03.

NERVIOS CRANEALES

Nervio olfatorio: I par. Nervio ptico: II par. Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. Nervio trigmino: V par. Nervio facial: VII par. Nervio estatoacstico: VIII par. Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio (espinal): IX, X y XI pares. Nervio hipogloso: XII par.

De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se clasifican en: 1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio, el ptico y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par). 2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor, el pattico o troclear, el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). 3. Pares mixtos. El trigmino, el facial, el glosofarngeo y el vago o neumogstrico. NERVIO OLFATORIO: I PAR Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, filogentico y funcional, este par no es un verdadero nervio,sino una prolongacin telenceflica que forma parte del cerebro visceral o rinencfalo. Este nervio interviene en la percepcin de los olores. La perdida del olfato neurolgicas o locales. Tiene desde el punto de vista neurolgico ms importancia la unilateral que la bilateral. MANIFESTACIONES CLNICAS 1.Cuantitativas Anosmia: Abolicin de la capacidad olfatoria. Hiposmia: Disminucin de la olfacin. Hiperosmia: Aumento de la capacidad 2.Cualitativas: Disosmia: incluye la parosmia tambin llamada troposmia q es una distorsin cualitativa del olor. Parosmia: Consiste en la interpretacin equivocada de una sensacin olfatoria. Es la perversin del olfato. Se produce por daos a las neuronas de los receptores olfativos. 3.Ilusiones y alucinaciones Cacosmia: Percepcin de malos olores en ausencia de un odorante externo. Crisis uncinadas: Sensaciones odorferas nauseabundas sin estmulo productor. ANOSMIA HIPOSMIA ETIOLOGA Histeria (unilateral/ ipsilateral) Tabaquismo Hipertrofia - hiperemia nasales Micobacteriasis Dinitis - sinusitis Trauma - tumores DISOSMIA PAROSMIA ETIOLOGA Afecciones nasales locales, Depresin. Ocena: Fetidez nasal. Inflamacin crnica de la mucosa de la nariz con menor eliminacin de mucus y atrofia de la mucosa nasal. La capacidad olfativa se pierde por causa de costras malolientes. ALUCINACIONES OLFATORIAS ETIOLOGA Epilepsia, Depresin involutiva, Esquizofrenia, Sndrome de abstinencia. CAUSAS NEUROLOGICAS: Tumores lbulo frontal, Tumores de la hipfisis, Meningitis por TBC y la lepra, Trauma con fractura de base Parkinson, Atrofia tabtica, Sndrome de Foster Kenedy, Por cadmio. Crisis uncinadas (alucinaciones olfatorias) por lesin del lbulo temporal a nivel del girusuncinatus. EXAMEN FSICO Percepcin de olores, Identificacin de olores.

1. preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. 3. Presente varios olores familiares, aplicando debajo de la fosa nasal que se est examinando. 4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el proced en la otra fosa nasal. 5. Debemos preguntar primer si siente o no olor y si responde positivo, se le insta a que identifique el olor. 6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba. 7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal,u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas. 8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).

TCNICAS DE EXPLORACIN

NERVIO PTICO: II PAR Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro. Es el nervio de la visin. En el sentido estricto no es un verdadero nervio perifrico, sino que es una tractus cerebral y su parte receptora, la retina por su desarrollo y por su estructura es parte del cerebro.

Las neuronas perifricas de la va ptica son las neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongacin central de estas neuronas bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares, segunda neurona de la va visual, parten fibras desde casi toda la superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico correspondiente. En el quiasma ptico, las fibras de los nervios pticos procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan. Despus que la va ptica atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que, de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estar conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del lado opuesto.

