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CRISTHIANE MIGNOT FREITAS

APARELHOS AUTOLIGADOS

NITERI 2011

CRISTHIANE MIGNOT FREITAS

APARELHOS AUTOLIGADOS

Monografia apresentada Faculdade Redentor para obteno do ttulo de Especiatista em Ortodontia. Orientador: Dr. Alexandre L.Q. Ponce

NITERI-RJ 2011

Apresentao da Monografia em ____/____/_____ ao curso de Especializao em Ortodontia.

________________________________________________________________ Coordenador:

_________________________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Alexandre L. Q. Ponce

Aprovada com nota _________ e meno

DEDICO ESTE TRABALHO

A Deus, que me deu mais do que a vida, me abenoa a cada dia com muito mais do que eu preciso ou sonhei.

A meus queridos pais Miguel e Neiva, que me ensinaram desde criana que a maior herana que nossos pais podem nos deixar o estudo e a formao,

Ao meu amor Gladstone e nossos filhinhos Isabella, Gabriel e Gustavo: nosso passaporte da alegria, continuao das nossas histrias, cor e realidade dos nossos sonhos, emoo das nossas vidas, prova de que o amor eterno...

AGRADECIMENTOS

Ao meu mestre Dr. Alexandre Ponce, que ao longo destes mais de 15 anos de convivncia me ensinou mais do que ortodontia, ensinou o respeito e o carinho com que devemos tratar nossos pacientes, mostrou que ter uma viso ampla e um olhar crtico, buscar o que h de melhor em cada tcnica e aumentar o arsenal teraputico so atitudes cientficas. Alm de influenciar positivamente seus alunos com seu exemplo pessoal, com seu empreendedorismo, sua mente inquieta, seu amor pela famlia e pelos amigos.

A querida professora Dr Ana Luisa Ponce, por sua nobreza e extrema dedicao, pacincia e didtica ao ensinar o passo a passo de cada sequncia mecnica para cada tipo de malocluso, levando-nos a juntar todas as "peas do quebra-cabea do conhecimento" aprendido nas outras aulas e finalmente coloc-las em prtica e ainda encontrar solues para os casos mais complicados, buscando sempre o caminho mais simples para obter resultados excelentes.

Ao professor Dr. Joo Bosco, por sua viso crtica convidando seus alunos a "refletir" e no somente "decorar" os ndices cefalomtricos.

Ao incomparvel professor Dr. Ricardo Pessoa, por ensinar com todo seu bom humor e descontrao as maravilhas da Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Ao professor Dr.Davi Guedes que me fez reviver a Terapia Bioprogressiva de Ricketts.

Ao professor Dr. Eduardo Rotier por mostrar "um mundo novo" e extremamente til: as dobras de Edgewise.

Ao professor Dr.Tasso pela didtica com que ensinou a Tcnica do Arco Segmentado, mais uma "ferramenta" ortodntica.

Ao professor Dr Augusto Pary que desmitificou a cirurgia ortogntica, mudando a viso ortodntica dos casos cirrgicos.

Ao professor Dr Srgio Soares com suas aulas de laboratrio que muito acrescentaram em minha formao.

A todos os professores do curso de especializao, Dr Renata Moraes, Dr Queilla Gonalves, Dr.Alessandro Moura, Dr. Mario Santoro, Dr Simone Pereira, Dr Lizete, Dr Lorena Da Rs, Carlo Di Cunto, Edelmam pelos valiosos ensinamentos transmitidos.

Aos funcionrios da Ortodontic, por sua ateno e dedicao para garantir o bom funcionamento do curso, um abrao especial para a Ftima e para o tila Valente.

Aos queridos colegas da turma IV: Dr Ana Paula Peres, Dr Ingrid Babisk, Dr Karine Siciliano, Dr Paula Cupelo, Dr Paula Klein, Dr Luciana Imenes, Dr Robson Freixo, Dr Heliethe Motta e Dr Guilherme Rangel, por sua amizade e cumplicidade, por nossos inesquecveis almoos juntos e passeios no shopping,pela troca de idias,esse convvio foi tudo de bom!

Ao meu marido e filhos por conviver com minha ausncia nesses anos de curso e por perderem junto comigo praias e passeios nos fins de semana em que me dediquei elaborao deste trabalho.

A minha me que facilitou minha ida semanal Niteri nesses quase 3 anos, cuidando de tudo,me substituindo no cuidado e ateno aos netos.

A toda equipe da Interodonto, que manteve o bom funcionamento da clnica nas minhas ausncias, em especial ao meu pai que gerencia tudo com tanta dedicao.

Aos meus pacientes que confiam no meu trabalho, me inspiram e me fazem acreditar que a busca pelo conhecimento eterna, pois em cincia no existem verdades definitivas e o meu compromisso oferecer-lhes o que h de melhor e mais moderno dentro da ortodontia.

A mente que se abre a uma nova idia, jamais voltar ao seu tamanho original. Albert Eistein

RESUMO O objetivo desta pesquisa foi investigar atravs da reviso de literatura as particularidades dos braquetes autoligados.Procurar embasamento cientfico para questes como: baixa frico, facilitando principalmente mecnicas de deslize, possibilitando menor custo biolgico,menor risco de reabsoro apical radicular, menos dor,tratamentos mais rpidos,menor tempo de durao das consultas,maior intervalo entre elas e diminuio do nmero de bactrias presentes no aparelho ortodntico devido a eliminao de ligaduras elsticas que degradam no meio intra bucal. Tais questes sero somente entusiasmo diante de um novo produto? Ou,aparelhos autoligados representam um avano real, aumentando a eficincia do tratamento ortodntico? Palavras chaves: aparelhos autoligados, baixa frico, mecnica ortodntica.

ABSTRACT The aim of this study was to investigate through the review of literature particularities of the self ligating brackets. Looking for cientific support for questions like:lower friccion,improving mainly sliding mechanics,lower biological cost,lower apical root resorption risk,less pain,faster treatments,less chairtime,fewer appoitments,lower bacterial number because off the ligature elimination. Such questions will be just an enthusiasm for a new product? Or,self ligating appliences really improves the efficiency of the orthodontic treatment? Key words: self ligating appliences, lower friccion, orthodontic mechanic

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 01 Fotografia em microscpio eletrnico dos braquetes avaliados. Linha superior: braquetes com tampas passivas, Activa(AC), Damon(DA), Twinlock(TW). Linha inferior: braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed (SP), Time (T). Fonte: Thortenson & Kusy (2002)

Figura 02 A cima: vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII;

B,

Smartclip; C, Synergy. BW, a largura aparente da canaleta (slot); BW*, a largura real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH, a altura real do slot .Notar que as medidas so diferentes. Abaixo: vista sagital dos braquetes.SD, a profundidade aparente dos slots,SD*,a profundidade real;SH,a altura aparente dos slots,SH*, a altura real dos slots.Notar a diferena entre as medidas. Fonte: Yeh et al(2007)

Figura 03 Fotografias feitas em microscpio eletrnico mostraram em (a) fio que foi ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip revelando profundos entalhes em sua superfcie.Em (c) fio ligado ao In-Ovation com ranhuras moderadas e em (d) e (e) fio ligado a ligaduras elsticas Slide e mdulos convencionais

respectivamente,semelhantes a (f) fio antes de ser usado. Fonte: Reznicov et al (2010)

Figura 04 - Fotografia de fio de ao aps ser engatado no braquete Smartclip,antes do deslize.(Aumento de 1000 vezes). Fonte: Reznicov et al (2010)

Figura 05 - Segmento de teste apresentando 1 molar bandado e 2 pr molares com braquetes Damon 2 com a tampa aberta utilizando ligaduras elsticas ligando o fio de ao 0,019 x 0,025 Fonte: Grifftins et al ( 2005)

Figura 06 - A cima: braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal e vista lateral). Abaixo: braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral). Fonte: Camporesi et al ( 2007)

Figura 07 -Braquete cermico (Aqua) com ligadura Slide.Vista frontal e vista lateral Fonte: Baccetti et al (2008)

Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino desnivelado Fonte: Baccetti et al (2008)

Figura 09 -Suporte com os 3 braquetes desalinhados verticalmente Fonte:Matarese et al (2008)

Figura 10- Fora de atrito mdia mostrando braquetes autoligados cermicos, policarbonato com metal e totalmente metlicos comparados com braquetes convencionais com ligaduras elsticas ligados a 3 tamanhos diferentes de arcos. Fonte: Vouduris et al (2010)

Figura 11 Movimento dental inicial relativo aplicao de fora ortodntica de um arco 0,019 x 0,022 num braquete slot 0,022 x 0,028 e largura msio distal 3,5 mm. A: valor da inclinao 1.250 ; B:valor da rotao 1,25 ; C:deslocamento

mximo da raiz do pr molar de 0,4mm(x) com centro de rotao no braquete e 0,3mm (y) com centro de rotao no pice da raiz. Fonte: Loftus et al (1999)

Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os arcos tamanhos e ligas. As regies sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e universalmente avaliados no segundo experimento. Fonte: Henao & Kusy (2004)

Figura 13-Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm.

Fonte: Kim et al (2008)

Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes, nomes comerciais, composio e tcnica usada. Fonte: Gastel et al (2009)

Figura 15 - Vista oclusal dos arcos mandibulares em T1,representando o grupo do Synthesis (a cima) e o grupo do Damon3 (a baixo). Fonte: Scott et all (2008)

Figura 16 - medio de coroa e raiz. A: pr tratamento; B: ps tratamento Fonte: Blake et al (1995)

Figura 17- Intensidade mdia de dor dos 2 grupos em 8 dias. Fonte: Pringle et al (2009)

Figura 18 - Radiografias pr tratamento Fonte: Mavreas (2008)

Figura 19 - Fotografias intra orais pr tratamento Fonte: Mavreas (2008)

Figura 20: Ao 0,016 x 0,025 na arcada superior e TMA 0,017 x 0,025 na arcada inferior. Fonte: Mavreas (2008)

Figura 21: Fotografias intra orais ps tratamento Fonte: Mavreas (2008)

Figura 22: Radiografias ps tratamento. Fonte: Mavreas (2008)

SUMRIO

1- INTRODUO 2- PROPOSIO 3- REVISO DA LITERATURA 3.1- DIREO DO MOVIMENTO: 1, 2, 3 ORDEM 3.2- MTODO DE LIGAO 3.3- BRAQUETES CERMICOS E O ATRITO 3.4- MELHOR SISTEMA 3.5- PLACA BACTERIANA 3.6-TRATAMENTOS MAIS RPIDOS 3.7- REABSORO APICAL RADICULAR 3.8-TEMPO DE CONSULTAS 3.9- DOR 3.10- PACIENTES PERIODONTAIS 4- DISCUSSO 5- CONCLUSO REFERNCIAS

15 16 20 21 47 70 78 97 107 116 122 127 135 142 162 167

1 INTRODUO

A aparelhagem ortodntica formada pelos braquetes, arcos, molas e elsticos, que movimenam os dentes para as posies desejadas. Os braquetes so acessrios que, colados aos dentes,interagem com arcos, podendo ser feitos de metal, policarbonato ou cermica. Variam muito pouco em formato ou tamanho, porm a grande diversidade concentra-se na sua funo e qualidade. Os arcos podem ser confeccionados de metais como: ao inoxidvel, ligas de titnio molibidnio (TMA) ou ligas superelsticas (nitinol) que proporcionam foras de baixa magnitude desde o incio do tratamento, sendo encontrados em diversos tamanhos: redondos, quadrados ou retangulares.Os arcos so ligados aos braquetes por meio de elsticos ou por fios metlicos ou por dispositivos presentes nos prprios braquetes em forma de tampa ou clipe. As ligaduras elsticas foram incorporadas clnica ortodntica por sua praticidade e por seu sucesso com os pacientes devido s suas cores vibrantes. No entanto, gerando atrito que dificulta a movimentao dentria. Nbrega (2006) afirma que o atrito passa a ser o grande empecilho do movimento ortodntico na aplicao de foras biolgicamente aceitveis. Contudo, de acordo com Ponce (2010), o atrito no propriamente um vilo, em se tratando de mecnica de deslize, j que ser necessrio algum atrito para que acontea o binrio de foras entre fio e braquete e o controle da raiz durante o tracionamento.Com esta afirmao, concordam Kahlon et al (2010) avisando que alguma resistncia requerida para que ocorra apropriadamente a prescrio tridimensional do braquete levando o

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dente a transladar no espao. Hain et al(2003) definem atrito como fora de oposio ao movimento quando dois objetos esto em contato,esse o atrito clssico. A magnitude desta fora vai depender da velocidade com que esses dois objetos deslizam um sobre o outro e da rugosidade das superfcies. O atrito tambm pode ser dividido em atrito esttico, que a resistncia gerada antes do movimento se iniciar,e o atrito dinmico ou cintico,que ocorre durante o movimento propriamente dito.Como o movimento dentrio ao longo do fio ortodntico se d por meio de pequenos passos,o atrito esttico passa a ter maior relevncia. Vrios fatores podem influenciar a produo de atrito durante o movimento dos dentes num sistema ortodntico: natureza dos arcos, natureza dos braquetes, e o mtodo de ligao entre arco e braquetes. Hain et al(2006), em sua pesquisa, citaram Iwasaki et al(2003) que calcularam que 31% a 54% do total da fora friccional num braquete de pr molar, deslizando num fio de ao retngular 0,019 x 0,025 causada pela ligadura e que 60% da fora ortodntica perdida num movimento de retrao de caninos. Sendo assim, seria necessrio aumentar a fora, aumentando o desconforto do paciente e riscos de reabsoro radicular e perda de ancoragem. Nos sistemas autoligados as ligaduras so descartadas e os arcos so ligados aos braquetes por uma tampa, dispositivo presente no prprio braquete. Eles se diferenciam pela maneira com a qual a tampa do braquete fecha a canaleta (slot), podendo ter uma ao ativa ou passiva. Thorstenson & Kusy (2002), explicaram que um braquete autoligado passivo possue uma tampa rgida para manter o fio dentro do slot, ela no promove nenhuma presso sobre o fio. Um braquete auto ligado ativo possue uma tampa

16 interativa flexvel que pode pressionar o fio contra o slot exercendo uma fora de ligao ou apenas fechar-lo passivamente. Para o clipe ficar ativo ou passivo

depender do tamanho do arco, da profundidade do slot e da posio do fio dentro do slot. Aparelhos autoligados no so novos na ortodontia, eles foram descritos pela primeira vez na Alemanha por Stolzenberg em 1935. O objetivo inicial era apenas manter o fio dentro da canaleta dos braquetes,desde ento vrios modelos foram criados sem no entanto alcanar expresso junto comunidade ortodntica. Nos anos 80, surgiu o primeiro braquete autoligado interativo, o Speed (Strite Industries), pois segundo pesquisas, possibilitou a reduo do atrito no conjunto fio-braquete. A verdadeira evoluo ocorreu no ano 2000 com o

lanamento do Damon (Ormco) e do Inovation(GAC), alicerados por forte propaganda comercial juntamente com inmeras pesquisas cientficas. Hoje em dia, as indstrias ortodnticas tm lanado no mercado mais de 30 modelos diferentes de autoligados, cada qual exibindo vantagens diversas em relao aos concorrentes. Seguem uma tendncia clnica, devido a percepo dos ortodontistas de que a eliminao das ligaduras elsticas promove a diminuio do atrito favorecendo o movimento ortodntico, melhora a higiene oral minimizando a quantidade de bactrias presentes no aparelho e ainda, simplifica o dia-a-dia na clnica diminuindo o tempo gasto nas consultas e aumentando o intervalo entre elas.

17 2 PROPOSIO Esta investigao, atravs da reviso de literatura, prope-se elucidar: a) Quais os fatores que influenciam na gerao de atrito nos sistemas ortodnticos? b) Tratamentos ortodnticos utilizando aparelhos autoligados so mais rpidos do que utilizando aparelhos convencionais? c) Aparelhos autoligados so mais higinicos do que os convencionais? d) Aparelhos autoligados promovem tratamentos ortodnticos livres de dor? e) Existe relao entre aparelhos autoligados e reabsoro apical radicular? f) Qual o melhor sistema ortodntico: aparelhos convencionais, aparelhos autoligados ativos, passivos, ou um sistema hbrido combinando os diversos tipos de braquetes?

