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REBEn

Carla Regina de Souza Teixeira


Professor Doutor junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP. Endereo para contato: Avenida Bandeirante, 3900 Cep 14.040-902 Ribeiro Preto, SP

Revista Brasileira de Enfermagem

RELATO DE EXPERINCIA

O trabalho multiprofissional com grupo de diabticos


Group work by the multiprofessional team in Diabetes Mellitus: practical issues El trabajo grupal en Diabetes Mellitus realizado por un equipo multiprofesional

RESUMO Trata-se de um estudo de caso nico com o objetivo de refletir sobre o trabalho multiprofissional com grupo de diabticos na implementao do Servio de Medicina Preventiva-SEMPRE. A coleta de dados foi realizada atravs de consulta a documentao interna e de observao direta e participante realizada pelo pesquisador durante as atividades realizadas com adultos e crianas diabticas. A reflexo ocorreu de acordo com a formao inicial de um grupo: encaminhamento, seleo e grupamento. Esta forma de trabalho permitiu maior eficincia e menor custo-efetividade nos programas educativos, sendo necessrio o investimento na educao continuada da equipe multiprofissional. Para tanto, preciso desencadear o processo de cooperao interna e a disponibilizao do saber de cada elemento da equipe de sade. Descritores: diabetes melittus, equipe interdisciplinar de sade, educao em sade. ABSTRACT This single case study aims to reflect on group work in diabetes mellitus, carried out by a multiprofessional team in the education program implemented by a Preventive Medicine Service - SEMPRE. Data were collected from SEMPREs internal documentation and through direct and participant observation by the researcher during the activities were adults and children with diabetes. These reflections occur in line with the initial formation of a group,: referral, selection and grouping. This way of working allowed for greater efficiency and lower cost-effectiveness in the education programs, requiring investments in continuous education for the multiprofessional team. Thus, there is a need to unchain a process of internal cooperation. Moreover, each health team members knowledge needs to be made available. Descriptors: Diabetes mellitus; Interdisciplinary health team; Health education. RESUMEN Se trata de un estudio de caso nico con objeto de reflexionar sobre el trabajo grupal en diabetes mellitus en el programa educativo implementado en Servicio de Medicina Preventiva-SEMPRE . La recopilacin de datos se efectu a travs de consulta a documentacin interna del SEMPRE y de observacin directa y participativa, realizada por el investigador durante las actividades realizadas con diabticos adultos y nios. La reflexin ocurri de acuerdo con la formacin inicial de un grupo: encaminamiento, seleccin y agrupamiento. Esta forma de trabajo permiti mayor eficiencia y menor costo-efectividad en los programas educativos, requiriendo inversiones en la educacin continuada del equipo multiprofesional. Para eso, se debe desencadenar el proceso de cooperacin interna y hacer disponible el saber de cada elemento del equipo de salud. Descriptores: Diabetes mellitus; Equipo multiprofesional de salud; Educacin en salud. Teixeira CRS, Zanetti ML. O trabalho multiprofissional com grupo de diabticos. Rev Bras Enferm 2006 nov-dez; 59(6): 812-7.

Maria Lcia Zanetti


Professor Livre Docente junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP.
Extrado da tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem em dezembro de 2003.

1. INTRODUO O apoio educacional tem um impacto impressionante sobre o comportamento das pessoas com DM, sua evoluo de sade, assim como, nos custos de atendimento sade em diabetes, uma vez que, estudos mostraram que as mudanas no estilo de vida atravs da educao continuada dos diabticos resultam em reduo de peso, melhor controle glicmico, da presso arterial e lipdeos, e conseqentemente, reduzem os riscos cardiovasculares(1,2). Nesse sentido, vrios autores apontam o suporte educativo como o caminho para a obteno de melhor controle glicmico, sendo reconhecido como parte integrante da teraputica(3-9).
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Submisso: 02/03/2006 Aprovao: 05/08/2006 812

