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Construo do Sistema Brasileiro de Vigilncia Sanitria: argumentos para debate Construction of the Brazilian Sanitary Surveillance System: arguments to debate

DEBATE DEBATE

Marismary Horsth De Seta 1 Sulamis Dain 2

1 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1.480, sala 728, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. deseta@ensp.fiocruz.br 2 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Abstract This paper analyzes the Brazilian Sanitary Surveillance System as an arrangement aimed at regulating and reducing health risks associated with consumption of products, use of health services and the environment. Historical, political and tax aspects were considered and their development compared with the National Health Surveillance System, which has received strong international cooperation. The comparison was based on the trajectory of their national systems and related federal agencies, as well as on criteria adopted for decentralization. The central category of analysis is federative coordination and was based on the framework of federalism and intergovernmental relations. The institutional context of health and sanitary surveillance presents strong political competition, instability in the project and probable reduction of the ability of federal coordination after the Pact for Health. The National Sanitary Surveillance System due to its nature of public good and high externality in its field of action requires federal coordination for increasing the regional and local cooperation, also because of the structural heterogeneity of Brazilian municipalities. Key words Regulation, Sanitary surveillance, Health surveillance, Intergovernmental relations, Federative coordination, Federation

Resumo Este artigo analisa a construo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, um arranjo voltado regulao e reduo dos riscos sanitrios decorrentes do consumo de produtos, da prestao de servios de sade e do ambiente no Brasil. Consideraram-se aspectos histricos, polticos, fiscais e a conjuntura atual para cotejar seu desenvolvimento com o do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, que tem recebido intensa cooperao internacional. O cotejamento se baseou na trajetria de seus sistemas nacionais e respectivos servios federais, bem como nos critrios para descentralizao. A anlise teve como categoria central a coordenao federativa e se baseou no referencial do federalismo e das relaes intergovernamentais. O contexto institucional da sade e da vigilncia sanitria apresenta forte competio poltica, instabilidade no projeto e provvel reduo da capacidade de coordenao federativa aps o Pacto pela Sade. O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, em razo da sua natureza de bem pblico e da alta externalidade de seu campo de ao, requer coordenao federativa para incremento da cooperao regional e local e tambm pela heterogeneidade estrutural dos municpios brasileiros. Palavras-chave Regulao, Vigilncia sanitria, Vigilncia epidemiolgica, Relaes intergovernamentais, Coordenao federativa, Federao

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Introduo
A Constituio de 1988 manteve, para o Brasil, o regime federativo, alou a municipalidade a ente federado e aprofundou o processo de partilha das receitas, consolidando sob dois aspectos nmero de atores no processo decisrio da federao e transferncias financeiras uma das mais descentralizadas federaes do mundo. E o nmero de atores aumentou ainda mais, na esteira da descentralizao das receitas e de busca de maior poder poltico. Assim, de 1988 a 2000, por fragmentao, os municpios existentes geraram outros 1.385 a 1.438 novos, sendo 253 apenas no estado do Rio Grande do Sul1,2. O nmero importante porque se relaciona com os graus de necessidade de coordenao federativa e de dificuldade no exerccio dessa coordenao. Mas desafio to grande ou ainda maior resulta da diversidade do arranjo federativo, exacerbada pela fragmentao municipal. Os mais de 5.460 municpios formam um conjunto heterogneo em vrios aspectos: porte populacional; capacidade fiscal de gerar receitas e financiar os gastos com a proviso de servios pblicos; e capacidade administrativa de prover servios e bens pblicos sua populao. Exemplos polares de disparidade de porte so Bor e So Paulo capital, o menor e o maior municpios brasileiros, ambos no estado de So Paulo o primeiro com populao de 837 habitantes, conforme estimativa para 2009. Alm de aprofundar a cooperao financeira entre os entes e dispor sobre as competncias de cada um deles com relevo para as esferas federal e municipal , a Constituio instituiu direitos de cidadania, dentre os quais o direito sade. Este, a ser assegurado mediante um conjunto de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao3. Para o setor sade, desenhou-se uma nova institucionalidade com competncias comuns aos trs entes e enumeraram-se oito competncias do Sistema nico de Sade (SUS). Uma delas era explcita: executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador3. A definio legal da vigilncia sanitria (VS) formalizou uma vasta rea de atuao na qual ela teria a responsabilidade de intervir sobre riscos e problemas sanitrios que decorressem dos processos de produo e consumo de bens, da prestao de servios de interesse da sade, ou do ambiente4. Essa ampla definio, forjada no

