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Captulo 6

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

Samir Rasslan Andr de Moricz

CONCEITO E INCIDNCIA
O abdome agudo perfurativo uma das sndromes mais freqentes entre as urgncias abdominais no-traumticas. A perfurao de vsceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatrios (lceras ppticas, doenas inflamatrias intestinais), neoplsicos e infecciosos do aparelho digestivo (infeces por Salmonella tiphy, citomegalovrus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de medicamentos (antiinflamatrios). Pode ainda ser decorrente da ingesto de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnsticos e teraputicos). Ainda hoje, a mortalidade da perfurao visceral se encontra entre 8 e 10%.

ETIOPATOGENIA
Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

FISIOPATOLOGIA
Ver seo Quadro Clnico.

QUADRO CLNICO
De modo geral, o quadro clnico caracterizado pelos seguintes parmetros:

Intervalo curto entre o incio da dor e a chegada ao servio de emergncia; Dor sbita, de forte intensidade, com difuso rpida para todo o abdome; Sinais de sepse, hipotenso ou choque esto freqentemente presentes; No exame do abdome, h sinais evidentes de peritonite, ausncia de macicez heptica (sinal de Jobert) e de rudos hidroareos. A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clnico dependero do local e do tempo de evoluo da perfurao, do tipo de secreo extravasada e das condies do doente. Inicialmente, ocorre uma inflamao peritoneal de natureza qumica, principalmente nas perfuraes altas do trato digestivo, seguida de invaso bacteriana secundria e progressivo processo infeccioso, com repercusses locais e sistmicas. Em relao ao intestino grosso, a peritonite sptica desde o incio. Algumas vezes, a sintomatologia no to exuberante, podendo estar mascarada por sintomas decorrentes de afeces clnicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfuraes podem ocorrer em peritnio livre com extravasamento de lquido e difuso por toda a cavidade abdominal ou, ento, se apresentar de forma bloqueada, com dor e sinais

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CLNICA

peritoneais localizados, correspondentes topografia da vscera comprometida. Em tais situaes, pode haver retardo no diagnstico e tratamento da doena. Uma srie de parmetros devem ser levados em considerao no diagnstico e na avaliao do doente portador de abdome agudo perfurativo: Peritonite qumica ou bacteriana; Nvel da perfurao; Tempo de evoluo da perfurao; Manifestaes sistmicas ou abdominais exclusivas; Perfurao bloqueada ou em peritnio livre; Etiologia da perfurao.

DIAGNSTICO CLNICO
Ver seo Quadro Clnico.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
inespecfico, mas h outras possibilidades de diagnstico auxiliar. Quando o quadro clnico no caracterstico, ou mesmo obscuro, tem-se procurado o emprego de mtodos complementares no diagnstico etiolgico da afeco abdominal de urgncia, levandose em considerao os custos e a racionalidade de sua utilizao. A puno abdominal para aspirao de lquidos intraperitoneais um mtodo auxiliar menos utilizado atualmente que no passado, e, quando positiva, auxilia na tomada de deciso e confirmao do quadro de peritonite. Apresenta, porm, um nmero significativo de falso-negativos, podendo apresentar falso-positivos quando da puno acidental de alas intestinais ou sangue (acidente de puno). Particularmente em obesos, a puno pode apresentar maior probabilidade de falhas. A lavagem peritoneal tambm simples e com maior ndice de positividade, tendo sido propos-

ta a dosagem do amonaco do lquido intracavitrio em alguns estudos clnicos do passado, para auxlio no diagnstico de perfurao de vscera oca. No tem indicao no abdome agudo perfurativo bem como nas demais sndromes abdominais no-traumticas. Quando todos os mtodos falham na demonstrao do pneumoperitnio e a dvida persiste, o exame endoscpico pode contribuir para o diagnstico das perfuraes do trato digestivo alto (estmago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a leso ulcerada e, por vezes, at mesmo a sua perfurao. No incomum o aparecimento do pneumoperitnio numa nova radiografia, realizada aps o exame endoscpico. Um recurso atual que possibilita no s o diagnstico diferencial como o tratamento de muitos casos de abdome agudo perfurativo a videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento invasivo que, em mos habilitadas, com material adequado e em casos selecionados, permite a sutura de lceras ppticas agudas, ou mesmo crnicas, e limpeza adequada da cavidade com segurana. Doentes internados em terapia intensiva, sedados e em suporte ventilatrio tornam-se um desafio do ponto de vista do diagnstico de afeces abdominais agudas devido perda de parmetros clnicos e do exame de palpao abdominal, e pela dificuldade e risco de mobilizao para exames radiolgicos. Uma laparotomia desnecessria na dvida diagnstica poderia agravar o quadro clnico. Nesses casos, pode-se realizar a laparoscopia diagnstica beira do leito, sob anestesia local e com pneumoperitnio de baixa presso para elucidao diagnstica e definio da melhor conduta. Todos os meios propeduticos so vlidos, mas o diagnstico se apia na histria clnica minuciosa, no exame fsico criterioso e na experincia do cirurgio.

