I CAPITULO CALIDAD DE VIDA Y DIGNIDAD DE LA MUERTE CALIDAD DE VIDA HISTORIA Su origen es antiguo.

La frase: No es cuestin de vivir, sino de vivir bien, referida a la capacidad de disfrutar la vida, a pesar de las contrariedades y penurias, est en antiguos escritos. La palabra tiene un nacimiento que est ligado al mundo anglosajn. Se suele indicar que naci en la dcada de los cuarenta del siglo pasado y alcanza en la de los setenta un grandes auges. El motivo principal de su origen y desarrollo est ligado a uno de los procesos que en aquellos aos comenz a interpelar la conciencia del planeta y que an hoy en da no est resuelto. Se trata del progreso de los pueblos y el acceso de los mismos a los nuevos avances de la sociedad del bienestar y del consumo. Las desigualdades, la pobreza, el hambre y el reparto de la riqueza suponen en una gran parte de los seres humanos la incapacidad de poder realizar un estilo de vida tal que posibilite el desarrollo de sus numerosas potencialidades y por tanto son un obstculo para el despliegue de sus personalidades. La posmodernidad resalta el concepto de la calidad de vida en un contexto economicista, utilitarista. Que va desplazando el hasta entonces vigente y generalizado "sacralidad de la vida" por el de "calidad de vida", extrapolado del campo de la economa y de la industria, donde se aplica a materiales o productos que entran en un parmetro establecido, verificable cuantitativamente, con sus ventajas y desventajas, usndose como tal tambin en medicina a partir de los 50, aplicado sobre todo al mundo de los seguros de salud, y de las prioridades presupuestarias en salud. Usado en el sentido comercial e industrial de apto para., estara rebajando la vida al nivel de cosa, de material. En suma, la vida humana en todas sus dimensiones, sea en bienes tangibles o intangibles, se ve cercenada y, en consecuencia, la calidad que puede alcanzar en trminos objetivos se ve disminuida.

El subdesarrollo se convierte en una estructura que impide el ejercicio de derechos humanos bsicos y como tal tiene que irse eliminando para que la vida humana aumente en calidad. En la actualidad, esta forma de entender la calidad de vida como opuesta a miseria sigue siendo un significado todava hoy utilizado aunque ms centrado en los aspectos materiales. La calidad de vida de una determinada sociedad implica poseer una amplitud de posibilidades en el campo de la economa y del consumo, condiciones de trabajo, servicios u ocios. Supone la posibilidad de poder satisfacer deseos as como la eficiencia en los servicios que los satisfacen. Este planteamiento centrado en lo material ha derivado hacia una cierta visin deductiva del significado del trmino que en ocasiones no se abre o se vuelve opaco a los bienes trascendentes de la persona. Es ms, la tendencia es a entenderlo desde una finalidad de la vida centrada en el mero goce de la misma. En sntesis, el contenido del sentido del trmino calidad de vida a nivel social o personal suele ser interpretado actualmente en clave hedonista, contemplando la

calidad de vida esencialmente como presencia de placeres y bienestar. Como

fruto de esta tendencia, y tambin, por qu no decirlo, como elemento que la ha alimentado, se puede inscribir la aparicin del trmino en el mbito sanitario. Es evidente que entre las condiciones que posibilitan el recto desarrollo de la personalidad de los hombres se encuentra el acceso de los mismos a los servicios de salud que permiten una cierta libertad del hombre respecto a las limitaciones que impone la enfermedad. Ahora bien, desde la definicin de la salud de la OMS como un estado de bienestar psicofsico, la vida biolgica humana se convierte, dentro de la perspectiva hedonista que reduce el concepto de calidad de vida, en un elemento ms del conjunto de goces y bienestar a los cuales se tiene derecho. As, del derecho a los medios sanitarios adecuados para conservar la salud se pasa a un difcil trmino de conceptualizacin como es el del derecho a la salud a secas.

1. Definicin : La calidad de vida es la satisfaccin de las necesidades humanas segn Blanco (1997) la define como: "el grado de satisfaccin de necesidades bsicas, bienestar o privacin en un periodo de observacin. La OMS define la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) como La percepcin personal de un individuo de su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses Es un concepto polismico. Utilizado generalmente en muy diversos niveles. Con definiciones variadas, adaptadas a cada rea, o utilizadas con una generalidad, vaguedad tal que es difcil emitir juicio en forma general. El concepto de calidad de vida referido al mbito humano debera de estar incluido en el de dignidad de vida de una persona. Dentro de este contexto contemporneo usamos calidad de vida para referirnos: a) al funcionamiento del cuerpo, a su deterioro, expectativas de supervivencia fsica determinados segn ndices mdicos. Y de acuerdo con ello decimos que tiene una vida pobre, normal, buena. b) A la vida moral. Al status de agente autnomo moral para vivir feliz, que expresa sus potencialidades espirituales en su entorno. Y que a veces lo hace a travs de terceros: tutelas, familiares...que expresan juicios donde dicen lo que el otro piensa acerca de su calidad de vida...(responsabilidad muy cargada de subjetividad) Calidad de vida tiene una gran carga de subjetividad. Desde lo individual, desde la persona como sujeto autnomo moral comprobamos que hay calidad de vida en tanto los trastornos, las molestias, las penurias que trae la vida, se compensen con el aprecio que cada uno tiene por la vida misma.

Si bien la calidad de vida atiende fundamentalmente al presente del individuo, al aqu y ahora, debe pensarse tambin cuando hablamos de ella, en la prolongacin de ese momento hacia el futuro. La vida individual tiene adems, etapas cronolgicas que exigen distintas prioridades y requerimientos. Cada etapa tiene as su propia apreciacin de calidad de vida. No son conceptos intercambiables. Pueden ir juntos en armona o no: vida fsicamente pobre/supervivencia plena, moralmente feliz/infeliz Por otra parte el concepto de calidad de vida no puede tener un aspecto individual solamente sino que tambin tiene que mirarse socialmente, ya que individuosociedad es una interrelacin. El hombre es un ser cultural, e ir construyendo sus referencias con el grupo de pertenencia: familia, entorno cercano, cultura. Y actuar en consonancia con cmo los otros actan con l. El modo cmo nos mira el entorno aumenta o disminuye nuestra autoestima, y por ende nuestro sentido de calidad de vida. De acuerdo a la intersubjetividad puede calificarse una vida como deprimida, suicida, valiosa, marginada. 2. Importancia de la calidad de vida. Contribuye al desarrollo del ser humano. En cuanto a que todo individuo tiene derecho a una calidad de vida, se encuentra inherente a las facultades vitales como derecho del ser humano. Es muy importante por cuanto si se carece de muchas necesidades la calidad de vida se deteriora La calidad de vida enfoca necesidades, fsica, al individuo como un ser social con espirituales, econmicas y mentales,

emocionales. La calidad de vida la hacen las personas y no las maquinas, el pensar, el sentir y el actuar son valores en la vida. Es el reto ms difcil de alcanzar pero da sentido a la existencia humana.

3. Bases o acuerdos comunitarios que se proyectarn en la cotidianeidad del concepto de calidad de vida individual y social. En este llegar a un consenso comunitario tiene particular importancia la influencia de los medios de informacin masivos, recordando que siempre la realidad es interpretada. El tema est a qu bases adherimos que se proyectaran en nuestro sesgo. El hombre est visto como fin o como medio? Los mensajes que los medios masivos nos envan ayudan mayor alienacin, a mayor frustracin? Cmo impactan en la calidad de vida? No se puede dejar de mencionar, aunque son captulos especiales, ms hoy da, que exigiran tratamiento intensivo solamente para s, el impacto sobre la calidad de vida de un acceso a la educacin y a la salud para todos, y al trabajo. Educacin: que se vea como un capital, impulsora del crecimiento como seres racionales y razonables, como hombres libres y creativos. Salud: que asegure atencin para quien lo necesite, que forme conciencia y responsabilidad en el cuidado y prevencin de la salud. Acceso a trabajos: que permitan vivir con dignidad, y disfrutar de un descanso reparador, en vez del impacto destructivo que la falta de empleo est haciendo con las personas. La idea de calidad de vida impregnada por la dignidad de la de la vida, rebasa el campo estrictamente individual, y tiene dimensiones implcitas y explcitas que tienen que ver con el deber tico que obliga al estado a procurar a las personas un vivir con dignidad (salud, vivienda, alimentacin, educacin, trabajo..). Ahora, y pensando en un futuro. Lo que nos lleva a un tema tambin complejo: condiciones medioambientales para un desarrollo sustentable, cuidado del medioambiente natural y cultural, que nos permita proyectar e impulsar nuestras potencialidades y que tambin les permita hacerlo a las generaciones que vendrn Al existir recursos limitados, el concepto de calidad de vida se convierte en eje para determinar prioridades, tanto estatales como institucionales. Pero sobredimensionado utilitariamente se convierte en peligroso por su tendencia a

cuantificar lo no cuantificable,

por olvidarse la dimensin subjetiva, y por reducir

lo humano a costo-beneficio en trminos de moneda. Vale lo que cuesta pero reducido a dinero. Claros ejemplos: manejo del sistema jubilatorio, de salud, educacin los valores que se le asignan a las personas en una cobertura de seguros segn su status y rentabilidad, etc. 4. Calidad de vida y los principios bioticos El termino calidad de vida, no tiene un contenido tico por s mismo. Puede designar el estado cualitativo que distingue a los humanos, presuponiendo intuitivamente determinados patrones medios de salud, bienestar, satisfaccin, vitalidad y capacidad de comunicacin, su uso en este caso, corresponde al habla cotidiana y puede encontrarse ms o menos delimitado. Puede predominar determinado indicador de calidad, sin que exista una elaboracin conceptual profunda del mismo. As, podemos distinguir una mayor o menor calidad de vida, identificndola muchas veces con el nivel de vida, la satisfaccin de las necesidades materiales de las personas o incluso el vuelo de sus apariciones espirituales. Este uso cotidiano en el proceso de comunicacin del concepto tico de calidad de vida. Calidad de vida es un concepto relativamente nuevo que puede ser interpretado desde diferentes posiciones ticas y atendiendo a lo que resulte relevante abordar: lo individual o lo colectivo; el hombre entendido como persona humana, integridad de lo biolgico, lo social y lo espiritual; la vida vista como un bien en s misma y por tanto inviolable y sagrada; lo moral entendido en sentido utilitarista como maximizacin de la felicidad (el bien) y minimizacin de la miseria (el mal); o enfoques ms especficos elaborados con el fin de solucionar conflictos como el pricipialismo alnglosajon, vlido para el anlisis de situaciones. Las diferencias que existe entre este conjunto de enfoques pueden ser ms profundas pero ninguna es tan importante hoy como la que se separa el enfoque utilitarista del resto

Pensando en el paradigma clsico de los tres principios podramos decir que al hablar de calidad de vida consideramos que hay que tener presente: a) La autonoma (en el respeto por los valores del otro, su grado de satisfaccin, de expectativas y de posibilidad de cumplimiento de ellas, pensando tambin en la posibilidad del ejercicio de la autonoma en las generaciones futuras) b) La justicia (en la asignacin y distribucin de recursos lo ms equitativamente posible, respeto por el equilibrio ecolgico en cuanto patrimonio de la humanidad presente y futura, proteccin del estado para que los derechos humanos y el desarrollo sustentable sean una realidad) c) La beneficencia y no maleficencia (en tender a hacer el bien al otro, a ayudarlo a alcanzar el bien respetando su opinin, y/o al menos, no daarlo) Esencialmente desde la biotica se prioriza la dignidad de la vida. Consideramos que la vida debe ser respetada por ser un bien en s, debe respetarse independientemente de su calidad. Que sea un bien en s no significa que sea el bien supremo. Cualquier persona tiene derecho a rechazar tratamientos que no le permitan alcanzar la calidad de vida que deseaTambin puede donar su vida por un bien jerrquicamente superior en su escala de valores, pero sin involucrar a terceros en su acto como lo podra hacer un terrorista o un kamicaze. El respeto por la dignidad humana es el eje que evitar una visin reduccionista del concepto de calidad de vida como una mercanca que se maneja bajo el signo econmico de costo-beneficio. Cualquier accin en nombre de la "calidad de la vida" que no vea al hombre como un fin en s, que no respete la dignidad humana, y la vida en cualquiera de sus formas (humana, animal o vegetal), ejercer violencia, actuar como antgeno, conmoviendo peligrosamente el equilibrio inestable que con gran esfuerzo diario realizamos todos para vivir aspirando a ser felices, pudiendo degradarnos, destruirnos degradndonos y destruyndonos como personas y como humanidad.

