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Seção VII H

Capítulo 163
Câncer de pênis –
epidemiologia e história natural

Paulo Habib Nascif


Eyder Leite Ferreira

As neoplasias do pênis têm se caracterizado, nos preocupação com condições de higiene de algumas
países desenvolvidos, por se tratarem de patologias populações. Costumes religiosos, hábitos culturais,
raras. No Brasil, entretanto, como em outros países infecções, doenças cutâneas do pênis e, em especial,
em desenvolvimento, estes tumores têm ocorrido o nível socioeconômico influenciam diretamente na
com freqüência bem mais importante guardando, incidência da câncer peniano.
sempre, estreita relação com o nível sociocultural da
população estudada.
Esta particularidade termina por conferir aos Etiologia
estudiosos brasileiros papel de capital importância no
estudo e compreensão desta neoplasia, que por sua Como fatores etiológicos da neoplasia do pênis
localização e por seu potencial mutilador, traz grande destacam-se a presença do prepúcio exuberante e/
insegurança ao paciente que dela é acometido e grandes ou da fimose, que, quando associados à higiene
desafios para o urologista que se propõe a tratá-la. precária, mantêm o esmegma por longos períodos
em contato com o epitélio do pênis, levando a uma
reação inflamatória crônica, o que, por sua vez, teria
Incidência uma ação carcinogênica sobre este epitélio.
Descendentes de judeus, que, por motivos
Na Europa ocidental, Canadá e EUA, os tumores religiosos, cultivam o costume da circuncisão neonatal
do pênis são responsáveis por menos de 1% (0,4% a têm índices de câncer de pênis próximos a zero. Nos
0,6%) de todos os cânceres masculinos. Contudo, em EUA, a postectomia é largamente utilizada na infância,
países latino-americanos como o Paraguai, africanos co- e os índices da doença são muito baixos, mas supe-
mo Uganda ou asiáticos como a Índia, ainda é alta a riores aos da população judaica. Em países onde a
incidência da neoplasia de pênis, podendo esta tornar- não retirada do prepúcio associa-se à falta de higiene,
se a mais freqüente entre as neoplasias do homem adulto, como no caso da Índia, os índices de tumor de pênis
atingindo uma incidência de até 20%. No Brasil, a são muito elevados. Contudo, na Índia, os descen-
incidência do câncer de pênis pode chegar a 16% nas dentes de judeus são circuncidados logo após o nasci-
regiões Norte e Nordeste, sendo a terceira neoplasia mento e têm incidência baixíssima da neoplasia. Na
mais freqüente nestas regiões. Nas regiões Sul e Sudeste Escandinávia, a postectomia não é praticada em crian-
esta incidência é cerca de cinco vezes menor. ças com tanta freqüência como nos EUA, mas, como
Atualmente, observa-se tendência de queda na a higiene e o estado nutricional da população são
ocorrência da doença, provavelmente, devida a maior muito elevados, a ocorrência de tumor de pênis é

