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CASO CLNICO

Diagnstico diferencial entre esquizofrenia, transtornos invasivos do desenvolvimento e transtorno obsessivo-compulsivo na infncia
Marcelo Machado de Almeida1 Ana Raquel Correa e Silva2 Hlio Lauar3 Luciana Carvalho4

Recebido: 24/9/2003 Aceito: 6/10/2003 RESUMO As dificuldades no diagnstico dos transtornos mentais na infncia criam dilemas e escassez de literatura especfica. Neste estudo de caso discutimos o diagnstico diferencial entre esquizofrenia, transtornos invasivos do desenvolvimento e transtorno obsessivo-compulsivo em uma garota de 7 anos. Unitermos: Esquizofrenia; Transtornos invasivos do desenvolvimento; Transtorno obsessivo-compulsivo; Infncia; Diagnstico diferencial; Estudo de caso. ABSTRACT Differential diagnosis between schizophrenia, pervasive development disorders and obsessive-compulsive disorder in childhood Difficulties of diagnosis of mental disorders in children lead us to dilemmas due to a lack of specific literature. In this case study we discuss the differential diagnosis between schizophrenia, pervasive development disorders and obsessive-compulsive disorders in a 7-year-old girl. Keywords: Schizophrenia; Pervasivedevelopment d isorders; Obsessive-compulsive d isorders; Childhood; Differential diagnosis; Case study.

Relato de caso Identificao da criana B.G.R.M., sexo feminino, 7 anos, branca, natural e procedente de Belo Horizonte, MG. Identificao dos pais Me: 37 anos, branca, 6 srie, desempregada, trabalhos variados.
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Pai: 45 anos, branco, grau de instruo desconhecido, trabalhos variados. Queixa principal Recusa alimentar. Histria da molstia atual B. entrou para a escolinha com 4 anos, cursou o 2o perodo sem anormalidades, tinha amigas e participava de festas e teatros.

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Residente em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Centro Psicopedaggico da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CPP-FHEMIG). Residente em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do CPP-FHEMIG. Coordenador da Residncia de Psiquiatria do Instituto Raul Soares da FHEMIG, Professor da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG) e Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Preceptora da Residncia em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do CPP-FHEMIG e Mestre em Pediatria pela UFMG. Endereo para correspondncia: Dra. Luciana Carvalho Rua Padre Marinho, 150 Santa Efignia Belo Horizonte, MG CEP 30140-040 E-mail: cpp.fhemig@mg.gov.br