18 3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Direo do movimento: 1 ordem, 2 ordem, 3 ordem Thorstenson & Kusy (2002), compararam a resistncia ao deslize entre diferentes braquetes autoligados com angulao de segunda ordem em ambiente seco e molhado. Foram utilizados trs autoligados passivos: Activa, Damon, Twinlock e trs autoligados ativos: In-Ovation, Speed, Time. Nessa investigao no ser levado em considerao o torque ou outras fases do tratamento ortodntico, somente a angulao de funo, que o ngulo crtico de entrada do fio no braquete,promovendo o atrito clssico.Os braquete foram montados num poste de ao,acoplados a fios de ao 0,018x 0,025, limpos com etanol, a temperatura ambiente de 34C. Uma mquina de teste modelo (Model TTCM, Instron Corp,Canton, Mass) puxava o fio a velocidade de 2,5 mm por minuto com angulao de 2 ordem variando de -9, -8, -7, -6, -5, -4, -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, +4, +5, +6, +7,+9. Foi registrada cada fora de atrito gerada. Em seguida, os mesmos testes foram realizados com saliva humana. Antes de realizar os testes, foram mensurados a profundidade e largura dos slots, dimetro mesio-distal dos braquetes, e calibre da face do arco em contato com os slots para determinar o ngulo crtico de cada braquete.Os resultados apontaram os braquetes autoligados passivos apresentando a menor resistncia ao deslize tanto em ambiente seco quanto molhado. A fora fricional gerada ficou perto de zero.O Damon apresentou maior regio passiva do que o Activa ou Twinlock,sendo o braquete que promove a menor resistncia ao deslize em angulao de 2 ordem,porm o profissional pode perder o controle da posio de raiz devido ao grande ngulo crtico.

19 Os braquetes com clipe ativo exibiram maior resintncia ao deslize. Todos promoveram maior resistncia em presena de saliva do que em ambiente seco. O clipe ativo gera fora friccional em torno de 50cN, sendo o Speed o que promoveu maior resistncia,o In-Ovation em segundo lugar e o Time o menor.Na avaliao do ngulo crtico (entrada do fio no slot), Activa, Twinlock, Speed apresentaram ngulo perto de 3, Damon,perto de 4 e Time 5.Para obter menor resistncia ao deslize a angulao de funo deve ser menor que o ngulo crtico de cada

braquete.Consequentemente,quanto menor o ngulo crtico,maior a resistncia ao deslize.Porm quanto menor a resistncia ao deslize,menor o controle de posio da raiz.

Figura 01 -: Eletromiografia dos braquetes avaliados. Linha superior: braquetes com tampas passivas, Activa (AC), Damon (DA), Twinlock (TW).Linha inferior : braquetes com clipes ativos, InOvation (IN), Speed (SP),Time (T). Fonte: Thortenson & Kusy (2002)

20 Yeh et al(2007), avaliaram in vitro o atrito de braquetes com ligao passiva em mecnica de deslize. Compararam a performance de dois autoligados passivos: Damon SL II (Ormco,Orange,California) e Smartclip(3M Unitek , Monrovia ,California) e um braquete com ligao elastmerica passiva : Synergy(Rocky Mountain Orthodontics , Denver, Colorado),com paredes internas arredondadas e 6 asas de ligao.Todos slot 0,022".Os braquetes foram acoplados com arcos de niquel-titnio nos tamanhos: redondo 0,014";e retngulares: 0,016"x0,022" e 0,019"x0,025",num arco idealmente alinhado e nivelado.Foram testados movimentos de 2 ordem: 0,5mm a 1mm de intruso com o arco redondo 0,014".Movimentos de 1 ordem: 3 a 6 de rotao com o arco 0,016" x 0,022". Movimentos de 3 ordem:3 de inclinao vestibular da coroa com o arco 0,019" x 0,025". Os modelos de teste foram fabricados utilizando dentes de resina montados numa base de cera.Os dentes selecionados foram incisivo central,incisivo lateral e canino superior esquerdo com os respectivos braquetes colados com cianoacrilato. Os braquetes acoplados com seus arcos foram fotografados e medidos em microscpio eletrnico mostrando a relao entre eles.Os resultados destas medies determinaram o ngulo crtico de contato especfico para combinao braquete/arco em rotaes de 1 ordem,intruses de 2 ordem e inclinaes vestbulo-linguais de 3 ordem.Para avaliar o atrito em cada conjunto,os modelos foram adaptados a uma mquina de teste universal(modelo 1125, Instron, Canton, Mass) onde a extremidade do fio era puxada a velocidade de 0,5mm por minuto num percurso de 6mm.Os testes foram realizados a seco, temperatura ambiente.Embora tenham sido avaliadas as foras cinticas e estticas somente consideraram a fora mxima inicial(fora mxima necessria para sobrepor a fora esttica e iniciar o movimento de deslize do fio atravs da canaleta dos braquetes).Os resultados foram avaliados em programa de

21 estatstica ANOVA.Os resultados das medies mostraram que na largura dos slots,a menor foi do Synergy (0,0604) e a maior foi do Smartclip (0,1349).Na altura dos slots,a menor foi do Damon (0,0224) e a maior foi do Smartclip (0,0230). Numa viso sagital,a profundidade dos slots,a menor foi o Synergy(0,0226) e a maior o Smartclip(0,0287).O Smartclip foi o braquete de maiores dimenses em altura,largura e profundidade.Na determinao do ngulo crtico de contato,o menor em rotaes de 1 ordem foi 2,44 para o Synergy e o maior foi 2,77 para o Smartclip.A menor distncia crtica de 2ordem foi 0,2159 mm para o Damon e a maior 0,2286 para o Smartclip.O menor ngulo crtico de 3 ordem para torque foi 7,42 para o Damon e o maior 8,82 para o Smartclip.Na determinao da mxima fora inicial,o tamanho dos arcos influenciou significativamente,a menor 3,56g para o 0,014NITI e a maior para o 0,019x0,025 com 174,97g.Os 3 braquetes mostraram diferenas significativas quando combinados com o arco 0,019x0,025,simulando 3 de torque.Tendo valores mdios de fora inicial 174,97 g para o Damon, 45,52g para o Smartclip e 65,63g para Synergy. Simulando 3de rotao com arco 0,016x0,022,a maior fora mxima inicial foi do Damon com 537,10g seguido pelo Smartclip com 321,25g e a menor,o Synergy com 43,57g.Com 6 de rotao, o Synergy continuou com a menor fora,52,98g,o Smartclip com 672,12g e o Damon 891,33g.Para intruses de 2 ordem,no houveram diferenas estatsticas significativas entre os 3 braquetes,porm as diferenas foram registradas com o aumento do movimento,entre 0,5mm e 1mm de intruso.Concluram que num arco idealmente alinhado e nivelado,utilizando os mesmos arcos,braquetes de diferentes formas de ligao passiva possuem desempenhos diferentes em relao ao atrito;o impacto na resistncia friccional depende no s do modelo do braquete mas tambm da severidade da malocluso;quando o arco toca as extremidades do

22 braquete provocando o atrito binding;o atrito independe do tipo de braquete utilizado,o que vai afetar o nvel de intruso requerido;em ngulos rotacionais de 1 ordem,a tampa passiva provoca mais atrito do que clipes passivos ou ligaduras elsticas passivas;em mecnica de deslize, numa arcada bem alinhada, braquetes autoligados passivos com slots amplos promovem menos atrito do que slots menores;para aumentar a eficincia nos vrios estgios do tratamento ortodntico necessrio observar cuidadosamente o sistema autoligado passivo para obter menor atrito e mximo controle de raiz.

Figura 02: A cima:vista frontal dos braquetes analisados: A, DamonSLII; B, Smartclip; C, Synergy. BW, a largura aparente da canaleta(slot); BW*, a largura real da canaleta; SH, altura aparente do slot; SH*, a altura real do slot. Notar que as medidas so diferentes. Abaixo: vista sagital dos braquetes; SD, a profundidade aparente dos slots; SD*, a profundidade real; SH, a altura aparente dos slots; SH*, a altura real dos slots. Notar a diferena entre as medidas. Fonte: Yeh et al (2007)

23 Badawi et al(2008) pesquisaram a expresso do torque em 4 tipos de braquetes auto ligados.Sendo 2 ativos (In-Ovation e Speed) e 2 passivos (Damom2 e SmartClip).Os autores desenvolveram um maquinrio para medir a expresso de torque,esse aparato podia torcer o fio ortodntico sem alterar seu alinhamento vertical e horizontal. Ele concistia em um transdutor multi eixo que media a fora nas 3 dimenses e isolava o momento de fora,medindo exclusivamente o torque.Um inclinmetro digital (modelo T2-7200-1N; US Digital, Vancouver,) para medir toro rotacional do arco.Uma base de alinhamento para que o braquete no sasse do alinhamento durante a toro.Uma engrenagem que permitia graduar os nivis de toro e impor a mesma toro rotacional nas duas extremidades do fio.Um transdutor multieixo fora/torque (Apex,NC) para medir a carga aplicada onde foi conectado uma clula de carga de no maximo 25 N .Esta clula foi usada em conjuno a um carto de dados(DAQ 16-Bit E series NIPCI-6033E; National Instruments, Austin, Tex) A margem de erro do transdutor era de 1,5%.Foram utilizados 50 braquetes de cada tipo (Speed,In-Ovation,Damon2,Smartclip), totalizando 200 braquetes de incisivo central superior colados a um cilindro metlico.A prescrio de torque de cada braquete era irrelevante uma vez que deveria ter torque zero na base da mquina Foram testadas 5 combinaes arco/braquete e cada teste foi repetido 10 vezes, executando 4 angulaes de torque(12,24,36,48).O ANOVA (version 13; SPSS, Chicago,III) programa de estatstica , determinava as diferenas entre braquetes. Houve variao na medio de torque entre os braquetes.Para o Speed,a variao foi de 1,97 a 11 Nmm;para InOvation,3,7 a 16,7 Nmm ; Damon2 variou de 1,4 a 11,2 Nmm e o SmartClip , 2,8 a 14,2Nmm.A variao era pequena nos pequenos ngulos de torque,a medida que a angulao crescia,aumentava a variao. Clinicamente, o torque efetivo varia de 5 a

24 20 Nmm e foi alcanado com 15 de angulao para os braquetes autoligados ativos e 22,5 para os passivos em seu menor limite(5Nmm);para o limite

mximo(20Nmm),31para os ativos e 34,5para os passivos.Na mdia, o torque foi inicialmente expressado com 7,5 de toro para os braquetes ativos e para os passivos 15.Isso pode ser explicado pela tampa ativa que parece reduzir a folga entre slot e o arco nos autoligados ativos.Os autores concluram que braquetes autoligados ativos proporcionam melhor controle de torque,devido a tampa ativa que fora o arco para dentro do slot diminuindo a folga entre eles;os braquetes autoligados ativos alcanam valores de torque mais altos em menores angulaes,j os passivos s incorporam torque em angulaes impossveis de serem usadas clinicamente(31 a 35);as variaes encontradas podem ser devido a erros na fabricao dos braquetes,ou arcos e ainda a margem de erro do transdutor;outras pesquisas deveriam ser realizadas para melhor estudar o assunto.

Pandis et al(2008),estudaram foras exercidas por aparelhos ortodnticos, comparando braquetes autoligados passivos,ativos e convencionais em movimentos de primeira e segunda ordem. Para este estudo selecionaram 3 marcas comerciais: Orthos 2 (Ormco) , Damon2(Ormco),In-Ovation-R(GAC),todos slot 0,022,sendo o primeiro,um braquete convencional,o segundo,autoligado passivo e o terceiro , autoligado ativo. Os braquetes foram colados de premolar a premolar em rplicas de resina feitas a partir de um modelo mandibular de paciente ortodntico que estava no meio da fase de alinhamento.Um arco 0,014x 0,025 Cooper NITI foi adaptado.O segundo pr molar esquerdo foi removido para permitir a adaptao de um sensor capaz de medir momentos de fora nos trs planos do espao

simultaneamente.Esse sistema foi construdo em interface ao computador e os

25 dados analizados no ANOVA.Simulaes de movimentos de intruso e extruso de 2mm bem como movimentos vestbulo-linguais de 1mm foram executados.Cada simulao repetida 5 vezes para cada grupo de braquetes,e a cada repetio foram trocados os arcos e as ligaduras.As diferenas entre grupos foram analizadas no tukey post-roc teste,com margem de erro de 0,05.Os resultados mostraram que para movimentos vestbulo - linguais de primeira ordem,o In-Ovation-R foi o que produziu menor fora,40% menos ,provavelmente devido ao clipe flexvel dando maior liberdade ao arco,j o autoligado passivo com sua tampa rgida obteve performance prxima do braquete convencional cujas ligaduras elsticas geram resistncia ao movimento.Para movimentos de extruso/intruso de segunda ordem,os braquetes autoligados produziram 20% menos fora (1N) que o convencional,no havendo diferenas entre passivos e ativos.As curvas de deflexo pareceram similares nos trs sistemas, provavelmente ditados pela natureza do arco.Os autores concluram que foras geradas em aparelhos ortodnticos dependem do tipo de arco,da direo do movimento,e do tipo de ligao.

Chung et al(2009)avaliaram os efeitos do torque em aparelhos autoligados na mecnica de deslize,comparando braquetes autoligados ativos e passivos e braquetes convencionais.Para este estudo,simularam o quadrante superior direito tendo os primeiros pr molares extrados e mecnica de retrao de caninos. Montaram numa base, quatro cilindros cujo design assemelhava-se a face vestibular dos dentes orientados nos trs planos do espao, representando canino direito, segundo pr molar,primeiro molar e segundo molar.Foram criados 7 conjuntos,em 6 dos quais, no local do segundo pr molar, um pedao retangular da placa foi

cortada deixando seo de 0,022 a 0,025,tendo sido girada para permitir a

26 colocao do torque.O stimo conjunto foi deixado sem cortar para dar torque zero.Cada conjunto incluia dois braquetes,dois tubos molares e um arco.No local do primeiro molar foi fixado tubo autoligado ( SL buccal,Ormco).No local do segundo molar ,tubo simples(#68-172-82 ; GAC).O arco utilizado foi ao 0,019 x 0,025.Os braquetes autoligados ativos utilizados foram In-Ovation-R(Gac) e Time2(American Orthodontics),os passivos foram Damon 3MX (Ormco) e Smart Clip (3M) o braquete convencional foi o Victory(3M) ligado com ligadura elastomrica Unistick (Americam Orthodontic.). O torque nos segundos pr molares foi de -15,-10,-5, 0, + 5 , + 10, +15.Nos outros braquetes e tubos foi mantido torque zero.Uma extremidade do fio estava preso maquina de teste(Modelo 1011, Instron Corporation, Canton,

Mass) e a outra era puxada posteriormente aos braquetes e tubos a velocidade de 1mm por minuto.Cada conjunto foi testado com cada angulao de torque.Os arcos e ligaduras eram substitudos a cada teste,totalizando 210 testes.Esses testes foram realizados a temperatura ambiente e a seco.Os dados foram analizados em software (SPSS,verso 14.0,Chicago,Inc.) e os resultados mostraram que com baixo torque(+ ou 5) os braquetes autoligados passivos tendem a produzir menor resistncia friccional do que os ativos,e estes menor frico que o convencional,porm sem diferenas significativas.Com torque de + 10 tanto In-Ovation-R quanto o Time 2 produziram mais atrito do que com -10 provavelmente devido ao clipe que produziu maior fora antagnica.Com torque de + ou -15 o In-Ovation-R e o Smart Cilp foram os que geraram maior atrito.Com angulaes de torque entre 0 ,-5ou+5, o Victory,braquete convencional com ligaduras elsticas,foi o que produziu maior atrito.Porm com torques altos -15,+15 ele assemelhou-se ao Damon(autoligado passivo).Esses resultados sugerem que com baixos nveis de torque ,o atrito produzido insignificante, mesmo em braquetes convencionais.A medida que o

27 torque vai aumentando,o que vai determinar os nveis de atrito a folga entre fio e slot,ou seja,a profundidade do slot.Nos braquetes autoligados ativos o clipe invade o slot,diminuindo o espao interno.Os autores concluram que baixas angulaes de torque promoveram baixo atrito em todos os conjuntos de braquetes devido a maior folga existente entre fio e slot,a medida que aumenta o torque,esta folga diminue aumentando o atrito,comprovando que o design dos braquetes e tamanho do slot em relao ao fio contribuem para aumentar o atrito em dobras de terceira ordem,e que no caso de braquetes autoligados ,a natureza do clipe tambm vai contribuir para aumentar o atrito.

Ehsani et al(2009) compararam a resistncia friccional entre braquetes autoligados e braquetes convencionais in vitro atravs de reviso sistemtica da literatura.Vrias bases de dados foram pesquisadas sem limites,entre elas MEDLINE,Pub-Med, Embase,Cochrane Library,Web of Science.O critrio de seleo inicial foi separar estudos in vitro que tratasse de frico em braquetes autoligados e convencionais,em seguida foram excludos os trabalhos decritivos,editoriais,cartas,in vivo,que no tratavam de braquetes autoligados ou que tratavam de outra propriedade dos autoligados que no fosse frico.De acordo com o critrio de seleo final,foram avaliados os trabalhos que obtiveram pontuao metodolgica contendo: objetivo; tamanho da amostra; caractersticas bsicas; co-intervenes ; medio/mtodo; examinador cego.As selees foram em seguida discutidas, e as discrepncias foram resolvidas entre os pesquisadores.Alm disso, uma pesquisa manual secundria foi realizada para identificar qualquer trabalho no includo pela pesquisa eletrnica. Foram selecionados 70 trabalhos no primeiro critrio,porm eliminados 24, devido a amostra indeterminada ou muito pequena ou no relatar

28 quaisquer desvios-padro ou intervalos de confiana e P values,restando somente 18 trabalhos oriundos da busca eletrnica. Com o critrio inicial foram selecionados 3 da pesquisa manual e descartados 2 no critrio final de seleo,restando 1 trabalho da pesquisa manual. Ao todo 19 trabalhos de pesquisa atenderam a todos os critrios de seleo.Os autores montaram uma tabela comparativa entre os tipos de braquetes, mtodos de ligao,tamanho dos arcos testados nos trabalhos

selecionados e concluram que:braquetes autoligados mantm baixa frico quando acoplados a arcos redondos pequenos na ausncia de inclinao ou torque em arcadas idealmente alinhadas;no h evidncias para afirmar que em presena de malocluso,torque, inclinao e acoplados com arcos retangulares calibrosos, os autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos afirma que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em braquetes autoligados quanto em braquetes convencionais.

