdo: a reavaliao dos mecanismos judiciais de concretizao de polticas pblicas necessria.

1. LIMITES DE ACESSO AO DIREITO SADE E O PROBLEMA DA SUPERLITIGAO A existncia de uma teia relevante de proteo social formada por atores pblicos que atuam na rea da sade nas esferas municipal, estadual e federal digna de nota. O perodo posterior CF/88 foi marcado por uma crescente busca por melhoras nos sistemas de prestao dos servios envolvendo a rea referida. A alocao obrigatria de recursos e um modelo descentralizado que enfatiza o fortalecimento do espao da comunidade local permitiu avanos permanentes.2 No se pode negligenciar tambm o papel social desempenhado por atores privados planos de sade, hospitais, universidades e faculdades, unidades de sade comunitrias, farmcias populares, fundaes, instituies religiosas, associaes filantrpicas, organizaes no-governamentais que buscam pontualmente atender aos sujeitos marginalizados pelo sistema pblico. O fornecimento populao de medicamentos, tratamentos, insumos e equipamentos necessrios ao resguardo da sade, em seu sentido mais amplo, uma realidade.3 O que se percebe, entretanto, que o sistema pblico criado para a proteo do direito social sade limitado. Esta restrio decorre de inmeros fatores, dentre eles a grandiosidade da rede de proteo, a insuficincia de recursos financeiros,
2

Como parte da poltica do governo Fernando Henrique de modernizao do Estado brasileiro, que se expressa, entre outros pontos, no repasse de atribuies e recursos para os estados e municpios, os responsveis pelo setor de sade, vem dando o seu exemplo, mesmo porque a descentralizao e a municipalizao da sade so uma resposta demanda da sociedade, expressa democraticamente em quatro Conferncias Nacionais de Sade e acolhida em disposies constitucionais e leis ordinrias. (...) Por tudo isso tornou-se imperativa a transferncia de poder e de recursos da Unio para os estados e municpios. Contudo, diante das dimenses territoriais e das complexidades brasileiras, esse processo exigiu e continuar exigindo mudanas de vrias ordens, pois sabido que no bastam os instrumentos e as medidas legais para que uma empreitada tenha sucesso. (YUNES, Joo. O SUS na lgica da descentralizao. In Estudos Avanados. Vol. 13, n. 35, jan./abr. 1999, p. 67.) Para uma viso detalhada das polticas pblicas na rea da sade na cidade de So Paulo o ensaio sugere a consulta aos estudos do Observatrio dos Direitos do Cidado, do Instituto Polis e da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Os nmeros trs, dezenove e vinte e nove apresentam informaes relevantes que englobam a anlise das gestes Luiza Erundina, Paulo Maluf, Celso Pitta, Marta Suplicy, Jos Serra e Gilberto Kassab.

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a ausncia de competncia tcnica dos gestores, a gesto fraudulenta, a ao isolada dos diversos entes pblicos, atuao desconectada das regras de mercado, o desestmulo profissional, alm de outros. Outra questo que afeta a qualidade do sistema a ausncia de planejamento e de estudos sobre as demandas regionalizadas na rea da sade. Apesar de a PNM ter sido elaborada atravs de ampla discusso pblica com a participao da comunidade cientfica brasileira, no houve uma preocupao com as particularidades sociais e culturais de cada regio. Aos Estados e aos Municpios resta a tarefa, muitas vezes impossvel, em razo da pequena alocao de recursos oramentrios, de adequar a PNM realidade local. A existncia de um sistema de proteo amplo e bem capilarizado no garante um funcionamento uniforme e adequado. Os vazios pblicos, garantidos pelo conjunto de problemas indicados, tornou fundamental o papel do Poder Judicirio na busca de mecanismos de satisfao das demandas urgentes da sociedade na rea da sade. As aes judiciais que buscam a concretizao do direito sade decorrem, desta forma, das falhas existentes na teia de proteo. Essas aes que comeam a solapar o Judicirio demonstram um dficit ocenico na prestao de um servio de qualidade na rea. Mas o conjunto de falhas no sistema o nico motivador da ampliao da judicializao? O movimento da judicializao das polticas pblicas de sade no Brasil, atravs da propositura de aes judiciais que buscam a efetivao do mandamento constitucional, recente. Entretanto, a ineficcia do sistema, possvel afirmar, no fator exclusivo do aumento do nmero de aes judiciais propostas. O acesso inadequado informao de qualidade,4 por exemplo, no caso especfico do sistema de dispensao de medicamentos, princi4

Muito mais interessante do que a meno a essas tecnologias sofisticadas e sem grande substncia uma tendncia que se verifica no mbito da sociologia poltica: a introduo de uma abordagem pelo conceito de comunidade epistmica, para dar conta da complexidade do processo de implementao de polticas pblicas. A comunidade epistmica no composta exclusivamente de cientistas, o que a diferencia da comunidade cientfica propriamente dita, com seu consenso paradigmtico intersubjetivo, na linha proposta por Thomas Khun. (...) A comunidade epistmica, nessa formulao, composta por profissionais, inclusive cientistas, mas tambm por polticos, empresrios, banqueiros, administradores, dentre outros, que trabalham com um bem fundamental: o conhecimento como instrumento de implementao de polticas. (CARVALHEIRO, Jos R. Os desafios para a sade. In Estudos Avanados. Vol. 13, n. 35, jan./abr. 1999, p. 10.)

