MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tulburri afective (de dispoziie) la adult PCN-116

Chiinu 2010

Aprobat prin edina Consiliului de experi nr.2 din.04 iunie 2010 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 545 din 06.08. 2010 cu privire la aprobarea protocolului clinic naional Tulburri afective (de dispoziie) la aduli

Elaborat de colectivul de autori: Mihai Hotineanu Anatol Nacu Mircea Revenco Vladimir Sterpu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ghenadie Cruu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali: Alexandru Nacu Victor Ghicavi Ivan Zatuevski Grigore Bivol Iurie Osoianu Maria Bolocan
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV

4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 10 9 10 13 14 14 14 14 14 15 15 15 16 22 20 21 21 21 24 24 25 30

A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) (persoane adulte) A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data reviziei urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1 Managementul episodului acut C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post acut precoce dup episodul maniacal acut C. 1.3 Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal 12 C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor C.2.1. Clasificarea C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) C.2.3.1 Anamneza C.2.3.2 Manifestrile clinice C.2.3.3. Investigaii paraclinice C.2.3.4 Diagnosticul diferenial C.2.3.5 Condiii de tratament C.2.3.6 Tratamentul Tulburri de dispoziie afective C.2.3.6.1 Terapia episodului acut C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere C.2.3.6.4. Terapia de susinere C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional C.2.3.6.5. Psihoterapia C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2 Instituiile de asisten medical speciaizat de ambulator D.3. Instituiile de assietn medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPULUI PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Antidepresivele Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare Anexa 5 . Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice Anexa 6. Remediile tranchilizatorii i hipnotice Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) (persoane adulte) (ghid pentru pacient BIBLIOGRAFIE

30
31 29 29 29 36 30 31 39 40 41 42 42 43 45

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

5-HT AD ADT BP BZD CBZ CIM-10 CT EDM ISRS MRI NA NL NT SNC
TCC

TDA TEC UP

Serotonin Substane antidepresive Antidepresive triciclice Bipolar Benzodiazepine Carbamazepin Clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-a Compiuter tomografie Episod depresiv major Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei Rezonan magnetic nuclear Noradrenalin Neuroleptice Neurotransmitori Sistem nervos central Traumatism cranio-cerebral Tulburri de dispoziie (afective)
Terapia electroconvulsivant

Unipolar

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i IMSP SCde Psihiatrie. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Tulburrile ale dispoziiei afective la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) la aduli

Exemple de diagnostic clinic: 1. Manie, fr simptome psihotice. 2. Tulburare afectiv bipolar, episod actual maniacal cu simptome psihotice. 3. Tulburare depresiv recurent, episod actual moderat. A.2. Codul bolii (CIM 10): F 30 F 39

A.3. Utilizatorii:
1. Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); 2. Centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale); 3. Centrele medicilor de familie (medici de familie); 4. Cabinete de consultaie psihiatrica n instituiile/seciile consultative (psihiatri); 5. Secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale; 6. Spitalele psihiatrice republicane (psihiatri); 7. Centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen); 8. Centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale). Not: protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Facilitarea procesului de diagnosticrare a Tulburrilor de dispoziie afective. 2. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i a vieii a pacientului cu Tulburri ale dispoziiei afective. 3. Depistarea precoce a pacienilor cu debut insidios al Tulburrilor de dispoziie afective. 4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici
4

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Mihai Hotineanu, doctor n medicin Dr. Anatol Nacu, doctor habilitat n medicin Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin Dr.Ghenadie Cruu, doctor n medicin Dr. Vladimir Sterpu Funcia Specialist principal al Ministerului Sntii, n psihiatrie, Director general al IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, confereniar universitar ef catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu, profesor Profesor universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Confereniar universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Asistent universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Numele i semntura

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a USMF Nicolae Testemianu Societatea Medicilor Psihiatri i Narcologi Comisia republican tiinifico- Metodic de profil Psihiatrie i Narcologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Asociaia Medicilor de familie Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Depresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri psihopatologice: pierderea interesului sau plcerii (anhedonia) n aproape toate activitile curente, apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, rar, apetit crescut), trezire timpurie matinal cu variaia strii psihice diurne (ru matinal), inhibiie psihomotorie (adic lentoara micrilor i a gndirii) sau, rar, agitaie psihomotorie, scderea apetitului i a plcerii sexuale, semne de scdere a capacitii de concentrare, sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate, idei suicidare repetate sau tentative de suicid. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic

- n populaia general prevalena tulburrilor BP este de 1%. Prevalena tulburrilor BP i UP este raportat la 1% pentru BP i de 5% pentru UP. Prevalena depresiei este de 22,4% pentru femei i de 10,7% pentru brbai. - n fiecare an 40% din populaie prezint sentimente destul de severe de tristee, suprare i dezamgire. Din acestea, aproximativ 20% vor prezenta o depresie clinic, n care tristeea este nsoit de tulburri de somn, modificarea apetitului, lipsa de speran, pesimism sau gndiri suicidare. - EDM are inciden cea mai mare la grupa de vrst de 18-44 ani, iar distimia ntre 45-64 ani. 52% din femeile, care au prezentat un episod depresiv, au parcurs cu 6 luni anterior acestuia, un eveniment negativ.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) 1. Diagnosticul 1.1.Suspectarea diagnosticului de Tulburri de dispoziie afective C.2.3.1. 1.2. Luarea deciziei: consultaia specialistului i/sau spitalizrii C.2.3.5. Motive (repere) Semnele prodromale permit suspectarea Tulburri de dispoziie afective [1,8]. Stri psihotice acute cu comportament violent [2,5] Schimbrile negative n relaii de familie [6] Modificri de personalitate [7,11] Dificulti de adaptare la via cotidian [4,13] Pai (modaliti i condiii de realizare) Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Recomandarea consultaiei specialistului tuturor pacienilor cu suspecie de Tulburri ale dispoziiei afective. Spitalizarea obligatorie, n caz de dereglri psihotice pronunate i de comportament (casetele 11, 12, Algoritmul C.1.1.) Obligatoriu: Monitorizarea strii somatice a pacientului n tratament, cu terapia de susinere (caseta 27)

2. Supravegherea C.2.3.7.

Starea somatic se monitorizeaz n scopul de a evita efectele adverse ale preparatelor neurotrope i excluderea patologiei somatice 12].

B.2. Nivelul consultativ specializat (psihiatru)

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea n Tulburri de dispoziieafective nu sunt diagnosticului de Tulburri de simptome patognomonice [3] dispoziie afective Tratamentul corect necesit diagnosticare C.2.3.1. C.2.3.4. specializat [3] Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.2. Selectarea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.3.5. 2. Tratamentul la domiciliu 2.1. Corijarea n caz de predominare a simptomatologiei Obligatoriu: simptomatologiei reziduale [2]. Preparatele cu aciune de dezinhibare (caseta 21, tabelul 1); Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii
6

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomatologiei (caseta 6,7,8,9, tabelul 2) Examenul de laborator (caseta 9) Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului (caseta 5) Evitarea stigmatizri clientului, frecvente Evaluarea criteriilor de spitalizare dup spitalizare [8] (casetele 10, 11). Evitarea invaliditii pacienilor bazate pe Efectuarea diagnosticului diferenial efect de hospitalism [13] (tabelul 4)

C.2.3.6.

sociale [7,10].