Archambault et al(2010)investigaram a expresso de torque em vrias combinaes de braquetes autoligados e fios de diferentes ligas metlicas. Testaram In-Ovation-R (GAC), Speed (Strite Industries) e Damon MX(Ormco).Foram utilizados 150 braquetes de incisivo central superior direito de cada tipo,totalizando 450 braquetes.Combinados com fio calibre 0,019" x 0,025" de ao inoxidvel, titnio molibidnio alloy(TMA) e cooper nquel titnio (CuNITI). O aparelho medidor de torque foi desenvolvido por Badawi et al(2008),tratava-se de um transdutor multi-eixo capaz de torcer o fio ortodntico sem alterar seu alinhamento horizontal e vertical,medindo a fora nas 3 dimenses,isolando somente o torque.A margem de erro do transdutor era de 1,5%.Um inclinmetro digital foi usado para medir o angulo de torque de cada segmento de fio.Um carto de dados importava os dados da

29 mquina para o computador.As angulaes de torque pesquizadas foram 12,24,36,48 graus usando multivariadas anlises (MANOVA) com o Bonferroni nvel de significncia estatstica(P<.017).Os testes foram realizados a temperatura mdia 37,92C.Os resultados mostraram que o ao inx expressa melhor o torque,seguido pelo TMA e CooperNITI com os 3 tipos de braquetes.Isso era esperado,uma vez que o ao o material mais rgido, seguido pelo TMA,sendo o CuNITI o mais flexvel. Quando combinado com o Damon MX,a expresso de torque iniciou-se entre 10 e 12 graus,porm com Speed e In-Ovation-R,o torque foi incorporado apartir de 5 graus.Para os 3 braquetes,o total engajamento entre fio/slot e consequentemente o torque total linear foi conseguido com 25 graus.Entretanto com tores muito altas,48 graus,o Speed comeou a perder torque devido a abertura total ou parcial da tampa.Concluindo que com pequenas tores do fio,menores do que 12 graus no h diferenas estatticas entre os arcos; conforme aumenta o angulo,arcos de ao inx expressam melhor o torque do que TMA ou CuNITI combinados tanto com autoligados passivos quanto com ativos; Em angulaes de torque muito altas,acima de 40 graus, h risco de perder o torque em certos braquetes devido a abertura da tampa e o desengate do fio no slot.

Reznicov et al (2010) avaliaram as foras de atrito entre vrios braquetes autoligados e ligaduras anti-atrito com arcos de ao inx submetidos a cisalhamento e diferentes foras de flexo no plano vestbulo-lingual. Foram testados 5 braquetes: 3 autoligados,sendo 2 passivos (Damon2 e Smartclip) e 1 ativo (In-Ovation);2 convencionais controle(Victory,MBT,3M Unitek), com ligadura anti frico

Slide(Leoni) e (Victory, MBT,3M Unitek ), com ligaduras convencionais mdulos elastomricos (GAC).Todos os braquetes de incisivo central superior slot 0,022" e

30 torque de 12 a 17, combinados com fio reto de ao 0,019" x 0,025".Um dispositivo especial foi montado compatvel com uma mquina de teste(Twin Column LR10K com 10-kN de carga),capaz de simular foras de cisalhamento e flexo do fio dentro do slot quando este contacta as paredes internas do braquete principalmente em movimentos vestbulo linguais..Todos os dados foram analizados no programa de estatstica ( Chatillon Force Measurement Systems, Largo, FL, USA) e comparados no Bonferroni teste de comparaes mltiplas com significncia estatstica P<.05.Aps testados,os fios foram lavados ,secos e observados em microscpico eletrnico de varredura com aumento de 1000 vezes.Os resultados mostraram diferenas significantes entre os grupos.Os braquetes autoligados passivos Smartclip e Damon2 foram os que mais produziram atrito. O autoligado ativo InOvation foi intermedirio e o grupo controle ligados com ligadura anti atrito Slide e mdulos convencionais foi o que obteve menor resistncia friccional.No plano vestbulo-lingual com arco de ao preenchendo totalmente o slot dos

braquetes,sofrendo foras de cisalhamento e deflexo, a tampa rgida dos autoligados passivos devolvem a fora sofrida na mesma magnitude recebida.No caso dos autoligados ativos,o clipe flexvel absorve parte desta fora bem como as ligaduras anti atrito que formam uma parede elstica capaz de absorver foras no sentido vestbulo-lingual.

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Figura 03 - :Fotografias feitas em microscpio eletrnico mostraram em (a) fio que foi ligado ao Damon2 e em (b) fio ligado ao Smart Clip revelando profundos entalhes em sua superfcie.Em (c) fio ligado ao InOvation com ranhuras moderadas e em (d) e (e) fio ligado a ligaduras elsticas Slide e mdulos convencionais respectivamente,semelhantes a (f) fio antes de ser usado. Fonte:Reznicov et al (2010)

Devido ao fato de que tanto o Damon2 e o Smartclip necessitassem de um alicate especial para engatar e desengatar o fio, outro teste foi realizado a fim de determinar

32 se os entalhes na superfcie do fio foram feitos pelo alicate ou no.Os fios foram engatados e desengatados 3 vezes por seus respectivos alicates e observados e fotografados em microscpio eletrnico antes de submetidos aos testes de deslize.As fotos mostraram ranhuras na superfcie do fio.

Figura 04:- Fotografia de fio de ao aps ser engatado no braquete Smartclip,antes do deslize.(Aumento de 1000 vezes). Fonte: Reznicov et al (2010)

Concluram que ao contrrio do que dizem os fabricantes, braquetes autoligados passivos no so sistemas totalmente livres de frico. Em certas condies clnicas, submetidos a foras de cisalhamento no plano vestbulo lingual , grau de deflexo do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto negativo.Existe correlao entre braquetes passivos e entalhes na superfcie dos fios.Ligaduras Slide obtiveram excelente performance anti atrito quando submetidas a foras vestbulo linguais ligadas a fio rgidos. 3.2 - Mtodo de ligao

Hain et al (2003) avaliaram ligaduras de baixo atrito, slick (TP orthodontics) e mdulos elsticos normais combinados com braquetes cermicos

33 com slot metlico (Clarity,3m,Unitek), braquetes metlicos Victory Twin

(3M,UniteK),braquetes miniaturizados mini twins(3M,uniteK)e braquetes autoligados Speed(Strite Industries) em mecnica de deslize.Os braquetes eram de pr molar superior, slot 0,022 com torque de -7 e zero de angulao.O arc o era de ao retangular 0,019 x 0,025.Alm das ligaduras slick e mdulos normais, foram usadas ligaduras metlicas apertadas firmemente e posteriormente afrouxadas em 3 voltas.Os sistemas foram testados a seco e umedecidos com saliva humana.Uma mquina de teste puxava o fio atravs dos braquetes a velocidade de 20mm por minuto e os dados inseridos no programa de estatstica ANOVA.Os resultados mostraram que a ligaduras slick reduziram o atrito em 60%,sendo que com lubrificao de saliva as redues foram menores.Os braquetes autoligados Speed foram os que geraram menor frico quando comparados aos demais.As ligaduras metlicas frouxas foram as que geraram menor frico.

Griffiths et al (2005) avaliaram a resistncia ao deslize de trs mtodos de ligao,utilizando braquetes metlicos autoligados Damon 2 (Ormco) e braquetes Inspire(Ormco) cermica monocristalina safira ambos slot 0,022.Os mtodos de ligao testados foram ligaduras elastomricas de seco redonda,ligaduras elastomricas de seco retangular e ligadura com cobertura polimrica de baixa frico(Super Slick),alm do clipe passivo do braquete autoligado.O tamanho dos arcos utilizados foi 0,018 redondo e 0,019 x 0,025 retangular de ao.A mquina de teste era LR5K(Lloyd Instruments,Inglaterra) com uma clula calibrada em 100N que puxava o arco atravs dos braquetes a 5mm por minuto.Cada teste foi executado por 2minutos.Os braquetes eram colados nos dentes de acrlico com acrlico autopolimerizvel ,bem como as bandas.Foram montados conjuntos com um

34 primeiro molar bandado e dois pr molares colados com seus respectivos braquetes.Para que todo o conjunto alcanasse um perfeito alinhamento, passou-se um fio de ao 0,021 x 0,025 e depois colocados sobre pedra para que ficassem firmemente presos enquanto a mquina puxava os arcos.Foram confeccionados 10 conjuntos para cada grupo: Grupo 1 :braquetes Damon 2 com o clipe fechado Grupo 2 :braquetes Damon 2 com o clipe aberto Grupo 3 :braquetes Inspire Nos grupos 2 e 3 foram usadas as trs formas de ligao,ligaduras Super Slick(TP Ortodontics),ligadura Dispens-A-Stick redonda(TP Ortodontics),ligadura Lig A Ties quadrada (TP Ortodontics).Os braquetes Damon2 foram utilizados com o clipe aberto para se eliminar a necessidade de mensurar a distncia interbraquetes nos diversos sistemas.Cada conjunto foi testado a seco e depois de imerso em gua a 37 por 1 hora.As anlises comparavam os trs tipos de ligaduras nos sistemas braquetes/arco/seco/molhado.Os resultados obtidos no mostraram diferenas significativas entre os arcos 0,018 e 0,019 x 0,025 a seco,porm quando

molhados, o 0,018 foi menos resistente ao deslize do que o 0,019x 0,025.Em todos os testes, os braquetes cermicos apresentaram mais frico do que os metlicos,exceto com a ligadura Super Slick no fio 0,019 x 0,025 molhados,pois nessas condies os resultados foram similares aos outros grupos. As ligaduras redondas promoveram menos frico,as retangulares maior frico e as Super Slick ficaram entre as duas. As ligaduras Super Slick geraram mais atrito quando secas e menos atrito quando molhadas.Os braquetes autoligados Damon 2 promoveram atrito zero em qualquer condio,mido ou seco, arco 0,018 ou 0,019 x 0,025. Com esses resultados,os autores concluram que ao contrrio de estudos

35 anteriores,as ligaduras de baixa frico Super Slick no apresentaram vantagens em relao as convencionais de seo redonda,e que as ligaduras de seo retangular geraram mais atrito talvez devido ao menor dimetro interno.Os braquetes cermicos geraram mais atrito do que os metlicos e que arcos de ao 0,019 x 0,025 geraram mais atrito do que os redondos 0,018 quando em presena de lubrificao.Os braquetes autoligados passivos so a melhor forma de reduzir ou mesmo eliminar o atrito.

Figura 05:- Segmento de teste apresentando 1 molar bandado e 2 pr molares com braquetes Damon 2 com a tampa aberta utilizando ligaduras elsticas ligando o fio de ao 0,019 x 0,025 Fonte:Grifftins et al 2005

Hain et al(2006), compararam diferentes mtodos de ligao em aparelhos ortodnticos com objetivo de determinar o que promove menor atrito entre braquete e arco.Para esse estudo in vitro,utilizaram seis tipos diferentes de ligaduras elastomricas,ligaduras comuns,sem cobertura(3M), ligaduras empregnadas de silicone(silicone,sli-ties GAC ),ligaduras do tipo easy to tie (easy 3M)`;ligaduras

36 slick(com revestimento super slick TP Orthodontics);e ligaduras padro

modular;ligaduras standard (AO American Orthodontics),alm de ligaduras metlicas e ainda dois tipos de braquetes autoligados Damon 2 (Ormco) e Speed (Strite industries).Eles avaliaram tambm a estalibilidade da ligadura com revestimento polimrico,desenvolvida para diminuir frico em mecnica de deslize,no meio bucal,em comparao com outras ligaduras convencionais.Para obter os

resultados,foi construdo um aparato que reproduziu a resitncia ao movimento de um arco atravs de um sistema de braquetes.Foi usada uma mquina de teste (modelo 5544,Instron) que media a velocidade para percorrer 7cm de fio.O aparato deveria reproduzir a fora friccional esttica requerida para iniciar o movimento em cada teste e alcanar o ponto mais alto na mquina de teste.Foram utilizados trs tipos de braquetes de pr molares superiores com -7 torque: VictoryTwin(3M) , de Speed (Strite Industries) e Damon 2 (Ormco).O Victory Twin um braquete

gmeo,standart ,o Speed autoligado ativo e o Damon 2 autoligado passivo.O fio utilizado foi ao 0,019 x 0,025(3M).Todo o sistema foi limpo com lcool antes de iniciar cada teste.Quatro testes foram realizados.O primeiro, comparando os oito tipos de ligao:dois braquetes autoligados,ligadura metlica e os seis tipos de ligaduras elastomricas no braquete Victory Twin.Cada sistema foi mergulhado em saliva por 60 minutos.No segundo teste,foi investigado a resistncia

abraso,comparando ligaduras com revestimento e sem revestimento. O teste foi repetido 5 vezes percorrendo 15 vezes o comprimento do fio e medindo o atrito na primeira e na dcima quinta corrida. Novamente todo sistema foi mergulhado em saliva por 60 minutos com acrscimo de uma gota de saliva no momento da medio.No terceiro teste,foi examinado o efeito de exposio prolongada a saliva sob ligaduras elastomricas. Deixando o sistema braquete/ligadura elstica de

37 diferentes tipos mergulhada em saliva humana por uma semana. No ltimo teste, avaliaram mtodos diferentes de aplicao de saliva. Em vez de mergulhar o sistema em saliva, a saliva foi passada em cada sistema antes da medio. Os resultados foram analisados no ANOVA,programa de estatstica.Concluram que o mtodo de ligao produz diferena significativa em atrito .Braquetes passivos autoligados ,Damon2 no registraram fora de atrito,As ligaduras com revestimento slick obtiveram 50% menos atrito do que as outras.Braquetes ativos autoligados Speed produziram menos atrito do que ligaduras mas no menos do que o Damon 2.Ligaduras regulares sem cobertura,easy3M ou de silicone no apresentaram diferena significativa. Ligaduras com revestimento slick pareceram resistir abraso. A imerso em saliva por uma semana reduziu o atrito nas ligaduras elastomricas, mas ainda produziram 50% mais atrito do que as slick,No pareceram deteriorar-se as ligaduras com revestimento mas sim as sem cobertura.

Camporesi et al(2007),realizaram um estudo in-vitro das foras geradas nos sistemas ortodnticos, comparando braquetes estticos (Aqua Leoni ), e Mystique(GAC) associados a sistemas de ligao de baixa frico, ligaduras Slide (Leoni) e NeoClip (GAC) respectivamente. E os mesmos braquetes combinados com ligaduras elastomricas convencionais.Foi reproduzido o segmento bucal superior direito,colando braquetes de incisivo central,incisivo lateral,canino,primeiro pr molar e segundo pr molar num suporte de resina. O canino foi fixado numa barra deslizante para produzir desnvel vertical de 1,5mm, 3mm, 4,5mm e 6mm.A

distncia interbraquete era de 8,5mm.A barra deslizante onde estavam colados os braquetes do canino foi conectada a mquina de teste Instron 4301 Canton. Era medida a fora do fio redondo NITI 0,014 para nivelar o canino,nos diversos

38 sistemas de ligao.Os testes foram realizados a temperatura ambiente,a seco,sendo repetidos 20 vezes para cada grupo totalizando 320 testes.Novas ligaduras foram recolocadas em cada repetio para que no perdessem a fora de ligao.Os dados foram analizados em programa de estatstica.Os resultados

apontaram diferenas insignificantes entre os grupos quando o desnivelamento do canino era de 1,5mm, porm nos desnivelamentos maiores ou iguais a 3mm,as ligaduras slide promoveram menor atrito,deixando o fio agir com fora de 111g a 124,3g.O Mystique com o NeoClip produziu fora de 99,2g a 90,3g e 58 g com desnvel de 6mm.Porm os dois braquetes estticos com ligaduras convencionais produziram movimento nulo ou perto de zero mostrando que geraram muito atrito. Concluram que braquetes estticos combinados com sistemas de ligao de baixa frico produzem baixos nveis de atrito durante as fases de nivelamento e alinhamento em mecnica de deslize.

