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Seção II

Urgências urológicas

A) Não-traumáticas
B) Traumáticas

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Seção II A

Capítulo 16
Cólica renal

Luiz Augusto Bendhack

Introdução ocorre aumento da concentração de tromboxano


A2 (vasoconstritor), que vai causar isquemia do parên-
A cólica renureteral é uma das urgências urológicas quima renal.
mais freqüentes, atingindo na maioria indivíduos entre A associação destes fatores, dilatação da via excre-
20 e 50 anos, em uma proporção aproximada de tora, diminuição da taxa de filtração glomerular e
três homens para cada mulher. Apresenta-se como isquemia renal, é responsável pelo intenso quadro
uma das dores mais intensas da medicina, exigindo álgico do paciente.
desta forma um atendimento efetivo em sua suspeita
diagnóstica, alívio da dor, confirmação diagnóstica
e tratamento definitivo. Na grande maioria dos casos, Diagnóstico
é causada pela migração de cálculo pelo ureter. A
formação de cálculos urinários é a terceira afecção
Sinais e sintomas
mais comum do trato urinário, sendo excedida so-
mente pelas infecções e pelas doenças prostáticas. O paciente geralmente se apresenta com queixas
de dor intensa, eventualmente acompanhadas de
infecção ou hematúria. A dor é o principal sintoma
Fisiopatologia referido, com localização lombar, forte intensidade
tipo cólica, com irradiação para o abdome anterior,
A cólica renureteral é decorrente da obstrução do
hipogástrio e genitália. Depende da localização e/ou
fluxo de urina no trato urinário alto, podendo ser
intrínseca ou extrínseca, total ou parcial. movimentação do fator obstrutivo, podendo estar
Como conseqüência a esta obstrução, ocorre au- acompanhada de náuseas, vômitos, hematúria e sin-
mento da pressão retrógrada intraluminar do ureter, tomas irritativos vesicais, principalmente quando a
sistema coletor, túbulos renais e da cápsula renal, cau- obstrução se faz em ureter terminal.
sando a dilatação destes elementos e estimulando a Diagnóstico diferencial
peristalse ureteral.
Devido a esta dilatação, há um decréscimo na taxa ‹ Aparelho digestivo – apendicite, colecistite, consti-
de filtração glomerular (TFG), promovendo a pação, diverticulite, gastrite aguda, úlceras, íleo
liberação renal de prostaciclinas e prostaglandinas, paralítico, pancreatite e abscesso hepático;
causando vasodilatação do córtex e da medula renal ‹ Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trom-
para aumentar o aporte sangüíneo à unidade renal bose de veia renal, infarto esplênico e malfor-
acometida e melhorar a TFG. Após um período de mações vasculares;
quatro a seis horas de efetividade deste mecanismo, ‹ Renais – litíase, infecções, dor renal de outra etiologia;

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Guia Prático de Urologia

‹ Tumorais – tumores de vias urinárias ou extrínsecos método de tratamento, já com equipamento pre-
à mesma; parado para drenagem, tripsia ou biópsia.
‹ Lombar – dor óssea ou muscular, fibrose retro-
peritoneal;
‹ Cirurgias prévias – urológicas, ginecológicas, retro- Tratamento
peritoneais.

Exames laboratoriais Emergencial

‹ Urina – parcial e urocultura, verificando presença ou Visa o alívio da dor e a desobstrução, principalmente
não de infecção, hematúria e cristalúria. Em pacientes na presença de infecção. Em infecções de trato baixo
selecionados, após o tratamento emergencial da cólica não-complicadas, pode ser realizado tratamento con-
nefrética, em conseqüência da confirmação do servador com antiálgicos e antibióticos por 24 a 72
diagnóstico de litíase, especialmente se esta for horas para posterior tratamento definitivo.
‹ Hiper-hidratação – de uso controverso, tem o obje-
recorrente, é cabível realizar estudo metabólico da
urina de 24 horas: cálcio, oxalato, creatinina, citrato, tivo de aumentar a filtração glomerular e adequar o
fósforo, sódio, ácido úrico e magnésio; volume circulante. Está, todavia, contra-indicada na
‹ Sangue – hemograma, creatinina e, na história do fase aguda de dor, pois o quadro álgico pode se
paciente com litíase de repetição, pode ser solicitado intensificar;
‹ Analgesia – na dependência da intensidade da dor,
cálcio, fósforo e ácido úrico.
pode ser realizada por via endovenosa (EV) ou
intramuscular (IM), sendo que a via oral (VO) en-
Exames de imagem contra limitações pela concomitância de náuseas e
vômitos que quase sempre acompanham o qua-
Na grande maioria dos casos de cólica renureteral,
dro agudo da dor;
o fator causal é a migração de um cálculo ao longo
‹ Antiespasmódicos – IM ou EV, intermitente ou
do ureter.
contínua;
A determinação da localização e tamanho do cál-
‹ Antiinflamatórios não-esteróides – VO, IM, ou
culo são fundamentais para a terapêutica, assim como
EV;
um eventual diagnóstico diferencial. Com a possi-
‹ Opióides – VO, EV ou subcutâneo, com alívio
bilidade do uso da ultra-sonografia, muitas vezes no
mais rápido da dor.
ato da primeira consulta, pode-se determinar o fator
Em casos especiais, em que a medicação utilizada
causal ou a presença de dilatação uretero-piélica. A
não é suficiente para o alívio da dor, está indicada a
seqüência de investigação compreende:
‹ Raios X simples de abdome – 85% das vezes de-
desobstrução do trato alto, através da drenagem via
monstra presença de litíase. Lembrar cálculos endoscópica ou percutânea.
radiotransparentes de cistina e ácido úrico; Nas complicações, infecção e/ou dilatação do trato
‹ Ultra-sonografia – como investigação inicial,
alto com retardo de função renal, comprometimento
associada ou não aos raios X, são exames que se do estado geral do paciente e ocasionalmente anúria,
complementam; deve-se restabelecer de imediato a drenagem da via
‹ Urografia excretora – é o exame padrão, propicia
excretora e iniciar antibioticoterapia. A drenagem pode
avaliar a anatomia da via excretora, função renal e ser feita sob anestesia, através de implante de cateter
local da obstrução; ureteral, duplo J ou pig-tail, ou pela nefrostomia
‹ Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame
percutânea guiada por radioscopia ou ultra-sonografia.
mais sensível, porém com custo elevado. Permite Tratamento definitivo
identificar cálculos radiotransparentes ou outros
fatores causais com maior acurácia; Depende da etiologia e localização do fator
‹ Ureteropielografia retrógrada – meio de investigação desencadeante da cólica renureteral, existindo aqui
invasivo, usado na impossibilidade dos exames inúmeras variáveis e situações clínicas. Para cada uma
anteriores ou situações muito especiais; delas, a indicação do tratamento definitivo, clínico
‹ Ureteroscopia – pode ser usada como meio diag- ou cirúrgico, deve visar o método mais efetivo e
nóstico, porém quase sempre é utilizada como de menor morbidade.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada diagnosis, and medical management. In: Campbell’s Urology.


Walsh PC, Retik AB, Waughan Jr ED, Wein AJ, Eds; 7th ed.
1. Begun FP, Foley WD, Peterson A. Patient evaluation. Philadelphia: WB Saunders and Co; 1998: 2661-733.
Laboratory and imaging studies. Urol Clin North Am 1997; 3. Ortiz V, Kiehl R. Cólica Ureteral. In: Guia Prático de
24(1):97-116. Urologia, Bendhack D, Damião R. 1 ed. São Paulo: BG
2. Menon M, Parulkar BG, Drach GW. Urinary lithiasis: etiology, Cultural, 1999: 57-60.

