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Seção VII E

Capítulo 112
Quando pensar em tumor vesical?

Eric Roger Wroclawski


Antonio Marmo Lucon

O diagnóstico de câncer de bexiga (CaB) é, às ciclofosfamida ou irradiação pélvica e o fumo. Pessoas


vezes, retardado por não se valorizar sinais, sintomas que fumam têm até quatro vezes maior incidência de
e antecedentes do paciente. CaB quando comparadas a quem nunca fumou.
Há que se lembrar, antes de tudo, que é uma A maioria dos agentes carcinogênicos vesicais é
doença 2,5 vezes mais comum em homens que em constituída por aminas aromáticas como a 2-nafti-
mulheres e, naqueles, é a quarta causa, nos EUA, de lamina, o 4-aminobifenil e as nitrosaminas.
tumores malignos, seguindo próstata, pulmão e Hematúria indolor é o sintoma mais comum nos
câncer colorretal. Corresponde a 6,2% de todos os pacientes com CaB, ocorrendo em cerca de 85% dos
tumores malignos. casos. Esta, macro ou microscópica, é comumente
Na mulher, é o oitavo câncer mais prevalente intermitente e pode estar ausente em um ulterior exame
(EUA), correspondendo a 2,5% dos cânceres. Em de urina, feito para verificar o primeiro achado.
ambos os sexos, a incidência de CaB vem crescendo Sintomas miccionais irritativos podem ocorrer em
nos últimos anos. até 25% dos casos, muitas vezes associados à micro-
Apesar de existirem vários estudos associando este hematúria. É a segunda forma mais comum de
câncer a fatores carcinogênicos químicos, ambientais, apresentação do CaB. Está muitas vezes associada a
sabe-se que inúmeros casos ocorrem sem evidências carcinoma in situ ou tumores invasivos.
de exposição a estes carcinogênicos e, portanto, a Queixas como aumento de freqüência, urgência
ausência desta informação não deve afastar a e disúria não devem ser atribuídas levianamente a
possibilidade diagnóstica de câncer de bexiga. infecções recorrentes, a distúrbios prostáticos ou
O CaB pode ocorrer em qualquer faixa etária, mesmo a fatores inespecíficos. Frente a estas mani-
incluindo adolescentes e adultos jovens, mas sua festações, exames como análise e cultura de urina,
incidência aumenta com o envelhecimento, sendo citologia oncótica urinária, cistoscopia e estudos de
mais comum a partir da meia-idade. imagem, que também avaliem pelve e ureter, devem
Alguns fatores de risco, importantes a serem ser indicados.
avaliados na anamnese são: exposição ocupacional Mais raramente, o CaB pode manifestar-se por
(pintores; manufaturas de couro e roupas; trabalha- dor lombar (obstrução ureteral), massa palpável na
dores em salões de beleza, em limpadoras a seco; moto- hipogástrio ou edema de membros inferiores.
ristas de caminhão), abuso no consumo de analgésicos, A doença avançada pode acompanhar-se de ema-
sondagem vesical prolongada, tratamento prévio com grecimento e outras manifestações gerais.

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Leitura recomendada. 2. Messing em Editorial Comment. J Urol 2000; 163: 527.


3. Carneiro KS, Carrerette FB, Damião R. Tumor de Bexiga.
In: Rodrigues Netto, N e Wroclawski, ER. Urologia –
1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wings PA. Cancer statistics,
Fundamentos para o Clínico.
2000. CA Cancer J Clin. 2000; 50: 7.

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Seção VII E

Capítulo 113
Marcadores tumorais em
câncer de bexiga

Misael Wanderley dos Santos Jr.

Responsável por cerca de 54 mil novos casos diag- vantes à cistoscopia e citologia, convencionalmente
nosticados anualmente e por uma taxa de mortalidade empregados no diagnóstico e seguimento de porta-
de 12 mil/ano nos EUA, o carcinoma de células tran- dores de câncer de bexiga superficial. Tais testes, basea-
sicionais de bexiga é, após o tumor de próstata, a dos em ensaios imunoenzimáticos, realizados em exa-
segunda neoplasia maligna mais comum do trato mes de urina, levariam a um aumento na sensibilidade
geniturinário, com 70% a 80% dos casos se apresen- relativa à citologia para doença de baixo grau, sabida-
tando como doença superficial e o restante 20% a mente de pobre sensibilidade (cerca de 6% a 38%
30% como músculo-invasiva. A recorrência dessa para G1). Embora isto possa ser verdadeiro, a sensi-
malignidade é comum em doença superficial, sendo bilidade de tais testes para doença de baixo grau está
que até 15% dessa recorrência irá progredir para inva- muito longe da alcançada com a cistoscopia, enquanto
são muscular. Esses dados mostram claramente a que, para doença de alto grau, não há evidência clínica
necessidade de se diagnosticar doença precoce, bem de benefício desses testes não-invasivos em compa-
como a importância de um seguimento em longo ração à citologia convencional (sensibilidade de 79% a
prazo que todos os pacientes portadores da doença 90% para G3).
irão requerer. Dentro desse aspecto, um grande
Os principais marcadores até hoje pesquisados po-
número de pesquisas tem sido empregadas no estudo
dem ser agrupados de acordo com sua categoria em
de marcadores tumorais para o câncer de bexiga.
antígenos associados ao tumor ou marcadores teciduais.

Marcador ideal Antígenos associados ao tumor


Apesar dos avanços na última década, principalmente
no campo da biologia molecular, resta ainda muito a Proteína de matriz nuclear (NMP22)
ser investigado, visto não ter-se encontrado ainda um
marcador ideal capaz de, com alta sensibilidade, especifi- Trata-se de um teste urinário de imunoensaio quanti-
cidade e acuidade, desempenhar um papel clinicamente tativo, capaz de detectar uma proteína envolvida na
relevante, quer no rastreamento diagnóstico, como, por replicação do DNA e síntese de RNA durante mitoses
exemplo, em populações de alto risco, quer no moni- que se têm mostrado elevadas em pacientes com
toramento e seguimento de pacientes tratados com vistas tumores de bexiga. O kit teste NMP22 apresenta como
à recidiva e/ou progressão da doença. cut-off um valor de 10 U/mL, para normalidade, po-
Recentemente, alguns testes não-invasivos têm sido rém diversos investigadores têm proposto diferentes
lançados no mercado como alternativos ou adju- cut-offs, baseados em análise de séries individuais, o que

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dificulta a análise comparativa de sensibilidade e especi- demonstrou suprimir a transformação celular por
ficidade do teste, variando de acordo com alguns au- oncogenes e inibir seu crescimento. A forma mutante,
tores entre 63% e 74% para um cut-off de 8 U/mL, alterada do p53 e sua hiperexpressão, pode ser detec-
sendo superior à citologia; enquanto que outros tada por imunoistoquímica e está presente em cerca
demonstraram uma sensibilidade de apenas 38%, não de metade das neoplasias malignas no homem. O p53
apresentando qualquer vantagem sobre a citologia integra a resposta celular ao estresse, incluindo dano
convencional. Em recente estudo, Atsu e colegas ao DNA e hipóxia. Simplificando, o p53 age como
analisaram os resultados desse teste na vigência de “guardião do genoma”. No câncer de bexiga, sua
hematúria e piúria, obtendo alta taxa de falso-positivo detecção está diretamente relacionada a mau prog-
com baixo valor preditivo positivo, concluindo que a nóstico, podendo ser útil em selecionar pacientes para
cistoscopia permanece como padrão ouro para o tratamentos mais agressivos ao prever recorrências e
diagnóstico do tumor de bexiga. falha terapêutica inicial.

Bladder Tumor Analyte (BTA)


O BTA stat, segunda geração do BTA, é um teste
Conclusão
qualitativo simples, realizado em poucos minutos, com Apesar da intensa pesquisa e diversos estudos con-
amostra de urina coletada espontaneamente, que mede cluírem pela importância dos marcadores supracitados
o fator H complemento relacionado à proteína, o qual associados ao carcinoma de células transicionais de bexiga
se tem mostrado alterado na presença de carcinoma de superficial e invasivo, nenhum estudo prospectivo e
células transicionais. Possui sensibilidade e especificidade randomizado tem sido conduzido para atestar a utilidade
similar ao NMP22. Boman e colegas, estudando ambos clínica de tais marcadores, a despeito do considerável
os testes comparativamente, encontraram sensibilidades potencial dos mesmos e de dados encorajadores até
tão baixas que levaram à conclusão de que tais marca- agora. Apenas resultados de tais estudos, adicionados a
dores jamais podem substituir a cistoscopia no follow-up outros futuros com desenhos prospectivos, irão deter-
de pacientes com tumores de bexiga. minar o definitivo valor desses biomarcadores em
câncer de bexiga.

Marcadores teciduais
(p53; p21; pRB) Leitura recomendada
Imunistoquímica é um método fácil de avaliação 1. Atsu N, Ekici S, Oge OO, Ergen A, Hascelik G, Ozen H.
do produto de um gene através da expressão de uma False-positive results o f the NMP22 test due to hematuria.
proteína e tem sido usado extensivamente nas últimas J Urol 2002; 167 (2 Pt 1): 555-8.
duas décadas para avaliação de marcadores. As pro- 2. Boman H, Hedelin H, Holmang S. Four bladder tumor
markers have a disappointingly low sensitivity for small size
teínas p53, p21 e pRB (supressora do retinoblastoma)
and low grade recurrence. J Urol 2002; 167 (1): 80-3.
são genes supressores de tumor, envolvidos no câncer 3. Oge O, Kozaci D, Gemalmaz H. The BTA stat test is
de bexiga, vistos mais freqüentemente associados a nonspecific for hematuria: an experimental hematuria model.
tumores de alto grau e invasivos. Tais proteínas (genes) J Urol 2002; 167 (3): 1318-9; discussion, 1319-20.
têm um papel de reguladores do ciclo celular e pos- 4. Poulakis V, Witzsch U, De Vries R, Altmannsberger HM,
Manyak MJ, Becht E. A comparison of urinary nuclear matrix
suem funções diversas e complexas, entre elas: a regu- protein-22 and bladder tumour antigen tests with voided
lação da angiogênese e a promoção de apoptose (mor- urinary cytology in detecting and following bladder cancer:
te celular programada). Desses, o mais promissor estu- the prognostic value of false-positive results. BJU Int. 2001;
dado é o p53. 88 (7): 692-701.
5. Smith ND, Rubenstein JN, Eggener SE, Kozlowski JM. The
Descoberto em 1979, e então classificado como p53 tumor suppressor gene and nuclear protein: basic science
antígeno tumoral, foi percebido como gene supressor review and relevance in the management of bladder cancer.
de tumor em 1989, quando, em sua forma natural, J Urol 2003; 169 (4): 1219-28.