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Glucia Andrade e Silva Palcio Daniel Bekhor

DIAGNSTICO RADIOLGICO DIAGNSTICO POR IMAGEM

INTRODUO
A caracterstica radiolgica de perfurao de vscera oca a presena de ar e/ou lquido na cavidade peritoneal, no retroperitnio e, com menor freqncia, nas paredes de rgos e outras estruturas. A perfurao de uma vscera oca leva formao de pneumoperitnio em 75% a 80% dos casos. Os casos nos quais no ocorre pneumoperitnio so devidos ao bloqueio do local da perfurao ou ausncia de gs no segmento da vscera perfurada. Alm disso, o erro metodolgico tambm pode contribuir para a no-deteco do pneumoperitnio. Na radiografia simples do abdome, pequenas quantidades de gs extraluminar podem ser detectadas, fazendo com que esse exame tenha importante papel. O gs livre pode tambm ser detectado atravs da tomografia computadorizada (TC) e da ultra-sonografia. A ressonncia nuclear magntica um mtodo pouco utilizado na avaliao do abdome agudo perfurativo, devido a elevada acurcia, disponibilidade e menor custos dos demais mtodos.

RADIOGRAFIA SIMPLES

DO

ABDOME

A deteco de ar livre intraperitoneal um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias padro para o diagnstico de penumoperitnio so de trax em ortosttica, com incidncia anteroposterior, e com o raio central apontando no nvel das hemicpulas, e em decbito lateral esquerdo com raios horizontais. J foi demonstrado que esse exame pode ser sensibilizado a ponto de ser detectado to pouco quanto 1 a 2ml de ar, se o paciente permanecer em decbito lateral esquerdo, por 10 a 20 minutos, e em ortosttica, por dez minutos, antes de a radiografia ser realizada. A sensibilidade das radiografias em decbito dorsal de 56% para a deteco de pneumoperitnio. Suplementando a radiografia em decbito dorsal com a radiografia em ortosttica, au-

menta-se em at 76% esse ndice; e a adio da radiografia em decbito lateral esquerdo com raios horizontais pode elev-lo a 90%. So tambm de grande importncia as radiografias em decbito dorsal com raios horizontais, em que pode ser demonstrado ar livre logo abaixo da parede abdominal anterior, e as radiografias de cpulas em perfil. O gs livre na cavidade abdominal na radiografia em posio ortosttica pode ser coletado logo abaixo do diafragma, entre o fgado, ou o estmago, e o diafragma (Fig. 6.1). Em 50% dos casos, o gs se acumula abaixo do fgado, ou no espao hepatorrenal, apresentandose como uma radioluscncia elptica ou linear. Grandes quantidades de gs livre subdiafragmtico produzem tambm o sinal da cpula na radiografia em posio ortosttica, que traduzido por gs acumulado abaixo do tendo central do diafragma. O gs na radiografia em decbito lateral esquerdo coleta-se entre o fgado e a parede abdominal lateral (Fig. 6.2). A radiografia feita em decbito dorsal, como dito anteriormente, tem sensibilidade inferior na deteco de pneumoperitnio. Freqentemente, ela pode ser a nica incidncia radiogrfica possvel, logo essencial a familiarizao com os sinais de ar livre que podem aparecer nas radiografias obtidas nessa incidncia. So eles: 1. Sinal de Rigler. a visualizao da parede gstrica ou intestinal pela presena de gs na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alas intestinais distendidas por gs aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente parede da ala (Fig. 6.3). 2. Sinal do ligamento falciforme. O gs livre tende a delinear estruturas que normalmente no so observadas na radiografia convencional, como as reflexes peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fgado, os ligamentos umbilicais e o raco). Quando a cavidade est distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, s vezes na radiografia simples e com freqncia na tomografia computadorizada (Fig. 6.4).

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IMAGEM

Fig. 6.1 Radiografia de trax em anteroposterior, com raio central no nvel das hemicpulas. Extenso pneumoperitnio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fgado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo gstrico (Est) e o diafragma.

Fig. 6.2 Radiografia localizada em decbito lateral esquerdo com o raio incidindo horizontalmente. Pneumoperitnio. Ar livre (seta branca) entre o fgado (Fig), a parede abdominal lateral e o diafragma (ponta de seta branca). Pulmo (Pu).