bojo das propostas reformistas da sade, condiciona um arranjo institucional tido como diferente do de outros pases. A VS da federao singular, por ter o municpio como ente federativo, apresentaria um modelo nacional peculiar. Esse carter peculiar pode ser gerado pela simultaneidade de: (1) abordagem integral, em todo o ciclo de vida, dos produtos cujo controle sanitrio competncia exclusiva setorial exemplificando, os medicamentos: dos estudos que antecedem o registro ao acompanhamento dos eventos adversos ps-utilizao; (2) compartilhamento do controle sanitrio com setores externos ao setor sade, no caso dos alimentos, com a Agricultura; (3) extensa rea de atuao: medicamentos; alimentos; servios de sade e outros nos quais a sade tem interesse; tecnologias, procedimentos e ambientes. A extensa rea de atuao per se concorre para essa estruturao peculiar. Nos demais pases, por meio de uma agncia ou da administrao direta setorial, o controle sanitrio se d desmembrado em: alimentos e medicamentos; medicamentos e alimentos isoladamente, com o trao comum de no incorporar vigilncia o controle sanitrio dos servios de sade. Nem s de diferenas se alimenta essa peculiaridade. H tambm semelhanas: aqui, tal como nos Estados Unidos, a regulao de alimentos e de medicamentos se organizou num lugar institucional separado da vigilncia epidemiolgica (VE). Um aspecto central para este artigo e que contribui para esse carter peculiar que desde 1999 se instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) com a participao, ainda que desigual, de trs entes federados e numa construo desigualmente negociada, mas to cooperativa e conflitante como a construo federativa do SUS. Essa construo inconclusa examinada neste artigo a fim de se incentivar o debate. Optou-se por cotejar o SNVS vis--vis ao Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, no seu componente de VE, a partir de trs pressupostos: as estratgias, diversas, tiveram graus diferentes de sucesso, e se pode aprender com essas diferenas; a natureza da VS especial, no campo da sade, pelo carter de Estado de muitas de suas aes; pelo desequilbrio estrutural grau de desigualdade entre entes federados e regies quanto disponibilidade de bens e infraestrutura e capacidade de gerar riqueza e bem-estar para suas populaes que marca a federao brasileira. E essa desigualdade precisa ser levada em conta, para ser reduzida. O contraponto entre o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e o SNVS, que abrigam prticas sanitrias diversas5, se justifica, visto que

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ambos: (1) integram o campo da proteo e preveno; (2) aprofundam o processo de descentralizao quando se iniciam os repasses financeiros especficos, de forma regular e automtica, para as instncias subnacionais; (3) explicitam a necessidade de se organizarem no plano nacional com um modelo sistmico. O cotejamento se baseou na trajetria de desenvolvimento dos sistemas nacionais das vigilncias e dos servios federais correspondentes e nos critrios para descentralizao. A compreenso do desenvolvimento do SNVS vis--vis ao Sistema Nacional de Vigilncia em Sade ainda mais necessria no momento atual. Em primeiro lugar, importante frisar que h uma disputa de projetos, de poder institucional, de financiamento dos servios das esferas subnacionais e das pesquisas e cooperaes tcnicas, em torno do que se tem denominado como as vigilncias do campo da sade5 vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental em sade e vigilncia em sade do trabalhador e seus modelos mais integrais e/ou unificados, ou mais articulados. Essa disputa era esperada, na medida da revalorizao das vigilncias na esfera federal. Basta examinar a ascenso do servio federal de VE na estrutura do ministrio, ou a constituio da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com certo grau de autonomia e independncia financeira. A anlise dessa disputa escapa aos objetivos deste artigo, mas no se pode omiti-la, visto que em meio a ela que se tem a emisso da Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Esta definiu vigilncia em sade como a reunio das diversas vigilncias, mas referendou o SNVS6 e transformou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), previsto tambm em lei nacional7, em um dos subsistemas do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade8. Para evitar maiores enganos, a expresso Sistema Nacional de Vigilncia em Sade no receber tratamento por meio de sigla neste artigo. Em segundo lugar, o Pacto alterou as diretrizes para a organizao e o financiamento da sade e, obviamente, repercutiu nas vigilncias do campo. Destacam-se a constituio do bloco de financiamento Vigilncia em Sade, com a agregao dos recursos destinados a cada uma das vigilncias; e a mudana nos critrios de descentralizao. Em consequncia, esperam-se modificaes institucionais nos servios de vigilncia das esferas subnacionais. Se essas esferas acompanham o formato federal para maior facilidade no recebimento de auxlio tcnico e verbas fede-

