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O universo cientco da nova Implantodontia

V. 6, N0 3 | Mai/Jun 2009 ISSN 1678-661

Apresentao

A publicao deste suplemento, que faz parte de uma srie de trs volumes que sero veiculados junto com a revista ImplantNews, tem como objetivo proporcionar uma viso multidisciplinar dos procedimentos bsicos adequados para a prtica da Implantodontia, aliada Cirurgia, Periodontia, Prtese, Ocluso, o Diagnstico e, mais recentemente, Ortodontia.

Neste suplemento, apresentado em linguagem simples, formato diferenciado e de fcil ma-

previsvel e de acordo com as expectativas estticas e funcionais de cada paciente.

Esperamos que voc aprecie este suplemento e envie sugestes. Nos prximos 20 anos, novos materiais e tcnicas surgiro, mas somente os implantodontistas, dotados de conceitos slidos, podero car na vanguarda para surpreender e encantar seus pacientes.

Boa leitura! Os editores

Suplemento 1 - Revista ImplantNews 2009;6(3)

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SUPLEMENTO

nuseio, o foco a clnica, buscando maximizar o tempo de tratamento, para chegar a um resultado

Parte integrante da revista ImplantNews V.6 - no 3 - Mai/Jun/2009

Editor Cientco: Prof. Dr. Paulo Rossetti Conselho Cientco: Profs. Drs. Antnio Pinheiro (UFBA-Salvador/BA), Antnio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur Belm Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeiro Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira Arajo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP), Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of Dental Medicine/USA), Cludio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Elcio Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-So Paulo/SP), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP), Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-So Jos dos Campos/SP), Marco Aurlio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antnio Brando Pontual (Ufes/ES), Maurcio G. Arajo (UEM-Maring/PR), Paulo Srgio Perri de Carvalho (Unesp-Araatuba/SP), Renato Mazzonetto (FOP-Unicamp/SP), Thomaz Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto Alegre/RS), Wilson Roberto Sendyk (Unisa/SP). Avaliadores: Profs. Drs. Antnio Wilson Sallum, Carlos dos Reis Pereira Arajo, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Elcio Marcantonio Jr., Csar Arita, Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurlio Bianchini, Marco Antnio Brando Pontual, Renato Mazzonetto. Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (So Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), Csar Arita (Aorp-Ribeiro Preto/SP), Fbio Jos Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-So Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jos Ccero Dinato (UFRGS/RS), Larcio W. Vasconcelos (P-I Brnemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins Andr (Unimes-Santos/SP), Lus Ronaldo Picosse (Fousp/SP), Mrio Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-So Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/DF), Ricardo Curcio (Hospital Helipolis/SP), Srgio Jayme (Instituto Srgio Jayme-So Paulo/SP), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USP- Bauru/SP). Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-So Paulo/SP), Aziz Constantino (So Paulo/SP), Cludio Chedid (Ciodonto-So Paulo/SP), Druseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (So Paulo/SP), Fernando Pastor (S.B.Campo/SP), Geninho Thom (Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCDSo Paulo/SP), Luiz A. Gomes (So Paulo/SP), Maurcio Motta (So Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-So Paulo/SP), Nilton de Bortoli Jr. (Fundecto-So Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-So Paulo/SP), Reginaldo Migliorana (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (So Paulo/SP).

SUPLEMENTO

www.implantnews.com.br

Editor Executivo: Haroldo J. Vieira (haroldo@vmcom.com.br); Editora e Jornalista Responsvel: Cecilia Felippe Nery MTb: 15.685 (cecilia_nery@vmcom.com.br); Editora Assistente/Revisora: Ana Lcia Zanini Luz (analucia@vmcom.com.br); Assistente de Redao: Vivian Arais (vivian@vmcom.com.br); Diretora de Arte: Miriam Ribalta (criacao@vmcom.com.br); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud e Eduardo Kabello; Webdesigner: Oswaldo Cravo; Webmaster: Michel Siqueira Lima; Gerente Operacional: Jos dos Reis Fernandes (reis. go@vmcom.com.br); Marketing: Aluizio Canto (aluizio@vmcom.com.br); Circulao e Assinaturas: Alexandre Becsei (implantnews@ vmcom.com.br); Publicidade: Executiva de Contas: Cintia Helena Avila (cintia@vmcom.com.br); Assistente Comercial: Silvia Bruna; Administrao: Jos Fernando Marino. Redao, Marketing e Publicidade: VM Comunicaes Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - So Paulo - SP Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.br Impresso e Acabamento: Ipsis Grca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, inseridos no Suplemento Especial - Prtese Bsica, so de inteira responsabilidade dos respectivos autores. S ser permitida a reproduo total ou parcial com a autorizao dos editores. Tiragem: 5.000 exemplares - Circulao exclusiva para assinantes ImplantNews.

