Você está na página 1de 13

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

177

18

Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad


Franklin Escobar

Introduccin
La ansiedad y el temor son fenmenos comunes al ser humano. Producen malestar en quien la padece, pero no siempre se logra identificar el motivo, a diferencia del miedo que ocurre por algo perceptible. La ansiedad en condiciones normales mejora el rendimiento y la adaptacin al medio ambiente. Hace que la persona frente a situaciones amenazantes procure evitar el riesgo o lo asuma. La ansiedad tiene dos componentes, uno subjetivo y otro neurovegetativo. El sujeto que la sufre tiene sensacin de muerte inminente, cree que se va a volver loco o va a perder el sentido; siente que no se halla o tiene mariposas volando en su estmago. Se acompaa de taquicardia, polipnea, hipertensin arterial, sudaracin, palpitaciones fuertes, rubicundez facial e inquietud motora. Es normal si obedece a una reaccin esperada por la presencia de un estmulo. Por ejemplo, los estudiantes que presentan un examen estn ansiosos al inicio de la prueba. Si sobrepasa determinados lmites se convierte en patolgica, causa mal adaptacin y disminuye el funcionamiento del sujeto. La ansiedad patolgica se puede analizar como un sntoma, un sndrome explicado por mltiples etiologas o como un trastorno mental. Los trastornos de ansiedad son clasificados por el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM IV TR) y en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE 10). Las dos clasificaciones en trminos generales son bastante similares.

Epidemiologa
El Estudio Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos en 1994 (NCS) hall una prevalencia a lo largo de la vida de 50% y en el ultimo ao de 30% para los trastornos mentales. Las cifras ms altas fueron para la depresin mayor (17.1%), el alcoholismo (14.1%), la fobia social (13.3%) y la fobia simple (11.3%). Por su parte, los trastornos de ansiedad afectan 9.3% de la poblacin norteamericana. La ansiedad es un sntoma usual en la consulta mdica y afecta de la mitad a un tercio de los pacientes. Subdiagnosticada muchas veces, en gran parte por su desconocimiento como patologa, o porque se presume que es normal. Los pacientes buscan ayuda por quejas somticas difusas, mltiples e inexplicables. Es ms comn en mujeres que en hombres. Usual en jvenes e incluso en nios. La coexistencia con otros trastornos mentales es frecuente, especialmente con depresin. Segn datos del Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia (ENSM) realizado por el Ministerio de Salud

178

Captulo 18 F. Escobar

en 1997 se determin una prevalencia para los diferentes trastornos de ansiedad (Tabla 1). La prevalencia de los trastornos de ansiedad en el ENSM (1997) fue ms baja comparada con datos norteamericanos, excepto para trastorno obsesivo-compulsivo que mostr una prevalencia un poco mayor. Es notable la baja prevalencia del trastorno de ansiedad de 0.3% y de fobias de 3.8%. Merece atencin el estrs postraumtico con una prevalencia ms baja que la obtenida en el NCS, contrario a lo que se podra prever dada la situacin de violencia del pas, donde el riesgo de estar expuesto a eventos traumticos es alto. Al parecer los colombianos por la violencia usual han alcanzado un nivel de desensibilizacin psicolgica que impide el desarrollo del sndrome.

Etiopatogenia
Diversos estudios apoyan la teora de una base gentica y disfuncin biolgica dando como resultado la expresin de los diferentes trastornos de ansiedad. Existen alteraciones en sistemas sinpticos complejos, con compromiso principal de circuiTabla 1. Prevalencia en la vida de los trastornos psiquitricos de acuerdo con el DSM-IV, segn sexo.

