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MOL, Annemarie. The Body Multiple: ontology in medical practice. Durham and London: Duke University Press. 2002.

Essa uma traduo preliminar e incompleta do original em ingls. Seu objetivo fomentar discusso do tema em cursos de graduao. Ela no tem fins lucrativos. Favor no reproduzir e/ou circular. Qualquer dvida, entre em contato pelo e-mail camilacaux@gmail.com.

- CAPTULO 1 Fazendo doena Um movimento entre campos Este um estudo em filosofia emprica. Comecemos com o emprica. As histrias que eu vou contar a vocs nesse livro so em grande parte situadas em um hospital universitrio em uma cidade de meio-porte no centro da Holanda, Hospital Z. Durante quatro anos eu fui para l uma ou duas vezes por semana. Eu tinha um carto de identificao que me permitia deixar minha bicicleta atrs de uma cerca e beber caf grtis das onipresentes mquinas de venda. Eu tinha um carto da biblioteca e o uso de uma mesa, em uma sucesso de salas lotadas. Eu tinha um jaleco. E eu observava. Eu havia ido ao professor que dirigia o departamento e explicado meu propsito: investigar formas de lidar com as tenses entre fontes de conhecimento e estilos de saber dentro da medicina aloptica contempornea ou, ao menos, um de seus exemplares. Eu havia explicado o que fazia da ateroesclerose nos membros inferiores um caso apropriado para o meu propsito e o que eu esperava aprender em seu departamento. Eu me apresentei como ambos de dentro e de fora (insider and outsider), tendo recebido treinamento bsico em uma escola mdica assim como treinamento extensivo em filosofia. E eu dei o nome do professor de medicina interna que apoiava meu estudo. Cada um dos professores assim abordados reagiram de um modo amigvel. Todos eles enfatizavam que os hospitais acadmicos devem encorajar a pesquisa. Meus planos particulares de pesquisa deixaram alguns interessados e alguns cticos. Outros simplesmente ficaram indiferentes. Mas aps algumas questes suplementares eu era invariavelmente encaminhada a algum um ou mais nveis abaixo na hierarquia para conversar e arranjar praticamente minha observao. Assim eu sentei por vrias manhs atrs de cirurgies vasculares e internistas executando suas consultas ambulatoriais, observando cerca de

trezentas consultas. (Todos os cirurgies e clnicos que eu observei para este estudo eram homens, e eu no irei esconder esse fato, ento eu uso o ele genrico sempre que escrevo sobre mdico, mesmo que um dos patologistas que estudei fosse uma mulher. Sim, este um momento histrico evanescente (a fading historical moment). A profisso est passando por uma rpida mudana de gnero. Mas esta uma outra histria. Mais uma complicao deixada de fora.) Em hospitais universitrios, ambos mdicos e pacientes esto acostumados com observadores: h sempre estudantes e mdicos em formao por ali que precisam aprender alguma coisa. No entanto eu fiquei surpresa com a calma com que minha presena foi aceita pois eu achava essas observaes bastante ntimas. Os pacientes falam de muitas coisas e se despem frequentemente. Embora isso seja difcil para alguns e um alvio para outros, minha presena por trs do mdico raramente parecia fazer diferena. Quando este era um risco, eu saltava uma consulta (uma vez, quando um paciente pediu por isso, muitas vezes quando o mdico o fez e uma vez quando eu reconheci algum que eu conhecia vagamente e deixei por minha prpria iniciativa). A outra transgresso foi em relao privacidade dos mdicos. Eu estava em posio de observar todos os tipos de detalhes sobre a maneira como eles trabalham. Alguns deles ficaram visivelmente apreensivos com o fato de que eu poderia julgar o quanto eles eram humanos e gentis em suas interaes com os pacientes. Mas (embora isso fosse algumas vezes difcil de resistir) eu no estava l para fazer tais julgamentos. Tampouco queria eu julgar as chamadas tecnicalidades de seu diagnstico e tratamento. Eu queria que minhas observaes fossem um meio de conhecer seus padres, em vez de uma ocasio para aplicar os meus prprios. Isso me fez mudar de lugares e circular pelo hospital. Eu observei tcnicos lidando com ferramentas diagnsticas no laboratrio vascular. Eu segui as trilhas de radiologistas e patologistas nos seus manuseios (dealings) de artrias da perna. Eu fui por meses s reunies semanais onde eram discutidas as opes de tratamento para pacientes com casos complicados de doena vascular. Eu testemunhei vrias cirurgias. Passei alguns dias no laboratrio de pesquisa dos hematologistas. Fiz entrevistas e tive conversas com epidemiologistas, fisiologistas, clnicos, cirurgies e generalistas. Alguns deles leram meus artigos e falamos sobre suas reaes. Eu tambm fui biblioteca e estudei livros didticos e artigos de peridicos escritos, ou mobilizados como recurso, pelos meus mdicos e, quando as referncias e minha curiosidade me levavam at l, comparava-os com outras publicaes. Durante dois anos eu segui o colquio mensal de pesquisa sobre aterosclerose. Eu fui co-autora com um mdico em formao de um artigo sobre a introduo de um protocolo diagnstico. Eu orientei um estudante de medicina que entrevistou cirurgies vasculares em vrios hospitais menores e um outro que analisou discusses sobre o consumo de colesterol. E, finalmente, eu tive o luxo temporrio de uma assistente de pesquisa Jeannette Pols, uma filsofa como eu, alm de treinada como psicloga que fez longas entrevistas com pacientes, as transcreveu,

conversou comigo sobre elas e foi co-autora de publicaes sobre esse material. Ela tambm foi uma boa parceira de sparring1/parceira de luvas (sparring partner) com quem discutir meu trabalho. Discusso tambm era o que eu procurava em outros mundos, fora do hospital. Eu raramente conseguia ir at esses lugares de bicicleta, pois eles eram bastante distantes e ao mesmo tempo eram muito menos estranhos a meu eu escritor e falante (writing and talking self). Eles eram departamentos de filosofia, antropologia, sociologia ou estudos de cincia e tecnologia. Eu assisti a conferncias e ouvi entediada ou fascinada a palestrantes apresentando papers a cinco ou cinquenta ouvintes. Eu li artigos de peridicos, os escrevi, os revisei. Eu fiz passeios-conversa [talk-walks] na beira de lagos ou bati papo durante jantares. Eu fui contrainterrogada (cross-examined) sobre o meu campo, meu mtodo, meu objetivo, meus ancestrais tericos. Frequentemente, tais trocas aconteceram em uma verso estranha da lngua inglesa, um dispositivo de transporte que coloca algumas dificuldades para aqueles que no cresceram com ele, mas que tem longo alcance. Ento, apesar de minhas histrias virem do hospital da cidade onde eu vivo, elas foram comigo a muitos outros lugares. Aos meus amigos e inimigos intelectuais em lugares como Maastricht, Bielfeld, Lancaster, Paris, Montreal, San Francisco. Elas conseguiram viajar, minhas histrias sobre vasos da perna e dor. Imersas em argumentos tericos sobre a multiplicao da realidade. Pois mesmo se h muitos materiais empricos nesse livro, este no um relatrio de campo: um exerccio de filosofia emprica. Vamos nos voltar para a filosofia. O enredo de minhas histrias sobre vasos e fluidos, dor e tcnicos, pacientes e mdicos, tcnicas e tecnologias no hospital Z parte de uma narrativa filosfica. Em conformidade com o hbito dominante desse gnero, eu desistirei do enredo aqui mesmo, no comeo. isso. possvel abster-se de entender objetos como os pontos de foco centrais das perspectivas de diferentes pessoas. possvel entend-los em vez disso como coisas manipuladas nas prticas. Se fizermos isso se, ao invs de colocar entre parnteses as prticas em que objetos so manipulados, ns as colocamos em primeiro plano isso tem efeitos de longo alcance. A realidade multiplica. Se as prticas so colocadas em primeiro plano no h mais um nico objeto passivo no centro, esperando para ser visto do ponto de vista de uma srie aparentemente interminvel de perspectivas. Em vez disso, objetos passam a existir (come into being) e a desaparecer com as prticas em que so manipulados. E desde que o objeto de manipulao tende a diferir de uma prtica outra, a realidade multiplica. O corpo, o paciente, a
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Sparring uma prtica de esportes de combate, muito utilizada no boxe, em que os parceiros praticam suas tcnicas de ataque e defesa. Um parceiro de sparring aquele com que um pugilista treina ou costuma treinar, pois apresenta estilo e nvel de luta semelhantes. No portugus, usa-se tambm a expresso fazer luvas como alternativa, no entanto, optou-se pelo termo em ingls por ser tambm conhecido no portugus e por deixar mais clara a idia da autora [Nota de traduo].

doena, o doutor, o tcnico, a tecnologia: todos esse so mais do que um. Mais do que singular. Isso suscita a questo de como eles so relacionados. Pois mesmo se objetos diferem de uma prtica outra, existem relaes entre essas prticas. Assim, longe de necessariamente cair em fragmentos, objetos mltiplos tendem a manter-se unidos (hang together) de alguma forma. Voltar-se para a multiplicidade da realidade abre a possibilidade de estudar esse notvel empreendimento. A filosofia costumava abordar o conhecimento por uma via epistemolgica. Ela estava interessada nas precondies para adquirir conhecimento verdadeiro. Contudo, no modo filosfico em que eu me engajo aqui, conhecimento no entendido como uma questo de referncia, mas como uma de manipulao. A questo condutora no mais como encontrar a verdade? mas como se lidam com objetos (objects are handled) na prtica?. Com essa mudana, a filosofia do conhecimento adquire um interesse etnogrfico nas prticas de conhecimento. Uma nova srie de questes emerge. Os objetos com que lidamos na prtica no so os mesmos de um local para o outro: ento como procede a coordenao entre tais objetos? E como objetos diferentes que tomam um mesmo nome evitam choques (clashes) e confrontaes explosivas? E poderia ser que, mesmo se houver tenses entre eles, vrias verses de um objeto por vezes dependem umas das outras? Tais so as questes que sero abordadas nesse livro. Eu cautelosamente tento esboar um caminho por entre as complexas relaes entre objetos que so feitos. Esse livro conta que nenhum objeto, nenhum corpo, nenhuma doena singular. Se ela no removida das prticas que a sustentam, a realidade mltipla. Isso pode ser lido como uma descrio que se encaixa perfeitamente nos fatos. Mas voltar-se para a multiplicidade da realidade tambm um ato. algo que pode ser feito ou deixado sem fazer (left undone). uma interveno. Ela intervm nos vrios estilos disponveis de descrever prticas. A normatividade epistemolgica prescritiva: ela diz como conhecer apropriadamente. A normatividade da descrio etnogrfica de um tipo diferente. Ela sugere o que deve ser levado em conta quando se trata de considerar prticas. Se a realidade no precede as prticas, mas parte delas, ela no pode por si mesma ser o padro atravs do qual as prticas so examinadas. Mas mero pragmatismo no tampouco uma legitimao boa o suficiente, porque cada evento, embora inspirado pragmaticamente, torna um corpo (uma doena, um paciente) em uma realidade vivida e desse modo esvazia (evacuates) a realidade de outro. Esse o enredo do meu conto (tale) filosfico: que ontologia no dada na ordem das coisas, mas que, ao contrrio, ontologias so trazidas existncia (brought into being), sustentadas, ou permitidas definhar (allowed to wither away) em prticas sociomateriais comuns, cotidianas. Prticas mdicas entre elas. Investigar e questionar ontologias no consiste por isso em passatempos filosficos antiquados, a serem relegados queles que escrevem histria do sculo dezenove. Ontologias so, em vez disso,

questes altamente atuais (topical). Elas informam e so informadas por nossos corpos, pela organizao de nossos sistemas de ateno sade, pelos ritmos e dores de nossas doenas, e pela forma de nossas tecnologias. Todas essas, todas de uma vez, todas entrelaadas, todas em tenso. Se a realidade mltipla, ela tambm poltica. A questo que este estudo provoca como o corpo mltiplo e suas doenas podem ser feitos bem. Essa questo no ser respondida aqui. Ao invs disso, irei mapear o espao no qual ela pode ser colocada.