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Seção II A

Capítulo 17
Retenção urinária aguda

Rogério Simonetti Alves

A retenção urinária aguda (RUA) é uma situação ciosa ou prostatite. Nas crianças, as causas mais fre-
dramática que faz o paciente procurar atendimento qüentes são as malformações congênitas e a para-
médico imediato e, por isso, raramente provoca da- fimose. A ocorrência de RUA nas mulheres é mais
nos à função renal. A incapacidade de esvaziamento rara, podendo ser observada no pós-operatório de
da bexiga provoca distensão vesical progressiva que cirurgias pélvicas e perineais e como complicação de
desencadeia dor intensa no hipogástrio. infecção herpética aguda.
O diagnóstico é quase sempre realizado no exame O tratamento da RUA pode ser dividido em duas
clínico. A história de parada de eliminação de urina etapas. No primeiro momento é preciso aliviar o
seguida de dor progressiva e o globo vesical palpável desconforto do paciente, promovendo o esvaziamento
no hipogástrio confirmam a RUA. Nos pacientes obe- da bexiga por meio de cateterismo uretral ou cistostomia
sos, a ultra-sonografia pode detectar o estado de suprapúbica. A seguir, deve-se abordar a causa desen-
repleção da bexiga. cadeante da retenção aguda de urina.
A etiologia da RUA pode ser inferida se forem Não é recomendado esvaziar rapidamente a bexiga,
levados em conta o sexo, a idade e a história pregressa o que pode acarretar sangramento da mucosa vesical
do paciente (Tabela 1). nas horas subseqüentes. Quando o volume retirado ultra-
Nos homens com mais de 50 anos, a causa prin- passa 1,5 litro de urina, é provável que exista processo
cipal é a hiperplasia prostática. Nos adultos jovens, obstrutivo crônico, com comprometimento estrutural
devemos suspeitar de estenose da uretra pós-infec- e funcional da bexiga, quase sempre irreversível.

Tabela 1: Causas mais freqüentes de retenção urinária aguda, de


acordo com a idade e sexo Hiperplasia prostática
Pacientes com hiperplasia prostática podem evoluir
com RUA em 2% a 10% dos casos. A causa principal
é a falência contrátil do detrusor em face da obs-
trução. A descompensação vesical pode ser desen-
cadeada por infecção urinária, infarto prostático,
prostatite aguda ou uso de medicamentos que inter-
ferem com a micção.
Os anticolinérgicos e antidepressivos diminuem a
contractilidade do músculo detrusor. Os desconges-

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Guia Prático de Urologia

tionantes nasais e os antigripais promovem aumento nos e benignos da próstata. Mais raramente, cistites
do tônus do colo vesical, dificultando seu relaxamento. infecciosas e induzidas por ciclofosfamida produzem
O infarto do tecido prostático, com o edema hemorragia incoercível e RUA. O tratamento consiste
resultante, pode ser o fator desencadeante da RUA. na realização de cistoscopia para evacuação dos
Para promover o esvaziamento vesical, deve-se coágulos, seguida de passagem de sonda de Foley
realizar o cateterismo uretral com sonda de Foley nº 16 com três vias para irrigação vesical contínua com
ou superior, após adequada lubrificação da uretra solução fisiológica.
com lidocaína em geléia.
Algumas vezes não se consegue a progressão da
sonda pela uretra, o que torna necessária a realização Cálculo impactado na uretra
de cistostomia suprapúbica.
Deve-se manter a sonda conectada a sistema fe- Cálculos urinários podem ficar impactados na uretra
chado de drenagem por três a cinco dias. Após colher durante a micção. A existência de áreas de estenose da
amostras de urina para exame do sedimento e cultura, uretra facilita essa complicação. A melhor opção tera-
inicia-se a antibioticoterapia. A norfloxacina é uma boa pêutica é o deslocamento do cálculo para a bexiga
escolha para os quadros de cistite, mas vale ressaltar através da introdução de uma sonda de Foley.
que a maioria das infecções urinárias baixas nos homens A sonda deve permanecer até o tratamento defini-
estão associadas a focos prostáticos e, nesses casos, tivo do cálculo na bexiga. Quando não se consegue
torna-se necessário o emprego de antimicrobianos com a progressão da sonda de Foley, a opção é a cistos-
penetração local mais significativa, como as quinolonas tomia suprapúbica.
de terceira geração (levofloxacina, lomefloxacina,
gatilofloxacina) e os aminoglicosídeos.
Outra medida que pode beneficiar os pacientes com Parafimose
hiperplasia prostática e RUA é o emprego de bloquea-
dores alfa-adrenérgicos (doxazosina, terazosina, tam- O anel fimótico retraído desencadeia edema da
sulosina, alfuzosina). glande, dor, e pode provocar a RUA em crianças e
A maioria dos pacientes recupera seu padrão de micção adolescentes. O tratamento consiste no reposicio-
após a retirada do cateter, porém 60% a 70% deles voltam namento manual da pele retraída, sendo, algumas
a apresentar RUA em um período de três meses. vezes, necessária a incisão dorsal da pele do prepúcio,
de modo a liberar o anel.

Estenose da uretra
Válvula de uretra posterior
O estreitamento da uretra pode ser secundário a
processos inflamatórios ou à instrumentação uretral. Causa mais comum de hidronefrose em recém-
Mais rara é a RUA provocada pela estenose do nascidos masculinos, costuma provocar gotejamento
meato uretral externo na balanite xerótica obliterante. urinário por transbordamento. A destruição das vál-
A tentativa de cateterismo por via uretral não cos- vulas por via endoscópica é o tratamento padrão,
tuma ter sucesso, e pode ocasionar lesão da uretra, mas nos casos de azotemia, infecção urinária ou hidro-
com falso trajeto e hemorragia. A conduta de urgência nefrose acentuada, está indicada a cistostomia ou a
é representada pela cistostomia. Posteriormente, deve- vesicostomia de urgência.
rá ser estudada a extensão da estenose, realizando-se
a uretrocistografia.
RUA por lesão neurológica
Hematúria com coágulos Trauma raquimedular, compressão por tumores e
fraturas vertebrais ou manipulações cirúrgicas da coluna
Na hematúria intensa pode ocorrer a formação podem provocar arreflexia vesical e RUA. Na fase
de coágulos que ficam retidos na bexiga e impedem aguda, procede-se a passagem de sonda de demora.
a micção. As causas mais comuns dessa situação são O cateterismo intermitente limpo deve ser iniciado
os tumores de bexiga, cistite actínica e tumores malig- assim que o paciente estiver clinicamente estável.

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Guia Prático de Urologia

RUA no pós-operatório Leitura recomendada


O estímulo doloroso pode desencadear a inibição 1. D´Imperio M. Retenção Urinária. In: Hering F, Srougi M
(ed). Urologia Diagnóstico e Tratamento. Rocca, São
reflexa da contratilidade do detrusor. Agentes anesté-
Paulo, 1998.
sicos com ação anticolinérgica ou alfa-adrenérgica e a 2. Ortiz V, Kiel R. Obstrução do Trato Urinário Causas e
hiperdistensão vesical provocada pela hidratação no Conduta. In: Schor N, Srougi M (ed) . Nefrologia Urologia
intra-operatório são fatores que contribuem para o Clínica. Sarvier, São Paulo, 1998.
aparecimento da RUA. A incidência é maior nas cirur- 3. Srougi M. Manifestações Clínicas e Avaliação dos Sintomas
em Hiperplasia Benigna da Próstata. In: Srougi M(ed).
gias realizadas no períneo e na cavidade pélvica, quando, Hiperplasia Prostática. Record, Rio de Janeiro, 1995.
devido à curta duração dos procedimentos, dispensa- 4. Simonetti R, Srougi M. Retenção Urinária Aguda. In: Cury J,
se a sonda de Foley no intra-operatório. O tratamento Simonetti R, Srougi M. (ed) Urgências em Urologia.
é a passagem da sonda de demora. No momento da Sarvier, São Paulo, 1999.
alta hospitalar, a maioria dos pacientes recupera o
padrão miccional normal.