Trastorno del DSM-IV Trastornos afectivos Depresin mayor Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastornos de ansiedad Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de pnico Fobias Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos somatoformes Somatizacin Hipocondriasis Trastornos de la alimentacin Anorexia Bulimia Esquizofrenia Trastornos cognoscitivos

Hombres

Mujeres

Total (%)

18.3 1.3 0.6

20.7 1.1 0.5

19.6 1.2 0.5

6.8 0.3 1.2 2.6 3.3

1.9 0.2 6.7 3.5 3.9

4.3 0.3 3.8 3.1 3.6

3.0 1.0

6.8 0.6

4.9 0.8

2.0 0.1 1.3 2.7

2.5 0.2 1.4 2.4

2.3 0.1 1.4 2.6

Trastornos por uso de sustancias (alcohol - tabaco) Dependencia a tabaco 31.8 Abuso / dependencia a alcohol 25.8

25.1 7.8

28.3 16.6

Tomado del Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia. Publicacin preliminar en 1997. Realizado en una muestra representativa de la poblacin general de Colombia, utilizando el CIDI-1 y criterios DSM-IV.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

179

tos de neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, dopamina y el cido gama amino butrico (GABA). As mismo, el sustrato neuroanatmico comprometido es el locus coeruleus, el sistema lmbico, la amgdala, el tlamo, el hipocampo y el hipotlamo. El descubrimiento de nuevos medicamentos que actan sobre diferentes sistemas neurobiolgicos y la evidencia de neuroimgenes funcionales corroboran cada vez ms estas teoras. Hoy prcticamente cada uno de los trastornos de ansiedad tiene una fisiopatologa propuesta y en la medida que se conozcan mejorarn las aproximaciones teraputicas y el pronstico de los pacientes. Hay factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales que explican la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad. La ansiedad producida por la ingesta de sustancias o por la abstinencia a las mismas es un ejemplo de cmo factores externos pueden desencadenar respuestas ansiosas en el consumidor. Las fobias especficas obedecen ms a factores de condicionamiento directo que neurobiolgicos conocidos, cuando se asocian a un evento traumtico o por un aprendizaje social o cultural, como el temor a viajar en avin. En el estrs postraumtico el factor desencadenante es abrumador y explica en parte la causa del cuadro; sin embargo, deben existir condiciones de susceptibilidad en el sujeto, puesto que no todos los afectados lo desarrollan.

Cuadro clnico
En los trastornos de ansiedad aparecen crisis de angustia y agorafobia. La crisis de angustia (panic attack) tiene un inicio sbito de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados usualmente de sensacin de muerte inminente. En la crisis aparece falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o a perder el control. La agorafobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad o conducta evitativa en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil, o donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia. El trastorno de angustia sin agorafobia Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de preocupacin permanente al paciente. El trastorno de angustia con agorafobia Se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carcter recidivante e inesperado. La agorafobia sin historia de trastorno de angustia Tiene presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas. La fobia especfica Presenta ansiedad clnicamente significativa en respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que da lugar a conductas de evitacin. Es un temor persistente, excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica. Se clasifican en fobias a los animales