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Fig. 6.3 Sinal de Rigler. Radiografia simples de abdome em decbito dorsal. Alas de intestino delgado distendidas por gs (setas pretas). O gs observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alas intestinais (setas pretas), delineando a parede da ala (ponta de seta branca).

Fig. 6.4 Sinal do ligamento falciforme. Radiografia em decbito dorsal. O pneumoperitnio por ligamento falciforme visto como imagem linear radiopaca (setas brancas), delineado por ar livre na cavidade abdominal, em um doente com enterocolite necrotizante. A sombra heptica (Fig) encontra-se mais radioluscente que o usual.

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Nos casos de pneumoperitnio massivo, a orientao oblqua do ligamento falciforme, indo do umbigo superfcie anterior do fgado, aparece como sombra linear que divide a cavidade peritoneal superior. A espessura varia de 1 a 11mm. 3. Sinal da fissura do ligamento redondo. So visualizadas pequenas quantidades de gs na fissura do ligamento redondo. 4. Sinal do V invertido. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais so visualizados uni ou bilateralmente. 5. Sinal do raco. 6. Sinal da borda heptica. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir delineao da borda heptica inferior. Caracteristicamente, as colees gasosas que promovem esse sinal tm margem superior cncava ou reta, que representa a interface lisa com o fgado. 7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na regio do abdome mdio, na radiografia em posio supina, produz uma imagem radioluscente de forma elptica. 8. Ar no espao de Morison. A poro superior do espao sub-heptico posterior pode coletar ar livre. visto como radioluscncia crescente ou triangular medialmente abaixo da dcima primeira costela, onde contida acima pela rea nua do fgado. 9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acmulos de ar livre so coletados ntero-superiormente na cavidade peritoneal. Podem ser vistos como nica ou mltiplas radioluscncias ovides sobre o fgado, geralmente na sua poro medial. Na TC, essas radioluscncias situam-se ventralmente ao fgado, abaixo da parede abdominal anterior, em lugar muito comum de acmulo de ar livre. O quadrante superior direito o local onde o ar livre intraperitoneal visto com maior freqncia na radiografia simples. Portanto, essa regio deve ser avaliada cuidadosamente, e qualquer radioluscncia fora do trato gastrointestinal deve ser analisada com suspeio, requerendo maior avaliao. Uma srie de condies conhecidas pode mimetizar a presena de gs livre na cavidade abdominal. Essas variantes e desordens devem ser consideradas e prontamente reconhecidas no sentido de evitar laparotomias desnecessrias. So elas: a sndrome de Chilaiditi (ala interposta, de intestino delgado ou grosso, entre a superfcie heptica

ntero-superior e a cpula diafragmtica); gordura subdiafragmtica retroperitoneal (encontrada em 1% dos pacientes); pneumotrax e atelectasia basais paralelas ao diafragma; distenso de vsceras ocas; tecido adiposo entre o fgado e o diafragma; ar retroperitoneal; abscessos subfrnicos; pneumatose cistide; divertculo do estmago, esfago ou duodeno; e a configurao ondulada do diafragma (Fig. 6.5). Em 70% dos casos de pneumoperitnio por lcera gstrica ou duodenal perfurada, detectado ar livre na radiografia simples. Outras causas de pneumoperitnio no causados por perfurao de vscera oca ocorrem em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, pneumotrax, pneumomediastino e via trato genital feminino. A propagao do ar dos pulmes para a cavidade peritoneal ocorre por disseco ao longo dos espaos peribrnquicos com entrada no mediastino. O retroperitnio contnuo com espao mediastinal. A extenso do pneumorretroperitnio ao longo do curso dos vasos mesentricos outra rota para entrar na cavidade peritoneal. O ar pode passar tambm do trax para o abdome, atravs de pequenas aberturas no diafragma, prximo linha media anteriormente (Figs. 6.6 e 6.7). Se presena de lquido intra ou retroperitoneal tambm for observada, nveis de lquido tambm podem ser observados. necessrio que se diferencie entre esses achados e a presena de colees lquidas ou gasosas correspondentes formao de abscessos.

ESTUDOS GASTROINTESTINAIS CONTRASTADOS


O estudo contrastado, assim como a ultra-sonografia, uma modalidade secundria, til em situaes especiais. Em um doente com suspeita de abdome agudo perfurativo, se os achados clnicos e a radiografia simples forem inconclusivos, a situao pode ser esclarecida com a administrao de um meio de contraste hidrossolvel por via oral ou retal. Nesses casos, o meio de contraste baritado contra-indicado devido ao risco de peritonite. Para o paciente com suspeita de lcera perfurada, 30 a 50cc de meio de contraste iodado so administrados via oral, e em seguida o paciente colocado em decbito lateral direito por 10 minutos, para que o contraste flua at o estmago distal e duodeno proximal, onde ocorre a maioria das

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Fig. 6.5 ngulo esplnico do colo (seta branca) simulando pneumoperitnio, por estar acentuadamente distendido em um doente com neoplasia de colo esquerdo.