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Seção VII E

Capítulo 114
Epidemiologia e história natural

Donard Augusto Bendhack


Edson Luiz Moreira

O câncer de bexiga é a segunda neoplasia maligna lular, ao nível de comprometimento das camadas da
mais freqüente do trato urinário. No homem, é a quarta bexiga, ao envolvimento de linfonodos e à presença
neoplasia mais comum, após os tumores da próstata, de metástases. Em cerca de 70% dos casos, quando
pulmão e colos, excetuando-se o câncer de pele. Apre- do diagnóstico inicial, são classificados como super-
senta incidência predominante no sexo masculino, com ficiais. Somente 15% destes apresentam progressão,
uma proporção de 3:1 para o feminino. com risco de metástases. Dos 30% que são inicial-
Nos EUA, verificou-se uma incidência de 50 mil mente invasivos, mais da metade desenvolve metás-
novos casos no ano de 2000, com a ocorrência de 12 tases e será causa de óbito.
mil óbitos. No Brasil, a estimativa é de que 40 mil novos O modelo da gênese tumoral tradicional sugere
casos devam ser diagnosticados no ano de 2003. A uma seqüência de estágios que implicam progressão
incidência aumenta progressivamente, de acordo com de tumores superficiais para invasivos. Todavia, as
o grupo etário, sendo especialmente mais elevada após diversas formas de apresentação da doença sugerem
os 60 anos de idade. um espectro variado de condições, com diferentes
Pode acometer também adulto jovem e nestes potenciais de evolução, conforme demonstrado na
apresenta uma evolução semelhante aos pacientes de Figura 1.
idade mais avançada, especialmente quando invasivos. A história natural do câncer de bexiga está relacio-
O câncer de bexiga, em sua grande maioria, tem nada a diversos fatores, como o grau histológico, a
origem no urotélio. Noventa por cento são carci- invasão ou não das camadas vesicais, a existência de
nomas de células transicionais, 6% a 7% são carci- invasão vascular ou linfática e a presença de carcinoma
nomas epidermóides e 1% a 2% adenocarcinomas, in situ (CIS). Embora estes fatores prognósticos sejam
primários ou secundários. Um número muito pe- bem conhecidos, o comportamento da doença mui-
queno de casos, menos de 0,4%, são representados tas vezes não segue os padrões previstos. Assim, tu-
por sarcomas. O carcinoma de células transicionais mores com histologia favorável, eventualmente se
pode apresentar um padrão de crescimento exofítico mostram agressivos, a despeito do tratamento insti-
e papilar, infiltrante ou, ainda, papilar e infiltrante. O tuído, enquanto outros, com histologia desfavorável,
aumento do grau histológico está relacionado com podem se mostrar não muito agressivos.
uma menor incidência do padrão papilar e um maior Cerca de 2% das neoplasias da bexiga são constituídas
número de tumores invasivos. pelos carcinomas indiferenciados, também chamados
De acordo com a diferenciação celular, são classi- de carcinoma anaplásico small cell e se caracterizam pela
ficados em graus 1 a 3 (Organização Mundial da alta agressividade, invadindo estruturas adjacentes e
Saúde). O estadiamento relaciona-se ao padrão ce- produzindo metástases precocemente.

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Adaptada de Lee R & Droller MJ, Urol Clin North Am 2000; 27(1) pp. 1-13

Fatores de risco Alguns agentes farmacológicos, como a ciclofos-


famida, aumentam o risco de desenvolver a doença
O tabagismo é o fator de risco de maior signifi- em nove vezes.
cado, pois está presente em cerca de 50% dos casos As radiações ionizantes igualmente são citadas
de câncer de bexiga no sexo masculino e em 35% como fator de risco, pois uma incidência maior de
entre as mulheres. Os tabagistas apresentam uma tumor vesical foi observada em mulheres previa-
chance duas a quatro vezes maior de desenvolver mente irradiadas, devido a câncer de colo de útero.
câncer de bexiga, quando comparados aos não- Embora infecções urinárias de repetição ou presença
fumantes. Quando o uso de tabaco é interrompido, de cateteres no trato urinário não estejam relacionadas
diminui-se a chance de aparecimento da doença, com os carcinomas de células transicionais, parecem
embora a ação dos fatores carcinogenéticos presentes ser fatores associados, precursores de tumores
possam perdurar por mais de dez anos. epidermóides.
Algumas atividades laborativas também estão Na prática, os tumores de bexiga apresentam-se
relacionadas à maior incidência da doença, como o com formas clínicas variadas e podem ser subdivididos
trabalho em indústrias de tintas, alumínio, borracha, nos seguintes grupos de acordo com a Classificação
indústrias químicas e minério. TNM - UICC 1997 como mostra a Tabela 1.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

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Seção VII E

Tumores superficiais tendo em alguns casos um comportamento pou-


co agressivo, porém, na grande maioria (80%)
Quando restritos à camada superficial do urotélio. apresenta risco considerável de recorrência e
Cerca de 70% a 80% dos cânceres da bexiga, quan- progressão da doença.
do do diagnóstico inicial, estão incluídos neste grupo.
Assim mesmo deve ser lembrado que 10% a 20%
destes tumores superficiais, aparentemente menos Tumores invasivos
agressivos, podem evoluir no sentido de apresentar
capacidade invasiva ou mesmo metástases. Metade dos pacientes que apresentam tumores
Os tumores superficiais podem ser subdivididos em: invasivos no diagnóstico inicial já apresentam metás-
‹ pTa – são tumores restritos à mucosa urotelial,
tases clinicamente evidentes ou que irão se manifestar
sem invadir a lâmina própria. Em 70% destes dentro de 12 meses.
tumores, o grau histológico é baixo. Mesmo Os tumores invasivos são classificados como T2,
assim cerca de dois terços dos casos apresentam T3 e T4.
‹ T2 – apresenta invasão da camada muscular,
recorrência. Apresentam prognóstico muito
podendo ser subdividido em T2a, quando invade
bom, com sobrevida de 95% em cinco anos.
a camada muscular superficial, ou T2b, já com
Como fatores que agravam o prognóstico de-
invasão muscular profunda. O prognóstico de
vem ser lembrados a multiplicidade das lesões,
sobrevida em cinco anos é de 40%;
o seu tamanho e a presença de carcinoma in situ,
‹ T3 – invade o tecido adiposo perivesical. Quan-
‹ pT1 – subdivididos em:
do a invasão é microscópica, são classificados
‹ pT1a – quando invadem a lâmina própria do
como T3a e, se verificada macroscopicamente,
epitélio transicional, sem invadir a muscularis
como T3b. O prognóstico de sobrevida em
mucosae; na dependência do grau histológico,
cinco anos cai para 30%;
tem prognóstico menos favorável, com 72%
‹ T4 – tumor compromete órgãos vizinhos, co-
de sobrevida aos cinco anos;
mo próstata, útero e/ou vagina. Nestes casos,
‹ pT1b – com invasão da muscularis mucosae – o
o prognóstico de sobrevida em cinco anos é
prognóstico de sobrevida cai para 64% em de apenas 18%.
cinco anos. O acompanhamento destes paci- Se existe comprometimento de linfonodos ou
entes mostra que em 50% dos casos ocorre metástases à distância, o prognóstico é muito reservado.
invasão da camada muscular.
Os tumores pT1 de grau histológico elevado
(grau III) constituem um grupo especial de Leitura recomendada
pacientes, os quais devem ser considerados de
alta malignidade, merecendo cuidado diferen- 1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Guia Prático de
Urologia. Ed.: Bendhack, DA, Damião R. Primeira edição.
ciado dos carcinomas menos agressivos. BG Cultural, São Paulo. pp. 177-85, 1999.
‹ pTis – carcinoma in situ (CIS), o qual, ainda que 2. Lee R, Droller MJ. The Natural History of Bladder Cancer.
superficial, apresenta características próprias de Urol Clin North Am; 27 (1) 1-13, 2000.
evolução e prognóstico. Histologicamente, carac- 3. Messing, EM. Urothelial Tumors of the Urinary Tract. In:
Campbell’s Urology Ed. Walsh P et al. 8 th ed. W.B.
teriza-se por células pouco diferenciadas que estão Saunders Philadelphia, 2002, pp. 2732-84.
localizadas na espessura do urotélio e por isto 4. Soloway MS, Sofer M, Vaidya A. Contemporary management
são de difícil diagnóstico ao exame cistoscópico. of stage T1 Transicional cell carcinoma of the bladder. J
Urol; 167, 1573-83, 2002.
Está presente em 25% dos casos de câncer de
5. Makey JR, Heather-Jane AU, Venner P. Genitourinary Small Cell
bexiga superficial de alto grau e em 75% dos Carcinoma: Determination of Clinical and Therapeutic Factors
tumores invasivos. Sua história natural é variável, Associated with Survival. J Urol; 159 (5): 1624-9, 1998.

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Seção VII E

Capítulo 115
Fatores prognósticos no
tumor superficial

Marcello Alves Pinto

O p53 é o gene supressor de tumor mais comu- pacientes com Tis, encontraram uma forte associação
mente alterado no câncer (cerca de 50%) e com fre- entre o aumento da expressão nuclear de p53 (usando
qüência também está alterado no câncer de bexiga. um valor de positividade nuclear de p53 de 20%) e
É considerado o guardião do DNA, sendo res- progressão tumoral (p < 0,01).
ponsável pela checagem do DNA na passagem da Palastrias observou que em cinco de sete pacientes
fase G1 para S no ciclo celular, interagindo com di- com p53 positivos (expressão nuclear de p53 >
versas outras proteínas celulares. Neste mecanismo que 10%), em seu grupo de pacientes que apresen-
de checagem do ciclo celular, quando ocorre um da- tavam tumor superficial e que progrediram para
no no DNA, os níveis de p53 aumentam, impedindo invasivos, não se encontravam vivos devido à morte
a progressão do ciclo celular. Isto permite o reparo por tumor em um acompanhamento médio de 52
do DNA e previne a propagação do defeito. A meses, o que não ocorreu nos 12 pacientes de seu
mutação do gene p53 resulta na produção de uma estudo que progrediram para tumor invasivo, e
proteína anor mal, per mitindo que um DNA tinham expressão do p53 negativo, submetidos à
danificado continue no ciclo celular. cistoprostatectomia radical. Estes achados, segundo
O p53 mutante tem uma meia-vida prolongada, o autor, justificariam um tratamento mais agressivo
maior que a proteína sem mutação, permitindo sua nos pacientes p53 positivos. Serth e colegas também
detecção com a técnica standard de imunistoquímica. encontraram em 69 pacientes com tumor de bexiga
Foi por este motivo que, através dos vários estudos Ta e T1, e acompanhamento médio de 45,8 meses,
com imunistoquímica, a alteração no p53 se uma alta porcentagem de progressão (85,7%) para
mostrou um importante fator no prognóstico e na tumor músculo-invasivo nos pacientes com p53
progressão tumoral. O aumento da reação nuclear positivo (p < 0,01).
de p53 tem sido um achado freqüente em paci- O estudo da biologia molecular tem trazido
entes com tumores de bexiga de alto grau e estádio informações adicionais de fundamental importância
avançado. Pacientes com a expressão aumentada na análise da progressão e recorrência dos tumores
do p53, detectada na imunoistoquímica (indicando de um modo geral. O p53 tem se mostrado um
a possível mutação do gene), aparentemente grande aliado na análise do prognóstico destes
apresentam um risco aumentado de recorrência do pacientes, principalmente nos pacientes com tumor
tumor e sobrevida menor se comparados a paci- de bexiga.
entes com expressão nuclear do p53 normal. Ainda é necessário um número maior de estudos
Sarkis, Dalbagni e Cordon-Cardo, em uma análise para que possamos utilizar estes conhecimentos na
de 43 pacientes com T1, 54 pacientes com Ta e 33 prática clínica diária.