180

Captulo 18 F. Escobar

(insectos, etc.), ambientales (rayos, alturas, etc.), a la sangre y a las heridas (hematofobia) o situacionales (ascensores, etc.). La fobia social Se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. El sujeto teme hacer el ridculo, lo cual lo incapacita y lleva al aislamiento. El trastorno obsesivo-compulsivo Presenta obsesiones que causan ansiedad y malestar significativos o compulsiones cuyo propsito es neutralizar esa ansiedad. El compromiso funcional en ocasiones es grave. Las obsesiones son ideas, imgenes o impulsos de carcter persistente, que le causan malestar y provocan ansiedad. El paciente se da cuenta de lo disfuncional o irracional de estas obsesiones y lucha contra ellas. Se refieren a temas de contaminacin, de duda o religiosos. Las compulsiones son actos motores o mentales repetitivos. Son frecuentes las tareas de lavado, limpieza o exigencias de orden con rituales altamente complejos. El trastorno por estrs postraumtico Presenta reexperimentacin usual de eventos traumticos, sntomas debidos a hiperactivacin (arousal) y conductas de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma. Se presenta luego de sufrir experiencias desagradables como una violacin, un secuestro, tortura o accidente de trnsito. Ocurren pesadillas recurrentes sobre el tema traumtico, acompaadas de hiperactivacin y conducta evitativa. El trastorno por estrs agudo Se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por estrs postraumtico que aparecen inmediatamente despus de un evento altamente traumtico. El trastorno de ansiedad generalizada Presenta ansiedad crnica y preocupaciones de carcter excesivo. El paciente est intranquilo, inquieto, con pensamiento catastrfico sobre lo que le rodea, no se puede controlar, es irritable y tiene tensin motora con hiperactividad simptica, hipervigilancia, fatiga y sensacin de no soportar ms la desesperacin que lo invade. El trastorno de ansiedad debido a condicin mdica general Se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad secundarios a los efectos fisiolgicos de una enfermedad subyacente. El trastorno de ansiedad inducido por sustancias Se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco o txico. El trastorno de ansiedad no especificado Acoge aquellos trastornos que presentan ansiedad o evitacin fbica prominentes y no renen los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad especficos ya mencionados o bien no se dispone de una informacin adecuada.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

181

Sntomas
En los trastornos de ansiedad se presentan como sntomas comunes las crisis de angustia y la agorafobia. Se describen a continuacin estos elementos. Crisis de angustia Su caracterstica principal es la aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter intenso, que se acompaa de al menos cuatro de 13 sntomas somticos o cognoscitivos (Tabla 2). La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su mxima expresin con rapidez (usualmente en 10 minutos o menos), acompandose de una sensacin de peligro o de muerte inminente y necesidad urgente de escapar. Las crisis que renen los restantes criterios, pero presentan menos de cuatro de estos sntomas, se denominan crisis sintomticas limitadas. Cuando la crisis dura ms de 30 minutos se deben investigar causas mdicas generales. Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia describen el miedo como intenso y relatan cmo en aquel momento crean estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto, un ataque cerebro vascular o teman volverse locos. Describen un deseo urgente de huir del lugar donde apareci la crisis. Al irse repitiendo, estas crisis presentan un menor componente de miedo. La falta de aire constituye un sntoma usual en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con y sin agorafobia. Por otra parte, la ruborizacin es usual en las crisis de angustia de tipo situacional desencadenada por la ansiedad que aparece
Tabla 2. Criterios para el diagnstico de crisis de angustia (panic attack).

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin o malestar torcico Nusea o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) Escalofros o sofocaciones

Tabla del DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4a. de. Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1994.

