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CLASIFICACIÓN ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

A.

ANEMIAS POR DÉFICIT DE VITAMINA B12 (COBALAMINA)

1.

POR APORTE ALIMENTARIO INSUFICIENTE.

Vegetarianos, raro.

2.

PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE FACTOR INTRÍNSECO.

Anemia Perniciosa. Gastrectomía. Ausencia congénita del FI o Defecto Funcional del FI (raras)

3.

ENFERMEDADES DEL ÍLEON DISTAL.

Esprue Tropical y No Tropical. Enteritis Regional. Resección Intestinal amplia Neoplasias y procesos gránulomatosos del íleon distal.

Síndrome de Imerslund (malbsorción selectiva de cobalamina, rara)

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CLASIFICACIÓN ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

4. FACTORES QUE COMPITEN CON LA COBALAMINA. Cestodos de D. Latum (Países Escandinavos). Bacterias. Síndrome del “asa ciega”: estrecheces, divertículos, anastomosis, seudo obstrucción intestinal.

5. FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B 12: PAS, Colchicina, Neomicina

6. OTROS:

Óxido Nitroso, Déficit de Transcobalamina II

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CLASIFICACIÓN ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

B. ANEMIAS POR POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

1. APORTE INSUFICIENTE: Alcohólicos, adolescentes, niños.

2. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS: Embarazo, Lactancia, Neoplasias, Hematopoyesis incrementada (anemia hemolítica crónica), Hemodi álisis, Procesos exfoliativos cró nicos de piel.

3. MAL ABSORCIÓN:

Fármacos: Fenitoina, Barbitúricos, Etanol.

Esprue Tropical y No Tropical.

Por

4. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Pentamidina, Trimetoprima.

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CLASIFICACIÓN ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

C. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS POR OTRAS CAUSAS

FÁRMACOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DEL ADN:

Antagonistas de las Purinas (6 Mercaptopurina, Azatioprina). Antagonistas de la Pirimidina (5-Fluorouracilo). Otros:

Procarbazina, Aciclovir, Zidovudina.

OTROS: Orotiaciduria hereditaria (rara). De causa Desconocida:

Anemia Megaloblástica Refractaria, del sí ndrome de Di Guglielmo, Anemia Diseritropóyetica.

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VITAMINA B12

REQUERIMIENTOS ALIMENTARIOS:

DEPÓSITOS EN H ÍGADO:

VITAMINA B12 EN PLASMA: 200 – 900 pg/ml. (150 – 660 pM )

2,5 – 5,0 ug /dia

1 – 10

mg

ALIMENTARIAS:

FUENTES

Carnes,

Vísceras,

Hígado,

Lácteos.

ÁCIDO FÓLICO (FOLATOS)

REQUERIMIENTOS ALIMENTARIOS: 50 – 200 ug/día (Embarazadas: 400 ug/día)

DEPÓSITOS EN HÍGADO :

5 – 20 mg

FOLATOS

EN

PLASMA:

4–20

ng/ml

(9 -

45 nM)

FUENTES ALIMENTARIAS: Vegetales Verdes (cuidados con la cocción excesiva). Frutas.

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ROL DE LA VIT. B 12 EN LA SÍNTESIS Y REPLICACIÓN DEL DNA

Metil THF

VIT. B 12 EN LA SÍNTESIS Y REPLICACIÓN DEL DNA Metil THF (Intracelular) Vit. B 12

(Intracelular)

Vit. B 12 (Ciano- Cobalamina)

Homocisteina Metilcobalamina Metionina Deoxiadenosil Cobalamina MetilMalonil CoA
Homocisteina
Metilcobalamina
Metionina
Deoxiadenosil Cobalamina
MetilMalonil CoA

Succinil CoA

Deoxiadenosil Cobalamina MetilMalonil CoA Succinil CoA Ac. Formimino Glutámico (FIGLU) Síntesis de Purinas y

Ac. Formimino Glutámico (FIGLU)

CoA Succinil CoA Ac. Formimino Glutámico (FIGLU) Síntesis de Purinas y Primidinas Síntesis y Replicación

Síntesis de Purinas y Primidinas

Glutámico (FIGLU) Síntesis de Purinas y Primidinas Síntesis y Replicación del DNA (Extracelular) L.A. Malgor.

Síntesis y Replicación del DNA

(Extracelular)

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ROL DEL ÁCIDO FÓLICO EN LA SÍNTESIS Y REPLICACIÓN DEL DNA

Metiltetrahidrofolato

Metiltetrahidrofolato Vit B12 Metil Vit B12 THF THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos

Vit B12

Metil Vit B12Metiltetrahidrofolato Vit B12 THF THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen)

THFMetiltetrahidrofolato Vit B12 Metil Vit B12 THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos

Metiltetrahidrofolato Vit B12 Metil Vit B12 THF THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos

THF

Folilpoliglutamatos

Vit B12 Metil Vit B12 THF THF Folilpoliglutamatos Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen)
Serina Glicina
Serina
Glicina

Metilen THF (Donador de grupos metilen)

Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen) Deoxiuridina (d UMP) Timidina (d TMP) SÍNTESIS DE
Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen) Deoxiuridina (d UMP) Timidina (d TMP) SÍNTESIS DE

Deoxiuridina (d UMP)

