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Seção VI

Obstrução do trato urinário inferior

A) Hiperplasia prostática benigna


B) Estenose da uretra

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Seção VI A

Capítulo 74
Por que a próstata cresce?

Ronaldo Damião
Fabrício Borges Carrerette

Introdução zendo com que diferentes zonas da glândula res-


pondam, de forma mais acentuada, a estes estímulos
O aumento prostático, conhecido como hiper- de crescimento.
plasia prostática benigna (HPB), é uma das principais Das cinco zonas prostáticas descritas por McNeal,
doenças urológicas; atinge grande parcela dos ho- duas delas – a zona de transição e a zona periuretral
mens, podendo acometer até 90% daqueles com ida- – são particularmente sensíveis aos estímulos de cres-
de superior a 80 anos. cimento, sendo o local do desenvolvimento da HPB.
A próstata normal tem um peso aproximado de 20 Essas duas zonas correspondem de 5% a 10% do
gramas; nos casos de HPB, este volume pode aumentar volume da glândula prostática em homens normais,
várias vezes, alcançando pesos superiores a 100 gramas. podendo crescer muito, até atingir um volume pro-
Dois pontos já estão bem-esclarecidos: o cresci- porcional a 90% ou mais de toda a próstata nos casos
mento da próstata depende da idade e da presença de HPB (Figura 1).
dos testículos. Entretanto, estas informações, ao con-
trário do que imaginavam os pesquisadores, não aju-
daram muito, até o momento, na prevenção e no
tratamento da HPB.

Conceitos básicos
A testosterona, a deidrotestosterona (DHT) e o
estrogênio podem afetar o crescimento da próstata Figura 1: Desenho esquemático mostrando a anatomia zonal da
próstata destacando as zonas de transição (ZT) e periuretral
em diversas fases da vida, como no nascimento, na (ZPU), sítios da HPB
puberdade, na vida adulta e na senilitude. Estudos
demonstraram que a próstata se desenvolve a partir
do seio urogenital, sob a influência da DHT fetal, Estimuladores do crescimento
derivada do metabolismo da testosterona pela ação prostático
da 5-alfaredutase nos testículos.
O crescimento da próstata pode ser causado por Existem diversas situações e substâncias que regu-
uma alteração no equilíbrio hormonal e/ou de outros lam o crescimento celular da próstata, dentre elas as
fatores relacionados ao crescimento prostático, fa- mais importantes são:

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Guia Prático de Urologia

1) Controle endócrino;
2)Fatores de crescimento;
3)Comunicação intercelular;
4) Interação célula matriz extracelular.

Controle endócrino
O fator mais estudado atualmente, e também o
mais conhecido da ciência, é o endócrino, principal-
Figura 2: Esquema mostrando como a testosterona após penetrar
mente quanto ao papel da testosterona, da DHT e na célula prostática é metabolizada e termina por estimular a
dos receptores esteróides. produção de proteínas que atuam nas células glandulares e
A próstata é estimulada a crescer e a manter suas estromatosas estimulando o crescimento das mesmas
* rN = receptores esteróides nucleares
atividades secretoras pela testosterona livre plasmática.
Esse hormônio tem a capacidade de penetrar na
célula prostática, dando origem ao metabólito mais
ativo, que é a deidroepiandrosterona e a deidrotes-
tosterona (DHT). A testosterona é produzida, princi- volvimento da próstata fetal. Esta enzima também é
palmente, pelas células de Leydig dos testículos, que muito importante no desenvolvimento da HPB, pois
são responsáveis de 90% a 95% por esse hormônio. atua de forma decisiva na cadeia que culmina no estí-
Essas células sofrem o estímulo da hipófise através mulo celular para produção de proteínas e para o
do hormônio luteinizante (LH), que por sua vez é seu crescimento (Figura 2). A sua diferenciação ou
controlado pelo hipotálamo por meio da liberação mutação pode causar desde hipospádias até pseudo-
do LHRH. Os restantes 5% a 10% da testosterona hermafroditismo. Várias pesquisas têm demonstrado
são produzidos pelas glândulas supra-renais. que os inibidores da 5-alfaredutase, como o MK906
A testosterona circulante se liga à albumina e às (finasterida), podem ser utilizados com eficácia no
globulinas (testosterone-binding globulin) TeBG e (hormone-binding tratamento da HPB.
globulin) SHBG, e se apresenta assim em 95% do seu Embora o crescimento prostático resulte de uma
volume plasmático; a forma livre corresponde a apenas complexa interação de várias substâncias e fatores –
5% da testosterona circulante, esta última é a responsável alguns ainda desconhecidos, a participação do hor-
por penetrar nas células e promover seus efeitos. mônio masculino é inquestionável, e talvez a infor-
Com a idade há uma diminuição da testosterona mação mais precisa na atualidade seja que o cresci-
livre plasmática, enquanto o estradiol livre permanece mento prostático é andrógeno dependente. Porém,
nos mesmos níveis, o que provoca uma alteração como exatamente este hormônio afeta o crescimento
importante na relação testosterona/estradiol livres, prostático e o desenvolvimento da HPB ainda não é
com aumento proporcional de 40% deste último. bem-conhecido. Sabe-se que a castração antes da
Acredita-se que esse desequilíbrio hormonal também puberdade impede o crescimento prostático; no en-
afetaria a disposição e o número de receptores prostá- tanto, a administração de testosterona exógena para
ticos, influenciando igualmente no crescimento da o adulto castrado pode fazer a próstata crescer até o
glândula. Acredita-se, portanto, que, mesmo com a seu tamanho normal, para a idade, sem, porém, ser
diminuição da testosterona livre ao avançar da idade, capaz de estimular mais este crescimento, causando,
a próstata sofre uma maior influência desse hormônio por exemplo, a HPB.
na velhice, o que justificaria o aumento maior da glân-
dula neste período da vida.
A partir da penetração da testosterona na célula Fatores de crescimento
prostática, ocorre uma série de eventos metabólicos
que culminam na produção de substâncias que ativam As células epiteliais e estromatosas produzem fa-
o crescimento prostático, como mostra a Figura 2. tores de crescimento que se interagem, eles são contro-
A 5-alfaredutase tem uma grande importância na lados pelos hormônios esteróides, que também atuam
regulação do crescimento prostático, pois converte na matriz extracelular estimulando ou inibindo o
a testosterona em DHT, que é fundamental no desen- crescimento celular.

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Guia Prático de Urologia

Dieta e vitaminas A vitamina A é reconhecida como protetora das


células prostáticas de alguns animais contra, principal-
Os alimentos são fatores importantes na regulação mente, o adenocarcinoma da próstata; a vitamina D
do crescimento do organismo animal e, embora ain- pode estar envolvida na diferenciação da próstata
da não esteja cientificamente comprovado, eles pode- normal de ratos. Pode, também, induzir a secreção
riam desempenhar um papel importante na regulação pelas células glandulares desta glândula.
do crescimento prostático humano.
Vários alimentos e substâncias fototerápicas são utili-
zados na prática clínica para o tratamento do cresci- Leitura recomendada
mento prostático. Faltam-nos estudos bem-controlados 1. Lepor H, Walsh PC. Benign prostatic hyperplasia. Urol.
para definir a hipótese do mecanismo de ação e a Clin. North. Am., 17: 461-670, 1990.
2. Griffiths K. Molecular control of prostate growth. In: Kirby
comprovação do efeito destas substâncias. Observa-se R, McConnell J, Fitzpatrick J, Claus R, Boyle P, Griffiths K,
nos últimos anos, um aumento progressivo de trabalhos Akasza H, Eaton CL, et al. Hormones, growth factors and
científicos bem-conduzidos abordando este tema; entre- benign prostatic hyperplasia (BPH). In: Cockett ATK, Aso
Y, Chatelain C et al. The first international consultation
tanto, até o momento, não se pode afirmar que qual- on benign prostatic hyperplasia (BPH). Paris: SCI Press:
quer alimento ou fototerápico tem efeito comprovado 25-49, 1991.
3. Barnes RW, Marsh C. Progression of obstruction and
na redução do tamanho prostático, na melhora clínica symptoms. In Hinman F. ed: Benig Prostatic
ou em exames complementares. Hypertrophy. New York, Spring Verlog, 711-3, 1983.