5. Calidad de vida en la biomedicina El trmino est en boca de todos los profesionales que se relacionan con el mbito biosanitario, no solo mdicos o enfermeras sino tambin investigadores, gestores o polticos que disean y toman decisiones sobre los sistemas de salud. El significado del trmino est muy en consonancia con la acepcin que ha adquirido durante estos ltimos aos. Adems, ha tomado en ocasiones un cierto tinte dogmtico en cuanto que la tirana y absolutizacin de la calidad de vida con respecto a la salud en ocasiones oscurece el concepto mismo de salud o impone la identificacin de sta con la misma calidad de vida. Junto a esto se ha despertado en muchos ciudadanos la perversa ligazn entre deseo-derecho. Difundida la idea de derecho a la salud, es muy fcil que cualquier deseo en la esfera de la propia salud, sea trasferido como una demanda que tiene que ser satisfecha en trminos de justicia por los poderes pblicos. Esta nueva realidad conlleva una serie de consecuencias importantes para el ejercicio de la medicina, entre las que sobresalen, las siguientes: la aparicin e incremento de la denominada medicina defensiva, la charlatanera mdica y el surgimiento de una medicina que incorpora cada vez ms criterios eugensicos en su prctica. De las tres me gustara comentar la ltima por su importancia. La presencia de un concepto de calidad de vida en las ciencias biomdicas que se muestra prximo a considerar como ptimo la obtencin de cotas cada vez mayores de bienestar en la propia salud, es un arma de doble fi lo. Por un lado, en cuanto pretende reducir la salud a trminos cuantitativos. Esto supone una dificultad enorme y encierra un subjetivismo tremendo donde tericamente estamos en el terreno de los nmeros. S es cierto que el derecho a los medios necesarios para la salud puede medirse aunque sea con dificultad en funcin de la ausencia de determinadas enfermedades. Por contra, la aplicacin cuantitativa a algo tan difcil de evaluar numricamente como es el bienestar se torna un empeo casi quimrico. El bienestar es una categora cualitativa y sumamente variable en la apreciacin por parte de los individuos.

Esto conlleva que la definicin clara de un programa que desarrolle la salud pueda quedar mediatizado por gustos, ideologas, o el poder de algunos tecncratas que lo disean. Por otro lado, se puede producir y se est produciendo un efecto perverso sobre la propia realidad de la vida humana. Se trata de un fenmeno de relativizacin de la misma, en cuanto que sta posee un valor en funcin de la calidad que ella posee. Es en este contexto, cuando es posible hablar de vidas que poseen mayor o menor calidad y se introduce la posibilidad de que haya vidas ms o menos dignas y como tales ms o menos respetables. De esta manera, el criterio eugensico-discriminador, puede infiltrar cada vez ms la actividad mdica. La consecuencia de todo esto es peculiar aunque no sorprende. Si en un principio se haba acuado y promovido el trmino y la idea de calidad de

vida para hacer que la vida misma fuera ms respetada y promocionada en todas
sus facetas, ahora el trmino y la realidad que significa alcanzan a convertirse, como si fuera un boomerang, en un elemento que la reduce y limita. Es decir, poner tanto nfasis en la mejora de las condiciones de la vida humana llega a desdibujar la propia realidad de la vida. El hincapi en el perfeccionamiento de la vida anula la vida que no se sita en esos parmetros de perfeccin. De esta forma, se llega as a plantear que determinadas vidas que no alcanzan esas condiciones de perfeccin no debieran existir. Todo ello, con un presupuesto irresoluble de partida, en cuanto que, ante la pregunta: cal es la calidad de vida adecuada o standard?, no se puede obtener una respuesta clara y distinta, que pueda ser aplicable a todos los humanos, al ser la calidad de vida propuesta una realidad relativa que depende de las numerosas circunstancias que pueden afectar a un concreto ser humano. 6. El uso del trmino calidad de vida en la biotica de la inviolabilidad de la vida Creo que se desprende de los anteriores comentarios que la postura no est prxima a planteamientos que pretendieran hablar de un uso corregido de la

calidad de vida. Es decir, de una cierta aceptacin del trmino con retoques que lo
hagan compatible con una visin por ejemplo personalista de la biotica.

Ms bien se considera que el trmino y la realidad que significan son propias del mbito de la biotica y se relacionan con un hecho de experiencia como es que la vida humana se nos manifiesta con una variabilidad o diversidad cualitativa enorme. Por lo tanto, en funcin de los hechos debemos reflexionar sobre el valor de esa diferencia y, en consecuencia, determinar el significado de la calidad de

vida dentro no de una perspectiva utilitarista sino por ejemplo ontologicopersonalista. No es el momento de desarrollar todos los presupuestos de esta perspectiva, por lo que vamos a centrarnos en explicitar cul es el significado de la calidad de vida desde este planteamiento bitico. a) Es evidente que la vida humana no est en funcin de su calidad sino a la inversa, en cuanto que lo sustancial tiene prioridad sobre lo accidental, el todo sobre las cualidades que lo expresan, salvo que se quiera caer en una visin del hombre donde el ejercicio de las funciones humanas constituyen al hombre, tal como defienden las teoras funcionalistas del hombre. Es cierto que a travs del obrar conocemos al ser, y en ocasiones lo identificamos experimentalmente con l, pero, en el fondo, el propio ser del cual mana el obrar se nos muestra ms all que su propio obrar aunque por incapacidad de nuestra inteligencia no podamos limitarlo segn coordenadas espacio-temporales, como ocurre con las acciones. b) La calidad de vida es, pues, medida por la propia vida humana en cualquier estado en el que ella se encuentre. Lo relativo las cualidades accidentales no pueden convertirse en punto de referencia, en cnones que determinen el valor de una vida humana. Existe una calidad esencial, la propia vida, que modula la vida

de calidad a alcanzar. Es decir, hay vidas, que siempre lo sern, que expresan o
realizan diversos grados de calidad, pero no existen calidades diversas de vidas que entraen grados de vida cualitativamente diversos. c) Tenemos que reconocer de forma sensata que somos constitutivamente se seres dolientes, enfermizos y dependientes. Todos, en mayor o menor medida, y en un momento u otro de nuestra vida estamos bajo esas condiciones que suponen una actualizacin de nuestras cualidades por debajo del posible tope que puedan alcanzar o alcanzaron.

Adems, no hay nadie perfecto. Somos todos frgiles, contingentes y mortales. Esta realidad exige la solidaridad de ayudarnos mutuamente aplicando la regla de oro de todo comportamiento humano, que no quiere para los dems lo que uno no quiere para s mismo. d) El sufrimiento pertenece al universo de nuestras vidas propias y ajenas y como tal hay que afrontarlo. El hedonismo utilitarista es refractario a l. Lo quiere eliminar, pero como no puede, elimina a la persona o la hace infeliz con supuestos cnones calidad de vida que hay que alcanzar o mantener. Cuando la calidad

de vida est en funcin del hombre hay que intentar compatibilizar sufrimiento y
crecimiento de las personas. De esta forma, ante lo fcil, que es negar el sufrimiento, surge lo virtuoso que es afrontarlo y ayudar a hacerlo a otros, no abandonando a quien lo padece. De esta forma, las vidas adquieren calidad muy diversa e imposible de ser comparadas cuantitativamente entre ellas, afirmando que unas tienen ms calidad de vida que otras.

II CAPITULO DIGNIDAD DE LA MUERTE Es una expresin compleja, pues implica no solo el hecho biolgico en s, sino que conlleva matices sociales, legales y religiosos, entre otros. El Morir no es un hecho bruto, nuestra sociedad ha querido comprender este fenmeno en distintas formas, buscando adjudicarle un significado Ilustrativo de ello es el estudio que de la muerte ha hecho la ciencia, intentando descifrar la utilidad biolgica de sta. Por otra parte, la representacin de la muerte y del ms all tiene siempre relacin con la vida, con las formas de vivir en cada poca y con las creencias ligadas a ella. Estas creencias buscan ser ordenadas a travs de un sistema social, representado por el sistema jurdico, se aborda por ello brevemente la muerte desde esta perspectiva. Finalmente, no se puede hablar de muerte sin mencionar la bsqueda de un sentido de trascendencia, de forma que la religin ha cumplido tambin un papel importante en la bsqueda de un consuelo ante un hecho inevitable, dando su propio significado al hecho de morir. La toma de conciencia de la muerte puede ser considerada como una crisis en la vida de las personas; pudiendo ser, no la muerte, sino la representacin anticipada de la muerte lo que inspira terror

2.1 DIGNIDAD HUMANA El ser humano posee dignidad por el simple hecho de ser persona. La dignidad es un valor intrnseco y supremo que todos tenemos, con independencia de las caractersticas fsicas, el desarrollo intelectual, la posicin social u otros condicionantes jurdicos, econmicos o culturales, y hace que merezcamos respeto. La dignidad es la base de los derechos humanos.

La dignidad humana es aquella condicin especial que reviste todo ser humano por el hecho de serlo, y lo caracteriza de forma permanente y fundamental desde su concepcin hasta su muerte. Esta frase nos deja muy en claro que la dignidad humana es una condicin inherente al ser humano, es decir, que no se puede renunciar a esta; teniendo en cuenta esto, entramos a analizar el qu es? Y por qu existe? Dicha condicin que resulta ser tan importante tanto para la sociedad como para el ordenamiento jurdico existente en nuestro pas; pero del mismo modo, podemos darnos cuenta de que la razn por la cual existe la proteccin a esta condicin es el simple hecho de que el ser humano exista y se mueva constantemente dentro de un grupo social que, de una u otra manera lo determina

con el paso del tiempo como un ser humano a cabalidad, con todo lo que l es y con todo lo que el ser humano implica. 2.2 EL PROCESO DE MORIR. SU EVOLUCION EN LA HISTORIA Cuando se habla de la muerte se hace de manera abstracta. Uno sabe que es algo que inevitablemente nos va a ocurrir en un futuro lejano. Nadie vive pensando en la proximidad de esa muerte. No materializamos la muerte como un hecho concreto, como objeto de atencin o de estudio. Nos interiorizamos en la filosofa como en el psicoanlisis, ms all de nuestras inquietudes intelectuales, en busca de respuestas a cuestiones propias de la vida, en cmo mejorar la calidad de sta ltima. Pero, qu pasa con la muerte? No es un proceso que tambin vamos a vivir? Este hecho o suceso ocurre dentro de su historia y de su contexto. Todos morimos, pero cada muerte es diferente, aunque no tan diferente segn los individuos, como segn las pocas histricas, segn los momentos culturales. Segn Philippe Aris en su libro El hombre ante la muerte hace una clasificacin de la muerte, teniendo en cuenta los distintos perodos histricos. La exposicin de Aris comienza con el anlisis de la muerte en la Edad Media. Aqu llama a la muerte muerte amaestrada; el sujeto tena amaestrada su muerte, la tena bajo su dominio. La muerte avisaba cundo iba a actuar, y quien reciba el aviso era el que iba a morir. No era el mdico el que anunciaba cuntos meses de vida le quedaban al paciente sino, al revs, las personas le comunicaban al mdico la proximidad de su muerte. Cada persona saba, por naturaleza, cundo le llegaba su momento de morir. Habiendo recibido ese aviso, l mismo comenzaba a llevar adelante un ceremonial. En aquella poca se mora en pblico. La gente se preparaba para ese rito, porque saban que prximamente eran ellos los que iban a morir. La muerte era parte de la herencia que se pasaba de padres a hijos. Entrando ya a la modernidad, se fue generando un cambio en la forma de morir. Aris habla de muerte excluida. El que est muriendo no puede hacer nada; es un participante pasivo de su propia agona, no toma decisiones, sino que son

tomadas por l y hasta se podra decir que no estaba totalmente consciente que se encontraba en el proceso de morir. Con el desarrollo de la ciencia moderna, la medicina se hace capaz de meterse con la muerte y cambia su paisaje. Del hombre que mora en su lecho, se pasa a morir en los hospitales. Si en otro tiempo la muerte avisaba al muriente, hoy el muriente est entubado, ligado a un respirador artificial y a un tiempo de muerte que no le pertenece. a. AGONIA Habra que introducirnos en el concepto de agona y principalmente comprender este doloroso proceso y sus manifestaciones tanto fsicas como psicolgicas. Fase agnica: Es aquella en la que el proceso de morir se ha establecido claramente y la muerte se espera en un tiempo muy corto. Representa el momento ms crtico de los cuidados por las cargas emocionales que conlleva[1]. La agona se caracteriza habitualmente por un largo deterioro general, marcado por episodios de complicaciones y efectos secundarios como sucede en algunos casos de cncer. En general, durante el mes anterior a la muerte disminuyen de forma sustancial la energa, la actividad y el bienestar. Se observa un visible debilitamiento del paciente y para todos resulta evidente que la muerte se aproxima. La agona tambin sigue otro curso; a veces, un paciente tratado en el hospital con una terapia agresiva a consecuencia de una enfermedad grave, puede empeorar de repente y slo se sabe que se est muriendo algunas horas o das antes de fallecer. Sin embargo, es cada vez ms comn agonizar con una lenta disminucin de las capacidades y durante un largo perodo de tiempo, a veces con episodios de sntomas graves. Hasta ahora se ha explicado en forma objetiva este proceso agnico, pero cmo se manifiesta este camino internamente en el paciente? En 1969 Elizabeth Kubler-Ross en su libro On death and Dying elabor la Teora de la Etapa. Ella realiz una investigacin de donde obtuvo un patrn que ella

