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Seção V

Disfunções Miccionais

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Seção V

Capítulo 59
Fisiologia e farmacologia da micção

Marcio Josbete Prado


José de Bessa Junior

Introdução O objetivo deste capítulo é discutir de maneira


prática os principais aspectos da fisiologia e farma-
As funções do trato urinário inferior são o armaze- cologia da micção. Aspectos do diagnóstico e trata-
namento e a liberação periódica da urina. Todos os mento das disfunções serão discutidos nos capítulos
segmentos, incluindo o músculo detrusor, trígono e subseqüentes.
colo vesical, musculatura lisa e estriada uretral e o
assoalho pélvico, têm uma atividade coordenada
dependente de complexos circuitos neurais localizados Fisiologia da micção
no sistema nervoso central e periférico. O controle
O esvaziamento e o armazenamento da urina en-
do sistema nervoso central diferencia o trato urinário
volve complexa e integrada atividade das vias neurais
inferior de outras estruturas viscerais, que são capazes
aferentes e eferentes do trato urinário inferior. Du-
de manter-se funcionalmente adequadas mesmo
rante o enchimento vesical, a bexiga progressivamente
após a supressão de estímulos neurais extrínsecos. acumula maior quantidade de urina com manutenção
O trato urinário inferior também possui outras de níveis pressóricos baixos.
particularidades quando comparado a outros órgãos Nesta fase, a atividade neuronal predominante é
viscerais, no que diz respeito ao padrão de atividade do sistema nervoso simpático, originário dos núcleos
e na complexidade dos mecanismos neurais de intermediolaterais da medula espinhal, entre T10 e L2
controle. A bexiga, por exemplo, tem dois padrões e mediado pela noradrenalina. Os efeitos predomi-
de atividade completamente distintos na fase de nantes da atividade simpática são a inibição da atividade
armazenamento de urina, quando funciona como parassimpática e a contração da musculatura lisa ureteral
reservatório, e na fase de expulsão da urina, quando e da base da bexiga. Simultaneamente, a musculatura
funciona como bomba contrátil. Os circuitos neurais estriada ureteral e do assoalho pélvico são estimuladas
apresentam um padrão fásico diferente do padrão pelos nervos pudendos, levando à contração das mes-
tônico clássico dos outros órgãos viscerais. A micção mas. As contrações da musculatura do esfíncter externo,
também está sob controle voluntário, comporta- conjugadas às do esfíncter interno, mantêm a pressão
mento adquirido durante processo de maturação do uretral maior que a vesical. Esta é a base do mecanismo
sistema nervoso, além de depender de uma perfeita da continência. Enquanto a resistência uretral for maior
integração com componentes somáticos, essenciais que a pressão intravesical, não há fluxo urinário. Caso,
para uma atividade coordenada entre a bexiga e a por condições patológicas, a pressão vesical seja anor-
uretra nas duas fases principais do ciclo miccional. malmente alta ou a resistência uretral seja anormalmente

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Guia Prático de Urologia

baixa, pode ocorrer fluxo urinário já nas fases iniciais Muitas drogas de ação periférica têm sido utilizadas
do enchimento vesical. no tratamento dos distúrbios miccionais, buscando
O esvaziamento vesical não é só um ato reflexo, aumentar ou diminuir a contratilidade vesical e a
envolve coordenação de vias supra-espinhais e controle resistência uretral, especialmente as que interferem com
voluntário. Durante o esvaziamento vesical, cessa-se a ação colinérgica, mediada pela acetilcolina, e adrenérgica,
atividade simpática e inicia-se a atividade parassimpática mediada pela noradrenalina. Drogas que interferem nos
que leva à contração detrusora. Simultaneamente é mecanismos aferentes vesicais têm sido utilizadas.
findada a estimulação pelos nervos pudendos sobre a As principais drogas utilizadas, seu mecanismo de
musculatura estriada uretral e assoalho pélvico, levando ação e o grau de recomendação das mesmas estão
ao seu relaxamento, o que possibilita a expulsão da resumidas na Tabela 1.
urina com mínima resistência. O principal mediador
parassimpático é a acetilcolina.
Imediatamente antes da contração vesical, ocorre Tabela 1: Principais drogas utilizadas no tratamento das
relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, sendo disfunções miccionais. Doses habituais para indivíduo adulto.
este um provável estímulo para a contratação vesical. A Gradação de acordo com as recomendações das AMB, baseadas
no Sistema Oxford
contração da musculatura longitudinal interna da uretra,
concomitantemente com a da bexiga, leva ao encur-
tamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contri-
buindo para o direcionamento da força vesical e a dimi-
nuição da resistência uretral. Quando desejamos inter-
romper voluntariamente a micção antes do total esvazia-
mento vesical, realizamos a contração tanto das fibras
estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal,
resultando no aumento da resistência uretral e na
conseqüente interrupção do fluxo. Estímulos aferentes
vesicais também estão envolvidos no controle da mic-
ção. Normalmente os estímulos aferentes oriundos de
receptores localizados na parede e mucosa vesical são
conduzidos por fibras mielinizadas de condução rápida
denominadas fibras A. Contudo, parece existir uma se-
gunda via de condução através de fibras finas, desmie-
linizadas e de condução lenta, denominadas fibras C,
que em condições normais permaneceriam latentes.
Disfunções em vários níveis podem acometer o
trato urinário levando a distúrbios de armazena-
mento e eliminação da urina. Incapacidade de arma-
zenar urina pode levar à incontinência e incapacidade
de esvaziamento adequado, à obstrução.

Farmacologia da micção
O sistema nervoso central tem papel importante
na coordenação da micção. Vários neurotransmissores
estão envolvidos neste processo. Receptores opióides,
GABAérgicos, dopaminérgicos e da serotonina estão
envolvidos nos mecanismos reguladores. A ausência
de drogas que bloqueiem ou estimulem seletivamente
estes neurotransmissores no trato urinário inferior limita NE/GR - Nível de evidência/Grau de recomendação;
sua aplicação clínica. NR - Não recomendado; *Intravesical.

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Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 1: Principais drogas urilizadas Leitura recomendada


1. Anderson KE. The overactive Bladder: Pharmacologic basis of
drug treatment, Urology, v. 50, suppl 6A, 74-84, 1997.
2. Fowler CJ. Intravesical treatment of overactive bladder.
Urology v. 55, (Suppl 5A): 60, 2000.
3. Andersson KE, Appell R, Awad S, Chapple C, Drutz H,
Finkbeiner A, J. Fourcroy J, Haab F, Wein. Pharmacological
Treatment of Urinary Incontinence. In: Abrams P, Cardozo
L, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence, 2 nd
International Consultation on Incontinence, pp. 479-
511, 2002.

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Seção V

Capítulo 60
Disfunção miccional na infância

Miguel Zerati Filho


Ubirajara Barroso Junior

Introdução sintomas de urgência miccional, urgincontinência,


podendo haver polaciúria ou micção infreqüente (até
Disfunção miccional é um termo utilizado para três micções diárias). Nos casos de disfunção miccio-
caracterizar um distúrbio na fase de esvaziamento ve- nal, pode haver um jato urinário interrompido e ele-
sical (micção), devido a uma incoordenação detrusor- vado resíduo pós-miccional. Constipação também é
esfincteriana, em crianças sem alterações anatômicas um evento freqüente e essa associação tem sido descrita
do trato urinário inferior (válvula de uretra posterior, como síndrome da disfunção de eliminação.
ureterocele etc.) e neurológicas, e na ausência de infec-
ção urinária vigente. A terminologia empregada nos
casos de alterações anatômicas é obstrução infravesical Diagnóstico
e nas neurológicas é dissinergia detrusor-esfincteriana.
Aqueles casos em que há alteração da fase de armaze- O diagnóstico da disfunção do trato urinário infe-
namento vesical, previamente conhecidos como bexiga rior é inicialmente clínico, sendo a urgência miccional
instável ou hiperativa, são hoje denominados urgesín- o sintoma preponderante. Um exame neurológico
drome. Os termos utilizados previamente como sinô- sucinto é realizado, bem como a observação da
nimos de urgesíndrome e disfunção miccional, como região lombossacral à procura de alterações pig-
enurese diurna, síndrome de Hinman, bexiga neuro- mentares, pêlos e tumorações que sugiram espinha
gênica, não-neurogênica, dentre outros, devem ser bífida oculta. Pela boa correlação entre os achados
desencorajados. A denominação recomendada para urodinâmicos e a sintomatologia e grande melhora
as crianças com urgesíndrome ou disfunção miccional com o tratamento clínico, não se justifica uma
é disfunção do trato urinário inferior. Esta disfunção investigação urodinâmica invasiva (cistometria e
pode causar alterações psicológicas sérias, além de ser estudo fluxo-pressão) em todos os casos.
a maior causa de infecção urinária em crianças em É possível uma avaliação urodinâmica não-
idade escolar, estar associada a refluxo vesicureteral e invasiva, por meio da sintomatologia, diário mic-
ser importante fator de risco para cicatriz renal. cional, medida do resíduo pós-miccional ao ultra-
som (US) e urofluxometria. Resíduo pós-miccional
maior que 10% da capacidade esperada para a idade
Etiologia e quadro clínico e fluxo urinário alterado (interrompido) carac-
terizam uma disfunção da micção. Nesses casos ou
Ainda não se sabe a origem da disfunção do trato na falha do tratamento clínico, o estudo urodi-
urinário inferior. Clinicamente, é caracterizada por nâmico completo está indicado.

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Tratamento
Todos os pacientes são tratados com orientação
miccional, que consiste em uma micção relaxada, com
freqüência miccional em cada três a quatro horas,
com boa ingestão hídrica diurna. As crianças são
orientadas a não reterem a urina e a comerem ali-
mentos ricos em fibras, evitando-se aqueles passíveis
de causar instabilidade vesical como café, refrigerantes
e frutas cítricas. A constipação deve ser combatida.
Quando há somente um distúrbio da fase de
armazenamento (US sem resíduo e urofluxo em forma
de sino), o tratamento medicamentoso com oxibu-
tinina (0,2 a 0,4 mg/kg/dia, em duas doses), além da
orientação miccional, é o suficiente. Os casos de
disfunção miccional, além da medicação, são tratados
com biofeedback, um mínimo de duas até 20 sessões.
Nesses casos, com o auxílio eletromiográfico, as
crianças são ensinadas a reconhecer a musculatura
esfincteriana uretral e abdominal, aprendendo como
esses músculos devem se comportar na fase de enchi-
mento e esvaziamento urinário. Em casos mais graves,
cateterismo intermitente e até ampliação vesical podem Algoritmo: conduta na disfunção miccional
ser necessários.