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Seção VI A

Capítulo 75
Epidemiologia e história natural

José Cury
Archimedes Nardozza Junior

A prevalência da hiperplasia prostática benigna O aumento da idade e a presença de testículos


(HPB) pode ser calculada baseada em critério histo- funcionantes representam os determinantes mais
lógico (número de casos em autópsias) ou em critério importantes para o desenvolvimento da HPB. Além
clínico (escore de sintomas). disso, outros fatores como raça, obesidade, consumo
A prevalência de HPB em autópsias começa a se de tabaco, cirrose hepática, atividade sexual e heredi-
elevar a partir dos 40 anos de idade, quando lesões tariedade têm sido implicados com a doença.
histológicas estão presentes em cerca de 50% dos Estudos antigos demonstraram que a prevalência
homens com 50 anos de idade e em quase 90% dos da HPB era maior em negros que em brancos e inferior
mesmos após os 80 anos. a ambos em indivíduos da raça amarela. Avaliações
Quando a prevalência da HPB é avaliada por recentes evidenciaram que a freqüência de prostatec-
palpação digital da próstata, somente 20% dos tomias em HPB é a mesma em indivíduos brancos e
homens com 50 anos e 45% dos homens com 80 negros com igual acesso a tratamento médico, suge-
anos de idade apresentam evidências de aumento rindo riscos semelhantes de desenvolvimento da
da glândula. doença. Esta parece também ser a situação de indiví-
O crescimento anatômico da próstata nem sempre duos da raça amarela, já que a incidência de HPB
se acompanha de manifestações clínicas, as quais são microscópica em autópsias é similar quando se consi-
observadas em cerca de um terço dos pacientes com deram homens japoneses e caucasianos.
hiperplasia prostática identificada histologicamente; em Indivíduos de baixo peso parecem apresentar
todas as faixas etárias o número de pacientes sinto- maior risco de desenvolver HPB e de serem subme-
máticos é sempre inferior à freqüência com que se tidos à prostatectomia. Tem-se especulado que os
identifica o aumento volumétrico da próstata. homens obesos seriam mais propensos à HPB por
Em adultos normais a próstata tem peso médio apresentarem níveis séricos mais elevados de estro-
de 20 g e naqueles homens com HPB a glândula passa gênio e mais baixos de testosterona.
a crescer em média 4 g por década, à custa da zona de Estudos envolvendo a relação entre fumo e desen-
transição com proliferação de pequenos nódulos hiper- volvimento de HPB demonstraram que o risco da
plásicos, os quais, após os 70 anos de idade, prevalecem doença em indivíduos fumantes e ex-fumantes era,
e desenvolvem-se de modo dramático. Estudos re- respectivamente, duas vezes e 1,5 vez menor que em
centes mostram que o volume total da próstata passa não-fumantes. Embora esta observação não tenha
de 25 g aos 30 anos para 35 a 45 g aos 70 anos de sido confirmada por outros estudos, parece que os
idade, enquanto a zona de transição aumenta de 15 g não-fumantes são submetidos à prostatectomia de
a 25 g nos correspondentes grupos etários. maneira mais freqüente que os fumantes.

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Guia Prático de Urologia

Estudos de autópsia demonstraram que a inci- acompanhados por até seis meses, referiram remis-
dência de HPB é cerca de 20% menor em cirró- são dos sintomas entre 30% e 70% dos casos.
ticos que em indivíduos normais da mesma idade.
Se este fenômeno for real, é possível que tal fato
decorra dos níveis mais baixos de testosterona e de Complicações da HPB
deidrotestosterona nesses indivíduos.
A eventual influência da atividade sexual sobre o Para caracterizar-se a história natural da HPB, tor-
desenvolvimento de HPB foi cogitada após obser- nou-se relevante conhecer a incidência de complicações
vação que indivíduos casados tinham maior preva- nos casos não-tratados. Dentre essas, a ocorrência de
lência da doença que os solteiros. Contudo, a fre- retenção urinária aguda, insuficiência renal aguda, litíase
qüência de HPB em padres católicos é semelhante à vesical e a necessidade de prostatectomia.
população geral, o que sugere uma não-associação Retenção urinária aguda (RUA)
entre HPB e atividade sexual.
Quando acompanhados por até sete anos, 2% a
O papel da hereditariedade no desenvolvimento
20% dos pacientes com HPB apresentam RUA.
da HPB parece ser real. Estudos observaram que
gêmeos monozigóticos têm risco 3,3 vezes maior Insuficiência renal aguda (IRA)
que gêmeos dizigóticos de apresentar HPB quando A ocorrência de IRA obstrutiva é encontrada em
um dos elementos da dupla é portador do problema. 1,7% dos pacientes admitidos para a cirurgia prostática.
Alguns estudos sobre a história natural dos casos
não-tratados de HPB, realizados em populações Litíase vesical
semelhantes de pacientes, demonstraram que, após um Cálculos vesicais são observados em 3,4% dos
período de acompanhamento de três a sete anos, entre homens com HPB.
32% e 59% dos casos apresentaram melhora clínica
Necessidade de prostatectomia
dos sintomas. De acordo com estes mesmos trabalhos,
entre 9% e 42% dos pacientes acabam sendo tratados Estudos atuais mostram que a maior concentração
com cirurgia quando seguidos pelo mesmo período. do PSA associada ao aumento prostático é forte
Trabalho realizado em Baltimore, que abrangeu predito de RUA em homens com HPB sintomática.
1.057 homens acompanhados por 30 anos por meio Os índices de cirurgia passaram de 6,2% a 14,6%
de questionários e exames físicos periódicos, de- considerando-se o aumento do PSA, e de 6,7% a
monstrou que a prevalência dos sintomas obstru- 14% considerando-se o aumento prostático.
tivos e das manifestações irritativas aumenta linear-
mente com o tempo. De forma esperada, entre 19%
e 27% dos pacientes com essas queixas deixaram Leitura recomendada
de referi-las quando reexaminados após dois anos, 1. Srougi M, Cury J. Hiperplasia Benigna da Próstata. In: Schor
demonstrando claramente que as manifestações N, Srougi M. (eds.) Nefrologia Urologia Clínica, Sarvier,
clínicas da HPB são oscilantes, com períodos interca- São Paulo, 1998.
lados de remissão e de exacerbação espontânea dos 2. Mc Conenll J. Epidemiology, Etiology, Patho-physiology and
diagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia. In: Walsh PC, Retik
sintomas. Esse fenômeno possivelmente explica a
AB, Vaughan Ed. , Wein AJ, EDS. Campbell’s Urology, 7th
discutida eficácia terapêutica de algumas medicações Ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002.
empregadas em HPB e o comportamento dos 3. 46th International Consultations on BPH, Proceedings, Paris,
pacientes tratados com placebo, que, ao serem July, 2-5 2002.

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Seção VI A

Capítulo 76
Quantificação clínica na hiperplasia
prostática benigna

Carlos Arturo Levi D’Ancona


Fernando Augusto de Oliveira Querne

Introdução mente, não é suficiente. Deve-se também avaliar


quanto os sintomas interferem na qualidade de vida.
Atualmente, entende-se que hiperplasia prostática Vários estudos mostraram haver pouca correlação
benigna (HPB), aumento benigno da próstata (BPE – entre a severidade dos sintomas e o desconforto cau-
benign prostatic enlargement), obstrução infravesical (BOO sado por eles. Os métodos de avaliação de LUTs
– bladder outlet obstruction) e sintomas do trato urinário mais utilizados e que avaliam a qualidade de vida são
inferior (LUTs – lower urinary tract symptoms) são entidades o I-PSS (International Prostatic Symptoms Score)
diferentes que podem coexistir. A HPB é diagnóstico preconizado pela Organização Mundial de Saúde e
histológico, que pode ou não estar associado ao diag- o ICS-“BPH” (International Continence Society – HBP).
nóstico anatômico de BPE, que pode ou não causar
BOO. A obstrução pode causar LUTs ou ser assinto-
mática, e fatores não-relacionados à obstrução podem Quantificação dos sintomas
contribuir para o desenvolvimento de LUTs.
Cerca de 15% dos homens entre 40 e 49 anos de O I-PSS é o método para quantificação de sin-
idade, e 40% a 50% daqueles com mais de 70 anos tomas urinários mais empregado em estudos clínicos,
de idade apresentam LUTs sugestivos de HPB. O devido à facilidade de aplicação e alta reproduti-
desconforto causado pelos sintomas é o motivo da bilidade. Há também uma questão sobre a qualidade
consulta para mais de 90% dos pacientes que pro- de vida, com seis possíveis respostas (Tabela 1).
curam o urologista. A escolha do tratamento deve Certamente uma única questão é insuficiente para
ser individualizada e deve focalizar o alívio dos avaliar o impacto dos LUTs na qualidade de vida, e
sintomas, a melhora na qualidade de vida e a pre- esta é a principal crítica ao I-PSS.
venção de complicações secundárias à obstrução. O ICS -“BPH” consiste em 34 itens e é dividido
A quantificação dos sintomas permite melhor em ICS-male (questões sobre sintomas urinários),
avaliar pacientes com LUTs e a eficácia do tratamento ICS-sex (questões sobre função sexual) e ICS-QoL
empregado. Várias ferramentas foram desenvolvidas (questões sobre qualidade de vida). Este questionário
para avaliar os sintomas em pacientes com HPB. Em é mais completo, permitindo avaliação mais deta-
1977, Boyarsky elaborou tabelas para avaliar os LUTs lhada da condição do paciente. Dos 34 itens, 26
e a eficácia de tratamentos farmacológicos para HPB. referem-se não só aos sintomas, mas também ao
Outros métodos foram propostos, mas não encon- desconforto que cada um deles determina. Outra
traram aplicabilidade clínica. É importante salientar vantagem do ICS-male sobre o I-PSS é a presença
que quantificar a severidade dos sintomas, unica- de questões para avaliação de incontinência urinária.

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Guia Prático de Urologia

Os sintomas relacionados à incontinência, apesar de Também mostram não haver correlação entre o
menos freqüentes, são os que mais incomodam e escore de sintomas e os achados urodinâmicos. Alguns
provocam maior impacto na qualidade de vida. Crí- autores, ao subdividir o escore de sintomas considerando
ticas incluem o número muito grande de questões e os de armazenamento e os miccionais separadamente,
a variabilidade existente entre diferentes populações, conseguiram demonstrar relação significativa entre os
dificultando o emprego do método para comparar sintomas miccionais e estudo fluxo/pressão. Outros
diferentes estudos. estudos utilizando pontos de corte para o I-PSS, fluxo
máximo e volume da próstata, demonstram que a
associação desses parâmetros pode indicar com precisão
Considerações gerais os pacientes obstruídos.