2.2. Terapia profilactic

Evitarea cronicizrii i invaliditii prin combinarea metodelor farmacologice i psihoterapeutice n tratamentul complex [6,10]. Supravegherea psihiatrului este indicat pacienilor nu mai puin de 5 ani [5,6]. Cultivarea deprinderilor folosite pentru evitarea decderilor n stresurile cotidiene [10,14]

3.Supravegherea ndelungat 4. Reabilitarea

Aplicarea psihoterapiei; Medierea relaiilor interpersonale; Reabilitarea socioprofesional (caseta 21, 22). Obligatoriu: Cu antidepresive (tratament antirecidiv) (caseta 22, anexa 2) Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26) Obligatoriu: Conform recomandrilor medicale (caseta 27) Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive (repere) II Evitarea efectelor negative ale comportamentului pacientului n stare psihotic [8,9] Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare (staionarul de zi, staionar) (casetele 11, 12)

2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea Efectuarea diagnosticului corect deoarece Obligatoriu: diagnosticului de Tulburri unele tulburri psihice au simptome Anamneza (caseta 4) de dispoziiei afective comune [12,14] Evaluarea simptomatologiei (caseta C.2.3.1. C.2.3.4. 6,7,8,9, tabelul 2) Examenul de laborator (caseta 10) Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5) 3. Tratamentul 3.1 Terapia de jugulare Tratament eficient specific, posibil numai Obligatoriu: C.2.3.6. n serviciile specializate [2,4] Regim de tratament n staionar. Tratamentul psihofarmacologic (anexele 1-6). n cazul de necesitatetratamentul biologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18,19) 3.2 Terapia de finisare Tratament eficient specific, posibil numai Obligatoriu: C.2.3.6. n instituia specializat [4,12] Regimul de tratament n condiii de staionar i de staionar de zi. Stabilirea dozei adecvate n administrarea preparatelor psihotrope. Prevenirea recidivelor i recurenelor (caseta 20) 3.2 Corijarea n caz de predominare a simptomatologiei Recomandabil: simptomatologiei reziduale[1,12]. Utilizarea preparatelor cu aciune de reziduale . dezinhibare Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii Reabilitarea stimulant (anexele 1-6). sociale [6]. 4. Externarea Ameliorarea strii: lipsa simptomelor [11] Externarea se efectueaz n baza criteriilor de eficacitate a tratamentului efectiv n starea psihotic (caseta 18)
7

4. 1. Externarea, nivel psihiatrul de sector

Remisiunea incomplet cu persistena simptomelor reziduale sau schimbrilor de personalitate datorate procesului patologic [2,7]

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru pacient. Program individual de reabilitare. Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 18).

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1 Managementul episodului maniacal acut

Adresai-v la pacient cu optimism i cu binevoin Efectuai aprecierea multiaspectual a pacientului Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Acordai o informaie accesibil Principii de tratament Utilizai un limbaj adecvat Cerei acordul informat nainte de a ncepe tratamentul inei cont de necesitile individuale ale pacientului Acordai o asisten medical complex n cazul n care pacientul nu poate lua decizia, consultai-v cu tutorele acestuia n caz c tutorele nu este prezent, administrai un antipsihotic de prim linie Consultai-v cu tutorele, colegii Asigurai confidenialitatea Inclusiv, material n scris n funcie de apartenena cultural

Discutai cu pacientul despre preparatele pe care le ia i decidei mpreun ce medicament s fie administrat

Dac este primul episod prin care trece pacientul, administraii un timostabilizator Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci utilizai 10-20 mg Haloperidol sau 200-300 mg Clorpromazin pe zi. Utilizai doza minim efectiv

Utilizai doza minim sau standard, n concordan cu standardele medico-economice n vigoare NU utilizai doze de atac de antipsihotice. NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepia perioadei de schimbare a preparatului

Rspunsul clinic

Rspuns clinic neadecvat

Monitorizai cu regularitate

Efectele secundare nedorite

Schimbai grupa de antipsihotice Adugare n greutate Disfuncii sexuale Schimbri n chimia sngelui Alte efecte

n caz c antipsihoticul este tolerabil Continuai antipsihoticul

n caz de efecte secundare inacceptabile, ncetai utilizarea antipsihoticului

Utilizai un antipsihotic atipic

C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce dup episodul maniacal acut
Axai-v maxim pe informaiile oferite de pacient Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima prerea personal vizavi de patologia sa i apoi nregistrai-o n foaia de observaie a pacientului Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despre experiena sa Oferii tutorelui posibilitatea de a -i expune opinia versus aceast problem Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist ntruniri i discuii mpreun cu familia pacientului Psihoterapia

Analizai n pacientului

totalitate

necesitile

Schema de
restabilire a pacientului Discutai i stabilii schema de intervenii

Tratament medicamentos

Continuai administrarea psihotropelor timp de 1-2 ani Dup anularea tratamentului, monitorizai apariia recidivelor pe parcursul a doi ani dup ultimul episod acut

Anulai treptat

10

C. 1.3. Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal.

Episod maniacal: Tratamentul iniial al fazei acute

Mania sau hipomania dispoziie euforic

Litiu sau valproat

Alegerea timostabilizatoarelor conform subtipului

Episoade mixte sau

Valproat sau sau CBZ

litiu

Mania cu ciclitate rapid

Valproat sau CBZ

Psihotic

Se asociaz NL cu poten medie sau nalt cu timostabilizatoare; se asociaz BZD dac se impune sedare

Tratamentul adjuvant n funcie de simptome i severitate

Manie cu insomnie i agitaie

Se asociaz BZD sau timostabilizatoare. Se asociaz NL dac rspunsul este inadecvat

Hipomanie cu insomnie i agitaie

Se asociaz BZD sau timostabilizator.

11

C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP

ISRS/ADT
Dup sptmni 3

Dup 2 sptmni Eficacitate Eficacitate parial Se cresc dozele Ineficacitate

Eficacitate

Eficacitate parial

Ineficacitate

Un nou AD

Se cresc dozele

Eficaciate

Eficacitate parial

Ineficaciate

Eficaciate

Eficacitate parial

Ineficaciate

Se crete doza

Un nou AD

Prescrirea unui preparat care mrete sensibilitatea ctre AD

12

C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP.