Figura 06: Acima: Braquete Aqua com ligadura Slide (vista frontal). Abaixo: braquete Mystique com ligadura Neo-Clip (vista frontal e vista lateral)

39 Fonte: Camporesi et al ( 2007)

Baccetti et al(2008) compararam foras resultantes de 4 combinaes entre braquetes e ligaduras : braquetes cermicos com ligaduras no convencionais e convencionais,braquetes metlicos com ligaduras no convencionais e

convencionais durante as fases de alinhamento e nivelamento do tratamento ortodntico.Para este estudo,utilizaram um segmento de 5 braquetes: incisivos centrais, laterais,canino desnivelado,primeiro e segundos pr molares, colados numa barra metlica com distncia interbraquetes de 8,5mm acoplados mquina de teste Instron 4301 (Instron,Corp.,Mass). Foram feitos segmentos tanto de braquetes cermicos quanto de braquetes metlicos. Cada qual ligado com ligaduras no convencionais (Slide) e convencionais (mini mdulos).Os testes foram realizados com arco de nquel titnio redondo 0,014 a temperatura ambiente,a seco.Os caninos foram colados numa barra deslizante em desnvel,variando entre 1,5mm,3mm,4,5mm e 6mm. Cada teste foi repetido 20 vezes para cada grupo,totalizando 320 testes.Novas ligaduras foram repostas ao fim de cada teste. Realizaram anlises estatsticas com Tukeys post hoc test (p<.05). Os resultados mostraram que para caninos desnivelados em 1,5mm as diferenas foram insignificantes.Tanto para braquetes metlicos ou cermicos com ligaduras mini mdulos ou Slide a fora produzida pelo fio redondo NI TI 0,014 variou de 95 a 120 gramas.Porm com 3mm ou mais, a fora do fio aumentou. Diferenas entre braquetes metlicos ou cermicos no foram significantes variando de 110 a 130 gramas mas diferenas entre o tipo de ligaduras foi considervel,sendo a cima de 100 gramas com ligaduras slide e quase nula ou perto de zero para ligaduras convencionais,ou seja, o fio ficou parado devido ao alto atrito.Concluram que o tipo

40 de ligadura ( baixa frico vs. convencionais) influencia mais do que o tipo de braquetes (cermico vs. metlico ) na quantidade de fora gerada nos sistemas ortodnticos.

Figura 07: Braquete cermico (Aqua) com ligadura Slide. Vista frontal e vista lateral Fonte: Bacetti et al (2008)

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Figura 08 - Modelo experimental in vitro com o braquete do canino desnivelado Fonte: Baccetti et al (2008)

Franchi et al(2008)avaliaram foras geradas durante mecnica de deslize, comparando quatro tipos de braquetes passivos autoligados, ligaduras

42 elastomricas no convencionais,e ligaduras elastomricas convencionais.Para esse estudo realizaram um modelo experimental reproduzindo o arco maxilar superior direito,onde fixaram 5 braquetes em bloco acrlico com cianoacrilato. Utilizaram

braquetes de segundo pr molar, primeiro pr molar, canino,incisivo lateral,incisivo central que foram alinhados com fio metlico 0,021 x 0,028antes de serem colados no bloco acrlico.A distncia interbraquete era de 8,5 mm.Desta forma, produziram seis modelos,quatro com braquetes autoligados passivos Damon3 (MX,SDS,Ormco) ; Smart Clip(3M,Unitek) ; Carriere(Ortho Organizers) ; Opal- M(Ultadent Products). Um com ligadura no convencional Slide (Leoni Orthodontic Products) e outro com ligadura convencional em mdulo, mini modulo (Leoni Orthodontics Products).As ligaduras foram colocadas em braquetes convencionais Step (Leoni Orthodontics Products).Para medir a fora de atrito gerada no sistema,deslizaram um fio de ao 0,019 x 0,025 nos slots dos braquetes alinhados, a seco ,a temperatura ambiente de 20 c,numa velocidade de 15mm por minuto usando u ma mquina de teste modelo 4301,Instron. As foras de atrito produzidas foram testadas 30 vezes para cada um dos seis modelos de ligao,totalizando 180 testes.As anlises estatsticas foram feitas pelo programa ANOVA(Sigma Stat3.1Systat Software Point

Richmond,Calif). Os resultados mostraram foras estticas e cinticas de atrito significativamente menores, geradas pelos sistemas autoligados e ligaduras no convencionais em relao s ligaduras convencionais. No houve diferenas estatsticas entre os diversos sistemas autoligados nem destes em relao s ligaduras no convencionais. A fora de atrito mdia gerada nos sistemas autoligados e ligadura no convencional (slide) foi menor que 2g, mas com ligadura convencional esta fora ficou em torno de 500g. Essa investigao mostra claramente que foras de atrito geradas nos sistemas autoligados passivos so

43 mnimas (menor que 2g) e que ligaduras elsticas no convencionais (slide) tambm podem ser uma boa opo num momento crucial da teraputica ortodntica, que a utilizao de mecnica de deslize em fio de ao retangular, quando comparadas s ligaduras convencionais que geram foras friccionais maiores que 500g.

Matarese et al(2008)avaliaram a resistncia friccional em um modelo experimental com 3 braquetes desalinhados,testando diversas combinaes de arco/braquete/mtodo de ligao.Neste experimento,foram utilizados 180 braquetes autoligados passivos Damon (Ormco) e 120 braquetes convencionais Mini Twin (Ormco),combinados com fios retos NITI nos tamanhos 0,014" ; 0,016" ; 0,016 x 0,022" (G&H Greenwood),fios de ao multitranado 0,0155"; 0,016"(SDS Ormco) e 0,016" TMA (SDS Ormco). As ligaduras usadas nos braquetes convencionais foram mdulos elastomricos (SDS Ormco) e amarrilho 0,010" ao inx (SDS Ormco).Foi construdo um aparato onde 3 braquetes (2 pr molares e um canino) no alinhados foram colados com resina.O braquete central estava 2 mm apicalmente em relao aos outros. Uma mquina de teste para registrar nveis de atrito, foi desenvolvida. Era composto de um rolamento esttico que podia deslizar ao longo de 2 hastes paralelas.O fio que passava pelos braquetes tinha uma das extremidades fixada e a outra deslocava-se a velocidade de 4mm por segundo. O movimento era medido por um sensor conectado ao computador. Os testes foram realizados a uma temperatura de 34 C seco.As ligaduras metlicas foram colo cadas padronizadamente com porta agulha torcendo 7 vezes.Foram realizados 10 testes para cada combinao fio/braquete/sistema de ligao.Foram calculados valores mnimos,mdios,mximos para a fora friccional gerada nos sistemas.Os resultados mostram que o calibre dos fios interfere significativamente no atrito pois fios 0,016x0,022 geraram maior atrito

44 em ambos os braquetes.O mtodo de ligao tambm foi relevante,o autoligado passivo produziu o menor atrito em todas as combinaes de fio,seguidos pelas ligaduras elastomricas e amarrilhos de ao.Estes ltimos no registraram diferenas entre si.O material do fio uma varivel significante na produo de atrito.NITI foi o menos atritante,seguido pelo ao e TMA.Os multitraados diminuem o atrito pois so mais maleveis.Concluiram que braquetes autoligados passivos diminuem o atrito em mecnica de deslize.Por se tratar de braquetes

desalinhados,fios de pouco calibre e flexveis como NITI e ao multitranado geraram menor atrito do que TMA.Fios calibrosos aumentaram muito o ngulo crtico e consequentemente o atrito binding e noting dificultando o deslize.

Figura 09: - Suporte com os 3 braquetes desalinhados Verticalmente Fonte:Matarese et al 2008

45 Ravel(2009) pesquisou o atrito entre fio ortodntico e slot de braquetes autoligados e convencionais.Foram utilizados 3 tipos de braquetes autoligados:InOvation-R(GAC), Damon(Ormco) e Smart clip(3M) e 3

convencionais:M2000,prescrio Roth (Ormco), Morelli injetado,precrio Roth Light (Dental Morelli Sorocaba-SP) e Morelli usinado prescrio Roth (Dental Morelli) .Todos slot 0,022 com fio de ao 0,019 x 0,025 Morelli(Dental Morelli-SP).Foram testados braquetes de canino,primeiro pr molar e segundo pr molar superior direito,os quais foram colados com resina autopolimerizvel numa placa de aluminio . Cada grupo especfico foi composto de cinco corpos de prova sendo submetidos ao ensaio de atrito,promovendo o deslizamento de um segmento de fio de ao inoxidvel 0,019x 0,025 pelos slots dos braquetes e avaliados na mquina de

ensaio universal do departamento de materiais dentrios (Morelli, Sorocaba, SP). Para comparar os grupos com relao fora mxima de atrito, fora mdia de atrito esttico e fora mdia de atrito dinmico, foi utilizada a anlise de varincia (ANOVA) e as comparaes "post hoc" foram realizadas utilizando-se a correo de Tukey(Neter et al., 1996).Os resultados estatsticos para cada uma das foras(mxima, mdia esttica e mdia dinmica) foram significantes (p<0,001, nos 3 casos). Fundamentado na metodologia adotada, o autor concluiu que: 1) os

braquetes de ao inoxidvel autoligados Smartclip e Damon geraram foras de atrito esttico e cintico significantemente menores do que os braquetes de ao inoxidvel convencionais usinado e convencional injetado;2) as comparaes entre braquetes autoligados de marcas distintas evidenciou que o Smartclip e Damon apresentaram resistncia ao atrito menor que o In Ovation, provavelmente porque este ltimo possui um clipe ativo enquanto os dois primeiros so passivos; 3) dentre os braquetes convencionais,os

46

braquetes usinados M2000 Ormco apresentou maior resistncia ao atrito provavelmente devido a maior lisura da superfcie do slot promovendo maior contato do fio; 4) Os braquetes autoligados In-Ovation e os braquetes convencionais Morelli usinado e injetado no apresentaram diferena significante entre si.

Kahlon et al(2010), compararam a resistncia friccional em mecnica de deslize testando diferentes combinaes de arco,braquetes e sistemas de ligao.O diferencial desta pesquisa foi a observao dos princpios preconizados pelo Dr. Gianelly em sua tcnica bidimensional,onde utiliza-se slot 0,018" nos dentes anteriores e 0,022" nos posteriores,visando controle de torque nos dentes anteriores e baixa fricco dos posteriores durante fechamento de espaos em casos de extrao.Por esse motivo,os autores testaram apenas arcos retangulares pouco calibrosos:0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022".Esses arcos foram combinados com braquetes de ao inx convencionais Victory (Leoni) ligados com ligaduras de baixa frico Slide (Leoni) ligaduras convencionais mdulos elsticos,e amarrilho metlico alm de 2 braquetes autoligados, passivo Damon MX(Ormco) e ativo In-OvationR(GAC).O experimento consistiu em uma mquina de teste (Instron 5564) com uma clula de carga de aproximadamente 100 N que puxava um pedao de 10 mm de comprimento de fio atravs da canaleta dos braquetes a velocidade de 2mm por segundo.Os dados eram passados para o computador e analizados em programas de estatsticas(ANOVA).Os resultados avaliaram atrito esttico mdio,mximo e mnimo nas 5 combinaes de sistemas de ligao com os 2 tamanhos de arco. Indicaram relevncia no efeito do tamanho do arco(P<0.0004),mostrando que o atrito

47 aumentou conforme aumentou o calibre do arco,de 0,016" x 0,022" para 0,018" x 0,022" em todos os sistemas de ligao,exceto no Damon MX e no amarrilho de ao.Estes ltimos registraram os mesmos nveis de atrito nos 2 tipos de arco.Com o aumento do calibre do arco ,o In-Ovation-R foi o que registrou maior atrito. As ligaduras regulares mdulos elsticos no registraram diferenas de atrito com o aumento do arco.O mtodo de ligao mostrou bastante diferena nos

resultados(P<0,0004).O Damon MX no registrou frico seguido pelo amarrilho metlico,no havendo diferenas estatsticas entre eles.Com o arco 0,016" x 0,022" o Damon MX registrou zero atrito,seguido pelo amarrilho metlico,In-OvationR,ligadura Slide e ligadura regular mdulos elsticos sendo esta ltima a que produziu maior atrito.Com o arco 0,018" x 0,022" os resultados foram os mesmos exceto o In-Ovation-R que produziu atrito significativamente maior do que a ligadura Slide,provavelmente devido a parede gengival do In-Ovation-R que diminue consideravelmente o lmem da canaleta do braquete,produzindo maior atrito com fios mais calibrosos.Concluindo que braquetes autoligados passivos Damon MX e ligaduras metlicas no registraram atrito considervel quando combinados com arcos retngulares pequenos (0,016" x 0,022" e 0,018" x 0,022").Nos outros sistemas de ligao,os nveis de atrito aumentou conforme aumentou o calibre dos arcos e ligaduras slide produziram menor atrito do que ligaduras regulares mdulos elsticos.

3.3 Braquetes cermicos e o atrito Cacciafesta et al(2003),mediram e compararam os nveis de atrito gerados em vrias combinaes de braquetes e arcos.Usaram 3 tipos de

braquetes:autoligado metlico Damon2(Ormco),autoligado esttico de policarbonato

48 Oyster(Gesten Internacional, Gothenburg, Sucia) e convencional metlico Victory (3M Unitek) todos slot 0,022" . Combinados com 3 tipos de arco:ao inoxdvel (SS,Ormco), nquel titnio(NITI,Ormco) e beta titnio(TMA,Ormco) ,em 3 tamanhos diversos: 0,016" ; 0,017" x 0,025" ; 0,019" x 0,025".Cada uma das 27 combinaes foi testada 10 vezes,totalizando 270 testes.Para cada teste foi usado um novo braquete e um novo arco.Uma mquina de teste calibrada de 0 a 1000g deslizava o fio atravs do braquete 2,5 mm por minuto durante 2 minutos a fim de que pudesse ser registrada o atrito em cada combinao,ou seja,a fora necessria para mover o braquete ao longo do fio.Tambm foi calculado o atrito esttico(para iniciar o movimento) e o atrito cintico(durante o movimento).O nvel de significncia dos testes foi P<.05,as anlises estatsticas realizadas no Stata 7Software(Stata College Station,Tex). Os resultados mostraram que braquetes autoligados metlicos geraram menor resistncia friccional,menor atrito esttico e cintico(P=.000).Victory e Oyster no tiveram diferenas entre si,gerando altos nveis de atrito(P=2.08). O tipo de liga dos arcos tambm influenciou os resultados, sendo TMA o que gerou maior resistncia esttica e cintica com todos os tipos de braquetes(P=.0001)comparados ao NITI e ao .Entre os arcos de niquel titnio e ao no houveram diferenas significativas para atrito esttico(P=.47) e cintico(P=.34).Quanto ao tamanho dos arcos, os retngulares geraram maior atrito tanto esttico quanto cintico em todas as combinaes com braquetes(P<.023).O atrito esttico foi maior que o cintico em todas as 27 combinaes estudadas. Concluram que braquetes autoligados metlicos geraram menor resistncia friccional,atrito esttico e cintico do que braquetes autoligados de policarconato ou convencionais metlicos.Arcos de TMA geraram maior atrito do que os de ao ou NITI .O atrito aumentou conforme aumentou o calibre dos arcos. O atrito esttico foi sempre maior do que o cintico.