denomin etapas, que comienzan cuando el paciente se entera de su enfermedad terminal. Las etapas son: Negacin y aislamiento: Utilizado por casi todos los pacientes en una cierta forma. Es una respuesta generalmente temporal del choque a las malas noticias. El aislamiento se presenta de la gente, incluso miembros de la familia, evitando a la persona que muere. La gente puede deslizarse nuevamente dentro de esta etapa cuando hay nuevos progresos b. Clera: Diversas maneras de la expresin - clera en el Dios: "porqu yo?" Sensacin que otros son que los que merecen ms. - Envidia de otras: La gente no se parece cuidar, ella est gozando de vida mientras que la persona que muere experimenta dolor. Otros no estn muriendo. - Proyectado en el ambiente: Enojo hacia doctores, enfermeras, y familias. c. Depresin: Luto para las prdidas - depresin reactiva (ms all de prdidas): prdida de trabajo, manas, movilidad. - depresin preparatoria (prdidas todava a venir): dependencia de la familia,etc. d. Aceptacin Es un arduo trabajo alcanzar esta etapa y no todo paciente terminal logra hacerlo, puesto que muchos de stos, vidos y ocupados en su lucha olvidan o pretenden olvidar que la enfermedad que padecen es terminal y que la muerte est prxima. Esta es solo una teora, por supuesto que existen otros autores, por ejemplo, Robert Kastembaum que la critican, argumentando que utilizar el trmino "etapas" implica una orden del sistema de condiciones determinadas. l afirma que no hay evidencia que la gente que muere pasa a travs de las etapas exactas de KublerRoss en su orden apropiada. Cualquier paciente podra experimentar las etapas en una diverso orden, o podra experimentar emociones no mencionadas en las etapas de Kubler-Ross. Uno de los sntomas que surge frente a una enfermedad terminal es la ansiedad. La ansiedad es una defensa, un temor, un sentimiento, una actitud, una manifestacin, que el ser humano experimenta muchas veces durante la vida.

Cada persona convive con su propia ansiedad, en la cual se sumerge una y otra vez. Sin embargo, no siempre encuentra una causa objetiva que explique su presencia. Generalmente quien la padece utiliza como mecanismo de defensa la racionalizacin, es decir, intenta dar explicaciones racionales a un temor desconocido. Se pretende etiquetar y clasificar este sentimiento, para as mismo liberarse de l; pero la presencia de la ansiedad depende directamente de la emocin. Se genera en el interior de cada persona. La ansiedad est ntimamente asociada con temor de la prdida del objeto amado, a la prdida del amor del objeto amado y finalmente a la muerte. El estado ansioso produce cambios significativos en el organismo, aparecen sntomas tales como dolor (en cualquier parte del cuerpo), vrtigo, malestar gastrointestinal, cada del cabello, anorexia, etc., incluyendo la fatiga o asfixia acompaada de alteraciones en los sistemas cardiovascular y neurolgico. En el proceso de morir a causa de una patologa mortal, hay dos etapas. Una preagnica, que se inicia con la enfermedad terminal, en la cul se producen cambios significativos tanto fsicos como psicolgicos. Poco a poco se van alterando las necesidades bsicas del individuo. Durante esta etapa el apoyo psicolgico, afectivo y mdico adecuado es necesario.. La segunda y ltima etapa, es la agona. Los sistemas vitales del organismo se encuentran gravemente afectados y por eso, el fallecimiento de la persona es cercano. La ansiedad que se presenta en la persona moribunda evoluciona con rapidez. Se estaciona con facilidad acaparando la atencin de quien la padece. Su presencia afecta la tranquilidad racionalmente establecida de su vida cotidiana. Algunas veces, se puede justificar por un factor externo. Por ejemplo, puede estar motivada por la prdida progresiva de la integridad fsica y el deterioro irreversible inherente a la enfermedad terminal. Este proceso agnico, ms all de lo estudiado por los especialistas y lo hasta aqu vertido en forma sucinta, se manifiesta en cada individuo de acuerdo a su idiosincrasia, a su historia, a su familia y a sus propios recursos. A esto hay que sumarle el rol del mdico o del equipo mdico interviniente.

La figura del mdico es importante en estos casos de enfermos terminales, amn de la especfica actividad que realiza como galeno, en cuanto a que debe se debe esforzar en despojarse de la figura de protagonista en la relacin mdico-paciente que siempre goz, en aras de hacer prevalecer la voluntad y necesidades del paciente sufriente. La actividad del mdico a lo largo de la historia siempre tuvo un tinte paternalista, l era el especialista, y el paciente acataba lo indicado, sin tener siquiera la posibilidad de pensar en transitar este difcil proceso de una manera ms acorde a sus necesidades o sus deseos. 2.3 LA MUERTE La muerte es un fenmeno irreversible que es la parte final de la vida, es un evento ineludible con el que termina el ciclo vital de todo ser viviente, incluyendo al hombre, su definicin y sus lmites no son precisos, solamente se puede asegurar sin lugar a dudas que ha ocurrido por la presencia de desintegracin y putrefaccin. As el hablar de la muerte clnica, enceflica, celular, apoptosis o muerte programada no es suficiente. El concepto y definicin de la muerte ha variado a travs del tiempo, de acuerdo con la cultura, religin y pensamiento predominante de cada pueblo y de cada poca, con la creencia o no de la vida despus de la muerte, que conlleva la esperanza de una vida cuando la estancia terrenal haya llegado a su fin. Como testimonio de lo anterior estn los sarcfagos, tumbas y pirmides egipcias, con un significado similar a los entierros y pirmides de algunas culturas americanas precolombinas. La muerte como disolucin de la unidad organizacional y funcional que compone a un individuo, en realidad es un proceso, por lo que no se sabe cuando ha tenido lugar hasta que el proceso ha terminado, aunque muchas veces existe una visin de la muerte por la prdida de la capacidad para la interaccin social, por lo que a muchas personas se les considera como muertas antes de que realmente lo estn y se haya declarado la muerte oficialmente.

La muerte como fase terminal y parte de la vida misma, como resultado del envejecimiento y deterioro progresivo orgnico y funcional, como resultado del dao producido por diversas enfermedades agudas o crnicas, cuya historia natural termina en la muerte a corto, mediano o largo plazo, se ha modificado por los recursos que proporciona el avance cientfico y tecnolgico, los que muchas veces lo nico que hacen es modificar la forma y el tiempo de morir. 2.4 ASPECTOS LEGALES DE LA MUERTE La ley es un sistema social creado por el hombre en un intento por regular racionalmente a la sociedad; todos los aspectos de la vida o de la muerte estn afectados por la reglamentacin legal de acuerdo con La ley General de Salud ASPECTO: Donacin, trasplantes y prdida de la vida. Captulo IV, prdida de la vida, artculo 343, la prdida de la vida ocurre cuando: . Se presente la muerte cerebral, o se presenten los siguientes signos de muerte: a. La ausencia completa y permanente de conciencia; b. La ausencia permanente de respiracin espontnea; c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral, y d. El paro cardiaco irreversible. La muerte es un acontecimiento natural que pasa a ser hecho jurdico cuando, a partir de ella, surgen derechos, facultades, deberes, obligaciones, y responsabilidades para las personas. 2.5 PRINCIPALES PRINCIPIOS MORALES RELEVANTES EN LA ETICA DEL MORIR En ese contexto, se menciona cinco principios morales que considera especialmente relevantes para resguardar la dimensin tica del morir. Ellos son: el principio de veracidad el principio de proporcionalidad teraputica

del doble efecto de prevencin de no-abandono. Segn H.T. Engelhardt Jr. Plantea que el recurso a la tecnologa avanzada con el propsito de prolongar la vida podra representar un verdadero peligro moral. Segn Marciano Vidal (propone que la expresin derecho a morir con dignidad no se entienda como una formulacin de un derecho, en el sentido preciso del ordenamiento jurdico; ms bien, tiene una referencia al universo tico, es decir, expresa una exigencia tica. Por otra parte, la expresin no se refiere directamente al morir, sino a la forma de morir. As, en la situacin del ser humano muriente, el alcance de la expresin morir con dignidad supone una serie de exigencias por parte de la sociedad. Segn Blanco seala las siguientes como las ms decisivas: Atencin al moribundo con todos los medios que posee actualmente la ciencia mdica: para aliviar su dolor y prolongar su vida humana; No privar al moribundo del morir en cuanto accin personal: morir es la suprema accin del hombre Liberar a la muerte del ocultamiento a que es sometida en la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente en la clandestinidad; Organizar un servicio hospitalario adecuado a fin de que la muerte sea un acontecimiento asumido en forma consciente por el hombre y vivido en clave comunitaria Favorecer la vivencia del misterio humano-religioso de la muerte; la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un relieve especial.

2.6 TRIOLOGIA ANTE DILEMAS QUE PLANEA LA MUERTE. Para la adecuada interpretacin de las actitudes y reacciones ante la muerte de los enfermos y de los integrantes del equipo de salud, para la toma de decisiones ante los dilemas que plantea la muerte y el moribundo, es necesario tomar como marco de referencia a la triloga de preceptos de la biotica:

1.- Beneficencia y no maleficencia, o sea el mayor beneficio y el menor dao posible 2.- Autonoma, con libertad en la decisin del mdico, el enfermo y sus familiares 3.- Justicia, con una equitativa distribucin de los recursos econmicos, tcnicos y humanos en la atencin de la salud. Todo lo anterior de acuerdo con los valores: bondad, veracidad, honestidad, libertad, justicia, entre otros, su axiologa, o sea la escala de valores y jerarquizacin de los mismos, lo que debe orientar a la prctica mdica diaria. 2.7 EL MORIR COMO UN ACTO HUMANO De acuerdo con la tradicin judeo-cristiana, el derecho a morir con dignidad es parte constitutiva del derecho a la vida Sabemos que esta tradicin rechaza recurrir a La eutanasia y al suicidio asistido. Ello implica que el significado que se atribuye al concepto morir con dignidad se distingue radicalmente del propuesto por los defensores de la eutanasia. En efecto, lo que aqu se entiende por derecho a una muerte digna es el derecho a vivir (humanamente) la propia muerte. Esta afirmacin lleva implcita la idea que ante la inevitabilidad de la muerte cabra un cierto ejercicio de nuestra libertad. La muerte no podra ser considerada como un fenmeno meramente pasivo, que ocurre en nosotros y frente al cual permanecemos por as decirlo impotentes (acto del hombre), sino como un acto humano, es decir, como un acto en el que nuestra libertad podra intervenir en alguna medida. Sin embargo, es evidente que el morir no cae en el mbito de nuestra libertad: inevitablemente cada uno de nosotros morir. Por tanto, en relacin a nuestra propia muerte, lo nico que podra estar sujeto a la libertad es la actitud que adoptemos ante ella. En este sentido, la descripcin de los diferentes tipos de reacciones emocionales observadas por la psiquiatra suiza Elisabeth Kbler-Ross en los pacientes moribundos resulta interesante. De acuerdo con esta observacin, no siempre es fcil para los pacientes llegar a una actitud interior de aceptacin, que les permita morir en paz. Por otro lado, es

evidente que para comprender lo que una persona considera morir bien, se deben tomar en cuenta sus valores culturales y religiosos. Segn Lan Entralgo: La muerte no es primariamente un evento mdico o cientfico, sino un evento personal, cultural y religioso. Las convicciones morales y religiosas determinan lo que se considere el comportamiento adecuado frente a la muerte, tanto para el que est muriendo, como para los que lo atienden. Pero la atencin de salud es hoy una tarea cooperativa, que agrupa a personas de distintos orgenes culturales y religiosos. Podra suceder, entonces, que alguien que muera en un hospital, lo haga rodeado de personas que tengan visiones distintas a la suya de lo que significa morir bien. Ello podra llevar a que en algunos casos el equipo de salud opte por recurrir a ciertos medios que retarden artificialmente el momento de la muerte con el fin de evitar toda duda de un posible subtratamiento. Esta prctica conocida como obstinacin teraputica o ensaamiento teraputico es rechazada por la mayora de los eticistas como contraria a la dignidad de la persona. Sin embargo, sabemos que la medicina contempornea est constantemente sometida a la tentacin de considerar que es ticamente exigible todo lo que es tcnicamente posible, fenmeno que Hans Jonas denomin imperativo tecnolgico. Verse envuelto en esta corriente cultural o en su opuesta: la creciente aceptacin de la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido podra imponer graves cargas morales en las personas moribundas, no permitindoles morir de la autora expone la solucin que ha dado la Medicina Paliativa a la problemtica de la muerte digna. Para comprender adecuadamente esta respuesta, es necesario entender el acto de morir como un acto humano. 2.8 DILEMAS BIOETICAS RELACIONADOS CON LA MUERTE La decisin en cuanto a la indicacin, realizacin o suspensin de procedimientos diagnsticos o teraputicos en enfermos moribundos no siempre es fcil, dada la

gama de circunstancias que ocurren en estos pacientes, lo que en los ltimos aos se ha incrementado por el vertiginoso avance cientfico y tecnolgico, que muchas veces supera la capacidad del mdico para comprenderlo y adiestrarse en su uso. Estas decisiones no solo corresponden al mdico, en ellas deben participar el enfermo cuando consciente y orientado, sus familiares o la persona responsable, autoridades sanitarias, civiles o judiciales y los Comits de Biotica Hospitalarios. Los lineamientos generales de conducta los establecen los Comits Estatales, Nacionales y el Comit Internacional de Biotica (CIB). Enseguida se abordarn los principales dilemas bioticos en las personas gravemente enfermas o en fase terminal, dilemas de conducta en relacin con la muerte cuya solucin no es nica, como son el encarnizamiento teraputico, eutanasia pasiva y activa, suicidio asistido, ortotanasia y trasplante de rganos. Se discute la relacin de la muerte con la ciencia, la biotica y la tanatologa, como una disciplina necesaria en la actualidad y por ello se describen y analizan los principales dilemas bioticos relacionados con la muerte: encarnizamiento teraputico o distanasia eutanasia pasiva y activa suicidio asistido ortotanasia trasplante de rganos.

A. ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICO Tambin llamado distanasia, lleva implcito un componente de ensaamiento o crueldad, ocurre cuando el avance cientfico y tecnolgico supera su regulacin legal y tica. Los enfermos graves o en estado crtico generalmente se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en las cuales tanto en los enfermos recuperables como no recuperables se utilizan aditamentos y equipo sofisticado

en diferentes procedimientos diagnsticos y teraputicos: catteres arteriales y venosos, sondas, monitores, respiradores, bombas de infusin, transfusiones, nutricin parenteral, antibiticos y drogas vasoactivas, por mencionar algunos. Todas estas medidas no son inocuas, con frecuencia son invasoras, tienen riesgo, pueden ocasionar molestias y complicaciones, las que a su ven dan lugar a nuevas complicaciones que puedan terminar con la vida del enfermo. En la distanasia o encarnizamiento teraputico se insiste en la aplicacin de medidas desproporcionadas, cuyo beneficio real es poco probable en pacientes graves, los que de acuerdo con la experiencia previa e ndices pronsticos son considerados terminales o no recuperables, se continan aplicando estas medidas ftiles a pesar de las molestias, riesgo, costo econmico y moral, conducta que no tiene justificacin tcnica ni tica. El ingreso mismo de los enfermos a la UCI puede constituir una distanasia cuando por el nmero y gravedad de las insuficiencias rganos funcionales existen pocas probabilidades de recuperacin, la valoracin tcnica, social y tica de estos pacientes. El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicacin de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento teraputico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad domicilio. B. EUTANASIA El trmino eutanasia por su etimologa significa buena muerte, lo que no es del todo apropiado, a pesar de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse desde el punto de vista tcnico, social y moral, no es aceptable el deseo o precipitacin de la misma, lo que lleva implcito en primer lugar la voluntad orientada hacia la muerte y en segundo trmino la accin que la desencadena. estos pacientes pueden tratarse en hospitalizacin, cuartos aislados y an en su

C. EUTANASIA PASIVA Su motivo y justificacin puede ser evitar molestias, dolor o sufrimiento al paciente, no se ejecuta ninguna accin ni se aplica ningn procedimiento o medicamento que termine con la vida del enfermo. En la eutanasia pasiva en pacientes terminales con patologa avanzada, la que de acuerdo con la valoracin clnica e ndices pronsticos se considera irreversible, se retiran todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que representan un riesgo para el enfermo y le producen incomodidad, dolor o sufrimiento, las que se consideran ftiles al no esperarse ninguna respuesta favorable, sin embargo se debe continuar con las medidas ordinarias o proporcionadas, medidas de sostn habituales que actan como paliativos, alimentacin, hidratacin movilizacin, aseo, fisioterapia, dejando que la enfermedad tenga su evolucin natural, aunque muchas veces es difcil establecer la diferencia entre medidas proporcionadas y desproporcionadas. La eutanasia pasiva puede ser solicitada por el mismo paciente, o sus familiares, quienes manifiestan el deseo de no ingresar a la UCI ni ser sometidos a maniobras de resucitacin cardiopulmonar, puede ser expresado por el enfermo antes del inicio de la enfermedad, a lo que se ha denominado testamento en vida en el que se invoca el derecho a la muerte o muerte con dignidad, todo lo anterior contina siendo un dilema biotico, se relaciona con la adistanasia a la que ya nos referimos con anterioridad. D. EUTANASIA ACTIVA Comprende todas las medidas encaminadas a terminar con la vida del enfermo, mediante la aplicacin de un procedimiento o medicamento que suprime la funcin cardio-respiratoria y enceflica, con la supuesta justificacin de suprimir el dolor o sufrimiento del paciente, no es aceptable desde el punto de vista legal ni tico. Existen algunas circunstancias que son motivo de reflexin para colocar a la eutanasia en su verdadero lugar moral y tico Se puede considerar a la pena de muerte como una eutanasia social? El aborto por alteraciones congnitas evita una vida miserable, es una forma de eutanasia? o ambas constituyen un homicidio, a pesar de estar legalizado en algunos pases.

La solicitud por parte del enfermo o sus familiares de la aplicacin de procedimientos o medicamentos letales, en enfermos en fase terminal de padecimientos crnicos como insuficiencia renal, insuficiencia cardio-respiratoria, cirrosis, tumores malignos avanzados o el sndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA), o bien pacientes con padecimientos agudos portadores de insuficiencia rgano funcional mltiple sin respuesta a las medidas de terapia intensiva, cada vez es ms frecuente, sobre todo en pases donde legalmente es aceptada como La peticin y aplicacin de la eutanasia activa pretende su justificacin basndose en la autonoma y calidad de vida del enfermo, se relaciona con la libertad del paciente y derecho a morir, sin embargo, la muerte es parte de la vida que constituye una situacin condicionante previa, por lo que derecho a la vida tienen primaca, por otra parte, la beneficencia debe prevalecer sobre la autonoma, razn de ms si consideramos las condiciones de estos enfermos, su capacidad de comprensin, juicio y raciocinio, lo que tambin influye en los familiares. La calidad de vida depende de las molestias que ocasionan los procedimientos diagnsticos o teraputicos, control del dolor, cuidados generales, alimentacin, aseo y la integracin al medio social y familiar, mucho puede hacerse mediante la administracin de analgsicos y sedantes con intervalos y dosis adecuadas para suprimir el dolor, preservando el estado de conciencia y raciocinio, an con el riesgo de acortar la sobrevida, lo que permite al enfermo planear y utilizar sus ltimos das para resolver problemas personales, la psicoterapia y psicofrmacos para tratar estados de depresin o angustia son de mucha utilidad. E. SUICIDIO ASISTIDO En el que por voluntad del enfermo y de conformidad con sus familiares o persona responsable, el enfermo generalmente con una enfermedad penosa decide acabar con su vida, para lo cual el mdico o un integrante del equipo de salud le Proporciona los medios para lograrlo, pero es el mismo paciente quien pone en marcha el mecanismo para infundir la solucin con el o los medicamentos letales, un hipntico, un opiceo y/o cloruro de potasio. Desde el punto de vista legal y

tico hay poca diferencia con la eutanasia activa, no se acepta legal ni ticamente, en algunas legislaciones se considera como complicidad en un homicidio, en El doctor Harold Frederich Shipman en Inglaterra y el doctor Jack Kevorkian en Estados Unidos durante varios aos facilitaron la muerte de sus pacientes, el primero fue condenado por homicidio al demostrarse que las muertes producidas por la inyeccin letal no obedecieron a peticin del enfermo, quienes no sufran dolor incontrolable ni una enfermedad terminal. El doctor Kevorkian llamado Angel de la Muerte asisti a ms de 130 suicidios, gran parte de ellos fueron grabados en 25 video, los que sirvieron como evidencia para condenarlo en 1999 por homicidio con premeditacin, alevosa y ventaja. Sorprendentemente los familiares de los pacientes muertos lo defendieron y en los juicios declararon en su favor, invocando la labor humanitaria del doctor Kevorkian al suprimir el dolor y evitar la vida miserable de los enfermos. F. ORTOTANASIA Vocablo nuevo de la tanatologa acuado en la ltima dcada, consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, se evita el encarnizamiento teraputico al retirar todas las medidas desproporcionadas que en nada benefician al enfermo, se contina con las medidas proporcionadas que disminuyen o suprimen el dolor y otras molestias, se procura que el paciente est cmodo, movilizndolo, alimentndolo, realizando el aseo y las curaciones que sean necesarias, se administran sedantes y analgsicos con la frecuencia y a la dosis que se requiera, pero lo ms importante es la comunicacin y el dilogo del enfermo con su mdico, sus familiares, amigos y en su caso con el ministro de su religin, quienes proporcionan apoyo psquico y moral. A diferencia de los anteriores procedimientos que ayudan a morir, la ortotanasia ayuda en el morir. En 1967 Cecily Saunders estableci en Inglaterra el sistema de los hospicios, los que no slo son un edificio o mtodo especial de proporcionar los servicios de salud, es un sistema que involucra al enfermo y su familia, el paciente debe

otorgar su consentimiento para ingresar a este sistema que puede llevarse a cabo en el hospital, instituciones especializadas hospicio o en el domicilio del enfermo. La principal finalidad del sistema y de los hospicios es proporcionar la mayor calidad de vida posible a los pacientes con enfermedades terminales, aceptando que el tiempo de supervivencia est determinado por la misma enfermedad, ms que por el tratamiento instituido. Para obtener buenos resultados es necesario establecer un programa de organizacin y capacitacin de las personas encargadas de la atencin del enfermo, comprende a los mdicos, a las enfermeras que estn ms tiempo en contacto con el paciente, estudiantes, familiares y amigos, se debe integrar un grupo multidisciplinario que pueda atender al enfermo prximo a morir en el lugar ms apropiado para cada paciente, el que puede ser el hospital, el hospicio o el propio domicilio del paciente. G. TRANSPLANTE DE RGANOS En la substitucin de tejidos y rganos est implcita la participacin de un donador, el que en forma voluntaria y casi siempre altruista dona un tejido (sangre, piel, mdula sea) o un rgano (crnea, rin, hgado, corazn, pulmn) para el trasplante a un receptor. El trasplante de rganos se relaciona con la muerte del posible receptor sino recibe oportunamente el rgano y del donador vivo o cadavrico. El donador vivo casi siempre es un familiar genticamente relacionado, o una persona extraa con la que exista histocompatibilidad, este tipo de donacin es legal y ticamente aceptada, no obstante que est prohibida la venta de rganos para trasplantes, no es raro que el donador utilice la prdida de su rgano o parte de l para obtener beneficio del enfermo y su familia, llegando a ejercer un verdadero chantaje moral, por lo que se le debe hacer una valoracin socioeconmica y psicolgica. El donador vivo de un rgano par como rin o parte de un rgano impar como hgado o pncreas puede presentar complicaciones, inclusive morir, por lo que tambin se requiere que antes de la obtencin del rgano se le proporcione la

informacin verdica y completa en cuanto al riesgo, que exista un consentimiento informado. En la preservacin y posterior desarrollo de embriones para la obtencin de rganos para trasplantes, la clonacin tener donadores relacionados, as como el cultivo de clulas madre para el desarrollo de rganos para trasplantes, se mezcla la ciencia ficcin con la realidad y el desarrollo de la tecnologa en el futuro, pero la perspectiva biotica es clara al proscribir dichos procedimientos. El donador cadavrico pudo haber expresado en vida su deseo de donar sus rganos para trasplante, de no ser as sern los familiares, la persona responsable o las autoridades civiles las que autoricen la obtencin de rganos de acuerdo con la Ley General de Salud, cuya modificacin considera a toda persona muerta como un donador tcito, como un donador potencial siempre y cuando no haya expresado previamente su voluntad de no donar sus rganos, considerando el derecho sobre el cuerpo del paciente y del posible donador, tomando en cuenta el valor social del cadver. En la determinacin de la muerte enceflica del posible donador participa un grupo de mdicos que no pertenece al equipo de trasplantes, se contina proporcionando todas las medidas de sostn hemodinmicas, respiratorias y farmacolgicas para tener una buena perfusin tisular, lo que casi siempre se lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos. En la procuracin mltiple de rganos el donador con muerte enceflica pasa al quirfano con el corazn latiendo, adecuada perfusin y oxigenacin tisular, se obtienen los rganos de acuerdo con un protocolo pre establecido, y el corazn deja de latir, se pasa de la muerte enceflica con vida vegetativa mantenida en forma artificial a la muerte integral del individuo. Los rganos obtenidos se perfunden y se preparan para colocarlos en el o los 29 receptores, mientras que los restos del donador pasan al Departamento de Patologa para comprobar que pertenecieron a una persona sana. Por los avances de la ciencia es posible realizar el procedimiento espectacular del trasplante de rganos, aceptado por las normas legales y ticas, las que prohben realizarlo cuando no se cuenta con la debida preparacin ni con todos los recursos.