Fig. 6.6 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No trax, o ar livre detectado no mediastino no formato de finas lminas (setas brancas).

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Fig. 6.7 Pneumomediastino causado por perfurao de esfago que se estendeu para a regio infradiafragmtica, determinando retropneumoperitnio e pneumoperitnio. No abdome, observa-se ar livre no espao hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta).

perfuraes. Aproximadamente um tero dos pacientes com perfurao ter extravasamento revelado por essa tcnica, mesmo na ausncia de pneumoperitnio (Fig. 6.8).

ULTRA-SONOGRAFIA
A perfurao de uma vscera oca associada presena de pneumoperitnio pode ser ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nesses casos, o gs livre surge como linhas hiperecognicas com acentuada reverberao posterior, entre a parede abdominal anterior e a superfcie anterior heptica. Esse achado tambm mais bem caracterizado no quadrante superior direito com o paciente em decbito lateral esquerdo. Esses artefatos de reverberao tpicos, os quais no so demonstrados no interior da luz intestinal, podem tambm ser observados ao redor de vasos sangneos nos casos de uma perfurao retroperitoneal. No entanto, essa distino pode ser bastante sutil. Uma avaliao ultra-sonogrfica mais detalhada geralmente dificultada pela presena de grandes quantidades de gs intraluminal.

Pequenas quantidades de lquido livre no espao hepatorrenal ou no retrovesical podem tambm ser detectadas com a ultra-sonografia. Geralmente, a natureza do lquido livre no pode ser exatamente definida pelo ultra-som. Hemorragias recentes so geralmente difceis de ser evidenciadas devido sua alta ecogenicidade.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada, como a radiologia convencional, excelente para a deteco de gs livre na cavidade abdominal. A localizao precisa e a distribuio de gs e lquido livre fornecem chaves da natureza do processo patolgico de base, podendo tambm ser possvel estabelecer a localizao da perfurao em at 80% dos casos (Fig. 6.9). Em pacientes com perfurao de lcera duodenal, por exemplo, gs e lquido so geralmente encontrados no apenas na cavidade peritoneal, mas tambm no espao pararrenal anterior. No caso de uma perfurao de lcera gstrica posterior ou lcera duodenal, lquido e gs podem penetrar no espao do fundo-de-saco posterior e podem esten-

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Fig. 6.8 Exame contrastado do trato gastrointestinal superior. Doente no psoperatrio de gastrectomia parcial. Aps a ingesto do meio de contraste por via oral, observamos a cmara gstrica com contraste no seu interior (Est) e extravasamento do mesmo no local da anastomose (ponta de seta branca). O contraste encontra-se livre na cavidade abdominal e escorre pela goteira parietoclica direita (seta branca).

Fig. 6.9 Diverticulite aguda perfurada de sigmide determinando pneumoperitnio. Na TC, demonstrado o colo sigmide (Sg) distendido por meio de contraste iodado (branco). A parede do colo est espessada. Nota-se gs (seta branca) fora da luz intestinal, de permeio a gordura que se encontra heterognea.

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der-se at a regio da loja pancretica, simulando um quadro de pancreatite. A sensibilidade da tomografia superior da radiografia simples na deteco de pneumoperitnio, e pouco depende da quantidade de gs livre intraperitoneal. J a radiografia simples pode variar de 33 a 100% dependendo do volume em questo e da metodologia utilizada. A tomografia computadorizada til principalmente no grupo de pacientes obesos, em que o nmero de falso-negativos elevado na radiografia simples. Tambm pode ser necessria naqueles em que foi possvel a realizao apenas da incidncia em decbito dorsal, e que persiste a suspeita clnica, mesmo sem a deteco do pneumoperitnio com essa incidncia. Na TC, o ar livre intraperitoneal freqentemente detectado no mesogstrio e adjacente superfcie anterior do fgado, porm nos vrios recessos abdominais podem ser vistas colees de ar. Para melhor deteco do ar, a utilizao de uma janela pulmonar tem sido indicada.

