El concepto largamente mantenido de que los sistemas que regulan la homeostasis del organismo humano son el sistema endocrino

y el sistema nervioso, se ha expandido en los ltimos aos por la informacin de que estos sistemas interactan con el sistema inmune. Respuestas inmunes alteran funciones neurales y endocrinas, as mismo, actividad neural y/o endocrina modifica la funcin inmunolgica (6). Las complicaciones neurolgicas de las enfermedades tiroideas han ido siendo reconocidas en forma creciente durante los ltimos treinta aos (9), como lo demuestra la siguiente tabla: COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS (De Thrush D.C. and Boddie H.G. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 696-700, 1974) ENF. HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO ASOCIADAS Miopata Demencia Miastenia Gravis (Ramsay, 1966) (Jellinek, 1962) (Engel, 1961) Oftalmopleja exoftlmica Psicosis Parlisis peridica (Brain, 1959) (Asher, 1949) (Engel, 1961) Crisis tirotxica y Coma Epilepsia (Mazzaferril & Skillman, 1969) (Evans, 1960) Encefalopata Coma (Waldestrm, 1945) (Forester, 1963) Lesiones de nervio ptico y Signos cerebelosos retinopata (Jellinek & Kelly, 1960) (Wagener, 1956) Anormalidades de nervios Coreoatetosis craneanos (Heffron & Eaton, 1970) (Sanders, 1962) Trastornos psiquitricos Neuropata perifrica (Logothetis, 1961) (Nickel, 1961) Miopata (Norris & Panner, 1966) Pseudomiotona e hipertrofia muscular (Wilson & Walton, 1962) El primero en postular la asociacin de una encefalopata autoinmune con la tiroiditis de Hashimoto fue Brain y col (1). En 1966, ellos describen el caso de un hombre de 48 aos que posea el antecedente de tiroiditis de Hashimoto de un ao de evolucin con hipotiroidismo residual en tratamiento con levotiroxina. Present varios episodios de perfil vascular, los cules se acompaaban de estados confusionales y que en los estudios revelaban alteraciones difusas del EEG y aumento de protenas del LCR. Esta encefalopata remiti

espontneamente a los 19 meses sin dejar secuelas al examen neurolgico y psicomtrico (3). Como es sabido, la tiroiditis de Hashimoto es la ms frecuente de las tiroiditis y es de carcter autoinmune. Aproximadamente el 10% de la poblacin normal tiene ttulos detectables de anticuerpos antitiroideos y el 3 a 4% presenta una tiroiditis clnicamente establecida ( prevalencia ). En estos pacientes se han encontrado anticuerpos contra: 1. 2. 3. 4. 5. Tiroglobulina; un antgeno presente en la fraccin microsomal de la clula; un segundo antgeno de la superficie celular relacionada al coloide; el receptor de la hormona estimulante del tiroides ( TSH ), y Tiroxina ( T4 ) y Triyodotironina ( T3 ).

En la prctica cotidiana se realiza la bsqueda de tres anticuerpos: 1. anti-citoplasmaticos; 2. anti-tiroglobulina y 3. anti-microsomales. El cuadro clnico puede variar desde hipertiroidismo en un primer momento con inflamacin de la glndula hasta hipotiroidismo ya en una etapa tarda con atrofia glandular. El diagnstico se realiza por el hallazgo de los anticuerpos anti-tiroideos en un cuadro compatible, pero la confirmacin es por biopsia con aguja fina que demuestre infiltracin linfoctica (normalmente es innecesario). Adems existe una asociacin en el 23% de los casos con otras enfermedades autoinmunes, a saber : Artritis Reumatoidea, Anemia Perniciosa, Miastenia Gravis, Enfermedad de Addison, Lupus Eritematoso Sistmico y Colitis Ulcerosa, segn lo revel el estudio epidemiolgico realizado en la Clnica Mayo por Becker y Ferguson (7).

ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO El trmino de encefalopata de Hashimoto fue usado para describir un sndrome de dficits neurolgicos y particularmente neuropsicolgicos en pacientes con antecedentes de una tiroiditis de Hashimoto a pesar de poseer niveles de hormonas tiroideas dentro de rangos normales (es lo frecuentes en etapas tardas de la tiroiditis). El cuadro clnico se caracteriza por la presentacin, en forma aguda o subaguda, de alteracin de conciencia frecuentemente acompaado de crisis convulsivas focales o generalizadas (4). Afecta predominantemente mujeres jvenes o en edad media de la vida. El curso con recadas es frecuente de tal modo que los sntomas pueden haber estado presente por meses o aos antes de llegar al diagnstico y no es extrao que el paciente ya tenga un rtulo psiquitrico antes de llegar al neurlogo. Los episodios de perfil vascular son notables con dficits focales transitorios (das a meses) acompaados de alteracin de conciencia de presentacin aguda y combinados con crisis convulsivas. Tambin puede presentarse con una evolucin progresiva,