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Seção II A

Capítulo 18
Escroto agudo

Eric Roger Wroclawski


Mauricio Fregonesi R. da Silva

A avaliação inicial de um paciente com quadro fator predisponente é a anatomia testicular inadequada
doloroso escrotal de instalação recente, em geral no escroto, com o completo envolvimento do testículo,
acompanhado por aumento unilateral da bolsa testi- epidídimo e porção distal do cordão espermático pela
cular, edema, rubor e calor, chamado de escroto agu- túnica vaginal, sem que haja a fixação posterior do
do, deve ser dirigida para uma questão: o testículo epidídimo à face interna da mesma. Esta anomalia,
corre risco de tornar-se inviável e, portanto, há indi- acrescida da ausência do ligamento testicular, permite
cação de intervenção cirúrgica de urgência? Tal pos- que ambos, testículo e epidídimo, flutuem livremente
tura visa descaracterizar o freqüente diagnóstico de dentro da túnica vaginal, tal qual o badalar de um sino.
“orquiepididimite”, às vezes feito de modo displicente Deve-se salientar que tais defeitos anatômicos congênitos
e que acarretará uma conduta inadequada e conse- são, em geral, bilaterais. Episódios recorrentes de dor
qüente atrofia isquêmica testicular, fonte de problemas testicular frustra podem também ser relatados, com
médico-legais e da perda funcional do órgão, conhecida torção e distorção espontânea dos elementos do cordão.
como “castração por negligência”. Já a torção extravaginal, mais rara, além de poder
O diagnóstico diferencial deve ser considerado acometer também testículos não-descidos, ocorre
principalmente entre torção de cordão espermático, exclusivamente no período intra-uterino ou neonatal,
torção de apêndices intra-escrotais, epididimite aguda quando a túnica vaginal se encontra frouxamente
e orquite aguda. aderida ao músculo dartos, permitindo a torção do
A investigação começa por uma anamnese detalhada. cordão espermático em bloco.
A duração da dor é variável, de hora a dias, isolada ou A torção dos apêndices intra-escrotais é também
recidivante, de aparecimento insidioso ou abrupto, com bastante freqüente e tem apresentação clínica
manifestações paralelas como náuseas, vômitos, febre, semelhante. Uma particularidade sua é que o quadro
trauma ou queixas miccionais irritativas associadas. álgico pode, às vezes, se restringir à região superior
As torções de cordão espermático e de apêndices do testículo comprometido, onde se localizam as
são as situações mais freqüentes até a puberdade e a hidátides de Morgagni, apêndice testicular e epididi-
primeira constitui uma emergência cirúrgica. Acomete mário, estruturas embriológicas remanescentes do
crianças e adolescentes, mas há casos descritos em idosos. ducto mülleriano e de Wolff respectivamente. Ocorre
Tem início abrupto, com dor intensa, unilateral, no em geral em crianças, entre os 7 e 12 anos, podendo
escroto, às vezes irradiada para a região inguinal ou ser a dor menos intensa e mais insidiosa, praticamente
abdominal inferior ipsilateral, espontânea, ou após sem outros comemorativos sistêmicos.
esforço ou trauma, associada a náuseas, sem febre, que Epididimite aguda, bacteriana, constitui a causa
ocasionalmente surge à noite e acorda o paciente. O mais freqüente de escroto agudo no adulto, sendo

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muito rara em meninos pré-púberes. A via de conta- No diagnóstico diferencial das diferentes doenças
minação mais habitual é a canalicular, retrógrada, por que se apresentam sob a síndrome do escroto agudo,
germes Gram-negativo em idosos ou por agentes pode-se lançar mão da cintilografia radioisotópica e
sexualmente transmitidos (Neisseria, Chlamydia, do ultra-som Doppler, que mostrarão fluxo san-
Ureaplasma) em homens mais jovens. Basicamente é güíneo testicular normal ou aumentado nos casos de
um quadro escrotal doloroso de início insidioso, pro- epididimite/orquite, contra ausência de perfusão na
gressivo, freqüentemente unilateral, com sinais flogís- torção de cordão. Entretanto, se tais testes não esti-
ticos, que se localiza inicialmente no epidídimo e em verem acessíveis de imediato, ou se houver dúvidas
seguida pode acometer também o testículo. Associa- na sua interpretação, a conduta cirúrgica não deve
se a manifestações sistêmicas, como febre e astenia, jamais ser postergada. Isto decorre do fato do testí-
queixas miccionais, como disúria e polaciúria, secre- culo tolerar mal a isquemia, com taxas de preservação
ção uretral, antecedentes de manipulação uretral, próximas a 80% quando a intervenção se impõe com
como sondagem ou cirurgia. menos de seis horas, caindo para menos de 20%
Orquite aguda, doença rara no jovem pré-puberal, com período de isquemia superior a 12 horas.
manifesta-se com desconforto sistêmico e dor intensa A tentativa de distorção manual, se possível, é
local. Deve sempre ser diferenciada da torção de cordão sempre útil, pois, se bem sucedida, abreviará o tempo
espermático ou de um tumor de testículo. Sua etiologia de sofrimento testicular e poderá transformar a cirur-
mais freqüente é a viral, secundária a caxumba. É em gia em procedimento eletivo.
geral unilateral, evoluindo com grau variável de atrofia O diagnóstico preciso das doenças que constituem
testicular e comprometimento da fertilidade, com febre a síndrome do escroto agudo nem sempre é possível.
alta, prostração, dor e aumento de volume local. Quando não se puder excluir a possibilidade de tor-
O exame físico de um paciente com escroto agudo ção de cordão, a conduta será a exploração cirúrgica
é bastante útil na definição diagnóstica. Na torção de emergencial. Podemos afirmar que, sem dúvida, é
cordão espermático, pode-se identificar o testículo melhor operar um caso de epididimite aguda do que
afetado alto na bolsa (redux testis), com o epidídimo tratar inadvertidamente, de modo conservador, a
eventualmente anteriorizado, além de edema e eritema necrose isquêmica testicular secundária à torção do
locais. O testículo contralateral, ao examinar-se o cordão espermático.
paciente em pé, pode encontrar-se horizontalizado, A abordagem cirúrgica, via inguinal em lactentes
devido à anomalia de sua fixação (sinal de Angel). ou escrotal, mediana, em crianças maiores ou
Outras vezes, a palpação do conteúdo escrotal está adultos, visa à distorção do cordão e avaliação da
impossibilitada devido à dor, sendo que um testículo viabilidade do testículo, se necessário for, inclusive
endurecido, de consistência lenhosa, significa infarto com biópsia de congelação. Evidenciando-se ne-
do mesmo e pior prognóstico. crose isquêmica testicular, faz-se a orquiectomia. Na
Ao contrário da orquite ou epididimite, onde a dúvida, preserva-se o órgão. É imperioso que se
elevação manual do escroto provoca alívio da dor faça a fixação do testículo acometido, assim como
(sinal de Prehn), na torção de cordão este alívio geral- do contralateral.
mente não ocorre. Na torção dos apêndices intra- Quando se encontra, na cirurgia, torção de apêndice
escrotais, pode-se ocasionalmente identificar um nó- intra-escrotal, o tratamento consiste na simples excisão
dulo escuro no pólo superior do testículo. da hidátide isquêmica, sem necessidade de exploração
Na epididimite aguda, o epidídimo encontra-se endu- contralateral ou fixação testicular.
recido, em parte (cauda) ou no todo. O envolvimento As demais doenças agudas escrotais, epididimite,
testicular é muito freqüente. O toque retal pode sugerir orquite ou torção de apêndice, confirmadas clínica ou
uma prostatite adjacente. Antecedentes de parotidite ultra-sonograficamente, têm tratamento clínico,
recente ajudam no diagnóstico de orquite aguda. conservador, com repouso domiciliar, suspensão es-
Quanto aos exames complementares, o sedimento crotal, analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais,
urinário alterado e a presença de bactérias na urocultura sendo que, na primeira delas, o uso de antibióticos
reforçam o diagnóstico de epididimite aguda. adequados ao agente etiológico faz-se necessário.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada Parafimose, in Speranzini R, Ramos M. (eds), Manual do


Residente de Cirurgia, Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro,
1. Wroclawski ER, da Silva MFR, Coelho FU. Escroto Agudo. e.3, 240-1, 1988.
Rev. Bras. Med., vol. 52, 85-8, nov. 1995. 4. Hawtrey CE. Assessment of acute scrotal symptoms and
2. Borrell M, Wroclawski ER, Glina S, Pecoraro GE, findings. A clinician’s dilemma. Urol. Clin. North Am., 25
Novaretti JPT. Urgências em Urologia, Atheneu, Rio (4), 715-23, 1998.
de Janeiro, 97-113, 1985. 5. Dubois R, Dodat H. Acute scrotum in the child. Arch.
3. Wroclawski ER. Urgências Urológicas I – Escroto Agudo. Pediatr., 5 (8), 916-22, 1998.

