MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Programa Nacional de Hepatites Virais

Hepatites Virais. O Brasil est atento

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2002

 2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 Edio - 2002 - 260.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Otvio Azevedo Mercadante Secretrio Executivo Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade Antonio Carlos de Castro Toledo Jr. Coordenador - Programa Nacional de Hepatites Virais Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 7 andar CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2248 Fax: (61) 226 0063 Programa Nacional de Hepatites Virais W3 Norte SEPN 511, bloco C, 2. andar CEP: 70750-543, Braslia - DF Tel.: (61) 448 8082 Fax: (61) 448 8329 E-mail: hepatites.virais@saude.gov.br

Equipe de elaborao e reviso: Antonio Carlos de Castro Toledo Jr. e Luciana Teodoro de Rezende Lara Colaborao: Disque-Sade Visite na internet o site http://www.saude.gov.br onde so encontradas informaes importantes acerca da rea de sade e do SUS. Mais informaes sobre o Programa Nacional de Hepatites Virais podem ser obtidas em seu site (www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/hepatite). Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Programa Nacional de Hepatires Virais. Hepatites Virais: o Brasil est atento / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Programa Nacional de Hepatites Virais. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 24 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0622-3 1. Hepatite Viral Humana. 2. Doenas Transmissveis. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Programa Nacional de Hepatites Virais. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WC 536 Catalogao na fonte - Editora MS EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia - DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................................1 IMPORTNCIA EPIDEMIOLGICA....................................................................................2 ATENDIMENTO S HEPATITES VIRAIS NO SUS ....................................................3 DIAGNSTICO CLNICO ..........................................................................................................4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL ..............................................................................................5 DIAGNSTICO LABORATORIAL ........................................................................................6
Sorologia ..........................................................................................................................................6 Biologia molecular ....................................................................................................................10

ABORDAGEM SINDRMICA ................................................................................................10 TRATAMENTO ................................................................................................................................15 Hepatite Aguda ....................................................................................................................15 Hepatite Crnica ......................................................................................................................15 CO-INFECO COM O HIV ................................................................................................17 IMUNIZAO ................................................................................................................................18 Vacina Contra Hepatite A ....................................................................................................18 Vacina Contra Hepatite B ....................................................................................................18 Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite Tipo B ......................................................19

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APRESENTAO
As hepatites virais so importante problema de sade pblica no mundo e no Brasil. A Organizao Mundial de Sade estima que cerca de dois bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B. No mundo, so cerca de 325 milhes de portadores crnicos da hepatite B e 170 milhes da hepatite C. No Brasil, o Ministrio da Sade estima que pelo menos 70% da populao j teve contato com o vrus da hepatite A e 15% com o vrus da hepatite B. Os casos crnicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da populao brasileira, respectivamente. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmisso do HBV e HCV, que perpetua as duas doenas. Com o objetivo de apresentar aos profissionais de sade a nova estrutura de atendimento s hepatites virais no SUS e atualizar de forma prtica os avanos no diagnstico e tratamento delas, o PNHV elaborou este manual de abordagem sindrmica dos casos suspeitos de hepatite. A implantao de um programa de mbito nacional processo constante de discusso, avaliao e reviso de metas. A participao dos profissionais envolvidos diretamente com os pacientes essencial neste processo. Este Manual um dos primeiros passos para a efetivao do Programa Nacional de Hepatites Virais.

Braslia, novembro de 2002.

