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Seção III Andrologia A) Sexualidade B) Infertilidade Untitled-1 109 11/03/04, 10:16
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Seção III

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Andrologia

A) Sexualidade

B) Infertilidade

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Seção III A Capítulo 31 Disfunção do desejo sexual Moacir Costa A sexualidade constitui-se em
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Seção III A

Seção III A Capítulo 31 Disfunção do desejo sexual Moacir Costa A sexualidade constitui-se em componente

Capítulo 31

Disfunção do desejo sexual

Moacir Costa

A sexualidade constitui-se em componente funda-

mental do ser humano. Está vinculada à sensibili-

dade física e psíquica, à sociabilidade, à intimidade que impulsiona e mantém aceso o amor e a qua- lidade de vida.

A sua complexidade está relacionada às pressões,

aos julgamentos e às dificuldades ou conflitos que o ser humano encontra desde o seu nascimento até a morte, independente da cor, raça, religião, sexo ou situação socioeconômica.de vida. A sua complexidade está relacionada às pressões, O desejo é uma manifestação viva das

O desejo é uma manifestação viva das necessidades

biológicas e psicológicas da sexualidade.

A identificação da disfunção do desejo sexual nem

sempre é fácil de ser realizada, à medida que o inte- resse sexual nem sempre é uma reação facilmente observável, em virtude das medidas e bloqueios que impedem a sua manifestação. Não existem estudos epidemiológicos que mostrem o grau ou a incidência dessa disfunção sexual masculina

na população geral.

A inibição ou falta de desejo é o carro-chefe da

resposta sexual, à medida que o processo excitador que vai conduzir ao orgasmo ou prazer depende fundamentalmente da motivação, da atração e das

fantasias sexuais que dão início a essas trocas interativas, afetivas, sensuais e eróticas.

A avaliação médica da redução ou ausência do

desejo sexual deve basear-se na história clínica, exames físicos e complementares, para afastar comprome- timento endócrino (hipogonadismo), que provoca a redução dos níveis de testosterona total e livre e outras alterações como a hiperprolactinemia.

É importante saber que qualquer doença ou mal-

estar interfere nas percepções eróticas que desencadeiam

a resposta sexual do ser humano. As causas psicológicas são inúmeras e devem ser investigadas em uma anamnese específica para a realização diagnóstica das disfunções sexuais masculinas ou femininas.

A inibição, ou falta de desejo, nem sempre aparece

como um sintoma isolado; às vezes, faz parte de um quadro psicopatológico mais amplo. Por outro lado, o aumento do desejo não tem conotação psico- patológica. É observado nos estados de encan- tamento e paixão.

Causas orgânicas

A redução do desejo sexual em decorrência de hipogonadismo primário ou secundário com compli- cações para a obtenção e manifestação da ereção é encontrada em torno de 6% a 9% dos homens. Os níveis séricos de testosterona total e livre, quando se mostram baixos, acompanhados ou não de hiperprolactinemia e níveis normais ou elevados de LH, devem ser repostos por meio da adminis- tração dos andrógenos. São importantes, como diagnóstico diferencial de inibição ou redução do desejo sexual, de causa orgânica dos pacientes com quadros depressivos e ansiosos, que apresentam redução parcial dos níveis de testosterona e que dificilmente respondem à reposição hormonal, em decorrência do quadro de angústia e estresse.

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respondem à reposição hormonal, em decorrência do quadro de angústia e estresse. Untitled-1 111 111 11/03/04,
Untitled-1 Guia Prático de Urologia Causas psicológicas Ansiedade diante das primeiras experiências sexuais Alguns
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Guia Prático de Urologia

Causas psicológicas

Ansiedade diante das primeiras experiências sexuais

Alguns jovens, que apresentam timidez ou inse- gurança decorrentes de dependência excessiva dos pais, mostram-se ansiosos e ao mesmo tempo dese- josos da iniciação sexual. Essa coexistência de sentimentos antagônicos pode

acionar o gatilho ejaculatório ou provocar dificul- dades de manutenção da ereção.

A partir dessas ocorrências, o temor bloqueia o

interesse e a aproximação com o outro sexo, redu- zindo o desejo sexual.

Conflitos homossexuais

Ainda na adolescência e começo da vida adulta, as inseguranças sexuais e vivências conflitivas relacio- nadas à homofobia podem levar a uma inibição do desejo, tornando o homem prisioneiro dos seus me- dos e conflitos. O casamento passa a ser valorizado como forma de atenuar esses conflitos e preservar a imagem social.

Discórdias conjugais

Após alguns anos de casamento, com a vinda dos

filhos e dos problemas relacionados à sobrevivência e

à falta de maturidade para enfrentamento dessas ques-

tões, observa-se uma contribuição para o afastamento

e esfriamento do relacionamento conjugal.

A redução da freqüência sexual, associada à falta de

atenção, carinho e namoro entre o casal, contribui para um apagamento das pistas sensuais e eróticas responsáveis pela manutenção do interesse ou desejo sexual. Esse esfriamento conjugal agrava o clima de frus- tração; o aumento da intolerância e irritabilidade con- tribui para o aumento das discórdias, e a sexualidade deixa de ser uma fonte de prazer.

Depressão

A depressão é uma doença que compromete quase

30% da população mundial. É atualmente uma preo- cupação dentro da saúde pública. Além do comprometimento dos aspectos afetivos

e volitivos, a depressão facilita ou agrava outras doenças orgânicas.

A função sexual mostra-se prejudicada, à medida

que a interação homem/mulher mostra-se compro-

metida pelo desconforto psicológico e sentimento de incapacidade revelados pelo homem deprimido.

As trocas afetivas desaparecem e a percepção eró-

tica, quase inexistente, não é suficiente para estimular

a sedução e mesmo a conquista sexual.

O desejo sexual nessas circunstâncias mostra-se

ausente e o desinteresse passa a ser evidenciado em outras situações da vida cotidiana.

A parceira sente-se rejeitada e isso agrava a qualidade

do vínculo conjugal, criando um círculo vicioso: redu- ção de desejo, incapacidade de se relacionar sexual- mente e sentimento de abandono e rejeição, com que- da da auto-estima e qualidade de vida.

Outras disfunções sexuais: distúrbios ejaculatórios e disfunção erétil

A ejaculação precoce é o distúrbio ejaculatório

mais comum. É crescente o número de homens com essa disfunção.

A precocidade ejaculatória, de início pouco percebida

e valorizada, principalmente pelo homem, com o passar

do tempo, passa a se constituir em uma fonte inter- minável de frustração, levando a falhas de ereção no homem e incapacidade da mulher atingir um nível satisfatório de excitação e dificilmente o orgasmo. Com o passar do tempo, mesmo o amor entre eles começa a se fragilizar e passam a evitar o sexo, como

forma de amenizar as frustrantes tentativas de prazer. Nessas circunstâncias, o casamento também sofre um desgaste e a separação é uma questão de tempo, caso não procurem ajuda médica ou psicológica.

A ejaculação retardada também reflete no inte-

resse sexual, à medida que o grau de envolvimento ou entrega emocional desses homens é muito baixa ou inexistente. Alguns revelam um perfil depressivo, e fazem uso de tranqüilizantes e/ou antidepressivos, ou ainda car- regam conflitos homossexuais que tornam a relação sexual demorada, monótona e sem vibração.

Causas sociais

Desemprego e dificuldades financeiras

As incertezas relacionadas ao futuro, as dificuldades

de pagar as contas no final do mês e o fantasma do desemprego têm-se constituído em fatores altamente desgastantes para o equilíbrio emocional. A angústia

e a insegurança dificultam o namoro, as carícias e o

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para o equilíbrio emocional. A angústia e a insegurança dificultam o namoro, as carícias e o
Guia Prático de Urologia jogo erótico, levando à apatia e ao desinteresse pela convivência a
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Guia Prático de Urologia

jogo erótico, levando à apatia e ao desinteresse pela convivência a dois. Nessas circunstâncias, o homem tende a se isolar, abusa mais do álcool e do cigarro e se mostra mais agressivo e violento. Nesse cenário, não existe clima psicológico para manifestação da sexualidade. A redução do desejo sexual agrava ainda mais o controle ejaculatório e a obtenção da ereção.