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Sumrio
APRESENTAO

1] 2] 3] 4] 5] 6] 7]

ANLISE DOS ARCOS COMPLETAMENTE EDNTULOS:


EXTRAES RECENTES

8] 9] 10] 11] 12] 13] 14] 15] 16]

REBORDOS UNITRIOS: AS DIFICULDADES


ESTTICAS SO MAIORES

ANLISE DOS ARCOS PARCIALMENTE EDNTULOS:


INVASO DO ESPAO INTERMAXILAR

REBORDOS UNITRIOS: QUANDO OS


IMPLANTES ESTO MAL-POSICIONADOS

ANLISE DOS ARCOS PARCIALMENTE EDNTULOS:


DEFICINCIAS NOS TECIDOS DUROS E MOLES

MOLDAGENS COMPONENTES PARA MOLDAGEM NA IMPLANTODONTIA ANLOGOS A ESCOLHA DOS COMPONENTES PROTTICOS: O DESENHO DA INFRAESTRUTURA PARAFUSAMENTO E CIMENTAO ORIENTANDO O PACIENTE
SUPLEMENTO
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AS MUDANAS FISIOLGICAS NOS ARCOS


EDNTULOS E SUAS IMPLICAES BIOMECNICAS

O ESTUDO DE QUALQUER CASO COMEA PELA


MONTAGEM EM ARTICULADOR SEMIAJUSTVEL

UM MISTRIO NA IMPLANTODONTIA?

COROAS PROVISRIAS IMPLANTOSSUPORTADAS:


UMA FASE ESSENCIAL

REBORDOS EDNTULOS COMPLEXOS E O USO DA IMAGINOLOGIA

Autores
Captulos 1 ao 15
Paulo Henrique Orlato Rossetti Mestre e doutor em Reabilitao Oral - FOB-USP. Professor e vice-coordenador, Programas de Psgraduao em Biologia Oral (Mestrado e Doutorado) e Odontologia (Mestrado), rea de Concentrao: Implantologia, Faculdade de Odontologia - USC/ Bauru. Wellington Cardoso Bonachela Mestre e doutor em Reabilitao Oral - FOB-USP. Professor associado - Departamento de Prtese - FOB-USP. Membro da EAO. Leylha Maria Nunes Rossetti Mestre e doutora em Reabilitao Oral FOB-USP. Clnica Particular em Implantodontia.

Captulo 16
Jamil Awad Shibli Doutor em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp/SP. State University of New York at Buffalo. Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp/SP. Professor adjunto da UnG. Daniel S.Ferrari Mestre em Odontologia e doutor em Implantodontia - UnG. Especialista em Implantologia - UnG. Luciana Aparecida Cardoso Mestrado em Odontologia - UnG. Suzana dAvila Mestre e doutora em Reabilitao Oral (Araraquara - Unesp Especialista em Prtese Dentria. Professora do curso de Especializao em Implantodontia - UnG.

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Noes bsicas na prtese sobreimplante


Todo o implantodontista precisa de um treinamento especco, uma viso bsica que envolve muitas disciplinas da Odontologia, passando pela Ocluso, Diagnstico, Prtese e Periodontia. A chave para o sucesso de qualquer tratamento est no diagnstico, prognstico e formulao adequada de uma terapia com excelente sucesso longitudinal, garantindo segurana e qualidade de vida aos nossos clientes.

1. Anlise dos arcos completamente edntulos: extraes recentes


Um erro comum na prtese sobreimplante a tentativa de tratamento do paciente completamente edntulo, mas cujas extraes dentrias so recentes. O processo de reabsoro/remodelamento dos alvolos demora cerca de 90 dias. Assim, estes rebordos no so ideais do ponto de vista biomecnico. prefervel deixar o paciente com uma prtese total imediata (Figuras 1 e 2).

SUPLEMENTO

Figuras 1 e 2 - Vista frontal e lateral dos rebordos. Mesmo que o implantodontista seja bem-sucedido na colocao das xaes, no existe espao para montagem dos dentes articiais e a base da prtese total.

2. Anlise dos arcos parcialmente edntulos: invaso do espao intermaxilar


Da mesma forma, a falta de espao intermaxilar comum nos pacientes que fazem uso de prteses parciais removveis. Mesmo bem adaptadas, a base de resina no consegue conter a extruso dos elementos dentrios inferiores, comprometendo o sucesso do tratamento (Figuras 3 e 4).

Figuras 3 e 4 - Outro erro comum. O implantodontista deve primeiro fazer uma ameloplastia nos dentes inferiores, restabelecendo o plano incisal, antes do enceramento e planejamento dos implantes.

3. Anlise dos arcos parcialmente edntulos: decincias nos tecidos duros e moles
Outra forma comum no diagnstico a presena de pacientes com coroas provisrias em proporo altura/largura correta, mas que ainda no possuem tecido sseo/mole adequado. Estes defeitos so formados por extraes intempestivas, implantes colocados em posio inadequada e que foram removidos, doena periodontal etc (Figura 5).
Figura 5 - A falta de tecido mole/duro evidente nesta paciente. Diversas cirurgias devem ser realizadas para melhorar o perl do rebordo antes da colocao dos implantes.

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4. As mudanas siolgicas nos arcos edntulos e suas implicaes biomecnicas


O ligamento periodontal o grande responsvel pela manuteno do osso alveolar. Quando um dente extrado, todo o processo alveolar ca desorganizado, criando uma aparncia plana no rebordo, comprometendo a esttica. Na ausncia dentria completa, a maxila e a mandbula sofrem remodelamento progressivo ao longo do tempo. O processo de reabsoro na maxila centrpeto e na mandbula centrfugo. Clinicamente, o cirurgio vai observar uma falsa relao Classe III (Figuras 6 e 7), (Figuras 9 e 10). Ao clnico, fundamental uma anlise do perl facial e a imagem da presena/ausncia dentria. O restabelecimento da dimenso vertical de ocluso adequada primordial antes da colocao de qualquer implante. Estes pacientes precisam de uma readaptao neuromuscular que s pode ser obtida pelo uso das prteses totais prvias (Figura 8).