As perspectivas das pessoas (of people) Esse um livro filosfico de um tipo especfico, isto , emprico. Ele utiliza de mtodos de investigao socio cientficos e, especialmente, etnogrficos. Mas ele no s os importa, ele tambm se mistura com eles. Pois se eu uso mtodos etnogrficos aqui, para estudar doena. Que fisicalidades possam ser estudadas etnograficamente uma inveno bastante recente. Por um longo tempo, doena era a categoria no-marcada da antropologia e sociologia da medicina. Como estado de um corpo fsico, ela era um objeto da biomedicina. Mdicos diziam a verdade sobre doena, ou ao menos eles eram os nicos capazes de corrigir uns aos outros, quando no o fizessem (in so far as they didnt). Cientistas sociais tinham o cuidado de no se confundir nessa fala-de-corpo [body-talk]. Em vez disso, eles tinham algo a dizer em adio ao conhecimento mdico existente. Eles salientaram que a realidade de viver com uma doena no esgotada ao se listar fisicalidades. H mais nisso. parte ser uma realidade fsica, ter uma doena possui um significado para o paciente em questo. Um significado que aberto a investigao. Escute a histria sobre o Sr. Trevers (um nome inventado; todos os nomes usados nas histrias de campo so inventados): Sr. Trevers senta em uma cadeira na ala cirrgica. Certamente, eles est bastante disposto a responder algumas questes. Jeannette, a entrevistadora, senta-se perto dele. Ela casualmente pergunta se ligar o gravador um problema. No, no . Eles falam sobre a ferida no p do Sr. Trevers. Ela era a razo para a operao nas suas artrias da perna alguns dias antes. Meu problema no era que ela doa, diz Sr. Trevers, mas que a ferida no curava. Era bem assustador. Esse buraco aberto. Eu no fui ao mdico de incio, quando aquela trave caiu no meu p. Eu no ligava para a dor. Mas quando ela nunca ia embora, minha ferida, mas s ficava maior, a eu fiquei assustado. E eu fui ver minha mdica generalista. Ela me mandou para o hospital. E agora eu tenho duas doenas. Eu tenho aterosclerose, eles me dizem, e diabetes. Eu tambm tenho diabetes. Sr. Trevers ficou assustado quando sua ferida no curou. Para o cirurgio vascular que o operou, esse medo quase nada relevante. relevante o fato que Sr. Trevers finalmente decidiu ver uma mdica. Mas uma vez que ele o fez, bem, medo, essa uma das coisas que as pessoas sentem, enquanto uma averso a feridas que se mantm buracos abertos. Se

houver tempo, pode-se permitir ao Sr. Trevers de falar sobre seus sentimentos. Mas eles no precisam ser anotados nos arquivos cirrgicos. Como um bom mdico, o cirurgio pode explicar alguns fatos na tentativa de tranquilizar seu paciente. Mas medo no parte da doena vascular do Sr. Trevers, nem do seu diabetes. (8) Como complemento a isso, cientistas sociais fizeram o seu ofcio o de escutar sobre sentimentos, quando eles entrevistam pacientes. E eles persistentemente e severamente criticaram mdicos por negligenciar questes psicossociais, por estarem sempre to preocupados em manter feridas limpas enquanto raramente perguntam aos pacientes o que estar ferido significa para eles. Alm de prestar ateno em niveis de aucar no sangue, artrias ruins, feridas e outras fisicalidades, ou assim tm defendido os cientistas sociais de todas as maneiras possveis, os mdicos deveriam prestar ateno no que os pacientes experienciam. Assim como eles frasearam: alm da doena (disease), o objeto da biomedicina, outra coisa importante tambm, a enfermidade (illness) do paciente. Doena aqui quer dizer a interpretao de um(a) paciente sobre sua doena, os sentimentos que a acompanham, os eventos de vida em que ela se transforma. (9) Nas cincias sociais, doena e enfermidade foram separados como dois fenmenos interligados mas separados. Cientistas sociais colocam a enfermidade na agenda de pesquisa. Prateleiras de livros e volumes de revistas foram dedicados a isso. Entrevistas foram acumuladas, a atribuio de significado foi analisada e maneiras de terapeuticamente prestar ateno nela foram concebidas. O tempo todo, os cientistas sociais deixaram o estudo da doena em si mesma para seus colegas, os mdicos, at que eles passaram a se preocupar com o poder que a forte aliana com a realidade fsica atribui aos mdicos. Depois, cientistas sociais gradualmente comearam a enfatizar que a realidade no responsvel por si s pelo que os mdicos dizem sobre ela. Doena pode estar dentro do corpo, mas o que dito sobre ela no est. Corpos s falam se e quando so preenchidos com significados (are made made heavy with meaning). No caso do Sr. Trevers, uma ferida que no sara dita ser um sinal que aponta em direo a diabetes e aterosclerose das artrias da perna. Mas isso no necessariamente assim: esse um significado que foi atribudo. Tais atribuies tm uma histria, e elas so culturalmente especficas. Isso as abre para investigaes histricas e das cincias sociais. (10) Nessa abordagem semntica, os cientistas sociais no mais tomam os mdicos principalmente por colegas, colegas que podem ser criticados por no escutar seus pacientes com suficiente cuidado, mas por aqueles em cujo domnio de estudos a realidade fsica o cientista social no ousaria se aventurar. Em vez de colegas, mdicos se tornaram os objetos dos cientistas sociais. O que os mdicos dizem quando eles falam de doenas investigado com as ferramentas tericas que foram confeccionadas para

estudar as palavras de pacientes. Assim como os pacientes, ou assim dito, os mdicos tm uma perspectiva. Eles atribuem significado para o que acontece em corpos e vidas. Embora mdicos interpretem os corpos e vidas de outros, enquanto os pacientes falam primariamente sobre os seus prprios. (10) Perspectivalismo torna mdicos e pacientes iguais, pois ambos interpretam o mundo em que vivem. Mas dizer isso tambm reforar a diviso entre eles, pois as interpretaes que mdicos e pacientes do devem diferir, ligadas como esto histria especfica, interesses, papis e horizontes de cada grupo. No perspectivalismo, as palavras doena e enfermidade no so mais usadas para contrastar fatos fsicos a significado pessoal. Em vez disso, eles diferenciam entre as perspectivas de mdicos, por um lado, e aquelas dos pacientes, por outro. (11) Cientista social comentando em uma palestra que eu dei: Ento voc vai nos dizer sobre as diferentes perspectivas sobre a aterosclerose, no ? Quem voc vai incluir: s cirurgies e radiologistas? Ou tambm clnicos, cardiologistas e mdicos generalistas? Voc deveria pensar em epidemiologistas, tambm; eles costumam ter uma perspectiva completamente diferente. E os enfermeiros, voc parece estar esquecendo os enfermeiros, no est? E se voc me perguntasse, eu acho que voc deveria prestar mais ateno na perspectiva do paciente, pois isso, no final das contas, sempre recebe muito pouca ateno. E os pacientes so aquilo sobre o que a medicina deveria ser.(11) Como os pacientes, os profissionais so tidos por terem perspectivas prprias. No entanto, essas no so do que eu irei falar. Existem, ou assim eu quero argumentar, alguns problemas com essa linha de trabalho. Pode parecer que estudar perspectivas um modo de finalmente se prestar ateno na doena ela mesma mas no . Pois, ao entrar no reino dos significados, a realidade fsica do corpo mais uma vez deixada de fora; ela ainda novamente uma categoria no-marcada. Mas o problema cresceu: dessa vez o corpo no somente no-marcado nas cincias sociais, mas no mundo inteiro que elas evocam. O poder de marcar a realidade fsica, no final das contas, no mais atribudo aos mdicos, ele no atribudo a ningum. Em um mundo de significado, ningum est em contato com a realidade das doenas, todo mundo meramente as interpreta. Existem diferentes interpretaes por a, e a doena para sempre desconhecida no pode ser encontrada em lugar algum. A doena retrocede atrs das interpretaes. Em um mundo s de significado, palavras so relacionadas aos lugares de onde elas so ditas. O que quer que seja que elas falam desaparece. (12) Ou talvez no. E esse o segundo problema dos contos perspectivalistas. Em conversa sobre significado e interpretao, o corpo fsico se mantm intocado. Todas as interpretaes, qualquer que seja o seu nmero, so interpretaes de. De qu? De alguma matria que projetada em algum lugar. De alguma natureza que permite cultura atribuir todas essas formas

a ela. Isso construdo na metfora mesma das perpectivas elas prprias. Isso multiplica os observadores mas deixa o objeto observado isolado. Completamente isolado. Intocado. Ele somente contemplado. Como se ele estivesse no meio de um crculo. Uma multido de faces silenciosas se renem em volta dele. Eles parecem chegar a conhecer o objeto por meio de seus olhos somente. Talvez eles tenham ouvidos que escutem. Mas ningum jamais toca o objeto. De uma maneira estranha, isso no o faz recuar e desaparecer, mas o faz muito slido. Intangivelmente forte. (12) XXX possvel enfrentar esses problemas? Essa a tarefa que eu coloquei para mim mesma. por isso que eu no irei falar sobre as perspectivas dos mdicos, enfermeiros, tcnicos, pacientes ou quem mais estiver concernido. Em vez disso, eu tentarei achar uma via de sada do perspectivalismo e de entrada para a doena ela mesma. Como isso pode ser feito? Ao tomar um terceiro passo. O primeiro passo dos cientistas sociais no campo da medicina foi o de delinear enfermidade como um objeto importante a ser acrescido s fisicalidades da doena. O segundo passo foi o de ressaltar que qualquer coisa que o mdico diga sobre doena fala, que ela parte de um reino de significados, alguma coisa relativa perspectiva especfica da pessoa que fala. E aqui est o terceiro passo. Ele consiste em colocar em primeiro plano as praticalidades, materialidades, eventos. Se tomamos esse passo, doena" torna-se uma parte do que feito na prtica.