Estresse profissional

Considerando que vivemos em uma sociedade injusta e competitiva, obrigando o homem a uma luta feroz pela sobrevivência, é inevitável que o estres- se passe a ser uma ameaça constante. Por outro lado, o homem aprendeu desde cedo que não pode errar e jamais fracassar. A relação com o traba- lho tem deixado de ser prazerosa, à medida que é reali- zada de forma compulsiva em clima de incertezas. Com o tempo, tudo parece sem graça e o homem não consegue entrar em sintonia com a profissão, com os amigos e com o sexo. As fantasias sexuais desaparecem e o contato físico fica resumido a beijos e abraços de despedida, sem envolvimento e vibração. O relacionamento chega ape- nas a ser fraternal.e a obtenção da ereção. Estresse profissional Tratamento Uma vez afastadas as causas orgânicas, partimos

Tratamento

Uma vez afastadas as causas orgânicas, partimos para a identificação das causas psicológicas. Na minha experiência clínica, tenho observado que

a redução do desejo sexual, na maioria das vezes, é

sintoma de um quadro amplo, em que diversos fa- tores estão interagindo. Um exemplo comum é verificar o impacto de uma depressão por problemas financeiros e a existência de discórdias ou mesmo desamor, que estão anulando a sexualidade do casal. É importante verificar qual ponto ou foco de intervenção psicoterápica deveria ser realizado em uma primeira etapa. Entretanto, o psicoterapeuta precisa estar atento para

a causa mais comum e responsável pela baixa do desejo sexual: os estados depressivos, que, em determinadas

situações, exige o uso de medicação específica para ocorrer

a retomada da autoconfiança e estima, e somente mais tarde é possível o retorno da atividade sexual. Um outro ponto a ser considerado é que o uso de antidepressivos compromete a função sexual, reduzindo o desejo e interferindo na ereção. Isso

precisa ser trabalhado na psicoterapia, para que o paciente disfuncional tenha um amplo conhecimento dessa ocorrência.

O tratamento poderá ser realizado individualmente,

quando os fatores causais estão relacionados a vivências passadas, fonte do conflito sexual.

É importante conseguir detectar eventuais fatores

desencadeantes e trabalhar a questão, seja por meio

de técnicas cognitivas, comportamentais, analíticas ou terapia de casal.

A escolha da técnica estará dependendo do quadro

em questão e do treinamento do profissional.

A terapia sexual, centrada nos aspectos afetivos e

sexuais, tem conseguido bons resultados, quando se trata de distúrbios ejaculatórios ou disfunção erétil, à medida que as técnicas comportamentais, que têm por objetivo a redução da ansiedade, mostram-se

mais resolutivas nessas disfunções. Repensar ou reavaliar a vida afetiva e sexual é difícil para muitos homens, em virtude de conceitos

idealizados ou mitificados. A educação que não valoriza

o prazer, ao contrário, cobra e desqualifica o homem

desde a infância, contribui para estados de insegurança

e baixa auto-estima em relação à sua sexualidade.

A terapia sexual focada nessas questões tem

conseguido, principalmente quando se trabalha o casal, criar um clima de encorajamento e motivação que possibilita à parceria buscar novas maneiras de se relacionar, valorizando os aspectos afetivos e

sensuais e assim revitalizar o desejo sexual, tornando

o relacionamento cada vez mais atraente e prazeroso.

O uso do sildenafil e outras drogas que buscam

uma melhora da ereção tem pouca eficiência nos pacientes portadores de baixa de desejo, à medida que a motivação sexual é baixa e praticamente não apresentam fantasias sexuais. Após a recuperação parcial da confiança e auto-estima

e a solidariedade da parceira, a prescrição desses medi- camentos facilitam a retomada da atividade sexual.

O mesmo ocorre com a tentativa de reposição andro-

gênica, em homens deprimidos, com baixo desejo e nível medianamente reduzido desse hormônio, que não responde com melhora do interesse sexual, à medida que os fatores depressivos não são solucionados.

Leitura recomendada

1. Costa M. Sexo o dilema do homem – Força e fragilidade. São Paulo, SP: Ed. Gente; 1993: pp. 13-211.

2. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro, RJ: Nova

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Gente; 1993: pp. 13-211. 2. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro, RJ:
Guia Prático de Urologia Fronteira: 1997: pp. 19-494. 3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio
Guia Prático de Urologia Fronteira: 1997: pp. 19-494. 3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio
Guia Prático de Urologia Fronteira: 1997: pp. 19-494. 3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio
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Guia Prático de Urologia Fronteira: 1997: pp. 19-494. 3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio

Guia Prático de Urologia

Fronteira: 1997: pp. 19-494.

3. Kaplan HS. O desejo sexual. Rio de Janeiro, RJ: Nova Fronteira, 1983.

4. Lazarus AA. Psicoterapia personalista. Uma visão além dos

princípios de condicionamento. Belo Horizonte, MG: Inter– Livros; 1980: pp. 15-288.

5. Munjack DJ, Onziel J. Sexologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo, SP, Livraria Atheneu, 1984.

Onziel J. Sexologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo, SP, Livraria Atheneu, 1984. Untitled-1 114 114 11/03/04,

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Seção III A Capítulo 32 Disfunção erétil – epidemiologia Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis
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Seção III A Capítulo 32 Disfunção erétil – epidemiologia Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis

Seção III A

Seção III A Capítulo 32 Disfunção erétil – epidemiologia Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis Rhoden

Capítulo 32

Disfunção erétil – epidemiologia

Carlos Eurico Dornelles Cairoli

Ernani Luis Rhoden

Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis Rhoden A disfunção erétil (DE) é definida como a inca-
Carlos Eurico Dornelles Cairoli Ernani Luis Rhoden A disfunção erétil (DE) é definida como a inca-

A disfunção erétil (DE) é definida como a inca- pacidade persistente do indivíduo em obter e/ou manter uma ereção suficiente para completar um intercurso sexual satisfatoriamente. Este aspecto conceitual é extremamente relevante, visto que antes da introdução do mesmo, em 1992, pelo NIH (Insti- tuto Nacional de Saúde dos Estados Unidos), o termo impotência era utilizado para descrever disfun- ções sexuais masculinas, muitas das quais não- relacionadas à disfunção eretiva. De uma maneira geral, é estimado que 152 mi- lhões de homens no mundo apresentam proble- mas relacionados à função erétil e que esta cifra deverá se duplicar em 25 anos. Somente nos Esta- dos Unidos, estima-se que aproximadamente 30 milhões apresentam DE. Entre os principais estudos que se dedicaram à prevalência da DE, podemos citar o estudo histó- rico de Kinsey, que em 1948, pela primeira vez, estabelece uma relação do aumento da ocorrência de DE com o envelhecimento masculino. Nesse estudo com 1.500 homens em idades variando entre 10 e 80 anos de idade, Kinsey descreveu “impo- tência” em 25% dos homens com mais de 65 anos de idade, e esta taxa elevava-se para 75% quando indivíduos com 80 anos ou mais eram considerados. Entre os estudos clássicos do passado, podemos destacar o Baltimore Longitudinal Study of Aging , que, em 1986, descreveu que 8% dos homens saudáveis Baltimore Longitudinal Study of Aging, que, em 1986, descreveu que 8% dos homens saudáveis aos 55 anos de idade apresentavam DE, e estas taxas ascendiam para 25%, 55% e 75% nas idades de 65, 75 e 80 anos.

Mais recentemente, talvez um dos estudos mais importantes nesta área foi desenvolvido no estado de Massachusetts, Estados Unidos, denominado de Massachusetts Male Aging Study, que avaliou 1.290 homens entre 40 e 70 anos de idade, e demonstrou uma taxa global de 52% de DE. Estratificada por graus de severidade, 10% apresentavam DE severa; 25%, moderada; e 17%, leve. Entre 40 e 70 anos de idade, a taxa de DE completa triplicou, passando de 5% para 15%, e a DE moderada duplicou, passando de 17% para 34%. Além disso, mais recentemente, um acompanhamento desta população no período de 1995 a 1997 demonstrou uma taxa de incidência de DE igual a 25,9 casos/mil homens/ano, e uma relação de aumento de incidência com a idade foi claramente demonstrada: 12,4/1.000; 29,8/1.000; 46,4/1.000 na quarta, quinta e sexta décadas de vida. Na Europa, um estudo demonstrou que entre 1.983 homens com idade variando de 50 a 70 anos de idade, somente 26% dos indivíduos apresentavam uma função eretiva normal, sendo que 48%, 14% e 12% referiam DE leve, moderada e severa, respectivamente. Na Ásia, altas taxas de DE também foram repor- tadas como, por exemplo, em um estudo no qual 1.517 homens com idades variando de 23 a 79 anos participaram, respondendo o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). Neste estudo, DE moderada e severa foram observadas em 1,8% e 0% em homens com idades variando entre 23-29 anos; 2,6% e 0% para idades entre 30-39 anos; 7,6% e 1% para idades entre 40-49 anos; 14% e 6% para idades entre 50-59 anos; e 25,9% e 15,9%; quando homens entre 60-69

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anos; 14% e 6% para idades entre 50-59 anos; e 25,9% e 15,9%; quando homens entre
Guia Prático de Urologia anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e 36,4% em homens cujas
Guia Prático de Urologia anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e 36,4% em homens cujas
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anos eram considerados; finalmente, de 27,9% e 36,4% em homens cujas idades situavam-se entre 70- 79 anos, respectivamente. No norte da América do Sul, no estudo conhecido como DENSA, 53% dos homens referiam DE sendo 33% de intensidade leve, 16% de intensidade moderada

e 4% referiam DE completa. No sul do Brasil, em 965 homens com idades variando de 40 a 90 anos, respondendo o IIEF, a DE foi observada em 53,9% dos homens, sendo leve em 21,5%, moderada em 14,1% e severa em 11,9%. Além disso, nesse estudo, a estratificação por idade demonstrou que, entre 40-49 anos, 36,4% referiam DE leve; entre 50-59 anos, 42,5%; entre 60-69 anos, 58,1%; entre 70-79 anos, 79,4%; e 100% dos homens com 80 ou mais anos de idade referiam DE. Cifras semelhantes foram observadas no norte do Brasil, onde 1.286 homens foram avaliados no que concerne à prevalência da DE, sendo a mesma detectada em 46,2% dos homens, com grau leve em 31,5%, moderada em 12,1% e completa em 2,6%. Também neste estudo, a prevalência da DE aumen- tou dez vezes entre homens de 40 a 70 anos, passando de 1% para 11%. A DE moderada aumentou de 8% para 27% e a DE mínima permaneceu aproxima- damente constante em 31%.