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Seção VII E

Grau condutas mais agressivas, principalmente nos pacientes


grau III, com recidiva pós-tratamento conservador,
O grau de diferenciação tumoral tem se mostrado baseando este argumento na alta taxa de mortalidade
um importante fator prognóstico na progressão e dos pacientes grau III que foram submetidos à cistec-
recorrência do tumor superficial de bexiga. A maior tomia radical.
parte das recorrências no tumor de bexiga grau I e Deste modo, foi possível observar o valor do grau
II se mantém como recorrência de baixo grau. Ape- na progressão e recorrência do tumor superficial de
nas 50% a 60% dos pacientes grau I e II apresentam bexiga, sendo este imprescindível na análise do prog-
recorrência, sendo que apenas 2% a 11% progridem nóstico destes pacientes.
para tumor invasivo. Nos pacientes com tumor de
alto grau de diferenciação histológica, 80% apre-
sentam recidiva, entretanto mais da metade pro- Leitura recomendada
gridem para tumor invasivo em três anos.
1. Cordon-Cardo C, Sheinfeld J, Dalbagni G: Genetic studies
Rodriguez-Alonso e colaboradores, em um estudo and molecular markers of bladder cancer. Seminars in
analisando sobrevida, recorrência e progressão em Surgical Oncology 1997; 13:319-327.
210 pacientes, sendo 175 com tumor superficial T1, 2. Pfister C, Moore L, Allard P, Larue H, Lacombe L, Têtu B,
observou que 9,52% dos tumores se apresentavam Meyer F, Fradet Y: Predictive value of cell cycle marker p53,
MDM2, p21 and Ki-67 in superficial bladder tumor recurrence.
como grau I, 61,43% grau II e 29,04% grau III. Neste Clinical Cancer Research 1999 vol. 5, 4079-4084.
mesmo estudo na análise dos fatores prognósticos, 3. Serth J, Kuczyk MA, Bokemeyer C, Hervatin C, Nafe R, Tan
o grau II (p = 0,15) e o grau III (p = 0,08) se HK, Jonas U: p53 immunohistochemistry as na independent
mostraram significativos para predizer a recorrência prognostic factor for superficial transitional cell carcinoma
of the bladder. Br J Cancer 1995 jan:71(1): 201-5.
tumoral. Em relação à progressão, apenas o tumor
4. Rodrigues-Alonso A, Pita-Fernandez S, González-Carreró J,
grau III se mostrou significativo (p = 0,09). Nogueira-March JL: Multivariate analysis of survival,
Shinohara, em análise de 247 pacientes, encontrou recurrence, progression and development of metastasis in
19% de pacientes grau I, 61% de pacientes grau II e T1 and t2a transitional cell bladder carcinoma. Cancer 2002
vol.94 nÚ6 1677-1684.
20% de pacientes grau III. Entre os fatores prognós-
5. Vogelzang NJ, Miles BJ: Comprehensive textbook of
ticos estudados, o grau se mostrou um importante genitourinary oncology in chapter 25: Management of
fator de risco para sobrevida específica. O autor ainda superficial Ta/T1/Tis bladder cancer, lippincott
ressalta que o grau é um fator importante para nortear Williams & Wilkins,2nd ed. 1999 384-389.

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Seção VII E

Capítulo 116
Carcinoma in situ

Antonio Carlos Lima Pompeo

O Ca in situ (Cis), ou seja, a neoplasia intra-epitelial e colegas compararam 26 tumores com estas caracte-
de alto grau (Figuras 1), constitui fator de mau prog- rísticas a Cis unifocal assintomático. Enquanto 58% dos
nóstico encontrado em 10% a 20% dos indivíduos pacientes que apresentavam Cis difuso progrediram com
idosos com sintomas de cistite abacteriana e entre metástases, esta evolução ocorreu em apenas 8% com
20% a 40% dos pacientes portadores de tumores doença focal. Althausen e colegas relataram 83% de
vesicais superficiais. subseqüente invasão muscular em Cis, associada a
A ocorrência de Cis tem grande significado, consi- tumores papilares de baixo grau. Lamm, revisando lite-
derando-se que este tem comportamento imprevisível ratura a respeito, mostra que a média de incidência de
e alto potencial de apresentar recidiva e/ou progressão. progressão para invasão muscular é de 54%. A análise
Sob o ponto de vista clínico, pode apresentar-se destes fatos define ser o Cis uma modalidade neoplásica
de maneiras variáveis, o que confere diferentes pre- com alto significado de agressão biológica e que deve
visões prognósticas. ser tratada de maneira intensa e por vezes radical.
O Cis pode ser difuso ou focal, sintomático ou não, Claramente, de todos os tumores superficiais de
podendo ainda apresentar-se isolado ou em associações bexiga, o Cis tem o comportamento biológico mais
com tumores superficiais e invasivos. Os difusos, particu- agressivo em termos de progressão e desenvolvimento
larmente quando sintomáticos e acompanhados de de tumores em outros sítios do trato urinário.
tumores, têm prognóstico bastante desfavorável. Riddle O diagnóstico histopatológico é estabelecido por
biópsia de áreas anormais da mucosa vesical, em geral,
encontradas durante tratamento endoscópico de tu-
mores de bexiga. Sintomas irritativos vesicais com cul-
turas negativas, como já referido, em idosos, sugerem a
presença de Cis, que deve ser avaliada por cistoscopia.
Quanto ao tratamento, estudos comparativos
empregando-se agentes quimioterápicos e imuno-
terapia tópica mostram que o BCG, em instilações
intravesicais, constitui a terapia com melhores resul-
tados (Tabela 1), não havendo, contudo, consenso
quanto ao melhor regime sob o ponto de vista de
duração, intervalos e doses.
Havendo associações com tumores superficiais, a
Figura 1: Ca in situ terapia deve ter início um mês após a ressecção transu-

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Seção VII E
Tabela 1: BCG x quimioterapia – índices de recorrência (%)

Adaptada de PACIU V, 1998

retral do tumor. A tendência atual é o emprego de es- Se houver associação do Cis com tumores invasivos,
quemas semanais de indução por quatro a seis semanas, além de significar um fator de agressividade biológica,
seguidos por instilações mensais ou semestrais (três pode ocorrer alteração à reconstrução do trato urinário,
vezes/semana) por períodos, segundo a literatura, de uma vez que a sua multifocalidade com componente
um a três anos. Herr e colegas reportaram um estudo uretral contra-indica neobexigas ortotópicas.
randomizado comparando resultados terapêuticos de
BCG + TUR versus ressecção apenas em tumores vesicais
+ Cis difuso. No grupo controle (sem BCG), 71% Leitura recomendada
progrediram e desenvolveram infiltração muscular que
1. Althausen F, Prout GR, Daly JJ. Non Invasive papilary
necessitaram cistectomia. O BCG teve efeito significativo
carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ.
na prevenção da progressão tumoral. Os casos de alto J Urol 116: 575, 1976.
risco (PT1G3 + Cis) merecem atenção especial, uma 2. Herr HW, Wartinger DD, Fair WF, Oettgen HF. Bacillus
vez que é comum o subestadiamento (20% a 30%) o Calmette-Guérin therapy for superficial bladder cancer: a
que, segundo alguns autores, define a necessidade de 10-year follow-up. J Urol 147:1020-3, 1992.
uma outra ressecção da área após 30 a 60 dias, visando 3. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 19:
499, 1992.
monitorização terapêutica. Segundo outros, estes casos
4. Riddle PR, Chrishom GD, Trott PA, Pugh RCB. Flat
merecem tratamento mais agressivo (cistectomia) nessa carcinoma in situ of bladder. Br J Urol 47:829-833, 1976.
fase em que o tumor tem ainda grande potencial de 5. Van der Meije APM. Is intravesical BCG superior to
cura. A participação do paciente na decisão terapêutica chemotherapy? In: Paciou V. New York, The Parthenon
é de grande importância nessas condições. Publishing Group Inc., 1998: 227-32.

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Seção VII E

Capítulo 117
Tumor superficial –
tratamento adjuvante pós-RTU

Sami Arap
José Roberto Colombo Jr.

Os tumores vesicais são responsáveis por 2,9% dade clínica definitiva. Vários ensaios como: BTA,
dos óbitos por tumores em homens e 1,5% em mu- BTA-STAT, BTA-TRAK, NMP-22 e pesquisa de
lheres, é 2,5 vezes mais freqüente em homens e duas telomerase demonstraram apresentar sensibilidade
vezes mais em brancos. Estão intimamente relacio- superior à citologia urinária na detecção precoce de
nados a fatores externos e ocupacionais como taba- neoplasias vesicais em estudos clínicos prospectivos.
gismo, aminas aromáticas, infecção de repetição, irra- Esses testes já estão disponíveis na prática clínica com
diação pélvica, sondagem vesical crônica e tratamento sensibilidade ao redor de 80%, no entanto, somente
prévio com ciclofosfamida. testados em populações com tumor de alto grau.
Seu tratamento depende basicamente da presença Atualmente, do ponto de vista do diagnóstico e
da invasão da musculatura detrusora, grau de dife- seguimento dos tumores vesicais, a citologia urinária
renciação, presença de carcinoma in situ (Cis), tamanho e permanece como exame-padrão a ser utilizado em
número de focos tumorais presentes no órgão. nosso meio, apesar da sua importância estar muito
Os tumores superficiais representam 85% dos tu- mais relacionada aos tumores de alto grau.
mores inicialmente diagnosticados, e seu tratamento Quanto a marcadores de prognóstico, o p53 parece
ainda é um problema importante para os urologistas, ser o mais promissor, sendo a presença deste mutante
já que a ressecção transuretral (RTU) utilizada como um marcador importante de mau prognóstico. Estudos
tratamento único apresenta taxas de recorrência de estão sendo realizados no sentido de utilizar este gene
60% e 80%, em cinco e dez anos respectivamente, na indicação da necessidade de tratamento mais
tornando necessária a complementação do tratamento, agressivo, como cistectomia radical ou terapia adjuvante.
que pode ser através da instilação intravesical de agentes No atual estado de conhecimento, contudo, não se
quimio e imunoterápicos, ou até mesmo cirurgia radical recomenda o uso rotineiro desse marcador.
em pacientes selecionados. Aproximadamente 25% A primeira etapa para o estadiamento e o tratamento
dos pacientes com este tipo de lesão apresentarão pro- dos tumores vesicais é a realização da ressecção da
gressão da doença, tornando o tratamento mais agres- lesão. A cistoscopia inicial pode ser realizada com
sivo e piorando seu prognóstico, com variação de acor- preparo vesical com ácido aminolevulínico (5-ALA) e
do com a característica histológica: tumores de baixo luz fluorescente para maior sensibilidade. Após a
grau e Ta progridem em 5% dos casos, enquanto tu- ressecção completa da lesão, o fundo da mesma deve
mores de maior indiferenciação (GIII) progridem em ser biopsiado sem o uso do eletrocautério, para avaliar
até 50% das vezes. a presença de células tumorais na musculatura detrusora.
A maior parte dos marcadores relacionados aos A uretra prostática em homens e região do colo-
tumores de bexiga ainda não encontrou aplicabili- vesical nas mulheres devem também ser biopsiadas,