49 Tabakmam et al(2005) investigou a evoluo do atrito comparando diversos braquetes autoligados Para tal,utilizou braquete de resina policristalina (Opal,Ultradent), policristalina braquete de ao (Inovation,GAC), cermico braquete com de solt cermica metlico

(Mystique,GAC),

braquete

(Clarity,3M,Unitek) e braquete de cermica monocristalina,safira (Inspire,Ormco), todos autoligados.Uma mquina universal de teste Instron puxava pedaos de arco metlico 0,019" x 0,025" atravs de um braquete de canino superior de cada tipo, formando com este um angulo de 12.Cada teste foi repetido 20 vezes e uma gota de saliva artificial(Salivart) era colocada nos braquetes antes de cada teste.A superfcie dos conjuntos era examinada no microscpio eletrnico e os dados analizados em carga mxima,mdia e mnima no ltimo milimetro do movimento.Os resultados indicaram fora de atrito em ordem crescente:

Opal,Inovation,Clarity,Mistyque,Inspire.O ANOVA ,teste Tukey apontou o Inspire como o que promoveu maior atrito(P<.05) comparando aos outros braquetes.No houveram diferenas significativas entre Clarity e Mistyque mas ambos mostraram atrito significativamente maior (P<.05) que o Opal e o Inovation

Vouduris et al(2010),compararam a fora de atrito entre diferentes braquetes e arcos de tamanhos diversos. Sabendo que braquetes cermicos promovem maior atrito do que metlicos e que braquetes autoligados apresentam menor frico entre arco/slot,os autores resolveram investigar o atrito nos diversos autoligados estticos com e sem slot metlico comparando-os a braquetes com ligaduras convencionais estticos e metlicos.Os braquetes utilizados foram divididos em 6 grupos: -A: In-Ovation-C* (cermica policristalina alumina,incluindo slot de cermica injetada,autoligado interativo) -B: Damon 3** (policarbonato com

50 slot metlico,clipe,autoligado passivo) -C: Mystique* (cermica policristalina alumina com slot de vidro e neo clip - clipe plstico passivo) -D: Clarity*** (cermica policristalina alumina com slot metlico e ligaduras) -E: In-Ovation-R* (metal injetado, autoligado interativo) -F: Ovation* (metal injetado e ligaduras) *In-Ovation-C,In-Ovation R,Ovation,Mystique,Neo Clip,Spectra Wire,so marcas registradas Dentisply/GAC,Bohemia,NY. **Damon2,3 so marcas registradas Syborn/ORMCO Glendora,Califrnia. ***Clarity,Transbond XT so marcas registradas 3M/Unitek,St. Paul, Minesota. Os testes foram executados pelo mesmo operador num laboratrio padro,usando um braquete slot 0,022x 0,028, prescrio Roth, de canino superior esquerdo de cada grupo com a seguinte seqncia de arcos: 0,020ao e 0,019x 0,025ao( Highland Metals,San Jose Calif.) -0,018x 0,018ao esttico coberto com

politetraflouretileno(Spectra Wire Dentisply/GAC, Bohemia,NY). Os arcos ados aos braquetes Clarity e Ovation com ligaduras elastomricas

(Dentisply/GAC,Bohemia,NY).Foram confeccionados 180 corpos de prova sendo 6 grupos x 10 braquetes x 3 tamanhos de arco.Os braquetes foram colados em superfcie plstica com adesivo Transbond XT,as ligaduras foram colocadas com pistola (Straight-Shooter, T-P Orthodontics, La Porte, Ind).Uma mquina de teste (Chatillon,TCD 200, CS) calibrada de 0 1000g e 1N de tenso puxava o fio reto atravs do braquete simulando a retrao de canino.A velocidade era

12,7mm/segundo e a fora era registrada num programa de computador de anlises estatstica(Statistics Toolbox for MATLAB, Mathworks Inc, Natick,Mass).Os

resultados obtidos apontaram os braquetes Ovation(grupo F) e Clarity(grupoD) como os de maior resistncia friccional combinados com todos os tamanhos de arco.Os braquetes de menor resistncia friccional foram In-Ovation- C (grupoA) e Mystique

51 (grupoC) com arcos 0,020 ;com arco 0,019x 0,025 o de menor atrito foi Mystique ;com arco 0,018x 0,018com cobertura esttica, o de menor frico novamente foi o Mystique.Combinados com arcos retangulares e quadrados os braquetes In-OvationC e Damon3 foram os segundos a promover pouco atrito e apesar de no terem diferenas significativas entre si,o In-Ovation-C produziu menor atrito. O arco que promoveu menor atrito foi o redondo 0,020e o que promoveu maior atrito foi o retangular realmente 0,019 x 0,025.Concluram que o uso de ligaduras elastomricas aumenta o atrito entre braquete e arco e ao contrrio do

convencionalmente aceito, braquetes totalmente cermicos autoligados interativos tipo In-Ovation-C e passivo tipo Damon 3 apresentaram menor atrito do que o autoligado metlico In-Ovation-R.O Mystique com o Neo Clip foi o que apresentou menor atrito em todas as combinaes de arcos.

Figura

10

Fora

de

atrito

mdia

mostrando

braquetes

autoligados

cermicos,policarbonato com metal,e totalmente metlicos comparados com

52 braquetes convencionais com ligaduras elsticas ligados a 3 tamanhos diferentes de arcos. Fonte:Vouduris et al 2010

3.4 Melhor Sistema Loftus et al(1999)investigaram a evoluo do atrito no movimento de deslize em diferentes combinaes de braquetes e arcos de diferentes ligas e tamanhos.Com desenvolveram o um intuito de reproduzir com as condies parecida bucais, com o os autores ligamento

modelo

flexibilidade

periodontal,onde foi inserido um segundo pr molar superior.Ao passar o arco no slot do braquete,permite que o arco incline e contacte as extremidades diagonalmente opostas do slot e ainda rotacione ,contactando a ligadura dos braquetes convencionais ou a tampa dos autoligados tal como ocorre clinicamente antes de iniciar o movimento de deslize. As combinaes arco/braquete utilizadas foram: braquete convencional de ao inox (Victory,3M,Unitek), autoligado ao inox (Damon,A-Company) , convencional cermico (Transcend, 3M , Unitek) , cermico com slot metlico (Clarity,3M,Unitek) .Todos slot 0,022".Os arcos foram ao inox , nquel-titnio (nitinol) e beta-titnio (TMA) , todos 0,019" x 0,025". Ao todo,foram elaborados 12 modelos e a mquina de teste Instron puxava o fio a velocidade 0,5 mm/minuto durante 4 minutos.Antes de cada teste,foi colocada uma gota de saliva artificial em cada conjunto,totalizando 120 testes.Os dados foram analizados no ANOVA e mostraram que braquetes metlicos autoligados produziram menor

atrito(4,9g) seguidos pelos convencionais metlicos(62,1g) e cermicos com slot metlico(66,9g),no alcanando porm significncia estatstica entre eles. J os braquetes cermicos promoveram significativo atrito (96,9g).Entre os arcos,o que

53 gerou maior atrito foi o TMA(beta-titnio) com 86,6g seguido pelo ao com 71,9g e o nitinol com 56,3g.As diferenas entre o ao e o nitinol no foram consideradas estatisticamente.Os autores discutiram o fato de no encontrarem diferenas significativas entre braquetes metlicos e autoligados cermicos com slot metlico,atribuindo o fato a reproduo do ligamento periodontal em sua pesquisa que permite inclinao e rotao iniciais ao movimento.Especularam sobre o fato de que autoligados produzem tratamentos mais rpidos no pela diminuio do atrito mas sim pelo completo preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede movimentos indesejveis.

54 Figura 11 Movimento dental inicial relativo aplicao de fora ortodntica de um arco 0,019 x 0,022 num braquete slot 0,022 x 0,028 e largura msio distal 3,5 mm. A: valor da inclinao 1.250 ; B:valor da rotao 1,25 ; C:deslocamento

mximo da raiz do pr molar de 0,4mm (x) com centro de rotao no braquete e 0,3mm (y) com centro de rotao no pice da raiz. Fonte:Loftus 1999

Henao & Kuzy(2004),avaliaram a evoluo friccional de 4 modelos de braquetes autoligados e 1 convencional em typodont ,combinados com vrios tipos de arcos.Objetivando determinar o melhor sistema arco-braquete,consideraram que o atrito depende de muitos fatores como desing do braquete,tamanho e tipo de liga do arco,tamanho do slot,tipo de ligao e tipo de malocluso.Participaram deste estudo 4 empresas fabricantes dos respectivos braquetes testados. Cada uma montou seu typodont (Allesee Orthodontics Apliences,Wis) em diferentes

malocluses,colando os braquetes com adesivo cianoacrilato.A colagem foi revisada em laboratrio.Cada fabricante sugeriu 3 tipos de arcos representando as etapas do tratamento ortodntico. Os typodonts foram avaliados pelos quadrantes: superior esquerdo,superior direito,inferior esquerdo,inferior direito, sendo o primeiro com malocluso leve aumentando gradativamente, ficando o ltimo quadrante com malocluso mais intensa. No primeiro experimento,cada fabricante adaptou os arcos sugeridos em seus respectivos typodonts, os quais eram colocados na mquina de teste Inston, modeloTTCM (InstronCorp.,Canton,Mass) ,que puxava a extremidade do fio a velocidade de 0,5mm/min por aproximadamente 5 minutos.A mesma sequncia foi testada com cada arco,cada braquete em cada quadrante em ambiente seco, temperatura de 34Ce repetido 1 vez, totalizando 2 testes pra cada conjunto.Devido a variedade de malocluses,nem todos os arcos foram devidamente

55 adaptados nos slots.Nenhum arco do terceiro estgio do tratamento ortodntico conseguiu ser adaptado aos slots.No segundo experimento,os arcos sugeridos pelo fabricante que conseguiram ser totalmente adaptados aos slots dos braquetes no primeiro experimento (sombreados na Figura 12), foram testados com os braquetes convencionais,apenas nos quadrantes superiores,com malocluso mais leve, a fim de promover comparao cruzada entre o convencional e os diversos braquetes autoligados.No braquete convencional foram usadas ligaduras

elsticas(RMO,Denver Colorado). Os dados foram analisados em software(Systat verso 10.2,Richmond,Calif.)O Speed foi acoplado com o 0,016 NiTi em todos os quadrantes, O Time foi acoplado ao 0,012 em todos os quadrantes,j o 0,016 x 0,022 s pode ser colocado nos quadrantes superiores.O In-Ovation foi testado com 0,020 x 0,020 e 0,016 x 0,016.O Damon foi acoplado com 0,014 e 0,016 x 0,025.

Figura 12 - Lista de braquetes convencionais ou autoligados, seus fabricantes e os arcos tamanhos e ligas. As regies sombreadas denotam os arcos sugeridos pelos fabricantes que foram testados com sucesso no primeiro experimento e universalmente avaliados no segundo experimento. Fonte: Henao & Kusy (2004)

56 Os autores concluram que os braquetes autoligados so mais eficientes minimizando problemas de malocluso pois consegue-se adaptar arcos maiores mesmo em presena de malocluses severas; quanto maior o calibre dos arcos, maior o atrito; quando h uma folga entre arco e slot,diminue o atrito entre ambos, contudo, se esta folga for mnima,braquetes passivos promovem menor atrito que os ativos; quando a molocluso se torna prevalente e os arcos calibrosos, no h distino entre ativos e passivos; os auto ligados mantm baixos nveis de atrito mesmo em arcos maiores que 0,020 x 0,020; levar esses dados em considerao,ajudar a escolher o melhor sistema arco/braquete nos diversos tipos de malocluso.

Tecco et al(2005),investigaram a frico gerada entre braquetes autoligados e braquetes convencionais combinados com diferentes tipos de arcos.Para

tal,utilizaram 3 tipos de braquetes slot 0,022:Damon 2(Ormco),Victory(3M),Time Plus(American Orthodontics) formando 3 grupos de 10 braquetes cada, simulando uma boca de segundo premolar esquerdo ao segundo pr molar direito.Os braquetes foram colados alinhados em uma barra metlica..Os braquetes convencionais foram ligados com ligadura elstica.Tambm foram testados 3 tipos de arcos com 3 tamanhos e sees diferentes:nquel titnio (NITI) , ao inoxidvel (SS),e beta titnio (TMA) nos tamanhos 0,016 ; 0,017 x 0,025 ; 0,019 x 0,025. Ao todo foram realizados 300 testes em ambiente seco, a temperatura de 34C. Uma mquina de teste (Model Lloyd 30K, Lloyd Instruments Ltd) calibrada de 0 a 1000g,1lb de tenso, deslizava cada fio atravs dos 10 braquetes a velocidade de 0,5mm por minuto, a mquina registrava a fora necessria para mover o fio pelos braquetes e passava os registros para o computador.Vrias anlises estatsticas

57 foram feitas,concluindo que os braquetes autoligados ofereceram menor atrito do que os braquetes com ligaduras convencionais.Sendo que o braquete autoligado interativoTime Plus foi o que gerou menor atrito quando combinado com arcos retangulares, j o autoligado passivo Damon2 gerou menor atrito com fios redondos mas quando combinados com arcos retangulares, geraram maior atrito.Arcos de beta titnio geraram maior atrito do que os de ao ou de nquel titnio.No houve diferena significativa entre arcos de ao ou de nquel titnio.O atrito aumentou conforme aumentou o tamanho dos arcos.

Pandis et al(2007),investigaram os efeitos do tempo na rigidez do clipe em braquetes autoligados ativos. O objetivo desta pesquisa foi detectar possveis alteraes que poderiam ocorrer ao clipe ativo durtante o tratamento ortodntico, devido a sua exposio ao ambiente bucal e que poderiam comprometer sua eficincia no decorrer do tempo.Os autores pesquisaram 2 marcas comerciais de braquetes autoligados ativos: Speed (Speed System Orthodontics) e In-Ovation- R (GAC). Nesta investigao foram utilizados 10 unidades de braquetes de incisivos superiores novos e 10 reciclados de cada grupo.Os braquetes reciclados permanesceram pelo menos 15 meses na boca,sendo removidos aps um tratamento completo.Cada braquete foi colado numa base especial a qual estava montada num sistema de medio e simulao ortodntica.O principal componente deste sistema eram 2 sensores de momento de fora capazes de medir nos 3 planos do espao simultaneamente.Eles foram construdos com mobilidade

tridimensional,controle de temperatura e interface ao computador.Este sistema podia fazer vrias medies e as resultantes da curva momento / defleco eram gravadas,facilitando o estudo das cargas oriundas do movimento dentrio.Um fio

58 metlico tranado serviu de ligao entre a mquina e uma seo de 40mm de arco 0,016 x 0,016 adaptado ao slot dos braquetes.A mquina movia-se num eixo y ativando e desativando o clipe dos braquetes autoligados. A cada 0,02 mm de defleco,a fora exercida era registrada.Foram feitos 2 registros para cada braquete.Os resultados mostraram que para o Speed no houveram diferenas significativas entre os braquetes novos e reciclados e a fora mdia necessria para deformao do clipe foi de aproximadamente 1,2 Newtons por milmetro em ambos os casos.Entretanto para o In-Ovation-R a perda da rigidez do clipe foi de 50%.A fora mdia para deformao deste nos braquetes reciclados foi de 0,6 Newtons enquanto que para os novos a fora necessria era de 1,6 Newtons. Os autores concluram que diferenas na estabilidade mecnica do clipe,provavelmente so decorrentes de diferenas de composio e do processo de fabricao de cada produto e podem afetar negativamente a ligao de braquetes aos seus arcos no decorrer do tratamento ortodntico.Sendo necessrios outros estudos para melhor elucidar tais diferenas.

Kim et al(2008) avaliaram em typodont,foras friccionais durante a fase de nivelamento, comparando braquetes autoligados passivos e ativos e braquetes convencionais combinados com variados tipos de arcos.Os pesquisadores utilizaram typodont (CDTSSNUB-1, patente n10- 2006-012396 Seoul, Korea) com dentes de resina cujas razes estavam presas em uma base metlica.Para simular malocluso na maxila os caninos foram intrudos 3 mm e na mandbula os incisivos laterais foram lingualizados 3 mm.

59

Figura 13 - Typodont maxilar com caninos gengivalmente posicionados 3mm e typodont mandibular com incisivos laterais lingualmente posicionados 3mm. Fonte:Kim et al (2008)

Os braquetes autoligados ativos testados foram Ovation R (GAC) ,Speed (Strite Industries) e Time 2 (American Orthodontics).Os autoligados passivos testados foram: Damon2 e Damon3 (Ormco,Glendora) e SmartClip (3m) .Como grupo controle 2 braquetes convencionais: Mini Diamond (Ormco) e Clarity (3M). Todos os braquetes slot 0,022. Foram selecionados arcos normalmente usados no incio do nivelamento: Standart NITI 0,014 e 0,016 e Cooper NITI nos mesmos tamanhos.Com os braquetes colados e os arcos adaptados, os typodonts foram colacados na mquina de teste modelo Instron 4466, Canton,Mass que puxava o fio numa velocidade de 0,5 mm por minuto.Os testes foram repetidos 5 vezes e os dados registrados em software (Serie IX,Automatic Material Test System,Instron). O atrito esttico e cintico era medido quando 2,5mm de fio passava atravs dos braquetes e tubos.O Smartclip no pode ser testado com os arcos 0,014 na mandbula devido a posio lingualizada dos incisivos laterais,o clipe no segurava firmemente o arco no slot. Houveram diferenas significantes de atrito cintico e esttico nas diferentes combinaes arco/braquete. Em todas as combinaes o

60 atrito esttico foi maior que o cintico,exceto para Damon 3, Time 2 e In-Ovation-R nos typodonts maxilares.Em todas as combinaes,a liga Cooper NITI gerou mais atrito do que o Standart NITI.O mesmo ocorreu em relao ao tamanho do arco, 0,016 que geraram mais atrito do que 0,014. Nos typodonts maxilares,com canino intrudos,Damon2 e Damon3 geraram menor atrito esttico e cintico e Clarity e MiniDiamond foram responsveis pelo maior atrito esttico e cintico.Nos typodonts mandibulares, SmartClip foi excludo,como anteriormente explicado.In-OvationR,Damon 2 e Damon 3 produziram menor atrito esttico e cintico enquanto MiniDiamond produziu maiores nveis de atrito.Nos typodonts maxilares, autoligados passivos mostraram diferena significativa em relao aos ativos.Porm esta diferena tornou-se insignificante nos typodonts mandibulares,provavelmente devido a menor distncia interbraquete que torna o fio mais rgido anulando as diferenas entre clipe e tampa.Embora se pensasse que adicionando cobre a superfcie dos arco diminuiria o atrito,este estudo mostrou o contrrio,arcos de Cooper NiTI promoveram maior atrito provavelmente por incompatibilidade qumica entre

superfcie do arco e slot do braquete, nessecitando at de mais investigao. Os autores concluram ento que a melhor combinao braquete/arco nas fases iniciais de nivelamento era braquete autoligado passivo, com arco 0,014 Stantard NITI.