Fatores de risco para DE

A Tabela 1 sumariza as informações disponíveis

até o momento, quanto a potenciais fatores de risco para a DE. Escolaridade, renda e ocupação diferen- ciada têm se mostrado inversamente correlacionadas

à DE em inquéritos de prevalência e em estudos longi- tudinais. Essas variáveis são comumente utilizadas para avaliar condições socioeconômicas (CSE) em inquéritos populacionais. Apesar do reconhecimento

da associação entre baixa CSE e uma vasta gama de problemas de saúde, a relação entre CSE e DE ainda não foi bem-estabelecida, podendo ser medida pela

influência da CSE sobre fatores individuais de estilo de vida (como tabagismo, alcoolismo ou dieta) e con- dições médicas (como diabete, depressão, doença arterial coronariana ou hipertensão).

A associação entre tabagismo e DE tem sido suge-

rida em estudos de corte transversal. Recentemente, estudos prospectivos sobre DE no Brasil e nos EUA têm demonstrado um risco aumentado dessa disfunção sexual entre tabagistas, especialmente entre fumantes de mais de 40 cigarros/dia. A associação entre consu-

Tabela 1: Potenciais fatores de risco para disfunção erétil, de acordo com estudos epidemiológicos disponíveis

erétil, de acordo com estudos epidemiológicos disponíveis * Grau I: associação encontrada consistentemente em

* Grau I: associação encontrada consistentemente em inqué- ritos epidemiológicos, inclusive em estudos prospectivos; Grau II: associação presente em inquéritos epidemiológicos, sem evidências de estudos prospectivos; Grau III: associação presente em alguns estudos epidemio- lógicos, mas não confirmados em outros; Grau IV: sem evidências consistentes.

mo de álcool e DE é muito clara, alguns estudos suge- rem que o consumo moderado de álcool (três ou me- nos doses por dia) está inversamente relacionado com DE, enquanto que o consumo crônico de maior quanti- dade de bebidas alcoólicas estaria associado ao comprometimento irreversível da função erétil. Pouca atividade física e obesidade têm sido implicadas como fatores de risco para DE, de maneira variável, em inquéritos populacionais e estudos prospectivos.

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Guia Prático de Urologia Leitura recomendada 1. NIH-consensus development panel on impotence. JAMA , 270:
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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada

1. NIH-consensus development panel on impotence. JAMA, 270:

pp. 83-90, 1993.

2. Consenso Latino-americano de Disfunção Erétil (1.: 2002, Costa do Sauípe, BA). Latin American Chapter of International Society of Sexual and Impotence Research (ISSIR) / Coord. Torres LO, Romano FU, Glina S. – São Paulo: BG Cultural,

2002.

(ISSIR) / Coord. Torres LO, Romano FU, Glina S. – São Paulo: BG Cultural, 2002. Untitled-1

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Seção III A

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Capítulo 33

Disfunção erétil – fisiopatologia

III A Capítulo 33 Disfunção erétil – fisiopatologia Untitled-1 Celso Gromatzky Carlos Ricardo Doi Bautzer

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Celso Gromatzky

Carlos Ricardo Doi Bautzer

Untitled-1 Celso Gromatzky Carlos Ricardo Doi Bautzer Didaticamente, a disfunção erétil pode ser dividida em
Untitled-1 Celso Gromatzky Carlos Ricardo Doi Bautzer Didaticamente, a disfunção erétil pode ser dividida em

Didaticamente, a disfunção erétil pode ser dividida em grupos de acordo com sua fisiopatologia: arterial, neurogênica, de origem hormonal, por fatores penia- nos, psicogênica e farmacogênica.

Disfunção erétil arterial

Ocorre devido ao comprometimento do aporte sangüíneo para os corpos cavernosos do pênis. A doença aterosclerótica é a principal causa deste tipo de disfunção, principalmente em homens após os 50 anos de idade. A presença de disfunção erétil arterial está relacionada a lesões das artérias coronárias, sendo inclusive considerada como fator de risco para isque- mia do miocárdio. Dentre os diversos fatores de risco relacionados à insuficiência vascular, destacam-se os principais na Tabela 1. Os traumas pélvicos e perineais, que podem afetar as artérias pudendas e suas cola- terais, também estão incluídos neste grupo de paci- entes, assim como as lesões vasculares tardias rela- cionadas a tratamentos radioterápicos. Alterações endoteliais que acompanham algumas doenças, como o diabete melito, podem levar à desre- gulação ao nível dos neurotransmissores periféricos, com aumento da endotelina e diminuição da compla- cência dos vasos.

Disfunção erétil neurogênica

A disfunção erétil neurogênica decorre de lesões do sistema nervoso periférico ou central que afetem a

Tabela 1: Principais fatores de risco para disfunção erétil arterial

fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.
fatores de risco para disfunção erétil arterial transmissão dos sinais reguladores da função erétil.

transmissão dos sinais reguladores da função erétil. Lesões medulares sacrais, como a esclerose múltipla, traumatismos, tumores e mielomeningocele, podem comprometer total ou parcialmente as ereções, devido à lesão do sistema parassimpático. Lesões supra-sacrais medulares podem afetar a qualidade das ereções, apesar de alguns pacientes manterem a capacidade de ereções reflexogênicas, que são de curta duração e nem sempre suficientes para o ato sexual. Lesões centrais, como acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkin- son, tumores ou traumas, podem levar ao compro- metimento dos centros de integração cerebrais e dificul- dades em manter as ereções. Lesões dos nervos caver- nosos causadas por doenças, como o diabete melito, ou por cirurgias, como nos casos das prostatectomias radicais ou outras cirurgias pélvicas, podem levar a graus variáveis de disfunção erétil.

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radicais ou outras cirurgias pélvicas, podem levar a graus variáveis de disfunção erétil. 119 119 11/03/04,
Guia Prático de Urologia Disfunção erétil de origem hormonal O hipogonadismo é o principal responsável
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Guia Prático de Urologia

Disfunção erétil de origem hormonal

O hipogonadismo é o principal responsável pela disfunção erétil de origem hormonal. Pode decorrer devido a alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário, congênitas ou em decorrência de cirurgias ou tumores afetando o hipotálamo, hipófise ou testículos. A hiper- prolactinemia causa diminuição dos níveis séricos de testosterona devido à inibição da secreção dos hor- mônios liberadores de gonadotrofinas. Existe frágil

correlação entre a função tireoidiana e a função erétil

e, eventualmente, tanto o hipertireoidismo quanto o

hipotireoidismo afetam a qualidade das ereções. É importante ressaltar que o diabete melito causa dis- função erétil devido a fatores vasculares e neuro-

gênicos, e não devido a alterações hormonais.

disfunção erétil geralmente apresentam ereções ma- tinais ou noturnas normais.

Disfunção erétil farmacogênica

Várias classes de medicações podem levar a disfunção erétil como efeito colateral indesejável. De um modo geral, drogas que interfiram nos mecanismos neuro- endócrinos centrais ou no controle neurovascular dos corpos cavernosos podem causar disfunção erétil. As principais drogas relacionadas à disfunção erétil estão listadas na Tabela 2. A ingestão de álcool pode levar à sedação e à diminuição da libido em doses elevadas. O alcoolismo crônico resulta em alterações hepáticas, diminuição dos níveis de testosterona e elevação dos níveis de estrógenos.

Disfunção erétil por fatores penianos

Este tipo de disfunção erétil decorre de qualquer alteração no tecido cavernoso e túnica albugínea que prejudiquem a ereção. A doença de Peyronie é carac-

terizada pela formação de áreas de fibrose localizadas na túnica albugínea que afetam a distensibilidade dos corpos cavernosos e a curvatura peniana. O priapismo leva à hipóxia tecidual devido ao tempo prolongado de ereção e, conseqüente necrose e fibrose dos corpos cavernosos. Cirurgias para o tratamento do priapismo produzem comunicações entre os corpos cavernosos eque prejudiquem a ereção. A doença de Peyronie é carac- o corpo esponjoso, o que diminui

o corpo esponjoso, o que diminui a capacidade de dila-

tação dos espaços sinusoidais. Traumas penianos podem comprometer o mecanismo venoclusivo, responsável pela ereção, e também se enquadram nesta classificação.