rais9, que dir quando a mudana ocorre em um mecanismo de coordenao federativa, como as transferncias financeiras intergovernamentais? O termo VE muito empregado no texto para maior clareza. De uso corrente no sistema de sade brasileiro, ele tem um significado mais compartilhado nos seus diversos mbitos gesto, servios e academia e o contedo das aes mais bem definido em cada esfera de governo. O termo vigilncia em sade ser empregado no seguinte sentido: vigilncia em sade pblica o nome proposto para a vigilncia epidemiolgica no final dos anos 198010; ou para referir-se ao sistema recentemente institudo, que abriga tambm a vigilncia ambiental em sade e, desde 2007, a vigilncia em sade do trabalhador8. O texto est organizado em tpicos, na busca de maior compreenso. So eles: alguns constrangimentos na construo sistmica da VS; contraponto com o sistema nacional de vigilncia em sade; e as consideraes finais.

Alguns constrangimentos na construo sistmica da vigilncia sanitria (VS)

A VS um bem pblico, como caracterizado pelas cincias econmicas5,11,12, visto que preenche os requisitos de indivisibilidade e de no rivalidade no consumo, que caracterizam esse tipo de bem. tambm ao de Estado para intervir reduzindo riscos sade e buscando controlar a alta externalidade potencialmente negativa contida no seu campo de ao. Sua capacidade de interveno assegurada mediante o poder de polcia administrativa no campo da sade, sua face mais visvel para a sociedade e que a legitima socialmente. Seus modos de atuao compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorizao de funcionamento), normativas, de educao em sade e de comunicao com a sociedade. As atividades normativas e autorizativas lhe conferem carter regulatrio, de regulao no campo da sade, com forte repercusso econmica13. Anterior ao SUS, ela teve reconhecido seu potencial para qualificao do sistema de sade por um segmento dos reformistas14 e integrou a agenda inconclusa da 8 Conferncia Nacional de Sade. Contudo, no integrou a pauta mais geral do SUS de negociao e descentralizao15, iniciada pela rede de prestao de cuidados. No SUS, de construo reconhecidamente federativa, a VS precisa se organizar como um sis-

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tema nacional que atue colaborativamente para dar conta de sua misso. E esse sistema comea a se estruturar quando, alm dos repasses financeiros automticos e regulares especficos, se cria a Anvisa, a quem cabe a coordenao nacional do SNVS, no final dos anos 1990. Nessa construo enfrentam-se desafios prprios da sua natureza e da necessidade que tem de, integrando o campo da sade, intervir sobre tecnologias e atividades econmicas que repercutem nesse campo. Uma parte dos desafios se deve aos altos requerimentos tcnicos, funcionais e polticos para muitas de suas aes. Estas abrangem, por exemplo, as de cunho fiscal, normativo e de comunicao comunicao tcnica de riscos para o SNVS e com a sociedade na vasta rea de atuao, concorrendo para um componente tcnico diversificado e complexo. Entre os requerimentos de ordem funcional e poltica, h a necessidade de vrias aes serem executadas por agentes pblicos profissionais concursados ou comissionados relativamente protegidos em razo do nvel potencialmente alto de conflitos de interesse12. Esses altos requerimentos so difceis de serem alcanados por todos os entes da federao desigual, pelo menos a mdio prazo. Alm disso, no longo processo de desenvolvimento da VS, predominaram certa concentrao do processo decisrio na esfera federal e uma quase total ausncia das outras esferas de governo, inclusive no seu financiamento. Quase total pois h gastos realizados nas esferas subnacionais com a folha de pagamento do pessoal da vigilncia geralmente escasso e mal remunerado e da estrutura quase sempre precria, posta sua disposio para trabalhar. Isso gasto na funo Sade, mas gasto na subfuno Vigilncia Sanitria? Afora os desafios prprios, h constrangimentos para a construo do SNVS situados na estrutura da federao e das relaes intergovernamentais. A multiplicidade de entes federados, sua heterogeneidade estrutural e a histrica fragilidade da instncia estadual como exemplo, seu papel residual em todas as constituies republicanas, exceo de suas competncias tributrias13 acarretam dificuldades na coordenao federativa para alcanar a cooperao. Esta seria ainda mais necessria para corrigir o desequilbrio estrutural dos entes federados, que se relaciona com suas capacidades desiguais. As relaes intergovernamentais no campo da sade so das mais cooperativas da federao, o que no significa inexistncia de confli-