Dr. Antonio Carlos Toledo Jr. Coordenador Programa Nacional de Hepatites Virais

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IMPORTNCIA EPIDEMIOLGICA
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etiolgicos. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A hepatite A apresenta distribuio mundial. A principal via de contgio a fecal-oral; por contato inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia. A disseminao est relacionada com o nvel scio-econmico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade de acordo com o grau de educao sanitria, condies de higiene e de saneamento bsico da populao. Em regies menos desenvolvidas as pessoas so expostas ao HAV em idades precoces, atravs de formas subclnicas ou anictricas que ocorrem nas crianas em idade prescolar. A doena autolimitada e de carter benigno. Cerca de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Este percentual maior acima dos 65 anos. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (de me para filho) tambm causa freqente de disseminao do HBV. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados cronificam. Caso a infeco ocorra durante a gestao, parto ou amamentao, a chance de cronificao de cerca de 85% e a manifestao da hepatopatia crnica bem mais precoce. Cerca de metade dos casos crnicos evoluem para doena heptica avanada (cirrose e carcinoma hepatocelular). O vrus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradores em 1989, mas os exames para deteco do vrus s se tornaram disponveis comercialmente a partir de 1992. O HCV o principal agente etiolgico da hepatite crnica no-A no-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral. Em percentual significativo de casos no possvel identificar a via de infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas, usurios de cocana inalada, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea. A transmisso sexual menos freqente e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo). A transmisso vertical
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rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os recm-nascidos. Em adultos, a cronificao ocorre em 80% a 85% dos casos, sendo que um tero deles evolui para formas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou com formas graves de hepatite. O HDV um vrus RNA, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (regio amaznica). Devido a sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida atravs de soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc). A transmisso vertical depende da carga viral do HBV. Outros lquidos orgnicos (smen, secreo vaginal, leite materno, etc), tambm podem conter o vrus e podem constituir-se como fonte de infeco. Os portadores crnicos inativos so reservatrio importante para a disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. O vrus da hepatite E (HEV) foi o vrus causador de hepatite mais recentemente identificado, em 1990. Era considerado o principal agente responsvel pela hepatite no-A no-B de transmisso fecal-oral. Esta via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento onde a contaminao dos reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identificados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves principalmente em gestantes. A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao compulsria dos casos suspeitos de hepatite viral. Todos os casos suspeitos devem ser notificados, mesmo antes da confirmao do diagnstico.

ATENDIMENTO S HEPATITES VIRAIS NO SUS

A rede de assistncia as hepatites virais est dividida em trs nveis: ateno bsica, secundria e terciria/quaternria. Estes nveis de assistncia devem ser adaptados realidade local, respeitando os recursos existentes. De acordo com a orientao da Norma Operacional de Assistncia Sade do SUS (NOAS-SUS) 01/2001, o planejamento regional da assistncia deve ser feito de modo integrado, para que os servios no fiquem restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente aos recursos necessrios para resoluo de seu problema. A rede de assistncia formada pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTAs), pelas Unidades Bsicas de Sade, pelo Programa de Sade da Famlia e pelos servios especializados do nvel secundrio, tercirio e quaternrio, conforme definido na Tabela 1.

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TABELA 1. COMPETNCIAS
Nvel Ateno bsica

NOS NVEIS DE ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO

SUS

Unidades CTAs Unidade Bsica de Sade PSF

Competncias Promoo da sade Preveno Triagem sorolgica Exames confirmatrios Acompanhamento de pacientes assintomticos

Nvel secundrio

Centro de Referncia I (CR I)

- Exames confirmatrios - Bipsia heptica (local ou referenciada) - Definio da necessidade de tratamento - Tratamento - Acompanhamento de pacientes sintomticos sem indicao de tratamento - Todas as atividades descritas para o CR I - Protocolos de pesquisa - Acompanhamento de pacientes em situaes especiais (falha teraputica, co-infeco com HIV, etc)

Nvel tercirio

Centro de Referncia II (CR II)

DIAGNSTICO CLNICO
Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversificados, variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas fulminantes, evidenciando grande comprometimento heptico. A maioria dos casos cursa com predominncia de fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomticos, o perodo de doena aguda se caracteriza pela presena de colria, hipocolia fecal e ictercia. As enzimas hepticas (ALT/TGO e AST/TGP), so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, porm no so especficas para qualquer tipo de hepatite. A elevao da ALT/TGO geralmente maior que da AST/TGP e j est alterada durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGO quando presentes no guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Tambm so encontradas outras alteraes inespecficas como elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria. A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao caso, a partir de alteraes espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue. No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos diferentes tipos de vrus. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos e/ou de biologia molecular.
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TABELA 2. C ARACTERSTICAS
Agente etiolgico HAV