O trabalho multiprofissional com grupo de diabticos

Cabe ainda ressaltar, o carter assintomtico da doena. Motivar as pessoas diabticas, com nveis glicmicos alterados, quando elas no tm ainda nenhum sinal ou sintoma da doena, um dos desafios que o profissional de sade tem que enfrentar, no cuidado com essa clientela. Assim, as estratgias educacionais devem atender aos aspectos emocionais, sociais, de valores e crenas dessas pessoas em relao prpria sade(10). Para tanto, os programas de sade para o controle do DM devem conter aes individuais de assistncia e aes populacionais de abrangncia coletiva direcionadas promoo da sade, a fim de provocar impacto educacional e melhor resolubilidade(11). Refere ainda que, os programas de educao em diabetes devem visar ao atendimento global aos diabticos, envolvendo a famlia na teraputica. Portanto, necessrio que a equipe multiprofissional esteja capacitada e qualificada para o atendimento, o que tem sido recomendado por vrios pesquisadores(5,8,9). A complexidade do DM, seu carter crnico e suas complicaes crnicas e agudas exigem freqentes perodos de ateno, superviso mdica e acompanhamento pela equipe de sade. Para atender a estes aspectos, surgem os servios de medicina preventiva nos planos de sade oferecendo o apoio contnuo da equipe multiprofissional para complementar o atendimento do mdico, principalmente, nas doenas crnico-degenerativas. A nossa participao na implantao do Servio de Medicina Preventiva- SEMPRE favoreceu o amadurecimento em aes de sade em DM, constituindo-se em objeto da presente investigao refletir sobre o trabalho grupal realizado por equipe multiprofissional no programa educativo no Servio de medicina preventiva- SEMPRE na ateno em diabetes mellitus. 2. MTODO O estudo foi realizado em uma instituio privada, no interior do estado de So Paulo. Trata-se de uma cooperativa de trabalho mdico que oferece assistncia mdica aos seus usurios em consultrios, servios de urgncias e emergncias, de cuidados de enfermagem no domiclio (Unilar), servio de medicina preventiva, farmcia e convnio com hospitais para internaes a nvel tercirio de atendimento. O local de estudo eleito foi o Servio de Medicina Preventiva (SEMPRE), inaugurado em junho de 2001. Esse servio tem como objetivo oferecer apoio pessoas com doenas crnicas, por meio da equipe multiprofissional de sade. O trabalho no SEMPRE realizado por meio de encontros em grupo com a equipe multiprofissional. Os grupos existentes so de pessoas com doenas crnicas, tais como, diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, asma e pessoas na fase de climatrio e terceira idade. O grupo eleito para o estudo foi de diabticos adultos e crianas. O estudo de caso beneficia-se do desenvolvimento de proposies tericas para conduzir a anlise dos dados(12). As evidncias para um estudo de caso podem vir de seis fontes distintas: documentao, registros em arquivos, entrevistas, observao direta, observao participante e artefatos fsicos(12). Na documentao foram consultadas as agendas, relatrios de reunies e documentos administrativos internos do SEMPRE. Os registros em arquivos foram obtidos por meio de consulta manual em dois sistemas informatizados, no local do estudo realizados pelo prprio pesquisador e um auxiliar administrativo, previamente treinado. A observao direta e a participante foram realizadas pelo pesquisador durante as atividades realizadas no SEMPRE. O fato do pesquisador estar imerso na pesquisa, ele deve estar atento a uma srie de detalhes, o que revela o primordial do mundo social que se est estudando. Ressalta, tambm a importncia do pesquisador possuir amplo domnio do assunto e o aprofundamento necessrio sobre a teoria geral que orienta o seu trabalho de campo(13).
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A anlise das evidncias permitiu construir uma explanao sobre o caso, considerando os aspectos mais significativos para o estudo. Para tanto, foram realizadas leituras exaustivas da documentao, das observaes realizadas no campo. O estudo foi realizado aps aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica e Pesquisa do local de estudo, atendendo Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, em novembro de 2002. 3.RESULTADOS E DISCUSSO 3.1.Descrio da ateno em diabetes mellitus no SEMPRE A estrutura fsica da casa possui dois andares. No andar inferior, localizam-se a recepo e trs salas de aulas com capacidade mdia de 15 pessoas para as atividades em grupos. Conta ainda, com duas salas de curativos, um posto de enfermagem, uma sala de expurgo para tratamento dos materiais. No andar superior, localiza-se o servio administrativo com trs salas e uma copa para os funcionrios. Quanto aos recursos humanos, os profissionais lotados no SEMPRE foram contratados de acordo com a necessidade devido ao crescimento do servio. A equipe de profissionais est constituda por quatro auxiliares administrativos, duas enfermeiras, quatro tcnicos de enfermagem, uma terapeuta ocupacional, que foram selecionados pela coordenao. A coordenao geral do Servio realizada por um mdico e uma enfermeira. Os servios prestados pelos profissionais da nutrio, psicologia e fisioterapia so terceirizados, atendendo aos usurios tanto do SEMPRE como do UNILAR, em horrios diversificados. A remunerao paga por hora e tipo de atividades (reunio, grupo no SEMPRE e visita domiciliar) realizadas durante o ms. Esses servios disponibilizam quatro nutricionistas, nove psiclogas e duas fisioterapeutas para o SEMPRE. Cabe ressaltar que os coordenadores das equipes de psicologia e nutrio, em conjunto com as enfermeiras e terapeuta ocupacional, realizam reunies semanais para a elaborao e discusso do cronograma de atendimento, atuao dos profissionais, discusso e avaliao dos casos, remanejamento dos participantes nos grupos. As duplas responsveis pelo atendimento dos grupos (nutrio e psicologia) renem-se quinzenalmente para discusso dos casos, avaliao do programa e do grupo, relatando por escrito e verbalmente aos coordenadores de cada equipe. A equipe de profissionais (coordenadores da psicologia, nutrio, fisioterapia, a terapia ocupacional, o educador fsico e as enfermeiras) rene-se com o coordenador mdico