Fleming & Joahl(2010)investigaram as diferenas clnicas relativas ao uso dos braquetes autoligados em ortodontia atravs de busca eletrnica de dados. Usando Triagem Controlada Randomizada(RCTs) e Triagem Clnica Controlada(CCTs) selecionaram a influncia do tipo de braquete na eficincia do

alinhamento,experincia subjetiva de dor,mudanas dimensionais no arco,taxa de falha nas colagens,taxa de fechamento de espaos,resultados periodontais e

61 reabsoro radicular.Ambos estavam envolvidos no estudo da seleo,validade dos acessos e extrao dos dados.Discordncias foram resolvidas atravs de discusso. As bases de dados eletrnicos pesquisadas foram:MEDLINE de 1950 abril de 2009;EMBASE de 1980 abril de 2009;Cochrane Library,2009;No foram aplicadas restries de idioma.Tambm foram acessados ( www.clinicaltrials.gov) e ( contolledtrials.com) utilizando "orthodontic" e "bracket"como palavras de busca.Dissertaes e teses foram pesquisadas em (www.lib.umi.com/dissertations) usando como palavras de busca "orthodontic" e "ligat." Conferncias e resumos tambm foram pesquisados. Autores foram contactados para identificar e/ou explicar trabalhos no publicados ou em andamento. Seis principais critrios metodolgicos foram avaliados: clculo do tamanho da amostra, a gerao de seqncia

aleatria,ocultao da alocao, elaborao de relatrios de denncias, avaliao de medio cega, bem como a utilizao de anlise inteno de tratarUma avaliao global de risco (alta, mdia, baixa) foi realizada para cada ensaio. Quando cinco ou mais itens de qualidade foram atingidos,os estudos foram considerados como tendo um baixo risco;trs ou mais tiveram um risco mdio; estudos cumprindo menos de trs critrios foram considerados como tendo alto risco.Somente aqueles em baixo para mdio risco foram considerados para a meta-anlise. O formulrio de extrao de dados foi utilizado para tabular os dados de interesse. A intensidade da dor atravs de um questionrio visual variando de zero a cem;a heterogenicidade dos estudos clnicos foi avaliada por protocolo de tratamento,tcnica de tempo de coleta de dados e medio.A heterogeneidade estatstica foi avaliada por inspeo de representao grfica dos efeitos do tratamento,dos ensaios juntamente com testes quiquadrados. Meta-anlise s foi possvel apenas em estudos que relatam as mesmas medidas e resultados em intervalos de tempo semelhantes. As diferenas

62 mdias, desvios padro, e intervalos foram calculados para os ensaios individuais e combinados, critrios de qualidade, o risco, e status de publicao. A anlise estatstica dos resultados foi invivel devido heterogeneicidade dos projetos metodolgicos, a no ser em relao experincia de dor, ponto no qual no foram encontradas diferenas entre os tipos de aparelhos.Os autores concluram que at o momento no existem evidncias suficientes para sugerir que o uso de aparelhos auto ligados mais ou menos eficiente em relao aos convencionais e vice e versa e que o sistema de aparelhos autoligados no interfere na experincia subjetiva de dor.

3.5 - Placa Bacteriana Tukkahraman et al(2005),compararam o aumento da flora bacteriana e status periodontal em pacientes ortodnticos usando diferentes mtodos de ligao. Foram selecionados aleatoriamente 21 individuos sendo 12 do gnero feminino e 9 do gnero masculino em tratamento ortodntico .A faixa etria mdia era de 15 anos e 37 meses,todos em dentio permanente, sem placa bacteriana antes da montagem do aparelho e sem fazer uso de antibiticos 3 meses antes da pesquisa.Os individuos participantes receberam creme dental padronizado e instrues para no utilizarem outro mtodo de higiene oral.Foram montados aparelhos ortodnticos fixos do primeiro molar ao primeiro molar do lado oposto slot 0,018' com arcos de nquel-titnio 0,014".Do lado direito o arco era fixado com ligaduras elastomricas e do lado esquerdo com ligaduras metlicas.ndices periodontais e de placa bacteriana foram medidos em T0,na montagem;T1,1 semana depois e T2,5 semanas aps a montagem do aparelho.Em cada consulta,as ligaduras eram removidas e trocadas,sendo que as dos segundos premolares

63 superiores de ambos os lados eram encaminhadas para Departamento de

Microbiologia.Os resultados mostraram: aumento de colonizao bacteriana entreT0 e T1 e T1 e T2(P<.001)porm sem diferenas entre os grupos;aumento do ndice gengival entre T1 eT2 (P<.01), sem no entanto diferenas entre os grupos; aumento do ndice de placa no braquete entre T0 e T1 e T1 e T2(P<.001),sem diferenas entre os grupos; nenhuma diferena estatistica foi encontrada na medio de bolsas periodontais; aumento do sangramento gengival nos dois grupos em todos os intervalos,sem diferenas estatisticas entre eles,porm em T2 o grupo das ligaduras elastomricas apresentou aumento significativo. Concluram ento que,aparelhos ortodnticos no contribuem para aumento ou formao de bolsas periodondais mas aumentam a colonizao bacteriana,ndices de placa e sangramento gengival, no havendo diferenas entre os mtodos de ligao, contudo ligaduras elastomricas aumentam sangramento gengival devendo ser evitadas em pacientes com higiene oral pobre.

Souza et al(2008) pesquisaram in vivo a colonizao de bactrias em aparelhos ortodnticos comparando diferentes mtodos de ligao.Participaram deste estudo 14 indivduos na faixa etria mdia de 17 anos, sendo 8 do gnero feminino e 6 do gnero masculino.Todos com boa sade,sem fazer uso de antibiticos 3 meses antes e durante a pesquisa e sem sinais de inflamao gengival.Os indivduos receberam informaes a respeito de higiene bucal e foram submetidos a coleta de biofilme da face vestibular dos segundos premolares

superiores e da face lingual dos incisivos laterais inferiores antes da colocao do aparelho ortodntico.Foram medidos ndice de placa,sangramento gengival e profundidade de bolsa periodontal.Os pacientes receberam braquetes de Edgewise

64 sendo que a partir da linha mdia de um lado, ligaduras elastomricas e do outro ligaduras metlicas.Foram colhidas amostras de biofilme 6 meses depois. Testes periodontais foram realizados e analizados pelo ANOVA. Os resultados obtidos mostraram diferenas significantes.Para ndice de placa,as ligaduras elastomricas obtiveram 37,72% no incio do tratamento contra 63,72% aps 6 meses. J as metlicas obtiveram ndice de placa 37,72% no incio e 51,09% aps 6 meses.Ao avaliar ndice de sangramento gengival as diferenas foram maiores: aumento de 12,28% medio no lado de ligaduras contra 6,71% de bolsas periodontais no no lado com ligao metlica.Na diferenas significativas

houveram

.Microbiologicamente, ocorreu aumento de patgenos (Porphyromonas gengivalis, Tannerela forsythia, Actinobacillus, Prevotella intermdia e P nigrescens) 6 meses depois de instalados os aparelhos ortodnticos.No lado com ligaduras elastomricas aumentou 92,85% contra 57,14% no lado de amarrilhos metlicos. Concluindo que ligaduras elastomricas promovem reteno de biofilme provocando alteraes clinicas como aumento do ndice de placa,sangramento gengival e aumento do nmero de patgenos.

Gastel et al(2009)investigaram adeso microbiana em sete diferentes tipos de braquetes ,in vitro,nas mesmas circunstncias em que so usados clinicamente. Os braquetes foram divididos em grupos,sendo 2 metlicos autoligados (grupo A eD),2 cermicos com ligaduras convencionais (grupo B e C), 2 metlicos com ligaduras

65 convencionais(grupo E e F) e 1 Edgewise convencional,conforme a figura abaixo:

Figura !4 - Lista dos braquetes utilizados neste estudo com seus fabricantes,nomes comerciais,composio e tcnica usada. Fonte:Gastel et al (2009) Totalizando 175 braquetes de pr molar superior,prescrio Roth,slot 0,022,exceto o Generus, Edgewise sem prescrio. Os braquetes que utilizam ligaduras elastomricas foram ligados com ligaduras Ormco pela mesma

pessoa.Todos foram dispostos aleatoriamente em uma caixa de poliuretamo cujo fundo foi asperizado por uma broca diamantada de modo que cada braquete ficasse colado no exato local numa distncia de 10mm entre si.Foram fixados com compsito fotoplimerizve l (TransbondPlus color change adhesive; 3M Unitek, Monrovia, Calif).Os pesquisadores coletaram placa sub gengival e 5ml de saliva de dois pacientes ortodnticos com aparelho fixo completo colado.Os indivduos no apresentavam cries nem inflamaes periodontais e abstiveram-se de alimentar-se e escovar os dentes 2 horas antes da coleta.Eles no usaram antibiticos nem profilaxia profissional 3 meses antes da coleta. Saliva e placa dos pacientes foi adicionada a 1 litro de um meio de cultura(BHI) atingindo a concentrao de

8.0x10CFU aerbico/ml e 1.4x10 CFU anaerbios/ml.Esta soluo foi colocada na caixa de braquetes e incubada por 72 horas a 37 C num incubador anaerbico ocilante a 40rpm.Os braquetes foram removidos aleatoriamente, lavados em soluo salina para retirar a placa no aderida e submetidos a diversas culturas e anlises

66 microbiolgicas cegas.Os resultados mostraram os grupos A, B e C como alta adeso de bactrias aerbicas e D, F e G com baixa adeso de bactrias, sendo o grupo G significativamente menor (P<.05). Para contagem de anaerbicos, novamente os grupos A,B e C obtiveram alta adeso bacteriana.O Grupo D foi intermedirio e o grupo F e G obtiveram as menores contagens.Os braquetes cermicos esto entre os que promoveram maior adeso bacteriana e mesmo sabendo que ligaduras elastomricas so responsveis por maior acmulo de bactrias , os braquetes convencionais metlicos apresentaram menor adeso bacteriana , os autoligados do grupo A apresentaram alta adeso,os do grupo D adeso intermediria.Os autores concluram que braquetes ortodnticos so timos para aderir biofilme bacteriano e possuem diferenas significativas entre si.

Werneck

et

al(2010),

determinaram

quantidade

tipo

de

microorganismos presentes em aparelhos ortodnticos, comparando braquetes de Alexander e braquetes autoligados.Utilizaram 20 individuos, sendo 10 do gnero feminino e 10 do gnero masculino, tratados ortodonticamente com aparelho fixo.A faixa etria era de 12 a 16 anos,em dentio permanente. Todos receberam instrues de higiene oral simplificada.Foi realizada colagem com resina composta dos braquetes de Alexander(Abizil,3M) em dez pacientes ( 5 de cada gnero) e dos autoligados (GAC) nos outros dez (5 de cada gnero),ambos com slot 0,018". A placa bacteriana foi coletada com 20 (coleta 1) , 24 (coleta 2 ) , 28 (coleta 3) semanas aps a instalao dos braquetes.Aps cada coleta o material foi acondicionado em soluo salina BHI (Brain Heart Infusion).Na coleta 3, o braquete foi removido para contagem de microorganismos.As coletas foram realizadas na regio de incisivo lateral e pr molar superior direito.Os resultados mostraram que as

67 bactrias mais frequentes em ambos os casos foram Streptococcos do grupo D,Pseudomonas spp, Escherichia coli.E que a quantidade por tipo de aparelho foi superior a um milho de colnias, no havendo correlao estatstica entre ambos.

3.6 - Tratamentos mais rpidos Miles(2007), fez um estudo comparativo in vivo entre braquetes autoligados e braquetes convencionais durante retrao em massa dos 6 dentes anteriores para fechamento de espao de extrao dos primeiros pr molares em mecnica de deslize. Foram utilizados braquetes passivos Smart Clip (3M) e braquetes convencionais com ligaduras metlicas,ambos slot 0,018.O autor selecionou 19 individuos em sua clnica privada, com extraes dos primeiros pr molares em pelo menos uma arcada,totalizando 20 arcadas .Os individuos no tinham nenhum dente faltando,exceto terceiros molares e no seriam submetidos mecnicas assimtricas.Todos os dentes mandibulares anteriores foram colados com braquetes metlicos convencionais slot 0,018 MBT (3M),os dentes maxilares anteriores foram colados com braquetes Clarity (3M) MBT,slot 0,018.Nos dentes distais ao espao da extrao, segundos pr molares e primeiros molares, de um lado,foram colados braquetes passivos autoligados Smart Clip 3M Unitek slot

0,018 prescrio MBT e do outro lado, braquetes convencionais na precrio MBT com ligaduras metlicas.Os pacientes no sabiam qual era o lado do

autoligado.Aps alinhamento e nivelamento das arcadas,os 6 dentes anteriores foram unidos com elstico em cadeia. Foram soldados ganchos metlicos em arcos de ao 0,016 x 0,022nas mesiais dos caninos,onde uma mola de nquel titnio (150g) 9 mm Sentalloy (GAC) era fixada, tendo a outra extremidade presa ao tubo dos primeiros molares.Esta mola era ativada de 6 a 9 mm, a cada 5 semanas, at

68 que um dos lados fosse fechado.Para medio dos espaos foi utilizado um calibrador digital (150 mm ECP-015D digimax caliper,Moore and wright, Buchs, Switzerland).Foram tomadas medidas iniciais e finais, sendo calculadas mdias mensais.Treze pacientes completaram o estudo, oito do gnero feminino e cinco do gnero masculino, a faixa etria mdia era de 13,1 anos. O espao mdio a ser fechado era de 4,9 mm. Os resultados obtidos no mostraram diferena significativa. O lado com braquetes convencionais moveu 1,1mm por ms e o lado com braquetes autoligados moveu1.2mm por ms,concluindo que no houve diferena (d=0,86) entre os dois lados.

Pandis et al(2007),realizaram uma investigao in vivo, com o intuito de comparar a resoluo do apinhamento dental inferior tratado com aparelho autoligado e com aparelho convencional.Alm de investigar o tempo requerido para completar o alinhamento de dentes mandibulares anteriores apinhados (canino a canino ), comparando aparelhos autoligados e aparelhos convencionais,estudaram tambm efeitos deste tipo de tratamento, como inclinao do incisivo

inferior,aumento da distncia intercanina e intermolar.Foram selecionados 54 indivduos com faixa etria mdia de 13,7anos,sendo 20,37% do gnero masculino e 79,63% do gnero feminino, baseados nos seguintes critrios:tratamento sem indicao de extraes,erupo de todos os dentes mandibulares,ndice de apinhamento maior que 2,sem indicao de utilizao de aparelhos auxiliares intra ou extraorais.A documentao ortodntica inclua radiografias cefalomtricas de perfil,panormicas, modelos de gesso e fotografias digitais intra e extraorais.As radiografias foram realizadas pela mesma mquina e pelo mesmo operador. O grupo do aparelho convencional recebeu braquetes de Edgewise,slot 0,022 na prescrio

69 Roth (Microarch, GAC) e o grupo do aparelho autoligado, recebeu braquetes Damon 2 (Ormco) slot 0,022 na verso torque de incisivos inferiores -6.Os molares foram includos utilizando tubos colados.A montagem do aparelho, troca

dos arcos e todo o tratamento foi realizado pelo mesmo clnico.A quantidade de apinhamento foi medida por um calibrador digital (Digimatic,NTD12-6, Mitutoyo, Japo) pelo mesmo operador,utilizando o ndice de Little.Todos os dados foram registrados no Excel.A seqncia de arcos para os aparelhos convencionais foi 0,016Cooper NI-TI (Ormco),seguido por 0,020 Sentalloy GAC) com ligaduras elsticas para prender os arcos aos braquetes. Para o grupo de autoligados,a seqncia foi a sugerida no manual do Damon2: 0,014Cooper NI-TI (Ormco) e 0,014x0,025(Ormco).Registrou-se T1 a data de montagem do aparelho e T2 a data de quando num exame de inspeo visual o apinhamento anterior estava corrigido.O tempo para alcanar a correo do apinhamento (T2-T1) foi calculado em dias para cada paciente. Em T2 realizaram novos exames radiogrficos,

cefalomtricos,fotogrficos e modelos de gesso.Foram registradas as distncias intercaninas e intermolares medidas em T1 e T2 bem como a posio e inclinao do incisivo inferior.Os resultados mostraram que o ndice de apinhamento foi relevante pois em apinhamentos moderados ( ndice < 5) o aparelho autoligado foi 2,7 vezes mais rpido que o convencional.Porm, em apinhamentos severos ( ndice >5) o autoligado foi 1,37 vezes mais rpido no alcanando diferena estatstica. Em relao a distncia intercanina,houveram diferenas mas no significativas entre os grupos,contudo na distncia intermolar, o grupo do autoligado obteve aumento de 2mm contra 0,5 mm do grupo convencional.A posio e inclinao do incisivo inferior foi modificada em ambos os grupos sem diferenas significativas entre eles. Concluram que aparelhos autoligados so mais rpidos na correo de

70 apinhamentos leves,porm se o espao for reduzido e o apinhamento severo no h diferenas entre os grupos,aparelhos autoligados promovem maior expanso na regio de molares mas inclinao dos incisivos o aumento da distncia intercanina e a protruso e vo ocorrer como conseqncia da correo do

apinhamento anterior,sem diferenas entre o tipo de aparelho utilizado.