Dissinergia
detrusor-esfincteriana
A mielomeningocele é a maior causa de bexiga O estudo urodinâmico irá classificar o tipo de
neurogênica em crianças. Todas as crianças devem bexiga neurogênica, assim como demonstrar se o
ser avaliadas ainda no período neonatal para a pre- esfíncter uretral é ativo, inativo ou dissinérgico. Nos
sença de incontinência urinária. Realiza-se US nos casos de hiper-reflexia do detrusor, inicia-se o uso
primeiros dias de vida, buscando o achado de dila- de oxibutinina precocemente, mesmo no período
tação renal e resíduo pós-miccional. Porém, uma neonatal. Quando há elevado resíduo pós-miccional,
avaliação inicial normal não afasta a presença de atonia ou baixa complacência vesical, indica-se
dissinergia detrusor-esfincteriana, que, se não cateterismo intermitente limpo. Nos casos em que
tratada, acarreta deterioração do trato urinário não há melhora ou quando há efeitos colaterais à
superior em cerca de 70% dos casos. Portanto, oxibutinina, pode-se utilizar esta medicação por via
após alta da UTI neonatal, todas as crianças intravesical. Ampliação vesical com intestino pode
necessitam estudo urodinâmico com cistometria. ser necessária. O cateterismo intermitente ocasiona,
Cistouretrografia miccional (CUM) para avaliar o na maioria das vezes, bacteriúria assintomática, que
refluxo vesicureteral é importante nos casos em não precisa de tratamento. As bexigas hipo ou
que se detecta bexiga neurogênica. arreflexas são preferencialmente tratadas com
Os pacientes devem ser acompanhados anual- cateterismo intermitente. Os casos de esfíncter uretral
mente com US e urodinâmica. Qualquer alteração incompetente devem ser tratados com cirurgia para
nesses achados fala a favor de piora neurológica. aumentar a resistência no colo vesical.
Nesses casos, realiza-se ressonância nuclear mag- Quando há refluxo vesicureteral associado, o
nética espinhal, pois pode haver um encarcera- tratamento da bexiga neurogênica tende a curar o
mento medular que necessite inter venção refluxo na maioria das vezes. A cirurgia anti-refluxo
neurocirúrgica. nesses casos acarreta resultados inferiores.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 3. Uehling DT, Smith J, Meyer J et al. Impact of an intermittent


catheterization program on children with myelomeningocele.
1. Bauer SB, Hallet M, Khoshbin S, et al. The predictive value Pediatrics, 76: 892, 1985.
of urodynamic evaluation in the newborn with myelodysplasia. 4. Barroso U Jr., Macedo A Jr, Srougi M. Efeitos tópicos da
JAMA, 152: 650, 1984. oxibutinina intravesical. Sinopse de Urologia, 4: 75, 2000.
2. Zerati-Filho M , e cols. Disfunções miccionais em crianças 5. Kriger JV, Gonzalez R, Barthold JS. Surgical management of
normais. Tratamento farmacológico Jornal Brasileiro de urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric
Urologia – 14 (2): 119-24, 1988. incompetence. J Urol., 163: 256, 2000.

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Seção V

Capítulo 61
Diagnóstico da disfunção miccional

Luís Augusto Seabra Rios

A denominação disfunção miccional (DM) é 3) Crianças com sintomas miccionais associados ou


genérica e se refere a qualquer alteração do hábito não à enurese noturna;
miccional, independentemente de faixa etária e 4) Portadores de doenças neurológicas.
sexo. As manifestações clínicas que caracterizam
as DM são comuns a uma multiplicidade de situa-
ções patológicas e, por esta razão, o simples População masculina
reconhecimento da disfunção não autoriza qualquer
inferência diagnóstica. Os sintomas miccionais dos homens de meia-idade,
Do ponto de vista urodinâmico, existem duas outrora atribuídos exclusivamente à obstrução pros-
situações principais que, em geral, justificam a sinto- tática, decorrem muitas vezes de uma associação entre
matologia referida pelos pacientes: a instabilidade o fator mecânico causado pelo aumento prostático e
do detrusor e o déficit de complacência do de- as alterações funcionais da bexiga secundárias à
trusor. Embora a instabilidade detrusora (ID) seja obstrução urinária prolongada. Sabe-se hoje que cerca
muito mais comum que o déficit de complacência de um terço dos pacientes nesta categoria não preen-
(DC), não há como diferenciá-los clinicamente. chem os requisitos urodinâmicos de obstrução infra-
Uma terceira situação urodinâmica é a urgência vesical e, neste grupo, a disfunção vesical é a principal
sensorial, na qual não se evidencia qualquer alte- responsável pelos sintomas do paciente. Além disso,
ração pressórica simultânea à queixa de desejo ou entre 60% e 80% dos pacientes com LUTs apresentam
urgência miccional. (ID), fato que contribui significativamente para os
A ID caracteriza-se urodinamicamente por sintomas destes pacientes, especialmente pelo surgi-
contrações vesicais que surgem precocemente e mento de polaciúria, urgência miccional, urgincon-
involuntariamente durante a cistometria. O DC, por tinência urinária, nictúria e enurese noturna.
sua vez, é caracterizado por elevação tônica da Frente a um paciente com hiperplasia prostática
pressão intravesical durante o enchimento e traduz obstrutiva e disfunção detrusora, surge imediatamente
perda de “elasticidade” da bexiga. a preocupação acerca do comportamento vesical
Com finalidade didática, podemos subdividir os após a desobstrução cirúrgica e o risco de persistência
portadores de DM em quatro grupos: sintomática e/ou incontinência urinária pós-opera-
1) Homens acima dos 50 anos com provável hiper- tória. Embora não existam fatores urodinâmicos
plasia prostática; preditivos da evolução individual destes pacientes,
2) Mulheres adultas com queixas miccionais geral- sabe-se que a redução da capacidade cistométrica
mente associadas à incontinência urinária; funcional, idade avançada e a presença de doenças

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neurológicas são fatores de risco para incontinência lógicos recentes realizados na Europa e nos EUA
urinária pós-prostatectomia. demonstraram que cerca de 17% da população adulta
avaliada, apresentava sintomas de hiperatividade vesical.

População feminina
População pediátrica
A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma
queixa freqüente na população feminina adulta. Pelo A aquisição do controle miccional durante a infância
menos um terço das mulheres com queixa de IUE é resultado de um processo complexo e multifatorial
apresentam associadamente urgência miccional, urgin- que envolve aspectos neurológicos, anatômicos, culturais
continência e polaciúria, fato que aponta para a co- e emocionais. Estima-se que aos 5 anos 85% das crianças
existência de disfunção detrusora. Esse percentual já tenham controle miccional completo, restando 15%
pode ser mais elevado particularmente em pacientes de crianças com perdas urinárias, sendo a enurese
com IUE recidivada após tratamento cirúrgico e em noturna, a situação mais freqüente. Das crianças que
faixas etárias mais elevadas. O risco que a ID repre- apresentam perdas urinárias, é fundamental que se
senta em relação à evolução pós-operatória é um distinga aquelas com enurese noturna monossintomática
ponto de controvérsia. Há autores que consideram daquelas com sintomas miccionais e/ou perdas urinárias
que a cirurgia corretiva de IUE resolva a maioria diurnas associadas. Entre 10% e 28% das crianças com
destas disfunções e, portanto, não consideram a ID enurese noturna têm sintomas miccionais diurnos e,
como fator de risco ou contra-indicação cirúrgica. quando apresentam perdas urinárias durante o dia, não
Outros autores, entretanto, demonstraram que a devem ser classificadas como portadoras de enurese
presença de ID, especialmente quando caracterizada noturna, e sim como crianças incontinentes.
por contrações de altas pressões, é preditiva de piores Do exposto acima, torna-se claro que as disfun-
resultados em cirurgias de IUE. Recentemente, ções vesicais na infância podem ocorrer em asso-
Schrepferman publicou artigo no qual considera que ciação com a enurese ou isoladamente, fato que se
a urgência sensorial seria outro fator de risco de reveste de extrema importância se considerarmos que
insucesso após slings pubovaginais. a enurese noturna monossintomática é uma situação
As publicações em que se considera ID como benigna e autolimitada, enquanto que algumas dis-
fator de risco são mais recentes e se referem principal- funções miccionais podem colocar em risco o trato
mente a pacientes submetidas a slings, enquanto que urinário superior.
aquelas, em que não se comprovou que a disfunção As DM da infância representam, na verdade, um
seja responsável por piores resultados, são referentes amplo espectro de situações clínicas em que estão in-
a colpossuspensões e publicadas na década de 1980. cluídas crianças com simples alterações de sensibilidade
Talvez as populações e técnicas avaliadas não sejam vesical (hipersensibilidade), quadros intermediários
comparáveis, o que explicaria, ao menos em parte, a como a síndrome da bexiga preguiçosa (Lazy Bladder
discordância de opiniões. Syndrome) e a instabilidade do detrusor, ou crianças
Embora não haja consenso quanto à importância com disfunções sérias e potencialmente graves como
da ID nestas pacientes, é recomendável que as dis- a bexiga neurogênica, não-neurogênica (síndrome de
funções vesicais sejam identificadas e quantificadas antes Hinman) ou a sua forma familiar, e aparentemente
da instituição de tratamento, principalmente quando o mais severa, a síndrome de Ochoa.
tratamento cirúrgico está sendo cogitado. O tratamento Estas duas últimas situações cursam com sintomas
clínico da ID é recomendável especialmente quando miccionais associados à encoprese, infecções urinárias
os sintomas “irritativos” decorrentes da disfunção de repetição, trabeculação vesical, dilatação do trato
forem predominantes em relação à IUE. urinário superior, refluxo vesicureteral e, nos casos mais
As disfunções miccionais ocorrem também na au- graves, insuficiência renal. A fisiopatologia destas
sência de queixa de IUE na população feminina. Sabe- disfunções parece estar relacionada ao surgimento de
se que um percentual significativo de mulheres apre- dissinergia detrusor-esfincteriana na fase do apren-
senta queixa de freqüência e urgência miccional, com dizado do controle miccional, que alguns autores atri-
ou sem urgincontinência urinária, e que muitas vezes buem a problemas de ordem emocional e/ou fami-
estes sintomas promovem alteração importante na liar. Na síndrome de Ochoa, por sua vez, a DM obe-
qualidade de vida das pacientes. Estudos epidemio- dece padrão de herança familiar e, ao quadro uroló-

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gico, associa-se alteração da inervação da musculatura Essas crianças, muitas vezes, apresentam apenas
da mímica, que confere a estas crianças um sorriso sintomas unicamente miccionais e o diagnóstico da
típico que lembra o choro. Esses achados levaram condição neurológica subjacente dependerá da
Ochoa a teorizar que a alteração miccional seria decor- atenção do urologista.
rente de defeito na região pontino-mesencefálica, que
alteraria o centro pontino da micção e também o
núcleo do nervo facial. Leitura recomendada
Torna-se evidente, portanto, que crianças com
1. McGuire EM. Bladder Instability in stress incontinence.
queixas miccionais, especialmente aquelas com Neurourol Urodyn 7: 563, 1988.
quadros mais pronunciados e associados a infecções 2. Ramon J, Webster GD. The outcome of transvaginal
urinárias de repetição, devem ser avaliadas com cystourethropexy in patients with anatomical stress
atenção e cuidado no sentido de se identificar aquelas incontinence. J Urol., 144: 106, 1990.
situações que possam trazer risco à integridade renal. 3. Langer R et al: Colposuspension in patients with combined
stress and detrusor instability. Eur Urol 14: 437-9, 1988.
Importante ainda ressaltar que algumas malfor-
4. Couillard DR, Webster GD: Detrusor instability. Urol Clin
mações neurológicas medulares podem ocorrer de North Am 22(3) 593-612, 1995.
forma “oculta” sem que se observe alterações mo- 5. Schrepferman CG et al: Resolution of urge symptoms
toras ou sensitivas muito significativas ao nascimento. following sling urethropexy. J Urol., 164: 1628-31, 2000*.