IMPORTANTES DAS HEPATITES VIRAIS

Perodo de incubao 15 a 50 dias (mdia de 30 dias)

Forma ictrica 5% a 10% em menores de 6 anos 70% a 80% nos adultos 30%

Cronificao No existem relatos de formas crnicas

HBV

15 a 180 dias

90% em recm-nascidos 5% a 10% aps os 5 anos de idade 80% a 85%

HCV

20 a 140 dias (mdia de 80 dias) semelhante ao da hepatite B, porm menor na superinfeco: 15 a 60 dias 15 a 60 dias (mdia de 40 dias)

18% a 26%

HDV

Varivel

Varivel

HEV

Varivel

No existem relatos de formas crnicas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto listadas na Tabela 3. TABELA 3. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DAS HEPATITES VIRAIS

Alteraes enzimticas inespecficas Brucelose Citomegalovrus Colelitase/colecistite Colangite esclerosante Colestase reacional Doena venoclusiva Estenose papilar Hepatite por drogas (paracetamol, rifampicina, isoniazida, etc)

Hepatite por substncias txicas (lcool, solventes qumicos, etc) Herpes simples Hipoxia Leptospirose Neoplasia metasttica do fgado Ricketsiose Septicemia Sfilis secundria Sndrome de Gilbert Vrus Ebstein-Barr

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DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos das aminotransferases (transaminases) ALT/TGO e AST/TGP, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especficos para hepatites. Desta forma, o diagnstico laboratorial, por meio de testes sorolgicos ou de mtodos de biologia molecular, fundamental para a definio do agente etiolgico.

Sorologia
HEPATITE A
Anti-HAV Total Anti-HAV IgM (+) (+) (-) (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite A Infeco passada pelo vrus da hepatite A, imunizado Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune

HEPATITE B
Marcador HBsAg

AGUDA

Significado o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis rapidamente marcador de infeco recente, encontrado no soro at seis meses aps a infeco. Na infeco crnica, pode estar presente enquanto ocorrer replicao viral marcador de longa durao, presente nas infeces passadas e crnicas. Representa contato prvio com o vrus marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade Nveis de HBV-DNA durante a fase de replicao intensa do vrus em geral esto acima de 100.000 cpias/ml. Nveis abaixo de 100.000 cpias/ml podem ser detectados em qualquer fase da doena, mesmo na convalescncia Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas

Anti-HBc IgM

Anti-HBc IgG*

HBeAg HBV-DNA (quantitativo)

Anti-HBe Anti-HBs

*pouco disponvel comercialmente. Pode ser substitudo por pelo anti-HBc total, que se apresenta positivo nos quadros agudos, crnicos e passados

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HEPATITE B
Marcador HBsAg HBeAg Anti-HBe HBV-DNA (quantitativo)

CRNICAS

Significado Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite crnica Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena e) Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral. Seu surgimento indica melhora bioqumica e histolgica Como nveis de HBV-DNA podem ser encontrados em qualquer fase da doena, para monitorar tratamento necessrio utilizar o teste quantitativo. Considera-se positivo o resultado > 100.000 cpias/ml

