Glucocorticoides para La Bronquiolitis Viral Aguda en Lactantes y Niños Pequeños

Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos
Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 3
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................4 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................5 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................12 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................12 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13 TABLAS......................................................................................................................................................................17 Characteristics of included studies.....................................................................................................................17 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................34 Table 01 Number of medical revisits...................................................................................................................34 Table 02 Number of re-admissions to hospital....................................................................................................34 CARTULA................................................................................................................................................................34 COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................36 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................36 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................37 01 Corticosteroides versus Placebo...................................................................................................................37 01 Estancia hospitalaria: VSR.....................................................................................................................37 02 Estancia hospitalaria: edad.....................................................................................................................38 03 Estancia hospitalaria: sibilancias anteriores...........................................................................................38 04 Estancia hospitalaria: dosis diaria..........................................................................................................39 05 Estancia hospitalaria: dosis total de esteroides por enfermedad...........................................................39 06 Estancia hospitalaria: poblacin de pacientes........................................................................................40 13 Puntuacin promedio da 3: VSR............................................................................................................40 14 Puntuacin promedio da 3: edad...........................................................................................................41 15 Puntuacin promedio da 3: sibilancias anteriores.................................................................................41 16 Puntuacin promedio da 3: dosis diaria.................................................................................................42 17 Puntuacin promedio da 3: dosis total de esteroides por enfermedad..................................................42 18 Puntuacin promedio da 3: poblacin de pacientes..............................................................................43 19 Tasas de ingreso directo (pacientes hospitalizados y ambulatorios)......................................................43
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Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL
Esta revisin debera citarse como: Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 30 de abril de 2004 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 20 de mayo de 2004
RESUMEN Antecedentes Los glucocorticoides sistmicos han sido prescritos ampliamente para ser usados en los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis viral aguda, pero el beneficio real de esta intervencin necesita ser clarificado. Objetivos Examinar sistemticamente las pruebas de la efectividad de los glucocorticoides sistmicos para el tratamiento de los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda. Estrategia de bsqueda Se incorporaron estrategias mltiples para maximizar la identificacin de los estudios apropiados. Se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library Nmero 3, 2003); MEDLINE (enero 1966 hasta septiembre 2003); Current Contents (1998 a 2000); EMBASE (enero 1990 hasta septiembre 2003); y Sci Search. Tambin se usaron las bsquedas manuales de las referencias citadas y contactos con expertos. Criterios de seleccin Para la inclusin solamente se tuvieron en cuenta los ensayos controlados aleatorios (ECA). Se incluyeron los estudios si los participantes fueron diagnosticados con bronquiolitis viral aguda y tratados con corticosteroides sistmicos (oral, intramuscular o intravenoso). Tres revisores seleccionaron de forma independiente los artculos potencialmente pertinentes. Cuatro revisores evaluaron estos estudios, determinaron la elegibilidad y evaluaron la calidad metodolgica de cada ECA. Recopilacin y anlisis de datos El resultado primario de inters fue la duracin de la estancia hospitalaria (DEH). Los resultados secundarios fueron: la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno de la hemoglobina y el ingreso en el hospital y las tasas de revisita. Los cuatro revisores obtuvieron los datos de forma independiente y compilaron y compararon los resultados. Dos revisores reevaluaron los estudios para aclarar los puntos de discrepancia en la obtencin de datos y los procesos de introduccin en la base de datos. Se obtuvieron los datos faltantes de los autores o se calcularon a partir de otros datos presentados en el trabajo. Resultados principales Hubo acuerdo completo con respecto a la inclusin de 13 ensayos y a la exclusin de cinco estudios. Se identificaron dos principales grupos de estudios de acuerdo al reclutamiento: a) lactantes y nios pequeos en las primeras 48 horas de hospitalizacin (diez ensayos) y b) lactantes y nios pequeos ambulatorios, provenientes del departamento de urgencias, que fueron asignados al azar y que podan o no haber requerido ingreso en el hospital (tres ensayos). Un total de 1198 nios de cero a 30 meses de edad fueron tratados con el equivalente de 0,5 a 10 mg/kg de prednisona por va sistmica, durante dos a siete das. No todos los resultados de inters fueron medidos en cada uno de los ECA. En el anlisis combinado de siete ensayos, hubo una disminucin de la DEH en los nios tratados de 0,38 das [intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,81 a 0,05], lo que indica que no hubo una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento. En el anlisis combinado
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de ocho ensayos, al tercer da la puntuacin clnica midi: una diferencia de medias estandarizada (DME) de -0,20 [IC del 95%: -0,73 a 0,32], lo que indica que no hubo una diferencia entre los grupos de tratamiento. Los anlisis de subgrupos segn la DEH y los resultados de la puntuacin clnica se realizaron en los lactantes que a) tenan menos de 12 meses de edad, b) todos eran positivos al virus sincicial respiratorio (VSR), c) tratados con menos de 6 mg/kg de equivalente de prednisona durante toda la enfermedad y d) tenan sibilancias por primera vez. Estos anlisis estuvieron limitados por el nmero pequeo de estudios en cada subgrupo. Las tasas de ingreso en el hospital fueron examinadas en tres ensayos y no se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento [odds-ratio (OR) 1,05 (IC del 95%: 0,23 a 4,87]. Las tasas de readmisin fueron informadas en seis estudios; sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Las tasas de revisitas al hospital fueron informadas en tres estudios, con una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento informada slo en un estudio. La frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina fueron informadas de forma descriptiva en seis ECA; no se encontraron diferencias entre los grupos. Las cointervenciones (oxgeno, lquidos de apoyo y broncodilatadores) fueron usadas de manera similar entre los grupos de tratamiento en todos los ECA. Conclusiones de los autores Ningn beneficio se encontr en la DEH o en la puntuacin clnica en lactantes y nios pequeos tratados con glucocorticoides sistmicos comparado con el placebo. Estos resultados no fueron diferentes entre los grupos de tratamiento; ya sea en el anlisis agrupado o en cualquiera de los subanlisis. En los tres estudios en que se evaluaron las tasas de ingreso en el hospital despus de la visita inicial al hospital no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. No se encontraron diferencias en la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, las revisitas al hospital o las tasas de reingreso. Los anlisis de subgrupos estuvieron significativamente limitados por el bajo nmero de estudios en cada comparacin. La marcada heterogeneidad de los estudios y ocasionalmente la direccin conflictiva del beneficio entre los ensayos indica que estos resultados deben interpretarse con cuidado. Faltan datos especficos sobre el dao del tratamiento con corticosteroides en esta poblacin de pacientes. Las pruebas disponibles indican que el tratamiento con corticosteroides no es beneficioso en este grupo de pacientes.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los glucocorticoides sistmicos no parecen tener un efecto clnicamente considerable sobre el curso de la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos Los glucocorticoides sistmicos (por ejemplo prednisona), tienen un efecto antiinflamatorio conocido y han sido usados en nios pequeos con bronquiolitis viral aguda por ms de 40 aos. Un metanlisis encontr 13 estudios que incluan 1198 nios afectados. Ningn beneficio de los glucocorticoides se encontr para la duracin de la estancia hospitalaria o la puntuacin clnica. Tampoco se encontraron beneficios para otros resultados. Los glucocorticoides sistmicos no son beneficiosos desde el punto de vista clnico para los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda.
ANTECEDENTES Descripcin clnica y fisiopatologa La bronquiolitis viral aguda se define como una inflamacin aguda de las vas respiratorias bronquiolares secundaria a la infeccin viral, que causa obstruccin de las vas respiratorias y dificultad respiratoria a causa del edema en la pared bronquiolar, espasmos y produccin de mucus dentro de la luz bronquiolar (Kurth 1993). Las caractersticas clnicas clave de la bronquiolitis viral son la dificultad respiratoria aguda con sibilancias en un lactante que previamente se encontraba bien y una historia concurrente de fiebre, coriza o tos (Kini 2001; Panitch 2003). La consecuencia inmediata ms significativa es la hipoxemia, definida como el bajo contenido de oxgeno en la sangre (McMillan 1988; Mulholland 1990; Shaw 1991). Los lactantes y los nios pequeos afectados desarrollan, en grados variables, retracciones de la pared torcica, taquipnea e hiperinsuflacin. Los patrones normales de alimentacin y sueo se ven interrumpidos debido a la dificultad respiratoria y la congestin nasal. La incapacidad del lactante para alimentarse adecuadamente o la deshidratacin son consecuencias frecuentes de la dificultad respiratoria (Rakshi 1994; Welliver 1993). En Norteamrica ocurren epidemias anuales de bronquiolitis durante los meses de invierno, de octubre a abril. Estos brotes epidmicos son paralelos a las epidemias de infeccin por virus sincicial respiratorio (VSR), que es la causa ms comn de bronquiolitis aguda (McMillan 1988; Shaw 1991). Enfermedades clnicamente idnticas pueden ocurrir por la infeccin del virus parainfluenza, el adenovirus, el rinovirus, la influenza o el micoplasma neumona (Kurth 1993). En los
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lactantes y nios pequeos infectados hay invasin viral directa, un aumento de la produccin mucosa de las clulas caliciformes y posterior necrosis y descamacin del epitelio respiratorio ciliado, en particular en los bronquiolos (Panitch 2003; Simoes 1999). Desechos celulares y tapones en forma de fibrina en los bronquiolos dan lugar a la obstruccin del flujo de aire (Panitch 2003). A medida que el epitelio respiratorio se regenera, las clulas nuevas, no ciliadas, estn mal equipadas para despejar los productos de la inflamacin. Por lo tanto, el edema de las vas respiratorias, la necrosis y los tapones mucosos son las caractersticas patolgicas predominantes en la bronquiolitis (Kurth 1993; Welliver 1997; Wohl 1990). Prevalencia, morbilidad y repercusin sobre el sistema de asistencia sanitaria La bronquiolitis aguda es una enfermedad frecuente de alta morbilidad (Kini 2001). En todo el mundo, la bronquiolitis viral es la enfermedad ms frecuente de las vas respiratorias bajas en los lactantes (Green 1989; Hanvey 1994; Law 1993) y aproximadamente el 10% de todos los lactantes contraen bronquiolitis en el primer ao de vida (Godfrey 1996; Panitch 1993; Rakshi 1994). La incidencia mxima de la infeccin est entre dos y seis meses de edad (La Via 1992; Schweich 1990; Welliver 1998). La mayora de los lactantes desarrollan dificultad respiratoria leve a moderada y pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios; el resto, dos a cinco por ciento, requieren ingreso hospitalario (Hanson 1994; Kercsmar 1998; Law 1993; Nahata 1994; Schweich 1990). Se sabe que una pequea minora de los lactantes que tienen patologas preexistentes, como la prematuridad, la inmunosupresin y la enfermedad cardiorrespiratoria, estn en riesgo de padecer una enfermedad ms grave, hospitalizaciones ms largas y morbilidad mayor (McMillan 1988; Meissner 1994; Rakshi 1994; Welliver 1993). La carga econmica de la bronquiolitis es tambin significativa. En los EE.UU. los gastos hospitalarios anuales debidos a la bronquiolitis asociada al VSR sola se estima que son mayores de 365 millones de dlares (Stang 2001). Por razones que no estn enteramente claras, las tasas de ingreso en el hospital han subido en el ltimo decenio. En Canad, entre 1987 y 1997, las tasas de ingreso aumentaron un 55% entre los nios y un 45% entre las nias (Njoo 2001). En los EE.UU. se ha observado una tendencia similar (Shay 1999). Ahora, ms que nunca, se requiere de una evaluacin de los tratamientos verdaderamente efectivos para este grupo de pacientes. Tratamientos Los tratamientos ms comnmente usados en los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis viral aguda que anteriormente estaban bien, son: la atencin de apoyo (oxgeno, succin nasal y suplemento de lquidos), los broncodilatadores y los corticosteroides. Los efectos del tratamiento con broncodilatadores han sido examinados detalladamente (Flores 1997; Hartling 2003; Kellner 1996). los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis han sido tratados con corticosteroides desde los aos sesenta (McGeorge 1964; Oski
