DISTIMIA

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

ipbi@arnet.com.ar Buenos Aires - Argentina

Distimia
Depresin subsindromtica nimo depresivo crnico (2 aos) sin remisin significativa

THE DEPRESSION THAT NEVER QUITS

DYSTHIMIC DISORDER

An insidious and chronic depressive mood disorder that waxes and wanes in intensity over several years.
Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

Epidemiologa
Afecta de un 3 - 5% de la poblacin general Relacin aproximada de 2 mujeres por cada varn La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en

los chicos y un 5% en las chicas

Edad de inicio suele ser antes de los 21 aos y la

prevalencia aumenta progresivamente

Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004

Epidemiologa
Mayor prevalencia en grupos de mayor edad
Mayor prevalencia en personas solteras y

divorciadas (FAkis)
La prevalencia de episodios de depresin

mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42% (depresin doble)

Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004

Distimia vs. Depresin Mayor

Distimia
(n=45)

Depresin Mayor
(n=99)

Edad (media) Edad de inicio

Hombres (%)
Inicio temprano (%) Temper. Depres.(%)

Int. Suic.(%)
Valores HAM-D

42.5 32.1 33.3 34.1 28.9 04.4 15.7

52.9 (p<.05) 41.3 (p<.05) 30.3 (ns) 04.0 (p<.05) 38.4 (ns) 12.1 (ns) 21.8 (p<.05)
Cassano, Savino, 1997

Vietas Clnicas
Antes sinnimo de malhumor o

depresiones atpicas o sucias con sntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider) Concepto universal desde el DSM III para depresiones crnicas Akiskal (1983) depresin crnica subsindrmatica

Implicancias Clnicas

Subdiagnosticada y subtratada

Sin consenso sobre su definicin (caracteropata, forma menor de depresin mayor o cuadro prodrmico o residual)

Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

Crtica a la Distimia ICD

No se conoce bien cul es su status nosolgico. Se la puede considerar como:
PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO
Estado prodrmico depresivo Estado residual

Depresin leve
TAG con sintomas distmicos ESTADO DEPRESIVO NO PATOLGICO

Atributos del Temperamento Depresivo (AKISKAL1983)

Sombro, desanimado, incapacidad para

divertirse Autocrtico, autorreproches, culpgeno Preocupado por el fracaso, la inadecuacin y pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su personalidad Escptico, hipercrtico y quejoso

SIN RASGOS VITALES SOMATICOS

Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen ms asociacin con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide, mientras que los distmicos se correlacionan ms con los del grupo B Tambin se observa una diferenciacin dimensional. Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar ms claramente estas diferencias clnicas y de comorbilidad.
Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326

Depresiones no patolgicas
(SCHNEIDER)
Distimias de subfondo: Invade cierta

pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento Distimias de trasfondo: Depresin reactiva a acontecimientos externos, con melancolizacin de las vivencias
Estas depresiones son autolimitadas, no intensas y no interfieren con la vida cotidiana
Lopez Ibor 1982

DISTIMIA Concepto Actual

DSM IV: Depresin subsindromtica

en eje I
Rasgo de personalidad en eje II

de inicio temprano es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II)

En las DISTIMIAS

Akiskal

Clnica DSM IV

(I)

nimo depresivo por lo menos 2 aos con al menos dos de los siguientes:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco"

persistentes Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio

Clnica

(II)

Sentimientos de culpa, desamparo y

desesperanza Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva Alteraciones en los hbitos del sueo Aislamiento social Sntomas fsicos que no ceden con los tto estndar (por ej. dolor crnico, cefaleas)

CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo

carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y

anhedonia curso complicado por episodios de depresin endgena

DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo

nimo: sombro, taciturno, perturbado,

amargado, anhednico psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variacin circadiana cognicin: baja autoestima, rumiacin de culpa, pesimismo, ideacin de muerte
AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY
(1990)