Disfunção erétil psicogênica

Entre os pacientes jovens, a disfunção erétil psico- gênica é a que apresenta maior prevalência, e um dos mecanismos propostos decorre da ação periférica de níveis aumentados de catecolaminas relacionados

à ansiedade ou por meio da inibição dos centros

sacrais. As alterações mais comumente encontradas nestes casos são a ansiedade de desempenho, culpas, medos, tensão emocional, depressão e outros fatores psicológicos. Os pacientes portadores deste tipo de

Tabela 2: Principais drogas relacionadas à disfunção erétil farma- cogênica

drogas relacionadas à disfunção erétil farma- cogênica Leitura recomendada 1. Sociedade Brasileira de Urologia. II
drogas relacionadas à disfunção erétil farma- cogênica Leitura recomendada 1. Sociedade Brasileira de Urologia. II
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drogas relacionadas à disfunção erétil farma- cogênica Leitura recomendada 1. Sociedade Brasileira de Urologia. II

Leitura recomendada

1. Sociedade Brasileira de Urologia. II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. Campinas, BG Cultural, 2002.

2. Lue TF. Physiology of Penile Erection and Pathophysiology of Erectile Dysfunction and Priapism. In: Campbell’s Urology, 8 a ed. Philadelphia, Elsevier Science, 2002.

3. Gromatzky C. Disfunção Erétil de Etiologia Orgânica – Fisiologia, Fatores Predisponentes e Aspectos Diagnósticos. In: Sexualidade Humana e seus Transtornos, 2 a ed. São Paulo, Lemos Editorial, 2000.

4. Rehman J, Melman A. Fisiopatologia das principais causas de disfunção erétil. In: Disfunção Sexual Masculina, 1 a ed. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.

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In: Disfunção Sexual Masculina , 1 a ed. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002. Untitled-1 120
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Capítulo 34

Disfunção erétil – avaliação diagnóstica

34 Disfunção erétil – avaliação diagnóstica Untitled-1 Geraldo Eduardo de Faria Como a disfunção

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Geraldo Eduardo de Faria

avaliação diagnóstica Untitled-1 Geraldo Eduardo de Faria Como a disfunção erétil (DE) não representa uma doença

Como a disfunção erétil (DE) não representa uma

doença que necessita obrigatoriamente de tratamento específico, sua investigação diagnóstica deverá ser norteada pelas condições clínicas e pela modalidade terapêutica desejada pelo paciente.

A proposição atual é o emprego de uma avaliação

básica, menos invasiva e de menor custo, orientada

pela vontade do paciente e pela possibilidade de melhora do seu desempenho sexual.

A história clínica, o exame físico, os exames labo-

ratoriais e o teste com droga oral constituem-se nos instrumentos básicos para avaliação do homem com

queixas de DE.

História clínica

A história clínica deve ser criteriosa e abrangente,

com informações sobre os fatores de risco como hipertensão, diabete, tabagismo, doenças cardiovascu- lares, uso de drogas recreacionais e medicamentos, antecedentes traumáticos e cirúrgicos pélvicos e peri-

neais. A história sexual deve incluir informações sobre

a qualidade e freqüência das ereções, presença de ere-

ções noturnas ou matinais e alterações da libido, or-

gasmo e ejaculação. A orientação sexual e a parceria devem ser investigadas. Uma avaliação psicológica baseada nas informações da anamnese poderá auxiliar

o urologista a estabelecer um diagnóstico diferencial entre causas orgânicas ou psicológicas da DE.

Exame físico

O exame físico deve ser geral e específico, procu- rando avaliar dados sobre as condições da área genital e dos sistemas vascular, nervoso e endócrino. A ava- liação prostática e a dosagem do PSA estão indicadas nos pacientes acima de 45 anos de idade.

Teste da medicação oral

Após o advento dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5, originou-se uma nova tendência, que é a de incluir na propedêutica inicial o teste da medicação oral com o intuito de dimensionar a resposta já nas primeiras visitas. Os pacientes devem ser orientados quanto à cor- reta forma de administração das drogas e, a realizar no mínimo quatro tentativas com doses progressiva- mente aumentadas de acordo com a especificação de cada medicação (sildenafil, vardenafil ou tadalafil). Devem ser respeitadas as contra-indicações relativas e absolutas das drogas utilizadas.

Exames laboratoriais

Exame hematológico, glicemia, perfil lipídico e do- sagem de testosterona e prolactina (nos pacientes que referem diminuição da libido ou apresentam níveis

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testosterona e prolactina (nos pacientes que referem diminuição da libido ou apresentam níveis 121 121 11/03/04,
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II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil - SBU - Abril de 2002

de testosterona diminuídos) complementam a avalia- ção básica do paciente com queixas de DE.

Propedêutica complementar

O teste de ereção farmacoinduzida isolado ou associado à ultra-sonografia Doppler, a avaliação da tumescência peniana noturna com RigiScan ® , a avali- ação psicológica, vascular e neurológica específica estão indicados em condições especiais e destinados

a pacientes com potencial de tratamento por outros métodos diferentes da terapia oral.

Leitura recomendada

1. Claro J A. Diagnóstico da disfunção erétil – abordagem atual. Urologia Contemporânea, 2001; 7 (1): pp. 4-11.

2. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J. Vardi Y. Guidelines on erectile disfunction. European Association of Urology (EUA), 2001.

3. II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural, 2002.

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de Disfunção Erétil. Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo: BG Cultural, 2002. 122 122 11/03/04, 10:16
Seção III A Capítulo 35 Disfunção erétil – tratamento clínico Luiz Otavio Torres Atualmente considera-se
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Capítulo 35

Disfunção erétil – tratamento clínico

Luiz Otavio Torres

erétil – tratamento clínico Luiz Otavio Torres Atualmente considera-se que o tratamento para DE deva ser

Atualmente considera-se que o tratamento para DE deva ser oferecido de acordo com cada caso e preferência do paciente (Tabela 1). O tratamento oral para DE é o preferido pela maioria dos pacientes e as medicações atualmente disponíveis são mostradas na Tabela 2.erétil – tratamento clínico Luiz Otavio Torres Ioimbina É um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e

Ioimbina

É um antagonista do receptor alfa-2-adrenérgico e

vem sendo utilizado para se tratar a DE há mais de 100 anos, porém estudos de metanálise não demonstraram eficácia comprovada, podendo ter bons resultados em pacientes com DE de origem psicogênica. No Brasil, é encontrado em comprimidos de 5,4 mg e deve ser utilizado em intervalos de oito horas. Os efeitos colaterais mais comuns são taquicardia, irritabilidade e náuseas.

Fentolamina

É um antagonista dos receptores alfa-1 e alfa-2-

adrenérgicos de ação curta, que bloqueia neurotrans- missores como a adrenalina e noradrenalina, tendo um potencial eretogênico. Inicialmente utilizado com entusiasmo, seu uso prático não demonstrou bons resultados. O mesilato de fentolamina – compri- midos de 40 mg (dose máxima diária) – deve ser ingerido pelo menos 30 minutos antes da relação sexual e os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, taquicardia e hipotensão.

Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil

e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da
e hipotensão. Tabela 1: Tratamento da disfunção erétil Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da

Tabela 2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE

2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE Trazodona É uma medicação antidepressiva de ação
2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE Trazodona É uma medicação antidepressiva de ação
2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE Trazodona É uma medicação antidepressiva de ação
2: Medicamentos orais utilizados para tratamento da DE Trazodona É uma medicação antidepressiva de ação

Trazodona

É uma medicação antidepressiva de ação seroto- ninérgica que, devido a relatos de aumento da libido e função sexual, pode ser utilizada de maneira empírica, principalmente em homens com DE decorrente de ansiedade ou depressão, com diminuição de libido. A

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em homens com DE decorrente de ansiedade ou depressão, com diminuição de libido. A Untitled-1 123
Guia Prático de Urologia dose diária é de 50 mg e os efeitos colaterais mais
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Guia Prático de Urologia

dose diária é de 50 mg e os efeitos colaterais mais comuns são sonolência, boca seca e náuseas.

Apomorfina sublingual

É um agonista dopaminérgico que age principal- mente em receptores D2 em áreas cerebrais envol- vidas com a mediação da ereção, particularmente no núcleo paraventricular. A ativação desses recep- tores estimula as vias do óxido nítrico e ocitocina, originando um sinal excitatório que é transmitido aos núcleos parassimpáticos da medula espinhal sacral, o que possibilita a ereção. Trata-se portanto de um agen- te de ação central. Sua administração é por via sub- lingual (demora cerca de dez minutos para ser dissol- vido) e deve ser utilizado em torno de 30 minutos antes da relação sexual, não havendo interferência com álcool e alimentação. Sua meia-vida é de aproxi- madamente três horas, o que permite poder ser utilizada a cada oito horas, se assim desejado. Estudos clínicos demonstraram uma boa eficácia, porém a prática clínica mostrou ser menos eficaz do que inicialmente se esperava. É apresentada em compri- midos de 2 e 3 mg, sendo esta última a dose mais utilizada. Indicada principalmente em homens com DE leve a moderada, não tem contra-indicação de seu uso em pacientes que utilizam concomitantemente nitratos. Os efeitos colaterais mais freqüentes são náu- seas, cefaléia e tonteiras.para ser dissol- vido) e deve ser utilizado em torno de 30 minutos antes da relação

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5)

São os agentes mais utilizados na atualidade, devido ao alto grau de eficácia e segurança. São medicamentos de ação periférica, em nível peniano. Em uma ereção normal, com o estímulo erótico há a liberação de neurotransmissores – sendo o principal deles o óxido nítrico. O óxido nítrico age sobre a musculatura lisa peniana, promovendo o aumento da concentração intracelular do cGMP ou GMP cíclico (guanilato- monofosfato cíclico), que é um segundo mensageiro que induz a dissociação do complexo actina-miosina, o que promove a diminuição da concentração de cálcio intracelular com conseqüente relaxamento das fibras musculares lisas, o que permite a ereção. A PDE-5 está presente no tecido cavernoso peniano e ela é a enzima responsável pela hidrólise do GMP cíclico, o que promove o retorno do pênis ao estado flácido.