Diagnosticul depresiei majore bipolare dup DSM-IV

Linia 1

Litiu

Litiu + ISRS

ISRS

Linia 2

Trecere rapid la ISRS sau la stabilizatori ai dispoziiei

IMAO+ stabilizatori ai dispoziiei

TEC

Linia 3

Augmentarea funciei tiroidiene

Tratament exotic

13

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. CLASIFICAREA

TABELUL 1. CLASIFICAREA TULBURRI AFECTIVE (DE DISPOZIIE) Forma nosologic i codul F 30 F 39 Tulburri de dispoziie (afective) F 30.0 Hipomanie clasificrii F 30.1 Manie, fr simptome psihotice F 30.2 Manie cu simptome psihotice F 31 Tulburarea afectiv bipolar F 31.0 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual hipomaniacal F 31.1 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal fr simptome psihotice F 31.2 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal cu simptome psihotice F 31.3 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv uor sau moderat. F 31.4 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever fr simptome psihotice F 31.5 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice F 31.6 Tulburare afectiv bipolar, episod actual mixt F 32.0 Episod depresiv uor F 32.1 Episod depresiv moderat F 32.2 Episod depresiv sever fr simptome psihotice F 32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice F 33 Tulburare depresiv recurent F 33.0 Tulburare depresiv recurent, episod actual uor F 33.1 Tulburare depresiv recurent, episod actual moderat F 33.2 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, fr simptome psihotice F 33.3 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, cu simptome psihotice F 34.0 Ciclotimia F 34.1 Distimia Procesual, intermisiune, recdere, recuren. Faza bolii Complicaii Refuz de alimentaie, sinucidere

C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Tulburrilor afective( de dispoziie) Afeciunile fizice Durerea Lipsa relaiilor intime Genetic: dintre gemenii monozigoi crescui separat 60% pot prezenta depresie comparativ cu gemenii dizigoi. Biochimie: n cortexul frontal al creierului prelevat de la victimele actelor suicidare exist exces de receptori pentru 5-hidroxitriptamin (5-HT). Endocrinologie: supresia cortizolului este anormal n aproximativ 30%. Melatonina este de asemenea implicat. Evenimente stresante (de exemplu naterea unui copil, pierderea serviciului, divor, boal). [5]

14

C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale

Caseta 2. Recomandri generale cu privire la profilaxia Tulburrilor dispoziiei Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice. Pentru profilaxia tulburrilor ale dispoziiei afective o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavii de aceasta patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copiii acestora atinge 30-50%, n timp ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 15%. Ajutor psihoterapeutic n situaii de criz, stres Educaie armonioas Profilaxia secundar consta n: depistarea precoce a acutizrii bolii; efectuarea terapiei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatrul) Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale i altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea supraefortului mintal; n realizarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientului ntr-un regim de lucru i odihn raional.

C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie)

Caseta 3. Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Tulburri ale dispoziiei afective Examenul de baz: examenul clinic psihiatric, somatic i neurologic complet; obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); examenul paraclinic. Examene suplimentare: examenul psihologic; consultul altor specialiti.

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Tulburri de dispozii ( afective) Antecedente eredo-colaterale (rude cu tulburri psihice i psihologice); Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumului de atenie, dificulti n activitate intelectual; raportri spontane verbale de disperare, izolare, inutilitate, idei de culpabilitate; declaraii de incapacitate, de oboseal sau de slbiciune fa de activitate, de munc fizic sau psihic sau de distraciile preferate; lips de interes pentru activitate/ munc, reducerea timpului consacrat activitii sau diminuarea productivitii. dificulti n alegerea/potrivirea cuvintelor i noiunilor pierderea capacitii de a simi bucuria, scderea capacitii de a simi satisfacia, inerie psihic; stare de nelinite, uoar inhibare n cursul dialogului; diminuarea interesului de via i a motivaiei, lenevie, fatigabilitate psihic, anergie; scderea gradual a dispoziiei i a tonusului vital, pierderea intereselor; dereglarea somnului, tensionare, agitaie afectiv, anxietate, refuz de a comunica, retragere social;
15

uscciune a gurii, meteorism, dispepsie, diaree, colici, suspine, cefalee, palpitaii, urinare frecvent, transpiraie, scderea poftei de mncare, constipaii; greutate n membre, n spate sau cap, dureri dorsale, dureri musculare, fatigabilitate, pierderea energiei/libidoului, tulburri ale ciclului menstrual, pierdere de greutate; dispoziie elevat, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal; hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, agitaie motorie; cretere a energiei, hiperactivitate, distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat; Specificul debutul (sub/depresiv, hipo/maniacal) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea recderii n viitor.

Caseta 5 Factori pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii Factori pozitivi Factori negativi Factori declanatori evideni. Absena factorilor declanatori. Debutul acut. Debut insidios. Istoricul premorbid social, sexual i profesional Istoricul premorbid social, sexual i ocupaional favorabil. nefavorabil Simptome de tulburare afectiv (n special cea Autoizolarea depresiv). Starea civil- celibatar, divorat sau vduv Starea civil-cstorit. Istoricul familial cu cazuri de tulburare afectiv (n Sisteme de suport efective. special cea maniacal). Absena remisiunilor ultimii 3 ani. Recderi multiple. Istoricul cu episoade de furie, violen, autoleziuni. Comorbiditatea cu unele condiii psihiatrice sau non psihiatrice.

C.2.3.2 Manifestrile clinice

Caseta 6. Episod depresiv dispoziie depresiv; pierderea intereselor/bucuriilor; reducerea energiei; fatigabilitate crescnd; activitate diminuat; oboseal accentuat dup un efort mic/sau fr efort; reducere a capacitii de concentrare i a ateniei; reducere a stimei i a ncrederii n sine; idei de vinovie i lipsa de valoare; viziune trist i pesimist asupra viitorului; idei sau acte de auto-vtmare sau suicid; somn perturbat; apetit diminuat. Caseta 7. Episod maniacal elevaie a dispoziiei, nsoit de o cretere a energiei, rezultnd n hiperactivitate, presiune a vorbirii, nevoie sczut de somn. distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i sunt exprimate liber idei grandioase ideile de autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri; fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii; activitate fizic intens i susinut, cheltuieal de bani fr socoteal; excitare, agresiune/ violen; neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare.
16

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome depresive ntlnite la pacieni dispoziie depresiv- 95-100%; insomnie-95%; tulburare de concentrare-90%; idei autolitice-80%; inapeten-80%; fatigabilitate-75%; disperare-50%; idei delirante-35%; tentativ autolitic-15%. Tabelul 2. Tabloul clinic n form de gravitate a episodului Formele Simptomatologia O elevaie uoar a dispoziiei, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn; iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de concentrare. Aceste simptome nu sunt n msur s interfereze grav cu munca sau s duc la o rejecie social.