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Seção V

Capítulo 62
Incontinência urinária –
classificação

Luiz Carlos de Almeida Rocha


Ney de Almeida Faria Neto

A Sociedade Internacional de Continência (ICS) maior pressão da urina retida na bexiga em relação à
define incontinência urinária como “perda invo- resistência uretral;
luntária de urina objetivamente demonstrável que ‹ Enurese noturna – representada por perda uriná-
representa um problema social ou higiênico”. ria apenas durante o sono;
Incontinência urinária se traduz por um sintoma, ‹ Perda urinária pós-miccional – sintoma e sinal de
um sinal e uma condição (condição fisiopatológica perda urinária por gotejamento pós-miccional;
subjacente à incontinência), constituindo-se um ‹ Outras (extra-uretral) – corresponde à obser-
problema complexo. Ao longo do tempo, tem-se vação de perda urinária, relacionada a ureter ectó-
tentado desenvolver várias terminologias e classi- pico e fístulas.
ficações dos tipos de incontinência, entretanto não
se pode afirmar que exista uma ideal. A termi-
Condição
nologia a seguir é reconhecida tanto pela Sociedade Basicamente, duas condições fisiopatológicas
de Urodinâmica como pela Associação Americana podem causar incontinência urinária: alterações
de Urologia. vesicais e alterações esfincterianas. As alterações vesi-
cais compreendem hiperatividade detrusora (insta-
bilidade ou hiper-reflexia), baixa complacência e
Tipos de incontinência fístula vesical. As alterações esfincterianas que causam
baseados em sinais e sintomas incontinência são diferentes entre os sexos. No ho-
mem, mais comumente estão relacionadas à cirurgia
‹ Incontinência de urgência – o sintoma e sinal cor- de próstata, ou eventualmente a trauma, fístulas e
respondem à queixa e observação de perda uriná- alterações neurológicas. Na mulher, as causas mais
ria associada a forte ou repentino desejo miccional comumente relacionadas são deficiência uretral
(urgência); intrínseca e hipermobilidade uretral, além das
‹ Incontinência de esforço – corresponde à queixa e eventuais já referidas para os homens.
observação de perda urinária associada a esforço físico,
tosse, espirro, riso ou mudança súbita de posição;
‹ Incontinência inconsciente: Corresponde à perda Classificação
urinária sem sentir, sem relação com urgência
ou esforço; Várias classificações têm sido propostas ao longo
‹ Incontinência contínua – o sintoma e o sinal corres- dos anos abordando aspectos diversos como: função,
pondem à perda urinária constante, ocasionada pela achados urodinâmicos, se definitiva ou passageira,

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Condições e causas de incontinência

se neurogênica ou não-neurogênica, ou ainda se Classificação baseada na função


causada por disfunção miccional ou por outros fato-
res (principalmente entre os idosos). ‹ Incapacidade de armazenar urina – como resul-
tado da hiperatividade detrusora, complacência
diminuída, urgência sensorial e resistência uretral
diminuída ou combinações entre estas.
Tabela 2: Classificação funcional ‹ Incapacidade de esvaziar a bexiga – por altera-
ção anatômica, funcional ou psicogênica.

Classificação urodinâmica
Baseada nos achados urodinâmicos simplesmente,
como: bexiga hiperativa, normal ou hipocontrátil (ou
acontrátil); e esfíncter hiper-reflexo, normal ou
incompetente.

Leitura recomendada
1. Blaivas JG, Groutz A: Urinary Incontinence: Pathophysiology,
evaluation, and management overview. In: Walsh PC et al
(eds.) Campbell’s urology. Philadelphia,WB Saunders, 8th
ed., 2002; 1027-52.
2. Heritz DM, Blaivas JG: Evaluation of Urinary Tract Dysfunction.
In: Raz S(ed): Female Urology. Philadelphia, WB Saunders,2nd
ed, 1996, 89-96.
3. Oliveira RP, Pires CR, Guerra LAC: Padronização da terminologia
em procedimentos urodinâmicos. In: Bruschini H, Damião R,
Kano H(eds.): I Consenso Brasileiro Incontinência Urinária
Uroneurologia Disfunções Miccionais. São Paulo, BG
Cultural, 1a ed., 1999, 1-11.
4. Blaivas JG, Appel RA, Fantl JA, et al: Definition and classification of
urinary incontinence: Recommendations of the Urodynamics
Society. Neurourol Urodyn. 1997a; 16: 149-51.

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Seção V

Capítulo 63
Incontinência urinária no homem

Alfred Felix Canalini

A incontinência urinária do homem costuma ser aqueles com poucas seqüelas motoras, cirurgias em
uma situação mais complexa do que a da mulher, coluna, diabete etc.
tanto no aspecto diagnóstico como na estratégia de O exame físico é fundamental, e começa com a
tratamento. Neste capítulo vamos considerar a perda observação da marcha que pode revelar a espasticidade
de urina em duas faixas etárias: o adulto jovem e o da musculatura dos membros inferiores. A ectoscopia
homem acima dos 50 anos. O fator determinante da região glútea é importante: a visualização de alterações,
desta divisão é o aumento da incidência de hiperplasia como implantação baixa da prega interglútea, nos indica
prostática, clinicamente significativa neste segundo a presença de malformação do tubo neural.
grupo, além do aparecimento de outras doenças No exame físico, além da rotina de avaliação
próprias do envelhecimento que afetam a bexiga e urológica, devemos também fazer um exame neuro-
os esfíncteres. lógico, mesmo que sumário, que nos permita constatar
alterações na função do sistema nervoso como, por
exemplo, diminuição de sensibilidade em região
Incontinência urinária no perineal, hipotonia do assoalho pélvico, ou uma sín-
adulto jovem drome piramidal, tendo cada achado seu respectivo
significado no diagnóstico topográfico da lesão neural.
A perda de urina no adulto jovem é provocada, Dentre os exames complementares, os mais signifi-
na grande maioria das vezes, por alguma situação cativos são os de imagem e o estudo urodinâmico.
neurogênica, sendo as mais comuns, em nossa casuís- A ultra-sonografia, como avaliação inicial, pode
tica, os traumas raquimedulares, as digenesias medu- revelar o estado do trato alto (se há dilatação ou
lares, a paraparesia espástica tropical e a esclerose não) e da bexiga (espessura da parede, presença ou
múltipla. Seqüelas de doenças obstrutivas, como vál- não de divertículos e verificação do resíduo pós-
vula de uretra posterior, ou de traumatismos de pe- miccional). A urografia excretora pode ser mais pre-
ríneo e/ou uretra, também são encontradas. Na cisa nessas informações, permitindo ainda verificar
anamnese desses pacientes, a caracterização da queixa a presença de malformações do tubo neural.
não chega a ser de fundamental importância, pois é Durante o exame urodinâmico, devemos repro-
pouco específica. O gotejamento uretral e a urgência duzir o sintoma com a finalidade de verificar sua
miccional podem ser relatados. etiologia, que pode ser:
Na história patológica pregressa, devemos dar ‹ Hiperatividade detrusora (neurogênica ou não) –

especial atenção a fatores que possam indicar a perda durante contrações vesicais involuntárias,
etiologia da queixa: traumas de medula, mesmo com função esfincteriana variada;

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Guia Prático de Urologia

‹ Insuficiência esfincteriana – gotejamento uretral Tratamento


constante na ausência de atividade motora detru-
sora, com baixa pressão vesical e pequeno enchi- ‹ Hiperatividade detrusora (sem obstrução) – oxibu-
mento da bexiga; tinina ou tolterodina;
‹ Falência no processo de esvaziamento vesical ‹ Hiper-reflexia detrusora – seguir rotina de trata-
(incontinência paradoxal) – perda a partir da repleção mento das bexigas neurogênicas;
da bexiga na ausência de contração detrusora. ‹ Insuficiência esfincteriana – métodos, quase sempre
A avaliação da complacência vesical também é cirúrgicos, para aumentar a pressão de fechamento
importante, principalmente nos pacientes com uretral, tomando-se cuidado para não provocar
dilatação do trato alto. obstrução (exempo: esfíncter artificial);

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Guia Prático de Urologia

‹ Incontinência paradoxal – tratar a obstrução uretral sora irreversível, acarretando a permanência do


e, caso haja lesão da musculatura detrusora, iniciar resíduo. Drogas como o urecolina não se mostram
manobras para promover o esvaziamento da muito eficazes nesses casos. O cateterismo intermi-
bexiga como o cateterismo intermitente. tente pode ser necessário.
A diminuição de complacência da bexiga, acompa-
nhada de hidronefrose, e que não melhora com o Lesão esfincteriana cirúrgica
tratamento clínico, deve ser tratada com cistoplastia
A perda de urina pode ocorrer aos esforços, inter-
de ampliação, devido ao elevado risco de deterio-
ração da função renal. calada com micções normais, ou ser contínua nos casos
de lesão mais grave do esfíncter. O achado urodi-
nâmico é característico – perda urinária com baixa
Incontinência urinária no pressão detrusora e pequeno ou moderado volume
homem acima dos 50 anos de enchimento. Pode haver melhora espontânea,
principalmente nos casos após adenomectomias. Por
Nesta faixa etária, além das situações descritas nos isto, nos 12 primeiros meses, devemos ter uma
homens mais jovens, podemos encontrar processos conduta expectante. A fisioterapia pélvica pode ace-
envolvidos com a doença prostática e, basicamente, lerar esta recuperação. Após esse período, as chances
são três as situações: de melhora são poucas, e deve-se então realizar
procedimentos que aumentem a força de fechamento
Hiperatividade detrusora secundária à uretral. O implante de esfíncter artificial está indicado
obstrução nesses casos.
Causa sintomas miccionais irritativos (freqüência, Além desses problemas, há doenças específicas do
urgência) e, eventualmente, urgincontinência. Caracteriza- envelhecimento, que podem comprometer a muscu-
se por contrações vesicais involuntárias, de alta latura da bexiga ou o sistema nervoso e, provocar
intensidade pressórica, acompanhadas por desejo mic- incontinência urinária. Estas serão consideradas em
cional e perda. No vídeo urodinâmico, a abertura inade- capítulo específico.
quada da uretra prostática é significativa. O tratamento
da obstrução pode fazer desaparecer os sintomas na
maioria dos casos (cerca de 60%). Nos demais pacientes, Leitura recomendada
faz-se necessário o uso da oxibutinina ou do tolterodina.
1. Canalini, A. F. Classificação Geral da Incontinência Urinária.
No entanto, salientamos que essas medicações não Clin Bras Urol, 1:1, 73-9, 2001
devem ser usadas antes do alívio da obstrução, devido 2. Carlson, K. V. e Nitti, V. W. Prevention and Management
ao risco de provocarem retenção urinária. Following Radical Prostatectomy. Urol Clin N Am, 28:3,
595-612, 2001.
Incontinência paradoxal devido a 3. Haab, F., Yamagushi, R, e Leach, G. E. Post-prostatectomy
grandes resíduos Incontinence. Urol Clin N Am, 23:3, 447-57, 1996.
4. Yoshimura, N. e Chancellor, M. B. Current and Future
O tratamento da obstrução é fundamental. A evo- Pharmacological Treatment for Overactive Blader. J Urol.,
lução mais prolongada pode provocar lesão detru- 168:5, 1897-913, 2002.