182

Captulo 18 F. Escobar

en situaciones sociales. La ansiedad, tpica de las crisis de angustia, se diferencia de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermitente, prcticamente paroxstica y de gran intensidad. Las crisis de angustia aparecen en una amplia gama de trastornos de ansiedad. Al determinar la importancia de las crisis de angustia en el diagnstico diferencial de estos trastornos, es necesario considerar el contexto en que sta aparece. Existen tres tipos de crisis de angustia que se diferencian por el modo de inicio y la presencia o no de desencadenantes ambientales: crisis de angustia inesperadas no relacionadas con estmulos situacionales, en las que el inicio de la crisis no se asocia a factores ambientales, es decir, aparecen sin ningn motivo aparente; crisis de angustia situacionales desencadenadas por estmulos ambientales, donde la crisis aparece de forma casi exclusiva luego de la exposicin o anticipacin de un estmulo o desencadenante ambiental (por ejemplo, ver una serpiente desencadena automticamente una crisis de angustia) y crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada, las cuales tienen ms probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estmulos o factores ambientales, aunque no siempre existe esta asociacin con el estmulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente despus de exponerse a la situacin (por ejemplo, las crisis aparecen al conducir, pero a veces el sujeto lleva su coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien aparece ms tarde). El diagnstico de trastorno de angustia con o sin agorafobia requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Las crisis de angustia situacionales son ms caractersticas de las fobias sociales y especficas. Las crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada son frecuentes en el trastorno de angustia, aunque tambin aparecen en la fobia especfica o social. El diagnstico diferencial de las crisis de angustia es difcil si se tiene en cuenta que no siempre existe una relacin directa entre el diagnstico y el tipo de crisis de angustia. Por ejemplo, aunque el trastorno de angustia, por su propia definicin, requiere que al menos algunas de estas crisis de angustia sean descritas como inesperadas, los individuos con este trastorno declaran usualmente haber sufrido crisis de angustia situacionales. Agorafobia La caracterstica esencial es la aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil o embarazoso o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia (por ejemplo, miedo a padecer episodios diarricos o crisis bruscas de inestabilidad), no se puede disponer de ayuda. Esta ansiedad suele conducir en forma tpica a conductas evitativas de mltiples situaciones como estar solo dentro o fuera de casa, mezclarse con la gente, viajar en automvil, autobs o avin; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunos sujetos son capaces de exponerse a las situaciones temidas, si bien esta experiencia les produce un considerable terror. A menudo, a estos individuos les resulta ms fcil encararse a las situaciones temidas si se hallan acompaados. La conducta evitativa de estas situaciones conduce a un deterioro de la capacidad para efectuar viajes o para llevar a cabo las tareas domsticas (por ejemplo, llevar los nios al mdico). Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental (Tabla 3). Los trastornos de ansiedad son episdicos o crnicos dependiendo del tipo. La severidad de los sntomas difiere en cada uno y ocurren pocas de empeoramiento.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

183

Tabla 3. Criterios para el diagnstico de agorafobia

A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.
Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimientos de carcter social.

B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no se puede explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (por ejemplo, evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (por ejemplo. evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (por ejemplo, evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (por ejemplo evitacin de abandonar el hogar o la familia). Tabla del DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4a ed. Copyright American Psychiatric Association, Washington, 1994.

Los pacientes consultan por nerviosismo, insomnio, quejas somticas difusas y difciles de explicar, cefalea tensional, dolor crnico y otros. Rara vez acuden al mdico por ansiedad como tal. Con frecuencia se asocia un deterioro del funcionamiento global del sujeto afectado, razn por la cual terminan acudiendo a solicitar ayuda mdica. El divorcio, el desempleo y los problemas sociales son comunes en estos pacientes. Con frecuencia se quejan de falta de atencin y bajo rendimiento escolar y laboral y no asisten a las actividades sociales y laborales por las quejas somticas. En su relacin de pareja es comn la disminucin de la libido y la incapacidad para intimar. Coexisten con frecuencia otros trastornos mentales complicando an ms el tratamiento y empeorando el pronstico. Los ms frecuentes son depresin y abuso de sustancias.

Diagnstico
El diagnstico de los trastornos de ansiedad se basa en la historia clnica. Primero se descarta una etiologa mdica o neurolgica (Tabla 4). Luego es necesario establecer una categora nosolgica, muy importante para estos pacientes que han sufrido durante aos de ansiedad, con un significativo impacto sobre sus estilos de vida y adaptacin. El DSM IV TR y la CIE 10 describen los trastornos de ansiedad en su totalidad y aunque hay diferencias entre ellas consecuencia de la falta de informacin cientfica suficiente para definirlos en profundidad, es indudable que la pesquisa futura delimitara con mayor precisin los trastornos de ansiedad entre s, mejorando la nosologa psiquitrica.