Scott et al(2008) analizaram a eficincia no alinhamento de incisivos inferiores apinhados comparando aparelhos autoligados (Damon3, Ormco) e aparelhos metlicos convencionais (Synthesis, Ormco).Atravs de uma triagem aleatria foram selecionados 62 individuos,sendo 32 do gnero masculino e 30 do gnero feminino com faixa etria mdia de 16,27 anos, com apinhamento inferior de 5 a 12mm,tendo indicao de extrao de pr molares como plano de tratamento. Antes de completar o estudo ,2 individuos desistiram de participar,restando 28 com Synthesis e 32 com Damon 3.Todos os braquetes utilizados eram slot 0,022.Inicialmente foram adaptados arcos 0,014 cooper NI-TI (Ormco), quando marcou-se o inicio do tratamento (T1).Os pacientes eram vistos a cada 6 semanas e seguiu-se a sequncia de arcos 0,014 x 0,025 , 0,018 x 0,025 cooper NI-TI seguido por ao 0,019 x 0,025.Ao adaptar o segundo arco marcou-se (T2) e no final do alinhamento ,no ao,(T3).Foi determinada a quantidade de apinhamento em T1 e depois em T2 ,dividido pelo nmero de dias que levou para chegar a T2 e depois,a quatidade de apinhamento e o tempo total at T3. Tambm foram medidas alteraes nas dimenses dos arcos como a distncia intercanina em T1 eT3,a distncia intermolar em T1 e T3.O comprimento do arco medido da mesial do 1 molar ao ponto de contato entre os incisivos centrais em T1 e T3 e a inclinao do incisivo inferior ao plano mandibular verificados na celafalometria em T1 e

71 T3.Atravs de radiografias periapicais,tambm foram mensurados os comprimentos radiculares do incisivo central direito em T1 e T3 a fim de determinar os nveis de reabsoro radicular em ambos os sistemas.Todas as medies foram feitas com um paqumetro digital(150-mm electroniccaliper, Tesa Technology, Renens, Switzerland) por um examinador cego e analizados por um programa de estatstica ,o Stata statistical software(version 10, StataCorp 2003, College Station, Tex).Com todos esses dados foi possvel determinar as diferenas nos dois sistemas de alinhamento e nivelamento : braquetes autoligados e braquetes convencionais.O nmero de dias de T1 a T3 com braquetes Damon3 foi 253 e com braquetes Synthesis,243,conclindo que o uso de aparelhos autoligados no promove rapidez na resoluo de apinhamentos inferiores.Os dois sistemas aumentaram a distncia intercanina em 2,5 mm aproximadamente e mantiveram a distncia intermolar. O comprimento do arco ficou 1mm diminudo nos pacientes com Synthesis e 2mm nos pacientes com Damon3 apesar de no representar diferenas estatsticas,essa diminuo se deve a distalizao natural dos caninos para os espaos das extraes.Em ambos os casos houve pro inclinao dos incisivos em relao ao plano mandibular,em mdia 2,54 no Synthesis e 1,74 no Damon3.No foram encontrados nveis relevantes de reabsoro radicular em ambos

sistemas.Concluram que a utilizao de braquetes autoligados no promove maior rapidez na resoluo de apinhamentos moderados a severos.

72

Figura 15: Vista oclusal dos arcos mandibulares em T1,representando o grupo do Synthesis (acima) e o grupo do Damon3 (abaixo). Fonte:Scott et al(2008)

73 3.7 Reabsoro apical radicular Blake et al(1995)compararam radiograficamente a reabsoro apical radicular ps tratamento ortodntico com aparelho convencional Edgewise e aparelho autoligado Speed.Participaram desta investigao 66 indivduos, dos quais, 30 usaram aparelho autoligado Speed e 33 aparelho convencional Edgewise. Para determinar reabsoro apical radicular foi considerada qualquer diminuo no pice da raiz do incisivo central superior e/ou inferior.Os dentes foram medidos em radiografias periapicais pr tratamento e ps tratamento. Para tal medio foi usado um instrumento especial chamado Comparitor(Edmund Scientific, Barrington, NJ).Foram calculados possveis erros e distores radiogrficas.Os resultados mostraram que no houveram diferenas estatsticas entre os dois grupos,porm em ambos os grupos,encontraram altos ndices de reabsoro apical radicular em tratamentos com extrao onde foi feita retrao dos incisivos.O grupo de indivduos masculinos com braquetes Edgewise obteve 11,14% de reabsoro dos incisivos mandibulares comparados a 3,36% do grupo de indivduos femininos com braquetes Speed. Os autores concluram que embora o clipe ativo do braquete autoligado Speed promova fora constante, o que resultaria em reabsoro radicular apical, esta fora no tem magnitude suficiente para aumentar os ndices de reabsoro apical radicular.

74

Figura 16: medio de coroa e raiz. A: pr-tratamento; B: ps-tratamento Fonte: Blake et al ( 1995)

Pandis et al(2008) fizeram um estudo comparativo em pacientes ortodnticos tratados com braquetes autoligados e braquetes convencionais com o objetivo de investigar reabsoro apical radicular.Para tal,selecionaram entre 147 pacientes,96, sendo 29 do gnero masculino e 67 feminino com faixa etria mdia de 13,2 anos.Os critrios para seleo foram: ausncia de reabsoro apical radicular ,ausncia de dilaceraes radiculares severas ,ausncia de anadontias ou de caninos impactados, dentes anteriores superiores sem cries ou restauraes ou tratamento endodntico e fechamento apical antes de iniciar o tratamento ortodntico.Tudo isso observado nas radiografias pr tratamento executadas pelo mesmo aparelho e pelo mesmo operador.Nesta presente investigao, dividiram a

75 amostra em dois grupos iguais: no primeiro foram colados braquetes convencionais na prescrio Roth slot 0,022(GAC),no segundo, braquetes autoligados passivos Damon 2(Ormco) ,slot 0,022. Todas as etapas do tratamento foram executadas pelo mesmo clnico.A seqncia de arcos no primeiro grupo foi 0,016 e 0,020 cooper NITI (Ormco), finalizando com ao 0,019 x 0,025. No segundo grupo, 0,014 a 0,016 x 0,025 cooper NI-TI (Ormco),finalizando com ao 0,019 x 0,025.Foram tiradas radiografias pr e ps tratamento para medir o comprimento das razes dos 4 incisivos superiores,utilizando uma grade periodontal metlica colada

temporariamente entre os incisivos centrais superiores para otimizar a visualizao em radiografias panormicas. Um calibrador digital aferido em .01mm (Mitutoyo Digimatic NTD 12-6,Mitutoyo,Japan) medies foi foram conectado executadas ao pelo Excel mesmo

(Microsoft,Redmond,Wash).As

operador.Os resultados mostraram que no houveram diferenas significativas no nvel de reabsoro entre incisivos centrais e laterais mas ambos sofreram

reabsoro apical radicular de 1,5mm em mdia independente do sistema de braquetes utilizado.Invariavelmente,as anlises mostraram que a quantidade de reabsoro aumenta de acordo com o aumento do tempo de tratamento. O aumento de reabsoro de 0,03mm por ms de tratamento.Apesar de no ter alcanado significncia estatstica,o aparelho autoligado apresentou 0,06% a mais de reabsoro do que o convencional. Weiland (2003) demonstrou que foras leves e constantes esto relacionadas a reabsoro apical e que arcos de nquel titnio promovendo foras persistentes, aumentam os ndices de reabsoro quando comparados aos arcos de ao.Neste contexto pode-se postular que a temporalidade da fora aplicada ao dente e no a sua magnitude em si,a responsvel pela reabsoro apical radicular.Diante dessas consideraes ,os

76 autores concluem que sexo e idade de pacientes adolecentes no esto relacionados a reabsoro radicular;a reabsoro radicular apical parece estar relacionada ao tempo de tratamento;no houveram diferenas significativas com o uso de braquetes autoligados ou convencionais ,contudo outros estudos merecem ser realizados para elucidar essas diferenas.Nesta pesquisa foram medidos apenas os incisivos superiores,apesar de serem os dentes prevalentes em reabsoro apical Radicular, medies em toda dentio deveriam ser executadas.

3.8 Tempo de consultas Turnbull & Birnie(2007) investigaram ,in vivo, a velocidade de troca de arcos comparando aparelhos autoligados e aparelhos que utilizam ligaduras convencionais,considerando diferentes tipos e tamanhos de arcos. Participaram 131 individuos na faixa etria de11 a 18 anos que concordaram com a pesquisa.Todos estavam com aparelho fixo completo em ambas arcadas.Foram excludos os indivduos com lbio leporino,displasias esquelticas severas e caninos ectpicos por serem considerados casos que necessitariam um tempo incomum para manipulao dos arcos.O objetivo da pesquisa era medir o tempo para abrir ou fechar o clipe dos aparelhos autoligados Damon 2(SDS Ormco) na retirada e na colocao de diferentes tipos e tamanhos de arcos comparados retirada ou em

colocao de ligaduras elsticas convencionais na substituio dos arcos

braquetes metlicos convencionais Mini Twin (Orthos SDS Ormco).O Damon 2 possue uma tampa metlica vertical que liga o arco ao slot do braquete e pode ser aberta ou fechada com um instrumento apropriado denominado Damon plier.O tempo para abrir ou fechar os clipes do Damon2 ou para substituir ligaduras no Mini Twin Orthos foi medido em um cronmetro sendo 140 arcadas com Damon 2 e 122

77 com Mini Twin Orthos.O trabalho foi executado por um operador experiente. Como se tratava de uma clinica com grande nmero de pacientes, foi possvel medir o tempo de trabalho em diversas fases do tratamento ortodntico e em casos variados.Foram considerados detalhes como: sexo, idade, caso com ou sem extrao ,nmero de braquetes e nmero de bandas. No foi considerado o tempo gasto para substituir,ativar ou retirar aparelhos acessrios ou elsticos em cadeia (chain). Para efeitos estatsticos, os arcos foram divididos em 4 grupos: grupo 1:nquel titnio redondo------0,14; 0,16;0,18Grupo 2:nquel titnio retangular pequeno----------0,014x0,022 ; 0,016x0,025 ; 0,016x0,022Grupo 3:nquel titnio retangular grande------------0,018x0,025 ; 0,019x0,025Grupo 4:ao retangular--------0,018x0,025 ; 0,019x0,025As anlises estatsticas foram feitas pelo (ANOVA ) software Stats Direct Ltd (Sale,Cheshire UK)Os resultados obtidos foram:indivduos do gnero feminino representaram 56%no grupo autoligado e 59% no grupo ligaduras elsticas.As faixas etrias mdias foram 13,7 anos no autoligado e 14,4 anos no grupo ligaduras.Os casos com extrao representaram 39% no grupo

autoligado e 43% no grupo ligaduras.Tendo nestes quesitos resultados equilibrados entre os grupos.O tempo requerido para colocar ou retirar arcos foi medido em segundos por arco ou por braquete.Em todos os casos foi mais rpido retirar do que recolocar os arcos nos braquetes.A diferena foi maior no grupo das ligaduras,64,5 segundos para retirar e 98,4 segundos para recolocar.No grupo do autoligado, 39,8 segundos para retirar e 43,6 segundos para recolocar.Para abrir o clipe ou retirar a ligadura a diferena entre os grupos foi de 1 segundo a mais por braquete nos aparelhos com ligaduras convencionais, esta diferena passa a ser significativa se pensarmos no aparelho como um todo.Os autores tambm encontraram diferenas significativas nos diferentes tipos de arco. Sendo a maior diferena no arco ao

78 retangular, 1,6 segundos a mais para remover ligaduras do que para abrir os clipes.No houveram diferenas significativas para remover arcos mandibulares ou maxilares nos dois grupos.Na recolocao dos arcos, o grupo do autoligado foi mais rpido em todos os tamanhos de arco tendo as maiores diferenas nos arcos maiores tanto de nquel titnio quanto de ao.Comparando as arcadas superior e inferior no foram encontradas diferenas significativas no grupo das ligaduras, entretando no grupo autoligado ,gastou-se mais tempo no arco inferior com fios redondos, provavelmente por haver mais apinhamento anterior e menor distncia interbraquetes no incio do tratamento.Para recolocar arcos,o sistema convencional consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado.O tempo mdio economizado foi de 1,3 segundos por consulta, o que representa 10% do tempo total de cada visita.Em se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do dia 45 a 60 minutos livres.Braquetes Damon 2 no so difcies de operar mas requerem treinamento e habilidade. H no mercado outros sistemas autoligados com mecanisnos novos e diferentes em que uns podem ser mais eficientes do que outros. Neste estudo,foram comparados braquetes Damon 2 e Mini Twins Orthos concluindo que o tipo de braquete e o tipo e tamanho do fio parece interferir significativamente na velocidade de ligao e no tempo da consulta para troca de arcos.

79 Fleming et al(2009) investigaram a experincia de dor durante as fases iniciais de alinhamento e nivelamento do tratamento ortodntico comparando braquetes autoligados (Smart Clip) e braquetes convencionais (Victory) ambos 3M.O objetivo dos autores foi testar duas hipteses (1) no h diferena em relao a experincia de dor na primeira semana depois de instalados dois aparelhos ortodnticos diferentes,o autoligado Smart Clip e o convencional Victory (2) no h experincia de dor na insero e retirada de arcos nestes aparelhos. Dor e desconforto tem sido relatada por 91% dos pacientes aps instalao de aparelhos ortodnticos.Ela pode ser elucidada como uma forte presso sobre os dentes aplicada por um instrumento ou pela mastigao,tambm pode surgir

espontneamente. A dor tem influncias psicolgicas, socioculturais, fatores ambientais, tornando difcil uma medio objetiva. Por este motivo, foi utilizado um questionrio visual aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa South East (06/MRE01/36, April 2006). Adotaram um estudo aleatrio prospectivo onde foram recrutados 66 pacientes, no perodo de abril de 2006 a outubro de 2006, faixa etria de 11 a 21 anos para tratamento ortodntico sem extraes, dentio permanente completa,apinhamento anterior mandibular. Os pacientes receberam aparelhos autoligados Smart Clip ou convencionais Victory ambos slot 0,022 combinados com arcos redondos 0,016 nquel-titnio.Todos os pacientes receberam instrues de higiene oral e o questionrio para responder.Este consistia em trs partes: na

primeira,deveria-se responder ao nvel de dor aps 4h,24h,3 dias e 1 semana aps a primeira visita.A anlise visual era uma linha horizontal de 100mm em cuja extremidade esquerda estava escrito:sem dor e na extremidade direita: pior dor j sentida.O paciente marcava o comprimento da linha que achava apropriado.A

segunda parte do questionrio era sobre o uso de analgsicos e antiiflamatrios

80 tomados nesta fase do tratamento ortodntico para alivio da dor ,dosagem e freqncia.A terceira parte era sobre o nvel de ansiedade onde haviam 6 frases refletindo o estado interno do individuo,como, estou calmo ou no tanto ou muito ansioso.Aps responder este primeiro questionrio,os pacientes reponderam a outro idntico aps colocao do arco de nquel titnio 0,019x0,025 e na retirada deste arco e colocao do ao 0,019x0,025. Ao final da pesquisa,alguns indivduos no completaram ou no devolveram o questionrio restando 26 no grupo SmartClip e 22 no grupo Victory.Os dados foram analizados em programa de estatstica e a significncia estabelecida foi P<.05.Os resutados mostraram que o tipo de aparelho no interferiu nos nveis de dor no havendo significncia estatsticas entre eles. Mais de 60% dos pacientes relataram que fizeram uso de medicao para aliviar a dor ortodntica porm o tipo de aparelho no obteve relevncia estatstica no uso de medicamentos.Os nveis de ansiedade aumentaram a experincia de dor,pacientes que relataram muita ansiedade, tambm tiveram percepo de dor elevada,porm sem relao com o tipo de aparelho utilizado.Na insero e remoo de arcos mais pesados houveram diferenas estatsticas,aumentando a sensao de dor no aparelho SmartClip(P=0,013).Os autores concluram que a subjetiva experincia de dor nas primeiras 4h,24h,3 dias e 1 semana independe do tipo de aparelho utilizado mas a insero e retirada de arcos retangulares aumenta a experincia de dor nos pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.