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também pouco freqüente. Com isto podemos con- Quando de sua disseminação, invade, inicialmente,
cluir que a postectomia isolada só é válida como fator linfonodos inguinais (superficiais e profundos), po-
protetor contra o câncer de pênis quando efetuada dendo posteriormente acometer linfonodos pél-
em neonatos, ao passo que a presença do prepúcio vicos e até periaórticos. Mais raramente pode ocor-
associada à falta de higiene parecem fazer da carci- rer disseminação hematogênica, mas geralmente as
nogênese do esmegma o fator etiológico mais impor- complicações fatais para o paciente provêm de
tante deste tipo de neoplasia. eventos locais como necrose, infecção ou erosão
Outros fatores implicados em uma maior ocorrência vascular das áreas onde ocorreu a disseminação
do câncer de pênis são a infecção pelo HPV (especial- locorregional. Metástases viscerais ocorrem apenas
mente os tipos 16 e 18), a doença de Bowen, a eritroplasia em 1% a 10% dos casos.
de Queyrat, as leucoplasias, os condilomas gigantes, o O prognóstico é excelente para os estádios iniciais
corno cutâneo e a balanite xerótica. Exposição ao tabaco da doença, podendo chegar a 100% de sobrevida
e promiscuidade sexual podem ser citados. em cinco anos. Com a presença de linfonodos ingui-
nais acometidos, esta sobrevida geralmente cai para
menos de 60%, na dependência do grau de acome-
História natural timento nodal. Em casos de invasão de linfonodos
pélvicos ou metástases à distância, a sobrevida em
O tipo histológico mais freqüente da neoplasia de cinco anos é próxima de zero.
pênis é o carcinoma epidermóide (95%). Carcinomas
verrucosos e basocelulares, melanomas, doença de Paget,
sarcomas e carcinoma adenoescamoso são raros. Leitura recomendada
Metástases penianas provenientes da bexiga, próstata e
sigmóide são descritos, mas de ocorrência excepcional. 1. Curtis AP, Balbay MD, Grossman HB. Penis and Urethra. In:
Os tumores malignos do pênis ocorrem com predo- Abeloff: Clinical Oncology, Churchill Livingstone, 2nd
ed., 2000, pp. 1885-905.
minância na quinta e sexta décadas de vida, apesar de
2. Gil AO, Pompeo AC, Goldstein PJ, Saldanha LB, Mesquita
poderem ocorrer em pacientes mais jovens. Possuem LB. Arap S. Braz J Urol, 27: 461-8, 2001.
comportamento localmente invasivo, contudo, seu 3. Lynch Jr DF, Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh:
crescimento é caracteristicamente insidioso. Surgem, Campbell’s Urology, 8th ed. Elsevier, 2002, pp. 2945-81.
inicialmente, na superfície, quando se apresenta como 4. Pompeo AC, Carvalhal GF. Neoplasias malignas do pênis e da
Uretra. In: Barata HS, Carvalhal GF. Urologia Princípios e
uma ferida, uma verruga, uma pequena enduração
Prática. Porto Alegre: Edit. Artes Médicas, 1999, pp. 400-8.
superficial, ou até como uma exuberante lesão verrucosa 5. Srougi M, Simon SD. Câncer do Pênis. In: Srougi M, Simon
no pênis. Posteriormente ocorre invasão do córion, SD. Câncer urológico. São Paulo: Ed. Marprint, 1996,
glande e/ou corpos cavernosos. pp. 439-68.

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Capítulo 164
Classificação, patologia e
estadiamento

Renato Prado Costa


André Pereira Vanni

Introdução A invasão local do tumor, assim como o seu grau de


anaplasia e a presença de invasão vascular são fatores
O carcinoma espinocelular ou epidermóide de piora prognóstica (Tabela 1). São descritos também
representa 90% a 95% dos tumores do pênis. Em casos de melanoma primário de pênis, sendo, no
países em desenvolvimento pode corresponder até entanto, muito raros.
a 20% das neoplasias no homem e 45% dos tumores Ocorrem em 48% na glande, 25% no prepúcio,
geniturinários. É incomum nos países onde é reali- 9% na glande e prepúcio, 6% no sulco coronal.
zada rotineiramente a circuncisão sendo freqüente
nos países pobres com maus hábitos de higiene.
Nos Estados Unidos representa menos de 1% das Estadiamento
neoplasias. Incide entre 40 a 70 anos de idade (média
de 58 anos), sendo raro em indivíduos jovens. Existem na atualidade dois tipos de estadiamento:
o TNM e o de Jackson, sendo que na atualidade o
TNM tem sido mais utilizado (Tabelas 2 e 3).
Patologia
Em 90% os tumores são espinocelulares. Cubilla Tabela 1: Estratificação de grupos de pacientes portadores de
classificou os tumores espinocelulares em quatro tipos: carcinoma de pênis
os de crescimento superficial, vertical, verrucoso e
multicêntrico. O carcinoma verrucoso e o carcinoma
in situ representam 7% a 10% dos tumores, tendo em
comum a característica de não apresentarem metás-
tases, prescindindo da linfadenectomia femoral, sendo
o tratamento da lesão primária suficiente para sua cura.

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Tabela 2: Classificação e estadiamento TNM para tumores de pênis Tabela 3

Leitura recomendada
1. Costa RP. Manual de Tratamento do Câncer Urológico
Aspectos Clínico e Cirúrgicos. Robe Editora, 361-6, 1994.
2. TNM Classificação dos Tumores Malignos, 4.ª edição,
Ministério da Saúde.
3. Pettaway C, Lynch DF. AUA Update Series. Penile Cancer:
contemporary Surgical Management of the inguinal and
pelvic Nodes, 2002, vol 21., lesson 33.