mensalmente para avaliao dos resultados obtidos e planejamento da programao do SEMPRE. O SEMPRE iniciou as atividades em 11 de junho de 2001, aps a realizao de uma campanha de divulgao na mdia e reunio com os cooperados, a fim de sensibiliz-los para este tipo de atendimento. Todas as atividades so realizadas em grupo, no h atendimento individual. As atividades em grupo so aes educativas e teraputicas em sade, onde a convivncia estimula a relao social, possibilitando a troca de informaes e experincias, apoio mtuo, permitindo a expresso de medos e expectativas. As atividades so realizadas por meio de encontros semanais, com durao de uma hora, sempre no mesmo horrio, sala e dia da semana, fixados para cada grupo. O horrio de funcionamento das 7h30 s 22:00h. O funcionamento do SEMPRE baseado no modelo de atendimento multiprofissional. Os usurios da cooperativa mdica, aps o encaminhamento mdico, participam do SEMPRE, sem custo adicional na mensalidade do plano de cobertura mdica. Aps o encaminhamento mdico, por receiturio ou guia de encaminhamento, o usurio entra em contato com o SEMPRE. Nesse primeiro contatopessoal ou por telefone so verificados o cdigo do usurio na cooperativa, o nome do cooperado e o motivo do encaminhamento, sendo que estes dados so anotados em uma ficha de inscrio.
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Nesse momento inicial, realizado um convite para que o usurio participe da Atividade de Integrao, onde so apresentados os direitos e deveres do usurio no SEMPRE. Esta atividade realizada em grupo, com no mximo 15 pessoas, em horrios determinados pela coordenao, semanalmente. A atividade de integrao desenvolvida da seguinte maneira: a)Recebimento do encaminhamento mdico pela funcionria da recepo, sendo anexado ficha de inscrio; b)No posto de enfermagem, realizada a mensurao do peso corporal, altura, glicemia capilar ps-prandial, presso arterial e a circunferncia abdominal, do quadril e do membro superior esquerdo. Nesse momento, os usurios so agendados para as futuras mensuraes. c)Apresentao dos objetivos do atendimento multiprofissional oferecido no SEMPRE, e tambm esclarecimento dos direitos e deveres do usurio; d)Avaliao do usurio pelo enfermeiro ou terapeuta ocupacional para a formao dos grupos. Os critrios para a formao dos grupos so descritos a seguir: - Preferncia pelo turno de horrio (manh, tarde e noite); - Caractersticas pessoais: idade (crianas, adolescentes, adultos jovens, terceira idade), sexo (mulheres no climatrio), nvel cultural e socioeconmico (escolaridade, ocupao, procedncia), doenas preexistentes (diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, entre outras); - Situaes especiais: deficincias auditivas e visuais, complicaes de doenas crnicas, seqelas incapacitantes com dificuldades na fala e locomoo, distrbios mentais e outras situaes que impossibilitem ou dificultem o trabalho em grupo. Nesse momento, avaliado a situao e discutido com o cooperado o seguimento individual no consultrio mdico, ou no Unilar, porm no h o atendimento individual no SEMPRE; De acordo com a disponibilidade de vagas nos grupos e aps a anlise das caractersticas pessoais, preferncia de horrio e situaes especiais, os usurios so agendados para o incio das atividades no SEMPRE, com data, dia da semana e horrio e profissional responsvel pelo grupo. Na recepo, o usurio cadastrado no Sistema Informatizado Qualidade de Vida - SEMPRE, utilizando-se de um Registro Geral (RG) em pronturio eletrnico, no grupo especfico aps a avaliao na atividade de integrao. Nesse momento, o usurio recebe um crach de identificao, um carto para registro das mensuraes de enfermagem, uma pasta e um bloco de anotaes. Aps, o usurio encaminhado para a sala onde sero realizadas as atividades em grupo. As atividades em grupo programadas para os usurios no SEMPRE so: - Cursos educativos: oferecidos para gestantes, pessoas com asma e cuidadores de usurios cadastrados no Unilar; - Grupos de integrao: so desenvolvidos por profissionais da equipe de nutrio ou psicologia. Os cursos educativos foram criados para atender a uma clientela especfica, como por exemplo, gestantes que necessitam de abordagem rpida preventiva integrada e multiprofissional. Cabe ressaltar que, para as pessoas asmticas o curso uma estratgia educativa que tem o objetivo de preparar o usurio e famlia para o inverno onde as crises asmticas so mais prevalentes. Quanto aos cuidadores dos usurios cadastrados no Unilar, eles so convidados a participar do curso ministrado pela prpria equipe de enfermagem do Unilar e demais profissionais da equipe. Os grupos de integrao tm o objetivo de demonstrar ao usurio o trabalho realizado no SEMPRE pelos profissionais da rea de psicologia e nutrio; integrar o usurio s atividades (enfermagem, atividade fsica, extras entre outras) e estreitar vnculos com a equipe e o SEMPRE. Esses grupos so abertos, permitindo que novas pessoas sejam automaticamente admitidas de acordo com a disponibilidade de vagas. A composio do grupo de aproximadamente 15 pessoas, com durao mnima de 2 meses e mxima de 4 meses, dependendo da avaliao do
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profissional responsvel pelo grupo. O grupo de integrao desenvolvido pela equipe de nutrio visa reeducao alimentar, atravs de aquisio de hbitos saudveis alimentares, de conhecimentos e levantamento das necessidades individuais e grupais dos usurios. O grupo de integrao desenvolvido pela equipe de psicologia tem como objetivo promover a qualidade de vida, auxiliando os usurios para o enfrentamento de dificuldades no seu cotidiano quanto s mudanas no estilo de vida, necessrios para o controle da doena. Ao trmino das atividades dos grupos de integrao, os usurios so agendados em programas especficos de acordo com a doena. Os programas especficos abordam as seguintes doenas e fases da vida: pessoas com diabetes mellitus (adultos e crianas), hipertenso arterial, obesidade (adultos e crianas), mulheres mastectomizadas e no climatrio e terceira idade. Os Programas diferenciam-se do grupo de integrao pelos contedos especficos desenvolvidos pela equipe, as doenas semelhantes no grupo dos usurios (DM, HAS, obesidade) ou fase da