Realidade na prtica Vamos mudar para o Hospital Z de forma a aprender sobre prtica. Na ala onde pacientes vasculares so cuidados, Jeannette senta-se em uma cadeira perto da mesa ao lado da janela. Ela conversa com Sr. Gerritsen. Eles tm um longo dilogo, pois a entrevistadora no se restringe aos tpicos rabiscados em seu caderno, tpicos que no devem ser esquecidos. Em vez disso, ela permite aos pacientes falar sobre qualquer coisa que eles quiserem ou quase. A conversa pode ir para vrias direes, alis, at o ponto em que alguns pacientes ficam confusos sobre o papel que eles esto desempenhando e o jogo em que eles entraram e dizem coisas como mas voc no quer saber tudo isso, quer? ou mas para que voc disse que era essa entrevista mesmo?. Sr. Gerritsen, no entanto, no mostra tal hesitao. Ele parece satisfeito em falar. Ele tem muito a contar. Sr. Gerritsen tem sessenta e dois anos. Agora que ele tem uma aposentadoria precoce do seu trabalho e suas filhas moram sozinhas, ele esperava ter um tempo tranquilo. Ele pensou merecer isso. Ele cuidou de sua mulher durante todo o tempo em que ela esteve doente, mais de sete anos, do incio de seu cncer at o dia em que ela morreu. Suas filhas ainda eram pequenas na poca; elas tinham 13 e 11 anos quando sua esposa morreu. Ele no se casou novamente, mas as criou sozinho. E ento, alguns

anos atrs, suas pernas comearam a incomod-lo. Como elas fazem hoje. E no que ele esteja assustado ou deprimido por isso, ao menos no essa a histria que ele nos conta. O que Sr. Gerritsen fala sobre as praticalidades de viver com pernas que se recusam a carreg-lo. Isso di. Isso cria todos os tipos de dificuldades. Com o trabalho de casa. As compras. Vida social. Ele as explica com algum detalhe. Eis um exemplo de uma longa lista de dificuldades. Minha filha, minha mais velha, ela se mudou para outro lugar. Ela foi morar no andar superior de algum lugar. Ela ainda uma jovem mulher, ento ela no vai pegar um apartamento no trreo. Eu no a visitei ainda. Eu no consigo subir todas aquelas escadas. Pai, quando voc vem?, ela pergunta. A filha entende. Ela no vai me pressionar ou nada parecido. Mas voc quer, voc mesmo, ir l, no quer? Eu quero. O problema : so quatro lances de escadas. Quatro. Porm deve haver um meio de fazer isso. Ento eu disse para elas, eu disse, que tal colocar uma corda em volta do meu pescoo e a, de cima das escadas, de cima, vocs me puxam e puxam ou bem, no [risadas]. (14) Essa histria revela algo sobre o Sr. Gerritsen, com certeza. Sobre seus sentimentos, sua maneira de dar sentido (sense making) e sua autoironia. Mas ao contar sobre o modo como ele vive com suas pernas doloridas, Sr. Gerritsen tambm nos fornece uma luz (presents us with insights) sobre os eventos que acontecem a algum com um corpo debilitado. Ele conta sobre adaptar seus hbitos sua inabilidade de andar sem dor. E ele conta sobre os limites de tais adaptaes. Pode ser possvel comprar um pequeno carrinho e assim ainda ser capaz de fazer suas prprias compras. Mas existem coisas, como visitar sua filha, que se torna impossvel se ela vive no quarto andar e no se deseja ser pendurado em uma corda. (15) Viver com pernas que dem ao andar no somente convida a pessoa a fazer sentido e dar significado a sua nova situao, mas tambm uma questo prtica. Uma cientista social que quisesse saber sobre as praticalidades de viver com artrias ruins da perna poderia seguir Sr. Gerritsen enquanto ele faz o que consegue e se depara com o que no consegue. Jeannette e eu no empreendemos tal etnografia. Mas ainda possvel para ns saber algumas das coisas que teramos visto se o tivssemos seguido em sua rotina diria. Podemos escutar Sr. Gerritsen como se ele fosse seu prprio etngrafo. No um etngrafo de sentimentos, significados ou perspectivas. Mas algum que conta como viver com um corpo comprometido (impaired) feito na prtica. (15) As histrias que as pessoas contam no somente apresentam quadros de significados. Elas tambm comunicam muito sobre pernas, trolleys de compras ou escadarias. O que as pessoas dizem em uma entrevista no somente revela sua perspectiva, mas tambm fala sobre os eventos pelos quais ela passou. Se voc concorda em acompanhar tal possibilidade por um tempo, e escutar as entrevistas de pacientes de um modo realista, a

questo se torna quais so os eventos que as pessoas relatam? Aqui esto trs fragmentos, de trs diferentes entrevistas de pacientes. (15) Eu tenho essa simptica vizinha, ela uma jovem mulher. Ento ela me leva. E ns fazemos as compras juntas. Aos sbados. Com seu carro. Mas o andaime, e as escadas, se voc tivesse que subir uns dez ou doze metros, eu no conseguiria fazer isso mais. E andar, eu ia de bicicleta, mas no final isso se tornou muito tambm, se tem vento e voc tem de fazer esforo. Ento meu chefe, bem, ele disse, vamos fazer isso da maneira sensvel, e ele me deu coisas para fazer no escritrio. At que eu conseguisse uma aposentadoria precoce. Ento agora eu estou em aposentadoria precoce. [Suspiro] Sim. Ento voc est em casa. Sozinho. O dia inteiro. E ento eu me arrasto pelo cho. Eu chego na pia, sim. Eu consigo. (16) Nas entrevistas que fizemos com eles, pacientes nos deram descries detalhadas da maneira como eles reorganizaram seus domiclios, seus trabalhos, sua vida familiar. Eles contaram sobre como entrar no carro ou quando tomar um taxi. Sobre passos e degraus, bicicletas e cachorros em coleiras. Sobre as provaes e tribulaes de lidar com um corpo comprometido (impaired) na vida cotidiana. (16) Mas a vida cotidiana no est localizada somente em casas, em ruas e em lojas. A maioria dos pacientes tambm tm muito o que dizer sobre o que acontece com eles no hospital. Comea com a ida. Pode o seu filho, que to ocupado, tirar um dia de folga para lev-lo? Onde achar esse quarto F021 para onde voc tem que ir? E voc pode beber qualquer coisa que seja no dia daquele exame com o nome difcil? Tudo isso importa. Tudo isso pode ser contado ou omitido. (17) A Sra. Gomans teve uma operao quatro dias atrs. Sua perna esquerda foi aberta. Uma de suas artrias da perna foi aberta: a placa arterioesclertica removida. Jeannette lhe pede para dizer mais sobre isso. [gemido] Oh, bem, a operao ela mesmo, voc no se lembra muito sobre ela. Eu tive anestesia geral. Ento voc acorda de novo, e voc tem uma sutura, uma cicatriz na sua perna, ou duas cicatrizes. E, se est tudo bem, o seu fluxo sanguneo est bom de novo. E a est tudo acabado, e depois de dez dias voc pode ir para casa. E pronto, voc uma pessoa nova em folha. Esse o procedimento normal. (17) O ponto no que os pacientes so necessariamente os melhores etngrafos possveis dos eventos que fazem suas prprias vidas. Eles podem ser maus etngrafos. Sra. Gomans, por exemplo, somente conta de suas cicatrizes quando perguntada sobre sua operao. Ela no entra em detalhes, mas fala de um procedimento normal em termos bem coloridos por sua esperana de se tornar uma nova pessoa. Porm: Sra. Gomans tomou anestesia geral. E anestesia geral um mtodo bastante forte para fazer uma pessoa se tornar uma m etngrafa. (17)

Outros pacientes viram mais. Eles se esforaram bastante. Sr. Jonas tambm passou por uma operao alguns dias atrs. Ele teve anestesia local, ento ele estava consciente. E ele ficou fascinado. Eu consegui ver uma boa parte da ltima operao. Eu achei interessante. Primeiro eles penduram um pano bem na frente do seu rosto. Eu disse [para o anestesista]: Cara, tira isso da. Eu disse: eu no consigo ver nada assim. Ele disse, no, ele disse, eu no posso fazer isso, a maioria dos pacientes no aguenta, eles passam mal, ele disse, e isso no pode acontecer, durante uma operao. Ento eu disse, bem, se por acidente eu puxar esse pano ento voc no vai ficar com raiva de mim, eu disse. Pois eu quero ver eu mesmo. E ento me permitiram ver. Eu vi trs quartos da operao. Sim, eu achei bem interessante. Afinal de contas, seu prprio corpo [risadas] (18). Sr. Jonas estava ansioso por observar as intervenes s quais seu corpo foi submetido. Quando perguntado o que ele viu, ele diz que havia muitas pessoas em volta, todos de verde e com mscaras cobrindo suas bocas e narizes. Eles estavam entregando instrumentos uns aos outros. E em um certo ponto o cirurgio disse alguma coisa sobre amputao. Sr. Jonas percebeu quase imediatamente, ele diz, que era com o fim de ensinar aos estudantes presentes sobre os riscos das pessoas com artrias ruins que no so tratadas. Foi s por uma frao de segundo que ele temeu que fosse sua prpria perna que seria amputada. (18) Ento Sr. Jonas viu muito. Mas quando Jeannette lhe perguntou o que aconteceu com suas pernas, ele somente apontou para os lugares onde sua pele foi cortada. Ali foi onde aconteceu. Ele acrescenta que ele se lembra de imagens, e vividamente tambm, mas ele no consegue contar muito sobre elas. Como poderia? Os termos com os quais algum deve articular as especificidades de uma operao no pertencem a seu vocabulrio. Sra. Ramsey teve sua primeira operao. Jeannette pergunta a Sra. Ramsey se ela acha que poderia precisar de outra no futuro. Existem, afinal, muitos pacientes por a que j estiveram aqui quatro, cinco vezes antes. A questo, todavia, provoca uma reao assustada: Oh, por favor, de novo no. No, eu espero que no. Eu espero nunca ter outra operao. Pois eles me deitaram nessa mesa inclinada. Eles tiveram que trabalhar no lado da perna. A mesa estava completamente em declive, inclinada. Ento o modo como voc fica se segurando l, o tempo todo, naquela coisa. Voc fica tenso (stiff) com aquilo tambm, claro, no final. E seus msculos dem quando voc acorda. Eles dem. Sra. Ramsey no yawn(?) e ela no est otimista, como Sr. Gomans. Tampouco ela expressa a marcante curiosidade do Sr. Jonas. Ao contrrio, seu tom ansioso. Ela no gostou de passar por uma operao e do desconforto fsico envolvido. Mas sua averso no a impede de fazer uma srie de observaes interessantes. Que a mesa de operao estava inclinada. Que isso estava relacionado tarefa do cirurgio de alcanar o

lado de sua perna. Que ela ficou tensa (stiff) depois. (19) possvel escutar as histrias das pessoas como se elas contassem de eventos. Ao assim escutar (through such listening), uma enfermidade toma uma forma que tanto material quanto ativa. uma enfermidade que consiste em deitar em uma mesa inclinada. Em discutir com seu anestesista sobre o pano na frente de seus olhos. uma enfermidade feita de cicatrizes em suas pernas que no a impedem de se tornar uma nova pessoa. Essa enfermidade algo sendo feito em voc, o paciente. E algo que, como um paciente, voc faz.