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palmente no qual a carncia social estabelece certas limitaes, acarreta a formao de uma cultura de que o nico modo de se receber medicamentos por intermdio do Poder Judicirio. No h uma informao clara e precisa sobre o que fornecido, qual o ente responsvel pelo fornecimento dentro da regra de distribuio de competncias, onde este fornecimento ocorre e quais so os requisitos a serem cumpridos para que haja a prestao. Curiosa a informao, prestada por muitos destinatrios do servio de assistncia jurdica, de que so orientados pelos postos de atendimento pblico ou pelos profissionais da rea da sade a procurarem, por exemplo, o auxlio das Defensorias Pblicas dos Estados ou da Unio a fim de proporem demandas judiciais que solucionariam a necessidade premente de fornecimento de certos medicamentos, insumos ou tratamentos. Tambm no raro que os interessados busquem as entidades de prestao de assistncia jurdica ou advogados particulares sem uma prvia procura administrativa por medicamentos, insumos ou equipamentos. Ou seja, h uma abreviao do caminho, nem sempre da forma mais adequada. Os motivos, conforme indicado, so a ausncia ou a qualidade da informao, o desconhecimento sobre o funcionamento do sistema de sade e o atendimento inadequado. As demandas individuais no so, geralmente, a forma mais eficiente para a minimizao das falhas do sistema de sade. Muitas vezes elas so desnecessrias diante da possibilidade de fornecimento administrativo do medicamento, insumo ou equipamento. A satisfao individual do direito do autor, olvidando de um contexto em que uma determinada poltica pblica na rea de sade est inserida, geralmente problemtica. Uma ao individual pode buscar a entrega de um determinado bem que no aquele que os agentes pblicos esto aptos a ofertar. Freqentemente no h garantia de que um tratamento alternativo ou um novo insumo seja mais eficiente que aqueles que regularmente so fornecidos. Indiretamente, estas demandas individuais fomentam um conjunto de agentes interessados, como a indstria farmacutica, fornecedores, distribuidores e vendedores de medicamentos e material mdico, profissionais da rea da sade, e outros. visivelmente comum a prescrio sazonal de determinados medicamentos, em detrimento de outros que, contendo os mesmos princpios ativos, seriam suficientes ao tratamento de determinadas enfermidades.

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Tambm so comuns as prescries de utilizao de determinados equipamentos de custo elevado,5 que no podem ser reaproveitados e que, sem uma orientao adequada de utilizao e de adaptao, acabam sendo devolvidos aos postos de dispensao aps um curto espao de tempo. Nos EUA, guardadas as devidas propores em relao s diferentes tradies jurdicas e a idia de que o modelo do common law aparentemente mais eficiente do ponto de vista da maximizao das riquezas, um debate importante tem contribudo para observao sobre os limites impostos aos sistemas de sade por uma incontvel quantidade de variveis. De qualquer maneira, a ampliao infinita na qualidade e na quantidade das demandas na rea da sade tem indicado a necessidade de criao de sistemas especializados de prestao jurisdicional. A eventual criao das Health Courts buscaria repetir a experincia de outros sistemas judiciais especializados. O crescimento das reclamaes contra os fornecedores de assistncia sade, a m prtica mdica,6 a litigncia contra os planos de sade, o aumento no valor dos custos mdicos, o seguros e os prmios para rea, o exerccio da chamada medicina defensiva, a grande quantidade de pessoas sem planos de sade, alm de outros problemas,
5