tos16, e se caracteriza pela busca da soluo conjunta de problemas e as instncias de negociao funcionam com regularidade. A cooperao, portanto, ultrapassa a cooperao financeira. Na VS, essa cooperao tripartite recente. Apenas em 2004 os municpios se incorporaram negociao da descentralizao da VS, pois ela priorizou a esfera estadual, diferentemente do que aconteceu na descentralizao das aes de cuidado sade das pessoas. E essa incorporao se deu numa conjuntura de questionamento e mudana nos mecanismos de coordenao federativa normas e transferncias financeiras especficas que viabilizavam o tipo de cooperao ento vigente, num processo que culminou no Pacto. Sobre a diversidade municipal, So Paulo e Bor... E a heterogeneidade estrutural dos servios de VS? Servios porque muitos so setores que desempenham uma funo, e so poucos os que correspondem a organizaes, com misso, objetivos e metas delineados, e algum grau de liberdade para realizar seu trabalho. Na esfera federal, uma agncia com crescente capacidade administrativa e condies institucionais invejveis: mandato e estabilidade de dirigentes, capacidade de formao de receitas prprias, quadro de pessoal concursado e carreira diferenciada. Nos estados, h diversidade nas atividades executadas e na estrutura, e elas geram distintas capacidades, competncias e responsabilidades. Todavia, dois traos comuns: fragilidade, decorrente do papel residual dessa esfera na diviso das competncias dos entes federativos; e dificuldade, embora com gradaes, para exercer a coordenao federativa no seu mbito. Nos municpios, h tambm predominncia dos de pequeno porte populacional cerca de 25% deles tm at 5.000 habitantes, e quase 90% at 50.000 habitantes, segundo as estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Os pequenos municpios costumam apresentar dificuldades na gesto e proviso de bens pblicos a seus muncipes, e muitos somente criaram Secretarias e Conselhos de Sade a partir da Norma Operacional Bsica (NOB) no 96. Quais as consequncias disso para a construo do SNVS? Pelo menos uma parece ser a no realizao de aes tpicas de VS por parte da maioria dos municpios, ou sua realizao em carter precrio. A descentralizao na sade a expresso setorial de um movimento muito maior, e valores positivos foram e ainda so realados na sua defesa. A descentralizao como municipalizao

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propiciou a expanso da rede de servios de ateno sade das pessoas, mas recebeu numerosas crticas, que abrangem da qualificao do processo aos efeitos da descentralizao: carter tutelado da descentralizao; descentralizao incompleta; municipalizao autrquica; atomizao da rede de servios; ineficincias e perdas de economia de escala; pulverizao dos recursos ou sua insuficincia17-23. Sobre essa descentralizao, predomina o reconhecimento de muitos avanos, a despeito dos problemas, mas o que se vem interrogando se a descentralizao da VS, por sua natureza e trabalho a realizar, pode seguir um caminho diferente do trilhado pelas aes de cuidado. Tem-se aventado um pacto que leve em conta as caractersticas estruturais e funcionais dos entes e valorize a necessidade de ao gil, coordenada e abrangente territorialmente, que caracteriza a vigilncia sanitria5,12. Tanto para esse tipo de ao como para aumentar a cooperao, a coordenao pela esfera estadual imprescindvel, inclusive para a regionalizao. Tal esfera tambm deve assegurar a execuo de aes de controle sanitrio que os municpios no tenham condio tcnica, organizacional ou poltica de fazer, em dado momento. Com isso aumentaria a cooperao entre o estado e os municpios, para benefcio da populao, visto que, em vrias regies, a execuo das aes anteriormente sob a responsabilidade dos estados tem-se reduzido assustadoramente, sem que os municpios as tenham assumido, e isso pode ter repercusses danosas. Esse pacto especfico, no conflituoso momento atual, parece distante de ser alcanado. Mas se considera ainda vlida a afirmao segundo a qual as caractersticas e os atributos dos entes federados devem ser levados em conta no processo de descentralizao de qualquer poltica, ainda mais de uma com as caractersticas da VS. Outro grupo de constrangimentos abrange questes relacionadas VS e sua descentralizao, com destaque para a instabilidade da matriz de seu projeto. Com o Pacto pela Vida, acrescentaram-se alguns constrangimentos aos preexistentes. E os de agora parecem decorrer da competio de projetos para a rea e da aparente reduo da coordenao federativa na construo do SNVS. Esse grupo de constrangimentos espera-se que aflore no cotejamento com o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade.

