FRACTURAS FACIALES Y MANDIBULARES

Traducido y adaptado por Luis Rubio

Fracturas faciales
Los huesos del crneo y la cara constituyen el rea ms compleja del esqueleto. Aunque representan lesiones graves, habitualmente su tratamiento se debe posponer hasta haber solucionado otros problemas ms importantes como el control de la va area, la estabilizacin hemodinmica y la evaluacin y tratamiento de otras lesiones importantes en la cabeza, trax o esqueleto. La Tomografa Axial Computerizada (TAC) de alta resolucin es el sistema de eleccin para evaluar muchas de estas fracturas. La compleja anatoma y las fracturas de los huesos de la cara se muestran muy bien con la TAC, y las complicaciones de partes blandas pueden ser evaluados con alto grado de confianza con ella. Por consiguiente, la radiologa simple ha sido desplazada por la TAC en los ltimos aos, y ahora slo se usa en ciertas situaciones como cuando el trauma facial es muy localizado (fractura nasal), o cuando la TAC no esta disponible. De cualquier forma la radiologa simple es fcil para comenzar la enseanza de la anatoma y los patrones de fractura. Una vez que stos conceptos han sido entendidos, uno puede trasladarse a la anatoma axial y coronal de la TAC. Una serie bsica de radiologa simple facial se compone de 3 4 placas: proyeccin postero-anterior de Waters (mento-nasoplaca, figura 1), proyeccin postero-anterior de Cadwell (frontonaso-placa, figura 2), proyeccin lateral, y ocasionalmente proyeccin submento-vertex. Si se sospecha fractura nasal hay que realizar una radigrafa especfica de huesos propios (HHPP). De estas proyecciones la ms til es la de Waters, ya que muestra todas las principales estructuras faciales tan bien o mejor que las otras proyecciones.

Figura 1.- Proyeccin de Waters mento-naso-placa

Figura 2.- Proyeccin de de Cadwell fronto-naso-placa

Inicialmente puede ser desalentador pensar en descartar todas las posibles fracturas de la compleja coleccin de huesos que componen la cara. Sin embargo, existen varias sencillas reglas para hacerlo ms fcil:

1. Mirar las rbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas faciales implican la rbita de alguna manera. Las excepciones son las fracturas de huesos propios, la fractura de arco zigomtico y la fractura LeFont I. 2. Conocer los patrones de fracturas faciales ms comunes y buscarlos. 3. La simetra bilateral puede ser muy til. Las opacidades radiolgicas normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormales suelen ser unilaterales. 4. Seguir cuidadosamente las lneas de Dolan cuando se examina la proyeccin de Waters (el elefante de Le Rogers. Figura 3).

Figura 3.- Las lneas de Dolan y los elefantes de Rogers

Las lneas de Dolan son unos contornos anatmicos que se ven mejor en la proyeccin de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan et al.. Como se puede ver las 3 lneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales. Lee Rogers apunt que la 2 y 3 lneas juntas forman el perfil de un elefante.

Signos radiolgicos de fractura facial. Signos directos.

Luminosidades lineales no anatmicas Defectos corticales o distasis de suturas Fragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble densidad" Asimetra facial

Signos indirectos

Aumento de partes blandas Aire intracraneal o perorbital Ocupacin de senos paranasales.

El mecanismo ms habitual de produccin de fracturas faciales son los accidentes de trfico. Aproximadamente el 70% de los estos accidentes producen algn tipo de lesin facial, si bien muchos se limitan a partes blandas. Por otro lado, la cara parece ser objetivo favorito de peleas y agresiones, que suponen el segundo mecanismo ms comn. El resto de las fracturas faciales se producen por cadas, deportes, accidentes industriales y heridas por arma de fuego. Menos del 10% de todas las fracturas faciales ocurren en nios, quiz debido a la mayor elasticidad del esqueleto infantil. Los patrones ms habituales de fracturas faciales son los recogidos en la siguiente tabla:

Tipo de fractura Complejo zigomatico-maxilar (fractura de tripode) LeFort I LeFort II LeFort III Arco Zigomtico Alveolos del maxilar Fracturas conminutas Otras fracturas