Quem faz o fazer?2 As histrias dos pacientes citadas acima no expulsam a realidade fsica. Ao contrrio, elas falam sobre ela, pois ela est em todo lugar. A fisicalidade dos corpos, vasos, sangue. Aquela das compras, trolleys e escadarias. E aquela de drogas anestsicas, roupas verdes, facas e mesas. O que importante sobre essa realidade que ela machuca, faz barulhos, tem cheiro. Que ela apita ou cai no cho. Que ela tocada. Pacientes podem interpretar corpos, mas eles tambm os vivem. E assim tambm mdicos. Mdicos figuram proeminentemente nas histrias dos pacientes. Eles administram anestesia geral. Eles esto vestidos de verde, usam instrumentos, abrem pernas e as fecham de novo com linha e agulha. Eles ensinam, so ensinados. Eles inclinam mesas e trabalham nas partes internas das pernas. Eles fazem muitas coisas aos corpos dos pacientes. (20) Perspectivalismo coloca mdicos e pacientes em p de igualdade, com uma grande partilha entre eles, pois eles lanam seus olhares de ngulos diferentes. O trnsito atravs da partilha mdico-paciente atrai muito a ateno pblica. H livros fascinantes escritos por mdicos que descrevem o modo como sua perspectiva mudou quando eles ficaram doentes e se tornaram um paciente. Cientistas sociais investigam se e como pacientes incorporam esquemas e terminologia mdicas em seus prprio pensamento. A anlise conversacional mostra como a fronteira ou no cruzada quando mdicos e pacientes interagem. E depoimentos de pacientes que narram a inabilidade de seus mdicos de entend-los geram leituras desanimadoras. Mas ambas as dificuldades e as possibilidades de cruzar o fosso apontam para a existncia desse fosso. Ento ei-la. Uma clivagem. Uma perspectiva de um ponto de vista difere daquela de outro. (21) Nas histrias que falam sobre eventos-na-prtica isso diferente. Embora perspectivas possam ser compartilhadas ou solitrias, a prtica de diagnosticar e tratar doenas inevitavelmente requer cooperao. (21)
2

No original, Who does the doing?. A formulao em ingls, ao ser vertida para o modo verbal do infinitivo no portugus, perde seu sentido de ao e de continuidade. [Nota de traduo]

O cirurgio anda at a porta e chama o prximo paciente. Eles apertam mos. O mdico aponta para minha presena e diz que eu estou ali para aprender alguma coisa. Ele se senta em uma cadeira atrs de sua mesa. A paciente, uma mulher de seus oitenta anos, toma uma cadeira no outro lado da mesa, segurando sua bolsa no colo. O mdico olha o pronturio na sua frente e tira uma carta dele. Ento, Sra. Tilstra, aqui o seu mdico generalista escreve que voc tem problemas com sua perna. isso? Sim, sim, doutor. por isso que eu venho aqui. Diga-me, ento, quais so esses problemas? Quando voc os tem? Bem, o que posso dizer? quando eu tento fazer alguma coisa, doutor, me mover, andar, qualquer coisa. Tipo, eu costumava levar o cachorro para passear por longos trechos, mas agora eu no consigo. Eu quase no consigo mais. Di muito. Onde di? Aqui, doutor, sobretudo aqui, no meu calcanhar di. Na minha perna esquerda. Ento di o seu calcanhar esquerdo quando voc anda. Agora, quantos metros, se voc anda no plano, digamos, quantos metros voc acha que consegue andar antes de comear a doer? O que posso dizer? Acho que deve ser, bem, uns, no muito, uns cinquenta metros eu acho. Bom. Ou no. Mas, e depois, voc consegue andar de novo, depois, aps algum descanso? Sim, se eu esperar um pouco, depois disso, sim. Eu consigo, sim. (22) No consultrio alguma coisa feita. Ela pode ser descrita como dor na perna inferior esquerda que comea ao andar uma pequena distncia no plano e pra aps descanso. Esse fenmeno toma a denominao mdica de claudicao intermitente. Qualquer que fosse a condio de seu corpo antes que ela entrasse no consultrio, em termos etnogrficos Sra. Tilstra no tinha tal doena antes de consultar o mdico. Ela no a actuava/constitua/implementava/ocasionava/? [enacted]. Quando sozinha, Sra. Tilstra sentia dor ao caminhar, mas essa dor era difusa e no relacionada a uma distncia especfica de andar no plano. O incmodo que Sra. Tilstra encontrava quando ela tentava passear com seu cachorro no tinha a forma que emerge quando ela responde s questes do mdico. (23) Isso no implica em que o mdico traga a doena da Sra. Tilstra existncia. Quando um cirurgio est sozinho no seu escritrio ele pode explicar ao etngrafo visitante o que um diagnstico clnico implica, mas sem um paciente ele no capaz de fazer um diagnstico. Para que claudicao intermitente possa ser praticada, duas pessoas so necessrias. Um mdico e um paciente. O paciente deve se preocupar ou se indagar sobre alguma coisa e o mdico deve estar disposto e ser capaz de respond-las. E alm dessas duas pessoas, h outros elementos que tm um papel mais ou menos importante. A mesa, as cadeiras, o clnico, a carta: eles todos participam nos eventos que, juntos, fazem a claudicao intermitente. Assim como o cachorro de Sra. Tilstra, sem o qual talvez ela nem tentasse andar mais do que os cinquenta metros aps os quais suas pernas comeam a doer. Outra cena.

Mesmo se ele fez todo o caminho at o consultrio mdico, Sr. Romer nunca chega a falar. Sua esposa veio com ele. Ela quem fala. Ele no est bem, doutor, no est. Ele no consegue fazer mais nada. Ento, Sr. Romer, o cirurgio diz, tentando olhar o velho no olho, qual o problema? Por que o senhor veio me ver? sua perna, doutor, a esposa do Sr. Romer responde. Ele teve um ataque cardaco, ele teve dois na verdade. Mas agora sua perna. Ele no consegue mais andar. Ele sente muita dor. Sr. Romer parece abatido. E apesar da obstinada tentativa do cirurgio de se dirigir a ele, Sr. Romer no fala. Talvez ele no possa. Talvez o cirurgio parece suspeitar dessa possibilidade ele desistiu de tentar. (24) Um mdico no pode diagnosticar claudicao intermitente sozinho. Ele precisa de outros para isso. Mas o cenrio no rgido. Muitos de seus elementos so flexveis. Em vez de cinquenta metros, a distncia da caminhada pode ser cem metros. No lugar do calcanhar, a coxa pode doer. E se o paciente no pode falar, outra pessoa deve falar por ele. Mas o que preciso, de fato indispensvel para o diangstico clnico, que haja um corpo-paciente. Isso deve estar presente. E deve cooperar. (24) O cirurgio olha do arquivo para o casal Romer e de novo paro arquivo, onde ele toma algumas notas. Com a cabea para cima de novo, ele diz, Agora, por gentileza, Sr. Romer, eu gostaria de dar uma olhada. Eu quero suas pernas, eu quero ver por mim mesmo como elas aparentam. E sentir seus vasos sanguneos. Pois voc pode ter um problema com seus vasos sanguneos. Aps ter dito isso em uma voz alta, o cirurgio volta sua cabea para Sra. Romer ento aceita como uma porta-voz e pergunta: Voc acha que possvel para ele tirar suas calas e deitar-se na mesa de exame?. possvel, mas no para Sr. Romer sozinho. No fcil. Os membros so pesados. Sapatos e meias s podem ser tirados quando os ps esto levantados. O fecho recusa, o tecido da cala est teso. Depois, tem a altura da mesa. Mas aps um tempo o cirurgio vascular segura os dois ps do Sr. Romer com suas mos cheias para estimar e comparar sua temperatura. Ele observa a pele. E com dois dedos ele sente a pulsao das artrias na virilha, joelho e p. Voc pode dobrar sua perna um pouco para mim, por favor, isso, sim, assim, isso mesmo. Muito bem. (25) Em seus consultrios, cirurgies vasculares acrescentam um exame fsico a uma entrevista. As respostas do paciente s perguntas diagnsticas podem compor uma histria tpica ou vaga. Elas podem ser suficientes para falar de claudicao intermitente imediatamente, ou no tanto. Em ambos os casos, a actuao/constituio/implementao/ocasionamento/? (enactement) da claudicao intermitente estendida e reforada ao adicionar os elementos que um exame fsico pode produzir. Ps gelados, ou um p gelado. Pulsao fraca. Uma pele fina, fracamente oxigenada. Para adicionar tais elementos, as pernas do paciente e as mos do mdico cooperam. Como o faz a mesa de exame e a pessoa que auxilia um paciente fatigado pela idade a descalar seus sapatos e tirar as meias e a cala. (25) Quem faz o fazer? [Who does the doing?] Eventos so feitos acontecer por

uma srie de pessoas e muitas coisas. Palavras participam, tambm. A papelada. Quartos, prdios. O sistema de sade. Uma interminvel lista de elementos heterogneos que podem ser tanto realados quanto deixados em segundo plano, dependendo do carter e do propsito da descrio. As descries dadas aqui so minhas, no aquelas da Sra. Tilstra, Sr. Romer, ou qualquer outro paciente. E mesmo sendo as minhas descries informadas pelo que pacientes dizem sobre os eventos, eu s raramente sigo os pacientes nesse livro. Esta etnografia (essa sua fora, mas tambm constitui seus limites) se concentra na medicina: ela feita para desemaranhar o conhecimento mdico, a tecnologia mdica, o diagnstico mdico e as intervenes mdicas. Ela informada pelas minhas prprias observaes e por prestar ateno primariamente nas palavras de outro grupo de etngrafos leigos: profissionais mdicos. O ambulatrio. O paciente que vem em seguida na lista no apareceu. Aquele aps este ainda no chegou. Ento caminhamos at a mquina de caf e o cirurgio vascular insere seu carto de identificao e pega dois cafs para ns. Ns passeamos de volta at seu consultrio. Falamos como que batendo papo. Sabe, voc tem que entender isso, ele diz, querendo ser um bom informante, fazer um diagnstico muito diferente, dependendo se eles tm ou no um bom clnico geral. Algumas vezes as pessoas vm aqui e tm uma carta e est tudo nela: distncia de caminhada, pulsaes, qualquer coisa. Uma histria detalhada. Agora, claro que voc checa isso, faz voc mesmo cada um dos passos de novo, mas nesses casos voc pode ficar bem seguro de onde voc estar indo. Mas tambm acontece de ter s uma frase ilegvel rabiscada tipo favor ver esse paciente para mim. A seu trabalho diferente. Frequentemente, nesses casos, nem h mesmo um problema vascular. Pode ser algo neurolgico. Ou seja l o que for. Nada. (26) Eu poderia nunca ter notado que o trabalho diagnstico de um cirurgio vascular diferisse consideravelmente de acordo com as cartas dos mdicos generalistas, no fosse pela conversa que eu acabei de citar. Assim, na etnografia empreendida aqui, mdicos se tornam os colegas dos cientistas sociais novamente. Eles deixam de ser meros objetos de pesquisa cujas interpretaes podem ser listadas e relacionadas a seu contexto histrico e cultural. Mas tampouco eles so os colegas que eles costumavam ser, profissionais que tm conhecimento da doena, para os quais os cientistas sociais podem acrescentar conhecimento sobre a enfermidade. Em vez disso, as fronteiras territoriais do profissionalismo esto comeando a se diluir. Mdicos falando de seu trabalho podem ser ouvidos como se (assim como pacientes) eles fossem seus prprios etngrafos; etngrafos, por sua vez, no precisam parar to cedo, quando eles se deparam com mquinas ou sangue, mas podem continuar suas observaes. Eles podem escrever sobre o corpo e suas doenas. Nesse territrio sem limites, a distino doena/enfermidade no mais til. Quando mdicos e pacientes agem juntos no consultrio, eles em conjunto

