JosM.

Goikolea

ELESPECTROBIPOLAR: REVISINDELCONCEPTO
Elespectrobipolar Bipolaridadyesquizofrenia Depresinybipolaridad Bipolaridadytrastornosdepersonalidad

Con frecuencia el trastorno afectivo bipolar (TAB) es identificado con el trastornobipolarIopsicosismaniacodepresiva,trastornocuyaprevalenciaes aproximadamente del 1%. Sin embargo, en los estudios epidemiolgicos se ha encontrado un porcentaje importante, cercano al 5%, de prevalencia de los trastornos bipolares, que corresponde a la parte oculta del iceberg y corresponderaatrastornosdiferentesalTABI,comolosllamadosTABtipoII (TABII) y TABtipo III (TABIII), a los cuales nos referiremos ms adelante, y que conforman la parte blanda del espectro bipolar, que como lo comenta AKISKAL,sontrastornosmsdifcilesdeidentificaryqueconfrecuenciapasan desapercibidosparaelclnico. Lasclasificacionesactuales(DSMIV yCIE10)estnbasadasen la divisinde los trastornos afectivos en dos categoras: trastornos unipolares y el trastorno bipolar, que a su vez se clasifica en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y ciclotimia,entidadqueesclasificadaenelCIE10enunapartadodiferente.

Elespectrobipolar El llamado espectro bipolar ha sido difcil de precisar. El espectro estara conformado por el TAB tipo I (TABI), en el cual alternan la presentacin de episodios depresivos y maniacos y una serie de cuadro clnicos, conformados porgradosvariablesdedepresin ymana,queestaranenmedio.ElDSMIV estableceunaseriedecriterios,quenosonexactamenteidnticosalosdelCIE 10,paradefinircadaepisodioocuadroclnico;esdecir,lamana,lahipomana, ladepresinmayor,losestadosmixtosyloscuadrosdecicladosrpidos.Peroa pesardeello,unodelosconceptosmscontrovertidoseseldeladuracindela hipomana. Lapalabraespectroimplicaunconceptodimensionalynoescategoral.Implica la presencia de variaciones del estado de nimo o variaciones clnicas, que pueden ir en el TABI, cuadro clnico situado en el extremo de mxima gravedad,desdeuncuadrodemanapuraygraveaunepisodiodedepresin mayor con caractersticas melanclicas. En el otro extremo del espectro, encontramos las variaciones clnicas que se aceptan, como normales o no patolgicas,comoeldueloafectivo.Elproblemaradica,entonces,enencontrar unpuntodecorte,quenospermitaidentificarlainiciacindelespectrobipolar, para identificar las entidades clnicas, que por la intensidad de sus sntomas, deben ser consideradas como trastornos o enfermedades que pertenecen al espectrobipolar. ComosecomentanteriormentelastasasdeprevalenciadelTABvaranenlos diferentes estudios epidemiolgicos. El mnimo encontrado en los estudios es del 1.01.5% y el mximo, encontrado en el estudio de ANGST en Zurich

alcanza la cifra del 8,3%. La mayora de los autores, acepta una tasa del 56% paralaprevalencia delespectrobipolar.Lasdiferenciasparecen radicarenlos criterios de inclusin empleados en cada estudio, es decir, en el concepto de trastornobipolarqueempleaelinvestigador. El objetivo de esta disertacin, es precisamente, comentar las diferentes concepcionesdeltrastornobipolar,sisuponeungrupoclnicoindependienteo hace parte del mundo de los trastornos afectivos y, en ese caso, es necesario delimitar susfronteras.Fronterasquese refieren,por unlado,alostrastornos psicticos, especialmente con la esquizofrenia; por otro lado, con los trastorno depresivos unipolares, y, por ltimo, es necesario comentar los aspectos del espectrobipolarcolindantesconlostrastornosdepersonalidad.