Figura 8 - Imagem mental que importante no processo diagnstico.

5. O estudo de qualquer caso comea pela montagem em articulador semiajustvel


Idealmente, todos os casos devem ser montados em articulador semiajustvel, mesmo antes da colocao dos implantes. A viso tridimensional das movimentaes articular e dentria deve ser devolvida em harmonia com as ATMs e a musculatura do paciente. Aqui, mesmo que o implantodontista no seja especialista em prtese, ele dever dominar o uso de um mecanismo que restabelea a dimenso vertical, aprender como utilizar o arco facial, fazer registros intermaxilares corretos e, por m, montar os modelos no articulador (Figuras 9 a 14).

Figuras 9 e 10 Primeiro: a dimenso vertical estabelecida pelo compasso de Willis; e Segundo: os registros intermaxilares so realizados na dimenso prestabelecida.

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SUPLEMENTO

Figuras 6 e 7 - Numa vista frontal, a relao invertida entre maxila e mandbula. Numa vista lateral, o clnico visualiza uma relao mecnica desfavorvel entre os implantes e a extenso anterior da prtese total xa superior.

Figuras 11 e 12 - O arco facial acoplado ao articulador semiajustvel. O relacionamento tridimensional conseguido entre os modelos, mostrando o espao intermaxilar disponvel. Aqui, o paciente j apresentava os implantes, que indicam necessidade de mudana no planejamento da prtese.

SUPLEMENTO

Figuras 13 e 14 - O planejamento s pode ser executado aps a reorganizao da estabilidade oclusal, conseguido pelo uso da montagem em articulador semiajustvel. Observe a necessidade de enxerto sseo/tecido mole previamente colocao dos implantes. Mesmo assim, existe grande possibilidade do paciente usar uma prtese total xa com base de resina para dar suporte labial.

6. Coroas provisrias implantossuportadas: uma fase essencial


A confeco das coroas provisrias completa a fase de diagnstico. Elas nos dizem: se o grau de higienizao do paciente pode melhorar (e assim o uso do corante para evidenciao da placa). se o paciente possui hbitos parafuncionais e/ou bruxismo ativos (coroas provisrias que desgastam rapidamente ou fraturam antes do tempo). se uma ocluso teraputica ser alcanada (guias canino, desocluso em grupo, guia anterior). se a dimenso vertical de ocluso est adequada (cansao muscular, escape de saliva, dor ao engolir). se a fontica do paciente est adequada e o tipo de relacionamento intermaxilar Classes I, II ou III. Existem diversos materiais e diversas tcnicas para a confeco das coroas provisrias. Entretanto, todas as coroas se degradam com o tempo, independentemente do material utilizado (acrlico auto/termopolimerizvel, facetas de estoque etc.).

Figuras 15 e 16 - Uma tcnica simples para confeco das coroas provisrias: aps a captura dos implantes ao nvel da plataforma, componentes para provisrios so xados no modelo.

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Figuras 17 e 18 Uma matriz de acetato carregada com resina acrlica colocada sobre os componentes provisrios. A prtese adaptada na boca antes do acabamento e polimento.

7. Rebordos edntulos complexos e o uso da Imaginologia


Os rebordos atrcos e extremamente reabsorvidos devem ser analisados com recursos modernos de imagem (tomograa computadorizada, ressonncia magntica etc.). Estes recursos evidenciam fenestraes e deiscncias sseas, auxiliando tambm no posicionamento dos implantes (cirurgia virtual), Figuras 19 e 20.

Figuras 19 e 20 - Indiscutivelmente, a imagem bidimensional da esquerda (panormica) possui limitaes clssicas em relao ao exame tridimensional (tomograa computadorizada).

8. Rebordos unitrios: as diculdades estticas so maiores


Os casos unitrios representam o desao maior, principalmente na regio anterior. Aqui, os futuros implantodontistas precisam analisar o risco de recesso gengival. Pacientes com dentes quadrados e um bitipo gengival espesso-plano so os melhores candidatos ao implante e prtese. Pacientes com dentes triangulares e bitipo gengival delgado-festonado so grandes candidatos ao insucesso (Figuras 21 a 23). Da mesma forma, a altura da linha do sorriso tambm um fator de risco (Figuras 24 a 27).

Figuras 21 a 23 - Da esquerda para direita: o comprimento da papila interproximal nos incisivos centrais e laterais aumenta, os dentes se tornam mais triangulares: o risco de recesso gengival aps extrao e colocao dos implantes progressivo, sendo maior no caso da direita. Figuras 24 e 25 - No caso de uma recesso gengival aps a colocao do implante na regio anterior, o paciente da esquerda possui um risco esttico menor (linha do sorriso baixa) em relao paciente da direita (linha do sorriso alta, mostrando mais o tecido gengival).

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SUPLEMENTO

Figuras 26 e 27 No caso desta paciente, a linha do sorriso baixa, fator que ajuda a mascarar a recesso gengival ocorrida entre os incisivos centrais superiores.

9. Rebordos unitrios: quando os implantes esto mal-posicionados


Em muitos casos, o implantodontista precisa primeiro descobrir a inclinao do implante e fazer o prognstico. Existem duas tcnicas simples: a primeira consiste na observao oclusal direta da plataforma do implante (Figura 28); a segunda a transferncia da posio do implante e seccionamento do modelo de gesso (Figura 29).