1961) porque son agentes antiinflamatorios bien conocidos que actan a numerosos niveles celulares (ASHSP 1997; Reents 1997). En parte, debido a los claros beneficios de los esteroides en los nios con asma aguda (Ernst 1996; Godfrey 1996; Rudolph 1991), los mdicos los han considerado para su uso en lactantes y nios pequeos con bronquiolitis aguda (Connolly 1969; Dabbous 1966; Goebel 1997; Klassen 1997; Leer 1969; Roosevelt 1996; Springer 1990; Sussman 1964; Tal 1983). Tericamente, los frmacos antiinflamatorios deben ayudar porque, en particular en la primera fase de la bronquiolitis, la inflamacin de los bronquiolos es la principal caracterstica patolgica (Lugo 1993). En 2000, Guarnecer examin sistemticamente seis ensayos de tratamiento con esteroides y evalu tres medidas de resultado: la duracin de la estancia hospitalaria, la duracin de los sntomas y la puntuacin clnica. En general, los lactantes y los nios pequeos tratados con esteroides tuvieron una duracin de la estancia hospitalaria promedio de 0,43 das menos que con el placebo; el tamao del efecto sobre la puntuacin clnica promedio tambin favoreci al tratamiento. Sin embargo, hubo una variacin amplia en los resultados de los estudios individuales y slo los enfermos hospitalizados fueron incluidos en los anlisis (Garrison 2000). Desde la publicacin de este informe, ha habido varios ECA adicionales que examinaban el uso de los esteroides en lactantes y nios pequeos con bronquiolitis. A pesar de la ausencia de pruebas slidas, el uso de los esteroides ha permanecido alto en este grupo de pacientes (Kimpen 1997; Nahata 1994). Aclarar los beneficios potenciales es de especial importancia, cuando se consideran los conocidos efectos adversos de los corticosteroides (ASHSP 1997; Reents 1997). Los efectos secundarios ms graves se observan con el tratamiento prolongado, pero los tratamientos cortos tambin estn asociados con eventos adversos. Los efectos secundarios notificados de la administracin a corto plazo incluyen: hipertensin, hiperglucemia, hiponatremia, alcalosis hipopotasmica, irritacin del aparato digestivo o ulceracin, y necrosis avascular sea (ASHSP 1997; Reents 1997). Por lo tanto, se requiere aclarar los beneficios, para poder resolver la incertidumbre sobre el beneficio clnico de los corticosteroides en los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis. En resumen, la evaluacin sistemtica de las pruebas disponibles ayudar a aclarar la magnitud de la efectividad, para dirigir mejor la toma de decisiones clnicas. Adems, la revisin sistemtica y las comparaciones de los estudios pueden ayudar a explicar la heterogeneidad de los resultados. OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de los corticosteroides sistmicos mejoraba el perfil clnico a corto plazo de los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis viral aguda, comparado con los lactantes y los nios pequeos que recibieron tratamiento sin corticosteroides o con placebo.
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Los resultados de inters especfico fueron: la duracin de la estancia hospitalaria, la puntuacin clnica (como una medida de la dificultad respiratoria) y las tasas de ingreso en el departamento de urgencias del hospital, los reingresos y las revisitas. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron en esta revisin los ensayos controlados aleatorios que incluan la administracin de corticosteroides orales, intravenosos o intramusculares, en lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda. Todos los estudios de lactantes y nios pequeos de hasta 24 meses de edad fueron considerados elegibles para ser incluidos. Se excluyeron los estudios en los que los resultados eran las medidas de funcin pulmonar solamente, o en los que los lactantes y los nios pequeos fueron intubados y ventilados en el contexto de cuidados intensivos. Tipos de participantes La poblacin de inters eran los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda, que anteriormente estaban bien. La bronquiolitis fue definida como sibilancias agudas asociadas con pruebas clnicas de una infeccin viral (tos, coriza o fiebre). Se incluyeron estudios de pacientes hospitalizados y ambulatorios. No fue necesaria la confirmacin de la etiologa viral para la inclusin en el estudio. fueron excluidos los lactantes y los nios pequeos con enfermedad preexistente. Los estudios en los cuales la mayora de los participantes haban tenido sibilancias recurrentes fueron excluidos, porque el asma puede haber sido el diagnstico subyacente en este grupo particular. Tipos de intervencin La intervencin de inters fue la administracin de corticosteroides sistmicos durante la bronquiolitis viral aguda. Se consider el tipo de corticosteroide, la dosificacin, la duracin y la va de administracin usada en cada estudio. Con fines de comparacin, la dosificacin por kilogramo de peso corporal se estandariz al de la prednisona oral, el corticosteroide ms comnmente usado en esta poblacin. Las cointervenciones como los broncodilatadores nebulizados fueron registrados en cada estudio. Tipos de medidas de resultado Los resultados primarios de inters fueron la duracin de la estancia en el hospital (DEH) y las puntuaciones de la gravedad clnica. Se eligi la duracin de la estancia hospitalaria, porque representa una medida integral del bienestar del lactante. Tiene relevancia para los clnicos y proporciona una medida de la mejora clnica orientada a la familia. Desde los aos sesenta, los investigadores han usado la DEH como un resultado confiable, significativo, para examinar el beneficio de diversos
tratamientos en lactantes y nios pequeos hospitalizados con bronquiolitis (Dabbous 1966; Dobson 1998; Henry 1983; Klassen 1997; Sussman 1964; van Woensel 1997; Wang 1992). Este resultado slo fue medido en los ensayos que incluyeron nios ingresados en el hospital. En los ensayos que incluyeron nios evaluados en el contexto del departamento de urgencias, se midieron las tasas de ingreso en el hospital (ingreso directo) y las tasas de revisitas al departamento de urgencias. El grado de dificultad respiratoria en el transcurso del tiempo se compar entre los estudios con el uso de puntuaciones de la gravedad clnica. Dado que ms de ocho sistemas de puntuacin de la gravedad clnica diferentes han sido usados en esta poblacin de pacientes (Connolly 1969; Gadomski 1994a; Gadomski 1994b; Kristjansson 1993; Lowell 1987; Schuh 1992; Tal 1982; Wang 1992; Wenergren 1991), la magnitud del "cambio en el transcurso del tiempo" se expres de una manera estandarizada, para permitir las comparaciones entre los estudios. Se planificaron subanlisis para la DEH y la puntuacin clnica, para determinar los efectos de los siguiente factores: edad del paciente, antecedentes de sibilancias anteriores, etiologa viral, dosis de los esteroides y duracin del uso de los esteroides. Se eligieron estos factores para probar especficamente varias hiptesis. Primero, dados los beneficios conocidos de los corticosteroides sistmicos en los nios mayores con sibilancias recurrentes y asma, se formul la hiptesis de que cualquier beneficio de los corticosteroides sera mayor en los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis, que es similar al asma en la poblacin de los nios mayores. O sea, aquellos lactantes mayores de 12 meses de edad con antecedentes conocidos de sibilancias. Dado que los estudios estaban diseados para incluir nios dentro de un rango de edad especfico y las medidas de resultado individuales no estaban disponibles, los ensayos fueron divididos en dos categoras: los que incluan exclusivamente lactantes menores de 12 meses de edad y los que incluan nios mayores. Aunque dos ensayos en realidad incluyeron nios hasta 30 meses de edad (Connolly 1969; Leer 1969) esto ocurri slo en cinco de 397 pacientes. En segundo lugar, se planificaron subanlisis sobre la etiologa viral basados en la hiptesis de que la bronquiolitis inducida por el virus sincicial respiratorio (VSR) era histolgicamente una enfermedad nica, que quizs tenga una pobre respuesta a los corticosteroides. Los mdicos han descrito anecdticamente este fenmeno por muchos aos. Un estudio reciente in vitro demostr que los efectos inhibitorios de los esteroides sobre la secrecin de la quimioquina IL-8 estaban ausentes en la sangre de nios infectados con VSR. Por lo tanto, la inflamacin de las vas respiratorias secundaria a la infeccin por el VSR especficamente, puede ser menos receptiva al tratamiento con corticosteroides que la infeccin por otros virus (Thomas 2002). Los ensayos se dividieron en aquellos que incluan exclusivamente nios infectados con VSR (es decir, criterio de inclusin) en comparacin con aquellos donde la etiologa viral no fue siempre VSR, o no se inform. Finalmente, fueron
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planificados los subanlisis basados en la dosis de esteroides y la duracin del tratamiento, para examinar la posibilidad de una relacin dosis respuesta en el tratamiento con corticosteroides. Aunque los subanlisis basados en el grado de atopia subyacente del lactante y la posible predisposicin al asma fueron de inters, esta informacin rara vez fue aportada en los ensayos identificados. De igual manera, fueron excluidos los subanlisis basados en la exposicin pasiva a los cigarrillos y si los lactantes fueron amamantados o no, debido a la ausencia de esta informacin en los ensayos seleccionados. En los anlisis secundarios se compararon otros resultados clnicamente relevantes, que reflejaban la gravedad de la enfermedad aguda: a) las tasas de reingreso al hospital, b) la duracin de la administracin de suplementos de oxgeno durante el ingreso, c) la duracin de la administracin de suplementos de lquido durante el ingreso y d) la mortalidad. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas de ECA en las siguientes bases de datos electrnicas: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (The Cochrane Library, Nmero 3, 2003); MEDLINE (enero 1966 hasta septiembre 2003); Current Contents (1998 a 2000); EMBASE (enero 1990 hasta septiembre 2003); y Sci Search. Las siguiente palabras clave y trminos de MeSH se utilizaron en la bsqueda en MEDLINE y CENTRAL: MEDLINE (OVID) 1 exp BRONCHIOLITIS/ 2 exp BRONCHIOLITIS, VIRAL/ 3 viral bronchiolitis.mp. 4 exp Respiratory Syncytial Viruses/ 5 exp Respiratory Syncytial Virus Infections/ 6 (respiratory syncytial virus$ or RSV).mp. 7 or/1-6 8 exp GLUCOCORTICOIDS/ 9 exp GLUCOCORTICOIDS, SYNTHETIC/ 10 glucocorticoid$.mp. 11 exp Adrenal Cortex Hormones/ 12 corticosteroid$.mp. 13 exp STEROIDS/ 14 steroid$.mp. 15 exp Anti-Inflammatory Agents, Steroidal/ 16 or/8-15 17 7 and 16 Se busc en EMBASE con las siguientes palabras clave y trminos descriptores, en combinacin con una estrategia sensible para identificar informes de ensayos controlados: EMBASE (WebSPIRS) #1 explode 'bronchiolitis-' / all subheadings #2 bronchiolitis
#3 explode 'Respiratory-syncytial-pneumovirus' subheadings #4 respiratory syncytial virus* or RSV #5 #1 or #2 or #3 or #4 #6 explode 'glucocorticoid-' / all subheadings #7 glucocorticoid* #8 explode 'corticosteroid-' / all subheadings #9 explode 'corticosteroid-therapy' / all subheadings #10 corticosteroid* #11 explode 'steroid-' / all subheadings #12 steroid* #13 #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 #14 #5 and #13
all
Las bsquedas estaban limitadas a los estudios realizados en seres humanos, en cualquier idioma. Mtodos de bsqueda manual para examinar las listas de referencias de libros de texto de pediatra general, enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias; revisin de las listas de referencias de todos los artculos seleccionados y de los artculos de revisin recientes; examen de los resmenes publicados de Ambulatory Pediatric Association Meetings 1996 a 2003; fueron tambin utilizados. Se estableci comunicacin con los autores de los resmenes publicados para obtener datos adicionales y con "expertos en el tema" para identificar algn ensayo en curso. MTODOS DE LA REVISIN La metodologa para la revisin sistemtica sigui las guas proporcionadas por Klassen, Jadad y Moher (Jadad 1998; Klassen 1998; Moher 1998). Se intent establecer contacto con los autores de los ensayos para obtener datos faltantes o no publicados. La lista de los estudios potenciales fue examinada de forma independiente por todos los autores, para identificar tantos estudios comparativos como fuera posible. La evaluacin de los ensayos potenciales tuvo lugar, en lo posible, sin que el revisor conociera los autores, la institucin del estudio o la revista de la publicacin. Cuatro revisores, cada uno entrenado en epidemiologa clnica, examinaron de forma independiente todos los ensayos seleccionados. Se utiliz RevMan 4.2 para comparar los estudios. Se analizaron los resultados de los ensayos incluidos con el uso de las tcnicas metanalticas estndar. La duracin de la estancia hospitalaria (DEH) se transform en una diferencia de medias ponderada (Moher 1998). Se utiliz un modelo de efectos aleatorios porque hubo heterogeneidad estadstica. Se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas de las puntuaciones clnicas para estandarizar las diferencias obtenidas con el uso de distintos sistemas de puntuacin. Otros resultados fueron analizados como diferencias de medias ponderadas o, cuando eran variables discretas, como odds-ratios o riesgos relativos. Los resultados fueron formalmente combinados utilizando