PERFIS

SOROLGICOS ATPICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NO CURSO DA

INFECO PELO

HBV
Significado No perodo de incubao antes do aparecimento dos outros marcadores Em reaes falso-positivas Em pacientes no respondedores ou tolerantes ao anti-HBc Nas infeces causadas por mutante HBV2 que so HBcAg no respondedores ou causadas por mutantes da regio pr-core Quando o anti-HBc est complexado com excesso de antgeno No perodo de janela imunolgica, quando o anti-HBe/anti-HBs ainda no apareceram Em reaes falso-positivas Como anticorpos passivos Em amostras com baixos ttulos de HBsAg ou com HBsAg+anti-HBs imunocomplexados Nas superinfeces com outros vrus de hepatite Nas hepatites fulminantes Em indivduos imunocompetentes com ttulo baixo de anti-HBs Em indivduos vacinados Como anticorpos passivos Em indivduos no respondedores de anti-HBc Em amostras onde os imunocomplexos so rompidos Em indivduos que apresentam nova infeco com HBV com mutante no determinante a do HBsAg Nos indivduos com alteraes no estado imunolgico Por algum problema no teste utilizado ou mesmo do estado de conservao das amostras

Marcador HBsAg isolado

Anti-HBc isolado

Anti-HBs isolado

HBsAg e anti-HBs simultneos

Adaptado de: Badur S & Akgun A, 2001

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INTERPRETAO
Interpretao

DOS TESTES SOROLGICOS NA HEPATITE

B
Anti-HBe Anti-HBs

HBsAg

HBeAg

Anti-HBc IgM

Anti-HBc Total

Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda final ou hepatite crnica

(-) (+) (+) (+) (+) (+)

(-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (+) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

(-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+)

Incio fase convalescente (-) ou infeco recente Imunidade, infeco passada recente Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal HEPATITE DELTA
Marcador Significado

(-) (-) (-)

HDVAg

Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico e para monitorizar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem quando a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o anti-delta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel

Anti-delta IgM

Anti-delta IgG

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INTERPRETAO
Interpretao

DO QUADRO SOROLGICO DE HEPATITE DELTA

HBsAg

Anti-HBc IgM

HDVAg Anti-delta IgM

Anti-delta IgG

Co-infeco* ou superinfeco** recente Co-infeco recente Superinfeco recente Superinfeco antiga Imunidade

(+) (+) (+) (+) (-)

(-) (+) (-) (-) (-)

(+) (+)/(-) (+)/(-) (-) (-)

(-) (+) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (+) (+)

*co-infeco - infeco simultnea pelo vrus B e delta; **superinfeco - infeco pelo vrus delta em portador do vrus B

HEPATITE C
Marcador Anti-HCV Significado Recomendado como teste inicial para pacientes apresentando sintomas e/ou sinais clnicos sugestivos de doena heptica. Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio. O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada. A infeco crnica deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA

INTERPRETAO
Anti-HEV Total

DOS MARCADORES SOROLGICOS DE HEPATITE

Anti-HEV IgM

Interpretao

(+)/(-) (+) (-)

(+) (-) (-)

Infeco recente pelo vrus da hepatite E Exposio prvia pelo vrus da hepatite E Nunca teve contato com o vrus da hepatite E

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Biologia Molecular
Testes qualitativos So mtodos utilizados para detectar a presena de cido nuclico (DNA ou RNA) em espcimes biolgicos. Na prtica clnica utiliza-se apenas a pesquisa de HCVRNA. O teste qualitativo do HBV-DNA no tem aplicabilidade prtica, pois pode estar positivo mesmo na ausncia de replicao viral. O HCV-RNA utilizado para confirmar a infeco crnica pelo HCV, no monitoramento do tratamento com interferon convencional associado a ribavirina e no controle de cura. Testes quantitativos Estes testes determinam o nmero de cpias virais circulantes, so conhecidos tambm como carga viral. Na hepatite B so utilizados para avaliar a presena de replicao viral em mutaes pr-core (que no produzem HBeAg) e no controle de cura destes casos. A carga viral do HBV considerada positiva para valores acima de 100.000 cpias/ml. A principal aplicao da carga viral do HCV no monitoramento do tratamento com interferon peguilado associado a ribavirina. Este exame no tem valor prognstico em relao evoluo da doena. Genotipagem do HCV O vrus da hepatite C apresenta seis subtipos diferentes, de 1 a 6. O tipo infectante no influencia na evoluo da doena. No entanto, a durao do tratamento depende deste exame. No caso do tipo 1, mas freqente na maioria dos pases, o tratamento deve ser realizado por 12 meses. Nas infeces pelo tipo 2 ou 3, o tratamento dura seis meses. Os tipos 4, 5 e 6 so bem menos freqentes, existindo pouca experincia no tratamento dos mesmos. A literatura indica que se assemelham mais ao tipo 1.