PNEUMORRETROPERITNIO
O gs que se acumula no espao retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gs

intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa diferenciao a mudana de localizao das colees gasosas intraperitoneais, de acordo com a alterao do decbito do doente, enquanto o ar retroperitoneal relativamente confinado nos planos fasciais e, portanto, migra muito pouco. Outra forma de diferenciar devido ao fato de pequenas quantidades de gs retroperitoneal poderem ser coletadas logo abaixo do diafragma, mas raramente ascenderem ao pice do pilar diafragmtico, diferentemente do pneumoperitnio. A localizao do gs retroperitoneal pode sugerir a sua origem. Perfuraes retroperitoneais permitem que o gs penetre nos compartimentos correspondentes, podendo ser demonstradas nos espaos pararrenais. O gs presente no espao pararrenal provindo de uma lcera duodenal perfurada ou de uma perfurao nos colos descendente ou ascendente geralmente distribudo nos dois lados da coluna vertebral. O gs pode migrar cranialmente para o nvel subdiafragmtico, simulando um pneumoperitnio nas radiografias em posio ortosttica ou pode penetrar na regio mediastinal (enfisema mediastinal). A perfurao na parede posterior do reto permite que o gs penetre na regio do espao pararrenal posterior e migre para a regio dos flancos bilateralmente. O gs pode espalhar-se medialmente apenas at o nvel da margem do psoas (Fig. 6.10).

Clnica

Fig. 6.10 Retropneumoperitnio por diverticulite perfurada de sigmide. TC demonstrando gs no retroperitnio (setas brancas), adjacente aorta, veia cava inferior e ao psoas.

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Samir Rasslan Andr de Moricz

DIAGNSTICO DIFERENCIAL E ETIOLGICO


Excluindo o trauma, vrias so as causas que determinam a perfurao de vscera oca (Tabela 6.1). A anlise da histria e do surto agudo atual, associada a exames complementares, permite o diagnstico etiolgico em um nmero expressivo de casos.

do esfago distal. O endoscopista geralmente faz o diagnstico durante a realizao do exame e encaminha o doente ao servio de emergncia. O diagnstico , ento, confirmado pela histria clnica, pelo exame fsico e pela presena do pneumoperitnio na radiografia simples de abdome. O tratamento consiste em laparotomia e sutura primria da lacerao esofgica seguida de gastrofundoplicatura para cobertura da rea de sutura. Quan-

Tabela 6.1 Abdome Agudo Perfurativo Etiologia Esfago Iatrogenias Sd. Boerhaave Corpo estranho Neoplasia Estmago e Duodeno lcera crnica lcera aguda Neoplasia Corpo estranho Intestino Delgado Doena inflamatria Tuberculose Crohn Febre tifide Enterite inespecfica Divertculo de Meckel Isquemia e necrose Corpo estranho Colo Divertculo Neoplasia Doena inflamatria Megacolo txico Isquemia e necrose Corpo estranho Sd. de Ogilvie

Uma vez feito o diagnstico, o doente operado, e a conduta intra-operatria ditada pelo local da perfurao, por sua etiologia, pelas condies gerais do doente e condies locais da cavidade peritoneal.

PERFURAO ESOFGICA
As perfuraes do esfago no seu trajeto intraabdominal so raras e, mais freqentemente, esto relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilataes endoscpicas de estenoses ppticas ou da acalasia

do a perfurao decorrente de procedimento endoscpico em esfago doente (estenose custica, por exemplo), a opo teraputica pela esofagectomia com ou sem toracotomia. A ruptura espontnea de esfago ou sndrome de Boerhaave acomete o esfago distal intratorcico, raramente levando a quadro de abdome agudo, sendo o comprometimento torcico e mediastinal mais importante. Outras causas mais raras de perfurao de esfago intra-abdominal incluiriam as lceras ppticas, os tumores de esfago distal e crdia e os corpos estranhos ingeridos.