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174 No 3o perodo, aos 5 anos, passa a estudar tarde e comea a apresentar problemas de adaptao (fevereiro de 2002). Ela sentiu a troca do horrio: tudo mudou pra ela, deixou as colegas, a professora e a dona da cantina, que ela adorava. Foi perdendo o interesse pela escola. S quer ficar em casa, no gosta das aulas, no chora, mas reclama; a me insiste e ela vai. Diz que as meninas no gostam dela, que no emprestam os materiais e que apanha das colegas. A professora no confirma a histria. Depois, B. se recusa a voltar ao colgio (junho de 2003). B. chora a manh inteira, sem parar. Fica muito quieta, sentada no cho, e recusa alimentos, perdeu interesse pelas bonecas, no brinca, no assiste televiso, passa o dia junto da me ou da irm mais velha. Intercala perodos de quietude com momentos de agitao e agressividade. Sempre que frustrada, morde a me e a irm. Joga coisas ao cho e no tolera estranhos. No senta no sof ou em outros lugares, dizendo que esto sujos. No se encosta em nada. Fala que colocaram cabelo em sua boca (Cospe dizendo que tem cabelo na sua boca). Queixa-se de fome, mas no come (S come em pouca quantidade e prefere os alimentos embalados (iogurte, batata frita), diz que a comida feita em casa estava suja). Apresentou perda ponderal de aproximadamente 5 kg. Freqentemente ria e chorava de maneira pouco associada a fatores externos e/ou contedos vivenciais comunicados, dormindo somente de madrugada. A me perdeu a capacidade de responder s demandas da filha. Quando B. comea a gritar, dizendo que estava vendo baratas, lagartixas e ratos, a me a leva para consulta psiquitrica, conforme recomendado pela pediatra. Antecedentes pessoais Me: G4P4A0 Gravidez no-planejada, no pensou em realizar aborto, fez pr-natal sem intercorrncias. Parto cesrio. A me recebeu alta e retornou para internao sete dias depois, com infeco urinria. B. nasceu a termo com 38 semanas, AIG, com peso ao nascimento de 3.555 kg, estatura de 46,5 cm, PC de 34 cm e Apgar 19, 510. Recebeu alta trs dias aps o nascimento. Quando a me foi reinternada, ficou 15 dias sob os cuidados da av materna. Alimentao Sugou leite materno sem anormalidades na primeira semana e usou leite de vaca aps a internao da me. Tomou mamadeira at 1 ano e meio, e o desmame ocorreu sem problemas. A dentio iniciou-se aos 7 meses. Sempre se alimentou bem. A me nega conflitos alimentares e/ou ansiedade relacionada at o incio dos sintomas. Nega tambm suco de polegar e relata que a criana fez uso irregular de chupeta at 1 ano. Sono Dormia s 22 horas e acordava s 6 no primeiro ano de vida, sem acordar durante a noite, e mais do que os irmos. Dormiu no bero at os 3 anos e meio, depois passou a dormir com a me na mesma cama. Desenvolvimento psicomotor Sorriu socialmente com 2 meses, firmou a cabea com 3 meses, sentou-se com 4 meses, engatinhou com 9 meses e andou com 1 ano. Gostava de jogar bola, corria e saltava sem dificuldades, desenhava e coloria, tinha a letra certinha, mas ainda sabe escrever seu nome. Danava com a irm, mas perdeu o ritmo depois do incio do transtorno. Perdeu as habilidades motoras finas por causa do transtorno, o desenho ficou comprometido e no consegue colorir com interesse. Controlou os esfncteres com 1 ano e meio, durante o dia, e com 3 anos durante a noite. Linguagem Falou com 1 ano e 2 meses, gostava de cantar, sabia msicas de cor, contava histrias, fazia frases inteiras. Com a instalao do transtorno, passou a repetir palavras, coisas sem nexo, ininteligveis, e perdeu a capacidade de contar casos. No apresenta fala espontnea, usa a linguagem mais como defesa do que para comunicao. Independncia Cronologicamente adquiriu as habilidades de autocuidado, alimentao, expresso e circulao social. Aps o aparecimento do transtorno, ficava parada em volta da me e no realizava o que queria. Perdeu a capacidade de escolher e trocar as prprias roupas. Conservou a capacidade motora de se auto-alimentar, apesar de se mostrar incapaz de solicitar alimentao. No houve perda do controle de esfncter, nem mesmo da capacidade de tomar banho sozinha. Brinquedos e lazer Sempre gostou de bonecas e panelinhas, fazia festas e batizados e brincava com a irm. Depois do incio do transtorno, parou de brincar. Estabelece bom contato com animais e no perdeu o interesse por eles apesar do transtorno.

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175 Gostava de ir a festas, danar, divertir-se e ver o tio que tocava forr. Com o aparecimento do transtorno, mostrou quadro de retraimento. Antecedentes patolgicos pessoais Caiu do bero com 9 meses, chorou, no perdeu a conscincia. No houve evidncias de traumatismos. A me nega cirurgias, internaes, uso de medicamentos e crises convulsivas. Teve varicela em 2002, sem complicaes. A me tambm nega outras doenas comuns na infncia. O cronograma de vacinas est adequado. Antecedentes patolgicos familiares Avs maternos e me hgida. Tem cinco tios maternos, uma tia com depresso e treze primos saudveis. No h informaes sobre a famlia paterna. Histria familiar Irmos maternos: L., 18 anos (F), B., 16 anos (M); paternos e maternos: R., 12 anos (M). Os pais nunca moraram juntos. O pai, casado com outra mulher, registrou B., mas quase no via a filha e h dois anos no d notcias. B. nunca pergunta sobre o pai, mora com a me e os irmos nos fundos da residncia da av materna. muito cuidada por todos da casa tanto por ser caula quanto pelo fato da existncia do transtorno. A me afetiva com B., sempre vem s consultas demonstrando preocupao genuna com a filha e nega transtornos mentais na famlia. Histria social A famlia vive em casa de alvenaria, de trs cmodos, com saneamento bsico e luz eltrica, nos fundos da casa da av. A renda mdia de 400 reais por ms, para o sustento da me e de seus quatro filhos. Exame do estado mental A paciente de 6 anos, fcies atpica, sem dismorfismos, adequadamente trajada e higienizada, no entra sozinha na sala e vem acompanhada da me. Evita o contato com o examinador, chora alto e grita. s vezes pra de chorar repentinamente, no esclarece por que chora, depois volta a chorar e berrar. Inibida sob o ponto de vista motor, permanece retrada, escondida atrs da me, pedindo para ir embora. A me relata que B. sabe quem , mas no sabe o dia do seu aniversrio e no informa sobre seu local de moradia ou locais que freqenta na cidade. No sabe informar horas, dia da semana ou ms. Parece atenta aos movimentos do examinador e aos interesses da me, mas no capaz de estabelecer uma ligao com algum objeto do ambiente ou tarefa solicitada. Mostra-se alerta, sem sonolncia. Diz: Eu tenho nenm na barriga. O menino da escola no quer brincar comigo por causa do espelho. De repente tampa os ouvidos e grita, iniciando novamente o choro. Depois se joga no cho, canta msicas com letras ininteligveis, outras com letras conhecidas, e dana batendo palmas. No estabelece comunicao vivel, mas tambm no apresenta evidncias de alteraes na formao, semntica ou fontica, das palavras, contudo demonstra preocupao e susto no relato de vivncias pouco comuns para a idade. Exame fsico Sem anormalidades. Exames complementares Bioqumica: hemograma, leucograma, VHS, glicemia de jejum, protenas totais e fracionadas normais. Pesquisa de erros inatos do metabolismo, caritipo: em andamento. Eletroencefalograma: normal (21.11.02). TC: no realizada. SPECT cerebral: distribuio heterognea e assimtrica do radiofrmaco em crtex cerebral; hipoperfuso frontal periorbitria bilateral, em grau acentuado, predominante esquerda; hiperperfuso frontal medial, bilateral, em grau acentuado, predominante direita; hiperperfuso frontal, no nvel de giro prcentral direito, em grau moderado; hipoperfuso temporal bilateral, medial e inferior, em grau acentuado, mais proeminente no nvel medial mesial direito; hiperperfuso temporal superior esquerda, em grau acentuado; hipoperfuso occipital inferior posterior, no nvel da linha mdia, em grau acentuado; hipoperfuso occipital nfero-lateral direita, em grau acentuado; assimetria perfusional de ncleos da base, com hiperperfuso relativa direita; hipoperfuso cerebelar nfero-posterior, em grau acentuado; Avaliao neuropsicolgica: no pde ser feita, em funo da falta de cooperao da paciente.