O contraponto com o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) se instituiu mediante uma lei nacional, em 1975, dez anos aps a constituio da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica na Organizao Mundial da Sade (OMS). O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, que ele atualmente integra, tendo se transformado em um dos seus subsistemas, composto tambm pelo Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental; pelo Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica e sistemas de informao, nos aspectos pertinentes epidemiolgica e ambiental; por programas de preveno e controle de doenas; e pelas polticas nacionais de Sade do Trabalhador e de Promoo da Sade8. coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). Reconhecendo a relevncia dos demais subsistemas, a nfase ser colocada no SNVE, por ele representar a base para a construo do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e, tambm, pelos limites deste texto. Trajetria de desenvolvimento dos sistemas nacionais das vigilncias e fortalecimento dos servios federais correspondentes O SNVE e o fortalecimento do servio federal correspondente A Campanha de Erradicao da Varola (CEV), que perdurou de 1966 a 1973, considerada fundamental no desenvolvimento da VE no Brasil24-26. Ela pode ser considerada uma poltica prvia na construo do SNVE, visto que com ela se estruturou o componente estadual, por meio da instalao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE). Estas se organizaram com a cooperao tcnica e financeira federal27, mediante transferncias negociadas e com cofinanciamento pelos estados. Na dcada de 1970, interferiram positivamente na qualidade das informaes para a VE a implantao do formulrio padronizado de declarao de bito e o desenvolvimento, a partir de 1976, do Sistema Nacional de Informaes de Mortalidade28. A 5 Conferncia Nacional de Sade, em 1975, seguida da regulamentao do SNVE mediante decreto, em 197629, foi de suma importncia. Nela se discutiu um modelo bsico a ser adaptado nos estados27, e em sintonia com a formao federa-

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tiva da poca, o sistema continha uma diviso do trabalho entre as esferas federal e estadual29. A forte coordenao vertical do sistema pela esfera federal era assegurada por mecanismos de alinhamento dos governos locais durante o regime militar30, e se expressava no poder normativo e na superviso da execuo das aes29. A formao de recursos humanos para o SNVE, esforo de vrias dcadas, tem dois momentos, aps a CEV: num primeiro momento, um programa nacional de capacitao em VE, em 1983, que formou 3.000 profissionais para os estados31. Destaque deve ser dado parceria entre o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) e a Comisso de Epidemiologia da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), criada em 1984. Nessa parceria se formularam trs planos de desenvolvimento da epidemiologia, ampliao da oferta de cursos de especializao e aumento da produo cientfica, e fortalecimento dos programas de ps-graduao stricto sensu32. E num segundo momento, aps a criao do Cenepi, houve a elaborao de um leque de propostas de formao, de durao e titulao diversas. Para ofert-los, montou-se uma rede de instituies formadoras, em 2004. Quando se iniciaram os repasses financeiros regulares, a esfera estadual estava bastante estruturada. O Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) depois denominado Teto Financeiro da Vigilncia em Sade (TFVS) deu concretude s transferncias automticas para as esferas subnacionais, e a construo do sistema foi reforada com a captao de recursos no Banco Mundial para os Projetos VigiSUS I e II. Sucessivas normas promoveram a descentralizao financeira e induziram iniciativas nas esferas subnacionais de governo; boa parte delas continua a receber incentivos aps o Pacto. Com a criao do Centro Nacional de Epidemiologia na Fundao Nacional de Sade (Funasa), em 1990, e sua transformao, em 2003, em Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), h uma trajetria ascendente na hierarquia institucional com apenas uma inflexo, a rejeio do projeto do Executivo federal de criao de uma Agncia Federal de Preveno e Controle de Doenas (Apec). Nessa ascenso ocorreram a ampliao de reas de atuao e a permanncia do dirigente do servio federal, Jarbas Barbosa Silva Jnior, configurando-se uma continuidade administrativa. Buscava-se construir um modelo de prticas centrado na anlise intensiva de informaes e na montagem, em base nacional, de uma rede