ABORDAGEM SINDRMICA
As seguintes situaes clnicas devem ser consideradas como suspeitas de hepatite viral: ictercia aguda e colria; ictercia aguda, colria, e aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; aminotransferases (transaminases) > 3 vezes o limite superior da normalidade; histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV; histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg reator e/ou anti-HBc reator; exames sorolgicos de triagem reatores para hepatites (doadores de sangue e/ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST).
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A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. importante avaliar o passado de hepatite ou ictercia aguda, contato recente com guas naturais, uso de drogas injetveis ou inaladas, prtica sexual de risco (sem preservativo) e transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens e piercings. A condio de saneamento bsico e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Na suspeita de hepatite aguda, a hepatite A deve ser investigada em primeiro lugar, pois a mais freqente e a que apresenta maior percentual de forma aguda ictrica (Figura 1). Caso no se confirme o diagnstico, deve-se investigar a hepatite B (Figura 2) e, a seguir, a C (Figura 4). As hepatites B e C s devem ser pesquisadas em primeiro lugar caso o paciente apresente diagnstico sorolgico prvio de hepatite A. Na suspeita de hepatite crnica, deve ser investigada a hepatite B (Figura 3) e a C (Figura 4). Considerar o risco de co-infeco, principalmente em pacientes usurios de drogas injetveis. Apesar do risco de transmisso da hepatite C por via sexual ser bem menor do que da B, pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco apresentam maior chance de infeco. A pesquisa de hepatite C em casais discordantes deve ser avaliada caso a caso. Os nicos fatores de risco exclusivos da hepatite C so a transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993 e o uso de cocana inalada. Considerar tambm o risco de co-infeco pelo HIV em portadores de hepatite B ou C. Em situaes de surtos de hepatite enteral com pesquisa negativa para hepatite A, deve-se avaliar a possibilidade de hepatite E (anti-HEV IgM), apesar de pouco freqente no Brasil. Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B procedentes ou residentes na regio amaznica devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta IgG).

FIGURA 1. PROPEDUTICA

PARA

HEPATITE A

Suspeita de hepatite A

Solicitar anti-HAV IgM

Anti-HAV IgM (+)

Anti-HAV IgM (-)

Hepatite A aguda

Solicitar sorologia para HBV e HCV

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FIGURA 2. PROPEDUTICA

PARA

HEPATITE B AGUDA

Suspeita de hepatite B aguda Solicitar HBsAg e Anti-HBc IgM

HBsAg (+) Anti-HBc IgM (+)

HBsAg (-) Anti-HBc IgM (+)

HBsAg (+) Anti-HBc IgM (-)

HBsAg (-) Anti-HBc IgM (-)

Infeco aguda

Infeco aguda

Infeco aguda ou crnica

No infectado

Solicitar HBsAg, Anti-HBc total e Anti-HBs em 6 meses

Solicitar HBsAg, Anti-HBc total e Anti-HBs em 6 meses

Solicitar Anti-HBc IgM em 15 meses

Se exposio recente, repetir exames em 15 dias

Anti-HBc IgM (+) Infeco aguda

Anti-HBc IgM (-) Solicitar Anti-HBc total

Solicitar HBsAg, Anti-HBc total e Anti-HBs em 6 meses

Anti-HBc total (+), Infeco crnica

HBsAg (-) Anti-HBc total (+) Anti-HBs (+)