Exemplo desta espcie de prescrio a bomba de insulina. Indicada para pacientes diabticos que necessitam de pequenas doses de medicamento em espaos curtos de tempo, trata-se de equipamento acoplado cintura do paciente e que, ao longo do dia e da noite, realiza administrao subcutnea, atravs de picadas de agulha constantes e localizadas, em um nico ponto do corpo. Aps um perodo, h a necessidade de que o equipamento seja instalado em uma nova regio, sob pena de que se formem feridas nos locais onde h a constante realizao de administrao subcutnea. Muitos pacientes, que recebem a indicao de utilizao da bomba de insulina, no possuem a informao de como esta funciona e acabam no se adaptando ao equipamento, que no pode ser reutilizado. Some argue whether the Institute of Medicine (IOM) estimate of 44,000 to 98,000 deaths from medical errors per year is accurate, but most commentators agree that the number of iatrogenic deaths and injuries is very high. Many of these injuries are preventable, and a significant number are caused by negligence. () The health courts proposal discussed by Barringer is based in the end on an exceedingly narrow diagnosis of the basic problem with our current system. The fundamental problem is identifies is jury irrationality, which results in findings of negligence when none is present, irrational inconsistencies in judgment amounts unreasonably large judgments, and the absence of consistent standards of liability that physicians accept as legitimate. () The health courts proposal asserts that it would cut the administrative costs of litigation and speed it up. Reliance on independent experts could cut costs, as could the elimination of juries. Early investigation of claims by screening panels could cut discovery costs. () The proposal does eliminate contingent fees. This should reduce the transactions costs of claims and get more money to malpractice victims. (JOST, Timothy Stoltzfus. Health Courts and Malpractice Claims Adjudication Through Medicare: Some Questions. In Journal of Health Care Law & Policy. Vol. 9, 2006, p. 280-281, 283, 285)

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tm indicado a necessidade da formao de uma justia especializada para o atendimento das demandas na rea.7 Apesar das diferenas de contexto entre Brasil e EUA, importante perceber que em ambos os casos h um aumento importante na judicializao de demandas na rea da sade. No obstante os motivadores distintos, nos EUA j h uma demonstrao de que o judicirio incapaz de responder de forma convencional ao problema da superlitigao. No Brasil, em sntese, possvel afirmar que apesar de existir uma rede relevante de acesso aos servios de sade, esta apresenta falhas de diversas espcies. Algumas dessas falhas motivam uma ampliao do processo de judicializao de demandas individuais. Estas podem, eventualmente, ser consideradas ineficazes quando atendem a certas necessidades individuais sem atentar para questes coletivas ou de interesse maior. No possvel afirmar que a judicializao de demandas na rea da sade vem sendo fomentada, porm, preocupante a abreviao dos mecanismos de atendimento individual em nome de um interesse particular nem sempre equilibrado com o coletivo. Discutindo a judicializao excessiva na busca pelo direito sade, Barroso conclui que: i) as pessoas necessitadas podem postular em aes judiciais individuais os medicamentos previstos nas listas elaboradas pelo poder pblico; ii) uma medida excepcional, no mbito das aes coletivas e/ou de aes abstratas de controle de constitucionalidade, discutir a incluso de novos medicamentos nas listas; iii) o judicirio s pode determinar, no caso de modificao de listas, o forneci7

These concerns have prompted numerous observers to suggest the establishment of special health courts as a potentially efficacious response to the allegedly unreliable medical justice system. Central to this idea are judges, who possess specialized training in the medical malpractice issues which they would confront and who exclusively adjudicate health care suits. The jurists would ascertain law and facts without juries. The judges would define and construe the relevant standards of care in malpractice litigation by hearing the testimony of neutral experts whom the court would hire and reimburse and whom the judges would examine in individual cases, thus eliminating the purportedly unreliable and costly phenomenon of dueling experts. (TOBIAS, Carl W. Health Courts: Panacea or Palliative? In University of Richmond Law Review. Vol. 40, 2005, p. 50.) Over the past few decades, there have been repeated proposals to remover judicial system entirely. These claims, most of which are negligence claims, are traditionally brought in state courts and appear before a jury. The proposals typically focus on removing the claims from the jury and creating alternate tribunals for adjudications. () On June 29, 2005, Senator Enzi (R-Wyoming) introduced legislation that would grant federal money to states in order for the states to implement specialized health courts. This legislation, the Fair and Reliable Medical Justice Act, outlines four models for the states to use as templates in order to devise a tort alternative for medical malpractice. (WIDMAN, Amy. Why Health Courts are Unconstitutional. In Pace Law Review. Vol. 27, 2006, p. 55-56)

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mento de medicamentos de eficcia comprovada no caso de aes coletivas ou abstratas, atentando para as questes de custo.8 A anlise de Barroso pode ser estendia para tratamentos ou intervenes que no so clinicamente reconhecidos ou que possuam ainda duvidosa eficcia. Efetivamente no h um conjunto de estudos sistemticos que permitam fazer inferncias completas sobre a forma como as limitaes ou os problemas no fornecimento adequado de um direito sade impacta no judicirio. Porm, j h um consenso em torno de uma ampliao considervel do nmero de demandas e conseqentemente uma piora na qualidade da prestao de um servio judicirio e no atendimento das Defensorias Pblicas, pelos indcios de um processo de fortalecimento das prticas de judicializao.

