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ISSNe 2178-1990

Consideraes gerais sobre prtese fixa adesiva General considerations on resin-bonded fixed partial denture
Janaina Habib Jorge1, Karin Hermana Neppelenbroek2, Nara Hellen Campanha3, Jose Cludio Martins Segalla1, Eunice Teresinha Giampaolo1
resUMO O sucesso das prteses fixas adesivas est diretamente relacionado ao sistema adesivo utilizado e ao tipo de preparo realizado para obteno de uma boa reteno. Essas prteses surgiram como uma alternativa prottica, tendo em vista o baixo custo, o uso de uma tcnica mais conservadora e a facilidade laboratorial. Este estudo objetivou discutir, por meio de uma reviso de literatura, as formas de preparo, os tipos de materiais e as vantagens e desvantagens do uso de prteses fixas adesivas. Dentre as principais vantagens, destacase a conservao da estrutura dentria e como desvantagem, a limitao da esttica devido possibilidade do aparecimento da liga metlica. O desenho do preparo, o tipo de cimento e o tipo de liga, bem como o tratamento de superfcie so alguns dos fatores que podem influenciar na longevidade do manuseio desse tipo de prtese. O tratamento com prteses fixas adesivas tem grande potencial na conservao dos dentes pilares e tambm um percentual significativo de sucesso. descritores: Prtese adesiva. Preparo prostodntico do dente. Dente suporte. A prtese fixa adesiva definida como uma prtese em que a falha dentria suprida por um ou mais dentes artificiais fixados nos dentes vizinhos com cimento especial, utilizando-se ou no estrutura metlica1. O uso desse tipo de prtese foi idealizado, inicialmente, para estabilizao de dentes comprometidos periodontalmente2 e para solucionar problemas estticos anteriores3 ou posteriores4. O desenvolvimento de mecanismos de adeso entre a estrutura dental e metlica da prtese, bem como a definio dos princpios de preparo, possibilitaram a obteno de prteses mais conservadoras, que favorecem a reabilitao oral com prteses adesivas indiretas5-7. Para garantir desse sucesso, importante que os princpios biomecnicos sejam respeitados e que a rea de preparo do dente seja compatvel com as foras mastigatrias que iro incidir sobre a prtese. Alm disso, os preparos, apesar de conservadores, necessitam apresentar forma de reteno e estabilidade8. As indicaes, contra-indicaes, vantagens, desvantagens e tcnicas de confeco e fixao das prteses adesivas convencionais foram descritas por Rehder Filho9 ainda na dcada de 90. Segundo o autor, as prteses indiretas requerem um maior

inTrOdUO

planejamento e as reas preparadas, assim como os meios de reteno e estabilidade obtidos devem ser compatveis com as cargas mastigatrias. Desse modo, o sucesso da prtese no depender somente do agente cimentante. O objetivo deste estudo foi discutir, por meio de uma reviso de literatura, as formas de preparo, os tipos de materiais e as vantagens e desvantagens do uso de prteses fixas adesivas.

revisO da liTeraTUra
Consideraes gerais A prtica clnica diria adotou como um das alternativas para a reposio de dentes perdidos a confeco de prteses adesivas no intuito de diminuir o desgaste dos dentes pilares e de obter resultados mais satisfatrios ao paciente no que diz respeito manuteno da esttica e funo adequadas. Dentre as principais vantagens desse tipo de prtese, pode-se citar a conservao da estrutura dental, com mnimo desgaste do dente e com ausncia de possibilidade de exposio pulpar, a possibilidade de se realizar o preparo sem o uso de anestesia, a possibilidade de manter as margens supra gengivais e a facilidade de execuo e de moldagem. Alm disso, a tcnica

1 departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese, Faculdade de Odontologia de araraquara (FOar), Universidade estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UnesP), araraquara, sP, Brasil 2 departamento de Prtese, Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB), Universidade de so Paulo (UsP), Bauru, sP, Brasil 3 departamento de Odontologia, Universidade estadual de Ponta Grossa (UePG), Ponta Grossa, Pr, Brasil Contato: janainahj@bol.com.br, khnepp@yahoo.com.br, narahell@yahoo.com.br, segalla@foar.unesp.br, eunice@foar.unesp.br