Frecuencia 40% 15% 10% 10% 10% 5% 5% 5%

La fractura facial ms habitual es la fractura del trpode zigomtico que implica a las tres ramas de unin del malar con la cara (arco zigomtico, rama frontal y rama maxilar). Aunque puede ser fracturado, la separacin de la apfisis frontal del malar y el hueso

frontal habitualmente ocurre en forma de distasis de la sutura zigomatico-frontal. Puede producir anomalas en el contorno de las 3 lneas de Dolan. Ocasionalmente los msculos oculares extrnsecos pueden verse atrapados en la fractura. El desplazamiento del cuerpo del malar puede fsicamente restringir la movilidad de la mandbula. En algunos casos la fuerza se puede propagar por la pared orbital hasta el canal ptico y producir prdida de visin. La TAC es extremadamente til en la valoracin de estas fracturas.

Figura 4.- Visin frontal de la fractura compleja zigomaticomaxilar

Figura 5.- Visin submento-vertex de la fractura compleja zigomatico-maxilar

La fractura aislada de arco zigomtico puede producirse por golpe directo en el lateral de la cara. Los pacientes presentan aplanamiento del lateral de la mejilla e impotencia para abrir la boca, debido al atrapamiento de la apfisis coronoides de la mandbula o del msculo temporal. Para la correcta visin de esta fractura puede ser necesaria la proyeccin submento-vertex o la TAC. Otra fractura comn es la fractura de la rama alveolar del maxilar que afecta a una pequea parte del maxilar asociada a fractura de varios dientes. El principal objetivo del tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se pueden encontrar todos los fragmentos de diente hay que realizar Rx de trax por la posibilidad de paso a bronquio. Otra fractura comn es la fractura de suelo de rbita (fractura de estallido). El mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en el que la fuerza es transmitida por los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del seno maxilar. Los signos clnicos comunes son enoftalmos y diplopia (especialmente con la mirada superior), sin olvidar que el 24% de estas fracturas se asocian tambin con lesiones

oculares. En la proyeccin de Waters se puede ver una masa de partes blandas en el margen inferior de la rbita que corresponde a los tejidos perioculares herniados. Tambin se puede ver un fragmento seo en forma de "trampilla" protruyendo dentro del seno a menudo con la "bisagra" en el lado nasal. En la TAC se aprecian estas lesiones mucho mejor.

Figura 6.- Las flechas sealan los fragmentos de fractura y el tejido periorbital herniado al interior del seno maxilar.

La nariz es una estructura que se lesiona con frecuencia debido a su situacin prominente en la cara. Tambin, la fractura de la cara que ms frecuentemente pasa desapercibida es la fractura de huesos propios. Se puede ver en Rx lateral de crneo pero es mejor la Rx especfica de huesos propios (HHPP). Se debe examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca de pequeas fracturas. Son errores habituales en la visin de los huesos nasales las suturas normales de los huesos o el canal del nervio nasociliar, que pueden ser confundidos con lneas de fractura. Es buena regla saber que este canal es paralelo mientras que la mayora de las fracturas son perpendiculares al puente nasal. Es bueno recordar que una fractura de hueso nasal se puede asociar con lesiones ms extensas como el borde y suelo de la rbita, y las fracturas de senos etmoidales u frontales.

Figura 7.- Anatoma normal de los huesos nasales

El siguiente grupo de fracturas son las fracturas complejas de LeFort. Son unas fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran fragmento inestable (cara inestable) y que invariablemente afecta a las apfisis pterigoideas. LeFort estudi las clases de fractura que se producan en cadveres. Hall unos trayectos ms dbiles por los que habitualmente se producen las fracturas: el plano transmaxilar, el plano subzigomtico o piramidal (realmente son dos planos que confluyen en el puente nasal) y el plano craneofacial.