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modelos de efectos aleatorios (Berkey 1995). Se realiz una prueba de heterogeneidad para evaluar las diferencias potenciales entre los ensayos. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS De la bsqueda inicial, se obtuvo un total de 197 resmenes y citas. Se consider que 18 estudios eran potencialmente pertinentes y se examin el texto completo. Se excluyeron cinco estudios. Dos estudios excluidos tenan una poblacin de pacientes inapropiada de nios intubados, ventilados en el contexto de cuidados intensivos (Buckingham 2002; van Woensel 2003). El tercer estudio excluido examin la incidencia a largo plazo de las sibilancias recurrentes, en lugar de la respuesta aguda a los corticosteroides (van Woensel 2000). Finalmente, el metanlisis de Garrison y colegas fue revisado, pero se excluy del anlisis de los datos basado en el diseo del estudio (Garrison 2000). En el ensayo de Csonka la mayora de los participantes eran mayores de un ao de edad y tenan una historia de sibilancias recurrentes (Csonka 2003). Se excluy el estudio debido a la superposicin de las sibilancias recurrentes inducidas por virus y el asma real, en esta poblacin de nios mayores. Se seleccion un total de 13 ensayos para la inclusin. Pacientes cuya edad vari entre cero y 30 meses, con siete de trece estudios que incluyeron slo lactantes de 18 meses de edad y ms jvenes (Berger 1998; Dabbous 1966; Klassen 1997; Roosevelt 1996; Springer 1990; Tal 1982; van Woensel 1997). En diez estudios se realiz la prueba para el virus sincicial respiratorio (VSR); la incidencia de pacientes positivos al VSR en estos estudios oscil entre 6% y 100% (Berger 1998; Blow 1999; Connolly 1969; DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Roosevelt 1996; Schuh 2002; Tal 1982; van Woensel 1997). La prueba para el virus no fue informada en tres estudios (Dabbous 1966; Leer 1969; Springer 1990). Los antecedentes de sibilancias fueron examinados en diez estudios; en siete ensayos se inform que no haba historia de sibilancias (DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Roosevelt 1996; Schuh 2002 ;Springer 1990) y en un estudio se notific como 29% la incidencia de sibilancias anteriores (Tal 1982) y como "alguna" en los dos estudios restantes (Blow 1999; Leer 1969). El mbito de estudio en diez ensayos fue una sala del hospital peditrico de enfermos hospitalizados (Blow 1999; Connolly 1969; DeBoeck 1997; Klassen 1997; Leer 1969; Roosevelt 1996; Springer 1990; Tal 1982; van Woensel 1997). Tres ensayos reclutaron lactantes y nios pequeos directamente al llegar al departamento de urgencias, donde comenz la intervencin y ms adelante los lactantes y los nios pequeos fueron enviados a la casa o fueron ingresados en el hospital, donde se evaluaron las medidas de resultado (Berger 1998; Goebel 2000; Roosevelt 1996). El corticosteroide usado en el grupo de tratamiento vari mucho entre los estudios. La dexametasona se us en cinco ensayos,
a las dosis entre 0,1 mg/kg/da a 1,0 mg/kg/da y durante tres a cuatro das (DeBoeck 1997; Klassen 1997; Roosevelt 1996; Schuh 2002; Tal 1982). La va de administracin tambin fue diferente: la dexametasona fue administrada por va intramuscular en dos estudios (Roosevelt 1996; Tal 1982),por va oral (Klassen 1997; Schuh 2002), y por va intravenosa (DeBoeck 1997). La metilprednisolona, la prednisolona o la prednisona fue el frmaco activo en cinco ensayos (Berger 1998; Blow 1999; Connolly 1969; Dabbous 1966; van Woensel 1997). La dosis diaria vari entre 1,5 a 0,5 mg/kg. La duracin del tratamiento fue entre dos y siete das. La hidrocortisona intravenosa se administr en una infusin constante en un ensayo, en una dosis de 1 mg/kg/hora (Springer 1990). Finalmente, la betametasona se us por va intramuscular en un estudio (Leer 1969) a 0,5 a 1,0 mg/5 lbs durante tres das. Los efectos adversos de los corticosteroides fueron especficamente informados en slo un ensayo (Roosevelt 1996). Con fines de comparacin, se calcul la dosis del corticosteroide equivalente a la prednisona para cada estudio; se calcul la dosis diaria y la dosis total usada durante la enfermedad. Esto ltimo fue usado para tener en cuenta las diferentes duraciones del tratamiento. El tamao de las muestras de los ensayos incluidos oscil entre 29 y 297 participantes. En el estudio de van Woensel tambin fueron asignados al azar 14 lactantes y nios pequeos que requeran asistencia respiratoria mecnica. Para los propsitos de este metanlisis, slo se incorporaron los datos de los 40 pacientes no ventilados asignados al azar (van Woensel 1997). los lactantes y los nios pequeos en los brazos de placebo de todos los ensayos recibieron placebo oral idntico o solucin salina intramuscular o intravenosa. En dos estudios la intervencin en el grupo de control no fue solucin salina: manitol (van Woensel 1997), y clorhidrato de quinina (Blow 1999) fueron usados. El tipo especfico de placebo no se especific en un ensayo (Springer 1990). Las cointervenciones incluan tratamientos de apoyo (oxgeno, lquido suplementario) en todos los estudios. En ocho ensayos, todos los lactantes y nios pequeos recibieron broncodilatadores (Berger 1998; Blow 1999; Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Schuh 2002; Springer 1990); el salbutamol inhalado fue usado en cada uno de estos estudios, excepto uno donde se us epinefrina nebulizada (Dabbous 1966). En tres ensayos, el salbutamol inhalado se us por igual, pero no en todos los pacientes, de los grupos de tratamiento y de placebo (Roosevelt 1996; Tal 1982; van Woensel 1997). Ninguna cointervencin fue informada en dos ensayos (Connolly 1969; Leer 1969). La duracin de la estancia hospitalaria (DEH) fue la medida de resultado primaria de inters. Esto fue informado como un resultado en ocho de los diez ensayos, que incluan exclusivamente enfermos hospitalizados (Blow 1999; Connolly 1969; Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Klassen 1997; Springer
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1990; Tal 1982; van Woensel 1997). Sin embargo, en el estudio de diseo factorial de Tal, la duracin de la estancia hospitalaria fue informada de una manera global (4,9 das; rango uno a 21 das); por lo tanto, los valores de los grupos de tratamiento no pudieron introducirse en el metanlisis. Los autores formularon observaciones acerca de que la DEH fue ms corta (2,5 das), pero no estadsticamente significativa, en los lactantes y nios pequeos que recibieron dexametasona y salbutamol. En el estudio de pacientes hospitalizados de Roosevelt, en su lugar fue informada la duracin de la enfermedad (Roosevelt 1996). En dos de los tres ensayos que reclutaron los participantes directamente en el departamento de urgencias (Berger 1998; Goebel 2000; Schuh 2002), los datos de la duracin de la estancia hospitalaria estaban disponibles para el subconjunto de lactantes y nios pequeos ingresados del Departamento de urgencias (Berger 1998; Goebel 2000). Los datos de la DEH de estos 13 pacientes (Goebel, seis pacientes ingresados, Berger, siete pacientes ingresados) no pudieron incorporarse en el metanlisis debido a la limitacin de los detalles informados acerca de esta subpoblacin. En ningn estudio que informara este resultado se encontr la definicin especfica de la DEH (es decir, fecha de entrada y de salida). Las desviaciones estndar de la media de la DEH fue calculada en cuatro estudios a partir de los datos del intervalo de confianza (Berger 1998 ; Blow 1999; Connolly 1969; Klassen 1997). Las puntuaciones clnicas, una medida de la dificultad respiratoria global, no fueron informadas en tres ensayos (Blow 1999; Connolly 1969; Klassen 1997). En los restantes diez ensayos se usaron varias puntuaciones con frecuencias de medicin variable. Todas las puntuaciones incluan una evaluacin de las sibilancias y del uso de la musculatura accesoria. Las mediciones de otros factores, como la frecuencia respiratoria, la localizacin de las sibilancias y la apariencia general del lactante, variaron con la puntuacin clnica usada. Aunque pareca que las puntuaciones clnicas fueron medidas al menos diariamente, la puntuacin de los datos clnicos del tercer da fue la informada con mayor frecuencia (Berger 1998; Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Springer 1990; Tal 1982; van Woensel 1997). Debido a la heterogeneidad del tipo de puntuacin utilizado, con fines de comparacin se calcul la puntuacin media estandarizada. La frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, las tasas de nuevas consultas y de reingreso hospitalario fueron medidas en forma inconsistente. Las tasas de revisita se contaron en las dos semanas posteriores al alta hospitalaria; las tasas de reingreso se registraron entre siete a 28 das despus del alta. CALIDAD METODOLGICA Todos los estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorios. Cada uno de los cuatro revisores evalu de forma independiente la calidad de cada estudio, con el uso de los criterios de Jadad. De los cinco puntos posibles, cuatro estudios
fueron por unanimidad calificados con cinco (Blow 1999; Goebel 2000; Klassen 1997; Schuh 2002), cuatro estudios tenan calificaciones entre cuatro y cinco (Berger 1998; Connolly 1969; Tal 1982; van Woensel 1997), un estudio calific cuatro (Dabbous 1966), dos calificaron tres de cinco (DeBoeck 1997; Roosevelt 1996), un estudio calific tres de cuatro (Leer 1969), y uno calific dos de tres (Springer 1990). RESULTADOS En trece ensayos controlados aleatorios independientes fueron estudiados un total de 1198 lactantes y nios pequeos de cero a 30 meses de edad. No todos los resultados de inters en este anlisis fueron medidos en cada uno de los estudios. El resultado primario de inters fue la duracin de la estancia hospitalaria (DEH) en lactantes y nios pequeos ingresados. Esto se inform en diez estudios (Berger 1998; Blow 1999; Connolly 1969; Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Springer 1990; Tal 1982; van Woensel 1997) pero este dato fue utilizable slo en siete ensayos, por las razones mencionadas anteriormente (Blow 1999; Connolly 1969; DeBoeck 1997; Dabbous 1966; Klassen 1997; Springer 1990; van Woensel 1997). En el anlisis combinado de estos siete ensayos, la DEH fue evaluada mediante un modelo de efectos aleatorios con diferencias de medias ponderadas (DMP). Hubo una disminucin en la DEH en los lactantes y nios pequeos tratados, de 0,38 das [IC del 95%: -0,81 a 0,05), el intervalo de confianza sugera una diferencia no significativa entre los grupos de tratamiento. En el subanlisis, las diferencias de la DEH y las puntuaciones clnicas del da tres fueron examinadas, basadas en los siguiente subgrupos: a) estudios de lactantes y nios pequeos positivos 100% al VSR versus 100% no positivos al VSR; b) estudios de lactantes exclusivamente menores de doce meses de edad versus estudios que incluyeron nios pequeos de hasta 30 meses de edad; c) estudios de lactantes y nios pequeos con sibilancias slo por primera vez versus poblacin mezclada de lactantes y nios pequeos con sibilancias anteriores y recurrentes; d) estudios de lactantes y nios pequeos con exposicin a dosis diaria de corticosteroides baja (0,1 a 2,0 mg/kg/da de prednisona o equivalente de prednisona) versus aquellos expuestos a dosis diarias altas del corticosteroide (mayor de 2,0 mg/kg/da); y e) estudios de lactantes y nios pequeos con una dosis esteroide total durante la enfermedad de menos de 6 mg/kg versus aquellos que recibieron dosis mayores de 6 a 30 mg/kg durante la enfermedad. Estas categoras fueron seleccionadas para probar la hiptesis general de que los lactantes y los nios pequeos en una situacin parecida a los nios mayores con asma recurrente tenan gran probabilidad de mostrar los mayores beneficios con el tratamiento de corticosteroides, ya que los beneficios de los