Hipomanie

Dispoziia este elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproape incontrolabil. Elevaia este nsoit de o cretere a energiei, rezultnd n hiperactivitate, presiune a vorbirii, i o nevoie sczut de somn. Atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat, i sunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste. Manie, fr/cu simptome psihotice Ideile de autoapreciere excesive i suspciozitatea se pot dezvolt n deliruri, iar iritabilitatea i suspciozitatea se pot dezvolta n deliruri de persecuie. n cazuri severe, delirurile de grandoare sau religioase, de identitate sau de rol, pot fi proeminente, i fuga de idei i presiunea gndirii pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii. Activitatea fizic intens, excitarea pot avea ca rezultat fie agresiune/ violena sau neglijarea alimentaiei, buturii, i a igienei personale, care pot duce la stri periculoase de deshidratare i neglijare de sine. Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor i o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescnd i la o activitate diminuat. O Episod depresiv uor sau oboseal accentuat dup un efort mic este obinuit. Se noteaz o moderat. reducere a capacitii de concentrare i a ateniei, a stimei i a ncrederii n sine, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist asupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat. Durata minim a ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni. Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor, reducerea energiei, fatigabilitate crescnd, activitate diminuat, oboseal accentuat, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist asupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat, idei sau acte de auto-vtmare sau suicid. Episod depresiv sever fr/cu Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre iminente, simptome psihotice. a cror responsabilitate poate fi asumat de subiect. Halucinaiile auditive sau olfactive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare sau mirosuri de murdrii, putrefacie. O lentoare psihomotorie sever poate progresa spre stupor. Subiectul manifest o instabilitate persistent a dispoziiei, implicnd numeroase perioade de depresie i elaie uoar. Aceast instabilitate se Ciclotimia dezvolt de obicei devreme n viaa adult i urmeaz un curs cronic, dei din cnd n cnd dispoziia poate fi normal sau stabil luni n ir. Oscilaiile dispoziiei sunt percepute de obicei de ctre subieci ca fiind
17

Distimia

necorelate cu evenimentele de via. Subiectul are unele dificulti n ai ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet s funcioneze. Subiectul manifest de obicei perioade de zile sau sptmni, n care se descriu ca simindu-se bine, dar majoritatea timpului (adesea luni n ir, pn la doi ani) sunt obosii i deprimai, totul este pentru el un efort, nimic nu-l poate bucura. Ei mediteaz i se plng, dorm ru i nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Se dezvolt de obicei devreme n viaa adult, i dureaz mai muli ani, uneori indefinit. Subiectul are unele dificulti n a-i ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet s funcioneze. Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Tulburri afective (de dispoziie) Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical

Impulsivitate, agitaie psihomotorie.

Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai, ajutor (de ex. poliia)! ncercai s calmai pacientul i s vorbii cu el. Nu-l atinge! Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea strii lui, care se agraveaz sever (cu aprobarea verbal a oricrui medic)! Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului! Tabelul 4. Managmentul pacientului suicidar. Recomandri pentru personalul medical
1. Evaluare. 2. Acordul la un contract de ajutorare. 3. Discuii cu familia cu privire la modul cum ar putea fi abordate problemele. 4. Rezolvarea problemelor prin facilitarea nelegerii de ctre pacient a situaiei dificile i prin sublinierea modului n care a fcut fa pro blemelor n trecut. Scopul este de a genera o capacitate mai mare de a face fa la probleme n viitor precum i de a ameliora problemele per sonale i sociale imediate. Prevenia: clinici cu internare liber sau servicii telefonice perma nente. 6. Supravegherea fie cu ajutorul familiei, fie cu ajutorul pacientului. Evaluarea include trei inele concentrice. Inelul interior este reprezentat de circumstanele tentativei, ce s-a ntmplat n ziua respectiv; au fost lucrurile normale la nceput? Cnd au aprut sentimentele i evenimentele care au dus la tentativ? F o descriere detaliat a acestora. A existat vreun ultim document (de ex. un bilet suicidar)? Ce a fcut persoana dup eveniment? Ce s-a ateptat s se ntmple dup tentativ? 18

Simptomatologia Impulsivitate, agitaie psihomotorie.

 Inelul mijlociu este reprezentat de fundalul tentativei: cum au fost lucrurile n decursul lunilor anterioare? Era posibil ca tentativa s se produc n orice moment n decursul ultimelor luni? Care au fost relaiile importante n acest timp? Inelul exterior este reprezentat de familie i de antecedentele personale. Dup cele menionate anterior, ajungi la centrul intei -inteniile care se ascund n spatele tentativei, sentimentele i inteniile actuale. Reprezint tentativa o dorin de a muri; o dorin de a trimite un mesaj cuiva; sau o dorin de a schimba o situaie insuporabil? ntreab: Dac ai prsi azi spitalul, cum ai face fa?. nainte de a interna pacientul, ntreb-1 de ce a venit la spital. Singurul scop este de a te face s te simi mai fericit?. Scopul trebuie s fie de a obine ceva ce nu poate fi obinut n afara spitalului. Dac internarea pare s fie urgent ntreab: De ce va fi externarea mai sigur peste cteva sptmni dect acum?. 1. Toate ameninrile suicidare trebuie luate n serios. 2. ntrebi clar pacienii despre planurile suicidare 3. Terapeutul va asculta i va ajuta pacientul cu condiia ca acesta s consimt s fie sincer i s spun despre orice gnduri sau planuri suicidare. 4. Se stabilete clar acordul cu privire la problemele care trebuie abordate. 5. Se stabilete tipul schimbrii plnuite. 6. Specificarea persoanelor care vor fi implicate n tratament (de ex.ali membri ai familiei, prieteni). 7. Acordul cu privire la programul i locul edinelor. Acordul cu privire la responsabilitatea pacientului de a lucra efectiv cu terapeutul i de a

efectua orice tem. Not. Depresia este cauza principal. Un precedent frecvent este o ceart cu un prieten. Imaturitate emoional, incapacitatea de a face fa stresului, slbirea legturilor religioase, omajul i posibilitatea procurrii armelor i a medicamentelor (medicamentele psihotrope sunt cele mai rspndite otrvuri) sunt de asemenea importante, dup cum este i comportamentul "imitator": cnd o persoan ncearc s se sinucid, vor urma i alii.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 9. Investigaii paraclinice Hemoleucograma. Analiza sumar a urinei. Ureea. Glicemia. Protrombina. Bilirubina total i fraciile ei . Alaninaminotransferaza (ALT) i aspartrataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu); Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia. Electrocardiografia (ECG). Radiofotografia (o dat la 6 luni).

19

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre strile care se manifest cu simptomatologia similar Tulburrilor ale dispoziiei afective
Etiologia Starea prodromal Debutul Deosibirile n manifestri clinice Durata maladiei Markeri paraclinici specifici Nivelul intelectual pn la declanare Contiena

Psihoza indus de intoxicaie cu substane psihoactive alcool, droguri Psihoza epileptic epilepsie Psihoza presenil schimbri organice ale creierului, n prim rnd, vasculare Boala Alzheimer,Pick

n anamnez-date ce confirm abuzul de alcool, droguri n anamnez - date ce confirm paroxismele epileptice

acut acut sau lent

tulburri de contiin patern paroxistic tulburrile de percepie care vizeaz habitul afectarea memoriei i funciei cognitive idei de supravaloare i delirante, fr tulburri de percepie simptomatologie sever lipsete idei delirante, tulburri de percepie discordana semnelor acutizarea pe fundal stresogen Idei delirante, tulburri de percepie, afective, pe fon afectiv tulburri de gndire i percepie pe fonl de contien tulburat

ore, zile zile, luni

concentraia sanguin diferit a C2H5OH schimbri specifice semne de scdere a laelectroencefalografi nivelului intelectual e (EEG) colesterolemie Modificri atrofice depistate prin CT i

este afectat este afectat

n anamnez - date ce confirm tulburrile de comportament, nivel insidios moderat n anamnez - date care confirm tulburri cognitive i comportamentale, treptate n anamnez - date care confirm schimbri ale personalitii de tip paranoic n anamnez - date care confirm schimbri de personalitate de tip afectiv n anamnez date care confirm schimbri emoionale pozitive sau/i negative se poate de presupus existena problemelor habituale, juridice etc. evenimente catastrofice, dramatice n viaa personal n anamnez date care confirm schimbri emoionale pozitive sau/i negative n anamnez - date care confirm prezena bolilor somatice nsoite de endointoxicaie acut sau insidios

luni

semne de diminuare este afectat a nivelului sau pstrat intelectual se evideniaz diminuare a nivelului intelectual poate s fie pstrat este afectat sau pstrat