bastante internacionalizada a Rede CIEVS, para o que se fazia necessrio padronizar um conjunto de habilidades. Na adoo desse modelo difundido na articulao entre a OMS e o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), com financiamento do Banco Mundial para os projetos VigiSUS I e II, expandiram-se propostas de formao, com destaque para o EPISUS, programa de formao de epidemiologistas de campo realizado com a participao do CDC. Na SVS/MS, em 2007, incorporou-se a Sade do Trabalhador33, que andara subsumida na estrutura do ministrio. Mas antes essa secretaria estendera sua esfera de influncia para a VS, dentre outros fatores, mediante a incorporao de algumas aes bsicas de VS na Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS)34 e da competncia que lhe foi atribuda para formular a poltica de VS, bem como regular e acompanhar seu contrato de gesto com o ministrio. A Portaria n 3.252/2009 lista a vigilncia sanitria entre as aes de promoo da sade da populao, vigilncia, proteo, preveno e controle das doenas e agravos sade8, mas reconhece para ela um sistema nacional distinto. Enquanto isso, encontra-se em elaborao o VigiSUS III, no qual se abre a possibilidade de criao de uma nova secretaria no Ministrio da Sade para suceder a Funasa. O SNVS e o fortalecimento do servio federal correspondente A 6 Conferncia Nacional de Sade, em 1976, no discutira a montagem de seu sistema, mas sim a nova legislao sanitria, que era necessrio implementar. No mesmo ano, criou-se a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, no Ministrio da Sade. Embora leis nacionais dos anos 1970 fizessem referncia a atribuies dos servios de VS das esferas subnacionais, foi em meados dos anos 1980 que se explicitou a necessidade de descentralizao e maior articulao entre os servios, na I Conferncia Nacional de Sade do Consumidor, em 1986. Com a Portaria n 1.565/1994, sem xito, tentou-se instituir o SNVS com base em um modelo que buscava uma ao mais integrada das vigilncias sanitria, epidemiolgica e em Sade do Trabalhador, alm de promover a articulao com o conjunto das aes assistenciais e com outros setores12. O SNVS se instituiu aps a implementao da NOB no 01/96 e a criao da Anvisa, o que no significa a inexistncia anterior de aes coope-

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rativas entre as esferas de governo em questes especficas. Em meio a uma crise que inclua fraude e falsificao de medicamentos e sem o prestimoso apoio da comunidade sanitria internacional; com a comunidade da sade coletiva dividida para no dizer, refratria; com o projeto VigiSUS em avanada negociao e em meio Reforma do Estado empreendida no governo Fernando Henrique, por medida provisria transformada na Lei n 9.782/996, definiu-se a conformao do SNVS e atribuiu-se Anvisa a responsabilidade de coorden-lo. Ao instituir a Anvisa e seu modelo de gesto, colocou-se um fim na rotatividade dos postos de direo do rgo federal35 e se disps sobre a arrecadao das taxas de fiscalizao, que tiveram seu escopo e valores majorados, aumentando a capacidade financeira da Anvisa. A conjuntura em que se instituram a Agncia e o SNVS diferiu muito daquela em que foram lanadas as bases estaduais do SNVE, na dcada de 1970. Alm do regime democrtico da proliferao de entes o municpio j era um ente federado , as instncias de pactuao estavam razoavelmente estruturadas e experimentadas no processo de negociao federativa. A Anvisa elegeu como interlocutor privilegiado na discusso sobre a descentralizao a esfera estadual, representada pela Cmara Tcnica do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). A coordenao federativa que se exerceu junto aos estados foi mais efetiva do que a exercida junto aos municpios pelo que se expe: os estados assinavam um instrumento, o Termo de Ajustes e Metas (TAM), estabeleciam metas incluindo, alm das metas de inspeo, a formao de pessoal e as organizativas e recebiam seus repasses. Com isso, os servios de vigilncia da esfera estadual iniciaram sua estruturao. Os municpios recebiam um valor per capita unificado nacionalmente. Embora se adotasse a classificao das aes de vigilncia segundo nveis de complexidade, a exemplo da rea assistencial, no se vinculou a realizao das aes assim classificadas modalidade de gesto na qual o ente estava enquadrado15. A induo federal resultou na estruturao e modernizao dos servios estaduais de VS e estes ficariam com a responsabilidade de promover a descentralizao das aes de VS no mbito de seu territrio. A avaliao, por parte da Anvisa, de que isso no ocorreu, junto com a existncia de saldos financeiros dos recursos repassados aos estados, teria motivado, aps 2003, a introduo da esfera municipal no processo de pactuao.

