Universidad Nacional de Crdoba Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Tecnologa Mdica

Mtodos Imagenolgicos para la deteccin y diagnostico de Aneurisma Cerebral

Ao 2013
Integrantes: Bataller Marcelo Jara Ailin Roux Joel Prez Daro Santolalla Martn Vilca Fernando Tutor: Prof. Oscar Villegas

Introduccin: Un aneurisma cerebral es una deformacin en una zona de debilidad en una arteria cerebral. Se lo describe como un globo que sobresale de la pared del vaso y que, por lo general, con el paso del tiempo aumenta de tamao. Los aneurismas cerebrales se producen en personas de todas las edades, pero son ms frecuentes en adultos que oscilan entre los 35 a 65 aos y es ms comn en las personas de sexo femenino, segn las estadsticas obtenidas en los periodos de Diciembre de 2012, Enero y Febrero de 2013 en distintos servicios mdicos (Sanatorio Allende, Hospital Misericordia e Instituto Oulton) Es imprescindible la utilizacin de ciertos mtodos de imgenes mdicas, como la angiografa y hemodinamia, tomografa computada (angioTC) y resonancia magntica (angioresonancia) para detectar aneurismas cerebrales y evaluar su tamao, forma y localizacin para su respectivo tratamiento teraputico.

Caracterstica del Problema a Investigar: Cules y Como son los distintos estudios imagenolgicos que se pueden aplicar para diagnosticar el Aneurisma Cerebral en pacientes adultos adultos mayores.

Objetivos: 1.- Conocer la patologa por medio de las especialidades de Produccin de Bioimagenes (Angiografa y Hemodinamia, Tomografa Computada y Resonancia Magntica)

2.- Determinar cul es la especialidad que nos brinde mas especificidad en el diagnostico de la patologa.

3.- Clasificar los aneurismas basados en su morfologa, tamao, localizacin y etiologa a partir de las imgenes obtenidas.

4.- Definir la eleccin de las imgenes para complementarlas entre s, y que el mdico concluya con un correcto diagnostico y eleccin teraputica.

Hiptesis: Las especialidades imagenologicas que se pueden utilizar en casos de aneurismas cerebrales de pacientes adultos adultos mayores tales como los estudios de Angiografa y Hemodinamia, Tomografas Computadas y Resonancias Magnticas son indispensables ya que nos entregan imgenes claras, de alta calidad, y en lapsos cortos de tiempo, brindando un diagnostico certero.

Marco Terico: Resea Histrica Los aneurismas cerebrales fueron conocidos desde el siglo XIX a travs de las autopsias, realizadas en Europa, principalmente en Inglaterra y Francia, tambin en EE.UU. y algunas en Noruega. En 1885, Sir Vctor Horsley oper un aneurisma que comprima el quiasma ptico y le lig las 2 cartidas en el cuello. El paciente falleci algunos aos ms tarde y la lesin fue descrita como un "gran quiste de sangre". Beadles public sus hallazgos, en el estudio de 555 casos de confirmacin post mortem. En 1920, Harvey Cushing, oper un paciente con diagnstico de tumor de hipfisis y encontr un aneurisma que ocasion una hemorragia incontrolable, causando la muerte del paciente. En 1924, Wilhelm Magnus, pionero de la Neurociruga Noruega, hizo una exploracin quirrgica del piso medio en un paciente con Neuralgia del Trigmino y encontr un gran aneurisma del seno cavernoso y que, luego que se rompiera y no pudiera controlarse el sangrado por taponamiento, lo trat con ligadura de la cartida cervical. Walter Dandy en 1928 realiz su primera operacin de aneurisma, ligando la cartida cervical. El pionero del abordaje directo de los aneurismas fue Norman Dott en Edimburgo, Inglaterra al operar en Abril de 1931, bajo anestesia general con ter, mediante una craneotoma frontal izquierda exponiendo la cartida intracraneal y su bifurcacin, en un paciente de 53 aos que haba sufrido 3 episodios de ctus y tena LCR hemorrgico. Durante la intervencin tuvo importante hemorragia procedente de un aneurisma de la cerebral media, el que fue envuelto en msculo y comprimido por 12 minutos; la evolucin fue excelente y dos aos ms tarde el paciente incluso realizaba actividades deportivas. En 1934, Wilhelm Tnnis, discpulo de Olivecrona oper un paciente con aneurisma de la comunicante anterior, cortando el cuerpo calloso y envolviendo el aneurisma con msculo. En 1936 W. Dandy oper un caso de aneurisma de la cartida cavernosa, mediante la tcnica del taponamiento con msculo. En esos das ya se dispona de los clips de plata de Olivecrona, o de Cushing, modificados por Mc Kenzie y paralelamente la angiografa cerebral iniciada por Egas Moniz y Almeida Lima, permita ya "ver" los aneurismas y luego planificar su ligadura y el clipaje. La angiografa evolucion con el desarrollo de mejores tcnicas radiogrficas y sustancias de contraste, siendo notable la contribucin del sueco Erik Lysholm, permitiendo que la angiografa se convirtiera en una importante herramienta de diagnstico en manos de los neurocirujanos.