SUPLEMENTO

Figuras 28 e 29 - O aspecto oclusal mostra um implante extremamente vestibularizado. No modelo de gesso seccionado, compare a discrepncia entre o eixo do implante e o eixo do incisivo lateral adjacente. A esttica no pode ser garantida em ambos os casos.

10. Moldagens
Bons modelos de gesso s podem ser obtidos de boas moldagens, ou seja, moldes que copiem exatamente a posio dos tecidos moles e duros. Na primeira fase, o implantodontista pode trabalhar com qualquer material de moldagem, desde que respeite suas limitaes. O importante trabalhar com uma moldeira rgida, menor quantidade de material de moldagem possvel, desinfeco e eliminao dos contaminantes no molde, e um vazamento com gesso de boa qualidade.

Figuras 30 e 31 - Aspecto oclusal dos moldes obtidos. Observe que o molde envolve toda a rea do fundo de sulco, tuberosidades, papila retromolar, freios e bridas, palato e, principalmente, consegue copiar os dentes. Destes moldes resultaro modelos adequados ao planejamento do caso.

11. Componentes para moldagem na Implantodontia


Na prtese total xa dentossuportada, no existem componentes de moldagem. Os materiais so aplicados diretamente nos preparos dentrios. Na Implantodontia preciso transferir o posicionamento tridimensional da plataforma do implante para os modelos de gesso, e assim utilizamos os componentes de moldagem. Basicamente so divididos em duas modalidades: para moldeira aberta (componentes quadrados ou parafusados) e para moldeira fechada (componentes cnicos), Figuras 32 e 33.

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O processo de moldagem bastante simples: a moldeira rgida e personalizada provada em boca, havendo espao suciente para os componentes. O material de moldagem leve depositado ao redor dos componentes com uma seringa, e o material de moldagem denso colocado no interior da moldeira (Figuras 34 a 37).
Figuras 32 e 33 - Os componentes quadrados devem ser esplintados com o dental e depois recobertos com resina Duralay ou Pattern Resin. Os componentes cnicos so usados quando ca impossvel utilizar os componentes quadrados por diculdade de parafusamento ou falta de paralelismo entre os implantes.

Figuras 34 e 35 Prova da moldeira e moldagem propriamente dita.

Figuras 36 e 37 - Observe os moldes obtidos e compare com as Figuras 30 e 31. Todos os detalhes esto reproduzidos. No molde da direita, os preparos dentrios tambm foram moldados e, desta forma, no preciso fazer moldes separados dos dentes e dos implantes.

Ainda, algumas consideraes interessantes sobre os materais de moldagem disponveis: os materiais de preciso disponveis so: polissulfetos (mercaptanas), siliconas de condensao, siliconas de adio e politeres. Entretanto, cada material tem um limite que pode ser esperado at o vazamento do molde, sem haver uma contrao ou deslocamento inaceitvel dos componentes de moldagem. Os moldes com mercaptanas e siliconas de condensao devem ser vazados em at 30 minutos. As siliconas de adio podem esperar at sete dias. Os politeres so estveis dimensionalmente, mas deve-se evitar contato com a gua. recomenda-se aguardar at duas horas antes do vazamento dos moldes de silicona de adio, porque existe liberao de bolhas gasosas que cariam aprisionadas no interior do gesso e, assim, um modelo inaceitvel para confeco da prtese implantossuportada. nos casos de carga imediata, o prossional deve inspecionar os tecidos moles antes da sutura nal, garantindo que nenhum resto de material de moldagem permanea no tecido peri-implantar. Os materiais de preciso possuem toxicidade celular elevada, em especial o politer. atualmente, j existem siliconas e politeres monofsicos com boa consistncia, evitando-se a necessidade de um material leve ao redor dos componentes. nalmente, restos de sangue e saliva (contaminantes que diminuem a energia supercial dos materiais), higiene bucal inadequada (suldretos que interferem na polimerizao das siliconas e uma manipulao intempestiva comprometem a qualidade nal dos moldes e assim dos modelos de gesso.

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SUPLEMENTO

12. Anlogos
No molde, os componentes cam presos entre si e ao material de moldagem. Agora, o implantodontista deve conectar os anlogos, transferindo a posio da plataforma dos implantes para o modelo de gesso (Figuras 38 a 41).

Figuras 38 e 39 - Nunca empurre o anlogo. Apenas segure rme o molde e faa o parafusamento (componentes quadrados) ou conexo (componentes cnicos).

SUPLEMENTO

Figuras 40 e 41 - O anlogo conectado ao componente de moldagem: observe a adaptao. importante confeccionar uma gengiva articial ao redor dos anlogos, para evitar que o gesso que em contato direto, prejudicando a visibilidade desta rea.

13. A escolha dos componentes protticos: um mistrio na Implantodontia?


Na escolha dos componentes, alguns fatores so levados em considerao: Espao interocusal. Espao mesiodistal. Profundidade do implante no sulco peri-implantar. Perl de emergncia do implante na cavidade bucal. Desenho da prtese (cimentada ou parafusada), (unitria ou extensa). Biotipo gengival. Familiaridade com os catlogos da companhia.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

O implantodontista no precisa conhecer detalhadamente todos os catlogos, desde que saiba os primeiros cinco itens. Para escolher os componentes, imprescindvel que os modelos estejam montados no articulador semiajustvel. Existe um relacionamento entre os fatores acima: Relacionamento entre Fatores 1 e 5: se o espao interoclusal suciente ou em excesso, a prtese pode ser parafusada ou cimentada; se o espao interoclusal for reduzido, seria melhor cimentar a prtese (porque o parafuso ca sem proteo e a esttica ca inadequada). Fator 2: se o espao mesiodistal for suciente, usa-se um pilar reto ou cnico; se o espao mesiodistal for reduzido, usa-se um pilar cnico.

