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RELATRIO DE ACIDENTES DO TRABALHO - RAT SEGURANA / SADE - QUALIDADE

ESTE FORMULRIO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO EM CASOS DE ACIDENTES NO TRABALHO

1. OCORRNCIA 1.1 Data 1.2 Hora

2. NOME DO ACIDENTADO 2.1 Matricula

3. HOUVE OUTROS ACIDENTADOS? 4. CARGO ATUAL 3.1 Sim 3.2 No

5. TEMPO NA FUNO? 5.1 Anos 5.2 Meses 5.3 Dias

3.3 Quantos?________________ 6. O ACIDENTADO FOI AFASTADO / LICENCIADO PELO MDICO? 7. OCORRNCIA DE MORTE DO ACIDENTADO? 7.1 Sim 7.2 No 7.3 De outras pessoas envolvidas no acidente?

6.1 Sim

6.2 No

6.3 Por quantos dias?

8. QUAL O LOCAL EXATO DO ACIDENTE?

9. INDICAR A FRENTE DE TRABALHO / SETOR E ENCARREGADO 10. INDICAR A ATIVIDADE NO EXATO MOMENTO DO ACIDENTE

11. QUE MEDIDAS FORAM TOMADAS PARA EVITAR SUA REPETIO?

12.1 Ferramenta 12. HOUVE DANOS EM: 12.2 Materiais 12.3 Equipamentos

12.4 Estruturas 12.5 Mquinas 12.6 Veculos

12.7 Instalaes 12.8 Outros

12.9 Em quais?

Testemunha 01 Tcnico em Segurana no Trabalho NOME DO TECNICO Tc. Segurana do Trabalho SSST/MTE n: MT/0000000.0 TELEFONE

Testemunha 02