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Capítulo 165
Histopatologia –
biópsia e fatores prognósticos

Lucio Flavio Gonzaga e Silva


José Marconi Tavares

O câncer de pênis não é raro em nosso meio. O ratina, no pleomorfismo nuclear e no número de
ambulatório do Hospital do Câncer do Ceará assiste mitoses. Os tumores de baixo grau representam 70%
em média três casos novos da doença por mês. e 80% dos casos. Suas pontes intercelulares proemi-
Em seu início, o tumor tem aspecto nodular, nentes e a queratinização são características típicas,
papilar ou se apresenta como uma úlcera da glande achados que estão ausentes nos de grau elevado.
e/ou prepúcio, porém raramente surge do corpo Em 1991, Maiche propôs uma forma mais obje-
do pênis. A fimose é freqüente, dificultando muitas tiva de avaliação histológica para a neoplasia peniana,
vezes a visualização da lesão. Há infecção secundária incluindo a observação da presença de células infla-
em 90% dos casos. No exame físico dos pacientes, matórias, com graus variando de I a IV. Por este
ao tempo do diagnóstico, é comum o achado de método a sobrevida de cinco anos para tumores de
linfonodopatia inguinal, cuja etiologia, em 50% das grau I é de 80%, enquanto para aqueles de grau IV,
vezes, é de origem inflamatória. de apenas 30%.
São consideradas lesões pré-malignas a eritro- A biópsia da lesão peniana primária é obriga-
plasia de Queyrat, a doença de Bowen e a papulose tória, antes de qualquer medida terapêutica, com
bowenoide, todas definidas como diagnóstico fins de diagnóstico, de avaliar sua profundidade,
histológico descritivo de carcinoma in situ. Estão de verificar a presença de invasão vascular e de
incluídas também a balanite xerótica obliterante e definir seu grau histológico.
a leucoplasia. O câncer de pênis apresenta, quando contemplados
O carcinoma de células escamosas ou epider- todos os estágios da doença, sobrevida global de
móide é o tipo histológico mais comum de câncer aproximadamente 50%, em cinco anos. A literatura
de pênis. É primordialmente constituído de células descreve vários fatores que influenciam o prognóstico
bem a moderadamente diferenciadas, núcleos hiper- destes pacientes.
cromáticos, de tamanho e forma variáveis, e com O grau histológico da lesão é reconhecido, nas
perda da maturação e polaridade normal desde sua grandes séries, como um fator prognóstico impor-
base até a camada superficial. É, em essência, uma tante, principalmente quando são comparados os
doença locorregional, com metástases primárias para tumores de graus baixo e intermediário aos de alto
os linfonodos inguinais. Sua disseminação hemato- grau. Outros estudos com séries de menor porte têm
gênica precoce é incomum. apontado um prognóstico pior para os pacientes que
Do ponto de vista histológico, é classificado de apresentam invasão angiolinfática.
acordo com o método de Broders que define o grau Hoje, a invasão vascular tem importância prognós-
de diferenciação fundamentado na presença de que- tica significativa, e o patologista deve, especificamente,

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Tabela 1: Sobrevida de cinco anos relacionada ao número de linfonodos inguinais comprometidos no câncer de pênis.

Extraído e modificado de Lynch 2002 (Campbell’s Urology 8th ed.)

comentar sobre sua presença ou ausência no espécime nóstico em pacientes com câncer de pênis. A deleção
cirúrgico. ou mutação dos genes codificadores da proteína p53
A presença e a extensão de metástases aos linfo- e dos produtos dos genes p21, são fatores importantes
nodos inguinais são determinantes da sobrevida de na transformação maligna e na progressão tumoral, e
pacientes com carcinoma escamoso do pênis. Vários estas modificações genéticas são achados comuns em
estudos mostraram uma correlação entre o grau de muitos tumores humanos, inclusive câncer de pênis.
diferenciação tumoral e o estado nodal. Somente 15%
dos pacientes com tumores de baixo grau apresentam
metástases linfonodais, enquanto naqueles portadores Leitura recomendada
de lesões de grau moderado a alto estas são observadas
1. Sufrin G, Huben R. Benign and malignant lesions of the
em 40% das vezes. penis. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell.
A concentração sérica do antígeno associado ao Adult and pediatric urology. Lippincott Williams &
tumor de células escamosas (TA-4) está elevada em Wilkins, Philadelphia 4th ed. v. 2 cap. 43 pp. 1975-990, 2002.
45% de pacientes com câncer de pênis metastático, e 2. Lynch DF, Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC
et al Campbells’s Urology, Saunders, New York 8th ed.
os níveis de TA-4 se correlacionam diretamente com vol. 4, cap. 83, pp. 2945-66, 2002.
o risco de progressão da doença. 3. Stadler WM, Vogelzang NJ, Elwell CM, Jones WG. In:
A perda dos cromossomos 13 e 17 (local do gene Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS.
p53) e do cromossomo 22 e anormalidades estruturais Genitourinary oncology, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2nd ed. cap. 62, pp. 1051-71, 1999.
de alguns outros estão relacionadas à piora do prog-

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Capítulo 166
Tratamento do tumor primário

