Service Canada

PROTG B (une fois rempli) Le genre masculin est utilis sans aucune discrimination et dans le seul but d'allger le texte.

Demande de pension de la Scurit de la vieillesse

1. Numro d'assurance sociale

Sous le programme de la Scurit de la vieillesse

2.
M. Mlle Mme.

Votre prnom, initiale et nom de famille

3. Nom complet la naissance (S'il diffre de ci-dessus)

4. Date de naissance (Anne Mois Jour)

Important : Vous n'avez pas besoin de produire une preuve de naissance avec votre demande de prestations. Toutefois, le programme de la Scurit de la vieillesse a le droit de demander une preuve de naissance en tout temps, s'il le juge ncessaire.

5. Pays natal (si vous tes n au Canada, indiquez la

province ou le territoire)

6. Langue prfre pour la correspondance

Franais Anglais

7a. Adresse de domicile

7b. Adresse postale (Si diffrente de l'adresse de

domicile)

Code postal Numro de tlphone pendant la journe

Code postal

8. Dpt direct (Au Canada seulement)

Pour le dpt direct l'extrieur du Canada, composez le 1-800-277-9915 partir des tats-Unis ou le 613-990-2244 partir de tous les autres pays (nous acceptons les frais virs). Si votre demande est approuve, voulez-vous que l'on dpose vos paiements mensuels dans votre compte votre institution financire? Non (Allez la question 9) Oui Veuillez fournir les renseignements suivants (vous devrez peut-tre communiquer avec votre institution financire pour obtenir ces renseignements). Numro de l'institution
(3 chiffres)

Numro de succursale
(5 chiffres)

Numro de compte

(maximum de 12 chiffres)

Nom(s) du ou des titulaires du compte

Numro de tlphone de votre institution financire

Vous pouvez joindre un chque personnalis non sign avec le mot ANNUL crit sur le devant et votre numro d'assurance sociale au dos. Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Dveloppement des comptences Canada pour le gouvernement du Canada. SC ISP-3000 (2012-01-11) F 1 de 6
Available in English

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9. tat civil actuel
(Ceci pourrait nous aider dterminer si vous avez droit d'autres prestations.) Clibataire Mari Conjoint de fait Spar Divorc

Numro d'assurance sociale

poux ou conjoint de fait survivant

Si vous tes mari ou avez un conjoint de fait, veuillez fournir l'information suivante : Prnom, initiale et nom de famille de votre poux ou conjoint de fait : Date de naissance (Anne Mois Jour)

Numro d'assurance sociale

10. Quand voulez-vous commencer recevoir votre pension? (Voir le feuillet de renseignements sous
Aussitt que je suis admissible OU (indiquez une date) Quand faire votre demande .) Anne Mois

Note : Si vous indiquez une date, aucun paiement ne sera fait pour toute priode avant cette date, mme si vous tes admissible avant.

11. Supplment de revenu garanti

(Voir le feuillet de renseignements sous Supplment de revenu garanti pour des renseignements importants.)

Si votre demande de pension de la Scurit de la vieillesse est approuve, voulez-vous demander le Supplment de revenu garanti? Oui Non

12. Statut lgal au Canada (vous devez remplir soit 12a, 12b ou 12c)
12a. Je suis citoyen canadien et j'ai rsid continuellement au Canada depuis ma naissance. Oui

Allez la question 17

12b. Je rside maintenant au Canada et je suis : Citoyen canadien Rsident permanent (anciennement appel immigrant reu) Titulaire d'un permis de rsident temporaire (anciennement appel permis du ministre) Autre (prcisez)

Note : Il est ncessaire de prouver votre statut lgal au Canada. (Voir le feuillet de renseignements sous Documents requis ). 12c. Je rside prsentement en permanence l'extrieur du Canada et, immdiatement avant de quitter le Canada, j'tais : Citoyen canadien Rsident permanent (anciennement appel immigrant reu) Titulaire d'un permis de rsident temporaire (anciennement appel permis du ministre) Autre (prcisez)

Note : Il est ncessaire de prouver votre statut lgal au Canada. (Voir le feuillet de renseignements sous Documents requis ). SC ISP-3000 (2012-01-11) F 2 de 6

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13. Si vous tes n l'extrieur du Canada, veuillez indiquer :
La date laquelle vous tes entr au Canada pour la premire fois