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Guia Prático de Urologia

assim como áreas suspeitas para avaliar a presença mente 25%. Existem várias cepas disponíveis no
de carcinoma in situ; e programar o tratamento mais mercado mundial (Moreau, Tice, Glaxo, Pasteur,
adequado. Biópsias aleatórias devem ser realizadas Connaught, Armand Frappier e Tokyo) com utili-
em casos de citologia oncótica positiva sem lesões zação variando de acordo com a disponibilidade de
visíveis, ou com lesões papilíferas, pela elevada uma delas.
incidência de Cis associado na presença de citologia No Brasil, é utilizada a cepa Moreau, com esquemas
positiva. Na indicação de cistectomia parcial, faz-se variados de aplicação. A forma preconizada pela disci-
necessária a realização de biópsias aleatórias. A perfu- plina de Urologia do Hospital de Clínicas da Facul-
ração vesical é a principal complicação do procedi- dade de Medicina da Universidade de São Paulo
mento, devendo ser tratada de acordo com o tama- (HC-FMUSP) é administrada de 20 a 30 dias após a
nho e sítio da lesão (intra ou extravesical). O uso de RTU, com ressecção completa das lesões, na posologia
neodymium YAG laser vem sendo utilizado como de 400 mg em 50 mL de SF, com uma aplicação
terapia para os tumores superficiais, com coagulação semanal por quatro semanas, repetindo a aplicação
das lesões sem contato direto, obtendo resultados mensalmente por seis meses. Alguns autores advogam
iniciais promissores. um tratamento alternativo com infusões seqüenciais
Particularmente nos tumores extensos e em tumo- por três semanas, repetindo no terceiro e sexto mês, e
res T1 de alto grau, alguns estudos demonstraram que então semestralmente por três anos, com resposta
até 30% desses tumores são subestadiados, além do completa de 68% a 84% para carcinoma in situ em
elevado número de tumor residual no leito ressecado. seis meses de seguimento.
Houve um avanço importante nas últimas três Após sua aplicação, a maioria dos pacientes apre-
décadas nas drogas utilizadas para uso intravesical, senta sintomas irritativos (disúria, hematúria e pola-
que incluem agentes alcalinizantes (thiotepa), antra- ciúria), com início geralmente acontecendo duas a
cíclicos (adriamicina, apirrubicina, valrubicina) e quatro horas após sua aplicação. Apenas 5% apre-
mitomicina C, com resultados de estudos clínicos sentam uma toxicidade maior, incluindo febre. A
mostrando uma queda na recorrência de até 15% infecção à distância acontece em 0,4% dos casos, de-
dos casos, em relação à RTU como tratamento único, vendo ser diagnosticada e tratada prontamente. As
mas não demonstrando impacto quanto à prevenção contra-indicações absolutas para seu uso são imunos-
de progressão da doença. supressão e hematúria franca, e as relativas são idade
Atualmente, acredita-se que a instilação de mito- avançada e performance status ruim. A utilização asso-
micina C, com exposição de 30 a 60 minutos ciada à quimioterapia intravesical não se mostrou
imediatamente após a ressecção completa do tumor, superior ao uso único do BCG.
tem eficiência comparável ao ciclo semanal por seis O interferon α-2β vem sendo utilizado também
a oito semanas quanto à recorrência tumoral. na terapia intravesical, na posologia de 50 a 100 mi-
A partir das duas últimas décadas, com o apareci- lhões de unidades, com resultados piores ao BCG
mento de BCG para uso intravesical, houve uma quando utilizado isoladamente, mas com possibilidade
melhora significativa no tratamento de tumores super- de bons resultados quando da associação entre ambos,
ficiais da bexiga, devendo ser utilizado em caso de com chances de diminuição da dosagem do BCG.
carcinoma in situ, tumor residual não passível de O controle dos pacientes com tumor vesical super-
ressecção e lesões T1 e Ta recidivantes. Apesar de ainda ficial deve ser realizado no primeiro ano, com cistos-
seu modo de ação não estar totalmente esclarecido, copia a cada três meses e citologia oncótica mensal. A
acredita-se na indução da produção de células cistoscopia convencional com luz branca pode não
citotóxicas imunocompetentes na estroma suburotelial visualizar as lesões em até um terço dos casos, devendo
(células T com resposta Th 1), aumentando a interação ser substituída, quando possível, pela cistoscopia com
da fibronectina com as células tumorais e a expressão luz fluorescente, aumentando a sensibilidade principal-
de interleucina-2 e interferon-γ. Há ainda um efeito de mente das lesões mais difíceis de serem detectadas
elevação local de óxido nítrico, que pode inibir o pela cistoscopia normal, como lesões pequenas e pla-
crescimento tumoral. nas. A partir do segundo ano, a cistoscopia é realizada
Estudos mostram que sua utilização reduziu em semestralmente, associada à ultra-sonografia e citologia,
30% a recorrência tumoral e também foi eficiente na que tem boa sensibilidade para tumores de alto grau,
redução da progressão tumoral, em aproximada- mas com sensibilidade em torno de 25% para as lesões

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Guia Prático de Urologia

de baixo grau. Devemos investigar também o trato o tratamento de exceção para pacientes que não acei-
urinário alto, devido ao risco de lesões nessa topografia, tam ou não estão em condições clínicas ideais para a
através de urografia excretora e tomografia de boa cistectomia radical.
resolução anualmente.
A recorrência tumoral é mais freqüente nos cinco
primeiros anos, após o tratamento da lesão inicial, Leitura recomendada
sendo mais freqüente em pacientes categorizados
1. AUA Update Series – New therapeutic strategies for non-
como alto risco: alto grau, lesões múltiplas, carcinoma muscle invasive (superficial) bladder cancer – Lesson 2, Vol
in situ, lesões grandes e com recorrência prévia. O XXII, 2002.
tratamento das lesões recidivantes deve ser individua- 2. Management of Superficial Bladder Cancer. In: Campbell´s
lizado para cada paciente, devendo-se ressecar a lesão Urology 8th edition, Editora Saunders, 2002.
para se certificar que não se trata de progressão da 3. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, Montie JE,
Gottesman JE, Lowe BA, Sarosdy MF, Bohl RD, Grossman
lesão. Um novo ciclo de terapia intravesical é utilizado HB, Beck TM, Leimert JT, Crawford ED. Maintenance
na maioria das vezes. Para tumores recidivantes, de Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta,
alto grau, múltiplos, com falha da terapia intravesical T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the
e em pacientes em condições clínicas razoáveis a bladder: a randomized southwest oncology group study. J
Urol 163, 1124-9: 2000.
cistectomia radical está indicada, pelo alto risco de
4. Davis JW, Sheth SI, Doviak MJ, Schellhammer PF. Superficial
progressão do tumor. A cistectomia precoce pode bladder carcinoma treated with Bacillus Calmette-Guerin:
ser realizada em tumores grandes, múltiplos e com progression-free and disease specific survival with minimum
carcinoma in situ, mas a literatura é controversa e a 10-year followup. J Urol 167, 494-501: 2002.
discussão direta com o paciente é primordial para 5. Sylvester RJ, van der Meijden APM, Lamm DL. Intravesical
Bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in
chegarmos à decisão definitiva de realizá-la. patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of
A radioterapia externa não é padronizada de rotina the published results of randomized clinical trials. J Urol
para os tumores superficiais de bexiga, devendo ser 168, 1964-70: 2002.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 118
Quando fazer cistectomia no
câncer vesical superficial

Paulo Martins Rodrigues


Henrique da Costa Rodrigues

O tumor vesical superficial é, por definição, o A recidiva do tumor superficial é de 70% nos pri-
tumor urotelial que respeita a camada muscular pro- meiros cinco anos e a invasão (do músculo vesical) é
funda. O tumor superficial pode ser só de mucosa de 15%. Sendo que de 3% a 5%, quando o tumor é
ou penetrar a lâmina própria. um Ta, e 30% a 50%, quando é um T1.
Dentro dos tumores que chegam na lâmina A cistectomia para tumores superficiais foi e
própria, podemos dividi-los entre os que passam continua sendo uma estreita ponte: por um lado, uma
da muscularis mucosae ou não. É importante que cistectomia precoce ou desnecessária e, por outro,
tenhamos a classificação TNM sempre presente. uma cistectomia já com tumor avançado e poucas
Sendo assim, o nosso alvo neste capítulo são os chances de cura. Com o aparecimento das derivações
tumores Ta, restritos à mucosa, e os tumores T1, continentes, a aceitação da cirurgia radical ficou
que chegam na lâmina própria, e a sub-divisão T1a, melhor para o paciente e também para o médico.
aqueles que respeitam a muscularis mucosae, e T1b, os Os tumores superficiais Ta recidivam, porém
que a ultrapassam. dificilmente (3% a 5%) invadem; a cistectomia nesses
A muscularis mucosae é um músculo delgado, nem casos seria indicada em recidivas muito seguidas,
sempre identificado nas amostras histopatológicas, grandes massas tumorais, em lugares de difícil ressec-
que fica dentro da lâmina própria. ção, total falta de resultados com medicação intra-
De todos os tumores vesicais, 70% são superficiais vesical. Podemos afirmar que esta situação pode
e, dentro desses, 30% são T1 e 70%, Ta. Para que existir, porém é rara, e a nossa sugestão é ser o mais
possamos estabelecer o tipo de tratamento para tu- cauteloso e conservador possível com este tipo de
mores superficiais, é necessário conhecermos algumas paciente. Mesmo revisões freqüentes, revisões que
características do tumor superficial e o que elas podem em determinadas situações são apenas para pequenas
nos ajudar para prever o comportamento futuro. cauterizações, devem ser toleradas. Paciência nestes
Temos que saber a existência das seguintes entidades: casos, lembremos das estatísticas – pouquíssimos inva-
displasia e CIS (carcinoma in situ), que comporão a dem –, mantenha um diálogo estreito com seu pato-
equação que nos levará a indicar uma cistectomia em logista e seu paciente.
tumor superficial. Introduzimos agora uma nova incógnita na nossa
A displasia é caracterizada por uma desorganização equação, o grau do tumor. Sabemos que ele pode
do terço inferior e médio da mucosa e não tão evidente ser de baixo grau ou alto grau. Os de baixo grau
no terço superficial. O CIS já mostra um desarranjo dificilmente progridem e os de alto grau freqüente-
de toda a espessura da mucosa, porém respeita a mente invadem. Podemos dizer que a maioria dos
mucosa e não chega à lâmina própria. T1 são de alto grau e, conseqüentemente, com alto