Estudos mostram que os sintomas miccionais


(obstrutivos) são mais freqüentes, mas os sintomas Conclusões
de armazenamento (irritativos) causam maior des-
conforto, piorando a qualidade de vida e levando o A padronização de um método de avaliação dos
paciente a buscar tratamento. LUTs permite estabelecer comparações entre dife-

Tabela 1: Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS)

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Guia Prático de Urologia

rentes estudos clínicos e avaliar a eficácia de diversas Hyperplasia” study: background, aims, and methodology.
modalidades terapêuticas para os pacientes com LUTs Neurourol Urodynan 1997, 16: pp. 79-91.
2. Barry MJ, Fowler Jr FJ, O’ Leary MP, Bruskewitz RC,
sugestivos de HPB. Atualmente, a avaliação da quali-
Holtgrewe HL, Mebust WK, Cockett ATK. The American
dade de vida é o ponto mais importante na decisão
Urological Association Symptom index for benign prostatic
de iniciar tratamento. Sob esse aspecto o questionário hyperplasia. J Urol 1992, 148: pp. 1549-57.
da ICS é mais completo, permitindo uma melhor 3. Rodrigues Netto Jr N, D’Ancona CAL, Lima ML.
avaliação da qualidade de vida. Correlation between the international prostatic symptom
score and a pressure-flow study in the evaluation of
symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996,
Leitura recomendada 155: pp. 200-2.
4. Scarpa RM: Lower urinary tract symptoms: what are
1. Abrams P, Donovan JL, de la Rossette JJMCM, Schafer the implications for the patients? Eur Urol 2001, 40
W. International Continence Society “Benign Prostatic (suppl 4): pp. 12-20.

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Seção VI A

Capítulo 77
Importância socioeconômica da
hiperplasia prostática benigna

Ronaldo de A. S. Zulian

A HPB traz sintomas obstrutivos em cerca de 25% dos custos especializados à crescente população ido-
(8% a 63%) dos homens acima de 50 anos de idade sa, que consome mais recursos que as faixas etárias
e, até há dez anos, a cirurgia (RTUP ou prostatectomia abaixo. Nos países em desenvolvimento, a falta de
aberta) era o caminho para o alívio desses sintomas. infra-estrutura social, bem como a diminuição do
Com o aparecimento das drogas (alfabloqueador, tradicional amparo familiar aos idosos serão cada
finasterida e fitoterápicos) e dos métodos “menos vez mais angustiantes.
invasivos” (eletrovaporização, termoterapia, TUNA/ A importância socioeconômica da HPB no Brasil
similares e o laser), as opções ampliaram-se grande- é difícil de ser medida e estimada em valores, devido
mente. Houve um aumento no número de homens às diferentes realidades das várias regiões. Varia muito
que passaram a procurar tratamento mais cedo para a procura por recursos pelos parcialmente obstruídos,
seus sintomas (aliado à prevenção do Ca da próstata), seja por ignorância, recursos distantes ou pela indife-
bem como uma diminuição nos índices de cirurgias rença ao grau de desconforto experimentado. Quando
ajustados às idades. os sintomas aborrecem mais, existe interferência no
No Brasil, tínhamos 169.799.170 habitantes (Censo rendimento do trabalho e concentração da pessoa,
de 2000), sendo que a população masculina corres- devido à freqüência urinária e disúria. As interferências
pondia a 83.576.015 e, destes, 12.534.706 tinham 50 do diabete, transtornos vasculares e cardíacos tor-
anos ou mais. Destes, 12,5 milhões, cerca de 25% nam o quadro obstrutivo socialmente mais pesado.
(3,12 milhões), estarão sujeitos aos sintomas obstru- Em recente estudo na região de Ribeirão Preto
tivos da HPB. Como seria de se esperar, os dados (SP), Suaid e colaboradores chegaram às despesas
do SUS (Sistema Único de Saúde, 2000) revelam que com a RTUP em US$ 173 pela tabela do SUS,
as internações devido a doenças do trato geniturinário US$ 933 como custo médio em três hospitais
aumentam com a idade (27.036 para 50-59 anos; baseados na tabela da Associação Médica Brasileira
34.701 para 60-69 anos e 41.023 para 70 anos de (AMB) e US$ 355 como custo anual com um alfa-
idade e mais). bloqueador. Multiplicando um desses valores pelos
A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima 3,12 milhões de brasileiros que estarão sujeitos a
que entre 1996 e 2020 a população acima de 65 anos algum grau de obstrução pela HPB, chegaremos a
de idade aumentará 82% globalmente, sendo 110%, valores de alguns bilhões de dólares gastos.
em média, nos países em desenvolvimento, e 40% O tratamento dos sintomas obstrutivos e irritativos
nos países desenvolvidos (passando de 6,6% para causados pela hiperplasia prostática se tornou mais
10% da população mundial total). Mesmo os países dispendioso, agora que dispomos dos alfabloquea-
de economia forte terão dificuldades em prover parte dores junto à finasterida (e logo à dutasterida), que

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Guia Prático de Urologia

são tomados anos seguidos, podendo finalizar com a cessários com a co-morbidade, re-operações e as
indicação de cirurgia. Isso é particularmente obser- complicações que possam tornar o indivíduo um
vado nos portadores de HPB trilobar com um lobo “aleijado” social.
mediano exuberante. A tentativa de tratamento conti-
nua sendo a exigência inicial da maioria dos pacientes
que logo procuram atendimento, mas um importante Leitura recomendada
contingente deles nos procura com repercussões inten-
1. Srougi M. Epidemiologia e História Natural. In: Hiperplasia
sas e mesmo com retenção urinária. Prostática. Rio de Janeiro, Record, 1995; cap. 1, pp. 15-31.
O desafio da saúde pública será propiciar e manter 2. Barry MJ. Epidemiology of benign prostatic Hyperplasia. In:
as condições para que os urologistas tratem adequa- AUA Update Series, vol. XVI, Lesson 35: 1997.
damente as conseqüências da hiperplasia prostática 3. Suaid HJ, Gonçalves MA, Rodrigues Jr AA, Cunha JP, Cologna
AJ, Martins ACP. Estimated costs of treatment of benign prostate
benigna nas próximas décadas. O dos urologistas será hyper-plasia in Brazil. Int Braz J Urol. 2003; 29: pp. 234-7.
colaborar nesse sentido e afastar as opções terapêuticas 4. O.M.S.: http://www.who.int./country/bra/en
menos eficazes a longo prazo, evitando gastos desne- 5. IBGE: http://www.ibge.gov.br

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Seção VI A

Capítulo 78
Repercussão da hiperplasia
prostática benigna sobre a bexiga

José Carlos de Almeida


Raïssa de Paula Menezes

Vários órgãos, com função específica, compõem Os modelos experimentais demonstram que a
o sistema urinário, e a complementaridade destas fun- obstrução do fluxo urinário resulta em hipertrofia
ções faz com que um deles possa influenciar na adap- muscular detrusora, com conseqüente alteração da
tação ou mesmo no desequilíbrio de outro. Assim ultra-estrutura e fisiologia da bexiga. Extensivas evi-
ocorre no universo da próstata e função vesical. dências correlacionam a HPB com hipertrofia e insta-
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma bilidade vesicais.
terminologia histológica inadequada, porém consa-
grada no cotidiano urológico como sinônimo de au-
mento prostático benigno. Tabela 1: Multiplicidade de mecanismos fisiopatológicos na
O aumento da glândula prostática ocorre de for- geração de sintomas
ma fisiológica a partir dos 35 anos de idade, podendo
ou não ocasionar obstrução infravesical, configu-
rando uma entidade clínica de alta prevalência no
homem idoso, podendo ser superior a 70% nos indi-
víduos acima de 60 anos de idade.
As propriedades normais básicas da bexiga são a
acomodação (armazenamento), contração sustentada
durante o ato miccional e a impermeabilidade como
barreira aos elementos constituintes da urina. Portanto,
o armazenamento de líquido à baixa pressão e a eli-
minação deste conteúdo de forma eficaz são pro-
priedades fundamentais de uma bexiga normal.

Aumento prostático benigno,


obstrução e função vesical Atualmente existe a convicção de que a correlação
entre próstata, obstrução mecânica e sintomas não é
A HPB, como um processo de transformação gra- plenamente verdadeira, e que a desobstrução cirúrgica,
dual, está associada a outros fatores que conjunta- não necessariamente, levará ao desaparecimento dos
mente podem provocar alterações morfofuncionais sintomas, requerendo uma avaliação detalhada dos
e neurofisiológicas da musculatura vesical (detrusor). fatores envolvidos neste cenário multifatorial.