227

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Seção V

Capítulo 64
Diagnóstico diferencial da
incontinência urinária na mulher

Paulo Roberto T. Rodrigues

Perdas urinárias afetam 13 milhões de ameri- fisiológicos, que se expressam em gotejamento ou


canos, com custo indireto de 16 bilhões de dólares. pequenas perdas ao final do período regular de mic-
Tal condição tem grande impacto na qualidade de ção. Medidas simples, tais como controle e ade-
vida, só sendo menos debilitante que síndromes quação entre volume ingerido e freqüência mic-
depressivas. Cerca de 19% das mulheres com perdas cional, resultam em total solução do problema em
urinárias modificam significativamente seus hábitos mais de 70% dos casos.
em decorrência do fato. Desta maneira, o diagnós-
tico e o tratamento precisos têm grande impacto
social e nos índices de qualidade de vida. As perdas urinárias estão
A queixa de perdas urinárias vinda de uma mu- associadas a esforço físico?
lher promove um raciocínio prático que deve ser
Caso sim, isto realmente caracterizaria incontinência
seguido sempre com questões a serem respon-
a esforços. Isto é, aquela relacionada a aumentos da
didas nesta seqüência.
pressão intra-abdominal. A caracterização objetiva
das perdas urinárias visualizada no exame físico
As perdas urinárias são prescinde qualquer outra forma diagnóstica, desde
constantes ou perenes? que a paciente tenha intervalo miccional > 3 h.
No entanto, tal situação ocorre em somente 2%
Estudos de seguimento horizontal revelam que dos casos, exigindo muitas vezes o auxílio de diário
cerca de 40% das mulheres na comunidade com idade miccional, estudo urodinâmico e/ou cistografia, a
> 45 anos apresentam perdas urinárias, mas somente fim de afastar causas vesicais de perdas urinárias.
15% reportam-nas como sendo um problema regu- Na incontinência urinária genuína de esforço, as
lar a ponto de relatarem-nas em uma consulta médica. perdas urinárias decorrem de hipermotilidade
Se questionadas sobre a necessidade de tratamento, anatômica da uretra, incompetência esfincteriana
muitas não a justificarão, pois esclarecem que as funcional ou ambas, que podem ser corrigidas
perdas não ocorrem regularmente. cirurgicamente com índices de cura de 65% a 100%.
Tais casos refletem apenas e tão-somente uma Medidas não-cirúrgicas, tais como medicamentos,
inadequação diária das funções vesicais a uma vida terapias comportamentais ou eletroestimulação
em que as necessidades fisiológicas não podem ser também promovem melhora clínica, mas os índices
atendidas de maneira regular, ultrapassando limites de cura são bem mais modestos (< 20%).

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Guia Prático de Urologia

Acompanha-se de urgência? 2)Incontinência paradoxal ou por transbordamento;


3)Obstrução infravesical;
Cerca de 70% das mulheres com perdas urinárias 4)Fístula urinária;
queixam-se de episódios de urgência associadamente, 5)Falha cirúrgica.
o que confunde o diagnóstico, pois torna-se impe- Exames radiológicos auxiliares são condição rara-
rativo afastar a possibilidade de que as perdas uriná- mente prescindíveis, visto que quatro destas cinco
rias decorreram de contração não-inibida (hiperati- condições requererão novo tratamento cirúrgico, e
vidade) da musculatura detrusora. o resultado depende de perfeito diagnóstico da causa
O intervalo miccional curto ou a descrição de das perdas urinárias.
desejo imperioso da micção caracterizam clinicamente
a presença das contrações, mas medidas objetivas, por
meio de estudo urodinâmico, ou trabeculação vesical
Qual o impacto na qualidade
à cistografia, permitem objetivamente verificar a
de vida?
presença da mesma. Se há perdas urinárias também Perdas urinárias são um sintoma e um sinal.
aos esforços, caracteriza-se assim uma incontinência Entende-se como sinal a caracterização objetiva
mista; do contrário, nomeia-se urgincontinência ou das perdas, mas o sintoma refere-se à percepção sub-
incontinência por instabilidade. jetiva das perdas urinárias.
A presença de contrações não-inibidas tem signifi- O impacto restritivo das perdas urinárias varia com
cado prognóstico, visto que a hiperatividade detrusora a percepção do problema ou, posto de outra forma,
afeta adversamente os resultados de médio e longo perdas urinárias, grandes ou pequenas, pouco
prazos das cirurgias e tratamentos da incontinência, interferem com a percepção de bem-estar da mulher,
pois refletem uma deterioração funcional da estrutura não justificando tratamento invasivo cirúrgico com os
muscular da bexiga, representando uma perda da inerentes riscos, mas medidas minimamente invasivas.
capacidade voluntária de programação miccional. As formas de tratamento devem ser amplamente
Casos operados onde existam hiperatividade vesical exploradas visto a variedade hoje disponível. Agentes
apresentam índices de cura de 20% a 75%. injetáveis uretrais, terapias comportamentais, eletroes-
De outro lado, casos em que a urodinâmica pôde timulação, uso de medicamentos orais ou intravesicais
afirmar que as perdas urinárias estão exclusivamente são opções minimamente invasivas que podem pro-
relacionadas às contrações detrusoras involuntárias, mover “melhora” das perdas, mas que atingem as
excepcionalmente, são tratados cirurgicamente, tendo expectativas referenciadas pela paciente, ao ponto da
por base o tratamento, medidas farmacológicas ou satisfação terapêutica.
Diversos questionários com perguntas específicas
eletroestimuladoras, que retardam o aparecimento
e validadas foram desenhados para esta finalidade e
ou alteram o limiar sensitivo da musculatura vesical.
permitem, de maneira objetiva, caracterizar o impacto
que as perdas urinárias têm no dia-a-dia das mulheres,
Houve tratamento cirúrgico permitindo ajustar o risco à expectativa.
anterior?
O antecedente de manipulação cirúrgica pélvica
Leitura recomendada
obriga a realização de urodinâmica, a fim de esclarecer 1. Wein AJ. Urinaryincontinence: The scope of the problem –
o motivo da persistência das perdas urinárias. The solutions on the horizon. Urology, Supplement 2A, Vol.
Nesta situação pode-se estar diante de: 51, 1998.
2. Raz S. Female Urology. cap. 6 e 7, WB Saunders, 1996.
1) Hiperatividade detrusora não diagnosticada 3. Rodrigues P. Urodinâmica – Os fundamentos dos
previamente; distúrbios miccionais, cap. 10, Ed. Roca, 2001.

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Seção V

Capítulo 65
Incontinência urinária na mulher –
tratamento comportamental

Marcelo Thiel
Cássio Luís Zanettini Riccetto

Introdução sobre o efeito da perda de peso em mulheres mode-


radamente obesas. Da mesma forma, embora o con-
O presente texto apresentará considerações crí- trole do peso pareça representar uma medida preven-
ticas sobre as principais alternativas de tratamento tiva saudável, não há informações publicadas que
conservador da incontinência urinária na mulher, confirmem claramente essa hipótese.
tomando-se por base o grau de recomendação de
cada um, considerando-se o nível de evidência dos Controle das atividades físicas
principais estudos apresentados na literatura.
A ocorrência de incontinência urinária, ainda que em
grau leve, pode ser observada em jovens mulheres sau-
Medidas comportamentais dáveis submetidas à atividade física extenuante. Entre-
tanto, o efeito da atividade física sobre o risco de incon-
O comportamento das pacientes pode desempenhar tinência urinária no futuro ainda não foi adequadamente
papel seja na patogênese como no tratamento da incon- determinado. A redução das atividades físicas também
tinência urinária. De forma geral, são poucos os estudos é freqüentemente recomendada pelos profissionais de
prospectivos controlados sobre esse tema. As principais saúde no período pós-operatório das cirurgias antiincon-
medidas comportamentais incluem a redução do peso, tinência ou para correção de distopias pélvicas, embora
controle das atividades físicas que determinam as perdas,
não haja evidências de que tais medidas possam influ-
controle da ingestão hídrica, tratamento da constipação
enciar o resultado final do tratamento.
intestinal e alterações posturais.

Emagrecimento e incontinência urinária Tabagismo

A associação entre a obesidade e a incontinência Não há relação evidente entre o tabagismo e o


urinária já foi apresentada na literatura, com estudos aumento da freqüência de incontinência. Da mesma
demonstrando aumento de 1,6 vezes o risco de maneira, não existem evidências de que a interrupção
incontinência urinária de esforço para aumento de do hábito de fumar determine melhora da incontinência.
cada cinco pontos no índice de massa corporal. Entretanto, postula-se que as pacientes que apresentam
Entretanto, embora o emagrecimento pareça repre- tosse crônica e freqüente são mais suscetíveis ao
sentar um tratamento adequado para a incontinência desenvolvimento de alterações anatômicas perineais que
urinária, atualmente não há informações objetivas predispõem à incontinência urinária.

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Guia Prático de Urologia

Controle da ingestão hídrica A maioria dos estudos sobre as medidas compor-


tamentais apresentados até o momento somente mos-
Foi demonstrada forte relação entre a ingestão de trou associações entre incontinência e a presença de
líquidos à noite e nictúria. Entretanto, como a restri- determinados fatores de risco. Aparentemente, a obe-
ção da ingestão hídrica pode determinar aumento sidade parece ser um fator de risco independente
da freqüência de infecção urinária, constipação e
para o surgimento de incontinência urinária, e a perda
desidratação, a orientação de restrição da ingestão
de peso parece representar um tratamento adequado,
hídrica deve ser criteriosa.
particularmente nas pacientes portadoras de obesi-
Tratamento da constipação intestinal dade mórbida e incontinência urinária. As demais
medidas descritas carecem de estudos prospectivos
O aumento crônico da pressão abdominal pode controlados para que a recomendação de tais medidas
corresponder a um fator de risco para o desenvolvi- possa ser realizada, baseada em níveis aceitáveis de
mento de incontinência urinária. Estudos demons- evidência científica.
traram, também, relação entre o esforço abdominal
crônico e o aumento do tempo de latência do nervo
pudendo. No entanto, evidências de neuropatia do Leitura recomendada
nervo pudendo foram encontradas em apenas 25%
das mulheres com distopias urogenitais. Assim, 1. Brown JS, Seeley DG, Fong J et. al. Urinary incontinence in older
women: who is at risk ? Obstet Gynecol 1996, 87: 715-21.
considera-se que há possibilidade de que as distopias 2. Nygaard IE, DeLancy JO, Arnsdorf L, Murphy E. Exercise
secundárias ao aumento crônico da pressão abdomi- and incontinence. Obstet Gynecol 1990, 75: 848-51.
nal e a neuropatia do pudendo podem representar 3. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel
dois achados independentes. Além disso, não existem dysfunction : a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary
stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994, 101: 147-52.
estudos intervencionistas que buscaram correlacionar 4. Jorge JMN, Wexner SD, Ehrenpreis ED et al. Does perineal
o tratamento da constipação intestinal e a melhora descent correlate with pudendal neuropathy ? Dis Colon
da incontinência urinária. Rectum 1993, 36: 475-83.