El tamao pupilar es influido por muchos factores. * La va aferente para la constriccin pupilar por estmulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos, tractos pticos, brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, comienza la va efer. * Como resultado de la semidecusacin de fibras, tanto en el quiasma como en el colculo superior, ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo consensual. * Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tres procesos: 1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los esfnteres de las pupilas). 2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de ambos rectos internos). 3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristalinos (por contraccin de los msculos ciliares). TCNICAS DE EXPLORACIN La exploracin del nervio ptico comprende cinco aspectos distintos 1. AGUDEZA VISUAL La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Utilizar cartilla de Snellen. Colocar al paciente a 6 metros o 20 pies. Evaluar ojo por separado. Se determina la lnea impresa ms pequea que pueda identificar correctamente. Se registra como fraccin: 20/30 la persona lee a 20 pies lo que una persona normal lee a 30 pies. Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).

METODO DE CONFRONTACION Paciente y examinador frente a frente a medio metro. Cubrirse uno de los ojos, ambos deben coincidir su campo visual. Mover un lpiz de la periferia al centro, dentro de su campo visual, en varias direcciones. Comparar su campo visual con el del paciente. Campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 90 de la lnea media. Superior: 50. Nasal: 60. Inferior: 70. 2. CAMPIMETRAAlteraciones: HEMIANOPSIA: Nasal o temporal Homnima: ambas nasales o temporales Heternima: nasal de un lado y temporal del otro Horizontal: inferior o superior CUADRANTOPSIA: del Campo Visual 3. VISIN DE LOS COLORES Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente p este examen. 4. EXAMEN DEL FONDO DE OJO Se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio. Dilatacin de la pupila. Para ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas. Oscureciendo la habitacin.Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. EXAMEN OFTALMOSCOPICO: Dilatar las pupilas con midritico adecuado.Encender oftalmoscopio. Mantener el dedo ndice sobre disco de lente para enfocar durante examen. Usar mano derecha y ojo derecho para examen de ojo derecho, y viceversa. Colocar el pulgar contrario sob la ceja de paciente y pedirle que mire derecho al frente, a un punto en pared. Tomar el oftalmoscopio y dirigir la luz a la pupila del pac de 35 cm y unos 15 grados fuera de su camp visual. Observe luz anaranjada: reflejo rojo Mantener rayo enfocado en reflejo rojo, acercarse y visualizar la retina: disco ptico, vasos sang (art y ven) Enfoque claramente movilizando dioptrias( rojo miope ) Identifique la papila o disco ptico, ubicado hacia lado nasal, tamao 1.5 cm, color rosado plido, forma circular y bordes definidos. En centro fosita fisiolgica. Verificar salida de vasos, pulsacin venosa. Diferenciar arterias de venas; entrecruzamientos AV. Identificar lesiones: exudados, hemorragias.
ARTERIOLAS COLOR TAMAO REFLEJOLUMINOSO ROJO CLARO MENOR ( 2/3 A 4/5 ) DEL DIAMETRO DE VENAS BRILLANTE VENAS ROJO OSCURO MAYOR POCO NOTABLE O AUSENTE

5. REFLEJOS VISUALES Reflejos fotomotores directo y consensual Reflejo cilio espinal Reflejo de acomodacin Reflejos corporales visuales Reflejo corneano REFLEJO PUPILAR (FOTOMOTOR) PUPILAS: tamao ( 2 4 mm ), forma e igualdad miosis ( < 2 mm ), midriasis ( > 4 mm ) anisocoria. Reactividad a la luz y consensual Reaccin a la acomodacin.

III IV VI PARES: OCULOMOTORES (+NERVIOS SIMPTICOS) III PAR: MOTOR OCULAR COMN IV PAR: PATTICO VI PAR: MOTOR OCULAR EXTERNO

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR

Consideraciones anatmicas Y funcionales blabla. El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o motores que estn situadas en el tegmentomesenceflico inmediatamente por delante del acueducto del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubrculos cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el ncleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman parte del parasimptico craneal y se acostumbra a individualizarlas con el nombre de ncleo de Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al sealar los arcos de los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin). Las fibras eferentes de estos ncleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencfalo en el lado interno del pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular comn.