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mismos en este ltimo grupo han sido bien descritos. Tambin se formul la hiptesis de que cualquier beneficio del tratamiento con corticosteroides sera mayor en los lactantes y los nios pequeos, en los estudios donde se usara una dosis mayor y una duracin ms larga del tratamiento. Finalmente, se opt por estudiar los lactantes y nios pequeos con una etiologa universal de su bronquiolitis (VSR) para probar la hiptesis de que la respuesta a los corticosteroides puede depender de la etiologa viral. En los tres estudios de lactantes y nios pequeos 100% positivos al VSR, donde las DEH estuvieron disponibles, la estimacin combinada del beneficio para los lactantes y los nios pequeos tratados dieron una DMP de -0,67 [IC del 95%: -1,11 a -0,24], lo que indica una DEH ms corta para los lactantes y nios pequeos tratados en este grupo, en comparacin con los lactantes y nios pequeos tratados con placebo. En los dos estudios que informaron la DEH de los lactantes y nios pequeos que no fueron todos positivos al VSR, la estimacin combinada del beneficio (DMP) fue 0,38 [IC del 95%: -0,28 a 1,05], lo que indica un cambio no significativo en la DEH entre los lactantes y nios pequeos tratados y no tratados. Para la comparacin basada en la edad de los nios, hubo dos ensayos (Springer 1990; van Woensel 1997) en los que se inform la DEH y los lactantes eran exclusivamente menores de 12 meses de edad. La DMP en la DEH para este grupo fue -0,64 [IC del 95%: -1,42 a 0,14]. La estimacin combinada de la DMP de los restantes cinco ensayos que incluyen a los lactantes hasta la edad de 30 meses fue -0,24 [IC del 95%: -0,77 a 0,29], lo que indica una diferencia no significativa de la DEH entre los grupos de tratamiento. En la comparacin de la DEH en los estudios que incluyeron a los lactantes y nios pequeos sin sibilancias anteriores (DeBoeck 1997; Klassen 1997; Springer 1990) versus historia de sibilancias anteriores (Blow 1999), la DMP entre los grupos de tratamiento no fue significativa. Finalmente, la comparacin de la DEH basada en la dosis del corticosteroide no fue sugestiva de un efecto de dosis respuesta. En los tres estudios donde la dosis diaria fue >2,0 mg/kg/da de prednisona o equivalente de prednisona (Connolly 1969; Dabbous 1966; Springer 1990) la DMP en la DEH fue -0,32 [IC del 95%: -1,07 a 0,42), lo que indica una DEH similar en lactantes y nios pequeos entre los grupos de tratamiento. En los cuatro estudios en los que la dosis diaria de corticosteroides fue menor de 2 mg/kg de prednisona, la DMP de la DEH fue -0,40 [IC del 95%: -1,02 a 0,21] (Blow 1999; Dabbous 1966; Klassen 1997; van Woensel 1997). En las comparaciones que incluan la dosis total de esteroides durante la enfermedad, la DMP de la DEH en aquellos tratados con 6 mg/kg por enfermedad fue -0,46 [IC del 95%: -0,90 a -0,03), lo que indica una significacin estadstica marginal (Blow 1999; Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Klassen 1997; Springer 1990; van Woensel 1997). En el nico estudio donde se us una dosis total de menos de 6 mg/kg de prednisona, la DMP en la DEH favoreci al placebo, pero no fue estadsticamente significativa DMP 0,39 [IC del 95%: -0,76 a 1,54] (Connolly 1969).
La duracin de la estancia hospitalaria tambin fue medida en dos estudios, donde un subconjunto de los lactantes y nios pequeos fueron reclutados en el departamento de urgencias (DU) y posteriormente ingresados en el hospital (Berger 1998; Goebel 2000). En el estudio de Berger, cinco de cada 20 lactantes y nios pequeos tratados con prednisona y dos de cada 18 lactantes y nios pequeos tratados con placebo fueron reclutados en el DU. La DEH promedio en los lactantes y nios pequeos tratados fue cinco das (rango, dos a nueve das) en comparacin con los dos pacientes tratados con placebo, donde la DEH fue seis y diez das respectivamente. En el estudio de Goebel cuatro de cada 24 lactantes y nios pequeos tratados con prednisona fueron ingresados versus dos de cada 24 lactantes y nios pequeos tratados con placebo. La DEH promedio fue 2,3 das (grupo de prednisona) versus 2,4 das (grupo de placebo). En este mismo estudio, la tasa de hospitalizacin despus de la visita inicial al DU (ingresos tardos) fue dos de cada 24 en el grupo tratado con prednisona y tres de cada 24 en el grupo tratado con placebo. La DEH promedio fue dos das en el primer grupo y tres das en el ltimo, que incluy un lactante ingresado para la evaluacin de la fiebre seis das despus de la visita inicial. Los restantes del ltimo grupo de ingreso fueron tratados en el hospital debido a dificultad respiratoria persistente o mayor. Aunque el estudio de Schuh estaba diseado de igual manera, con reclutamiento de los pacientes del DU, la DEH en el subconjunto de siete de 36 pacientes tratados con dexametasona y 15 de 34 pacientes tratados con placebo no fue informada o medida, segn la comunicacin personal con el autor principal (Schuh 2002). En el anlisis combinado de ocho ensayos que midieron la puntuacin clnica el tercer da, una DME de -0,20 [IC del 95%: -0,73 a 0,32) no indic una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos de tratamiento. Los anlisis de subgrupos de los resultados de las puntuaciones clnicas fueron realizados como para la DEH; en ninguno se encontr diferencias entre los grupos de tratamiento. Finalmente, se compar la puntuacin clnica del tercer da entre los estudios que incluyeron exclusivamente enfermos hospitalizados (Dabbous 1966; DeBoeck 1997; Klassen 1997;Springer 1990; Tal 1982; van Woensel 1997) versus aquellos en los cuales haba una poblacin mezclada de pacientes hospitalizados y ambulatorios (Berger 1998; Goebel 2000). La DME combinada en el primer grupo fue -0,40 [IC del 95%: -1,01 a 0,21] y en el segundo grupo fue 0,37 (IC del 95%: -0,45 a 1,19). La frecuencia respiratoria medida en puntos temporales variables fue informada en seis ensayos. En tres ensayos se inform que no haba diferencias entre los grupos de tratamiento, sin presentar los datos exactos (DeBoeck 1997; Leer 1969; Roosevelt 1996). En los restantes tres ensayos no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la frecuencia respiratoria entre los grupos de tratamiento. Berger midi la frecuencia respiratoria al tercer da de ingreso en el hospital: 42 + 1,6 respiraciones/min en el grupo tratado versus 44 + 5 respiraciones/min en el grupo placebo (Berger 1998).
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Klassen midi el cambio promedio en la frecuencia respiratoria con respecto al valor inicial a las 12, 24, 36, 48 y 60 horas (Klassen 1997). No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en ningn punto temporal. Schuh midi la frecuencia respiratoria a las cuatro horas y a los siete das; no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento en ningn punto temporal (Schuh 2002). En el estudio de Goebel se midi la frecuencia respiratoria como parte de una puntuacin clnica ms integral, pero los datos especficos sobre la frecuencia respiratoria no estaban disponibles (Goebel 2000). La saturacin de oxgeno de la hemoglobina tambin se midi de forma variable entre los estudios. En tres ensayos fue explcitamente informada (Berger 1998; Klassen 1997; Schuh 2002) y en dos ensayos adicionales fue informada de forma descriptiva (DeBoeck 1997; Tal 1982). En ningn estudio se informaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de tratamiento. La saturacin fue medida como parte de una puntuacin clnica en el estudio de Goebel, pero las mediciones especficas no estaban disponibles (Goebel 2000). En el estudio de Berger la saturacin de oxgeno de la hemoglobina se midi el tercer da de la hospitalizacin: 93,3 + 2,0 (lactantes y nios pequeos tratados) versus 93,8 + 1,8 (grupo placebo) (Berger 1998). Klassen midi la saturacin de oxgeno de la hemoglobina a las 12, 24, 36, 48 y 60 horas; no fueron informadas diferencias en ningn punto temporal (Klassen 1997). Schuh midi la saturacin de oxgeno de la hemoglobina a las cuatro horas despus de la evaluacin inicial de los pacientes: 96,4 + 2,8 (lactantes y nios pequeos tratados) versus 95,7 + 3,0 (grupo placebo) (Schuh 2002). Las tasas de ingreso directo en el hospital fueron examinadas en los tres estudios donde el reclutamiento y el comienzo de la intervencin tuvieron lugar en el departamento de urgencias (Berger 1998; Goebel 2000; Schuh 2002). El odds-ratio combinado fue 1,05 [IC del 95%: 0,23 a 4,87], que indicaba que no hubo una diferencia en las tasas de ingreso entre los grupos de tratamiento. En esta comparacin un nico ECA (Schuh 2002) mostr una reduccin acentuada de la tasa de ingreso de los lactantes y nios pequeos tratados [OR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,89], mientras que el odds-ratio para el ingreso en el hospital de los otros dos ensayos favoreca a los lactantes y los nios pequeos que recibieron placebo OR 2,67 [IC del 95%: 0,45 a 15,89] (Berger 1998) y OR 2,20 [IC del 95%: 0,36 a 13,34] (Goebel 2000). En seis estudios fueron evaluadas las tasas de revisitas y de reingresos, durante perodos variables de seguimiento (Berger 1998; Blow 1999; Goebel 2000; Klassen 1997; Roosevelt 1996; Schuh 2002). Estos resultados estn resumidos en las tablas adicionales 1 y 2. Las cointervenciones fueron informadas en todos los ensayos, con la excepcin de los estudios de Leer y Connolly; en los restantes 11 ensayos se usaron broncodilatadores. Todos los participantes recibieron salbutamol en siete ensayos (Berger
1998; Blow 1999; DeBoeck 1997; Goebel 2000; Klassen 1997; Schuh 2002; Springer 1990) y la epinefrina nebulizada fue usada en todos los pacientes en un ensayo (Dabbous 1966). El tratamiento broncodilatador fue informado en "algunos" participantes en tres ensayos (Roosevelt 1996; Tal 1982; van Woensel 1997) sin diferencias en el uso entre los grupos de tratamiento. Los efectos adversos del tratamiento con corticosteroides fueron informados con poca frecuencia en los ensayos estudiados. El temblor fue notificado en dos lactantes y nios pequeos tratados con esteroides, que estaban recibiendo al mismo tiempo salbutamol nebulizado (Goebel 2000; Tal 1982). Roosevelt examin las heces en busca de sangre oculta y encontr dos resultados positivos en los lactantes y nios pequeos tratados con dexametasona y un resultado positivo en un lactante tratado con placebo (Roosevelt 1996). Ms all de este examen de la irritacin del aparato digestivo, los efectos adversos no fueron evaluados sistemticamente en ningn ensayo. DISCUSIN El tratamiento de la dificultad respiratoria en los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda sigue siendo difcil. Tericamente, los corticosteroides quizs son beneficiosos para reducir el componente inflamatorio de la infeccin viral, particularmente en las vas respiratorias bajas, si se usa al inicio del curso de la enfermedad antes de que predominen los resultados de la necrosis epitelial. Sin embargo, los resultados de este metanlisis no muestran que mejora la duracin de la estancia hospitalaria en lactantes y nios pequeos tratados con corticosteroides sistmicos versus los que recibieron placebo. La magnitud de cualquier posible beneficio fue pequea, del orden de aproximadamente nueve horas de diferencia para DEH y de relevancia clnica dudosa. Tambin si consideramos el intervalo de confianza del 95%, el beneficio esperado ms grande sera una reduccin de menos de un da (19 horas) en el hospital para los lactantes y nios pequeos tratados versus los que recibieron placebo. Mientras esta magnitud del beneficio puede tener significado para las poblaciones combinadas, individualmente la diferencia entre un alta hospitalaria a las 9 am o a las 6 pm es de importancia dudosa. No se encontraron diferencias entre los grupos en ninguno de los resultados evaluados que incluan: las puntuaciones clnicas del tercer da, las tasas de ingreso en el hospital, las tasas de revisita y reingreso, la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina. En los anlisis de subgrupos hubo una oportunidad limitada de probar varias hiptesis. Primero, dadas las semejanzas clnicas entre los lactantes y los nios pequeos con bronquiolitis y los nios con asma (de sibilancias agudas con enfermedad viral concomitante), se esperaba encontrar un beneficio ms grande de los corticosteroides en aquellos lactantes y nios pequeos que eran ms similares a los nios con sibilancias recurrente y asma verdadera; porque los corticosteroides son de beneficio
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conocido en este ltimo grupo. Por lo tanto, se formul la hiptesis de que los lactantes mayores con sibilancias recurrentes mostraran mayores beneficios de la exposicin a los esteroides. Esto no se observ para la DEH o las puntuaciones clnicas del tercer da. En la comparacin por la edad, se separaron los ensayos que incluan exclusivamente lactantes menores de 12 meses y se compararon con aquellos en los cuales la edad de la poblacin de pacientes variaba entre cero y 30 meses. Para la DEH se observ lo contrario: los lactantes de menos de 12 meses de edad mostraron un beneficio mayor del tratamiento con esteroides que los lactantes de cero a 30 meses de edad, aunque ningn beneficio alcanz significacin estadstica. En este caso, los datos sobre los lactantes de menos de 12 meses provienen de slo dos estudios (Springer 1990; van Woensel 1997). Los estudios en los cuales los lactantes y nios pequeos tenan sibilancias anteriores fueron comparados con aquellos estudios en los que los participantes tenan sibilancias por primera vez. Nuevamente, se esperaba que los corticosteroides mostraran un beneficio mayor en el primer grupo, pero no se encontr ninguna diferencia. Sin embargo, como solamente un estudio (Blow 1999) notific la DEH en los lactantes y nios pequeos que presentaban sibilancias anteriormente, el poder para detectar diferencias reales estuvo comprometido en este subanlisis. Para el resultado de la puntuacin clnica del tercer da no hubo diferencias entre los subgrupos basados en la edad o la historia de sibilancias anteriores. Por lo tanto, en estas comparaciones limitadas no se observ que en los lactantes y nios pequeos mayores, con sibilancias recurrentes, el tratamiento con corticosteroides fuera ms beneficioso, como tericamente se esperaba. En los restantes anlisis de subgrupos se examin el papel del VSR y de la dosis de esteroides y la duracin del tratamiento en la DEH y la puntuacin clnica al tercer da. Para la DEH, hubo un beneficio ligero exclusivamente en los lactantes y nios pequeos positivos al virus sincicial respiratorio tratados, aunque la magnitud del beneficio permaneci pequea [0,67 das menos en el hospital; IC del 95%: -1,11 a -0,24]. Esto est en contraposicin a la hiptesis basada en limitados datos in vitro (Thomas 2002) de que los lactantes y nios pequeos con enfermedad positiva al VSR responderan peor al tratamiento con corticosteroides que los lactantes y nios pequeos con otras etiologas virales de su enfermedad. Las puntuaciones clnicas al tercer da no fueron significativamente diferentes entre los subgrupos basados en la etiologa viral. Los subanlisis basados en la dosis diaria del corticosteroide y en la duracin mostraron resultados contradictorios. En la comparacin de la dosis diaria de esteroides, la estimacin combinada de la DEH fue similar en los estudios donde se usaron menos de 2,0 mg/kg/da de prednisona o el equivalente de prednisona en comparacin con una dosis diaria mayor. Estos resultados no apoyan la hiptesis de una relacin dosis respuesta en el uso de esteroides en esta poblacin. Sin embargo, cuando la duracin del tratamiento fue tenida en cuenta para calcular