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Seção V

Capítulo 66
Incontinência urinária na mulher –
reabilitação pélvica

Carlos Alberto Bezerra


Eric Roger Wroclawski

A reabilitação pélvica é um dos tratamentos a força de contração da musculatura do assoalho


conservadores para a incontinência urinária. Consiste pélvico. Sem os modernos conhecimentos de fisio-
na utilização de uma série de técnicas fisioterápicas patologia, o autor apresentou resultados satisfatórios
que têm como objetivo melhorar a qualidade da em cerca de 80% das pacientes tratadas.
musculatura do assoalho pélvico. Em tese, este trata- Atualmente especula-se que o tratamento funciona
mento permite melhorar o suporte da uretra e dos por produzir aumento das fibras musculares de
outros órgãos do assoalho pélvico, bem como recu- contração lenta (que melhora o tônus muscular basal),
perar os mecanismos reflexos locais, ações que têm aumento das fibras de contração rápida (que melhora
efeito positivo na continência urinária. a contração reflexa durante esforços) e inibição de
Está indicada para tratamento de incontinência contrações involuntárias. Apesar de haver vasta lite-
urinária de esforço, instabilidade detrusora, bexiga ratura estudando este tratamento, o método ainda
hiperativa, disfunção sexual feminina e incontinência não está padronizado.
pós-prostatectomia. Existem vários métodos de Basicamente, todos os protocolos propõem a
fisioterapia para reabilitação pélvica. A escolha do realização de séries de exercícios, durante vários mo-
método a ser utilizado depende do tipo de mentos do dia, duas a três vezes por semana, com
incontinência urinária, de características individuais visitas periódicas de acompanhamento. Os exercícios
do(a) paciente, da avaliação médica e da avaliação são prescritos de acordo com a avaliação inicial e
inicial do fisioterapeuta. são ensinados à paciente por fisioterapeuta. Pode-se
utilizar equipamentos de biofeedback com a finalidade
de melhorar o aprendizado e aumentar a eficácia do
Cinesioterapia ou exercícios tratamento.
de reabilitação perineal Recentemente foi realizada revisão sistemática da
literatura com metanálise dos resultados obtidos e
Trata-se do método mais antigo e mais estudado. concluiu-se que o método é mais eficaz que o placebo
Consiste na realização de exercícios para a muscu- e, que o tratamento intensivo (durante programa de
latura do assoalho pélvico. O método foi proposto três meses) é melhor que o prolongado (contínuo).
por A. Kegel, em 1948, que avaliou um grupo de Todavia encontrou-se grande variabilidade de pro-
mulheres portadoras de incontinência urinária, gramas, diferentes métodos de avaliação e seguimento
tratadas com exercícios perineais. e falta de padronização na apresentação dos dados,
As mulheres eram avaliadas através de um fatores que limitam o nível de evidência oferecido pela
aparelho chamado perineômetro, utilizado para medir literatura.

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Guia Prático de Urologia

Biofeedback Como orientar as pacientes


para o tratamento de
O tratamento com biofeedback é uma técnica reabilitação pélvica?
fisioterápica onde são utilizados diferentes tipos de
equipamentos para ajudar a melhorar a propriocepção. Em geral, todos os autores sugerem que os resultados
Os equipamentos oferecem às pacientes informações são melhores em pacientes com perda urinária leve,
sobre a musculatura perineal, que permitem reconhecer motivadas (ou seja, que estejam dispostas a submeter-
melhor o assoalho pélvico a fim de exercitá-lo. Podem se ao tratamento e completar o programa prescrito) e
ser muito simples, como um toque manual da vagina que desejam evitar a cirurgia. Também parece que os
ou do ânus, ou extremamente sofisticados, como resultados deterioram-se ao longo do tempo, sendo
equipamentos eletrônicos computadorizados capazes necessária, em algumas pacientes, a repetição do
de estimular os músculos e produzir informações programa de reabilitação depois de um a três anos. O
visuais (gráficos, desenhos) em resposta às contrações. médico e o fisioterapeuta exercem importante papel
O biofeedback é recomendado como auxiliar da de orientação e reforço positivo para as pacientes que
cinesioterapia. Entretanto não existe evidência de que se encontram em tratamento e precisam realizar
pacientes tratadas com exercícios auxiliados por avaliações periódicas, durante e após o programa, para
biofeedback têm maior índice de sucesso que as tratadas verificar a evolução. Espera-se que 60% a 90% das
apenas com exercícios. pacientes tratadas atinjam um alto grau de satisfação
após o término do tratamento. Apenas cerca de 50%,
contudo, ficam completamente secas. Não existe
Estimulação elétrica vaginal evidência de que a associação de métodos (cinesioterapia
com estimulação elétrica, por exemplo) seja melhor que
O tratamento com estimulação elétrica foi pro- a utilização de um método isolado. No entanto, diversos
posto por Caldwell, em 1963, e tem sido utilizado protocolos de pesquisa têm sido desenvolvidos e
em diferentes áreas da fisioterapia. Na incontinência apresentados sugerindo que a forma ideal de fisioterapia
urinária, é realizado com a utilização de eletrodos para reabilitação pélvica ainda está para ser definida.
especialmente desenvolvidos para serem colocados
na vagina ou no ânus. São aplicados estímulos elé-
tricos com intensidade de corrente variável e Leitura recomendada
freqüências de pulso padronizadas, de acordo com
1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional
o tipo de incontinência urinária. Na instabilidade restoration of the perineal muscles. Am J Obstetr Gyn 1948;
detrusora, são utilizadas freqüências baixas da ordem 56: 238-48.
de 12 Hz e, na incontinência urinária de esforço, 2. Hay-Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie
RA, van Waalwijk van Doorn ESC Pelvic floor muscle training
freqüências altas (50 Hz). Os programas variam de for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The
12 a 24 sessões de 20 a 30 minutos, duas ou três Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
vezes por semana. A literatura também não oferece 3. Herbison P, Plevnik S, Mantle J Weighted vaginal cones for urinary
incontinence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
evidência de nível I para podermos afirmar que o 1, 2003. Oxford: Update Software.
tratamento é mais ou menos eficaz que outros tipos. 4. Allen RE et al, Br J Obstet Gynaecol, 97: 770, 1990.

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Seção V

Capítulo 67
Incontinência urinária na mulher –
tratamento minimamente invasivo

Paulo César Rodrigues Palma


Cássio Luís Zanettini Riccetto

Conceito SAFYRE ®(Promedon)


As técnicas minimamente invasivas visam substituir Constituído por malha de polipropileno monofila-
os elementos naturais de sustentação uretral à custa mentar ancorado por duas hastes de silicone, é o único
de procedimentos realizados ambulatorialmente, sling minimamente invasivo desenvolvido para permitir
permitindo retorno imediato da paciente às suas ativi- o reajuste pós-operatório, seja em casos de incon-
dades habituais. Baseiam-se no emprego de próteses tinência residual ou retenção urinária persistente. Além
para substituir seja o ligamento pubouretral (slings disso, a elasticidade das hastes de silicone possibilita
verticais), uretropélvico (slings transobturatórios) ou um suporte dinâmico, frente às oscilações da pressão
os elementos musculares e elásticos intrínsecos da abdominal. O SAFYRE foi desenvolvido para per-
mitir abordagem universal, seja por via suprapúbica,
uretra (injeções periuretrais).
transvaginal ou transobturatória.

SPARC (American Medical Systems)


Slings verticais
Trata-se de um sling de polipropileno monofila-
São ancorados nas fáscias e nos músculos da pa- mentar muito semelhante ao TVT, porém com
rede abdominal anterior. agulhas mais delicadas e que permitem a aplicação
por via suprapúbica ou vaginal, dependendo do
Tension-free Vaginal Tape ® (J&J)
treinamento específico do cirurgião. A presença de
É constituído de uma faixa de polipropileno mo- um fio de prolene preso à malha de polipropileno
nofilamentar com agulhas presas em ambas as extre- permite ajuste fino da tensão no intra-operatório.
midades. Corresponde ao sling minimamente invasivo Pode-se inferir que seus resultados são muito seme-
com maior casuística na atualidade. Constitui boa lhantes aos obtidos com o TVT, pois não apresenta
alternativa para pacientes com incontinência leve, diferenças conceituais significativas em relação a este.
porém com resultados inferiores ao sling pubovaginal
Intravaginal Slingplast ®
clássico em portadoras de insuficiência esfincteriana
(Tyco Healthcare)
intrínseca. A morbidade potencial relaciona-se ao
grande diâmetro das agulhas empregadas na apli- Corresponde ao único sling de polipropileno multi-
cação, com riscos potenciais de complicações vascu- filamentar disponível comercialmente. Esta carac-
lares e de perfuração de vísceras ocas caso a técnica terística determinaria vantagens no processo de inte-
empregada não seja adequada (Figura 1). gração tecidual da prótese e no ajuste intra-operatório.

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Guia Prático de Urologia

fornecedor, cabendo as diferenças mais significativas às


agulhas empregadas para a aplicação do sling. Ofere-
cem como vantagens potenciais prescindir da cistos-
copia, pela ausência virtual do risco de perfuração ve-
sical, além de permitir uma via de abordagem alter-
nativa em pacientes com comprometimento cicatricial
do espaço retropúbico. Como os vetores de tensão
nesses slings são horizontais, pode-se inferir que o ajuste
intra-operatório é menos empírico que nos slings verticais,
com menor probabilidade de retenção urinária pós-
A B C D operatória. Os dispositivos atualmente disponíveis nessa
categoria incluem o Monarc® (American Medical Systems)
Figura 1: Extremidades de diferentes agulhas empregadas para a e o Uratape® (Porgés-Mentor) que não se encontra
aplicação de slings minimamente invasivos. (A) TVT (6 mm); (B)
disponível no país, além do Safyre® (Promedon), que per-
Sparc (6 mm); (C) SAFYRE (3,5 mm); (D) Strastasis (3 mm).
mite abordagem universal.

Injeções intra-uretrais
As dimensões da faixa não são significamente Os avanços na pesquisa de novos materiais para
diferentes das do TVT ou SPARC. Seu principal dife- injeção na submucosa uretral têm se voltado para o
rencial corresponde ao sistema de aplicação (ou desenvolvimento de materiais de biocompatibilidade
tunneler), concebido para causar menor lesão tecidual, e durabilidade crescentes, associadas à baixa antige-
uma vez que não apresenta agulhas pontiagudas como nicidade e potencial de migração à distância. O mate-
os anteriores. Outra característica do produto é a rial ideal deve, ainda, ter propriedades físicas que
possibilidade de emprego do mesmo conjunto para confiram elevada fluidez, facilitem seu armaze-
tratamento de prolapsos urogenitais, particularmente namento e que não exijam diluição ou aquecimento
das retoceles proximais, enteroceles e do prolapso no intra-operatório. A Tabela 1 resume os materiais
de cúpula vaginal. mais freqüentemente disponíveis.
Strastasis Tension-free ®
(Cook Urological) Recomendações
Corresponde ao único sling minimamente invasivo
de origem homóloga, composto por submucosa O tratamento da incontinência urinária de esforço
intestinal suína confeccionada de forma a tornar-se na mulher tem mostrado uma tendência para a aplicação
autofixável. Infere-se que a presença de fatores indu- de procedimentos minimamente invasivos, combinando
tores da cicatrização tecidual na faixa poderia conferir materiais com crescente biocompatibilidade a técnicas
possíveis vantagens em pacientes com trofismo de fácil aprendizado e disseminação. Todas elas têm
vaginal comprometido, seja por vaginite atrófica pós- por princípio a aplicação prática dos conceitos acerca
menopausa ou em pacientes irradiadas. do mecanismo de suporte uretral apresentados nas
últimas duas décadas. Paralelamente, é consensual a
necessidade do aprimoramento do diagnóstico de cada
Slings horizontais defeito do assoalho pélvico concomitante e sua correção
específica e simultânea ao procedimento antiincon-
São ancorados nas fáscias obturatórias. A experiên- tinência, o que tem determinado o desenvolvimento
cia clínica com estes dispositivos encontra-se em fase de equipes multidisciplinares, a fim de permitir o
incipiente. De maneira geral, as faixas empregadas são tratamento integral da paciente com disfunções do
semelhantes àquelas dos slings verticais do mesmo assoalho pélvico.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Injeção periuretral na incontinência urinária

Leitura recomendada Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. 1a edição, São Paulo,


Ed.Roca, 2001, 121-5.
1. Petros P, Ulmstein U. An integral theory and its method for 4. Riccetto CLZ, Netto NR Jr., Palma PCR,CR: Novas
the diagnosis and management of female urinary modalidades de tratamento (da incontinência urinária na
incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993, 153: 1-93. mulher). In Rubinstein I. Clínicas Brasileiras de
2. Cardozo L, Bidmead J.- Sling techniques in the treatment of Urologia. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 369-79.
genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 2000, 5. Palma PCR, Riccetto CLZ: Injeções periuretrais no tratamento
107: 147-56. da incontinência urinária de esforço. In D’Ancona CAL &
3. Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M: Perspectivas no Netto NRJr. Aplicações Clínicas da Urodinâmica. 3a
tratamento cirúrgico. In Ribeiro R, Rossi P, Pinotti JA. edição, São Paulo, Atheneu, 2001, 167-73.