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Fator 3: se o sulco peri-implantar for raso, a prtese pode ser parafusada ou cimentada, se o sulco peri-implantar for profundo, a prtese deve ser parafusada. Ainda, sulcos profundos pedem componentes em liga de ouro, titnio ou cermica, em funo da biocompatibilidade dos mesmos. Fator 4: implantes posicionados corretamente permitem, com frequncia, uma prtese parafusada. Entretanto, implantes posicionados inadequadamente no sentido vestibulolingual ou mesiodistal necessitam de correes. Quando as correes so mnimas, podemos usar componentes prfabricados angulados. Quando as correes so extensas, personalizamos os componentes plsticos fundidos em metal, construindo um padro de cera para posterior escaneamento e usinagem pelo CAD/CAM ou desenhos virtualmente na tela do computador e o componente usinado pelo CAM. Fator 6: um biotipo gengival no demanda componentes personalizveis fundidos em liga de ouro ou pr-fabricados cermicos. O uso do titnio (cor cinza) est contraindicado. Alm disso, preciso ter uma ideia da capacidade de trabalho destes componentes (Tabela abaixo).
TABELA 1 - COMPONENTES PRTETICOS E SUA UTILIZAO NA IMPLANTODONTIA

Tipo

Material

Modicao

Formatos

Fundio do coping prottico, aplicao da porcelana de recobrimento, cimentao. No preparveis Preparveis Pr-fabricados Cermicos Preparveis Retos, cnicos, angulados Retos Sobrefundio, cermica de recobrimento, aparafusamento. Aplicao direta da porcelana de recobrimento, aparafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao. Sobrefundio, porcelana de recobrimento, aparafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao. Personalizveis Metlicos Cermicos Escaneamento ptico e CAD/CAM Retos, angulados Infraestrutura (metlica, cermica), porcelana de recobrimento, cimentao.

Metlicos

Retos

Plsticos (nylon)

Preparveis (com/ sem cinta metlica) Retos

Didaticamente, vamos explorar os fatores acima:

Figuras 42 e 43 - O primeiro passo na escolha dos componentes: o modelo pode ser vazado com uma gengiva articial incolor e o enceramento feito no modelo de trabalho. Aqui (esquerda), o gesso foi recortado na regio lingual. Depois, uma matriz de silicone feita e repartida no sentido mesiodistal (direita). Agora, o implantodontista pode ter uma noo exata da distncia entre a plataforma do implante e a superfcie oclusal. Os Fatores 1 e 2 cam denidos neste momento.

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SUPLEMENTO

Mtodo para confeco das restauraes denitivas

Figura 44 - O passo seguinte: escolher a altura da cinta do componente. Da mesma forma, o modelo foi vazado com gengival articial incolor. A margem do preparo deve car 1 mm subgengival, e assim a altura nal da cinta deve ser 1 mm abaixo do nivel gengival. Os Fatores 3 e 4 cam denidos desta forma.

Figuras 45 e 46 - E agora, qual componente escolher? Uma matriz de silicone, feita a partir do enceramento j mostrado, cortada no sentido vestibulolingual, passando pelo centro do enceramento, e posicionada no modelo de gesso (esquerda). Se houver opo pelo parafusamento, o teste feito com um componente tipo Estheticone; mas, veja que a seta indica que no existe espao para a infraestrutura e porcelana (direita). Se houver opo pela cimentao, o componente de teste do tipo CeraOne, mas repare que tambm no existe espao suciente.

Figuras 47 e 48 - Na arcada inferior, a situao melhora na escolha do componente pr-fabricado. Agora, j existe mais espao tanto na modalidade cimentada quanto na parafusada (setas). Desta forma, o Fator 5 j ca denido.

SUPLEMENTO

O Fator 7 signica conhecer os catlogos dos fabricantes. Com a Tabela 1, vamos dar um exemplo prtico. Mtodo para confeco das restauraes denitivas Fundio do coping prottico, aplicao da porcelana de recobrimento, cimentao. Metlicos No preparveis Retos, cnicos, angulados Retos Sobrefundio, cermica de recobrimento, parafusamento. Aplicao direta da porcelana de recobrimento, parafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao. Sobrefundio, porcelana de recobrimento, parafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao. Personalizveis Metlicos Cermicos Escaneamento ptico e CAD/CAM Retos, angulados Infraestrutura (metlica, cermica), porcelana de recobrimento, cimentao.

Tipo

Material

Modicao

Formatos

Preparveis Pr-fabricados Cermicos Preparveis

Retos

Plsticos (nylon)

Preparveis (com/ sem cinta metlica)

Retos

Supondo que todos os Fatores (1 ao 6) j foram analisados, e que o implantodontista deseja um componente pr-fabricado, metlico, no preparvel, reto e uma prtese parafusada (veja em destaque na tabela ao lado), existem as seguintes opes no mercado: Micro-unit (cintas metlicas de 1, 2, 3, 4 e 5,5 mm de altura) e Esteticone (cintas de 1, 2, e 3 mm de altura).