Psihoza n demene de tip atrofic

luni

MRI
nu sunt atestai

Tulburri delirante Tulburri de personalitate tip afectiv Schizofrenia Simularea

este necunoscut

acut

luni

este pstrat

diferit: organic i neorganic este necunoscut psihogen

acut acut sau insidios n funcie de scopul persoanei acut acut sau insidios

ore, zile luni, ani ore, zile, ani ore, zile, luni luni, ani

nu sunt atestai nu sunt atestai nu sunt atestai majorarea nivelului de adrenalin nu sunt atestai prezena endotoxinelor n funcie de patologia somatic

este pstrat este pstrat este pstrat este pstrat este pstrat

este pstrat este pstrat este pstrat este afectat este pstrat

Reacii la un factor de psihogen stres Tulburare schizoafectiv este necunoscut

Psihozele somatogene

tulburri somatice

diferit

ore, zile, luni

poate fi diferit

este afectat

20

C.2.3.5 Condiii de tratament

Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Tulburare afectiv (de dispoziie) n staionar: (inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatric) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru sine i pentru ceilali. n staionar de zi: n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului. Caseta 11. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: refuz de alimentaie (de durat), cu consecine grave pentru statutul somatic. Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6 Tratamentul Tulburrilor afective (de dispoziie)

Caseta 12. Etapele de tratament a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective Terapia episodului acut. Terapia de ntreinere. Terapia de susinere.

C.2.3.6.1 Terapia episodului acut (de iniiere)

Terapia episodului acut se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihopatologiei. Caseta 13. Principiile tratamentului de Tulburri de dispoziie afective: Structura psihopatologic a accesului, care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului n procesul curativ. Monitorizarea strii somato-neurologice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave. Caseta 14. Terapia episodului acut n Tulburri de dispoziie afective: Preparatele neuroleptice sedative tipice (tradiionale) - Chlorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol) n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexa 1,2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidon, Olanzepin, Amisulprid) n caz de manifestri halucinator-paranoide (anexa 2). La prezena strii de excitare maniacal, n tabloul clinic, se recomand Srurile de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigina, Gabapentina. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepresive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic. Caseta 15. Principiile de dozare a preparatelor n Tulburri de dispoziie afective: n lipsa indicaiilor urgente (de ex. excitaie pronunat), doza preparatului, de regul, se majoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat. Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test, de ex.25-50 mg Imipramin. Lipsa n parcursul a 2 ore reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate fi treptat mrit. Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de ex, n tratamentul fazei acute doza Imipraminei poate s ajung la 200-250 mg/zi, a Srurilor de litiu 1500/2000 mg/ zi. Not: Excitaia psihomotorie se juguleaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Caseta 16. Termenii tratamentului episodului acut n Tulburri de dispoziie afective: n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu medicamente, termenele tratamentului pot fi de la 3 sptmni pn la 3luni (pentru atingerea unui control terapeutic complect, de regul, sunt necesare 20-60 zile). n staionar de zi - pn la 90 zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.
21

Caseta 17. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n episodul acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomatologiei psihotice productive. Restabilirea discernmntului i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social.

C.2.3.6.1.1. Medicaia adjuvant n episoadele maniacale, mixte i hipomaniacale

Trsturi clinice Scop terapeutic Linia I Manie cu simptome psihotice Controlul simptomelor psihotice Inducerea somnului i a sedrii Adugarea la timoreglator a unui AP cu potent mare sau medie. La AP i timoreglator se poate aduga un BZD n vederea sedrii. Trecerea la un AP cu potent mic (clorpromazin) n vederea accenturii sedrii. Manie fr simptome psihotice Hipomanie

Inducerea somnului i a Inducerea somnului i a sedrii sedrii Adugarea la timoreglator Adugarea Ia timoreglator a unui BZD. a unui BZD.

Alte alternative

Adugarea la timoreglator i BZD a unui antipsihotic cu potent mare sau medie.

Adugarea unui AP cu potent mare sau medie (rareori necesar, dar uneori folositoare).

Timoreglatoare Mania clasic, euforic - litiu, valproat Mania mixt su disforfc - valproat, litiu, carbamazepin Mania cu cicluri rapide - valproat, carbamazepin Medicaie adjuvant a simptomelor psihotice, agitaiei sau insomniei Mania cu simptome psihotice - AP cu potent mare sau medie; se vor aduga BZD pentru o mai bun sedare Mania fr simptome psihotice - BZD; se vor aduga antipsihotice n cazuri severe Hipomanie - BZD Mania rezistent: schimbarea timoreglatorului Rspuns parial dup 2-4 sptmini la: - litiu: + valproat; + carbamazepin - valproat: + litiu - carbamazepin: + litiu Non-rspuns dup 1-3 sptmni la: - litiu: trecere la sau adugare de valproat - valproat: trecere la sau adugare de litiu
carbamazepin: trecere la litiu sau valproat (sau + litiu)

22

C.2.3.6.1.3. Strategii terapeutice pentru tulburrile bipolare cu cicluri rapide.

LITIU CARBAMAZEPIN VALPROAT

Combinarea a dou medicamente din linia 1 Se adaug tiroxin Stop tiroxin. Se adaug nimodipin (30-60 mg/zi) Stop nimodipin. Se introduc ageni antipsihotici atipici- olanzepin sau rispolept.

CLOZAPIN Not. Tulburarea afectiv prezint cicluri rapide dac n timpul unui an apar mai mult de 4 episoade depresive i/sau
maniacale.