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Seção VII E

poder de invasão. Estes pacientes deverão ficar em 3) Tumores T1 de alto grau (T1G3), tomando vá-
permanente cuidado e o urologista, sempre atento rias paredes vesicais, cúpula, parede anterior,
para o momento de indicar a cistectomia. Seria nas junto à próstata. A concomitância de displasia
seguintes situações: ou CIS faz o quadro do paciente em que a
1) Tumores T1 que encontramos recidiva na cistectomia está indicada;
primeira cistocopia de controle são comuns 4) CIS primário, ou seja, bexiga sem tumor visível,
recorrerem outras vezes. Sendo um tumor de CIS em biópsias aleatórias ou em locais sus-
baixo grau, a cistectomia deve ser substituída peitos por modificação na cor e aspecto da mu-
por medicação intravesical e controles perió- cosa vesical. No CIS primário, sendo ele único,
dicos. Em que situação este tumor pode neces- a terapêutica com BCG (a grande indicação para
sitar cistectomia? Apesar das drogas intravesicais, BCG) deverá ser tentada. No CIS universal da
recidivas freqüentes, grandes volumes de tumor bexiga com a não resposta ao BCG ou drogas
e localização inacessível para o ressectoscópio, de segunda linha, a cistectomia se impõe.
presença de displasia e CIS; A cistectomia no tumor superficial vai exigir do
2) Tumores T1 de alto grau (T1G3), esses sempre urologista alguns ingredientes:
merecem uma segunda RTU, dias depois da 1) Paciência;
primeira. Caso tumor presente, sendo de fácil 2) Discutir com o patologista a histologia do tumor;
acesso, único, podemos tentar o BCG. Neste 3) Presença de músculo livre na peça de RTU;
ponto, alguns autores indicam a cistectomia, 4) Correta interpretação de baixo e alto grau;
baseados na literatura que mostra 20% já ser 5) Presença de displasia e CIS;
músculo invasivo; 6) Arte para decidir.

Leitura recomendada
2. MacLennan G, Resnick MI, Bostwick DG (eds.): Pathology
1. Holzbeierlein JM, Smith Jr, J. Surgical Manafement of for Urologists. Philadelphia, Saunders, 2003: pp. 33-79.
Noninvasive Bladder Cancer: Stages Ta/T1/CIS. Urol Clin 3. Impact of a second Transurethral resection on the staging of
N Am. 2000; 27: 15-24. T1 bladder cancer, Herr, Urology, 2002.

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Seção VII E

Capítulo 119
Tumor invasivo –
opções terapêuticas

Limirio Leal da Fonseca Filho

Introdução nhados mais atentamente, já que apresentam alto ín-


dice de recorrência e progressão.
A maioria dos tumores vesicais (70%), diagnosticados
inicialmente, são classificados como superficiais, ou seja,
não invadem a camada muscular da bexiga. Desses, Tratamento do tumor invasivo
15% podem progredir para neoplasias infiltrativas no
decorrer de sua evolução natural, passando a apresentar Um dos grandes desafios apresentado ao uro-
risco de vida a seus portadores. Os tumores classificados logista moderno é o tratamento adequado do câncer
como invasivos (T2a-b do sistema TNM), que invadem invasivo da bexiga. A sobrevida livre de doença em
a camada muscular vesical, compõem 30% dos casos cinco anos, após cistectomia radical, é relacionada
inicialmente diagnosticados como tais, têm comporta- ao estádio patológico e ao grau tumoral: P1, P2, P3
mento agressivo e, mais da metade desses, estão asso- e P4, N0 é de aproximadamente 80%, 70%, 44% e
ciados com o desenvolvimento de doença metastática 36% respectivamente e naqueles pacientes com metás-
e alta taxa de mortalidade causada pelo tumor. tases linfonodais regionais varia entre 5% e 33% na
Esses tumores, apesar do surgimento de novas dependência da extensão desse comprometimento.
opções terapêuticas, apresentam grande desafio para De qualquer forma, trata-se de patologia agressiva,
os urologistas e oncologistas frente aos procedi- com índices de cura relativamente baixos, 40% a 60%
mentos cirúrgicos e quimioterápicos de alta complexi- dos pacientes submetidos à cistectomia radical e
dade utilizados no tratamento desses pacientes. derivação urinária irão a óbito, em decorrência da
Atenção especial deve ser dada aos tumores super- doença, em menos de 24 meses.
ficiais que invadem a chamada muscularis mucosae – Incide, preferencialmente, em pacientes de faixa
T1b (não a muscularis propria da bexiga) que, apesar etária mais elevada, com algum tipo de comorbidade
de serem considerados superficiais, têm comporta- associada e, freqüentemente, tendo o estado geral
mento mais agressivo que aqueles limitados à lâmina comprometido pela doença, fatores esses que difi-
própria da mucosa vesical. Nesses casos, o acompa- cultam ainda mais a escolha do procedimento ideal.
nhamento pós-operatório deve ser mais cuidadoso, A cistectomia radical e a derivação urinária conse-
devendo, em alguns deles, repetir a ressecção endos- qüente são procedimentos complexos que exigem
cópica do leito tumoral na tentativa de identificar experiência, conhecimento anatômico e domínio
focos remanescentes de neoplasia. completo de todas as técnicas operatórias disponíveis.
Da mesma forma, tumores superficiais de alto A versatilidade do urologista será colocada à prova,
grau, não-invasivos, também devem ser acompa- já que, não raramente, a derivação escolhida pode

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Guia Prático de Urologia

ser mudada em decorrência de achados cirúrgicos cm de mesentério, não necessitando de dissecção


intra-operatórios. adicional do mesmo. O trânsito é refeito utilizando-se
Na cistectomia radical, atenção especial à uretra, mais duas cargas.
que deve ser meticulosamente dissecada de modo a Os últimos 30 cm da alça isolada são destubu-
permitir um coto uretral de bom tamanho, funda- lizados e os 15 cm proximais são deixados intactos
mental para a anastomose com a neobexiga. A linfade- para a anastomose com os ureteres. O tempo se-
nectomia pélvica deve incluir os linfáticos das artérias guinte consiste na confecção do reservatório propria-
e veias ilíacas comuns, externas e internas, até a mente dito, que pode ser feito em forma de J ou W,
bifurcação da aorta. na dependência da mobilidade da alça exclusa, já
Na escolha do reservatório a ser utilizado, deve- testada previamente. Em alguns casos, o J atinge mais
se partir da análise dos aspectos oncológicos (estadia- facilmente a uretra e, em outros, o W. Do ponto de
mento da doença), clínicos (estado geral, reserva car- vista funcional, não há diferença entre os dois tipos
díaca, deficits motores e função renal), nível intelectual empregados. Utiliza-se sutura contínua com fio de
e social do paciente. poliglactina multifilamentar 3.0 nas suturas intestinais.
Ainda não há um substituto vesical ideal, entre- Os ureteres são anastomosados ao segmento não-
tanto deve-se ter sempre em mente que o mesmo destubulizado sem técnica anti-refluxo, e cateterizados
necessita reproduzir, o mais próximo possível, as com sonda duplo J.
funções da bexiga, isto é: ser ortotópico e continente, A anastomose da neobexiga e da uretra pode ser
ter boa capacidade de armazenamento e esvazia- feita em sutura contínua ou separada, com fio de poli-
mento, manter baixa pressão intraluminar e a urina glactina 3.0. sonda de Foley 22fr é deixada por semanas.
estéril, proteger a função renal e proporcionar boa
qualidade de vida.
Portanto, os reservatórios ortotópicos são os que Ressecção endoscópica e
preenchem de forma mais próxima os critérios des- cistectomia parcial
critos acima, entretanto mais importante que o tipo
de derivação a ser escolhida é a seleção correta dos
candidatos à cirurgia. Em pacientes bem-selecionados, a RTU de tumor
Os pacientes devem ter bom estado geral, risco vesical apresenta resultados animadores, podendo ser
cirúrgico baixo, creatinina sérica < 2,5 mg/mL ou indicada nos seguintes casos: tumores diagnosticados
depuração de creatinina > 40 mL/min. Quanto aos pela primeira vez; estádio T2; tamanho menor que 3
critérios oncológicos, pacientes com invasão de cm; grau I ou II, que não sejam localizados no baixo
estroma prostático, o colo vesical e/ou uretra proxi- fundo vesical (chance aumentada de perfuração peri-
mal na mulher, ou evidências de comprometimento tonial ) ou em cúpula vesical, e ausência de CIS. A
ressecção deve atingir todos os planos vesicais, e bióp-
grosseiro de doença extravesical devem ser sub-
sias em separado das margens devem ser obtidas
metidos a outro tipo de derivação. Radioterapia
(laterais e fundo da lesão). Nova RTU do leito resse-
pélvica prévia, assim como pacientes com inabili-
cado deve ser realizada em 30 dias, na tentativa de
dade para autocateterismo também contra-indicam
detectar doença residual.
o procedimento. A possibilidade de quimioterapia
A cistectomia parcial tem as mesmas indicações
pós-operatória não impede a cirurgia. Os pacientes
da RTU, devendo ser empregada nos tumores loca-
que não preencherem os critérios descritos devem
lizados na cúpula vesical.
ser submetidos à cirurgia de Bricker (conduto ileal Os pacientes devem ser bem-orientados sobre o
não-continente). acompanhamento pós-cirúrgico, que necessita ser
Em nosso meio, o reservatório mais utilizado é a extremamente rigoroso, e sobre a possibilidade de
neo-bexiga ileal, a Studer com pequenas modificações, cistectomia radical quando necessária.
em que são selecionados 45 cm do íleo distal, poupando
os últimos 20 cm a partir da válvula ileocecal.
Comprovada a boa mobilidade da alça ileal, pro- Outras opções terapêuticas
cede-se seu isolamento, realizado com o uso de gram-
peador linear cortante de 7,5 cm; esse tamanho permite Remissões tumorais parciais ou totais aos esque-
de uma só vez seccionar a alça e aproximadamente 4 mas quimioterápicos mais utilizados (cisplatina, pacli-

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Guia Prático de Urologia

taxel, carboplatina, gencitabina entre outros) têm A radioterapia externa pode ser empregada nos casos
levado ao estudo de vários protocolos empregando de tumores pequenos (T2) e com ausência de CIS. A
quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante na tentativa associação de agentes quimioterápicos radiossensi-
de esterilizar focos tumorais pequenos e ocultos, bilizantes (cisplatina, 5-fluoracil, taxol) pode aumentar
após cistectomia radical, RTU de bexiga ou cistecto- as taxas de resposta, quando comparadas à radioterapia
mia parcial. isoladamente. O paciente deve ser advertido sobre a
Ainda não há estudos definitivos sobre os resultados impossibilidade da realização de reservatórios ortotó-
e devem ser empregadas em pacientes selecionados. picos após RTx.