En la cavidad orbitaria, cada motor ocular comn se divide en dos ramas: una superior que inerva los msculos recto superior y elevador del prpado superior. otra inferior, destinada a los msculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor. el nervio m.o. comn inerva todos los msculos de la rbita, excepto el recto externo y el oblicuo superior. Adems, las fibras preganglionares parasimpticas que se originan en el ncleo de Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras posganglionares que emergen de este ltimo inervan el constrictor de la pupila y el msculo ciliar. Consideraciones anatmicas Y funcionales Motor. Eleva el prpado superior, Gira el globo ocular hacia arriba, abajo y adentro; Contrae la pupila; Acomoda el ojo. TCNICAS DE EXPLORACIN El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue: 1. Motilidad extrnseca del ojo A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud o si hay (ptosis palpebral). B. Examine los movimientos oculares 1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo. 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. 2. Motilidad intrnseca del ojo A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra

1. Forma y contorno: forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria. 2. Su situacin es central. 3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. 4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica. 5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. B. Explore el reflejo fotomotor. si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor 1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa. 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante. 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descub. 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. 5. Repita la prueba con el otro ojo. C. Explore el reflejo consensual. Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia. LESIONES: III par En las lesiones isquemicas como en el diabtico, la pupila se encuentra respetada. Este dato es de gran valor pronostico ya que en la inmensa mayora hay recuperacin de la funcin. Las lesiones nucleares del III NC producen ptosis en forma bilateral y anormalidades de la pupila en amb ojos NERVIO PATETICO. IV PAR
Consideraciones anatmicas El IV par se origina en los ncleos motores somticos que se localizan tambin en el tegmentomesenceflico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubrculos cuadrigminos inferiores. Las fibras que emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente con las del ncleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie dorsal del tronco enceflico, junto a la lnea media, inmediatamente por debajo de la lmina cuadrigmina.

Este par, como vemos, es el nico par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Inerva el msculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto perifrico o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su ncleo. Motor Intorsin: gira hacia adentro en su eje vertical. Abduccin: hacia afuera.Depresin: hacia abajo. EXAMEN FSICO Se realiza en conjunto con los dems msculos extrnsecos del ojo, indicada en la evaluacin del III par. LESIONES La lesin aislada de IV NC es rara y generalmente postraumtica. Cuando es traumtica es de mal pronostico, Cuando es idioptica es de buen pronostico Produce diplopa vertical cruzada q disminuye al inclinar la cabeza al lado afectado (maniobra de Bielchowski)

Desvo adentro y arriba signo de bielschowsky.

Parlisis Del IV Par

NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR

Consideraciones anatmicas Y funcionales blablaa..a.a.
El VI par tiene sus ncleos motores somticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo; sus fibras despus de atravesar la protuberancia en direccin algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirmides anteriores de la mdula oblongada. Despus de recorrer un corto trayecto junto a la base del crneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la rbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos.

EXAMEN FSICO El recto externo realiza la abduccin del globo ocular LESION Es daado por las mismas causas que el III NC Por su largo trayecto puede ser daado en forma inespecfica por un aumento de la PIC ALTERACIN Contraccin lenta o bradicoria Se observa en ambliopa toxica (diabticas, alcohol), lesiones oculares (coriorretinitis, hemorragia maculares) Ausente: se observa en atrofia del Nervio ptico o en la parlisis total del III NC, se asocia perdida del ref de acomod. Signo de Argyll-Robertson es un estado pupilar caracterizado por miosis, con abolicin del reflejo fotomotor y persistencia del reflejo a la acomodacin. Sitio de lesin es la regin pretectal en mesencfalo. Causa SIFILIS. Se presenta si hay abolicin del fotomotor en ambos ojos Fenmeno de Marcus Gunn. El ojo afectado (solo en procesos unilaterales) , la pupila se dilata con la iluminacin Neuritis ptica retrobulbar. REFLEJO IDIOMOTOR O CORTICAL DE HAAB Sujeto situado en la cmara oscura concentra pensamiento en un foco luminoso las pupilas de ambos ojos s contraen. REFLEJO DE TOURNAY Mirando hacia un lado, la pupila del lado al que se dirige la vista se dilata. REFLEJO CILIOESPINAL Cuando se pellizca fuertemente la piel del cuello se produce la dilatacin de la pupila del mismo lado