Antonio Carlos Lima Pompeo

O tratamento da lesão primária do carcinoma do já descrito. A uretra e o corpo esponjoso são deixados
pênis (CEP) está dirigido para a eliminação completa com maior comprimento (1 cm) para permitir uma
do tumor, obtida pela excisão cirúrgica com margem espatulação da uretra e diminuir as possibilidades de
de segurança de aproximadamente 2 cm, avaliada com estenoses e retrações (Figura 1).
histologia negativa para tecido neoplásico (congelação).
A preservação de um segmento peniano que permita
vida sexual satisfatória é sempre desejável, desde que
não comprometa o êxito de uma operação oncológica.
A extensão da excisão, portanto, dependerá da loca-
lização e dimensões do tumor. Lesões penianas pequenas
localizadas no prepúcio podem ser tratadas por circun-
cisão. Reconhecidamente, os índices de recorrência são
altos (30%), o que significa que os pacientes assim trata-
dos devem ter seguimento freqüente.
A técnica de cirurgia micrográfica (Mohs) constitui
uma opção relatada por alguns autores para tumores
de pequenas dimensões. Inclui a remoção da lesão
com exame microscópico de cada camada retirada,
o que significa um ato operatório realizado em várias
sessões e uma área cruenta que cicatrizará por segunda
intenção. Apesar dessa técnica ser um procedimento
que preserva o corpo do pênis, a recorrência local
constitui fator limitante para sua aplicação.
O tratamento mais eficaz (gold standard) para a lesão
primária do carcinoma epidermóide é a penectomia.

Penectomia parcial
A penectomia parcial requer a transsecção dos cor- Figura 1: Penectomia parcial – uretra mais longa que o nível de
pos cavernosos mantendo margens de segurança como secção dos corpos cavernosos

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Guia Prático de Urologia

Como estes tumores são comumente ulcerados e


infectados é recomendável o uso de antibióticos de
largo espectro por três a cinco dias no pré e no pós-
operatório. Durante a operação, com vistas a diminuir
a contaminação e disseminação de células neoplásicas,
deve-se cobrir a lesão com luva ou condon estéril.
Com o propósito de diminuir as perdas sangüíneas,
um dreno de Penrose é colocado ao redor da base do
pênis, servindo como torniquete. Do ponto de vista
sexual, ao avaliar uma série de pacientes submetidos a
penectomias parciais, constatamos que, freqüentemente,
cotos com 4 cm ou mais de comprimento permitem
a penetração vaginal e o ato sexual.
A partir dos anos de 1980, uma opção ao tratamento
cirúrgico para lesões pequenas e superficiais tem sido o
uso da fotorradiação com laser (Nd: YAG; 4 a 6 mm),
o KTP 532 (1 mm) e o CO2 (0,1 mm). A escolha destas
modalidades depende da preferência do cirurgião, assim
como do tamanho da lesão.
O tecido necrótico produzido pela fotorradiação é
eliminado gradativamente no período pós-operatório.
Bons resultados têm sido relatados por alguns autores
como Malek (CO2, Nd YAG, KTP) que o utilizou em
31 pacientes da Mayo Clinic, USA.
Resultados similares são apresentados por Horemblas Figura 2: Penectomia total com uretrostomia perineal
e colegas em 17 pacientes com lesões T1 e T2 com o
uso de Nd: YAG laser. Em se tratando de método que
preserva o corpo do pênis, há maior tendência de aceita-
ção por parte dos pacientes.
Entretanto, estudos comparativos com o tratamento
cirúrgico a longo prazo devem ser realizados.

Penectomia total
Tumores que envolvem extensamente o pênis são
mais bem-tratados por penectomia total com a
criação de uma uretrostomia perineal (Figura 2).
Em tumores mais avançados (Figura 3), que
invadem proximalmente os corpos cavernosos e o
escroto, a emasculacão, que consiste na penectomia
total, escrotectomia e orquiectomia bilateral, deve de
ser considerada (Figura 4). Em casos extremos, o
tratamento cirúrgico como tentativa para controlar
a doença ou melhorar a qualidade de vida pode incluir
a cistoprostatectomia, ressecção da parede abdo-
minal ou mesmo hemipelvectomia.