Literatura recomendada cancer. J Clin Oncol, 2001. 19(18 Suppl): pp. 21S-26S.
4. Studer UE, EJ Zingg. Ileal orthotopic bladder substitutes.
1. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder What we have learned from 12 years’ experience with 200
cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol, 2001. 19(1): pp. 89-93. patients. Urol Clin North Am, 1997, 24 (4): pp. 781-93.
2. McDougal WS. Use of intestinal segments and urinary 5. von der Maase H., et al. Gemcitabine and cisplatin versus
diversion, in Campbell’s Urology, Walsh PC, et al. Editors. methotrexate, vinblastine doxorubicin, and cisplatin in
1997, W.B. Saunders: Philadelphia. pp. 3121-3161. advanced or metastatic bladder cancer: results of a large,
3. Sternberg CN, Parmar MK. Neoadjuvant chemotherapy is randomized, multinational, multicenter, phase III study. J.
not (yet) standard treatment for muscle-invasive bladder Clin Oncol, 2000. 18(17): pp. 3068-77.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 120
Tratamentos neoadjuvante
e adjuvante no câncer de
bexiga invasivo
Wladimir Alfer Jr.
Oren Smaletz

Apesar da cistectomia radical ser uma forma de Considerações teóricas de QT


tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo, neoadjuvante
as taxas de recidiva local ou à distância são por volta
de 15% a 40%, mesmo naqueles pacientes com do- O racional de se usar a terapia neoadjuvante se funda-
ença confinada à parede muscular de bexiga (< pT2). menta na:
Assim, existe a necessidade de explorar novas estra- 1) possibilidade de aumentar a sobrevida nos paci-
tégias terapêuticas com o intuito de diminuir a chance entes com doença micrometastática no
de recidiva, principalmente nos pacientes com maior diagnóstico;
risco. Como o câncer de bexiga é um tumor químios- 2) diminuir o estadiamento da doença e eventual-
sensível, a quimioterapia (QT) perioperatória (neoad- mente preservar a bexiga.
juvante ou adjuvante) aparece como uma destas estra- A maior desvantagem teórica é a possibilidade de
tégias, apesar de ser ainda um assunto controverso. atrasar o início do componente mais importante do
Porém, há estudos recentes que mostram um bene- tratamento, a terapia local (cistectomia). Há a possibi-
fício de sobrevida a favor da combinação de QT lidade de tornar um paciente com doença ressecável
com tratamento local definitivo. Por outro lado, mui- em irressecável caso ele não responda à QT. Neste
tos dos pacientes com câncer de bexiga avançado paciente, três meses podem ser perdidos em QT, na
podem não tolerar a QT perioperatória por força prática isto raramente acontece. O critério para o uso
das comorbidades. Devemos lembrar que muitos da QT nesta situação é clínico e não patológico. A QT
são tabagistas, idosos, com doenças pulmonares e/ou neoadjuvante tende a ser mais bem-tolerada que a QT
cardiovasculares e com possível disfunção renal pela adjuvante, pois é feita antes da cirurgia de grande porte.
doença de base.
Fazemos cistectomia radical no início do tratamento Considerações teóricas de QT
ou iniciamos com QT neoadjuvante? Se iniciarmos o
adjuvante
tratamento com QT neoadjuvante, faremos a cistec-
tomia radical independentemente dos resultados da Neste caso, não há o risco de se atrasar o trata-
QT? Ou tentamos preservar a bexiga levando em con- mento local definitivo do câncer de bexiga avançado.
ta a resposta ao tratamento? Se iniciarmos o trata- Além disso, a decisão da terapia adjuvante se dá após
mento com cistectomia radical, fazemos QT ajuvante, uma análise cuidadosa do produto da cistectomia, que
qual? São todas perguntas pertinentes, em 2003, quanto dá o verdadeiro estádio patológico do tumor, dife-
ao tumor invasivo de bexiga. rente do tratamento neoadjuvante que usa o estádio

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Guia Prático de Urologia

da ressecção transuretral, geralmente subestimado. Nos pacientes que a QT perioperatória foi indi-
Sabendo-se o verdadeiro estadiamento do paciente, cada, esta deve ser feita com a combinação de dois
temos uma melhor análise do risco de recidiva do ou três agentes que incluam gencitabina, platinas (GC)
paciente definindo melhor aquele que se beneficiará e eventualmente taxanos.
de um tratamento complementar. As micrometástases
eventualmente presentes seriam tratadas ainda com
pequeno volume. Quando indicar a QT
perioperatória?
Dados de literatura – como É da opinião dos autores que a QT perioperatória
usar a literatura para seja indicada para os pacientes com alto risco de recor-
aconselhar o paciente? rência, ou seja, aqueles com doença que atinge tecidos
extravesicais (T3 ou T4) e aqueles pacientes com doença
Quanto à QT neoadjuvante, dois estudos recentes metastática para linfonodos. Pacientes com tumor
– o estudo INT-0080, do South Western Oncology Group invadindo músculo (T2), mas com histologia de alto
(SWOG), que testou MVAC (metotrexato, vimblas- grau, invasão transmural, invasão vascular também são
tina, doxorrubicina e cisplatina) neoadjuvante, e um candidatos à QT perioperatória. A análise do p53 e
estudo europeu (EORTC), que testou CMV (cispla- outros marcadores moleculares permanece ainda
tina, metotrexato e vimblastina) neoadjuvante – fo- investigável para a decisão de QT.
ram positivos para uma melhora de sobrevida. No
estudo do SWOG, a sobrevida mediana dos paci-
entes que receberam três ciclos de MVAC pré-cistec- Qual a melhor seqüência?
tomia teve um ganho de dois anos.
Um estudo do MD Anderson mostrou que para
No momento, a literatura dispõe de alguns estudos
pacientes com tumor de bexiga invasivo que receberam
randomizados que utilizaram QT adjuvante à base de
QT perioperatória, tanto o esquema de neoadjuvância
cisplatina. Estes estudos são muito criticados por vários
como o de adjuvância tiveram sobrevida semelhante,
defeitos, incluindo um número baixo de pacientes,
o que já foi demonstrado em outras patologias que
metodologia, interrupção precoce do estudo, análises
classicamente se beneficiam de quimoterapia periope-
estatísticas e conclusões controversas; o papel da QT
ratória, como o câncer de mama.
adjuvante é ainda muito discutível. Um estudo europeu
Para pacientes com apresentação inicial de um
(EORTC 30994), randomizado fase III, está compa-
tumor de difícil ressecção, pode-se optar pela QT
rando quatro ciclos de QT imediatamente após a
neoadjuvante. Caso contrário, após a cistectomia, se
cistectomia versus seis ciclos na recaída.
houver algumas das características de alto risco acima

Qual o melhor esquema


de QT perioperatória?
O esquema clássico MVAC apresenta várias toxici-
dades, como mucosite, neutropenia febril, cardio-
toxicidade etc. e, por esses motivos, está sendo menos
usado atualmente. Novas drogas estão disponíveis
no armamentário do oncologista, sendo que a combi-
nação gencitabina e cisplatina (GC) se mostrou tão
eficaz quanto o esquema MVAC para pacientes com
doença avançada, mas com perfil de toxicidade me-
lhor. Os taxanos (paclitaxel e docetaxel) também
mostraram uma atividade importante nestes tu-
mores. A carboplatina tende a ser inferior à cispla-
tina, porém pode ser administrada em pacientes com
disfunção renal.

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Guia Prático de Urologia

Opções em tumor vesical invasivo: protocolo preservação vesical Leitura recomendada


1. von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine
and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin,
and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results
of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III
study. J Clin Oncol 18: 3068-77, 2000.
2. Millikan R, Dinney C, Swanson D, et al. Integrated Therapy
for Locally Advanced Bladder Cancer: Final Report of a
Randomized Trial of Cystectomy Plus Adjuvant M-VAC Versus
Cystectomy With Both Preoperative and Postoperative M-
VAC. Journal of Clinical Oncology 19:4005-4013, 2001
3. Natale R, Grossman H, Blumenstein B, et al: SWOG 8710
(INT-0080): Randomized Phase III Trial of Neoadjuvant
MVAC + Cystectomy Versus Cystectomy Alone in Patients
with Locally Advanced Bladder Cancer. Proc Am Soc Clin
Onc Abstract #3, 2001.
4. Hall RR. Updated results of a randomised controlled trial of
citadas, e se o paciente puder tolerar o tratamento
neoadjuvant cisplatin (C), methotrexate (M) and vinblastine
com QT, deve ser iniciada até quatro a seis semanas (V) chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Proc
após a cistectomia. Am Soc Clin Onc Abstract # 710, 2002.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 121
Preservação da bexiga –
fato ou ficção?

Nancy Tamara Denicol


Brasil Silva Neto

A cistoprostatectomia radical com linfadenectomia RTU e cistectomia parcial


pélvica é o tratamento padrão para pacientes com
câncer de bexiga do tipo transicional, com invasão A ressecção do tumor vesical, seja por via transu-
da camada muscular e clinicamente confinada ao retral ou aberta, tem sido empregada em casos sele-
órgão. Também é indicada em pacientes com tu- cionados, em que a lesão é única, pequena (< 4 cm)
mores superficiais em que o manejo conservador e com biópsias de outros setores da bexiga negativas.
não foi eficaz ou apresentam-se fatores de pior prog- Nos casos em que a ressecção da lesão foi completa
nóstico (Ca in situ, T1 G3) e/ou sintomas relacio- e em estágios menores (T2), foi possível obter bons
nados à patologia vesical que não puderam ser clinica- resultados em longo prazo. Em séries prospectivas e
mente tratados de maneira satisfatória. O aperfeiçoa- retrospectivas não-randomizadas, os índices de
mento da técnica cirúrgica e dos cuidados pré e pós- sobrevida em cinco e dez anos foram semelhantes
operatórios fazem com que a sobrevida em longo aos da cistectomia radical.
prazo seja alta, principalmente nos pacientes em está-
gio até pT2. De qualquer maneira, não se pode
ignorar a morbidade do procedimento, associada ao
Radioterapia
perfil clínico dos pacientes que apresentam neoplasia A radioterapia como monoterapia para tratamento
vesical. Inicialmente, os casos encaminhados para do câncer de bexiga invasivo obtém controle local da
tratamentos alternativos à cistectomia resumiam-se doença em 30% a 50% dos casos, e a sobrevida em
aos pacientes sem condições clínicas de realizar a longo prazo dos pacientes é baixa. Os pacientes
cirurgia ou aqueles que não desejavam o procedi- encaminhados à radioterapia, na sua maioria, são paci-
mento. No entanto, há um crescente interesse no entes mais idosos com doença de maior volume e em
desenvolvimento de terapias conservadoras que pro- estágio mais avançado. A falta de ensaios clínicos
piciem a preservação do órgão. Para tal, é necessário randomizados, comparando radioterapia com cistec-
que o tratamento tenha uma alta probabilidade de tomia, contra-indica a radioterapia externa como
erradicação do tumor, baixo risco de recorrência e monoterapia para o tratamento do câncer invasivo de
que não comprometa a função do órgão. bexiga. A associação com a RTU parece melhorar os
O uso isolado da ressecção transuretral (RTU) resultados, e o tratamento com hiperfracionamento
ou cistectomia parcial, radioterapia e quimioterapia, de doses pode auxiliar em um melhor desempenho
além da combinação destas modalidades, são estra- do método. O uso de radioterapia intersticial com
tégias que vêm sendo desenvolvidas por meio de iridium poderá, no futuro, tornar-se uma alternativa à
diversos estudos. radioterapia externa.