Na realidade, os inibidores da PDE-5 são substân-

cias que bloqueiam a inibição da ereção, sendo por- tanto agentes facilitadores da ereção.

O sildenafil tem elevado grau de eficácia, compro-

vado após seu lançamento no mercado, e o vardenafil

e o tadalafil da mesma maneira tiveram excelentes resul- tados demonstrados em estudos clínicos. Esse grupo

de agentes tem a característica em comum de serem

contra-indicados aos pacientes que fazem uso de medicamentos à base de nitratos (que são medica-

mentos utilizados pelos portadores de angina), já que

a interação entre eles pode levar a uma hipotensão acentuada com possibilidade até de óbito. Os efeitos colaterais também são comuns nesse

grupo e os mais freqüentes são: cefaléia, rubor facial, congestão nasal, dispepsia e mialgia. São em geral leves e transitórios. A taxa de descontinuação de uso devido a efeitos colaterais é muito baixa – em torno

de 2,5%. A segurança cardiovascular desses medica-

mentos já está bem-estabelecida e estudos recentes têm mesmo demonstrado um efeito cardioprotetor do sildenafil.

Sildenafil

É o primeiro representante desse grupo, estando

disponível no mercado desde 1998. A concentração plasmática máxima é obtida em torno de uma hora e sua vida média é de aproximadamente quatro horas (período de responsividade em torno de dez horas). É apresentado em comprimidos de 25, 50 e 100 mg e deve ser ingerido de 30 a 60 minutos antes da relação sexual. Seu efeito pode ser comprometido por alimen- tação e bebidas alcoólicas e não deve ser utilizada mais do que uma dose máxima diária. Devido a também inibir de uma forma bastante leve a PDE-6 – que está presente na retina –, pode apresentar em raros casos distúrbios visuais (fotossensibilidade, visão borrada).

Vardenafil

Possui uma composição química bastante seme-

lhante ao sildenafil, tendo portanto aproximadamente

o

mesmo perfil farmacocinético e farmacodinâmico.

A

concentração plasmática máxima é obtida entre

40

e 60 minutos e sua vida média é aproximada-

mente 4 horas (período de responsividade em torno de dez horas). Apresentado em comprimidos de 5,

10 e 20 mg, deve ser ingerido de 30 a 60 minutos

antes da relação sexual e parece não ter interferência com a ingestão de alimentos e bebidas alcoólicas. Não deve ser utilizada mais que uma dose máxima diária.

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e bebidas alcoólicas. Não deve ser utilizada mais que uma dose máxima diária. Untitled-1 124 124
Guia Prático de Urologia Tadalafil Sua concentração plasmática máxima é obtida em torno de duas
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Guia Prático de Urologia Tadalafil Sua concentração plasmática máxima é obtida em torno de duas

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Tadalafil

Sua concentração plasmática máxima é obtida em torno de duas horas e sua vida média é de aproxima- damente 17,5 horas, o que o diferencia dos dois medicamentos anteriores, já que possibilita um período de responsividade de até 36 horas. Esse

maior período de efeito possibilita ao paciente tomar

o

medicamento várias horas antes da relação sexual

e

recomenda-se tomá-lo também no mínimo entre

30 e 60 minutos antes. Os efeitos colaterais entretanto não são prolongados. Apresentado em comprimidos de 20 mg e não deve ser utilizada mais que uma dose máxima diária. Não tem qualquer interferência com ingestão de alimentos ou bebidas alcoólicas. Inibe de forma leve também a fosfodiesterase tipo 11, presente em vários locais e, dentre eles, nos testículos, porém estudos clínicos demonstraram não haver qualquer alteração na função testicular mesmo com uso diário em doses máximas.

Falha do tratamento oral

Considera-se falha do tratamento oral quando o paciente fez uso de pelo menos quatro a seis tentativas com a medicação sem resultados positivos. Deve-se seguir de perto os pacientes, tanto para melhorar a comunicação médico/paciente como para se identi- ficar possíveis causas de não funcionamento da medi- cação. Como medidas gerais, deve-se observar: ajuste de dose se necessário, deixar bem clara a necessidade de estímulo sexual (são apenas facilitadoras da ereção), deixar claro o tempo de início de ação, necessidade de avaliação ou acompanhamento psicológico e mesmo a necessidade de uma reavaliação diagnóstica da DE. Em se tratando de real falha do tratamento oral, outras opções de tratamento são:

Droga intra-uretral

Os resultados da prostaglandina são inconsistentes

e hoje poucos pacientes se beneficiam desse tipo de tratamento.

Dispositivos a vácuo

Promovem uma pressão negativa ao redor do pênis com aumento de fluxo de sangue e ereção, contida por um anel na base do pênis. Método pouco espontâneo e de pouca aceitação em nosso meio.

Drogas de uso intracavernoso

Constituem uma ótima opção de tratamento na falha dos medicamentos orais já que é um método bastante eficaz, seguro e reproduzível. Fentolamina, clorpromazina, papaverina e prostaglandina E1 (PGE1) são as principais drogas utilizadas isoladas ou em associação. As associações são mais eficientes, menos onerosas e têm menos efeitos adversos que a monoterapia com PGE e devem ser feitas por manipulação. O priapismo é a complicação imediata mais freqüente e pode ser evitada com ajuste de dose adequada (iniciar com dose baixa e ir aumentando progressivamente) e orientações bem-feitas ao paci- ente. A injeção deve ser feita de cinco a dez minutos antes da relação sexual, na parte lateral do pênis, em ângulo reto, utilizando-se agulha de insulina e se comprimindo o local por alguns segundos. A com- plicação tardia mais freqüente é o aparecimento de fibrose intracavernosa: os pacientes devem ser exami- nados a cada seis meses e o tratamento deve ser inter- rompido em caso de fibrose. Em se utilizando a papa- verina, deve-se dosar as enzimas hepáticas a cada seis meses. As contra-indicações estão listadas na Tabela 3.

Tabela 3: Contra-indicações relativas à farmacoterapia intra- cavernosa

relativas à farmacoterapia intra- cavernosa Leitura recomendada 1. Torres LO, Wroclawski ER et al.
relativas à farmacoterapia intra- cavernosa Leitura recomendada 1. Torres LO, Wroclawski ER et al.
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relativas à farmacoterapia intra- cavernosa Leitura recomendada 1. Torres LO, Wroclawski ER et al.

Leitura recomendada

1. Torres LO, Wroclawski ER et al. Reunião de Diretrizes Básicas em Disfunção Erétil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de Urologia – II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São Paulo, BG Editora e Produções Culturais Ltda, 2002. p. 111.

2. Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan H, Rosen R. Erectile Dysfunction. United Kingdom, Health Publication Ltd, 2000, p. 727.

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Rosen R. Erectile Dysfunction. United Kingdom, Health Publication Ltd, 2000, p. 727. Untitled-1 125 125 11/03/04,
Seção III A Capítulo 36 Disfunção erétil – tratamento cirúrgico Sidney Glina O tratamento cirúrgico
Seção III A Capítulo 36 Disfunção erétil – tratamento cirúrgico Sidney Glina O tratamento cirúrgico
Seção III A Capítulo 36 Disfunção erétil – tratamento cirúrgico Sidney Glina O tratamento cirúrgico
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Seção III A

Seção III A Capítulo 36 Disfunção erétil – tratamento cirúrgico Sidney Glina O tratamento cirúrgico da

Capítulo 36

Disfunção erétil – tratamento cirúrgico

Sidney Glina

Disfunção erétil – tratamento cirúrgico Sidney Glina O tratamento cirúrgico da disfunção erétil engloba

O tratamento cirúrgico da disfunção erétil engloba basicamente três categorias: o implante de prótese peniana, as cirurgias vasculares e o tratamento cirúrgico da doença de Peyronie. Neste capítulo serão abordados o implante peniano e as cirurgias vasculares; a doença de Peyronie será abordada em outro capítulo.O tratamento cirúrgico da disfunção erétil engloba basicamente três categorias: o implante de prótese

Implante de prótese peniana

Trata-se de tratamento curativo dos distúrbios da ereção, pois restaura definitivamente a capacidade de penetração vaginal; Indicado para pacientes com disfunção erétil de causa orgânica, não-responsiva ao tratamento medicamentoso ou que não queiram utilizá-lo indefinidamente. Por exemplo, na disfunção erétil pós-prostatectomia radical. A indicação em pacientes com DE psicogênica deve ser encarada com bastante reserva, pois nestes a disfunção sexual não decorre simplesmente da dificuldade erétil. Nestes casos, a operação só deve ser feita após avaliação e/ou tratamento psicoterápico e com o endosso de profissional da área de saúde mental.