2. UMA ANLISE ECONMICA DAS AES JUDICIAIS: EFICCIA VERSUS EFICINCIA A CF/88 afirma que a sade direito de todos e dever do Estado. O dispositivo constitucional, para grande parcela da doutrina, possui imperatividade em seus efeitos. norma, segundo a expresso utilizada por Barcellos,9 que possui eficcia jurdica simtrica ou positiva, ou seja, est absolutamente apta a produzir de forma eficaz o efeito originalmente desejado pelo enunciado normativo.
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Foi nessa linha que entendeu a Ministra Ellen Gracie na SS 3073/RN, considerando inadequado fornecer medicamento que no constava na lista do Programa de Dispensao em Carter Excepcional do Ministrio da Sade. (...) A princpio, no poderia haver interferncia casustica do Judicirio na distribuio de medicamentos que estejam fora da lista. (...) Um dos aspectos elementares a serem considerados pelo Judicirio ao discutir a alterao das listas elaboradas pelo Poder Pblico envolve, por evidente, a comprovada eficcia das substncias. Nesse sentido, por exemplo, o Superior Tribunal de Justia suspendeu liminar em ao civil pblica que obrigava o Estado a distribuir Interferon Perguildo ao invs do Interferon Comum, este j fornecido gratuitamente. (BARROSO, Lus Roberto. Da falta de efetividade judicializao excessiva: direito sade, fornecimento gratuito de medicamentos e parmetros para a atuao judicial. In Interesse Pblico, n 46, nov./dez. 2007, p. 56, 59, 61.) Esta a regra geral em matria de eficcia jurdica, como j se referiu, e a essa modalidade se estar denominando de positiva ou simtrica. Como fcil perceber, na escala decrescente de consistncia que se apresenta, a eficcia simtrica ou positiva ocupa a primeira colocao. Isto porque ela a que mais eficazmente capaz de produzir o efeito original desejado pelo enunciado normativo. Ora: se o Estado de direito pressupe a capacidade de impor coativamente as determinaes estabelecidas pela ordem jurdica, a eficcia simtrica ou positiva o instrumento que melhor realiza esse desiderato. Exatamente por esse motivo que ela dever ter a eficcia associada, como regra, aos enunciados em geral, salvo quando haja razes consistentes em contrrio. (BARCELLOS, Ana Paula. A eficcia jurdica dos princpios constitucionais: o princpio da dignidade da pessoa humana. 2. ed. Rio de Janeiro: Renovar, 2008, p. 75-76.)

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Mas a discusso que hoje se apresenta, em razo do quadro do sistema de sade no Brasil, qual o limite de eficcia que a norma constitucional poder produzir? Pode-se afirmar, em razo da eficcia positiva ou simtrica do direito sade previsto na CF/88, a existncia da obrigatoriedade de que todo e qualquer medicamento, tratamento, insumo ou equipamento seja fornecido administrativa ou judicialmente? A resposta que se apresenta no pode ser positiva. Seria irracional afirmar que qualquer medicamento, insumo ou equipamento deva ser fornecido para que haja o integral cumprimento da norma constitucional que agasalhou o direito integral sade, mesmo em se tratando de norma constitucional positiva ou simtrica. Por bvio, o mnimo existencial social deve ser assegurado pela norma em anlise. Dentro deste mnimo, h de se considerar imperativo o fornecimento dos itens que racionalmente possam ser considerados necessrios aos destinatrios individuais ou coletivos da tutela. Como conseqncia, preciso realizar uma aproximao entre eficcia e eficincia, entre direito e economia. Apesar de se tratar de tema ainda pouco discutido no que se refere s normas constitucionais, os conceitos econmicos tambm podem ser utilizados para que seja realizada uma adequada aplicao das normas previstas na CF/88. Com a utilizao de conceitos econmicos como o da racionalidade, h uma maior possibilidade de concretizao de um bemestar coletivo, por intermdio da maximizao das utilidades10 e da
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Economists usually assume that each actor maximizes something: consumers maximize utility (i.e. happiness or satisfaction); firms maximize profits, politicians maximize votes, bureaucracies maximize revenues, charities maximize social welfare, and so forth. Economists often say that models assuming maximizing behavior work because most people are rational, and rationality requires maximization. Different people want different things, such as wealth, power, fame, love, happiness, and so on. The alternatives faced by an economic decision-maker give her different amounts of what she wants. One conception of rationality holds that a rational actor can rank alternatives according to the extent that they give her what she wants. In practice, the alternatives available to the actor are constrained. For example, a rational consumer can rank alternative bundles of consumer goods, and the consumer1s budget constrains her choice among them. A rational consumer should choose the best alternative that the constraints allow. Another common way of understanding this conception of rational behavior is to recognize that consumers choose alternatives that are well-suited to achieving their ends. () Choosing the best alternative that the constraints allow can be described mathematically as maximizing. To see why, consider that the real numbers can be ranked from small to large, just as the rational consumer ranks alternatives according to the extent that they give her what she wants. Consequently, better alternatives can be associated with larger numbers. Economists call this association a utility function, about which we shall say more the following section. Furthermore,