Motor Msculo recto lateral gira el globo ocular lateralmente. Este nervio se origina en un ncleo ubicado en el tercio inferior del puente, sale por el surco bulboprotuberancial y se dirige hacia el peasco donde penetra la duramadre. Luego se ubica en el seno cavernoso hasta la fisura esfenoidal superior de la rbita, atraviesa el anillo de Zinn y se ramifica en el msculo recto lateral o externo.

Parlisis Del VI Par; Ojo desviado hacia adentro. Diplopa al hacer mirar al paciente hacia fuera.

NERVIO TRIGEMINO. V PAR

Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la parte ms lateral de la mitad superior del puente. Son nervios mixtos por lo que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor). Cada trigmino, despus de un corto trayecto intracraneal, presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio semilunar de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptculo que le forma la duramadre, sobre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftlmica, la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente.

Rama oftlmica(Sensitivo): Crnea, piel de la frente, cuero cabelludo, prpados y nariz; tambin membrana mucosa de los senos paranasales y de la cavidad nasal, cisura orbitaria superior Rama Maxilar (sensitivo) Piel de la cara sobre los maxilares; dientes del maxilar superior; membrana mucosa de la nariz, el seno maxilar y el paladar. Agujero redondo Rama mandibular (motor y sensitivo) Msc de la masticacin, milohioideo, vientre antdel digstrico, tensor del velo del palad y tensor de tmpano Piel de la mejiJIa, piel sobre el costado de la cabeza, dientes del maxilar inferior y articulacin temporomandibular; membrana mucosa de boca y parte anterior de la lengua. Agujero oval. LUGAR DE APARICION El nervio oftlmico , que sale por la fisura esfenoidal El nervio maxilar, que sale por el agujero redondo mayor El nervio mandibular, que sale por el agujero oval. Ncleos del nervio trigmino 1) el ncleo sensitivo principal. 2) el ncleo espinal, 3) el ncleo mesenceflico 4) el ncleo motor. Da la sensibilidad de la mayor parte de los tegumentos del crneo y la cara, y es el nervio motor de los msculos que participan en la masticacin (temporal, masetero y pterigoideo) EXAMEN FISICO Examinar componente Sensitivo (rama oftalmica y maxilar), Motor (mandibular). TCNICAS DE EXPLORACIN La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientes. Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio. La porcin motora se explora de dos maneras: 1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas. 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. REFLEJOS: Corneal, Nasal o estornutatorio, Nasopalpebral, Superciliar, Maseterino, Corneomandibular TODOS SON REFLEJOS TRIGEMINO FACIALES EXCEPTO EL MANDIBULAR QUE ES TRIGEMINO TRIGEMINAL. Reflejo corneal - Se realiza con la mirada del paciente dirigida hacia adentro, excitando la cornea con la punto de un algodn, se produce el cierre de los parpados del lado estimulado. Reflejo nasal o estornutatorio - La excitacin de una fosa nasal con un pauelo provoca un estornudo acompaado de lagrimeo. Reflejo nasopalpebral - La percusin de la piel de la regin frontal sobre la lnea media produce el cierre produce el cierre los parpados de ambos lados. Reflejo superciliar - Percutiendo la arca superciliar, se produce el cierre de los parpados del lado percutido. Reflejo maseterino - La percusin del mentn estando el paciente con la boca entreabierta, produce la elevacin de la mandbula. Reflejo nasal de Bechterew - La estimulacin de la mucosa nasal produce el reflejo nasal propiamente dicho, y tambin la contraccin facial del lado estimulado. NERVIO FACIAL. VII PAR El nervio facial posee tres ncleos: Ncleo motor principal, Ncleo parasimpticos, Ncleo sensitivo.