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Minipilar cnico (cintas de 1, 2 e 3 mm). Pilar cnico (cintas de 1, 2 e 3 mm). Miniabutment e miniabutment esttico. Caso o implantodontista opte por um componente pr-fabricado, em nylon, preparvel, reto e parafusado (veja a tabela abaixo) as escolhas seriam: Ucla (acrlico com e sem cinta metlica). Ucla tilite, calcinvel, nobre. Ucla abutment cilindros. Hoje, os catlogos so mais explicativos e basta que o implantodontista siga as instrues, tomando como base a tabela fornecida inicialmente. Os kits para seleo de pilares tambm so muito teis. Agora, vamos analisar casos bsicos utilizando os sete fatores e a tabela j citada: Mtodo para confeco das restauraes denitivas Fundio do coping prottico, aplicao da porcelana de recobrimento, cimentao. Sobrefundio, cermica de recobrimento, parafusamento.

Tipo

Material

Modicao No preparveis

Formatos

Metlicos Preparveis

Retos, cnicos, angulados Retos

Pr-fabricados

Retos

Plsticos (nylon) Metlicos Cermicos

Preparveis (com/sem cinta metlica) Escaneamento ptico e CAD/CAM

Retos Retos, angulados

Sobrefundio, porcelana de recobrimento, parafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao. Infraestrutura (metlica, cermica), porcelana de recobrimento, cimentao.

Personalizveis

No caso da pgina a seguir, temos: pelo Fator 1, o espao interoclusal na regio anterior suciente (prtese cimentada ou parafusada (Figura 49). pelo Fator 4, o implante est muito inclinado para vestibular e o componente deve ser angulado ou personalizado (Figura 50). pelo Fator 2, o espaco mesiodistal suciente e o componente pode ser reto ou cnico (Figura 51). pelo Fator 3, o implante est muito profundo e um componente em liga de ouro ou cermica deve ser utilizado (Figura 52). pelo Fator 6, o biotipo gengival muito no e um componente em liga de ouro ou cermica necessrio, havendo um risco grande de recesso gengival (Figura 53).

Pela anlise dos fatores acima, a escolha recai sobre o componente personalizvel, cnico (anatomia do inicisivo central superior) e biocompatvel, semelhante ao Ucla, que pode ser feito pelo enceramento e fundio, ou pelo enceramento/escaneamento/CAM ou pelo CAD/CAM. Obrigatoriamente, devemos utilizar ouro ou cermica. Assim, a Figura 52 mostra um componente Procera Alumina (escolhido na poca) (NobelBiocare), fornecendo esttica, perl de emergncia personalizado e com cinta posicionada 1 mm abaixo da margem gengival.

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SUPLEMENTO

Cermicos

Preparveis

Aplicao direta da porcelana de recobrimento, parafusamento. Infraestrutura, porcelana de recobrimento, cimentao.

Figuras 49 a 53.

SUPLEMENTO

Neste caso, temos: espaco interoclusal suciente (Figura 54). espao mesiodistal adequado (Figura 55). perl de emergncia que pede personalizao (Figura 56). paciente que no deseja uma prtese com parafuso oclusal (Figura 57).

Figuras 54 a 57

Assim, podemos utilizar um componente que possua cinta mtalica e seja calcinvel (por exemplo, tipo Ucla) para obteno do pilar. Ao mesmo tempo, deve ser empregado um parafuso transversal, mantendo a esttica na regio oclusal do pr-molar inferior. No caso a seguir, temos: paciente com sequelas graves de doena periodontal passada. Tentativas de enxerto na regio vestibular fracassaram, deixando os implantes posicionados para vestibular (Figura 58). consequentemente, o enceramento mostra que o canal de emergncia do parafuso est muito para vestibular, tanto do lado direito quanto do esquerdo (Figura 59). para o paciente, a esttica da supercie oclusal no relevante (Figura 60).

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Figuras 58 a 61

Ento, optou-se por uma prtese parafusada e, assim, para dar manuteno ao caso, foram usados pilares metlicos pr-fabricados tipo Estheticone angulado 17 graus. O resultado nal mostra que as embocaduras dos parafusos esto mais para lingual ou centro da fossa oclusal. Compare a primeira Figura 58 da esquerda (topo) com a segunda Figura 61 da direita (abaixo).

14. O desenho da infraestrutura


Todo o implantodontista precisa entender quando uma infraestrutura possui desenho adequado. A infraestrutura precisa resistir s cargas mastigatrias. Assim, a exo determinada pela lei das vigas: Flexo = carga aplicada . (comprimento)3 Mdulo de elasticidade . d . w3 Onde d = dimenso da barra perpendicular carga aplicada w = dimenso da barra paralela carga aplicada Disto, podemos concluir que: A. Quando a largura da infraestrutura reduzida pela metade (d), a resistncia cai pela metade. B. Quando a altura da infraestrutura dobrada (w), a resistncia nal ca oito vezes aumentada. C. Quando o comprimento dobrado (l), a resistncia nal cai oito vezes. Uma reunio entre o tcnico de laboratrio e o implantodontista muito importante para denir a infraestrutura, porque: A. A largura da infraestrutura raramente pode ser alterada, j que este espao denido pela presena da bochecha e da lngua. B. Quando o espaco interoclusal muito reduzido, o implantodontista precisa mudar o posicionamento do parafuso (sentido lateral) ou optar pela cimentao da prtese. C. sempre melhor fundir infraestruturas extensas em peas pequenas para evitar distoro. Estas infraestruturas devem ter seus pnticos unidos por solda com menor distoro possvel. D. Pacientes com hbitos parafuncionais (bruxismo, apertamento) necessitam de ilhotas metlicas na regio dos contatos funcionais. Normalmente, as cspides de conteno so feitas em metal e a cermica das cspides estticas avana 1 mm para dentro da rea das vertentes triturantes. O uso de placa miorrelaxante altamente recomendado nestes casos. E. A escolha do material da infraestrutura um aspecto fundamental: ainda no podemos recomendar de rotina a confeco das prteses parciais xas extensas em zircnia, j que no existem estudos clnicos longitudinais publicados, pelo menos com mais de trs anos de acompanhamento e amostra considervel.
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SUPLEMENTO