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eficincia alocativa.11 Atravs desta construo, os conceitos de eficcia e de eficincia se aproximam.12 A eficincia, em termos econmicos, possui diversas noes. Primeiramente, h a noo de eficincia produtiva. H tambm, a noo de eficincia tima e de superioridade de Pareto, alm da noo de eficincia de Kaldor-Hicks. Todas estas noes implicam a classificao de um estado de coisas. Para Roemer:
Las tres nociones implican la clasificacin de un estado de cosas. Un estado de cosas P, es superior en trminos de Pareto a otro estado, Q, si y solo si el moverse de P a Q no deja a ningn individuo peor que antes y hace que por lo menos una persona mejore (a juzgar por la concepcin que cada individuo tiene de su propio bienestar). En otras palabras, P es superior en trminos de Pareto a Q si nadie prefiere Q a P, y si por lo menos una persona prefiere P a Q. Un estado de cosas es ptimo en trminos de Pareto si ningn otro estado es superior a l en trminos de Pareto; es decir, si cualquier alejamiento con respecto a ese estado de cosas hace que por lo menos un individuo empeore. Si los estados de cosas pudieran clasificarse solo por los estndares paretianos, la mayora,

the constraint on choice can usually be expressed mathematically as a feasibility constraint. Choosing the best alternative that he constraints allow corresponds to maximizing the utility function subject to the feasibility constraint. So, the consumer who goes shopping is said to maximize utility subject to her budget constraint. (COOTER, Robert; ULEN, Thomas. Law and Economics. 4. ed. Boston: Addison-Wesley, 2003, p. 15.)
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SZTAJN, Rachel. Law and Economics. In ZYLBERSZTAJN, Decio; SZTAJN, Rachel (orgs.). Direito e Economia: anlise econmica do direito e das organizaes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005, p. 76. Por que, ento, no associar eficcia eficincia na produo de normas jurdicas? Eficcia como aptido para produzir efeitos e eficincia como aptido para atingir o melhor resultado com o mnimo de erros ou perdas, obter ou visar ao melhor rendimento, alcanar a funo prevista de maneira a mais produtiva. Elas deveriam ser metas de qualquer sistema jurdico. A perda de recursos/esforos representa custo social, indesejvel sob qualquer perspectiva que se empregue para avaliar os efeitos. (Idem, p. 81.) A anlise econmica se divide em duas grandes abordagens: uma positiva e outra normativa. Aplicada ao direito, a primeira prediz os efeitos das vrias regras legais; por exemplo sobre como os agentes econmicos vo reagir a mudanas nas leis e na sua aplicao. Uma anlise econmica positiva das regras de indenizao, em matria de responsabilidade civil, deve poder predizer os efeitos das normas de responsabilidade objetiva e subjetiva sobre as condutas (ou comportamentos) de negligncia. J a corrente normativa vai adiante e procura estabelecer recomendaes de poltica e de regras legais baseadas nas suas conseqncias econmicas, caso sejam adotadas. No por outra razo, esta corrente estabelece como princpio o uso da expresso eficincia extensivamente usada neste livro -, possuidora de duas conotaes importantes, tambm discutidas adiante: a eficincia de Pareto, aquela na qual a posio de A melhora sem prejuzo de B, e a chamada eficincia de Kaldor-Hicks, na qual o produto da vitria de A excede os prejuzos da derrota de B, aumentando, portanto, o excedente total. (PINHEIRO, Armando Castelar; SADDI, Jairo. Direito, Economia e Mercados. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005, p. 88.)

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si no todos los cambios que ocurren en el mundo real, no seran comparables. La mayor parte de las polticas del mundo real producen ganadores y perdedores y los criterios de Pareto no nos pueden ayudar para evaluarlos. Para hacer frente a este problema, Kaldor-Hicks-Scitovsky desarrollaron la idea de compensacin potencial.13

Para Kaldor-Hicks, a eficincia possui ligao direta com a compensao potencial e amplia a noo de eficincia de Pareto, ao permitir a comparao entre os estados de coisas tanto com relao aos ganhadores quanto com relao aos perdedores. Segundo esta noo, um estado de coisas prefervel a outro, em termos de eficincia, se no segundo estado de coisas os ganhadores puderem compensar os perdedores. Esta noo de eficincia exige, portanto, que os ganhadores forneam alguma espcie de compensao aos perdedores e, em razo disto, criticada por parte da doutrina, que entende ser inaplicvel qualquer mtodo de conciliao de polticas que impliquem a coero dos perdedores pelos ganhadores em um estado de coisas, por no haver nexo de intercmbio nem tampouco resoluo contratual. A traduo mais elementar das teorias econmicas indica que a utilizao de mecanismos individuais e mesmo coletivos que privilegiam demandantes ativos judicialmente relativamente inadequada quando existem polticas pblicas em uma determinada rea social. O conceito de eficincia suficiente demonstrao de que as opes de judicializao que esto sendo utilizadas para a concretizao do direito constitucional sade no so adequadas. A excessiva litigao neste particular afasta a prestao do direito sade da eficincia que dela se deveria esperar.14 Atravs das frmulas e raciocnios anteriores possvel deduzir que uma demanda judicial julgada procedente para o atendimento das necessidades de um indivduo seja ineficiente do ponto de vista econ13