la dosis total de esteroides por variable de enfermedad, la DEH fue ligeramente ms corta en los lactantes y nios pequeos tratados con 6 a 30 mg/kg/enfermedad de prednisona o el equivalente de prednisona [DMP -0,46; IC del 95%: -0,90 a -0,03] en comparacin con los lactantes y nios pequeos que recibieron menos de 6 mg/kg/enfermedad [DMP 0,39; IC del 95%: -0,76 a 1,54]. Esto apoyara que existe una relacin dosis respuesta entre los esteroides y la DEH. No hubo diferencias en las puntuaciones clnicas del tercer da en ninguna de estas comparaciones de subgrupos. Dado el nmero pequeo de estudios en cada subanlisis, las amplias diferencias en el tipo de esteroide, el mtodo de administracin y a la direccin conflictiva de los resultados, estos resultados deben verse con cautela. La puntuacin clnica al tercer da tambin fue examinada en base a las diferencias de la poblacin estudiada. Los estudios de exclusivamente enfermos hospitalizados fueron comparados con los que incluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios. los lactantes y nios pequeos ingresados en el hospital fueron generalmente considerados ms enfermos que aquellos tratados como pacientes ambulatorios; se formul la hiptesis de que la gravedad general de la enfermedad era inferior en los estudios de pacientes ambulatorios. Se formul la hiptesis de que los esteroides eran ms beneficiosos en los lactantes y nios pequeos con menos necrosis (pacientes ambulatorios con menos dificultad respiratoria), pero esto no fue apoyado por el anlisis de subgrupos, que no demostr diferencias significativas entre los grupos. La heterogeneidad entre los estudios, tanto desde una perspectiva metodolgica como estadstica, merece ser discutida. Dado que las pruebas estadsticas de heterogeneidad s alcanzaron significacin estadstica en varias de las comparaciones descritas, se us un modelo de efectos aleatorios para el clculo de la diferencia de medias ponderada (DMP) y la diferencia de medias estandarizada (DME). Adems, la heterogeneidad metodolgica real de los estudios requiere ser considerada para la interpretacin de todos los resultados. En efecto, ni siquiera dos estudios tuvieron poblaciones de pacientes, intervenciones o mediciones de resultado idnticas. Aunque se intent cuantificar la exposicin a los esteroides en trminos de la dosis equivalente de prednisona, esto es un enfoque rudimentario y no considera las diferencias farmacolgicas en el mecanismo de accin entre los corticosteroides. Por ejemplo, la vida media de una dosis especfica de prednisona es significativamente ms corta que la dosis equivalente de dexametasona. La tendencia ligera hacia un mayor beneficio en los lactantes y nios pequeos tratados con una dosis total mayor de corticosteroides durante la enfermedad es difcil de interpretar, dadas dichas diferencias del tipo de corticosteroide usado. Dos estudios evaluaron el uso de altas dosis de dexametasona (1 mg/kg de uno a tres das) (Roosevelt 1996; Schuh 2002). Roosevelt estudi 118 pacientes hospitalizados (67% positivos al VSR) sin antecedentes de sibilancias y no encontr diferencias entre los grupos de
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tratamiento, despus de tres das de dexametasona (1 mg/kg/da), en la duracin de la enfermedad, la puntuacin clnica ni la frecuencia respiratoria diaria (Roosevelt 1996). Por contraste, Schuh estudi 70 lactantes y nios pequeos (52% positivos al VSR) de edad similar y sin antecedentes de sibilancias y encontr una mejora cuatro horas despus de que los lactantes y nios pequeos recibieron 1 mg/kg de dexametasona (Schuh 2002). Schuh inform una disminucin estadsticamente significativa en la Respiratory Assessment Change Score (RACS) a las cuatro horas, en los lactantes y nios pequeos tratados [-5,0 + 3,1 versus -3,2 +3,7]. En el mismo punto temporal, no se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento en la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno de la hemoglobina o la frecuencia cardiaca. Sin embargo, siete de 36 lactantes y nios pequeos tratados requirieron hospitalizacin comparados con 15 de 34 lactantes y nios pequeos que recibieron placebo. Este notable efecto sobre la tasa de hospitalizacin est en contraposicin con la ausencia de diferencias entre los grupos, en cuanto a la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno de la hemoglobina y los componentes del Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) usado en el mismo estudio. Por lo tanto, el efecto de la dexametasona en altas dosis, como un extremo de la intervencin con corticosteroides permanece poco claro. Tambin, los efectos adversos de esta intervencin han sido evaluados inadecuadamente. El estudio de van Woensel y colegas fue el nico con respecto a la gran diferencia encontrada entre los grupos de tratamiento, a favor del uso de esteroides (van Woensel 1997). Todos los participantes en este estudio tenan menos de 12 meses de edad y eran positivos al VSR. Es interesante observar que la DEH en ambos grupos fue significativamente mayor que en cualquier otro ensayo. En realidad, la DEH en ambos grupos fue mayor que tres veces la duracin informada en el estudio de Klassen y cols. (Klassen 1997) en el mismo ao. Desafortunadamente, no hay una explicacin fcil de este resultado; o sea, la gravedad de los pacientes parece equivalente a la de los otros ensayos examinados. Las medidas de resultado tambin variaron mucho entre los estudios. Por ejemplo, aunque la duracin de la estancia hospitalaria fue informada en varios estudios, no se pudo encontrar una definicin clara de esta medida en ningn ensayo. Dada la magnitud pequea de cualquier diferencia posible entre los grupos de tratamiento, la definicin de la DEH es particularmente importante. De igual manera, las tasas de ingreso en el hospital entre los lactantes y nios pequeos tratados fueron mayores en dos estudios y significativamente ms bajas en el ensayo de Schuh. Sin embargo, se conoce que los criterios de ingreso variaron ampliamente de un centro a otro. Sin criterios de ingreso claros, medidos de manera fiable, estas tasas de hospitalizacin son difciles de interpretar. Las determinaciones de las puntuaciones clnicas tambin variaron significativamente entre los estudios. En los 11 estudios que realizaron medidas de la puntuacin clnica se usaron ocho
sistemas de puntuacin diferentes. Ms all del tipo y de los componentes, las puntuaciones clnicas fueron medidas tan a menudo como cada 30 minutos o con tan poca frecuencia, como una vez al da. En ninguno de los sistemas de puntuacin ha sido probada de forma independiente su validez, la exactitud, la confiabilidad y sensibilidad al cambio, aunque algunos sistemas de puntuacin, como el Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), han mostrado buena confiabilidad (Lowell 1987). La ausencia de una puntuacin clnica robusta sigue siendo una de las limitaciones del estudio general de lactantes y nios pequeos con bronquiolitis; o sea, la evaluacin clnica general es reconocida ampliamente como importante, pero ha sido difcil de cuantificar de una manera significativa. Se requiere de investigacin adicional para determinar si un cambio finito de puntos en una puntuacin clnica particular tiene implicaciones clnicamente relevantes. Por ejemplo, uno o dos puntos de disminucin en la puntuacin clnica el tercer da de la hospitalizacin de un lactante tiene verdaderamente relevancia? Esto implica una duracin ms corta de la administracin de suplementos de oxgeno, mejor alimentacin o un tiempo ms corto en el hospital? Asimismo, una diferencia de algunos puntos en la calificacin clnica distingue a los lactantes y nios pequeos que requieren hospitalizacin versus los que son atendidos adecuadamente en el contexto de pacientes ambulatorios? Mientras que no se cuente con una puntuacin robusta se necesitan medidas compuestas de la gravedad de la enfermedad. Tales medidas, como la duracin de la hipoxemia, la hospitalizacin, y las tasas de ingreso requieren definiciones claras para que sean tiles. Algunos investigadores han formulado la hiptesis (Weinberger 2003) de que los efectos antiinflamatorios de los esteroides quizs slo sean tiles en las primeras etapas de la bronquiolitis viral aguda, o sea, antes de que predomine la inevitable necrosis difusa del epitelio respiratorio. Esta es una hiptesis atractiva que es difcil de probar. Los lactantes y nios pequeos con bronquiolitis en estadio inicial tienen generalmente coriza y fiebre de grado bajo, componentes casi universales de la enfermedad viral peditrica. Con mayor frecuencia, los lactantes y nios pequeos no acuden en busca de atencin mdica hasta que comienza la dificultad respiratoria y las sibilancias, habitualmente tres a cinco das despus de la aparicin de la enfermedad. En este estadio de la enfermedad, la necrosis epitelial en los bronquiolos probablemente ya est presente. Las medidas de aparicin de la enfermedad fueron informadas con poca frecuencia en los ensayos estudiados. Las caractersticas especficas de la aparicin de la enfermedad no fueron identificadas claramente en ningn estudio. Los efectos adversos de los corticosteroides fueron examinados inadecuadamente en los estudios evaluados. Slo un grupo examin sistemticamente las heces de los lactantes y nios pequeos en busca de sangre oculta, como un marcador de la irritacin del aparato digestivo por las altas dosis de corticosteroides (Roosevelt 1996). No se encontraron otros estudios que evaluaran la seguridad de los corticosteroides en
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lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda. No obstante, existe preocupacin sobre el uso de corticosteroides en altas dosis, aun en cursos cortos. La hemorragia del aparato digestivo fue notificada en dos de 102 nios pequeos con meningitis, que fueron tratados con cuatro das de dexametasona (Lebel 1988). Esto tambin se ha informado en nios tratados con dexametasona para la inflamacin de las vas respiratorias despus de la extubacin (Anene 1996). Hay tambin un riesgo posible de varicela grave en nios pequeos expuestos a los corticosteroides (Dowell 1993), aunque esto es polmico (Patel 1996). En lactantes y nios pequeos prematuros, los esteroides postnatales han estado vinculados a un aumento de la parlisis cerebral y a deficiencia del desarrollo neurolgico (Barrington 2001). En nios pequeos, dosis bajas de corticosteroides inhalados tambin han sido asociados con supresin suprarrenal, reduccin de la velocidad del crecimiento lineal y con cambios de la densidad mineral de los huesos (Kelly 2003; Passalacqua 2000). Claramente, el riesgo de eventos adversos del uso de corticosteroides en los lactantes menores es real, pero probablemente poco frecuente. Para aclarar la verdadera incidencia, se requerira una muestra grande de lactantes junto con una bsqueda sistemtica de eventos adversos. Ante el uso generalizado de corticosteroides en esta poblacin de pacientes, la aclaracin adicional del beneficio debe venir de ensayos futuros. Para definir la magnitud de cualquier beneficio, que probablemente est en el rango de cero a 24 horas, ser necesario un tamao de muestra grande para resolver definitivamente el problema de la efectividad. En los estudios futuros est indicado realizar anlisis de subgrupos con tamaos de muestra adecuados, de lactantes positivos al VSR, menores de 12 meses de edad y sin historia de sibilancias previas. La atencin a la duracin de la enfermedad previa al estudio puede ayudar a resolver el problema del momento adecuado de la intervencin con corticosteroides. El anlisis del beneficio en lactantes y nios pequeos con una predisposicin subyacente al asma y atopia comparado con lactantes y nios pequeos sin tal historia puede ayudar a dirigir el uso de los corticosteroides. Ser esencial contar con criterios claros de entrada y salida de los estudios, as como la estandarizacin de cualquier cointervencin permitida. La evaluacin de los efectos adversos del tratamiento de corticosteroides ser importante para hacer un balance de la magnitud del posible beneficio con el riesgo de dao. Finalmente, las medidas de resultado deben ser seleccionadas por su validez y la relevancia clnica. Hasta que este tipo de pruebas est disponible, los corticosteroides no estn indicados para ser usados sistemticamente en lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las limitadas pruebas actuales no permiten mostrar algn beneficio del uso de corticosteroides en lactantes y nios