184

Captulo 18 F. Escobar

Tabla 4. Etiologa mdica de la ansiedad

Diabetes mellitus Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperpituitarismo Menopausia Feocromocitoma Vrtigo Dolor Enfermedad de Huntington Miastenia gravis Poliomielitis Temblor esencial Epilepsia Migraa Enfermedad cerebro vascular Encefalitis Esclerosis mltiple Arterioesclerosis cerebral Arritmias cardacas Infarto del miocardio Insuficiencia cardaca Insuficiencia coronaria

Prolapso de la vlvula mitral Hipovolemia Anemia Hiperventilacin Angina Asma Edema pulmonar Embolia pulmonar EPOC Neumotrax Hipoxia Ulcera pptica Colitis Brucelosis Mononucleosis Malaria Hepatitis Neumona Hipoglicemia Sndrome premenstrual Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide

Acidosis Desequilibrio hidroelectroltico Enfermedad de Wilson Porfiria aguda intermitente Nefritis Alucingenos Analgsicos Anestsicos Anticolinrgicos Antidepresivos Antihistamnicos Antihipertensivos Alcohol Broncodilatadores Simpaticomimticos Cafena Anfetaminas Cocana Bazuco Marihuana Penicilina Sulfonamidas Nicotina

Escalas para evaluar ansiedad Para los mdicos no psiquiatras existe la posibilidad de usar escalas de medicin de la ansiedad que ayudan en el diagnstico. Se encuentran el Hamilton de ansiedad (HAS), el inventario del estado de ansiedad (ASI), el inventario del estado-rasgo de ansiedad (STAI), la lista de sntomas-90 (SCL-90-R), el inventario de ansiedad de Beck (BAI), la escala de autoevaluacin de ansiedad (SRAS) y otras. En Colombia se ha usado el test de ansiedad de Zung en algunos estudios. Este instrumento es de fcil aplicacin, se le da al paciente mientras espera la atencin mdica y su resultado positivo esclarece el diagnstico.

Diagnstico diferencial
El mdico debe considerar inicialmente una crisis de ansiedad o agorafobia como de origen mdico, puesto que en numerosas entidades se presenta como sntoma propio. El diagnstico diferencial es complejo, pues muchas sustancias y enfermedades mdicas producen sntomas ansiosos agudos y crnicos. Esta lista de enfermedades es extensa pero se comienza por tener en cuenta las ms frecuentes (Tabla 4). Una vez descartado este tipo de patologa se consideran los trastornos psiquitricos comrbidos y luego los trastornos de ansiedad. El diagnstico diferencial depende del tiempo, la duracin, el nmero y la severidad de los sntomas. Es importante reconocer las crisis de ansiedad y la agorafobia comunes a todos. No confundir los sntomas ansiosos participantes en otros trastornos como la depresin doble, el trastorno depresivo mayor, los trastornos adaptativos con estado de nimo ansioso y el sndrome ansioso depresivo.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

185

Curso y pronstico
Los trastornos de ansiedad cursan crnicamente, con perodos de remisin y exacerbacin. Si los pacientes reciben un tratamiento adecuado los perodos crticos disminuyen. Slo un tercio a la mitad de los enfermos presentan una forma crnica y persistente aun recibiendo tratamiento. Otro tercio mejora completamente. La ansiedad se asocia con tasas de suicidio altas y es la complicacin ms temida. Otras son el abuso de alcohol, sustancias y automedicacin. La morbilidad es importante y aumenta cuando hay comorbilidad con otra enfermedad mdica subyacente, con depresin y cuando no se diagnostica ni se trata adecuadamente. Muchos pacientes cursan con sntomas depresivos concomitantes que pueden llevarlo a un episodio depresivo mayor y otros presentan una mayor incidencia de enfermedades psicosomticas.