Constituiu-se o Comit Consultivo de Vigilncia Sanitria da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composto por diretores da Anvisa, representantes do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e do Conass. Discutiram-se novas diretrizes para descentralizao e financiamento que, aps a aprovao pela CIT, transformaram-se na Portaria n 2.473/200336, um novo direcionamento incorporando o municpio. Com o Pacto, deslocaram-se as funes do Comit para o Grupo Tcnico de Vigilncia em Sade (GTVS), da CIT, em que a VS minoritria fato que contribuiu, ainda que no exclusivamente, para aumentar o grau de dificuldade e enfraquecer a coordenao federativa exercida pela Anvisa. Provavelmente, fatores ainda no identificados, relacionados prpria agncia, aos demais membros do SNVS e sua conduo do processo tambm contriburam para o aumento das dificuldades. Mas um fator pode ser aqui citado: a cooperao com instituies acadmicas, de desenho mais restrito relativamente VE, no alcanou o estabelecimento de um programa nacional de formao, apesar das numerosas capacitaes tcnicas realizadas, de carter pontual. A SVS/MS tem como projeto poltico a construo do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, para o qual a VS, intencionalmente ou no, tambm passou a contribuir, na medida em que se integraram PPI/VS algumas aes que seriam de responsabilidade do servio municipal de VS. E o contedo desse projeto tambm mudou, visto que a vigilncia integra, mas s vezes no integra, o modelo de vigilncia em sade em processo de implantao no Brasil. Essa labilidade depende da conduo da gesto, ou reflexo de uma concesso ao modelo da vigilncia da sade, no discutido neste artigo? Critrios para descentralizao Para o SNVE, de 1998 at 2009 as responsabilidades das trs esferas de governo e a forma de financiamento foram estabelecidas por meio de normas do ministrio37-39. Para o SNVS tambm, mas as normas apresentavam mudanas substanciais quanto a atores e contedo. Para os municpios, iniciam-se os repasses federais automticos especficos para a VS em 1998, e o valor per capita unificado nacionalmente, sem o compromisso da realizao de aes. Para os estados, a partir de 2000 houve negociao de compromissos, consubstanciados no Termo de Ajustes e Metas (TAM). Assim, as transferncias

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como mecanismos de coordenao funcionaram melhor para os estados. Os critrios para descentralizao, que foram diversos para as vigilncias sanitria e epidemiolgica, encontram-se sistematizados no Quadro 1. A anlise das diferenas entre as duas matrizes de descentralizao evidencia forte coordenao federativa na construo do SNVE e maior estabilidade desse projeto. E ainda, alm do maior nmero de repasses praticados pela vigilncia em sade, valores mais altos para cada um deles, em relao aos da VS. Sobressaem aspectos que evidenciam um desenho tcnico mais apurado e estvel da descentralizao da VE: estratificao dos estados, valores per capita distintos para cada estrato, o que potencialmente contribui para maior equidade. A cooperao financeira entre os entes se revelou mais estvel e abrangente, em razo do estabelecimento de contrapartidas, para a vigilncia em sade do que para a VS. Nesta, predominam as transferncias federais que, inclusive, sustentaram quase que exclusivamente a estruturao dos servios estaduais. Ressalva seja feita para o fato de, no escopo deste trabalho, no se terem buscado evidncias da cooperao financeira entre os estados e os municpios nele situados, nem no sentido horizontal.

outro, de 2004 a 2007; e outro ainda, no perodo inicial aps o Pacto. A regra constitucional da competncia do SUS para essa atividade no foi suficiente para pautar a VS na agenda decisria federativa. Outros mecanismos facilitadores como exemplos, um programa nacional de formao e um sistema de informao interligando todos os entes no se instalaram. Com este artigo, pretendeu-se lanar luz sobre alguns aspectos da construo federativa da VS e abrir o debate sobre o carter conflituoso que permeia esse processo, o que tem sido tratado como um tabu e rotulado como uma questo corporativa. A construo de um sistema nacional tem historicidade e h o peso da cooperao tcnica e financeira de organismos multilaterais e internacionais. Cresce rapidamente um consenso sobre repercusses da globalizao na sade, incapacidade dos governos nacionais para melhorar a qualidade de vida e do ambiente, assegurar bem-estar e sade de suas populaes. E tambm sobre a necessidade de respostas rpidas s chamadas emergncias em sade pblica. Mesmo com base nacional, uma vigilncia global... Vigilncia global para fazer uma analogia com a sade global, tambm veiculada por organismos multilaterais, a OMS frente.

