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ALERGIA ALIMENTARIA

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS Respuesta clnicamente anormal que presenta una relacin causal con la ingesta, contacto y/o inhalacin de alimentos, derivados de alimentos y/o aditivos contenidos en el mismo. Respuesta independiente del individuo: reacciones txicas. Respuesta dependiente del individuo: reacciones no txicas. No condicionadas por respuesta inmunitaria (no inmunolgicas): INTOLERANCIA o Farmacolgica o Por transtornos metablicos o Por transtornos enzimticos Condicionadas por respuesta inmunitaria (inmunolgicas): HIPERSENSIBILIDAD o No mediadas por IgE. o Mediadas por IgE: ALERGIA. SENSIBILIZACIN A ALIMENTOS Respuesta inmunitaria mediada por IgE frente a alimentos no acompaada necesariamente por manifestaciones clnicas. INCIDENCIA Reacciones adversas a alimentos: 20% de individuls pueden padecerlas a lo largo de su vida. Alergia a alimentos: - 6-8 % en nios (pico mximo en menores de 3 aos). - 2 % en adultos. Ms del 90 % de alergia alimentarias se deben 8 alimentos (son los ms consumidos): - Leche - Huevo - Soja - Trigo - Cacahuetes - Pescado

- Marisco En lactantes: Protenas de la leche de vaca. Es la ms habitual y la que aparece ms precozmente debido a: - Es el primer alimento proteico al que se enfrenta el nio despus de la leche materna. - La alergenicidad propia de las protenas de la leche (casena, alfa-lactoalbmina, beta-lactoglobulina) Las RA a protenas de la leche de vaca afectan al 2 % de los lactantes sanos. Tambin los alimentados exclusivamente con leche materna tiene riesgo de padecerlas. Huevo. La sensibilizacin al huevo es un factor de riesgo para la posterior sensibilizacin a neumoalrgenos. El 7% de los lactantes alcanza tolerancia a los 2 aos de edad. Cereales. En nios mayores de 12 meses: Leche. Alcanza tolerancia: - El 50% al ao de edad. - El 70% a los 2 aos. - El 80% a los 3 aos. Huevo Cereales Frutos secos Pescado, marisco Legumbres Frutas ETIOPATOGENIA Hbitos alimenticios. Determinan los principales alimentos que causan la RA. Predisposicin gentica: antecedentes familiares de atopa constituye un factor de riesgo. Factores inmunolgicos: mayor produccin de Th4 (sintetizadoras de IgE) en detrimento de las Th1 tras la activacin de R CD4. Factores ambientales. Ingesta precoz de protenas.

Cambios en la alimentacin. Excesiva higiene alimentaria. Microflora intestinal. Uso frecuente de antibiticos. Baja frecuencia de enfermedades infecciosas.

MANIFESTACIONES CLNICAS A) SNTOMAS CUTNEOS Son los ms frecuentes. ASOCIADOS A RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR IGE Urticaria en forma de habones (30-60%) - Aguda de contacto (secundaria al contacto de la piel con el alimento). - Crnica (mayor prevalencia en adultos). Angioedema Afecta a la dermis profunda y al tejido subcutneo. Se presenta aislado o asociado a urticaria (en el 50 % de los casos). Dermatitis atpica El 35 % de los casos infantiles de dermatitis atpica se debe a una alergia alimentaria mediada por IgE. ASOCIADOS A RESPUESTA NO MEDIADA POR IGE Dermatitis herpetiforme Se asociada a enteropata por intolerancia al gluten. B) SNTOMAS RESPIRATORIOS ASOCIADOS A RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR IGE (ALERGIA) Rinitis Asma bronquial Ambos mayoritariamente asociados a otros sntomas de alergia. Broncospasmo ASOCIADOS A RESPUESTA NO MEDIADA POR IGE (INTOLERANCIA) Sndrome de Heiner. Hemosiderosis pulmonar asociado a IPLV.