do forma realidade das pernas doloridas dos pacientes. Como chamar o que eles assim do forma? Se eu uso a palavra doena aqui, isso no para localizar meu texto no lado doena da distino doena/enfermidade, mas para quebr-la. Para deixar claro que eu vou me voltar para as fisicalidades mesmo que eu no seja uma mdica. Para ressaltar que isso pode ser feito. Que existem meios de etnograficamente falar corpos [talking bodies]. H boas razes para tentar, mesmo se s essa: que o humano no reside exclusivamente em questes psicossociais. Por mais importantes que sentimentos e interpretaes possam ser, eles no esto sozinhos ao criar aquilo que a vida concerne [in making up what life is all about]. A realidade do dia-a-dia, a vida que vivemos, tambm um assunto carnudo. Uma questo de cadeiras e mesas, comida e ar, mquinas e sangue. De corpos. Essa uma boa razo para no deixar essas questes nas mos dos profissionais mdicos sozinhos, mas para buscar maneiras, maneiras leigas, por assim dizer, para livremente falar sobre elas. (27)

- CAPTULO 2 Diferentes arterioescleroses No seu ambulatrio, cirurgies vasculares interagem com pacientes. Eis o que os mdicos fazem: eles fazem perguntas (onde di, por quanto tempo voc consegue andar, pra quando voc descansa?). Eles olham a cor e a textura da pele de pernas que dem. Eles colocam suas mos em locais onde as artrias das pernas dos pacientes deveriam ser palpveis e tentam sentir se as artrias pulsam ou no com cada batimento cardaco. Eles tomam notas em seus pronturios enquanto seus pacientes rapidamente ou desajeitadamente vestem suas roupas novamente. E ento eles propem o novo passo no itinerrio dos pacientes. Eu os observei fazendo isso repetidamente, sentados em um banquinho vestindo jaleco, sorrindo, ou parecendo srios. Isso o que os cirurgies vasculares do hospital Z me mostraram quando eu lhes perguntei sobre arterioesclerose dos vasos da perna: eles me levaram a seu ambulatrio. (29) Depois eu quis saber sobre patologia. As portas do departamento de patologia dizem Probida a entrada. Sendo uma pesquisadora, eu fui gentilmente permitida us-las como entrada mesmo assim. No era possvel, porm, ver uma perna arterioesclertica ali ao acaso em qualquer semana. O residente de patologia que viria a ser meu informante me telefonava quando ele tinha algo a oferecer. Eu tenho uma perna, ele dizia. Alguns dias e passos preparatrios depois, ns finalmente vamos o que eu tinha vindo procurar: Arterioesclerose. (29) Em uma pequena sala que ele compartilhava com outros dois, livros e papis por todo o lugar, o residente de patologia havia instalado o microscpio duplo para a ocasio de minha visita. Se estou sozinho, eu uso um com um nico par ocular, ele disse, este usado quando um

supervisor quer checar o que estamos fazendo. Ns nos sentamos com o microscpio na mesa entre ns. Cada um de ns olhou em um dos oculares. Ele focou a imagem, perguntando-me quando o que eu podia ver estava ntido. Com um indicador embutido, ele me ensinou o que ver. Como se ele fosse, hoje, o supervisor. (30) Voc est vendo, aqui est um vaso, isso aqui, no bem um crculo, mas quase. rosa, isso por causa do colorante. E aquele roxo, aqui, essa a calcificao, na mdia. Est quebrada. Eles fizeram um mau trabalho com a decalcificao. No foi feita por tempo suficiente, ento a faca teve um problema pra cortar. Olha, tudo isso, essa baguna aqui, isso um artefato disso. Ele mudou o indicador para o meio do crculo. Isso o lmen. Aqui esto as clulas sanguneas dentro dele, voc est vendo. Isso s acontece quando um lmen est pequeno. Em caso contrrio ele lavado durante a preparao. E aqui, em volta do lmen, essa primeira camada de clulas, essa a ntima. densa. Oh, nossa, olha como densa! Ela vai daqui at aqui. Olha. Agora aqui est a sua arterioesclerose. isso a. Um espessamento da ntima. Eis o que ela de verdade. (30) E depois ele acrescenta, aps uma pequena pausa: Sob um microscpio. Minha empreitada depende desse ltimo acrscimo. O residente de patologia o profere como se ele no estivesse dizendo nada especial. Sob um microscpio. Mas ele implica em muita coisa. Sem esse acrscimo, a arterioesclerose est sozinha. Ela visvel atravs do microscpio. Uma ntima espessa. H algo sedutor sobre isso. Curvar sua cabea sobre um microscpio e deixar seus olhos serem dirigidos pelo indicador. Se no pelo fato de que um corte transversal de vaso produz uma bela imagem. Com todo o seu rosa e roxo e suas estranhas formas que vagarosamente passam a ser discernveis se sua natureza explicada. H algo sedutor sobre isso: usar instrumentos como meros instrumentos que desvelam a realidade escondida da arterioesclerose. (31) Mas quando sob um microscpio acrescentado, a ntima espessa no existe mais por si s mas por meio do microscpio. O que trazido para o primeiro plano por meio desse acrscimo que a visibilidade de ntimas depende de microscpios. E, alis, de muito mais. Do indicador. E das duas camadas de vidro que fazem a lmina. No se esquea da decalcificao que, mesmo quando no feita por tempo suficiente, permite o tcnico a cortar finas sees transversais de um vaso. H o trabalho do tcnico. As pinas e as facas. As tintas que tornam as vrias estruturas celulares rosas e roxas. Eles so todos necessrios se patologistas querem ver a ntima espessa de uma parede vascular. (31) Isso pode ser trazido para o primeiro plano ou esquecido. Quando eles falam de corpos [talk bodies], os mdicos alternam. Algumas vezes eles acrescentam sob um microscpio ou algum equivalente disso. Algumas vezes eles no o fazem. Minha estratgia etnogrfica gira em torno (hinges on) da arte de nunca esquecer dos microscpios. Ou de persistentemente

prestar ateno em sua relevncia e sempre inclu-los em histrias sobre fisicalidades. com essa estratgia que a doena transformada em algo sobre o que etngrafos podem falar. Porque desde que as praticalidades de fazer a doena so parte da histria, uma histria sobre prticas. Uma praxiografia. A doena de que etngrafos falam nunca est sozinha. Ela nunca mantm-se por si mesma. Ela depende de tudo e de todos que esto ativos enquanto ela est sendo praticada. Essa doena est sendo feita. No, patologistas no fabricam3 as paredes dos vasos arterioesclerticos que eles olham, nem eles as constrem. Essas so palavras desajeitadas para o que acontece no departamento de patologia do hospital Z. Elas sugerem que o material reunido (assembled), montado (put together) e transformado (turned into) em um objeto que subsequentemente sai para o mundo por si prprio. Em vez da metfora de construo da oficina, ns poderamos tentar mobilizar uma metfora teatral para o que acontece no hospital. Quando uma doena est sendo feita, ns podemos dizer que ela performada de uma maneira especfica. A palavra performance tem vrias conotaes apropriadas. Pode existir (mas no necessrio que tenha) um roteiro disponvel para fazer uma doena. Se o roteiro no colocado para encenar, ele no tem valor para aquilo que se passa no teatro. Em diferentes momentos e lugares, roteiros so encenados de vrias maneiras. Se no h roteiro, atores improvisam. Os suportes (props) de palco so to importantes quanto as pessoas, pois, afinal, eles preparam o palco4 (set the stage). (32) Mas por outro lado, a metfora da performance tambm tem algumas conotaes. Pode-se pensar que ela sugere (It may be taken to suggest) que h bastidores, onde a realidade real est escondida. Ou que alguma coisa difcil est acontecendo, que a realizao bem sucedida de uma tarefa est envolvida. Pode-se pensar que ela sugere que o que feito aqui e agora tem efeitos alm do mero momento efeitos performativos. Eu no quero que essas associaes interfiram no que eu quero fazer aqui: mudar de uma investigao epistemolgica para uma praxiogrfica da realidade. Ento eu preciso de uma palavra que no sugira muito. Uma palavra com no tanta histria acadmica. A lngua inglesa tem uma boa no estoque: enact [actuao/constituio/implementao/ ocasionamento/?]. possvel dizer que na prtica objetos so enacted. Isso sugere que atividades tomam lugar mais deixam vagos os atores. Tambm sugere que no ato [act], e s