Caseta 18. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n lipsa rezultatului pozitiv al tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul administreaz medicamentele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt preparat, care difer dup structura chimic. n cazul cnd nu se obine rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional aplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope pentru o perioad de 5-7 zile; terapia electroconvulsivant. de asemenea, are o importan aplicarea psihoterapiei, combinat cu farmacoterapia. Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund n consideraie specificul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament. Caseta 19. Aciunile medicului n depresia rezistent combinaia antidepresive+neuroleptice; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m. monodrog antidepresiv; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m./terapie oral cu dou antidepresive; combinarea terapiei- antidepresive+timostabilizatoare +aplicarea psihoterapiei; metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant. Not: Depresia rezistent este definit ca fiind o tulburare, care nu rspunde ntr-o manier pozitiv la dou grupuri de antidepresive, administrate succesiv i pe o durat de timp adecvat (minimum ase sptmni pentru un antidepresiv), ntr-o doz suficient i cu o bun complian la tratament.
23

C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere

Caseta 20. Principiile terapiei Continuarea folosirii preparatului eficient. Reprimarea simptomatologiei productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea aciunii stimulatorii a medicamentelor. Prevenirea recderilor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a terapiei antipsihotice. Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. Perioada tratamentului poate varia i durata poate ajunge la 6 luni de zile. Ca rezultat se preconizeaz reprimarea simptomatologiei productive reziduale. Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i ncadrarea n munc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomatologiei reziduale

Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomatologiei reziduale: Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socio-profesional. Corectarea farmacologic a acestor manifestri se realizeaz lent, de aceea este necesar terapia ndelungat de pn la cteva luni. Ca rezultat se preconizeaz: 1) atenuarea simptomatologiei reziduale i 2) ameliorarea adaptaiei psihologice, sociale i profesionale

C.2.3.6.4. Terapia de susinere C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu psihotrope (de susinere)

La 20-40% dintre bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective, acutizarea strii se dezvolt n primele 6 luni dup ncetarea tratamentului. Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu psihotrope Tratamentul este direcionat la lichidarea dezvoltrii de noi accese, ncetinirea tempoului progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc preparatele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar n doze mici; preferabile sunt timostabilizatoarele (Srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu, Lamotrigina) (anexa 2, 3); Terapia de susinere antirecidiv la bolnavi se poate aplica prin dou metode de baz: terapia continu - bolnavul administreaz preparatele permanent; terapia periodic - preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia simptomatologiei psihotice acute. Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue a maladiei, este raional aplicarea continu a terapiei cu medicamente. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recderilor nu poate fi prevzut. Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale maladiei, ndeosebi cu cicluri rapide (posibil, n staionarul fe zi i n condiii de ambulatoriu). Tratamentul cu timostabilizatoare deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugularea simptomatologiei psihotice acute. Dup stabilizarea strii psihice, doz preparatului se poate treptat de micorat prin dou metode: de redus doza unic sau de mrit intervalul ntre administrri. Caseta 23. Perioada de aplicre a terapiei antirecidive Supravegherea este de durat, nu mai puin de civa ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia individual! Se va lua n consideraie: nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate (acutizrii); nivelul de influen negativ a simptomatologiei psihotice la adaptarea socioprofesional; relevana i caracterul efectelor secundare;
24

posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu ajutorul dozei minime eficiente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional

La bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective reabilitarea socioprofesional va ncepe cu etapele precoce de dezvoltare a maladiei i va continua i n etapele ulterioare a maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor psihici. Caseta 24. Prima etap de reabilitare socioprofesional Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup, ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice). Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socioprofesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se efectueaz susinerea emoional (grupa de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric, metodic). Se pune accent pe instruirea profesional i reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de munc. Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decisive la nivel microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se metoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei, efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, socialmente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de severitatea maladiei i de durata ei n condiii asemntoare att n condiiile ntreprinderilor curative i de producie ct i n secii specializate n producie obinuit.

C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute): psihoterapia individual; psihoterapia de familie; psihoterapia de grup.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri afective (de dispoziie

Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective Pacienii cu Tulburri ale dispoziiei afective sunt supravegheai de medicul psihiatru din seciile consultative: dup externare 1 dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia - la necesitate, dup perioada menionat. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective la medicul de familie Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere, pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.

25

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Efecte secundare ale antidepresivelor Substana Amitriptilina Clomipramin Dibenzepina Doxepina Maprotilina Mianserina Nomifensina Zimelidina Fluoxetina Tulb. centrale ++ +++ ++ ++ +++ + + ++ + Tulb. Reacii Tulb. Tulb. SN cutanate hepatice digestive autonom + + + + ++ + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + 0 ++ + ++ 0 ? + ++ HTA + + + 0 0 0 Tulb. Tulb. cardiace sanguine + + + + + + 0 0 0 0 + + +

Caseta 29. Principalele efecte secundare ale terapiei cu antidepresive SSRI Tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree, constipaii) Tulburri psihice (agitaie, anxietate, insomnie, viraj maniacal, iritabilitate) Tulburri de somn Fatigabilitate / astenie / apatie Reacii alergice Cretere / scdere ponderal Disfuncii sexuale Tulburri neurologice (tremurtur i simptome extrapiramidale) Disfuncii cognitive i / sau psihomotorii Interaciuni medicamentoase (dependen de aciunea asupra izoenzimelor citocromului P450) Sindromul de discontinuitate. Caseta 30. Interaciuni medicamentoase ale antidepresivelor
Substana reactiv Aciunea substanei asupra activitii antidepresivului Aciunea antidepresivului asupra activitii substanei

Adrenalina Alcool Metilfenidat Anticoagulante orale Anestezice generale Anticolinergice Antiepileptice Barbiturice Clonidin Contraceptive orale Disulfiram Diuretice L-dopa Guanetidina Glutetimid Metildopa Metiltestosteron Neostigmin Neuroleptice <nivel plasmatic >eficacitatea > eficacitatea, > TA

Potenarea efectului hipertensiv, risc de aritmie Potenarea efectului n administrare acut (amitriptilina, mianserina) Scad eliminarea, risc de supradozare HT oscilant, tulburri de ritm Stri confuzionale, ileus paralitic <pragul epileptogen

< nivel plasmatic, <eficacitatea <nivel plasmatic, <eficacitatea <efectul antidepresiv <efectul antihipertensiv >nivel plasmatic, >eficacitatea >nivel plasmatic, risc de supradozare Aditivarea aciunii hipotensoare Antagonizarea efectelor <efect antihipertensiv <nivel plasmatic, <eficacitatea <efect antihipertensiv n unele cazuri, bufee delirante >anomalii unde ST, T aritmii >nivel plasmatic, >eficacitatea Recrudescena delirului

26

Estrogeni Fenitoin Rezerpin Tutun

Scdere reciproc a eficacitii; somnolen, grea, cefalee, tremor, hipotensiune, sindrom de depersonalizare>toxicitatea Diaree, nelinite psihomotorie, hipomanie < nivel plasmatic, <eficacitatea