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Guia Prático de Urologia

RTU ou cistectomia parcial Outros tratamentos


O uso de quimioterapia intra-arterial e hipertermia
Com quimioterapia sistêmica (QT) associada à quimioterapia ou radioterapia e à imuno-
profilaxia com BCG após RTU são outros tratamentos
O tumor vesical de células transicionais é sensível à propostos em protocolos de preservação da bexiga
quimioterapia. Sabe-se que uma parcela dos pacientes que obtiveram resultados iniciais satisfatórios.
submetidos à RTU ou à cistectomia parcial persistem
com doença local após o procedimento ou apresentam Neoplasia superficial
micrometástases no momento da cirurgia.
Os tumores superficiais de alto grau associados à
A evidência de que o uso de QT neoadjuvante à
invasão da lâmina própria (T1 G3) e Ca in situ carac-
cistectomia radical diminui o estadiamento patológico
terizam-se por apresentar um pior prognóstico em rela-
das lesões levou ao desenvolvimento de protocolos
ção aos demais tumores superficiais, constituindo indi-
de preservação da bexiga, associando o uso de QT
cação para cistectomia. Existe grande controvérsia sobre
neoadjuvante ao tratamento cirúrgico conservador. o tratamento inicial dos tumores T1 G3, mas há uma
Ausência de hidronefrose, tumores de baixo grau e tendência em favor do uso da RTU mais instilação vesical
volume, ausência de Ca in situ e resposta completa com BCG ou quimioterápico. Esta terapêutica pode evitar
(estágio T0), em cistoscopia de controle, são fatores a realização da cistectomia em 50% dos pacientes. O
de melhor prognóstico, podendo a sobrevida em tratamento do Ca in situ com o uso de terapia intravesical
cinco anos alcançar 75% a 87%. com BCG constitui-se na terapêutica inicial, reservando-
Os protocolos que usaram metotrexato, vimblas- se aos casos de evolução desfavorável, com progressão
tina, doxorrubicina e cisplatina (M-VAC) mostraram e/ou mais de uma recidiva, o tratamento cirúrgico.
os melhores índices de sobrevida.

Com radioterapia e quimioterapia Conclusão


Há um crescente número de estudos avaliando o A cistoprostatectomia radical com linfadenectomia
tratamento combinado entre cirurgia conservadora, pélvica ainda é o tratamento ideal para os pacientes com
radioterapia e quimioterapia. neoplasia vesical com invasão da camada muscular e,
O objetivo deste tipo de tratamento seria aumentar nas lesões superficiais, com características de pior prog-
a taxa de resposta local e propiciar, ao mesmo tempo, nóstico. Não é possível, neste momento, estabelecer que
tratamento para os pacientes que pudessem ter doença qualquer um dos diversos protocolos acima discutidos
sistêmica não detectada no estadiamento clínico. Vários possa substituir o tratamento padrão. Não há ensaios
protocolos foram usados. clínicos com metodologia apropriada e número ade-
Em algumas séries, os resultados de sobrevida quado de pacientes que possam definir a melhor con-
foram similares à cistectomia, quando comparados duta. Questões sobre a duração da resposta inicial e a
grupos semelhantes de pacientes. progressão para doença metastática, assim como o efeito
Devido à falta de ensaios clínicos randomizados e sobre a sobrevida, ainda são obscuras. Os pacientes que
à grande diversidade de metodologia entre os proto- obtiveram boa resposta ao tratamento eram aqueles
colos, torna-se extremamente difícil apontar qual com características bem específicas, que compreendem
tratamento combinado seria o ideal, e inviabiliza qual- 20% de todos os pacientes com doença invasiva.
quer comparação com o tratamento padrão. O grande desafio está em identificar quais indi-
Os fatores de melhor prognóstico no grupo víduos podem beneficiar-se do tratamento conser-
submetido à terapia com modalidades combinadas vador e realizar ensaios clínicos randomizados bem-
são semelhantes aos descritos nas terapias apresentadas delineados, para que o tratamento conservador da
anteriormente. neoplasia invasiva torne-se uma realidade.

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Algoritmo mostrando como os pacientes podem ser selecionados para tratamento conservador com preservação da bexiga.
Este algoritmo não deve ser interpretado como recomendação terapêutica. (Adaptado de Feneley MR, Urology 2000;56:549-60)

Leitura recomendada modality treatment and selective organ preservation in


invasive bladder cancer: Long term results. Journal of
1. Feneley MR, Schoenberg M: Bladder-sparing strategies for Clinical Oncology 20 (14): 3061-3071, 2002
transitional cell carcinoma. Urology 56 (4): 549-560, 2000. 4. Dalbagni G, Herr H: The role of cistectomy and bladder
2. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmström PU, Stöckle sparing approaches in bladder cancer. Up to date [CD-ROM]
M, Sternberg C: Guidelines on bladder cancer. European Version 10.3, 2002
Urology 41: 105-112, 2002. 5. Schoenberg M: Management of invasive and metastatic
3. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R et al.: Combined- bladder cancer. In Walsh: Campbell‘s Urology 8th Ed,
2002. Chapt 78.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 122
Câncer de bexiga –
derivações urinárias

Marcelo Luiz Bendhack

Introdução são de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasias


severas). Setenta por cento dos pacientes se apre-
A substituição ortotópica da bexiga tem sido reali- sentam, inicialmente, com tumor superficial (Ta,
zada mais do que nunca. Embora nem todos os urolo- Tis, T1), enquanto que 30% têm primariamente
gistas realizem tal procedimento, ter a capacidade de tumor com infiltração da camada muscular (T2 –
discutir sobre as opções possíveis de derivação urinária, T4) (Tabela 1). Devido ao fato de que tumores
no sentido de ajudar seus pacientes a decidir pela melhor superficiais, em algumas condições clínicas bem-
técnica, antes da cistectomia, é de grande importância. definidas (Diagrama 1), e tumores invasores da
A grande variedade de técnicas permite que se camada muscular serem tratados preferencialmente
considere a necessidade individual de cada paciente. através de cistectomia radical (Diagrama 2), a
Muitos são os tipos celulares possíveis, compo- forma de reconstrução do trato urinário inferior
nentes dos tumores vesicais. Cerca de 94% deles é tema fundamental.

Diagrama 1: Tratamento dos carcinomas superficiais da bexiga Diagrama 2: Tratamento dos carcinomas infiltrativos e metastáticos
(R-RTU = segunda ressecção transuretral) da bexiga

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores da bexiga (UICC 1997)

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Guia Prático de Urologia

Objetivos pará-lo, informando sobre possíveis complicações,


lembrando sempre que a derivação incontinente po-
Os objetivos atuais das derivações urinárias são: de se tornar necessária (devido aos princípios onco-
1) Eliminar a necessidade de estômas cutâneos, apli- lógicos), bem como definir a possível região de
cação de urostomias e cateterismo intermitente; exteriorização de alça.
2) Manutenção da forma de micção mais natu- Pacientes que utilizam cadeiras de rodas e tenham
ral possível; indicação para reservatório continente devem receber
3) Permitir micção com bom fluxo através da ure- derivações cutâneas (e não neobexigas ortotópicas),
tra nativa, intacta. pois a facilidade de autocateterismo para estoma
abdominal é maior.
Recomendações para avaliação no
pré-operatório de derivações urinárias
São recomendados os seguintes exames: hemo-
Derivações continentes
grama; creatinina sérica; provas de função hepática; ortotópicas/pré-requisitos
coagulograma; gasometria; urina parcial e urocultura;
Utilizadas sempre que possível, pois atingem os
ultra-sonografia do abdome; exame de palpação bi-
objetivos ideais das derivações. Os pré-requisitos para
manual sob narcose (por ocasião da ressecção transu-
realizar derivação urinária ortotópica continente (neo-
retral); urografia excretora; tomografia axial computa-
bexigas) estão apresentados na Tabela 2. A verificação
dorizada (TAC) e/ou ressonância nuclear magnética
(RNM); estudo radiológico do tórax em dois eixos prévia destes fatores é fundamental para se indicar
(póstero-anterior e perfil); TAC do tórax (em casos corretamente a derivação urinária mais apropriada.
selecionados); cintilografia óssea (se houver sintoma- Neobexigas ortotópicas preferenciais
tologia sugestiva de metástase óssea – dor).
A equipe cirúrgica e a enfermeira especializada em O íleo se constitui na alternativa de segmento mais
enterostomias/urostomias devem avaliar previamente favorável para compor a nova bexiga que será anasto-
a capacidade de autocateterismo do paciente e pre- mosada à uretra, pois sua capacidade de absorção de

Tabela 2: Pré-requisitos para permitir confecção de neobexiga ortotópica

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Guia Prático de Urologia

eletrólitos urinários – se comparado com outros seg- de acordo com as recomendações de cada técnica
mentos – é reduzida. O colo ou, mais raramente, o descrita. Se utilizada a técnica anti-refluxo, o risco de
estômago podem também ser empregados. estenose da anastomose é, no mínimo, duas vezes maior
A observação da conformação da neobexiga, respei- do que para a anastomose simples.
tando-se o princípio de baixa pressão, é fundamental. A micção se dá por meio de manobra de aumento
A prevenção do refluxo neovesicureteral é menos da pressão abdominal. A continência é mantida
importante que na bexiga normal. Assim, a anastomose através do esfíncter externo.
ureteral pode ou não ser realizada com mecanismo anti- As neobexigas mais recomendáveis são apresen-
refluxo, desde que não comprometa o aspecto funcional tadas na Tabela 3.

Tabela 3: Neobexigas ortotópicas

Figura 1 – Neobexiga à Studer.

Figura 2 – Neobexiga à Studer modificada por Rogers e


Scardino (1995).

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Guia Prático de Urologia

Figura 3 – Neobexiga à Studer modificada por Bendhack.

Figura 4 – Neobexiga à Hautmann.