vida (climatrio, terceira idade). A cada encontro, a coordenao do grupo realizada por um profissional da equipe, ou seja, na primeira semana o enfermeiro, na segunda o nutricionista, na terceira o psiclogo, e assim sucessivamente, at completar seis meses, com encontros semanais, sendo no mximo 15 pessoas. As crianas diabticas e obesas para participar dos programas precisam ser acompanhadas dos pais e/ou responsvel. Enquanto as crianas participam de atividades com o nutricionista, os pais e/ou responsvel participam de atividades com a psicloga, alternando os profissionais semanalmente. Desta maneira, permite que os profissionais avaliem as crianas e os pais, evoluindo as dificuldades de cada participante na adeso a teraputica. Os usurios que completam os programas especficos e recebem uma avaliao satisfatria do profissional responsvel pelo grupo passam para a fase de manuteno no SEMPRE. A fase de Manuteno tem como objetivo preparar o usurio para implementar as orientaes fornecidas pelos profissionais no SEMPRE. Para tanto, os encontros so quinzenais, coordenados pelo psiclogo e nutricionista, buscando reforar as mudanas de comportamento em busca de hbitos de vida saudveis. Na fase de manuteno, intensifica-se o reforo positivo quanto s participaes nas atividades extras, que so oferecidas sem custo adicional ao usurio. No entanto, condio obrigatria, pelo menos uma vez por ms, para participar das atividades extras verificar no posto de enfermagem o peso corporal, glicemia ps-prandial, presso arterial. Esse controle uma tentativa de reintegrao do usurio nos programas especficos. As atividades extras referem-se s atividades de tai-chi-chuan, dana de salo, oficinas teraputicas, oficinas artsticas, teatro, atividade fsica, culinria, entre outras. Em relao atividade fsica solicitada ao usurio a apresentao de um atestado mdico liberando o incio e tipo de atividade a ser desenvolvida. Todas essas atividades so coordenadas por uma terapeuta ocupacional. Tambm outras parcerias foram realizadas, tais como academia de ginstica, escola de informtica, loja de produtos dietticos, academia de yoga, entre outras, implementando os benefcios para os usurios do SEMPRE. 3.2.Reflexo sobre o trabalho grupal no SEMPRE Reconhecemos que, para trabalhar em equipe multiprofissional, necessrio compreender e aprender a trabalhar em grupo, uma vez que o ser humano gregrio por natureza e somente existe, ou subsiste, em funo de seus inter-relacionamentos grupais(14). Quanto organizao do servio, o mtodo eleito de trabalho grupal constituiu o diferencial do SEMPRE. Esta forma de trabalho permitiu maior
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eficincia e menor custo-efetividade nos programas educativos. Alguns autores demonstraram similaridades efetivas dos grupos de educao em diabetes em comparao ao atendimento individual, quando avaliaram o aproveitamento das atividades desenvolvidas e os nveis de controle glicmico dos pacientes. Assim, ao organizar um servio, alm do mtodo de trabalho grupal ou individual deve-se considerar a relao do menor custo/efetividade(15). Por outro lado, o Grupo de Estdio de la Diabetes em la Atencin Primria de Salud - GEDAPS recomenda que a educao em grupo traz vantagens em relao ao atendimento individual, pois possibilita a troca de experincias e conhecimentos dos usurios, constituindo-se em estmulo para mudanas de atitudes e otimiza os esforos da equipe de sade(16). No presente estudo, o trabalho grupal como organizao do servio abordado como uma estratgia de mudana no processo de fazer sade. A formao inicial de um grupo passa por trs etapas sucessivas: encaminhamento, seleo e grupamento (14). No que tange ao encaminhamento, o SEMPRE est organizado para atender aos usurios encaminhados pelo profissional mdico cooperado, o que ocorreram algumas dificuldades relacionadas ao desconhecimento do cooperado sobre o funcionamento do SEMPRE. Esse desconhecimento aparece nos encaminhamentos de usurios para atividades no planejadas no SEMPRE, tais como fisioterapia individual, dietas individualizadas, administrao de medicamentos. Houve encaminhamentos de usurios com impossibilidade de atendimento grupal, ou seja, pessoas com diagnstico de esquizofrenia, deficincia visual, auditiva, e tambm, usurios que moravam em outras cidades, e/ou recusavam a participao em atividades grupais. Apesar dessa cooperativa mdica contar com mais de 800 profissionais mdicos, a adeso para encaminhamento de usurios ao SEMPRE foi de aproximadamente 20%, o que corresponde a 100 a 150 mdicos cooperados. De um lado, existiram cooperados que encaminhavam praticamente todos os seus usurios. Por outro lado, tiveram cooperados que encaminhavam apenas casos complexos e outros que raramente faziam o encaminhamento de usurios. Na tentativa de divulgar o trabalho do SEMPRE aos cooperados, realizavam-se reunies peridicas educativas e informativas com coquetis, vrias ligaes telefnicas e visitas da enfermeira aos consultrios. Assim como, foi elaborado folder e ficha de encaminhamento mdico em formato de check-list para facilitar o atendimento nos consultrios mdicos. No entanto, acreditamos que o principal divulgador e aliado do servio o prprio usurio. Apesar de todos os esforos empreendidos, resistncias ainda se fazem presentes para os encaminhamentos por parte de alguns cooperados, o que esperado quando a proposta o atendimento multiprofissional nos servios de sade. Nessa direo, concordamos com a importncia de formar mdicos capacitados a construir vnculos e a assumir responsabilidades frente cura ou reabilitao dos seus pacientes, superando a tradio contempornea de concentrar quase toda responsabilidade apenas na realizao, segundo certos preceitos, de certos procedimentos tcnicos. Reformular a clnica, produzindo uma clnica ampliada do campo de saberes, de responsabilidades e de prticas, incluindo o trabalho multiprofissional(17). Na fase de seleo e grupamento, alguns profissionais preferem aceitar qualquer usurio que manifestar interesse em participar de um determinado grupo, sob a alegao de que os possveis contratempos sero resolvidos durante o prprio andamento do grupo. Outros, no entanto, preferem adotar um certo rigor na seleo(14). No entanto, o SEMPRE vinculado uma cooperativa mdica e o rigor da seleo implicaria em excluso de vrios usurios, comprometendo a imagem do SEMPRE junto aos cooperados, que so os sustentadores financeiros da proposta. Assim, optou-se por criar estratgias de abordagens diferenciadas que permitiram um maior nmero de grupamentos. Portanto,