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Seção II A

Capítulo 19
Obstrução do trato
urinário superior

Eric Roger Wroclawski


Luis Augusto Seabra Rios

Os processos obstrutivos do trato urinário são pro- Aspectos clínicos


blemas comuns na prática clínica, e devem ser sempre
lembrados em casos de perda de função renal, infecção Dor e alterações miccionais são os principais sin-
urinária, distúrbios miccionais, hematúria ou dor de tomas da uropatia obstrutiva.
origem geniturinária. A dor é devida à distensão da pelve, cápsula renal
Qualquer segmento do trato urinário pode ser sede ou bexiga (levando ao estiramento do peritônio que a
de obstruções, desde o túbulo renal até o meato ure- recobre parcialmente). Caracteristicamente, a dor é em
tral externo (Tabela 1). cólica, de forte intensidade, na região lombar ou flanco,

Tabela 1: Causas de uropatia obstrutiva

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e pode irradiar-se para a fossa ilíaca ipisilateral, testículo função renal devem ser valorizados, assim como a
ou lábio genital. Na obstrução baixa, aguda, ocorre ocorrência de gestação ou diabete melito, uma vez que
distensão vesical e dor hipogástrica. Na fase aguda do todos os exames têm vantagens e riscos e sua indicação
lesado medular, a distensão vesical pode ser indolor. deve ser analisada individualmente, caso a caso.
Alterações miccionais como disúria, polaciúria e
urgência miccional são comuns nas obstruções baixas Radiografia simples do abdome
(infravesicais). É um exame simples que pode ser realizado na
Nas obstruções completas ou parciais bilaterais, maioria dos locais de pronto-atendimento.
pode-se observar também sinais e sintomas decor- Pode ser útil na suspeita clínica de cólica renal, evi-
rentes da insuficiência renal: anorexia, náuseas, denciando imagens radiopacas na projeção das vias
vômitos, palidez cutânea, fraqueza, perda da atenção/ excretoras.
memória, sonolência, edema, dispnéia e insuficiência Permite visualizar o tamanho e contorno dos rins,
cardíaca congestiva. informando sobre a possibilidade de hidronefrose,
em obstruções crônicas.
Aspectos laboratoriais Ultra-sonografia
Na obstrução bilateral, observa-se elevação dos A ultra-sonografia é o método inicial de avaliação e
níveis plasmáticos de uréia e creatinina e redução na triagem quando se suspeita de obstrução do trato uri-
depuração de creatinina. nário. Este exame fornece informações sobre as conse-
A hipercalemia pode acompanhar a acidose qüências da obstrução: tamanhos dos rins, magnitude
metabólica hiperclorêmica e tornar-se um achado da hidronefrose, espessamento do parênquima renal
muito freqüente. (índice relativo de dano permanente) e, eventualmente,
O hemograma é importante no diagnóstico, pois também sobre a causa da obstrução.
a anemia é a principal conseqüência hematológica da Apesar de ter alta sensibilidade para o diagnóstico
insuficiência renal crônica. de hidronefrose, há que se ter cuidado com sua inter-
Na análise da urina, pode-se observar hematúria pretação clínica.
nos casos de litíase ou neoplasia, leucocitúria na É um exame “operador-dependente”, isto é, a
infecção urinária e a proteinúria, quando presente, é capacidade técnica de quem faz influencia, em muito,
menor que 2 gramas/dia. a análise e o resultado. Achados falsos positivos de
Na obstrução aguda, os exames urinários são seme- hidronefrose ocorrem, entretanto, em casos de pelves
lhantes aos encontrados na insuficiência pré-renal (sódio extra-renais, megacalicose congênita, cistos renais
< 20 mEq/L, fração de excreção de sódio < 1% e parapiélicos e hiperidratação.
osmolaridade > 500 mOsm/L). Podem ocorrer, também, falsos negativos em
Por outro lado, na obstrução crônica, os exames casos de obstrução. A ultra-sonografia, apesar de ter
de urina assemelham-se à necrose tubular aguda (sódio alta especificidade, pode deixar de apontar pequenas
> 20 mEq/L, fração de excreção de sódio > 1% e dilatações em pelves intra-hilares, obstruções de curta
osmolaridade < 350 mOsm/L). duração ou se o paciente estiver desidratado.
Na obstrução crônica, os testes para avaliar a
concentração e acidificação urinária estão alterados. Urografia excretora
Até hoje, em alguns livros, lê-se que a urografia
Diagnóstico excretora é o primeiro e melhor exame a ser realizado
quando se suspeita de uropatia obstrutiva. Esta
O diagnóstico correto da causa da obstrução é funda- certamente não é a posição aceita pela maioria dos
mental quando se pretende minimizar o dano renal. especialistas.
A história clínica, o exame físico e a bioquímica servem Apesar de muito útil, apresenta um grande número
de guia para a escolha dos exames de imagem que iremos de restrições à sua execução. Inicialmente, emprega
empregar para estabelecer o diagnóstico definitivo. radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscri-
Na escolha do método de imagem, fatores como minado e repetido. Em gestantes, sua indicação deve
presença de dor, infecção e comprometimento de ser rigorosamente analisada. O emprego de contraste

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Guia Prático de Urologia

iodado endovenoso pode prejudicar a função renal Deve ser reservado, preferencialmente, a pacientes
de pacientes de alto risco, como diabéticos e indi- com prejuízo da função renal ou com alergia ao
víduos já com função renal rebaixada. Em casos de emprego de contraste iodado.
obstrução com prejuízo da filtração glomerular, so-
mente as radiografias retardadas, após 12 a 24 horas Renograma com diurético
da injeção de contraste, desenharão a via excretora Também conhecido como cintilografia renal com
até o local do obstáculo. diurético (wash out), é bastante empregado no diag-
Com o advento de modernos exames de imagem, nóstico e acompanhamento evolutivo de dilatações
o papel da urografia excretora no diagnóstico da do trato urinário superior. Também não emprega
uropatia obstrutiva está sendo redimensionado, mas contraste iodado e expõe o paciente a bem menos
permanece como um exame útil em função de sua radiação do que a urografia excretora.
disponibilidade e eficiência em diagnosticar a maioria Fornece boas informações sobre a função relativa
das causas de obstrução. de cada rim, de modo não-invasivo, porém os resul-
Uretrocistografia retrógrada e miccional tados podem ser influenciados por fatores como os
níveis séricos de creatinina e o grau de hidratação.
Através da injeção de contraste iodado pelo meato Nestas condições, os rins terão prejuízo da capacidade
uretral, de modo retrógrado e posteriormente pela de gerar um fluxo urinário induzido pelo diurético
micção espontânea, avalia-se a anatomia da uretra em capaz de evidenciar a eventual obstrução.
toda sua extensão. Permite o diagnóstico de proces-
sos obstrutivos infravesicais anatômicos. Pielografia anterógrada ou retrógrada

Tomografia computadorizada A visualização da pelve e ureter por injeção direta


de contraste, por via anterógrada (punção renal) ou
É um exame bastante eficiente, pois tem alta sensi- retrógrada (cateterização do meato ureteral) é um
bilidade, no diagnóstico da uropatia obstrutiva, e é uma meio invasivo de obter informações sobre detalhes
opção válida e útil quando outros procedimentos, tais anatômicos da via excretora. Pode, entretanto, for-
como ultra-sonografia e urografia excretora, falharam. necer a informação definitiva quando os exames
A tomografia computadorizada, mesmo realizada anteriores falharem.
sem contraste endovenoso, permite ver a via excre-
tora, particularmente se estiver dilatada. Além disso,
fornece informações sobre o que está ocorrendo Tratamento
“em volta” da via excretora, sendo muito útil nos
É extremamente ampla a gama de opções tera-
casos de obstrução extrínseca do ureter, identificando
pêuticas frente à uropatia obstrutiva. Vários são os
o fator causal.
aspectos a serem considerados (Tabela 2).
Desta forma, pode ser empregada em pacientes
Lateralidade e intensidade da obstrução têm
que tenham contra-indicado o uso de contrastes
implicações diretas sobre a gravidade do quadro clí-
iodados endovenosos.
nico. Obstruções bilaterais e completas associam-se
A tomografia computadorizada espiral é particu-
à anúria e prejuízo da função renal. O tempo para
larmente eficiente no diagnóstico da litíase ureteral,
desobstrução nesses casos é vital. Por outro lado,
tendo inclusive maior sensibilidade que a urografia
obstrução unilateral, mesmo que total, pode cursar
excretora neste quesito. com função renal normal. Nessa situação, a menos
Ressonância magnética que haja infecção, não há risco de morte, mas o
montante do prejuízo renal é função do tempo de
Apesar de ter pontos positivos, como o não em- obstrução. Obstruções parciais, crônicas, associam-
prego de contraste iodado ou exposição à radiação se à disfunção tubular e, ocasionalmente, à perda
ionizante, trata-se de um método oneroso, com tem- excessiva de água (diabetes insípido nefrogênico),
po de execução ao redor de 40-60 minutos. É um além de sódio, cloro e bicarbonato, pela urina.
bom método para a visibilização da dilatação, mas As obstruções vesicais e infravesicais têm maior
pouco sensível na identificação da litíase ureteral, em potencial de gravidade, pois podem repercutir
casos agudos. bilateralmente. O cateterismo vesical de demora