En el quirfano se acaba con una vida ciertamente vegetativa, para recuperar, mejorar las condiciones y duracin de otra, por lo que puede considerarse como una extensin de la vida del donador cadavrico, por otra parte surge la pregunta La obtencin de rganos no constituye una forma de eutanasia activa del donador, aunque esta se lleve a cabo en beneficio de otro ser humano, el receptor? ACLARACIONES TERMINOLGICAS Como sugiere su etimologa (del griego eu-thanatos), eutanasia significa buena muerte, en el sentido de muerte apacible, sin dolores, y con esta acepcin la introdujo Francisco Bacon en 1623 en el vocabulario cientfico. Sin embargo, actualmente se entiende por eutanasia aquella accin eutanasia activa-, u omisin eutanasia pasiva-, encaminada a dar la muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son caractersticas esenciales de la eutanasia la ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora. Por los fines perseguidos la eutanasia se llama homicidio piadoso si la muerte se busca como medio para privar al enfermo de los dolores, o de una deformacin fsica, o de una ancianidad penosa o, en una palabra, de algo que mueve a compasin. Se llama eutanasia eugensica, econmica o social si la muerte se busca como medio para liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas vidas sin valor o para purificar la raza. Por los medios empleados se divide en eutanasia activa (accin deliberada encaminada a dar la muerte) y eutanasia pasiva; en sta se causa la muerte omitiendo los medios proporcionados necesarios para sostener la vida -p.ej. la hidratacin-, con el fin de provocar la muerte. Desde otro punto de vista se puede clasificar tambin la eutanasia en voluntaria e involuntaria, en el caso de que lo pida o no el enfermo. Aunque sea con el consentimiento de la vctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un homicidio con unas caractersticas

determinadas. Si es uno mismo el que se provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se trata de un suicidio asistido cuando es el mdico quien proporciona un frmaco letal al enfermo pero es ste quien se lo administra a s mismo. Hoy en da, dentro del trmino eutanasia se incluyen conceptos de encontrada significacin tica, y es necesario conocer el significado real del mismo, diferencindolo de otras prcticas perfectamente admisibles desde un punto de vista tico y legal. No es eutanasia la aplicacin de frmacos para aliviar el dolor u otros sntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios ticos es no slo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposicin de su ltima voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilacin o prdida de conciencia, ser necesario el consentimiento del enfermo. Tampoco es eutanasia la omisin o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues est ausente la accin positiva de matar y la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores adistanasia. Es el mdico consultando en algunos casos lmite a otros colegas-, o los comits de tica de algunos hospitales, los que deben determinar qu medios se pueden considerar proporcionados y cules desproporcionados para un paciente determinado, teniendo en cuenta sus circunstancias concretas. No obstante, hay una serie de medios que hoy da se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratacin y la nutricin -por boca o sonda nasogstrica- son los cuidados bsicos mnimos). Algunos llaman ortotanasia a la muerte a su tiempo, sin acortar la vida y sin alargarla innecesariamente mediante medios extraordinarios o desproporcionados. A este alargamiento de la vida mediante medios desproporcionados se le conoce

con el nombre de ensaamiento teraputico o distanasia lo contrario de la adistanasia-, y puede ser ilcito como seala el Cdigo deontolgico. El diagnstico de muerte es un punto importante pues desde que se establece el diagnstico de muerte clnica no hay problema de eutanasia, pudindose extraer los rganos del cadaver para trasplantes (tras los requisitos legales pertinentes) o retirar la ventilacin asistida. El cese irreversible de las funciones enceflicas y/o cardiorrespiratorias son criterios suficientes para confirmar la muerte de una persona, al cesar de funcionar su organismo espontneamente como un todo. El tipo de enfermos en los que con mayor frecuencia se plantea la eutanasia son los que se hayan en una situacin terminal de enfermedad; conviene delimitar algunos conceptos al respecto. El trmino "incurable", se refiere a la imposibilidad de mejorar o superar la enfermedad; "terminal" indica la cercana de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. As, podemos encontrar enfermedades incurables terminales -un cncer con metstasis-, y enfermedades en principio curables pero que han llevado al paciente a un estado "crtico" -una grave neumona con depresin inmunitaria-. Los enfermos incurables terminales son los principales candidatos a que se les practique la eutanasia; los enfermos curables en estado crtico no presentan mayores dificultades, ya que, habitualmente se les dan los cuidados mximos. Otro concepto es el de estado vegetativo persistente (EVP); los pacientes en este estado pertenecen a la categora de incurables incapaces, aunque no necesariamente son terminales; son pacientes con una prdida de conciencia permanente, en coma irreversible. Un enfermo en situacin terminal es aqul en el que se prev que la muerte es segura y ocurrir en un plazo no lejano (hasta seis meses, segn algunos autores), abandonndose el esfuerzo mdico teraputico para concentrarse en el alivio de los sntomas y en el apoyo tanto al paciente como a su familia.

2.9 REACCION ANTE LA MUERTE La manera como se ve e interpreta a la muerte como un acontecimiento general o ajeno, cambia cuando afecta a una persona en particular, cuando el enfermo o sus familiares se enteran de la posibilidad, cercana o la inminencia de la muerte, es importante conocer sus reacciones y actitudes en estas circunstancias. Segn Elizabeth Kluber Ross describi las reacciones psicolgicas y las fases por las que pasan los enfermos, cuando stos saben que son portadores de una enfermedad, de un estado de deterioro fsico y lo funcional que amenaza su vida, en estas fases se hacen muchas preguntas, reflexiones y tienen diferentes reacciones, como son: Negacin, Incredulidad Por qu a m? Ira, Agresividad, Rabia Por qu yo y no t? Transaccin, Regateo Cambi algo? Depresin, Soledad Para qu? Resignacin, Alivio Todos moriremos Aceptacin, Esperanza El ms all? Aunque no necesariamente el enfermo pasa por todas estas fases, ni necesariamente las presenta en el orden enumerado, en ocasiones pasa indistintamente de una a otra, o despus de estar en las ltimas regresa a las primeras por agravamiento o circunstancias inherentes a su propia enfermedad, situaciones sociales, problemas econmicos o familiares. La reaccin vara de acuerdo con la edad, las condiciones socioculturales del paciente, si se trata de un padecimiento agudo o crnico, las molestias, dolor y sufrimiento que produce el mismo padecimiento y desde luego el cuidado y apoyo recibido del equipo de salud, familiares y amigos. Las personas cercanas al enfermo, familiares y amigos, presentan una reaccin similar, aunque de menor intensidad, aunque en caso de enfermedades graves y muerte de nios, la reaccin puede ser mayor que la del mismo paciente, quien no alcanza a comprender la gravedad y alcance de su enfermedad, en contraste en ancianos con enfermedades crnicas la agona y la muerte se ve con ms naturalidad, inclusive cuando el paciente es vctima de sufrimiento y dolor

incontrolable, la muerte se toma como un merecido descanso; como una bendicin . La afliccin y duelo del enfermo y personas que lo rodean mucho depende de la informacin que se tenga, de la comunicacin entre el mdico, personal de apoyo, el enfermo y sus familiares, de la preparacin que hayan recibido a travs de la informacin verdica y progresiva del padecimiento y su pronstico. La reaccin es diferente cuando el dolor y sufrimiento son consecuencia de una intervencin y se espera la curacin, de aquellos casos terminales en los que no existe ninguna esperanza El hombre no se destruye por sufrir, se destruye por sufrir sin ningn sentido; en estos casos la intervencin de un ministro religioso puede ser muy til, se puede interpretar como una oportunidad concedida por Dios para canalizar la ira, expresar sentimientos reprimidos, encontrar respuesta a interrogantes, compartir reacciones de dolor o alegra, la espiritualidad en estos momentos se manifiesta sea cual sea la religin del paciente, an en agnsticos y ateos, en quienes el trmino religioso se refiere a la necesidad de poner en prctica la propia expresin natural de espiritualidad. 2.10 LNEAS TICAS DEL CUIDADO A ENFERMOS TERMINALES 2.10.1 Morir con dignidad Mucho se estn utilizando en nuestros das las palabras "muerte digna". Los pioneros de la Medicina paliativa evitan el trmino y en sus reflexiones sobre el enfermo en situacin terminal, utilizan sencillamente la expresin "good death" y tambin "on dying well"; otros prefieren hablar de morir humanamente, morir con valores humanos ("human worth") en vez de morir con dignidad. Es difcil hacer una traduccin correcta de estas palabras. Quiz el concepto ms adecuado sera el de morir sintindose persona. La expresin "morir con dignidad" implica ciertamente que hay maneras ms o menos dignas de morir. Si las peticiones en favor de una muerte digna estn aumentando, es porque cada vez hay ms gente que ve cmo otros mueren de un

modo menos digno y temen que les ocurra lo mismo a ellos o a sus seres queridos. Para afrontar la muerte con dignidad, se sealan los siguientes puntos: 1. Lo primero es saber que se est muriendo. De este modo el enfermo procurar resolver sus asuntos, tomar sus disposiciones, cumplir sus promesas o simplemente despedirse. 2. Es necesario que el enfermo pueda seguir siendo, en cierto modo, agente, y no mero paciente. Por ello debe intervenir en las decisiones que se deban tomar sobre su enfermedad o sobre su persona. El paciente debe recibir verdadera informacin acerca de las decisiones y procedimientos que le afecten a l y a su bienestar y debe consentirlos antes de que se lleven a cabo. 3. Hay que preservar en la medida de lo posible la autonoma y autocontrol del paciente. La sensacin de menor dignidad resulta de la excesiva dependencia y la prdida de control de las funciones orgnicas. 4. Deber mantener en la medida de lo posible ciertas actividades y relaciones familiares, sociales y profesionales. Sentirse persona implica ser capaz de relacionarse. Si el enfermo nota que es dejado de lado, que se evitan sus preguntas, que no es tocado al saludarle, etc, notar que pierde dignidad, que no se siente persona. Una de las ventajas del sistema Hospice anglosajn es que facilita precisamente una mayor y libre interaccin del enfermo con familiares, amigos, mdicos, etc. 5. Se debe proteger la prdida de la imagen corporal. Hay que evitar que el enfermo se sienta desfigurado o depauperado.

6. El sentirse persona es a menudo mantenido por consideraciones trascendentes. Al enfermo se le debe facilitar el apoyo espiritual si lo desea. En un estudio realizado en Valladolid acerca de las actitudes de ms de ochocientos mdicos y enfermeras ante el enfermo terminal, se dedujo que la mayora asocian "morir con dignidad" a morir rodeado del cario y apoyo de los seres queridos, eliminndose en lo posible los dolores y sufrimientos, de muerte natural, a su tiempo, sin manipulaciones mdicas innecesarias, aceptando la muerte, con serenidad, con la asistencia mdica precisa y el apoyo espiritual si se desea, segn las propias creencias. Slo nueve mdicos y ocho enfermeras asociaron "muerte digna" a poder elegir el momento de la muerte (eutanasia). 2.10.2Etica del tratamiento del dolor Los objetivos bien reconocidos de la Medicina son aliviar el sufrimiento (vivencia del dolor) y curar la enfermedad. Aliviar el sufrimiento pasa en ocasiones al primer plano, siendo ticamente obligatorias y plenamente justificadas plenamente las actuaciones paliativas, que son vlidas, satisfactorias y gratificantes si consiguen tal finalidad. El mdico que trata enfermos en situacin terminal tiene obligacin de estar bien entrenado en el manejo de los diversos niveles de analgesia y aplicar en cada caso el conveniente para la situacin del enfermo. En caso de que no consiga un eficaz control del dolor o se requieran tcnicas especializadas (neurociruga, radioterapia, neuroanestesia, etc.) debe poner al enfermo en manos del especialista indicado en su caso.