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de preparo das prteses fixas adesivas dispensa a confeco de coroas provisrias na maioria dos casos, possibilitando menor tempo clnico e custo reduzidos8-10. A nica desvantagem das prteses adesivas, desde que corretamente indicadas, estaria relacionada com a esttica. Isso acontece devido possibilidade do aparecimento da liga metlica. Por isso, o metal vem sendo substitudo pelas prteses adesivas indiretas sem metal. O uso das prteses adesivas metal free, no entanto, deve ser cauteloso. Afinal, ainda no so suficientes as evidncias cientficas que relatam a longevidade desse tipo de prtese11. As prteses adesivas so indicadas nos casos de pequenos espaos protticos e como retentores de prteses fixas. No caso de conteno de dentes com mobilidade, so indicadas desde que os dentes apresentem estrutura de esmalte adequada. Tambm so utilizadas na conteno de dentes tratados ortodonticamente, como elementos isolados, como elemento suporte para a colocao de apoios e grampos de prtese parcial removvel, como elemento de manuteno de conteno cntrica e dimenso vertical e ainda como elemento de restabelecimento da guia anterior1,9,12. So contraindicadas quando houver quantidade insuficiente de esmalte, devido presena de cries ou restauraes extensas, em espaos protticos extensos e nos casos de dentes anteriores com deficincia esttica ou mal posicionados, nos quais a estrutura metlica possa prejudicar a esttica. Tambm no devem ser utilizadas quando houver impossibilidade de se obter adequado eixo de insero, nos casos de dentes suporte com mobilidade e em pacientes portadores de hbitos parafuncionais, como o bruxismo1,12. Durante o planejamento de uma prtese fixa adesiva importante ter-se em mente que, para

a realizao do preparo, necessrio que exista uma rea suficiente de esmalte, o paralelismo entre os dentes pilares. Tambm importante que as condies oclusais e periodontais sejam favorveis1. Classificao das prteses fixas adesivas Podem ser classificadas em dois grupos9,13. So diretas, de carter provisrio, quando no h envolvimento de procedimentos laboratoriais. So indiretas, consideradas definitivas, com preparos nos dentes adjacentes. Nessa situao a estrutura composta de partes lingual e proximais, com pntico de cermica ou acrlico. O dente perdido, nos casos de prteses adesivas diretas, substitudo pelo prprio dente extrado ou por um elemento de resina composta ou resina acrlica, sendo efetuado prontamente no consultrio. sistemas de reteno do cimento resinoso ao metal H dois tipos de reteno do cimento resinoso ao metal. A reteno mecnica, onde qualquer modificao fsica da superfcie do metal realizada para proporcionar maior reteno mecnica para a aderncia dos cimentos, e a reteno qumica, baseada em processos qumicos ou eletroqumicos de oxidao, galvanizao ou silanizao da interface metal-cimento. Na reteno mecnica, irregularidades so incorporadas na superfcie interna do metal. Tais irregularidades podem ser visualizadas ao olho nu (macrorreteno) ou com auxlio de lupa ou microscpio (microrreteno). As tcnicas mais utilizadas para a macrorreteno so: esferas (Figura 1), tela fundida (Figura 2), orifcios (Figura 3), ponteamento (Figura 4) e incorporao de sal (Figura 5).