Bipolaridadyesquizofrenia RespectoalarelacinoloslmitesentrelaesquizofreniayelTAB,esclaroque muchosdelospacientesquehace2030aossehabrandiagnosticadocomo esquizofrnicos, se diagnostican en la actualidad como trastorno bipolar I, especialmentecuandopresentanmanaconsntomaspsicticos. La dificultad que se tiene en la clnica para precisar los lmites entre la esquizofrenia y el TAB permiti el surgimiento del concepto de trastorno esquizoafectivo, concepto sujeto de controversias, aceptado en las clasificaciones del DSMIV y CIE10, pero cada una de ellas, incluye criterios diagnsticosdistintosparadelimitarestetrastorno. ElCIE10exigeparaeldiagnsticodeltrastornoesquizoafectivolapresenciade sntomas psicticos no congruentes que se acompaan de sntomas afectivos. Este cuadro clnico, as aceptado por el CIE10, en el concepto de varios especialistas, como AKISKAL, VIETA y, en el mo propio, corresponde a un concepto muy restrictivo, que permite incluir en el diagnstico de trastorno esquzioafectivo a pacientes con TAB, especialmente pacientes con TAB1, que pueden ser considerados como pacientes que presentan sntomas manacos y sntomaspsicticosnocongruentes. ElDSMIVestableceotroscriterios;exigelapresenciadesntomaspsicticosen ausencia de sintomatologa afectiva, para poder hacer el diagnstico de trastorno esquizoafectivo. Estoy de acuerdo con estos criterios, pero en la prcticaclnica,vienearepresentaruncajndesastre,paraubicarlospacientes cuyossntomaslos ubicanomuycerca delaesquizofreniaomuycercadelas fronterasdelespectrobipolar.

Los estudios sugieren que los pacientes esquzoafectivos con sntomas depresivos presentan caractersticas clnicas y biolgicas ms cercanas a la esquizofrenia, en tanto que aquellos cuyos sntomas tienen un curso con tendencia a la mana, se podran incluir dentro del espectro bipolar, cuadro clnicoqueAKISKALclasificadenominatrastornoesquizobipolaryloincluye dentro del espectro bipolar, como un trastorno del tipo bipolar 0.5, que es anterioralTABI.

Depresinybipolaridad Unsegundo retoclnicoesprecisarculesson lasdepresionesquepueden ser incluidas dentro del espectro de la bipolaridad y precisar sus implicaciones clnicasyteraputicas. ElconceptodeTABIIaunqueesaceptadoporlasclasificacionessediagnostica muypocodebidoalasdificultadesdiagnsticasdelahipomana.Peroadems, existen depresiones mayores que por sus caractersticas clnicas pueden ser incluidasenelespectrobipolary,conrelativafrecuenciaseobservancuadrode mana o hipomana en pacientes depresivos, solamente cuando reciben tratamientofarmacolgico. La hipomana segn el DSMIV implica un cambio en el funcionamiento habitual de la persona, sin deterioro apreciable y sin sntomas psicticos, cambioqueesobservableporotraspersonas.Lostressntomasprincipalesdel cuadro de hipomana son el aumento de la autoestima, la disminucin de las necesidades de sueo y la taquipsiquia, que puede acompaarse de logorrea, conaumentodelasactividadesdiariaseincrementodeactividadesplacenteras odelintersporellas. DeacuerdoconelDSMIVladuracindelahipomanadebeser,porlomenos, decuatrodas.Laduracindelepisodiohipomanacoesfuentedediscusiny controversia. Algunos autores, entre ellos AKISKAL, abogan porque en el diagnstico de la hipomana el criterio de duracin del cuadro, sea solamente de2das. Las dificultades para el diagnstico de hipomana son numerosas y conocidas porlosclnicos.Enprimerlugar,lospacientesnoasistenaconsulta,porqueno laconsideranpatolgica,yporelcontrario,laencuentranplacenteraypositiva, y la relacionan con la terminacin del cuadro depresivo o con una situacin ambiental determinada. Al paciente le resulta difcil distinguir entre la hipomanaylaalegranormal.Adems,aunquelahipomanapuedeserintensa enalgunospacientes,losperodossonconfrecuenciacortos,raznporlacual, stos no consultan. Adems, el ser humano slo busca ayuda mdica para los sntomasquelesignificansufrimientooincapacidad.