Figura 3: Carcinoma do pênis com comprometimento da glande,


corpo do pênis e escroto

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Guia Prático de Urologia

A evolução e a sobrevida desses pacientes estão


relacionadas ao estádio, grau de indiferenciação ce-
lular, condições clínicas e, ao tratamento instituído.
Na experiência da Clínica Urológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP) entre os pacientes tratados cirurgica-
mente, apresentaram progressão 9,5% no estádio I,
18,1% no estádio II, 30,7% no estádio III e todos
do estádio IV, o que comprova a importância do
tratamento desses tumores em fases iniciais.
Os índices de complicações do tratamento cirúrgico
do CEP são aceitáveis, com valores de recidiva local
entre 1% e 5%, estenose uretral em geral secundária à
retração (5%), além dos efeitos psicológicos/sexuais
decorrentes das amputações, principalmente quando
extensas. A radioterapia apresenta índices mais expres-
sivos de recidivas, estenoses uretrais (30% a 40%), fístulas
urinárias, necroses e fibrose de corpos cavernosos.
Deve-se ressaltar que a terapêutica da lesão primária
do pênis é, em geral, parte do tratamento global desses
tumores que comumente necessitam também de
linfadenectomias regionais, eventualmente quimioterapia
sistêmica, além de reconstruções penianas.
Figura 4: Emasculação – aspecto pós-operatório imediato;
uretrostomia perineal
Leitura recomendada
Radioterapia 1. Horemblas S, Van Tinteren H, Delemarre JFM, et al.
Squamous cell carcinoma of the penis. Treatment of the
A radioterapia pode ser oferecida a um grupo Primary Tumor. J UroI; 147:1533, 1992.
2. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni H, Rossi BM,
restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirúr- Fonseca FP. Prognostic factors in carcinoma of the penis:
gico. Destaque-se, porém, que o CEP costuma ser multivariate analysis of 145 patients treated with amputation
radiorresistente e os casos com boa resposta inicial and Lymphadenectomy. J Urol 156:1637-42, 1996.
têm níveis significativos de recidiva local. Além disso, 3. Lynch Jr DF, Schelhammer PF. Tumors of the penis. In:
Walsh PC et al. (ed.). Campbell’s Urology. 7 th ed.
são freqüentes complicações locais secundárias à Philadelphia, Saunders, pp. 2453-85, 1998.
radiação, como as estenoses uretrais, fístulas, fibrose 4. Malek RS. Laser treatment of premalignant and malignant
de corpos cavernosos, edema e mesmo necroses. Es- squamous cell lesions of the penis. Lasers Surg Med;
tes efeitos podem, inclusive, necessitar de amputações 12:246, 1992.
5. Ornellas AA, Correia AL, Marota A, Seixas ALC. Surgical
para correção. treatment of invasive squamous cell carcinoma of the
Por todas essas razões, na atualidade, é muito penis: retrospective analysis of 350 cases. J UroI,
limitado o uso de radioterapia no CEP. 151:1244-9,1994.

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Capítulo 167
Quando indicar linfadenectomia?

Antonio Carlos Lima Pompeo

A história natural do CEP demonstra que esses casos de escape ao tratamento cirúrgico, ou seja, em
tumores têm um comportamento biológico em geral casos avançados. Seu uso rotineiro não é recomen-
uniforme e de evolução lenta. A disseminação neo- dável, visto que o número de linfonodos palpáveis
plásica ocorre principalmente por via linfática para que não têm infiltração tumoral é muito alto, o que
os linfonodos das regiões inguinais que, quando não- significa emprego de tratamentos com intercorrências
tratados, originam complicações locais, destacando- significativas e sem benefícios comprovados.
se os processos inflamatórios, necroses e infiltrações Embora exista tendência a se realizar linfadenec-
vasculares que constituem a causa mortis da maioria tomias das regiões inguinais após a excisão da lesão
dos pacientes. primária, vários aspectos ainda permanecem contro-
Metástases sistêmicas são pouco comuns, pois a versos, principalmente pela dificuldade de se avaliar
disseminação é interrompida por estas complicações. clinicamente o envolvimento dos linfonodos de ma-
Metástases hematogênicas são raras. neira não-invasiva.
A literatura mostra que o envolvimento neo- Entre estes destacam-se:
plásico dos linfonodos inguinais compromete a a) a necessidade de sua realização sistemática;
evolução e a sobrevida dos pacientes com CEP, b)a técnica operatória (extensão, lateralidade);
que devem ser tratados de maneira agressiva após c) o momento da operação;
o controle da lesão primária. d)as complicações cirúrgicas.
As modalidades terapêuticas empregadas nestas É fato reconhecido que o estádio clínico desses
condições incluem a linfadenectomia, a radioterapia tumores é impreciso. Aproximadamente 20% dos
e a quimioterapia. Destas, as linfadenectomias são as pacientes com linfonodos clinicamente negativos têm
mais empregadas e as que dão os melhores resultados. metástases ocultas, e 50% daqueles com linfonodos
A radioterapia apresenta respostas quanto à sobrevida, inguinais palpáveis não têm histologia positiva para
significativamente inferiores às do tratamento cirúr- neoplasia quando operados. Esta imprecisão diag-
gico, segundo a maioria dos autores. Estudos compa- nóstica não teria grande importância se a maioria das
rativos mostram que as porcentagens de cura oscilam técnicas cirúrgicas propostas para a linfadenectomia
entre 0 e 3% após radioterapia contra 20% a 65% tivessem índices aceitáveis de complicações pós-ope-
após linfadenectomia. ratórias. Por estas razões, embora a linfadenectomia
A quimioterapia sistêmica com o emprego de inú- inguinal tenha reconhecido valor para o estadiamento
meros esquemas também não tem índices de res- regional e também terapêutico, alguns autores não a
postas significativos, apresenta toxicidade e efeitos recomendam em casos de linfonodos inguinais clinica-
colaterais expressivos e é empregada, em geral, nos mente negativos, dando preferência ao procedimento