pequeos con bronquiolitis. No se recomienda el uso generalizado hasta que puedan aclararse ms los beneficios y los daos. Los beneficios esperados parecen estar limitados a una duracin ms corta de la estancia hospitalaria en los pacientes ingresados de hasta un da o menos. No existen pruebas que apoyen mejoras de la puntuacin clnica, la frecuencia respiratoria o la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en lactantes y nios pequeos tratados comparados con los que recibieron placebo. Implicaciones para la investigacin Se requerir un gran ensayo, multicntrico, para aclarar definitivamente la funcin de los corticosteroides en lactantes y nios pequeos con bronquiolitis viral aguda. El tipo de esteroide, la dosis y la duracin ptimos permanecen desconocidos. Ser necesario que tenga un tamao de muestra suficiente para determinar los beneficios en los subgrupos que quizs respondan ms favorablemente al tratamiento con esteroides, por ejemplo, aquellos lactantes y nios pequeos que tienen mayor probabilidad de desarrollar posteriormente asma porque tienen antecedentes atpicos o familiares con asma u otros marcadores biolgicos de hipersensibilidad. Finalmente, las consecuencias negativas de los corticosteroides requieren de una evaluacin cuidadosa, en particular en esta situacin donde la magnitud del beneficio clnico mximo permanece pequea. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Janet Wale por las observaciones hechas sobre el proyecto del protocolo y la revisin final. Se agradece a Peter Morris, Hesham El-Sayed, Michelle M.Garrison y Lize van der Merwe sus crticas consideradas de la revisin final. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
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REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Berger 1998 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: -random: identical drug packages BLINDING: -double-blind -placebo-controlled WITHDRAWAL/DROP-OUTS -4 withdrawals (not described) JADAD's Quality Score=4-5 ELIGIBLE: - not described RANDOMISED: 42 patients (grouping not described) COMPLETED = 38 Prednisone = 20/ Control = 18 GENDER: not described BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: -physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: -</= 18 months - first episode of wheezing associated with low-grade fever, rhinitis, tachypnoea and increased respiratory effort in a previously healthy infant during the winter months. EXCLUSIONS CRITERIA: -chronic cardiopulmonary disease -asthma - proven or suspected acute bacterial infection - previous treatment with corticosteroids by any route - the presence of symptoms for more than 7 days -the presence of fever higher then 38.5c - severe bronchiolitis; defined as respiratory distress - a total clinical score >7 50% RSV+ SETTING: - Pediatrics emergency room, Shaare Zedek Medical Center in Jerusalem TEST GROUP: - prednisone by oral route -1 mg/kg/ twice a day for 3 days CONTROL GROUP: - placebo by Aerosol Micromist nebulizer - 1 mg/kg/ twice a day for 3 days CO-TREATMENT - all patients received inhaled albuterol solution 0.15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours - oxygen supplementation -hydration was given as necessary.
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes PRIMARY OUTCOMES: - clinical score based on respiratory rate - use of accessory muscle - the presence of wheeze - oxygen saturation SECONDARY OUTCOMES: - length of hospital stay reported in 7 admitted patients - 7 days later an inquiry as to the well being of each child - 2 years later the development of chronic respiratory symptoms was assessed.
Notes Allocation concealment Study Methods A Blow 1999 DESIGN: - parallel -group ALLOCATION: - random - computer generated in Medstart - labeled with a study number BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 7 withdrawals from the Prednisolone group (because of side effects, primarily vomiting) - 4 withdrawals from the placebo group (because of side effects, primarily vomiting). JADAD's Quality Score = 5 ELIGIBLE: 372 RANDOMISED: 147 (73/74) patients COMPLETED: 134 patients Prednisolone = 65/ Control = 69 GENDER: not described BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - Physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: -</= 24 months old - inpatients with respiratory infection - a positive RSV test - informed consent EXCLUSIONS CRITERIA: - diseases that contraindicate corticosteroid treatment - corticosteroid treatment within the last month - more then 48 hours elapsed since the RSV sample was taken - premature infants </= 40 weeks. 100% RSV+
Participants
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Characteristics of included studies Interventions SETTING: 3 Pediatric Departments in the County of Copenhagen and 1 neighbouring county TEST GROUP: - prednisolone by oral therapy (PO) - 2 mg/kg/day for 5 days - or methylprednisolone (IV) -1.5 mg/kg/day for 5 days CONTROL GROUP: - quinine hydrochloride (oral placebo) (PO) - 2 mg/kg/day for 5 days - or saline (IV placebo) - 1.5 mg/kg/day for 5 days CO-TREATMENT - not described PRIMARY OUTCOMES: - duration of stay - use of medicine - support measures SECONDARY OUTCOMES: - duration of illness - start in day care center OTHER OUTCOMES: - included skin prick test
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A Connolly 1969 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (means of allocation un-specified) BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 3 withdrawn from the prednisolone group (2 because of broncho-pneumonia, 1 because of allergy to penicillin) - 2 withdrawn from the placebo group (1 because of cystic fibrosis, 1 because of a urinary tract infection) JADAD's Quality Score = 4-5
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Characteristics of included studies Participants ELIGIBLE: - 394 RANDOMISED: 100 (50/50) patients COMPLETED: 95 patients prednisolone = 47 control = 48 GENDER: - 64 males - 36 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - Physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - Coryza - increased respiratory rate (RR) - paroxysmal cough - inpatients only EXCLUSIONS CRITERIA: - not described 84% RSV+ SETTING: Belfast hospital TEST GROUP: - prednisolone by oral therapy (PO) - 15 mg on day 1 -10 mg on the 2nd and 3rd - 5 mg on day 4 and 5 - 2.5 mg on day 6 and 7 CONTROL GROUP: - placebo (PO) - 15 mg on day 1 to 10 mg on the 2nd and 3rd - 5 mg on day 4 and 5 - 2.5 mg on day 6 and 7 CO-TREATMENT: - ampicillin given except for the mildest cases - treated in an oxygen tent with aerosol water vapour PRIMARY OUTCOMES: - length of stay - time of admission to end of symptoms in hospital
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment A
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Characteristics of included studies Study Methods Dabbous 1966 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (means of allocation un-specified) BLINDING: -double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - not described JADAD's Quality Score = 4 ELIGIBLE: - not described RANDOMISED: - 53 (individual groups not stated) COMPLETED: - 44 patients - prednisolone = 22 - control = 22 GENDER: - 23 males - 21 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: -</= 24 months - inpatients only EXCLUSIONS CRITERIA: - not described % RSV+ not reported SETTING: -children's Orthopedic Hospital and Medical Center in Seattle TEST GROUP: - methyl prednisolone done intramuscularly (IM) - 5 mg/kg on day 1 - 2.5 mg/kg on day 2 CONTROL GROUP: - placebo (mannitol) (IM) - 5 mg/kg on day 1 - 2.5 mg/kg on day 2 CO-TREATMENT - tetracycline by oral therapy (PO) - 40 mg/kg/day divided into 2 doses for 5 five days - epinephrine by subcutaneously 0.1 to 0.2 cc with response noted. PRIMARY OUTCOMES: - clinical score of 9 items (cyanosis, activity, cough, respiratory rate, retractions, resonance, wheezing, expiration and inspiration ratio).
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment A
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Characteristics of included studies Study Methods DeBoeck 1997 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (means of allocation un-specified) BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 3 withdrawals (not described) JADAD's Quality Score = 3-5 ELIGIBLE: - not described RANDOMISED: - 32 patients (group division not specified) COMPLETED: - 29 patients - prednisolone = 14 - control = 15 GENDER: - not described BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - Physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: -</= 24 months - inpatients - detection of RSV - 1st episode of wheezing or shortness of breath - onset of illness within the previous 5 days - informed consent. EXCLUSIONS CRITERIA: - Heart, lung or immune disorder - premature infants born before 34 weeks. 100% RSV+ SETTING: Hospital (location not mentioned) TEST GROUP: - dexamethasone by intravenous line (IV) - 0.6 mg/kg in two doses on day 1 - 0015 mg/kg on day 2 and 3 CONTROL GROUP: - placebo (IV Standard ) - 0.6 mg/kg in two doses on day 1 - 0.15 mg/kg on day 2 and 3 CO-TREATMENT - salbutamol 0.25 ml - ipratropium bromide ml aerosolized every 6 hours - 12 patients were treated with antibiotics (5 from the dexamethasone group and 7 from the placebo group).
Participants
Interventions
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Characteristics of included studies Outcomes PRIMARY OUTCOMES: - oxygen saturation (HbSa02) measured by use of Criticare 504 pulse oximeter - respiratory rate (RR) - wheezing
Notes Allocation concealment Study Methods A Goebel 2000 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random - computer-generated randomized list BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 3 exclusions (1 medical noncompliance, 1 initially unrecognized history of reactive airway disease, 1 prematurity) - 16 patients were excluded for insufficient follow up JADAD's Quality Score = 5
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Characteristics of included studies Participants ELIGIBLE: - not described RANDOMISED: - 51(24/24) patients COMPLETED: - 32 patients - prednisolone = 17 - control = 15 GENDER: - 8 females - 24 males BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - 23 months of age - brought to the Pediatric Emergency Department or the Children's Clinic of the University of South Alabama with symptoms of viral respiratory tract infection - first time wheezers that did not clear completely after one dose of nebulized albuterol EXCLUSIONS CRITERIA: - history of immune defect - neurological disease with possible aspiration - gastroesophageal reflux - congenital or acquired chronic heart or lung disease - mechanical ventilation - birth before 36 weeks gestational age - fever over 38.5 rectally - antibiotic therapy within 1 week before enrolment or antipyretic therapy within 8 hours before enrolment - evidence of concomitant bacterial infection on physical examination or any laboratory or radiographic studies - emesis precluding the oral administration of medications - initial bronchiolitis score less than 2 or greater than 9 54% RSV+ SETTING: Pediatric Emergency Department or the Children's Clinic of the University of South Alabama TEST GROUP: - prednisolone - 2mg/kg/day b.i.d for 5 days (PO) CONTROL GROUP: -Ppcebo -2 mg/kg/day b.i.d for 5 days (PO) CO-TREATMENT - albuterol - 0.3 mg/kg/day t.i.d by mouth or - 0.15 mg/kg/dose q.i.d by nebulizer PRIMARY OUTCOMES: - clinical score (modified Tal's score) - length of hospital stay in the 6 admitted patients SECONDARY OUTCOME: - re-admissions
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods A Klassen 1997 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random computer-generated BLINDING: -double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS - 5 withdrawals from the placebo group (1 because of cystic fibrosis; 1 because of a congenital heart disease diagnosis; 1 because steroids had been given within the previous 2 weeks; 1 because diagnosed with pneumonia; 1 because of a previous episode of wheezing treated with a bronchodilator) JADAD's Quality Score = 5 ELIGIBLE: - 102 RANDOMISED: - 72 (35/37) patients COMPLETED: - 67 patients - dexamethasone = 35 - control = 32 GENDER: - 37 males - 30 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: Physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - 6 weeks to </= 15 months - inpatients - 1st time wheezing - oxygen saturation was less then 95% on admission - RDAI score greater than 6 EXCLUSIONS CRITERIA: - cardiopulmonary status - diagnosed asthma - recent treatment with steroids (within 2 weeks) - history of adverse reaction to steroids. 87% RSV+
Participants
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Characteristics of included studies Interventions SETTING: Inpatient wards of the pediatric tertiary care at the Children's Hospital of Eastern Ontario TEST GROUP: - dexamethasone by oral therapy (PO) - 0.5 mg/kg as the 1st dose and 0.3 mg/kg for the next two mornings CONTROL GROUP: - placebo (PO) - 0.5 mg/kg as the 1st dose and 0.3 mg/kg for the next two mornings CO-TREATMENT - salbutamol by nebulization - 0.15 mg/kg every 4 hours for the first 24 hours. PRIMARY OUTCOMES: - change from baseline in the RDAI score at 24 hours SECONDARY OUTCOMES: - oxygen saturation - RR - length of hospital stay (Kaplan -Meiser survival analysis was applied to length of hospital stay).
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A Leer 1969 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (means of allocation un-specified) BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - none JADAD's Quality Score = 4 ELIGIBLE: - not described RANDOMISED: 297 (148/149) patients COMPLETED: 297 patients - betamethasone = 148 - control =149 GENDER: - 189 males - 108 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - Physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: -</= 30 months - inpatients - acute respiratory distress EXCLUSIONS CRITERIA: - not described %RSV+ not reported
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Participants
Characteristics of included studies Interventions SETTING: 5 hospitals (locations not stated) TEST GROUP: - betamethasone sodium phosphate done intramuscularly (IM) - 0.5-1.0 mg/5 lbs for 3 days CONTROL GROUP: - placebo (IM) - 0.5-1.0 mg/5 lbs for 3 days CO-TREATMENT - mist -oxygen - parenteral fluids PRIMARY OUTCOMES: -respiratory rate (RR)
Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods
A Roosevelt 1996 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (means of allocation un-specified) BLINDING: - double-blind, - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 4 withdrawals (1 because of deterioration; 1 because of cystic fibrosis diagnosis; 1 because of previous intubation; 1 because did not receive all of the study treatment). JADAD's Quality Score = 3-5
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Characteristics of included studies Participants ELIGIBLE: - 454 RANDOMISED: - 197 ( grouping not stated) COMPLETED: - 118 patients - dexamethasone = 65 - control = 53 GENDER: - 74 males - 44 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - </= 12 months - inpatient - 1st time wheezes EXCLUSIONS CRITERIA: - </= 4 weeks - admission to intensive care unit - history of congenital heart disease - mechanical ventilation - supplemental oxygen. 67% RSV+ SETTING: Emergency department of the Children's Memorial Hospital TEST GROUP: - dexamethasone done intramuscularly (IM) - 1mg/kg daily for 3 days CONTROL GROUP: - saline (placebo) (IM) - 1mg/kg daily for 3 days CO-TREATMENT - not specified PRIMARY OUTCOMES: - time to resolution of symptoms - blood oxygen saturation (02 Sat) of more than 95%
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods A Schuh 2002 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random (computer-generated allocation scheme) BLINDING: - double-blind, placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: 1 withdrawal after randomization but before the intervention was given (parent changed mind about study participation) JADAD's Quality Score = 5
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Characteristics of included studies Participants ELIGIBILITY: - 71 RANDOMIZED: - 70 (36/34) patients COMPLETED: - 70 - dexamethasone = 36 - control = 34 GENDER: - 43 males - 27 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - between 8 weeks and 23 months - first episode of wheezing associated with respiratory distress and upper respiratory tract infection - received a Respiratory Disease Assessment Instrument (RDAI) rating at baseline of 6 or greater EXCLUSIONS CRITERIA: - previous wheezing and/or bronchodilator therapy - birth before a 36 week gestational age - neonatal ventilation - chronic lung/cardiac disease - aspiration - neurological/neuromuscular problems - immuno-deficiency - ill babies requiring immediate airway stabilization - oral or inhaled corticosteroids prior to presentation - children exposed to varicella within 21 days prior to arrival 52% RSV+ SETTING: Emergency department of the Hospital for Sick Children, University of Toronto TEST GROUP: - dexamethasone by oral therapy (PO) - 1mg/kg/day and then 0.6 mg/kg/day for 5 days CONTROL GROUP: - saline (placebo) (PO) - 1mg/kg/day and then 0.6 mg/kg/day for 5 days CO-TREATMENT - nebulized albuterol 2.5 mg/dose in 3ml normal saline - oxygen flow of 6 to 7 litres per minute with a tight fitting mask at times 0, 30, 60 and 120 minutes PRIMARY OUTCOMES: - Respiratory Assessment Change Score (RACS) measured at 4 hours and 7 days - Respiratory Disease Assessment Instrument (RDAI) measured at 4 hours and day 7 - Respiratory Rate (RR) measured at 4 hours and day 7 - Oxygen Saturation measured at 4 hours and day 7 - Heart rate measured at 4 hours and day 7 Second Outcome - Differences in hospitalization rates after the 240 minute observation period
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods A Springer 1990 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - alternate patients allocated to one of two groups BLINDING: - double-blind, placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: none described JADAD's Quality Score = 2 ELIGIBILITY: - 50 RANDOMIZED: - 50 (25/25) patients COMPLETED: - 50 - hydrocortisone/prednisone = 25 - control = 25 GENDER: - 30 males - 20 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - not clearly defined - no previous history of wheezing, asthma or atopy - required admission to hospital (criteria not stated) EXCLUSIONS CRITERIA: - previous wheezing or asthma RSV status not provided SETTING: Inpatient ward of Hadassah University Hospital, Mount Scopus, Jerusalem, Israel TEST GROUP: - intravenous hydrocortisone at a rate of 1 mg/kg/hour until clinical score was 6/12 or less - and then oral prednisone 2 mg/kg/day until discharge and then tapered over 3 additional days CONTROL GROUP: - Intravenous placebo (type not stated) - oral placebo (type not stated)(duration as for active treatment) CO-TREATMENT - nebulized albuterol 2.5 mg/dose in 3ml normal saline - oxygen flow of 6 to 7 litres per minute with a tight fitting mask at times every 6 hours until discharge PRIMARY OUTCOMES: -at least a 1 point change in the 12 point Clinical score (from Tal et al. Pediatrics 1983) Secondary Outcomes - Length of stay in hospital - Lung function studies (14/50 infants; 7 per treatment group)
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Participants
Interventions
Outcomes
Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods B Tal 1982 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: - random block design with eight blocks of 4 infants each, matched by age and clinical score BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - None JADAD's Quality Score = 4 to 5 DESIGN: -parallel-group ALLOCATION -random: block design with eight blocks of 4 infants each, matched by age and clinical score BLINDING: -double-blind -placebo-controlled WITHDRAWAL/DROP-OUTS None JADAD's Quality Score= DESIGN: -parallel-group ALLOCATION -random: block design with eight blocks of 4 infants each, matched by age and clinical score BLINDING: -double-blind -placebo-controlled WITHDRAWAL/DROP-OUTS None JADAD's Quality Score= DESIGN: -parallel-group ALLOCATION -random: block design with eight blocks of 4 infants each, matched by age and clinical score BLINDING: -double-blind -placebo-controlled WITHDRAWAL/DROP-OUTS None JADAD's Quality Score=
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Characteristics of included studies Participants ELIGIBILITY: - not stated RANDOMIZED: - 32 (16/16) patients COMPLETED: - 32 patients - dexamethasone = 16 - control = 16 GENDER: - 20 males - 12 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - </= 12 months - inpatients with acute wheezing - asthma - acute wheezing - not fitting into the previous two definitions (WA RI) - informed consent EXCLUSIONS CRITERIA: - wheezing due to broncho-pneumonia - congestive heart failure - foreign body aspiration - cystic fibrosis - post-respiratory chronic lung damage - clinical score of 12 and up 6% RSV+ SETTING: - not stated TEST GROUP: - dexamethasone done intramuscularly (IM) - 0.3 mg/kg on admission - 0.1 mg/kg every 8 hours for 3 days CONTROL GROUP: - placebo(Saline) (IM) - 0.3 mg/kg on admission - 0.1 mg/kg every 8 hours for 3 days CO-TREATMENT - half of the patients receiving each treatment were randomly assigned salbutamol respiratory solution with water for injection by updraft nebulizer and an electronic compressor unit -0.15 mg/kg every 8 hours. PRIMARY OUTCOMES: - oxygen saturation, length of hospital stay
Interventions
Outcomes Notes Allocation concealment
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Characteristics of included studies Study Methods van Woensel 1997 DESIGN: - parallel-group ALLOCATION: -random blinded sealed envelopes randomly allocated by Hospital pharmacy BLINDING: - double-blind - placebo-controlled WITHDRAWAL/ DROP-OUTS: - 1 withdrawal because they needed mechanical ventilation within the first 3 days (group not specified) JADAD's Quality Score = 4 to 5 ELIGIBILITY: - not described RANDOMISED: - 55 (28/27) patients COMPLETED: - 54 patients - prednisolone = 27 - control = 27 GENDER: - 29 males - 25 females BRONCHIOLITIS DIAGNOSIS: - physician's diagnosis ELIGIBILITY CRITERIA: - </= 2 years old - inpatients with RSV induced wheezing EXCLUSIONS CRITERIA: - prior use of corticosteroids (2 months before admission) - severe RSV bronchiolitis. 100% RSV+ SETTING: Children's Hospital (location not stated) TEST GROUP: - prednisolone by oral therapy (PO) - 1 mg/kg/day divided into 2 doses for 7 days CONTROL GROUP: - placebo (PO) - 1 mg/kg/day divided into 2 doses for 7 days CO-TREATMENT - 40 (20/20) patients were not ventilated - 14 (7/7) patients were ventilated PRIMARY OUTCOMES: - in the non-ventilated group a daily recorded standardized symptom score and the duration of the stay in hospital - in the ventilated group patient's duration of mechanical ventilation and duration of hospital stay. - 7 in each group were ventilated; results are on non-ventilated group A
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment
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Characteristics of excluded studies Study Buckingham 2002 Csonka 2003 Reason for exclusion Inappropriate patient selection group; this study involved intensive care unit patients who were intubated and mechanically ventilated Inappropriate patient selection group; researchers do not identify children as having clinical acute viral bronchiolitis. Majority of infants are older than 12 months of age and had previous wheezing. Not a randomized controlled trial - this study was a meta-analysis Not a study of acute effects of corticosteroids; this study measured the follow-up incidence of recurrent wheezing in treated infants Inappropriate patient selection group; this study involved intensive care unit patients who were intubated and mechanically ventilated
Garrison 2000 van Woensel 2000 van Woensel 2003
TAB LAS ADICIONALES Table 01 Number of medical revisits Study Duration of F/U Steroid Group 16/65 29/35 Placebo Group 5/53 24/32 Roosevelt 14 days Klassen Berger Schuh 7 days 7 days 28 days
"similar" no data "similar" no data 9/36 14/32
Table 02 Number of re-admissions to hospital Study Bulow Duration of F/U Steroid Group 1 month 7/73 0 4/35 "similar" no data 2/24 Placebo Group 7/74 0 1/32 "similar" no data 3/24
Roosevelt 14 days Klassen Berger Goebel Schuh 7 days 7 days 7 days 28 days
1 infant treatment group not specified 1 infant; treatment group not specified
CARTULA Titulo Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL Hema Patel (HP): autor principal y responsable del desarrollo de la propuesta, la bsqueda bibliogrfica, el examen de los artculos, la obtencin de datos, la introduccin de datos, la preparacin del manuscrito y la redaccin de la revisin
Autor(es) Contribucin de los autores
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Robert Platt (RP): responsable del desarrollo de la propuesta, la revisin de los artculos, la obtencin de datos, el anlisis de datos y el examen del manuscrito Elaine Wang (EW): responsable del desarrollo de la propuesta, la bsqueda bibliogrfica, la revisin de los artculos, la obtencin de datos, la introduccin de datos y la revisin del manuscrito Juan Lozano (JL): responsable del desarrollo de la propuesta, revisin de los artculos y obtencin de datos Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto 2001/1
2004/3
30 abril 2004
20 mayo 2004 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
Dr. Hema Patel Assistant Professor Pediatrics McGill University Health Centre Room A216, The Montreal Children's Hospital 2300 Tupper Street Montreal H3H 1P3 Quebec CANADA Tlefono: +1 514 412 4420 E-mail: hema.patel@muhc.mcgill.ca Facsimile: +1 514 412 4424 CD004878-ES
Nmero de la Cochrane Library
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Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
Cochrane Acute Respiratory Infections Group HM-ARI
COMENTARIOS Y CRITICAS Results of study required Resumen: Please provide me with contact details of the results of this study. Thank you. I certify that I have no affiliations with or involvement in any organisation or entity with a direct financial interest in the subject matter of my criticisms. Contestacin del autor: This review has now been completed. Full results are contained within the review. Please contact me directly if you have a specific question about the review. Thank you for your interest in this subject. Hema Patel (Author) I certify that I have no affiliations with or involvement in any organisation or entity with a direct financial interest in the subject matter of my criticisms. Colaboradores: Vinay Panday
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Corticosteroides versus Placebo Resultado 01 Estancia hospitalaria: VSR No. of studies 5 N de participantes 378 Mtodo estadstico Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto -0.28 [-0.85, 0.29]
02 Estancia hospitalaria: edad
472
-0.38 [-0.81, 0.05]
03 Estancia hospitalaria: sibilancias anteriores 04 Estancia hospitalaria: dosis diaria 05 Estancia hospitalaria: dosis total de esteroides por enfermedad 06 Estancia hospitalaria: poblacin de pacientes
293
-0.17 [-0.57, 0.24]
472
-0.38 [-0.81, 0.05]
472
-0.38 [-0.81, 0.05]
472
-0.38 [-0.81, 0.05]
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01 Corticosteroides versus Placebo 13 Puntuacin promedio da 3: VSR 14 Puntuacin promedio da 3: edad 15 Puntuacin promedio da 3: sibilancias anteriores 16 Puntuacin promedio da 3: dosis diaria 17 Puntuacin promedio da 3: dosis total de esteroides por enfermedad 18 Puntuacin promedio da 3: poblacin de pacientes 19 Tasas de ingreso directo (pacientes hospitalizados y ambulatorios) 6 215 Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias estandarizada (efectos aleatorios) IC del 95% Odds-ratio (efectos aleatorios) IC del 95% -0.23 [-0.98, 0.53]
309
-0.20 [-0.73, 0.32]
225
0.12 [-0.17, 0.42]
309
-0.20 [-0.73, 0.32]
309
-0.20 [-0.73, 0.32]
311
-0.20 [-0.72, 0.32]
156
1.05 [0.23, 4.87]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Corticosteroides versus Placebo