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Guia Prático de Urologia

Tabela 2: Check list geral que precede o Planejamento Terapêutico da Uropatia Obstrutiva

ou intermitente é solução eficiente, mas nem sem- Em face ao exposto, vemos que a tomada de
pre possível. decisão frente à uropatia obstrutiva é muitas vezes
Às vezes, as condições clínicas do paciente, por complexa e exige experiência e conhecimento das
exemplo, com infecção associada à hiperpotassemia opções técnicas disponíveis.
e acidose, obrigam o urologista a apenas desobstruir
o sistema urinário sem atuar sobre a causa.
As obstruções ureterais crônicas progridem de Leitura recomendada
forma insidiosa e, silenciosamente, podem levar à
1. Klahr S, Buerkert J, Morrison A. Urinary tract obstruction.
perda definitiva de função do rim comprometido.
In Brenner BM, Rector FC (eds). The Kidney, 3rd ed. WB
As obstruções infravesicais agudas são potencialmente Saunders, Philadelphia, 1443-90, 1986.
muito dolorosas, mas podem manifestar-se por 2. Rao KG, Hackler RH, Woodlief RM. Real-time renal
incontinência paradoxal ou transbordamento. Infecção sonography in spiral cord injury patients. Prospective
é uma complicação temida na vigência de obstrução. comparison with excretory urography. J Urol 135: 72, 1986.
3. Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ. Contrast material-
A mais freqüente causa de obstrução intrínseca é a induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal
urolitíase, e seu tratamento, quando necessário, pode insufficiency or both. N Engl J Med 320: 143-9, 1989.
ser totalmente endoscópico, sem necessidade de 4. Kaye AD, Pollack HM. Diagnostic imaging approach to the
incisões cutâneas. Outra alternativa pouco invasiva, para patient with obstructive uropathy. Sem Nephrol 2: 55-73, 1982.
5. Roy C, Saussine C, Guth S. MR urography in the evaluation of
estes casos, é a LECO – Litotripsia Extracorpórea urinary tract obstruction. Abdom Imaging 23: 27-34, 1998.
por Ondas de Choque.

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Seção II A

Capítulo 20
Priapismo

Archimedes Nardozza Junior


José Cury

Priapismo é uma ereção peniana prolongada e ‹ Miscelânea: agentes anestésicos, abscesso de corpo
persistente, freqüentemente dolorosa, desencadeada cavernoso, tumores infiltrativos do pênis, uso de
ou não pelo estímulo sexual. nutrição parenteral e drogas ilícitas;
A ocorrência de priapismo é baixa: 1,5 por 100 ‹ Idiopáticas.
mil habitantes por ano. Em homens acima de 40
anos, a incidência aumenta para 2,9 por 100 mil
indivíduos/ano.
Priapismo de alto fluxo (arterial)
A incidência maior de casos ocorre devido à É menos freqüente e caracteriza-se pelo aumento
utilização mais freqüente de drogas injetáveis no do fluxo arterial, na presença de retorno venoso
diagnóstico e tratamento da disfunção erétil (DE) e normal, com elevação da pressão parcial de O2. É
no uso indiscriminado de drogas ilícitas, a exemplo indolor. O sangue quando aspirado é de coloração
da cocaína. vermelho vivo.
O priapismo de alto fluxo é causado na maioria
das vezes por trauma perineal ou peniano, embora
Tipos de priapismo em raras ocasiões possa ser idiopático.
Os dados de história clínica, exame físico, avaliação
Priapismo de baixo fluxo (venoclusivo) metabólica e estudo hemodinâmico do pênis possi-
bilitam a diferenciação entre o priapismo de baixo e
É o tipo mais freqüente, de múltiplas causas, alto fluxo, o que permite escolher a opção correta
estando associado à diminuição do retorno venoso, de tratamento.
com estase vascular, determinando a hipóxia tecidual Algumas dificuldades, no entanto, podem surgir em
e acidose. É usualmente doloroso devido à isquemia casos de priapismo crônico ou agudo intermitente.
tecidual. O sangue, quando aspirado dos corpos O estudo metabólico é realizado através da gaso-
cavernosos, tem coloração escura. metria do sangue aspirado do corpo cavernoso. A
O priapismo de baixo fluxo é causado mais gasometria cavernosa com pressão parcial de O2
freqüentemente por: abaixo de 40 mmHg é indicativa de priapismo de
‹ Vasodilatadores intracavernosos usados no diag- baixo fluxo, enquanto valores acima de 80 mmHg
nóstico e tratamento da disfunção erétil; sugerem priapismo de alto fluxo.
‹ Alterações hematológicas como anemia falciforme Na avaliação hemodinâmica, quando se pensa em
e leucemia; priapismo de alto fluxo, pode-se utilizar a ultra-sonografia
‹ Indução por psicofármacos; com Doppler do pênis e a arteriografia seletiva.

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Guia Prático de Urologia

Na suspeita de priapismo de baixo fluxo, devem Caso não se tenha gasometria, não se deve injetar
ser realizados hemograma, teste de falcização e agonistas alfa-adrenérgicos.
eletroforese de hemoglobina. Em casos de anemia falciforme, além dos procedi-
Nos casos de priapismo de baixo fluxo recidivante, mentos assinalados, deve-se instituir tratamento específico
quando houver suspeita de drogas ilícitas, recomenda- (hiper-hidratação, oxigenação, alcalinização metabólica).
se a dosagem de seus metabólitos na urina. Nos priapismos recidivantes, os pacientes podem
O objetivo primário de qualquer modalidade de ser treinados para a auto-injeção de agonistas alfa-
tratamento do priapismo é obter a detumescência com adrenérgicos (fenilefrina) ou ser instituído uso de anti-
o máximo da rapidez, de modo a prevenir danos androgênios, finasterida ou análogos (GnRH).
permanentes ao tecido cavernoso, enquanto o objetivo
Tratamento cirúrgico
secundário destina-se ao alívio efetivo da dor.
O tratamento medicamentoso deve sempre O objetivo básico do tratamento cirúrgico é
preceder aos procedimentos cirúrgicos. estabelecer fístulas entre o corpo cavernoso e o cor-
O paciente deve ser esclarecido sobre os riscos de po esponjoso. As técnicas podem ser proximais e
evoluir para D.E. distais. Preferencialmente devem ser utilizadas as
fístulas de localização distal sob anestesia local ou
bloqueio raqui-medular.
Tratamento Pode ser considerado o implante de prótese peniana
em priapismo com mais de cinco dias de duração como
outra opção de tratamento.
Priapismo de baixo fluxo
Priapismo de alto fluxo
Tratamento medicamentoso ‹ Não requer tratamento imediato;
As medidas terapêuticas são tomadas em função ‹ Pode ocorrer resolução espontânea;
do tempo decorrido do priapismo. ‹ Em estágios precoces, o tratamento com bolsa de
A primeira conduta de tratamento é a punção, aspi- gelo pode ser suficiente, uma vez que provoca vaso-
ração do corpo cavernoso. Se na gasometria não hou- espasmo e trombose da artéria lesada.
ver acidose, injeta-se um agonista alfa-adrenérgico ‹ Tratamento de escolha é a embolização seletiva
(epinefrina, nor-epinefrina, fenilefrina, metaraminol). temporária da artéria lacerada.