Tratamiento
Histricamente, los sujetos ansiosos que no han recibido tratamiento se consideran candidatos a psicoterapia prolongada con orientacin introspectiva. Los estudios actuales muestran mejora con psicoterapia, especialmente las cognoscitivas, conductuales y con farmacoterapia. Se conoce que la combinacin de estas terapias es el tratamiento ms efectivo. Las modalidades teraputicas para las que se dispone de pruebas considerables de la eficacia en el tratamiento del trastorno de angustia son la terapia cognoscitiva conductual (TCC) y la farmacoterapia. Otras psicoterapias, como la psicodinmica, se utilizan ampliamente en combinacin con la medicacin o elementos de TCC, basndose en el consenso clnico de que son eficaces para algunos individuos. La mayora de pacientes requieren un manejo ambulatorio y son raros los casos que ameritan hospitalizacin. Se debe realizar una evaluacin mdica general y psiquitrica detallada antes de iniciar el manejo. Una vez hecho el diagnstico clnico y descartadas condiciones mdicas y uso de sustancias, se debe iniciar un manejo biopsicosocial, es decir, amerita el uso de frmacos, de tcnicas psicoteraputicas y socioterapia. Cualquier tratamiento dirigido al paciente ansioso se debe iniciar en un ambiente clido, que brinde apoyo y cuidados a ste. Como se trata de un trastorno crnico, se deben clarificar primero los tratamientos ya recibidos. Obviamente no conviene iniciar el mismo abordaje que haya sido inefectivo en el pasado. El tratamiento muchas veces es de mantenimiento, pero no siempre es el caso, pues se dan pacientes con incremento de la sintomatologa ansiosa cuando se enfrentan a situaciones de estrs psicosocial y es necesario entonces, iniciar un abordaje psicoteraputico intenso y luego de algunas semanas quiz se logren obtener informes sobre el estrs que reagudiz la enfermedad. El objetivo del tratamiento de los trastornos de ansiedad es aliviar los sntomas del paciente, impidiendo las recadas y procurando un funcionamiento global adecuado que le permita trabajar o estudiar normalmente. Se debe establecer una alianza teraputica y psicoeducar al paciente, su familia y entorno sobre el trastorno de ansiedad especfico. Hay que evaluar los sntomas concretos y llevar un seguimiento permanente de los mismos. El mdico tratante debe asegurar la asistencia continua al paciente para su tranquilidad y cooperacin con el tratamiento.

186

Captulo 18 F. Escobar

Farmacoterapia
Desde hace mucho tiempo se ha credo que el trastorno de ansiedad es un problema psicolgico, y por ello muchos mdicos no administran frmacos a quienes lo sufren. Sin embargo, cada vez ms aparecen en la literatura estudios que prueban la eficacia de los frmacos en la ansiedad. Estos son conocidos como ansiolticos e incluyen una gran variedad de sustancias usadas con este fin como las benzodiacepinas (BZD), antihistamnicos, agonistas de la serotonina, betabloqueadores, antiepilpticos, antidepresivos ansiolticos y algunos neurolpticos. Sin embargo, existe eficacia comprobada slo para cuatro grupos de medicamentos: los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), los antidepresivos tricclicos (ATC), las BZD y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). La eficacia de estos medicamentos es similar. La eleccin del ansioltico se basa en la consideracin de los efectos adversos, el conocimiento del mdico sobre el medicamento por escoger y las preferencias personales del paciente, incluyendo los costos y otros aspectos de la situacin clnica (Tabla 5). Probablemente los ISRS son los ms seguros y con menos efectos adversos, aunque son ms costosos que los ATC o IMAO. Las BZD tienen el problema de la dependencia, la abstinencia y no se pueden usar en adictos. Su ventaja est en la accin rpida para controlar sntomas y estaran indicadas en casos de urgencia o cuando existe riesgo para el paciente por inminente prdida laboral o acadmica. Los ATC tienen efectos anticolinrgicos y cardiovasculares especialmente peligrosos para la poblacin geritrica y en pacientes con condiciones mdicas subyacentes. Los IMAOs requieren un uso restringido por las precauciones dietarias, difciles de cumplir. Las sobredosis tambin son un peligro potencial en pacientes con ideas Tabla 5. Medicamentos ansiolticos disponibles en suicidas. El uso combinado de ansiolticos Colombia y TCC comparada con el uso slo de uno u otro frmaco ha producido evidencia conMedicamento Rango de dosis/da en mg tradictoria. Cuando existe un fracaso del ensayo Fluoxetina 20 - 80 teraputico en un plazo de seis a ocho seParoxetina 20 60 manas se debe reconsiderar el diagnstiSertralina 50 - 100 co, la necesidad de un tratamiento diferenFluvoxamina 100 300 te o de un mtodo combinado de terapia. En especial descartar una enfermedad Amitriptilina 150 250 mdica que explique la ansiedad (Tabla 4). Imipramina 150 250 Si luego de reconsiderar el diagnstico se Clomipramina 150 250 contina con el inicial, se puede cambiar el Lorazepam 1 - 10 perfil del medicamento ansioltico por otro Midazolam 24 distinto. Si el paciente presenta sntomas muy severos, incapacidad social o profeBromazepan 0.5 - 9 sional marcada, o hay necesidad de realiAlprazolam 0.5 6 zar varios procedimientos diagnsticos o Diazepam 4 - 30 tiene ideacin suicida con riesgo moderaClonazepam 0.5 - 6 do o alto se puede hacer necesaria la valoBuspirona 5 - 20 racin e internacin psiquitrica, aunque en general no es necesaria.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