Consideraes finais
Tal como sucedeu na VE, a estruturao do SNVS se iniciou pela esfera estadual. Todavia, a construo do SNVS, iniciada em contexto histrico e social diverso, requereu pactuao e incorporao das demandas estaduais e, posteriormente, tambm das municipais. Assim, enfrentou um processo mais lento e difcil do que sob um governo autoritrio32, mas no se quer rapidez e facilidade a esse preo. Alm de um desenho mais elaborado para a descentralizao, que lhe possibilitou forte coordenao vertical, a VE contou com maior aporte financeiro, sem competio por recursos oramentrios exclusivos da esfera federal; e um projeto mais estvel, com modificaes aparentemente incrementais. O desenho do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade8 corrobora a permanncia dessa forte coordenao pela esfera federal. No caso do SNVS, as transferncias como mecanismos de coordenao federativa funcionaram melhor para os estados. Seu projeto se caracterizou por instabilidade da matriz, de tal forma que pareceu ter sido um at o final de 2003;

Colaboradores
MH De Seta concebeu e redigiu a primeira verso do artigo; S Dain orientou a tese que embasou boa parte do artigo. Ambas participaram da reviso final.

Agradecimentos
A Elizabete Vianna Delamarque, Lenice Gnocchi da Costa Reis e Mariane Martins, pela leitura atenta e sugestes.

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Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3307-3317, 2010

Quadro 1. Diferenciais na descentralizao das vigilncias sanitria e epidemiolgica, 1998-2009. Diferenciais Vigilncia Epidemiolgica Participao das trs Sim esferas no financiamento Certificao das esferas subnacionais Captao de emprstimos externos Recursos adicionais Estratificao estadual Contrapartida Sim, at a Portaria no 3.252/2009 Sim; VigiSUS I e II (Banco Mundial); VigiSUS III (em negociao) PREVISTOS Sim; trs estratos at 2003; quatro estratos aps 2003 20%, 30%, 40% (conforme o estrato 1, 2, 3) at 2003, 20%, 30%, 35% e 40% (conforme o estrato 1, 2, 3 e 4) aps 2004 Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) composto de trs parcelas, que variam conforme estrato: (1) valor per capita/ano, R$ 4,08 a R$ 1,80; (2) valor correspondente rea do estado em km2/ano: de R$ 3,00 a R$ 1,20; (3) incentivo descentralizao agregado ao teto municipal, aps certificao: per capita igual para todos os estratos, no valor de R$ 0,48 por ano Agregado ao teto municipal, conforme disposto acima Vigilncia Sanitria No

No No NO PREVISTOS No; valor per capita nico No exigida, carter formal

Composio dos tetos financeiros e repasses

De 1998 a 2003: (a) Para os municpios: valor per capita de R$ 0,25/ano (PBVS); (b) Para os estados: soma de duas parcelas: (1) repartio das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria (TFVS); (2) repasse para aes de mdia e alta complexidades (MAC Visa): per capita de R$ 0,15/hab/ano

Incentivo descentralizao

Mudanas introduzidas: repasses e critrios

Sem outras modificaes, exceto: (1) Criao do quarto estrato estadual (Portaria no 1.172/04), e as que decorreram dessa criao; (2) Majorao dos valores per capita, de R$ 4,08 para R$ 4,80 e de R$ 1,80 para R$ 1,84

Com a Portaria no 3.252/2009

I - Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade: valor per capita, segundo o estrato; II - Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade: incentivos, conforme normatizao especfica para Ncleos Hospitalares de Epidemiologia; Sistema de Verificao de bito; Sistemas de Registro de Cncer de Base Populacional; ...; e outros que sejam institudos.

Subtrado do MAC Visa estadual; do valor per capita de R$ 0,15/hab/ano, no mnimo R$ 0,06/hab/ano para os municpios Portaria n 2.473/2003 para os municpios que aderissem descentralizao: (a) R$ 0,10/hab/ano, deduzido do teto estadual; (b) R$ 0,10/hab/ano, alocado pela Anvisa Algumas aes da sanitria passaram a integrar a PPI da vigilncia em sade Portaria GM n 1.998/2007: (a) Piso estruturante: R$ 0,36/hab/ano (s para municpios); (b) Piso estratgico: valor per capita de R$ 0,21 por habitante/ano (para entes subnacionais que pactuassem) I - Piso Fixo de Vigilncia Sanitria PFVisa, composto pelo piso estruturante e piso estratgico, acrescido dos valores referentes ao Finlacen-Visa; II - Piso Varivel de Vigilncia Sanitria: incentivos, conforme normatizao especfica, para gesto de pessoas, poltica de educao permanente; e outros que sejam institudos.

Fonte: Elaborao prpria, a partir de vrias portarias listadas nas referncias e disponveis no Sade Legis (http://portal2.saude.gov.br/saudelegis).

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De Seta MH; Dain S

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