ROEMER, Andrs. Introduccin al anlisis enonmico del derecho. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1998, p. 26-27. Schwartz lembra que h uma slida garantia legal constituda em torno da efetivao sanitria e que a utilizao do poder judicirio seria desnecessria na hiptese de um fiel cumprimento das polticas pblicas na rea. O autor comenta o argumento dos que defendem a responsabilidade exclusiva do Poder Executivo neste particular e rebate a questo considerando o direito sade muito complexo para atuao de um dos poderes da repblica. Ao Poder Judicirio caber a funo de corrigir as eventuais desigualdades ocorridas no campo sanitrio, desde que provocado. Isso porque um rgo com competncia e legitimao para tal. Ressalta ainda o autor que a atuao do judicirio posterior, secundria, e no complementar, constatando assim que as aes do Poder Executivo so insuficientes. (SCHWARTZ, Germano. Direito Sade: efetivao em uma perspectiva sistmica. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2001, p. 156-164.)

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mico. A satisfao pontual de um sujeito determina como conseqncia um estado de coisas mais problemtico para a coletividade, que passa a uma condio mais precria, j que os recursos oramentrios que poderiam ser alocados para o tratamento de muitos so destinados exclusivamente ao tratamento de um. Em sntese, as aes que procuram o fornecimento coercitivo de medicamentos, insumos e equipamentos para a concretizao do mandamento constitucional estabelecem uma inverso na poltica pblica, j que garantem o atendimento individual em prejuzo da coletividade. Um estado de coisas mais precrio estabelecido, alm do custo da utilizao das instituies que possuem altas despesas para o seu funcionamento. Na hiptese de uma demonstrao precisa de riscos e de uma negativa infundada por parte do agente pblico em adotar todos os meios para assegurar a manuteno da vida e da integridade fsica do sujeito, o judicirio deve garantir medidas que obriguem os entes pblicos a cumprirem suas funes. Porm, num ambiente de normalidade e de funcionamento timo, o mecanismo mais adequado de consecuo dos objetivos da poltica pblica na rea da sade a via administrativa. Ou seja, as aes judiciais devem ser um mecanismo secundrio, nunca primrio, de satisfao do direito sade. Portanto, a eficcia da norma constitucional que assegura o direito sade deve ser interpretada na exata medida de sua eficincia. A conjugao destas duas noes deve ser o ponto de partida para a concretizao deste direito. A racionalizao de meios, em hiptese alguma, significa uma postura contrria dignidade humana ou aos interesses legalmente garantidos a cada cidado. A escassez de recursos e as diversas limitaes observadas na teia de proteo social devem ser solucionadas atravs de mecanismos mais racionais, e no mediante posturas de privilegiam um utilitarismo inadequado para nossa realidade. 3. SOLUES COOPERATIVAS: UMA ALTERNATIVA SUPERLITIGAO? O modelo atual de satisfao dos interesses dos destinatrios no atendidos pelo sistema de sade relativamente ineficiente. A no observao das necessidades individuais ou mesmo coletivas de determinados sujeitos ou grupos nem sempre tem administrativamente um encaminhamento clere e pleno.