187

Con la TCC o con los ansiolticos, la fase aguda del tratamiento dura aproximadamente 12 semanas, recomendacin con fiabilidad clnica moderada. Transcurrido este tiempo muchos clnicos reducen el nmero de sesiones de TCC y se suspende gradualmente dependiendo de la estabilidad del paciente. No se conoce la eficacia de un segundo ciclo de TCC cuando hay recidivas. Cuando se usan ansiolticos, se puede ensayar una suspensin de stos al cabo de 12 a 18 meses de tratamiento de mantenimiento si el paciente ha presentado una mejora significativa completa, aunque esta recomendacin tiene poca evidencia clnica. Muchos pacientes sufren recidivas parciales o completas cuando suspenden la medicacin y en ellos se recomienda un perodo de tratamiento prolongado basado en consenso de expertos. Los estudios sobre la farmacoterapia de los trastornos de ansiedad han sido realizados con los siguientes medicamentos principalmente: Benzodiacepinas Las ms utilizadas y con mayor perfil ansioltico incluyen alprazolam, clonazepan, bromazepan, lorazepam y midazolam. Los efectos adversos ms comunes son la somnolencia, sedacin, ataxia y amnesia antergrada. La tolerancia y la abstinencia se desarrollan con frecuencia en pacientes con perfil de adictos. En ansiosos este problema no es frecuente. Antihistamnicos Poco utilizados en la actualidad, aunque es comn su formulacin en los mostradores de las farmacias. Se usan principalmente la difenhidramina, hidroxicina y prometazina. Producen sedacin y efectos anticolinrgicos que pueden ser peligrosos en ancianos. No existe evidencia mdica importante para su recomendacin. Agonistas de la serotonina La buspirona es el representante principal y se usa mucho entre los mdicos generales. La nica indicacin probada es el trastorno de ansiedad generalizada. No tiene accin sedante ni hipntica, como tampoco relajacin muscular ni dependencia, siendo ventajosa en este aspecto con respecto a las BZD. Betabloqueadores Usados cuando el principal componente de la ansiedad es de orden neurovegetativo y se convierte en la principal queja del paciente, basado en opiniones de expertos. El ms usado es propranolol. Antiepilpticos No existe evidencia mdica probada de su eficacia en estos trastornos. Antidepresivos ansiolticos Se pueden usar los ISRS, los ATC o los IMAO. Neurolpticos No estn indicados y prcticamente en desuso para el manejo actual de los trastornos de ansiedad. La evaluacin riesgo-beneficio es desventajosa para el ansioso.