Figura 1 - Macrorreteno por esferas

Figura 2 - Macrorreteno por tela fundida

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Panavia Ex e Panavia F. A utilizao da reteno qumica para a unio entre o cimento resinoso e o metal considerada mais vantajosa devido adeso das ligas metlicas sem necessidade de ataque eletroltico ou de qualquer tipo de reteno mecnica. Requer apenas jateamento com xido de alumnio, devido possibilidade da prtese ser testada na boca antes da fixao. No h risco de contaminao. O procedimento de fixao que se torna facilitado. Segundo alguns autores, porm, no h diferena entre os dois sistemas de reteno14. Planejamento dos preparos Apesar dos constantes aperfeioamentos do sistema de unio metal/resina/esmalte, o mesmo ainda no suficiente para a reteno e estabilidade das prteses15. Por isso, fundamental o planejamento prvio dos preparos para conferir estrutura metlica um desenho definido, que deve ser especfico a cada situao clnica. Deve ser capaz de proporcionar reteno e resistncia, no contando apenas com o mecanismo adesivo para reteno4,16-17 e resistindo as foras de clivagem e toro18. O sucesso do tratamento est relacionado como tipo de sistema adesivo utilizado e com o preparo do dente pilar, que deve fornecer reteno e resistncia para a prtese19. Assim, importante que se faa uma avaliao prvia do preparo e da inclinao das paredes lingual e proximais em um modelo de estudo. Para isso deve-se utilizar um delineador para conseguir, dessa forma, um nico eixo de insero para a prtese adesiva, que deve se encaixar com preciso e sem esforo. infra-estrutura metlica Deve ser confeccionada de forma a deixar as foras de mastigao neutralizadas. Para isso, os retentores devem possuir espessura adequada, de maneira a evitar deflexes da pea. Devem abraar os dentes pilares para impedirem o deslocamento contrrio ao plano de insero. Os apoios linguais e oclusais devem ser planejados adequadamente, j que impedem a intruso da prtese. Considerando-se a exigncia esttica atual e as discusses sobre a biocompatibilidade das ligas metlicas utilizadas na estrutura das prteses adesivas convencionais, deve-se ressaltar que os pesquisadores buscaram a obteno de materiais que dispensassem essas estruturas11,20-21. Desse modo, passaram a ser usadas estruturas confeccionadas com resinas compostas reforadas por fibras ou porcelanas puras de alta resistncia. As prteses adesivas sem metal so
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Figura 3 - Macrorreteno por orifcios

Figura 4 - Macrorreteno por ponteamento

Figura 5 - Macrorreteno por incorporao de sal A microrreteno efetuada na superfcie de ligas metlicas atravs de ataque eletroltico, com corroso controlada da superfcie do metal ou de ataque qumico, com formao de microporosidades na superfcie da liga. Quanto adeso qumica, aps o advento de algumas resinas que se aderem quimicamente aos metais, os procedimentos protticos e clnicos das prteses adesivas foram simplificados substancialmente. Dentre as resinas opacas de adeso qumica mais utilizadas, pode-se citar a Panavia 21 OP, All Bond 2, ABC Dual,

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uma alternativa promissora de tratamento reabilitador devido a sua superioridade esttica, biocompatibilidade e facilidade de confeco, principalmente para compsitos reforados por fibras. Entretanto, poucas evidncias cientficas existem com relao s formas de preparo ideais para os retentores de ambos os materiais11. Constituio das prteses adesivas So constitudas pelos retentores e pelo pntico, que tem a funo de substituir o elemento dentrio ausente. Os retentores possuem a finalidade de fixar a prtese, proporcionando-lhe reteno e estabilidade. Alm disso, devem transmitir aos dentes pilares os esforos funcionais da ocluso. Os retentores dividem-se em dois grupos: anteriores, para incisivos e caninos; e posteriores, para molares e pr-molares. O retentor anterior divide-se em duas partes: dois segmentos proximais e um segmento lingual. Cada retentor posterior divide-se em quatro partes: um ou dois segmentos proximais, um segmento lingual, um vestibular e um ou dois apoios oclusais. O segmento proximal tem a funo de aumentar a resistncia ao deslocamento da prtese no sentido vestbulo-lingual, efetuando uma ao de abraamento no dente pilar. O segmento lingual deve propiciar cobertura mxima para que se consiga maior rea de contato entre a resina e o esmalte. O segmento vestibular necessita alcanar o ngulo axial vestbulo-proximal, considerando a via de insero e a esttica. Os apoios oclusais possuem a funo de impedir o deslocamento da prtese em direo gengival e de transmitir as foras oclusais para os dentes pilares. Os retentores precisam localizar-se de 1 a 2 mm de distncia da borda gengival. Devem abraar os dentes pilares em 180; abrangendo maior rea de esmalte possvel. Precisam apresentar resistncia mecnica e respeitar a borda incisal para os dentes anteriores9. Tcnicas de preparo para prteses adesivas indiretas O preparo descrito de formas variadas para pilares anteriores e posteriores, sem que haja um consenso quanto forma (Figura 6). No entanto, alguns princpios bsicos, durante o preparo, devem ser seguidos. S assim possvel conferir prtese reteno e estabilidade, que so caractersticas indispensveis para o sucesso dessas prteses19. Os desgastes de esmalte devem ser feitos com o intuito de se obter uma nica via de insero para a prtese. O preparo adequado apresenta os seguintes passos:

Figura 6 - Esquema do preparo para prteses adesivas indiretas 1. Desgaste lingual e proximais Na face lingual dos dentes posteriores, o desgaste deve abranger toda a extenso do dente. Deve permitir a confeco de um brao lingual com pelo menos 3 mm de largura e 0,5 mm de espessura, conferindo estrutura metlica rigidez suficiente para suportar as cargas mastigatrias. aconselhvel restringir o desgaste a 2 mm aqum das pontas das cspides de conteno, preservando suas relaes funcionais. Em seguida o preparo deve ser estendido para a superfcie proximal em direo face vestibular, sem comprometer a esttica. Os contatos proximais com os dentes vizinhos devem ser preservados. Para isso o preparo deve terminar 1 mm aqum do ponto de contato. O objetivo da extenso proximal permitir uma ao de abraamento. Alm disso, proporciona um nico eixo de insero da prtese, facilitando sua reteno e a estabilidade. O trmino cervical deve ser supragengival e em forma de chanferete, obtido por meio de uma broca diamantada com extremidade ogival. A profundidade de 0,5 mm do preparo obtida pelo aprofundamento de metade do dimetro da broca. 2. Desgaste do tero mdio-lingual dos dentes anteriores Deve ser realizado nos dentes anteriores com uma broca diamantada em forma de pra, seguindo a forma anatmica do dente. O desgaste deve ser de 0,5 mm, estendendo-se em direo incisal at o incio da rea translcida do esmalte. O espao deve ser adequado em relao aos dentes antagonistas. 3. Preparo de nichos Os nichos so confeccionados com o intuito de transmitir os esforos mastigatrios para os dentes pilares atravs dos apoios da estrutura metlica.
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Devem conferir rigidez estrutura metlica, evitar o movimento da prtese no sentido ocluso-gengival e vestibulo-lingual e orientar o assentamento da pea durante a sua fixao. Para os dentes anteriores, o nicho confeccionado na altura do cngulo, com forma de ombro, estendendo-se de mesial para distal. Os nichos dos dentes posteriores devem ser confeccionados com uma broca diamantada tipo tronco cnica com extremidade plana. Devem apresentar profundidade de 1 mm, deixando a parede pulpar plana e as paredes laterais ligeiramente divergentes para a oclusal. A extenso nos sentidos mesiodistal e vestibulolingual deve ser de 2 a 3 mm. Cada dente pilar posterior deve conter dois nichos, um na extremidade mesial e outro na distal, em continuidade com o preparo lingual. 4. Confeco de canaletas ou caixas proximais Devem ser confeccionadas para aumentarem a reteno friccional e a estabilidade da prtese. Desse modo, evitam a sua movimentao no sentido vestibulo-lingual. Alm disso, conferem maior rigidez estrutural. So indicadas principalmente nos casos em que os segmentos proximais, com abraamento de 180, no podem ser usados por razes estticas; ou quando se opta por no desgastar as reas de contato com os dentes vizinhos. Para isso utiliza-se uma broca diamantada tipo tronco-cnica com extremidade plana, paralela ao longo eixo de insero. A profundidade das canaletas, sempre que possvel, devem restringir-se ao esmalte, ocupando toda a extenso ocluso-cervical do preparo. 5. Acabamento Deve ser realizado com brocas diamantadas em baixa rotao, arredondando-se as arestas formadas e definindo-se as margens do preparo. Em relao s diferentes tcnicas de preparo, a rea da superfcie do metal e o desenho do dente preparado so fundamentais para garantir resistncia e durabilidade prtese.19 A cobertura oclusal e o abraamento em 1800 melhoram a reteno e a resistncia da prtese fixa adesiva. De acordo com Ransson & Bergstrom22, o preparo dos dentes deveria incluir duas canaletas verticais proximais em pilares anteriores e dois nichos oclusais em pilares posteriores para garantir o sucesso do tratamento. Mowafy & Rubo23 desenvolveram um estudo in vitro que avaliou a reteno de diferentes tipos de preparos para prtese fixa adesiva. Os autores verificaram que o preparo de caixas oclusais aumentou a reteno das prteses em comparao ao preparo convencional.