Para terminar esta resea histrica, debernos mencionar la aparicin en la dcada de los 90 de las tcnicas de tratamiento endovascular en las que la introduccin de materiales (balones, espirales de platino, Dacron y otros) en el interior del saco aneurismtico, determinarn su oclusin. Las tcnicas de angioplastia endovascular y la inyeccin de sustancias trombolticas.

Descripcin Anatmica de la Circulacin Cerebral La circulacin cerebral permite ofrecer al encfalo los nutrientes oxigeno y glucosa indispensables para un adecuado funcionamiento del cuerpo y un optimo metabolismo neuronal. El flujo sanguneo cerebral es de aproximadamente 750 a 900 mL/min. En condiciones normales, pero hay que tener en cuenta que no solamente sangre circula por el cerebro, ya que el liquido cefalorraqudeo tambin se encuentra circulando en los ventrculos cerebrales. El liquido cefalorraqudeo se encuentra en el espacio subaracnoideo comprendido entre las meninges piamadre y aracnoides que rodean al encfalo y la medula. Este lquido se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales. Empieza a segregarse desde los ventrculos laterales ubicados en cada hemisferio y se con el tercer y cuarto ventrculos a travs de los agujeros interventriculares. Desde el cuarto ventrculo que se encuentra la parte superior del tallo cerebral el liquido cefalorraqudeo pasa por los agujeros de luchska al espacio subaracnoideo de todo el encfalo hasta llegar a unas vellosidades aracnoides, donde este liquido es absorbido por para pasar al torrente sanguneo. La vascularizacin del cerebro esta determinada por las dos arterias cartidas internas y las dos arterias vertebrales, que se originan del tronco braquioceflico y las arterias subclavias izquierda y derecha. Estas arterias entran por el foramen magno y se ramifican para irrigar las diferentes partes del cerebro.

Cada arteria vertebral emite ramas para el bulbo raqudeo y otra para la parte posterior del encfalo. Cuando ingresan a la cavidad craneana estas dos arterias se unen para formar la arteria basilar, la cual se ramifica para dar origen a las arterias cerebrales inferior, posterior y superior, que irrigan otra parte del cerebelo, tronco enceflico y lbulo occipital.

Existe un circuito que recibe el nombre de polgono arterial de Willis, el cual se encuentra en la base del cerebro, cerca de la silla turca. Este circuito permite conectar las arterias cartidas que se encuentran en la parte anterior del cerebro con el tronco basilar de las arterias vertebrales que se encuentran en la parte posterior, a travs de las arterias comunicantes tanto posteriores como anteriores originando una interconexin entre las principales arterias con el fin de reaumentar el rea de irrigacin.

Las arterias cartidas internas llevan una gran cantidad de sangre a los plexos coroideos de los ventrculos laterales, despus da originen a la arteria silviana que sale por la cisura de Silvio entre el lbulo temporal y el frontal; existen otras ramas de la cartida que son perforantes y atraviesan el interior del cerebro.

Despus de que la sangre circula por las arterias cerebrales y el cerebro capta todos los nutrientes necesarios para mantener un adecuado funcionamiento pasa a los senos venosos que se encuentran en la duramadre, estos senos venosos reciben sangre de todas las arterias a nivel de los dos hemisferios cerebrales, tanto internos y superficiales, para que posteriormente descienda por la vena cava superior y se dirija al corazn para que se oxigene de nuevo. Pero en ciertas patologas este aporte sanguneo se ve reducido por disminucin o taponamiento de ciertas arteriolas que irrigan el encfalo.