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CLNICA

PERFURAES GSTRICA

DUODENAL

As perfuraes gastroduodenais so causadas por leses ppticas agudas ou crnicas, neoplasias e traumatismos, sendo a etiologia mais comum a lcera crnica. Embora a perfurao possa ser a primeira manifestao da doena ulcerosa crnica, 2/3 dos doentes costumam apresentar sintomas prvios. Apesar do uso de bloqueadores H2 e de bomba de prtons e da diminuio do tratamento operatrio eletivo da lcera pptica, a incidncia de complicaes continua inalterada. A perfurao de lcera pptica continua ocorrendo em 10% dos casos como no passado. Normalmente, nos portadores de lceras agudas, existe referncia ingesto de lcool ou medicamentos, como antiinflamatrios, corticides ou cido acetilsaliclico. A neoplasia gstrica perfurada ocorrncia rara e observada em doentes com tumores avanados. Uma histria gstrica prvia, associada anorexia e ao emagrecimento, sugere o diagnstico de neoplasia. Muitas vezes, o pneumoperitnio nesses casos no est presente, pela invaso neoplsica por contigidade dos rgos vizinhos. A dor o sintoma guia, com as caractersticas j referidas; o exame fsico nas primeiras horas revela contratura generalizada da parede abdominal (abdome em tbua). Decorrido algum tempo, a instalao da peritonite bacteriana se acompanha de febre, sepse e da ocorrncia do leo adinmico; no exame do abdome, verificamos distenso e sinais difusos de irritao peritoneal. Culturas do lquido peritoneal em doentes com perfurao gstrica mostram uma positividade de 21% at 6 horas aps a perfurao, chegando a 30% aps 12 horas e a 63% com 24 horas de evoluo. As bactrias mais comumente encontradas so a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp e E. coli. Uma vez confirmada a hiptese clnica, a conduta operatria se impe. Nas leses agudas, consiste em sutura da perfurao com ou sem epiploplastia (cirurgia de Graham-Steele) e limpeza da cavidade. Nas lceras duodenais crnicas, o cirurgio deve optar pelo tratamento definitivo to logo as condies gerais e locais assim o permitam. Quando existe grande contaminao com peritonite purulenta, a preferncia pela sutura, que a conduta mais simples. Na escolha do tratamento definitivo, a operao a ser utilizada aquela a que o cirurgio estiver mais habituado.

Nas leses gstricas crnicas, havendo condies, a operao mais indicada a gastrectomia. Quando for praticada a sutura, nos casos de peritonites importantes e doentes em condies sistmicas desfavorveis, as bordas da leso ulcerosa devem ser encaminhadas para exame anatomopatolgico para evitar-se o risco de sutura de eventual neoplasiagstrica que, drasticamente, estaria fadada ao insucesso. Na perfurao gstrica e suspeita de leso neoplsica, mesmo com condies locais ruins e sistmicas comprometidas, a opo deve ser pela resseco (gastrectomia), pois a sutura impraticvel e talvez no haja outra oportunidade para o tratamento operatrio. Outra causa menos freqente de perfurao gastroduodenal decorrente da manipulao endoscpica transpapilar quando, na realizao da papilotomia para explorao mecnica da via biliar, ocorre a perfurao da segunda poro duodenal e o aparecimento do pneumorretroperitnio, caracterizando-se a chamada janela posterior. Uma vez identificada e diagnosticada a perfurao, est indicado o tratamento operatrio de urgncia.

PERFURAO

DE

INTESTINO DELGADO

Tendo em vista a composio da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua secreo, as perfuraes no intestino delgado apresentam diferenas conforme sua topografia. Como mencionado previamente, as perfuraes proximais determinam inicialmente peritonite qumica, com extravasamento de enzimas digestivas ainda ativas. As perfuraes distais so acompanhadas de peritonite sptica. Dentre as causas de perfurao de intestino delgado, as infeces especficas, como a tuberculose e a febre tifide, e as enterites inespecficas so as mais freqentes. H ainda as perfuraes por corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por tumores. Nos pacientes imunossuprimidos (aidticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia), podemos encontrar perfuraes por citomegalovrus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reao peritoneal palpatria significativa e imediata, podendo suscitar dvidas quanto ao diagnstico da perfurao. A perfurao pode ser ainda secundria a necroses intestinais provocadas por hrnias, tores,

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invaginao e infarto intestinal de causa vascular primria. Nesta situao, o quadro inicial do tipo obstrutivo. A perfurao por corpo estranho comumente bloqueada ou com formao de abscessos e, s vezes, difcil sua identificao. Mais raramente, pode ocorrer perfurao de um divertculo de Meckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. As doenas inflamatrias intestinais especficas, como a doena de Crohn, podem apresentar, na sua evoluo, perfurao com formao de fstulas internas, sem determinar o quadro de peritonite aguda. A tuberculose intestinal ocorre geralmente como complicao da tuberculose pulmonar, e acreditase que 5 a 8% dos portadores da doena pulmonar tenham comprometimento intestinal, que, nos casos mais avanados, atinge 80%. A perfurao da tuberculose intestinal observada na sua forma ulcerativa, sendo pouco freqente sua ocorrncia em peritnio livre. O diagnstico feito quando existe referncia de doena pulmonar ou quando, na radiografia de trax, aparecem leses sugestivas de tuberculose miliar. O tratamento operatrio depende da causa da perfurao e das condies locais da cavidade e gerais do doente. Pode ser uma simples resseco com anastomose primria ou ento resseco com estomia (Rasslan, Masslon). Nas perfuraes secundrias a processos inflamatrios como tuberculose intestinal ou por citomegalovrus ou, naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e com peritonite avanada, deve-se evitar a sutura ou anastomose primria, optando-se pela resseco com exteriorizao do segmento proximal.