HBsAg (+) Anti-HBc total (+) Anti-HBs (-) Solicitar HBeAg, anti-HBe, ALT e AST Se HBeAg (+), fase replicativa, avaliar tratamento

Cura

Infeco crnica

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FIGURA 3. PROPEDUTICA

PARA

HEPATITE B CRNICA

Suspeita de hepatite B crnica Solicitar HBsAg e Anti-HBc total

HBsAg (+) Anti-HBc total (+)

HBsAg (+) Anti-HBc total (-) Infeco aguda ou HBsAg falso-positivo Solicitar anti-HBc IgM em 15 dias

HBsAg (-) Anti-HBc total (+)

HBsAg (-) Anti-HBc total (-)

Infeco crnica

Cura ou infeco recente

No infectado

Solicitar HBeAg, anti-HBe, ALT e AST

Solicitar anti-HBs

Anti-HBs (+), cura

Anti-HBc IgM (-) HBsAg falso-positivo

Anti-HBc IgM (+) Infeco aguda Solicitar HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs em 6 meses

Anti-HBs (-) Infeco recente Solicitar HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs em 6 meses

Repetir HBsAg. Avaliar causas de HBsAg (+) isolado (p. 7)

HBsAg (+) Anti-HBc total (+) Anti-HBs (-) Infeco crnica Se HBeAg (+), fase replicativa, avaliar tratamento Solicitar HBeAg, anti-HBe, ALT e AST

HBsAg (-) Anti-HBc total (+) Anti-HBs (+) Cura

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FIGURA 4. PROPEDUTICA

PARA DE

HEPATITE C

Suspeita de hepatite C Solicitar anti-HCV

Anti-HCV (+)

Anti-HCV (-)

Solicitar HCV-RNA

Se exposio precoce, repetir anti-HCV em 15 dias

HCV-RNA (+), infeco crnica

HCV-RNA (-), cura

Anti-HCV (+), suspeita de infeco aguda

Anti-HCV (-), ausncia de infeco

Solicitar HCV-RNA

HCV-RNA (+), infeco aguda, repetir exame em 6 meses*

HCV-RNA (-), anti-HCV falso-positivo

Solicitar ALT e AST

HCV-RNA (+), infeco crnica

HCV-RNA (-), cura

*O tratamento da infeco crnica pelo HCV no est bem estabelecido na literatura e esta situao muito rara na prtica clnica. Caso haja possibilidade de realizar o tratamento da infeco aguda, repetir o HCV-RNA trs a quatro meses aps a exposio, se positivo, avaliar tratamento

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TRATAMENTO Hepatite aguda

No existe tratamento especfico para as formas agudas das hepatites virais. O prognstico muito bom para hepatite A e E e a evoluo resulta em recuperao completa. O tratamento tem pouca influncia no curso natural da doena. O repouso considerado medida adequada. A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Deve-se evitar esforos fsicos, deambular o mnimo necessrio e repousar na cama por meia hora aps as grandes refeies. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses no mnimo e, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum valor teraputico. A administrao de vitamina K durante um a trs dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido absoro intestinal inadequada da vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. As consultas clnicas devem ser realizadas a intervalos de trs a quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se a dosagem de bilirrubinas, gamaGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina. Estes testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui: remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; normalizao das bilirrubinas; normalizao do tempo de protrombina; normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia.