Algorítmo no tratamento do Priapismo

Leitura recomendada Priapism in a 15-year-old boy with congenital dyserythropoietic


anemia typeII (hereditary erythroblastic multinuclearity with
1. Tejada IS, Almagro AA. eds. Erección, Eyaculación y sus positive acidified serum lysis test). J Urol; 167:309-10, 2002.
transtornos. Fomento Salud S.L. 1997: 13-31. 4. Volkmer BG, Nesslauer T, Kraemer SC, GoerichJ, Basche S,
2. Eland IA, Van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MJ. Gottfried HW. Prepubertal high flow priapism: incidence,
Incidence of priapism in the general population. Urology; diagnosis and treatment. J Urol. 166: 1018-22, 2001.
57(5): 970-2, 2001 May. 5. Lue TF, Hellstrom WJG, McAninch JW. Priapism: a refined
3. Edney MT, Schned AR, Cendron M, Chaffee S, Ellsworth PI. approach to diagnosis and treatment. J. Urol 136: 104-8, 1986.

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Seção II A

Capítulo 21
Parafimose

Sebastião José Westphal

A parafimose se caracteriza por dor, edema e Quando já se observa um edema volumoso, mano-
congestão vascular da glande, resultante da retração bras adicionais podem ajudar a diminuir o edema e
do prepúcio com anel estenótico para trás da glan- permitir a redução da glande. Comprimir de maneira
de. Ocorre de maneira iatrogênica, quando, após firme e suave a área edemaciada pode resultar em
exame físico, instrumentação ou mesmo passagem redução do edema, a utilização de gelo sobre a super-
de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para fície edemaciada pode ter efeito favorável; manobras
sua posição habitual, recobrindo a glande. Em crian- estas não-invasivas.
ças, a preocupação dos pais em identificar anor- Quando não for possível a redução, procedimentos
malidades genitais pode resultar na retração do pre- invasivos, sob anestesia local, deverão ser adotados.
púcio, e que ocorre em dificuldade de retornar a A utilização de uma agulha, fazendo múltiplas dre-
glande para a posição recoberta pelo prepúcio. Em nagens puntiformes da área edemaciada, poderá permitir
adolescentes, poderemos ter casos de maior gravi- o extravasamento do edema e redução da parafimose.
dade, inclusive com necrose do prepúcio distal ao Em havendo falha nesta tentativa, uma incisão do
anel, decorrentes de um período de horas ou mes- anel estenótico, na região dorsal do pênis após infil-
mo dias em que o quadro está instalado; devido à tração anestésica local, irá permitir a resolução imediata
relutância dos mesmos em revelar o problema para do quadro. Deve-se incisar a pele no sentido longitu-
seus familiares. dinal e suturar no sentido transversal, ampliando a área
Considerando a anatomia do pênis, podemos ob- da estenose do prepúcio.
servar que o tecido conjuntivo frouxo que separa a A analgesia deve ser considerada de acordo com
pele do prepúcio do corpo do pênis facilmente se a intensidade das queixas, pois a redução da parafi-
infiltra, e a compressão externa, por um estreitamento mose resultará em alívio quase imediato dos sintomas
do próprio prepúcio (anelar), irá impedir o retorno dolorosos.
venoso e linfático, instalando-se um quadro de edema Exceto em casos de longa evolução, em que já ocorra
progressivo e doloroso. O diagnóstico é determinado necrose de prepúcio ou infecção secundária, não é
pelo exame físico do paciente. necessário o uso de antibióticos, limitando-se o pós-
Em períodos precoces, a redução da glande atra- operatório ao uso de uma solução anti-séptica local.
vés do anel estenótico pode ser possível, bastando a Importante orientar o paciente ou os familiares para
utilização de uma geléia lubrificante e exercendo uma que avaliem com seu urologista a necessidade de
pressão firme sobre a glande, com o polegar, en- correção definitiva para o caso, através da realização
quanto se traciona o prepúcio com os outros dedos de uma prostectomia, mesmo naqueles casos de
em forma de pinça. resolução não-invasiva.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 2. Barata HS. Urologia: Princípios e Práticas. Artes Médicas


Sul Ltda, 1999.
3. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam
1. Walsh PC. Campbell’s Urology, 8th ed., W. B. Saunders
Physician, 2000, 62 (12): 2623-6.
Company, 2002.

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Seção II A

Capítulo 22
Hematúria macroscópica

Stênio de Cássio Zequi


Rodrigo Souza Madeira Campos

A hematúria macroscópica é situação freqüente, O questionamento sobre os antecedentes pessoais e


pode ser a primeira manifestação de várias doenças. hábitos dos pacientes deve ser feito com atenção. O
Sua investigação sempre é indicada. tabagismo e a exposição a aminas aromáticas constituem
Em geral, os pacientes procuram rapidamente au- fatores de risco para neoplasias vesicais e da via excretora.
xílio médico, mesmo nos casos de menor intensidade, Antecedente de radioterapia pélvica sugere cistite actínica,
pois associam o quadro à doença grave. ou mesmo tumores radioinduzidos. O emprego de
Na anamnese, é preciso caracterizar a hematúria e quimioterapia (ifosdamida) sem uroproteção (mesna)
questionar o paciente sobre antecedentes pessoais. A deve ser investigado.
história clínica auxilia sobremaneira a identificação O uso de anticoagulantes também predispõe a hema-
da origem do sangramento e orienta sua investigação. túria, o que pode ocorrer de 5% a 10% dos pacientes,
A hematúria pode ser classificada em total, inicial a despeito de doses adequadas. A investigação desse
ou final. Pode ainda ser contínua ou intermitente. sangramento não deve ser dispensada, pois 25% desses
Via de regra, a hematúria inicial se origina na uretra pacientes têm alguma neoplasia e 50% são portadores
distal ao esfíncter externo. Na total, o sangramento de alguma doença benigna, como cálculos ou hiperplasia
se origina do trato superior ou da bexiga. A hema- prostática benigna.
túria final, em geral, provém do colo vesical ou O abuso de analgésicos pode levar à hematúria.
uretra prostática. Devemos lembrar também da falsa hematúria provo-
A presença de coágulos indica sangramento de cada por pigmentos alimentares ou aquelas forjadas por
maior intensidade. Quando esses coágulos são amor- pacientes psiquiátricos. Associações com exercício físico
fos, a fonte provável do sangramento é, na maioria extenuante, trauma recente, ou coagulopatias devem ser
dos casos, a bexiga ou a próstata. Se o paciente eli- averiguadas. Em crianças, podemos encontrar passado
mina coágulos alongados, vermiformes, é mais recente de infecção estreptocócica, o que faz pensar em
provável que se originem do trato urinário superior. glomerulonefrite.
Nessa situação, pode haver associação com dor lom- O exame físico costuma ser pobre. Mucosas
bar, tipo cólica, decorrente da obstrução transitória hipocoradas sugerem sangramentos de grande
da via excretora durante a passagem de cálculos ou monta. As lojas renais devem ser palpadas à
mesmo de coágulos. Polaciúria, urgência, disúria e procura de massas. Hipertensão arterial em jovens
estrangúria são mais comuns em quadros infecciosos pode estar associada a glomer ulonefrites. A
como cistite hemorrágica, mas podem ocorrer inspeção da urina ajuda a ter idéia da intensidade
também em neoplasias uroteliais (notadamente o da hematúria e, a identificar a forma dos coágulos
carcinoma in situ) ou na litíase. quando presentes.