Numro d'assurance sociale

La ville dans laquelle vous tes entr au Canada pour la premire fois

Anne

Mois

Jour

14. Historique de rsidence

Indiquez ci-dessous tous les endroits o vous avez rsid depuis l'ge de 18 ans jusqu' ce jour, aussi bien au Canada qu' l'extrieur. Ne mentionnez pas les priodes o vous avez t l'extrieur du Canada pendant moins de 6 mois conscutifs. (Note : Vous devez fournir des preuves de votre historique de rsidence. Voir le feuillet de renseignements sous Documents requis . Si vous avez besoin de plus d'espace, utilisez une feuille spare.) Priode de a) Anne b) Anne c) Anne d) Anne Mois Jour Anne Mois Jour Mois Jour Anne Mois Jour Mois Jour Anne Mois Jour Mois Jour Anne Mois Jour Pays

15. Prestations d'autres pays (Voir le feuillet de renseignements sous Accords de scurit sociale .)
Si vous avez vcu ou travaill dans un pays autre que le Canada, vous pourriez avoir droit des prestations de ce pays. Veuillez fournir les renseignements suivants : PRIODE DE RSIDENCE a) Pays De Anne Mois Jour Numro d'assurance Anne Mois Jour PRIODE DE TRAVAIL De

Anne Mois Jour Anne Mois Jour Oui Non

Avez-vous demand ou reu une pension de ce pays? PRIODE DE RSIDENCE

PRIODE DE TRAVAIL De

b)

Pays

De Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour Anne Mois Jour Oui Non

Numro d'assurance provenances en 2012 est plus que 69 562$? Oui Non

Avez-vous demand ou reu une pension de ce pays?

16. Si vous n'tes pas considr comme un rsident du Canada pour l'impt, est-ce que votre revenu net de toutes
(Voir le feuillet de renseignements sous Les impts et votre pension .)

SC ISP-3000 (2012-01-11) F

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17. Donnez l'information suivante sur une personne non apparente avec vous par le sang ou par alliance, et qui peut
confirmer votre rsidence au Canada. Veuillez noter que si nous perdons contact avec vous, nous pourrions communiquer avec cette personne pour reprendre contact. Prnom, initiale et nom de famille M. Mme Mlle Adresse postale

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Numro d'assurance sociale

Numro de tlphone pendant la journe Code postal

18. Dclaration et signature

Je dclare que les renseignements fournis dans cette demande sont vrais et complets. Les renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu de la Loi sur la scurit de la vieillesse pour dterminer votre admissibilit des prestations. Votre numro d'assurance sociale (NAS) est recueilli en vertu de l'article 15 du Rglement sur la scurit de la vieillesse, conformment la directive du Secrtariat du Conseil du Trsor sur le NAS en ce qui a trait aux utilisateurs autoriss du NAS. Le NAS sera utilis pour garantir l'exactitude de l'identification de la personne et vrifier le revenu auprs de l'Agence du revenu du Canada (ARC) dans le but de vous offrir de meilleurs services et de minimiser le chevauchement des tches au sein du gouvernement. Votre participation est volontaire. Cependant, si vous refusez de fournir vos renseignements personnels, Ressources humaines et Dveloppement des comptences Canada (RHDCC) ne sera pas en mesure de traiter votre demande. Les renseignements que vous fournissez pourraient tre utiliss ou communiqus des fins d'analyse de politique, de recherche ou d'valuation. Afin de mener ces activits, diverses sources d'information sous la garde et le contrle de RHDCC pourraient tre lies. Toutefois, les autres utilisations ou divulgations de vos renseignements personnels ne serviront jamais prendre une dcision administrative votre sujet (comme une dcision sur votre admissibilit des prestations). Les renseignements que vous avez fournis pourraient tre communiqus au sein de RHDCC, d'institutions fdrales et d'autorits provinciales ou d'organismes publics crs en vertu d'une loi provinciale avec lesquels le ministre de RHDCC pourrait avoir conclu une entente aux fins de l'administration du programme de la SV, d'autres lois du Parlement, ainsi que de lois fdrales ou provinciales. Les renseignements pourraient aussi tre utiliss des fins d'analyse de politique, de recherche ou d'valuation. Les renseignements pourraient aussi tre divulgus au gouvernement d'autres pays conformment aux ententes rciproques relatives l'administration ou l'application de cette loi ou de la Loi sur la scurit de la vieillesse. Vos renseignements personnels sont administrs conformment la Loi sur la scurit de la vieillesse et la Loi sur la protection des renseignements personnels. Vous avez droit la protection de vos renseignements personnels et leur accs. Ils seront conservs dans le fichier de renseignements personnels RHDCC UPP 116. Pour connatre la marche suivre afin d'obtenir ces renseignements, consultez la publication du gouvernement intitule Info Source. Celle-ci se trouve en ligne, l'adresse suivante : infosource.gc.ca. Elle peut galement tre consulte en ligne dans tous les Centres Service Canada. NOTE : Si vous faites une dclaration fausse ou trompeuse, vous vous exposez une pnalit administrative et intrts, le cas chant, en vertu de la Loi sur la scurit de la vieillesse, ou une poursuite pour infraction. Si vous recevez ou obtenez des prestations auxquelles vous n'tes pas admissible, elles devraient tre rembourses. Signature du demandeur Date