237

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Seção V

Capítulo 68
Incontinência urinária
esfíncter artificial

Flavio Trigo Rocha


Cristiano Mendes Gomes

A obtenção de continência urinária em portadores prostática, conforme o tipo de paciente. Durante a


de bexiga neurogênica (BN) é fundamental para a fase de esvaziamento, o paciente é instruído a
inclusão social destes pacientes. Embora, na maioria comprimir a extremidade distal da bomba, transferindo
dos casos, as perdas urinárias decorram de uma o líquido do cuff para o reservatório, aliviando a com-
incapacidade de armazenamento ou esvaziamento pressão e permitindo a micção (Figura 1). O preenchi-
vesicais destes pacientes, existe comprometimento do mento do cuff a partir do líquido do reservatório ocorre
mecanismo esfincteriano isoladamente ou em de forma automática (Figura 2).
associação aos problemas de reservatório. Nestes O esfíncter artificial tem sido usado em pacientes
casos, a obtenção de continência dependerá não só da portadores de bexiga neurogênica há vários anos.
melhora da função de reservatório e da drenagem Inicialmente, o principal problema era o elevado índice
vesical, mas também de um aumento da resistência de falência mecânica da prótese, problema este que
uretral. Diferentes técnicas têm sido propostas visando vem sendo gradativamente minimizado. Contudo, a
a melhora da função esfincteriana ou resistência uretral: implantação de esfíncter artificial em portadores de
agentes injetáveis, cirurgias de compressão uretral bexiga neurogênica apresenta determinados pré-
como Kaufmann, Lenzi etc., porém com baixos requisitos, visando evitar complicações locais bem
índices de eficácia. Em pacientes do sexo feminino, o como deterioração do trato urinário superior (TUS):
uso de slings pubovaginais aponeuróticos com a) Função de reservatório adequado: o aumento de
compressão da uretra, geralmente realizados por via resistência uretral em portadores de bexiga de baixa
abdominal, parece ter propiciado uma solução complacência, principalmente se associada a um
adequada — desde que as pacientes estejam adaptadas déficit de sensibilidade, pode acarretar ou agravar
à realização do cateterismo intermitente limpo. No comprometimento do trato urinário superior.
entanto, os resultados das cirurgias de sling no sexo Disfunções vesicais tais como hiper-reflexia ou déficit
masculino permanecem conflitantes e a implantação de complacência, que geralmente não levam à
de esfíncter artificial continua sendo o padrão ouro alteração do TUS no paciente com deficiência
de tratamento. O esfíncter artificial modelo AMS 800, esfincteriana, podem, após sua correção, precipitar
atualmente em uso em nosso meio, consiste em um o surgimento de uretero-hidronefrose. Portanto
cuff e um reservatório que se comunicam através de estas condições necessitam de correção prévia ou
uma bomba única. Desta forma, durante a fase de simultânea à implantação do esfíncter.
enchimento vesical, a pressão gerada no líquido b) Em crianças portadoras de bexiga neurogênica,
colocado no interior do reservatório é transmitida ao o cuff do esfíncter deve sempre ser colocado ao
cuff, preenchendo-o e ocluindo o colo vesical ou a uretra nível do colo vesical. A uretra destas crianças não

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Quando o paciente deseja urinar, a compressão manual da Figura 2: Após o esvaziamento vesical, o líquido é transferido
bomba transfere o líquido do cuff para o reservatório, diminuindo a automaticamente do reservatório para o cuff, propiciando continência
resistência uretral e propiciando o esvaziamento vesical

tolera a compressão pelo cuff; fato este que, aliado medida é fundamental no planejamento cirúrgico.
à deficiência sensitiva, torna comum o surgimento Em nossa experiência pessoal, quando a pressão
de erosão, necessitando a remoção do esfíncter. abdominal de perdas é inferior a 40 cm de H2O,
Alterações de colo vesical, devido a cirurgias a simples correção da função de reservatório
prévias, ou comprometimento da uretra, devido não resultou em continência em nenhum paci-
a estenoses e divertículos, dificultam o correto ente com indicação de cirurgia de ampliação
posicionamento e o funcionamento do esfíncter. vesical. Nestes casos, está indicada a realização
c) É fundamental a obtenção de urina estéril por concomitante de cirurgias de aumento da resistência
ocasião da cirurgia de implantação do esfíncter: uretral visando proporcionar continência.
em crianças com BN, é freqüente a colonização Uma vez preenchidas estas condições, poderemos
do trato urinário por bactérias patogênicas. Além avaliar se o paciente constitui-se em candidato viável
disto, muitos destes pacientes não conseguem à implantação do esfíncter ou se a cirurgia está contra-
esvaziar corretamente a bexiga, necessitando uso indicada. Poderemos também identificar um grupo
de cateterismo intermitente, que favorece o que, além da implantação do esfíncter, necessitará de
surgimento de infecções. Antibioticoterapia procedimentos associados, realizados previamente ou
adequada deve preceder a cirurgia, visando simultaneamente à implantação, no sentido de garantir
minimizar este problema. um reservatório vesical adequado, a fim de se evitar
d) A avaliação funcional do trato urinário inferior, a deterioração do trato urinário superior após a
por meio de estudo urodinâmico, nem sempre ativação do esfíncter, como ocorria no passado. A
constitui tarefa fácil em pacientes incontinentes. Figura 3 sumariza nosso algoritmo para tratamento
A avaliação da função de reservatório é dificul- da incontinência neste grupo de pacientes.
tada pela perda contínua de urina e pela desfun- A realização simultânea de ampliação vesical e
cionalização da bexiga. A utilização de um cateter colocação de esfíncter artificial não parece implicar risco
com balão para oclusão do colo vesical, aumen- aumentado de infecção, quando comparada à cirurgia
tando a resistência uretral, permite o enchimento realizada em duas etapas. Portanto, os pacientes com
vesical adequado e pode facilitar a avaliação da pressão abdominal de perdas inferiores a 40 cm H2O
capacidade e complacência vesicais. A deter- devem ter tratados simultaneamente seu problema de
minação da pressão abdominal de perdas tam- reservatório, bem como de resistência uretral. Para casos
bém é difícil em portadores de bexiga neuro- duvidosos, pode-se optar pela colocação isolada do
gênica (BN), tanto pela dificuldade destes em esfíncter, uma vez que a refuncionalização vesical pode
realizar manobras de Valsalva, como por proble- propiciar recuperação adequada da capacidade e
mas de complacência vesical. No entanto esta complacência vesicais. O trato urinário superior deverá

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Guia Prático de Urologia

crianças portadoras de BN com deficiência esfinc-


teriana, tais como suspensão do colo vesical, recons-
trução do colo vesical, injeções periuretrais, slings ao
nível do colo vesical, cirurgias de Kropp e Pippi Salle,
mostraram resultados significativamente inferiores.
Resultados semelhantes foram obtidos apenas em
meninas em regime de cateterismo intermitente,
submetidas a slings aponeuróticos via abdominal.
Estudos mais recentes mostraram que o índice de
revisão e falência mecânica do esfíncter artificial tem
decaído nos últimos anos.
Atualmente, na Clínica Urológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
Figura 3: Algoritmo de abordagem de crianças portadoras de bexiga de São Paulo (HC-FMUSP), visando uma redução
neurogênica com incontinência urinária. A correção do fator
esfincteriano predispõe capacidade e complacência vesicais adequadas
de custos, e levando-se em conta o fato de que muitas
e poderá ser realizada através de slings aponeuróticos em meninas ou destas crianças encontram-se em regime de catete-
esfíncter artificial em meninos. A correção destes dois fatores pode rismo, temos utilizado o constritor periuretral, ideali-
ser realizada simultaneamente. zado por Villar e colaboradores, como forma de
aumentar a resistência uretral em meninos portadores
de BN; embora os resultados iniciais sejam anima-
ser monitorizado cuidadosamente neste último grupo dores, um maior seguimento se faz necessário.
de pacientes e, quando houver deterioração, estará
indicada cirurgia de ampliação vesical.
Leitura recomendada
1. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary
Resultados incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology
1: 252-9, 1973.
Diferentes trabalhos na literatura avaliaram a eficá- 2. Trigo-Rocha F, Fugita OE, Gomes CM, Figueiredo JA,
cia, bem como as complicações, do uso do esfíncter Borrelli M, Arap S. Is it necessary an associated sling
artificial AMS 800 no tratamento da incontinência procedure in patients with low Valsalva leak point pressure
(VLPP) and that are being submitted to bladder
urinária por deficiência esfincteriana em portadores augmentation? J Urol 161 (4): 80, abstract 303, 1999.
de BN. São relatadas na literatura taxas de sucesso 3. Furness PD 3rd, Franzoni DF, Decter RM. Bladder
ao redor de 80% a 90% na obtenção de continência augmentation: does it predispose to prosthetic infection of
diurna e noturna. Contudo cerca de 80% dos paci- simultaneously placed artificial genitourinary sphincters or in situ
ventriculoperitoneal shunts? BJU Int 1999 Jul; 84(1): 25-9.
entes com hiper-reflexia severa ou má complacência 4. Singh G, Thomas DG. Artificial urinary sphincter in patients
necessitam cirurgia de ampliação vesical. A taxa de with neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol 1996 Feb;
complicações exigindo revisões cirúrgicas é em torno 77 (2): 252-5.
de 25% devido à infecção, à erosão e à falência 5. Simeoni J, Guys JM, Mollard P, Buzelin JM, Moscovici J,
Bondonny JM, Melin Y, Lortat-Jacob S, Aubert D, Costa F,
mecânica do esfíncter. A presença de cirurgias prévias Galifer B, Debeugny P. Artificial urinary sphincter
sobre o colo vesical eleva significativamente estes implantation for neurogenic bladder: a multi-institutional
índices de complicações. Outras alternativas para study in 107 children. Br J Urol 1996 Aug; 78 (2): 287-93.

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Seção V

Capítulo 69
Causas de nictúria

Roberto Kiehl
Valdemar Ortiz

Introdução débito; deve ser investigada presença de patologia de


base para tal e tratada adequadamente.
Nictúria é a interrupção do sono por desejo ur-
gente de urinar. Deve ser considerada fisiológica quan- Excesso de líquidos
do ocorre no máximo uma vez por noite, porém Aumenta o débito urinário, especialmente em paci-
esse valor tem que ser ajustado para o número de entes que têm hábito de beber grandes quantidades
horas que o paciente dorme por noite. antes de dormir e de levar água para o quarto.