Motor: M. del rostro y el cuero cabelludo, msc del estribo, vientre posterior del digstrico y mscestilohioideos Conducto auditivo interno, conducto facial, agujero estilomastoideo Sensitivo: Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, del piso de la boca Y del paladar Parasimptico secretomotor: Glndulas salivales submandibulares y sublinguales, glndula lagrimal y glndulas de la nariz y el paladar. Signo de Bergara-Wartenberg Normalmente la contraccin del facial produce una sensacin vibratoria rpida sobre el dedo que se posa en el parpado superior durante la contraccin del orbicular Indica que hubo una parlisis facial perifrica que paso. Puede existir largo tiempo. EXAMEN FSICO Funcin motora 1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales. 3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras udejerce presin contra con s dedos. 4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. 5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.

Funcin sensorial

Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El ex de la fx sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los 4 sabores 1s y un vaso con agua natural p enjuagarse la boca entre una gustacin y otra. Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra. 1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior. 2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde. 3. Pdale que se enjuague la boca. 4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. 6. Registre los resultados de la exploracin.

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

Consideraciones anatmicas Y funcionales Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, situado en la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rgano de Corti, situado en el caracol membranoso del odo interno. Este rgano altamente especializado capta las vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus 30 000 clulas ciliadas (nmero aproximado).

Desde el punto de vista funcional debe sealarse que:

1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se produce una codificacin de las seales auditivas. 2. A nivel de los nc.cocleares, las aferencias y sus clulas receptoras se orientan, de acuerdo con la frec.del sonido. 3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse aun antes de su llegada a la corteza el tono y la intensidad del sonido. 4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y los analiza e interpreta. 5. Existe una representacin cortical bilateral de la va acstica, por lo que las lesiones unilaterales del lbulo temporal no producen sordera definitiva.

Sensitivo Desde el utrculo y el sculo y los conductos semicirculares: posicin y movimiento de la cabeza. rgano de Corti (audicin) Conducto auditivo interno Desde el punto de vista funcional debe sealarse que: Se distinguen dos ramas.Nervio coclear.Nervio o rama vestibular. TECNICAS DE EXPLORACION NERVIO COCLEAR A. Porcin coclear 1 Examen otoscpico del odo Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano. Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn. 2 Prueba de la voz cuchicheada: a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar. b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalm el sujdebe tener la capacid de reconoclas palab del mensajcuchich a 2 pies de distancia d odo explorado.

3 Prueba del tic-tac del reloj a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado. b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo. c) Repita la prueba en el otro odo. 4 Prueba de Weber: a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo. b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido. Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es + intensa, o solo ocurre, en el lado sano. 5 Prueba de Rinne: a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando. b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido). c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo. d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (ca>co), llamado Rinne positivo. Resultados de Rinne Rinne +: si el paciente escucha mejor por va Audicion normal Rinne + area (mas fuerte) Hipoacusia de conduccionRinne Rinne -: si el paciente escucha mejor o igual por Hipoacusia sensorioneuralRinne + va sea

6 Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea: a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido. b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada. c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal. B. NERVIO O RAMA VESTIBULAR 1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia 3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny: a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado. b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador. c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba. d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin. 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a los lado. 5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar de frente. 6. Pruebas calricas y rotatorias.
Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en: a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C). b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas. c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo. Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada.