Enlosestudiosretrospectivostambinseencuentrandificultadesparaprecisar la hipomana, porque con frecuencia se trata de episodios son cortos, y en algunos pacientes, se confunden con las exaltaciones afectivas que produce el abusos de alcohol o de sustancias psicoactivas. El clnico tiene entonces dificultadparadistinguirsilossntomasprovienendelconsumodesustancias osonoriginadosporlapropiaenfermedadafectiva. Los casos comentados anteriormente no cabran, segn el DSMIV, dentro del conceptodetrastornobipolar,porquenocorrespondenaunepisodiodepresivo mayor que alterna, por lo menos una vez, con en episodio manaco, ni se acompaandedeterioroenelcomportamientohabitualdelindividuo.Adems comosesabe,elDSMIVnoincluyelosepisodiosdehipomanacomocriterios diagnsticosdelTABI. Varios autores consideran que entre el 3050% de las depresiones mayores diagnosticadascomobipolarescorresponden,realmente,auntrastornobipolar II, cuando son estudiadas en forma longitudinal y de una manera ms exhaustiva. El TABII posee una serie de caractersticas clnicas y biolgicas que lo diferencian y precisan. Es ms frecuente en mujeres a diferencia del trastorno bipolar I que tendra una distribucin similar en ambos sexos, pero no es tan frecuente como trastorno bipolar I. La edad de inicio se aproxima ms al trastorno bipolar I, aunque es sensiblemente menor que la observada en el trastornodepresivounipolar.ElriesgosuicidaesgrandeenbipolaresdeltipoI y II y la gravedad de los sntomas depresivos y las tasas de melancola similares.EnelTABIIsoncaractersticosymsfrecuenteslossntomasatpicos comohipersomiaehiperfagia. EstoshechospermitenconcluirqueelTABIIesunaentidaddistintadelTABI, ynosepuedeseguirentendiendo,comohastaahora,comounaformamenoro leve del TABI. Aunque en una anlisis transversal pudiera parecer que sus episodios no suelen ser tan graves, en el anlisis longitudinal se observa, frecuentemente, que puede llegar a ser ms grave, al presentarse un mayor nmero de episodios clnicos, una mayor susceptibilidad al ciclado rpido, mayornmerodesuicidioseintentosdesuicidio,yposeerunpatrnestacional en comparacin con el TABI. Sin embargo, las tasas de hospitalizacin son menoresylossntomaspsicticossonmenosfrecuentes. OtracaractersticadelosepisodiosdepresivosdelTABII,quelodiferenciadel trastorno bipolar I, es la iniciacin sbita y la remisin brusca del cuadro clnico, que con frecuencia se acompaa de hipersensibilidad interpersonal y,