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Como conseqncia, o conflito de interesse surge e no raro o caminho da judicializao o mecanismo prioritrio de busca de satisfao de certas necessidades na rea da sade. Tal postura aceitvel em funo do valor dos bens ameaados, quais sejam: a vida, a sade e a dignidade da pessoa humana. No se pode considerar equivocada a busca de uma satisfao dos interesses particulares e coletivos, envolvendo os bens tutelados, por intermdio do Poder Judicirio, quando exista, por mais infundada que seja, qualquer hiptese de ameaa aos bens referidos. Porm, importante notar que os mecanismos de satisfao de interesse por intermdio do Poder Judicirio so ineficientes. Os mesmos atendem de forma particular, fora de um contexto previamente estabelecido e planejado pelos agentes pblicos em acordo com a sociedade, independentemente de existirem certas polticas pblicas. A criao destas por intermdio do Poder Judicirio uma postura que deve ser considerada um mecanismo completamente ineficiente de soluo de conflitos na rea da sade. A formao de um ambiente de valorizao da judicializao contrria ao interesse coletivo, j que prioriza a resoluo de necessidades individuais. O utilitarismo, levado a efeito quando da judicializao, um fenmeno inadequado na organizao social brasileira, conforme indicado. Alternativamente, algumas sugestes aparecem apontar para cenrios que somente fazem uso de mecanismos judiciais em situaes de extremo desmando administrativo ou desrespeito aos ditames legais. Aes cooperativas, solues administrativas, apoio para o equacionamento de problemas pontuais nas comunidades, atividades interagenciais, descentralizao radical da gesto do sistema de sade, melhora na qualidade da informao, melhora na qualidade do atendimento, transparncia e simplificao das informaes envolvendo compras de insumos para rea da sade, educao para o direito sade, alm de outras posturas e aes, podem trazer resultados mais eficientes na tutela dos interesses particulares e coletivos15.
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Para exemplos de atividades cooperativas na rea da sade o ensaio sugere: NEVES, Luiz Antonio; RIBEIRO, Jos Mendes. Consrcios de sade: estudo de caso exitoso. In Cadernos de Sade Pblica, out. 2006, vol. 22, n. 10, p. 2207-2217. GUIMARES, Luisa; GIOVANELLA, Lgia. Entre a cooperao e a competio: percursos da descentralizao do setor sade no Brasil. In Revista Panamericana de Salud Pblica, out. 2004, vol. 16, n. 4, p. 283-288. FARIAS,

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Algumas iniciativas so consideradas paradigmticas no Estado de So Paulo em funo da criatividade e de um clculo de eficincia na alocao de recursos pblicos. As mesmas produzem externalidades positivas, j que fortalecem o espao da comunidade com base na organizao e na luta pelo permanente atendimento aos interesses da prestao de um servio pblico de qualidade. O modelo individual-utilitarista, que garantido pelo acesso ilimitado ao Poder Judicirio, freqentemente pobre no espraiamento de vantagens coletivas. Ressalte-se que tal tese defendida para situaes em que h uma percepo de que a normalidade da prestao do servio administrativo garantida, independentemente da existncia de falhas e graves problemas na teia de proteo social. Uma experincia interessante o eventual fornecimento de meios para a produo de determinados insumos, e no o seu fornecimento. Certamente que tal postura muito restrita, j que a grande maioria dos insumos exige um grande aparato tcnico para a sua fabricao. Eventualmente, insumos simples, como fraldas descartveis, podem no ser fornecidos pelo sistema pblico por razes tcnicas, por questes de competncias assistenciais no bem resolvidas ou em funo dos Protocolos Clnicos que no estabelecem a possibilidade de provimento ambulatorial. Certamente que este insumo absolutamente pertinente dignidade humana em determinadas situaes. Neste caso limite h uma demonstrao de ausncia de razoabilidade atravs da opo pelo no fornecimento. No Estado de So Paulo uma quantidade significativa de procedimentos judiciais com pedidos de tutela de urgncia patrocinada pela Defensoria Pblica com o objetivo de solicitar o fornecimento compulsrio de fraldas descartveis para portadores de necessidades especiais. A pretenso resistida necessariamente origina uma grande quantidade de demandas. Evitar uma superlitigao neste particular uma postura que poderia garantir uma melhora na qualidade do fornecimento administrativo e uma eventual colaborao para racionalizar as proposituras utilizando as estruturas pblicas para outras espcies de demandas. A Secretaria de Sade do Estado adotou posturas drsticas em alguns casos. Buscando evitar demandas de determinados grupos,
Lus Otvio; MELAMED, Clarice. Segmentao de mercados da assistncia sade no Brasil. In Revista Cincia & Sade Coletiva. 2003, vol. 8, n. 2, p. 585-598.