Cuando el enfermo se encuentra moribundo y el objetivo sea conseguir el mximo control del dolor, se pueden utilizar pautas de sedacin en las que exista la capacidad de despertar y llevar o seguir una conversacin lcida. En trminos generales existe la obligacin tica de no privar de la conciencia de s mismo sin verdadera necesidad. Sin embargo, cuando se pretende la supresin de la sensacin dolorosa, si existen motivos serios y las circunstancias no imponen lo contrario, se puede evitar el dolor, aunque la narcosis lleve consigo una supresin o disminucin de la conciencia. Si de la aplicacin de algn frmaco se siguiera un acortamiento de la vida como efecto no buscado, no habra tampoco inconveniente en administrarlo (por el principio tico del doble efecto o del voluntario indirecto, es lcito el acto mdico que tiene dos efectos, uno bueno y otro no, y se realiza buscando el efecto positivo, existiendo un motivo grave y proporcionado, y no habiendo otros tratamientos, aunque de manera secundaria y no querida, se produzca un efecto negativo). De todos modos, en la bibliografa especializada actual, no se cita ese efecto entre los adversos que se producen durante el uso prolongado de opiceos. Sin embargo, algunos autores anotan que por su efecto depresor del centro respiratorio, podran facilitar la aparicin de infecciones respiratorias. Por el contrario, otros autores sealan que globalmente la morfina alarga el tiempo de vida al paciente oncolgico en la medida en que se ve libre del dolor, en mejor situacin para descansar, dormir y comer y, generalmente, se siente y est ms activo.

2.10.3 Cuidados mnimos y medidas de soporte El enfermo en situacin terminal sigue precisando de cuidados mdicos y atencin de enfermera. Las manifestaciones clnicas que requieren tratamientos y cuidados especficos durante la enfermedad terminal son muy variadas. Ciertamente, la administracin de analgsicos, sedantes, antibiticos de uso comn, transfusiones y oxigenoterapia, as como la colocacin de sondas, drenajes y venopuncin, son de uso corriente. Los cuidados otorgados a un paciente en estado terminal no son aplicados como medios para preservar la vida, sino que se aplican en razn de una asistencia ticamente obligada. Toda persona, con independencia de su salud o condicin, tiene derecho a recibir unos cuidados mnimos, por el hecho de ser persona, si no se quiere menospreciar su dignidad. Los cuidados mdicos, cuando excepcionalmente han de ser aplicados por tcnicas especiales, pueden perder su carcter de obligatoriedad y convertirse en cuidados extraordinarios o desproporcionados. En el caso de los pacientes en estado terminal hay algunos autores que sealan que la futura calidad de vida es la referencia que determina si a un paciente se le deben aplicar tratamientos o incluso esos cuidados mnimos. Si se adopta tal principio, la diferencia entre no cuidar a un paciente y eutanasia directa difcilmente podr ser mantenida. Se estima que los cuidados bsicos o mnimos para mantener la vida humana son la hidratacin y la alimentacin.

De toda persona humana se espera moralmente que ayude a otro ser humano en situacin de malestar. Un paciente terminal no es una excepcin. El mdico, la familia, los amigos, las enfermeras, los trabajadores sociales y otros individuos cercanos al paciente moribundo estn obligados a proveer ayuda o soporte incluyendo cuidado psicosocial y emocional hasta el final. La alimentacin e hidratacin son parte y parcela de ese cuidado que no se distingue del acompaar, hablar, cantar, leer o simplemente escuchar al paciente moribundo. Hay veces en las que la especfica terapia mdico-quirrgica no est indicada por ms tiempo como apropiada o deseable para un paciente terminal. En ninguna ocasin, sin embargo pueden abandonarse las medidas de soporte general acelerndose por lo tanto la muerte del paciente. En nuestra opinin, la hidratacin por sonda nasogstrica o por va endovenosa (sin referirnos a la va oral) es habitualmente beneficiosa para un enfermo terminal. En primer lugar, ayudan a mantener ciertas funciones que en un estado de alteracin del equilibrio hidroelectroltico no se conservaran. Nos referimos, por ejemplo, a la funcin renal o al estado de alerta mental. En ambos casos es indudable que contribuyen al bienestar del paciente. Tambin contribuyen a aliviar ciertos sntomas que causan malestar al paciente (dificultad para eliminar secreciones bronquiales, sed o complicaciones

provocadas por sequedad de mucosas, por ejemplo). En ltimo lugar, es indudable que colaboran y ayudan psicolgicamente evitando que el paciente se sienta abandonado. Reflejan cierto grado de preocupacin por parte del personal sanitario, que el enfermo percibe.

Sin embargo en el caso del paciente en estado agnico -que habitualmente es incapaz-, se producen alteraciones fisiolgicas que hacen difcil el equilibrio electroltico, por lo que la hidratacin por cualquiera de las vas no aportar beneficios y se convertir en un cuidado extraordinario, tal vez solamente justificable para que la familia no considere que existe un abandono del moribundo. En el caso del paciente en estado vegetativo permanente (EVP) por lesin cerebral, la situacin es muy distinta, pues no se trata de un paciente terminal en el sentido anteriormente definido, aunque sea incapaz. En este caso la hidratacin por sonda o por va endovenosa otorgar los beneficios antes sealados y las cargas para el paciente y el personal sanitario sern mnimas, por lo que podemos considerarlo siempre un cuidado bsico o mnimo en todos los casos. Respecto a la alimentacin es preciso matizar algo ms. Se puede considerar la alimentacin como un cuidado mnimo, pero no necesariamente de cualquier modo. Sera un cuidado ordinario alimentar por sonda nasogstrica y si se espera una supervivencia razonable podra tambin incluirse la alimentacin por gastrostoma. Sin embargo la alimentacin parenteral de hidratos de carbono, lpidos y protenas, habitualmente se puede considerar como un cuidado extraordinario, pues plantea mayores problemas de aplicacin, su costo es elevado, el paciente ha de estar hospitalizado, debe ser controlada por personal mdico y no est exenta de riesgo.

En los pacientes en estado agnico no es obligada la alimentacin. En los pacientes en EVP la alimentacin por sonda o gastrostoma se considera cuidado ordinario, y, por va endovenosa, extraordinario. La obligatoriedad o no de estos cuidados, segn sean o no ordinarios, recae tanto sobre la familia como sobre el personal sanitario que atiende a esos pacientes. 2.10.4El empleo de medios teraputicos desproporcionados Hasta qu punto hay que agotar con un enfermo todos los medios teraputicos? Es tico emplear curas costosas y difciles aunque den solo una pequea esperanza de xito? Es obligatorio poner todos los medios disponibles en cada caso, para mantener a un enfermo en vida el mayor tiempo posible? Se puede/debe prolongar artificialmente la vida? A la hora de encontrar solucin a estos problemas se afirma que no siempre hay que recurrir a toda clase de remedios posibles. Hasta ahora los expertos solan responder que no siempre se est obligado al uso de remedios "extraordinarios" para mantener la vida. Hoy da, en cambio, tal respuesta, siempre vlida en principio, puede parecer tal vez menos clara, tanto por la imprecisin del trmino como por los rpidos progresos de la terapia. Por este motivo se prefiere hablar de medios "proporcionados" y desproporcionados. Para valorarlos habr que tener en cuenta el tipo de terapia, el grado de dificultad y de riesgo que comporta, los gastos necesarios, y las posibilidades de aplicacin con el resultado que se puede esperar de todo ello, teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y de sus fuerzas fsicas y morales. Con estos elementos habr datos suficientes para decidir un tratamiento que prolongue la vida o para conformarse con los medios normales que la Medicina puede ofrecer.

Los interrogantes citados se plantean frecuentemente en los medios de difusin, en los planteamientos pro-eutanasia, etc. Aunque no se puede generalizar, en nuestra opinin el problema afecta ms a enfermos que reciben terapias intensivas, que a pacientes en situacin terminal. Entre los profesionales que se dedican a los cuidados paliativos, quiz por la aportacin que desde aos viene haciendo el movimiento "Hospice", parece que estos dilemas no lo son tanto. Aplicando el principio teraputico o de beneficencia, que lleva a enjuiciar cada situacin buscando el bien del enfermo, y el principio de autonoma, que lleva a respetar el derecho del paciente a intervenir en la toma de decisiones sobre el tratamiento a realizar, se puede encontrar una solucin tica para cada situacin concreta. Cuando se habla de ensaamiento teraputico, intentando generalizar

tericamente, se puede enfocar de modo polmico el problema, pero si se analiza el fondo de la cuestin se observa que bsicamente no hay discrepancias. Por ltimo, cabe sealar tambin que, desde el punto de vista tico, tambin es aceptable la postura contraria. Es lcito recurrir, a falta de otros remedios y de acuerdo con el paciente, a los nuevos medios que ofrece una Medicina de vanguardia, aunque estn todava en fase experimental y no estn libres de todo riesgo; con esa actitud el enfermo podr, incluso, dar ejemplo de generosidad para el bien de la humanidad. 2.10.5Intervencin del enfermo en la eleccin del tratamiento Una de las lneas ticas del cuidado al paciente en situacin terminal marca la necesidad de no reducir al enfermo a ser mero "paciente" (no-agente) en su enfermedad. En este sentido es fundamental su intervencin en la toma de

decisiones que le ataen. Es lo que se ha dado en llamar "doctrina del consentimiento informado". Tres principios bsicos para tomar decisiones sobre los tratamientos mdicos, ya mencionados, son: 1. Autodeterminacin o autonoma: es el derecho del paciente a tomar por s mismo las decisiones referentes a su propia salud. 2. Bienestar: los cuidados de salud deben buscar el bienestar del paciente y deben estar basados en sus propias metas y valores. 3. Equidad: se refiere a las cargas que imponen a la sociedad los cuidados para la salud de un individuo. De aqu surgen algunas consideraciones: a) Los pacientes tienen autoridad tica y legal para renunciar a algunos o todos los cuidados. Se considera "renuncia no voluntaria" de un tratamiento de sostenimiento a la que se produce cuando un paciente no da un efectivo consentimiento ni un rechazo. A menudo surge porque la capacidad de tomar decisiones es inadecuada y, entonces, un representante tendr que decidir de acuerdo a los supuestos intereses del paciente. b) La autodeterminacin habitualmente obliga al equipo mdico a otorgar los cuidados elegidos por el paciente, excepto cuando estos vayan contra la prctica mdica acostumbrada, es decir cuando supongan intervenciones que a su juicio son contrateraputicas.

c) Si bien los pacientes no toman las decisiones independientemente de las opiniones de otros, no deben de sufrir influjos tales que su libre eleccin sea impedida. En muchas situaciones de cuidados mdicos los pacientes son en alto grado dependientes de los profesionales de la salud; esta disparidad crea una obligacin para el equipo mdico de reducir la tendencia de algunos pacientes a actuar bajo una equivocada comprensin de su situacin mdica o con un sentimiento de impotencia, de modo que los individuos puedan ejercer efectivamente la autodeterminacin. d) Es inaceptable que un paciente capaz -capaz de efectuar elecciones informadas-, sea excluido del proceso de decisin, pues se lesiona el principio de autodeterminacin y se permitira a terceros influir sobre la duracin de su vida o ponerle eventuales cargas. Obviar la eleccin el paciente es, en muchos casos, ms gravoso que enfrentar al paciente con elecciones difciles. La nica excepcin ser cuando libremente el paciente delega la capacidad para tomar decisiones en otras personas. e) Para el real y efectivo ejercicio de la autodeterminacin, los profesionales de la salud deben lograr que los pacientes comprendan su actual estado mdico, incluida la probable evolucin si no se efecta el tratamiento: que conozcan las intervenciones que podran serle de ayuda, incluida una prescripcin de los procedimientos, la probabilidad y efecto de los riesgos asociados y de los beneficios: por ltimo, que sepan cul es la opinin del mdico. En definitiva, la cuestin no es simplemente informar al paciente de su enfermedad, sino ms bien hacerle participar en la eleccin de las posibles terapias. En todo caso, la verdad debe ser dada a conocer con prudencia y cuidado, evitando que provoque un indebido trauma psquico.

2.10.6 El derecho del enfermo a la verdad Una de las cuestiones ms espinosas en el trato con el enfermo en situacin terminal es la que se refiere al derecho de los enfermos a conocer la verdad de la enfermedad que padecen. No porque alguien niegue tal derecho, que todos reconocen, sino porque a l se aade, y con frecuencia se contrapone, otro elemento que viene a complicar las cosas: el de suponer que el enfermo no est preparado para recibir una noticia que podra serle contraproducente y, en consecuencia, se le oculta la realidad de su mal. Es decir, se acepta en principio que todo enfermo tiene derecho a estar informado de su dolencia; pero como en la prctica se supone que la verdad puede resultar perjudicial, se opta por no dar informacin. La comunicacin con el enfermo es la parte fundamental del acto mdico. La fase esclarecedora de la relacin mdico-enfermo corresponde, precisamente, al momento en que el mdico informa al enfermo sobre su padecimiento, ya que es entonces cuando el paciente tiene oportunidad de solicitar informacin sobre aspectos de su inters. En la comunicacin con el enfermo en situacin terminal, el mdico debe llevar a cabo una actividad altamente personalizada, singular para cada paciente, de acuerdo con su condicin y sus propias caractersticas. Un aspecto de importancia capital es que el propio paciente acta como regulador de la cantidad de informacin que desea recibir. Ahora bien, cundo y cmo hacerlo, constituyen elementos de una prctica en la que no pueden darse pautas y en la cual no slo el lenguaje verbal forma parte de la comunicacin.