Figuras 62a a 62d - Imagem mental que o implantodontista precisa ter no momento da prova da infraestrutura: A. Vista proximal, o desenho do reforo metlico (cinza claro) e a presena da cinta lingual (cinza claro) so fundamentais para uma infraestrutura (cinza escuro) com recobrimento cermico (amarelo) adequado; B. A extenso dos reforos numa prtese parcial xa implantossuportada (cinza claro) que no deixa frgil as reas proximais da porcelana (amarelo); e C e D. O desenho da infraestrutura j deve ter sido aprovado na fase de enceramento da prtese denitiva. Nas Figuras C e D, observe que embora o posicionamento dos implantes no fosse favorvel biomecanicamente, o tcnico de laboratrio conseguiu desenhar uma infraestrutura adequada, com espao para cermica entre 1,5 mm e 2 mm.

A SUPLEMENTO

Figuras 63a a 63c - Imagem mental no momento da prova da infraestrutura na boca (esquerda): depois de parafusar a prtese, o implantodontista deve vericar se existe um espao interoclusal mnimo de 1,5 mm a 2 mm para aplicao da cermica de recobrimento. (centro) Imagem mental do posicionamento otimizado para a embocadura dos parafusos (em branco): as embocaduras distribuem a porcelana uniformemente. (direita) Neste caso, em funo do posicionamento dos implantes, os parafusos do lado esquerdo da imagem esto mais vestibularizados, gerando espessura crtica de porcelana nestas reas.

15. Parafusamento e cimentao


No parafusamento, o implantodontista precisa entender que: A. Durante o parafusamento, o clnico gera sobre o parafuso um torque, que a multiplicao da fora (N) pela distncia (cm). Use sempre parafusos novos no momento da instalao da prtese (Figuras 64 e 65). B. Depois do primeiro torque, aguarde mais cinco minutos e aperte o parafuso novamente, porque sempre existe um relaxamento da fora de preenso gerada no parafuso (pr-carga). C. Nas restauraes unitrias, um dispositivo contratorque deve ser usado, impedindo que o pilar prottico sofra rotao. D. Se houver qualquer resistncia no parafusamento de uma prtese, existe algum problema nas roscas do parafuso ou a adaptao da infraestrutura no est adequada. Se o implantodontista decide prosseguir, vai criar tenses que prejudicam a biomecnica da prtese.

Figuras 64 e 65 (Esquerda) No momento do torque, a chave deve estar posicionada corretamente na cabea do parafuso; e (direita) O implantodontista verica a quantidade de torque aplicada (no caso, 30 Ncm neste pilar tipo Ucla).

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B
Figuras 66a a 66c Existem diversos modelos de torqumetros manuais e eletrnicos no mercado. Cabe ao prossional se adequar e calibrar periodicamente estes instrumentos.

Figura 67 - Toda prtese parafusada pode ser retirada em caso de intercorrncia ou complicao. Diversos materiais podem ser usados para proteger a cabea do parafuso e selar sua embocadura antes do parafusamento ou cimentao.

Figuras 68a a 68c - A coroa metalocermica sobreimplante est nalizada (esquerda); O primeiro ajuste feito na regio proximal, com um papel de articulao (Acculm II) (centro); Observe que existe uma rea de contato (direita), onde deveria existir um ponto de contato. Aqui, o implantodontista faz correes desgastando essa regio e polindo com borracha diamantada.

Figura 69 - O prximo passo vericar se a prtese est assentada corretamente sobre o pilar do implante. Para isto, um lquido evidenciador (em vermelho) deve ser aplicado nas pores internas e as reas com interferncia removidas corretamente com broca esfrica.

Figura 70 - A cimentao de uma coroa implantossuportada deve ser realizada de acordo com os princpios da prtese xa dentossuportada: quantidade uniforme de cimento no tero cervical das coroas, aplicado com um pincel.

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SUPLEMENTO

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SUPLEMENTO
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16. Orientando o paciente