81 Pringle et al(2009) elaboraram uma triagem clnica aleatria para comparar os nveis de dor em pacientes submetidos a dois sistemas

ortodnticos:convencional e autoligado.Para este estudo selecionaram 66 individuos (36 do gnero feminino e 30 do masculino).Como critrios seletivos determinaram que os individuos fossem maiores de dez anos com dentio permanente

completa,nessecitando de aparelhos ortodnticos em ambas arcadas e autorizados pelos responsveis a participarem da pesquisa.Foram excludos aqueles que tivessem indicao para uso do extra oral,dijuntores maxilares ou miniimplantes.O aparelho foi montado em ambas arcadas,usando braquetes convencionais Tru Straight (Ormco Europe) ou Damon 3 (Ormco) com arcos de cooper nquel titnio 0,014".A intensidade de dor era medida 2 vezes ao dia,aps o caf da manh e aps o jantar, por 7 dias atravs de uma escala analgica visual de 10 cm.Esta escala apresentava numa extremidade ,uma carinha feliz dizendo "sem dor" e na

outra,uma carinha triste dizendo " pior dor j sentida".Os pacientes tambm foram questionados a respeito de uso de analgsicos.Se foi necessrio usar,qual o tipo,em que dosagem,a que horas. Objetivando relacionar dor e severidade de

apinhamento,foram usados os modelos de estudo de cada paciente para determinar nvel de apinhamento atravs do ndice de Little,que mede os seis dentes anteriores de cada arcada pelo seus pontos de contato. Dos 66 pacientes, 52(78,8%) retornaram com os questionrios.Os resultados foram analisados em programa de estatstica,considerando os aspectos variveis e os invariveis desta pesquisa.A percepo de dor foi significativamente menor com braquetes autoligados do que com convencionais (P=0.012).No houve relao entre o tipo de braquete e o tempo. Pacientes que usaram analgsicos relataram dor intensa. No houve relao estatstica entre o nvel de apinhamento e dor.Os autores concluram que o relato de

82 dor intensa foi significativamente menor para braquetes Damon3 (autoligados passivos) do que para braquetes Tru Straight (convencionais) em todos os momentos argudos na pesquisa; pacientes que consumiram analgsicos relataram mais "dor intensa" do que aqueles que no consumiram (P<0,001); a maioria dos pacientes relatou dor intensa no dia 1 aps o jantar ,diminuindo a dor no dia 2 aps o jantar.

Figura 17 - Intensidade mdia de dor nos 2 grupos em 8 dias. Fonte: Pringle et al (2009)

83 4. DISCUSSO

Objetivando determinar o melhor sistema arco/braquete, a maioria dos autores consideraram que o atrito depende de muitos fatores como geometria do braquete,tamanho e tipo de liga do arco,tamanho do slot,tipo de ligao e severidade da malocluso.

SegundoThorstenson e Kusy(2002), quando a resistncia ao deslize aumenta a ponto de provocar deformaes no arco,o atrito chamado binding e notching. Quanto menor a resistncia ao deslize, menor o controle de posio de raiz. De acordo com Yeh et al(2007) em movimentos de intruso de 2 ordem,quando ocorre o atrito binding,a geometria dos braquetes irrelevante mas a intensidade da malocluso vai aumentar o atrito .

Contudo Pandis et al (2008) afirmaram que para movimentos de extruso / intruso de segunda ordem, os braquetes autoligados produziram 20% menos fora do que os convencionais.

Badawi et al(2008) entendem que o torque adequado conseguido atravs do preenchimento do slot dos braquetes pelos fios.Por isso aumentamos

gradativamente o calibre dos arcos durante o tratamento ortodntico.Entretanto as dimenses do arco final nunca alcana as dimenses da canaleta dos braquete.Uma parte da porcentagem de torque incorporado nos braquetes perdida devido a folga existente entre arco e slot. Afirmaram que braquetes autoligados ativos proporcionam melhor controle de torque,devido a tampa ativa que fora o arco para dentro do slot

84 diminuindo a folga entre eles. Os braquetes autoligados ativos alcanam valores de torque mais altos em menores angulaes, j os passivos s incorporam torque em angulaes impossveis de serem atingidas clinicamente(31 a 35).

Chung et al (2009) obtiveram resultados semelhantes.Observaram que baixas angulaes de torque promovem baixo atrito em todos os conjuntos de braquetes devido a maior folga existente entre fio e slot. A medida que aumenta o torque,esta folga diminue aumentando o atrito,comprovando que a geometria dos braquetes e tamanho do slot em relao ao fio contribuem para aumentar o atrito em dobras de terceira ordem.

Arcambault et al (2010) alertaram que o tipo de liga dos arcos tambm influencia na incorporao de torque nos sistemas ortodnticos. Afirmaram que arcos de ao inx so os que melhor expressam torque.O torque comea a ser incorporado a partir de 5 em autoligados ativos como Speed e In-Ovation,mas com o passivo Damon MX somente a partir de 12, quando combinados com arco de ao. Entretanto,

Pandis et al (2008) mostraram que para movimentos vestbulo linguais de primeira ordem,o autoligado ativo foi o que produziu menor fora,40% menos , provavelmente devido ao clipe flexvel dando maior liberdade ao arco,j o autoligado passivo com sua tampa rgida obteve performance prxima do braquete convencional cujas ligaduras elsticas geram resistncia ao movimento.

85

Reznikov et al (2010) concordaram com essas afirmaes afirmando que a resistncia friccional depende:do atrito clssico que a fora com que o fio tracionado no interior do braquete,da umidade,da natureza das superfcies e do binding,que quando o fio toca as extremidades do braquete.O componente binding inevitvel.Uma vez que foras ortodnticas atuam num elemento dentrio, o fio pode tocar e flexionar nas quinas do braquete em vrias direes,seja vestbulo lingual,crvico oclusal ou ambos.Em outras palavras,no existe um sistema livre de frico durante a movimentao dentria pois os dentes nunca esto completamente alinhados. Ao contrrio do que dizem os fabricantes, braquetes autoligados passivos no so sistemas totalmente livres de frico.Em certas

condies clnicas,submetidos a foras de cisalhamento no plano vestbulo lingual , grau de deflexo do fio,rigidez do fio ,a tampa firme pode ser um aspecto negativo.Existe correlao entre braquetes passivos e entalhes na superfcie dos fios.

Para Ehsani et al (2009) braquetes autoligados mantm baixa frico quando acoplados a arcos redondos pequenos na ausncia de inclinao ou torque em arcadas idealmente alinhadas; no h evidncias para afirmar que em presena de malocluso,torque, inclinao e acoplados com arcos retangulares calibrosos,os autoligados produzam menor atrito que os convencionais;a maioria dos estudos afirma que o atrito aumenta a medida que aumenta o tamanho dos arcos tanto em braquetes autoligados quanto em braquetes convencionais. Griffiths et al (2005) concluram que braquetes cermicos geram mais atrito do que os metlicos e que arcos de ao 0,019x0,025 geram mais atrito do que os redondos 0,018 quando em presena de

86 lubrificao e braquetes autoligados passivos so a melhor forma de reduzir ou mesmo eliminar o atrito.

Contudo,de acordo com Camporesi et al (2007) braquetes estticos combinados com sistemas de ligao de baixa frico(ligaduras Slide) produzem baixos nveis de atrito durante as fases de nivelamento e alinhamento em mecnica de deslize.

Baccetti et al(2008) concordaram relatando que braquetes cermicos so usados para melhorar a esttica porm produzem muito atrito na interface braquete/fio. Ligaduras elsticas no convencionais podem ser uma boa alternativa a braquetes autoligados pois formam uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente. Alertaram que o tipo de ligadura (baixa frico vs. convencionais) influencia mais do que o tipo de braquete (cermico vs. metlico ) na quantidade de fora gerada nos sistemas ortodnticos.

Entretanto,Vouduris

et

al(2009)

afirmaram

que

ao

contrrio

do

convencionalmente aceito, braquetes totalmente cermicos autoligados interativos tipo In-Ovation-C apresentaram menor resistncia fricional do que o autoligado metlico InOvation-R.

87 Para Cacciafesta et al(2003),braquetes autoligados estticos de

policarbonato geraram maior atrito esttico e cintico do que braquetes autoligados metlicos.

Franchi et al(2008) mostraram que a fora friccional mdia gerada nos sistemas autoligados e ligadura slide foi menor que 2g, mas com ligadura convencional esta fora ficou em torno de 500g. Essa investigao mostra claramente que foras de atrito geradas nos sistemas autoligados passivos so mnimas (menor que 2g) e que ligaduras elsticas no convencionais(slide) tambm podem ser uma boa opo.

Tecco et al (2005) , Hain et al (2006) e .Kahlon et al (2010) obtiveram resultados semelhantes pois concluram que os braquetes passivos no registraram resistncia friccional ,j o I autoligado ativo aumentou a frico quando combinado a arcos mais calibrosos ,provavelmente devido ao clipe ativo que invade a parede gengival do slot diminuindo seu lmen,gerando mais atrito, entretanto otimizando o controle de torque dos elementos dentrios.

Reznikov (2010) explicaram que no plano vestbulo-lingual com arco de ao preenchendo totalmente o slot dos braquetes,sofrendo foras de cisalhamento e deflexo, a tampa rgida dos autoligados passivos devolvem a fora sofrida na mesma magnitude recebida.No caso dos autoligados ativos,o clipe flexvel absorve parte desta fora bem como as ligaduras anti atrito que formam uma parede elstica capaz de absorver foras no sentido vestbulo-lingual.

88 Para Fleming e Joahl (2010) at o momento no existem evidncias suficientes para sugerir que o uso de aparelhos autoligados mais ou menos eficiente em relao aos convencionais e vice e versa.

Tukkahraman et al(2005), Souza et al(2008), Werneck et al(2010) concluram com sua pesquisa que,aparelhos ortodnticos aumentaram a colonizao bacteriana,ndices de placa e sangramento gengival,no havendo diferenas entre os mtodos de ligao. De acordo com Gastel et al(2009), os braquetes cermicos esto entre os que promoveram maior adeso bacteriana.

Loftus et al(1999) especularam sobre o fato de que autoligados produzem tratamentos mais rpidos no pela diminuio do atrito mas sim pelo completo preenchimento do slot pelo arco devido a tampa que impede movimentos indesejveis.

Miles (2007) comparou in vivo,no mesmo individuo, o tempo de fechamento de espao em caso de retrao em massa dos 6 dentes anteriores com aparelhos autoligados Smartclip e aparelhos convencionais ligados com amarrilhos metlicos, no encontrando diferenas significativas entre eles.

Por outro lado,Pandis et al (2007) obsevaram que aparelhos autoligados so mais rpidos na correo de apinhamentos leves,porm se o espao for reduzido e o apinhamento severo no h diferenas entre os grupos, Scott et al(2008) concordaram, afirmando que que a utilizao de braquetes autoligados no promove maior rapidez na resoluo de apinhamentos moderados a severos.

89 Blake et al (1995) testaram a hiptese de que braquetes autoligados ativos poderiam ocasionar mais reabsoro radicular apical devido a ao do clipe, contudo seus estudos no confirmaram esta hiptese. Scott et al(2008) investigaram os nveis de reabsoro radicular na resoluo de apinhamentos inferiores de moderados a severos,comparando braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais e no encontraram nveis relevantes de reabsoro radicular em ambos os sistemas.

Segundo Turnbull & Birnie(2007),o tempo gasto para trocar arcos um dado interessante mas torna-se irrelevante nos sistemas autoligados quando comparado possibilidade de gerar menos atrito. Contudo,a ergonomia proporcionada importante numa clnica muito movimentada. Para recolocar arcos,o sistema convencional consumiu 2 vezes mais tempo que o autoligado que representa 10% do tempo total de cada visita.Em se tratando de um dia inteiro de trabalho clinico,representaria no fim do dia 45 a 60 minutos livres.

Fleming et al(2009)afirmaram que dor e desconforto tem sido relatada por 91% dos pacientes aps instalao de aparelhos ortodonticos.A dor tem influncias psicolgicas, socioculturais, fatores ambientais,tornando difcil uma medio objetiva.

De acordo com Pringle et al(2009) a sensao de dor foi menor em pacientes com aparelho autoligado passivo do que os pacientes com aparelhos convencionais.

90 Fleming et al(2009)relataram que a experincia de dor independe do tipo de aparelho utilizado mas a insero e retirada de arcos retangulares aumenta a experincia de dor nos pacientes que utilizaram aparelhos autoligados SmartClip.

91 5 CONCLUSO a) Vrios fatores foram identificados como geradores de atrito nos sistemas ortodnticos: -calibre e tipo de liga metlica dos arcos:independente do modelo de braquetes utilizados foi concenso entre os autores que o atrito aumentou conforme aumentou o calibre dos arcos; -geometria dos braquetes:profundidade,altura e largura dos slots: em braquetes autoligados ativos, a parede horizontal gengival fica reduzida pois o clipe ativo invade o slot trazendo vantagens e desvantagens.A vantagem o maior controle da posio de raiz nos 3 planos do espao,transmitindo mais facilmente as prescries do braquete em questo.A desvantagem a maior produo de atrito em mecnica de deslize;Em braquetes autoligados passivos,as dimenses internas so maiores,diminuindo o contato do fio com as paredes internas porm levando a um subdimensionamento do sistema arco/braquete. -composio dos braquetes:a maioria dos autores concorda que braquetes cermicos causam mais atrito do que metlicos,porm boas alternativas podem ser criadas como uso de braquetes estticos com slot metlico,ou ainda uso de ligaduras anti atrito. Pesquisas mais recentes mostraram os braquetes autoligados de cermica monocristalina safira como menos geradores de atrito do que autoligados metlicos; -severidade da malocluso:A maioria dos testes in vitro apontaram o

aumento de atrito conforme aumentou o grau de inclinao, rotao ou deflexo dos elementos dentrios,independente do modelo de braquetes utilizados; - tipo de ligao entre arcos e braquetes: A maioria dos autores concorda

92 que ligaduras elsticas convencionais so grandes geradoras de atrito e que as ligaduras anti atrito formando uma estrutura de tubo deixando o fio correr livremente pode ser uma excelente alternativa.Alm de produzir baixos nveis de atrito em mecnica de deslize,absorve melhor as foras no sentido vestbulo-lingual e no provoca entalhes na superfcie dos fios.E ainda pode representar baixo custo quando comparadas aos braquetes autoligados. Autoligados passivos so o sistema de ligao que produziu menor atrito quando combinados com fios pouco calibrosos.Se combinados com arcos mais pesados e submetidos a foras de cisalhamento ou no sentido vestbulo-lingual,a tampa rgida devolve a fora na mesma proporo promovendo nveis de atrito semelhantes aos braquetes convencionais com ligaduras elsticas. Autoligados ativos demonstraram boa performance no controle tridimensional do elemento dentrio e baixo atrito mesmo quando combinados com arcos mais calibrosos pois o clipe flexvel absorve bem as foras de cisalhamento ou no sentido vestbulo lingual.

b) A rapidez dos tratamentos ortodnticos no est relacionada somente ao tipo de braquetes utilizados porm,reduzindo o atrito nos sistemas ortodnticos obteremos resultados mais rpidos em situaes clnicas semelhantes. c) Quanto ao acmulo de placa bacteriana,de um modo geral os autores no encontraram diferenas entre os grupos.Apesar de ser concenso que ligaduras elsticas aumentam a colonizao bacteriana,os pacientes com aparelhos autoligados registraram ndices de placa bacteriana semelhantes aos pacientes com aparelhos convencionais. d) Em relao percepo de dor,existe uma dificuldade em se quantificar uma sensao to subjetiva.

93 e) A preocupao com sequelas do tratamento ortodntico como a reabsoro apical radicular uma constante.As pesquisas estudadas no mostraram relao entre braquetes autoligados e reabsoro apical radicular. f) Braquetes autoligados parecem ser uma alternativa vivel,uma ferramenta a mais em ortodontia.Como tal poderiam ser usados conforme a necessidade de cada caso.Por exemplo,braquetes com clipe ativo nos dentes anteriores e passivos nos posteriores,em caso de fechamento de espaos. Desta forma,teramos controle de torque nos incisivos usando arcos menos calibrosos e fcil deslize do fio nos posteriores . Em certos casos de no extrao,uma boa escolha seria os autoligados ativos, proporcionando nivelamento e alinhamento com controle tridimensional. Ou ainda,uma utilizao

seletiva,misturada com braquetes convencionais,por exemplo somente nos dentes distais a espaos de extrao ou distais utilizao de molas abertas,ou substitundo o tubo dos primeiros molares,quando necessita-se incluir o segundo molar no conjunto. Enfim, conhecendo as particularidades dos braquetes autoligados,o ortodontista tem a sua disposio uma infinidade de possibilidades,aumentando seu arsenal teraputico com mais ergonomia e mais conforto para seu paciente.

94

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