Manifestar la verdad supone el compromiso previo de ayudar a asimilarla, de compartir las preocupaciones que surgen, de acompaar en la soledad interior de esos difciles momentos. Esto implica prudencia, tacto y discrecin para detectar el modo, las circunstancias y el momento ms adecuado y oportuno. Una situacin frecuente, y ticamente reprobable, es la omisin de la verdad a un paciente que quiere conocerla. En estas condiciones, mantener el engao va creando una barrera entre mdico y paciente; el primero espacia el contacto con el enfermo al no tener explicaciones lgicas de la creciente sintomatologa, y el enfermo va perdiendo confianza en la persona en la que no fue capaz de darle lo que demandaba, sintindose as defraudado. Defender el ideal de una informacin sincera no supone, sin embargo, convertirla en una obligacin absoluta. Lo ideal es la informacin incluso a aquellos que se niegan a recibirla, pero respetando su voluntad. Se les puede preparar con delicadeza en el momento oportuno, y sin dar una cantidad de informacin que no podran asumir. Todo enfermo consciente intuye de alguna manera su gravedad, capta por una serie de sntomas que la evolucin de su proceso se hace preocupante. El aspecto de la esperanza es fundamental. El mdico necesita que el paciente la mantenga. Esto no significa que se vayan a ofrecer garantas de recuperacin, porque sera alentar falsas esperanzas, pero s lograr mantener una tenue luz que ayude a mantener la comunicacin interpersonal. De lo expuesto anteriormente se deduce que no se puede dar una respuesta concreta a la pregunta de si decir o no la verdad:

- En unos casos no habr que decirla nunca de manera completa. - En otros, la condiciones individuales del interesado cambian a lo largo de la evolucin de la enfermedad y lo que en un principio no estaba indicado, posteriormente debe estarlo. - Pacientes competentes y capacitados pueden demandar la verdad desde el comienzo de la enfermedad. - Si queremos respetar al paciente debemos contemplar tambin el derecho a la no informacin porque si alguien no desea saber la verdad sobre su estado porque as se le hace ms llevadero, tambin tiene derecho a que no se le comunique. Tambin es importante sealar que, aunque no exista siempre la obligacin de decir toda la verdad, o de decirla toda en una sola entrevista, en todo caso el mdico no debe mentir, es decir inducir a engao al paciente. Nadie tiene derecho de mentir a un enfermo, que seria y confiadamente pregunta por su estado, quitndole as la posibilidad de enfrentarse con su muerte. El mdico no debe mentir, aunque slo fuera por la razn pragmtica de que la mentira erosiona y socava la confianza; y la confianza es demasiado preciosa, demasiado esencial, en las relaciones profesionales para ponerla de esa manera en entredicho. 2.10.7Sentido y valor del dolor y sufrimiento humanos Es difcil valorar el papel del sufrimiento y llegar a conclusiones vlidas para todos. Una minora pondr el nfasis en que el sufrimiento es parte integrante de la vida y debe por tanto aceptarse. La mayora considera que se deben usar los talentos humanos para mitigar el dolor lo ms posible. Existe una posicin intermedia que sostiene que el sufrimiento aceptado tiene un papel positivo.

El mdico, y en general aquellas personas que por su trabajo se relacionan habitualmente con enfermos en situacin terminal, estn en contacto continuo con el sufrimiento humano. La fundadora del movimiento Hospice sobre cuidados paliativos, Cicely Saunders, habla de "dolor total" para expresar la situacin del enfermo que se aproxima hacia su final. Con este sentido, nos referimos al problema del dolor en el enfermo en situacin terminal. El mdico, cumpliendo su misin de "aliviar al menos cuando no puede curar", puede utilizar otros recursos humanos intentando ese alivio del sufrimiento. Por eso, es conveniente que adquiera cierta familiaridad con el problema del dolor humano, para estar en condiciones de intentar ofrecer cierto consuelo ante el paciente que se interpela perplejo ante su situacin. El dolor puede ser un medio para desarrollar la autodisciplina, siendo til para consolidar la personalidad humana y espiritual; es decir, que algunos sufrimientos pueden ser beneficiosos. Muchas personas lo corroboran y son conscientes de que sin sufrir, nunca hubieran adquirido la fortaleza que poseen. La experiencia tambin demuestra que en algunos casos el dolor en la cercana de la muerte une ms a los seres queridos, que aprenden juntos a disculpar y a aprovechar con gran intensidad los momentos finales de la vida. A algunos enfermos, el dolor tambin les conduce a descubrir el valor, la belleza, bondad o trascendencia de hechos sencillos que hasta entonces parecan triviales. Consideramos por ltimo, de acuerdo con las propias convicciones y con la realidad de nuestra sociedad, que para un creyente no hay sufrimientos intiles. Para el cristiano el dolor tiene un valor especial de salvacin, de reparacin, de

identificacin con Jesucristo que "al mismo tiempo ha enseado al hombre a hacer bien con el sufrimiento y a hacer bien a quien sufre", como dice Juan Pablo II. Cada individuo tendr que aprender personalmente a dar valor a sus sufrimientos; no se pueden ofrecer recetas colectivas, pero es claro, que en algunos casos el mdico y los que rodean al enfermo pueden ayudar mucho. Para terminar este apartado slo resta decir que los distintos modos de valorar el sufrimiento no deben influir en el cuidado de los enfermos. Si el dolor puede mitigarse y el enfermo lo solicita, se debe tratar de aliviar con todos los recursos al alcance de la Medicina. 2.10.8 Atencin espiritual La atencin al enfermo en situacin terminal debe abarcar todos los aspectos vitales del paciente. De este modo -al considerar tambin los aspectos espirituales del individuo-, se valora a la persona en toda su extensin y se le ayuda a afrontar con profundidad una muerte verdaderamente digna. Los diversos autores, al describir el equipo multidisciplinar ideal que debe atender a estos enfermos, indican siempre la necesidad de un asistente religioso, haciendo frecuentes referencias a la influencia de los valores espirituales en el cuidado terminal y ante la muerte. La posibilidad de que el enfermo en situacin terminal reciba o no una atencin religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos, depende, muchas veces de una decisin mdica.

El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reaccin del enfermo o de su familia, o, simplemente la proyeccin sobre el paciente de las propias ideas, pueden condicionar este derecho del paciente, que es deber para el mdico. La facilitacin de este tipo de asistencia, no olvidndola, ni sintindose incmodo ante ella, debe estar presente en la mente del mdico. Tambin es importante facilitar el duelo a la familia. Para finalizar, anotamos, como indican muchos autores, que la experiencia demuestra que raramente un enfermo en situacin terminal solicita que se acabe con su vida. Cuando esto ocurre hay que discernir lo que en realidad est solicitando; con frecuencia es que se les quiten los dolores, y se les trate humanamente. Pensamos que la verdadera buena muerte se realiza cuando se atiende al paciente siguiendo las anteriores orientaciones y con todo el arte mdico de un buen profesional.

2.11 ACTITUDES DEL PERSONAL DE ENFERMERA CON LAS PERSONAS QUE ESTN A PUNTO DE MORIR A los profesionales de la salud se les ensea el arte y la ciencia del diagnstico y del tratamiento de la enfermedad con el objetivo de poder aliviarla. Con frecuencia estos toman decisiones en relacin a un tratamiento, que se basan en su conocimiento de la enfermedad y de la viabilidad del tratamiento. Muchos mdicos no creen que tengan derecho a dar importancia a la edad del paciente o a su calidad de vida.

Se deben tener tambin en cuenta los efectos del tratamiento, tanto quirrgico como mdico. El proceso de una enfermedad disminuye la capacidad de que dispone el cuerpo para tolerar un trauma. Kastenbaum (1981) describi cmo las personas que estn a cargo de la asistencia de estos enfermos pueden optar por renunciar a un tratamiento que podra prolongar la vida y la calidad de sta, si tienen la conviccin de que la persona mayor est dispuesta a morir. Las decisiones que ataen al tratamiento deberan fundamentarse en otros factores que no sean slo la edad. El paciente mayor suele presentar una complicacin de varias enfermedades crnicas, que suponen un reto para la actuacin del mdico. El tratamiento de una enfermedad puede agravar otra. A algunos especialistas esta posibilidad les parece disuasoria. La decisin de no tratar una enfermedad a menudo se fundamenta en la conviccin de que el paciente, en ltima instancia, terminar muriendo de otra complicacin. Por ejemplo, un mdico puede decidir no tratar un sepsis en una paciente que est a punto de morir de un cncer metasttico. Al personal de enfermera se le ensea tambin a atender al paciente enfermo para que se restablezca. Cuando el paciente tiene una edad avanzada y presenta problemas mltiples, se debe ser ms considerado en el inicio de la intervencin de enfermera. Lo cual tiene an ms relevancia cuando las intervenciones implican dolor. Se puede dudar, por ejemplo, en ayudar a que ande un anciano artrtico. Si el pronstico del paciente es crtico, el personal de enfermera puede encontrar dificultad en comenzar a proporcionarle los cuidados higinicos bsicos, como el cambio de la ropa de la cama, el bao y el aseo bucal. A veces el personal de enfermera se niega a atender a la persona que est a punto de morir, ya que teme que con el movimiento le pueda sobrevenir la muerte. La actitud del mdico con respecto a la asistencia del paciente a punto de fallecer se refleja a menudo en la actuacin de las otras personas que se ocupan del enfermo. Una vez que el mdico ha decidido no tratar la enfermedad del paciente

de un modo activo, el enfermero intentar que tenga una muerte en paz y sin dolor. Esta decisin puede verse afectada por la consideracin de la edad, pero generalmente viene motivada por la capacidad que tiene el paciente para tolerar el tratamiento. Puede surgir un conflicto entre el mdico y los otros profesionales que asisten al anciano cuando estas decisiones no se toman de modo conjunto. El enfermero puede pensar que se debera dejar al paciente que muera en paz, mientras que el mdico puede buscar activamente un diagnstico especfico, su cura, o remisin; aunque tambin puede ocurrir el caso a la inversa. En algunas ocasiones, los pacientes pensarn que sus vidas no tienen sentido y que sera mejor estar muertos. Si el objetivo de un mdico es contribuir a que se produzca una remisin y facilitar un remedio, los conflictos que pueden surgir son considerables. El personal de enfermera se desanima porque recibe poca cooperacin del paciente, y la voluntad de los mdicos se ve frustrada, ya que, a pesar de lo que hagan, el paciente no progresa. Un ejemplo de este tipo de situacin lo constituy el caso de un anciano de 72 aos, con un cncer no resecable en el esfago, y al que se le practic una gastrostoma para poder alimentarlo. Durante semanas el anciano gritaba: "Quiero morir. Por favor, dejadme morir". A pesar de la intubacin gstrica y de otras atenciones experiment un empeoramiento progresivo. Las ltimas tres semanas que estuvo con vida permiti pasivamente que el personal de enfermera le atendiese. Permaneci en una posicin fetal y se neg a hablar. Finalmente, se le retir el tubo gstrico y se le dej morir. An cuando el personal de asistencia es consciente de que el fin natural de la vida es la muerte, y de que su incidencia es ms alta en la tercera edad, a menudo la muerte del paciente le causa dolor. El capelln Herman Cook, director del Servicio de Capellania en el Hospital Parkland de Dallas, Texas, se ha referido al dolor del personal de asistencia como el "tercer dolor".

Los mdicos que han invertido mucho tiempo y energa en el diagnstico y en el proceso del tratamiento experimentarn una sensacin de fracaso profesional despus de la muerte de un paciente. El personal de enfermera tambin experimentar una sensacin de fracaso profesionalmente cuando se ha dedicado intensamente al cuidado y a la asistencia del enfermo. Existen otros tres factores que pueden provocar el dolor en el personal de asistencia. Uno es la franqueza que se produce entre el paciente a punto de fallecer y la persona que le atiende. Esta confianza parece crear un sentimiento mutuo de afecto, que es de gran valor tanto para el paciente, como para la persona que le asiste, y para el mdico. La prdida o el final de esta relacin provocan el dolor. El segundo factor que puede aumentar la sensacin de dolor del personal de asistencia radica en el grado hasta el que se identifica con los pacientes. Los pacientes que tienen la misma edad, raza, o posicin socioeconmica que la persona que los atiende le hace recordar al profesional su propia vulnerabilidad ante la muerte. Tambin, la prdida de aquellos pacientes que recuerdan al personal de asistencia a sus propios seres queridos puede aumentar el sufrimiento. El tercer factor que tambin incide en el sufrimiento de los profesionales es el valor social que el personal de asistencia haya podido ver en la aportacin del paciente en la vida de los dems. Como en la sociedad en que vivimos muchas personas consideran improductiva la posicin de los ancianos, tambin puede ocurrir que la muerte de un paciente mayor no genere apenas dolor en la persona que le haya asistido. Sin embargo, si el mdico o el profesional de enfermera se identifican o tiene una relacin de afecto con el paciente, se vern potenciados el sentimiento de prdida y el dolor que acompaa a esta prdida.