NERVIO GLOSOFARINGEO. IX PAR. MotorMsculo estilofarngeo: ayuda a la deglucin. Agujero yugular Parasimptico secretomotor - Glndula salival partida, Agujero yugular Sensitivo - Sensacin general de gusto del tercio posterior de la lengua y la faringe; seno carotdeo(baroreceptor) y Cuerpo carotdeo (quimioreceptor). FUNCION MOTORA La funcin estilo farngea es difcil de evidenciar, sin embargo puede haber leve disfagia, y el arco palatino esta mas bajo durante el reposo en el lado lesionado. FUNCION SENSITIVA Alteracin del gusto en el tercio posterior de la lengua ipsilateral a la lesin. Adems existe anestesia de la lengua, pilares y la pared farngea. FUNCION REFLEJA - Reflejo farngeo, Reflejo palatino FUNCION AUTONOMICA - Secrecin salival (glndula parotida), disminuida, ausente o aumentada.

Tcnicas de exploracin 1. Fenmeno de Vernet: a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmse produce contracc de la pared post de la faringe, lo q no ocurre cuando el IX par est lesionado. 2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalm no es rara la ausencia bilat de este refl, por lo q su prdida solo es significativa cuando es unilat. 3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. NERVIO NEUMOGASTRICO O VAGO. X PAR. Consideraciones anatmicas Y funcionales Motor y sensitivo Corazn Y grandes vasos sanguneos torcicos; laringe, trquea. Bronquios y pulmones; tracto alimentario desde la faringe hasta el ngulo esplnico del colon: hgado, rin y pncreas Agujero yugular. FUNCION MOTORA-Inerva el msculo estriado del paladar blando, faringe, laringe FUNCION SENSITIVA-No se puede evaluar adecuad, debido q se traslapa con otros nervios. FUNCION REFLEJA-Es la va aferente del reflejo nauseoso. EXAMEN FSICO Se evala en forma simultnea con el nervio craneal glosofarngeo al explorar la sensibilidad nasofarngea y la funcin motora de la deglucin. Se deben realizar todos los pasos descritos en la evaluacin de dicho par. Tcnicas de exploracin

1. Examen del velo del paladar y la vula Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada a l. El lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago.

2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par. 3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic anteriormente, en el IX par. 4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.

Exploracin Fsica Disfona. Asimetra del velo del paladar. vula desviada hacia lado sano.

Parlisis de cuerda vocal (laringocospia) No reflejo nauseoso lado afectado.

5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos.

NERVIO ESPINAL. XI PAR Este es un nervio nicamente motor. Las fibras motoras q lo constituyen se originan de 2 sitios distintos: la mdula espinal y la mdula oblongada. Es puramente motor e inerva dos msculos: esternocleidomastoideo y trapecio. Origen: Clulas del asta anterior de los cuatro o cinco primeros segmentos de la medula espinal. Funcin motora: Esternomastoideo y porcin superior del trapecio. Accesorio Espinal: Motor, Msculos esternocleidomastoideo y trapecio Craneana: Motor, Msculos del paladar blando (excepto el tensor de la cuenta del tmpano). faringe (excepto el estilofarngeo) y laringe (excepto el cricotiroideo) en ramas del vago. TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos. 2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez. 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

Exploracin Fsica Inspeccin: asimetra. Palpacin: tono o flacidez. Fuerza muscular NERVIO HIPOGLOSO MAYOR. XII PAR. Es el nervio motor de la lengua. La lesin unilateral del hipogloso presenta paresia, atrofia, fibrilaciones, y fasciculaciones que afecta la mitad correspondiente de la lengua. Motor, Msculos de la lengua (excepto el palatogloso) que controlan su forma y movimiento. Conducto del hipogloso TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones. 2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca. 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

hacia los lados

Examen fsico 1 Solicite al paciente abrir la boca y observe la lengua descansando en el suelo de la cavidad oral. 2. Indique sacar la lengua de la cavidad oral y mantenerla en la lnea media sin moverla. Luego palpe la lengua 3. Ahora indique realizar los siguientes movimientos con la lengua: introducirla y sacarla de la cavidad oral, dirigirla hacia arriba intentando tocarse la punta de la nariz, hacia abajo para intentar tocar el mentn luego