HISTORIA CLINICA

SEMIOLOGIA: Estudio de los signos y sntomas de las enfermedades y sus causas SIGNO: Manifestacin objetiva y tangible ! ! ! Es consecuencia de una enfermedad Es evidente Signos vitales: FC, FR, Temperatura, TA.

CLASIFICACIN DEL SIGNO GENERALES: fiebre, hipotermia, perdida de peso LOCALES: enrojecimiento inflamatorio, visceromegalia REFERIDOS O DISTANCIA: SIGNO acropaquia: agrandamiento de dedos adenopata: inflamacin de los ganglios linfticos ascitis: liquido en el abdomen caquexia: desnutricin extrema (anorexia, bulimia) edema: acumulacin de liquido (normalmente en miembro superior e inferior) eritema: enrojecimiento de una zona del cuerpo esplenomegalia: agrandamiento del bazo toxico: dilatacin pupilar vmitos: apendicitis

SINTOMA manifestacin subjetiva referida por el paciente. Ej. dolor, nausea, mareo, disnea, etc. patognomnicos: caractersticos, su sola presencia denuncia la existencia de una determinada enfermedad. Ej. anillos de Kiser Flasher: coloracin amarillenta en el iris por alteracin en el metabolismo del cobre: enfermedad de Wilson
Enfermedad de Wilson; Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en los tejidos corporales. El exceso de cobre causa dao al hgado y al sistema nervioso. La enfermedad de Wilson hace que el cuerpo absorba y conserve demasiado cobre, el cual se deposita en el hgado, el cerebro, los riones y los ojos. Los depsitos de cobre ocasionan dao tisular, muerte del tejido y cicatrizacin, lo cual hace que los rganos afectados dejen de funcionar bien. Signo especifico de la enfermedad: Kaiser Flasher; es una franja oscura de color dorado-verdoso que est situada en la periferia de la crnea, en el punto en donde esta se une con la esclertica, se debe a la acumulacin de cobre

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SNDROME Conjunto de signos y sntomas comunes a varias enfermedades ictrico: o hemoltico: destruccin masiva de eritrocitos o hepatocelular o obstructivo: coledocolitiasis

HISTORIA CLNICA Una historia clnica es un documento medico legal en el cual se consignan los datos que se obtienen del paciente, sigue el siguiente orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ficha de Identificacin Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Perinatales Antecedentes Personales No Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Ginecobstetricos Padecimiento Actual Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas Exploracin Fsica

DIAGNOSTICO Griego: da (a travs), gnignoskein (conocer) Tipos de diagnostico: SINDROMATICO: valor que tiene el sntoma para en diagnostico. [Por los sntomas que puedo encuadrar en el paciente]. Ej. pirosis (ardor por reflujo, es sntoma caracterstico de reflujo gastroesofgico) Historia(Clnica(PDC( 2(

SIGNOLOGICO: Ej. arrastre diastlico con reforzamiento pre sistlico y con un chasquido de apertura de la vlvula mitral: prolapso vlvula mitral NOSOLOGICO: aquel que establece la enfermedad causante de signos y sntomas. [En base a la enfermedad] TOPOGRFICO: [por la localizacin de la molestia]. CRONOLGICO: [por el tiempo de la enfermedad] o Agudo: < 3 semanas. infeccioso, vascular? o Sub agudo: 3 semanas - 3 meses o Crnico: > 3 meses. neoplasia? ETIOLIGICO: Por el origen de la enfermedad o V: vascular o I: infeccioso o T: toxico o A: autoinmune Diferencial o M: metablica o I: idioptico o N: neoplsico o nutricional o C: congnito Ej. neumona, ulcera sangrante (con anemia severa), metstasis cncer ovario.

DIAGNOSTICO DE CERTEZA: es el diagnostico confirmado a travs de la interpretacin y anlisis de mtodos complementarios.

ERRORES DIAGNOSTICOS: dependen en su mayora de exmenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos. Para evitarlos, la historia clnica debe ser completa y ordenada.

IATROGENIA Aquella que se deriva de la atencin medica: Ej. flebitis postcateter (perifrico: cambiar cada 3 das) infeccin urinaria: sonda vesical tromboflebitis de miembros inferiores: posterior a ciruga (px necesita medias y heparina para anticoagular) psicolgica no psicolgica

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HISTORIA CLINICA
Escuchar atento y observar o Aclarar sus preocupaciones Amabilidad Calidez Postura Vestimenta Distancia fsica Tiempo

Tipos de interrogatorio: directo: por tribuna libre (como iniciamos la conversacin con el individuo) o por preguntas dirigidas/ concisas. Indirecto: utilizas a una persona. Ej. menores de edad, retraso mental, intoxicaciones, trauma, perdida del estado de alerta, etc. Mixta: el px directo y algn familiar

Comunicacin no verbal: conductas del sujeto observar Ej. px que entra caminando al consultorio encorvado, arrastrando los pies: irritacin peritoneal, calculo renal, apndice, colecistitis, etc.

Primero realizar preguntas ambiguas: el relato del sntoma palabras propias del px, despus ya se hacen preguntas mas concretas hasta llegar al interrogatorio por aparatos y sistemas donde las respuestas son si/no.

Tipos de pacientes: Px callado: depresin o demencia, ha ofendido al px, signo de critica o desaprobacin?. Px confuso: anamnesis positiva por sistemas, sntomas descritos de manera grotesca (no significa nada), ayuda hacer preguntas donde la respuesta sea si/no. tx psiquitrico o neurolgico?. Px con capacidad alterada: delirium secundario, el delirio siempre tiene una causa orgnica (mas frecuente: infeccioso), siempre tiene que ser un interrogatorio indirecto, dependiendo de la gravedad: establecer si el px tiene capacidad para la toma de decisiones, verificar si ha dado algn poder de representacin (directriz anticipada). Px charlatn: obsesionado con los detalles, hipocondriacos, aquel que puede sacar una ganancia secundaria. Px que llora: dar apoyo, mostrarse emptico Px enfadado: reflejo de frustracin o dolor, evitar unirse en la hostilidad, no confrontarlo, mantener el entorno seguro. NO emitir juicios

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