No original, make. H uma diferena aqui entre os verbos to do e to make. Este ltimo denotaria uma fabricao ex-nihilo, enquanto o primeiro marcaria a ao de fazer, a continuidade do processo de produo, em que h muitos agentes envolvidos [Nota de traduo]. 4 A formulao da autora they set the stage uma expresso inglesa que utiliza do vocabulrio teatral (stage, isto , palco) para formular a idia de preparar o terreno, lanar os alicerces. Com essa frase, Mol aproveita tanto do lxico teatral quanto do significado ordinrio no-teatral da frase, que evoca uma noo engenharial. A traduo para o portugus no agrega a materialidade do segundo sentido. [Nota de traduo]

ali e ento, alguma coisa sendo enacted5. Ambas as sugestes se enquadram bem na praxiografia que eu tento empreender aqui. (33) Assim, uma etngrafa/praxigrafa empenhada em investigar doenas nunca as isola das prticas com as quais so, o que se poderia chamar, enacted. Ela obstinadamente toma nota das tcnicas que fazem as coisas visveis, audveis, tangveis, conhecveis. Ela pode falar de corpos [talk bodies] mas ela nunca se esquece de microscpios. Isso torna a distncia do ambulatrio (que, no hospital Z, localizado no primeiro andar da ala F) at o departamento de patologia (no quarto andar da ala D) uma que de fato muito longa. Uma distncia intransponvel, ou assim parece. Pois as tcnicas que fazem a arterioesclerose visvel, audvel, tangvel e conhecvel nesses dois lugares excluem umas as outras. (33) Ns andamos at o refrigerador. O residente de patologia tira um saco plstico com um rtulo afixado nele. Dentro dele h um p com vinte e oito centmetros de perna. Ela foi amputada no dia anterior e rotineiramente enviada para o departamento de patologia para inspeo. Poderiam, por favor, o plano de resseco, a pele e os vasos ser preparados e examinados sob um microscpio? Enquanto carrega a perna inferior amputada at a mesa, o residente pe a mo onde se esperaria estar a artria dorsal do p. Hah, boas pulsaes, ele diz provocativamente. E depois ele olha para mim e acrescenta: Eu no sou horrvel? (33) No ambulatrio, cirurgies sentem as pulsaes das artrias dorsais do p em pacientes cujas pernas dem quando andam. Cada vez que o corao bate, o sangue de uma pessoa impulsionado para frente por entre as artrias, e isso pode ser sentido na superfcie da pele (em contraste com o fluxo pelas veias, que carregam o mesmo sangue bem mais calmamente para o corao novamente). No departamento de patologia, o gesto de sentir pulsaes vazio. As artrias de membros mortos no pulsam. uma piada de mau gosto senti-las mesmo assim. (34) Ele um bom informante, esse residente, mesmo se ele faz piadas de mau gosto. Ou, ele um bom informante porque ele faz piadas de mau gosto. Piadas que podem ter uma funo psicolgica: elas podem facilitar a entrada desse jovem no esotrico mundo da patologia, onde, diferentemente da maioria dos lugares, pernas humanas geladas so coisas que se podem tirar do refrigerador e andar s voltas com elas. Mas a piada citada aqui tambm contm informao etnogrfica. Ela amplia o fato de que as exigncias para enacting a doena de um modo clnico no so mais encontradas quando um paciente est morto. Por mais capacitado que um mdico novato possa ser para sentir pulsaes, isso no vai ajud-lo quando se trata de diagnosticar os vasos de uma perna inferior amputada. (34)
5

A formulao original (...) only then and there, something is being enacted. Essa uma possibilidade do verbo to be do ingls, que denota, no portugus, tanto ser quanto estar. O trecho pode ser lido como somethnig is (alguma coisa ) e something is being enacted (est sendo enacted). [Nota de traduo].

No departamento de patologia, nenhuma pulsao pode ser sentida e questes de entrevista no podem ser perguntadas. A perna di? Mesmo se houvesse um paciente presente que talvez quisesse responder a tal pergunta, no faria sentido. Ou a perna parte do corpo vivo de um paciente que est apto a falar sobre ela, ou uma perna est amputada. E por muito que sua ausncia possa doer, a perna ausente no machuca a si prpria. Em um departamento de patologia, muitas exigncias cruciais para enact a arterioesclerose de um modo clnico esto ausentes. No ambulatrio, o inverso. Ali as tcnicas de patologia no tm lugar. Elas no podem ser aplicadas. Tudo bem fazer um corte transversal de uma artria se se tem uma artria. Mas ningum vai cortar uma artria de um corpo vivo de modo a descobrir quo ruim ela est. Fazer isso iria causar um problema maior do que aquele necessitando de uma soluo. espessa a ntima da artria femoral daquele paciente, que est sentado em sua cadeira to tristemente? Pode ser que sim. Quem sabe? Ningum sabe. Enquanto a pele do paciente deixada intacta, nenhuma cabea ir se curvar sob um microscpio e observar o corte transversal dos vasos do paciente. (35) As prticas de enacting arterioesclerose clnica e arterioesclerose patolgica excluem umas as outras. A primeira requer um paciente que reclame de dor nas suas pernas. E a segunda requer um corte transversal de uma artria visvel sob o micriscpio. Essas exigncias so incompatveis, no mnimo; elas no podem ser realizadas simultaneamente. Isso no uma questo de palavras que se provam difceis de traduzir de um departamento para outro. Cirurgies e patologistas que falam uns com os outros tendem a entender uns aos outros muito bem. No uma questo de olhar de diferentes perspectivas tampouco. Cirugies sabem como olhar atravs de microscpios e patologistas aprenderam como falar com pacientes vivos. A incompatibilidade uma questo prtica. uma questo de pacientes que falam frente a partes do corpo que so secionadas. De falar de dor frente a estimar o tamanho das clulas. De fazer questes frente a preparar lminas. No ambulatrio e no departamento de patologia, arterioesclerose feita diferentemente.

Achando e seguindo H uma certa economia em isolar os objetos das prticas nas quais eles so enacted. Quando as complicaes de sua enactement so postas entre parnteses, o corpo se torna estabelecido como uma entidade independente. Uma realidade por si s. Sozinha e auto-suficiente. Isso faz ser possvel relacionar a dor articulada no consultrio com a ntima espessa visvel sob um microscpio. possvel. Esquea sobre articulada no consultrio e visvel sob um microscpio e finja que ambas as prticas compartilham um objeto nico, comum. Elas tm como seu referente uma nica doena, residindo dentro do corpo. Em suas artrias da perna, para ser precisa. Ela vem tona em sintomas, as queixas do paciente dentre

eles. E ela desvelada quando os vasos so finalmente colocados sob um microscpio. (36) Frequentemente acontece. As praticalidades de enact a doena so colocadas entre parnteses. A arterioesclerose tida por ser uma nica doena. A dor do paciente est entre os sintomas que vm tona, e as paredes espessas do vaso so chamadas de realidade subjacente da doena. Essa imagem em camadas faz da patologia uma disciplina crucial, pois ela desvela a realidade subjacente da doena. Patologia , de fato, chamada por muitos pesquisadores de fundao da medicina moderna por essa razo. Alguns simplesmente afirmam isso. Outros vem nisso uma razo para crtica: que tipo de medicina essa que quer curar pacientes vivos mas baseada no conhecimento de corpos mortos? (37) No entanto, se no se colocam entre parnteses as especificidades de enact a realidade, a figura muda drasticamente. Se no se mantm dentro dos confinamentos do corpo, mas seguem-se as vrias prticas com as quais a arterioesclerose enacted por todo o hospital, a topografia da relao entre patologia e clnica parece ser completamente diferente. Na prtica do hospital, paredes espessas do vaso no subjazem pernas que doem. Elas vm, em vez disso, depois delas. E, ademais, elas s o fazem para uma proporo pequena de pacientes. Na prtica, paredes espessas do vaso s so reveladas naqueles pacientes cujas pernas foram amputadas ou naqueles que foram operados e de cujos corpos pequenas partes foram enviadas para o 4 andar asa d, para serem colocadas sob o microscpio. Na prtica, se a patologia tem qualquer coisa a ver com arterioesclerose, no como uma fundao, mas como reflexo tardia/adendo [afterthought]. (37) O residente de patologia carrega para uma mesa o p-com-perna amputado que ele acabou de tirar do refrigerador. Ele mede o comprimento da perna: vinte e oito centmetros. Ele toma nota disso. Depois ele tira uma faca de dissecao de uma gaveta. Ele corta dois pequenos pedaos do tecido do plano de resseco, os coloca em recipientes plsticos e os numera. Ele rabisca os nmeros em seu caderno perto de um desenho grosseiro, indicando com flechas de onde cada espcime foi tirada. Ele faz o mesmo com alguns pedaos de pele. Depois ele comea a procurar as artrias. No fcil ach-las, agora que elas no pulsam. Mas finalmente ele consegue. Ele corta vrios pedaos de cada e os coloca tambm em recipientes. Os recipientes tm buracos. Eles so todos deixados em um pequeno balde que est cheio de um fluido que ir prevenir sua desintegrao. No dia seguinte tcnicos iro fazer cortes dos pedaos preservados de tecido. E no perodo de alguns dias o residente e eu iremos nos curvar sob o microscpio e ver as artrias com ntimas impressionantemente espessas: arterioesclerose. Ns iremos tambm inspecionar as clulas do plano de resseco. Elas parecem bem: no gangrenosas. E as clulas da pele de fato mostram os sinais de uma longa e severa privao de oxignio. O residente anota isso e leva suas notas ao supervisor.(38)

Patologia tem a palavra final em casos de amputao. Enquanto o paciente est recuperando em um leito do hospital e aprendendo a viver com uma perna incompleta, patologistas decidem se a operao foi justificada e executada apropriadamente. Patologistas podem tambm fazer julgamentos sobre as paredes de pequenos pedaos de artrias que so cortados de sistemas circulatrios com mau funcionamento no curso de operaes menos drsticas. Eles podem julgar todos os tipos de artrias uma vez que elas no mais funcionem, uma vez que o sangue tenha parado de fluir atravs delas. Mas eles nunca respondem pergunta o que fazer? que conduz a enactement da arterioesclerose na clnica. Nos procedimentos hospitalares rotineiros (daily hospital dealings) com pacientes, patologia no fundacional, pois ela no pode fundar a ao. Por mais bsica a sua verdade, a patologia no consegue saber o que os cirurgies vasculares querem saber quando eles fazem decises sobre o tratamento. Deveria esse paciente, Sr. ou Sra. Fulano ou Sicrana, ser operado e, se sim, quando, e como? Patologia se mantm em silncio sobre essas questes. (39) Para o residente de patologia isso frustrante. Ele esperava que essa especialidade fosse bsica e assim tivesse todo o conhecimento, um panorama. Mas frequentemente ela no pode nem mesmo responder a uma simples questo. Como ele o coloca: Eu nunca serei capaz de diagnosticar apropriadamente o estado de uma artria. Nunca. Nem mesmo se eu tiver uma artria inteira. Em um paciente vivo isso ridculo, claro. Mas eu no poderia faz-lo mesmo em um cadver. Pois o que voc quer saber? Voc quer saber o local e extenso da estenose. Isso implica que voc teria que fazer uma lmina a cada, digamos, a cada trs centmetros. Ou talvez cinco. Imagine s: em todo o comprimento de uma perna inferior, uma perna superior, uma aorta. Quantas lminas so? Imagine-me cortando todos os pedaos. Os tcnicos os fatiando, os colorindo, fazendo lminas. E depois eu teria que examin-los cuidadosamente, um por um. No seria suficiente dizer que a parede est espessa. Quo espessa est a parede? Quanto do lmen original restou? Eu teria que levar em conta que eu olho para um lmen que no est mais funcionando.Tomaria sculos. demorado, ento por demais dispendioso. E porque existem todos esses artefatos da morte, no nem mesmo exato tambm. No pode ser feito. (39) Na prtica, as diferentes maneiras com as quais a arterioesclerose enacted no se alinham. Abrir uma perna de modo a descobrir se suas artrias esto ruins no feito, porque tirar uma parte da artria para razes de diagnstico seria uma interveno to grande como uma interveno teraputica. Uma bipsia de somente uma pequena parte da artria, de resto, no mostraria onde est ruim: na virilha, no joelho, no tornozelo? O experimento de pensamento do residente, no qual ele se d um vaso inteiro para diagnosticar, mostra que mesmo se essa condio impossvel para seu trabalho fosse satisfeita, ele no seria de grande ajuda para o cirurgio vascular. Mesmo a ele no juntaria o tipo de informao que cirurgies querem como acrscimo a seu diagnstico clnico: a localizao e a quantificao da arterioesclerose de um paciente. (40)