C) SNTOMAS GI Son los ms habituales en cuadros de intolerancia. ASOCIADOS A RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR IGE (ALERGIA) Sntomas agudos inmediatos. Fcil diagnstico: - Determinacin de los niveles sricos de IgE especfica. - Prick test. Hipersensibilidad GI inmediata. o Nuseas y vmitos propulsivos. o Diarrea de inicio sbito. o Dolor abdominal. o Anafilaxia. Sndrome de alergia oral. Equivalente a la urticaria aguda de contacto. Se presenta tras la ingestin del alimento. o Eritema o Prurito orofarngeo o Angioedema perilabial NO ASOCIADO A RESPUESTA INMUNITARIA TIPO IGE, MEDIADA POR CLULAS T (INTOLERANCIA) Mayoritariamente debidas a IPLV; en menor medida, se dan en intolerancia al huevo, pescado, cereales y soja. Afecta principalmente a lactantes de corta edad. Buena respuesta a la retirada del alimento. Se alcanza un elevado % de tolerancia a lo largo del tiempo. Sintomatologa ms crnica. Pueden dar lugar a la alteracin del estado nutricional. Diagnstico ms difcil: - Test cutneo retardado. - Test de supresin provocacin. - Endoscopia. - Biopsia GI. Enteropata inducida o sensible a alimentos (sntoma crnico) o Vmitos o Diarrea o Distensin abdominal

o Prdida de peso, retraso del crecimiento Enterocolitis (sntoma agudo) o Vmitos o Diarrea o Prdida de peso (anorexia) o Deshidratacin o Hipotensin o Shock Proctocolitis eosinoflica Heces con sangre y, a veces, moco. MECANISMO MIXTO (RESPUESTA MEDIADA POR IGE + CLULAS T) Causadas por la presencia de un denso infiltrado eosinoflico en diferentes partes del tracto digestivo. Gastroenteritis o Diarrea o Dolor abdominal o Sndrome de malaabsorcin Esofagitis eosinoflica o Reflujo o Disfagia por impactacin Gastritis eosinoflica Colitis eosinoflica: deposiciones sanguinolentas. Tratamiento: retirada del alimento + administracin de corticoides. NO CLASIFICADAS Relacionadas principalmente con APLV. Aftas recurrentes. Estreimiento. Reflujo gastroesofgico. Hemorragia digestiva oculta. Anemia inducida por leche de vaca. Clicos del lactante. D) SNTOMAS SISTMICOS Sntomas CV: hipoT, colapso vascular. Irritabilidad, fatiga. Alteracin del sueo. Metahemoglobinemia por hipersensibilidad a PLV.

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Antecedentes personales/familiares de alergia. Presencia de factores de riesgo. Cronologa de la alimentacin: o Establecer el alimento implicado (tipo, cantidad, tolerancia previa/posterior). o Establecer la aparicin de las reacciones alrgicas (t, gravedad, frecuencia). Examen fsico: o Valoracin del estado nutricional (valorar repercusin en el crecimiento y en el desarrollo). o Deteccin de signos de atopa. o Prestar atencin a la piel, el aparato respiratorio y el aparato digestivo. PRUEBAS CUTNEAS De lectura rpida (prick test) MIDE LA RESPUESTA MEDIADA POR IGE Consiste en la aplicacin de una gota del supuesto alrgeno sobre una puncin en la cara volar del antebrazo. Se usa un control + (histamina) y un control (suero salino fisiolgico) El resultado es + si aparicin de mculoppula al cabo de 15-20 minutos. Epicutneas (patch test) MIDE LA RESPUESTA RETARDADA MEDIADA POR CLULAS T Aplicacin de un parche con el supuesto alrgeno en la espalda. El resultado es + si aparicin de eritema/ppula al cabo de 48-72 horas. PRUEBAS DE PROVOCACIN CONTROLADA MTODO DEFINITIVO Y DE REFERENCIA DIAGNSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA. PARA EL

