Ministrio da Fazenda Secretaria da Receita Federal do Brasil

Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica 2013 Exerccio de _________

Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Renda Retido na Fonte

2012 Ano-calendrio________

Verifique as condies e o prazo para a apresentao da declarao do Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica para este ano-calendrio no stio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereo <www.receita.fazenda.gov.br>.

1. Fonte Pagadora Pessoa Jurdica ou Pessoa Fsica

CNPJ / CPF Nome Empresarial / Nome Completo

01.176.077/0001-80

V B R LOGISTICA LTDA

2. Pessoa Fsica Beneficiria dos Rendimentos

CPF Nome Completo

917.861.770/72
Natureza do Rendimento

ARETUSA SILVA MOLINA SCHEIBLER

RENDIMENTO DO TRABALHO ASSALARIADO

3. Rendimentos Tributveis, Dedues e Imposto sobre a Renda retido na Fonte 1. Total dos rendimentos (inclusive frias) 2. Contribuio previdenciria oficial 3. Contribuio a entidades de previdncia complementar e a fundos de aposentadoria prog.individual (FAPI) 4. Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7) 5. Imposto sobre a renda retido na fonte 4. Rendimentos Isentos e No Tributveis 1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva munerada, reforma e penso (65 anos ou mais) 2. Dirias e ajudas de custo 3. Penso e proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente de servio 4. Lucros e dividendos, apurado a partir de 1996, pagos por pessoa jurdica (lucro real, presumido ou arbitrado) 5. Valores pagos ao titular ou scio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguis ou servios prestados 6. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV e por acidente de trabalho 7. Outros (especificar) 5. Rendimentos Sujeitos Tributao Exclusiva (rendimento lquido) 1. Dcimo terceiro salrio 2. Outros 6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente - Art. 12-A da Lei n 7.713, de 1998 (sujeitos tributao exclusiva) 6.1 Nmero do processo: Natureza do rendimento: Valores em reais 1. Total dos rendimentos tributveis (inclusive frias e dcimo terceiro salrio) 2. Excluso: Despesas com a ao judicial 3. Deduo: Contribuio previdenciria oficial 4. Deduo: Penso alimentcia (preencher tambm o quadro 7) Quantidade de meses (preencher tambm o quadro 7) Valores em reais

15.733,33 1.703,00 0,00 0,00 948,21

Valores em reais

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Valores em reais

1.213,34 0,00

5. Imposto sobre a renda retido na fonte 6. Rendimentos isentos de penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em servio 7. Informaes Complementares

Despesas Mdico-Odonto-Hospitalares Operadora: 87.300.448/0001-09 - UNIMED-COOP.SERV.VTRP LTDA Valor pago no ano referente ao titular: R$ 189,81

8. Responsvel pelas Informaes

Nome Data Assinatura

CLARICE NASCIMENTO
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