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houve a criao dos grupos abertos de integrao, com estratgias dinmicas, objetivando receber e acolher os usurios no SEMPRE. Os grupos abertos de integrao permitiram a apresentao aos usurios do conjunto de regras, atitudes e combinaes em relao ao local das reunies, os horrios, a periodicidade, a ausncia de pagamentos e o nmero mdio de participantes nos grupos. Concordamos que essa etapa denominada de contrato de trabalho um movimento de aproximao com os usurios e fundamental para o sucesso do grupo(18). Outro ponto fundamental do trabalho grupal estabelecer/criar uma atmosfera de acolhimento desde o primeiro contato. Essa atmosfera desenvolvida pelo profissional que assume uma postura capaz de acolher, escutar e dar a resposta mais adequada, estabelecendo o vnculo entre profissionais e os usurios. O acolhimento busca a interveno da equipe multiprofissional, que se encarrega da escuta e da resoluo do problema do usurio, desencadeando um novo fazer em sade(19). Para assegurar a qualidade do cuidado e a legitimao dos servios pblicos pelos usurios, preciso que se tenha em mente as noes de vnculo de acolhida e de responsabilizar a equipe de sade pelo cuidado integral da sade coletiva e individual(20). Nessa direo, autores apontam que o acolhimento deve ser incorporado nos servios de sade, ao mesmo tempo, em que necessita transcender o carter de rotina do cotidiano(21). Para o alcance de um trabalho na perspectiva de acolhimento, preciso a capacitao da equipe multiprofissional, valorizando os aspectos positivos de cada profissional envolvido no processo de trabalho. No entanto, concordamos que os profissionais tm disponibilidades diferentes ao iniciarem um trabalho grupal. Esse fato interfere no aproveitamento do processo e pode trazer ao usurio experincias satisfatrias ou no(18). Para a construo do trabalho em equipe no SEMPRE foi preciso investimento para conhecer cada membro da equipe, atravs de reunies peridicas com a coordenao, participao da coordenao na execuo dos grupos. Esta interao procurou identificar as dificuldades e facilidades para o trabalho grupal, buscando o melhor entrosamento para poder acolher o usurio. Alm disso, outras situaes foram enfrentadas pela equipe multiprofissional durante a construo do trabalho. Essas situaes relacionavam-se discordncia com a periodicidade dos encontros grupais, o horrio proposto, a impossibilidade de atendimento devido a situaes especiais (deficincia visual), a expectativa dos usurios de atividades no planejadas pelo SEMPRE, tais como, atividade fsica no local do SEMPRE, fisioterapia individual para fibromialgia. A expectativa mais comum encontrada dos usurios de que os resultados de perda de peso aconteam de uma forma rpida. Portanto, foi necessrio que a equipe multiprofissional esclarecesse como o trabalho desenvolvido em relao reduo de peso corporal, reforando que o elemento condutor da mudana o prprio usurio, estimulando a responsabilidade individual na teraputica. H reconhecimento, por parte dos profissionais, de que para ocorrer o processo de mudana preciso investir no abandono de velhos hbitos e comportamentos presentes no cotidiano. Tambm, preciso ter disponibilidade para participar de um trabalho em grupo. Percebemos que, por muitas vezes, a dificuldade maior que a disponibilidade, de estarmos abertos para experimentar o novo e a mudana, tanto os profissionais quanto os usurios. Nessa direo, ressaltamos a importncia do acolhimento no primeiro contato, pois muitos usurios que recusaram a participar das atividades no SEMPRE, no primeiro contato, retornaram ao servio num momento posterior. Ento, ressaltamos, que o grupo de integrao, sem a inteno de grupamento, permitiu que o usurio escolhesse a participar ou no da proposta aps o conhecimento do trabalho. Aps o usurio conhecer o SEMPRE, atravs do grupo de integrao e optar por no participar do SEMPRE, a equipe comunicava a deciso do usurio ao mdico cooperado. Essa conduta favoreceu conquistar a confiana
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dos cooperados no trabalho, e em alguns casos, os mdicos motivavam o usurio, reforando a participao no SEMPRE. Considerando a configurao inicial de um grupo, o grupamento consta dos seguintes elementos: homogneo ou heterogneo, aberto ou fechado, nmero de usurios, sexo, idade, nmero de encontros, durao do grupo e a entrada de um novo elemento(14). A homogeneidade do grupo refere-se composio de pessoas que apresentem uma srie de fatores e caractersticas comuns a todos os membros, como por exemplo, ser diabtico. Embora essa seja a configurao ideal, algumas caractersticas tornam o grupo heterogneo, como a escolaridade, tipo de diabetes, idade, grau de aceitao da doena. Dessa maneira, no SEMPRE a configurao inicial dos grupos atendeu aos critrios de homogeneidade quanto doena e heterogeneidade nas outras caractersticas. O segundo elemento considerado na formao de grupo a sua configurao aberta, a qual sempre que houver vaga, pode ser admitido novo usurio, ou fechada, onde uma vez composto o grupo, no h possibilidade de entrada de um novo elemento(14). No incio dos atendimentos realizados no SEMPRE, os grupos eram somente de configurao fechada, com 8 a 12 usurios. No entanto, as desistncias de alguns usurios prejudicaram a sua configurao fechada, e conseqentemente, os grupos ficaram constitudos por um nmero pequeno de participantes, inferior a cinco pessoas, o que dificultou o desenvolvimento das atividades em grupo. Essa experincia desencadeou a opo pela configurao aberta na composio dos grupos no SEMPRE, no segundo ano de funcionamento. O terceiro elemento relaciona-se ao nmero de usurios(14). No SEMPRE o nmero de usurios que compem os grupos foi de no mnimo cinco e no mximo doze. No incio das atividades no SEMPRE, os usurios foram