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Guia Prático de Urologia

conservador. Alguns autores argumentam, inclusive,


que a probabilidade terapêutica é semelhante quando
estas operações são realizadas logo que os linfonodos
se tornam clinicamente infiltrados. Segundo eles, os
índices de sobrevida em cinco anos são de 30% a
50%, o que não difere significativamente dos obtidos
com conduta intervencionista inicial.
Por outro lado, autores que defendem o tratamento
regional imediato, independentemente dos achados
clínicos, relatam índices de sobrevida muito mais ex-
pressivos que os do tratamento conservador, princi-
palmente pela grande dificuldade de seguimento Figura 1: Linfadenectomia inguinal – linfonodo sentinela medial
constante desses pacientes, ou seja, avaliação a cada à desembocadura da veia safena
dois ou três meses nos primeiros anos, para detecção
precoce de linfadenopatias. Segundo Fegem e Persky
e Uheling a causa mais comum de morte é o desen- outros locais. A linfadenectomia inguinal modificada
volvimento de metástases incuráveis, mesmo com proposta por Catalona (1988) é outra técnica que
tentativa de seguimento rigoroso. Apesar de constituir visa minimizar complicações e tem como objetivo
um fato relevante, as complicações cirúrgicas pós- alcançar apenas as áreas linfáticas mais comumente
linfadenectomias são, em geral, superdimensionadas acometidas e que correspondem superficialmente ao
e baseadas em resultados de operações de grandes quadrante súpero-medial da classificação de Rouvière,
proporções, realizadas em uma época em que os no plano profundo, aos linfonodos mediais e laterais
cuidados perioperatórios tinham uma realidade dife- à veia femoral. Propõe ainda, nos casos com limitada
rente da do momento atual. Entre essas merece infiltração tumoral, a manutenção da veia safena com
citação a operação preconizada por Young no vistas a diminuir o edema dos membros inferiores
começo do século, que incluía a amputação do pênis no pós-operatório.
e, simultaneamente, a linfadenectomia inguinal A linfadenectomia pélvica é realizada apenas
bilateral. Outros, como Kuhem e Roberts (1953), quando existe comprometimento neoplásico inguinal,
defendiam a ampliação da operação incluindo fato este em desacordo com inúmeros autores que
também a linfadenectomia ilíaca e paraórtica. julgam que nessas condições o tratamento cirúrgico
Estes procedimentos, apesar da radicalidade que não traz benefícios em termos de sobrevida.
deve primar em operações oncológicas, em geral Os índices de complicação relatados nos seis
apresentavam altos índices de complicações e, quan- pacientes operados foram de pequena significância.
do utilizados sistematicamente, representavam um Embora se trate de uma técnica baseada em argu-
“excesso” terapêutico desnecessário. Buscando solu- mentos consistentes, sua aceitação depende de maior
ções menos agressivas, tem sido defendida a dissecção casuística e de seguimento a longo prazo, o que ainda
dos linfonodos sentinelas (Cabanas) (Figura 1), que não ocorre, por tratar-se de procedimento recente.
seria o primeiro local de comprometimento metas- A linfadenectomia inguinal superficial mais ampla,
tático e que, quando sem infiltração, dispensaria embora tenha maior potencial de complicações locais,
dissecções complementares, apenas realizadas em apresenta menores riscos de falsos-negativos e é aceita
casos positivos. Esta conduta tem sido objeto de por vários autores, entre os quais nos incluímos,
críticas de vários autores que descrevem casos de principalmente nos casos em que há suspeita de
linfonodos sentinelas histologicamente negativos, infiltração neoplásica regional.
cujos pacientes desenvolveram metástases inguinais Neste procedimento os limites da dissecção res-
alguns meses depois do procedimento. Em nossa tringem-se ao triângulo formado medialmente pelo
casuística, entre oito, de 18 pacientes com compro- músculo adutor longo, lateralmente pelo músculo
metimento de linfonodos inguinais, dois não apresen- sartório, superiormente pelo plano já descrito e
tavam infiltração “sentinela”, o que corrobora a tese inferiormente pelo ângulo formado pelos músculos
de que a simples dissecção desses linfonodos é insu- sartório e adutor longo (Figura 2). Todo o material
ficiente para afastar a possibilidade de infiltração em que contém linfonodos, tecido adiposo e areolar é