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Guia Prático de Urologia

A análise do sedimento urinário é um exame simples lesões do parênquima renal. Para a avaliação destas
e de baixo custo, sendo de grande valia na elucidação últimas lesões, no entanto, o exame carece de sensi-
do quadro. A presença de dismorfismo eritrocitário, bilidade. Daí a importância da complementação com
cilindros hemáticos e proteinúria significativa sugerem o ultra-som do aparelho urinário, muitas vezes o pri-
hematúria de origem glomerular (destaque para meiro exame a ser realizado dado o baixo custo,
nefropatia por IgA – doença de Berger). disponibilidade e mínima invasibilidade. Pode-se
Os exames de imagem são fundamentais. A uro- lançar mão ainda da tomografia computadorizada
grafia excretora (UGE) continua sendo o exame de ou da urorressonância em casos de dúvida.
eleição no início da avaliação, pois está amplamente A endoscopia do trato urinário é fundamental na
disponível e pode ser interpretada pelo próprio maioria dos casos e, de preferência, deve ser realizada
urologista. Nos pacientes alérgicos, o contraste iodado na vigência do sangramento. Durante a cistoscopia,
ou com função renal diminuída, pode-se realizar a pode-se visualizar diretamente a lesão causal no trato
pielografia ascendente no momento da endoscopia urinário inferior ou lateralizar-se o sangramento,
do trato urinário. A UGE pode diagnosticar neopla- quando o mesmo for proveniente do trato superior.
sias de via excretora, da bexiga, cálculos urinários e Quando indicada, a investigação endoscópica pode

Figura 1: Algoritmo pesquisa da hematúria macroscópica

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Guia Prático de Urologia

ser complementada com ureterorrenoscopia. Du-


rante a realização dos exames endoscópicos, deve-
se coletar material para análise citológica. Isso pode
ser feito por barbotagem do líquido de irrigação ou
através do escovado ureteral. Toda e qualquer lesão
suspeita deve ser biopsiada.
Nos pacientes com suspeita de causa nefrológica,
pode-se lançar mão da biópsia do parênquima renal.
O exame pode ser feito com agulha por via percutânea
e guiado por ultra-som ou por via aberta nos pacientes
com alteração da crase sangüínea. A participação do
nefrologista na investigação é fundamental.
O manejo inicial do paciente com hematúria vai
depender do seu estado geral, da intensidade do
sangramento e dos sintomas associados. A presença
de grande quantidade de coágulos indica a sonda-
gem e irrigação vesical com solução salina. Na persis-
Figura 2: Principais causas de hematúria glomerular. Adaptado de
tência do sangramento ou na presença de muitos Fassett R G, Horgan B A, Mathew T H: Lancet, 1982; 1:1432
coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos
durante a cistoscopia.
Apesar da investigação apropriada, 20% dos casos esclarecidos que o seguimento clínico não pode ser
permanecerão com etiologia indefinida (hematúria interrompido, pelo risco futuro de manifestação de
idiopática). Nesta situação, os pacientes devem ser doença clinicamente significativa.

Figura 3: Causas de hematúria macroscópica de origem não-glomerular e não-urológica

Leitura recomendada 2. Birdsal CP, Siroky MB. Evaluation and Management of


Hematuria. In: Siroky MB, Krane RJ eds, Manual of
Urology, Boston Little, Brown and Company 1st ed, 1990,
1. Gerber GS, Blender CB. Evaluation of the urologic
p. 87-94.
patient. Hystory, physical examination, and urinalysis. In:
3. Belani JS et al. Renal ultrasound adds diagnostic utility in
Walsh, PC; Vaughan Jr., ED; Wein eds, Philadelphia Saunders
the workup of hematuria. American Urological Association
ed, 8th Ed, 2002, pp.83-110.
Congress, Abril/2003.

81

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Seção II A

Capítulo 23
Hematúria microscópica
assintomática

Antonio Corrêa Lopes Neto


Eric Roger Wroclawski

Introdução síndrome de Alport e doença de membrana fina.


As não-glomerulares originam-se de neoplasias, litía-
Hematúria pode originar-se de qualquer segmento se, alterações vasculares, processos infecciosos e
do trato urinário. Embora alguns indivíduos normais inflamatórios e distorções anatômicas do trato
possam apresentar sangue na urina, esta situação pode geniturinário. Algumas condições benignas como
ser sinal de patologia urológica, inclusive neoplasias. doenças virais, traumas perineais leves, relação sexual,
A hematúria microscópica geralmente é um achado exercício físico intenso e fase menstrual podem
incidental durante exames de rotina. Existem discor- causar hematúria transitória.
dâncias sobre quando e qual a melhor forma de avaliar
pacientes nesta situação, evitando-se excesso de exames
diagnósticos, mas realizando-se uma investigação segura Investigação
que não negligencie possíveis doenças urológicas.
Anamnese detalhada tem o objetivo de nos
direcionar para causas prováveis da hematúria,
Prevalência diminuindo assim nosso espectro de opções diag-
nósticas; como no caso do tabagismo, que nos alerta
A prevalência tem sido determinada através de estudos para neoplasias do trato urinário; antecedentes de
populacionais e seus resultados variam de 0,19% a 16,1% doenças urológicas prévias que possam ter relação com
devido a diferentes métodos utilizados para diagnóstico o estado atual; patologias como hipertensão arterial
da hematúria (dipstick ou análise do sedimento urinário), sistêmica ou diabete melito, que podem se correlacionar
faixa etária e sexo dos grupos avaliados. Em alguns
com nefropatias e antecedentes familiares. Segue-se
rastreamentos realizados por programas de saúde, a
com exame físico geral e urológico, incluindo no caso
detecção de hematúria microscópica variou de 2,5% a
dos homens avaliação prostática, com toque retal.
21% das populações envolvidas.
Preconiza-se, e parece consenso na literatura, que
os pacientes sejam submetidos a hemograma, uréia e
Etiologia creatinina, ultra-sonografia de vias urinárias, urografia
excretora, urina I e urocultura, citologia oncótica da
Podemos dividi-la inicialmente em dois grupos, urina, pesquisa de dismorfismo eritrocitário, que nos
as hematúrias glomerulares e não-glomerulares. As permite diferenciar entre hematúria glomerular
primeiras são decorrentes de glomerulopatias e (hemácias dismórficas) e não-glomerular (hemácias
nefropatias como, por exemplo, nefropatia por IgA, isomórficas). Na suspeita de coagulopatias, um

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Guia Prático de Urologia

coagulograma deve ser solicitado. Questiona-se a renal é controversa, pois não está provado que o
necessidade de uretrocistoscopia, principalmente em diagnóstico da biópsia altere o prognóstico ou trata-
indivíduos com menos de 40 anos e mulheres, pois se mento destes indivíduos. Sendo assim, não deve ser
trata de exame invasivo, desconfortável e cuja realizada de rotina e recomenda-se quando a função
probabilidade de detectar lesão vesical significativa neste renal apresenta-se comprometida ou em casos de
grupo de pacientes é baixa. Recomenda-se realizá-lo hipertensão arterial associada (ver algoritmo abaixo).
neste grupo específico, quando apresentar citologia Quando não diagnosticada a causa da hematúria
urinária suspeita ou positiva, tabagismo ou exposição microscópica, é obrigatório o seguimento destes indiví-
ocupacional que eleve o risco de neoplasia urotelial. duos com exames periódicos a cada seis meses durante
Alguns trabalhos mostraram que até 98% dos três anos, pois vários estudos na literatura mostraram que
pacientes com apenas eritrócitos dismórficos na urina de 5% a 16% destes pacientes apresentam alguma doença
não apresentaram doença urológica significativa e, por urológica diagnosticada de dois a três anos após a
isso, não necessitam investigação urológica completa, investigação inicial. Outros resultados sugerem que a
apenas investigação nefrológica, com avaliação do presença de hematúria pode anteceder as manifestações
clearance de creatinina, proteinúria de 24 horas e ultra- clínicas da neoplasia vesical e, sendo assim, identificam
sonografia de vias urinárias. A necessidade de biópsia pacientes com maior risco para desenvolver esta neoplasia.

Algoritmo hematúria microscópica assintomática

Leitura recomendada 3. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M et al. Value of


urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless
1. Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of Asymptomatic microhematuria. Lancet, 1989, 2: 1316.
Microscopic Hematuria. Urol Clin North Am, 1998, 25 (4): 661. 4. Murakami S, Igarashi T, Hara S et al. Strategies for
2. Bard RH. The significance of asymptomatic microhematuria asymptomatic microscopic hematuria: A prospective study
in women and its economic implications: A ten year study. of 1034 patients. J Urol, 1990, 144: 99.
Arch Intern Med, 1988, 148: 2629. 5. AUA Guidelines Abril, 2003.