Tipos de prótese utilizados atualmente

Maleável

Cilindro de silicone com fio metálico no seu interior.

Inflável

Cilindros que podem receber líquido ativamente de um reservatório e assim “mimetizar” a ereção e a flacidez. Modelos de prótese inflável:

Três volumes ou peças – cilindros penianos + reservatório suprapúbico e bomba escrotal; Dois volumes ou peças – cilindros penianos + reservatório peniano e bomba escrotal.

Cuidados no implante de prótese peniana

A operação para colocação de uma prótese pe- niana é em geral uma cirurgia de médio porte, nor- malmente realizada em regime ambulatorial, com

anestesia local ou regional. A grande complicação é

a infecção pós-operatória que ocorre em até 15%

dos casos. Esta pode ser evitada tomando-se cui- dados pré e intra-operatórios. Os pacientes devem apresentar hemoglobina glicosilada e glicemia normal;

a tricotomia deve ser realizada na sala operatória e

lava-se a genitália por dez minutos com solução à base de iodo. Utiliza-se antibioticoterapia profilática

com cefalexina na anestesia, o campo operatório é

freqüentemente irrigado com solução de vancomicina

e protamina em solução fisiológica e a hemostasia

precisa ser rigorosa. É fundamental evitar o contato da prótese com a pele do paciente. Todo paciente submetido a um implante de prótese deve ser orien- tado quanto à profilaxia antibioticoterápica quando

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de prótese deve ser orien- tado quanto à profilaxia antibioticoterápica quando Untitled-1 127 127 11/03/04, 10:16
Guia Prático de Urologia tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino grosso etc.), para evitar
Guia Prático de Urologia tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino grosso etc.), para evitar
Guia Prático de Urologia tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino grosso etc.), para evitar
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Guia Prático de Urologia tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino grosso etc.), para evitar

Guia Prático de Urologia

tratar focos infecciosos (dentes, cirurgia do intestino grosso etc.), para evitar a ocorrência de infecção tardia por via sistêmica, situação rara, mas que pode ser bastante danosa.

Cuidados no implante de prótese maleável

A incisão preferível é na região penoescrotal, po-

dendo ser incisão única ou duas incisões transversais.

A utilização de sonda de Foley durante a operação

facilita a localização da uretra, diminuindo a chance de lesão uretral, principalmente nos reimplantes. A incisão longitudinal na túnica albugínea deve ser ampla, o que facilita a colocação e diminui a mani- pulação da prótese. Os corpos cavernosos devem ser dilatados cuidadosamente com dilatadores de

Hegar, buscando-se preservar o tecido e a artéria cavernosa, para possibilitar tumescência deste no pós- operatório, o que melhora o resultado. As hastes de silicone devem ir desde a região crural até o terço distal da glande. A sutura contínua da albugínea, com fio 3-0 de longa absorção, previne hematomas pós- cirúrgicos. Não há necessidade de curativo compres- sivo e a sonda pode ser retirada imediatamente após esvaziar-se a bexiga.devem ser dilatados cuidadosamente com dilatadores de paciente poderá retomar sua vida sexual após O 30

paciente poderá retomar sua vida sexual após

O

30 dias.

Cuidados no implante das próteses infláveis

O acesso pode ser infrapúbico ou penoescrotal, e

para isto as extensões têm comprimentos diferentes. Prefiro a incisão penoescrotal transversa. Os corpos

cavernosos devem ser dilatados e o comprimento dos

cilindros deve ser escolhido cuidadosamente, usando-

se o mínimo de extensores, procurando fazer que a

conexão do cilindro saia no ângulo inferior da incisão. Eu prefiro utilizar os cilindros de diâmetro maior (por exemplo, 13 ou 15 mm na prótese de duas peças), que apresentam melhor resultado estético e funcional.

O sistema deve ser testado várias vezes para se iden-

tificar possíveis maus funcionamentos. Os cilindros são

introduzidos nos corpos cavernosos por meio da tra- ção do fio que existe em sua extremidade glandar. Este fio é passado através da glande com a agulha reta que acompanha o kit de inserção das próteses infláveis. A túnica albugínea precisa ser suturada cuidadosamente para não se danificar os cilindros. Eu prefiro a sutura contínua com fio 3-0, de longa

absorção, embora mais difícil, pois diminui a chance de hematoma pós-operatório. A bomba escrotal deve ficar o mais superficial possível, para facilitar a manipulação do paciente e as conexões devem ficar sepultadas abaixo do tecido subcutâneo.

A prótese de duas peças já vem pré-montada, é

mais fácil de ser colocada e eu prefiro utilizá-la nos

pacientes submetidos previamente à prostatectomia

radical, onde o reservatório abdominal ficaria próximo

à região da anastomose uretrovesical, caso se utilize

prótese de três peças. Nestas próteses, deixo os cilin- dros parcialmente inflados ao final da operação e o

paciente começa a manipulá-los (inflar e desinflar) após duas semanas. As próteses de três peças podem vir da fábrica

já pré-conectadas, restando apenas fazer a conexão

do reservatório abdominal com o resto do sistema.

Antes de se iniciar a colocação propriamente dita,

o ar deve ser esvaziado dos cilindros, da bomba e

do reservatório. A colocação do reservatório abdo-

minal pode ser feita através do anel inguinal ou por meio de uma segunda incisão inguinal, que deve ser preferida nos casos de recolocação ou em pacientes previamente submetidos a cirurgias pélvicas. Uma vez colocado o reservatório, este é preenchido com solução fisiológica e a conexão final é realizada, prevenindo-se a entrada de ar no sistema. Nas pró- teses de três peças, o reservatório abdominal é dei- xado cheio (e os cilindros vazios) para que a pseu- dotúnica de fibrina (que se forma ao seu redor) não o comprima. O paciente começa a inflar e de- sinflar o sistema após duas semanas.

O reinício das atividades sexuais ocorre ao redor

do terceiro dia de pós-operatório.

Cirurgia vascular para tratamento da DE

Desde a década de 1940, sabe-se que a obstrução arterial em nível aorto-ilíaco pode causar DE. Em 1973, foi proposta a realização de anastomose da artéria epigás- trica para o corpo cavernoso e depois para a artéria dorsal do pênis, como método para aumentar a irrigação arterial peniana. Entretanto, estas operações apresentam resultado apenas em curto prazo com obstrução das anastomoses.

Hoje, em alguns centros, a revascularização micro- cirúrgica do pênis é reservada a pacientes jovens com insuficiência arterial, após trauma peniano ou perineal, e mesmo assim com resultados contestados.

A revascularização peniana é possível com bons

resultados nas lesões isoladas do território aorto-ilíaco,

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é possível com bons resultados nas lesões isoladas do território aorto-ilíaco, Untitled-1 128 128 11/03/04, 10:16
Guia Prático de Urologia onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria hipogástrica podem restaurar
Guia Prático de Urologia onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria hipogástrica podem restaurar
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Guia Prático de Urologia onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria hipogástrica podem restaurar

Guia Prático de Urologia

onde a desobstrução ou enxertos preservando a artéria hipogástrica podem restaurar a função sexual. A cirurgia de ligadura venosa para corrigir a cha- mada “fuga venosa”, muito popular na década de 1980, está praticamente abandonada devido aos péssimos resultados.

Leitura recomendada

1. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E. Disfunção sexual masculina. São Paulo, Instituto H.Ellis, 2002.

2. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds. I Consenso Brasileiro Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo, BG Cultural, 1998.

Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo, BG Cultural, 1998. Untitled-1 129 129 11/03/04,

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Seção III A Capítulo 37 Disfunção ejaculatória Alister de Miranda Cará Adriano Fregonesi Ejaculação precoce
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Seção III A

Seção III A Capítulo 37 Disfunção ejaculatória Alister de Miranda Cará Adriano Fregonesi Ejaculação precoce

Capítulo 37

Disfunção ejaculatória

Alister de Miranda Cará

Adriano Fregonesi

ejaculatória Alister de Miranda Cará Adriano Fregonesi Ejaculação precoce Afecção tão freqüente quanto à

Ejaculação precoce

Afecção tão freqüente quanto à disfunção erétil. Afeta cerca de 22% a 38% dos homens em alguma fase da vida. São várias as definições, no entanto, a mais aceita atualmente, proposta pela American Psychiatric Association , é a incapacidade em controlar a ejaculação o suficiente para que American Psychiatric Association, é a incapacidade em controlar a ejaculação o suficiente para que ambos os parceiros gozem a interação sexual. Os critérios para estabelecer o diag- nóstico são:

Ejaculação antes da estimulação sexual, durante ou logo após a penetração vaginal, de maneira persistente e repetida; O distúrbio causa angústia e dificuldades no rela- cionamento do casal. Além destes critérios, deve-se observar se o pro- blema é primário ou adquirido, se é generalizado ou específico e se é devido a problemas psicológicos. O tratamento consiste em métodos de terapia com- portamentais cognitivas e psicológicas, cremes com anes- tésicos locais aplicados ao pênis, medicamentos por via oral e farmacoterapia intracavernosa. Os métodos comportamentais baseiam-se nos trabalhos de Master e Johnson. Esta técnica é caracterizada por uma série de medidas para retardar a ejaculação. Necessita de um terapeuta sexual para ensinar o casal a maneira correta de realizar a técnica e é imprescindível a cooperação da parceira. Os resultados relatados por Master e Johnson eram de 90% de sucesso, taxa esta raramente repro- duzida. O índice de recidiva é alto. Vários cremes, com

diversos anestésicos locais, são utilizados para retardar

a ejaculação, obtendo resultados modestos. Uma das

associações é o creme de prilocaína e lidocaína, 2,5 g

do creme são aplicados ao pênis e mantido in locu através de um preservativo durante 30 minutos. Consideramos esta forma terapêutica pouco viável por dois motivos:

o tempo dispensado para a preparação da técnica e,

devido à anestesia do pênis, às vezes, há anestesia tam- bém da vagina e clitóris da parceira. Entretanto, trabalhos recentes demonstraram resultados encora-

jadores com spray de lidocaína e prilocaína 15 minutos antes da relação sexual. Os medicamentos por via oral

são: antidepressivos tricíclicos, selective serotonin reuptake inhibitors e mais recentemente os bloqueadores de fosfodiesterase tipo 5. Antidepressivos tricíclicos: clomipramina; Selective serotonin reuptake inhibitors: fuoxetina, sertralina e paroxetina. Temos utilizado a paroxetina em dose única, ini- ciando com 20 mg ao dia e, se necessário, aumen- tando para 40 mg ao dia depois de uma semana de tratamento. A farmacoterapia intracavernosa pode ser utilizada no tratamento da ejaculação precoce, entretanto reco- menda-se o uso de alprostadil ou trimix. Admite-se que o tratamento não é dirigido especificamente para retardar a ejaculação, mas sim uma forma de manter

o pênis ereto após a primeira ejaculação. Assim, con- cluímos que a ejaculação precoce é uma disfunção sexual bastante freqüente que necessita de uma

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ejaculação precoce é uma disfunção sexual bastante freqüente que necessita de uma Untitled-1 131 131 11/03/04,
Guia Prático de Urologia abordagem minuciosa com orientação criteriosa e detalhada do paciente e da
Guia Prático de Urologia abordagem minuciosa com orientação criteriosa e detalhada do paciente e da
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Guia Prático de Urologia abordagem minuciosa com orientação criteriosa e detalhada do paciente e da

Guia Prático de Urologia

abordagem minuciosa com orientação criteriosa e detalhada do paciente e da parceira sexual.

Ejaculação retardada

A ejaculação retardada consiste na dificuldade ou

incapacidade de atingir a ejaculação durante o intercurso sexual. É de origem psicossexual e a incidência é muito baixa, variando de 1% a 10%. O tratamento consiste na terapia sexual com exercícios de masturbação, procurando atingir níveis altos de excitação sexual.

Anorgasmia

A anorgasmia é infreqüente e pode associar-se à

ejaculação retardada. Na maioria das vezes, a anor- gasmia é de origem psicopatológica, entretanto, pode ser secundária ao uso de antidepressivos. O tratamento deve ser realizado com terapeuta sexual associado ou

não a facilitadores adrenérgicos.

Ejaculação retrógrada

A ejaculação retrógrada pode ser secundária a pro- cessos neurológicos, alterações anatômicas congênitas ou adquiridas, endocrinopatias e o uso de fármacos. As causas mais freqüentes são: o diabete melito e o trauma- tismo medular. Entretanto, temos que pensar em fatores psicogênicos e iatrogênicos como cirurgia de próstata e de linfadenectomia retroperitonial. O diagnóstico consiste no reconhecimento de espermatozóides na urina e o tratamento pode ser farmacológico ou por meio de técnicas especiais como a estimulação vibratória pe- niana e/ou a eletroejaculação.

Leitura recomendada

1. Read S, King M. Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristica and detection by the general practitioner. J Public Health Med 1997; 19; p. 387.

2. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunction: a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 1990; 19: p. 389.

a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 1990; 19: p. 389. Untitled-1 132

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Seção III A Capítulo 38 Disfunção orgásmica Carmita H. N. Abdo Introdução Disfunção orgásmica (DO)
Seção III A Capítulo 38 Disfunção orgásmica Carmita H. N. Abdo Introdução Disfunção orgásmica (DO)
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Seção III A Capítulo 38 Disfunção orgásmica Carmita H. N. Abdo Introdução Disfunção orgásmica (DO) é

Capítulo 38

Disfunção orgásmica

Carmita H. N. Abdo

Introdução

Disfunção orgásmica (DO) é o atraso ou ausência persistente ou recorrente em obter orgasmo, após

fase normal de excitação sexual. Essa disfunção causa acentuado sofrimento e dificuldades no relaciona- mento do casal.ausência persistente ou recorrente em obter orgasmo, após O diagnóstico é clínico, mas avaliações por neu-

O diagnóstico é clínico, mas avaliações por neu-

roimagem (tomografia computadorizada e resso-

nância magnética) podem ser necessárias, depen- dendo da etiologia.

A confirmação do diagnóstico deve levar em consi-

deração a idade e a experiência sexual do(a) paciente,

além da adequação do estímulo sexual recebido.

A DO é mais freqüente em mulheres (4% a 24%)

do que em homens (3% a 8%). A variação nos índices de prevalência decorre de diferentes instrumentos, amostras e definições utilizadas nos estudos.

Nas mulheres, a capacidade orgásmica tende a aumentar na idade madura; para os homens, ocorre o inverso: a idade leva à necessidade de estímulo sexual mais prolongado, até que o clímax seja atingido.

É sabido que o ciclo de resposta sexual se compõe

de desejo, excitação, orgasmo e resolução, fases essas que se sucedem, naturalmente, e resultam em satisfação, quando o indivíduo não tem qualquer disfunção sexual. As disfunções sexuais decorrem de inadequações (falta, excesso, desconforto ou dor), presentes em uma ou mais das três primeiras fases desse ciclo. Logica- mente, a inadequação que atinge uma fase acaba por comprometer a(s) subseqüente(s).

Assim, a inibição do desejo sexual e/ou da excitação conduz(em), secundariamente, à DO, que pode ser a única queixa trazida pelo paciente. No homem sexualmente saudável, a fase de orgas- mo é concomitante à ejaculação. Por outro lado, os casos masculinos de DO podem ser acompanhados de distúrbios ejaculatórios.

Etiologia

A DO pode ter causas psíquicas, orgânicas ou ambas. Destacam-se como causas psíquicas: inexperiência sexual, ansiedade de desempenho, problemas relacionais entre os parceiros (falta de comunicação, discórdia, hostilidade, competição, desconfiança), estímulos sexuais inadequados quanto ao foco, à intensidade e à duração, durante as preliminares do ato. Essas causas determinam bloqueios em alguma(s) etapa(s) do ciclo de resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo) e/ou dispareunia (psíquica), resultando em DO. Dentre as causas orgânicas, citam-se: uso de alguns medicamentos psicotrópicos (inibidores de recaptação da serotonina, antipsicóticos, benzodiazepínicos), anti- hipertensivos e anticonvulsivantes. Lesões da medula espinhal também podem conduzir à DO, bem como alterações dos hormônios sexuais, as quais acarretam dificuldades na deflagração do ciclo de resposta sexual. Processos infecciosos/inflamatórios, tumores genitais ou abdominais são as causas mais freqüentes de dispa- reunia orgânica masculina.

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ou abdominais são as causas mais freqüentes de dispa- reunia orgânica masculina. Untitled-1 133 133 11/03/04,
Guia Prático de Urologia A DO orgânica pode agravar-se com o compro- metimento emocional do
Guia Prático de Urologia A DO orgânica pode agravar-se com o compro- metimento emocional do
Guia Prático de Urologia A DO orgânica pode agravar-se com o compro- metimento emocional do
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Guia Prático de Urologia A DO orgânica pode agravar-se com o compro- metimento emocional do

Guia Prático de Urologia

A DO orgânica pode agravar-se com o compro- metimento emocional do indivíduo, conduzindo-o a um quadro misto de DO.

Quadro clínico

Caracteriza-se basicamente pela ausência do orgas- mo, acompanhada ou não de ausência de ejaculação ou outros distúrbios ejaculatórios (ejaculação precoce ou tardia), inibição de desejo e/ou de excitação. A dispareunia pode também acompanhar o quadro.

Diagnóstico e tratamento

Deve investigar a causa subjacente. Causas orgâ- nicas exigem que se defina e se trate o que está deter- minando a disfunção. Assim, por exemplo, nos casos

de DO decorrente de uso de medicamento, a troca por outro com melhor perfil de efeitos colaterais, a redução da dose até a mínima eficaz, o uso de antí- dotos ou a suspensão temporária devem ser discu- tidos com o paciente. Se a DO se deve à lesão da medula espinhal, o neurologista e o urologista preci- sam atuar em parceria. Sendo distúrbio hormonal a origem da DO, os níveis hormonais devem ser corrigidos, bem como a causa desse desequilíbrio. Sendo a DO precedida de dispareunia, torna-se necessário o diagnóstico diferencial desta última (se orgânica ou psíquica), investigando processos inflama- tórios/infecciosos e tumores genitais ou abdominais. Quando as causas da DO forem psíquicas, estão indicadas psicoterapia individual (para conflitos pessoais), de casal (para problemas relacionais) e orien- tação psicoeducacional (para jovens iniciantes ou adultos com habilidade sexual insatisfatória).