Uso de diuréticos, cafeína e álcool


Causas e diagnóstico
Devido a seu efeito diurético, cafeína e álcool podem
As causas de nictúria podem ser agrupadas em provocar nictúria se ingeridos antes de dormir.
três grandes grupos: excesso de volume urinário, dis-
túrbios relacionados ao sono e patologias ligadas ao Distúrbios endócrinos e metabólicos
trato urinário inferior, e devem ser diagnosticadas e Diabete melito e hipercalcemia aumentam a quanti-
diferenciadas através de história bem-dirigida, como dade de glicose e cálcio na luz tubular com conse-
identificação de sintomas irritativos e obstrutivos, qüente aumento do débito urinário e devem ser pron-
presença de urgincontinência, perdas aos esforços e tamente controlados.
uso de medicação, além de anotações de diários
miccionais com seus respectivos volumes urinados. Edema periférico
Os valores obtidos devem ser comparados com a
capacidade miccional funcional média da bexiga, em Insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbumi-
torno de 400 mL. nemia e doença vascular periférica redistribuem
volume quando o paciente se deita, o que aumenta
o volume intravascular e conseqüentemente o
Excesso de volume urinário débito urinário noturno. Cada patologia deve ser
tratada pelo especialista da área e acompanhada
pelo urologista. Medicações como lítio, antiinfla-
Idosos
matórios não-hormonais e nifedipina também
Pacientes idosos podem perder parte da capacidade redistribuem volume e devem ser substituídas,
de concentrar a urina com conseqüente aumento do quando possível.

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Guia Prático de Urologia

Distúrbios relacionados ao sono Relacionados à próstata

Insônia, depressão, dispnéia do sono, dores diversas Pacientes com HPB podem apresentar sintomas
e uso de drogas podem atrapalhar ou acordar o urinários obstrutivos e/ou irritativos; podem ser trata-
paciente, no meio da noite, que algumas vezes entende dos com alfabloqueador ou cirurgia.
que esteja acordado por desejo de urinar. O paciente Incontinência paradoxal
geralmente urina pequenos volumes e deve ser avaliado
por especialista da área e acompanhado pelo urologista. Pacientes têm perda urinária quando a pressão
intravesical iguala-se à resistência uretral; é secundária
à retenção urinária crônica ou flacidez vesical e deve
Patologias ligadas ao trato ser tratada conforme a causa.
urinário inferior
Urgência sensitiva
Pacientes com queixa de nictúria ligada a patologias Pacientes queixam-se de urgincontinência e polaciúria
do trato urinário inferior têm sintomas semelhantes diurna e noturna, urinando pequenos volumes e devem
diurnos e noturnos que podem ser identificados por ser avaliados por meio de exame urodinâmico; o
meio de uma boa anamnese. tratamento pode ser feito com anticolinérgicos.
Pequena capacidade vesical
Pacientes queixam-se de urgincontinência e pola- Leitura recomendada
ciúria diurna e noturna e devem ser avaliados por
1. Abrams P. New words for old: Lower urinary tract symptoms
exame urodinâmico e tratados clinicamente ou com
for “prostatism”. BMJ 1994a; 308: 929-30.
cirurgia conforme o resultado encontrado.
2. Reynard JM, Cannon A, Yang K, Abrams P. A novel therapy
Hiperatividade detrusora for nocturnal polyuria: A double blind randomized trial of
furosemide against placebo. BJU Int 1998; 81: 215-8.
Pacientes queixam-se de urgincontinência diurna e 3. DuBeau CE, Resnick NM. Evaluation of the causes and
noturna e devem ser avaliados através de exame urodi- severity of geriatric incontinence; A critical appraisal. Urol
nâmico; o tratamento deve ser com anticolinérgicos. Clin North Am 1991; 18: 243-56.

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Seção V

Capítulo 70
Disfunção miccional de origem
neurogênica

Homero Bruschini

Conduta inicial Lesões centrais acima da ponte


A avaliação inicial do paciente com alterações neuro- As lesões supraponte incluem os acidentes vascu-
lógicas e disfunção vesicoesfincteriana deve procurar lares cerebrais, doença de Parkinson, esclerose múlti-
entender os mecanismos envolvidos neste problema, pla e demência senil, entre outras (Tabela 1).
o que nos leva imediatamente à questão de qual é o
nível da anormalidade do sistema nervoso. Qualquer Tabela 1: Lesões supraponte associadas à disfunção vesicoesfinc-
conduta, seja inicial ou prolongada, deve ter como teriana
objetivo principal a manutenção da integridade da
função renal e, secundariamente, mas não menos
importante, a manutenção de condição social aceitável.
O exame físico e anamnese inicial sugerem três
situações práticas.

Lesão periférica
Compreendem as lesões nervosas periféricas, por
exemplo, após cirurgias pélvicas extensas como câncer
de reto e do colo de útero. Incluem ainda lesões envol-
vendo cônus e cauda eqüina, como hérnias de disco.
Hérnias discais L4-L5 ou L5-S1 constituem a segunda
causa mais comum destas lesões (após trauma de
coluna). As outras causas são mielodisplasia, estenose
de canal espinal, tumor primário ou metastático,
aracnoidite e malformações arteriovenosas.

Lesões centrais abaixo da ponte Tratamento inicial


Inclui traumas medulares, tumores, lesões infec- O tratamento a ser instituído imediatamente, por
ciosas e inflamatórias e esclerose múltipla. exemplo, em pacientes com acidentes vasculares

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Guia Prático de Urologia

cerebrais, dependerá do grau de mobilidade do Tratamento especializado após


paciente e da capacidade de cooperação. Em geral, a fase de estabilização
institui-se micções programadas, freqüentemente
associadas a drogas relaxantes vesicais, pois prevalece Caso o tratamento inicial seja insuficiente ou não
a hiperatividade detrusora como causa principal do promova situação médica e social adequada, o paci-
problema urinário. Coletores externos ou sondas ente deve ser encaminhado para tratamento especia-
vesicais são colocadas se o paciente encontra-se lizado, postergado até este momento se em condições
limitado em movimentação ou impossibilitado de toleráveis ou abreviado, caso apresente situação de
cooperar ou eliminar urina. Em geral, realiza-se: difícil equilíbrio. Entende-se por tratamento especia-
‹ Exame físico completo; lizado aquele orientado e acompanhado por especia-
‹ Exame de urina. Se infectado, tratar!; listas cuja prática médica inclua, com freqüência situa-
‹ Exame do trato urinário por imagem (em geral, ções semelhantes.
ultra-sonografia inicialmente); A realização de exame urodinâmico é praticamente
‹ Avaliação do resíduo pós-miccional (por ultra- a regra nestes casos. Visa definir a condição de enchi-
som ou sondagem). mento vesical e o mecanismo de eliminação do con-
Após estas avaliações, as seguintes situações são teúdo. Seis condições determinadas pelo exame
presumíveis (Tabela 2). urodinâmico podem ser encontradas na Tabela 3.

Tabela 2: Avaliações de situações presumíveis

Tabela 3: Condições determinada por exame urodinâmico

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Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 3

Leitura recomendada 2. Ed. Krane R, Siroky M. Clinical Neuro-Urology. 2ª.


edição, Little,Brown and Company, 1991.
3. Tanagho E, Lue T. Neuropathic Bladder Disorders. In:
1. Ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, Inconti- Smith´s General Urology. Ed. Tanagho E, MacAninch J.
nence. 2ª edição, 2002. 14a ed., 1995.

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Seção V

Capítulo 71
A bexiga do lesado medular

Milton Borrelli Junior


Eric Roger Wroclawski

A lesão medular determina alterações no funcio- Nas bexigas hiper-refléxicas, o aumento da atividade
namento do trato urinário inferior, colocando em contrátil vesical involuntária é o substrato responsável
risco o trato urinário superior. Lesões acima do cen- pelos distúrbios da micção. As contrações involuntárias
tro medular da micção (S2-4) podem causar hiper- da bexiga comprometem a função de reservatório da
reflexia detrusora e dissinergismo vesicoesfincteriano, mesma, diminuindo a capacidade vesical e podendo
determinando micções reflexas com pressão de comprometer a continência urinária. Além disso, a
perda elevada. Lesões abaixo do centro medular capacidade de armazenar urina sem elevação significativa
da micção podem cursar com arreflexia detrusora da pressão vesical também pode ser comprometida.
e retenção urinária. Como a função de reservatório de urina está compro-
O comportamento da bexiga e do esfíncter deve metida na maioria dos pacientes com lesão suprassa-
ser determinado por meio do estudo urodinâmico, cral, o tratamento visa diminuir a contratilidade detrusora,
que é ferramenta obrigatória no diagnóstico e segui- de modo a permitir um adequado armazenamento de
mento de pacientes com lesão medular. O principal urina. O esvaziamento deve ser realizado por meio de
objetivo ao se tratar a bexiga no lesado medular é a cateterismo intermitente limpo (CIL).
preservação da função renal. Uma vez estabelecidos O tratamento farmacológico é a principal moda-
os cuidados necessários para tal, deve-se buscar lidade terapêutica. Apesar de existirem múltiplos
formas de tratar a incontinência urinária. mecanismos e receptores centrais e periféricos que
Na fase aguda do trauma raquimedular, observa-se podem influenciar a função vesical, poucos podem
abolição dos reflexos abaixo do nível da lesão. Esse ser modulados clinicamente.
evento, que dura em média seis semanas, é denominado Os tratamentos atuais para hiper-reflexia detrusora
fase de choque medular. Durante esta fase, a bexiga visam reduzir ou inibir a contração da musculatura
comporta-se de maneira arrefléxica, necessitando de detrusora, que é mediada predominantemente pela
drenagem contínua ou intermitente. A drenagem estimulação colinérgica de receptores muscarínicos
contínua através da sonda de permanência reserva-se pós-ganglionares. Foram identificados cinco subtipos
apenas ao período de instabilidade hemodinâmica. Tão de receptores muscarínicos na bexiga humana e de
logo haja estabilização hemodinâmica, institui-se o outros mamíferos, sendo denominados M1-M5. Na
cateterismo intermitente limpo. bexiga, predominam os subtipos M2 e M3, sendo
As alternativas de tratamento na fase crônica devem que os receptores M3 são os principais responsáveis
ser ajustadas individualmente, respeitando a condição pela contração vesical. Portanto, drogas que bloqueiam
clínica do paciente, suas preferências pessoais e a estes receptores são mais eficientes em reduzir a hiper-
condição social e neurológica do mesmo. reflexia detrusora.