PERFURAO

DO

INTESTINO GROSSO

As perfuraes no-traumticas do colo so secundrias a processos inflamatrios agudos, como apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo txico, obstruo intestinal em ala fechada com perfurao do ceco, volvos de ceco e sigmide, corpos estranhos e sndrome de Ogilvie. A retocolite inespecfica e a colite isqumica podem tambm apresentar perfurao. A peritonite decorrente da perfurao do colo direito considerada mais grave que a do esquerdo pela alta virulncia dos germes presentes em sua flo-

ra e pela consistncia lquida do material fecal que se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade do quadro clnico depende de outros fatores, como faixa etria, doenas associadas etc. O quadro sptico freqente e quando as manifestaes so localizadas h presena de bloqueio e/ou abscessos. A teraputica intra-operatria vai depender da etiologia da perfurao. Nas neoplasias, a operao consiste na resseco com colostomia proximal. Na diverticulite aguda perfurada, as condutas variam conforme o achado intra-operatrio desde as resseces com colostomia, ostomias mais drenagem de abscessos e, em casos selecionados, alguns autores preconizam a anastomose primria aps resseco. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicao e, como princpio geral, devem ser evitadas. Nos casos de obstruo em ala fechada de colo com perfurao de ceco pela grande distenso e sofrimento vascular, devido continncia da vlvula ileocecal (80% dos pacientes), prefere-se a colectomia total com resseco do tumor distal seguida de ileostomia ou leo-retoanastomose, se as condies do doente assim o permitirem. Para esses doentes, costuma-se dizer que o mnimo equivalente ao mximo. Em pacientes portadores de megacolo com volvo de sigmide e que apresentam sofrimento vascular com perfurao secundria do segmento intestinal torcido, realiza-se a resseco com colostomia proximal e sepultamento do coto distal (procedimento de Hartman). Nos casos de megacolo txico, o tratamento a colectomia total com ileostomia. A perfurao do colo nos doentes com retocolite ulcerativa inespecfica ocorre em cerca de 3 a 5% dos casos com mortalidade elevada. A resseco o tratamento de escolha e a anastomose primria contra-indicada. A sndrome de Ogilvie ou pseudo-obstruo aguda do colo, atribuda a desequilbrios entre os sistemas simptico e parassimptico, acomete doentes acamados, mulheres em perodo ps-cesrea e traumatizados. H uma distenso abrupta e progressiva do colo sem obstruo mecnica, podendo evoluir para perfurao geralmente do ceco se no diagnosticada a tempo. Na ocorrncia de perfurao, a opo tambm pela colectomia total. Doentes psiquitricos ou com perverses sexuais podem ser vtimas de impalamento e apresentar perfuraes de reto intraperitoneal por

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corpos estranhos. Tais perfuraes so graves quando os pacientes tardam a procurar o servio de emergncia, podendo apresentar-se com infeco peritoneal difusa. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteo. Nas leses mais extensas, a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal a melhor opo. Na peritonite estercoral avanada, ainda preconizado o tratamento pelas reoperaes programadas para a limpeza da cavidade a cada 48 horas, procurando-se evitar a formao de abscessos residuais e a ocorrncia de sepse. Trata-se de um procedimento de exceo amplamente utilizado no passado e at mesmo de forma indiscriminada. uma opo boa, no est isenta de complicaes e riscos e sua indicao deve ser criteriosa.

TRATAMENTO
Ver seo Diagnstico Diferencial e Etiolgico.

e, dependendo da etiologia, permite tambm o tratamento. 9. O tratamento operatrio e tem por objetivo a sutura da perfurao ou a resseco da rea comprometida, dependendo da etiologia. 10. Nas perfuraes do intestino delgado, pratica-se a resseco com anastomose primria. Esta deve ser evitada na vigncia de peritonite avanada com comprometimento sistmico ou em funo da afeco que provocou a perfurao. 11. Nas perfuraes do colo, a opo a resseco com colostomia. Excepcionalmente, pode ser realizada a anastomose primria. 12. A antibioticoterapia iniciada no pr-operatrio, podendo ser preventiva (curta durao) ou teraputica, dependendo do achado operatrio. 13. O prognstico depende do local e da causa da perfurao, do tempo de evoluo da doena, da idade e de condies locais da cavidade e sistmicas do doente.