Tcnicas para a cimentao da prtese adesiva Ao mesmo tempo em que se desenvolveram as restauraes estticas indiretas, surgiram os cimentos resinosos de ativao qumica e fotoqumica. Esses cimentos apresentam uma composio que se assemelha das resinas compostas. Porm, possuem consistncia e resistncia adequadas para preencher os requisitos necessrios ao procedimento de cimentao. Os cimentos que utilizam ambos os sistemas de ativao (qumica e fotoqumica) so chamados de duais24. Essa associao faz com que, mesmo aps a fotopolimerizao, ocorra uma continuao da polimerizao desses materiais pela ativao qumica25. Pace et al.26 realizaram um estudo in vitro para comparar a resistncia de alguns cimentos adesivos. Os resultados mostraram que o cimento Rely X ARC exibiu maior resistncia flexo em comparao com os cimentos Calibra and Panavia F. Outra caracterstica importante dos cimentos resinosos que deve ser considerada a resistncia ao desgaste, que est relacionada ao contedo de carga e dureza. Em relao dureza superficial e ao contedo de carga de alguns cimentos resinosos, o estudo de Fonseca et al.25 mostrou que houve diferena de dureza para todos os tipos de cimento avaliados na seguinte ordem: Scotchbond Resin Cement > Enforce > Variolink > Dual Cement. Em relao ao contedo de carga, os autores encontraram a seguinte ordem: Scotchbond Resin Cement > Variolink = Enforce > Dual Cement. No estudo de Mowafy & Rubo,23 verificou-se, no entanto, que a reteno das prteses adesivas indiretas esteve muito mais relacionada com o tipo de preparo realizado e da tcnica de cimentao do que do tipo de cimento utilizado. A cimentao das prteses adesivas, portanto, tem sido realizada por meio do uso dos cimentos resinosos, com reteno qumica e seguindo a seqncia descrita abaixo1,8. 1 tratamento da superfcie interna da estrutura metlica com xido de alumnio e agente de silanizao; 2 isolamento absoluto dos dentes para o controle da umidade, uma vez que a cimentao realizada com cimentos resinosos; 3 limpeza dos dentes pilares com escova ou taas de borracha com pedra-pomes e gua; 4 lavagem e secagem; 5 condicionamento cido da superfcie preparada por 30 segundos; 6 lavagem e secagem da superfcie; 7 aplicao do sistema adesivo do cimento resinoso sobre os dentes preparados;
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8 aplicao do cimento sobre a poro interna da pea; 9 posicionamento da pea sobre o preparo; 10 fotopolimerizao do cimento por alguns segundos; 11 remoo dos excessos; 12 fotopolimerizao do cimento por mais alguns minutos. importante lembrar que cada fabricante apresenta as recomendaes mais adequadas para a cimentao da pea, as quais devem ser corretamente seguidas. Causas das falhas que podem envolver uma prtese adesiva As causas mais comuns ligadas ao deslocamento de uma prtese adesiva so27: altura insuficiente dos dentes pilares; histria de sensibilidade ao metal; pouca espessura vestbulolingual dos dentes pilares; reduo insuficiente das superfcies proximal e lingual; desgaste menor que 180 de extenso; falta de acomodao para excurso mandibular; contaminao durante a cimentao e uso de um agente de unio no apropriado. Um estudo desenvolvido por Goodacre et al.28 mostrou uma incidncia de complicaes para as prteses fixas adesivas de 26%, semelhante incidncia das prteses fixas convencionais, que foi de 27%. Os autores observaram que as causas mais comuns de falhas encontradas para as prteses adesivas foram os descolamentos das prteses (21%), os dentes manchados (18%) e a presena de leses cariosas (7%). O sucesso da confeco de uma prtese adesiva depende do desenho e da localizao da prtese, do tipo de preparo do dente e da tcnica e habilidade do profissional.7 Alm disso, segundo Priest29, a condio da liga e o tipo de cimento adesivo utilizados so fatores significantes na determinao do sucesso desse tipo de prtese. Outros autores, ainda, relataram que Alguns estudos clnicos foram realizados para verificar a longevidade das prteses adesivas indiretas. Dentre eles, podemos citar o estudo longitudinal de sete anos desenvolvido por Creugers et al.30 Foram avaliadas 203 prteses anteriores e posteriores com diferentes retentores e agentes de cimentao. O parmetro utilizado para a avaliao do sucesso dos tratamentos foi a presena de deslocamento das prteses. O estudo mostrou que as prteses com estruturas metlicas atacadas eletroliticamente foram significativamente mais retentivas do que as perfuradas. As prteses anteriores obtiveram um sucesso clnico maior em relao s posteriores em decorrncia da carga mastigatria.