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Guia Prático de Urologia

Drenagem vesical na lesão medular

A oxibutinina e a tolterodina são os agentes anti- Em pacientes do sexo masculino, com hiper-reflexia
muscarínicos mais usados no tratamento da hipera- e dissinergismo vesicoesfincteriano que estejam
tividade detrusora. Estas drogas antimuscarínicas não impossibilitados de realizar o CIL, a esfincterotomia
apresentam seletividade para receptores muscarínicos pode ser empregada como alternativa. Este grupo de
específicos da bexiga. Assim, alguns pacientes pacientes, geralmente tetraplégicos, são orientados a
abandonam o tratamento em virtude dos seus efeitos usar coletores masculinos externos e a realizar
colaterais. A instilação de oxibutinina na bexiga tem manobras de esvaziamento (estimulação suprapúbica)
sido utilizada como alternativa eficaz, quando a a cada duas horas.
administração desta droga por via oral não é eficaz Nas bexigas arrefléxicas com bom reservatório,
ou seus efeitos colaterais intoleráveis. orienta-se a realização de manobras de Valsalva e
Uma nova opção de tratamento da hiper-reflexia Credé, quando as mesmas promovem o completo
detrusora é a instilação vesical de drogas bloquea- esvaziamento vesical. Caso as manobras se mostrem
doras da aferência da bexiga. As duas principais dro- ineficientes, o CIL deve ser instituído.
gas neste grupo são a capsaicina e a resiniferatoxina. Se o reservatório for ruim, está indicada a ampliação
A resiniferatoxina é um análogo da capsaicina com vesical e posterior instituição do cateterismo intermitente.
potência muito superior na dessensitização da afe-
rência vesical, mas com menor potencial de produzir
inflamação da bexiga. Leitura recomendada
As técnicas de neuromodulação têm se mostrado
1. Chai T C, Steers WD. Neurophysiology of micturition and
eficazes, mas seus altos custos inviabilizam seu uso continence. Urol Clin North Am, 23: 221, 1996.
em nosso meio. 2. Wein AJ. Pathophysiology and Categorization of Voiding
As técnicas de denervação (rizotomias) são alter- Dysfunction. In: Campbell’s Urology, 7th ed. Edited by
Walsh, P. C., Retik, A. B., Vaughan, E. D. Jr. et al.: Philadelphia:
nativa para o tratamento de hiper-reflexia detrusora, W. B. Saunders Company, vol. 1, chapt. 27, p. 917, 1998.
quando existe indicação concomitante de tratamento 3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardisation
dos espasmos de membros inferiores. of terminology of lower urinary tract function. The
A ampliação vesical é empregada em pacientes com International Continence Society Committee on
Standardisation of Terminology.
comprometimento da capacidade e complacência 4. Cruz F, Guimaraes M, Silva C, et al. Suppression of bladder
vesicais. A ampliação é feita preferencialmente com hyperreflexia by intravesical resiniferatoxin. Lancet, 350:
íleo. O princípio de Mitrofanoff pode ser associado a 640, 1997.
5. Figueiredo JA, Pinheiro GE e Borrelli Jr. M. Conduta Urológica
este procedimento, quando os pacientes têm difi- no Trauma Raquimedular. I Consenso Brasileiro de
culdades para realizar o cateterismo intermitente – Incontinência Urinária, Uroneurogia e Disfunções Miccionais.
mulheres e tetraplégicos principalmente. Ed. Bruschini, Kano e Damião. Cap. 3, 1999.

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Seção V

Capítulo 72
A bexiga do idoso

Paulo Kouiti Sakuramoto


Sergio Eduardo Martins

Alterações fisiológicas da ingerido durante a noite, mesmo na ausência de qualquer


idade patologia. A insuficiência venosa, insuficiência cardíaca,
doenças renais ou prostatismo aumentam e inten-
A incontinência urinária afeta aproximadamente sificam os sintomas de “incontinência”, dificultando
8% a 34 % dos idosos em suas moradias e 50% muito a diferenciação do limite entre a normalidade
dos acamados em instituições. Essa incidência au- aceitável e o patológico.
menta com a idade, sendo maior em mulheres, na
proporção de 6:1.
Elbadawi e colegas, utilizando microscopia eletrô- Patologias associadas
nica e avaliação urodinâmica, notaram espessamento
Diversas patologias prevalentes nos idosos e os
da membrana celular e deposição de colágeno inter-
seus tratamentos vêm contribuir no agravamento dos
celular nas bexigas dos idosos que apresentavam exa-
distúrbios miccionais desta população. Diminuição
mes normais; disjunção celular naqueles com hipera-
da mobilidade por doenças articulares, vasculares,
tividade; ampla degeneração das fibras musculares e Parkinson e fraturas de quadril que dificultam o acesso
das terminações nervosas naqueles com hipocon- ao banheiro; doenças do SNC, demência, Parkinson,
tratilidade e hipertrofia das fibras musculares; dege- AVC e depressão que levam à descordenação, diabete
neração das terminações nervosas e ampla deposição melito, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
de colágeno intercelular nos obstruídos. Associado a venosa, doenças pulmonares crônicas (perdas aos
isto, o hipoestrogenismo nas mulheres produz perda esforços) e uso de medicamentos (anticolinérgicos,
do selo mucoso e maior rigidez uretral. diuréticos, psicotrópicos).
A idade traz mudanças no trato urinário baixo mes-
mo na ausência de alguma patologia. Ocorre dimi-
nuição da capacidade, da contratilidade e da habilidade Causas de incontinência
de adiar a micção, diminui o comprimento e a pressão urinária transitória
de fechamento da uretra, em ambos os sexos. A
próstata aumenta na maioria dos homens, levando à A incontinência é transitória em até um terço dos
obstrução urodinâmica em pelo menos metade deles. idosos e metade dos internados. A maioria das causas
As contrações involuntárias do detrusor e o resíduo é de origem externa ao trato urinário inferior. Por-
pós-miccional (50 a 100mL) aumentam. Ocorre tanto, a forma transitória geralmente associa-se a fa-
diminuição da capacidade de concentração urinária tores potencialmente reversíveis. Para facilitar a
noturna, levando a aumento da excreção do líquido memorização, utilizamos as iniciais da palavra PEDIR:

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Guia Prático de Urologia

c) Micção obstrutiva: por obstrução prostática ou


por atrofia uretral;
d) Hipoatividade detrusora: provocada por obs-
trução anatômica infravesical ou secundária a
mudanças degenerativas na musculatura lisa.

Orientações e tratamento
É de fundamental importância um diagnóstico
Causas de incontinência adequado e individualizado, levando-se sempre em
urinária estabelecida ou consideração o meio em que o paciente se encontra.
permanente Uma mesma condição pode exigir diferentes con-
dutas, caso o paciente se encontre em sua residência
e possua destreza manual, ou caso se encontre aca-
Causas não relacionadas ao trato mado e institucionalizado. Deve-se inicialmente afas-
urinário baixo. Incontinência tar todas as causas reversíveis, tentando ao máximo
“funcional” minimizá-las; tratando as infecções urinárias, promo-
O termo incontinência funcional, vastamente citado vendo reposição hormonal quando necessário,
na geriatria devido à falta de mobilidade e demência, controlando o hábito intestinal e a ingestão de líquidos,
é muito problemático, pois implica que o trato urinário orientando uso de “comadre” e “urinol”, alterando
seja normal, o que é uma exceção entre os idosos – as medicações utilizadas ou o horário dos diuréticos.
incontinência pode ser contornável mesmo nos idosos Medidas gerais muitas vezes necessitam ser implan-
com demência ou imobilidade. Pelo menos metade tadas, independente da origem do problema, como
desses são continentes quando capazes de se transferir controle da ingestão de líquidos em determinados
da cama para a cadeira. Deve-se excluir os fatores períodos do dia, particularmente após o jantar; mic-
transitórios, que são freqüentes. ções programadas (de horário), independente do
desejo miccional; manobras de esvaziamento (Credé
Causas relacionadas ao trato urinário ou Valsalva), quando há resíduo pós-miccional
baixo elevado (maior de 150 mL); cateterismo intermitente
São as causas anatômicas envolvidas nos distúrbios limpo ou de demora para os retencionistas, segundo
miccionais. a condição do paciente; fraldas; Uripen®; contensores
a) Hiperatividade detrusora (HD) – há mudanças de urina externos; plugs uretrais; clampes penianos;
na transmissão dos sinais elétricos na muscula- controle de peso (particularmente nas perdas aos es-
tura lisa; forços); fisioterapia motora com fortalecimento da
b) Incontinência urinária aos esforços – geral- musculatura pélvica.
mente causada pelo relaxamento ou fraqueza Determinando-se uma causa anatômica para o
da musculatura pélvica ou mal posicionamento distúrbio miccional, ela necessitará de tratamento
do colo vesical; específico, como podemos observar na Tabela 1.

Tabela 1: Causa anatômica para distúrbio miccional

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada
1. Resnick NM. Geriatric Incontinence. The Urologic Clin. 3. Fonda N, et al. Incontinence in older person. In: Abrams P,
Of North America 23(1): 55-86, 1996. Cardoso L, Khoury S, Wein A, eds. 2 nd International
2. Resnick NM, Yalla SV. Campbell‘s Urology 8th Edition Consultation on Incontinence Paris 1-3 , 2001, 2nd edition
2002: 1218-34. 2002: 625-95.

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Seção V

Capítulo 73
Efeitos colaterais de drogas
repercutindo na função vesical

Reginaldo Pereira Oliveira

A função vesical (armazenamento e esvaziamento) Os medicamentos antidepressivos, antiparkin-


depende da ação de substâncias químicas que agem sonianos e antigripais destacam-se pela maior inci-
nas neurotransmissões e que são denominadas neuro- dência de efeitos colaterais na função vesicuretral. Isso
transmissores, moduladores ou co-transmissores. deve-se à semelhança de suas ações com a dos neuro-
Teoricamente, qualquer medicamento que contiver transmissores naturais. (Tabela 3).
em sua fórmula uma destas substâncias, ou drogas com Outras drogas produzem efeitos colaterais sem que
ações semelhantes, pode modificar o comportamento se conheça o mecanismo de ação (exemplo: vincristina).
vesicuretral, promovendo um efeito terapêutico ou A poliúria causada pelos diuréticos e as irritações
desencadeando efeitos colaterais, dependendo da fina- da bexiga decorrentes da instilação intravesical de
lidade de sua prescrição (Tabela 1). substâncias (BCG, DMSO, capsaicina) também
Não é comum o aparecimento de efeitos cola- alteram o armazenamento e/ou o esvaziamento vesi-
terais em bexigas sem alterações prévias (exemplo:
cal, com desconforto semelhante ao de efeitos colate-
em adultos jovens). Geralmente os efeitos colaterais
rais propriamente ditos.
são exacerbações de sintomas ou condições pre-
Não se pode pretender relacionar todas as drogas
existentes, manifestando-se como aumento de fre-
que provocam efeitos colaterais na função vesicu-
qüência, urgência, incontinência, dificuldade
miccional ou retenção urinária. As dificuldades à retral, pois a incidência delas depende de múltiplas
micção que levam à retenção urinária crônica podem variáveis, agravadas por um efeito adicional de
se manifestar clinicamente também como incon- medicamentos ou doenças.
tinência paradoxal (Tabela 2). São citados os exemplos mais comuns (Tabela 4),
O grupo dos idosos é o mais suscetível a apresentar que agem por mecanismos conhecidos ou desco-
efeitos colaterais, devido à fragilidade de sua bexiga, nhecidos, para que se fique atento e se leve em consi-
pela maior quantidade de medicamentos que tomam, deração a possibilidade de que efeitos colaterais
dificuldade de locomoção e diminuição da capacidade podem ser o motivo de sintomas e/ou condições
de reconhecimento de suas necessidades ou depressão. que afetam o trato urinário inferior.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Drogas que podem ter ação sobre a função vesicuretral e cujo efeito será terapêutico ou colateral, dependendo de sua indicação

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Guia Prático de Urologia

Tabela 2: Drogas que podem causar incontinência urinária (incontinência transitória)

Tabela 3: Antidepressivos que podem causar dificuldade miccional. Aumentam a disponibilidade de neurotransmissores no SNC,
notadamente serotonina (5HT), noradrenalina e dopamina

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Guia Prático de Urologia

Tabela 4: Exemplos de medicamentos que podem provocar efeitos colaterais na função vesicuretral, conforme indicação clínica

Leitura recomendada 2. Silva P. Farmacologia. 6a edição, Guanabara Koogan, 2002.


3. Oliveira RP. Neurofarmacologia. In: Urodinâmica-
Princípios e Aplicações Clínicas, Ancona CD, Rodrigues
1. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman
N Netto Jr, 2a edição, São Paulo 1996.
& Gilmann, 10a edição, Guanabara Koogan, 2003.
4. PR Vade Mecum 2001-2002.

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