2.12 IMPLICACIONES DE ENFERMERIA El material bibliogrfico de enfermera abunda en el uso de procedimientos especficos que se han de realizar con el paciente terminal. El concepto de "morir con dignidad" se emplea indiscriminadamente con pocos criterios especficos, y que resultan notoriamente imprecisos. El 15 de diciembre de 1973, Science News (p. 375) inform de que la Asociacin Mdica Norteamericana haba aprobado una resolucin que permita la retirada de las mquinas y del uso de grandes dosis de analgsicos con el permiso del paciente o de la familia. Simns (1975) seal que la muerte con dignidad requiere un entorno estable y cmodo, con la posibilidad de un alivio fsico, psicolgico y espiritual. Fayback (1975) seal que la muerte con dignidad exige confortabilidad, un dolor mnimo, tranquilidad y la ausencia de medidas heroicas que prolonguen innecesariamente la vida. Cooper (1973) indic que la muerte con dignidad debera depender de la tradicin cultural. En su conocido estudio, la doctora Kubler-Ross, et aL (1975) identificaron cinco respuestas emocionales en los pacientes en fase terminal: 1. Shock y rechazo. 2. Ira. 3. Negociacin. 4. Depresin. 5. Aceptacin. El rechazo puede ser una respuesta emocional de proteccin, ya que la persona es incapaz psicolgicamente de aceptar la idea de su propia muerte. Por consiguiente, el personal de enfermera debe estar preparado para aceptar este rechazo del paciente, aunque sin secundarlo. La aceptacin es la respuesta vista

en los pacientes que han asumido la idea de que tienen una enfermedad terminal, aunque tal aceptacin no implique perder la esperanza. De hecho, Kubler-Ross (1972) seal que la esperanza es un componente esencial de una muerte con calidad. Pero, puede alcanzar un paciente esta fase de aceptacin y albergar todava una esperanza? El personal de enfermera con frecuencia piensa que las personas mayores temen menos la muerte que las ms jvenes. Los pacientes mayores que muestran ira y resentimiento pueden ser clasificados como "pacientes problemticos". No se puede esperar que los mayores presenten una aceptacin pasiva de la muerte. Un pastor que dispensaba consuelo y servicio espiritual a las personas agonizantes visit a una anciana de 92 aos que se encontraba casi inmovilizada por la artritis y postrada en cama en una residencia de ancianos. El pastor asumi que, como tena 92 aos y se encontraba en un estado fsico tan delicado, probablemente querra hablar de la muerte, un tema para el que vena preparado como persona experta e interesada en esta experiencia. A la primera mencin del tema, la anciana se sent recta en la cama y le dijo con una voz firme: "Escucha esto, Tom. Me llevar la vida conmigo, sea como sea". Ese incidente le ense una leccin sobre el significado de la muerte para una persona mayor.

2.13 FACTORES DE INTERFERENCIA Y SU CONTROL QUE INTERFIEREN EN UNA MUERTE DIGNA Aunque el acto de morir sea una experiencia nica y cada uno tenga sus preferencias personales, algunas interfieren en una muerte digna. El dolor: Una muerte digna implica la ausencia de dolor fsico. Puesto que el dolor es un sntoma subjetivo, el personal de enfermera debe confiar en la veces existen factores inevitables que

valoracin que el paciente haga de la intensidad del dolor. Muchas personas mayores consideran que la necesidad de pedir analgsicos es un signo de debilidad y de dependencia, y que ser capaz de soportar el dolor es en s una muestra de dignidad. Algunos ancianos que son conscientes de la prdida de lucidez mental no quieren tomar medicacin, ya que piensan que agravar an ms ese problema. Para muchas personas el miedo a que la medicacin les cause algn dao es peor que el dolor en s. Austin, et aL sealaron que el 50 % de los pacientes de su estudio no estaban de acuerdo con el uso de los analgsicos prescritos, a pesar de que estaban sufriendo un dolor intenso. Cuando se les pregunt la razn, las respuestas ms comunes fueron: el miedo a la adiccin y la prdida de control; Ferrell y Schneider (1988) advirtieron que el 83 % de los pacientes con cncer de su estudio tomaban menos medicacin contra el dolor que la prescrita. Sealaron como causas para no tomar el medicamento el miedo a la adiccin, el miedo a la tolerancia, la confusin en la dosis y la sensacin de que el dolor no se puede tratar. Billings (1985) recomend que la medicacin contra el dolor debera administrarse siguiendo un horario puntual para mantener el nivel conveniente de analgsico en la sangre y, as, asegurar el alivio del dolor. Tambin recomend que se utilizase el calor, el fro, la hipnosis, la relajacin, la tcnica de imgenes guiadas y la bioautorregulacin para ayudar a controlar el dolor. La asistencia de enfermera en esta fase agonizante debe consistir en suministrar alivio. Aunque en este estado la dependencia de la medicacin no sea importante, se debe tener en cuenta si el paciente tolera la medicacin. Cuanto ms tiempo se tome una medicacin, mayor ser la dosis que se necesitar para aliviar el dolor. Muchos ancianos presentan una insuficiencia a la hora de metabilizar y expulsar

los narcticos. Por consiguiente, si se les administra dosis prximas en el tiempo pueden producirles un efecto acumulativo. Resulta interesante que Austin, et aL (1986) tambin advirtieron que la mitad de los pacientes entre los 71 y 85 aos manifestaron tener un dolor que era difcilmente controlado. Dobratz, Wade, Herbst y Ryndes (1991) han indicado que slo el 23,3 % de sus pacientes precisaron continuas dosis de morfina subcutnea antes de morir. Al resto, el 76,7 %, se les trat por va oral y rectal. El control del dolor en los pacientes mayores es un campo en el que se precisa an mucha investigacin. Vistas estas consideraciones, el personal de enfermera deber realizar una valoracin minuciosa del paciente que sufre dolor. Herr y Mobily (1991) han facilitado varias guas para valorar el dolor en un paciente anciano. Se debe poner una atencin especial en valorar el estado cognitivo y funcional del anciano. Es muy importante que el paciente sepa que los narcticos estn disponibles cuando los necesite, y que el personal de enfermera seguir haciendo todo lo posible para aliviar el dolor. Los narcticos orales son la medicacin ms habitual para el alivio del dolor en los pacientes terminales. La morfina en lquido se encuentra tambin disponible ahora en Estados Unidos una dosis de morfina oral de 55-60 mg. se suele considerar intramuscular. Aunque despus de un uso prolongado se puede reducir por debajo de los 30 mg. Es necesaria una observacin constante para controlar el alivio del dolor, el estado mental y el estado respiratorio (Blues y Zerwekh, 1984) En la fase terminal de la agona, las personas frecuentemente entran en un estado semicomatoso, o de completa inconsciencia, de modo que la valoracin del dolor resulta difcil. Existe una posibilidad real de que el estado semiconsciente sea producto de un uso excesivo de narcticos. Por tanto, se ha de evitar este exceso. A menudo, el personal de enfermera administra medicacin al paciente por la insistencia de la familia. sta slo puede afrontar la muerte del ser querido si est durmiendo en paz. Dicha actitud refleja que concebimos la muerte como un proceso en que nos dormimos para no volver a despertar. una equivalente a 10 mg. de morfina por va

La prdida del control. La cantidad de control que el paciente es capaz de mantener tambin contribuye a que sea una muerte con calidad. Igualmente, se le da importancia a poder tomar decisiones en relacin al propio funeral. En un momento en que ocurren tantas cosas que no se pueden controlar, las personas agonizantes a menudo intentan tomar decisiones que conciernen a su asistencia, incluso aunque estn contraindicadas, para probarse a s mismas que todava tienen algn control. Debido a que las instituciones son centros tan estructurados, muchas personas deciden morir en casa. Aqu pueden elegir cundo quieren dormir, cundo y qu quieren comer, y que tipo de medicacin y dosis van a tomar. El personal de enfermera debera permitir que los pacientes decidan cmo quieren morir: Muchos ancianos parecen pensar que son demasiado mayores para tomar decisiones. Delegan esta responsabilidad en la familia, en los mdicos y en el personal de enfermera. Scanlon (1989) ha indicado que las preguntas ms valiosas que se pueden hacer a un paciente a punto de morir son: "Qu es lo que ms te preocupa?" y "En qu te puedo ayudar?". La intervencin de enfermera debe responder a estas preguntas. Es importante establecer objetivos realistas con la persona afectada para proporcionar la ayuda que es esencial en una muerte digna. La incapacidad de controlar las funciones corporales le recuerda constantemente a la persona afectada que se est produciendo una prdida de control. Por ejemplo, como medida de prevencin, se pueden poner sondas en la vejiga, pero la prdida del control intestinal puede ser desvitalizante para el anciano. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles por mantener a los pacientes limpios y secos, de modo que no se hieran sus sentimientos y se proteja su intimidad. Dificultad respiratoria. La incapacidad de respirar fcilmente durante la fase final de la vida causa ansiedad y miedo en todas las personas. Un paciente que agoniza puede mostrar inquietud y ansiedad, aumentando la frecuencia respiratoria y el deseo de aire. La familia se inquieta cuando percibe el

desasosiego del paciente. El mdico podr prescribir una medicacin que inhiba el centro respiratorio del cerebro y por consiguiente, disminuya el deseo de aire. Por lo general, se 0pta por el empleo de morfina. Si el paciente ya ha desarrollado una tolerancia a este frmaco, puede que sean necesarias dosis ms elevadas para calmar la sensacin de falta de aire. Se pueden emplear varias medidas para que cese la respiracin agitada. Debe existir una atmsfera calmada. A menudo resulta efectivo tranquilizar al paciente dicindole que inspire profundamente y se relaje. El paciente debera encontrarse en una posicin que permita la mejor ventilacin posible. Se debe hacer todo lo preciso para que el paciente descanse. En algunas ocasiones es necesario sedarlo con una medicacin intravenosa permanente. El personal de enfermera puede tener reservas a la hora de administrar sedantes en dosis muy elevadas a los pacientes en fase de agona. El centro respiratorio puede encontrarse tan inhibido que la frecuencia respiratoria del paciente puede no ser lo bastante alta como para proporcionar una ventilacin adecuada. El personal de enfermera debe ser capaz de valorar esta situacin correctamente. En las ltimas horas de agona el paciente puede presentar una respiracin ruidosa o sofocada. Lo cual puede causar preocupacin a la familia. Se debera intentar colocar al paciente de lado. Si esto no permite la desaparicin de las secreciones que obstruyen el paso farngeo, puede que sea necesaria una succin. El mdico puede prescribir pequeas dosis de atropina para reducir las secreciones. Si se tiene como objetivo proporcionarle alivio, entonces la asistencia implica tambin una medicacin que le alivie el dolor. La imagen fsica. La preocupacin de las personas por el aspecto fsico no conoce lmite de edad. Los pacientes mayores con enfermedades crnicas suelen experimentar un cambio progresivo en la apariencia. El temor a un deterioro del

aspecto fsico en la fase final de la vida constituye a menudo un factor desencadenante de la depresin en los ancianos. El personal de enfermera puede contribuir a reducir la depresin si ayuda a los pacientes en el cuidado diario del aspecto fsico. Un caso concreto fue el de una encantadora anciana, que tena cncer de mama. Cada maana, por peticin expresa de la paciente, el personal de enfermera realizaba el ritual de limpiarle la cara y maquillara. Muri una tarde que llevaba su preciosa bata rosa y con la cara maquillada completamente, incluida la sombra de ojos. Incluso se le haba hecho la manicura. La muerte fue un acontecimiento importante en su vida, y estaba preparada para la ocasin. En resumen, el acto de morir nunca resulta fcil, pero se puede hacer mucho para conseguir que sea ms digno. El enfermero es a menudo la principal persona que asiste al paciente en su muerte. Mediante el alivio del dolor y con la asistencia necesaria para que pueda mantener el control, se le puede ayudar a que tenga una muerte digna, que es un derecho de todo ser humano. CAPITULO III CASO CLINICO

LINKOGRAFIA http://www.scielo.cl/pdf/abioeth/v6n1/art07.pdf http://www.juntadeandalucia.es/boja/2010/88/d1.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2001/gm013m.pdf

http://www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/DEMOG025_Bo

hannan.pdf http://www.revista.unam.mx/vol.7/num8/art66/ago_art66.pdf