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passou a fornecer maquinrio para a fabricao de fraldas em projetos experimentais. A responsabilidade passou a ser dos prprios destinatrios ou de uma rede de solidariedade envolvida no apoio recproco aos atendidos pelo sistema. A medida ainda estabelece externalidades superiores quelas descritas, como a organizao social de demandas, a educao para a cidadania, a cooperao para busca equilibrada de solues e a racionalizao do uso dos recursos pblicos. Ainda no Estado de So Paulo, a Defensoria Pblica responsvel tambm pela propositura de inmeras aes judiciais que visam garantir populao carente o acesso aos medicamentos, insumos e equipamentos necessrios manuteno da higidez fsica e mental. Em razo de uma opo tcnica, estas aes so promovidas, em regra, em face do Estado de So Paulo. Com o aumento da demanda de aes judiciais propostas, a Secretaria de Sade do Estado e a Defensoria Pblica iniciaram a implementao de um projeto piloto, na capital, atravs de um termo de cooperao firmado entre as duas instituies. Trata-se de experincia cooperativa que busca, de forma prvia e experimental, afastar a necessidade de propositura de aes judiciais para que a populao tenha acesso ao previsto na CF/88 sem a necessidade de demandas especficas. A partir do ms de maro de 2008, uma equipe da Secretaria de Sade do Estado passou a atender a populao que busca o atendimento da Defensoria nas dependncias da sede da instituio, na capital paulista. Aps a realizao de uma triagem feita por Defensores Pblicos, os destinatrios do servio que informarem a inteno de propor demandas para o fornecimento de medicamentos, insumos e equipamentos, so encaminhados para um atendimento prvio pela Secretaria de Sade do Estado. Neste atendimento, um profissional da rea da sade analisa a documentao do destinatrio, a demanda apresentada e o encaminha para o plo de dispensao responsvel pelo fornecimento da medicao, insumo ou equipamento solicitado. Caso seja verificada a impossibilidade de fornecimento do produto solicitado, em razo das regras previstas na PNM, a Secretaria de Sade do Estado fornece, de imediato, uma negativa escrita indicando a motivao do ato. Somente para os destinatrios que tenham recebido a negativa formal de fornecimento que sero propostas, pela Defensoria Pblica, as aes judiciais correspondentes.

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A medida permite Secretaria de Sade uma ao de antecipao das demandas de modo a evitar as aes judiciais,16 e tambm permite Defensoria Pblica do Estado uma otimizao da prestao de assistncia jurdica populao considerada carente. A cooperao firmada entre as duas instituies possibilita a eficiente prestao do servio de sade populao carente, com o abreviamento de uma desnecessria demanda judicial a fim de se pleitear o fornecimento compulsrio de medicamentos, insumos e equipamentos. A via judicial volta a ser, neste caso, a escolhida para as situaes em que no h qualquer probabilidade de fornecimento administrativo dos produtos necessrios manuteno da sade do destinatrio do servio. 4. CONCLUSES A existncia de uma teia de proteo social na rea da sade materializada por intermdio da ao de atores, pblicos e privados, que estabelecem mecanismos e instituies destinadas a garantir o preceito constitucional da promoo, proteo e recuperao da sade. Como direito social, o preceito surte efeitos imediatos para a garantia do mnimo existencial. Aos atores pblicos resta a responsabilidade de buscar atender de forma plena e universal a integralidade da comunidade destinatria do direito sade. Os problemas de diversas ordens e a natureza do bem em risco fortalecem as teses da busca por solues a qualquer custo. A consolidao da experincia da superlitigao, no atendimento ao particular, passou a ganhar densidade qualitativa e numrica. O aumento das demandas judiciais propostas com o objetivo de concretizar, imperativamente, o mandamento constitucional de proteo sade sugere a necessidade de uma anlise sobre a eficcia dos mtodos adotados. Ou seja, no se deve questionar o ideal da satisfao utilitarista como modelo assecuratrio de interesses particulares? Utilizando alguns conceitos econmicos, possvel demonstrar que a judicializao das demandas na rea da sade no eficiente. Mas, por que a lei e as polticas pblicas na rea de sade devem promover
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Somente para ilustrar, na primeira semana em que o servio foi oferecido aos destinatrios da Defensoria Pblica do Estado, todos os casos foram encaminhados para a retirada administrativa de medicamentos, insumos e equipamentos em um dos plos de dispensao da cidade, demonstrando a desnecessidade da propositura de aes judiciais.

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a eficincia? Existe realmente a necessidade de que conceitos econmicos sejam utilizados a fim de racionalizar a concretizao de um direito social de primeira magnitude? Neste particular, h um conflito de natureza moral ao confrontar racionalidade e interesse individual sade? A resposta depende do modelo de viso de sociedade que se pretende construir. De qualquer maneira, a busca da eficincia se justifica quando se percebe que os meios que esto sendo utilizados para implementar as polticas pblicas na rea de sade podero acarretar um enfraquecimento do senso do coletivo, uma piora na qualidade da prestao jurisdicional e a desestabilizao das poltica pblicas. No se nega neste ensaio que as aes judiciais na rea da sade desempenhem, hoje, um papel de correo da gesto da poltica pblica deficitria e que so, em muitos casos, a nica via para a proteo do direito vida, sade e dignidade. Porm, racionalizar o uso das mesmas e buscar, atravs destas, a mxima eficincia alocativa uma medida que deve ser adotada para que haja o respeito integral ao direito da coletividade. Por fim, importante perceber que outros mtodos eficientes podem ser fomentados e a implementao de solues cooperativas, como a relatada neste ensaio, devem ser estimulada. Permitir uma aproximao entre todos os atores e a discusso republicana dos problemas existentes na rea da sade possibilita uma otimizao da prestao dos servios e legitima a gesto do interesse coletivo.

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