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CADASTRO 3 - Comrcio varejista de combustvel

1. Identificao Empresa/Interessado: Nome fantasia: Endereo para correspondncia: Bairro: CNPJ/CPF: E-mail: Atividade: Localizao do empreendimento: Bairro: CEP: Municpio: Fone: CEP: Fax:

Contato: 2. reas do imvel (m2) rea edificada (m2)

Cargo/Funo:

rea no edificada (m2)

rea total (m2)

3. Informaes sobre a vizinhana Direita: Frente: Acima: Esquina:

Esquerda: Fundos: Abaixo:

Descreva o tipo de vizinhana, em relao a quem est de frente para o estabelecimento: (1)residencial, (2)comercial, (3)servios, (4)industrial, (5)praa, (6)terreno baldio. Caso o estabelecimento esteja localizado na esquina, referir-se ao que existe do outro lado da via.

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4. Informaes sobre o empreendimento/atividade Ano do incio da operao do posto de abastecimento: Atividade operando anteriormente neste local: Regime de funcionamento do posto: ____ horas/dia, Volume de combustvel comercializado (mdia mensal) Gasolina: _________litros/ms lcool: ___________litros/ms leo diesel: _______litros/ms Queronese: _______litros/ms GNV: ____________litros/ms Atividades desenvolvidas no local ( ) troca de leo ( ) lavagem de veculos ( ) lavagem expressa ( ) lavagem de automveis ( ) lavagem de automveis e veculos pesados ( ) Oficina mecnica ( ) Outros especificar: 5.Dados da distribuidora fornecedora dos derivados de petrleo (DP) Empresa: Endereo: Tcnico responsvel: Telefone para contato: E-mail: 6. Fontes de abastecimento de gua ( ) rede pblica ( ) poo artesiano nvel esttico do poo referenciado cota de nvel do terreno: _____m n da licena do DMAE: ___________ ( ) Outros especificar 7. Efluentes domsticos/sanitrios Sistema de tratamento: ( ) fossa sptica ( ) fossa sptica e sumidouro Corpo receptor: ( ) rede pblica cloacal ( ) rede pblica pluvial ( ) Outro especificar: _____dias/semana

) Outro especificar:

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8. Tanques de armazenamento dos derivados de petrleo (DP) Proprietrio dos tanques:

Tanque N Combust. (1) Capacidade (2) Tipo de Tanque (2) Sistema de Sistema de Ano de monitoramento preveno instalao contnuo corroso do tanque ( Sim/No) ( Sim/No) Teste de estanqueidade (3) Ocorrncia de vazamento (4)

(1)Tipo de combustvel - utilizar a codificao da tabela I (2) utilizar a codificao da tabela II (3) se j realizado no tanque, informar a data (ms/ano) do ltimo teste (4) se j houve vazamento no tanque, informar a data (ms/ano). Tabelas I e II em anexo.

9. Testes de estanqueidade, substituio de tanques e mtodos de deteco de vazamentos ( ) teste no realizado ( ) teste realizado Motivo Substituio de tanques ( ) sim ( ) no Quantos: ______ Quando: ________(ms/ano) Motivo: Mtodos de deteco de vazamento nos tanques especificar: Sistema de monitoramento contnuo nos tanques especificar:

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10. Sistemas de controle de poluio Poos de monitoramento para gua subterrnea: ( ) sim ( ) no Quantidade: _________ ltima amostragem: _______ (ms/ano) Informar detalhes construtivos: dimetro, pr-filtro, tipo de material. Sistema de controle de emisses atmosfricas: ( ) sim ( ) no Especificar: Cmara de conteno de vazamentos na descarga: ( ) sim ( ) no Especificar os tanques (nos): Vlvula de preveno de transbordamento: ( ) sim ( ) no Especificar os tanques (nos): Tubulaes/conexes flexveis: ( ) sim ( ) no ( ) parcialmente Sistema de preveno corroso especificar: Pista de abastecimento: Tipo de piso: Sistema de drenagem (grade coletora): (

) sim

) no

11. Informaes sobre a caixa separadora de leo e lama (CSOL) Quantidade de CSOL existentes: reas interligadas a CSOL: ( ) pista de abastecimento ( ) troca de leo ( ) lavagem ( Destino da gua da CSOL: ( ) rede pblica

) Outros especificar:

* Caso a CSOL seja diferente do projeto do D.M 9750/90 anexar projeto detalhado com ART.

) Outro especificar:

12. Anexar planta de situao e localizao com planilha de reas (planta 01) e planta baixa com a localizao dos equipamentos, tais como: tanques, bombas, poos de monitoramento, pontos de descarga de caminho tanque, respiros, sistema de drenagem e CSOL (planta 02).

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13. Resduos slidos Responsvel pela retirada do leo lubrificante proveniente da troca: Empresa/Nome: Endereo: Destino final: Empresa/Nome: Endereo: Responsvel pela retirado do leo separado pela CSOL: Empresa/Nome: Endereo: Destino Final: Empresa/Nome: Endereo: Indicar o destino (nome e endereo) dos resduos slidos: Areia e lodo do fundo da CSOL: Embalagens de leo lubrificante: Outras embalagens (xampus, limpa-vidros, removedores): Resduos da borracharia: Outros resduos: 14. Veculo de divulgao/publicidade Possui veculos de divulgao tais como: anncios em toldos, letreiros em fachada ou em estrutura prpria? ( ) sim ( ) no
Apresentar levantamento fotogrfico atualizado do imvel, demonstrando a existncia ou no de veculos de divulgao, e cpia da Autorizao Especial, se for o caso, para avaliao junto Equipe de Combate e Controle da Poluio Visual (ECCPV).

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15.Declaro, para os devidos fins, que as informaes acima so verdadeiras, sob pena de responsabilidade civil e/ou criminal.
CARIMBO OU LOGOTIPO DA EMPRESA

____________________,____de____________20__

Assinatura do responsvel legal

Cargo

Anexos Tabela I tipo de combustvel Cdigo A G D Q AG AD AQ GD GQ DQ GNV Combustvel lcool gasolina diesel querosene lcool+gasolina lcool+diesel lcool+querosene gasolina+diesel gasolina+querosene diesel+querosene gs natural vecular

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Tabela II Tipo de tanque Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tipo de tanque Tanque desconhecido Tanque de ao carbono ABNT NB 190 idem idem Tanque de resina termofixa reforada com fibra de vidro parede simples ABNT-NBR 13212 Idem tanque no compartimentado Idem tanque compartimentado ( 15.000 + 15.000 ) Tanque de resina termofixa reforada com fibra de vidro parede dupla ABNT-NBR 13212 Idem tanque no compartimentado Idem tanque compartimentado ( 15.000 + 15.000 ) Tanque em ao carbono ABNT NBR-13312 parede simples com revestimento Idem tanque no compartimentado Idem tanque compartimentado ( 15.000 + 15.000 ) Tanque em ao carbono ABNT NBR-13785 parede dupla metlica Idem tanque no compartimentado Idem tanque compartimentado ( 15.000 + 15.000 ) Tanque em ao carbono ABNT NBR-13785 parede dupla no metlica Idem tanque no compartimentado Idem tanque compartimentado ( 15.000 + 15.000 ) Tanque areo NBR 15461 NBR 17505 Outros especificar, apresentar cpia da certificao por rgo oficial. Volume ( l ) 10.000 15.000 20.000 15.000 30.000 30.000 15.000 30.000 30.000 15.000 30.000 30.000 15.000 30.000 30.000 15.000 30.000 30.000 Informar volumetria Informar volumetria

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