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176 Evoluo O tratamento se inicia aps perodo prodrmico de seis meses do transtorno. Primeiro trabalhou-se com o diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo, com prescrio de haloperidol e imipramina. B. torna-se mais calma, chora menos e melhora o sono, mas mantm recusa escolar e inadequao em relao ao ambiente, permanecendo sem brincar e com medo de pessoas estranhas. O comprometimento da interao social torna-se o eixo de maior relevncia na constelao sintomtica, pois no responde medicao. Os relatos de estar vendo bichos e os sintomas obsessivos desaparecem. H piora do discurso: comea a falar frases desconexas e sem sentido. Passa-se ento a trabalhar com o diagnstico de esquizofrenia. Atendida semanalmente em psicoterapia e psiquiatria, no permanece sozinha com os profissionais aps cinco meses, fica por pouco tempo no consultrio e pede insistentemente para sair da sala. Recusa todas as atividades propostas, no demonstra interesse pelo armrio de brinquedos ou por outros objetos da sala, no se concentra em atividades de dilogo e continua pedindo insistentemente para ir embora. Durante a realizao de visita domiciliar pela equipe, em junho de 2003, no interage, chora e s se acalma quando as pessoas vo embora. Durante os atendimentos, oscila perodos de choro intenso com momentos mais calmos, permanecendo com comprometimento da interao social. O haloperidol aumentado para 5 mg/dia, mas no produz melhora nas alteraes afetivas, no humor e na interao social e h aumento da agressividade. Inicia-se risperidona (junho de 2003). Aps um ms de uso, ainda em aumento gradativo da dose, a me relata uma melhora qualitativa importante na vida de B. Passou a me contestar, parece que agora sabe o que quer, danou quadrilha com a tia, est interessada nas coisas de novo. Agora, anda de bicicleta, veste a roupa sozinha e prepara o prprio lanche. Diante do exposto, consideramos para temas da discusso do diagnstico diferencial todas as hipteses realizadas durante o atendimento de B., acrescidas dos transtornos invasivos do desenvolvimento, uma vez que apresentam sintomas similares em relao interao social e alteraes cerebrais precoces podem estar relacionadas tanto ao autismo como esquizofrenia de aparecimento na infncia. Hipteses diagnsticas Segundo a CID-10: Esquizofrenia; Transtornos invasivos do desenvolvimento? Transtorno obsessivo-compulsivo? Segundo o DSM-IV: Eixo I Esquizofrenia; Transtornos invasivos do desenvolvimento? Transtorno obsessivo-compulsivo? Eixo II Nenhum diagnstico. Eixo III Nenhum diagnstico. Eixo IV Alfabetizao? Incio da vida escolar? Eixo V Incapacidade escolar grave h dois anos.

Almeida, M.M.; Silva, A.R.C.; Lauar, H.; Carvalho, L.

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