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Em torno de 25% a 33% dos pacientes, apresen- trátil no estroma e na fibra muscular (fibroelastose).
tam HPB com sintomas e sem obstrução; entretanto, Uma fase intermediária com a estabilização da função
a detecção de obstrução com base na urodinâmica vesical, culminando no aumento da atividade da be-
poderá cursar sem sintomas. xiga hipertrofiada.
A obstrução infravesical pode alterar a função da A fase de descompensação e deterioração fun-
bexiga de diferentes formas: molecular, ultra-estru- cional compõem a fase tardia.
tural, neurofisiológica e bioenergética.
Neurofisiológica
A enervação supersensitiva é um fenômeno que
envolve um decréscimo do potencial transmembrana
e uma resistência elétrica das células musculares lisas
diante do fator obstrutivo.
Tem sido demonstrada alteração na distribuição
dos receptores alfa-1-adrenérgicos nos seus subtipos:
alfa1a, alfa1b e alfa1d.
Em modelos experimentais, observou-se na be-
xiga, após um período de obstrução, o aumento dos
receptores alfa1d, concomitante à hipertrofia mus-
cular. Estes receptores podem estar relacionados aos
Molecular sintomas irritativos e instabilidade detrusora, quando
A hipóxia tecidual estimulando a produção de na vigência de obstrução por HPB.
indutores da síntese de óxido nítrico pelos macró-
Bioenergética
fagos uroteliais e a perda da ATPase do retículo endo-
plasmático aumentando o cálcio citoplasmático indu- A redução da concentração da enzima mitocondrial,
zem à apoptose. com conseqüente redução do aporte energético (ATP),
Alteração na expressão dos fatores de crescimento. poderá explicar as ineficazes contrações da musculatura
Estímulo para a hipertrofia através da COX-2 e detrusora nas obstruções infravesicais.
IGF-1 (em modelo animal).
A injúria tecidual estimula a síntese de óxido nítrico
endotelial e neuronal na tentativa de recompor a Resposta fisiológica,
homeostase. anatômica e clínica diante
Dentre outros mecanismos, a ação mediadora da das alterações moleculares e
calcineurina parece estar envolvida no processo de estruturais da bexiga
hipertrofia da musculatura detrusora após obstrução.
A correlação é feita com a hipertrofia ventricular es-
querda, tendo a ação deste mesmo mediador. Fase inicial (primária)

Ultra-estrutura mucosa Ocorre redução do fluxo urinário com micção


prolongada e elevada pressão detrusora, porém, com
A resposta da mucosa vesical diante da obstrução esvaziamento normal.
é aumentar sua espessura com tecido conectivo fi-
broso, pela ação de molécula indutora de síntese de Fase secundária
óxido nítrico (iNOs). Permanecendo o fator obstrutivo, as elevadas pres-
Ultra-estrutura muscular sões por tempo prolongado para manter uma mic-
ção satisfatória não permanecerão indefinidamente,
A hipertrofia como resposta ao fenômeno obstru- ocorrendo as mudanças estruturais como a hipertrofia
tivo ocorre em fases distintas, sendo inicialmente a muscular, a perda da contratilidade e o esgotamento
proliferação de fibroblastos com deposição de fibras da fonte energética (ATP), levando ao aparecimento
colágenas tipos I e III na camada muscular e lâmina de celas, trabeculações e divertículos; não sendo esses
própria, deposição de complexo protéico não-con- achados exclusivos da obstrução por HPB.

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Guia Prático de Urologia

Os sintomas obstrutivos como hesitação, intermi- O fluxo máximo acima de 15 mL/seg é consi-
tência do jato urinário e gotejamento pós-miccional derado normal.
irão fazer parte do quadro. O exame deve ser efetuado em condições ideais e
A instabilidade detrusora na vigência de obstru- com volume urinário acima de 150 mL, não sendo
ção pode ser explicada pela enervação parcial inicial método de certeza no diagnóstico de obstrução.
da musculatura lisa, evoluindo para a enervação
supersensitiva, justificando os sintomas irritativos Estudo pressão/fluxo
representados por polaciúria, urgência, urgincon- Consiste no monitoramento da pressão intravesical
tinência e disúria. e fluxo urinário simultâneo.
Fase tardia Pode ser empregado o critério de pressão intra-
vesical no início da micção (pressão vesical de aber-
Perda do tônus muscular, sensibilidade alterada, tura uretral) ou no fluxo máximo.
resíduo pós-miccional elevado (acima de 300 mL No início da micção, a pressão vesical abaixo de
há risco de comprometer o trato urinário superior), 25 cm H2O sinaliza ausência de obstrução, enquanto
incontinência paradoxal, refluxo vesicureteral e reten- valores acima de 40 cm H2O podem corresponder
ção urinária aguda. a quadro obstrutivo.
As alterações da função vesical podem compro- O estudo pressão/fluxo pode também avaliar e
meter todo o trato urinário devido à infecção uriná- graduar a capacidade contrátil da musculatura detru-
ria, litíase, hidronefrose, hematúria e insuficiência renal, sora vesical.
nas situações crônicas de obstrução por HPB.
Nesses casos, mesmo após a instituição do trata-
Avaliação da instabilidade vesical
mento para remoção do fator obstrutivo, há uma O detalhamento da história clínica e o diário mic-
real probabilidade de irreversibilidade do quadro. cional podem gerar informações relevantes quanto
à possibilidade de instabilidade vesical. A polaciúria
e a urgência miccional podem demonstrar a hipera-
Avaliação das repercussões da tividade detrusora.
HPB sobre a bexiga A cistometria é o método adequado para o registro
desta alteração.
Não é a presença de HPB que estimula o paciente
A urgência sensitiva também pode ser demons-
a buscar assistência, e sim a sintomatologia que gera
trada pela cistometria, quando ocorre desejo miccio-
impacto negativo sobre sua qualidade de vida.
nal com a infusão de pequeno volume e sem con-
Avaliar, dentre múltiplos fatores, o binômio HPB/
tração do detrusor.
obstrução infravesical e sua influência direta nos sinto-
mas é atribuição primordial do urologista, ao racio-
nalizar a anamnese e exames que possam preconizar Conclusão
o tratamento adequado.
A HPB, com suas modificações estromal e glan-
dular, é um quadro insidioso e influencia fenômenos
Avaliação dos fatores adaptativos da bexiga também graduais.
obstrutivos Os sintomas gerados por estas transformações
poderão ou não fazer parte do cenário, não sendo
Urofluxometria infreqüente aparecerem em fase tardia quando os
danos morfofuncionais e neurofisiológicos já estão
É um método urodinâmico recomendável que re- estabelecidos.
gistra em gráfico a curva do fluxo urinário, fornecendo Os diversos métodos de tratamento e aparato
dados como fluxo máximo, médio e perfil da curva. tecnológico demonstram a limitação do conhecimento
O fluxo máximo abaixo de 10 mL/seg sugere obs- básico que envolve o crescimento da glândula prostá-
trução infravesical. tica e suas variáveis de acordo com o indivíduo. Por-
Valores entre 10 mL/seg e 15 mL/seg estão em tanto, não há correlação clara e direta entre sintomas,
faixa duvidosa. dimensões da próstata e fator obstrutivo.

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Guia Prático de Urologia

O músculo detrusor convive com a obstrução rando-se deste método a capacidade de predizer o
infravesical, podendo efetuar contrações normais melhor momento para o tratamento, quer clínico
ou anormais, ser estável ou instável; porém, diante ou cirúrgico, evitando-se a intervenção precoce ou
da obstrução, um parâmetro funcionalmente cons- tardia, em particular esta última, quando os danos à
tante desse músculo é a reduzida velocidade de musculatura detrusora são irreversíveis.
contração. Quanto ao tratamento clínico, o uso consorciado
A avaliação urodinâmica é um método funda- de alfabloqueador e finasterida pode sinalizar uma
mental para avaliar a função muscular detrusora e o maior proteção e preservação da bexiga em casos
esvaziamento vesical em situações específicas, não de obstrução por HPB. Essa afirmativa poderá ser
sendo método de rotina para todos os casos. consolidada com novos trabalhos e acompanha-
O exame endoscópico com o objetivo de avaliar mento por longo período.
a obstrução infravesical não está estabelecido como
de relevante utilidade.
As características anatômicas encontradas no Leitura recomendada
exame não apresentam correlação com parâmetros
1. Grayhack JT, Kozlowski JM, Lee C. The Pathogenesis of
morfofuncionais e clínico/sintomatológicos. Benign Prostatic Hiperplasia: A Proposed Hypothesis and
A dimensão prostática é fator subjetivo, podendo Critical Evaluation. J Urol, 160: 2375-80, 1998.
gerar falsa interpretação, sendo este exame inade- 2. Brading AF. Alterations in the Physiological Properties of
Urinary Bladder Smooth Muscle Caused by Bladder
quado para a tomada de decisão terapêutica.
Emptying Against an Obstruction. Scand Jurol Nephrol
A ultra-sonografia abdominal é útil na avaliação Suppl, 184: 51-8, 1997.
anatômica da próstata, trato urinário e resíduo pós- 3. Levin RM, Levin SS, Zhao Y, Buttyan R. Cellular and
miccional, estando a ultra-sonografia transretal reser- Molecular Aspects of Bladder Hypertrophy. Eur Urol, 32
(Suppl) 15-21, 1997.
vada à orientação da biópsia, nas situações em que
4. Gerber GS. The Hole of Urodynamic Study in The
há possibilidade de câncer prostático. Evaluation and Management of Men With Lower Urinary
Vislumbra-se para o futuro um método de abor- Tract Syntoms Secondary to Benign Prostatic Hiperplasia.
dagem seguro, eficaz e não-invasivo, que possa Urology 48: 668, 1996.
5. Brierly RD, Hindley RG, Mcharty E, Thomas PJ. A
acompanhar a influência da HPB na função vesical Prospective Controlled Quantitative Study of Ultras-
e todas as alterações morfofuncionais, bioenergéticas tructural Changes in the Underactive Detrusor. J Urol.
e neurofisiológicas do músculo detrusor, espe- 169: 1374-8, 2003.