01.01 Estancia hospitalaria: VSR
Pgina 37
01.02 Estancia hospitalaria: edad
01.03 Estancia hospitalaria: sibilancias anteriores
Pgina 38
01.04 Estancia hospitalaria: dosis diaria
01.05 Estancia hospitalaria: dosis total de esteroides por enfermedad
Pgina 39
01.06 Estancia hospitalaria: poblacin de pacientes
01.13 Puntuacin promedio da 3: VSR
Pgina 40
01.14 Puntuacin promedio da 3: edad
01.15 Puntuacin promedio da 3: sibilancias anteriores
Pgina 41
01.16 Puntuacin promedio da 3: dosis diaria
01.17 Puntuacin promedio da 3: dosis total de esteroides por enfermedad
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01.18 Puntuacin promedio da 3: poblacin de pacientes
01.19 Tasas de ingreso directo (pacientes hospitalizados y ambulatorios)
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Glucocorticoides para La Bronquiolitis Viral Aguda en Lactantes y Niños Pequeños

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Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL

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Notes Allocation concealment A

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Notes Allocation concealment A

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Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

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Outcomes Notes Allocation concealment

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Notes Allocation concealment

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Garrison 2000 van Woensel 2000 van Woensel 2003

"similar" no data "similar" no data 9/36 14/32

Autor(es) Contribucin de los autores

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20 mayo 2004 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Nmero de la Cochrane Library

Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos

Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Cochrane Acute Respiratory Infections Group HM-ARI

02 Estancia hospitalaria: edad

-0.38 [-0.81, 0.05]

-0.17 [-0.57, 0.24]

-0.38 [-0.81, 0.05]

-0.38 [-0.81, 0.05]

-0.38 [-0.81, 0.05]

Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos

-0.20 [-0.73, 0.32]

0.12 [-0.17, 0.42]

-0.20 [-0.73, 0.32]