Hepatite crnica
Estima-se que um tero dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento. Sua indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado. O principal marcador de leso heptica so as aminotransferases. Pacientes sem manifestaes de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. A elevao das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mnimo 30 dias de diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de leso heptica. Para hepatite B consideram-se significativas as elevaes iguais ou superiores a duas vezes o limite superior da normalidade e para hepatite C 1,5 vez o limite superior
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da normalidade. Nesta situao necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de tratamento especfico. A bipsia por agulha a preferida, pois permite a retirada de fragmentos de reas distantes da cpsula de Glisson (as reas subcapsulares mostram muitas alteraes inespecficas). Alm disso, a bipsia transcutnea dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartveis apropriadas (Trucut, Hepafix). O exame antomo-patolgico avalia o grau de atividade necro-inflamatria de fibrose do tecido heptico. O tratamento da hepatite B crnica est indicado na seguinte situao: HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30.000 cpias/ml (fase de replicao); ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade; bipsia heptica com atividade inflamatria moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose moderada a intensa (> F2), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/Metavir; ausncia de contra-indicao ao tratamento. O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: anti-HCV(+) + HCV-RNA(+); ALT/TGO > 1,5 vez o limite superior da normalidade; bipsia heptica com atividade inflamatria moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critrio da Sociedade Brasileira de Patologia/Metavir; ausncia de contra-indicao ao tratamento. O tratamento da hepatite delta complexo e deve ser realizado por profissional experiente. De modo geral, est indicado em pacientes com anti-delta IgM ou HDVDNA positivo e com ALT/TGO acima de duas vezes o limite superior da normalidade. Os medicamentos especficos para a hepatite crnica B, C e delta esto disponveis no SUS. Devido alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em servios especializados. A Tabela 4 detalha os principais esquemas teraputicos utilizados.

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TABELA 4. ESQUEMAS TERAPUTICOS

Situao Hepatite B crnica Droga IFNc ou LMV Peg + RBV

PARA HEPATITE VIRAL CRNICA*

Dose 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem 100 mg/dia 2a 185 g/sem ou 2b 1,5 g/kg/sem 11-15 mg/kg/dia (1.000-1.200 mg em 2 tomadas) 3 MUI 3x/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) 10 MUI/dia

Via SC VO SC VO

Durao 4 meses 12 meses 12 meses 12 meses

Hepatite C crnica (gentipo 1)**

Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3)

IFNc + RBV

SC VO

12 meses 12 meses

Hepatite delta

IFNc

SC

16 semanas

IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; LMV - lamivudina; RBV - ribavirina; MUI - milhes de unidades internacionais; *para maiores detalhes consultar protocolos em vigncia no SUS no site do Programa Nacional de Hepatites Virais (www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/hepatite); **o interferon peguilado est indicado para pacientes com gentipo 1, virgens de tratamento e com fibrose > F2

CO-INFECO COM O HIV

Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em pacientes infectados pelo HIV ou com aids. Estima-se que at 40% deles apresentam co-infeco com o vrus da hepatite B e/ou C. Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insuficincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre estes pacientes. Ao contrrio de outras doenas oportunistas clssicas, tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais nessa populao. No foram observadas interaes significativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio apresentam quadros mais graves de hepatite A. A interao entre o HIV e a hepatite B ou C bem clara e, alm da acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta so tratamento e ndices maiores de recidiva. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por profissionais que tenham experincia com as duas doenas.

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IMUNIZAO
Existem vacinas contra hepatite A e B. No existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C.

Vacina contra hepatite A

A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel no SUS, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, para as seguintes situaes: pessoas com hepatopatia crnica suscetveis hepatite A; receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea; candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea. doenas que indicam esplenectomia. A imunizao contra a hepatite A realizada em duas doses, com intervalo de seis meses entre elas.

Vacina contra hepatite B

A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes: menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade; doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; profissionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); populao de assentamentos e acampamentos; homens que fazem sexo com homens; usurios de drogas injetveis; pacientes infectados pelo HIV; profissionais do sexo. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isto no tenha ocorrido, iniciar o esquema o mais precocemente possvel, na
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Unidade Neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. O recm-nascido, cuja me tiver sorologia positiva para HBsAg, deve receber a segunda dose da vacina 30 dias aps da primeira dose, impreterivelmente. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).

Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B

A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB) indicada para pessoas no vacinadas, ou com esquema incompleto, aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: vtimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco; recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV. Pacientes que receberem a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B.

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