como se coment anteriormente, presenta una tasa mayor de suicidio y un gradomayorderetardopsicomotor. En el estudio llevado a cabo por AKISKAL en una muestra de pacientes con TABIIencontrunamayorfrecuenciadesntomasdepresivosacompaadosde unaseriedesntomasquenosonestrictamenteafectivos,talescomo,sntomas obsesivocompulsivos, preocupaciones somticas, ansiedad, ansiedad fbica, despersonalizacin, suspicacia, ideas de referencia, con presencia de actitudes autocompasivasydemandantes. Los estudios realizados por KUPFER encuentran diferencias en las tasas de suicidalidad y en el grado de retardo psicomotor en las depresiones de los trastornosTABdeltipoI yII.Tambinobservdiferenciaenlosantecedentes familiares,quefueronmsfrecuentesenlospadresdelospacientesconTABII, locualsugiereunmayorcompromisogentico. Si se tiene en cuenta el curso de la enfermedad, el TABII puede ser transversalmentemenosgraveperosuevolucinsueleserdifcilycompleja,y laduracinde losepisodios,talcomolopostulaAKISKAL,suelemayorenel TABII. Ahora hablaremos del llamado por AKISKAL TABIII, que en la clasificacin delDMSIVcabradentrodelacategoradeltrastornobipolarnoespecificadoy vendra a ser bsicamente la llamada por algunos clnicos, hipomana frmacgena. Las clasificaciones actuales, en forma sorprendente, no incluyen dentro del trastorno bipolar a las manas o hipomanas farmacgenas. En la opinindeunbuennmerodeexpertos,queescompartidapornuestrogrupo de Barcelona, la aparicin de un cuadro de mana o hipomana al iniciar un tratamientoantidepresivoimplicalaexistenciadeunavulnerabilidadbiolgica, quehacequeestetipodepacientes,puedaserconsideradodentrodelespectro deltrastornobipolar.Adems,enellosesfrecuenteencontrar historiafamiliar de bipolaridad y la presencia, de los llamados por AKISKAL, temperamentos hipertmicoociclotmico. En un estudio de anlisis de supervivencia de 74 pacientes hospitalizados con un episodio depresivo aparentemente unipolar que fueron seguidos en forma ambulatoria durante varios aos, se encontr que al cabo de 15 aos, aproximadamenteal30%delospacientesseleshabacambiadoeldiagnstico, porque ya no se consideraban unipolares, sino que su cuadro clnico correspondaaunTABII. El problema radica entonces en cmo poder identificar al paciente que puede virar a la mana o a la hipomana, y con quien es necesario tener un especial

cuidado en la administracin de frmacos y requiere un abordaje teraputico distinto. Si bien no existen marcadores biolgicos de prediccin, algunos elementosdelaclnicanoshacenpensarenelriesgodebipolaridad:pacientes con episodio depresivo de inicio precoz y sbito, con retardo psicomotor o sntomas psicticos e historia familiar de trastorno bipolar, caractersticas que son ms frecuentes en estos pacientes que en quienes padecen depresin unipolares. Otro factor a tener en cuenta, es la mejora rpida en un paciente con un primer episodio depresivo de curso crnico o con presencia de temperamentohipertmico,tendenciaalahiperactividadylabilidademocional. En nuestra muestra de pacientes con TABI hemos encontrado que solamente una cuarta parte de los pacientes poseen como temperamento de base de su personalidad, un temperamento que podra calificar como eutmico, en tanto que en el resto de los pacientes hemos encontrado temperamento de tipo ciclotmicoohipertmico. El temperamento hipertmico es definido por AKISKAL, como un funcionamiento habitual que consiste en exuberancia, jocosidad, optimismo, niveles altos de energa, muchos planes, pocas horas de sueo, que con frecuenciaresultadifcildiferenciarlodelahipomana. En resumen, la clasificacin del espectro bipolar que ha postulado AKISKAL comprende: el TAB0.5 que corresponde al trastorno esquizobipolar; el TABI que seran los pacientes con psicosis maniacodepresiva clsica; el TABII que sera la depresin con hipomana; el TAB2.5 que corresponde a la depresin conciclotimia,oauncuadrodepresivoquesesuperponeenunapersonalidad ciclotmica; el TABIII que comprende los cuadros de hipomanas o manas asociadas o desencadenadas por el tratamiento antidepresivo y el TAB3.5 conformado por los pacientes con historia de abuso de sustancias y sntomas afectivos,sntomasqueconfrecuenciasonconsideradoscomodesencadenados por la accin farmacolgica de la sustancia de abuso. Los pacientes de este ltimogrupoconfrecuenciautilizanlaaccindelosfrmacosparadisminuirla intensidad de los sntomas afectivos. Y por ltimo, el grupo de TABIV constituidoporindividuosconunpatrndetemperamentohipertmico,patrn que se asocia con cierta frecuencia con episodios depresivos ms frecuentementeenedadestardasdelavida. Laclasificacin deAKISKAL hadesatadocontroversia,perolamayora delos clnicosaceptalaexistenciadelostresprimerosgrupos,queporotraparte,son aceptadoscomocategorasdiagnsticasenelDSMIVyelCIE10.