Que debemos saber del Aneurisma Cerebral? Un Aneurisma Cerebral es un punto dbil o fino en un vaso sanguneo cerebral que sobresale como un baln y se llena de sangre. El aneurisma saliente puede poner presin sobre un nervio o tejido cerebral circundante. Tambin pueden romperse, derramando sangre en el tejido circundante (llamado hemorragia). Algunos aneurismas cerebrales, particularmente los muy pequeos, no sangran o causan otros problemas. Los aneurismas cerebrales pueden producirse en cualquier lugar del cerebro, pero la mayora est ubicada junto al bucle de arterias que pasan entre la parte inferior del cerebro y la base del crneo.

La mayora de los aneurismas cerebrales es congnito, debido a una anormalidad innata de una pared arterial. Los aneurismas cerebrales son ms comunes en las personas con ciertas

enfermedades genticas, como trastornos del tejido conjuntivo y enfermedad del rin poliqustico, y ciertos trastornos circulatorios, como malformaciones arteriovenosas. Otras causas pueden ser trauma o lesin craneana, alta presin arterial, infeccin, tumores, aterosclerosis (una enfermedad de los vasos sanguneos donde las grasas se acumulan dentro de las paredes arteriales) y otras enfermedades del sistema vascular, fumar cigarrillos y el abuso de drogas. Algunos investigadores han especulado que los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de desarrollar aneurismas.

Edades propensas a tener Aneurismas

1% 4% Nios Jovenes Adultos Adultos Mayores

20%

75%

Se clasifican en distintos tipos. El aneurisma sacular es un saco de sangre redondeado o parecido a una bolsita que est unido por el cuello o pednculo a una arteria o rama de un vaso sanguneo. Tambin conocido como aneurisma baya (debido a que parece una baya colgando de una enredadera), esta forma comn de aneurisma cerebral se encuentra tpicamente en arterias en la base del cerebro. Los aneurismas saculares aparecen ms frecuentemente en adultos. Un aneurisma lateral aparece como un bulto sobre una pared del vaso sanguneo, mientras que un aneurisma fusiforme est formado por el ensanchamiento de todas las paredes del vaso.

Los aneurismas tambin se clasifican por tamao. Los aneurismas pequeos tienen menos de 11 milmetros de dimetro (cerca del tamao de una goma de borrar de lpiz estndar), los aneurismas ms grandes tienen de 11a 25 milmetros (cerca del ancho de una moneda de diez centavos), y los aneurismas gigantes tienen ms de 25 milmetros de dimetro (ms que el ancho de una moneda de 25 centavos). Los aneurismas cerebrales pueden producirse en cualquiera, a cualquier edad. Son ms comunes en adultos que en nios y levemente ms comunes en las mujeres que los hombres. Las personas con ciertos trastornos heredados tambin corren mayor riesgo. Todos los aneurismas cerebrales tienen potencial de ruptura y causan sangrado dentro del cerebro. La incidencia informada de aneurisma roto es alrededor de 10 de cada 100,000 personas por ao, comnmente en las personas entre 30 y 60 aos.

La mayora de los aneurismas cerebrales no muestran sntomas hasta que son muy grandes o estallan. Los aneurismas pequeos que no cambian generalmente no tendrn sntomas, mientras que un aneurisma ms grande que crece constantemente puede comprimir nervios y tejidos. Los sntomas pueden comprender:

Dolor por encima y detrs de los ojos. Entumecimiento, debilidad o parlisis de un lado de la cara. Pupilas dilatadas y cambios en la visin. Cuando un aneurisma sangra, el individuo puede tener una cefalea sbita intensa, visin doble, nuseas, vmitos, rigidez de la nuca o prdida del conocimiento. Cefalea muy fuerte Algunos individuos pueden tener convulsiones, otros pueden perder el conocimiento brevemente o entrar en un coma prolongado.

METODOS IMAGENOLOGICOS PARA DETECTAR ANEURISMAS CEREBRALES La mayora de los aneurismas cerebrales pasa desapercibido hasta que se rompe o se detecta por imgenes cerebrales. Se dispone de diversos mtodos diagnsticos para proporcionar informacin sobre el aneurisma y la mejor forma de tratamiento, que a continuacin conoceremos detalladamente y con su respectivo estudio.