276

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Seção VI A

Capítulo 79
Diagnóstico diferencial dos sintomas
do trato urinário inferior

Demerval Mattos Junior


Renato Panhoca

Os sintomas do trato urinário inferior decorrentes variar em períodos do dia e ao longo do tempo. Re-
da hiperplasia prostática benigna (HPB) são resultantes sulta do aumento da resistência uretral à passagem da
de três componentes básicos: urina, mas ocorre também em situações nas quais a
A) Um componente estático, no qual o aumento força contrátil da bexiga está comprometida.
volumétrico da próstata provoca diminuição do Jato fraco e intermitente pode ser igualmente
calibre e aumento da resistência uretral com observado nas estenoses da uretra, patologias
conseqüente dificuldade de esvaziamento vesical; obstrutivas do colo vesical e disfunções da muscu-
B) Um componente dinâmico, representado pela latura detrusora.
musculatura lisa presente na cápsula, glândula pros- Hesitância é a denominação dada ao aumento do
tática e colo vesical, onde um aumento da ativi- intervalo entre o início do desejo miccional e a ocor-
dade alfa-adrenérgica nas fibras musculares hiper- rência efetiva do fluxo urinário, que em indivíduos
trofiadas provoca elevação da resistência uretral; normais representa apenas alguns segundos.
C) Um componente vesical, decorrente das alte- Na HPB, normalmente ocorre em associação ao
rações secundárias à obstrução, produzidas pela jato urinário fraco, mas pode ser desencadeada por
HPB na musculatura detrusora, traduzindo-se em estresse, ambiente desconfortável ou público.
hiperatividade como resposta ao esforço contínuo Esforço abdominal é realizado voluntariamente
na tentativa de esvaziamento; ou, por outro lado, no intuito de aumentar a pressão intravesical para
em hipoatividade como resultante da falência vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit
muscular nas fases mais avançadas da patologia. da contratilidade vesical com ou sem resistência,
Cabe salientar que constantemente estes fatores aumentada e, em alguns pacientes, como simples
atuam simultaneamente, e a resultante destes compo- hábito miccional.
nentes na dependência da intensidade de suas ações Gotejamento terminal pode ocorrer por perma-
promove o aparecimento e a gravidade da sintoma- nência de pequeno volume urinário na uretra bulbar,
tologia vista na HPB. por falha na manutenção da pressão do detrusor durante
toda a micção. Sua ocorrência também está associada a
disfunções na contratilidade vesical.
Sintomas do trato urinário Polaciúria ou freqüência urinária alterada pode ser
inferior definida como mais de oito micções ao dia e com
intervalo menor que três horas. Nictúria é o número
Jato urinário fraco e intermitente constituem sinto- de micções que se fazem necessárias durante o período
mas principais e de altas prevalências na HPB, podendo normal de sono, obrigando o indivíduo a se levantar

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Guia Prático de Urologia

à noite para urinar, refletindo esvaziamento vesical Tabela 1: Patologias envolvidas no diagnóstico diferencial da HPB
incompleto ou aumento da atividade detrusora.
Vale sempre lembrar condições que aumentam a
diurese no período noturno como o aumento da
ingestão hídrica, a deficiência da secreção de ADH,
diabete, ICC e uso de diuréticos.
Urgência e urgincontinência urinária decorrem da
presença de contrações involuntárias do detrusor. Re-
fletem a resposta da musculatura vesical à obstrução
crônica, à presença de alterações neurológicas e
sensoriais da bexiga, estando normalmente associadas
à freqüência e nictúria.
Disúria e algúria são sintomas ainda mais inespecí-
ficos, podendo ocorrer em quaisquer processos infla-
matórios do trato urinário inferior, tais como cistites,
prostatites e uretrites.
A retenção urinária aguda é tida classicamente
como evento final da obstrução crônica causada pela
HPB. A obstrução por patologias uretrais, do colo
vesical e de ordem neurogênica podem também cul-
minar neste evento.

Diagnósticos diferenciais
Os sintomas do trato urinário inferior são inespe-
cíficos e ocorrem em grande variedade de patologias,
o que torna necessário lançar mão de exames
complementares para esclarecimento destas patologias
que mimetizam os sintomas da HPB.
O diário miccional e o estudo urodinâmico, em-
bora não indicados formalmente na avaliação da HPB, Leitura recomendada
são ferramentas poderosas no auxílio diagnóstico, uma
vez que nos fornecem dados minuciosos sobre os 1. Proceedings of the 5th International Consultation on Benign
acontecimentos vesicais e infravesicais. Prostatic Hyperplasia (BPH), Paris, June 25-8, 2000.
2. Eckhard MD, Van Venrooij GEPM et al. Prevalence and
As patologias envolvidas no diagnóstico diferencial bothersomeness of lower urinary tract symptoms in benignin
da hiperplasia prostática benigna (HPB) encontram- prostatic hyperplasia and their impact on well-being. J Urol
se resumidas na Tabela 1. 2001, 166 (2): pp. 563-8.

278

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Seção VI A

Capítulo 80
Quando e por que tratar o paciente
com hiperplasia prostática benigna?

Marjo Perez

Tratamento cirúrgico ‹ Prevenir ou reduzir o risco de falha do trata-


mento ou necessidade de cirurgia.
As indicações de tratamento cirúrgico para paci-
entes com HPB podem ser classificadas em absolutas Progressão da doença
e relativas. A progressão da doença é relatada como sendo a
progressão dos sintomas, o desenvolvimento de
São indicações absolutas:
retenção urinária, a necessidade de cirurgia e falha
‹ Sintomas acentuados persistentes após trata-
do tratamento.
mento clínico;
Vários estudos têm demonstrado que o risco de
‹ Retenção urinária persistente;
progressão da doença é variável entre os pacientes.
‹ Ureteroidronefrose;
Desta forma, a avaliação do risco de progressão tem
‹ Infecção urinária recorrente;
sido cada vez mais levado em conta na indicação de
‹ Hematúria macroscópica refratária;
tratamento para pacientes com HPB.
‹ Incontinência urinária paradoxal.
Os principais fatores de risco para progressão da
doença são:
São indicações relativas:
‹ I-PSS elevado;
‹ Sintomas moderados;
‹ Fluxo urinário máximo reduzido;
‹ Litíase e divertículos vesicais;
‹ Volume de resíduo pós-miccional elevado;
‹ Resíduo urinário significativo;
‹ Grande volume prostático;
‹ Fluxo urinário reduzido.
‹ Idade avançada;

‹ PSA elevado.

Tratamento clínico
Vários estudos clínicos têm demonstrado que, para
São quatro os principais objetivos do tratamento o desenvolvimento de retenção urinária, os principais
clínico para HPB e seus sintomas: fatores de risco são: resíduo pós-miccional elevado,
‹ Rápida melhora dos sintomas (principalmente I-PSS elevado, grande volume prostático e PSA ele-
os de armazenamento); vado. Estes são mais importantes que o fluxo máxi-
‹ Manutenção da melhora ao longo do tempo; mo reduzido e idade avançada.
‹ Prevenir ou reduzir o risco de disfunções vesicais De acordo com a possível progressão, os paci-
e o desenvolvimento de complicações como entes poderiam ser classificados em três categorias
retenção urinária; de risco: baixo, intermediário e alto.

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Guia Prático de Urologia

A Tabela 1 mostra os valores de corte para os zosina, alfuzosina, doxazosina e tamsulosina e o inibidor
vários níveis. de 5-alfa-redutase usado foi a finasterida.
Os resultados destes estudos mostraram que os
Impacto do tratamento clínico na alfabloqueadores determinaram rápida melhora dos
melhora dos sintomas sintomas urinários, enquanto o inibidor de 5-alfa-
Dados de cinco estudos recentes comparativos são redutase demorou vários meses.
freqüentemente avaliados para estudar os resultados do O inibidor de 5-alfa-redutase é eficaz somente
em pacientes que tenham grande volume prostático
tratamento clínico com alfabloqueadores e inibidores
(> 40 mL), enquanto a eficácia dos alfabloqueadores
de 5-alfa-redutase: o estudo dos veteranos coordenado
independe do tamanho da próstata.
por Lepor (1996), o estudo de alfuzosina e finasterida
de Debruyene (1998), o estudo europeu de doxazosina
e finasterida de Kirby (2003), o estudo de tamsulosina Conclusão
versus finasterida de Rigatti (2003) e o estudo de longa
duração do efeito do tratamento clínico na progressão O tratamento cirúrgico tem indicações bem-defi-
da HPB, de McConnell (2002). Os quatro primeiros nidas e a indicação de tratamento clínico vai depender
tiveram duração de seis a 12 meses, e o último de quatro da avaliação do grau de incômodo determinado pelos
a seis anos. Os alfabloqueadores usados foram tera- sintomas do paciente e do seu risco de progressão.