84

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Seção II A

Capítulo 24
Orquialgia

Jorge Hallak
Rodrigo Pagani

Pacientes com dor testicular crônica representam vaginal e do cremaster são conduzidas pelo ramo
um dilema para toda a comunidade médica e uma genital do nervo genitofemoral até L1-2.
das mais frustrantes condições clínicas para o uro-
logista. Apesar de extensas publicações que abordam
outros tipos de dor crônica (exemplo: dor lombar), Etiologia
ainda existe pouca literatura sobre a etiologia e o trata-
mento da orquialgia. Causas de dor crônica incluem: infecção, varicocele,
hérnia inguinal, hidrocele, espermatocele, dor refe-
rida, trauma, operações prévias (exemplo: hernior-
Definição rafia, vasectomia, procedimentos inguinais ou escro-
tais), tumor, torção intermitente de cordão esper-
Orquialgia crônica é definida como uma dor escro- mático, outras patologias intratesticulares e dor de
tal intermitente ou constante, que pode ser unilateral, origem indeterminada. O sucesso do tratamento re-
bilateral ou alternante em ambos os lados, com dura- quer a identificação da causa de maneira que uma
ção maior que três meses e que interfere substan- terapia específica seja instituída, porém até 25% dos
cialmente com as atividades diárias do indivíduo, de pacientes permanecem sem causa diagnosticável.
maneira a fazê-lo procurar ajuda médica.

Diagnóstico
Fisiopatologia
A queixa geralmente é de dor profunda e forte nos
É pouco compreendida. A inervação aferente testículos ou no trajeto do cordão espermático, mas
sensorial do testículo e do epidídimo é bem descrita, pode ser referida. O início da dor pode estar rela-
e a dor que se origina nestas estruturas é mediada cionado a alguma atividade específica, como exercícios
por fibras somáticas que acompanham as veias físicos, ficar sentado muito tempo, andar de
espermáticas internas, e vão até o ramo genital dos motocicleta, montar a cavalo etc. A melhor abordagem
nervos genitofemoral e ileoinguinal. para um paciente com dor testicular crônica é uma
A inervação autonômica do testículo é distribuída boa anamnese seguida de um bom exame físico. As
para os segmentos dos gânglios pré-sacrais de T10- causas mais comuns serão facilmente diagnosticadas
12, enquanto que no epidídimo as fibras são distintas ou suspeitas nesta etapa inicial. O problema é que
e se distribuem dos segmentos de T10 a L1. As fibras freqüentemente o paciente não apresenta alteração
somáticas das camadas visceral e parietal da túnica nenhuma ao exame físico. Em muitas séries da

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literatura, a incidência de patologias potencialmente segundo o próprio autor do trabalho. Outro autor
fatais diagnosticadas por meio de ultra-sonografia com reportou a utilização de bloqueio com anestesia local
Doppler é pequena frente ao número de exames do plexo pélvico guiada por ultra-sonografia trans-
realizados e ao custo que representa, porém devemos retal em homens com orquialgia crônica. Este autor
lembrar que o ultra-som é um método cada vez mais afirma que o bloqueio dos nervos periprostáticos
utilizado, pouco invasivo e muito esclarecedor quando com anestésicos e esteróides foi eficiente em inúmeros
positivo. Portanto, todo homem com orquialgia crônica pacientes.
deve obrigatoriamente ser submetido a uma ultra-
sonografia de alta resolução com Doppler colorido Tratamento cirúrgico
dos testículos, para avaliar o próprio testículo e as outras
estruturas do escroto com objetivo diagnóstico e Varicocele
descartar tumor de testículo. Varicoceles grau II e III podem causar uma sen-
sação de desconforto, dor persistente. Esta dor qua-
se sempre vai desaparecer em posição supina, pois
Tratamento as veias irão colabar. Esta pode ser uma indicação
de correção da varicocele, após descartadas todas as
Depende primariamente do diagnóstico do fator
outras possibilidades.
causal, porém nem sempre é óbvio. Sintomas de trato
urinário baixo, cálculos ureterais distais, hérnia oculta, Torção intermitente de cordão espermático
síndrome do colo irritável e dor referida são algumas Estes pacientes tem uma história de episódios
das causas de difícil diagnóstico. de início súbito de dor testicular, como na torção
Tratamento conservador testicular aguda. Dor pode ser associada com náu-
sea. O testículo pode estar elevado e transverso com
Mesmo que não seja feito um diagnóstico espe- um grau variado de alargamento do escroto e
cífico, algumas ações estão indicadas, como: modi- edema. No entanto, esta dor desaparece esponta-
ficação de possíveis fatores predisponentes, terapia neamente após um período de minutos a horas.
comportamental, apoio psicológico, mudança de há- Nestes casos está indicada a orquidopexia do
bitos ou postural. O uso de suspensor escrotal por testículo afetado e preferencialmente a fixação do
um período de três a seis meses surge como a pri- testículo contralateral.
meira medida universal nestas situações e pode ajudar.
O uso de antiinflamatórios por um período mínimo Orquialgia pós-herniorrafia inguinal
de quatro semanas, associado ou não com antibióticos Este quadro pode estar associado com lesão dos
quando há suspeita de possível infecção crônica. Os nervos genitofemoral e/ou ilioinguinal por com-
grupos de antibióticos mais utilizados incluem pressão dos mesmos. Pode ser resolvido por medidas
derivados das tetraciclinas e das quinolonas. Apesar conservadoras, porém nos casos graves pode-se
de existir pouca correlação entre depressão e dor proceder com exploração inguinal e remoção de su-
crônica, muitos pacientes irão se beneficiar da turas inabsorvíveis e lise de aderências dos nervos, se
administração oral em baixa dosagem de for possível sua identificação. O uso de tela de Marlex
antidepressivos, particularmente os derivados da e semelhantes também pode contribuir para este
doxepina e aminotriptilina, em doses iniciais de 25 a quadro. A recomendação é pelo uso de suturas
50 mg à noite, que podem ser tituladas caso a caso. absorvíveis nestas cirurgias.
Depois desta etapa, pode-se prosseguir com
bloqueio do cordão espermático com uma mistura Síndrome de dor crônica pós-vasectomia
de 6 mL de 1% de lidocaína sem adrenalina e 1 mL Representa um quadro clínico muito desapontador,
de metil-prednisolona (40 mg/mL). Isto deve ser comum e de difícil solução. Tem uma incidência de
feito por um anestesista especializado em bloqueio uma para mil vasectomias e, como causas, fatores tais:
seletivo de nervos. A título informativo, existe um a) epididimite crônica congestiva: devido à pressão
aparelho que se chama estimulador elétrico no epidídimo pela contínua produção de esper-
transcutâneo de nervos (do inglês - transcutaneous matozóides e fluídos. Tem resolução acima de
electrical nerve stimulator -TENS), com bons resultados 90% por meio da reversão da vasectomia. Nos

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casos mais graves, pode-se considerar a epididi- Orquiectomia


mectomia como alternativa, porém 30% a 90% Deve ser considerada uma medida extrema e obter
dos pacientes vão continuar com sintomas de aprovação de um fórum de discussão urológico antes
dor crônica; de ser realizada. Como é permanente e com resposta
b) granuloma: forma-se a partir da saída de esperma- imprevisível, muitos autores recomendam que seja evitada.
tozóides do coto testicular da vasectomia. Os
espermatozóides são altamente antigênicos quando Denervação total microcirúrgica
fora do trato reprodutivo e desencadeiam reação do cordão espermático
imunológica, formando o granuloma, que pode Tem sido considerada uma técnica promissora. Os
ser doloroso e ter até 2 cm de diâmetro. Podem índices de sucesso em várias séries pequenas da literatura
ser removidos; se reincidentes, pode-se prosseguir são em torno de 80%. A denervação é realizada mobi-
com vasovasoanastomose. lizando-se o cordão espermático, como na varicoce-
Epididimectomia lectomia microcirúrgica, preservando-se o ducto
deferente, vasos deferenciais, artéria testicular e um ou
Somente indicada nos casos graves de epididimite dois vasos linfáticos. O objetivo é denervar o testículo
crônica não-responsiva a antiinflamatórios e antibió- por meio da transecção das fibras nervosas do nervo
ticos. Deve ser amplamente discutida com o paciente genitofermural. Sob a visão do microscópio micro-
e preferencialmente naqueles onde a fertilidade não é cirúrgico, as fibras nervosas espermáticas aparecem
mais a questão. Quando feita corretamente, é curativa com diâmetro de 0,2 a 1 mm quase transparentes, e
e apropriada. Pode comprometer o suprimento podem ser distinguidas dos vasos linfáticos por estrias
sangüíneo do testículo. transversas brancas características.

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