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Guia Prático de Urologia

Figura 3: Linfadenectomia pélvica superficial

Figura 2: Linfadenectomia inguinal – limites de dissecção

examinado histologicamente (Figura 3). Não havendo Figura 4: Linfadenectomia inguinal profunda - vasos femorais
comprometimento neoplásico, a incisão é suturada
sobre drenagem fechada. Caso contrário, procede-
se também à dissecção dos linfonodos profundos
que acompanham os vasos femorais (Figura 4). nessas circunstâncias defendido o tratamento sistê-
Quanto à lateralidade dessas intervenções, existe mico (quimioterapia). Os limites de cura cirúrgica no
tendência para a realização de forma bilateral. Em câncer epidermóide do pênis, segundo inúmeros
nossas observações, 27% dos casos com compro- relatos restringem-se às regiões inguinais. Nessas
metimento inguinal ocorreram bilateralmente, não condições a probabilidade de cura está relacionada
havendo correlação com as características das lesões ao número de linfonodos comprometidos, à unilate-
penianas (glande, corpo, dimensões). ralidade, ao tamanho das lesões, assim como à his-
A conduta preconizada em nosso serviço é a reali- tologia tumoral.
zação sistemática de linfadenectomias bilaterais em todos Nossas observações, baseadas em estudo prospec-
os casos de linfonodos palpáveis ou mesmo naqueles tivo de 50 pacientes com câncer epidermóide do
não detectáveis ao exame clínico, porém com lesões pênis, os quais foram sistematicamente tratados pela
primárias maiores que 2 cm, histologia desfavorável técnica relatada, mostraram os seguintes índices de
(graus II e III) e de caráter invasivo, características estas progressão: 9,5% - estádio I; 18,1% - estádio II;
reconhecidas como de mau prognóstico. 30,7% - estádio III e todos do estádio IV. O período
De preferência realizamos operações pelo menos de seguimento foi variável de seis meses a 15 anos
um mês depois do tratamento da lesão peniana, (média = 41 meses).
período no qual os pacientes recebem antibiotico- Quanto à mortalidade, nesse estudo nenhum óbito
terapia objetivando erradicar processos infecciosos foi observado nos estádios I e II; 23% dos pacientes
regionais secundários que aumentam os riscos de no estádio III e 80% no estádio IV morreram, resul-
complicações cirúrgicas. A infiltração neoplásica de tados que concordam com dados da literatura e
linfonodos pélvicos define mau prognóstico e o destacam a importância do diagnóstico e do trata-
tratamento cirúrgico raramente apresenta índices de mento nas fases iniciais da doença. A avaliação dos
cura que justifiquem indicação operatória, sendo resultados e os dados da literatura demonstram o

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Seção VII H
Algoritmo terapêutico - Ca de pênis

Clínica Urológica - HC-FMUSP, 2003

valor inequívoco da linfadenectomia na profilaxia do carcinoma of the penis with preservation of saphenous vein:
technique and preliminary results. J Urol 140: 306-10, 1988.
desenvolvimento metastático em tumores localizados
3. Lynch JR, Schelhammer PF. Contemporary concepts in
e também na detecção e tratamento de lesões não ilioinguinal Iymphadenectomy for squamous cell carcinoma
diagnosticadas na fase propedêutica. of the penis. AUA Update Series voI. XIV, American
Urological Association, Houston, pp. 256-61, 1997.
4. Pizzocaro G, Piva L, Nicolai N. Improved management of
Leitura recomendada nodal metastases of squamous cell carcinoma (SCC) of the
penis. J UroI 153: 246a, 1995.
5. Pompeo ACL. Linfadenectomia inguinal estadiada em câncer
1. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile
do pênis: avaliação prospectiva de 50 pacientes. 1993, 124
carcinoma. Cancer 39: pp. 456-66, 1977.
p. Tese (Iivre-docência), Faculdade de Medicina da
2. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for
Universidade de São Paulo.