Bipolaridadytrastornosdepersonalidad

Comentaremos a continuacin las relaciones entre el trastorno bipolar y los trastornos de personalidad, que como se sabe, constituye uno de los diagnsticosdiferencialesmsdifcilesenlaprcticaclnica. La calidad del humor puede ser clave en el diagnstico diferencial: en el trastorno bipolar los cambios de humor son espontneos, en tanto que en el trastornolmitedepersonalidadsonreactivosalosestresoresambientales.Otra clave, la constituyen los sntomas psicticos, que son frecuentes, aunque no exclusivos, en el trastorno bipolar, pero pueden presentarse en el trastorno lmite, especialmente en los episodios disociativos. Por otra parte, la taquipsiquia es un sntoma exclusivo del trastorno bipolar y la respuesta farmacolgica es diferente en ambos trastornos. En el trastorno bipolar hay respuesta clnica a los antidepresivos y antipsicticos atpicos, con riesgo de viraje a la mana, en tanto que los pacientes con trastorno lmite responden parcialmente a los antidepresivos, algunas veces con respuestas paradjicas, y la respuesta antipsictica no es clara, aunque toleran mejor los antisicticos atpicos. Losintentosdesuicidioeneltrastornobipolartiendenasermsgraves,porque estn relacionados con ideas de culpa y autopunicin, que los intentos de los individuos con trastorno lmite, en donde suelen ser gestos de autoagresin, desencadenados por los estresores ambientales. El abuso de sustancias y de alcohol es frecuente en ambos trastornos, pero la evolucin del abuso suele teneruncursoerrticoeneltrastornobipolarydependerdelestadodenimo mientrasqueeneltrastornolmitesonmsfrecuenteslasadicionesclsicas. EnlahistoriapersonaldelospacientesconTABgeneralmentenoseencuentran experienciastraumticaslocualcontrastaconlosantecedentesdeabusosexual y maltrato fsico y psicolgico obtenidos en la psicobiografa de los pacientes contrastornolmite.Enlosfamiliaresdelos pacientesconTABsonfrecuentes losantecedentesdebipolaridad,quecontrastanconlahistoriadetoxicomanas enlosfamiliaresdequienestienenuntrastornolmitedepersonalidad. Los datos anteriores son elementos tericos que pueden ayudar en el diagnstico,aunqueenlaprcticalasituacinsuelesermscompleja.Sabemos que con frecuencia se tiene un diagnstico en el eje 1, segn el DSMIV, que puede interactuar con un diagnstico en el eje 2. La personalidad y los trastornos psiquitricos mayores interactan de diferentes maneras: la personalidadciclotmicaoelllamadoporAKISKALtemperamentohipertmico, por ejemplo, puede ser un factor predisponente para los trastornos bipolares, pero la personalidad tambin puede ser la expresin de un trastorno afectivo subsindrmico.Porotrolado,lapersonalidadpuedemodificarlaexpresin,la qumica o la patoplastia del trastorno afectivo y, en el sentido contrario, el trastornoafectivoafectaeltemperamentodelindividuo.