Para diagnóstico e tratamento da Disfunção Orgásmica (DO)

diagnóstico e tratamento da Disfunção Orgásmica (DO) Untitled-1 Leitura recomendada 1. Abdo, CHN (Org.)

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Leitura recomendada

1. Abdo, CHN (Org.) Sexualidade Humana e seus Transtornos. São Paulo, Ed. Lemos, 2000, 2ª edição.

2. Beric A, Light JK. Anorgasmia in anterior spinal cord syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(5): 548-51.

3. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A. Sexological approach to ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002; 26(6):

317-23.

4. Simons JS, Carey MP. Prevalence of Sexual Dysfunctions:

Results from a Decade of Research. Arch Sex Behav 2001; 30(2): 177-219.

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Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
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Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença
Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença

Seção III A

Seção III A Capítulo 39 Disfunção de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença de

Capítulo 39

Disfunção de Peyronie

Cláudio Telöken

Túlio M. Graziottin

de Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Doença de Peyronie é caracterizada pela

Introdução

Doença de Peyronie é caracterizada pela formação de placas fibrosas no interior da túnica albugínea. Descrita inicialmente no ano de 1561, afeta de 0,4% a 3,5% dos adultos masculinos. Apesar da doença na fase clínica ser evidente e estigmatizante, estudos de autópsias demonstram uma incidência de placas sub- clínicas em um maior número de indivíduos. Embora não se conheça o mecanismo de início da doença, a hipótese atual a respeito da formação das placas é que o processo represente uma alteração da cicatrização da albugínea, após o trauma do pênis em um indivíduo propenso. A ruptura de vasos na albugínea levaria ao extravasamento de sangue e ao início de um processo da cicatrização disfuncional, com formação de tecido cicatricial inelástico (placas). As placas localizadas na albugínea impedem a expansão dos tecidos do corpo cavernoso durante a ereção. Em casos extremos, estas placas ocasionam curvatura peniana e deformidades em forma de colar ou em vidro de relógio. A calcificação da placa pode ocorrer, sugerindo que neste estágio ela difi- cilmente desaparecerá.Peyronie Cláudio Telöken Túlio M. Graziottin Introdução Quadro clínico e diagnóstico A doença tem sido descrita

Quadro clínico e diagnóstico

A doença tem sido descrita em associação com contra- tura de Dupuytren (15% de chance de ter Peyronie), contraturas fasciais plantares, timpanoesclerose, trauma

peniano, instrumentação uretral, diabete melito, gota, uso de betabloqueadores e doença de Paget. História familiar tem sido descrita. Clinicamente a doença apresenta duas fases: aguda

e crônica. Embora não haja uma divisão de tempo preciso entre as duas, na fase aguda o paciente queixa- se de um ou mais sintomas como ereções dolorosas, placa palpável (mais comum na região dorsal) e tortuo- sidade peniana (30% dos pacientes têm curvatura indo- lor). Nesta fase a cicatriz é jovem e está se estabe- lecendo. Com a evolução do processo e início da fase crônica, a dor diminui, e a curvatura pode aumentar, diminuir ou se estabilizar. No final de 18 meses após

o início da doença, a cicatriz está bem madura e a

doença estabiliza-se. A deformidade peniana resultante pode levar ao encurtamento do pênis e à dificuldade no coito, sendo esta pior quando associada a impor- tantes curvaturas laterais ou ventrais. A doença de Peyronie está também associada a uma maior chance do paciente apresentar disfunção erétil, provavelmente pela existência de uma região pouco complacente da túnica albugínea (placa) que desfavo- receria a cavernovenoclusão normal. Doença arterial cavernosa está presente em 30% dos pacientes com Peyronie. Placas circunferenciais podem ocasionar diminuição da ereção no segmento peniano distal. O diagnóstico é clínico, sendo o início da doença

e a presença de ereções de boa qualidade pontos fundamentais para se nortear o tratamento. O diag- nóstico diferencial com outras formas de curvaturas

e nódulos penianos envolve: curvaturas congênitas,

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com outras formas de curvaturas e nódulos penianos envolve: curvaturas congênitas, Untitled-1 135 135 11/03/04, 10:16
Guia Prático de Urologia cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmica dos corpos cavernosos e outros. Uma
Guia Prático de Urologia cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmica dos corpos cavernosos e outros. Uma
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Guia Prático de Urologia

cordée, trombose veiodorsal, infiltração leucêmica dos corpos cavernosos e outros. Uma fotografia do pênis em ereção deve ser utilizada como documento

da tortuosidade. Deve-se anotar localização, número

e tamanho das placas, bem como medir o compri-

mento do pênis sob estiramento. Utilizamos ultra- som com Doppler colorido, que tem a vantagem de estudar, além da albugínea, a anatomia das artérias e veias penianas. O estudo radiológico do pênis com

filmes de mamografia ajuda na identificação de placas com tênue calcificação. Em casos especiais, a RMN pode demonstrar mais detalhes anatômicos do pênis.

O estudo do perfil imunitário (imunoglobulinas, C3,

C4, antiestreptolisina 0, fator antinuclear, fosfatase alcalina) ainda carece de fundamento científico sólido para o uso rotineiro.

Tratamento

O tratamento inicial deve ser conservador. Muitos

pacientes possuem curvaturas pequenas ou somente placas palpáveis e devem ser orientados sobre a benignidade da doença. Em pacientes com dor,

utilizamos um teste terapêutico com colchicina 0,5 mg

de 12/12 ou 8/8 h por três meses. Outros antiinfla-

matórios podem ser utilizados. Eventuais combi- nações da colchicina com tamoxifeno e/ou pento- xifilina podem beneficiar alguns indivíduos. Injeção intralesional é outra alternativa a ser tentada com resultados benéficos oscilando de 30% a 80%. Temos

utilizado o verapamil intralesional 10 mg semanal por oito a 12 semanas. Interferon alfa-2b intralesional está ainda sob investigação.

O tratamento cirúrgico deve ser reservado para

pacientes com no mínimo 12 meses de evolução,

doença estável, ereção preservada ou que respondam

a fármacos via oral, curvaturas severas, dificuldade

para o coito e deformidades em vidro de relógio. A maioria dos autores tenta tratamento clínico como primeira alternativa. Existem três formas de tratar a curvatura peniana:

procedimentos de encurtamento da túnica, procedi- mentos de substituição da albugínea e implantes de próteses penianas. Nos casos de substituição ou encur-

tamento, utilizamos ereção artificial para planejar e monitorar o resultado final da cirurgia. Dentre os procedimentos de encurtamento penia- no, a plicatura da parte convexa do pênis traz resul- tados satisfatórios em um grupo de pacientes que não tenha curvaturas acentuadas (maior que 70 graus) ou deformidades em vidro de relógio e em indiví- duos que aceitem algum encurtamento peniano. Utilizamos as plicaturas com ou sem ressecção da túnica e sutura com fio inabsorvível. Encurtamento peniano e nódulos palpáveis são queixas de alguns pacientes no pós-operatório. Técnicas de substituição da túnica são as preferidas para pacientes que não querem ter seu pênis encurtado (curvaturas exageradas). Normalmente envolvem incisão ou excisão da placa e substituição da albugínea retirada. Em alguns casos, é necessário o isolamento do feixe vasculonervoso dorsal ou raramente da uretra peniana. Até o momento não se tem o substituto ideal para albugínea. Vários materiais orgânicos e inorgânicos têm sido testados como substitutos, entre eles: fáscia temporal, dura-máter, túnica vaginal, veia safena, derme e pericárdio de cadáver, Dacron e Goretex. Em nosso serviço preferimos o uso de aponeurose do reto, fáscia lata ou enxerto de albugínea da crura do próprio paciente. Implantes penianos têm sido utilizados em paci- entes com doença de Peyronie que não apresentam ereções adequadas, mesmo com tratamento espe- cífico para disfunção erétil. Devemos preferir pró- teses semi-rígidas ou infláveis com reforço nos cilin- dros. Caso haja importante curvatura, devemos inci- sar a região com a placa e substituí-la com material sintético ou orgânico, moldando a prótese, em segui- da, nos corpos cavernosos.

Leitura recomendada

1. Graziottin TM, Resplande J, Gholami S, Lue T. Peyronie’s disease. Braz J Urol, 27: 326-40, 2001.

2. Teloken C, Grazziotin T, Rhoden E et al. Penile straightening with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol, 164:

107-8, 2000.

3. Rhoden EL, Teloken C, Ting HY et al. Prevalence of Peyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil. Int J Impot Res, 13: 291-3, 2001.

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disease in men over 50-y-old from Southern Brazil. Int J Impot Res , 13: 291-3, 2001.