SEGUIMIENTO DE PACIENTES: valoracin de la adquisicin de tolerancia. Se realizan: - Con doble enmascaramiento. - Frente a placebo. - Bajo supervisin mdica. - Tras un periodo de exclusin. - En ausencia de antecedentes de anafilaxia y estudios alerglogos +. PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma. IgE srica total. La presencia de eosinofilia y niveles muy elevados de IgE srica total constituyen el DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA INDIVIDUOS ATPICOS. IgE srica especfica (RAST) frente a alrgenos determinados. PERMITE LA VALORACIN CUANTITATIVA DE LA ALERGIA. Guarda elevada correlacin con los resultados de las pruebas cutneas. Indicaciones: - Cuando las pruebas cutneas estn contraindicadas por riesgo de anafilaxia. - Cuando las pruebas cutneas son difciles de valorar por enfermedad de la piel. - Establecer la indicacin de una prueba de provocacin. - Seguimiento de pacientes (el descenso de los niveles de IgE srica especfica est asociado al desarrollo de tolerancia). PRUEBAS ESPECFICAS Endoscopia digestiva. Biopsia esofgica y GI. PERMITE EL DIAGNSTICO DE CONFIRMACIN.

ALERGIA A LAS PROTENAS DE LA LECHE DE VACA (APLV) Mecanismo inmunolgico mediado por IgE. Cuadro agudo. Manifestaciones principalmente cutneas y respiratorias. A veces, sntomas GI (hipersensibilidad GI inmediata) con vmitos propulsivos, diarrea sbita y riesgo de anafilaxia. FACTORES FAVORECEDORES/CONDICIONANTES DE SENSIBILIZACIN. Naturaleza/dosis de Ag. Predisposicin gentica. Exposicin precoz a Ag (PLV): o Transmisin de PLV a travs de la leche materna. o Administracin de frmulas adaptadas los primeros das tras el parto. o Administraciones aisladas de frmulas adaptadas en lactantes alimentados con leche materna. INTOLERANCIA A LAS PROTENAS DE LA LECHE DE VACA (IPLV) Mecanismo inmunolgico NO mediado por IgE. Cuadro, en general, ms crnico. Manifestaciones agudas/crnicas, principalmente GI: - Enteropata sensible a PLV (crnico). - Enterocolitis (aguda). - Esofagitis/gastritis eosinoflica (aguda). - Proctocolitis (aguda). - Clicos del lactante (crnica). FACTORES DESENCADENANTES Exposicin precoz a PLV. Inmadurez de las funciones digestivas e inmunolgicas del tracto GI del lactante.

FRMULAS ESPECIALES
FORMULAS CON PROTENA DE SOJA
A base de aislado proteico de soja tratado con calor. Suplementada con L- Carnitina, L-Metionina, Taurina, Fe, Ca y Zn. Fuente grasa: aceites vegetales sin TG de cadena media. Fuente de HC: polmeros de glucosa y polmeros de almidn (Dextrinomaltosa) VENTAJAS: - Elevado valor nutritivo. - Menor coste que las Formulas Hidrolizadas. - Mejor sabor que las Frmulas Hidrolizadas. INCONVENIENTES: - Deficitarias en Lys y Pro. - Menor digestibilidad que las protenas de leche de vaca. - Presencia de fitatos, que reducen la biodisponibilidad de Fe, Ca, Zn, Mg, I y Cu. - Ricas en Al (disminucin de la mineralizacin sea). - Ricas en Mn (toxicidad SNC). - Presencia de fitoestrgenos (posibilidad de efectos adversos a largo plazo). La antigenicidad de las protenas de soja es similar a la de las protenas de la leche de vaca pero su alergenicidad es mucho menor: NO INDICADAS en nios con IPLV porque un elevado % desarrolla tambin intolerancia a las protenas de la soja. INDICADAS en nios con APLV MEDIADA POR IGE > DE 6 MESES Y SIN MALNUTRICIN O PROBLEMAS DIGESTIVOS (las PLS tambin pueden producir hipersensibilidad y los mecanismos de defensa GI estn disminuidos en lactantes de corta edad y/o con problemas digestivos) INDICACIONES Lactantes con APLV mediada por IgE, mayores de 6 meses, sin malnutricin ni sntomas GI y no sensibilizados a protenas de soja. Intolerancia a lactosa primaria y secundaria.

Galactosemia. Vegetarianismo. NO UTILIZAR IPLV (enterocolitis/enteropata). Prevencin de atopia en lactantes sanos ni en lactantes de riesgo (con antecedentes familiares). Clico del lactante. Recin nacidos con bajo peso (por riesgo de intolerancia cruzada). Tambin existen en el mercado frmulas con protena de soja hidrolizada y frmulas con colgeno de buey hidrolizado para lactantes con APLV asociada a anafilaxia frente a hidrolizados extensos y reaccin cruzada con protena de soja.