A utilizao de restauraes implantossuportadas para a reabilitao de indivduos parcialmente ou totalmente edntulos hoje uma terapia muito utilizada com altas previsibilidades esttica e funcional. Embora os ndices de sucesso obtidos com este tipo de restaurao ultrapassem 95% aps cinco a dez anos sob funo1, a perda de implantes devido a infeces peri-implantares tem sido relatada2. Peri-implantite o termo que caracteriza a presena de reaes inamatrias que afetam os tecidos peri-implantares sob funo, ou seja, aps receberem a restaurao implantossuportada. Os sinais clnicos das doenas peri-implantares variam desde uma inamao da mucosa peri-implantar, sangramento sondagem, supurao, perda clnica de insero e perda ssea observada radiogracamente at a perda total da osseointegrao3. O principal fator etiolgico associado s doenas peri-implantares ou peri-implantites, o biolme bacteriano1-4. Este biolme muito semelhante ao encontrado nas situaes de sade e doena periodontal3-4, o qual predominantemente composto de cocos e bacilos gram-positivos facultativos3-5, enquanto que nas peri-implantites esta microbiota sofre um shift bacteriano, sendo caracterizado pela deteco de patgenos periodontais como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Tanerella forsythia e Campylobacter rectus4-5. Portanto, indivduos periodontalmente suscetveis ou com histria pregressa de doena periodontal poderiam desenvolver mais problemas peri-implantares6. Neste nterim, acredita-se que, juntamente com o fumo2,6, a microbiota periodontal poderia ser mais um fator de risco para a longevidade dos implantes osseointegrados, principalmente em pacientes periodontais. Semelhante doena periodontal, a peri-implantite resultante do desequilbrio hospedeiromicro-organismo, que pode se manifestar por meio de uma srie de alteraes inamatrias levando a dois quadros clnicos distintos: a mucosite peri-implantar, que uma leso connada, restrita aos tecidos moles peri-implantares, sendo, portanto, reversvel, e a peri-implantite propriamente dita, que envolve, alm dos tecidos moles, o tecido sseo adjacente ao implante osseointegrado2-3. Diferenas observadas entre as superfcies de dentes e implantes poderiam inuenciar na adeso e na organizao bacteriana do biolme. Os dentes so estruturas nicas ouinteirasquando hgidos, sendo que os implantes recebem invariavelmente restauraes, sejam elas coroas cermicas ou resinosas, estruturas metlicas ou simplesmente barras metlicas. Este tipo de restaurao prottica propicia, alm da formao de gaps ou de fendas entre os implantes e conectores, uma diferena de substrato para a formao do biolme bacteriano: esmalte e dentina, para os dentes e materiais restauradores (porcelana, resina acrlica, metais nobres) para os implantes2,7. Neste meio tempo, faz-se necessrio um rigoroso e eciente programa de manuteno da restaurao implantossuportada. Cumpre salientar ainda que muitas vezes as restauraes implantossuportadas, instaladas na cavidade bucal dos pacientes, apresentam conguraes diferentes daquelas que habitualmente os pacientes esto acostumados: barras para prtese implantorretidas, pilares angulados emergindo em reas sem mucosa ceratinizada e espaos interdentais amplos que facilitam tanto o acmulo de restos alimentares quanto a higienizao por meio de escovas interdentais. Um controle efetivo deve ser administrado, de maneira personalizada, a cada situao, empregando meios qumicos e mecnicos para o controle do biolme bacteriano. A utilizao de solues de clorexidina 0,12% ou 0,2%, devido a sua substantividade, so as mais efetivas, embora apresentem efeitos colaterais como aumento do acmulo de clculo e manchamento das restauraes. J o controle mecnico deve ir alm do simples ato de escovar ou limpar a dentio, mas deve ser um ato consciente por parte do paciente e do prprio prossional. Muitas vezes, no anseio de suprir as decincias do paciente, o cirurgio-dentista indica dois e at mesmo trs modelos diferentes de escovas (escovas com cerdas macias, interdentais e escovas para prtese, com cerdas duras) ao mesmo tempo, quando na grande maioria das vezes o paciente nem sequer foi familiarizado com a tcnica correta de escovao ou at mesmo a nalidade do processo de higienizao. A adequao mais precisa ser aquela na qual

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SUPLEMENTO

o prprio paciente se sente confortvel e capacitado a realizar. Existem ainda aparelhos eltricos que irrigam a cavidade bucal do paciente com colutrios e enxaguantes, no esquecendo ainda das escovas eltricas, muito teis aos pacientes com problemas motores.

Figura 71 - Aspecto clnico de uma peri-implantite apresentando profundidade de sondagem de 10 mm, com sangramento sondagem.

Figura 72 - Abscesso peri-implantar associado a profundidade de sondagem de 7 mm e sangramento a sondagem.

SUPLEMENTO

Figura 73 - Severo acmulo de clculo. Note a diculdade para a higienizao devido a presena de espiras exposta a cavidade bucal.

Figura 74a - Aspecto clnico de implante totalmente circunscrito por clculo devido a deciente manuteno por parte do paciente e tambm pelo posicionamento do implante.

Figura 74b - Notar a formao do clculo sob a prtese implantossuportada. Esta situao clnica denota uma completa ausncia de qualquer hbito de higienizao por parte do paciente.

Referncias bibliogrcas 1. Roos-Jansker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol 2006;33:283-9 2. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002;13:1-19. 3. Mombelli A. Prevention and therapy of periimplant infections. In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, eds. Proccedings of the 3rd European Workshop on Periodontology: implant dentistry. Berlin: Quintessence 1999;281-303. 4. Shibli JA, Melo L, Ferrari DS, Figueiredo LC, Faveri M, Feres M. Composition of supra- and subgingival biolm of subjects with healthy and diseased implants. Clin Oral Implants Res 2008;19:975-82. 5. Shibli JA, Martins MC, Lotufo RF, Marcantonio E Jr. Microbiologic and radiographic analysis of ligature-induced peri-implantitis with different dental implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:383-90 6. Roos-Jansker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Nine - to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006;33:296-301. 7. Quirynen M, Bollen CM, Willems G, van Steenberghe D. Comparison of surface characteristics of six commercially pure titanium abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:71-6.

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