esclarecidos da importncia do nmero de participantes para o desenvolvimento dos trabalhos e da necessidade de entrada de novos elementos e/ou remanejamento dos usurios diante necessidade do servio. A delimitao do tamanho do grupo possibilita a manuteno do nvel de efetividade e garante a participao de todos (16). O tamanho do grupo deve ser no mximo 12 membros. A nossa experincia mostrou que, cada grupo traz caractersticas que facilitam ou dificultam a sua conduo, independentemente do nmero de participantes. No entanto, constatamos que o nmero de 8 a 10 usurios por grupo facilitou a conduo e participao dos usurios nas atividades. Considerando que a proposta do SEMPRE preconizou encontros semanais, por um perodo mnimo de seis meses, a equipe multiprofissional precisou controlar o percentual de faltas, atravs de relatrios gerados pelo Programa Qualidade de vida-SEMPRE. Portanto, os grupos iniciados com doze usurios, mantiveram a mdia de freqncia entre 8 e 10 participantes. Em relao durao do encontro grupal, optamos que cada encontro teria uma hora de atividade por semana, para atender dinmica proposta. Alguns profissionais questionaram a necessidade do grupo formado pelas crianas obesas e diabticas ter uma hora e meia de durao, ao invs de uma hora, o que possibilitaria melhor aproveitamento das atividades ldicas. Durante as reunies com a coordenao, essa proposta foi discutida e recusada pela dificuldade no planejamento da agenda de trabalho, para evitar a ociosidade das salas em meia hora, j que os grupos so desenvolvidos de hora em hora. Outro fator que contribuiu para essa deciso que a maior demanda de horrio para os grupos foi nos turnos da manh e noite. Considerando que, a criana tem as suas atividades escolares em perodo integral, a sua participao somente foi possvel no perodo noturno. Outra dificuldade referiu-se participao dos pais ou responsvel pelas crianas nos grupos devido aos horrios de suas atividades laborais. O nmero de encontros do grupo pode ser de tempo limitado ou ilimitado. No SEMPRE, optamos por uma combinao de ambos. As atividades dos grupos de integrao e os cursos educativos de gestantes
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e asmticos foram limitados, isto , inferior a trs meses. J o programa educativo de diabetes mellitus foi limitado, sem ultrapassar seis meses. Cabe ressaltar, que a fase de manuteno, a priori teve um tempo ilimitado do grupo. Em relao estrutura de um sistema de sade, um elemento importante o pessoal, ou seja, os recursos humanos(22). No SEMPRE, houve uma composio diferenciada na conformao da equipe multiprofissional. Isso ocorreu pelas caractersticas da cooperativa mdica, onde alguns profissionais foram contratados em regime de Consolidao das Leis trabalhistas-C.L.T. e outros atravs de contratos terceirizados com a cooperativa. A opo pelo contrato terceirizado trouxe algumas vantagens para a cooperativa tais como a despreocupao dos encargos administrativos. No entanto, ressalta-se a vantagem da realizao do trabalho com profissionais especializados. Isso, tambm, permitiu agendar grupos nos turnos da manh, tarde e noite com diversos profissionais, tais como nutricionista, psiclogo e fisioterapeuta. Por outro lado, as desvantagens referem-se ao processo de seleo dos profissionais sem a participao do SEMPRE, dificuldade de integrao na equipe, reunio da equipe frente s diferentes e variadas disponibilidades de horrios. Todos esses aspectos reforam a importncia de uma comunicao efetiva durante todo o processo. As caractersticas pessoais dos integrantes da equipe multiprofissional podem favorecer ou dificultar a implementao de uma proposta de trabalho, pela maior ou menor disponibilidade de administrar as situaes de conflito. Um ponto fundamental para a sobrevivncia e desenvolvimento de um trabalho multiprofissional a Reflexo(23). Essa reflexo ocorreu no SEMPRE durante as reunies peridicas dos coordenadores e os profissionais de enfermagem, psicologia, nutrio, terapia ocupacional e fisioterapia. Assim, as reunies peridicas e sistematizadas da equipe multiprofissional com a coordenao constituram-se em importantes momentos de reflexo para a implementao da proposta e resoluo dos conflitos que emergiram durante o processo de trabalho. Cabe destacar que encontramos problemas para as reunies com todos os membros da equipe ao mesmo tempo, pela falta de disponibilidade dos profissionais. Para superar essa dificuldade, a coordenao do SEMPRE estabeleceu que os coordenadores das equipes terceirizadas repassassem aos outros elementos da equipe as informaes e reflexes do processo de trabalho, na tentativa de amenizar as dificuldades. Desse modo, destacamos a importncia da comunicao entre os profissionais. Portanto, devemos ficar atentos comunicao verbal, assim como linguagem no-verbal, com utilizao de gestos, posturas, tonalidade de voz e silncios entre outros. Tambm, ressaltamos que para a implementao do trabalho foi fundamental o uso da comunicao escrita, com registros em livros e pastas das resolues em situaes de conflito. Reconhecemos que o trabalho em equipe difcil de ser atingido. No SEMPRE a dificuldade mais evidente referiu-se comunicao e transferncia de informaes entre todos os membros da equipe multiprofissional. Concordamos que o trabalho em equipe altamente improvvel com mais de 12 membros(24). Assim, era esperado no SEMPRE que o tamanho da equipe multiprofissional constituda por 28 profissionais, face s formas de contratao, a comunicao e os esforos para a execuo do trabalho fossem maiores. Dessa maneira, medida que o trabalho em equipe foi sendo construdo, tornou-se imprescindvel o investimento na educao contnua da equipe multiprofissional. A educao contnua dos profissionais nos treinamentos sobre diabetes mellitus, obesidade, atravs do oferecimento de reunies educativas com os cooperados abordando temas relacionados ao tipo de atendimento realizado no SEMPRE. Essas atividades obtiveram patrocnio da indstria farmacutica, com sorteio de brindes e realizao de coquetel, o que contribuiu em um momento informal de integrao da equipe.
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O trabalho multiprofissional com grupo de diabticos