Caseta 31. Activitatea sedativ i anticolinergic a medicamentelor antidepresive Activitatea anticolinergic 1. Doxepin ++ 2. Trimipramin ++ 3. Amitriptilina +++ 4. Nortriptilin ++ 5. Imipramina ++ 6. Desipramina + 7. Protriptilina +++ 8. Maprotilina +++ 9. Amoxepina + 10. Trazodona 0 11. Fluoxetina 0 12. Viloxazina 0 13. Fluvoxamina 0 14. Paroxetina 0 15. Sertralina 0 16. Medifoxamina 0 17. Zimelidina 0 18. Reboxetina 0 19. Mitrazepina 0 Legend: +++ - maxim; ++ - mediu; + - sczut; 0 nul Not. Dup Akiskal, 1991. Caseta 32. Semnele i simptomele sindromului Rebound 1. Viraj hipomaniacal, iritabilitate 2. Prbuire brusc a dispoziiei 3. Atacuri de panic 4. Perioade de incontinen afectiv 5. Agitaie 6. Depersonalizare, derealizare 7. Dificulti de concentrare 8. Hipomnezie 9. Oscilaii dispoziionale 10. Tulburri de somn, insomnie 11. Creterea produciei de vise, comaruri 12. Transpiraie, tremurturi 13. Tensiune, dureri, crampe musculare 14. Fatigabilitate, astenie 15. Ticuri, dizartrie, cefalee 16. Necoordonare motorie 17. Nervozitate, anxietate 18. Hipersalivaie, vertigo, rinoree 19. Senzaie de lips de aer 20. Frisoane, febr 21. Senzaie de grea, vom, diaree 22. Crampe abdominale 23. Parestezii, hiperestezie auditiv 24. Iluzii vizuale, auditive i olfactive
27

Preparat

Efect sedativ +++ +++ +++ ++ ++ + + ++ ++ +++ + + ++ ++ ++ ++ ++

Caseta 33. Primul ajutor n caz de apariie a efectelelor medicamentelor antidepresive .

Informarea pacientului asupra efectelor secundare poteniale, inclusiv a celor severe.

secundare la administrarea

Monitorizarea apariiei efectelor secundare.

n cazul prezenei efectelor secundare majore, se vor considera urmtoarele opiuni: Supraveghere; Scderea dozei, frecvenei sau momentului administrrii; Schimbarea medicaiei; Iniierea tratamentului specific de combatere a efectelor secundare

Continuarea monitorizrii efectelor secundare: Evaluarea riscului medical; Interferena cu compliana la tratament; Aprecierea strii generale a pacientului.

28

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medicul de familie; asistenta medical de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop. Personal: psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie). D2. Instituiile de asisten Aparataj, utilaj: medical specializat de tonometru; ambulator fonendoscop. Medicamente (vezi anexele 1-7): Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Levomepromazin) Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin) Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin). Tranchilizante (Diazepam etc.) Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; D.3. Instituiile de asisten consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog). medical spitaliceasc: secii Aparataj, utilaj. de psihiatrie i tonometru; neurologie;spitale de fonendoscop; psihiatrie electrocardiograf; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactatdehidrogenaz (LDH), transaminaze, ionogram, creatinin i uree) Medicamente (vezi anexele 1-7): Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin, Levomepromazin) Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin) Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin). Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Zopiclon, etc) Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).

D1. Instituiile de asisten medical primar

29

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Facilitarea procesului de diagnosticare a Tulburrilor de dispoziie afective Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor Numrul total de pacieni suspectai cu TDA, la suspectai cu TDA care se care diagnosticul s-a afl la evidena psihiatrului, confirmat pe parcursul pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu Numrul total de pacieni cu TDA tratai n condiii de TDA tratai n condiii de staionar, conform staionar, pe parcursul recomandrilor din ultimului an protocolul clinic naional Tulburri de dispoziie afective, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacienilor cu Numrul total de pacieni TDA supravegheai de supravegheai de ctre ctre psihiatru, conform psihiatru cu diagnosticul de recomandrilor din TDA, pe parcursul ultimului protocolul clinic naional an Tulburri de dispoziie afective, pe parcursul ultimului an x 100 Proporia pacienilor cu Numrul total de pacieni TDA care au remisiune supravegheai de psihiatru, complet, pe parcursul cu diagnosticul de TDA, pe unui an x 100 parcursul ultimului an Numrul de pacieni Numrul total de pacieni depistai n perioada supravegheai de psihiatru, iniial a TDA pe cu diagnosticul de TDA, pe parcursul anului X 100 parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu Numrul total de pacieni TDA tratai n centrele supravegheai de ctre comunitare, pe parcursul psihiatru, cu diagnosticul de ultimului an x 100 TDA, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu Numrul total de pacieni TDA care au beneficiat de supravegheai de ctre reabilitare psihosocial, psihiatru cu diagnosticul de pe parcursul ultimului an TDA pe parcursul ultimului x 100 an Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni TDA care au efectuat supravegheai de ctre tentative i/sau medicul psihiatru cu sinucidere, pe parcursul diagnosticul de TDA, pe unui an parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu Numrul total de pacieni TDA care s-au reintegrat supravegheai de ctre social, familial i psihiatru cu diagnosticul de profesional, pe parcursul TDA, pe parcursul ultimului ultimului an x 100 an
30

2.

3.

4.

1.1 Proporia pacienilor suspectai cu TDA, la care diagnosticul s-a confirmat pe parcursul ultimului an Sporirirea calitii 2.1. Proporia pacienilor managmentului, cu TDA tratai n condiii tratamentului i a vieii de staionar, conform pacientului cu TDA recomandrilor din protocolul clinic naional Tulburri de dispoziii afective, pe parcursul unui an 2.2 Proporia pacienilor cu TDA supravegheai de ctre psihiatru, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tulburri de dispoziie afective, pe parcursul unui an 2.3. Proporia pacienilor cu TDA cu o remisiune complet, pe parcursul unui an Depistarea precoce a 3.1. Proporia pacienilor pacienilor cu un debut depistai n perioada insidios al TDA iniial a TDA pe parcursul unui an Evitarea invalidizrii i 4.1. Proporia pacienilor a stigmatizrii bazate pe cu TDA tratai n centrele efect de hospitalism comunitare sau n condiii la pacienii cronici de ambulatoriu, pe parcursul unui an 4.2. Proporia pacienilor cu TDA care au beneficiat de reabilitare psihosocial, pe parcursul unui an 4.3. Proporia pacienilor cu TDA care au efectuat tentative i/sau sinucidere, pe parcursul unui an 4.4. Proporia pacienilor cu TDA care, pe parcursul unui an, s-au reintegrat social, familial i profesional

ANEXE

Anexa 1. Antidepresivele
Denumirea comun internaional Amitriptilin Imipramin Clomipramin Dozele minime Dozele moderate (mg) (mg) Triciclicele 20-80 i.m. 120-200 i.m. 20-40 n perfuzie 40-60 n perfuzie 25-75 i.m. 100-250 i.m. 25-50 n perfuzie 75-100 n perfuzie 25-75 i.m. 100-225 i.m. 25-50 n perfuzie 75-100 n perfuzie Dozele maxime (mg) 200-300 i.m. 60-100 n perfuzie 250-350 i.m. 100-150 n perfuzie 250-300 i.m. 100-150 n perfuzie

Tetraciclice Maprotilin 25-75 100-175 200-250 Mianserin 15-30 30-60 90 Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei Paroxetin 10 20 40 Sertralin 50 50-100 150-200 Fluvoxamin 50 100-200 250-400 Fluoxetin 20 20 40-80 Citalopram 20 40 40-60 Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei Reboxetina 4 8 8-12 Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei i serotoninei Venlafaxin 50 150 300 Not. La persoanele n vrst se administreaz dozele mai mici dect cele indicate mai sus. Crete doza n decursul a 10 zile; dac efectele secundare permit, menine aceast doz 1 lun nainte de a decide c este ineficient. Dup 2 luni poate fi oportun s reduci doza (de ex. amitriptilin 75-100 mg/24h). Lipsa rspunsului. A fost administrat medicamentul n doz complet timp de cel puin o lun? (Nu atepta un rspuns mai devreme). Verific dac pacientul urmeaz tratamentul, revezi diagnosticul.