FRMULAS HIDROLIZADAS PROTENAS DE LECHE DE VACA

DE

Las protenas de la leche de vaca han sido hidrolizadas mediante calor o tcnicas enzimticas para reducir su alergenicidad y aumentar su absorcin y digestibilidad. Fuente proteica: casena, seroprotenas o ambas. FRMULAS PARCIALMENTE HIDROLIZADAS (FHP) O HIPOANTIGNICAS (H.A.) Fuente grasa: aceites vegetales sin TG de cadena media. Fuente de HC: lactosa y dextrinomaltosa. CONTRAINDICADAS en IPLV/APLV. INDICACIN: su eficacia en la PREVENCIN PRIMARIA de alergias alimentarias en lactantes de riesgo est en estudio. FRMULAS EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS O CON ELEVADO GRADO DE HIDRLISIS (FEH). Fuente grasa: aceites vegetales con TG de cadena media. Fuente de HC: Lactosa y dextrinomaltosa. Garantizan el crecimiento y desarrollo adecuado. INCOVENIENTES: - Mal sabor.

- Coste elevado. - Cierta capacidad antignica residual. INDICACIONES: De eleccin en la prevencin primaria de alergias alimentarias en lactantes de riesgo. De eleccin en el tratamiento de IPLV Y APLV. FRMULAS SEMIELEMENTALES Contienen protenas de leche de vaca altamente hidrolizadas. Fuente grasa: contiene TG de cadena media. Fuente de HC: dextrinomaltosa; no contienen lactosa, por lo que podran comprometer el desarrollo de la microflora colnica y la absorcin de Ca). INCONVENIENTES: - Mal sabor. - Elevado coste. - Capacidad alergnica residual. - Efectos a largo plazo desconocidos. - Posibles consecuencias nutricionales. INDICACIONES: Tratamiento de la alergia a alimentos acompaada de enteropata y/o grave desnutricin hasta la recuperacin de la funcin digestiva (ESPGHAN). Prevencin primaria de la alergia alimentaria en lactantes de riesgo cuando fracasan las frmulas altamente hidrolizadas. Tratamiento de IPLV Y APLV cuando fracasan las frmulas altamente hidrolizadas o de soja.

DIETAS ELEMENTALES

COMPOSICIN: - L-aa. - Dextrinomaltosa/Jarabes de glucosa. - Aceite de maz: aporta TG de cadena media y AG poliinsaturados de cadena larga. VENTAJAS: - Capacidad sensibilizante prcticamente nula. - Elevada digestibilidad: permiten el reposo intestinal y reducen el volumen fecal.

- Inducen un aumento de la secrecin de motilina: aumenta el trnsito intestinal y generan heces ms pastosas de color verde oscuro. INDICACIONES: Tratamiento de la alergia alimentaria asociada a enteropata y/o grave desnutricin: o De eleccin hasta la recuperacin de la funcin digestiva (ESPGHAN). o Alternativa a las frmulas altamente hidrolizadas si persisten los sntomas (APP) Tratamiento de la alergia alimentaria, APLV e IPLV cuando fracasan las frmulas extensamente hidrolizadas o de soja. Situaciones de grave deterioro intestinal y/o malnutricin. Diarrea intratable. Alergia alimentaria mltiple. Enfermedad inflamatoria intestinal. Fibrosis qustica.

PREVENCIN PRIMARIA
Encaminada a evitar la sensibilizacin a alimentos. Se aplica a nios con antecedentes de enfermedad alrgica o atpica (padres o hermanos afectados) por su mayor riesgo de sensibilizacin a alrgenos alimentarios y, por tanto, su predisposicin a desarrollar enfermedad atpica o alrgica. Consiste en eliminar absoluta o parcialmente de la dieta los alimentos potencialmente alergnicos. DIETA DE EXCLUSIN MATERNA EN EMBARAZO. NO RECOMENDADA por el riesgo de dficit nutricional y efectos beneficiosos no demostrados. La APP recoge la posibilidad de excluir el cacahuete de la dieta. EN LACTANCIA. ESPGHAN. NO RECOMENDADA. APP. Dieta de exclusin de la nuez y el cacahuete; posible exclusin de huevo/leche/pescado. Uso de suplementos de Ca y vitaminas durante la lactancia. DIETA DE EXCLUSIN DEL NIO Se aplica durante el periodo perinatal y durante el primer ao de vida. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses (APP) o hasta los 4-6 meses (ESPGHAN). Evitar las frmulas con protena de soja. Uso de frmulas extensamente hidrolizadas o frmulas semielementales (APP tb. contempla la posibilidad de utilizar frmulas parcialmente hidrolizadas) como alternativa o suplemento de la lactancia materna. Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria a los 5 meses (ESPGHAN) o 6 meses (APP).