Outra questo que promove mais facilmente a adeso do cliente ao tratamento a simpatia e a empatia da equipe de sade, traduzidas pelo atendimento e comunicao agradvel, com relacionamento positivo com a equipe. Deve-se evitar falta de ateno, esperas demoradas, informaes erradas, promessas no-cumpridas, o sentimento de estar sendo enganado e explicaes imprecisas bloqueiam a cooperao do paciente(25). A conduo do trabalho, pela equipe multiprofissional com portadores de DM no SEMPRE, favoreceu o amadurecimento dos profissionais para compreender quais as necessidades reais do cliente para a conquista de sua prpria sade e a adoo de hbitos de vida saudveis. preciso entender que o cliente j traz na sua concepo de sade, aquelas que ele tem mais facilidade para adeso ao tratamento. Assim, necessrio conhecer com cuidado as concepes apresentadas para motiv-los ou sensibiliz-los naquelas que os profissionais podem ajudar, favorecer ou desencadear o seu processo de mudana em direo a um novo estilo de vida ou reorganizao do estilo j incorporado. 4.CONCLUSES O diferencial do SEMPRE no processo o trabalho grupal como organizao do servio. Esta forma de trabalho permitiu maior eficincia e menor custo-efetividade nos programas educativos. Por outro lado, uma