Timidina (d TMP)

Serina Glicina Metilen THF (Donador de grupos metilen) Deoxiuridina (d UMP) Timidina (d TMP) SÍNTESIS DE

SÍNTESIS DE DNA

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CINÉTICA DE LA VITAMINA B12 (Cianocobalamina)

Vit. B12 (Cianocobalamina) ßß

Ingestión ÞÞ

Se une a una proteína transportadora salival y en estómago se une a una proteína de fijación R ßß

Ácido Clorhídrico y Proteasas Pancreáticas digestivas ÞÞ B12 de las proteínas de fijación. ßß

Liberación

Vit

Formación de un complejo con el FACTOR INTRÍNSECO (FI)

(Glucoproteina PM 59.000, producida por las células parietales gástricas)

ßß

Unión a receptores específicos en células mucosas del íleon

ÞÞ

Transporte a la circulación sanguínea (se requiere FI, bilis, y bicarbonato de sodio)

ßß

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CINÉTICA DE LA VITAMINA B12 (Cianocobalamina

En Plasma ÞÞ

La Vit B12 se une a la Trascobalamina II, una

globulina bb (También Trascobalamina I y III de menor eficacia transportadora)

ßß

Vit B12 se deposita rápidamente en hígado (90 % de la Vit B12 de los depósitos)

ßß

Recambio o turnover diario : 0,5 a 8,0 ug/dia

Vit. B12 en Plasma: 200 a 900 pg/ml

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FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

1.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA S ÍNTESIS DEL ADN

Análogos de las Purinas: 6-Tioguanina, Azatioprina, 6-Mercaptopurina.

Análogos de la Pirimidina: 5-Fluorouracilo, Arabinósido de Citosina.

Otros: Procarbazina, Hidroxicabamida, Zidovudina (AZT)

2. ANTAGONISTAS DE LOS FOLATOS

Metotrexato (potente Inhibidor de la Dihidrofolato Reductasa) Pentamidina, Trimetoprima, Triamtireno, Pirimetamina (inhibidores débiles de la Dihidrofolato Reducatasa).

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DÉFICIT DE VIT. B 12 (CIANOCOBALAMINA) Y DE ÁCIDO FÓLICO

SÍNTOMAS CLÍNICOS: Disnea, palpitaciones, soplo sistólico, Angor, ICC, debilidad, palidez, ligero tinte ictérico.

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS: Anemia. Megaloblastos en sangre periférica.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: Alteraciones en epitelios de rápida renovación y alto índice mitótico. Glositis. Diarrea. Anorexia. Pérdida de peso corporal.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS: En Nervios periféricos, en Médula espinal, y Cerebro: edema de neuronas mielínicas. Desmielinización progresiva. Degeneración axonal. Muerte Neuronal. Síntomas: Parestesias en manos y pies. Debilidad y ataxia. Disminución de reflejos tendinosos. Signos de Babinsky y Romberg frecuentemente positivos. En etapas avanzadas:

pérdida de memoria, confusión, irritabilidad, alucinaciones, demencia, psicosis, pérdida de la visión central.

IMPORTANTE: Las manifestaciones neurológicas no ocurren en casos de déficit de Ácido Fólico

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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

VITAMINA B 12 (CIANOCOBALAMINA, HIDROXICOBALAMINA):

Comprimidos y Ampollas: 250 , 1.000, 2.000 ug.

Posología: Dosis inicial de carga: 100 ug./día. Dosis de mantenimiento: 100 ug, cada 4 semanas. Uso Irracional: La Vit. B 12 ha sido indicada en varias neuropatías, neuralgia del trigémino, esclerosis múltiple, trastornos psiquiátricos diversos, retardo del crecimiento, o como “tónico” para mejorar cansancio y fácil fatigabilidad. No existen evidencias científicas que demuestren eficacia en tales condiciones

ÁCIDO FÓLICO: Comprimidos 1- 5mg. Ampollas 5 mg. en 5 ml.

Posología: Dosis inicial de carga; 5 mg/día Dosis de mantenimiento: 1 mg/día

Descarga Reticulocitaria: 48 – 72 horas.

Duración: 4-6 meses. Variable.

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USO RACIONAL DE LA VIT. B12 Y DE ÁCIDO FÓLICO

1. El tratamiento de las anemias debe ser siempre etiológico. Solo está indicada previo diagnóstico definido y presuntivo con bases racionales de deficiencia de Vitamina B12 o de Ácido Fólico.

2. El Uso profiláctico solo está indicado en casos de una razonable probabilidad de deficiencia de Vitamina B12 o de Ácido Fólico y como fármacos individuales.

3. El tratamiento debe ser siempre específico. Las preparaciones multivitamínicas no son efectivas en general y pueden ser peligrosas por enmascarar los síntomas y por el desarrollo de efectos adversos.

4. Usar siempre la vía IM o SC profunda para la Vitamina B12. La vía oral es de elección para la administración del Ácido Fólico.

5. La utilización de altas dosis de Ácido Fólico en la Anemia Megaloblástica por déficit de Vit B12, o la administración de preparados multivitamínicos, puede producir una mejoría parcial de la anemia, enmascarar los síntomas, mantener las manifestaciones neurológicas, que pueden incluso agravarse, y desarrollar efectos adversos de los fármacos innecesarios.

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