En nuestra muestra de pacientes con TABI, aproximadamente el 30% de los pacientes tienen un trastorno de personalidad. Es curioso observar que dependiendodesilosevaluadoressonlospropiospacientesolosobservadores, es decir los familiares, el diagnstico de trastorno de personalidad cambia en frecuencia.Losfamiliarestiendenaatribuirlamayorpartedelossntomasdel pacientealtrastornodepersonalidadquealpropiotrastornoafectivo. Confrecuencia nos llevamossorpresas:sehaobservadoqueconeltiempolos diagnsticos de trastorno de personalidad que hemos hecho a nuestros pacientes cambia y el nmero de individuos que mantiene el diagnstico baja sensiblemente despus de establecer el tratamiento. Por ejemplo, despus del tratamientosemantiene latasadelostrastornosdepersonalidaddelclusterB que son comrbidos con los pacientes TABII pero se reduce la tasa de los grupos A y C de los trastornos de personalidad. Estos pacientes, en principio son pacientes bipolares, cuyos sntomas eran atribuidos al trastorno de personalidad. Existen entidades clnicas en las cuales la impulsividad, que con frecuencia se acompaadelabilidademocional,sntomasqueformanpartedelafronteradel trastorno bipolar y, como se ha comentado anteriormente, algunos autores las incluyen en el espectro bipolar. Aunque los datos actuales son insuficientes, algunostrabajoshanmostradocorrelacinentrelostrastornosporeldficitde controldeimpulsos,comoeljuegopatolgicoolabulimia,conlapresenciade trastorno bipolar, que podra explicar la elevada frecuencia de episodios depresivosconsntomasatpicosenbulimia,elconsumoyelabusodeconsumo desustanciasyeltrastornodedficitdeatencinconhiperactividad. Con los elementos que hemos analizado podemos concluir que establecer la frontera para el trastorno bipolar o ampliar o constreir el concepto tiene una seriedeimplicaciones.Lasimplicacionesnegativasserefierenalautilizacin de conceptosconescasavalidezquehacequeincluyamosapacientesheterogneos en un mismo grupo diagnstico, lo cual plantea confusin a la hora de desarrollar proyectos de investigacin clnica. Pero, por otro lado, al aceptar queunpacientequeantesclasificbamosenotracategoraperteneceahoraaun nuevo grupo diagnstico y clnico, nos permite suponer que no solamente ha cambiadoeldiagnstico,sinoquetambinsutratamientoserdiferente,queel cursoclnicovariaryconello,cambiarntambinelpronsticoylacalidadde vida. No solamente basta con elegir un antidepresivo, ya sea de tipo tricclico o inhibidor de la recaptura de serotonina o un estabilizador para iniciar el tratamiento.Esfundamentaldiagnosticarlahipomanayparadiagnosticarlaes

necesariotenerlaenmenteybuscarla.Paradiagnosticarla,esnecesariodialogar conelpaciente,entrevistarloenvariasocasiones,hablarconlafamilia,hacerun seguimiento longitudinal, informar al paciente del riesgo de las recadas y, en consecuencia,establecerunrgimenteraputicoqueimplicauntratamientode mantenimientoynosolamentelaresolucindelepisodioactual. LECTURASRELACIONADAS AKISKALH.S. Hacia una nueva clasificacin de los trastornos bipolares. En: Trastornos bipolares. Avances clnicos y teraputicos. Vieta E (ed.), Editorial Mdica Panamericana,Madrid,2001. AKISKALH.S. Bipolarity:Beyondclassicmania.PsychClinNorthAm,septiembre,1999. AKISKALH.S.,PINTOO. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III and IV. Clin Psych North Am1999;22(3):51734. BENAZZIF. Depressive mixed state: dimensional versus categorical definitions. Prog NeuropsychopharmacolBiolPsychiatry2003;27(1):12934. BENAZZIF.,HELMIS.,BLANDL. Agitated depression: unipolar? Bipolar? Or both? Ann Clin Psychiatry, 2002; 14(2):97104. COLOMF.,VIETAE.,REINARESM.,MARTNEZARANA.,GOIKOLEAJ.M., etal. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement.JClinPsychiatry2003;64(9):11015. MOLLERH.J. Bipolar disorder and schizophrenia: distinct illnesses or a continuum? J Clin Psychiatry2003;64(suppl6):237. VIETAE. Trastornos bipolares. Avances clnicos y teraputicos, Editorial Mdica Panamericana,Madrid,2001. WITTCHENH.U.,MHLIGS.,PEZAWASL.

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