MANIFESTAES OCULARES DE DOENAS SISTMICAS

RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Ricardo Evangelista Marrocos de Arago 2 Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira 2 Hugo Siquera Robert Pinto
1

OBJETIVOS DE APRENDIZADO Conhecer os fa tores de ri s co e a fi s i opa tol ogi a ; Identi fi ca r pa ci entes com perfi l de ri s co a tra vs de hi s tri a e exa mes cl ni cos ; Reconhecer a s a l tera es fundos cpi ca s , rea l i za ndo o di a gns ti co di ferenci a l com outra s reti nopa ti a s ; Entender os pri ncpi os do tra ta mento cl ni co e a s compl i ca es .

RELEVNCIA A reti nopatia hipertensiva est entre as principais ca usas de retinopatia e ma i s s ens vel que a hi pertrofi a ventri cul a r es querda no reconhecimento da leso de rgos-alvo da doena arterial hipertensiva s i s tmi ca , a cometendo cerca de 15% dos pa ci entes. Uma vez que alteraes va sculares da retina costumam progredir de modo semelhante a rg os como crebro, ri m e cora o, el a s podem s er de pa r metro pa ra es ti ma r a s i tua o des s es rg os .

INFORMAES BSICAS A reti nopatia hipertensiva representa uma l es o de rg o-alvo da hipertenso. Cl inicamente, pode-se dividi-la em forma s crni ca (decorrente da el eva o pers i s tente da pres so arterial sistmica) e a guda (s ecund ri a el eva o a brupta da press o a rteri a l ). Apes a r da nomencl a tura , a coroi de e o nervo ptico ta mbm podem s er a cometi dos , pri nci pa l mente na forma a guda . FISIOPATOLOGIA As a l teraes vasculares da retinopatia hi pertens i va s o cons equnci a da l es o hi pertens i va di reta e da a rteri os cl eros e res ul ta nte. Ini ci a l mente , ocorre va s ocons tri c o refl exa a o a umento pressrico. Se esse aumento persistir, pode ocorrer perda da barreira hematorretini a na (epi tl i o pi gmenta r e va s culatura retinianos). Esse processo causa extravasamento de pl asma e sangue, resultando em exsudatos duros, es trel a ma cular e hemorragias em chama de vel a na ca ma da de fi bra s nervos a s . O processo final envolve esclerose e obl i tera o do va s o por necros e fi bri ni de. Os exs uda tos a l godonos os res ul ta m da i s quemi a de cl ul a s ga ngl i ona res . FATORES DE RISCO Cerca de 90% dos ca s os ocorre em pa ci e ntes com HAS. Os pri ncipais fatores de ri sco da retinopatia hipertensiva i ncl uem ra a negra , i da de a ci ma de 60 a nos e PA n o control ada. Hi pertensos com PA no controlada tm 2 vezes ma i s chance de desenvolver sinais de retinopatia (respondem por 25% dos ca s os ).
QUADRO 1. RH crnica Arteriolosclerose Ocluses venosas CONDIES ASSOCIADAS RETINOPATIA HIPERTENSIVA RH maligna Leso parenquimatosa renal Eclmpsia/pr-eclmpsia Feocromocitoma

ABORDAGEM AO PACIENTE MANIFESTAES CLNICAS A reti nopa ti a hi pertens i va crni ca per se a s sintomtica. Queixas oculares ocorrem a penas na vi gnci a de complicaes . Di s trbi os vi s ua i s , ta i s como cefa l i a , es cotomas, diplopia, borramento vi s ua l , meta morfops i a e fotopsia podem estar presentes na RH maligna (i mporta nte fa tor de risco para encefalopatia hipertensiva e edema agudo de pulmo), auxi l i a ndo a di ferenci -l a da forma crni ca . Mui ta s classificaes tm sido utilizadas para estagiar a reti nopa ti a hi pertens i va QUADRO 2. Entreta nto a des crio da fundoscopia mais i mporta nte que qua l quer

1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR 2. ACADMICO DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

s i s tema de cl a s s i fi ca o.
QUADRO 2. Grau 1 CLASSIFICAO DE KEITH-WAGENER-BARK ER (ADAPTADA). Alteraes clnicas Paciente assintomtico

DIAGNSTICO O di a gns ti co precoce da RH permi te a va l i a r a gra vi da de da HAS e a compa nha r a evol u o da s l es es org nicas hi pertens i va s . Deve s er fei to correl a ci ona ndo a cha dos ca ractersticos da fundoscopia com a presso a rterial do pa ci ente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Outra s doenas ta mbm podem a presentar os a cha dos observa dos no fundo de olho de pacientes com RH. Em vi rtude disso, deve-se s empre fazer diagnstico di ferencial.
QUADRO 5. Principais diagnsticos diferenciais da RH. Achados comuns Retinopatia diabtica e AIDS Hipertenso intracraniana inflamatria ou tumoral

Alteraes fundoscpicas Vasoconstrico Tortuosidade Aumento do reflexo arteriolar Grau 1 associado : Cruzamento AV patolgico Fios de prata/ouro Grau 2 associado : Exsudatos algodonosos Hemorragias Grau 4 + Edema de papila

Funes cardaca, renal e cerebral so satisfatrias Funes cardaca, renal e cerebral podem estar comprometidas Funes cardaca, renal e cerebral comprometidas Achado