No processo de diagnosticar arterioesclerose, o conhecimento no qual a ao pode ser baseada no vem do departamento de patologia. Isso no uma diviso de tarefas acidental. O conhecimento exigido poderia simplesmente nunca ser reunido (assembled) usando as tcnicas de patologia. E quanto clnica? Na prtica do hospital, a maneira clnica de enact a arterioesclerose mais importante. Isso no para dizer que a clnica seja, por sua vez, fundacional. O termo apropriado aqui outro. A realidade enacted na clnica vem antes de todas as outras. o comeo e a condio para tudo mais. Isso se torna particularmente aparente quando pacientes falham em acatar s regras no-escritas da entrevista mdicopaciente, quando pacientes parecem considerar que suas reclamaes e suas experincias, suas histrias, no sejam de importncia para o mdico. (40) Eu me sento com o angiologista, um mdico especializado em doenas vasculares. Ao longo da manh, ele atende pacientes com claudicao, mas tambm pacientes que tm outros problemas vasculares que no arterioesclerose. Existem, alm disso, pacientes cujos clnicos gerais no conseguiram diagnosticar. Eles provavelmente tm problemas internos, mas de que tipo? Isso torna as questes da entrevista mais abertas do que elas tendem a ser na clnica do cirurgio clnico. No: suas pernas doem? Mas: o que posso fazer por voc? Ou: qual o seu problema? Sra. Vengar vem pela primeira vez, visivelmente sofrendo. O angiologista levanta os olhos de seus papis at ela. Bem, o que a est perturbando? Sra. Vengar balana sua cabea, lentamente. E depois ela diz: Eu no sei, doutor, eu no sei o que me perturba. por isso que eu vim te ver. Porque eu no sei. (41) Uma resposta como essa deixa o mdico no ambulatrio de mos vazias. Ele j esteve nessa situao antes. uma situao estranha de se estar. Ele tem de faz-la falar. Um mdico no pode esperar adivinhar por onde comear com seu ulterior trabalho diagnstico sem alguma resposta significativa a suas questes da entrevista. (41) Existem provncias da medicina nas quais a clnica no toma a frente. Em cnceres, as imagens microscpicas do patologista tendem a anular as histrias clnicas, uma vez que estiverem disponveis. So feitas bipsias de pulmes, fgados, mamas e muitos outros rgos de forma a inspecionar pequenos cortes de tecido sob o microscpio. O patologista d o diagnstico. Para algumas doenas isso feito antes mesmo que o paciente tenha queixas sobre as quais possa falar. Na Holanda e em muitos outros pases, testes de Papanicolau so oferecidos para mulheres de certas idades de maneira a detectar estgios precoces de cncer do cervix. Ento, a patologia de importncia primria nas formas mdicas de lidar com cncer. (41) Contudo, em grande parte da medicina, e certamente na lida (dealing) do hospital com a arterioesclerose das artrias da perna, patologia no tem uma posio to forte. Ao contrrio, a realidade do ambulatrio vem

primeiro. Isso no significa que o histrico do paciente seja sempre considerado de cara. Mas certamente implica que o histrico do paciente ou abre ou impede (forecloses) passos ulteriores ao longo da trajetria diagnstica e teraputica da arterioesclerose. (42) O cirurgio vascular diz para Sr. Zender, um homem no incio dos seus quarenta: Ento, diga-me, qual o seu trabalho?. Sr. Zender responde com o nome de um trabalho que eu nunca havia escutado antes. Tampouco o cirurgio, pois ele pergunta: Bem, eu no sei o que isso, mas por favor, no explique, s me diga: voc tem que andar muito? No, diz o paciente, a maior parte sentado. Mas recentemente, com essa dor nas minhas pernas, eu me vejo procurando por uma desculpa para andar. Ir ao segundo andar. Esse tipo de coisa. Ah, mesmo? E se voc se senta em casa? Olha, doutor, desde que eu faa coisas, est tudo bem. Mas tipo, se j terminamos de lavar a loua, as crianas na cama, sentamos no sof em frente televiso, a comea a doer. O cirurgio leva Sr. Zender para a mesa de exame. E diz enquanto isso: Eu darei uma olhada para tranqilizlo. A voc no vai dizer que eu nem mesmo o examinei. Mas deixa eu lhe dizer uma coisa. Voc pode ter dores na perna sim. Mas no tem nada de errado com suas artrias da perna. (42) No ambulatrio de cirurgia vascular, bastante claro. Essa histria no sobre arterioesclerose. Em casos severos, pacientes com arterioesclerose podem ter dor quando esto em repouso, mas nesse caso suas pernas iro doer muito mais quando eles andam. E se algum procura por uma ocasio de mover suas pernas doloridas quando descansando, ele pode estar com problemas, mas esse problema no pode ser aliviado pelo cirurgio vascular. O cirurgio d de ombros quando perguntado de onde a dor pode vir, diz que ele no sabe, e referencia o paciente de volta para o mdico generalista. somente na medida em que um paciente articula suas queixas especificamente com a arterioesclerose que cirurgies vasculares comeam a fazer o exame fsico, na expectativa encontrar a doena que eles esto sentindo. (43)

Os objetos Quando as praticalidades de enact doena so ressaltadas, no colocadas entre parnteses, torna-se claro que aquela patologia no tem um papel fundacional em diagnosticar pacientes com arterioesclerose nas artrias da perna. Se ela tem qualquer papel, como um adendo (afterthought) Uma entrevista clnica bem guiada bem mais importante: ela toma a frente. Mas o que se segue disso? Algum poderia atribuir uma significncia meramente pragmtica a isso. Algum poderia tirar as praticalidades de parnteses, admitir que elas existem, mesmo prestar ateno nelas, e ainda v-las como uma questo subordinada. Algo que tem a ver com o estado da arte, limites possibilidade de conhecer, mas no a realidade do corpo. Algum discutindo dessa forma iria dizer que mesmo que a patologia no

seja a fundao da prtica mdica, paredes espessas dos vasos esto ainda causando as queixas. (43) A questo : esto? Cuidado. Eu no responderei a essa pergunta com um direto sim ou no. Pois quando eles vo alm da distino doena/enfermidade, etngrafos podem falar de corpos [talk bodies] mas no de corpos isolados. Ento eu no falarei aqui sobre a relao entre paredes do vaso e queixas dentro do corpo. Eu obstinadamente me manterei fiel a estudar a realidade enacted e irei novamente me aproximar questo etnograficamente. (43) O residente de patologia leva suas notas ao supervisor. Eu chequei tudo, ele diz, as clulas no plano de reseco estavam bem, ento eles fizeram a amputao suficientemente alta. As clulas da pele mostraram sinais de longa e severa falta de oxignio. Elas estavam um desastre completo. E todos os meus cortes transversais foram de vasos muito doentes. ntimas grossas, quase nenhum lmen restante. O supervisor pega as notas. Quer saber alguns detalhes a mais. Comenta o uso ligeiramente desajeitado de um termo tcnico. E depois diz: Ok. melhor eu dar uma ltima olhada nas suas lminas e assinar o relatrio. Eles podem ficar felizes. Eles foram aprovados. (44) Patologia pode no ser fundacional de toda a ao mdica, mas em casos como esse ela julga o que foi feito. Os cirurgies fizeram uma amputao porque, mesmo quando em repouso, o paciente estava em agonia, sua pele estava em condio muito pobre e no havia possibilidade de melhorar sua circulao. Sua perna inferior foi amputada. Essa especificidade possibilita a patologia de ser praticada. Ela vem depois da clnica, mas s um pouco depois. S alguns dias. Assim, seus objetos podem ser comparados. A dor da clnica e as ntimas espessas do departamento de patologia so mapeadas umas nas outras. Elas so ambas impressionantemente severas. Acontece ento que h arterioesclerose em uma tanto quanto h na outra. Os objetos da clnica e patologia coincidem. (45) Com fins de descobrir se os objetos da clnica e patologia de fato coincidem, eles devem estar relacionados. Quando isso acontece? Quando esto as arterioescleroses clnica e patolgica relacionadas? No processo de decidir sobre o tratamento de um paciente que tem dor ao andar, elas no esto. Mas to logo um pedao de vaso esteja disponvel, uma conexo pode ser feita. A possvel fazer um corte transversal e perguntar se a espessura da parede vascular to impressionante quanto as queixas que eram emitidas um pouco antes na clnica. Esse pode ser o caso. Os objetos da clnica e patologia podem coincidir. Algumas vezes, porm, eles no o fazem. (44) O patologista: Voc, j que voc est to interessada em arterioesclerose, voc devia ter estado aqui na semana passada. Tivemos essa paciente, uma mulher nos seus setenta. Ela tinha problemas renais. Severos, tambm. Ento ela foi admitida. No dia seguinte ela morreu. Paf, de uma hora para a outra. Os nefrologistas ficaram chocados, e tambm, claro,

sua famlia. Da nos pediram para fazer uma abduo. Foi inacreditvel! Todo o seu sistema vascular estava arterioesclertico. Uma das suas artrias renais estava obstruda, a outra quase. Era espantoso que seus rins ainda fizessem qualquer coisa que fosse. Era difcil entender de onde eles tiravam seu sangue. E era mais ou menos a mesma coisa para cada outra artria que tiramos: elas estavam todas calcificadas. Cartidas, artrias coronrias, artrias ilacas, tudo. ntimas espessas, lmens pequenos. E ela nunca se queixou. Nada. Nenhuma dor no peito, sem claudicao, nada. Ns telefonamos para o seu clnico s para checar. Ele disse que ela veio consultando-o por tosses e coisas do tipo. Presso arterial alta. Mas sem qualquer queixa que o fizesse pensar em arterioesclerose. (46) O patologista se lembra bem dessa paciente pois sua condio o surpreendeu. Patologistas esperam que paredes vasculares ruins causem queixas. Mas por uma razo qualquer essa expectativa no sempre satisfeita. O patologista citado aqui devidamente toma isso como um fenmeno de interesse para o observador. Se a relao entre a arterioesclerose da patologia e a arterioesclerose da clnica feita, na prtica, seus objetos podem acontecer de coincidir. Mas isso no uma lei da natureza. Pode tambm acontecer que uma paciente que nunca se queixou acabe sendo severamente arteriosclertica postmortem. Nesse caso, os objetos enacted na clnica e no departamento de patologia no se mapeiam (map). Eles se chocam [clash]. Uma arterioesclerose severa enquanto a outra no . Uma arterioesclerose poderia ter sido razo para tratamento, enquanto ningum jamais se preocupou com a outra. Nesses casos os objetos da patologia e clnica podem no ser aspectos da mesma entidade: suas naturezas simplesmente no so as mesmas. Eles so objetos diferentes. (46) Explicaes sero procuradas. O paciente sofria de dor mas nunca comunicou? Ela sempre se sentava e evitava andar? Suas condies teriam se desenvolvido to lentamente que seu metabolismo teria se adaptado por si s? Algumas vezes possvel encontrar uma explicao para a diferena entre os objetos da patologia e da clnica. Mas mesmo se choques entre diferentes arterioescleroses podem ser explicadas, elas no podem ser feitas desaparecer (be explained away). Elas tm uma consequncia. Inevitavelmente. Uma consequncia prtica. Se dois objetos que vo sob um mesmo nome se chocam, na prtica um deles ser privilegiado em relao ao outro. (47) O cirurgio vascular: Oh, no. Ns no temos esse sonho. Ns nunca iremos at a populao para descobrir as ms artrias por a. Pois, se ns fizssemos, e se depois ns oferecssemos uma operao para todos aqueles pacientes, custaria simplesmente uma fortuna. E, mais importante, ns criaramos muitas vtimas. Se as pessoas tm queixas severas, voc pode melhorar sua condio. Mas se eles no tm queixas, ou poucas, eles no tm muito a ganhar. Pois eles ainda correm riscos. Algumas vezes uma operao torna as coisas piores. Ou pessoas morrem. Ento voc no ir