188

Captulo 18 F. Escobar

Psicoterapia Es importante comenzar con una evaluacin del funcionamiento global del paciente, del estado de nimo y la severidad del trastorno, con nfasis en ideacin y planes suicidas. Existen diversos tipos de psicoterapia usados en el manejo de los trastornos de ansiedad; sin embargo la TCC es de eleccin, debido a la confirmacin de su efectividad con estudios de alta calidad. Si pasadas seis a ocho semanas no hay mejora se debe adicionar medicacin. La TCC engloba varios tratamientos, como la psicoeducacin, la vigilancia continuada de la angustia, la reestructuracin cognoscitiva y la exposicin in vivo. No se sabe si determinados elementos son ms eficaces en todos los enfermos o en determinados pacientes concretos. La terapia debe ser conducida con gran respeto por el afectado; intentar cambios muy tempranos pueden ser interpretados como incomprensin del paciente y llevar a la terminacin de la misma. Se recomienda enfatizar en alcanzar objetivos reales y mejorar el nivel de funcionamiento. La terapia cognoscitiva es una tcnica enfatizada en lograr cambios en el pensamiento distorsionado y la forma de percibir el mundo mediante la enseanza de nuevos modos de pensar y de comportarse, para reemplazar actitudes negativas errneas respecto a s mismos, del mundo y del futuro. Es un programa de terapia breve orientado hacia los problemas actuales y a su resolucin. La terapia conductual busca aumentar la actividad, proporcionar experiencias placenteras y ensearle al sujeto a relajarse. La psicoterapia de grupo es efectiva en algunos pacientes. Un grupo puede brindar ms apoyo que el terapeuta solo y adems puntualiza las inconsistencias en el pensamiento y conducta ansiosa. La terapia de familia y de pareja son de ayuda en circunstancias especficas. Identificar personas interesadas en el paciente ayuda a ser ms poderosa la psicoterapia brindada. La psicoterapia con orientacin introspectiva (psicoanaltica) individual es la modalidad ms comn para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y muchos mdicos la consideran de primera eleccin. Sin embargo no existen estudios que demuestren que esta terapia es superior al placebo, la farmacoterapia u otras terapias y su indicacin se basa en opinin de expertos. Es claro que se necesita ms investigacin sobre la etiologa, fisiopatologa, curso, sntomas y tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los nuevos tratamientos ansiolticos parecen promisorios, adems de las tcnicas cognoscitivas y conductuales cada vez ms depuradas.

Socioterapia
Este tipo de abordaje implica acciones psicosocioculturales dirigidas a la comunidad, en especial al ambiente laboral y escolar donde los sujetos ansiosos pueden ser objeto de discriminacin y estigmatizacin. Las intervenciones sociales mejoran el pronstico y son un sustento para la rehabilitacin psicosocial del enfermo de ansiedad.

Captulo 18 Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

189

Lecturas recomendadas
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, Text Revision. Copyright 2000 American Psychiatric Association, Washington, DC. American Psychiatric Association. Trastornos de Ansiedad. Autoevaluacin y actualizacin en psiquiatra. Educacin Mdica Continuada Ltda. 2001. Arteaga C, Ospina J. Recomendaciones Bsicas para la Atencin de los Trastornos Psiquitricos. Asociacin Colombiana de Psiquiatra. Noosfera Editorial. Bogot D.C., Colombia. 1999. Kessler R. Lifetime and 12 month Prevalence of DSMIII R Psychiatric Disorders in the United States. Arch Gen Psych 1994; 51: 8-19. Myers JM, Weissman MM, Tischler, et al. Six month prevalence of psychiatric disorders in three communi ties 1980-1982. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 959967. Posada JA, Torres Y. Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas. Colombia 1993. Ministerio de Salud. Repblica de Colombia. Regier DA. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse. JAMA 264: 2511-2518 Torres Y, Montoya ID. Segundo Estudio Nacional de Salud Mental. Medelln: Universidad Luis Amig. 1997. Vsquez R, Escobar F. Diagnstico Psiquitrico en pacientes con fibromialgia. Rev Colomb Psiquiatr 1994; 23: 37-54 World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva. WHO, 1993.