Tabela 1: Valores de corte para classificação dos pacientes de acordo com o risco de progressão da HPB

Leitura recomendada treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the


Prospective European Doxazosin and Combination Therapy
1. Debruyne FMJ, Jardin A, Colloi D, et al. Sustained – release (PREDICT) trial. Urology 2003; 61: 119-26.
alfuzosin, fisnasteride and the combination of both in the 4. McConnell JD, for the MTOPS Streering, Committee. The
treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1998; long term effects of medical therapy on the progression of
34: 169-75. BPH: results from the MTOPS trial. J Urol 2002; 167 (Suppl
2. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of 4): 265 (abs. 1042).
terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. 5. Rigatti P, Brausi M, Scarpa R, et al. Tamsulosin versus finasteride:
N Engl J Med 1996; 335: 533-9. effect on bother and urinary flow. Presented during XVIIth
3. Kirby R, Roehrborn C, Boyle P, e al. Efficacy and tolerability Congress of the EAU, Februay 23 – 26, 2002, Birmingham.
of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in Eur Urol Suppl 2002; 1: 109 (abs 425).

280

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Seção VI A

Capítulo 81
Tratamento farmacológico

Amaury de S. Medeiros
Roberto F. Cohen

A ressecção transuretral da próstata (RTUP), após então, os esquemas farmacológicos conquistaram a


quase meio século de avanços e recuos, de aprimora- preferência de pacientes e médicos. Para isso, contri-
mentos técnicos e aprendizagem, firmou-se definiti- buíram seus resultados clínicos favoráveis e efeitos cola-
vamente como método padrão no tratamento cirúrgico terais menores e reversíveis. Obedecendo aos princípios
da HPB. Com o passar do tempo, o melhor conheci- de praticidade desse manual, enfatizaremos bloquea-
mento da fisiopatologia e da história natural da doença dores alfa-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase e
determinou o surgimento de novas modalidades de fitoterápicos – os agentes mais usados pelos urologistas.
tratamento, o que modificou o panorama terapêutico A eficácia dos diferentes tipos de tratamento para alívio
da HPB. Passamos a enxergá-lo com novas lentes. Antes sintomático das obstruções prostáticas é apresentada
predominavam as abordagens cirúrgicas e a partir de na Figura 1.

Figura 1: Eficácia dos vários tipos de tratamento na melhoria dos


sintomas miccionais. Adaptado de Nicholas T. Luts, the Case is
Altered? European Urology Supplements. 1: (2002) 28-35

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Guia Prático de Urologia

Alfabloqueadores Alfuzosina

O impedimento do fluxo urinário resulta, além do Possui urosseletividade mais elevada que as drogas
componente estático ou mecânico, de outro dinâmico. anteriores e por essa razão tem efeitos colaterais de
Esse último é dependente da quantidade de estroma, menor monta; a vida média é de cinco horas; pode
que compreende cerca de 70% do tecido hiperplásico ser usada como dose única (10 mg/dia) ou fracionada
e do tônus da musculatura lisa prostática. Os trabalhos (2,5 mg três vezes ao dia); sua ação, em longo prazo,
pioneiros de Caine e colegas comprovaram, clínica e na melhoria dos sintomas, tem sido demonstrada
experimentalmente, ser esse tônus mediado pela esti- através de vários trabalhos.
mulação simpática da musculatura lisa da próstata, Doxazasina
através de receptores alfa-adrenérgicos. Esses recep-
tores estão localizados principalmente no colo vesical Tem afinidade elevada pelos receptores alfa-1; a
e no tecido prostático. Os alfabloqueadores seletivos vida média é de 20 horas; a dosagem de 2 mg a 8 mg
alfa-1 amenizam os sintomas miccionais com efeitos em uma única dose tomada ao deitar ou doses múl-
sistêmicos de intensidade e freqüência menores. Por tiplas com titulação progressiva; age favoravelmente
esse motivo, são chamados de urosseletivos. Os paci- com redução da pontuação dos sintomas; seus efeitos
entes com sintomas urinários moderados/severos colaterais são leves.
(pontuação da AUA > 7), afetando a qualidade de
Tamsulosina
vida, e os que não aceitam ou sem indicação absoluta
de cirurgia, são candidatos para essa modalidade de É o mais moderno e potente bloqueador alfa-1
terapia. São contra-indicações: hipersensibilidade à sintetizado para o tratamento das obstruções prostá-
droga e hipotensão arterial. Entre seus efeitos colaterais, ticas de fundo dinâmico, exibindo algum grau de espe-
destacam-se: hipotensão postural, astenia, tontura e cificidade para os receptores alfa-adrenérgicos; vários
cefaléia. Vários alfabloqueadores estão disponíveis, estudos multicêntricos, randomizados, duplos-cegos,
sendo todos comparáveis quanto acurácia no alívio placebo-controlados, têm demonstrado sua eficácia e
dos sintomas, diferindo na urosseletividade, farma- tolerabilidade; habitualmente usado em dose de 0,4 mg
cocinética e efeitos colaterais. ao café da manhã; alguns pacientes referem gosto amar-
go na boca e desconforto gastrintestinal.

Quais os alfabloqueadores Inibidores da 5-alfa-redutase


disponíveis? A finasterida é um inibidor potente e reversível da 5-
alfa-redutase tipo 2 o que impede a transformação, em
Prozasina nível intraprostático, de testosterona em deidrotes-
tosterona. Esse mecanismo inibitório produz a redução
Atua promovendo a diminuição das pressões ar- do volume prostático em percentuais variáveis sobre-
terial e uretral; sua vida média é de quatro a seis horas; tudo em portadores de glândulas acima de 40 g. A
a dose habitual é de 4 mg a 6 mg, divididas em duas administração regular de finasterida por tempo pro-
ou três tomadas diárias, aconselhando-se aumento longado (> 6 meses), além da diminuição volumétrica
progressivo da dose inicial; provoca hipotensão mencionada, atua beneficamente sobre o quadro clínico,
postural acentuada, podendo levar à síncope; por com melhoria do fluxo urinário e da redução do escore
esse motivo e devido à baixa urosseletividade, é usada internacional de sintomas miccionais. A finasterida
com pouca freqüência. comprovadamente diminui o risco de retenção aguda
de urina e a necessidade de tratamento cirúrgico da HPB.
Terazosina
É usada na dose de 5 mg/dia. Estudos indicam que,
Embora com ação similar à prozasina, tem menor quando administrada precocemente ela é capaz de re-
atividade, mais urosseletividade e efeitos colaterais verter o processo evolutivo da glândula. Seus efeitos
menos acentuados; a vida média é de 12 horas; a dose colaterais ficam restritos à esfera sexual. Em aproxima-
habitual de 10 mg a 20 mg, ao deitar, aconselhando- damente 12% dos casos, ocorre diminuição da libido,
se igualmente um regime de titulação da dose. do volume ejaculado e da capacidade erétil. Quando

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Guia Prático de Urologia

tomada por um período acima de seis a 12 meses, baixa mais usada. Nos Estados Unidos e no Brasil sua acei-
os níveis plasmáticos de PSA em cerca de 50%. Por tação é crescente. Isso se deve às respostas subjetivas
esse motivo é recomendável que, para não se mascarar favoráveis e a quase inexistência de efeitos colaterais.
o diagnóstico precoce do câncer de próstata, o PSA Os meios acadêmicos relutam na aceitação da vali-
seja dobrado em seus valores para uma interpretação dade da fitoterapia calcados na carência de estudos
clínica mais correta. Esquemas terapêuticos combinados prospectivos, randomizados, duplos-cegos e pla-
– alfabloqueador + finasterida – aparentemente não cebo-controlados. Outro problema que torna seu
surtem os resultados benéficos que esperaríamos emprego menos freqüente pela classe urológica é que
alcançar. Assim demonstraram alguns estudos e entre muitos dos produtos preconizados pelas indústrias
eles o do Grupo Europeu ALFIN. possuem múltiplos componentes, o que dificulta a
compreensão da farmacocinética. A Serenoa repens tem
Fitoterápicos sido um dos agentes mais estudados e as respostas
O emprego de ervas se constitue na mais antiga clínicas positivas. Vários compostos fitoterápicos têm
forma de terapia da HPB. Em alguns países, como sido utilizados com o objetivo de mitigar os sintomas
Alemanha e França, ainda é a modalidade terapêutica da hiperplasia benigna de próstata.

Figura 2: Algoritmo para o tratamento das obstruções prostáticas. Adaptado de Lepor, H; Lowe, F.C. Evaluation and non-surgical
management of benign a prostatic hyperplasia In: Campbell’s Urology, eighth edition, 2002, 2:1337-78

Leitura recomendada
the combination of both in the treatment of benign prostatic
1. Chapple CR. Pharmacotherapy for benign prostatic hyperplasia European ALFIN Study Group. Eropean
hyperplasia – the pontential for a1 – adrenoceptor subtype – Urology 34 (1998) 169-75.
specific blockade. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 1): 34-47. 4. Djavan B, Maberger M. A meta-analysis of the efficacy and
2. Debuyne F, Koch G, Boyle P, da Silva, FC. Gillenwater JG, tolerability of - a1 adrenoceptor antagonists in patients with
Hamdy FC, Perrin P, Teillac P, Vela-Navarrete R. Comparison lower urinary symptoms suggestive of benign prostatic
of a Phytotherapeutic Agent (Permixon) with an -Blocker obstruction. European Urology 36 (1999) 1-13.
(Tamsulosin) in the Treatment of Benign Prostatic 5. van Kerebroeck P, Jardin A, van Caugh P, Laval KU. Long-
Hyperplasia: A 1-Year Randomized International Study. term Safety and Efficacy of a Once-Daily Formulation of
European Urology 41 (2002) 497-507. Alfuzosina 10 mg in Patients with Symptomatic Benign
3. Debruyne F, Jardin A, Calloi D, Rosel L, Witjes WP, Giffriaud- Prostatic Hyhperplasia: Open Label Extension Study.
Ricouard C. Sustained-release of alfuzosin, finasteride and European Urology 41 (2002) 54-61.