operar se suas vidas no sero melhoradas por isso. (47). Quando (in so far as) o objeto da patologia se choca com aquele da clnica, isso muito ruim para as paredes espessas do vaso que acabam indetectadas. Na prtica corrente de se lidar com artrias arterioesclertica da perna, ganha a maneira clnica de trabalhar. Ningum no hospital Z vai passar pela peneira toda a populao da regio que poderia ter ntimas espessas e lmens pequenos e que no tratada cirurgicamente. A deteco da arterioesclerose das artrias da perna organizada ao longo de linhas clnicas. Voc s se torna um paciente vascular se voc visita um mdico e diz que tem dor ao andar. (47). Desse modo, o fato de a patologia no ser a fundao de toda prtica mdica, mas da clnca tomar as rdeas quando se trata do diagnstico e da deteco dessa doena, no meramente uma questo pragmtica. Isso toca a realidade com certeza (all right). Isso no torna as queixas mais reais que o tamanho das paredes vasculares. Mas isso as transforma em o que ir contar como a realidade em um determinado local (site). No sob um microscpio, dessa vez, mas na organizao do sistema de sade. Sob o microscpio, arterioescleroses das artrias da perna podem ser a ntima espessa da parede do vaso. Na organizao do sistema de sade, no entanto, a dor. Dor que sucede a caminhada e que aborrece pacientes sofrendo dela o suficiente para faz-los decidir consultar um mdico e perguntar o que pode ser feito em relao a isso. (48)

Qual local? Se as praticalidade de enacting doena so postas entre parnteses, a doena localizada dentro do corpo. Nas pernas ou no corao. Na aorta ou nas artrias da perna. Na virilha ou perto dos joelhos. A anatomia ajuda a dizer onde as coisas esto erradas: ela uma importante linguagem topogrfica para falar sobre corpos. Ela no s usada por patologistas quando eles fazem uma dissecao, mas no consultrio tambm. Onde di?, mdicos tendem a perguntar a seus pacientes. A maior parte dos pacientes que vo ao hospital Z aprenderam a responder a essa pergunta de alguma forma. Eles designam os locais de seus corpos que dem apontando um dedo. O mdico pode traduzir tais respostas em termos anatmicos e escrever abdmen baixo esquerdo ou regio crural posterior direita na ficha do paciente. (48) No entanto, a etngrafa que persistentemente se dirige s praticalidades necessita de uma outra linguagem topogrfica. Ou talvez de vrias. Se a realidade enacted diferentemente de um local para outro, a questo sobre onde esto esses locais no pode ser respondida por dedos apontando para

regies de um corpo. As praticalidades da medicina devem ser encontradas em outros lugares. Mas quais? At agora eu dei algumas poucas indicaes. Eu disse que minhas observaes foram conduzidas em um hospital universitrio em uma cidade de mdio-porte na Holanda, hospital Z. Esse um lugar especfico. Mas eu tambm diferenciei entre dois locais nesse hospital: o departamento de patologia e o ambulatrio. Arterioesclerose, no entanto, enacted em outros locais e outros tipos de lugares tambm. (49). Ns vimos que a deteco da arterioesclerose no procede por meio do rastreamento da populao, mas por esperar por pacientes. Onde essa declarao vlida? No hospital Z, com certeza, mas tambm na Holanda como um todo. E a rea ainda mais vasta. Essa poltica de espera caracteriza a deteco da arterioesclerose em todos os pases do Ocidente. Ou em todos os pases onde a medicina cosmopolita, aloptica, praticada. Mas em uma rea to vasta, ser certamente possvel encontrar excees. Como de fato o . H mesmo excees ao que eu disse at agora dentro dos confins fechados do hospital Z. (49) O clnico tem trabalhado no hospital Z j faz trs anos agora. a segunda manh que me sento no meu banquinho atrs dele. Oh, deus, ele suspira quando um paciente acabou de sair e ele v o arquivo do prximo. Ele explica o suspiro para mim. O prximo homem algum que eu herdei do meu predecessor. um profissional em seus cinquenta anos, perfeitamente saudvel mas ligeiramente neurtico, que quer que eu o vire ao avesso. Eles est particularmente aflito em acabar tendo arterioesclerose. Eu no acredito que eu possa encontrar qualquer coisa sobre a qual sejamos capazes de fazer algo. Se ele estivesse desenvolvendo arterioesclerose, tudo que eu poderia fazer seria aconselh-lo a se movimentar muito, fazer esporte, comer de forma prudente e parar de fumar. Mas eu posso dizer-lhe isso antes que eu faa uma bateria de exames. Eu fao o que ele quer mesmo assim. Eu tentei falar disso com ele na ltima vez e na vez antes dessa e eu desisti. Ele pode fazer alguns exames, se disso que ele precisa para se sentir seguro. (50). Aqui, uma pessoa que no tem qualquer queixa vai ser submetida a exames diagnsticos. Uma inspeo patolgica de suas paredes vasculares no estar entre elas, e todavia a clnica no toma as rdeas aqui tampouco. O paciente que est prestes a entrar no consultrio no tem queixas. Suas pernas no dem ao andar. Ento, a rea onde a clnica toma as rdeas na deteco e diagnose da arterioesclerose no fixa. um local muito vasto. A rea de distribuio da medicina aloptica imensa. Mas mesmo no hospital Z bastante fcil encontrar excees. (50) Se eu no falo de medicina ocidental nesse livro, nem fao alegaes sobre outras regies em larga-escala, porque fazer isso iria saltar por cima de muitas excees. E ainda assim as histrias que eu conto aqui no so s sobre o que acontece no hospital Z. Com algumas mudanas, substituies e alteraes especficas, elas poderiam ser contadas, em certa medida, por outra pessoa, em outro momento, sobre muitos outros hospitais hopitais

na Holanda (h muita neerlandidade nas histrias que eu relato aqui), mas tambm hospitais de quaisquer outros lugares onde h hospitais. Ento a rea onde minhas histrias se apiam maior do que aquela em que elas esto situadas. Mas menor, tambm. Se eu alterasse ligeiramente as lentes do meu microscpio etnogrfico ou mudasse minha vista um pouco para os lados, eu contaria histrias diferentes. As especificidades iriam diferir. No entanto, o que no iria diferir a coexistncia de maneiras diferentes de enact qualquer outra doena a coexistncia de diferentes doenas enacted. O fato de que h multiplicidade se mantm o mesmo, em todo local, em toda escala. (50) A arterioesclerose enacted no ambulatrio contrasta com aquela parede espessa do vaso que pode ser observada por meio de um microscpio. Mas o ambulatrio no uma unidade natural. Ele forma uma unidade em contraste com a patologia. Quando nos aproximamos um pouquinho mais dele, a clnica aparece como cheia de contrastes que, por sua vez, podem ser destacadas (singled out) para investigaes ulteriores. A clnica no um local nico (single). Um cirurugio vascular: Algumas dessas histrias que os pacientes contam so to tpicas, eu acho que agora voc j as reconheceria por voc mesma. Mas sempre importante fazer um exame fsico tambm. A dor de um paciente pode ter muitas causas. Ele podem at mesmo ter pegado a histria que eles contam em uma festa, ou da televiso. Ento eu cuidadosamente sinto suas pulsaes. Inspeciono sua pele. E normalmente eu sei desde a entrevista o que vou encontrar. Mas acontece de uma histria soar expressiva, enquanto as pernas esto perfeitamente quentes e as artrias da perna pulsam felizmente. Eu no gosto disso. Eu prefiro ter um belo, coerente quadro clnico (51). Mdicos no gostam se a arterioesclerose da entrevista no coincide com aquela do exame fsico. Mas algumas vezes isso acontece. Isso revela que a prpria clnica que eu usei como um ponto de contraste com a patologia no homognea. Ela no enact um nico objeto. H dois deles. Dois objetos. Um enacted por meio da fala, outro por uma investigao com as mos [hands-on]. A diferena entre elas pode no chamar ateno desde que os objetos que eles enact coincidam, mas to logo eles se contradigam um ao outro, torna-se aparente que a clnica dois lugares. A entrevista. E o exame fsico. (51) Dois? Mas no, cada um desses locais pode, por sua vez, ser subdividido em outros menores. E de novo e de novo. Que as conversas entre mdicos e pacientes vm em variedades infinitas j foi frequentemente descrito. Socilogos escreveram volumes sobre isso. Ento vamos tomar o outro lugar, o exame fsico. Depois que vi vrios cirurgies trabalhando, eu olho em minha notas de forma a resumir o exame fsico. Mas isso no pode ser feito. Ter certeza de que estes mdicos tm alguns gestos em comum. Eles todos sentem

pulsao e a temperatura de ambos os ps. Mas enquanto um sempre levanta cada perna por um tempo, para ver quo bem as artrias se adaptam a isso, outro nunca o faz, e ainda um terceiro o faz de vez em quando, em alguns pacientes somente. (51) Explodam-se alguns detalhes de cada local e imadiatamente ele se torna muitos. A etngrafa que conta maneiras de enacting a arterioesclerose, que conta arterioescleroses enacted, no encontrar um nmero infinito de variantes pela simples razo de que h um fim para o nmero de eventos que ocorrem em um nico hospital embora muito antes haja um limite para o seu tempo de observao. Mas antes que esse limite seja alcanado, a diferenciao pode continuar. Ento o que eu estou tentando relatar no que h duas, ou cinco, ou setenta variantes da arterioesclerose, mas que h multiplicidade. Isso, desde que as praticalidades de enacting uma doena sejam mantidas fora dos parnteses, deixadas no aberto, as variadades da arterioesclerose se multiplicam. (51).