31

Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) EFECT DEZINHIBITOR (ANTIDEPRESIVE STIMULANTE)
IMAO DESIPRAMINA NORTRIPTILINA VILOXAZINA AMINEPTINA METAPRAMINA FLUOXETINA CLOMIPRAMNA MINAPRAMINA IMIPRAMINA PROTRIPTILINA MAPROTILINA MIANSERJNA TIANEPTINA AMOXAPINA DOSULEPINA AMITRIPTILINA DOXEPINA TRIMIPRAMINA OPIPRAMOL TRAZODONA

EFECT ANXIOLITIC

(ANTIDEPRESIVE SEDATIVE) Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare

Substana Carbamazepina Litiu L-Triptophan Valproat Lamotrigina Gabapentin Topiramat Doza (mg/zi) 300-600 900-2400 400-1200 de ntreinere) pn la 16 g 750-3000 400-600 1200 200-400 Episod Maniacal ++(70%) (+++ cu Li) ++ (60-80%) (++ cu Li) ++ (+++cu NL sau Li) ++ ++ ++ + + Schimbarea polaritii Episod Depresiv ++ + (30%); (+++ cu AD) + (+++ cu AD) (+++ cu AD) + ++
32

Profilaxia bolii afective ++ (65%) (+++ cu Li)

+ (++ cu Li) ++ (+++ cu + ++_ ++

Anexa 4. Spectrul de aciune clinic al neurolepticelor

Medicamentul Clorpromazin Levomepromazina Tioridazina Trifluoperazin Haloperidol Sulpirid Clozapin Amisulprid Risperidon Olanzapin Aciune sedativ Aciune antipsihotic ++++ ++ ++++ + +++ + Preponderent cu aciune antipsihotic ++ +++ ++ +++ Preponderent cu aciune stimulatoare ++ Neuroleptice atipice ++++ +++ + ++ ++ +++ Aciune antidelirant + + + ++++ ++++ + +++ +++ +++

(++++) - aciune maximal; (+++ ) - aciune exprimat; (++ ) - aciune moderat; (+) - aciune slab;( - ) lips aciune

Anexa 5. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice

Medicamentele Biperiden (akineton) ( i.m, i.v) Tolperizon (midocalm) Trihexifenidil (cyclodol, parcopan, romparkin) Doza zi (mg) 2-10 100-450 5-20 Dozele maxime (mg) 6-10 18-36 100-300 40-60 15-20 15 8-16 40-60 6-10 40-60 10-15 60-90 30 200-300 3,0-6,0 1,5-2,0 60-100

Anexa 6. Remediile tranchilizante i hipnotice

Denumirea comun internaional Dozele minime (mg) Dozele moderate (mg) Alprazolam Bromazepam Hydroxizin Diazepam Zolpidem Zopiclon Clonazepam Clorazepam de potasiu Lorazepam Medazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam Tofizopam Fenazepam Flunitrazepam Clordiazepoxid 0,5-4 3-12 25-50 5-20 5-10 3,75 0,5-2 15-30 1-4 10-20 2,5-5 10-20 7,5 50-150 0,5-1,0 0,5 20-40 4-6 12-18 50-100 20-40 10-15 7,5 4-8 30-40 4-6 20-40 5-10 30-60 15 150-200 1,0-3,0 1,0 40-60

33

Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie) Introducere

Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul Tulburare afectiv (de dispoziie) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat pacienilor, dar poate fi util i familiilor acestora, i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii.

Indicaiile din ghid acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are o Tulburare afectiv (de dispoziie); modul n care stilul de via poate influena evoluia maladiilor; prescrierea medicamentelor pentru tratament; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tulburare afectiv (de dispoziie).

Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i de preferinele dvs. personale, avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles maladiile i care este tratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile de vorbire.

Tulburri de dispoziie afective.

Cauzele maladiilor nu sunt bine determinate.

Manifestarile Tulburrilor de dispoziie afective.

Manifestarile clinice includ de cele mai multe ori dou sindroame: depresiv i maniacal, sau mixt, dar cu intensitate i evoluie diferit. Depresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri psihopatologice: indispoziie; pierderea interesului/bucuriilor sau plcerii n aproape toate activitile curente, inhibiie sau, mai rar, agitaie psihomotorie, trezire matinal precoce, somn perturbat; semne de scdere a capacitii de concentrare, fatigabilitate crescnd, oboseal mare dup un efort mic; apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, mai rar, apetit crescut), scderea apetitului sexual, reducere a stimei i a ncrederii n sine; viziune trist i pesimist asupra viitorului; sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate, idei repetate de moarte sau suicid, sau tentative de suicid. Mania este o tulburare mintal, manifestat prin urmtoarelle simptome psihopatologice: sociabilitate, comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de concentrare. Dispoziia este
34

elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproape incontrolabil. Mania mai include: atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i sunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste. ideile de autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri; fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii; activitate fizic intens i susinut, cheltuial de bani fr socoteal; excitare, agresiune/ violen; neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare. Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute rezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului.

Tratamentul Tratamentul include efectuarea farmacoterapiei si a psihoterapiei i se va efectua n trei etape: 1)

tratamentul fazei acute, cu o durat de 6-12 sptmni, are ca obiectiv obinerea remisiunii. n aceast etap, strategia terapeutic include administrarea de psihotrope, de ex., Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin), Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin, Clozapin) i Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin), n asociere cu diferite forme de psihoterapie; 2) etapa de meninere a tratamentului are o durat de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recdere i de reapariie a simptomatologiei acute; 3) etapa de ntreinere terapeutic cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariia recurenei.

BIBLIOGRAFIE.
DSM IV TR. Manual de statistic a tulburrilor mentale. Asociaia Psihiatric American // Ediia a cincea, Bucureti, 2000, 813 p. 2. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic // Editura Intact Bucureti, 1999, 435 p. 3. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic) // Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p. 4. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical, Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52. 5. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chiinu, 2007, 462 p. 6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. Elaborare metodic. Chiinu, 2008, 40 p. 7. .. // ., 2003; 430 . 8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the treatment and management of depression in adults. London, 64 p. 9. Collier JAB., Longnore JM, Hodgetts TJ. Oxford Handbook of Clinical Specialities. London, 1995, 974 p. 10. Lemperiere T. Aspects evolutifs de la depression. Paris, 1996, 160 p. 11. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61. 12. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, June 2005. Vol 46, Suppl 1. pp. 298-378. 13. Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p. 14. Taylor D., Paton C., Kerwin R.. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003, 299 p. 1.

35