Al tera es na ci rculao retiniana na fa s e a guda da hi pertenso primariamente envolve a rterol a s termi na i s e, em s eguida, as arterolas retiniana s pri nci pa i s (res pos ta hi pertens o s i s tmi ca crni ca ).
QUADRO 3. Alterao Exsudatos duros ALTERAES HIPERTENSIVAS NO FUNDO DE OLHO. Comentrio Observados na hipertenso arterial maligna. Consistem em leses retinianas pequenas, ovaladas e brancas. So as primeiras leses na hipertenso maligna. Ocorrem em decorrncia da barreira hematorretiniana por aumento da presso sangunea. A resoluo ocorre sem danos em 2-3 semanas. Na camada plexiforme externa, podem formar estrela macular. Leses brancas encontradas na topografia da camada de fibras nervosas, correspondentes a reas isqumicas. Localizam-se mais comumente no plo posterior e ao redor da papila. Desaparecem em 3-6 semanas. Esto tambm associadas hipertenso maligna. Geralmente so superficiais e lineares (na camada de fibras nervosas), adquirindo aspecto de chama de vela, entretanto podem ser puntiformes ou arredondadas. a marca registrada da crise hipertensiva, resultando da isquemia aguda ou do aumento da presso intracraniana (encefalopatia hipertensiva).

Hemorragias e exsudatos Edema de papila

CONDUTA N o h tra ta mento es pecfi co. Deve-s e vol ta r a a ten o pa ra a norma l i za o da PA, a fi m de evi ta r progresso da doena e mel hora r a s quei xa s vi s ua i s . As medi das teraputicas incluem mudana no es ti l o de vi da e us o de a nti -hi pertens i vos . O a companhamento deve s er feito a travs de exames ofta l mol gi cos regul a res com a cui da de vi s ua l e ofta l moscopia, encaminhando ao oftalmologista na presena de compl i ca es ou qua ndo jul ga r neces s ri o.
RH maligna

Exsudatos algodonosos

Hemorragias

A retinopatia hipertensiva maligna deve ser interpretada como um achado de uma emergncia mdica. Sem tratamento, a mortalidade atinge 50% em dois meses e at 90% em um ano.

Edema de papila

COMPLICAES S o a s complicaes da RH as responsveis pela baixa vi s ual ness es pa ci entes . As pri nci pa i s i ncl uem ocl us es venosas, a neurismas, hemorragias vtreas, descola mento de reti na e atrofia de papila (secundria a edema prol onga do).
QUADRO 6. Aguda Hemorragias intraoculares Descolamento de retina Ocluses venosas Principais causas de baixa visual na RH. Crnica Atrofia ptica

QUADRO 4. Alterao Vasoconstrio

ALTERAES ARTERIOSCLERTICAS NO FUNDO DE OLHO. Comentrio Ocorre como resposta primria ao aumento da presso arterial, reduzindo a relao de 2:3 do dimetro arterola/vnula. a alterao mais precoce de arteriolosclerose. Com a progresso da leso, o reflexo torna-se maior que 1/3 do dimetro do vaso, podendo adquirir aspecto de fio de cobre ou fio de prata. bastante sugestiva de hipertenso crnica. A arterola e a vnula compartilham a adventcia no local onde se cruzam. O espessamento arteriolar na hipertenso causa alteraes patolgicas nos cruzamentos. O sinal mais precoce o ocultamento da vnula. Com a progresso, podem ocorrer apagamento (sinal de Gunn), deflexo (sinal de Salus) e dilatao (sinal de Bonnet) venosos.

Reflexo arteriolar aumentado

Cruzamentos AV patolgicos

RETINOPATIA HIPERTENSIVA | 44

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

Ocluso venosa uma desordem vascular ocular comum, principalmente acima dos 50 anos, atrs apenas das retinopatias hipertensiva e diabtica em incidncia. Pode ser de veia central (25%) ou de um de seus ramos (75%). HAS e arteriosclerose esto associados em 60% dos casos. Pode ser isqumica (30%), se a ocluso for total, com achados fundoscpicos mais exuberantes, ou no isqumica (70%), se a ocluso for parcial. A maioria das ocluses de ramo venoso ocorre em regio supratemporal da retina, possivelmente por haver mais cruzamentos arteriovenosos. O paciente geralmente apresenta baixa visual sbida indolor unilateral. Podem ser notados hemorragias retinianas, exsudatos algodonosos, dilatao e tortuosidade venosa nos quatro quadrantes, e edemas de papila e mcula. A maioria das alteraes tm resoluo em 6-12 meses. Deve-se encaminhar o mais breve possvel ao oftalmologista para tratamento.

REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. ROGERS, A. H. Hypertensive retinopathy. In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009. YANOFF, M. Prtica oftalmolgica no dia-a-dia: Diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. JACOMINI, C. Z.; HANNOUCHE, R. Z. Retinopatia hipertensiva. Revista Brasileira de Hipertenso. Ribeiro Preto, v. 8, n. 3, 2001. Disponvel em <http://departamentos.c ardiol.b r/dha/revist a/8-3/retinop atia.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012. SAKATA, K. et al . Hipertenso e retinopatia hipertensiva. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 65, n. 2, Mar. 2002. Disponvel em <http://www.scielo .br/sci elo.php?script =sci_artt ext &pid=S0004 -27492002000200009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012. SILVA, A. P. B.; SILVA, A. V. B.; HERKENHOFF, F. L. Retinopatia hipertensiva: reviso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 65, n. 4, Ago. 2002. Disponvel em <http://www.scielo .br/scielo.php?script =sci_artt ext &pid=S0004 -27492002000400019&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012. OH, K. T.; MOINFAR, N. Ophthalmologic Manifestations of Hypertension. Medscape, 2012. Disponvel em <http://emedicine.medscap e.co m/articl e/1201779>. Acesso em 08 Nov. 2012.

RETINOPATIA HIPERTENSIVA | 45