Em outro estudo, Durr et al.31 compararam o sucesso clnico de 19 prteses parciais fixas adesivas convencionais e 14 prteses parciais fixas adesivas de porcelana pura. O perodo de observao para as metalocermicas variou de 3 a 64 meses, enquanto que para as prteses de porcelana pura, foi de 3 a 22 meses. O ndice de falhas para as prteses de porcelana pura foi alto no perodo de um ano e que estas prteses devem ser melhoradas antes que o seu uso clnico seja recomendado. Para os autores, as prteses adesivas convencionais devem ser mais indicadas em decorrncia da sua maior longevidade.

COnsideraes Finais

Com base nas informaes da literatura, as prteses adesivas tm sido amplamente indicadas, principalmente devido preservao da estrutura dentria. Quando corretamente confeccionadas, demonstram um alto ndice de sucesso. As prteses adesivas indiretas so uma alternativa promissora de tratamento reabilitador. Isso acontece graas esttica adequada, facilidade de confeco e, principalmente, preservao da estrutura dentria. The success rate of resin-bonded fixed partial dentures is directly related to the adhesive system and the tooth preparation design for good retention. These resin-bonded bridges represent a prosthodontic alternative, based on their costeffectiveness, conservative techniques, and ease of laboratory manufacturing. Through a thorough review of the literature, this study aimed to report on cavity designs, types of materials used, and the advantages and disadvantages of the resin-bonded fixed partial denture. One of significant advantages of the resin-bonded fixed partial dentures is the conservation of the tooth structure, whereas its main disadvantage includes aesthetic limitations, given that the alloy may in fact be visible. Preparation design, cement type, and casting alloy type, as well as surface treatment, are among the factors that influence the longevity of resin-bonded fixed partial dentures. Treatments with resin-bonded fixed partial dentures present a bright outlook regarding the conservation of tooth structures, as well as a high level of success. Uniterms: Resin-Bonded. Tooth preparation prostodontic. Dental abutments.

aBsTraCT

reFernCias
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Recebido em 28/10/2010 Aceito em 20/12/2010 autor correspondente: Janaina Habib Jorge Disciplina de Ocluso - Departamento de Odontologia - UEPG Av. General Carlos Cavalcanti, 4748 CEP 84.030-900 - Ponta Grossa - PR - Brasil E-mail: janainahj@bol.com.br

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