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ANAMNESIS.

1.- IDENTIFICACION DEL NIO(A).


Nombre:
..RU
N:
Fecha de nacimiento:.Edad:
..
Telfono:Domicilio:
.
Derivado
por:Motivo
.

de

consulta:

Acompaado
por:.Fecha:
.
En
qu
consultorio
se
atiende:

.
2.- ANTECEDENTES DEL NIO(A).
A).-Prenatales:
Embarazo
controlado
desde:

Edad
de
la
madre
durante
la
gestacin:

Indique si present o no lo siguiente, especificar si corresponde: (Responda SI o


NO).
Consanguini
dad

Tratamiento
medicamento
so

Exposicin a
Rayos x

Anemia

Depresin

Sntomas
prdida

Desprendimie
nto
de placenta
Intoxicacin

Placenta
previa

de

Hipertensi
n
(preclams
ia)
Diabetes

Sangramient
Enfermedade
Traumatis
Otros
o
s infecciosas
mo
OBSERVACIONES:

...
B).-Perinatales y Postnatales:

Semanas
de
gestacin:

....
Caractersticas del parto:
vaginal----------------Cesrea..InducidoUtilizacin
Frceps
complicaciones
en
el
parto:

Caractersticas del recin nacido:


..Apgar:..

Peso

:Talla:

Lactancia
Materna:
SI

NO
Hasta:
.
Succin:
Sin
problemas

Con
problemas

Fue
dado
de
alta
junto
con
la
madre:

SI

cules:

NO,

cundo:

C.-Antecedentes Mrbidos:
Indique si el menor presenta o ha presentado alguna de las siguientes
patologas.
Meningitis
Encefalitis
Convulsio
nes
Paperas

Tos
convulsiva
Desnutrici
n
Enf.
Metablica
Poliomelitis

TBC

Amigdalitis

Hiperbilirrubinemia

S.B.O

Traumatismo

Epilepsia

Patologa
Endocrinolgica

Enf
.sensoriales
y/o
cognitivas

Otitis
Ha
sido
evaluado(a)
por
especialista?.....................................................................................

algn

Cul?.............................................................Hospitalizaciones:
.
Indique
la
causa
y
periodo
hospitalizacin.

de

Se
encuentra
con
tratamiento
medicamentoso?...................cul?...................................................
Dosis
prescrita:

..
Se
encuentra
con
las
vacunas
al
..

da:

D).-Hitos del desarrollo psicomotor:


Edad
de
control
de
esfnter
Diurno..Nocturno

vesical:

Edad
de
control
de
esfnter
Diurno.Nocturno..

anal:

Edad
de
inicio
de
la
marcha:

E).- Desarrollo del lenguaje:


Indique edad en que: Balbuce.1palabra
1frase
Indicar
cmo
se
comunica:

.
F).- Historia Educacional:
Establecimiento
educacional

Nivel
enseanza

de Ao
..

Edad
alumno(a)

Repiten
cia

3).-ANTECEDENTES FAMILIARES:
A).- Relacionados con el grupo familiar.
Nombre
.

RUN
.

Parentes
co

eda
d

Escolarid
ad

Ocupacin
..

B).- Si no vive con el padre y/o madre biolgico indicar lo siguiente:


Nombre
.

RUN
..

Parentes
co

Edad
.

Escolarid
ad

Motivo
de
la
ausencia
del
padre
o
...

Ocupaci
n

madre:

Frecuencia
de
visitas
con
el
menor:
.
C).- Situacin legal del menor en relacin a las personas con las cuales vive.
(adulto
responsable
o
Institucin)

.
D).- Antecedentes mrbidos familiares. (Herencia y relacin parental).
Alteracin del lenguaje
Trastornos de habla
Trastornos del aprendizaje
Dficit atencional
Dficit sensoriales y/o cognitivos
Otros
OBSERVACIONES:

Informante:.Firma:

Entrevistador:Firma:

Lugar:..Fecha:
..

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