283

Untitled-2 283 11/03/04, 11:24


Seção VI A

Capítulo 82
Tratamento minimamente invasivo

Nelson Rodrigues Netto Junior


Maurício Rodrigues Netto

O padrão ouro para o tratamento da hiperplasia retenção, migração, infecção de repetição, sintomas
prostática benigna (HPB) é a ressecção transuretral da irritativos, estenose de uretra, dor para ejacular, além
próstata (RTUP), todos os outros tratamentos são do seu alto custo, têm sido pouco utilizados e so-
comparados a ela. Um tratamento minimamente mente em casos selecionados.
invasivo teria que conseguir os mesmos resultados da
RTUP, porém com menor tempo de cirurgia, menor Tuna (Transurethral needle ablation)
tempo de internação, menos complicações e menor Este método usa radiofreqüência para liberar calor
custo. Esse tratamento ideal ainda não existe, citaremos na próstata através de agulhas, o objetivo é criar áreas
alguns em uso atualmente com vantagens e desvan- de necrose no tecido prostático, aliviando a obstru-
tagens em relação à RTUP. ção. Quando bem-indicado em próstatas menores que
60 g e com lobos laterais proeminentes, pode ter bons
Stents
resultados. As complicações mais freqüentes são a
Podem ser temporários ou definitivos. Foram retenção urinária e sintomas irritativos. A aplicação pode
desenvolvidos a partir dos stents usados em cirurgia ser realizada com anestesia local e sedação endovenosa.
cardíaca, após angioplastia, e na cirurgia vascular. A taxa esperada de necessitar re-tratamento por outro
Atualmente, sua maior indicação é para pacientes que método, no período de dois anos, é de 12% a 14%.
não têm condições de serem submetidos à cirurgia,
Termoterapia
quer seja por alguns meses ou em longo prazo. Nesses
(TUMT – Transurethral Microwave Thermotherapy)
casos substituem a sonda vesical e suas complicações.
Os temporários são dispositivos tubulares, biode- Várias séries foram publicadas na literatura, sendo
gradáveis ou não-absorvíveis, não são envolvidos pela muito utilizadas até a introdução dos novos medica-
mucosa uretral e podem ser retirados com facilidade. mentos. O princípio é baseado no aquecimento da
O tempo de permanência varia de seis a 36 meses. próstata acima de 45oC, usando um cateter uretral,
Existem vários modelos no mercado e têm sido usa- mantendo a uretra resfriada com líquido. O aparelho
dos para evitar a retenção secundária que ocorre após mais conhecido é o Prostatron, atualmente com o
cirurgia a laser e termoterapia. software 3.5.
Os definitivos têm como representantes o Os trabalhos mostram que não é tão efetiva quanto
UroLume (AMS), o Ultraflex (Boston Scientific) e o à RTUP, porém apresenta efeitos melhores nos novos
Memotherm (Angiomed), porém, devido ao elevado aparelhos que liberam mais energia. Pode ser realizada
índice de complicações, como hematúria com com anestesia local e sedação endovenosa; a taxa de

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Guia Prático de Urologia

complicação é baixa, sendo a principal a retenção injetado é de 30% do volume da próstata, medido
urinária, necessitando de uso prolongado de sonda: pelo ultra-som. O volume total é dividido entre os
em média 18 dias (variando de seis a 62 dias). Quando dois lobos prostáticos. Na existência de lobo me-
comparada à RTUP, os resultados são piores, porém diano, cerca de 10% do volume é injetado no mesmo.
as complicações são menores. A taxa de re-tratamento Todavia, é necessário maior seguimento para se avaliar
é alta e estudos em longo prazo precisam ser desen- a eficácia do método.
volvidos para sabermos o real papel deste tipo de
tratamento na HPB.
Conclusão
Laser
A terapia minimamente invasiva para o tratamento
Vários tipos de laser foram utilizados para o trata- da HPB vem se desenvolvendo, porém a sua eficácia
mento da HPB, porém com passagens efêmeras
ainda é inferior à da RTUP. Apresentam maior incidência
devido aos maus resultados. Atualmente, com a intro-
de retenção urinária e sintomas irritativos no pós-
dução do Holmium laser, os resultados melhoraram.
operatório, porém podem ser realizadas sem internação
O Holmium laser apresenta uma onda pulsátil de 2.100
e com anestesia local ou sedação endovenosa.
nm e vaporiza a água dos tecidos, com menor pro-
priedade hemostática. Pode ser usado em pacientes
em uso de anticoagulantes. As desvantagens são o Leitura recomendada
tempo cirúrgico muito longo, sintomas irritativos pro-
longados no pós-operatório e o alto custo do apa- 1. BPH management in 2003. Course Handouts AUA Chicago
relho e de sua manutenção. 2003.
2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and
Álcool gel endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:
PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr, AJ Wein. Edit.
Estudo experimental com álcool gel injetado na Campbell’s Urology 7th ed., Philadelphia, W.B. Saunders
próstata via transuretral, transperineal ou transretal, Co., vol. 2 Chapt 40, pp. 1379-422, 1998.
3. Zlotta AR, Djavan B. Minimally invasive therapies for benign
guiado pelo ultra-som, mostrou bons resultados em
prostatic hyperplasia in the new millennium: long term data.
pacientes com HPB. Este trabalho foi baseado em Current opinion in Urology, 12, pp. 7-14, 2002.
estudos experimentais com injeção de álcool gel na 4. The management of Benign Prostatic Hyperplasia. AUA
próstata de animais. A estimativa do volume a ser Guidelines, February 2003.

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Seção VI A

Capítulo 83
Tratamento cirúrgico da hiperplasia
prostática benigna

Alexandre Oliveira Rodrigues

Frente ao amplo arsenal terapêutico disponível Opções cirúrgicas para HPB


atualmente, é fundamental ao urologista a familiarização
com as modalidades para o tratamento da hiperplasia
benigna de próstata (HPB), pois a escolha da terapia Incisão transuretral de próstata
ideal deve ser individualizada, valorizando-se a gravidade Consiste em opção atraente em pacientes selecio-
da sintomatologia do paciente, a experiência do profis- nados, com indicação cirúrgica, porém com sintoma-
sional, a presença de sinais, sintomas e de complicações tologia leve ou moderada e próstata menor que 30 g.
decorrentes da obstrução urinária e o desejo do paciente.
Esta é realizada através de duas incisões posteriores
Devido aos avanços farmacológicos e ao fato da maioria
(quatro e oito horas) do colo vesical até o veromon-
dos pacientes não possuírem indicações absolutas para
tanum com faca de Sashe, alça de Collins ou ressector.
o tratamento cirúrgico, o número de intervenções cirúr-
Existe controvérsia a respeito da incisão da cápsula
gicas para HPB vem decrescendo em todo o mundo
prostática, pois esta propicia melhor desobstrução,
nas últimas décadas.
porém aumenta as taxas de sangramento. Esta técnica
O tratamento cirúrgico da HPB deve ser indicado
oferece taxas razoáveis de melhora dos sintomas e da
nos casos de:
obstrução, entretanto por curto período (em média
1) retenção urinária;
2) infecções recorrentes ou persistentes do trato dois anos).
urinário; Tratamentos minimanente invasivos
3) distúrbios anatômicos ou funcionais do trato
urinário superior decorrente de obstrução prostática; Muitas foram as técnicas desenvolvidas para o trata-
4) calculose ou divertículos vesicais secundário à mento da HPB com o objetivo de serem igualmente
obstrução; eficazes como as prostatectomias, porém com utilização
5) hematúria macroscópica recorrente de origem de anestesia local, menor morbidade e tempo de inter-
prostática e; nação e com melhor reabilitação dos pacientes. A maio-
6) no insucesso ou impossibilidade de tratamento ria delas baseia-se na utilização de formas variadas de
clínico. energia para a destruição do tecido prostático.
A escolha da técnica cirúrgica deve ser baseada O Consenso Internacional de HPB de 2000 classi-
na experiência do cirurgião, no estado clínico do paci- ficou estas técnicas em inaceitável, aceitável com res-
ente, no tamanho da próstata, nas doenças associadas trição e aceitável. Dilatação por balão, hipertermia e o
à HPB, na disponibilidade das técnicas e no desejo uso de ultra-som de alta freqüência foram considerados
do paciente. métodos inaceitáveis de tratamento graças aos seus