Figura 8.- Visin frontal de las fracturas de LeFort tipos I - III

Figura 9.- Visin lateral de las fracturas de LeFort tipos I - III

La fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y el suelo de las rbitas. Puede involucrar la pared medial y lateral del seno maxilar e invariablemente afecta a las apfisis pterigiodeas del esfenoides. Clnicamente, el fragmento flotante ser la parte inferior del maxilar junto con los dientes superiores. La LeFort II ocurre en otra zona dbil de la cara, y algunas veces es llamada fractura piramidal por su forma. El mecanismo habitual es un golpe directo descendente sobre la nariz. La ms grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento grande e inestable es toda la cara. Es una fractura muy grave y se asocia con lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de las lneas de fractura. Es muy rara como fractura aislada porque es necesaria una gran fuerza para producirla y habitualmente se asocia con lesiones craneales y cerebrales.

Salvo las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras" no se ven habitualmente. Son ms usuales algunas variantes de la clasificacin LeFort. Una de las ms comunes es la fractura compleja de LeFort IIfractura de trpode. Estas fracturas se producen por grandes fuerzas de compresin por accidentes de trfico. Probablemente LeFort no fue capaz de reproducir estas fuerzas en sus cadveres por lo que no pudo describir estas fracturas complejas. Por ltimo, existe otro grupo de fracturas faciales "por estallido" que pueden afectar a diferentes estructuras casi siempre unidas a otras graves lesiones. Es imprescindible la TAC para la adecuada valoracin de estas lesiones.

Consejos finales acerca de las fracturas faciales

1. Mirar cuidadosamente las rbitas. (Hasta un 60-70% de las fracturas afectan a la rbita). 2. La simetra bilateral puede ser de gran ayuda. 3. Dibujar cuidadosamente las lneas de Dolan. 4. Hacer uso con generosidad la TAC en el manejo de las fracturas faciales.

Fracturas mandibulares
La mandbula es otro hueso que se fractura con frecuencia en los traumatismos faciales. Los hallazgos clnicos incluyen maloclusin dental, asimetra de la cara, movimientos anmalos de partes de la mandbula o los dientes. La mandbula se rige por la ley de los huesos circulares, que cuando se fracturan lo hacen por ms de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura hay que descartar una segunda fractura asociada. Cuanto ms rgido sea un hueso circular ms fcil es que esto ocurra. La mandbula tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulacin temporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo. Tradicionalmente las fracturas mandibulares duplicaban a las fracturas faciales, pero esta proporcin ha disminuido debido a las fracturas por accidente de trfico. las fracturas mandibulares pueden ocurrir en cualquiera de los siguientes lugares:

Figura 10.- Lugares comunes de fractura mandibular

Tipo de fractura Prevalencia Cuerpo ngulo Cndilo Snfisis Rama Alveolar Apfisis coronoides 30 - 40 % 25 - 31 % 15 - 17 % 7 - 15 % 3-9% 2-4% 1-2%

Cuando aparece la doble fractura, habitualmente lo hace al otro lado de la snfisis. Combinaciones habituales son las de ngulo junto al cuerpo contralateral o cndilo. Las fracturas triples a veces aparecen y la ms comn es la de ambos cndilos y la snfisis. La mandbula puede tambin luxarse sin fractura. Algunas veces de forma espontnea durante un bostezo. El paciente refiere dolor e imposibilidad para cerrar la boca. El espasmo de los msculos maseteros y pterigoideos tienden a forzar los cndilos hacia delante impidiendo el cierre de la boca y la reduccin de la luxacin.

Figura 11.- Luxacin de mandbula: el cndilo (c) se sita por delante de la eminencia articular (e)

Consejos finales acerca de las fracturas mandibulares

1. Recuerda la regla de los huesos circulares y busca siempre la posibilidad de una segunda fractura. 2. Las fracturas de snfisis son complicadas de ver incluso en una proyeccin AP. 3. Recuerda la posibilidad de la ortopantografa mandibular. Es la mejor proyeccin a parte de la TAC. 4. Busca discontinuidades a lo largo del margen cortical de toda la mandbula. 5. >Mira tambin el canal mandibular buscando discontinuidades. 6. Una lnea de fractura entrando en un diente debe considerarse

por definicin como fractura abierta. 7. Puede haber fracturas patolgicas en la mandbula. Busca evidencias de absceso periapical o tumores mandibulares, especialmente si no hay relacin entre la intensidad del trauma y la lesin producida.

Bibliografa