atividade gratificante, porm, cansativa para os profissionais, sendo necessrio o investimento na educao continuada da equipe multiprofissional. Para garantir a integralidade do cuidado em sade, principalmente, em um universo dominado pela lgica fragmentada do trabalho e do saber do mdico, deve-se desencadear o processo de cooperao interna e a disponibilizao do saber de cada membro da equipe de sade, para aparar as diferenas tcnicas e tericas entre a equipe multiprofissional. Reconhecemos que h dificuldade para o desenvolvimento do trabalho em equipe. No SEMPRE, a dificuldade mais evidente referiu-se comunicao e a transferncia de informaes entre os membros da equipe. A coordenao deve considerar que a equipe multiprofissional tem seus prprios valores, interesses e mbito de influncia. Assim, preciso fomentar o intercmbio de informaes para formar um consenso e envolvimento da equipe no processo de trabalho. Portanto, recomendamos o oferecimento de cursos de atualizao e a padronizao da linha pedaggica, reforando a educao continuada da equipe multiprofissional e capacitao para o autogerenciamento em doenas crnicas no-transmissveis. Esse estudo, por traduzir uma dinmica de trabalho multiprofissional em diabetes mellitus, implementado em uma iniciativa privada, pode ser apontado como uma proposta inovadora dentro das atuais mudanas nos servios de sade no Brasil.

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