Primeras evidencias de la distimia como desorden afectivo

respuesta a deprivacin de sueo respuesta a antidepresivos

NEUROBIOLOGIA

puede desarrollar hipomana

espontnea o farmacolgica

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRNICAS

AKISKAL CASSANO - SAVINO

DEPRESIONES CRNICAS

Distimia Doble Depresin Depresin Mayor Crnica Depresin Mayor Refractaria

Depresiones Crnicas:
Datos bioqumicos

Disminucin de MHPG en LCR,

plasma y orina ( mayor en bipolares) Disminucin de 5-HIAA en el LCR Disminucin de 5-HT plasmtica y plaquetaria Disminucin de IL-6 e IL-8

Depresiones Crnicas: Datos neuroendocrinolgicos

En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST

anmalo (no supresin)

En muchas Baja respuesta de la TSH a

la TRH
Disminucin de la respuesta de la

prolactina a la flunferamina y triptofano

Depresiones Crnicas: Datos neuroendocrinolgicos

EN ALGUNAS Aplanamiento de la

respuesta del ACTH a la estimulacin con CRH

EN MUCHAS Respuesta disminuida

de la GH a la estimulacin con hipoglucemia insulnica o a la clonidina

Depresiones Crnicas: Datos neurofisiolgicos

EN TODAS Disminucin de la latencia del sueo REM
Aumento cantidad de REM Acumulacin REM en la primera parte del

sueo
Disminucin fases III y IV

Depresiones Crnicas: Datos neurofisiolgicos

Aumento de la latencia de la onda P300 en

potenciales evocados auditivos y visuales

Alteraciones en funciones neurocognitivas

en evaluaciones neuropsicolgicas

Datos neuroimgenes (TAC y RMN)

Aumento ventrculos (disfuncin del circuito crtico-

Depresiones crnicas:

lmbico-estriatal-talmico)
Atrofia frontal y temporal

Atrofia temporal izquierda e hipocampo

Atrofia tlamo derecho Atrofia vermis cerebeloso Reduccin volumen de materia gris bilateral en gyrus

cingulado anterior y crtex orbitofrontal

Imgenes hipodensas en ganglios basales

Depresiones Crnicas: Datos neurofuncionales:

SPECT y PET
Hipocaptacin prefrontal bilat. y/o temporoparietal I. Hipocaptacin en crtex temporal, parietal y ganglios basales

Hipercaptacin en temporal D.
Hipocaptacin en hipocampo y amgdala Hipometabolismo crtex prefrontalD.

Hipometabolismo en crtex frontal dorsolateral, rbitofrontal, temporal anterior, amgdala y tlamo

Hipometabolismo en ganglios basales

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS

Akiskal

Temperamento depresivo Distimia Sntomas residuales depresivos Depresin psictica residual Episodio crnico de depresin mayor Depresin recurrente breve Ciclador rpido predominantemente depresivo Trastorno adaptativo con snt.depresivos Enfermedad comrbida con nimo depresivo Enfermedad mdica con nimo depresivo

BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA

Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal
depressive condition which manifests primarily

trait characteristics of major depression (REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of major depression ( DST, Monoamines abnormalities).
Howland, RH Pittsburgh, 1991

Parametros Biolgicos en DISTIMIA

Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al. Alcmeon 98

CASOS CLNICOS ipbi, 1998

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 FEA N LB B LB N N LB LB LB LB A LB LB LB B LB MOPEG N B B B LB N N LB LB B LA B B B LB B METIL (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) HVA N LB B N N N N N LA N N LB LB N N LB 5HT N N N N A N A N N A N N N N N N HPA N N N N N N N A N A N N N N N N TRH N N N N N N N B B N N N N N N N

CASOS CLNICOS II
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 B B LB N LB N LB LB LB B N LB B N B B LB B LB B N N LB N LB B B B N B LB N LB LB N N LB N N N LB LB LB LB N N N LB B B LB LB LB B N LB (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) LB LB N LB N N N B N A N N A LB N B B LB N N N N N N A N N N B N N LB N N N N N N N N N N B B B N N N N LB N B N N N N A N N N N N N A N N N B N N N A N N N A A N N N N N N N N N N B B N B N N N N N N N N N N N N N B N N N N N N B

FEA
Normal Bajo Limite Bajo Alto

N=44

MOPEG

Nor m al B aj o Li m i t e B aj o L m i t e Alto

N=44

HVA
Normal Lmite Bajo Lmite Alto Bajo Alto

N=44

5-HT

Normal Lmite Bajo Bajo Alto

N=44

HPA
Normal

Bajo

Alto

N=44

TRH

Normal

Bajo

N=44

Conclusiones trabajo 98
FEA:

Bajo o lmite bajo: 33 Alto: 1 Normal:10

Bajo o normal bajo:29 Alto: 1 Normal: 14 Bajo o lmite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28

MOPEG

HVA

Conclusiones trabajo 98
Serotonina

Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34

Compuestos metilados

Normal: 44
Hiperactividad: 7 Normal: 37 Hiperactividad: 7 Normal: 37

Eje Adrenal

Eje tiroideo

Conclusiones trabajo 98
De una poblacin de 44 pacientes distmicos 75% (33) no presentan alteracin indlica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo 95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo
31.81% (14) tienen alteracin neuroendcrina Mayor alteracin significativa de eje tiroideo LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
ANDREA M. LOPEZ MATO
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
ipbi@arnet.com.ar

Biologa

DISTIMIA
(comparacion con DM)

Menor alteracin de cortisol Alteracin de curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminucin variable serotonina Alteracin variable MOPEG Alteracin FEA y AFA Gran alteracin inmune

Los distmicos con

menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen mejor respuesta al tratamiento.
Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994

Inmunologa y Distimia
En Depresin Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia
Ravindran, 94

IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto ms largo
Anisman, Ravindran, 99

Vietas teraputicas
Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo) Misma efectividad y dosis que en depresin mayor Tiempo mnimo : 2 Aos Duracin: larga, crnica, eterna?

Vietas teraputicas
Buscar drogas de efectos secundarios mnimos Lograr adherencia Actitud comprensiva y emptica Psicoterapia imprescindible Modo de ser? o modo de estar?

Vietas teraputicas
En depresin mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisin y la posibilidad de recurrencia En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales.

Conclusiones
Es una depresion mayor subsindromtica Es crnica Puede tener reagudizaciones (DD) Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivos Requiere diagnstico temprano Requiere tratamiento completo e interdisciplinario

DISTIMIA.

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR

Vistas desde esta perspectiva podemos graficar la gravedad de los desordenes afectivos y su sustrato biolgico como una escalera de peldaos tradicionales de madera. El rellano, la parte ms predominante de ella es la depresin melanclica con el paciente agotado, sin energa descansando en l, indeciso, mirando hacia atrs con culpa e incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto
Lopez Mato, 2003

El escaln ms alto sera la depresin psictica y el ms bajo la distimia, por presentar en exceso o en menor cuanta los sntomas anteriores. La depresin atpica es, tambin el primer escaln pero de una escalera de material con escalones ms pesados, ms altos y con ms carga. El paciente busca energa extra para poder comenzar a transitarla.
Lopez Mato, 2003

La depresin reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a treparla o no de acuerdo al tiempo de evolucin y adaptacin.

La depresin estacional tambin sera el primer escaln pero de una escalera de mrmol, con alguien acostado acurrucado por el fro.
La depresin bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una escalera mecnica que sube y baja paralela a la anterior
Lopez Mato, 2003

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS

Akiskal Temperamento depresivo Distimia Sntomas residuales depresivos Depresin psictica residual Episodio crnico de depresin mayor Depresin recurrente breve Ciclador rpido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comrbida con nimo depresivo Enfermedades fsica con nimo depresivo

EL FENOMENO DEPRESIVO
Otto Drr

Cambio de la experiencia de corporalidad, del hallarse (decaimiento, falta de nimo y de fuerzas, pesadez corporal, tristeza vital, sensacin de vaco). Cambios en la ritmicidad biolgica (insomnio,
oscilaciones del nimo, anorexia, constipacin, bradicardia, prdida de la lbido).

Complejo inhibicin-agitacin (dificultad de

concentracin, rumiacin, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).

LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS, NI UN ESTADO RESIDUAL, NI UNA CARACTEROPATA.

LA DISTIMIA ES UN DEPRESIN ENDGENA CRNICA Y SUBSINDROMTICA.

MUCHAS GRACIAS
por la paciencia.....
(en nombre de la hipertimia)

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

Instituto de Psiquiatra Biolgica Integral

www.ipbi.com.ar