ANGIOGRAFIA Y HEMODINAMIA (ANGIOGRAFIA CEREBRAL)

La angiografa es una prueba con colorante usada para analizar las arterias o venas. Una angiografa cerebral puede detectar el grado de estrechamiento u obstruccin de una arteria o vaso sanguneo en el cerebro, la cabeza o el cuello, y puede identificar cambios en una arteria o vena tal como un punto dbil, como un aneurisma. Se usa para diagnosticar el accidente cerebrovascular y para determinar con exactitud la ubicacin, el tamao y la forma de un tumor cerebral, aneurisma, o vaso sanguneo que ha sangrado. Esta prueba generalmente se realiza en la sala de angiografa de un hospital. Luego de la inyeccin de un anestsico local, se introduce un catter flexible dentro de una arteria y se avanza por el cuerpo hasta la arteria afectada. Una pequea cantidad de colorante de contraste (que se resalta en las radiografas) se libera en el torrente sanguneo y se deja que viaje hacia la cabeza y el cuello y se toma una serie de radiografas.

PROTOCOLO DE ANGIOGRAFIA CEREBRAL PARA LOCALIZAR ANEURISMA Tcnica: Se ingresa con catter Vertebral o Simmons y lo subimos por cartida primitiva hasta su bifurcacin Contraste: 5 a 7 c/c hexaiodado no inico Proyecciones: AP (panormica) Oblicua Anterior Derecha, Oblicua Anterior Izquierda y Perfil.

Luego se cateteriza la arteria vertebral y se inyecta medio de contraste. Contraste: 4 a 6 c/c hexaiodado Proyecciones: Antero posterior y Perfil. Luego se realiza la sustraccin de imagen para evaluar las tres fases del estudio, arterial, capilar y venoso, demostrando as la presencia de la patologa.

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TOMOGRAFA COMPUTADA - ANGIOTOMOGRAFIA La tomografa computarizada (TC) de la cabeza es una herramienta de diagnstico rpida, indolora y no invasiva que puede revelar la presencia de un aneurisma cerebral y determinar, para aquellos aneurismas que han estallado, si ha pasado lquido al cerebro. A menudo, este es el primer procedimiento de diagnstico indicado por un mdico luego de la sospecha de una ruptura. Las radiografas de la cabeza se procesan en una computadora como imgenes transversales bidimensionales, o tajadas, del cerebro y el crneo. Tambien se puede inyectar un colorante de contraste en el torrente sanguneo antes de la prueba. Este proceso, llamado angiografa TC, produce imgenes ntidas y ms detalladas del flujo sanguneo y las arterias cerebrales. La TC generalmente se realiza en un centro de pruebas o entorno hospitalario ambulatorio. PROTOCOLO DE TOMOGRAFA COMPUTADA DE CEREBRO PARA ANEURISMA Posicin: Paciente Decbito Dorsal Lneas de referencia: meato orbitario Cortes: Axiales Coronales Espesor: 5mm en la zona infratentorial 10mm en la zona supratentorial Ventana: sea y parnquima para ver los vasos sanguneos Visualizacin: Partes Blandas y Oseas. Contraste: Ampolla intravenosa de MC Iodado Hidrosoluble, se administra en la 2da secuencia de cortes, con jeringa descartable de 60cm y Aguja Butterfly o Abbocath para canalizacin EV.

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RESONANCIA MAGNETICA ANGIORESONANCIA Las imgenes por resonancia magntica (IRM) usan radioondas generadas por computadora y un campo magntico poderoso para producir imgenes detalladas del cerebro y de otras estructuras corporales. La angiografa por resonancia magntica (ARM) produce imgenes ms detalladas de vasos sanguneos. Las imgenes pueden verse como tridimensionales o cortes transversales bidimensionales del cerebro y los vasos. Estos procedimientos indoloros y no invasivos pueden mostrar el tamao y la forma de un aneurisma no roto y pueden detectar el sangrado en el cerebro. PROTOCOLO DE ANGIO-RM PARA ANEURISMA Bobina: CP HEAD Posicin del Paciente: Decbito Dorsal, centrando a nivel del nasin. Preparacin previa: ayuno de 4 a 6 horas en caso de utilizar MC. Se recomienda rostro lavado Indicaciones: Patologa de origen vascular (Aneurisma) Secuencias y planos: TOF 2D o 3D Axial Fov: 250 mm Relacin seal ruido: 0.85 a 1.20