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Guia Prático de Urologia

resultados inconstantes e imprevisíveis, bem como a entretanto com a maior índice de morbimortalidade
necessidade de múltiplas sessões e a recidiva precoce entre todas as técnicas de tratamento cirúrgico da
dos sintomas. Já o uso de stent uretral foi considerado HPB. A cirurgia aberta está indicada nos casos de
aceitável com restrição pela falta de evidências científicas próstatas volumosas (maior que 80 g) pelo aumento
de seu benefício. nas taxas de complicações da RTUP, nestes casos e
As técnicas com o uso de microondas transuretral, nos pacientes com contra-indicações à RTUP (pato-
ablação por agulha (TUNA), coagulação intersticial logias na bacia que impossibilitam o adequado posi-
com laser, vaporização com laser e eletrovaporização cionamento do paciente e estenose uretral extensa).
transuretral foram consideradas como métodos acei- Pode ser realizada pela técnica suprapúbica transvesical
táveis de tratamento. (PTV) ou retropúbica.
Além de não possibilitarem o estudo anatomopato- A PTV é uma cirurgia consagrada, de fácil apren-
lógico da próstata, nenhuma destas técnicas ainda alcan- dizado e que possibilita uma ótima abordagem nas
çou taxa de sucesso comparável às prostatectomias, próstatas volumosas com lobo médio proeminente
sendo estas consideradas tratamento alternativo em e alterações vesicais concomitantes, como cálculos e
pacientes selecionados não-candidatos à prostatectomia. grandes divertículos. Como desvantagem, temos a
abertura da parede vesical, que necessita de catete-
Ressecção transuretral de rismo vesical prolongado, com risco de fístula urinária,
próstata (RTUP) e a dificuldade de hemostasia pelo acesso à loja prostá-
Atualmente corresponde ao tratamento cirúrgico tica. Já a técnica retropúbica possibilita uma melhor
mais utilizado (mais de 90%), sendo considerado gold- abordagem da loja prostática, sem necessidade de
standard devido à sua alta taxa de sucesso e ao fato de abertura da parede vesical, porém com prejuízo ao
preencher requisitos de técnica minimamente invasiva, acesso do lobo mediano e bexiga.
pois possibilita curva de aprendizado rápida com o As complicações mais comuns são a hemorragia
uso de microcâmera, menor tempo de cateterização (15%), perfuração da cápsula (1%), retenção urinária
vesical com deambulação, reabilitação e alta precoce, pós-operatória (5%), fístula urinária (5%), infecção
podendo ser utilizada em pacientes de risco cirúrgico urinária (5%), ejaculação retrógrada (65%), disfunção
elevado. Ocorre melhora nos sintomas e no fluxo uri- erétil (25%), esclerose do colo vesical (5%) e incon-
nário em cerca de 85% dos pacientes operados e a tinência urinária (1%).
mortalidade pós-RTUP situa-se em torno de 0,1%.
As complicações mais comuns são a hemorragia
perioperatória (cerca de 10%), perfuração da cápsula
Leitura recomendada
(2%), síndrome da absorção hídrica (2%), retenção 1. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Minimally invasive and
urinária pós-operatória (7%), tamponamento por endoscopic management of benign prostatic hyperplasia. In:
coágulos (5%), infecção urinária (3%), ejaculação Walsh PC et al. Campbell’s Urology. 8th Edition, Ed.
retrógrada (50%), disfunção erétil (12%), esclerose do Elsivier Science, pp. 1379-422, 2002.
2. Han M, Alfert HJ, Partin AW. Retropubic and suprapubic
colo vesical (3%) e incontinência urinária (1,5%). Cerca
open prostatectomy. In:Walsh PC et al. Campbell’s Urology.
de 20% dos pacientes submetidos à RTUP necessitarão 8th Edition, Ed. Elsivier Science, pp. 1423-34, 2002.
de uma nova ressecção ao longo de suas vidas. 3. II Encontro de Consenso Nacional – HPB – Hiperplasia
Prostática Benigna. São Paulo, Sociedade Brasileira de
Prostatectomia aberta Urologia, BC Cultural, pp. 61-100, 1998.
4. Bosch JLHR. Urodynamic effects of various treatment
Esta é a forma de tratamento com taxas mais eleva- modalities for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 158: pp.
das na melhoria dos sintomas e do fluxo urinários, 2034-44, 1997.

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Seção VI A

Capítulo 84
Seguimento ambulatorial do paciente
com sintomas do trato urinário inferior

Walter J. Koff

Os pacientes com sintomas do trato urinário infe- O paciente deve ser submetido à aferição inicial
rior (LUTs) geralmente portadores de hiperplasia semiquantitativa de sintomas através do escore inter-
de próstata, com ou sem componente vesical, hipe- nacional de sintomas prostáticos (I-PSS) e urofluxo-
ratividade vesical, atonia ou instabilidade vesical, metria, testes que serão vitais no seguimento destes
podem apresentar uma combinação de sintomas pacientes. A determinação da urina residual pós-
miccionais, conhecidos também como sintomas miccional realizada por ultra-som ou cateterismo vesical,
obstrutivos, que incluem um ou mais dos seguintes: se o primeiro não estiver disponível, é um parâmetro
hesitação, jato fino e fraco, jato intermitente, goteja- importante de acompanhamento do tratamento.
mento terminal, dificuldade em iniciar e continuar Os estudos de pressão-fluxo e a urodinâmica com-
micção e esvaziamento incompleto da bexiga, asso- pleta podem estar indicados em certas situações em
ciados ou não aos sintomas irritativos de polaciúria, que há dúvida em ser a HPB a causa principal dos
nictúria, urgência e urgincontinência. Estes últimos sintomas observados.
têm sido atualmente denominados de sintomas de Os exames de imagem afora a ultra-sonografia
armazenamento. Portanto, sintomas obstrutivos são ficam reservados para situações especiais e incluem
mais bem-designados como sintomas miccionais e a urografia excretória, a uretrocistografia retrógrada
sintomas irritativos mais adequadamente deno- e miccional e a TC abdominal e pélvica.
minados sintomas de armazenamento. Quando a cirurgia prostática não está indicada e há
A causa mais importante de LUTs é a hiperplasia necessidade de tratamento, a escolha atual é quase
de próstata (HPB), mas outras causas vesicais, sempre o uso de bloquea dores adrenérgicos, às vezes
neurológicas, ligadas à senilidade, e até outras não
bem-definidas, podem causar esta síndrome, quase
sempre acompanhada de um certo grau de HPB.
A avaliação da LUTs compreende história clínica Tabela 1: Avaliação mínima de pacientes com LUTs
cuidadosa, exame físico completo com ênfase no
exame da genitália e toque retal, diário miccional com
anotação do horário e volume das micções em dois
a três dias consecutivos ao exame. Os exames labora-
toriais mínimos necessários são o EAS, urocultura
com teste (se houver suspeita de infecção urinária),
dosagem de creatinina sérica e PSA total.

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Guia Prático de Urologia

associados à finasterida. Com o uso de doxazosina, para a idade já deveriam ter sido submetidos à biópsia
tansulosina, alfuzosina ou terazocina, deve-se se obter prostática antes do início do tratamento. Caso os va-
melhora subjetiva e objetiva da micção, mas há lores iniciais de PSA sejam menores que 2,5 ng/mL, a
freqüentemente necessidade de se aumentar as doses determinação de PSA no seguimento pode ser reali-
de acordo com a resposta clínica. Não raramente há zada a cada 12 meses.
necessidade de se administrar até 0,8 mg de doxazosina O aparecimento de vesicolitíase, hematúria impor-
ou 0,8 mg de tansulosina ao dia. tante, retenção urinária aguda, hidronefrose ou au-
O seguimento ambulatorial é realizado com histó- mento da creatinina, infecção urinária recidivante ou
ria miccional, observando a resposta subjetiva do falta de melhora com o tratamento clínico são indi-
paciente à medicação, especialmente em relação aos cações formais de tratamento cirúrgico.
sintomas principais referidos inicialmente como, por Em síntese, os parâmetros mais importantes de
sucesso com o tratamento são a melhora dos sinais e
exemplo, o calibre e a força do jato urinário, a urgência
sintomas, alívio da obstrução e melhora da qualidade
miccional e a freqüência miccional e, especialmente, de vida.
quanto à melhora da qualidade de vida.
O I-PSS e a urofluxometria medem as respostas
objetivas, e a determinação do resíduo vesical fornece Leitura recomendada
informação importante sobre a eficácia da medicação
em melhorar o esvaziamento vesical. Os efeitos cola- 1. Lepor H, Lowe FG. Evaluation and nonsurgical management
of benign prostate hyperplasia, In: Campbell’s Urology,
terais da medicação também devem ser sempre Philadelphia, WB Saunders, eight edition, 2002, pp.1337-78.
pesquisados, especialmente tonturas, sinais de hipo- 2. Partin AW. Benign prostatic hyperplasia. In: Lepor H.
tensão postural, astenia e alterações da função sexual, Prostatic Disease, W.B. Saunders, 2000, pp. 95-105.
tanto libido como ereção. 3. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman Cj et al. Treatment of
benigh hyperplasia among community dwelling men. J Urol
No mínimo, a cada seis meses a determinação do
1999, 162: pp. 1301-06.
PSA total e eventualmente livre deve ser conferida se 4. Holtgrowe HL. Current Trends in management of men with
os valores basais estiverem entre 2,5 e 10 ng/mL. lower tract symptons and benigh prostatic hyperplasia.
Os pacientes com valores entre 4 e 10 ou ajustados Urology; 1998, 51(suppl A): 1-7.

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