Derivações continentes, estoma continente adaptado à parede abdominal, se


não-ortotópicas/pré-requisitos possível ao umbigo (Tabela 4). O esvaziamento se dá
por meio de cateterismo intermitente.
Os pré-requisitos para estas derivações se asse- A ureterosigmoidostomia, outra possibilidade, uti-
melham muito àqueles para as derivações ortotópicas lizada muito raramente, com modificação de auto-
(ver Tabela 2). No entanto, as derivações não-orto- ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo
tópicas continentes são indicadas, basicamente, para esfïncter anal externo. A possibilidade de infecções
pacientes que tenham os pré-requisitos absolutos, abai- urinárias indica o implante com mecanismo anti-re-
xo citados, não preenchidos: fluxo. Considerar possibilidade de evacuações diar-
1) Princípio oncológico: presença de doença neo- réicas freqüentes (urina com fezes), acidose metabólica
plásica na uretra (necessidade de uretrectomia), hiperclorêmica e câncer de colo.
e/ou
2) Princípio da função do esfíncter externo: perda Indicação
da capacidade esfincteriana.
Homens e mulheres que recusem conduto ileal/
Muito importante para esta derivação é que o paci-
colônico ou pouch cateterizável.
ente esteja motivado a recebê-la e tenha capacidade
de autocateterismo.

Reservatórios não-ortotópicos Derivações incontinentes


preferenciais
As reconstruções incontinentes (ver Tabela 5) estão
No caso de reservatório não-ortotópico continente indicadas em todas as outras situações, isto é, quando
(pouch), pode-se utilizar íleo (novamente, a preferência) as derivações continentes estão contra-indicadas (ou
ou colo, para compor o reservatório que possui um não foram aceitas pelo paciente).

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Guia Prático de Urologia

Tabela 4: Reservatórios não-ortotópicos continentes

Figura 5 – Kock pouch.

Figura 6 – Indiana pouch.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 5: Derivações incontinentes.

Leitura recomendada 3. Mills RD, Studer U. Guide to patient selection and follow-
up for orthotopic bladder substitution. Contemporary
Urol. V. 13, nr.2: 35-40, 2001.
1. Bendhack ML. Câncer da Bexiga. In: Bendhack DA, Damião
4. Rübben H. Uro-Onkologie. 2a edição, 1997. Berlin,
R. Guia Prático de Urologia, 1 ed. Ed. BG Cultural, Rio
Alemanha.
de Janeiro, pp. 177-85, 1999.
5. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s
2. Hautmann RE. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder.
Urology. Sétima edição, Philadelphia, 1998.
J Urol, 169 (3): 834-42, 2003.

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Seção VII E

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Seção VII E

Capítulo 123
Derivação urinária e
distúrbios hidroeletrolíticos

Carlos Benedito Menezes Verona

Em 1852, Simon foi quem descreveu pela primeira Alterações hidroeletrolíticas


vez o uso de segmento do trato gastrointestinal em
derivação urinária. Conforme o segmento do trato gastrointestinal
Devido à inexistência de antibióticoterapia, a deri- utilizado, diferentes alterações podem ocorrer:
vação urinária com segmento de intestino envolvia
grande risco de peritonite e sepse. Estômago
Em 1911, Coffey introduziu um novo método de Quando o segmento do estômago for utilizado, pode
implante dos ureteres e a ureterosigmoidostomia pas- ocorrer alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica, o que
sou a ser a derivação mais usada. em geral não é muito grave se a função renal do paciente
O conduto ileal foi descrito por Zaayer em 1911; e está íntegra, mas, se há deficit na função renal, haverá
Bricker, em 1950; difundiu a técnica. Concomitante- significante comprometimento na excreção de bicar-
mente, Ferris e Oldel demonstraram a ocorrência da bonato, causando distúrbios ácido-básicos de difícil
acidose metabólica hiperclorêmica em mais de 80% tratamento. Deve-se, assim, evitar o uso de segmentos
das ureterosigmoidostomias, iniciando o estudo dos de estômago em derivações urinárias nos pacientes com
distúrbios metabólicos nas derivações urinárias. algum grau de função renal comprometida.
Outros dois conceitos técnicos colaboraram para
introduzir a derivação urinária continente como Jejuno
alternativa nas derivações urinárias. Kock estabeleceu
Particularmente, quando a parte proximal é utili-
o princípio de destubularização da alça intestinal e
zada em derivação urinária, ocorrem distúrbios
Lapides popularizou o conceito de cateterização inter-
hidroeletrolíticos que compreendem hiponatrêmia,
mitente estéril.
hipocloremia, hipercalemia, azotemia e acidose. Estas
Estes conceitos, junto à antibioticoterapia eficiente,
alterações têm como manifestação clínica: desidra-
e técnicas cirúrgicas aprimoradas às derivações uri-
tação, letargia, náuseas, vômitos, perda de força mus-
nárias se transformaram em atraentes procedimentos
cular e elevação da temperatura média do organismo,
para substituição da bexiga urinária, e os distúrbios
que podem, em última instância, resultar em morte.
metabólicos tornaram-se freqüentes, fazendo neces-
O tratamento destes desequilíbrios consiste em re-
sário seu estudo para melhorar a qualidade de vida e
hidratação com cloreto de sódio e correção da aci-
a longevidade dos pacientes derivados.
dose com bicarbonato de sódio. Diuréticos tiazídicos
Os distúrbios metabólicos em derivações uri-
podem ser empregados em casos selecionados para
nárias incluem:
controlar a hipercalemia.

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Guia Prático de Urologia

Íleo e colo Os sintomas compreendem: letargia, dores nas


articulações e miopatia. O tratamento consiste em
A alteração metabólica que mais comumente ocor- corrigir acidose, suplementar o cálcio e, quando não
re é a acidose hiperclorêmica. A acidose hiperclo- ocorre remineralização óssea, deve-se administrar
rêmica se manifesta clinicamente com: fadiga, ano- alguma forma ativa de vitamina D.
rexia, perda de peso, letargia e polidpsia.
O tratamento da acidose hiperclorêmica consiste
em administrar agentes alcalinos ou bloqueadores no Formação de cálculos nos
transporte do cloro. A alcalinização oral com bicar- reservatórios
bonato de sódio é efetiva para restabelecer o equilí-
brio ácido-básico. A grande maioria dos cálculos, nos pacientes
Em casos de difícil tratamento, pode-se usar a clor- portadores de derivação, são compostas de cálcio,
promazina, para diminuir o grau de acidose. É impor- magnésio e fosfato amônio. Os pacientes mais
tante lembrar que tanto a uréia como a creatinina são predispostos à formação de cálculos são os porta-
absorvidas tanto no íleo como no colo e, portanto, dores de acidose hiperclorêmica e infecção urinária,
alterações nos níveis de uréia e creatinina nem sempre, principalmente quando causada por bactérias que
nestes casos, significam alterações na função renal. desdobram a uréia.
A calculose também pode ser conseqüência da
estase de urina, em decorrência de estenose em área
Alterações no metabolismo e de anastomose.
absorção de drogas
Drogas que têm sua absorção gastrintestinal e que Retardo no crescimento e
são eliminadas por via renal sem modificações estruturais desenvolvimento
podem novamente ser absorvidas nas derivações uri-
nárias, causando superdosagem e intoxicação. Existe considerável evidência de que nos pacientes
Atenção à função renal e à cateterização das deri- derivados pode ocorrer deficiência de crescimento
vações durante o período de antibioticoterapia ou e desenvolvimento. Nestes casos, há uma maior
quimioterapia são importantes medidas profiláticas que ocorrência de fraturas ósseas e também índices de
podem evitar a superdosagem e seus efeitos deletéricos. complicações mais freqüentes nos procedimentos
ortopédicos para corrigi-las.

Distúrbios da consciência
Infecção
Ocorrem na deficiência de magnésio, intoxicação por
drogas ou anormalidades no metabolismo da amônia. Bacteriúria, bacteremia e sepse ocorrem, com maior
Pacientes que desenvolvem deficiência de magnésio, freqüência, nos pacientes derivados. A incidência de
o fazem por depleção do magnésio, através do rim, bacteremia é conseqüência da menor capacidade, do
pelo mesmo mecanismo que causa perda de cálcio. epitélio da alça de derivação, em inibir o crescimento
Coma por hipomagnesemia pode ocorrer em paci- bacteriano quando comparado com o urotélio. Aten-
entes com derivação urinária e cirrose. O que implica ção maior deve ser dada aos pacientes que apresentam
sempre a avaliação da função hepática nos pacientes cultura positiva para proteus ou pseudomonas, porque
candidatos à derivação urinária. nestes casos é muito mais freqüente a deterioração do
trato urinário alto como conseqüência da infecção.

Osteomalacia
Problemas de ritmo e trânsito
Ocorre quando a mineralização óssea é reduzida. intestinal
As causas são multifatoriais, mas a acidose sempre
está envolvida. A correção da acidose crônica resta- Problemas nutricionais podem ocorrer devido à
belece a mineralização óssea. diminuição de área de absorção do intestino em

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Guia Prático de Urologia

decorrência da ressecção de alça para confecção da sempre considerar as extensões de alças utilizadas e a
derivação urinária. Anemia e alterações neurológicas facilidade de drenagem de urina, prevenindo-se resí-
(polirradiculoneurite) ocorrem por deficiência de vita- duos urinários, o que é possível com técnicas e táticas
mina B12, quando parte significativa do íleo é resse- cirúrgicas apropriadas.
cada. Da mesma forma, pode ocorrer má-absor-
ção de sais biliares e, como conseqüência, freqüentes
diarréias devido à irritabilidade da mucosa do colo. Leitura recomendada
A ressecção da válvula ileocecal provoca refluxo de
1. Pannek J, Senge T. History of Urinary Diversion. Urol Int
conteúdo colônico para o íleo, causando colonização
1998; 60: pp. 1-10.
bacteriana anormal do intestino delgado e, conse- 2. Mills RD, Studer UE. Metabolic consequenes of continent
qüentemente, síndromes de má-absorção, diarréia, urinary diversion. J Urol 1999, 161: pp. 1057-66.
carência de vitaminas A e D e absorção diminuída 3. Gerharz EW, Turner WH, Kalble T, Woodhouse CRJ:
do cálcio. Recomenda-se reconstrução cirúrgica do Metabolic and function consequeces of urinary reconstruction
mecanismo valvar com uso de íleo e ceco para pre- with bowel. BJU International, 91: pp. 143-9.
4. Webster C, Bukkapatnam R, Seigne JD, Pow-Sang S, Hoffman
venção destas alterações.
M, Helal M, et al: Continent colonic urinary reservoir (Florida
Podemos concluir que as alterações metabólicas Pouch): Long-term surgical complications (greater than 11
que se estabelecem em derivações são proporcionais years). J Urol, 169: pp. 174-6.
ao tempo de permanência da urina em contato com 5. PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Campbell’s
a porção intestinal utilizada e, assim sendo, deve-se Urology, 8th ed, Philadelphia, 2002.

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Seção VII E

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