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Seção VII H

Capítulo 168
Doença localmente avançada e
metastática – recursos terapêuticos

Roberto Cepêda Fonseca


Julio Guilherme Balieiro Bernardes

Os tumores malignos penianos são representados ticoterapia de largo espectro por quatro a seis sema-
pelos carcinomas de células escamosas ou carcinomas nas, para tratar adenopatia inguinal resultante de
epidermóides em cerca de 97%. É um tumor de reação inflamatória em decorrência da infecção da
crescimento lento, que acarreta infiltração e invasão lesão primária.
local. Este tipo de câncer afeta quase sempre pacientes O estadiamento é fundamental no planejamento
não-circuncidados, dissemina-se por via linfática para terapêutico do carcinoma de pênis, porém os métodos
linfonodos inguinais, pélvicos e paraórticos, rara- clínicos, como linfocintilografia, a biópsia do linfonodo
mente produzindo acometimento visceral 3%, predo- sentinela, a ressonância magnética, a tomografia
minando nos pulmões, fígado e ossos. computadorizada e a ultra-sonografia, não são ainda
Apesar de a grande maioria dos pacientes só procu- métodos totalmente confiáveis para o estadiamento
rarem atendimento médico entre seis a 12 meses do da doença linfonodal (Tabela 1).
aparecimento da lesão primária, os pacientes eviden- Após antibioticoterapia de largo espectro, todos
ciam doença sistêmica em 20%, sendo 80% com os pacientes com doença localmente avançada e/ou
linfonodos inguinais comprometidos. metastática regional devem realizar a linfadenectomia
O tratamento dos carcinomas epidermóides, local- inguinal bilateral e/ou pélvica. Além do câncer de
mente avançados ou metastáticos, inicia-se pela biópsia testículo, o câncer de pênis é a única neoplasia capaz
da lesão primária, seguido de amputação parcial se de ser curada por linfadenectomia.
cirurgicamente possível, observando-se margem livre A linfadenectomia em tumores de pênis inicia-se
microscópica de 1,5 a 2 cm para estes casos as chances pelos gânglios inguinais superficiais e profundos
de recidiva local são inferiores a 1%, ou amputação acompanhados de congelação; havendo linfonodos
total ou emasculação ou mesmo hemipelvectomia de inguinais com invasão tumoral deve-se ampliar para
acordo com a extensão tumoral. linfadenectomia pélvica. Apesar de quando os linfo-
O tratamento cirúrgico agressivo no carcinoma nodos ilíacos serem positivos a operação for paliativa,
epidermóide de pênis deve ser precedido de antibio- e não é possível controlar a doença cirurgicamente.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores de pênis (UICC)

Organograma 1
Tratamento

Tumores localmente avançados


(T3-T4, NX, M0)

Penectomia parcial ou total seguida de linfadenec-


tomia inguinal e/ou ilíaca bilateral.

Tumores com doenças regionais


(T1-T4, N1-N3, M0)
Organograma 2
Penectomia parcial ou total, seguida de linfadenec-
tomia inguinal bilateral e de linfadenectomia ilíaca
bilateral.

Tumores com metástases à distância


(T1-T4, N1-N3, M1)

Penectomia parcial ou total seguido de quimioterapia.

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Guia Prático de Urologia

O valor da radioterapia tem revelado resultados Leitura recomendada


controversos, porém a radioterapia não é tão efetiva
quanto a linfadenectomia, portanto é indicada como 1. Lima MVA, Tavares JM, Silveira RA, Thomas MEF, Silva
FA, Silva LFG. Intraoperative use of gamma probe for
uma alternativa capaz de retardar as complicações
indentification of sentinel node in penile câncer. Brazilian
locais relacionadas à evolução da doença quando as Journal of Urology, Vol. 28 (2): 123-9, March-April, 2002.
linfadenectomias forem inoperáveis. 2. Horenblas S, Jansen L, Meinhardt W, Hoefnagel CA, Jong D,
Vários esquemas de tratamento com quimioterapia, Nieweg OE. Detection of occult metastasis in squamous
cell carcinoma of the penis using dynamic sentinel node
seja esta primária, neoadjuvante, adjuvante ou salva-
procedure. J Urol, 163: 100-4, 2000.
dora, sendo as mais promissoras: MBC (metotrexato, 3. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin L, Wagner G, Wittekind C.
bleomicina e cisplatina) e MFC (mitomicina C, 5- TNM Atlas 4 ed. New York, Springer-Verlag, 264-74, 1999.
fluoracil, e cisplatina) com respostas parciais de 15% 4. Pompeo AC, Carvalhal GF. Neoplasias malignas do pênis e
da uretra. Urologia Princípios e Prática pp. 400-5, 1999.
a 23%. Apesar dos esforços, não se dispõe de qui-
mioterapia eficaz no momento em doença avançada
ou metastática.

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