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Diseo Metodolgico Tipo de estudio Este tipo de estudio es Descriptivo, explicativo, retrospectivo y comparativo. Muestra Muestra especfica de 52 pacientes, 33 de sexo femenino y 19 de sexo masculino; entre 35 a 65 aos, los cules se les ha indicado realizarse estudios imagenologicos para corroborar la presencia de aneurisma cerebral, que asistieron a diferentes servicios de la ciudad de Crdoba. Tcnica de recoleccin de datos Entrevistas con personal de diversos servicios donde se realizaron los diferentes estudios, pacientes y familiares de pacientes. Pginas Web Apuntes de la Escuela de Tecnologa Mdica Plan de tabulacin y Anlisis de datos La investigacin se llevo a cabo durante 2 meses en servicios de diagnostico por imgenes y con pacientes con esta patologa. Los datos fueron obtenidos mediante charlas previamente establecidas, Observacin en servicios e investigacin en internet, y sern expuestos posteriormente mediante datos estadsticos en forma de grficos porcentuales. Variables: -Edad de los pacientes - Estado y Tamao del aneurisma -El sexo femenino es ms propenso a padecer aneurismas cerebrales - Tabaquismo - Alcoholismo - La Hipertensin arterial - Drogas - Antecedentes Familiares

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GRAFICOS PORCENTUALES CON SUS RESPECTIVAS ESTADISTICAS Distribucin porcentual de pacientes adultos adultos mayores, que se visualizaron aneurismas hemorrgicos durante la obtencin de las imgenes por las distintas especialidades de bioimagenes.

Probabilidades de "Aneurisma Hemorrgico"

3%

Aneurisma Clasico
Aneurisma Hemorragico 97%

Diagrama sectorial de pacientes que presentaron ms de un aneurisma cerebral.

Pacientes que presentan nuevamente "Aneurisma Cerebral"

20% Vuelve a tener Aneurisma No presenta nuevamente Aneurisma

80%

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Tabla descriptiva de la muestra de Pacientes sometidos a los distintos estudios imagenologicos para la deteccin de Aneurisma Cerebral. Pacientes Totales 52 Edades Confirmacin de Aneurisma Cerebral por medio de los estudios imagenologicos 90% 90% Mujeres 33 33 a 61 Aos Hombres 19 30 a 55 Aos

Estadstica de los pacientes que asistieron a un servicio de imgenes medicas para corroborar el diagnostico de aneurisma cerebral, quedando as definido que en las personas de sexo femenino es ms comn esta patologa que en las personas de sexo masculino.

Las mujeres son mas propensas a tener Aneurisma Cerebral

37%

19 Hombres (30 a 55 aos)

33 Mujeres (33 a 61 aos) 63%

EL 90% DEL TOTAL DE LOS PACIENTES LOGRO CONFIRMAR LA PRESENCIA DE ANEURSIMA POR MEDIO DE LOS ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

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Porcentajes de las especialidades imagenologicas que contribuyeron al diagnostico de Aneurisma Cerebral en los diferentes servicios durante el proceso de este anlisis.

Mtodos de Diagnostico por Imagen

35%

40%

Tomografia Computada (Angio TAC) Resonancia Magnetica (AngioResonancia) Angiografia y Hemodinamia

25%

Estadstica Mundial de personas con probabilidad de padecer un Aneurisma Cerebral

Poblacin Mundial 6.973.738.433 de Habitantes El 5% puede tener Aneurisma Cerebral

5%

Pueden tener Aneurisma Poblacion Restante

95%

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Conclusin: A partir de la investigacin realizada podemos afirmar la importancia que tiene la utilizacin de mtodos de imgenes medicas como Angiografa y Hemodinamia, Tomografa Computada y Resonancia Magntica para conocer la patologa que afecta al paciente (Aneurisma Cerebral) pudiendo as definir las caractersticas de la misma y siendo estas especialidades imprescindibles a la hora de concluir con un diagnostico certero, por la especificidad que tienen, la rpida adquisicin y accesibles a toda la poblacin en los servicios de salud. En este trabajo ponemos en evidencia los avances tecnolgicos de los ltimos aos, que van permitiendo el desarrollo de las tcnicas de diagnstico por imagen existentes aumentado sus aplicaciones mdicas, para la prevencin y deteccin de distintas patologas, mejorando as la salud poblacional.

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