Iniciar con la introduccin de cereales sin gluten, verduras no verdes, frutas, cereales con gluten y carne a intervalos semanales. A partir del ao de edad, incorporar pescado, huevo y leche de vaca. Evitar los alimentos manufacturados con aditivos. RECOMENDACIONES AMBIENTALES Evitar el tabaco. La exposicin durante el embarazo y la primera infancia al humo del tabaco se asocia con un aumento del riesgo de sensibilizacin y de asma alrgico en el lactante. Reducir la exposicin a caros y neumoalrgenos. La sensibilizacin a neumoalrgenos se asocia al desarrollo de asma. La exposicin a caros est asociada a sensibilizacin y enfermedad alrgica. Evitar los animales domsticos en familias con antecedentes de enfermedad alrgica o atopa. Retrasa el inicio de la guardera para mantener al nio en ambientes ms controlados.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Antihistamnicos orales. Alivio de sntomas cutneos. Corticoides sistmicos. o Alteraciones crnicas mediadas por IgE (dermatitis atpica). o Sntomas GI graves resistentes a dietas de exclusin. Fluticasona inhalada. Esofagitis eosinoflica. Estabilizadores de la membrana de mastocitos: Cromoglicato, Ketotifeno. Inhibidores de leucotrienos: Montelukast. Inmunoterapia oral (en estudio)

INDUCCIN ARTIFICIAL DE TOLERANCIA A ALIMENTOS POR VA ORAL Consiste en la administracin oral del alrgeno, inicialmente en cantidades mnimas y aumentando gradualmente hasta la dosis normal para la edad o la dosis mxima del umbral de tolerancia. INDICACIONES Principalmente en casos de alergia al huevo o a protenas de la leche de vaca. Alergia persistente. Riesgo de dficit nutricional con dietas de exclusin. ELIMINACIN ABSOLUTA DEL ALRGENO DE LA DIETA (Prevencin secundaria): DIETA DE EXCLUSIN Adecuada a las necesidades nutricionales para garantizar un adecuado desarrollo y crecimiento. Adaptada a las condiciones funcionales GI. Correcto manejo nutricional para evitar malnutricin secundaria y alteraciones del comportamiento alimentario. Valorar la calidad de la dieta y el grado de cumplimiento. En caso de alergia alimentaria: o De eleccin, lactancia materna con dieta materna de exclusin (PLV, huevo, pescado y frutos secos). o Si no hay mejora, frmula extensamente hidrolizada o de soja. o En casos rebeldes, dieta elemental. En caso de APLV: o De eleccin, frmulas extensamente hidrolizadas. Se pueden emplear frmulas de soja siempre que APLV mediada por IgE y lactantes mayores de 6 meses sin problemas digestivos y/o malnutricin. o Si no hay mejora, dieta elemental. En caso de alergia alimentaria asociada a enteropata: o APP. De eleccin, frmulas extensamente hidrolizadas; si no hay mejora, dietas elementales. o ESPGHAN. De eleccin, dietas elementales o frmulas semielementales hasta mejora de la funcin digestiva.

Evitar la leche de cabra/oveja y las frmulas parcialmente hidrolizadas. Introduccin de la alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses. Iniciar con cereales sin gluten, verduras no verdes, frutas, cereales con gluten y carne. Intervalos de 2 semanas entre la introduccin de cada alimento. Administrar el nuevo alimento diariamente (no espordicamente). Tras estudio alergolgico, intentar la incorporacin de huevo, legumbres, pescado y frutos secos.