BIBLIOGRAFIA (CLNICA)
1. Brewer LA. Options in the management of perforation of the esophagus. Am J Surg 252:62, 1986. 2. Coelho J, Basadona G. Corpo estranho do trato gastrointestinal. In: Coelho, J. Aparelho Digestivo: Clnica e Cirurgia. Rio de Janeiro, Medsi, p. 1326-32, 1990. 3. Damone LJ, Rantis PC, Vernava A et al. Colonoscopic perforations: Etiology, diagnosis, and management. Dis. Colon Rectum 39:1308-1314, 1996. 4. Rasslan S, De Cpua. Abdome Agudo Perfurativo. In: Afeces Cirrgicas de Urgncia, p. 91-9. So Paulo, Robe Editorial, 1995. 5. Fava J, Rasslan S, Mandia Neto J, Ginovate F, Miletto AC. Peritonite Aguda por lcera intestinal tuberculosa perfurada. Rev Assoc Med Brasil 22:237, 1976. 6. Klug WA. Valor do amonaco no lquido de lavagem peritoneal para evidenciar abertura da parede cecal. Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, 1981. 7. Mularski RA, Sippel SM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: A review of nonsurgical causes. Crit Care Med 28(7): 2638-49, 2000. 8. Rasslan S, Fonoff AM, Solda SC, Casaroli AA. Ostomy or intestinal anastomosis in cases of peritonitis. So Paulo, Medical Journal 113:1017,1995. 9. Rasslan S, Klug WA, Mandia Neto J, Fava J, Saad Jr R, Gonalves AJ. Tuberculose intestinal complicada. Rev Assoc Med Brasil 30:39,1984. 10. Rodrigues FCM, Rahal F, Sold SC, Rasslan S. Laparoscopia diagnstica no doente de alto risco. Rev Col Bras Cir 22:83,1995. 11. Steinman E. Abordagem Diagnstica e Teraputica da Perfurao de Vscera Oca. In: Birolini D, Utiyama E, Steinman E. Cirurgia de Emergncia. So Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizonte, Atheneu, p. 317-21, 1993.

COMENTRIOS FINAIS
1. O abdome agudo perfurativo a terceira sndrome abdominal aguda mais freqente, vindo aps o inflamatrio e o obstrutivo. 2. A perfurao pode ocorrer em peritnio livre com peritonite difusa ou ento se apresentar de forma bloqueada. 3. A peritonite decorrente da perfurao pode ser qumica ou infecciosa, havendo diferenas quanto ao nvel do tubo digestivo onde ela ocorreu. 4. Os dados de histria e o exame fsico definem ou sugerem o diagnstico de perfurao. 5. Quando se pensa em abdome agudo perfurativo, o exemplo clssico a lcera perfurada que, apesar dos avanos na teraputica clnica, ainda observada com freqncia significativa. 6. A presena do pneumoperitnio na radiografia simples de abdome ou trax confirma o diagnstico. A ausncia de pneumoperitnio no exclui a perfurao. 7. Na suspeita de perfurao gastroduodenal, quando no confirmada pelo exame radiolgico, a realizao da esfago-gastroduodenoscopia auxilia no diagnstico. 8. A videolaparoscopia pode ser empregada como procedimento diagnstico em casos duvidosos

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12. Veith FJ, Webber WB, Karl RC, Deysine M. Diagnostic peritoneal lavage in acute abdominal disease: normal findings and evaluation in 100 patients. Am Surg, 166: 90, 1967.

BIBLIOGRAFIA (IMAGEM)
1. Cho KC, Baker SR. Imaging the Acute Abdomen. Extraluminal Air. Diagnosis and Significance. Radiologic Clinics of North America, 32(5): 829-844, 1994. 2. Earls JP, Dachaman AH, Colo E, Molloy M. Prevalence and Duration of Postoperative Pneumoperitoneum: Sensitivity of CT vs Left Lateral Decubitus Radiography. AJR,161: 781-785, 1993.

3. Lee DH, Lim JH, Ko YT, Yoon Y. Sonographic Detection of Pneumoperitoneum in Patients with Acute Abdomen. AJR, 154: 107-109, 1990. 4. Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of Pneumoperitoneum on Supine Abdominal Radiographs. AJR,,156: 731-735, 1991. 5. Messmer JM. Gas and Soft Tissue Abnormalities. 1st ed. Philadelphia: 1-1497. Section II Abdominal Plain Film. Cap 13. 169-192. 6. Miller RE, Nelson SW. The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR,112: 274-585, 1971. 7. Reibscheid S, Brito LD. Radiologia Clnica do Abdome. Volume 1 A Radiografia Simples. 1a ed., 2002. 8. Stapakis JC, Thickman D. Diagnosis of Pneumoperitoneum: Abdominal CT vs. Upright Chest Film. Journal of Computed Assisted Tomography ,16(5): 713-716, 1992.

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