de comienzo insidioso, sin signos focales y que se caracteriza por un deterioro progresivo de funciones mentales, conduciendo a demencia con sntomas psicticos como alucinaciones y delirios. En esta presentacin, el nivel de conciencia puede deteriorarse en forma ms gradual. Las crisis convulsivas son asimismo frecuentes. El exmen neurolgico puede revelar signos de focalizacin motora, mioclonas bilaterales y ataxia adems de la alteracin de conciencia y/o los sntomas psiquitricos. Signo de Babinski bilateral y reflejos vivos son encontrados con frecuencia (puede confundirse con una enfermedad de Creutzfeldt Jakob). La patogenia no est clara, pero se ha postulado un origen vascultico aunque los estudios angiogrficos son persistentemente normales (8). Tambin se ha propuesto la existencia de un anticuerpo que reaccione en forma cruzada con antgenos neuronales o bien el posible efecto txico, en SNC, de la TRH aumentada (2, 5).

LABORATORIO En general, los primeros signos neurolgicos ocurren cuando la funcin tiroidea se ha normalizado. Se encuentran positivos los anticuerpos antitiroideos sealados, lo que marca el diagnstico, sin embargo, no existe una correlacin clnica entre el nivel de anticuerpos y el estado del paciente. A pesar de esto, tienden a bajar o desaparecer con el tratamiento con corticoides. El LCR es anormal en cerca de un 80% de los casos con protenas aumentadas en rango de 50 a 300 mg/dl. Tambin puede encontrarse pleocitosis mononuclear en un 25%. El EEG muestra un enlentecimiento difuso generalizado de los ritmos de base hasta en el 95% de los pacientes. As mismo mejora o se normaliza con el tratamiento esteroidal. Los estudios de imgenes tienen bajo rendimiento (TC es usualmente normal). En la RNM se pueden observar lesiones subcorticales bilaterales pequeas hiperintensas en T2.

TRATAMIENTO La importancia del conocimiento de este cuadro radica en la excelente respuesta que se logra en ms del 90% de los pacientes con el tratamiento con altas dosis de corticoides. Esta respuesta es mas rpida en los casos de instalacin aguda pero puede demorar hasta 4-6 semanas cuando ha habido una instalacin gradual. La mejora clnica se acompaa de la normalizacin del LCR, normalizacin o disminucin de los autoanticuerpos y normalizacin o mejoramiento del EEG. Se sugiere comenzar con dosis de Prednisona de 2-3 mg/kg por un mes: luego mantener con 1

mg/kg por 2-4 meses. Reducir lentamente la dosis hasta lograr una de mantenimiento durante un ao o mas. Esta se puede monitorear con EEG o LCR.

CONCLUSION Este cuadro es un diagnstico de exclusin, que debe ser planteado (cuando se descartaron las etiologas vascular, neoplsica o infecciosa) en todo paciente con una encefalopata aguda o subaguda inexplicable, particularmente si es mujer y tiene un curso con exacerbaciones y remisiones. Debe solicitarse anticuerpos antitiriodeos. Su excelente respuesta a los corticoides hace obligatoria su exclusin en el contexto adecuado.

REFERENCIAS 1. Brain L., Jellinek E.H., Ball K. Hashimotos disease and encephalopathy. Lancet 2: 512-514, 1966. 2. Claussmann C., Offner C., Chevalier Y., et al. Encphalopathie et Thyroidite D'Hashimoto. Rev. Neurol (Pars) 150 (2): 166-168, 1994. 3. Jellinek E.H., and Ball H. Hashimoto'disease, Encephalopathy and Splenic Atrophy. Lancet 1: 1248, 1976. 4. Kothbauer-Margreiter I., Sturzeneger M., Komor J. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: Diagnosis and treatment. J Neurol 243: 585-593, 1996. 5. Latinville D., Bernardi O., Cougoule J.P., et al. Thyroidite D'Hashimoto et Encphalopathie Myoclonique Hypothses Pathogniques. Rev. Neurol. (Pars) 141 (1): 55-58, 1985. 6. Reichlin S. Neuroendocrine-Immune interactions. N Engl J Med 329 (17): 1246 1252, 1993. 7. Shaw P.J., Walss T.J., Newman P.K., et al. Hashimoto's encephalopathy. Neurology 41: 228-233, 1991. 8. Shein M., Apter A., Dickerman Z., et al. Encephalopathy in compensated Hashimoto Thyroiditis: A clinical expression of autoinmune cerebral vasculitis. Brain & Dev 8 (1): 60-64, 1986. 9. Thrush D.C., and Bodie H.G. Episodic encephalopathy associated with thyroid disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 696 - 700, 1974.