Anne Mois Jour SC ISP-3000 (2012-01-11) F 4 de 6

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18. Dclaration et signature (suite)

Numro d'assurance sociale

Signature l'aide d'une marque ou par une personne autre que le demandeur Si vous (le demandeur) avez sign l'aide d'une marque (par exemple X), la marque doit tre faite en prsence d'un tmoin. Si la demande a t signe par une personne autorise agir au nom du demandeur, cette personne doit prsenter une preuve de son autorisation (veuillez nous contacter pour savoir quels documents vous devez fournir). Dans l'une ou l'autre des situations, le tmoin ou la personne qui a sign la demande au nom du demandeur doit fournir les renseignements suivants : Nom Adresse Lien avec le demandeur Numro de tlphone pendant la journe

Code postal Si le demandeur a sign l'aide d'une marque, le tmoin doit aussi signer la dclaration suivante : J'ai lu le contenu de cette demande au demandeur qui a sembl le comprendre en entier et qui l'a sign d'une marque en ma prsence. Signature du tmoin Date

Anne

Mois

Jour

L'USAGE EXCLUSIF DU BUREAU

Date d'entre en vigueur : Accepte Refuse Signature Anne Mois Jour Anne Montant global : Mois Date reue

SC ISP-3000 (2012-01-11) F

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Service Canada

Bureaux de Service Canada

Scurit de la vieillesse
Envoyer vos formulaires : Au bureau de Service Canada le plus prs de chez vous. De l'extrieur du Canada : Au bureau de Service Canada de votre dernire province de rsidence. Besoin d'aide remplir les formulaires? Canada ou tats-Unis : 1-800-277-9915 Tous les autres pays : 613-990-2244 (nous acceptons les frais virs) ATS : 1-800-255-4786 Important : Ayez votre numro d'assurance sociale porte de la main. TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR Service Canada CP 9430 Succursale A St. John's NL A1A 2Y5 CANADA LE-DU-PRINCE-DOUARD Service Canada CP 8000 Succursale Central Charlottetown PE C1A 8K1 CANADA NOUVELLE-COSSE Service Canada CP 1687 Succursale Central Halifax NS B3J 3J4 CANADA NOUVEAU-BRUNSWICK Service Canada CP 250 Succursale A Fredericton NB E3B 4Z6 CANADA QUBEC Service Canada CP 1816 Succursale Terminus Qubec QC G1K 7L5 CANADA ONTARIO Pour les codes postaux commenant par L ou M Service Canada CP 5100 Succursale D Scarborough ON M1R 5C8 CANADA ONTARIO Pour les codes postaux commenant par K ou P Service Canada CP 2013 Succursale Main Timmins ON P4N 8C8 CANADA ONTARIO Pour les codes postaux commenant par N Service Canada CP 2020 Succursale Main Chatham ON N7M 6B2 CANADA MANITOBA ET SASKATCHEWAN Service Canada CP 818 Succursale Main Winnipeg MB R3C 2N4 CANADA ALBERTA / TERRITOIRES DU NORD-OUEST ET NUNAVUT Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton AB T5J 2G4 CANADA COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON Service Canada CP 1177 Succursale CSC Victoria BC V8W 2V2 CANADA

Available in English SC ISP-3501-OAS(2011-11-15) F

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